Лазерная дермабразия в комплексном лечении послеожоговых рубцов эстетически важных зон кожного покрова у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, кандидат медицинских наук Смирнов, Дмитрий Валерьевич

• Смирнов, Дмитрий Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Смирнов, Дмитрий Валерьевич

ЛАЗЕРНАЯ ДЕРМАБРАЗИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВ ЭСТЕТИЧЕСКИ ВАЖНЫХ

ЗОН КОЖНОГО ПОКРОВА У ДЕТЕЙ.1

ВВЕДЕНИЕ.2

ГЛАВА ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.7

1. Проблема социальной реабилитации больных с рубцовыми деформациями кожи.7

2. Анатомо-физиологические особенности кожи детей.8

3. Лазеры в пластической и эстетической хирургии.10

3.1 Физические свойства лазерного излучения.11

3.2 Классификация медицинских лазеров по Фитцпатрику. 12

3.3 Лазеры на углекислом газе.12

3.4 Заболевания кожи, при которых используется лазер на углекислом газе.14

4 дермабразия.14

4.1 Лазерная дермабразия.15

4.2 Физика процесса лазерной дермабразии.19

4.3 Гистология лазерной дермабразии кожи.21

4.4 С02 лазерная дермабразия рубцов.23

ГЛАВА 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.30

2.1 Субъективная оценка полученных результатов.37

2.2 Объективные методы оценки полученных данных.38

2.3 Исследование капиллярного кровотока в рубцах.38

2.4 Гистологические исследования рубцов.40

2.5 Ультразвуковые исследования рубцов.41

2.6Математическая обработка.41

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. .42

3.1 Группа больных с нормотрофическими рубцами.45

3.2 Группа больных с гипертрофическими рубцами.55

3.3 Варианты послеоперационного ведения при обычном и осложненном заживлении раны.59

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ.66

4.1 Данные лазерной флоуметрии.67

4.2 Данные морфологического исследования.70

4.3 Ультразвуковые способы исследования гипертрофических рубцов.81

4.4 Показания и противопоказания к применению С02 лазерной дермабразии у детей с косметическими дефектами после термической травмы.86

4.5 Результаты применения С02 лазерной дермабразии послеожоговых рубцов у детей разных возрастов.89

4.6 Величина оптимальной одномоментной площади лазерной дермабразии у детей.91

4.7 Обоснование применения лазерной дермабразии вместе с оперативной косметической коррекцией послеожоговых Рубцову детей.97

4.8 Осложнения и методы их профилактики.102

Гипертрофический рост рубцов в сроки до месяцев после дермабразии.102

Нагноение послеоперационной раны.103

Статистика осложнений.104

4.9 Этапная схема лечения больных с косметическими Рубцовыми дефектами, с учётом полученных данных и опыта применения предложенных методик.106

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лазерная дермабразия в комплексном лечении послеожоговых рубцов эстетически важных зон кожного покрова у детей»

Актуальность проблемы.

Частота ожогов: 4-5 на 1000 детей, что составляет 9-12% среди всех травм детского возраста. В настоящее время преимущественно страдают дети младшего возраста 60%. [11] От 1,5 до 4,5 % всей популяции людей подвержены образованию келоидных и гипертрофических рубцов, данная проблема остаётся весьма актуальной. [40,84] Длительно заживающие ожоги IIIA, III AB степени в 70 -80% случаев приводят к образованию гипертрофического рубца. [16]. Рубцовый дефект причиняет больному постоянные страдания, в подростковом периоде провоцирует нарушение социальной адаптации ребенка среди сверстников. Некоторые больные склонны к суицидальным попыткам. [15,36]

Для разрешения данной проблемы используются следующие методы; пластическая и эстетическая хирургия, различные виды механического, физического и лекарственного воздействия, в том числе и лазерная дермабразия рубцов [10,11,19,31,34,51]. Своевременное решение косметических и функциональных проблем, полноценное участие в жизни сверстников определяют ряд необходимых факторов, позволяющих сформировать гармонично развитую личность [22].

Среди всех методов лечения: «Лазерную дермабразию можно считать перспективным направлением в реабилитации детей, перенесших ожоговую травму, требующим дальнейшего углубленного изучения.» [18]

Публикации, касающиеся лечения взрослых пациентов, в отечественной печати крайне немногочисленны и часто носят рекламный характер.

Напротив, в иностранной печати ведется широкая и острая дискуссия по этому вопросу. Учитывая особенности строения и функций кожного покрова детей, по сравнению с взрослыми, можно предположить что интенсивность, время и глубина воздействия во время лазерной дермабразии, будут в различной степени влиять на время заживления и возможную площадь вмешательства в разных возрастных группах.

В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о использовании лазерной дермабразии послеожоговых рубцов у детей. Не определены показания и противопоказания к применению лазерной дермабразии послеожоговых рубцов у детей, нет чёткого представления о спектре возможных осложнений, не определена однозначно сама эффективность этой методики в данном контексте.

Учитывая вышеизложенное, изучение лазерной дермабразии является актуальной задачей в комплексе реконструктивно-восстановительной хирургии последствий ожоговой травмы. Цель работы.

Разработать показания и противопоказания к применению лазерной дермабразии послеожоговых рубцов эстетически важных зон кожного покрова у детей, определить её эффективность и место в программе реабилитации пациентов после термической травмы. Задачи.

1. Определить показания и противопоказания к применению лазерной дермабразии у детей с косметическими дефектами после термической травмы.

2. Определить эффективность С02 лазерной дермабразии послеожоговых рубцов у детей

3. Разработать этапную схему лечения больных с косметическими Рубцовыми дефектами и определить её место в существующей программе реабилитации.

4. Обосновать целесообразность применения лазерной дермабразии в комплексе с хирургической косметической коррекцией после-ожоговых рубцов у детей.

5. Установить оптимальную, площадь одномоментной лазерной дермабразии и варианты послеоперационного ведения при не осложненном и осложненном заживлении ран у детей.

Новизна исследования.

Впервые научно обоснованы; применение С02 лазерной дермабразии послеожоговых рубцов эстетически важных зон кожного покрова у детей, показания и противопоказания к этому вмешательству. Установлена оптимальная возможная площадь одномоментной С02 лазерной дермабразии послеожоговых рубцов, определена тактика послеоперационного ведения больных, место лазерной дермабразии в реабилитации детей с послеожоговыми рубцами. Впервые обоснована целесообразность комбинирования С02 лазерной дермабразии и оперативного лечения рубцовых деформаций. Доказана эффективность метода лазерной дермабразии послеожоговых рубцов на основе ультразвукового исследования, которое показало значительное уменьшение уровня возвышения рубца до 50%. Впервые для оценки кровотока в послеожоговых рубцах применён метод до-плеровской флоуметрии, с помощью которого установлено ускорение кровотока в рубцах после дермабразии, с чем связано явление гиперемии рубцов после дермабразии в сроки до 5 месяцев. Полученные таким способом данные, при сравнении с данными морфологического исследования, позволили отнести изменение цвета рубца не в разряд осложнений, как это было принято в работах других авторов, а в разряд закономерной реакции тканей.

Впервые установлена динамика морфологических и гистохимических изменений тканей рубцов после воздействия на рубцы лазерной дермабразии, заключающаяся в том, что непосредственно за лазерным воздействием разрушаются или трансформируются волокнистые и клеточные элементы дермы, а затем происходит обновление клеток и волокон дермы, формирование и васкуляризация со-сочкового слоя дермы, регенерация эпидермиса и развития придатков кожи.

На основе морфологического исследования в работе опровергнут тот факт, что через несколько недель после воздействия лазера на кожный рубец, межклеточное вещество дермы становится более плотным, количество коллагеновых волокон возрастает и регенерированный эпителий, якобы ложится на более прочное основание, отчего кожа разглаживается. По результатам работы увеличение эластичности кожи, в первую очередь связано с реорганизацией и заменой клеточного состава и волокон дермы с образованием ранее отсутствующего или редуцированного сосочкового слоя, его васкуляризацией, что и приближает структуру кожи к нормальному для неё состоянию.

Изучение больных с послеожоговыми гипертрофическими и нормотрофическими рубцами в возрастном аспекте методами статистической обработки данных выявило, что максимальное значение коррекция рубцовых деформаций посредством со2 лазерной дермабразии имеется у детей подросткового возраста.

Практическая значимость.

Установлено статистически, что максимальная потребность в косметической коррекции послеожоговых рубцов возникает у больных подросткового возраста.

Разработана бальная шкала оценки результатов пробного теста (локальное воздействие дермабразии) эффективности лазерной дер-мабразии по 7 параметрам, которые позволили прогнозировать реакцию тканей на лазерное воздействие и определить режим и объем дальнейшего обширного оперативного вмешательства или исключить полностью применение данного вида лечения у больного: значение теста до 5 баллов расценивается как неудовлетворительный результат и неблагоприятное влияния лазера на рубцовые ткани -оперировать пациента нельзя; при сумме баллов 5-7 лечение рубцов на большой площади методом лазерной дермабразии выполнять можно.

Действие С02 лазерной дермабразии на послеожоговый рубец клинически и морфологически проявляется признаками различной степени приближения кожной структуры к имеющимся в физиологических условиях. Особенно это относится к состоянию коллаге-новых и эластиновых волокон в физико-химическом плане, при этом степень снижения ригидности рубца кожи зависит от оптимального подбора параметров лазерного воздействия.

Разработана дифференцированная тактика лазерной дермабразии послеожоговых рубцов, которая определяется возрастом пациента, видом рубца (нормотрофический или гипертрофический), сроками существования рубца и его локализацией, при этом оптимальная и максимальная площадь обработки рубца составляет 2,5%-5%.

Установлено, что риск развития более выраженных рубцов, чем были до лазерной дермабразии, имеется у детей в возрасте до 8 лет или у больных с гипертрофическими рубцами, а также при увеличении числа проходов лазером при одновременном снижении мощности излучения.

Доказана возможность комбинированного применения лазерной дермабразии и оперативного лечения рубца с иссечением и пластикой за один оперативный прием, не утяжеляя операционную травму и не усугубляя риск анестезиологического пособия, без удлинения сроков заживления. Такой подход значительно повышает эффективность лечения и улучшает качество жизни пациента, обеспечивает его максимальную психосоциальную реабилитацию в более короткие сроки.

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Смирнов, Дмитрий Валерьевич

Выводы.

1. На основании проведённых исследований обосновано применение С02 лазерной дермабразии для коррекции послеожого-вых рубцов у детей. Достоверно определено уменьшение высоты гипертрофических рубцов, морфологически и клинически продемонстрировано искомое улучшение.

2. Определены показания и противопоказания к применению лазерной дермабразии послеожоговых рубцов у детей. Они позволяют чётко разделить перспективные в отношении коррекции косметического дефекта случаи и малоперспективные, избежать большинства осложнений.

3. Лазерная дермабразия эффективна при коррекции рубцов у детей с послеожоговыми нормотрофическими и гипертрофическими рубцами в 85% случаев.

4. Оптимальная площадь лазерной дермабразии при нормотро-фических рубцах не более 5% поверхности тела и 2,5% при гипертрофических.

5. С02 лазерная дермабразия меняет структуру послеожогового рубца таким образом, что после разрушения и трансформации волокнистых и клеточных элементов дермы, происходит их обновление, это приводит к росту эластичности кожи и связано, в первую очередь, с реорганизацией, заменой клеточного состава и волокон дермы, с образованием ранее отсутствующего или редуцированного сосочкового слоя, его васкуляри-зацией, что приближает структуру кожи к нормальному для неё состоянию.

6. Сочетание проведения С02 лазерной дермабразии с оперативным лечением сокращает общий срок реабилитационных мероприятий и создаёт условия для социальной адаптации пациентов.

7. Осложнения в виде нагноения и образования гипертрофического рубца выявлены у 8% наблюдений и были устранены.

8. Лазерная дермабразия послеожоговых рубцов была включена в сложившуюся систему реабилитации послеожоговых рекон-валесцентов на завершающем этапе лечения.

Практические рекомендации.

1. С02 лазерную дермабразию рубцов целесообразно применять в комплексе мероприятий по реабилитации послеожоговых реконвалесцентов, наряду и в сочетании как с консервативным так и с оперативным методами.

2. Применение С02 лазерной дермабразии показано с 8 летнего возраста.

3. Применение С02 лазерной дермабразии рекомендуется больным как с гипертрофическими так и нормотрофическими Рубцовыми образованиями.

4. Необходимым условием проведения С02 лазерной дермабразии гипертрофических рубцов является проведение её после окончания формирования последних.

5. Использование С02 лазерной дермабразии целесообразно для устранения стойкой гиперпигментации рубцов, сглаживания границ между пересаженными лоскутами и окружающими тканями, выравнивания нормотрофических рубцов в области лица, шеи и на открытых участках тела, коррекции мозаичных рубцов после пластики расщеплённым перфорированным кожным лоскутом, границ пересаженных расщеплённых кожных лоскутов

6. Использование компрессионной терапии в позднем послеоперационном периоде (после эпителизации ран) уменьшает время сохранения эритемы и улучшает результат С02 лазерной дермабразии рубцов, в особенности гипертрофических.

7. Применение общего обезболивания имеет преимущество по отношению к местному, так как при местном обезболивании меняется рельеф тканей, что затрудняет проведение лазерной дермабразии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Смирнов, Дмитрий Валерьевич, 2003 год

1. Отечественные авторы.

2. Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П. «Состояние и перспективы развития комбустиологии в России» Электронный журнал Комбустиология.- № 1, сентябрь, 1999.

3. Алексеев A.A., Яковлев Г.Б.,. Лавров В.А, Лагвилава М.Г. «Профилактика и лечение послеожоговых рубцов гелем контрактубекс» Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН (директор академик РАМН В.Д. Федоров) Журнал Топ Медицина №3, 1998

4. Андреева Д.Н. и др. «Справочник по медицинской косметике», Ленинград, 1978

5. Артемова В.В. Смирнов С.В.Родионова О.Д. и др. «Опыт использования геля контрактубекс в комплексе с давящими повязками в профилактике послеожоговых рубцов»Материалы VII Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО Москва. 2000 год

6. Ахабадзе А.Ф. под ред., «Актуальные вопросы косметологии», Москва, 1984;

7. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. ДГБ №1, НИДОИ им. Г.И. Турнера МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, Россия «Проблемы в хирургическом лечении ожогов IIIA степени у детей» Лечение ожогов у детей (тезисы конференции комбустиологов СПб) 2002 год

8. Беренбейн Б.А и. Студницин А.А под ред, «Дифференциальная диагностика кожных болезней»,, с. 366, Москва, 1989

9. Вихриев Б. С. Бурмистров В. М. «Ожоги» Моск-ва.Медицина,1986г.-272

10. Воздвиженский С.И. «Клинико-патогенетические основы комплексного лечения ожоговой болезни у детей раннего возраста»: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 1987.

11. Воздвиженский С.И., Ямалутдинова A.A.,. Восканьянц О.К «Значение силикона в комплексном лечении больных детей с послеожоговыми рубцами» Российский вестник перина-тологии и педиатрии №6 2001 год

12. Воздвиженский С.И.,. Восканянц О.К, Шурова JI.B., Королева О.Э. «Современные принципы лечения детей с термической травмой» Российский вестник перинатологии и педиатрии, N1-1998, с.56-59

13. Воздвиженский С.И. Ямалутдинова A.A. «Комплексное лечение послеожоговых рубцов и контрактур у детей» Материалы VII Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО Москва. 2000 год

14. Гельфанд В. Б., Николаев Г. В. «Астенические расстройства при термической травме».Невропатология и психиатрия. -М.-1986.-№1.-с 58-60.

15. Гончуков С.А. «Лазерная медицина» Моск. гос. инже-нер.-физ. ин-т (техн. ун-т). М. : МИФИ, 1997. - 51, 1 . с. : ил.; 21 см. - Библиогр.: с. 51 (8 назв.). - ISBN 5-7262-0129-9, 100 экз. 97-33094.

16. Гришкевич В. М., Мороз В. Ю. «Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей», М.-1996. с. 297

17. Дольницкий О. В. «Послеожоговые деформации у детей и их хирургическое лечение.»// Киев, Здоровье, -1971.- с. 139,-с.ил.

18. Еремеев Б., к.ф-м.н. «Лазерная дермабразия» Клиника лазерной медицины, Москва К. Калайджян, к.ф-м.н. 000 "Ла-зертек", Москва Copyright © 2001 Cosmetics & Medicine

19. Жан-Марк Субириан. «Косметическая хирургия», Ростов на Дону изд. Феникс 1995 г.401 с.

20. Калантаевская К.А. «Морфология и физиология кожи человека.» Киев, 1972

21. Кожевников П.В. «Общая дерматология», JL, 1970;

22. Попов С. В. «Антибиотикопрофилактика в реконструк-тивно-восстановительной хирургии последствий ожоговой травмы.» Дисс. Канд. Мед. наук. Москва 1993 институт хирургии им А. В. Вишневского

23. Попхристов П. «Кожные болезни в детском возрасте.», София. 1963

24. Роджерс М., Хелфаер М., «Руководство по педиатрии» (Неотложная помощь и интенсивная терапия) СП66 Издательство «Питер», 1999 - с 1026-27

25. Толстых П.И., Иванян А.Н., Дербенев В.А., Рябов В.И., Луцевич Э.В., Дадашев А.И. «Практика эффективного использования лазерного излучения в медицине.» Смоленск, СГМА, Факультет усовершенствования врачей, 1000 экз. заказ №0352 1995 год.

26. Фришберг И.И. «Косметические операции на лице.» -М.: Медицина, 1984.

27. Филимонов A.A. Авилочкина В.П. «20-летний опыт консервативного лечения послеожоговых рубцов» Материалы VII Российский национальный конгресс ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО Москва. 2000 год

28. Фитцпатрик Джеймс Е., Джон Л. Элинг «Секреты дерматологии». Пер. с англ. М.; СПб.: «Издательство БИНОМ» -«Невский диалект» 1999.-512с., ил .

29. Фицпатрик Томас В., Р. Джонсон, К. Вулф, М. Полано, Д. Сюрмонд «Дерматология» Атлас-справочник. 1044 страницы, 612 цветных иллюстраций Пер. с англ. под ред. канд. биол. Наук Е. Р. Тимофеевой М., «Практика»—McGraw-Hill, 1999 г.

30. Юденич В. В., Гельфанд В. Б. «Деонтологические аспекты в лечении обожженных.» Советская мед., 1982.- № 11,-с.83-87.

31. Юденич В. В., Гришкевич В. М. ^Руководство по реабилитации обожженных.» М.: Медицина, 1986.

32. Achauer Bruce М. et al. «Lasers in plastic surgery and dermatology», Bruce M. Achauer, Victoria M. Vander Kam, Michael W. Berns. New York: Thieme med. publ.; Stuttgart; New York: Thieme, 1992.

33. Alster Т. Washington Institute of Dermatologie Laser Surgery, Washington, DC. «Laser Scar Revision: Comparison Study of 585-nm Pulsed Dye Laser with and Without Intralesional Corticosteroids. » Dermatol Surg. 2003 Jan; 29(l):25-9.

34. Alster Tina S., MD and Jason R. Lupton, MD Review: «Laser Scar Revision peer reviewed» The Journal: Volume 2, Issue 1, March, 2000 ISSN: 1529-1545

35. Alster Tina S., MD Ivy J Groover, MD «Laser Revision of Scars» Last Updated: June 25, 2001 © Copyright 2002, eMedi-cine.com, Inc.

36. Alster TS Washington Institute of Dermatologie Laser Surgery, Washington, DC 20037, USA. «Clinical and histologic evaluation of six erbium:YAG lasers for cutaneous resurfacing» Lasers Surg Med 1999;24(2):87-92

37. Alster TS, Bettencourt MS Washington Institute of Dermatologie Laser Surgery and Georgetown University Medical Center, DC, USA. «Review of cutaneous lasers and their applications.» South Med J 1998 Sep;91(9):806-14

38. Alster TS, Kauvar ANB, Geronemus RG. «Histology of high-energy pulsed C02 laser resurfacing.» Semin Cutan Med Surg 1996; 15:189-193.

39. Alster TS, Lupton JR. «Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser resurfacing.» Plast Re-constr Surg. 2002 Jan; 109(1):308-16; discussion 317-8. Review.

40. Alster TS, West TB. «Resurfacing of atrophic facial acne scars with a high-energy pulsed carbon dioxide laser». Dermatol Surg 1996; 22:151-155.

41. Alster TS, West TB. «Treatment of scars: a review. » Annal Plast Surg 1997; 39:418-429.

42. Alster TS, Williams CM. «Treatment of keloid sternotomy scars with 585nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. » Lancet 1995;345:1198-1200.

43. Alster TS. «Improvement of erythematous and hypertrophic scars by the 585-nm flashlamp-pumped pulsed dye laser.» Annal Plast Surg 1993;31:186-190.

44. Alster TS. «Laser revision of scars and striae.» Manual of Cutaneous Laser Techniques. Philadelphia: Lippincott,

45. Alster TS. «Laser scar revision. » la: Alster TS, Apfelberg DB, eds. Cosmetic Laser Surgery. Second Ed. New York: John Wiley; 1999:227-236.

46. Alster TS. «Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae. » Dermatol Clin 1997; 15:419-429.

47. Alster TS. «Laser treatment of hypertrophic scars. » Cosmetic Dermatol 1999; 41-44.

48. Alster TS. «Laser treatment of hypertrophic scars.» Facial Plast Surg Clin North Am. 1996; 4:267-274 Ann Plast Surg 1997; 38:95-100.

49. Apfelberg DB. «A critical appraisal of high-energy pulsed carbon dioxide laser facial resurfacing for acne scars. »

50. Ashinoff, R.: «Introduction to lasers». Seminars in Dermatology, 1994; 13(1): 48-59

51. Austad E.D. «Complications in tissue expansion. » Clin Plast Surg.- 1987 .-Vol. 14, N 3,- p. 549-550.

52. Baker TM Dermabrasion. «As a complement to aesthetic surgery. » Clin Plast Surg, 1998 Jan, 25:1, 81-8

53. Bradley DT, Park SS. Department of Otolaryngology/Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic Surgery, University of Virginia, Charlottesville, VA 22908-0713, USA. "Scar revision via resurfacing. » Facial Plast Surg 2001 Nov;17(4):253-62

54. Wilford Hall Medical Center, Dermatology, Brooke Army Medical Center eMedicine Journal, November 30 2001 , Volume 2, N11

55. Collawn SS. "Combination therapy: utilization of C02 and Erbium:YAG lasers for skin resurfacing." Ann Plast Surg 1999; 42(l):21-26.

56. Demas PN, Bridenstine JB Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, PA 15261, USA. «Diagnosis and treatment of postoperative complications after skin resurfacing.» Oral Maxillofac Surg 1999 Jul;57(7):837-41

57. Dierickx C, Goldman MP, Fitzpatrick RE. «Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients.» Plast Reconstr Surg 1995;95:84-90.

58. Dinehart S. M., Waner M., Flick S. «The copper vapor laser for treatment of cutaneous vascular and pigmented lesions.» J. Dermatol. Surg. Oncol. 19: 370-375,1993.

59. Dover J. A., Arndt K. A., Geronemous R. G. et al. «Understanding lasers. In: Illustrated Cutaneous Laser Surgery», A Practitioner's Atlas. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1990.

60. Fitzpatrick R. E., Goldman M. P. «Alexandrite laser removal of tattoos:» A clinical and histological study. Lasers Surg. Med. 5 (Suppl.): 54, 1993.

61. Fitzpatrick R. E., Goldman M. P., Ruiz-EsparzaJ. «Laser treatment of benign pigmented epidermal lesions using a 300 nsecond pulse and 510 nm wavelength.» J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:341-347,1993.

62. Fulton JE. "Dermabrasion, chemabrasion, and laserabrasion. Historical perspectives, modern dermabrasion techniques, and future trends." Jr Dermatol Surg 1996; 22(7): 619-628.

63. Garden J. M., Bakus A. D. «Clinical efficacy of the pulsed dye laser in the treatment of vascular lesions». J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:321-326,1993.

64. Geronemous R. G. «Pulsed dye laser treatment of vascular lesions in children.» J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:303-310,1993.

65. Gilchrest BA. "A review of skin ageing and its medical therapy." BrJ Dermatol 1996; 135(6): 867-875.

66. Goldberg D.J. «Benign pigmented lesions of the skin: Treatment with the Q-switched ruby laser». J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:376-379, 1993.

67. Goldman MP, Fitzpatrick RE. «Laser treatment of scars.» Dermatol Surg 1995;21:685-687.

68. Goldman MP. Et al. "Laser resurfacing of the neck with the Erbium :YAG laser." Dermatol Surg 1999; 25(3); 164-168.

69. Grekin R. C., Shelton R. ML, GeisseJ. K. et al. «510 nm pigmented lesion dye laser». J. Dermatol. Surg. Oncol. 19: 380387,1993.

70. Griffiths CE. "Drug treatment of photoaged skin." Drugs Aging 1999:14(4): 289-301

71. Groover I, Alster TS. «Laser treatment of scars and striae.» Dermatol Therapy 1999.

72. Grossman AR, Majidian AM, Grossman PH Grossman Burn Center, Sherman Oaks, Calif, USA. Thermal injuries as a result of

73. C02 laser resurfacing. Plast Reconstr Surg 1998 Sep; 102(4): 124752

74. Hans-Peter Berlien., Gerhard Muller. "Angewandte Lasermedizin" Lehr-und Handbuch fur Praxis und Klinik Herausgegeben von 1989

75. Harris DM, Fried D, Reinisch L, Bell T, Schachter D, From L, Burkart J Department of Surgery, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut 06520, USA. [e-mail] «Eyelid resurfacing» Lasers Surg Med 1999;25(2): 107-22

76. Ketchum LD, Cohen IK, Masters FW. «Hypertrophic scars and keloids.» Plast Reconstr Surg 1974;53:140-154.

77. Key J. M., Waner M. «Selective destruction of facial teleangiectasia using copper vapor laser.» Arch. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 118: 509-513, 1992.

78. Khatri KA et al. "Comparison of erbium :YAG and carbon dioxide lasers in resurfacing of facial rhytides." Arch Dermatol 1999; 135(4):391-397.

79. Kilmer S. L., Anderson R. R. «Clinical use of the Q-switched Nd:YAG (1064 nm and 532 nm) lasers for treatment of tattoos.» J. Dermatol. Surg. Oncol. 19: 330-338, 1993.

80. McBurney E. I. «Clinical usefulness of the argon laser for the 1990s.» J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:358-362,1993.

81. Nanni CA, Alster TS. "Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients." Dermatol Surg 1998; 24(3): 315-320.

82. Olbricht S. M. «Use of the carbon dioxide laser in derma-tologic surgery». J. Dermatol. Surg. Oncol. 19:364-369,1993.

83. Otto Kleinschmidt Professor Dr., «Operative Chirurgie» , Berlin, Springer-Verlag 1943

84. Perez MI, Bank DE, Silvers D Center for Dermatology, Cosmetic, and Laser Surgery, Mt. Kisco, NY 15849, USA. «Skin resurfacing of the face with the Erbium:YAG laser». Dermatol Surg 1998 Jun;24(6):653-8; discussion 658-9Shim E,

85. Polla LL, Jacques SL, Margolis RJ, Prince MR, Anderson RR, Parrish JA, Ann Dermatol Venereol 1987; 114(4):497-505

86. Ratner D. et al. "Cutaneous laser resurfacing." J Am Acad Dermatol 1999:41(3 Pt 1): 365-3689; quiz 390-392.

87. RatzJ. L. «Lasers in Cutaneous Medicine and Surgery». Chicago, Year Book Medical Publishers, 1986.

88. Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP. «Keloids and hypertrophic scars: a comprehensive review.» Plast Reconstr Surg 1989;84:827.

89. Ross EV. et al. "Effects of overlap and pass number in C02 laser skin resurfacing: a study of residual thermal damage, cell death, and wound healing." Lasers Surg Med 1999; 24(2): 103-112.

90. Ross EV. et al. "Why does carbon dioxide resurfacing work? A review." Arch Dermatol 1999; 135(4); 444-454.

91. Ruiz-Esparza J Department of Dermatology, University of California, San Diego, USA. «A pictorial diary of complete healing in 6 days after UltraPulse laser skin resurfacing». Dermatol Surg 1998 Jan;24(l):15-7

92. Scheibner A., Wheeland R. G. «Argon-pumped tunable dye laser therapy for facial port-wine stain hemangiomas in adults». J. Dermatol. Surg. Oncol. 15: 277-282, 1989.

93. Sriprachya-Anunt S. et al. "Infections complicating pulsed carbon dioxide laser resurfacing for photo aged facial skin." Dermatol Surg 1997; 23(7): 527-536.

94. Sumian CC, Pitre FB, Gauthier BE, Bouclier M, Mordon SR «Laser skin resurfacing using a frequency doubled Nd:YAG laser after topical application of an exogenous chromophore». Lasers Surg Med 1999;25(l):43-50

95. Training Guide, Skinlight Erbium YAG Laser. «The kinder, gentler solution for skin ablation». March 1997.

96. Trelles MA. et al. "The origin and role of erythema after carbon dioxide laser resurfacing. A clinical and histological study." Dermatol Surg 1998; 24(1): 25-29.

97. Walia S, Alster TS «Prolonged Clinical and Histologic Effects from C02 Laser Resurfacing of Atrophic Acne Scars.» Dermatol Surg 1999 Dec;25(12):926-930

98. Williams & Wilkins 2000:89-107. Muir IFK. «On the nature of keloids and hypertrophic scars.» Br J Plast Surg 1990;43:61.