Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Куприн, Павел Евгеньевич

• Куприн, Павел Евгеньевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Куприн, Павел Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История развития взглядов на процесс образования рубцов после травмы и хирургических операций.

1.2. Виды рубцов и основные механизмы образования рубцов с неудовлетворительными эстетическими характеристиками.

1.2.1. Основные этапы раневого процесса.

1.2.2. Нормотрофические и атрофические рубцы.

1.2.3. Гипертрофические рубцы.

1.2.4. Келоидные рубцы.

1.3. Наиболее распространенные методы коррекции рубцов.

1.3.1. Хирургическая коррекция гипертрофических и келоидных рубцов.

1.3.2. Консервативное лечение гипертрофических и келоидных рубцов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика объекта наблюдения.

2.2. Методика расчета выборочного наблюдения.

2.3. Обоснование объема выборки.

2.4. Методы математико-статестического анализа.

2.5. Методики оценки клинических характеристик рубцов

ГЛАВА 3 .КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РУБЦОВ,

ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОСМЕТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА.

3.1. Подтяжка кожи лица и лба.

3.2. Пластика передней брюшной стенки.

3.3. Пластика молочных желез.

3.4. Обсуждение.

ГЛАВА4. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ РУБЦЫ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ.

4.1. Общая характеристика пациентов.

4.2. Показания к применению и характеристика использованных методов коррекции рубцов.

4.2.1. Консервативное лечение: показания и характеристика.

4.2.2. Хирургическая и комплексная коррекция рубцов с неблагоприятными характеристиками.

4.2.3. Хирургическая коррекция рубцов.

4.2.4. Особенности применения комбинированного лечения.

4.3. Анализ полученных данных.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция келоидных и гипертрофических рубцов и пути их профилактики в пластической хирургии»

Актуальность проблемы.

Как известно, процесс образования рубца после повреждения поверхностного слоя тканей при травмах и операциях является биологической закономерностью и воспринимается как «неизбежное зло» и хирургами и пациентами. Одной из важных особенностей процесса рубцевания тканей является то обстоятельство, что окончательное формирование рубца завершается через несколько месяцев (а иногда и лет) после того, как выполнена операция, и в эти же сроки оценивается пациентом.

Можно условно выделить три основных ситуации, в которых процесс образования рубцов (а, следовательно, и их последующей оценки) имеет существенные отличия. Так, при открытых травмах и их хирургическом лечении и пациент, и хирург сталкиваются с уже наступившим по воле случая повреждением, что, с одной стороны, фактически снимает с хирурга ответственность за качество будущих рубцов, а, с другой, - воспринимается пациентом как результат случайных обстоятельств .

При неотложных и плановых хирургических операциях, когда ткани пациента рассекаются хирургическим скальпелем, речь, как правило, идет о спасении здоровья, а часто и жизни, пациента. Поэтому хирурга волнует , прежде всего, не качество будущего рубца, а то, как более успешно решить основную задачу лечения (например, удалить воспаленный аппендикс, остановить внутреннее кровотечение, резецировать опухоль и т.д.).

И в первом и во втором случаях после завершения основного этапа вмешательства хирург, накладывая швы, озабочен не столько качеством будущего рубца, сколько тем, как обеспечить неосложненное (первичное) заживление раны. В большинстве ситуаций именно это обстоятельство создает необходимые условия для решения основной задачи лечения, позволяет в короткие сроки выписать пациента из стационара и поэтому является одним из важных критериев эффективности хирургической работы.

Принципиально отличаются от этих ситуаций вмешательства, выполняемые в пластической (эстетической) хирургии, и, прежде всего потому, что их главная цель - устранить дефекты внешности и тем самым улучшить внешний вид пациента. Именно в этой области хирургии качество будущих рубцов - это важнейший показатель, четкие представления о котором позволяют пациенту согласиться или отказаться от возможной операции, а после нее, в определенной ситуации - предъявить хирургу претензии на качество рубцов.

Отметим, что восприятие и оценка одних и тех же рубцов может существенно различаться как среди различных хирургов, так и среди пациентов. И причина этого лежит в огромном разнообразии вариантов расположения и внешнего вида рубцов, с одной стороны, и субъективных особенностей их оценки пациентами (да и хирургами) - с другой.

В течение ХХ-го века было сделано множество попыток найти способ эффективной коррекции рубцов. Среди них определенное место занимала общая терапия - инъекции алоэ или стекловидного тела (Шройт М., 1946; Ландо Р.И., 1947; Сидоренко А.С., 1954) ; оксигенотерапия (Панкова Е.В., 1952) ; лечение пирогеналом (Будницкая П.З., 1957; Учитель И.Я., 1965; Хасман Э.Л., 1965) , мацестинскими сероводородными водами (Кузнецов В.М., 1992; Цопиков А.С., 1992). Однако наиболее многочисленными и эффективными стали методы местного воздействия на рубцы. К ним относятся: применение гидрокартизона и его аналогов в виде мазей или инъекций (триамцинолон или «Кеналог-40») (Kiil,J., 1977) ; рентгентерапия; лечение рубцов давящими повязками (Linares, Н.А., Larson, D.L., and Willis Galstaun, B.A., 1993; Ward, R.S., 1991); криотерапия жидким азотом (Ernst, К., and Hundeiker, M., 1995; Zouboulis, C.C. and Orfanos, C.E., 1990; Graham, Т., 1993) ; лазеротерапия (Sherman, R., and Rosenfeld, H., 1988; Apfelberg, D.B., Maser, M.R., White, D.N., and Lash, H., 1989) ; применение силиконовых пластин (Perkins, К., Davey, R.B., and Wallis, K.A., 1983; Sawada, Y., 1993) и ДР

Во второй половине нашего века отношение к рубцам стало постепенно изменяться. С одной стороны этому способствовало развитие пластической хирургии , а с другой - все большее понимание обществом цивилизованных стран важнейшей роли внешнего вида в жизни каждого человека . Поэтому значительную часть пластических операций стала выполняться с целью повышения качества рубцов (Лимберг А.А, 1929; Fricke, 1829; Horner, 1837; Denonvilliers, 1854; McGregor, 1957; Millard, 1970).

Несмотря на бурное развитие хирургии , проблема улучшения качества рубцов по-прежнему волнует и пациентов и хирургов . Основной причиной этого является то обстоятельство, что на качество будущего рубца всегда влияют три основные группы факторов: а) связанные с пациентом, б) зависящие от хирурга и в) определяемые объективными обстоятельствами , например особенности открытого повреждения при открытых травмах , масштабы и сложность операции и т.д.

И здесь хирург сталкивается с необходимостью системного анализа ситуаций , который объективно труден и субъективно несовершенен. Тем более, что все попытки повлиять на биологически детерминированный процесс формирования рубцовой ткани имеют жесткие рамки возможного.

Данная работа направлена на дальнейшее изучение проблемы коррекции и профилактики образования рубцов с неблагоприятными характеристиками в области пластической хирургии.

Цель исследования: на основе анализа и систематизации факторов, влияющих на процессы образования рубцов, найти приемлемую для большинства пациентов ширину рубцов, формирующихся после пластических операций, наметить пути профилактики образования рубцов с неблагоприятными характеристиками и определить наиболее эффективные методы их коррекции.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :

1. Изучить характеристики рубцов, образующихся после наиболее распространенных пластических операций и определить оптимальную ширину этих рубцов.

2. Уточнить показания к использованию различных методов коррекции рубцов, в зависимости от условий их формирования.

3. Выявить факторы, влияющие больше других на исходы процесса образования рубцовой ткани и определить пути профилактики образования грубых, эстетически неприемлемых рубцов в пластической хирургии.

Научная новизна работы:

1. Изучены характеристики рубцов, образующихся после наиболее распространенных пластических операций, а также определены наиболее вероятные факторы , влияющие на качество образующихся рубцов.

2. Установлены те значения ширины рубцов, образующихся после пластических операций, которые позволяют отнести послеоперационные швы к эстетически приемлемым.

3. На основе анализа клинического опыта уточнены показания к проведению хирургической коррекции рубцов. Дана сравнительная оценка и уточнены показания к использованию наиболее распространенных схем хирургической и консервативной коррекции рубцов с неудовлетворительными эстетическими характеристиками.

Положения выносимые на защиту.

1. При первичном заживлении раны основным фактором , под влиянием которого происходит образование рубцов с неудовлетворительными эстетическими характеристиками , является избыточное натяжение на линии швов и последующее растяжение формирующегося рубца.

2. При выборе направления и формы разреза, а также вида шовного материала и способа наложения швов , необходимо учитывать продолжительность стадий неосложненного заживления хирургической раны и факторы, влияющие на образование рубцов.

3. Выбор метода лечения пациентов с рубцами , имеющими неблагоприятные эстетические характеристики , зависит от клинико-морфологического типа рубца и его характеристик . При нормотрофических рубцах основным методом коррекции является операция. При гипертрофических рубцах -операция в сочетании с консервативными методами. При наличии келоидных рубцов преимущество следует отдавать нехирургическим методам лечения .

Практическая ценность.

1. Использование данных исследования о характеристиках рубцов, образующихся после наиболее распространенных пластических операций, расширяет представления хирургов об этом вопросе и позволяет повысить информированность пациентов, готовящихся к пластическим операциям.

2. Установленная ширина рубцов, образующихся после пластических операций, позволяет решать спорные вопросы между хирургом и пациентом, основываясь на методах статистики.

3. На основе анализа исходов лечения больных с различными типами рубцов, сформулированы показания к выбору хирургического или консервативного подхода к коррекции того или иного типа рубца.

4. Уточненные автором современные схемы коррекции рубцов позволяют значительно улучшить результаты лечения пациентов с рубцами , имеющими неблагоприятные характеристики.

Внедрение результатов.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центра пластической и реконструктивной хирургии (Санкт-Петербург), Центра хирургии органов эндокринной системы (Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия), используются в учебном процессе при рабочем прикомандировании хирургов в Центре пластической и реконструктивной хирургии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Зарегистрировано рационализаторское предложение № 124 от 16.06.93 г. «Определение эластичности рубца при помощи прибора эластомера».

Апробация диссертации.

Основные положения диссертационного исследования доложены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, на Проблемной комиссии Новгородского Государственного университета им Ярослава Мудрого, на 2-ом всероссийском съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (2000 г), на заседании общества челюстно-лицевых хирургов г. С-Петербург (2001 г), по теме диссертации написаны две главы в руководстве по пластической реконструктивной и эстетической хирургии под редакцией профессора Белоусова А.Е.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Текст изложен на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 рисунками и 44 таблицами. Указатель литературы содержит 33 отечественных и 96 иностранных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Куприн, Павел Евгеньевич

Выводы

1. На формирование послеоперационного рубца влияет большое количество общих и местных факторов. Основной местной причиной образования рубцов с неблагоприятными эстетическими характеристиками является натяжение краев раны и особенно ее поверхностного слоя .

2. Величина оптимальной ширины рубцов в пластической хирургии составляет: а) при подтяжке тканей лица: спереди от ушной раковины - 0,3 мм; сзади от нее -2,4 мм; б) при пластике передней брюшной стенки (горизонтальный рубец) -2,25 мм; в) при пластике молочных желез (вертикальная часть рубца) - 2,2 мм.

3. Профилактикой образования и основным условием коррекции рубцов с неблагоприятными характеристиками является создание оптимальных условий для их формирования при закрытии раны (отсутствие натяжения на линии швов и несовпадение направления оси раны с направлением силы растяжения кожи).

4. Показания к тем или иным методам коррекции рубцов зависят от их клинико-морфологического типа и условий формирования.

• При нормотрофических рубцах, ширина которых превышает «золотой стандарт», показана изолированная хирургическая коррекция.

• При гипертрофических рубцах показан комбинированный оперативно-консервативный метод их коррекции.

• При келоидных рубцах целесообразно их комплексное преимущественно консервативное лечение.

Практические рекомендации.

1)При расположении хирургического доступа в направлении, близком к направлению воздействующей на кожные покровы сил, целесообразно придавать доступу искривленную форму с целью профилактики образования гипертрофических послеоперационных рубцов.

2) При завершении пластических операций и закрытии раны основная сила удержания ее краев должна воздействовать на более глубокие слои тканей, в то время как края кожи должны сшиваться свободно, без натяжения;

3)При значительной ширине рубца и невозможности устранить значительное натяжение на линии швов предпочтение может быть отдано проведению свободной кожной пластике образовавшегося дефекта кожи полнослойным (или на 3А толщины) кожным лоскутом. Использование тонких расщепленных трансплантатов нецелесообразно из-за опасности их трансформации в рубец.

4) При обширных рубцовых изменениях кожи с наличием участков гипертрофированной рубцовой ткани предпочтение может быть отдано консервативному лечению, которое во многих случаях позволяет уменьшить объем и улучшить цвет рубца, сделать его более эластичным, а также снизить интенсивность вызываемых рубцом неприятных субъективных ощущений.

5) При коррекции гипертрофических и келоидных рубцов могут быть рекомендованы следующие схемы лечения: а) консервативное: инъекции «Кеналог-40» + втирание геля «Контрактубекс» + силиконовые пластины; б) хирургическое: один из видов коррекции рубца + гель «Контрактубекс» + инъекция «Кеналог-40»;

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Куприн, Павел Евгеньевич, 2003 год

1. Акопов С.Э., Баджинян С.А., Габриелян Э.С. Клеточно-мембранные механизмы действия простогландинов. // Тез. Докл. Конф. По пробл. Физико-хим. Биологии и биотехнологии в медицине (19-20 сент. 1984 г.) Ереван. 1984-с. 12.

2. Аничков Н.Н., Волкова К.Г., Гаршин В.Г. Морфология заживления ран.- М.: Медгиз, 1951.-123 с.

3. Арьев Т.Я. Раны и их лечение // Руководство по хирургии . Москва.: Медицина. 1962 год.

4. Аренд Ю.Э., Тарнас В.А. Влияние простагландинов (препарата «простенон Е2» и F2a) на репаративную регенерацию соединительной ткани // Фундаментальные исследования клиники : Тез. докл. ( Тарту, 14-15 ноября 1982 г.)- Тарту ,1982. С. 34.

5. Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. К.: Наук, думка, 1988 . - 192 с.

6. Бейли Н. Статистические методы в биологии. Изд. Ил, М., 1962.

7. Блохин Н.Н. Кожная пластика. М. Медгиз. 1955 г,

8. Богораз Н.А. Восстановительная хирургия .: т.1.- 1949 г.- С. 100 .

9. Болховитинова Л.Г., Павлова М.Н. Келоидные рубцы.- М.: Медицина, 1977.-136 с.

10. Буянов В.М. , Егиев В.Н., Удотов О.А. . Хирургический шов . Москва : Медицина. 1993 г.

11. Вихреев B.C., Бурмистрова В.М. Ожоги : Руководство для врачей. : Л., 1986.

12. Гюльханданян А.В. Механизм влияния Mg2+ на ионные потоки в митохондриях //Тез. докл. конф. по пробл. физико-хим. биологии и биотехнологии в медицине (10-12 сентября 1984 г.).- Ереван 1984.-С. 28 .

13. Голиков А.Н. «Теория и практика хирургического шва» 1953 год.

14. Дельвиг А.А. Исследование метаболизма коллагена гипертрофических и келоидных рубцов. //

15. Долгушин И.И., Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск. Изд. Уральского университета. 1989 г. -188 с.

16. Ефремов Е.А. Посттравматическая регенерация кожи .- М.,1975 .

17. Кузин М.И. , Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция . Москва : Медицина 1990 г.

18. Кузнецов В.М., Цопиков А.С. Лечение послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцов с использованием мацестинских сероводородных орошений. Методические рекомендации. Сочи. 1992 г.

19. Лосицкая В.М. , Сизов В.М. Состояние системы протеиназы -ингибиторы у больных с патологическими рубцами . // Клин, хирургия. -1991.- № 3 С.9.

20. Михельсон Н.М. Рубцы кожи после ожогов и ранений и борьба с ними . Москва : Медицина 1947 год .

21. Повстевой Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. М., 1973 .- С. 8.

22. Проценко В.А., Шпак С.И., Доценко С.М. Тканевые базофилы и базофильные гранулациты крови. М.: Медицина, 1987. - 128 с.

23. Селезнева Л.Г. , Журавлева М.В. О келоидных рубцах кожи и возможности их обратного развития // Исследования обратимости острых и хронических изменений органов : Сб. тр. Ин-та хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР 1963.- Вып. 2 С. 230-252.

24. Серов В.В. ДИехтер А.Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981.-128с.

25. Сибилева К.Ф. Келоидные рубцы , их клиника, лечение и профилактика : Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1966.-13 с.

26. Сизов В.М О механизме образования патологических рубцов. // Клин, хирургия.- 1990 -№3- с. 51-54.

27. Слуцкий Л.И. «Влияние натяжения на свойства коллагена» 1971 год.

28. Смирнов B.C. Основные положения математической статистики и биологическая трактовка получаемых результатов. В книге Шварц С.С. и др. «Метод морфофизиологических индикаторов в экологии наземных позвоночных», Свердловск, 1968.

29. Хрущов Н.Г. Гистогенез соединительной ткани. М. Наука, 1976.-117 с.

30. Фейгин Ф.«Хирургические швы» 1883 год.

31. Фришберг И.А. Косметические операции на лице . Москва : Медицина, 1984 г

32. Федорова В.Н., Маевский Е.И., Плигин В.А. и др. Новый способ определения типа рубцово-измененной ткани . // Вестник РАМН.- 1994 №4 -С. 12-15.

33. Шимановский Ю.К. Операция на поверхности человеческого тела. Врач, издат., Киев 1865.

34. Abergel, R.P., Dwyer, R.M., Meeker, С.А., Lask, G., Kelly, A.P., and Uitto, J. Laser treatment of keloids: A clinical trial and in vitro study with Nd:YAG laser. Lasers Surg. Med. 3: 291,1984.

35. Abergel, R.P., Meeker, C.A., Oikarinen, H., Oikarinen, A.I., and Uitto,J. Retinoid modulation of connective tissue metabolism in keloid fibroblast cultures. Arch. Dermatol. 5: 632,1985.

36. Ahn, S.T., Monafo, W.W., and Mustoe, T.A. Topical silicone gel: A new treatment for hypertrophic scars. Surgery 106: 781,1989.

37. Alhady, S.M., and Sivanantharajah, K. Keloids in various races: A review of 175 cases. Plast. Reconstr.Surg. 44: 564,1969.

38. Alster, T.S. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae. Dermatol. Clin. 3: 419,1997.

39. Alster, T.S., and Williams, C.M. Treatment of keloid sternotomy scars with 585 nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser. Lancet 8959: 1198,1995.

40. Apfelberg, D.B., Maser, M.R., White, D.N., and Lash, H. Failure of carbon dioxide laser excision of keloid. Lasers Surg. Med. 4: 382,1989.

41. Apfelberg, D.B., Smith, Т., Lash, H., White, D.N., and Maser, M.R. Preliminary report on use of the neodymium-YAG laser in plastic surgery. Lasers. Surg. Med. 2: 189,1987.

42. Berman, В., and Bieley, H.C. Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol. Surg. 22: 126,1996.

43. Berman, В., and Bieley, H.C. Keloids. J. Am. Acad. Dermatol. 33: 117, 1995.

44. Boyadjiev, C., Popchristova, E., and Mazgalova, J. Histomorphologic changes in keloids treated with Kenacort. J. Trauma 38: 299,1995.

45. Bradon J. Wilhelmi, M.D., Steven J. Blackwell, M.D., and Linda G. Phillips, M.D. Langefs Lines: To use or not to use. Plast. And Reconstr. Surg., July 1999.

46. Brody, G.S. keloid and hypertrophic scars (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 86: 804,1990.

47. Brody, G.S., Peng, S.T., and Landel, R.F. The etiology of hypertrophic scar contracture: Another view. Plast. Reconstr. Surg. 67: 673,1981.

48. Buchwald, C., Nielsen, L.H., and Rosborg, J. Keloids of the external ear. ORL J. Otorhinolaryngol. Relat.Spec. 54: 108,1992.

49. Carr-Collins, J.A. Pressure techniques for the prevention of hypertrophic scar. Clin. Plast. Surg. 19: 733,1992.

50. Castagnoli, C., Peruccio, D., Stella, M., et al. The HLA-DR beta 16 allogenotype constitutes a risk factor for hypertrophic scarring. Hum. Immunol. 29: 229,1990.

51. Castagnoli, C., Stella, M., Magliacani, G., Alasia, S.T., and Richiardi, P. Anomalous expression of HLA class II molecules on keratinocytes and fibroblasts in hypertrophic scars consequent to thermal injury. Clin. Exp. Immunol. 82: 350, 1990.

52. Chang, C.C., Kuo, Y.F., Chin, H.C., Lee, J.L., Wong, T.W., and Jee, S.H. Hydration, not silicone, modulates the effects of keratinocytes on fibroblasts. J. Surg. Res. 59: 705,1995.

53. Converse, J.M., McCarthy, J.G., Littler, J.W. Reconstractive plastic surgery. Philadelphia. London. Toronto.: W.B. Saunders company, 1977.

54. Cohen, I.K., and McCoy, B.J. The biology and control of surface overhealing. World J. Surg. 4: 289,1980.

55. Cohen, I. K., McCoy, B.J., Mohanakumar, Т., and Diegelmann, R.F. Immunoglobulin, complement, and histocompatibility antigen studies in keloid patients. Plast. Reconstr. Surg. 63: 689,1979.

56. Cosman, В., and Wolff, M. Correlation of keloid recurrence with completeness of local excision. A negative report. Plast. Reconstr. Surg. 50: 163, 1972.

57. Curtis, A.S., and Seehar, G.M. The control of cell division by tension or diffusion. Nature 274: 52, 1978.

58. Daly, T.J., and Weston, W.L. Retinoid effects on fibroblast proliferation and collagen synthesis in vitro and on fibrotic disease in vivo. J. Am. Acad. Dermatol. 4 Pt 2: 900, 1986.

59. Darzi, M.A. Chowdri, N.A., Kaul, S.K., and Khan, M. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: A 10-year follow-up study. Br. J. Plast. Surg. 45: 374,1992.

60. Davey, R.B., Wallis, K.A., and Bowering, K. Adhesive contact media- an update on graft fixation and burn scar management. Bums 17: 313,1991.

61. Deitch, E.A., Wheelahan, T.M., Rose, M.P., Clothier, J., and Cotter, J. Hypertrophic burn scar: Analysis of variables. J. Trauma 23: 895,1983.

62. Dierickx, C., Goldman, M.P., and Fitzpatrick, R.E. Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients. Plast. Reconstr. Surg. 95: 84,1995.

63. Doornbos, J.F., Stoffel, T.J., Hass, A.C., et al. The role of kilovoltage irradiation in the treatment of keloids. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 18: 833, 1990.

64. Ehrlich, H.P., Desmouliere, A., Diegeimann, R.F., et al. Morphological and immunochemical differences between keloid and hypertrophic scar. Am. J. Pathol.145: 105,1994.

65. Elliot, D., Cory-Pearce, R., and Rees, G.M. The behaviour of presternal scars in a fair-skinned population. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 67: 238,1985.

66. Erust, K., and Hundeiker, M. (Results of cryosurgery in 394 patients with hypertrophic scars and keloids.) Ergebnisse der Kryochirurgie bei 394 Patienten mit hypertrophen Narben und Keloiden. Hautarzt, 7: 462,1995.

67. Ford, Т., and Widgerow, A.D. Umbilical keloid: An early start. Ann. Plast. Surg. 25: 214, 1990.

68. Friedman, S.J., Butler, D.F., and Pittelkow, M.R. Perilesional linear atrophy and hypopigmentation after intralesional corticosteroid therapy: Report of two cases and review of the literature. J. Am. Acad. Dermatol. 19: 537, 1988.

69. Fulton, J.E., Jr. Silicone gel sheeting for the prevention and management of evolving hypertrophic and keloid scars. Dermatol. Surg. 21: 947,1995.

70. Gibson, T. Karl Langer and his lines, (Editorial). Br. J. Plast. Surg. 31: 3, 1978.

71. Graham, G.F. Cryosurgery. Clin. Plast. Surg. 20: 131, 1993.

72. Haq, M.A., and Haq, A. Pressure therapy in treatment of hypertrophic scar, burn contracture and keloid: The Kenyan experience. East Afr. Med. J. 11: 785, 1990.

73. Henderson, D.L., Cromwell, T.A., and Mes, L.G. Argon and carbon dioxide laser treatment of hypertrophic and keloid scars. Lasers Surg. Med. 4: 271,1984.

74. Hirshowitz, В., Lindenbaum, E., Har-Shai, Y., Feitelberg, L., Tendler, M., and Katz, D. Static-electric field induction by a silicone cushion for the treatment of hypertrophic and keloid scars. Plast. Reconstr. Surg. 101:1173,1998.

75. Hirshowits, В., Ullmann, Y., Har-Shai, Y., Vilenski, A., and Peled, I.J. Silicone Occlusive Sheeting (SOS) in the management of hypertrophic scarring,including the possible mode of action of silicone, by static electricity. Eur. J. Plast. Surg. 5,1993.

76. Hoffman, S. Radiotherapy for keloids (Letter). Ann. Plast. Surg. 9: 265, 1982.

77. Hunt, Т.К. Basic principles of wound healing. J. Trauma 30 (12 Suppl): SI 22,1990.

78. Jenkins, M., Alexander, J.W., MacMillan, B.G., Waymack, J.P., and Kopcha, R. Failure of topical steroids and vitamin E to reduce postoperative scar formation following reconstructive surgery. J. Burn Care Rehabil. 4: 309, 1986.

79. Jonson, Т.: The works of that famous chirurgion Ambrose Parey, London, 1649

80. Kiil, J. Keloids treated with topical injections of triamcinolone acetonide (kenalog): Immediate and longterm results. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 11: 169, 1977.

81. Ketchum, L.D. Hypertrophic scar and keloids. Clin. Plast. Surg. 4: 301,1977.

82. Kischer, C.W. The microvessels in hypertrophic scars, keloids and related lesions: a review. J. Submicrose. Cytol. Pathol. 24: 281, 1992.

83. Kischer, C.W., Shetlar, M.R., and Shetlar, C.L. Alteration of hypertrophic scars induced by mechanical pressure. Arch. Dermatol. Ill: 60,1975.

84. Kovalic, J.J., and Perez, C.A.Radiation therapy following keloidectomy: A 20-year experience. Inc. J. Radial. Oncol. Biol. Phys. 17: 77,1989.

85. Lawrence, W.T. In search of the optimal treatment of keloids: Report of a series and a review of the literature. Ann. Plast. Surg. 27: 164,1991.

86. Lawrence, J.C. The aetiology of scars. Burns Incl. Therm. Inj. 13 (Suppl): S3, 1987.

87. LeFlore, I., and Antoine, G.A. Keloid formation on palriar surface of hand. J. Natl. Med. Assoc. 83: 463,1991.

88. Lewis, W.H., and Sun, K.K. Hypertrophic scar: A genetic hypothesis. Burns 16:176,1990.

89. Linares, H.A., Larson, D.L., and Willis Galstaun, B.A. Historical notes on the use of pressure in the treatment of hypertrophic scar or keloids. Burns 19: 17, 1993.

90. Millard, D.R.: Scar repair by double-vested principle. Plast. Reconstr. Surg., 45:616,1970

91. Moustafa, M.F., Abdel Fattah, M.A., and Abdel Fattah, D.C. Presumptive evidence of the effect of pregnancy estrogens on keloid growth. Case report. Plast. Reconstr. Surg. 56: 450,1975.

92. Muir, I.F. On the nature of keloid and hypertrophic scars. Br. J. Plast. Surg. 43: 61,1990.

93. Mullaney, P.B., Teichmann, K., Huaman, A., and Heinz, G. Corneal keloid from unusual penetrating trauma. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus 32: 331,1995.

94. Murray, J.C. Keloids and hypertrophic scars. Clin. Dermatol. 12: 27,1994.

95. Murray, J.C. Scars and keloids.Dermatolog. Clin. 11: 697,1993.

96. Nemeth, A.J. Keloids and hypertrophic scars. J. Dermatol. Surg. Oncol. 19: 738,1993.

97. Nicolai J.P., Bos, M.Y., Bronkhorst, F.B., and Smale, C.E. A protocol for the treatment of hypertrophic scars and keloids. Aesthetic Plast. Surg. 11: 29,1987.

98. Niessen, F.B., Spauwen, P.H.M., Robinson, P.H., et al. The use of silicon occlusive sheeting (Sil-K) and silicon occlusive gel (Epiderm) in the prevention of hypertrophic scar formation (Abstract). Plast. Reconstr. Surg. 102: 1962,1998.

99. Norris, J.E. Hypertrophic scars and keloid (Letter). Plast. Reconstr. Surg. 88: 372,1991.

100. Norris, J.E., Superficial x-ray therapy in keloid management: A retrospective study of 24 cases and literature review. Plast. Reconstr. Surg. 95: 1051,1995.

101. Norris, J.E. The effect of carbon dioxide laser surgery on the recurrence of keloids. Plast. Reconstr. Surg. 87:44,1991.

102. Nyska, М., Porat, S., Nyska, A.,. Rousso, M., and Shoshan, S. Decreased adhesion formation in flexor tendons by topical application of enriched collagen solution-a histological study. Arch. Orthop. Trauma Surg. 3: 192,1987.

103. Oluwasanmi, J.O. Keloids in the African. Clin. Plast. Surg. 1: 179,1974.

104. Omo-Dare, P. Genetic studies on keloid. J. Natl. Med. Assoc. 67: 428,1975.

105. Page, R.E., Robertson, G.A., and Pettigrew, N.M. Microcirculation in hypertrophic burn scars. Burns Incl. Therm. Inj. 10: 64,1983.

106. Perkins, K., Davey, R.B., and Wallis, K.A. Silicone gel: A new treatment for burn scars and contractures. Burns Incl. Therm. Inj. 9: 201,1983.

107. Perkins, K., Davey, R.B., and Wallis, K.A. Current materials and techniques used in a burn scar management programme. Burns Incl. Term. Inj. 13: 406,1987.

108. Placik, O.J., and Lewis, V.L., Jr. Immunologic associations of keloids. Surg. Gynecol. Obstet. 175: 185,1992.

109. Quinn, K.J. Silicone gel in scar treatment. Burns Incl. Therm. Inj. 13(Suppl.): S33, 1987.

110. Quinn, K.J., Evans, J.H., Courtney, J.M., Gaylor, J.D., and Reid, W.H. Non-pressure treatment of hypertrophic scars. Burns Incl. Therm. Inj. 12: 102,1985.

111. Remakrishnan, K.M., Thomas, K.P., and Sundararajan, C.R. Study of 1000 patients with keloids in South India. Plast. Reconstr. Surg. 51: 276, 1974.

112. Riches, D.W.H. Macrophage Involvement in Wound. Repair, Remodeling and Fibrosis. In R.A.F. Clark (Ed.), The Molecular and Cellular Biology of Wound Repair. New York: Plenum, 1996. Pp. 95-141.

113. Rockwell, W.B., Cohen, I.K., and Ehrlich, H.P. Keloids and hypertrophic scars: A comprehensive review. Plast. Reconstr. Surg. 84: 827,1989.

114. Rose, M.P., and Deitch, E.A. The clinical use of a tubular compression bandage, Tubigrip, for burn-scar therapy: A critical analysis. Burns Incl. Therm. Inj. 12: 58,1985.

115. Ruscianni, L., Rossi, G., and Bono, R. Use of cryotherapi in the treatment of keloids. J. Dermatol. Surg. Oncol. 6: 529,1993.

116. Sawada, Y. Alterations in pressure under elastic bandages: Experimental and clinical evaluation. J. Dermatol. 20: 767,1993.

117. Sawada, Y., and Sone, K. Hydration and occlusion treatment for hypertrophic scars and keloids. Br. J. Plast. Surg. 45: 599,1992.

118. Sawada, Y., and Sone, K. Treatment of scars and keloids with a cream containing silicone oil. Br. J. Plast. Surg. 43: 683,1990.

119. Sherman, R., and Rosenfeld, H. Experience with the Nd:YAG laser in the treatment of keloid scars. Ann. Plast. Surg. 21: 231, 1988.

120. Sherris, D.A., Larrabee, W.F., Jr., and Murakami, C.S. Management of scar contractures, hypertrophic scar, and keloids. Otolaryngol. Clin. North Am. 28: 1057,1995.

121. Stenn, K.S., and Malhotra, R. Epithelization. In I.K. Cohen, R.F. Diegelmann, and W.I. Lindblad (Eds.), Wound Healing. Philadelphia: Saunders, 1992. Pp. 115-127.

122. Stiernberg, J., Redin, W.R., Warner, W.S. and Carney, D.H. The role of thrombin and trombin receptor activating peptide (TRAP-508) in initiation of tissue repair. Thromb. Haemost. 70:158,1993.

123. Stucker, F.J., and Shaw, G.Y. An approach to management of keloids. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1: 63, 1992.

124. Su, C.W., Alizadeh, K., Boddie, A., and Lee, R.C. The problem scar. Clin. Plast. Surg. 25:451,1998.

125. Tang, Y.W. Intra-and postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic scars. Br. J. Plast. Surg. 45: 371,1992.

126. Tuan, T.L., and Nichter, L.S. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation. Mol. Med. Today 4:19,1998.

127. Zouboulis, C.C. and Orfanos, C.E. (Cryosurgical treatment of hypertrophic scars and keloids.) Kryochirurgische Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden. Hautarzt, 12: 683,1990.

128. Zouboulis, C.C., Blume, U., Buttner, P., and Orfanos, C.E., Outcomes of cryosurgery in keloids and hypertrophic scars: A prospective consecutive trial of case series. Arch. Dermatol 9:1146,1993.

129. Ward, R.S. Pressure therapy for the control of hypertrophic scar formation after burn injury: A history and review. J. Burn Care Rehabil. 12: 257,1991.