Клинико-функциональные особенности сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Янкина, Светлана Витальевна

• Янкина, Светлана Витальевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Янкина, Светлана Витальевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................ 4

ВВЕДЕНИЕ................................................................................... 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ......................................................... 12

1.1. Сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания - актуальность проблемы..................................... 12

1.2. Сахарный диабет как фактор риска прогрессирования атеросклероза............................................................ 13

1.3. Патофизиологические механизмы цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете 2 типа........................... 16

1.4. Особенности течения цереброваскулярных заболеваний

у больных сахарным диабетом 2 типа............................... 20

1.5. Состояние периферической нервной системы

у больных сахарным диабетом 2 типа как фактор

риска поражения ЦНС................................................. 23

1.6. Когнитивные, тревожные и депрессивные нарушения у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании

с цереброваскулярными заболеваниями........................... 25

1.7. Лечение и профилактика цереброваскулярных

заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа............. 27

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................... 38

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ................. 49

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.................. 58

4.1. Клинико-лабораторные особенности сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярными

заболеваниями.......................................................... 58

4.2. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с сахарным диабетом 2 типа

в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями......... 61

4.3. Особенности поражения церебральных сосудов у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа

и цереброваскулярные заболевания................................ 67

4.4. Особенности поражения автономной нервной системы у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании

с цереброваскулярными заболеваниями............................ 75

4.5. Качество жизни, когнитивные, тревожные и депрессивные расстройства у больных сахарным диабетом 2 типа

в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями........... 91

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................. 106

ВЫВОДЫ................................................................................... 119

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................... 121

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................................................. 122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АСК - ацетилсалициловая кислота

АТБ - атеросклеротическая бляшка

Б - восприятие боли

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВР - вегетативное равновесие

ВНС - вегетативная нервная система

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГВ - гипервентиляция

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДР - диабетическая ретинопатия

ДЭП - дисциркуляторная энцефалопатия

ЖС - жизнеспособность

НА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

КЖ - качество жизни

ММАСР - методика математического анализа сердечного ритма ОБ - окружность бедер

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

03 - общее здоровье

ОСА - общая сонная артерия

ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин

ПАРС - показатель активности регуляторных систем ПЗ - психическое здоровье

РФ - влияние физического состояния на ролевое функционирование

РЭ - ролевое эмоциональное функционирование

СА - социальная активность

САД - систалическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СН - стенокардия напряжения

СРВ - скорость распространения возбуждения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТИМ - толщина интима-медиа

ТГ - триглицериды

ФФ - физическое функционирование

ХИМ - хроническая ишемия мозга

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХС ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания

ЦВБ - цереброваскулярные болезни

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭНМГ - электронейромиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-функциональные особенности сахарного диабета 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования

Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний. Он занимает четвертое место среди лидирующих причин смертности в развитых странах [54]. Численность больных СД в мире за последние 30 лет выросла более чем в 2 раза и достигла к 2011 г. 366 млн. человек. По последним данным . Международной диабетической федерации - IDF (The International Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения (20-79 лет) в мире к 2030 г. составит 552 млн. Несмотря на многообразие форм СД, основную долю больных составляют лица с СД 2 типа, в разных популяциях и этнических группах их количество достигает 80-95% [175]. Несомненно, наряду с широкой распространенностью, СД является одним из ведущих факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) с присоединением артериальной гипертензии и развитием в дальнейшем сосудистых мозговых катастроф. Вопрос о первичности СД или ЦВЗ остается открытым. До сих пор в научной литературе дискутируются проблемы наличия специфического поражения структур головного мозга при СД 2 типа [183]. Наличие высокой инвалидизации и смертности от острых и хронических нарушений мозгового кровообращения при СД 2 типа предполагает рассматре-ние органических изменений в структурах головного мозга в рамках определенных стадий развития церебральных проявлений и осложнений диабета [209]. Наиболее частой причиной ишемического инсульта является хроническая недостаточность мозгового кровообращения, развивающаяся в результате атеросклероза сосудов головного мозга. По данным статистических исследований последних лет более 10% больных СД 2 типа погибают вследствие острого нарушения мозгового кровообращения [57,93]. По данным Национального регистра инсульта, лишь около 20% выживших больных, перенесших инсульт, мо-

гут вернуться к прежней работе [75]. По прогнозам ВОЗ, к 2020 г. цереброва-скулярные болезни займут 4-ую позицию по сокращению полноценной жизни человека [61]. До сих пор еще не определены методы ранней диагностики и профилактики острых и хронических нарушений мозгового кровообращения у больных СД 2 типа. К тому же, в доступной научной литературе недостаточно сведений о нейропсихологических и вегетативных нарушениях у больных соче-танной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания, что требует дальнейшего изучения.

Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью проведения своевременной диагностики нарушений углеводного, липидного обмена, атеросклеротического поражения церебральных сосудов, изменений вегетативного статуса и нейропсихических нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями для оказания эффективной медицинской помощи и профилактики сосудистых катастроф.

Цель научного исследования: установить взаимосвязи клинико-функциональных особенностей, качества жизни и психологических характеристик при сочетанном течении сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний для улучшения диагностики комбинированной патологии и профилактики сосудистых катастроф.

Задачи научного исследования

1. Оценить особенности углеводного и липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями.

2. Выявить изменения суточного профиля артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями по данным суточного мониторирования артериального давления.

3. Изучить особенности поражения экстракраниальных артерий у больных со-четанной патологией сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания.

4. Оценить вклад вегетативной дисфункции в развитие цереброваскулярных заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Исследовать структуру качества жизни и изменения психологического статуса у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями.

Научная новизна исследования

У больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания впервые выявлены изменения в суточном профиле АД -высокая степень снижения АД в ночное время и повышение величины утреннего подъема ДАД по сравнению с группой изолированного течения сахарного диабета. Впервые применена оценка показателей активности регуляторных систем, показан срыв адаптации как в покое, так и во время и после гипервентиляции у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями. Установлено преобладание симпатикотонии у больных комбинированной патологией, что может свидетельствовать о более частом вовлечении автономной нервной системы. У 14% пациентов сочетанной патологией выявлена ортостатическая гипотензия, ассоциированная с длительностью сахарного диабета, плохим гликемическим контролем. Определена распространенность и выраженность когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств у больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания, установлены факторы, влияющие на их развитие.

Практическая значимость исследования

Результаты, полученные в ходе исследования, расширяют сведения о взаимоотягощающем влиянии цереброваскулярной патологии и сахарного диабета 2 типа, о взаимосвязи клинических, функциональных и психологических характеристик больных. Результаты исследований позволяют в практической работе врачей эндокринологов использовать показатели метаболизма, кардио-интервалометрии, электронейромиографии, УЗДГ брахиоцефальных сосудов, психодиагностических тестов для ранней диагностики сочетанной патологии, улучшения качества жизни и профилактики когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями.

Положения, выносимые на защиту

1. При комбинированной патологии сахарный диабет 2 типа и цереброваску-лярные заболевания имеются достоверные повышения гликемии натощак, холестерина липопротеинов низкой плотности и фибриногена.

2. Снижение ночного уровня АД, преобладание симпатикотонии, наличие ор-тостатической гипотензии свидетельствуют о вегетативной дисфункции у больных сочетанной патологией, что является причиной более тяжелого течения комбинированной патологии.

3. Показатели толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями отражают тяжесть поражения брахиоцефальных артерий и напрямую зависят от наличия ишемического инсульта в анамнезе.

4. Сочетание сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний значительно снижает качество жизни больных, усиливает симптомы депрессии и тревоги, ухудшает показатели когнитивной деятельности.

Апробация научного исследования

Основные направления диссертации доложены на заседании кафедр факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, эндокринологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 19 июня 2013 г., отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Минздрава России.

Результаты работы были представлены в виде докладов на 10-ом юбилейном съезде кардиологов и терапевтов центрального федерального округа России (Москва-Рязань, 2011) и на 6 Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 27-31 мая 2012 года, постерный доклад).

Внедрение результатов исследования

На основании полученных данных дополнена схема обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которая используется в работе 8-го эндокринологического отделения ГБУ РО «Областная клиническая больница» Рязань. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России при чтении лекций студентам, клиническим интернам и ординаторам, на практических занятиях, в составлении методических рекомендаций.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов и методов, собственных результатов, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 95 отечественных и 123 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 23 таблицами.

Глава!. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания - актуальность проблемы

Сахарный диабет является одной из серьезнейших медико-социальных и экономических проблем здравоохранения всех стран мира, занимая третье место после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Количество больных СД постоянно увеличивается в связи с ростом численности и возраста населения, урбанизации территории, увеличения распространенности ожирения и малоподвижного образа жизни [29,77]. По данным американских исследователей в 1988-1994 годах избыточная масса тела была зафиксирована у 55,9% людей, ожирение I-III степени - у 25,8%. В 2008 году данные показатели выросли до 64,5% и 35,24%) соответственно [94].

По данным IDF (The International Diabetes Federation), в 2011 г. число больных СД составило 366 млн человек и, согласно прогнозам экспертов ВОЗ, их численность к 2030 г. достигнет 552 млн человек [201]. В России по данным Государственного Регистра зарегистрировано 3,357 млн больных, а к 2030 г. ожидается, что число их возрастет до 5,81 млн человек [175]. Однако данные контрольно-эпидемиологических исследований ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразви-тия России в рамках Федеральной программы Сахарный диабет показали, что приблизительно еще 6 млн россиян имеют СД, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечения [26]. Несмотря на многообразие форм СД, основную долю больных составляют лица с СД 2 типа, в разных популяциях и этнических группах их количество достигает 80-95%) [54].

По данным ВОЗ, каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД, ежегодно умирает около 4 миллионов больных. Эти данные имеют большое значение, так как с ростом заболеваемости СД 2 типа происходит увеличение цереб-роваскулярных осложнений [2,24]. Наличие высокого риска развития церебро-

васкулярных заболеваний у больных сахарным диабетом считается хорошо доказанным фактом [62, 64]. Вместе с тем, наличие автономной нейропатии часто затрудняет своевременную диагностику цереброваскулярной патологии [51]. По данным ВОЗ, более 75% больных СД 2 типа умирают вследствие сосудистых катастроф [57]. Риск смерти от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у больных сахарным диабетом в 2,8 раза выше по сравнению с пациентами в общей популяции. Прогноз у больных сахарным диабетом, перенесших инсульт, хуже, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, выше процент инвалидности, повторных инсультов. При сочетании СД и артериальной гипертензии риск острого нарушения мозгового кровообращения возрастает в 8 раз. Кроме этого, для пациентов с СД 2 типа характерна высокая частота заболеваемости хронической ишемией мозга [27].

1.2. Сахарный диабет как фактор риска прогрессирования

атеросклероза

Сахарный диабет является независимым фактором риска развития ише-мического инсульта [78]. Рядом авторов обсуждается значение СД как фактора развития сосудистой мозговой недостаточности. Имеющиеся данные о роли СД в развитии острой и хронической ишемии мозга определяются главным образом продолжительностью этого заболевания, которая выше у больных ишеми-ческим инсультом [40, 117].

Относительный риск возникновения инсульта в 1,8-6 раз выше у больных СД 2 типа [196]. Исследование МШТТ показало, что при СД 2 типа риск смерти от инсульта в 2,8 раза выше по сравнению с общей популяцией больных, при этом риск смерти от субарахноидального кровоизлияния - в 1,1 раза выше, от ишемического инсульта - в 3,8 раза и от внутримозгового кровоизлияния - в 1,5 раза [64]. Столь высокая частота ишемического инсульта (ИИ) при СД 2 типа в большинстве случаев связана с вкладом второго типа сахарного диабета в раз-

витие атеросклероза, который рассматривается как основной механизм развития ишемического инсульта. Патология сердечно-сосудистой системы отмечается более, чем у половины больных СД, а по данным некоторых авторов, ее распространенность достигает 90-100%. Основой м.акрососудистых осложнений СД 2 типа является развитие атеросклеротического поражения артерий [18, 211]. В 1988 г. Яеауеп О.М. предположил, что гиперинсулинемия и инсулино-резистентность ассоциированы не только с СД 2 типа, но и с одними из основных факторов риска ишемического инсульта, такими как дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ).

Все факторы сердечно-сосудистого риска могут быть разделены на 2 категории: немодифицируемые (возраст, пол, наследственность) и модифицируемые (дислипидемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, курение, артериальная гипертензия). При СД атеросклеротические изменения развиваются в результате взаимодействия нескольких факторов риска: хроническая гипергликемия, дислипидемия, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, нарушения свертывания крови, нарушения функции эндотелия сосудов [111, 196]. Тесная ассоциация АГ и инсульта позволяет рассматривать АГ как ведущий модифицируемый фактор развития инсульта. Популя-ционный добавочный риск инсульта при СД составляет около 35%, что ставит СД на второе место после АГ по значимости среди факторов риска острого нарушения мозгового кровообращения [217]. Риск инсульта возрастает пропорционально с ростом как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД) [194].

Главной мишенью атеросклеротического процесса являются крупные и средние артерии мышечного типа. В атерогенез вовлечены все основные слои сосудистой стенки - интима (эндотелий), медиа, адвентиция, внутренняя и наружная эластические мембраны [211]. По данным ультразвуковой допплеро-графии сосудов, увеличение толщины комплекса интимы-медиа является важнейшим маркером развития и прогрессирования поражения сонных артерий.

Атеросклероз относится к системным заболеванием и часто поражает сразу несколько сосудистых бассейнов. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время являются главными причинами смерти в мире [165]. По прогнозам главными факторами инвалидизации и смертности к 2020 году останутся ИБС и инсульты головного мозга [62]. По данным американских исследователей, третье место среди причин смерти после онкологических заболеваний и инфаркта миокарда занимает инсульт; ежегодно только в США наблюдаются 600 тыс. случаев первичных или повторных инсультов. На долю ишемических инсультов приходится около 85% в связи с атеросклеротическим поражением сонных артерий. С 1992 года и до настоящего времени наблюдается рост колличества инсультов, что многие исследователи связывают с повышением продолжительности жизни [83,156].

По литературным данным, атеросклероз чаще преобладает у лиц мужского пола, но риск инсульта у мужчин и женщин с СД 2 типа сопоставим, а у женщин в возрасте 55-64 лет риск инсульта достоверно выше, чем у мужчин [108,122]. Предполагается, что в первые 10 лет менопаузы женщины нуждаются в более агрессивной превентивной тактике в отношении инсульта [207]. По данным исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных без метаболических нарушений снизилась. Однако среди женщин, страдающих СД, смертность, наоборот, выросла на 23%, а среди мужчин, страдающих СД 2 типа, такое снижение было меньше [156]. Установлено, что течение ишемическо-го инсульта у больных СД 2 типа носит более тяжелый характер и сопровождается высокой летальностью, тяжелой инвалидизацией, высоким риском развития повторного инсульта [125].

1.3. Патофизиологические механизмы цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете 2 типа

Микроангиопатия, возникающая при СД 2 типа, обусловлена поражением пенетрирующих артерий головного мозга, которые проходят параллельно восходящим и нисходящим миелинизированным волокнам и прободают толщу белого вещества [46]. Длина пенетрирующих артерий составляет около 30 мм, а ширина просвета - 100-200 мкм. Пенетрирующие артерии переходят в мелкие ветви, несущие кровь в ткани мозга. В обеспечении коллатерального кровообращения пенетрирующие артерии не играют существенной роли, что объясняется слабым развитием анастомозов между сосудами [126]. Артериальная ги-пертензия является одним из главных факторов, приводящим к развитию артериосклероза мелких пенетрирующих сосудов головного мозга и артерий, которые подвержены выраженным морфологическим изменениям. В результате развивается атеросклероз, который, в свою очередь, приводит к изменению физиологической реактивности сосудов [53]. Изменение реологических и коагу-ляционных свойств крови и ангиоспазм при нарушении сосудистой ауторегу-ляции и снижении артериального давления содействуют возникновению гипо-перфузии в зонах терминального кровообращения [145]. Микроангиопатия также может быть обусловлена воспалительными процессами в сосудистой стенке, амилоидной ангиопатией и сенильным артериосклерозом. Гипотония, связанная с неадекватной терапией артериальной гипертензии или сердечной недостаточностью, приводит к возникновению ишемии в области васкуляриза-ции дистальных отрезков сосудов головного мозга.

Тесная связь поражения церебральных сосудов и СД 2 типа подтверждена при проведении аутопсии головного мозга [181]. Наряду с атеросклерозом, дислипидемией и АГ, неотъемлемыми составляющими патогенеза ЦВЗ при СД являются коагулопатия, гипергликемия и инсулинорезистентность [172]. Гипергликемия приводит к развитию системной патологии микрососудов вслед-

ствие повышения проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, пролиферации эндотелия по причине нарушения обмена полисахаридов, увеличения количества гликозилированных белков в сосудистой стенке, утолщения базальной мембраны и отложения в ней иммунных комплексов. Все вышеперечисленные процессы приводят к ухудшению питания эндотелия сосудов и гипоксии [45]. Нарушение внутриклеточных взаимодействий в головном мозге, возникающее при гипергликемии, обусловлены активацией полиолового пути метаболизма и оксидативным стрессом [160, 182]. Помимо этого, гипергкликемия приводит к гликированию важных функциональных и структурных белков мозга [119]. К особенностям диабетической микроангио-патии также относится поражение средней мозговой оболочки артерий, так называемый склероз Меннеберга [20]. В последние годы проводятся исследования по изучению повреждения гематоэнцефалического барьера у больных СД 2 типа.

Макроангиопатия. В развитии цереброваскулярных нарушений значительную роль играет патология магистральных артерий головы. При СД экстракраниальные артерии часто поражаются атеросклерозом. Глюкозотоксич-ность, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, дислипидемия, оксидатив-ный стресс, дисфункция эндотелия являются основными факторами, приводящими к развитию макроангиопатии при СД 2 типа [70]. Трудно определить, какой именно механизм является первичным, но известно, что они частично запускают друг друга и утяжеляют течение заболевания, ускоряют процесс формирования макрососудистых осложнений. Некоторые авторы считают, что именно инсулинорезистентность, гипергликемия и гиперинсулинемия приводят к формированию атеросклеротических бляшек, интерстициальная и клеточная структура которых способствует появлению разрывов ее фиброзной капсулы [3,11,21,110]. По литературным данным, основными механизмами, определяющими развитие макроангиопатий при СД, являются оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, нарушение гемостаза и реологических

свойств крови [117,124,171]. Эндотелий играет центральную роль во многих патофизиологических процессах, которые приводят к развитию атеросклеротических изменений крупных сосудов и микрососудистых осложнений при СД [25]. Эндотелиальные клетки расположены на границе между циркулирующей кровью и тканями, что делает их уязвимыми. Это приводит к повреждению и дисфункции эндотелия, ведущему к ускоренному развитию диабетических ангиопатий [97]. Нарушенная функция эндотелия сопровождается изменением коагуляции, повышением уровня фибриногена, снижением фибринолиза и экспрессии активатора тканевого плазминогена, увеличением фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена 1 типа, уменьшением фактора VII и активности антикоагулянтов (протеин С, антитромбин III). В ряде исследований была выявлена их взаимосвязь с развитием тромботических сосудистых осложнений у больных СД [120].

Главным проявлением дисфункции эндотелия является снижение биологической активности оксида азота (N0) - основного медиатора, высвобождаемого эндотелиальными клетками. Именно этот фактор регулирует активность и последовательность "запуска" всех остальных биологически активных веществ, продуцируемых эндотелием. Атерогенез и ангиопатия развиваются в результате нарушения NO-продуцирующей функции эндотелия [71]. Недостаточная продукция N0 приводит не только к спазму и понижению релаксации сосудов, но и к повышенной проницаемости сосудов для липопротеинов и белков, к беспрепятственной экспрессии адгезивных молекул на поверхности эндотелиальных клеток, к ускоренной пролиферации гладкомышечных клеток, к повышенному тромбообразованию [127]. Все эти процессы ведут к ускоренному формированию атеросклеротических бляшек в крупных магистральных сосудах, к повреждению микрососудов миокарда и других органов [25,170]. Измененный эндотелий экспрессирует молекулы адгезии, облегчающие проникновение моноцитов, переполненных липидами, в субэндотелий. Перечисленные механизмы дают доступ к более глубоким слоям

сосудистой стенки инсулина, моноцитов, липидов, тромбоцитов, моноцитарным, тромбоцитарным и другим факторам роста и пролиферации. Эти изменения способствуют пролиферации и миграции в интиму артерий гладкомышечных клеток и усилению продукции ими коллагена и эластина, аккумулированию липидов в сосудистой стенке, развитию микроагрегатов тромбоцитов. Последние создают условия для микроэмболий vasa vasorum крупных артериальных сосудов с локальными изменениями сосудистой стенки, что, в конечном итоге, приводит к тромбозу и развитию атеросклероза.

На поздних стадиях атеросклеротического поражения сосудов выявляется нарушение эндотелий-зависимой релаксации, что является следствием нарушения взаимодействия симпатической и парасимпатической нервной системы и функции гладкой мышцы [173]. Подобная дисфункция играет основную роль в формировании атерогенной активности. Есть данные, что у больных СД 2 типа в атеросклеротических бляшках количество гладкомышечных клеток значительно меньше, чем у больных атеросклерозом, нестрадающих СД [152]. Нарушенная функция гладкомышечных клеток артериальной стенки у больных СД 2 типа ускоряет формирование атеросклеротической бляшки и способствует ее нестабильности.

Гипергликемия непосредственно влияет на факторы, приводящие к нарушениям антикоагуляционной системы организма. Патогенетическим механизмом развития коагулопатии у больных СД является повышение уровня тканевого фактора - ингибитора активации плазминогена-1, фибриногена и комплекса тромбин-антитромбин. Повышенный уровень фибриногена может быть проявлением острой фазы воспаления и ответом на выброс цитокинов [187]. Эта реакция может лежать в основе увеличения тромба и его пролиферации.

На фоне хронической гипергликемии развиваются также качественные изменения липопротеинов - гликирование и окисление холестерина липопро-теинов низкой плотности (ХС ЛПНП) с образованием гликированных и окисленных ХС ЛПНП [114]. Образующиеся гликированные ХС ЛПНП обладают

низкой аффинностью к рецепторам макрофагов, в результате чего основной захват ЛПНП идет через «скванджер»-рецепторы, что способствует образованию «пенистых» клеток. Их постепенная деградация приводит к накоплению в ате-росклеротической бляшке холестерина и его эфиров [88,131]. Аналогичное, но более выраженное действие на макрофаги оказывают окисленные ХС ЛПНП, которые также повреждают эндотелий, чем создают условия для развития ате-росклеротических изменений в сосудистой стенке [113,142].

Висцеральное ожирение, часто сопутствующее СД 2 типа, способствует возникновению инсулинорезистентности (ИР) [114]. Для больных СД 2 типа характерно избыточное поступление в системный кровоток значительного количества свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, приводя к формированию ИР на уровне адипоцитов, миоцитов и гепатоцитов, к активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации свободных жирных кислот [158,215]. В портальной системе высокая концентрация свободных жирных кислот приводит к увеличению синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицери-дов (ТГ) печенью и, соответственно, увеличению концентрации ЛПНП и апоВ-100, являющихся важнейшими атерогенными факторами.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Янкина, Светлана Витальевна, 2013 год

г /

0%

20%

□ Низкий уровень тревожности

□ Высокий уровень тревожности

40% 60% 80% 100%

@ Умеренный уровень тревожности

Рисунок 12. Результаты тестирования пациентов по шкале тревожности Спилбергера-Ханина (ситуативная тревожность)

СД 2 и ЦВЗ СД 2 ЦВЗ

Группа контроля

0%

20%

А

100,0%

И 14,3% 85,7%

10,0% | 25,0% 65,0 %

15,8% 47,4% 36,8%

Г / 7 7 у 71

□ Низкий уровень тревожности

□ Высокий уровень тревожности

40% 60% 80% 100%

9 Умеренный уровень тревожности

Рисунок 13. Результаты тестирования пациентов по шкале тревожности Спилбергера-Ханина (личностная тревожность)

У больных СД в сочетании с ЦВЗ, перенесших ишемический инсульт, средний балл ситуативной и личностной тревожности составил 56,4±1,2 и 57,1 ±0,8 балла, соответственно, что статистически значимо отличалось от этих же показателей в группе больных ЦВЗ с ИИ в анамнезе (42,4±1,5 и 50,5±2,8 балла, соответственно) (р<0,05). У больных сочетанной патологией без ИИ в анамнезе также были выявлены статистически значимые различия показателей ситуативной и личностной тревожности по сравнению с больными ЦВЗ с хронической ишемией мозга без ИИ (53,2±1,5 и 55,6±1,3 балла, соответственно) и (41,2±2,8 и 45,5±3,1 балла, соответственно) (р<0,01). Таким образом, наблюдается отчетливая взаимосвязь между уровнем тревожности и наличием сахарного диабета 2 типа.

Корреляционный анализ показал наличие положительных связей между баллами теста по уровню ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ с показателями поражения экстракраниальных артерий (ТИМ г=0,47, р=0,033; суммарный стеноз г=0,48, р=0,026), в группе больных СД 2 типа с ИМТ (г=0,44, р=0,043). Показатели личностной тревожности отрицательно коррелировали в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ с возрастом (г=-0,48, р=0,025) и длительностью СД (г=-0,44, р=0,006), в группе больных ЦВЗ положительно коррелировали с ИМТ (г=0,70, р=0,000). В группе больных ЦВЗ и в контрольной группе корреляций выявлено не было.

С целью определения влияния получаемой сахароснижающей терапии на тревожные и депрессивные расстройства у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ пациенты были разделены в зависимости от вида получаемой гипоглике-мической терапии на 2 подгруппы. 1-ая подгруппа - 43 пациента, получающих комбинированную сахароснижающую терапию с использованием таблетиро-ванных средств и препаратов инсулина средней продолжительности действия, интенсифицированную инсулинотерапию или традиционную инсулинотерапию

в базал-болюсном режиме; 2-ая подгруппа - 21 пациент, принимающий только пероральные сахароснижающие препараты (табл.23).

Таблица 23

Показатели уровня депрессии и тревожности у больных СД 2 типа в соче-

тании с ЦВЗ в зависимости от вида сахароснижающей терапии

Подгруппы Показатель 1 подгруппа (п=43) 2 подгруппа (п=21)

Уровень депрессии, баллы 20,1±1,2 17,7±0,8

Уровень ситуативной тревожности, баллы 56,1±1,1 53,7±0,9

Уровень личностной тревожности, баллы 58,7±0,6* 54,1±0,8

Примечание: *р<0,01

При сравнительной оценке показателей депрессии и тревожности между больными СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ в зависимости от получаемой сахароснижающей терапии было выявлено, что пациенты, находящиеся на инсулино-терапии, имеют худшие показатели результатов тестирования, чем больные, получающие пероральные гипогликемические препараты, статистически значимыми отличия были по среднему баллу личностной тревожности (р<0,01).

Возможно, более высокие показатели депрессии и тревожности у больных, находящихся на инсулинотерапии, связаны с более выраженной вариабельностью гликемии в течение суток.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больная Ж., 62 года. История болезни № 24981. Находилась в эндокринологическом отделении ГБУ РО ОКБ с 22 ноября по 12 декабря 2011 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ретинопатия I ст, дистальная по-линейропатия, автономная нейропатия - кардиоваскулярная форма, энцефалопатия. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая бо-

лезнь III стадии, степень 3, риск 4. ЦВБ: Последствия перенесенного ишемиче-ского инсульта в левом каротидном бассейне с легким правосторонним гемипа-резом (2007 г.).

При поступлении предъявляла жалобы на сухость во рту, жажду, снижение памяти, рассеянность, шум в голове, плаксивость, пошатывание при ходьбе, онемение в пальцах ног, судороги в икроножных мышцах, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что сахарный диабет 2 типа выявлен в 1995 году (в возрасте 46 лет), глюкоза крови - 7,4 ммоль/л. Длительно принимала пероральные сахароснижающие препараты, два года назад переведена на инсулинотерапию. Стационарное лечение в эндокринологическом отделении 1 раз в 2 года. Страдает артериальной гипертензией более 20 лет. В течение последних 8 лет постоянно принимает гипотензивные препараты: эналаприл 20 мг 2 раза, верапамил 80 мг 2 раза. Постоянно после перенесенного ОНМК принимает тромбо-асс. Гиполипидемическую терапию не получала. Наследственность отягощена - у матери сахарный диабет 2 типа и АГ.

На момент осмотра общее состояние удовлетворительное. ИМТ - 33,0 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 72 уд/мин. АД 160/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Неврологический статус: сознание ясное. В пространстве и во времени ориентирована. Память несколько снижена. Менингеальных знаков нет. Зрачки 0=8, глазные щели 8=Э, лицо симметричное, язык по средней линии. Речь в норме. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Нистагма нет. Легкий правосторонний гемипарез. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, Б>8. Симптом Бабинского справа. Гипестезия правых конечностей. Координаторные пробы выполняет правильно, в позе Ромберга -легкая шаткость.

Результаты дополнительных методов исследования:

HbAlc - 10,3%, глюкоза крови натощак - 8,1 ммоль/л, постпрандиальная гликемия - 11,2 ммоль/л.

Липидный спектр: ОХС - 5,1 ммоль/л, ТГ - 1,54 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,7 ммоль/л, ХС ЛГТВП - 1,32 ммоль/л, ИА - 2,9.

OAK: эр: 4ДхЮ12/л, Нв - 128 г/л, цп - 0,93, лейк. - 8,2хЮ/л, э - 1%>, п -1%>, с - 66%), л - 26%, м - 7%>, СОЭ - 26 мм/ч. Общий анализ мочи: сол.желт., кисл., уд. вес. - 1014. белок - 0, эп.пл. - 2-3 в п/з.

Коагулограмма: фибриноген - 3,49 г/л, тромбиновое время - 24 сек, про-тромбиновый индекс - 105%>.

ЭКГ: синусовый ритм. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

МРТ головного мозга: ишемический инсульт левой височной и теменной области.

УЗДГ сосудов головы и шеи: КИМ ОСА - 1,1 мм. Эхо-признаки стено-зирующего атеросклероза с гемодинамически незначимыми изменениями пре-умущественно слева (ВСА-30%).

В ходе ортостатической пробы наблюдалось повышение систолического АД на 20 мм.рт.ст., диастолического АД на 10 мм.рт.ст.

Данные кардиоинтервалометрии: Преобладает тонус симпатической нервной системы. ПАРС - 4, ПАРС ГВ - 3, ПАРС после ГВ - 2.

По данным электронейромиографического исследования: признаки аксо-нопатии по всем исследуемым нервам, больше справа.

Данные опросника по качеству жизни: 03-20, ФФ-40, РФ-0, РЭ-0, СА-50, Б-20, ЖС-20, ПЗ-Зб.

Психометрическое тестирование: тест MMSE - 28 баллов (отсутствие когнитивных нарушений), тест депрессии Бека - 19 баллов (умеренная депрессия), тест тревожности Спилбергера-Ханина: ситуативная тревожность - 63 балла (высокая), личностная тревожность - 71 балл (высокая).

Проведена комплексная терапия: диета стол №9. Проведена коррекция дозы инсулина: лантус утром 37 ЕД, глиформин 850 мг 2 раза в день, комбили-пен, октолипен, винпоцетин, актовегин, тромбо-асс, эналаприл, верапамил.

На фоне лечения больная отметила улучшение состояния: сухости во рту не стало, уменьшились головные боли, пошатывание при ходьбе. Онемение в стопах и судороги в икроножных мышцах стали беспокоить меньше. Глюкоза крови натощак при выписке составила - 6,4 ммоль/л. Постпрандиальная гликемия - 8,5 ммоль/л.

В данном наблюдении тревожно-депрессивные расстройства развились на фоне декомпенсированного течения сахарного диабета и артериальной ги-пертензии, перенесенного ишемического инсульта. В клинической картине преобладали астено-невротические проявления. Адекватная коррекция саха-роснижающей терапии вызвала положительную динамику в лечении тревожно-депрессивных расстройств.

Глава 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема ранней диагностики и профилактики сочетанной патологии сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний является актуальной в современной медицине. По данным эпидемиологических исследований, у больных СД 2 типа инсульты происходят в три раза чаще, чем в основной популяции [24]. Отсутствие четких диагностических критериев и мер профилактики макрососудистых осложнений сахарного диабета приводит к прогресси-рованию цереброваскулярной патологии с развитием когнитивных расстройств и повышает риск сосудистых мозговых катастроф. Сочетанное течение СД 2 типа и ЦВЗ увеличивает риск осложнений и ухудшает прогноз. Кроме этого, у больных комбинированной патологией отмечен более низкий процент выживаемости после инсульта и более длительный период восстановления по сравнению с больными с изолированным течением цереброваскулярной патологии. По литературным данным, через 5 лет после перенесенного инсульта выживали только 20% пациентов с СД 2 типа и 40%> больных, не страдающих сахарным диабетом. Главной причиной высокой распространенности цереброваскулярной патологии у больных СД 2 типа принято считать его макрососудистые осложнения. Также отмечено, что у 20% пациентов с СД 2 типа атеросклеротиче-ское поражение сонных артерий выявляют уже после перенесенного ишемиче-ского инсульта. Таким образом, у больных сахарным диабетом 2 типа зачастую имеет место цереброваскулярная патология. Соответственно, такие пациенты подвержены транзиторным ишемическим атакам и ишемическим инсультам. В связи с этим профилактика острых нарушений мозгового кровообращения у данных пациентов приобретает особую актуальность и важность.

В соответствии с поставленной целью - установить взаимосвязи клинико-функциональных особенностей, качества жизни и психологических характеристик при сочетанном течении сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний для улучшения диагностики комбинированной патологии и профи-

лактики сосудистых катастроф - нами было обследовано 64 пациента с соче-танной патологией СД 2 типа и ЦВЗ (ХИМ II и III стадии, из них 30 больных имели ишемический инсульт в анамнезе). Группу сравнения составили пациенты с СД 2 типа без сопутствующей цереброваскулярной патологии (21 человек) и больные ЦВЗ (ХИМ II и III стадии) без сопутствующего сахарного диабета 2 типа (20 человек). Контрольная группа состояла из 19 практически здоровых людей.

Длительность СД 2 типа в группе больных сочетанной патологией превышала длительность данного заболевания в группе больных СД 2 типа, что согласуется с данными литературы о влиянии длительности заболевания СД на развитие макрососудистых осложнений [2].

Одним из существенных факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний является артериальная гипертензия. По данным литературы, у пациентов с сочетанной патологией - СД 2 типа и ЦВЗ имелась тенденция к увеличению количества сосудистых катастроф с повышением длительности артериальной гипертензии.

Ожирение, особенно абдоминальное, относится к модифицируемым факторам риска возникновения ишемических инсультов. В ряде выполненных ранее исследований была выявлена ассоциация между ИМТ и ишемическим инсультом как у мужчин, так и у женщин. По нашим данным, у больных комбинированной патологией в 93,8% случаев ИМТ превышал нормальные значения, и в среднем составил 32,6 ± 0,8 кг/м2. Среди пациентов с ожирением абдоминальный тип ожирения выявлен у 93,7%. В группе больных с изолированным течением СД 2 типа ИМТ превышал нормальные значения у 85,7% пациентов и составил в среднем 32,6±1,5 кг/м2. Абдоминальное ожирение наблюдалось у 80,9% исследуемых. В группе больных цереброваскулярными заболеваниями ИМТ превышал нормальные значения у 100% пациентов и составил в среднем 32,1±1,0 кг/м2. Абдоминальный тип ожирения выявлен у 70% больных. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что вероятность

развития цереброваскулярных заболеваний (в том числе среди больных СД 2 типа) значительно возрастает с увеличением ИМТ и наличием абдоминального типа ожирения [105].

При исследовании особенностей углеводного и липидного обмена у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ декомпенсированное течение сахарного диабета было выявлено у всех пациентов, в группе больных с изолированным течением СД 2 типа - в 71,4% случаев, при этом достоверными различия были по показателю глюкозы натощак. У больных сочетанной патологией - СД 2 типа и ЦВЗ выявлены более значительные нарушения липидного обмена в виде увеличения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Отсутствие компенсации углеводного обмена и атерогенная дислипидемия свидетельствуют в пользу прогрессирования макроваскулярных осложнений и повышению риска развития первичного или повторного ишемического инсульта.

Нами установлено, что у больных комбинированной патологией по сравнению с пациентами с изолированным течением СД 2 типа и ЦВЗ был значимо повышен уровень фибриногена (р<0,05), что свидетельствует о повышении коа-гуляционного потенциала и дисфункции эндотелия.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие взаимосвязей в основной группе больных между уровнем фибриногена и длительностью СД, ИМТ, уровнем HbAlc. Следовательно, повышение гликированного гемоглобина, ИМТ и длительности сахарного дибета ассоциировано с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке и свидетельствуют в пользу важной роли диабетической микроангиопатии и/или повреждения эндотелия в генезе поражения головного мозга.

С целью выявления особенностей суточного профиля АД у больных сочетанной патологией были изучены данные СМАД у пациентов с СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и у больных СД 2 типа. Для больных комбинированной патологией и больных с изолированным течением СД 2 типа оказалось характерным нарушение нормального двухфазного суточного ритма АД. В группе больных

СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ была выявлена высокая степень ночного снижения как САД, так и ДАД. В группе больных СД 2 типа наблюдались обратные показатели - недостаточная степень ночного снижения АД. Таким образом, больные сочетанной патологией являются over-dippers, а больные СД 2 типа -non-dippers.

Вариабельность АД у больных комбинированной патологией незначительно превышала показатели вариабельности в группе больных СД 2 типа. В меньшей степени была повышена вариабельность САД в дневное время: 16,0±1,2 мм рт.ст. (у больных СД 2 типа - 15,2±1,3 мм рт.ст., р>0,05). Статистически незначимые различия между исследуемыми группами были по вариабельности САД в ночное время: у пациентов с сочетанной патологией -17,0±1,9 мм рт.ст, у больных с изолированным течением СД 2 типа - 15,6±0,9 мм рт.ст. (р>0,05).

В группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ показатели утренней динамики АД (скорость и величина утреннего подъема АД) превышали эти параметры в группе больных СД 2 типа. По уровню ДАД выявлены статистически значимые различия между группами. Возможно, это связано с тем, что в группе больных сочетанной патологией значительно больше пациентов over-dippers с выраженным ночным снижением ДАД, по сравнению со снижением САД. В группе больных СД 2 типа выявленные нарушения показателей утренней динамики АД, возможно, сопряжены с повышенной вариабельностью АД и выраженной лабильностью регуляторных систем, принимающих участие в создании циркадных ритмов АД.

Выявленные изменения СМАД у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ (повышенная вариабельность АД, снижение АД в ночное время, изменение показателей динамики АД в утренние часы) имеют неблагоприятное прогностическое значение в пожилом возрасте и являются причинами сердечно-сосудистых катастроф. В группе больных СД 2 типа выявленное недостаточное снижение АД в ночное время и повышенная вариабельность АД также сопряжено с рис-

ком развития ишемического инсульта. В первом случае развитие первичного или повторного инсульта возможно в связи с более высокой чувствительностью пораженных атеросклерозом сосудов головного мозга у пациентов пожилого возраста к чрезмерному снижению АД во время сна и ночной гипотонии и резкому повышению АД в утренние часы, во втором случае в связи с выраженной гипертензией в течение суток. Таким образом, можно прогнозировать неблагоприятное течение СД как в группе больных сочетанной патологией, так и у пациентов с СД 2 типа. Учитывая вышеперечисленные ритмологические характеристики АД, у больных СД 2 типа пожилого возраста гипотензивную терапию следует проводить с осторожностью, чтобы избежать значительного снижения АД и уменьшения кровоснабжения головного мозга [60].

В задачи нашего исследования входило также выявление особенностей поражения экстракраниальных сосудов головного мозга у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ. Стенозы брахиоцефальных артерий чаще встречались у пациентов с цереброваскулярной патологией независимо от наличия СД 2 типа: гемодинамически незначимые стенозы выявлены в группе больных сочетанной патологией - в 68,8% случаев, в группе больных ЦВЗ - в 70% случаев; гемодинамически значимые - в 23,4% и 25% случаев, соответственно. При сравнительном анализе степени стеноза общей и внутренней сонных артерий и суммарного стеноза между больными сочетанной патологией и больными ЦВЗ, статистически значимых различий выявлено не было. По нашим данным, степень стенозирования БЦА находилась в прямой пропорциональной зависимости от возраста: чем старше больной, тем больше был показатель стенозирования. Подобная зависимость была выявлена у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ. В отличие от больных ЦВЗ, у больных СД 2 типа наблюдалось наличие прямой связи между величиной суммарного стеноза и уровнем систолического артериального давления. Иными словами, на величину стеноза сонных артерий у больных СД 2 типа, в отличие от больных ЦВЗ, достоверно влияло высокое артериальное давление. Однако наличие артериальной гипертензии существен-

но повышает риск развития сосудистых мозговых катастроф вне зависимости от наличия СД [39]. По данным Британского исследования UKPDS установлено, что частота инсульта сопряжена с артериальной гипертензией. У больных СД 2 типа и систолическим артериальным давлением от 125 до 145 мм рт. ст. риск развития инсульта в два раза выше, чем у больных с более низким уровнем систолического давления [132]. Повышенный уровень ОХС влиял на величину суммарного стеноза БЦА. Эта зависимость была более выраженной у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ.

В последние годы в литературе появились сведения о связи СД 2 типа и ТИМ ОСА. Показатели ТИМ больше у больных СД 2 типа, чем в общей популяции больных [138, 190]. В некоторых исследованиях у больных СД 2 типа рассматривается связь между ТИМ ОСА и показателями углеводного обмена: обнаружена небольшая прямая корреляция между величинами уровня глюкозы и ТИМ [123]. Другие исследователи не обнаружили утолщения ТИМ ОСА у больных с нарушенной толерантностью к углеводам [140]. Анализ наших данных не выявил статистически значимых различий в показателях ТРЕМ ОСА между пациентами с комбинированной патологией и больными с изолированным течением ЦВЗ. Не было получено статистически значимых корреляций ни у больных сочетанной патологией, ни у больных ЦВЗ при анализе взаимосвязи между ТИМ и степенью стенозирования сонных артерий. Также можно судить и об отсутствии взаимосвязи между ТИМ и наличием ишемического инсульта в анамнезе. В то же время выявлена отчетливая связь между наличием ишемического инсульта в анамнезе и степенью поражения БЦА (в данном случае показателем служил суммарный стеноз). Если у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ удалось обнаружить, хоть и в абсолютных значениях, небольшую, но значимую разницу в показателях ТИМ ОСА в подгруппах больных, разделенных по признаку наличия инсульта в анамнезе, то у больных ЦВЗ такой разницы не было. Однако показатели ТИМ ОСА у больных сочетанной патологией и у больных ЦВЗ значительно превышали аналогичные показатели у больных с

изолированным течением СД 2 типа. Толщина комплекса интима-медиа у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ не зависела от пола, индекса массы тела, систолического артериального давления и уровня гликемии. Отмечалась средняя прямая корреляция между показателями ТИМ ОСА и уровнем ДАД, ИА. У больных ЦВЗ, в отличие от больных СД 2 типа, наблюдалась средняя прямая корреляция между показателями ТИМ и возрастом. У пациентов с изолированным течением СД 2 типа показатели ТИМ напрямую зависели от длительности сахарного диабета. В группе больных комбинированной патологией и больных ЦВЗ отсутствовала корреляция между показателями ТИМ и степенью суммарного стеноза, то есть величина ТИМ ОСА не отражала степень атеросклероти-ческого поражения экстракраниальных артерий.

По результатам одного из исследований (L. Rebecca, J. Pollex 1, S. David, A. Andrew), y больных СД 2 типа прогрессирование атеросклеротической бляшки в течение 7 лет было намного выраженнее, чем у больных без СД. В то же время статистически значимых различий в показателях ТИМ ОСА у больных СД 2 типа и в общей популяции через 7 лет от начала исследования не наблюдалось.

С целью изучения особенностей поражения вегетативной нервной системы мы провели кардиоинтервалометрию, ортостатическую пробу и стимуляци-онную электронейромиографию. При проведении математического анализа сердечного ритма по P.M. Баевскому нами было выявлено, что у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ, в отличие от больных с изолированным течением данных заболеваний, наиболее часто встречается преобладание тонуса симпатической нервной системы (44,8%), наличие парасимпатикотонии у больных соче-танной патологией выявлено не было. Отмечалась корреляция между преобладанием тонуса симпатической нервной системы и ИМТ, длительностью СД. Наличие сочетанной патологии СД 2 типа и ЦВЗ вызывает более выраженный дисбаланс вегетативной нервной системы.

Исследований системных неспецифических механизмов адаптации при СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ на фоне нагрузки в литературе немного. Мы изучили динамику ПАРС на фоне ГВ и после нее и выявили некоторые особенности реакции на ГВ при сочетанной патологии СД 2 типа и ЦВЗ. Наиболее частой и, на наш взгляд, физиологической реакцией практически здоровых людей (73,7% случаев) является повышение ПАРС на нагрузку. Снижение ПАРС при ГВ отмечается в случае исходного умеренного функционального напряжения регуляторных систем (ПАРС более 2 балла) и представляется приспособительной реакцией организма, исключающей перенапряжение адаптационных механизмов. У больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ в 34,5% случаев наблюдалось снижение ПАРС на нагрузку, при исходном уровне ПАРС более 3 баллов. У пациентов с СД 2 типа подобное снижение ПАРС встречалось еще чаще - в 42,8%о случаев, у больных ЦВЗ - в 30% случаев. И наконец, у всех обследованных больных, в отличие от условно здоровых встречается 3 тип реагирования на нагрузку, выражающийся в отсутствии динамики ПАРС, что отражает ограничение адаптационных возможностей. Именно этот неблагоприятный тип реагирования на ГВ с большей частотой встречается у больных сочетанной патологией СД 2 типа и ЦВЗ. Выявление подобной реакции при СД 2 типа и при ЦВЗ может быть использовано при прогнозировании дальнейшего течения заболевания.

При проведении ортостатической пробы ортостатическая гипотензия была выявлена в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ у 9 (14%) человек, в группе больных СД 2 типа - у 1 (4,7%) пациента, у больных ЦВЗ и в контрольной группе ортостатических нарушений не зарегистрировано. Наличие ортостатической гипотензии у пациентов с комбинированной патологией тесно ассоциировано с перенесенным ишемическим инсультом, длительностью СД 2 типа и АГ, декомпенсированным^течением СД. Таким образом, данная проба в сочетании с другими методами исследования автономной нейропатии позволяет выявлять поражение вегетативной нервной системы у больных СД 2 типа.

Исследование поражения периферической нервной системы посредством стимуляционной электронейромиографии выявило преобладание у больных сочетанной патологией и у больных СД 2 типа аксонопатии, то есть поражение немиелинизированных (возможно, вегетативных) нервных волокон. У больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ аксонопатия встречалась в 93,3% случаев (в 43,3% случаев выявлена только аксонопатия, в 50% - аксонопатия в сочетании с де-миелинизирующим поражением). У больных СД 2 типа аксональная дегенерация нервных волокон встречалась в 100%) , при этом в сочетании с демиелини-зирующим поражением в 28,6% случаев. При сравнительном анализе выраженности поражения периферических нервных волокон было выявлено, что у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ, в отличие от больных с изолированным течением данных заболеваний, имелись наиболее низкие показатели СРВ и амплитуды М-ответа по большей части исследуемых нервов нижних конечностей. Это свидетельствует о более тяжелой степени диабетической полинейропатии у больных сочетанной патологией.

Аксональное поражение нервного волокна у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ ассоциировано с длительностью СД 2 типа, наличием ишемиче-ского инсульта в анамнезе и ортостатической гипотензией.

Определение качества жизни дает возможность человеку учесть субъективную оценку состояния своего здоровья в анализе объективных показателей. Сочетанное течение СД 2 типа и ЦВЗ значительно ухудшает качество жизни пациентов. При оценке качества жизни, по данным методики ЭБ-Зб, в группе больных комбинированной патологией отмечалось значительное снижение показателей по всем шкалам по сравнению с больными СД 2 типа, больными ЦВЗ и группой контроля. Достоверность различий была выявлена по шкалам: общее восприятие здоровья, физическое функционирование, влияние физического состояния на ролевое функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, жизнеспособность, психическое здоровье. В группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ отмечалось значительное снижение качества жизни вследст-

вие физических и эмоциональных проблем. В меньшей степени КЖ страдало вследствие снижения жизнеспособности, социальной активности и восприятия боли. Очевидно, что субъективная оценка своего здоровья у больных имеет зависимость от объективных показателей, что подтверждается существованием между ними корреляционных связей. Физическое функционирование ухудшалось с увеличением возраста пациентов, длительности ЦВЗ и АГ, повышением уровня АД и ОХС, поражением экстракраниальных сосудов. Влияние физического состояния на ролевое функционирование возрастало с увеличением длительности АГ и ТИМ ОСА, повышением уровня АД. Болевые ощущения усиливались с повышением окружности талии. Восприятие общего состояния здоровья ухудшалось с повышением длительности СД, ТИМ ОСА, усилением суммарного стеноза БЦА. Эмоциональное функционирование страдало с увеличением возраста пациентов, повышением ИА, уровня АД и ТИМ ОСА. На социальную активность оказывало влияние только увеличение суммарного стеноза БЦА. Жизнеспособность уменьшалась вследствие повышения ИМТ, ОТ, уровня АД и уровня ИА. Снижение КЖ в основной группе больных по шкале психическое здоровье наблюдалось с повышением длительности АГ, увеличением ИМТ и уровней ОХС и ИА.

При анализе корреляций между объективными и субъективными показателями в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ выявлено, что сахарный диабет и цереброваскулярная патология вносят свой вклад в снижение степени комфортности человека. Следовательно, воздействие на объективные факторы, поддающиеся коррекции (дислипидемию, ИМТ, уровень АД), может существенно повысить качество жизни пациентов.

В соответствии с поставленной задачей - изучить особенности психологического статуса у больных СД 2 типа в сочетание с ЦВЗ - всем пациентам и лицам контрольной группы проведена оценка психического статуса с использованием краткой шкалы MMSE и оценка тревожно-депрессивных расстройств. Нейропсихическое тестирование проводилось с целью выявления наиболее час-

то встречающихся когнитивных расстройств: нарушений внимания, памяти, концентрации, умственной работоспособности [22]. Сравнительный анализ когнитивных функций показал, что у больных сочетанной патологией и у больных с изолированным течением ЦВЗ выявлены худшие показатели когнитивной деятельности. Достоверно чаще снижение когнитивных функций наблюдалось у больных, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с больными хронической ишемией мозга без инсульта в анамнезе. Проведенный корреляционный анализ баллов теста MMSE в группе больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ и факторов сердечно-сосудистого риска показал наличие отрицательной связи с длительностью артериальной гипертензии, сахарного диабета и ЦВЗ, ТИМ общих сонных артерий, ИМТ, ИА.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что сни: жение когнитивных функций у обследованных больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ выявляется в половине случаев, в структуре когнитивных расстройств преобладают легкие когнитивные нарушения. Среди больных сочетанной патологией худшие показатели когнитивных тестов имели место у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе, что согласуется с данными других исследований [153]. Несмотря на то, что эта закономерность не является специфичной только для больных СД 2 типа, ряд исследователей показали, что изменения с учетом макрососудистых факторов приводят только к усилению различий между больными СД и пациентами с нормальным углеводным обменом [159].

Наши данные подтверждают результаты других исследований [213], в которых установлено, что увеличение ТИМ ОСА у больных старше 55 лет ассоциировано со снижением когнитивных функций.

Тестирование больных с применением шкалы депрессии Бека и шкалы тревожности Спилберга-Ханина показало, что у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ в 12,5% случаев отмечается наличие тяжелой депрессии, в 92,2% случаев - высокий уровень ситуативной тревожности и в 100% случаев - высокий уро-

вень личностной тревожности. У больных СД 2 типа, больных ЦВЗ и больных контрольной группы данные показатели были достоверно ниже. Сопутствующие СД депрессии утяжеляют его течение. Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что наличие тревожных и депрессивных расстройств у больных СД являются значимыми и независимыми неблагоприятными фактороми развития и прогрессирования микрососудистых осложнений [180]. Кроме того, по данным ряда авторов, депрессии могут играть значительную роль в развитии сердечно-сосудистых катастроф у больных СД 2 типа [193,197]. По нашим данным, больные с ишемическим инсультом в анамнезе выполняли тесты достоверно хуже, чем больные с хронической формой ЦВЗ без инсульта, при этом показатели теста ухудшались в зависимости от наличия СД 2 типа. Корреляционный анализ показал, что у больных СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ с повышением уровня ОХС возрастает тяжесть депрессии, с увеличением возраста нарастает личностная тревожность, с тяжестью поражения экстракраниальных артерий ассоциирована ситуативная тревожность.

Из литературных данных известно, что наличие сопутствующих СД тревожных и депрессивных расстройств препятствует адаптации больного, негативно влияет на комплайенс, ухудшает выполнение лечебных рекомендаций, в том числе касающихся соблюдения диеты, приема сахароснижающих препаратов и/или осуществления инсулинотерапии, проведения самоконтроля значимых клинических параметров [135]. При этом степень несоответствия лечебным рекомендациям коррелирует с тяжестью депрессивного расстройства. Мы провели сравнительный анализ показателей депрессии и тревожности между больными СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ в зависимости от получаемой сахарос-нижающей терапии. Полученные нами результаты свидетельствуют о наличие более выраженных тревожных и депрессивных расстройств у больных, находящихся на инсулинотерапии, по сравнению с пациентами, получающими пе-роральные сахароснижающие препараты.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии может использоваться как для предварительной диагностики депрессивных расстройств, так и для осуществления скрининга больных, нуждающихся в назначении антидепрессивной терапии. Симптомы депрессии следует рассматривать в качестве противопоказания для интенсивных обучающих мероприятий и перевода на инсулинотерапию, требующих активного участия пациентов в терапевтическом процессе. Такое обучение целесообразно проводить после купирования проявлений депрессивного состояния. Ведение больных СД с сопутствующими депрессивными расстройствами должно осуществляться в сотрудничестве с психиатрами.

Для лучшего понимания механизмов возникновения и прогрессирования цереброваскулярной патологии у больных СД 2 типа необходимо проводить новые исследования. Полученные нами данные подтверждают наличие тесной связи СД 2 типа, ЦВЗ, АГ с развитием сердечно-сосудистых катастроф и когнитивных расстройств, указывают на необходимость сконцентрировать внимание на эффективном устранении факторов сосудистого риска как наиболее перспективного терапевтического подхода на сегодняшний день. При обследовании пожилых пациентов, страдающих СД 2 типа в сочетании с ЦВЗ, важна врачебная настороженность в отношении когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств. Выявление основных механизмов развития заболевания, адекватная комбинация немедикаментозных и лекарственных методов лечения способны улучшить качество жизни больных и предупредить развитие тяжелой деменции и инсульта.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями получены более выраженные нарушения углеводного и липид-ного обмена в виде повышения глюкозы натощак и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), чем в группах сравнения. Уровни гликирован-ного гемоглобина и глюкозы натощак положительно коррелируют с ортостати-ческой гипотензией, показатель ОХС влияет на степень суммарного стеноза БЦА и тяжесть депрессии.

2. При суточном мониторировании артериального давления у 76,4% больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания установлена высокая степень ночного снижения артериального давления (over-dippers). При сахарном диабете 2 типа в 82%) случаев наблюдались обратные показатели - недостаточная степень ночного снижения артериального давления (non-dippers).

3. Показатели стеноза БЦА и ТИМ ОСА у больных сочетанной патологией достоверно не отличаются от данных показателей в группе больных с изолированным течением цереброваскулярных заболеваний, но ТИМ ОСА в группе больных комбинированной патологией напрямую зависит от наличия инсульта в анамнезе и отражает тяжесть поражения брахиоцефальных артерий.

4. У 44,8%о больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными болезнями выявлено преобладание тонуса симпатической нервной системы, имеющее зависимость от индекса массы тела (г=0,65) и длительности сахарного диабета (г=0,54), при этом у 14% больных имелась ортостатическая гипотензия. Наличие сахарного диабета 2 типа способствовало аксональной дегенерации нервных волокон, что может служить дополнительным фактором поражения автономной нервной системы и, соответственно, развития ишемиче-ского инсульта.

5. Качество жизни больных значительно ухудшается при сочетанном течении сахарного диабета 2 типа и цереброваскулярных заболеваний и зависит от уровня артериального давления (г=-0,47) и индекса массы тела (г=-0,71). У 12,5% больных сахарным диабетом 2 типа и цереброваскулярными заболеваниями отмечается наличие симптомов тяжелой депрессии, у 92,2% больных -высокий уровень ситуативной тревожности и у 100%) больных - высокий уровень личностной тревожности. У 50%> пациентов выявлено снижение когнитивных функций, сопряженное с наличием ишемического инсульта в анамнезе, длительностью сахарного диабета (г=-0,47), артериальной гипертензии (г=-0,42) и цереброваскулярных заболеваний (г=-0,42), ожирением (г=-0,46), толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий (г=-0,46) и индексом атерогенности (г=-0,47).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная профилактика ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа должна включать воздействие на основные факторы риска развития инсульта: артериальную гипертензию, ожирение, дислипидемию, автономную нейропатию. Наличие некорригируемых факторов риска в виде пожилого возраста и длительности сахарного диабета является дополнительной мотивацией для коррекции других факторов риска.

2. В комплексном обследовании больных сочетанной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания рекомендуется проведение ультразвуковуковой допплерографии сосудов головы и шеи, суточного мони-торирования артериального давления, исследование автономной нейропатии с использованием кардиоинтервалометрии, ортостатической пробы и электро-нейромиографии для своевременной диагностики макроангиопатии. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями необходимо учитывать индивидуальные целевые значения гликемического контроля с учетом ожидаемой продолжительности жизни по уровню гликиро-ванного гемоглобина, глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии.

3. Полученные результаты доказывают необходимость ранней диагностики когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств у больных комбинированной патологией - сахарный диабет 2 типа и цереброваскулярные заболевания. Нейропсихологические скрининговые тесты просты в исполнении и могут быть рекомендованы для выявления ранних когнитивных, тревожных и депрессивных расстройств в практике диабетолога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров А.А. Законы астрономии. Комбинированная антигипертен-зивная терапия при сахарном диабете 2-го типа / А.А. Александров, М.Н. Ядри-хинская, С.С. Кухаренко // Кардиология. - 2012. - № 20. - С.1035-1037.

2. Александров А.А. Поражение сердечно-сосудистой системы при сахарном диабете / А.А. Александров, И.З. Бондаренко // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - С. 392-399.

3. Александров А.А. Сахарный диабет: болезнь "взрывающихся" бляшек / А.А. Александров // Consilium Medicum.- 2002.- №3 (10).- С. 464-468.

4. Александров А.А. Статины и сахарный диабет: ситуация парадокса / А.А. Александров // Кардиология,- 2011.- №32.- С.2076-2079.

5. Аметов А.С. Микроальбуминурия у больных сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией. Возможности терапии / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, С.А. Косых // Пробл. эндокринологии. - 2005. - №4. - С.3-6.

6. Аметов А.С. Ранняя комбинированная терапия при сахарном диабете 2 типа/А.С. Аметов, Е.В. Карпова//Сахарный диабет. - 2011. - №3. - С.80-83.

7. Аметов А.С. Рекомендации по лечению диабетической невропатии в России / А.С. Аметов // РМЖ,- 2010,- №14,- С.869-870.

8. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа и сердечно - сосудистые заболевания: столкновение двух глобальных неинфекционных эпидемий / А.С. Аметов, М.А. Лысенко//РМЖ,- 2011.-№13.-С.802-804.

9. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / P.M. Баевский, О.И. Кирилов, С.З. Клецкин. - М.: Наука, 1984. - 221 с.

10. Баринов А.Н. Диабетическая невропатия / А.Н. Баринов, И.А. Строков // Неврол. журн,- 2000,- Т.5, № 5,- С. 47-55.

11. Благосклонная Я.В. О некоторых взаимоотношениях диабета и атеросклероза (коронарной недостаточности) и особенностях его течения в за-

висимости от возраста / Я.В. Благосклонная // Терапевт, арх.- 1969.- № 4.- С. 103-105.

12. Бриттов А.Н. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме. Возможности антигипертензивной терапии / А.Н. Бриттов, M.JI. Уметов // РМЖ. -2005.-№26. - С. 1713-1720.

13. Васюк Ю.А. Руководство по функциональной диагностики в кардиологии. Современные методы и клиническая интерпретация / Ю.А. Васюк. - М.: Практическая медицина, 2012. - 164 с.

14. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. -М.: Медицина, 1997. - 287 с.

15. Верткин A.JI. Диабетическая автономная нейропатия / A.JI. Верткин, О.Н. Ткачева. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 178 с.

16. Возможности метаболической терапии у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения / А.В. Чугунов [и др.] // Consilium medicum.- 2006,- Т.8, №2,- С. 6-9.

17. Вознесенская Т.Г. Депрессия в пожилом возрасте / Т.Г. Вознесенская // Consilium Medicum.- 2009. - Т. 11, № 2,- С. 74-79.

18. Волгин Е.Г. Особенности взаимосвязи сахарного диабета и атеросклероза / Е.Г. Волгин, Т.В. Елисеева, К.А. Иванов // Тез. докл. 3-го Все-рос. съезда эндокринологов. - М., 1996.- С.40.

19. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия / Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов // Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - С. 403-410.

20. Геллер Л.И. Патология внутренних органов при сахарном диабете / Л.И. Геллер. - М.: Медицина, 1975.- 132 с.

21. Давыдов А.Л. Метаболический синдром при сахарном диабете: автореф. дис. д-ра мед наук / А.Л. Давыдов.- М., 2002. - 23 с.

22. Дамулин И.В. Патогенетические, диагностические и терапевтические

аспекты сосудистых когнитивных нарушений / И.В. Дамулин // Consilium Medicum. - 2006. - Т. 8,№ 8,- С.15-18.

23. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. -2011.-Спец. вып.-С. 9-16.

24. Дедов И.И. Проблемы острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом: эхо Мюнхена / И.И. Дедов, А.А. Александров // Сахарный диабет. -2008. - Спец. вып.- С. 4-10.

25. Дедов И.И. Сахарный диабет / И.И. Дедов, М.В. Шестакова.- М.: Универсум Паблишинг, 2003.

26. Дедов И.И. Сахарный диабет в пожилом возрасте: диагностика, клиника, лечение: практическое руководство для врачей / И.И. Дедов, М.В. Шестакова. - М., 2011.

27. Дедов И.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия / И.И. Дедов, М.В. Шестакова,- М.: МИА, 2006. - 344 с.

28. Дедов И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 432 с.

29. Доказательная эндокринология: пер. с англ. / под ред. чл.- кор. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 640 с.

30. Драпкина О.М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов / О.М. Драпкина//РМЖ. - 2010. -№ 22. - С. 1384-1388.

31. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных / Д.И. Жемайтите // Анализ сердечного ритма. - Вильнюс, 1982. -С.5-22.

32. Жемайтите Д.И. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов ВНС в регуляции сердечного ритма / Д.И. Жемайтите, Г. Воронецкас, Е.И. Соколов // Физиология человека. - 1985. - Т. 11, № 3. - С.448-450.

33. Захаров В.В. Ведение больных с дисциркуляторной энцефалопатией / В.В. Захаров // Consilium medicum.- 2009,- T.l 1, №9. - С. 69-72.

34. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: методическое пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно.- М, 2005.

35. Захаров В.В. Нарушения памяти / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. - М.: Геотар-Мед, 2003. - 160 с.

36. Инсульт: диагностика, лечение и профилактика / под ред. З.А. Сусли-ной, М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 288 с.

37. Ишемический инсульт и вопросы патогенеза атеросклероза / Ю.Д. Губарев // Научные ведомости Белгородского государственного университета. -2011,-№10. - С.5-8.

38. Калинин А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: руководство для врачей / А.П. Калинин, С.В. Котов, И.Г. Рудакова. -М.: МИА, 2009. - 488 с.

39. Карпов Р.С. Особенности суточного профиля артериального давления при ассоциации сахарного диабета с артериальной гипертензией: связь с длительностью заболевания / Р.С. Карпов, О.А. Кошельская // Сахарный диабет. -2008. - Спец. выпуск. - С. 30-34.

40. Кисляк О.А. Сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия и риск сердечно - сосудистых осложнений / О.А. Кисляк, Т.О. Мышляева, Н.В. Малышева // Сахарный диабет. - 2008. - Спец. выпуск. - С. 45-50.

41. Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа / A.JI. Верткин [и др.] // РМЖ. - 2012. - №13. - С.651-654.

42. Клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова; Российская ассоциация эндокринологов. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 290 с.

43. Комелягина Е.Ю. Диабетическая периферическая полинейропатия / Е.Ю. Комелягина, М.Б. Анциферов // Consilium Medicum. - 2009. - Т. 11, № 9. -С.87-90.

44. Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного

диабета 2 типа» / И.И. Дедов [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - № 4. - С. 6-17.

45. Кособян Е.П. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии цереброва-скулярного поражения у пациентов с сахарным диабетом / Е.П. Кособян, И.Р. Ярек-Мартынова, А.Н. Ясаманова // Сахарный диабет. - 2012. - № 1. - С.42-48.

46. Кошкин В.М. Особенности микроциркуляции у больных сахарным диабетом типа 2 / В.М. Кошкин, А.В. Каралкин, И.В. Кошкина // Consilium Medicum. - 2008. - № 8. - С. 28-31.

47. Кузина И.В. Диабетическая невропатия. Современные тенденции анти-оксидантной терапии / И.В. Кузина, И.В. Гурьева // Трудный пациент. - 2008.-№5.-С. 17-19.

48. Куперберг Е.Б. Окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий (клиника, ультразвуковая допплерография, ангиография): автореф. дис. канд. мед. наук / Е.Б. Куперберг. - М., 1981.- 26 с.

49. Лапкин М.М. Пакет программ для исследования сердечного ритма человека: информ. листок Рязанского межотраслевого ЦНТИ № 219-92 / М.М. Лапкин, В.И. Маркин. - Рязань, 1992. - 4 с.

50. Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов / С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1997.- Т.4.-С. 185-194.

51. Литвиненко И.В. Поражение нервной системы при сахарном диабете / И.В. Литвиненко, В.Л. Баринов, М.М. Одинак.- М.: Нордмедиздат, 2008.- 216 с.

52. Мамедов М.Н. Алгоритмы диагностики и лечения метаболического синдрома в клинико-диагностических условиях / М.Н. Мамедов // Кардиология. - 2005,-№5.-С. 92-100.

53. Мамедов М.Н. Артериальная гипертония - мишень для первичной профилактики сердечно - сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом: есть ли необходимость применять статины? / М.Н. Мамедов // Consilium medicum. - 2007. - Прил. 1. - С. 27 - 29.

54. Маслова O.B. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений / О.В. Маслова, Ю.И. Сунцов // Сахарный диабет. - 2011. - №3. -С.6-11.

55. Мельникова Е.В. Многофакторная нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения: автореф. дис. д-ра мед. наук / Е.В. Мельникова. - СПб., 2007. - 42 с.

56. Мищенко Т.С. Сахарный диабет и цереброваскулярные заболевания / Т.С. Мищенко, Т.Г. Перцева// Междунар. неврол. журн. - 2005.- №4. - С. 23-29.

57. Наглядная эндокринология: пер. с англ. / под ред. чл,- кор. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко. - 2-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 120 с.

58. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / И.В. Даму-лин [и др.] // Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. H.H. Яхно. - М.: Медицина, 2005. - Т.1. - С. 231-302.

59. Недосугова JI.B. Роль препаратов сульфонилмочевины в развитии сердечно-сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа / JI.B. Недосугова // Сахарный диабет. - 2013. - №2. - С.26-35.

60. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с метаболическим синдромом / А.М. Шилов [и др.] // Фармакотерапия в эндокринологии. -2008. -№3,- С.44-49.

61. Особенности течения острого ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа / Г.Р. Вагапова [и др.] // Казан, мед. журн. - 2008. Т.89, №6. - С.795-800.

62. Острое нарушение мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа / C.B. Какорин [и др.] // Сахарный диабет. - 2013.- №1,- С.63-70.

63. Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия: дифференциаль-ный диагноз и лечение / В.А. Панферов // Клиницист. - 2008,- № 1. - С. 38-44.

64. Парфенов В.А. Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта / В.А. Парфенов // Нервные болезни.- 2007. - № 1. - С. 4-8.

65. Парфенов В.А. Эпросартан (теветен) в профилактике повторного инсульта и когнитивных нарушений / В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина, H.H. Яхно //Неврол. журн,- 2007,-№1,- С.46-51.

66. Прихожан В.М. Нарушения иннервации внутренних органов при сахарном диабете / В.М. Прихожан // Сов. медицина.- 1978.- № 6.- С. 99-104.

67. Прихожан В.М. Особенности развития диабетической невропатии в зависимости от пола больных сахарным диабетом / В.М. Прихожан // Пробл. эндокринологии." 1977.- Т. 23, № 5.- С. 11-16.

68. Прогностическое значение данных мониторирования артериального давления, проведенного в условиях стационара / В.М. Горбунов [и др.] // Кардиология. - 1996.- Т.36, №6.- С.83-84.

69. Рогоза А.Н. К вопросу о точности измерения АД автоматическими приборами / А.Н. Рогоза // Функциональная диагностика. - 2003. - № 1. - С.56-64.

70. Роль гипергликемии и нарушений обмена глюкозы как фактора развития инсулинорезистентности / Т.В. Талаева [и др.] // Укр. кардиол. журн. -2009. -№3. - С. 51-61.

71. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии цереброваскулярного поражения у пациентов с сахарным диабетом / С.А. Мартынов [и др.] // Сахарный диабет. - 2012. - № 1. - С.42- 48.

72. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМО-АГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (четвертый пересмотр).- М., 2010.

73. Сахарный диабет и депрессивные расстройства / М.Б. Анциферов [и др.] //РМЖ. -2003. -Т.11, №27. - С.1480-1483.

74. Сахарный диабет 2 типа и когнитивные нарушения / JI.A. Чугунова [и др.] // Сахарный диабет. - 2008. - Спец. вып. - С. 61-67.

75. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности

от инсультов в Российской Федерации / В.И. Скворцова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - Прил.- С. 25-27. - (Прил. к журн.: Инсульт. Содерж. журн.: II Рос. междунар. конгр. «Цереброваскулярная патология и инсульт»).

76. Скворцова В.И. Хроническая ишемия мозга / В.И. Скворцова, JI.B. Ста-ховская // Болезни сердца и сосудов (актуальные и спорные вопросы).- 2006.- № 3.- С.4-8.

77. Современные методы лечения ожирения: руководство для врачей / Ю. И. Седлецкий. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. - 416с.

78. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 256 с.

79. Схемы лечения. Эндокринология / под ред. И.И. Дедова. - М.: Литтерра, 2007.-304 с.

80. Табеева Г.Р. Антиоксидантная терапия диабетической полинейропатии / Г.Р. Табеева, Ю.Э. Азимова // Фарматека.- 2010,- № 7(201).- С. 48-52.

81. Тактика лечения дислипидемий при метаболическом синдроме: статины или фибраты? / A.M. Шилов [и др.] // Фарматека.- 2009. - № 6. - С.2-7.

82. Усман В.Б. Изменения миокарда в острой стадии мозгового инсульта: дис. канд. мед. наук / В.Б. Усман. - М., 1973.

83. Фадеев П.А. Инсульт / П.А. Фадеев. - М.: Оникс, 2012,- 160 с.

84. Фейгин В. Инсульт: клиническое руководство / В. Фейгин, Д. Виберс, Р. Браун,- М.: Бином; СПб.: Диалект, 2005. - 608 с.

85. Храмилин В.Н. Диабетическая полинейропатия. Обзор современных рекомендаций / В.Н. Храмилин // РМЖ,- 2012. - №32,- С.1580-1584.

86. Цвибель В. Ультразвуковое исследование сосудов: пер. с англ. / В. Цви-бель, Дж. Пеллерито-М.: Видар, 2008,- 646 с.

87. Чугунова Л.А. Лечебная тактика при сахарном диабете типа 2 с дислипидемией (по результатам крупных международных исследований) / Л.А.

Чугунова, М.Ш. Шамхалова, М.В. Шестакова // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 6,№ 9.- С. 1-9.

88. Чуканова Е.И. Хроническая цереброваскулярная недостаточность. Возможности лечения и профилактики инсульта / Е.И. Чуканова // Фарматека. -2007.-Т. 12, № 146. - С.66-71.

89. Чухловина M.JI. Деменция. Диагностика и лечение / M.JI. Чухловина. -СПб, 2010.-272 с.

90. Школьникова Е.Э. Изолированная систолическая артериальная гипертония: суточный профиль артериального давления, качество жизни, эффекты индапамида: дис. канд. мед. наук / Е.Э. Школьникова.- М, 1998.

91. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт, Г.А. Максудов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1971,- Т.71,№1.- С.3-8.

92. Шмидт Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е.В. Шмидт. -М.: Медицина, 1985. - 663 с.

93. Эндокринология: национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 1072 с.

94. Эффективность комбинированной гипотензивной терапии при лечении больных сахарным диабетом 2 типа с ожирением / С.О. Цой [и др.] // Клиническая нефрология. - 2009. - Т. 11, №4,- С.335-338.

95. Яхно Н.Н. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуля-торной энцефалопатии. Сообщение 2: Когнитивные нарушения / Н.Н. Яхно, О.С. Левин, И.В. Дамулин //Неврол. журн. - 2001. - № 3. - С. 10-19.

96. Acute, short-term hyperglycemia enhances shear stress-induced platlet activation in patients with type 2 diabetes mellitus / P. Gresele [et al.] // J. Am. Coll Cardiol.- 2003.- Vol.41.- P.1013-1020.

97. Agosti V. Biological mechanisms of stroke prevention by physical activity in type 2 diabetes / V. Agosti, S. Graziano, L. Artiaco // Acta Neurologica Scandi-navica. - 2009. - Vol. 119, № 4. - P. 213-223.

98. A prospective study of depression and mortality in patients with type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study / D.G. Bruce [et al.] // Diabetologia.- 2005.-Vol. 48.- P.2532-2539.

99. A Randomized trial of low-dose aspirin in the primery prevention of cardiovascular disease in 39 876 women / P. Ridker [et al.] // N Engl J Med. - 2005. -Vol. 352. - P. 1293-1304.

100. AHA conference proceeding: risk factors / R. Sacco [et al.] // Stroke.- 1997.-Vol.28.- P.1507 - 1517.

101. Air E.L. Diabetes, the Metabolic Syndrome, and Ischemic Stroke Epidemiology and possible mechanisms / E.L. Air, B.M. Kissela // Diabetes Care. 2007. -№30.-P. 3131-3140.

102. Allen K. The relationship between type 2 diabetes and cognitive dysfunction: longitudinal studies and their methodological limitations / K. Allen, B. Frier, M. Strachan // Eur J Pharmacol.- 2004,- Vol.490.- P. 169-175.

103. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. - 2009.- Vol.32. (Suppl.l). - P.62 - 67.

104. An inventory for measuring depression / A. Beck [et al.] // Arch Gen Psychiatry.- 1961,-Vol.4.-P.561 - 571.

105. Anderson J.W. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions / J.W. Anderson, E.C. Konz // Obes Res.- 2001.- Vol.9 (Suppl. 4). - P. 326-334.

106. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // Br Med J.- 2002,- Vol.324.- P.71-86.

107. Appropriate blood pressure control in hypertensive and normotensive type 2 diabetes mellitus: a summary of the ABCD trial / R.W. Schrier [et al.] // Nat Clin Pract Nephrol. - 2007. -Vol. 3. - P.428-438.

108. Arterial Stiffness Increases With Deteriorating Glucose Tolerance Status: The Hoorn Study / R. Henry [et al.] // Circulation.- 2003,- Vol.107.- P. 2089-2095.

109. Aspirin Therapy in diabetes. American diabetes association // Diabetes care. - 2002. - Vol. 25 (Suppl. 3). - P.8-9.

110. Association between the metabolic syndrome and newly diagnosed coronary artery disease / M. Baltali [et al.] // Diab Nutr Metab.- 2003.- Vol.16, №3,- P. 169-175.

111. Association of carotid intima-media thickness with angiographic severity and extent of coronary artery disease / M. Graner [et al.] // Am J Cardiol.- 2006.-Vol.97, №5.- P.624-629.

112. Association of depression and diabetes complications: a meta analysis / M. deGroot [et al.] // Psychosom Med.- 2001.- Vol.63.- P.619-630.

113. Association of Glycaemia with Macro vascular and Microvascular Complications of Type 2 Diabetes: Prospective Observational Study / I.M. Stratton [et al.] // Br. Med. J.- 2000,- Vol.321.- P.405-412.

114. Associations of Risk Factors With Segment-Specific Intimal-Medial Thickness of the Extracranial Carotid Artery / M.A. Espeland [et al.] // Stroke.-1999,-Vol.5.-P.1047-1055.

115. Autonomic symptoms and diabetic neuropathy: a population-based study / P.A. Low [et al.] // Diabetes Care.- 2004,- Vol.27.- P.2942-2947.

116. Awad N. The relationship between impaired glucose tolerance, type 2 diabetes, and cognitive function / N. Awad, M. Gagnon, C. Messier // J. Clin. Exp. Neuropsychol. - 2004. - Vol. 26. - P. 1044-1080.

117. Bemeura C. Increased oxidative stress during hyperglycemic cerebral ischemia / C. Bemeura, L. Ste-Mariec, J. Montgomeryb // Neurochemistry International. - 2007. - Vol. 50, № 7. - P. 890-904.

118. Birks J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia / J. Birks, Evans J. Grimley // Cochrane Database Syst Rev.- 2007.- Vol.18, №2.- P.45-49.

119. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications / M. Brownlee//Nature (London).- 2001,- Vol.414.- P. 813-820.

120. Bruno A. Diabetes Mellitus, Acute Hyperglycemia, and Ischemic Stroke / A. Bruno, D. Liebeskind, Q. Hao // Curr Treat Options Neurol. - 2010.- Vol. 12, № 6. -P. 492-503.

121. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet.- 1996.-Vol.248.- P.1329-1339.

122. Cardiovascular Morbidity and Mortality Associated With the Metabolic Syndrome / B. Isomaa [et al.] // Diabetes Care.- 2001.- Vol.24.- P.683-689.

123. Carotid Structure in Patients with Documented Coronary Artery Disease and Disease-Free Control Subjects / J.G. Terry [et al.] // Circulation.- 2003.-Vol.107.- P.l 146-1151.

124. Cassone F.M. L-arginine infusion decreases plasma total homocysteine concentrations through increased nitric oxide production and decreased oxidative status in type II diabetic patients / F.M. Cassone, O. Laurenti, G. Disideri // Diabe-tologia.- 2002,- Vol.45,№8,- P.l 120-1127.

125. Cerebral infaction in diabetes: Clinical patter, stroke subtype, and predictors of in-hospital mortality / A. Arboix [et al.] // BMC Neurology.- 2005.- Vol.12.- P.5-9.

126. Cerebrovascular reactivity and subcortical infarction / L.M. Cupini [et al.] // Arch. Neurol. - 2001.-Vol.58,- P. 577-581.

127. Ceriello A. Oscillating glucose ismore deleterious to endothelial function andl oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients / A. Ceriello, K. Esposito, L. Piconi // Diabetes Care. - 2008. - № 57. - P. 1349-1354.

128. Changes of Circadian Blood Pressure Patterns Are Associated With the Occurrence of Lacunar Infarction / C. Kukla [et al.] // Arch Neurol.- 1998.- Vol.255.-P.683-688.

129. Collaborative group randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack //Lancet. - 2001. -№358.- P. 1033-1041.

130. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration //BMJ.- 2002. - Vol.324.- P.71-86.

131. Contribution of Inadequate Arterial Remodeling to the Development of Focal Coronary Artery Stenoses: An Intravascular Ultrasound Study / G.S. Mintz [et al.] // Circulation.- 1997,- Vol.95.- P.1791-1798.

132. Crouse J.R. Imaging atherosclerosis: state of the art / J.R. Crouse // J Lipid Res.- 2006,- Vol.47.- P.1677-1699.

133. Cukerman T. Cognitive decline and dementia in diabetes - systematic overview of prospective observation studies / T. Cukerman, H.C. Gerstein, J.D. Willamson // Diabetologia.- 2005,- Vol.48.- P. 2460-2469.

134. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis / J.S. Gonzalez [et al.] // Diabetes Care.- 2008.- Vol.31.- P.2398-2403.

135. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature / P.J. Lustman [et al.] // Diabetes Care.- 2000,- Vol.23.- P.934-942.

136. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys / S. Moussavi [et al.] // Lancet.- 2007,- Vol.379.- P.851-858.

137. Di Mario U. 15th Golgi Lecture: From Hyperglycaemia to the Dysregula-tion of Vascular Remodelling in Diabetes / U. Di Mario, G. Pugliese // Diabetologia.-2001,- Vol.44.-P.674-692.

138. Diabetes Accelerates Smooth Muscle Accumulation in Lesions of Atherosclerosis / L.A. Suzuki [et al.] // Diabetes.- 2001,- Vol.50.- P.851-860.

139. Diabetes Atlas / International Diabetes Federation.- 5nd ed. - Brussels, 2011. -P. 17-71.

140. Diabetes Mellitus Enhances Vascular Matrix Metalloproteinase Activity / S. Uemura [et al.] // Circ Res.- 2001.- Vol.88.- P. 1291-1298.

141. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association / A.J. Boulton [et al.] // Diabetes Care. - 2005,- Vol. 28, № 4. - P. 956-962.

142. Diastolic Dysfunction in Normotensive Men with Well-Controlled Type 2 Diabetes: Importance of Maneuvers in Echocardiography Screening for Pre-Clinical Diabetic Cardiomyopathy / P. Poirier [et al.] // Diabetes Care.- 2001.- Vol.24.- P.5-10.

143. Dungan K.M. Stress hyperglycaemia / K.M. Dungan, S.S. Braithwaite, J.C. Preiser// Lancet. - 2009. - № 373. - P. 1798-1807.

144. Duplex Scanning for Diagnosis of Aortoiliac and Femoropopliteal Disease: A Prospective Study / T.R. Kohler [et al.] // Circulation.- 1987.- Vol.76.- P. 10741080.

145. Dziedzice T. Association between hyperglycemia, heart failure and mortality in stroke patients / T. Dziedzice, H. Simone // Eur J Neurol. 2009. - Vol. 16, №2.-P. 251-256.

146. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. ACCORD Study Group / W.C. Cushman [et al.] // N Engl J Med. - 2010,- Vol. 362. -P. 1575-1585.

147. Egede L.E. Comorbid depression is associated with increased health care use and expenditures in individuals with diabetes / L.E. Egede, D. Zheng, K. Simpson

r

// Diabetes Care.- 2002,- Vol.25.- P.464-470.

148. Egede L.E. Disease focus or integrated treatment: Diabetes and depression / L.E. Egede // Med Clin N Am.- 2006,- Vol.90.- P.627-646.

149. Elias M. Homocysteine and Cognitive Performance in the Framingham Offspring Study: Age Is Important / M. Elias, L. Sullivan, R. DAgostino // American Journal of Epidemiology.- 2005,- Vol.162,№7,- P. 644-653.

150. Elkind M.S. Do common infections cause stroke? / M.S. Elkind, J.W. Cole // Semin. Neurol. - 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 88-99.

151. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc Dis. - 2008.- Vol.25.- P.457-507.

152. Ferrannini E. Is insulin resistance atherogenic. A review of the evidence / E. Ferrannini, P. Iozzo // Atherosclerosis (Suppl.).- 2006.- Vol.7.- P.5-10.

153. Fibrinogen is associated wih increased risk of Alzheimer disease and dementia / Marieke van Oijen [et al.] // Stroke.- 2005,- Vol.36.- P. 2637-2642.

154. Folstein M.F. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J. Psych. Res. - 1975,- Vol.12.- P.189-198.

155. For the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (Iras) Investigators. Insulin Sensitivity and Atherosclerosis / G. Howard [et al.] // Circulation.- 1996.-Vol.93.- P.1809-1817.

156. For the Insulin Resistance Atherosclerosis Study Investigators. Lipoprotein Concentrations and Carotid Atherosclerosis By Diabetes Status. Results From the Insulin Resistance Atherosclerosis Study / D.C. Goff Jr. [et al.] // Diabetes Care.-2000,- Vol.23.- P.1006-1011.

157. Freeman R. Autonomic Peripheral Neuropathy / R. Freeman // Neurol Clin.- 2007,- Vol.25, №1.- P.277-301.

158. Fuster V. Cardiovascular disease and the UN Millennium Development Goals: a serious concern. Nature Clinical Practice / V. Fuster // Cardiovascular Medicine.- 2006,- Vol.3.- P.401-408.

159. Generalized atherosclerosis, cognitive decline, and depressive symptoms in old age / D. Vinkers [et al.] // Neurology.- 2005,- Vol.65.- P.107-112.

160. Gipsen W. Cognition and synaptic plasticity in diabetes mellitus / W. Gipsen, G. Biessels // Trends Neurosci.- 2000.- Vol.23.- P.542-549.

161. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group / R.C. Turner [et al.] // JAMA.- 2005.- Vol.281.- P.2005-2012.

162. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the

American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline / R.L. Sacco [et al.] // Stroke. - 2006.- Vol.37.- P.577-617.

163. Guidelines of the management of mild hypertension: Memorandum from WHO/ISH Meeting Guidelines Subcommittee // J Hypertens.- 1993.- Vol.11,- P.905-918.

164. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J Hypertens.- 1999,- Vol.17, №2. - P.151-183.

165. Guideline on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases,executive summary / L. Ryden [et al.] // Europ Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 88-136.

166. Hachinski V. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly / V. Hachinski, N. Lassen, Y. Marshall // Lancet.- 2008,- Vol.2.- P.207-210.

167. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: A randomised placebo-controlled trial // Lancet.- 2002.- Vol.360, №9326,- P.7-22.

168. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 5 963 people with diabetes: A randomised placebo-controlled trial // Lancet.- 2003,- Vol.361,№ 9374,- P.2005-2016.

169. Heart rate dynamics predict poststroke mortality / A.M. Makikallio [et al.] // Neurology. - 2004. - Vol.25, № 62(10). - P.1822-1826.

170. Hilbrich L. Stroke and cardiovascular disease: the need for global approach for prevention and drug development / L. Hilbrich, T. Truelsen, S. Yusuf // Stroke. -2007.-Vol. 2, № 7. - P. 104-108.

171. Homocysteine modulates the proteolytic potential of human vascular endothelial cells / M. Chaussalet [et al.] // Biochem Biophys Res Commun.- 2004.-Vol.316,№l.-P.170-176.

172. Hyperinsulinemia, hyperglycemia and impaired hemostasis: the Fram-ingham Offspring Study / J.B. Meigs [et al.] // JAMA. - 2000,- Vol.283.- P.211-228.

173. Impact of Diabetes on Long-Term Prognosis in Patients With Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction: Results of the Oasis (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry / K. Malmberg [et al.] // Circulation.- 2000.- Vol.102.- P. 1014-1019.

174. Implications of resent clinical trials for the NCEP-ATP III guidelines / S.M. Grundy [et al.] // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 227-239.

175. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas.- 5 ed. - Brussels, 2011.— P. 17-69.

176. Is diabetes associated with cognitive impairment and cognitive decline among older women? Study of Osteoporotic Fractures Research Group / E.W. Gregg [et al.] // Archlntern Med.- 2000,- Vol. 160,- P. 174-180.

177. Kanner A.M. The impact of mood disorders in neurological diseases: should neurologists be concerned? / A.M. Kanner, J.J. Barryb // Epilepsy Behavior. -2003,- Vol. 4, № 3. - P. 3-13.

178. Laakso M. Hyperglycemia and cardiovascular disease in type 2 diabetes / M. Laakso // Diabetes. - 1999. - Vol. 48. - P. 937-942.

179. Lacourciere Y. The role of ambulatory blood pressure monitoring in evaluating hypertensive patients and their treatment / Y. Lacourciere // Can. J. Cardiol.- 1993.- Vol.9. - P.73-79.

180. Locus of control and metabolic control / C. Reynaert [et al.] // Diabete Metab. - 1995,- Vol.21,№3,- P.180-187.

181. Lukovits T. Diabetes mellitus and cerebrovascular disease / T. Lukovits, T. Mazzone, T. Gorelick//Neuroepidemiology.- 1999.- Vol. 18,№1.- P. 1-14.

182. Markers of endothelial dysfunctionin lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis / Ahamad Hassan [et al.] // Brain. - 2003,- Vol.126, №2.- P.424- 432.

183. Messier C. The relationships between atherosclerosis, heart diseas, type 2 diabetes and dementia / C. Messier, N. Awad, M. Gagnon // Neurol Res. - 2004. -Vol. 26, № 5. - P.567-572.

184. Metabolic Effects of Visceral Fat Accumulation in Type 2 Diabetes / A. Gastaldelli [et al.] // J Clin Endocrinol Metab.- 2002,- Vol.87.- P.5098-5103.

185. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared With Nitrendipine for Secondary Prevention Principal Results of a Prospectove Randomized Controlled Study (MOSES) / J. Schräder [et al.] // Stroke.- 2005,- Vol.36.-P.1218-1226.

186. Ninkovic V. Cardiovascular autonomous dysfunction in diabetics: the influence of disease duration, glycoregulation degree and diabetes type / V. Ninkovic, S. Ninkovic, D. Zivojinovic // Srp Arh Celok Lek. - 2008,- Vol.136, №10,- P.488-493.

187. Noninvasive Localization of Arterial Occlusive Disease: A Comparison of Segmental Doppler Pressures and Arterial Duplex Mapping / G.L. Moneta [et al.] // J Vase Surg.- 1993,- Vol.17.- P. 578-582.

188. Opportunity to lower hyperglycaemia faster in patients with acute ischaemic stroke and diabetes / A. Bruno [et al.] // Int J Stroke. - 2010. - Vol. 5, № 4. -P. 338-339.

189. Ott A. Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study / A. Ott, R.P. Stolk, F. van Harskamp //Neurology.- 1999.- Vol.53.- P. 1937-1942.

190. Paradoxic Decreases in Atherosclerotic Plaque Mass in Insulin-Treated Diabetic Patients / R. Kornowski [et al.] // Am J Cardiol.- 1998.- Vol.81.- P. 12981304.

191. Petersen R.S. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity / R.S. Petersen // J. Intern. Med. - 2004,- Vol.256. - P.183-194.

192. Poon I. Effects of antihypertensive drug treatment on the risk of dementia and cognitive impairment /1. Poon // Pharmacotherapy.- 2008.- Vol.28,№3.- P.366-375.

193. Pouwer F. Association between symptoms of depression and glycaemic control may be unstable across gender / F. Pouwer, F.J. Snoek // Diabet Med.- 2001.-Vol.18, №7.- P.595-598.

194. Prevention of a first stroke: a review of guidelines and a multidisciplinary consensus statement from the National Stroke Association / P.B. Gorelick [et al.] // JAMA. -2009. -№281. -P. 1112-1120.

195. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial / F. Forette [et al.] // Lancet.- 1998.-Vol.352.- P.1347-1351.

196. Primary prevention of ischemic stroke / L.B. Goldstain [et al.] // Stroke. -2006. -Vol. 37. - P. 1583-1633.

197. Psychosocial factors and complications of IDDM: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications: Study VIII / C.E. Lloyd [et al.] // Diabetes Care.-1992.- Vol.15.- P.166-172.

198. Report of WHO Concultation. Definition? Diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. - Geneva. - 1999.

199. Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Group. Randomised trial of cholesterol Lowering in 4 444 patients with coronary heart disease // Lancet.- 1994,-Vol.344.- P.1383-1389.

200. Schram M.T. Depression and quality of life in patientswith diabetes: a systematic review from the European depression in diabetes (EDID) research consortium / M.T. Schram, C.A. Baan, F. Pouwer // Curr Diabetes Rev.- 2009.- Vol.5.-P.l 12-119.

201. Shaw J.E. Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030 / J.E. Shaw, R.A. Sicree, P.Z. Zimmet // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2010. - Vol.87, №1.- P. 4-14.

202. Statin Therapy and Risk of Developing Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis / S.N. Rajpathak [et al.] // Diabetes Care. - 2009,- Vol. 32, № 10.-P. 1924-1929.

203. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus / T. Karapanayiotides [et al.] //Neurology.- 2004,- Vol.11,№62.- P. 1558-1562.

204. The ADVANCE Collaborative Group // N Engl J Med.- 2008,- Vol.358.-P.2560-2572.

205. The association of comorbid depression with mortality in patients with type 2 diabetes / W.J. Katon [et al.] // Diabetes Care.- 2005,- Vol.28.- P.2668-2672.

206. The impact of postadmission glycemia on stroke outcome: Glucose normalisation is associated with better survival / T. Dziedzic [et al.] // Atherosclerosis. - 2010. - Vol. 211, № 2. - P. 584-588.

207. The independent effect of type 2 diabetes mellitus on ischemic heart disease, stroke, and death: a population-based study of 13000 men and women with 20 years of follow up / T. Almdal [et al.] // Arch. Int. Med. - 2004. - Vol. 164,№ 13. - P. 1422-1426.

208. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group // N Engl J Med.- 1988,- Vol.339.- P. 1349-1357.

209. The Prognostic Value of Capillary Glucose Levels in Acute Stroke / B. Fuentes [et al.] // Stroke. - 2009. - Vol. 40. - P. 562-568.

210. Trompet S. Use of calcium antagonists and cognitive decline in old age. The Leiden 85-plus study / S. Trompet, R. Westendorp, A. Kamper // Neurobiol Aging.- 2008.- Vol.29,№2,- P.306-308.

211. Tuzcu E. Effect of Diabetes on progression of coronary atherosclerosis and arterial remodeling / E. Tuzcu, S. Nicholls, S. Kalidindi // Cardiol.- 2008. - Vol. 52. -P. 255-262.

212. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus. UKPDS 23 // Br. Med. J. -1998. - Vol. 316. - P. 823-828.

213. Vascular and cognitive functions associated with cardiovascular disease in the elderly / R. Cohen [et al.] // J Clin Exp Neuropsychol.- 2009,- Vol.31,№1.- P. 96110.

214. Vascular risk factors and diabetic neuropathy / S. Tesfaye [et al.] // New Engl J Med. - 2005. -№ 352. - P.341-350.

215. Very Low-Density Lipoprotein Activates Nuclear Factor-Kappab in Endothelial Cells / W. Dichtl [et al.] // Circ Res.- 1999,- Vol.84.- P. 1085-1094.

216. Vinik A.I. Diabetic neuropathy: pathogenesis and therapy / A.I. Vinik, A. Mehrabyan // Med. Clin. North. Am. - 2004. - № 88. - P. 947 - 999.

217. Whisnant J.P. Effectiveness versus efficacy of treatment of hypertension for ischemic stroke prevention / J.P. Whisnant // Neurology. - 1996. - №46. - P.301-307..

218. Worsening of hyperglycemia due to atorvastatin in renal transplant patients / N. Nacasch, Z. Korzets // NDT Plus.- 2009.- Vol. 2,- P. 392-394.