Комплексное лечение гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Гаджикеримов, Темирлан Абдуселимович

• Гаджикеримов, Темирлан Абдуселимович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаджикеримов, Темирлан Абдуселимович

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Клиническая характеристика больных. Классификация

гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава

Глава 3. Хирургическое лечение гнойно-воспалительных

заболеваний кистевого сустава

3.1. Общие вопросы

3.2. Особенности хирургического лечения гнойных

заболеваний кистевого сустава при остром воспалении

3.3. Особенности хирургического лечения гнойных заболеваний кистевого сустава при подостром

и хроническом воспалении

3.4. Варианты завершения операции. Пластические вмешательства

3.4.1. Завершение операции

3.4.2. Кожная пластика

3.4.3. Костная пластика препаратом "КоллапАн"

3.5. Послеоперационный период

Глава 4. Ближайшие и отдаленные результаты лечения

4.1. Непосредственные результаты

4.2. Отдаленные результаты

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава»

ВВЕДЕНИЕ.

Кистевой сустав является сложным многосуставным образованием и включает дистальный лучелоктевой, лучезапястный, среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный и межпястный суставы.

Происхождение термина "кистевой сустав" имеет свою историю. Еще в 16-17 веках были обозначены и подробно описаны кости запястья (Везалий, Лизер, Монро, Винслов, Альбинус и др.). Но только во второй половине XIX века анатомические и функциональные исследования кистевого сустава приобрели клиническую направленность. В 19 веке Н.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт и др. в своих трудах пользовались термином «кистевой сустав», позже видоизмененный в «лучекистевой» сустав. Позже многие авторы трансформировали его в «лучезапястный сустав», принимавшийся за единственный сустав в основании кисти. Тем не менее, еще Н.И. Пирогов подразумевал под кистевым суставом комплекс из лучезапястного, запястного и запястно-пястных суставов [9, 10]. В 1970г. Международной федерацией обществ хирургии кисти была предложена «Терминология для хирургии кисти», в которую впервые был включен термин «кистевой сустав» в качестве основополагающего термина. В 1983г. Вторым конгрессом Международной федерации обществ хирургии кисти был принят "Указатель по терминологии хирургии кисти" ("Guide to terminology for hand surgery"), содержащий термин "кистевой сустав" с описанием клинического состояния и методов лечения.

Несмотря на определенные успехи в изучении патологии кистевого сустава до сих пор остаются нерешенные -вопросы как среди хирургов, так и травматологов. По данным литературы, повреждения и заболевания (в том числе гнойные заболевания и осложнения травм) кистевого сустава различного характера и степени тяжести встречаются в 25 - 35 % случаев всех поражений кисти [9, 10, 35, 49, 50, 127, 145, 165]. Довольно часто развивается остеомиелит костей, составляющих кистевой сустав после

различных открытых травм кисти [145, 165]. Гнойные заболевания и повреждения кистевого сустава требуют длительного лечения, приводят к долговременной потере трудоспособности, а порой - к инвалидности пациентов [10]. Лечение гнойных заболеваний кистевого сустава является серьезной клинической проблемой, которая во многом обусловлена его сложным строением и анатомическими взаимоотношениями.

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных проблеме комплексного лечения гнойной патологии кистевого сустава. Мы вкладываем в это понятие применение всего имеющегося современного арсенала методов лечения гнойных заболеваний кисти

дифференцированного подхода к срокам хирургических вмешательств в зависимости от формы воспаления, полноценной некрэктомии с закрытием раны первичными швами с ДПС, обработки раны УЗНЧ, вакуумирования, применение ранних пластических вмешательств при открытом ведении раны. Также широкое применение реабилитационных мероприятий: физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры.

Нет данных о классификации гнойно-воспалительных заболеваний этой области. Недостаточно сведений о применении пластических методов - для закрытия кожных и костных дефектов после оперативных вмешательств по поводу гнойных заболеваний кистевого сустава.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы и побуждает искать новые пути для улучшения результатов лечения этой патологии.

Цель работы:

Улучшить функциональные и эстетические результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава путем применения комплексного метода лечения с дифференцированным подходом к хирургическим вмешательствам в зависимости от клинического течения и распространенности гнойного процесса.

Задачи исследования:

1. Разработать классификацию гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава по причине развития, клиническому течению и объему вовлеченных структур.

2. Обосновать показания и сроки к оперативному способу лечения в соответствии с разработанной классификацией.

3. Предложить оптимальные хирургические доступы, позволяющие выполнить радикальную операцию с максимальным сохранением жизнеспособных тканей сустава и прилегающих анатомических образований.

4. Обосновать дифференцированный подход к завершению оперативного вмешательства на кистевом суставе, наложению первичных швов и дренажно-промывных систем.

5. Определить оптимальные сроки и наиболее рациональные варианты пластических вмешательств при гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения с использованием разработанной лечебной тактики

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Предложена классификация гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава, учитывающая основные варианты и формы течения данной патологии. Разработаны принципы комплексного лечения гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава, заключающиеся в сочетании активной хирургической тактики с различными методиками консервативного лечения. Предложены оптимальные доступы для вскрытия гнойного очага и выполнения полноценной некрэктомии. Предложен дифференцированный подход к наложению первичных швов в зависимости от фазы воспалительного процесса, показана целесообразность применения ранней кожной пластики при невозможности закрытия раневого

дефекта первичными швами. Определены преимущества костной пластики с применением отечественного остеозамещающего препарата "КоллапАн".

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанное нами комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава позволило значительно улучшить функциональные и эстетические результаты хирургических вмешательств, снизить число повторных операций, сроки стационарного лечения, количество послеоперационных осложнений и повторных госпитализаций по поводу рецидива болезни. Даны практические рекомендации по тактике и особенностям хирургического лечения гнойной патологии кистевого сустава.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Основные положения комплексного лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава внедрены в клиническую практику специализированного отделения травмы кисти ГБУЗ ГКБ №4 ДЗМ, отделения хирургии гнойных заболеваний кисти и 4 гнойного хирургического отделения ГБУЗ ГКБ №4 ДЗМ на базе кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения и результаты диссертации представлены на второй Юбилейной Международной научно-практической конференции (Москва, 2005 г.), на 1 съезде общества кистевых хирургов России (Ярославль. 2006.г.), доложены на 207 заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области (Москва, 2006г), совместной конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета ГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 4 ДЗМ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, заключения, выводов,

6

практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 86 рисунками и 16 таблицами. Указатель литературы включает 241 источник, из них - 136 отечественных и 105 - иностранных авторов. По теме диссертации опубликовано 11 печатных научных работ.

Для решения поставленных задач были изучены результаты лечения 94 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями кистевого сустава, пролеченных в клинике общей хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России на базе специализированного отделения гнойной хирургии кисти ГБУЗ ГКБ № 4 ДЗ г.Москвы в период с 2002 по 2012 гг.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Повреждения и гнойные заболевания кистевого сустава различного характера встречаются в 25 - 35 % случаев всех поражений кисти [9, 10, 35, 49, 50, 127, 145, 165 и др.].

Следует отметить, что изучение анатомии и заболеваний кистевого сустава имеют длительную историю и обращены в своих истоках к Гиппократу и Клавдию Галену. Более подробные исследования кистевого сустава были начаты в XVI - XVII веках с описания костей запястья и их функции в трудах Везалия, Лизера, Монро, Винслова, Альбинуса и др: Но только во второй половине XIX века анатомические и функциональные исследования кистевого сустава приобрели клиническую направленность. Н.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт, Б.М. Брауде, W. Phitzner, В. Cuneo, V. Vean, R. Corson посвятили свои труды патологии кистевого сустава и ее лечению. В начале XX века клинические исследования Н.М. Волковича, В.П. Воробьева, В.И. Мыша, Р. Quervain, Е. Destot [9, 10, 35, 36] были посвящены лечению различной патологии кистевого сустава. Кистевой сустав именовался в нашей стране подобным образом еще в XIX веке (Н.И. Пирогов, П.Ф. Лесгафт и др.), затем был видоизменен в «лучекистевой» сустав. Позже многие авторы трансформировали его в «лучезапястный сустав», принимавшийся за единственный сустав в основании кисти. Тем не менее, еще Н.И. Пирогов подразумевал под кистевым суставом комплекс из лучезапястного, запястного и запястно-пястных суставов [9, 10].

Кистевой сустав, является уникальным и весьма сложным образованием, все элементы которого находятся в анатомо-функциональном единстве, взаимосвязаны и соподчинены. Обычно расстройства, возникающие на любом его уровне, приводят к функциональным нарушениям всего сустава [9, 10].

Среди поражений кистевого сустава чаще всего встречаются его моноартриты, которые возникают вследствие как специфической, так и неспецифической инфекции [9, 35, 50, 127, и др.]. В 20% случаев развивается остеомиелит костей его составляющих после различных открытых травм кисти [145, 165 и др.]. Патология кистевого сустава ведет к длительному ограничению трудоспособности с нередким наступлением стойкого снижения трудоспособности, приводящее больных к инвалидности [10].

В зависимости от путей проникновения инфекции различают первичные и вторичные артриты кистевого сустава [10]. При первичных артритах инфицирование связано непосредственно с ранением (производственной, бытовой или боевой травмой), а также пункцией или операцией. При вторичных - инфекция попадает в сустав из соседних тканей или близко расположенных гнойных очагов, либо по кровеносным или лимфатическим сосудам [9, 10, 35, 145, 159]. Так в «Очерках гнойной хирургии» В.Ф.Войно-Ясенецкий [27] писал, что флегмоны тыла кисти и ладони могут осложняться гнойным воспалением кистевого сустава.

Проведение микробиологического, а при необходимости и серологического исследования жидкости из сустава, а также отделяемого из гнойных ран, свищей является основополагающим моментом диагностики и выбора эффективного лечения артритов. При микробиологическом исследовании экссудата целесообразно использовать условия и питательные среды, позволяющие выявлять и аэробные, и анаэробные бактерии. [69].

Кожа и раны кисти обычно обильно обсеменены различными микроорганизмами, сапрофитными и патогенными, способными вызвать нагноение. Именно микрофлора кожи при травмах чаще всего является причиной развития гнойных осложнений в кистевом суставе [9, 10, 32, 71, 80, 125, 169 и др.]. По мнению ряда авторов [25, 65, 71, 201, 251 и др.] при открытых повреждениях кистевого сустава важную роль играют и госпитальные штаммы. Доминирующую роль в развитии гнойно-воспалительных процессов в кистевом суставе при уличной и бытовой

травме и при моноартритах играет золотистый стафилококк [9, 25, 35, 66, 71, 186, 209, 241], как в монокультуре (50%-93%), так и в ассоциациях (12%-39% случаев) [25, 30, 207, 251]. Реже в посевах определяются стрептококк, вульгарный протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, аэробные актиномицеты, неферментобразующие бактерии, энтеробактерии и другие микроорганизмы [159, 176]. Ряд авторов отмечает возрастание роли грамотрицательной флоры, а также аэробно-анаэробных ассоциаций [131, 176, 207, 208, 221].

В настоящее время от 70 до 98% стафилококков и других возбудителей, вызывающих гнойные процессы, устойчивы к антибиотикам первого поколения, причем антибиотикоустойчивость нарастает с каждым годом [71, 80, 146, 210]. Большинство авторов, учитывая антибиотикорезистентность и увеличение доли анаэробной инфекции, считают препаратами выбора в лечении гнойных осложнений травм пальцев кисти цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны и карбопенемы [9, 10, 35, 186, 190].

Раневая инфекция кистевого сустава по клиническому течению и лечению имеет ряд отличий от гнойных осложнений других локализаций. При открытых переломах и вывихах костей кистевого сустава, часто повреждаются фасциальные ложа, связки и синовиальные влагалища, кровеносные и лимфатические сосуды, нарушается кровоснабжение травмированных тканей, что нередко приводит к нагноению [9, 10, 35, 36, 95]. Так же быстрому распространению гнойно-воспалительного процесса в кистевом суставе способствуют его сложное анатомическое строение, большие раневые дефекты и некрозы кожи после травмы и первичных оперативных вмешательств, выраженный посттравматический и послеоперационный отек, наличие в ране различных имплантантов -шовного материала, металлических фиксаторов и т.п. [9, 10, 35, 195]. По мнению некоторых авторов [159, 226], после нагноительного процесса на фоне открытой травмы кистевого сустава почти невозможно надеяться на полное восстановление функциональной полноценности кистевого сустава:

разрушающее действие инфекции на ткани так велико, а последующее рубцевание столь значительно, что, несмотря на проводимое лечение, больные часто теряют трудоспособность.

Louis D.S. [191] в своей статье «Mimickers of Hand Infection» подчеркивает, что для установления диагноза и определения тактики лечения гнойных заболеваний кистевого сустава, очень важно проведение тщательной дифференциальной диагностики, так как существует целый ряд артритов (гонорейные, бруцеллезные, туберкулезные, ревматоидные, псориатические, подагрические), которые требуют специфического лечения.

Лечение неспецифических гнойных заболеваний кистевого сустава чаще всего оперативное, но иногда могут применяться консервативные методы. В настоящее время практически мало сторонников консервативного ведения больных с гнойной инфекцией кисти. Более целесообразно применение активного хирургического лечения [24, 30, 66, 71, 80, 169, 170 и ДР-]-

Консервативное лечение гнойных заболеваний кистевого сустава и послеоперационный период до купирования острых воспалительных явлений должны проводиться с обязательным применением иммобилизации кисти [143, 216]. Подходы к ней общеприняты и различаются лишь в деталях. S.Bunnell [151] предлагал следующее положение кисти для правильной иммобилизации: тыльное сгибание на 20° и отведение в сторону локтя на 10°; сгибание в пястно-фаланговых суставах на 45°, в средних межфаланговых — на 70°, а в концевых суставах пальцев на 30°. При этом I пястная кость должна находиться в положении приведения или оппозиции. Предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Напротив, R.L.Reid [216] считал, что идеальной для последующей реабилитации функции кисти является иммобилизация ее в положении «клинка мотыги».

Для выполнения операций на кисти предложены различные виды обезболивания. Использование местной инфильтрационной анестезии для выполнения операций в зоне кистевого сустава, как правило, считается

нецелесообразным [89]. При распространении гнойного процесса на предплечье показана анестезия по Куленкампфу, аксиллярная блокада или наркоз [24, 30, 169, 251]. Проводниковое обезболивание является оптимальным. Его преимуществами являются простота и доступность, сопутствующая обезболиванию мышечная релаксация, отдаленность места проведения блокады от места операции, положительное действие на кровообращение в пораженной конечности, минимальное число побочных эффектов и осложнений. За рубежом предпочтение отдается общему обезболиванию [167, 174, 198]. Некоторые авторы, в том числе и за рубежом, предпочтение отдают внутривенной регионарной анестезии [43, 134, 145, 162, 214]. Э. N. (^шг^оп [213] сообщает о применении электрообезболивания. В качестве анестетика для проводниковой анестезии чаще всего используется 1% раствор новокаина или 1,5% раствора тримекаина в количестве 60 - 80 мл с добавлением 0,2 мл 0,1% раствора адреналина, что пролонгирует действие анестетика [2, 9, 10, 35 и др.].

При открытых вмешательствах всегда обязательно обескровливание, которое вместе с полноценной анестезией допускает успешное исполнение операций на кистевом суставе в запланированном объеме. Для обескровливания используют пневматическую манжету или резиновый бинт (жгут) [9, 10, 88, 229]. Для снятия отрицательного воздействия турникета А.И. Ашкенази предлагает, не сокращая необходимое время для обескровливания, применять седативную терапию во время операции. Необходимо дозы седуксена и оксибутирата натрия вводить дробно, чем снимается неприятные ощущения сдавления, испытываемые больным, и непрерывность обескровливания продлевается до 100 — 120 мин. Когда же вероятная длительность операции превышает 2 ч, то через 60 - 80 мин от ее начала следует прекратить обескровливание на 10 — 15 мин. Эта мера, временно снимает сдавление мягких тканей и восстанавливает магистральное кровообращение, способствует спонтанному гемостазу, промыванию кровью тканей операционной раны и благотворно влияет на послеоперационную

репарацию. Общее сокращение «жгутового» времени улучшает послеоперационное течение (уменьшает отек и тугоподвижность суставов). Под общей анестезией сроки одноразового сдавления пневматической манжетой могут быть продлены до 2 ч.

Заранее выбранные и правильно обусловленные адекватные доступы являются важнейшей предпосылкой успешного исхода операций на кистевом суставе. Слишком экономные разрезы затрудняют ориентирование во время операции, усложняя ее ход, при этом снижается эффективность некрэктомии и секвестрэктомии. Поэтому поперечные разрезы из-за ограниченности их размера используют редко. [10, 35,172 и др.].

Предпочтительными доступами с тыльной и ладонной стороны кистевого сустава следует считать продольные синусоидальные (волнообразные) и Z-образные разрезы, которые не только расширяют операционное поле, но и препятствуют образованию рубцовых контрактур. В связи с разнообразием патологии сустава по показаниям используют тыльные (тыльно-лучевые, тыльно-локтевые), ладонные (ладонно-лучевые, ладонно-локтевые), лучевые и локтевые доступы [9, 10, 35, 69, 172 и др.].

Наиболее универсальным, безопасным и удобным подходом являются тыльный доступ, применяющийся чаще всего. Ладонные доступы, где на пути к суставу лежат срединный и локтевой нервы, многочисленные сгибатели с их влагалищами и сумками, менее желательны. Иногда необходимы двойные доступы (например, тыльный и ладонный или же иные комбинации) при вмешательствах по поводу последствий сочетанных повреждений, которые были осложнены нагноением. Капсулу сустава вскрывают крестообразно или Т-образно. При лучевых (ладонно-лучевых, тыльно-лучевых) доступах существует опасность повреждения поверхностных ветвей лучевого нерва и латерального кожного нерва предплечья [9, 10, 35, 172 и др.].

Кажущаяся близость к поверхности костных образований кистевого сустава обманчива. В действительности же после рассечения кожи,

разъединения подлежащих тканей и отведения сухожилий (не только с ладонной стороны, но и на тыле) становится очевидной глубина их залегания. К этому надо быть готовым, имея в распоряжении необходимые инструменты. При выделении костей из рубцов с устранением смещений надо щадить хрящевой покров, не пользоваться инструментами как рычагами.

При наличии ран и свищей доступы приобретают некоторые особенности. Ряд авторов [4, 92, 237] стремятся в качестве операционного доступа использовать свищи в области сустава, раны или ранее проведенные разрезы. В.И.Юхтин с соавт. [135] считают использование ранее выполненных разрезов возможным, а свищей - нецелесообразным, т.к. через свищевое отверстие нельзя выполнить адекватную некрэктомию. Бойчев с соавт. [15] рекомендуют избегать пересечения кожных борозд, применять разрезы, направленные по линиям кожного натяжения (линии Лангера). А. В. Мелешевич [96] предлагает иссекать края операционной раны «кратерообразно» для лучшего дренирования и предупреждения «слипания» краев раны.

Кроме того, существует целый ряд доступов и вмешательств при локальной гнойно-воспалительной патологии кистевого сустава. Они подробно описаны в монографии В.К.Гостищева [41].

Так, при артротомии по Лангенбеку ориентиром для разреза служит ось II пястной кости. После разведения крючками сухожилий пунктируют сустав и по игле вскрывают лучезапястный сустав. Тыльно-локтевая артротомия по Кохеру выполняется от места проекции середины V пястной кости и ведут проксимально на предплечье.

Доступ при артротомии и резекции сустава по Буннелю выполняют по наружному краю локтевой кости, между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти. Середина разреза соответствует проекции шиловидного отростка локтевой кости. Некротизированные кости запястья удаляют. Полость сустава дренируют трубкой. Несмотря на техническую простоту,

метод артротомии по Буннелю применяют только для артротомии или для резекции головки локтевой кости, так как он не обеспечивает доступа к суставной поверхности лучевой кости.

Резекцию лучезапястного сустава по Буржери производят из продольного доступа по внутреннему краю предплечья. В промежутке между локтевым сгибателем кисти и локтевым разгибателем кисти обнажают кость. Пилой Джильи резецируют локтевую и лучевую кости. При необходимости резецировать кости запястья их вывихивают в рану и выполняют резекцию.

В.Ф. Войно-Ясенецкий [27] упоминал в своей монографии еще один оригинальный метод артротомии по Pouliquen путем резекции головки локтевой кости и lig. triangulare при гнойной патологии кистевого сустава. Преимущество этого метода заключается в сохранении супинации и пронации и отсутствии отклонения кисти в локтевую сторону.

Конычев А.В. [69] при гнойном артрите лучезапястного сустава предлагает вначале дренирование из радиального и дорсального доступов перфорированным дренажом с помощью троакара, после чего, по мнению автора, необходимо фракционное промывание сустава 2-3 раза в сутки на протяжении 3-4 дней. Если дренирования недостаточно или оно не эффективно, должна выполняться артротомия. Автор предлагает выполнение радиально-дорсального, ульнарно-дорсального и ульнарного доступов по Bunnell. Разрушение суставных поверхностей и остеомиелит запястных костей может служить показанием для удаления отдельных костей запястья и остеонекрэктомии суставных поверхностей.

При тяжелом гнойном остеоартрите кистевого сустава, возникшем после травмы, по мнению Р.Кош [186] только резекция сустава может привести к излечению больного. Другие авторы [192, 194] также предпочитают в таких случаях резекцию сустава, т.к., несмотря на нарушение функции кисти, сохраняется его чувствительность и эстетичный внешний вид.

Резекции и эксцизии отдельных костей являются наиболее старым методом оперативного лечения при различных поражениях костей кистевого

сустава, в том числе и при остеомиелите. Обширные экстракапсулярные резекции кистевого сустава (вместе с дистальным отделом костей предплечья и проксимальным отделом пястных костей) выполняются, как правило, при тяжелейших гнойных и остеомиелитических поражениях. Подавляющую часть резекций выполняют в проксимальном отделе кистевого сустава и предназначены они для восстановления ротационных движений кисти и предплечья, а также для устранения различных расстройств в лучелоктевой и локтезапястной зонах [9, 10, 35 и др.].

Некоторые авторы предпочитают выполнять эксцизии костей кистевого сустава фрезой бормашины. Применение костных кусачек для обработки суставных концов считается нецелесообразным из-за опасности раздавливания кости [190,192]. Многие авторы [131,176 и др.], избегая резекции кистевого сустава, предпочитают выскабливание суставов с удалением секвестров и аваскуляризированной костной ткани. Вскрытие гнойного очага на кисти без некрэктомии и секвестрэктомии не приводит к купированию воспаления и прекращению прогрессирования некрозов [22, 30, 70 и др.]. Активная хирургическая тактика необходима при послеоперационных гнойных осложнениях в кистевом суставе широкое раскрытие раны, вскрытие ее карманов и затеков, удаление костных секвестров и грануляций, применение вакуумирования раны с промыванием растворами антисептиков. Раны ведут открыто. Авторы подчеркивают, что некоторых больных приходилось оперировать по 2-3 раза из-за продолжающегося гнойного процесса [225, 226].

Пораженные сухожилия в области кистевого сустава необходимо полностью резецировать только тогда, когда они подвержены деструкции или некрозу и представлены аморфной массой серо-зеленого цвета [9, 10, 35, 162, 215]. Если же отдельные волокна сохраняют признаки жизнеспособности, а тем более, если в толще сухожилия при рассечении волокон появляется капиллярное кровотечение, основной массив сухожилия должен быть обязательно сохранен. Здоровое, жизнеспособное сухожилие

выглядит гладким, блестящим, с четко сохраненной структурой отдельных волокон [176].

В процессе оперативного вмешательства необходимо четко дифференцировать некрозы кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и костных структур от жизнеспособных тканей. Облегчает выявление некротических тканей, окрашивание их димифеном голубым [189, 70]; с той же целью использует метиленовый синий, индигокармин в смеси с 3% раствором перекиси водорода в соотношении 3:1. Для четкого выявления границ распространения гнойного процесса и более полного иссечения очагов инфекции некоторые авторы предлагают использовать лупу [197]. Большинство авторов считают, что металлические фиксаторы после металлоостеосинтеза при открытых переломах и вывихах костей кистевого сустава, осложненных нагноением, необходимо удалять [9, 22, 35,182 и др.].

Основным условием проведения успешной антибактериальной терапии является создание высокой концентрации антибиотика и длительное его пребывание в очаге воспаления. С этих позиций наиболее рационален внутрисосудистый путь введения антибиотика, в частности метод внутриартериальных региональных вливаний [26,70,79,145,159 и др.]. Длительную внутриартериальную инфузию считают показанной для лечения больных с тяжелыми гнойными осложнениями травм кисти [23]. По нашему мнению, методы внутриартериальной инфузии, и особенно регионарной перфузии, выполняющейся под наркозом и требующей наложения сосудистого шва, являются весьма сложными, а потому небезопасными и могут найти применение в лечении гнойных процессов кистевого сустава только при неэффективности других методов лечения. Более безопасной является методика внутривенного регионального введения антибиотика под жгутом [70, 79, 80, 182, 215].

Ряд авторов при гнойных костно-суставных процессах применяют внутрикостное введение антибиотиков непосредственно в кости кистевого сустава через установленные в них специальные полые иглы. Другие

исследователи [165, 172 и др.] с успехом применяют внутритканевой электрофорез антибиотиков, а некоторые [186, 190] для подавления антибиотикорезистентной флоры вводят препарат непосредственно в полость сустава через микроирригатор. G.Ashe et al [143] имплантирует в полость суставов пальцев микроцепи с гранулами гентамицина.

Для большей эффективности санации очага после хирургической обработки гнойной раны используют пульсирующую струю антисептика, что снижает количество микробных тел в I грамме ткани в 100 раз [72]. Хорошо зарекомендовал себя метод вакуумирования с одновременным орошением поверхности раны раствором антисептика [47, 81 и др.]. Вакуумирование, осуществленное непосредственно после хирургической обработки, снижает микробную обсемененность контаминированных ран в 20-100 раз, причем 84% ран становятся практически стерильными [47].

Широкое распространение для местного лечения гнойных ран получили протеолитические ферменты [22, 70, 79 и др.]. С их помощью сроки очищения гнойных ран сокращаются в 1,5 - 2 раза [9, 10, 70, 112, 118, 133 и др.].

Для профилактики и лечения раневой инфекции на кисти применяют низкочастотный ультразвук, который способствует интенсивному механическому очищению раневой поверхности, обладает бактерицидным действием на патогенную микрофлору, повышает чувствительность микробов к антибиотикам, ускоряет процессы регенерации тканей [16, 85, 136 и др.].

Для лечения гнойных ран на кисти с успехом применяется лазеротерапия [1, 95, 212 и др.]. М.Ж. Азизов с соавт. [1] в эксперименте доказал, что при инфицированных переломах костей кисти низкоинтенсивное лазерное излучение, особенно инфракрасного диапазона, стимулирует восстановительные процессы, в том числе и репарацию кости, активизирует фагоцитоз микроорганизмов нейтрофильными полиморфно-ядерными лейкоцитами - микрофагами.

Достаточно широкое распространение получило использование биодоз ультрафиолетового облучения (УФО) зоны шейных симпатических узлов и области патологического процесса [19, 77, 79 и др.].

Целый ряд авторов применяют рентгенотерапию, которая способствует отграничению воспалительного процесса, стимулирует регенерацию, обладает анальгезирующим эффектом [48, 59]. Р. Кош [186] считает, что влияние рентгенотерапии на гнойный процесс несущественно.

Некоторые авторы в послеоперационном периоде предлагают при гнойных процессах на кисти применение различных лечебных ванн [46] но, по мнению Р. Кош [186] это приводит к мацерации тканей, нарушению процессов регенерации, усилению застойных явлений в тканях, ведущие к тугоподвижности в суставах пальцев. A.B. Мелешевич [97] считает ванночки источником вторичного микробного загрязнения и приводят к реинфицированию.

Криотерапия усиливает тканевой обмен, препятствует стазу в капиллярной сети, приводит к ощелачиванию тканевого обмена, обладает анальгезирующим эффектом и способствует купированию отека [87]. Кроме того, в охлажденных тканях образуются "вещества сопротивления" -биостимуляторы, повышающие местный иммунитет [121].

По мнению целого ряда авторов в лечении гнойных процессов на конечностях, в том числе и на кисти, необходимо применять гнотобиологическую изоляцию и управляемую абактериальную среду [3, 64, 70 и др.]. Особенно ценным их свойством является элиминация из раны в первую очередь грамотрицательной микрофлоры, наиболее устойчивой к антибиотикам и являющейся противопоказанием к пластическому закрытию ран [3,70]. В развитии раневой инфекции большая роль принадлежит состоянию макроорганизма, нарушению специфических и неспецифических факторов иммунитета [74, 75], поэтому стимуляция этих звеньев реактивности организма способствует положительным результатам в профилактике и лечении раневой инфекции, в том числе Т-активином,

тимулином, левомизолом, метилурацилом, стафилококковым анатоксином и стафилококковым бактериофагом [74, 75, 171, 211 и др.].

Существует два принципиально разных подхода к завершению операции после вскрытия гнойных процессов любой локализации, в том числе и в кистевом суставе. В первом случае рана не ушивается и ведется открыто до заживления вторичным натяжением. При этом используются различные типы дренажей, которые препятствуют склеиванию краев раны и способствуют оттоку экссудата, позволяя промывать рану растворами антисептиков. Для дренирования раны различные авторы предлагают разнообразные материалы: перчаточная резина [125], пучки шелковых и капроновых нитей [96], поролон [197], консервированная гетеробрюшина [68, 90], марля и капрон с иммобилизованными на них протеолитическими ферментами, активные углеродные материалы, ферментосодержащие пленки [77, 121 и др.]. Кроме того, применяют порошок энтеросептол, папаин, йод с тиосульфатом, дебризан, димексид, бализ, декаметоксин, коллоцил, метилурацил, борная кислота и другие препараты [77, 121 и др.]. В фазе воспаления для очищения ран хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой основе - «Левосин», «Левомеколь», диоксидиновая и др. [2, 22, 77, 118].

Метод открытого ведения раны имеет ряд существенных недостатков, одним из которых является продолжительность лечения, способствующая гибели обнаженных сухожилий и костной ткани с последующим образованием грубого деформирующего рубца. Нередко наблюдается прогрессирование инфекции и возникновение суперинфекции [77, 200]. Некоторые авторы являются противниками любого вида дренирования при открытом ведении раны, применяя пломбировку последней различными лекарственными препаратами: кристаллической борной кислотой, метилурациловой мазью, порошковой смесью сахарной пудры с антибиотиками, анестезином и протеолитическими ферментами, порошком энтеросептола, гемостатической губкой с антибиотиками и др. [117, 121 и

др.]. Эти авторы считают тактической ошибкой любое введение выпускников и дренажей в суставы, в том числе кистевой.

Оппонентами сторонников открытого ведения ран являются приверженцы закрытого ведения с наложением швов и дренажно-промывной системы (129, 133). Тем не менее по мнению В.И. Юхтина [135], наложение первичных швов возможно только при полноценной некрсеквестрэктомии, которая в условиях сложного анатомического строения кисти затруднительна, а стремление к радикальности может привести к нарушению функции оперированного органа. Устранение остаточной полости после наложения шва возможно при использовании различных типов дренажно-промывных систем (ДПС), состоящих из тонких перфорированных полихлорвиниловых трубочек [2, 127]. Бытует мнение [129, 151], что при закрытом ведении раны с применением первичных швов и ДПС высок процент повторных нагноений в послеоперационном периоде (до 17-20%), что, возможно, обусловлено не радикальностью некрсеквестрэктомии. Скопление крови и формирование гематом чаще всего бывает связано с крупными костно-пластическими операциями. В таких случаях полезно пользоваться малогабиртными активными дренажами типа «шапоуас».

Одной из важнейших в хирургии кисти является проблема закрытия больших раневых дефектов после открытых повреждений, в том числе осложнившихся нагноением. Общепризнанно [17, 21, 24, 100, 127, 132 и др.], что применение различных вариантов аутодермопластики на кисти и пальцах позволяет сохранить от некроза и высыхания обнаженные кость и сухожилие. По данным С. П. Вилесова [21], свыше 50% больных с открытыми повреждениями кисти, в том числе и после гнойно-воспалительных процессов, нуждаются в аутодермопластике. Большинство авторов [17, 21, 24, 100, 127, 132] сходятся во мнении, что всякий кожный дефект на кисти и пальцах диаметром 1-1,5см должен быть закрыт пластическим путем, так как такие раны на кисти не удается ушить без риска

вызвать значительное натяжение тканей, сдавление сосудов и образование стягивающих рубцов.

До настоящего времени в отечественных и зарубежных источниках были детально разработаны показания к различным видам кожной пластики «чистых» раневых дефектов на кисти и их сроки. Однако, мало публикаций посвящено аутодермопластике при наличии гнойно-воспалительного процесса на кисти, в частности, при открытых повреждениях кистевого сустава. По мнению ряда авторов [17, 21, 24, 100, 127, 132], различные виды кожной пластики способствуют ускорению ликвидации остаточных полостей после остеомиелитического очага и улучшению регенерации костной ткани. Так, С.Т. Бондаренко с соавт. [17] отмечена устойчивость лоскутов к инфекции и их положительная роль в дополнительном питании поврежденной кости при остеомиелите. В то же время Moore J.R. [201] придерживается мнения, что кожные трансплантаты препятствуют дренированию остеомиелитического очага, повышая риск развития послеоперационного нагноения раны.

Одно из центральных мест в ряду сберегательных вмешательств на кистевом суставе занимают частичные (неполные, ограниченные, локализованные) артродезы. Частичные артродезы служат заменой костной пластики и альтернативой эксцизиям и полным (тотальным) артродезам. Чаще всего они применяются при болезни Кинбека и неосложненных инфекцией переломах и вывихах с применением накладных, вкладных, а также и скользящих трансплантатов из гребня подвздошной и лучевой костей. При значительных разрушениях запястья в артродез включают и основания пястных костей. Операции артродеза, хотя и позволяют устранить болевой синдром, но значительно ограничивают функцию кисти, сложны по технике выполнения и требуют в послеоперационном периоде длительной иммобилизации [9, 10, 35].

Полные артродезы показаны главным образом при нестабильности кисти вследствие поражения проксимальных сегментов руки при тяжелых

артрозах и артритах кистевого сустава посттравматического или инфекционного генеза [9]. С начала XX века полные артродезы приходят на смену ранее широко использовавшимся резекциям кистевого сустава. В противоположность резекциям, приводящим к нестабильности кисти, артродезы обеспечивают силу и безболезненность, но ценой потери движений в кистевом суставе.

Замещение удаляемых по разным причинам костей запястья металлическими и пластмассовыми имплантами, начатое в 60-х годах, явилось дальнейшим развитием принципов сберегательного лечения . поражений кистевого сустава. Металлические (виталиевые) и пластмассовые (акриловые) имплантаты и аллопротезы костей запястья себя не оправдали и от них постепенно отказались [9, 10, 35].

Только использование для эндопротезирования пластичной силиконовой резины позволило рассчитывать на благоприятные функциональные результаты [230]. Автор сообщает о хороших результатах выполнения эндопротезирования после переломов костей кистевого сустава, в том числе осложненных остеомиелитом, через 8-12 месяцев после некрсеквестрэктомии. Однако, Lichtman D., Cato Н. отмечают, что результаты силиконовой пластики бывают заметны на ранних стадиях повреждения костей, до развития их коллапса и появления гнойно-воспалительных изменений. Обобщая данные литературы о различных эндопротезах, нужно заметить, что они до конца себя не оправдали, остаются нерешенные вопросы и от них постепенно вынуждены были отказаться.

Костная пластика лежит в основе многих видов реконструктивно-восстановительных операций на кистевом суставе, ее используют в качестве самостоятельных вмешательств (например, при пластике ложных суставов ладьевидной кости) или как составную часть многоцелевых (комплексных) операций. Неудачи с использованием аллотрансплантатов из различных материалов указывают на необходимость пользоваться при пластиках в области кистевого сустава исключительно аутокостью [9, 35, 229, 230, 239,

241]. Наиболее пригодны для этой цели спонгиозные и спонгиозно-кортикальные кости, применяемые в виде скользящих, накладных, вкладных и прокладочных трансплантатов, а также в виде стружек для пломбировки полостей и заполнения промежутков между костями [9, 35, 229, 230].

Костная пластика, а также различные виды артродеза применяются при асептических костных заболеваниях, повреждениях кистевого сустава или через определенное время после полного купирования гнойных воспалительных явлений профильными специалистами [71,89}:

Одним из эффективных методов лечения заболеваний и травм кисти и в том числе кистевого сустава является метод дистракции. Дистракционный аппарат для открытого вправления вывихов костей запястья (цуг-аппарат) был впервые предложен Ь. ВбЫег в 1929 г., но из - за громоздкости и невозможности стерилизации применялся редко [9]. Особые заслуги в разработке и внедрении в клиническую практику метода дистракции кистевого сустава принадлежат В.Н. Анисимову, Г.А. Илизарову А.И., Ашкенази, И.Г. Гришину, И.А. Козлову, В.Ф. Коршунову, Д.А. Магдиеву и другим. Доказано, что использование дистракции усиливает кровообращение в поврежденном сегменте, нормализует течение процесса регенерации в области несросшегося перелома и ложного сустава [71].

По мнению Коршунова В.Ф., Магдиева Д.А. [71, 89] метод дистракции является перспективным способом лечения осложнений при повреждении костей запястья, в том числе и гнойных. Дистракция аппаратом Коршунова оказывает благоприятное воздействие на регенерацию костной ткани, дает возможность сократить сроки лечения больных и значительно раньше возвратить их к трудовой деятельности. Метод нуждается в дальнейшем усовершенствовании и более широком применении при различных видах патологии, в том числе и при гнойных заболеваниях и повреждениях кистевого сустава.

Но вместе с тем, в условиях распространенного острого гнойного поражения кистевого сустава, осложненного флегмоной, обширными гнойно-

некротическими ранами, применение метода дистракции является проблематичным [2,71].

В последние годы за рубежом большое распространение в лечении патологии кистевого сустава приобрели артроскопические вмешательства. T.L. Atik [144], Weiss A. L. et al. [238] сообщает о хороших результатах применения артроскопического вмешательства при гнойных артритах кистевого сустава. Несомненными преимуществами артроскопии являются ее малоинвазивность, возможность выполнения деликатных вмешательств под тщательным визуальным контролем. О различных вариантах артроскопических операций на кистевом суставе с положительными результатами, в том числе и при гнойной патологии, сообщает Culp R.W. et al. [158], хотя по его же данным существует целый ряд осложнений, которые составляют от 0,59% до 2% случаев.

В доступной литературе, каких-либо систематизированных данных о применении артроскопии отечественными авторами при гнойной патологии кистевого сустава мы не нашли. В подавляющем большинстве, сведения посвящены применению артроскопических манипуляций на крупных суставах. Кроме того, показания к артроскопическим операциям на кистевом суставе специфичны: синдром карпального канала, синовэктомии, различные свежие повреждения, контроль репозиции отломков при остеосинтезе внутрисуставных переломов костей запястья и т. л. [144,15 8] Известно, что одним из основных противопоказаний к артроскопии является наличие инфицированных ран или гнойно-воспалительных изменений кожи и подкожной клетчатки в области сустава[158,238].

Завершение операции на кистевом суставе наложением гипсовой повязки является вместе с тем и началом послеоперационного лечения. Независимо от характера поражений, объема и характера вмешательств при гнойной патологии кистевого сустава, нецелесообразно прибегать к циркулярным гипсовым повязкам, так как они затрудняют во многих отношениях лечение и уход в послеоперационном периоде [9, 35]. Для

полного соответствия повязки своему назначению необходимо перед операцией установить общую длину и ширину лонгеты путем измерений здоровой руки оперируемого [9].

Очень сложным и важнейшим аспектом лечения гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава является реабилитация функции кисти в послеоперационном периоде. Кистевой сустав в изобилии снабжен рецепторами, пронизывающими его на всех уровнях, и очень чувствителен к операционной травме. Нарастание отека, скопление крови, сдавление нервных стволов и их ветвей, включая и кожные, приводит к усилению болей. Поэтому, в течение 1-2 суток после вмешательства больные могут испытывать сильные боли, которые необходимо купировать эффективными обезболивающими средствами [9].

Больным рекомендуется в течение всего периода иммобилизации регулярно проводить статические упражнения с изометрическим напряжением мышц и активную ЛФК для свободных суставов. Общие сроки иммобилизации составляют от 10-15 суток и до 16-18 недель при пластических вмешательствах [9, 20, 70].

При изучении отдаленных результатов лечения необходимо обращать внимание на жалобы больных, выявление болевого синдрома, возвращение к трудовой деятельности. Во время клинического осмотра, как правило, при помощи угломера определяется объем движения в лучезапястном суставе. По рентгенограммам кистевого сустава в трех проекциях изучают взаимоотношения костей запястья, наличие признаков артроза или рецидива остеомиелита [9, 70].

Завершая обзор литературы, следует отметить, что несмотря на определенные успехи в изучении патологии кистевого сустава до сих пор остаются нерешенные вопросы как среди хирургов, так и травматологов, Многие аспекты лечения гнойной патологии кистевого сустава являются недостаточными и однозначно не определены. Имеющиеся в литературе работы по лечению патологии кистевого сустава, в основном, посвящены

травматологическим аспектам. В доступной литературе мы встретили мало работ, посвященных комплексному лечению пациентов с гнойной патологией кистевого сустава, они основаны на небольшом количестве наблюдений, что затрудняет сравнительный анализ. Не определены дифференцированные сроки выполнения оперативных вмешательств, нет четких критериев применения того или иного вида пластики в зависимости от размеров и характера кожных и костных дефектов при гнойных заболеваниях кистевого сустава. Отсутствует единая классификация гнойно-воспалительных заболеваний кистевого сустава с учетом этиологии, формы и распространенности процесса, которая способствовала бы решению тактических вопросов диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Дальнейшее усовершенствование методов активного хирургического лечения гнойных заболеваний кистевого сустава явилось предметом нашего исследования.

ч

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гаджикеримов, Темирлан Абдуселимович

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная нами классификация позволяет дифференцированно подходить к хирургическому лечению пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями кистевого сустава в зависимости от основных форм и вариантов течения данной патологии.

2. При решении вопросов о сроках оперативного вмешательства на кистевом суставе целесообразно исходить, в первую очередь, от формы воспалительного процесса, при этом рациональными являются сроки: до суток при острой фазе воспаления и от 3 до 5 суток - при подостром и хроническом воспалении.

3. Предложенные нами рациональные доступы создают достаточную экспозицию для выполнения полноценной некр(секвестр)эктомии, минимизации риска развития грубых послеоперационных рубцов и функциональных нарушений кистевого сустава.

4. Радикальность выполненной некр(секвестр)эктомии является определяющим фактором, позволяющим завершить операцию первичными швами с различными типами ДПС. У пациентов с тяжелыми гнойно-деструктивными процессами оправдано открытое ведение ран с выполнением этапных некр(секвестр)эктомий. После купирования острого воспаления необходимо раннее закрытие образовавшихся дефектов.

5. Своевременное закрытие раневых дефектов одним из видов различных пластических вмешательств является профилактикой дальнейшей деструкции обнаженных глубоких анатомических структур кистевого сустава и позволяет добиться хороших функциональных и (или) эстетических результатов.

6. Замещение костных дефектов после некр(секвеквестр)эктомии препаратом «КоллапАн» является перспективным направлением и в определенных ситуациях может служить методом выбора, позволяющим получить хорошие функциональные и эстетические результаты лечения.

7. Предложенное нами комплексное лечение гнойной патологии кистевого сустава, включающее рациональные доступы, дифференцированный подход к некр(секвестр)эктомии, завершение операции в зависимости от формы воспаления, раннее закрытие дефектов тканей одним из видов кожной и костной пластики позволило сохранить профпригодность у 78,3% работающих пациентов в основной группе, а в 65,6% наблюдений получить хорошие отдаленные результаты (что на 27,5% выше, чем в контрольной группе).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Хирургическое лечение гнойной патологии кистевого сустава необходимо проводить в гнойном хирургическом отделении. Своевременное направление подобных пациентов в стационар является одной из основных задач врача амбулаторного звена.

2. Проводниковую анестезию плечевого сплетения в надключичной или аксиллярной областях, обеспечивающую полноценное обезболивание при операциях на кистевом суставе, следует считать оптимальным методом анестезии.

3. Оптимальными разрезами при патологии кистевого сустава являются тыльные синусоидальные, S- и Z-образные разрезы и их различные модификации в зависимости от локализации патологического очага. Следует отходить от чисто продольных и поперечных доступов, поскольку они не обеспечивают достаточной интраоперационной экспозиции и способствуют формированию грубых послеоперационных рубцов.

4. При завершении операции наложение первичных швов на рану в сочетании с ДПС является оптимальным и показано пациентам с радикально выполненной некрэктомией и отсутствием раневых и общих противопоказаний.

5. При наличии сомнений в полноценности выполненной некр(секвестр)эктомии методом выбора следует считать открытое ведение раны, при этом тактика хирурга должна быть активной (перевязки с мазями на водорастворимой основе, ферментами, этапные некрэктомии), направленной на купирование воспалительных явлений и раннее закрытие раны вторичными швами или кожным трансплантатом.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаджикеримов, Темирлан Абдуселимович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азизов М.Ж., Ханапияев У.Х., Байбеков И.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на заживление микробно-обсемененной мягкотканной и костной раны при открытом переломе. // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2001. - №3, - С.36-38.

2. Алексеев М.С. Хирургическое лечение глубоких форм панариция и флегмон кисти. // Дисс. доктора мед. наук. - М., 2003.

3. Али-Заде Ч.А., Арутчева A.A. Гнотобиологические принципы профилактики и лечения механических повреждений конечностей. // Хирургия. - 1985. - №5.- С. 69-71.

4. Амирасланов Ю.А. Активное хирургическое лечение больных с открытыми переломами при наличии обширных гнойных ран в условиях управляемой абактериальной среды. - Автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. - М., 1986. - 28 с.

5. Ангельский A.A., Бондарь Л.И. Влияние стимуляции тималином на регионарный иммунитет у больных с посттравматическим остеомиелитом. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - №2 (12). - С. 6-7.

6. Атрощенко З.Б. Гипербарическая оксигенация в профилактике и лечении раневой инфекции при открытых травмах конечностей. - Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1981.-18 с.

7. Афанасьева A.B., Султанова С.С. Применение стоматологических инструментов при операциях на кисти. // Вестн. хирургии. - 1971. - № 8. - С. 128 - 129.

8. Афиногенов Г.Е., Яковлева О.М., Краснова М.В. и др. Этиологическая структура раневой инфекции и чувствительность к антибиотикам и антисептикам возбудителей. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2. - С. 10.

9. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. - М.: Медицина. 1990. - 352 с.

10. Ашкенази А.И. Травматические артриты кистевого сустава. // Хирургия, №

1, 1984, стр. 58-62.

11. Безруков О.Ф. О заполнении костных полостей при лечении хронического остеомиелита (обзор литературы). //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. - 10. - С. 71-73.

12. Блохин В.Н. Восстановительные операции при дефектах кисти и пальцев. -Дисс. докт. мед. наук. - М., 1964. - 232 с.

13. Бобров М.И., Ежов Ю.И., Алейников A.B. и др. Кожная пластика при активной хирургической тактике лечения травматолого-ортопедических больных с гнойной раневой инфекцией. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. -№2(12).-С. 14-17.

14. Богданов Е.А. Восстановительное лечение последствий повреждений и заболеваний кисти. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1983. -№ 9. - С. 63 - 68.

15. Бойчев Б., Божков Б., Матев И. Хирургия кисти и пальцев. - София, пер. с болг., 1971.-289 с.

16. Бондаренко Н.М., Головченко Н.П. Применение низкочастотного ультразвука в комплексном лечении острых гнойных заболеваний пальцев и кисти. // Хирургия. - 1985. - № 5. - С. 38 - 40.

17. Бондаренко С.Т., Степной П.С., Афанасьев JIM. Пластика сдвоенными кожными лоскутами при лечении больных с остеомиелитами пальцев и кисти. // Профилактика и лечение инфекционных осложнений тяжелых травм. - Л., 1977. - С. 82-83.

18. Брехина Ф.О. Туберкулез лучезапястного сустава. // Ортопед, травматол. — 1935.-№ 1, С. 36-44.

19. Васильев А.Ю. МРТ кистевого сустава: нормальная анатомия и ошибки интерпретации изображения. //Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова 2006- № 2,- С. 61-65.

20. Вернигора И.П., Литвиненко A.M., Кушнир С.П. Дифференцированный подход к комплексному лечению открытых повреждений кисти и пальцев и их гнойно-некротических осложнений. // В кн.: Актуальные вопросы хирургии кисти. Тез. Докл., - Киев, 1991.- С. 7 - 8.

21. Вилесов С.П., Дмитриева З.Е., Крутиков Е.И. Первичная и отсроченная кожная пластика при повреждениях кисти и пальцев. - М., 1973. - 144 с.

22. Водянов Н.М. Лечение осложнений открытых повреждений кисти (некрозы, нагноения, остеомиелиты, остеоартриты, тендовагиниты и флегмоны). -Метод, рекомендации. Прокопьевск, 1980. - 86 с.

23. Водянов Н.М. Регионарная перфузия в комплексном лечении больных с тяжелым хроническим остеомиелитом кисти. // Инфекция в хирургии и травматологии: Труды НИИСП. - т.27, 1977, - С. 63-65.

24. Водянов Н.М. Хирургическая тактика при гнойных осложнениях у больных с кожно-костной пластикой пальцев кисти. // Профилактика и лечение инфекционных осложнений тяжелых травм. - Л., 1977. - С. 85-87.

25. Водянов Н.М., Губарева Н.Л., Демидов В.В. и др. Микрофлора ран и ее значение для лечения тяжелых повреждений кисти. // Профилактика и лечение осложнений тяжелых травм кисти. - Прокопьевск, 1972. - С. 124.

26. Водянов Н.М., Хвостов А.Г., Афанасьев Л.М. и др. Внутриартериальные инфузии антибиотиков в комплексном лечении гнойных осложнений травм и кожно-пластических операций на кисти. // Сов. медицина. - 1981. - № 8. -С. 112-114.

27. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - Л., Медгиз, 1956. - 543 с.

28. Войтович A.B., Шубняков И.И., Тараненко М.Ю. и др. Использование новых синтетических материалов для пластики инфицированных костных полостей. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 2 (12). - С. 20-22.

29. Волкова A.M., Толкачев С.Д., Макеев О.Г., Кузнецова Н.Л. Регионарная инфузия в комплексном лечении открытых повреждений кисти. // Открытые повреждения кисти. - М., 1986. - С. 25-26.

30. Волкова A.M. Хирургия кисти. В 3 т. - М., 1996.

31. Гален Клавдий. О назначении частей человеческого тела. - Перевод с древнегреческого, М., Медицина, 1971, 554 с.

32. Германов В.Б. Кожная пластика при обширных дефектах кожи и некроза мягких тканей кисти и пальцев. - Дисс. ... канд. мед. наук. М., 1983. - 148 с.

33. Гершкович С.М., Гершкович Е.П. Предупреждение раневой инфекции при сберегательном лечении повреждений пальцев и кисти. Ортопед., травматол. 1977. - № 4. - С. 16 - 19.

34. Гилинская Н.Ю., Герасименко М.Ю., Трунова О.В. Физические факторы в комплексном лечении раневого процесса. // В кн.: Местное лечение ран. Материалы Всесоюзной конференции. - М., 1991. - С. 143 - 192.

35. Голубев И. О., Повреждения и нестабильность кистевого сустава. // Дис. д-ра мед. наук. - М., 2007

36. Голубев И. О., Первый опыт одномоментного хирургического лечения переломов дистального отдела костей предплечья, осложненных комплексным регионарным болевым синдромом. //Вестник травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова 2011- № 2,- С. 32

37. Голубев И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность // Избранные вопросы пластической хирургии. - 2001. - Т.1, №8. - 52 с.

38. Горшков М.В. Возможности несвободной кожной пластики в гнойной хирургии пальцев и кисти. // Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2002.-С. 155-156.

39. Горячев А.Н. Показания к применению, особенности проведения и оценка эффективности регионарной перфузии при гнойных посттравматических процессах в конечностях. //Раневая инфекция. - М., 1973. - С. 125-129.

40. Гостищев В.К., Толстых П.И., Сажин В.И. Проточный ферментативный некролиз в лечении гнойных заболеваний мягких тканей. // Хирургия. -1980.-№ 11.-С. 12- 17.

41. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. - М:. Медицина, 1996, 416 с.

42. Гришин И.Г., Азолов В.В., Водянов И.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. - М., 1985. - 136 с.

43. Громов М.В., Лазарев A.A., Коршунов В.Ф. и др. Метод дистракции в хирургии кисти. // Хирургия. - 1978. - № 8. - С. 86.

44. Громов М.В., Лазарев A.A., Коршунов В.Ф. и др. Особенности лечения вывихов костей кисти. // Сов. медицина. - 1979.- №3. - С. 39-44.

45. Гурова Е.Г., Котельников В.П. Региональная инфузия в профилактике и лечении нагноительных процессов пальцев и кисти. // В кн.: XIV Пленум правления Всес. научного мед. общества хирургов. Тез. докл. Калининград. - 1973.-С. 149- 150.

46. Гусейнов Я.М. Комплексное лечение гнойных заболеваний пальцев и кисти с применением камерных диадинамических ванн. - Дисс. ...канд. мед. наук. М., 1982. - 148 с.

47. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. - М., Медицина, 1999. - 168 с.

48. Двужильная Е.Д., Дубовый Е.Д., Журавок А.И. Опыт лечения гнойных заболеваний кисти по материалам рентгенотерапевтических отделений. // В кн.: XIV Пленум правления Всесоюзного научного мед. общества хирургов. Тез. докл. Калининград. - 1973. - С. 178 - 179.

49. Девятов В.А., Рыбин Э.А., Розенфельд Л.Г. Структура травматизма и его гнойных осложнений. - Челябинск, 1994. - 103 с.

50. Дейкало В.П. Клинико-статистические аспекты травм, последствий повреждений и заболеваний кисти. - Дисс. ... канд. мед. наук. - Витебск, 1990.- 134 с.

51. Ежов Ю.И., Бобров М.И., Алейников A.B. и др. Активное хирургическое лечение травмотолого-ортопедических больных с гнойной раневой инфекцией. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - №2 (12). - С. 30-32.

52. Ерюхин H.A., Гельфанд Б.Р., Шляпникова С.А. Хирургические инфекции. -СПб, 2003. - 368 с.

53. Житницкий P.E. Пути совершенствования диагностики и лечения травматического остеомиелита костей конечностей. Посттравматический остеомиелит: (Патогенез, клиника, лечение).- Л., 1983. - С. 12 - 19.

54. Залогуева Г.В. Этиология и эпидемиологические особенности раневой инфекции при травмах. - Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1995. - 134 с.

55. Замилецкий A.A. Органосохраняющие операции на кисти при посттравматических гнойных осложнениях. // Материалы международной научной конференции посвященной 35 - летию Гродненского медицинского института. -Гродно, 1993. - ч.2. - С. 404 - 405.

56. Зебзеев Е.Ф., Репин В.Н. Иммунотерапия в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей кисти в амбулаторных условиях. // Вестник хирургии. - 1983. - №10. - С. 108-109.

57. Зубарев А. В. Гансонова В.Е., Долгова И.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии. - М. 2003, 176 с.

58. Зубов Д. А., Лечение больных с теногенными Рубцовыми контрактурами кисти методом Г. А. Илизарова. автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. -М., 2012.-102 с.

59. Кавкало Д.Н., Назимок Н.Ф., Беляева O.A. Лечение гнойно-воспалительных процессов рентгенооблучением в сочетании с местным применением коллоцила. // Клиническая хирургия. - 1984. - № 1. - С. 7 - 10.

60. Казарезов М.В. Лечение и реабилитация больных с тяжелыми повреждениями костей и мягких тканей конечностей, осложненными гнойно-воспалительным процессом. - Дисс. ... докт. мед. наук. -Новосибирск. 1998. - 268 с.

61. Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева A.M. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия. - Новосибирск, 2001 год - 285 с.

62. Калнберз В.К.^ Калнин Я.Я., Степанова A.A. и др. Применение димифена голубого для определения жизнеспособности поврежденных тканей. // Вестник хирургии. 1985. - № 1. - С. 99-100.

63. Каншин H.H. Принципы закрытого аспирационно-промывного лечения загрязненных и нагноившихся ран. // Хирургия. - 1989. - № 6. - С. 112 - 115.

64. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. - М., Медицина, 1985. - 384 с.

65. Климова М.К., Ашкенази А.И. К методике рентгенологического исследования кистевого сустава при повреждениях и заболеваниях костей запястья. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - М., 1971. -Вып. 4. - С. 74 - 77.

66. Ковалишин Т.М., Ясельский Ю.М., Ковалишин М.Н. Применение дистракционных аппаратов для восстановления подвижности суставов пальцев. // В кн.: Актуальные вопросы хирургии кисти. - Тез. докл. городской конференции, Киев, 1991. - с. 20 - 21.

67. Козлов A.B. Лечение больных с дефектами мягких тканей пальцев и кисти. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2000. - 18 с.

68. Конев В.Г. Применение ксеногенной брюшины при лечении гнойных заболеваний кисти. // Военно-мед. журнал. - 1981. - № 3. - С. 55.

69. Конычев A.B. Гнойно — воспалительные заболевания верхней конечности. -2002. - с. 146.

70. Копенкин С. С. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при открытых повреждениях кисти. - Дисс. ... канд. мед. наук. -М., 1988.- 146 с.

71. Коршунов В.Ф. Лечение повреждений и последствий повреждений методом дистракции. - Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1983. - 276 с.

72. Костюченок Б.М., Карлов В.А., Голобородько Н.К., Герасимов М.В. Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептиков. // Хирургия. -1982.-№8.-С. 16-19.

73. Кочетков А.М. Клинико-иммунологические параллели у больных острой гнойной хирургической инфекцией и сепсисом при комплексном лечении с применением левамизола.- Автореф. дисс. ... канд. мед. наук - М.,1984. - 18 с.

74. Кочетков Ю.Т. Врачебно-трудовая экспертиза при нарушениях функции кисти. // В кн.: Врачебно-трудовая экспертиза на современном этапе. - М., 1980.-с. 71 -75.

75. Криворученко В.И. Изменения в Т - и В - системах клеточного иммунитета при гнойных заболеваниях кисти и их лечение иммуностимулятором. // В кн.: Тез. докл. III съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Фрунзе.- 1978.-С. 310-311.

76. Кудинова Г.Д., Метенкина Т.В., Ушмаров Ю.В. и др. Проводниковая анестезия, как метод выбора при операциях на конечностях. // В кн.: Актуальные проблемы в медицине. Сб. докл. научно - практической конференции. - М., 1988. - С. 78-81.

77. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М., Медицина, 1990. - 592 с.

78. Кузьменко В.В., Лазарев A.A., Копенкин С.С. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при открытых повреждениях кисти. -Метод, рекомендации. - М., 1989. - 26 с.

79. Кузьменко В.В., Скороглядов A.B., Копенкин С.С. Выбор метода обезболивания при оперативном лечении раневой инфекции кисти. // Хирургия. - 1988. - № 8. - С. 156 - 157.

80. Кузьменко В.В., Айзенштейн Е.С., Лазарев A.A., Скороглядов A.B. Рентгенологический атлас патологии кисти. - М.: Медицина, 1987.

81. Кузьмин В.В. Вакуум-терапия в комплексном лечении острых гнойных заболеваний мягких тканей с выраженной общей реакцией на воспаление. -Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Ярославль, 2002. - 19 с.

82. Куриный И.Н. Схема оценки функции кисти и верхней конечности. // В кн.: Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти. - Тез. докл. М., 1990.-С. 67-69.

83. Лазарев A.A., Коршунов В.Ф., Германов В.Б. и др. Кожная пластика при посттравматическом некрозе мягких тканей кисти и пальцев. // Вестник хирургии. - 1986. - № 5. - С. 116-120.

84. Лебанин А.Н. Оптимизация методик рентгенологического исследования кистей и стоп. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Обнинск, 1986. - 21 с.

85. Либерзон Р.Д. Обработка ран низкочастотным ультразвуком в профилактике и лечении гнойных осложнений у травматологических больных. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 20 с.

86. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики). М., 2000, 672 с.

87. Лупальцев В.И., Дехтярук И.А., Пупров Ю.В. Криовоздействие в лечении гнойных ран. // Вестн. Хирургии. - 1986. - №11. - С. 59 - 63.

88. Лыба P.M., Василивкин В.А., Вылегжанина Н.И. Инвалидность от травм кисти и пальцев и меры по ее снижению. // Проблемы профилактики инвалидности от травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - М., 1980.-С. 108-109.

89. Магдиев Д.А. Дистракционный остеосинтез при лечении пореждений костей запястья. // Диссертация канд. мед. Наук. - Москва, 1997. - 241с.

90. Магомедов Х.М. Сочетанное применение протеолитических ферментов и гетеробрюшины в комплексном лечении острогнойных заболеваний кисти. — Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Махачкала, 1980. - 18 с.

91. Масимов М.О. Активное дренирование ран при комплексном лечении гнойных осложнений у травматолого-ортопедических больных. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1986. - 22 с.

92. Матеев М.А., Насырбеков О.Н., и др. Пластика обширных "остеомиелитических язв" и дефектов костей с использованием свободной аутотрансплантации тканевых лоскутов. // Междунар. конф. " Раны и раневая инфекция". - М., 1993. - Разд. I. - С. 160-161.

93. Матинян Л.А., Негапетян Х.О. Фонофорез папаина в лечении гнойных ран и воспалительных процессов. // Хирургия. - 1990. - № 9. - С. 74 - 76.

94. Махсон Н. Е., Мельникова В. М. Клиника и лечение госпитальной инфекции у травматолого-ортопедических больных. // В кн.: Современная госпитальная инфекция. - Л., 1980. - С. 36-38.

95. Мелешевич A.B. Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений травм кисти. - Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1990. -34 с.

96. Мелешевич A.B. Применение марли, шелковых и капроновых нитей при лечении инфицированных ран пальцев кисти. // Хирургия. - 1978. - № 12. -С. 96 - 98.

97. Мелешевич A.B., Свидченко A.JI. Ручные ванны при инфицированных ранах пальцев и кисти. // Хирургия. - 1978. - № 5. - С. 63 - 66.

98. Мовшович И.А., Воскресенский Г.Л. Эндопротезирование костей запястья // Военно - медицинский журнал. - 1985. - №4 - С. 50 - 53.

99. Мятиев Х.Б., Пенаев A.A., Бухарин А.Н. Методы пластической хирургии в лечении хронического остеомиелита. // Междунар. конф. "Раны и раневая инфекция". - М., 1993. - Разд. I. - С. 171-172.

100. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений пальцев и кисти. - М., Медицина, 1980. -184 с.

101. Нешков И.С. Моноартрит лучезапястного сустава как осложнение гонореи.// Клин. Медицина. - 1979, - № 5. - С. 106-107.

102. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб., 2002. - 192 с.

103. Николаев В.Ф. Костная и мышечно-костная аутопластика гнойных полостей при остеомиелите. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук, СПб., 2000. -21 с.

104. Николенко В.К., Брюсов П.Г., Дедушкин B.C. Огнестрельные ранения кисти. - М., Медицина, 1999. - 232 с.

105. Обухов И.А. Сравнительная оценка способов лечения последствий переломов и вывихов костей кисти. // Вестн. Хирургии. - 1991. - №5-6. - С. 57.

106. Оганесян О.В., Шинкаренко И.Н., Абельцев В.П. Восстановление формы и функции кисти и пальцев с помощью аппаратов наружной чрезкостной фиксации. - М., Медицина, 1984. - 34 с.

107. Оганесян О.З. Проводниковая анестезия при вмешательствах на кисти. -Методические рекомендации. Ереван, 1976. - 18 с.

108. Осепян И.А., Айвазян В.П. Влияние протеолитических ферментов на послеоперационный отек кисти. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1981. - №8. - С.28 - 30.

109. Панченко М.К., Вернигора И.П., Грицай Н.П. Комплексное лечение больных хроническим остеомиелитом с применением костной пластики. // Вестник хирургии им. Грекова. - 1988. - Т. 141, № 10. - С. 42-46.

110. Парин Б.В. Кожная пластика при травматических повреждениях. - М., Медгиз, 1943,- 134 с.

111. Подлящук Е.Л., Устинова В.Ф. Лучевая терапия при воспалительных заболеваниях. // Хирургия. - 1984. - № 1. - С. 84 - 86.

112. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. - София, перевод с болгарского, 1977. - 234 с.

113. Попов В. А. Вакуумное дренирование и длительная перфузия антисептическими растворами зашитой раны при лечении костного и костно-суставного панариция. // Вест. Хирургии. — 1981. - № 11. - С. 60-63.

114. Прудников И.Б. Оптимизация диагностики и лечения повреждений и заболеваний кистевого сустава. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. -Горький, 1990.-24 с.

115. Пхакадзе Т.Я., Окроперидзе Г.Г., Савостьянова О.В. и др. Микробиологический контроль инфекции в костной хирургии. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2000. - №2 (12). - С. 55-56.

116. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медгиз, 1955.

117. Савельев В.И., Грязнухин Э.Г., Хлебович Н.В. Применение размельченной деминерализованной костной ткани для лечения инфицированных ран. // Вестн. Хирургии. - 1988. - № 11. - С. 59 - 61.

118. Светухин A.M., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний. // Хирургия. - 1990, № 12.- С. 79-84.

119. Семизоров А.Н., Шахов Б.Е. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - 2002, 207 с.

120. Скляренко Р.Т., Путова О.Г. Оценка суммарной функции кисти после ор-ганосохраняющих операций. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1992. - №2. - С. 67-71.

121. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. -М., Медицина, 1991. - 560 с.

122. Тищенко В.В., Косинский А.Б. Внутриартериальное введение антибиотиков при открытых переломах и ранах конечностей. // Хирургия. - 1981. - № 6. -С. 100-101.

123. Ткаченко С.С., Шаповалов В.М., Руцкий В.В. и др. Обработка ультразвуком при лечении гнойных ран мягких тканей и костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - №11. - С. 16-20.

124. Толстухин Н.Д. Внутрикостная анестезия при операциях на кисти. // Анестезиология и реанимация. - 1982. - №1. - С. 53 - 55.

125. Толстых П.И., Гостищев В.К., Ханин А.Г. и др. Сравнительная оценка биологически активного и обычных дренажей в профилактике заживления ран. // Вестник хирургии. - 1988. - №2. - С. 47 - 51.

126. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Берченко Г.Н. Использование коллапана для пластики остеомиелитических дефектов костей. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - №2(12). - С. 60-61.

127. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - Л., Медицина, 1986. - 352 с.

128. Фишман Л.Г. Клиника и лечение заболеваний пальцев кисти. - М., 1963. -134 с.

129. Фоминых A.A. Хирургическая тактика при повреждениях и заболеваниях суставов кисти. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 1998. — 22 с.

130. Фоминых A.A., Горячев А.Н., Заборовских С.Б. и др. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций в хирургии кисти. // Материалы всеросс. Конф. «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск -Кузнецкий, 1998. - С. 206-207.

131. Хайрулина P.A. Этиологическая структура гнойных осложнений у травматологических больных. // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике II Всесоюзная Конференция. -Барнаул, 1988. - Тез. докл., Часть 2. - С. 30-31.

132. Чадаев А.П., Алексеев М.С., Любский A.A. Пластическое закрытие раневых дефектов в гнойной хирургии кисти. // Хирургия. - 1999, №10. - С. 63-64.

133. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. -М., 1996.-148 с.

134. Шабанов А.Н., Васильев B.C., Комиссаров Б.Н. и др. Внутриартериальная инфузия антибиотиков в комплексном лечении запущенных форм панариция. // Хирургия. - 1980. - № 11. - С. 44-46.

135. Юхтин В.И., Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. Закрытое проточно-промывное дренирование в хирургическом лечении хронического остеомиелита трубчатых костей. // Междунар. конф. "Раны и раневая инфекция". - Тез. докл., М., 1993. - Разд. I,. - С. 217-218.

136. Яцкевич Я.Е., Юнко М.А., Трутяк И.Р. Эффективность ультразвуковой обработки гнойных ран. // В кн.: Местное лечение ран. Материалы Всесоюзной конференции. - М., 1991. - С. 189 - 190.

137. Adams I.P., Dealy E.I., Kenmore P.I. Intravenous Regional anesthesia in hand surgery. // J.Bone Joint Surg., 1964, V.46A, №4, P. 811 - 816.

138. Aho K., Sainio K., Kianta M., Uarpannen E. Pneumatic tour-niquet paralysis. Case report. // J. Bone Joint Surg., 1983, V.65, №4, P. 441 - 443.

139. Akintewe T.A., Odusan O., Akanji O. The diabetic hand - 5 illustrative case reports. //Br. J.Clin.Pract. 1984, V. 38, №10, P.368 - 371.

140. Allieu Y., Chammas M., Hixson M.L. External fixation for treatment of hand infections. // Hand Clin. 1993, № 9, P. 675.

141. Arens S., Schlegel U., Printzen G. et al. Influence of materials for fixation implants on local infection. // J.Bone Joint Surg. Br. 1996, №78, P. 647.

142. Arnand J.P., Adloff M. Electrosurgery and Wound Healing: an Experimental Study in Pars. // Europ. Surg. Res., 1980, V.12, №6, P. 439 - 443.

143. Asche G. Behandlung und Behandlungsergebnisse von Infektionen der Hand mit Gentamycin. //Zhl.Chir.,1983, Bd. 108, H.ll, P. 641-646.

144. Atik T.L. The role of arthroscopy in wirst arthritis. // Hand Clin., 1999, № 4, P.489 - 494.

145. Barbieri R.A., Freeland A.E. Osteomyelitis. // Hand Clin., 1998, №14, P. 589.

146. Basadre J.O. Indications for surgical debridement in 125 human bites to the hand. // Arch. Surg., 1991, V 126, № 1, P. 65 - 67.

147. Berger R.A. Arthroscopic anatomy of the wirst and distal radioulnar joint. // Hand Clin., 1999, № 4, P.393 - 413.

148. Bient V., Stromberg. M.D. Retreatment of Previously Treated Hand Infections. // J. Trauma, 1985, V.25, №2, P. 163 - 164.

149. Bleicher J.N., Blinn D.L., Massop D. Hand infections in dental personnel. // Plastic and Reconstructive Surgery, 1987, V.80, №3, P.420 - 422.

150. Boisdenghien A., Menier M. Prevention et de infection dans les traumatismes de la main. // Actaorthop.Belg,., 1980, T.46, №3, S. 237 - 250.

151. Bunnell S. Surgery of the Hand. Rev. by I. H. Boyes, 5th edition. J.B.Lippincott Company Philadelphia, Toronto, 1970. - 234 p.

152. Burry C., Passler H. H., Henkemeyer H. Treatment of posttraumatic osteomyelitis with bine, soft tissue, and skin defects. // J. trauma, 1973, vol. 13, №9, P. 799-810.

153. Byrne J.J. Hand infections - the academic surgeons perspectiv. A rundown of varioscauses. // Postgrad.Med., 1986, V.80, №7, P. 112 - 119.

154. Cabanela M.E. Open cancellous grafting of infected bone defects. // Orthop. Clin.North Am., 1984, Jul., Vol. 15, № 3, p. 427-440.

155. Cantero I. Infections of the hand - principles of general surgical technic. // Ther. Umsch., 1985, V. 42, № 46, P. 274- 279.

156. Chan K.M., Ma G.F., Chow Y.H., Leung P.C. Intravenous regional anesthesia in hand surgery - experience with 632 cases. // Hand, 1981, V. 13, №2, P. 192 - 198.

157. Chow S.P., Pun W.K., So Y.C. et al. Prospective study of 245 open digital fractures of the hand. // J. Hand Surg. Br. 1991, № 16, P. 137.

158. Culp R.W. Complication of wrist arthroscopy // Hand Clin., 2003, № 3, P.529 -535.

159. Dellinger E.P., Wertz M. G., Miller S.D., Coyle M.B. Hand Infections. Bacteriology and treatment: A prospective study. // Arch, surg., 1988, 123/6, P. 745- 750.

160. Drancourt M., Stein A., Argenson J.N. et al. Oral rhifampin plus ciprofloxacin for treatment Staphylococcus infected orthopedic implants. // Antimicrob Agen Chemother, 1993, №37, P.124.

161. Fleischer E. Immunologische Aspekte der Infektionsprophylaxe. // Zbl.chir., 1982, Bd. 107. S. 655-663.

162. Foucher G. Ambulatory surgery of the hand. // Chirurgie, 1990, V.116, №8, P. 573 - 578.

163. Francel T.J., Marshall K.A., Savage R.C. Hand infections in the diabetic and diabetic renal transplant recipient. // Ann. Plast. Surg., 1990, №24, P. 304.

164. Freeland A. E. Hand fractures. (Repair, Reconstruction and Rehabilitation). -Edinburgh, Churchill Livingston, 2000. - 345 p.

165. Freeland A.E. Septic arthritis and osteomyelitis. // Hand Clin, 1999,V. 5, №4, P. 533 - 552.

166. Glass K.D. Factors related to the resolution of treated hand infections. // J. Hand Surg., 1982, V.7, №4, P.388 - 394.

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

Gonzales M.H., Papierski P., Hall R.F. Osteomyelitis of the hand after human bite. // J. Hand Surg., 1993, №18, P. 520.

Goodwin A., Rubenstein N., Otremski I. Intravenous anesthesia in the upper

limb, a review of 225 cases. // Int.Orthop., 1984,V.8, №1, P. 51 - 54.

Green D. P., Hotchkiss R., Pederson W.C. Green's Operative hand surgery. 4th

edition, - Edinburgh, Churchill Livingston, 1998, 2 vol., P. 1856.

Guglielmi G., C. van Kuijk, Genant H.K. Fundamentals of Hand and Wrist

Imaging. - Springer, 2001, P. 240.

Gunther S.F. Infections of the hand. Introduction and overview. // Instr.Course Lect., 1990, №39, P. 527- 531.

Hausman M.R. Hand infections. // Orthop. Clin. North. Am., 1992, V.23, №1, P.171 - 185.

Hautefeuille P. Clinical and epidemiological study of osteoarthritis of the hand. Based on 500 cases selected from a He-alth Examination Center. // Rev. Rhum. Mai. Osteoartic, 1991, V.58, №1, P. 35 - 41.

Heath M.L. Death after intravenous regional anesthesia. // Br. Med. J., 1982, V.285, №634, P. 913 - 914.

Heierli P., Egloff D.V. Infections de la main - epidemiologie. // Ther Umsch. Revue, 1985, Bd. 42, H.4, S. 242 - 247.

Hentz V.R., Chase R.A. Hand Surgery. (A Clinical Atlas). - W.B. Saunders, 2001.-246 p.

Hertz H., Orthner E., Scharf W. Use of an external minifixator in severe open

injuries of the hand. // Akt. Traum., 1984, V. 14, №6, P. 248 - 251.

Hoekman P., Van de Perre P., Nellissen J. et al. Increased frequency of infection

after open reduction of fractures in patients who are seropositive for human

immunodeficiency virus. // J. Bone Joint Surg. Am., 1991, № 4, P. 675.

Hogh J., Jensen P.O. Compression-arthrosis of finger joints using. Kirschner

wires & Cerclage. // The Hand, 1982, V.14, №2, P. 149 - 152.

Iselin M. (Изелен M.) Ранения и инфекционные заболевания кисти. - пер. с

франц. Медгиз, 1931. - 134 с.

181. Капа J.S. Hutschenreiter G., Haina D. Effect of Low-Power Density Laser Radiation in Rats. // Arch. Surg., 1981, V. 116, №3, P. 293 - 296.

182. Kanavel A.B. Infections of the Hand. - Philadelphia, 1935. - 552 p.

183. Karody R., Nash N., Bhasin V. Toxic shock syndrome que to an infected human bite. // Ann.Emerg.Med., 1988, V.17, №1, p. 83 - 87.

184. Klapp R. Locale Entzündungen der Weichteile im Bereiche der Extremitäten. -Jena, 1910, №3, S.74 - 75.

185. Klapp R., Beck H. Das Panarition.- Leipzig, 1923, 1953. - 136 p.

186. Kos R. (Кош P). Хирургия кисти. - Пер. с венг., Будапешт, 1966. - 511 с.

187. Levy C.S. Treating infections of the hand: identifying the organism and choosing the antibiotic. // Instr.Course Lect., 1990, №39, P. 533-537.

188. Lister G. The Hand: Diagnosis and indications. - Edinburgh, Churchill Livingston, 1984. - 456 p.

189. Littmann I. (Литтманн И.) Оперативная хирургия. - пер. с венг., Будапешт, 1982, С. 1039- 1045.

190. Lohmann Н. Hand surgery in ambulatory practice. // Chirurg, 1991, V.62, № 11, P. 206 - 207.

191. Louis D.S., Jebson P.J.L. Mimickers of hand infections // Hand Clin., 1998, volum 14, №4, P. 519- 529.

192. Lösch G. M. , Schräder M. Infectionen der hand. // 1976 Der Chirurg., V. 47, P. 649-654.

193. Mader J.T., Cantrell J.C., Calhoun J. Oral ciprofloxacin compared with standard parenteral therapy for chronic osteomyelitis in adults. // J. Bone Joint Surg. Am., 1990, №3, P. 104.

194. Mark G. Infection of the hand: a specific disease picture. // Ther. Umsch., 1990, V.47, №7, P. 586 - 592.

195. Mark G., Luthi V., and Geel Ch., Ruedi T. Irrigation drainage with intracatheter in severe infections of the hand. // Injury, 1984, №3, P. 193 - 195.

196. Mc Lain R.F., Steyers C., Stoddard M. Infections in open fractures of the hand. // J. Hand Surg. Am., 1991, №16, P. 108.

197. Mennen U. Human Fight-bite injuries of the hand. A study of 100 cases within 18 months. //J. Hand Surg., 1991, V.16, №4, P. 431 - 435.

198. Metzger J.T. Immediate reconstruction of major trauma to the hand. - Delaware med. J., 1955, V.27, №1, P. 1-6.

199. Miletti M., Tarantelli C. L'anastesia regionale endovenosa. Contributo clinico. // Minervaortop., 1980, V.31, №11, P. 545 - 553.

200. Milford L. The hand. - St. Louis, 1982, P. 309 - 316.

201. Moore J.R., Weiland A.J. Vascularized Tissue Transfer in the treatment of osteomyelitis. // Clinics in Plast. Surg., 1986, V. 13, №4, P. 657- 662.

202. Neef H. Die osteomielitis der hand. // Zbl. Chir., 1967, Bd. 92, №25, S. 913-920.

203. Nemoto K., Yanagida M., Nemoto T. Continuous closed irrigation for infection in the hand. // J. Hand Surg. Br. 1993, №18, P. 783-789.

204. Neviaser R.G. Operative hand surgery. - Ed. by D.P.Green New York otc. Livingston, 1982, P. 771-791.

205. Nicholls R.J. Initial Choise of Antibiotic Treatment for Pyogenic Hand Infections. // The Lancet, 1973, №1, P. 225 - 226.

206. Nunley D.L., Sasaki T., Atkins A., Vetto R.M. Hand infections in hospitalized patients. // Am. G. Surg., 1980, Vol. 140, №3, P. 374- 376.

207. Nyska M. Hand infection by Eikenella corodense. // Harefuah, 1989, V.l 17, №3, P. 81 -83.

208. Patzakis M.J., Abdollahi K., Sherman R. et al. Treatment of chronic osteomyelitis with muscle flaps.// Orthop. Clin. North Am., 1993, №24, P. 505.

209. Peley E. The role of an external minifixator in the management of infected injuries of the hand. // Magy Traum. Orthop. Helyreallito Sebesz, 1990, V.83, №11, P.828-830.

210. Pellegrini V.D. Osteoarthritis of the proximal interphalangeal joint of the hand: arthroplasty or fusion. // J.Hand Surg., 1990, V.15, №2, P. 194-209.

211. Pfeiffer K.M. Functional anatomy and physio-pathology of the hand and fingers. // Ann. Chir., 1986, V.40, №9, P.667-669.

212. Popkirow S. (Попкиров С.) Гнойно-септическая хирургия. - пер. с болг., София, 1977.-346 р.

213. Quinton D.N., Sloan J.P. Transcutaneous electrical nerve stimulation in acute hand infections. // J.Hand Surg., 1987, V.12B, №2, P. 267-268.

214. Rakovec S., Kovic M. A method of drainage excision in acute pyogenic diseases of the hand. // Acta Chir. Jugosl., 1980, №27, Supp. 1, P. 99-102.

215. Rauhut F. Treatment of joint infections of the hand. // Zentrall Chir., 1986, Bd.lll, №11, P. 654-658.

216. Reid R.L. Position of immobilization for the hand. // Milit. Med., 1978, V.143, №9, P. 628.

217. Reilly K.E., Linz J.C., Stern P.J. et al. Osteomyelitis of the tubular bones of the hand. // J. Hand Surg. Am., 199?, №22, P. 644.

218. Resnick D., Pineda C.J., Weisman M.H., Kerr R. Osteomyelitis and septic arthritis of the hand following human bites. // Skeletal Radiology, 1985, V.14, №4, P. 263-266.

219. Santa D.R. Local- regional anesthesia in hand surgery. // Med. Prax., 1987, V. 76, №34, P. 919- 922.

220. Schneider L.H. Difficult problems in hand surgery. // Ed.by Stricklend J.W., SteichenJ.B., St.Louisotc., Mosby, 1982, P. 309 - 316.

221. Schulte-SteinbergO.Vorzuge der Regional anasthesi egegenuber Allgemein anasthesie. // In: Regionalanasthesie/Hrsg. H. Albrecht. Stuttgart, 1981, S. 5 - 13.

222. Segmuller. Akute eitrige Infektionen der Hand-Untersuc-hungstechnik und therapeutische Indikationen. // Ther.Umsch.Revue, 1985, Bd.42, Hf 4, S. 256 -273.

223. Slack C.J. Regional anesthesia in elective hand surgery. // Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1983, V.65, №6, P. 370-371.

224. Steinig H.J., Asche G. Gentamicin PMMA minichains in infections of the hand. //Unfallchirurgie, 1986, Bd.12, H.3, P. 132-134.

225. Stromberg B.V. Hand infections in the elderly. // South. Med. J., 1985, V.78, №2, P.157-158.

226. Stromberg B.V. Retreatment of previously treated hand infections. // J.Trauma, 1985, V.25,№2, P. 163-164.

227. Stromberg B.V. Changing antibiotic susceptibility of Staphylococcus aureus hand infections. // 1 SC Med. Assoc., 1984, V.80, №10, P. 490 - 492.

228. Suzuki Y., Matsunaga T., Sato S. and Yokoi T. P & R traction system. // J. of Hand Surgery British and European V., 1994, №19, P. 98-107.

229. Swanson T.Y., Szabo R.M., Anderson D.D. Open hand fractures: Prognosis and classifications. // J. Hand Surg. Am., 1991, № 16, P. 101.

230. Szabo R.M., Spiegel J.D. Infected fractures of the hand and wrist. // Hand Clin., 1988, №4, P.447.

231. Tajima T. Considerations on the use of the tourniquet in surgery of the hand. // J. Hand Surg., 1983, V.8, №5, P.799-802.

232. Takahashi M, Hamano Y, Ando K, Tsukahara S. The use of the closed irrigation method in hand surgery (in Japanese). // Seikeigeka Orthopedic Surgery, № 31, 1980, P. 1477- 1480.

233. Tomita Y., Murota K., Takahashi F. et al. Postoperative results of vascularized double fibula grafts for femoral pseudoarthrosis with large bony defects. // Microsurgery, 1994, V. 15, № 5, P. 316 -321.

234. Tonkin M.A. Primary Flexor Tendon Repair: Surgical Techniques Based on the Anatomy and Biology of the Flexor Tendon System. // World Journal of Surgery, 1991, № 15, P. 452-457.

235. Trumble T.E. Principles of hand surgery and therapy.- W.B. Saunders,2000.- 236

P-

236. Watson N. Antibiotics in hand infections. // Br. Med. J., 1985, V.290, № 6465, P. 491-492.

237. Wee J.T. A simple and effective suction device for draining hand wounds. - J. Hand Surg., 1988, V.13 B, № 3, P. 356-357.

238. Weiss A. L., Sachar K., Glowacki K.A. Arthroscopic debridment alone for ligament tears. // J. Hand Surgery [Am], № 22, 1997, P. 344 - 349.

239. Worlock P., Boland P., Darre J. The role of prophylactic antibiotics following hand injuries. // Br. J. Clin. Practice, 1980, V.34, № 10, P. 290-292.

240. Yajima H., Tamai S., Mizumoto S., Inada Y. Vascularized fibular grafts in the treatment of osteomyelitis and infected nonunion. // Clin. Orthop., 1993, № 293, P. 256 - 264.

241. Yamada F., Harii K., Ueda K. et al. Versatility of a cross-leg free rectus abdominis flap for leg reconstruction under difficult and unfavorable conditions. // Plast. Reconstr. Surg., 1995, V. 95, №7, P. 1253 - 1257.