Клинико-динамические и терапевтические особенности аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат наук Яковлева Альбина Леонтьевна

• Яковлева Альбина Леонтьевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Яковлева Альбина Леонтьевна

Список сокращений

Введение

Глава 1. ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Соотношение личностных черт, расстройств личности и аффективных расстройств

1.2.Проблема диагностических подходов к расстройству

личности

1.3. Эпидемиологические данные о распространенности аффективных и личностных расстройств и их коморбидности

1.4.Клиническое значение коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности

1.5.Результаты терапии при коморбидности аффективных и личностных расстройств

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Характеристика клинического материала

2.2.Методы исследования

2.3. Статистическая обработка материала

Глава 3. КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ИХ КОМОРБИДНОСТИ

С ЛИЧНОСТНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

3.1.Частота и диагностическая структура аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, среди пациентов специализированного психиатрического стационара

3.2.Наследственная отягощенность, преморбидные личностные особенности, роль социально-психологических факторов

3.3. Сравнительный анализ клинико-динамических особенностей аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, и аффективных расстройств без коморбидности

Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, КОМОРБИДНЫХ С РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

4.1. Сравнительная оценка эффективности терапии текущей депрессии при аффективных расстройствах, коморбидных с расстройствами личности, и в случае текущего депрессивного эпизода без коморбидности с расстройством личности

4.2.Эффективность фармакотерапии аффективных расстройств,

коморбидных с расстройством личности

4.3.Характеристика ремиссии при коморбидности аффективных расстройств с расстройствами личности и в случае «чистых» аффективных расстройств

4.4.Предпочтительные психофармакотерапевтические подходы

в случае текущего депрессивного эпизода при коморбидности аффективных и личностных расстройств в зависимости от типа

аффективного расстройства

Глава 5. ПОКАЗАТЕЛИ СУБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СОЦИАЛЬ-

НОЙАДАПТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АФФЕКТИВНЫМИ РАСТРОЙСТВАМИ, КОМОРБИДНЫМИ С РАССТРОЙСТВАМИ ЛИЧНОСТИ, И ИХ СВЯЗЬ С ТЯЖЕСТЬЮ ТЕКУЩЕЙ ДЕПРЕССИИ

5.1. Субъективная оценка уровня социальной адаптации у пациентов с наличием и отсутствием коморбидного расстройства личности

5.2.Факторы, оказывающие влияние на уровень социальной адаптации пациентов при аффективных расстройствах, в зависимости от наличия или отсутствия коморбидного расстройства личности

5.3.Динамика показателей субъективной оценки социальной адаптации и тяжести депрессии у пациентов с наличием или отсутствием коморбидного личностного расстройства на фоне антидепрессивной терапии

Глава 6. КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Заключение

Выводы

Список использованной литературы

Приложения

Список сокращений

АД - антидепрессанты

АИОЗС - антагонисты/ингибиторы обратного захвата серотонина

АР - аффективное расстройство

БАР - биполярное аффективное расстройство

БД - большая депрессия

БДР - большое депрессивное расстройство

БДЭ - большой депрессивный эпизод

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ДР - депрессивное расстройство

ДРЛ - депрессивное расстройство личности

ДЭ - депрессивный эпизод

ИОЗСН - ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

КБТ - когнитивно-бихевиористская терапия

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ПМС - предменструальный синдром

ПРЛ - пограничное расстройство личности

РДР - рекуррентное депрессивное расстройство

РКДР - рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство

РЛ - расстройство личности

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод

(MMPI) исследования личности

ТРД - терапевтически резистентная депрессия

ТЦА - трициклические антидепрессанты

ЦНС - центральная нервная система

ЭСТ - электросудорожная терапия

BDI - Beck Depression Inventory

BSDS - Bipolar Spectrum Diagnost^ Scale

CGI - Clinical Global Impression Scale

CGI-I - Clinical Global Impression Scale of improvement

CGI-S - Clinical Global Impression Scale of Severity

GSS - Global Seasonality Score

DSM-5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fifth Edition

DSM-III - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Third Edition

DSM-IV - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Fourth Edition

HARS - The Hamilton Anxiety Rating Scale

HCL-32 - Hypomania Checklist-32

MDQ - Mood Disorder Questionnaire

PDNOS - Personality Disorder Not Otherwise Specified

PMDD - Premenstrual dysphoric disorder

SAPAS - Standardized Assessment of Personality - Abbreviated Scale

SASS - Social Adaptation Self-evaluation Scale

SBQ-R - Suicidal Behaviors Question are-Revised

ShARS - Scale anxiety Sheehan

SIGH-SAD - Structured Interview Guide For The Hamilton Depression

Rating Scale, Seasonal Affective Disorders Version

SPAQ - Seasonal Pattern Assessment Questionnaire

UKU - Udvald for Kliniske Undersogelser Scale

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-динамические и терапевтические особенности аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Данные современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности аффективных расстройств (АР) в разных возрастных группах и их частой комор-бидности с другими психическими нарушениями, в том числе и с расстройствами личности (РЛ). При этом до сих пор остается актуальным обсуждение концептуальной модели соотношения РЛ и АР [Гаранян Н. Г., 2009; Смулевич А. Б. и др., 2012; Millon Т., 2011; Widiger T. A., 2011].

Сведения о распространенности личностных расстройств в населении, а также в амбулаторных и клинических выборках в различных странах являются достаточно противоречивыми. Зарегистрированная распространенность РЛ в Российской Федерации составляет 0,98 % для городского и 0,59 % для сельского населения, в то время как среди не обращающихся за психиатрической помощью жителей нашей страны среднее суммарное значение этого показателя составляет 8,2 % [Чуркин А. А., 2000]. По данным Ю. А. Александровского [2000], доля РЛ, занимающих 2-е по частоте место среди пограничных психических расстройств, колеблется от 2,3 до 32,7 %. Согласно результатам американского эпидемиологического исследования [the National Comorbidity Survey Replication],распространенность РЛ в населении составляет не менее 10 %, при этом наиболее часто (38,1 %) отмечается коморбид-ность РЛ и АР [Lenzenweger M. F. et al., 2007]. Зарубежные исследования в клинических выборках [The Collaborative Longitudinal Personality Disorders-Study, США] показали, что при наличии РЛ в 36,4 % случаев отмечалось ко-морбидное большое депрессивное расстройство, в 4,7 % - биполярное аффективное расстройство (БАР), в 10,1 % - дистимия и в 24,8 % - другие АР [Lenzenweger M. F. et al., 2004; Skodol A. E. et al., 2005]. В настоящее время данные о частоте конкретных РЛ при АР пока остаются противоречивыми [Mulder R. T., 2002]. Кроме того, по-прежнему остается актуальной проблема классификационных подходов к РЛ, выбора оптимальных инструментов скрининга личностных расстройств в общей популяции и клинической прак-

тике [Hesse M. et al., 2010; Olss0n I. et al., 2011], соотношения фаз в рамках динамики РЛ и собственно аффективных фаз, краткосрочного и долгосрочного влияния РЛ на клиническую динамику и эффективность терапии АР [Козловская Г. В., 1999; Смулевич А. Б., 2009; Gunderson J. G. et al., 2011].

Степень разработанности темы исследования. Имеющиеся метаана-литические обзоры, посвященные влиянию коморбидности АР и РЛ на основные клинико-динамические характеристики АР, эффективность медикаментозного и психотерапевтического лечения, долгосрочный прогноз и характеристики социальной адаптации и суицидального поведения, носят также противоречивый характер. С одной стороны, большинство опубликованных работ подтверждает факт негативного влияния такого рода коморбидно-сти на вышеуказанные параметры в случае АР [Ваксман А. В. и др., 2013; Grilo C. M. et al., 2010; Jylha P. et al., 2016]. С другой стороны, в ряде работ [Kool S. et al., 2005] указывается, что существенного клинического влияния, в частности на эффективность антидепрессивной терапии, коморбидность АР и РЛ не оказывает, особенно при краткосрочной оценке. Недостаточно изучен вопрос наиболее эффективных психофармакологических и психотерапевтических стратегий при коморбидности аффективных и личностных расстройств [Смулевич А. Б., 2007; Краснов В. Н., 2011; Романов Д. В., 2013; Crawford M. J. et al., 2008; Abbass A. et al., 2011].

Исследования качества жизни и социальной адаптации при различных психических расстройствах и степень улучшения этих показателей в ходе терапии является предметом многочисленных исследований [Куприянова И. Е., 2001; Суровцева А. К., 2005; Семке В. Я., Куприянова И. Е., 2007; Семке А. В., 2009; Степанов И. Л., Горячева Е. К., 2011]. Недавние исследования подтверждают, что аффективные и личностные расстройства существенным образом снижают качество жизни у соответствующих пациентов [Penner-Goeke K. et al., 2015]. Отдельные работы показали более низкие показатели качества жизни, социального функционирования при АР, коморбидных с РЛ, чем в случае «чистых» АР [Markowitz J. C. et al., 2007].

Таким образом, изучение вопросов частоты коморбидности аффективных и личностных расстройств, влияния данной коморбидности на основные клинико-динамические характеристики, эффективность терапии и социальную адаптацию у соответствующих пациентов, разработка лечебно-реабилитационных программ, учитывающих коморбидность АР с РЛ, является актуальным и обоснованным.

Цель исследования

Выявление основных клинико-динамических особенностей аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, а также оценка уровня социальной адаптации и эффективности антидепрессивной терапии у соответствующих пациентов.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить частоту случаев коморбидности аффективных расстройств с расстройствами личности в сплошной выборке стационарных пациентов с аффективными расстройствами с оценкой диагностической структуры выявленных расстройств личности (в соответствии с критериями МКБ-10).

2. Провести сравнительный анализ основных клинико-психопато-логических и клинико-динамических характеристик аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности, а также в случае аффективных расстройств без указанной коморбидности.

3. Оценить суицидальный риск при аффективных расстройствах, ко-морбидных с расстройствами личности, в сравнении с аффективными расстройствами без коморбидного расстройства личности.

4. Сравнить показатели субъективной оценки уровня социальной адаптации у пациентов с коморбидными аффективными и личностными расстройствами и с аффективными расстройствами без коморбидности с расстройствами личности.

5. Провести сравнительный анализ эффективности антидепрессивной и комбинированной терапии при коморбидности аффективных и личностных

расстройств, а также в случае «чистых» аффективных расстройств с выявлением предикторов низкой эффективности антидепрессивной терапии текущего депрессивного эпизода при коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности.

6. Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии для пациентов с аффективными расстройствами, коморбидными с расстройствами личности, с учетом варианта текущего аффективного расстройства.

Работа выполнена по основному плану НИР Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» в рамках комплексной темы НИР №125 «Клинико-биологические, социально-психологические и онтогенетические факторы полиморфизма и эффективности терапии аффективных расстройств» (ГР 01201281667).

Научная новизна исследования. В результате проведенного исследования впервые оценена частота и определена диагностическая структура случаев коморбидности аффективных расстройств с расстройствами личности в выборке пациентов психиатрического стационара, специализированного в отношении аффективной патологии. Впервые выявлены основные клинико-динамические особенности, а также оценен суицидальный риск и уровень социальной адаптации в случае аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности; проведена сравнительная оценка эффективности СИОЗС, антидепрессантов двойного действия, а также методов комбинированной терапии при текущем депрессивном эпизоде в случае коморбидности аффективных и личностных расстройств с выделением предикторов низкой эффективности проводимой психофармакотерапии. Впервые разработаны оптимальные дифференцированные программы психофармакотерапии в случае коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности с учетом предикторов эффективности психофармакотерапии, основных клинико-динамических характеристик и варианта текущего аффективного расстройства.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования продемонстрировали высокую частоту коморбидности аффективных и личностных расстройств, важное клиническое значение данной ко-морбидности, заключающееся в более раннем начале АР, более длительной продолжительности депрессивных эпизодов и более частом повторении аффективных эпизодов, большей тяжести текущего депрессивного эпизода, более высоком риске суицидального поведения, более низком уровне субъективной оценки социальной адаптации соответствующими пациентами. Наличие коморбидного РЛ снижает эффективность терапии текущего депрессивного эпизода, что обусловливает необходимость применения дифференцированной психофармакотерапии в соответствующих клинических случаях. Результаты настоящего исследования позволили разработать пособие для врачей и специалистов «Клиническое значение коморбидности аффективных и личностных расстройств» для повышения точности диагностики и эффективности терапии случаев коморбидности АР и РЛ.

Основные результаты диссертационной работы включены в программу обучения ординаторов и аспирантов НИИ психического здоровья и в учебные программы студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей-психиатров кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Результаты внедрены в лечебно-реабилитационный процесс отделения аффективных состояний клиники НИИ психического здоровья. Результаты исследования в дальнейшем позволят улучшить выявляемость случаев комор-бидности аффективных и личностных расстройств и оптимизировать антидепрессивную терапию, добиться более высокой эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в соответствующих клинических случаях. Применение результатов исследования в практическом здравоохранении будет способствовать улучшению качества оказания специализированной психиатрической помощи.

Методология и методы исследования. Исследование выполнено на базе отделения аффективных состояний Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт психического здоровья» (научный руководитель отделения - д.м.н., проф. Е. Д. Счаст-ный), в соответствии с требованиями Хельсинской декларации ВМА в отношении этических принципов для врачей (2000). Пациенты включались в исследовательскую выборку после ознакомления с информацией о целях и методах исследования и подписания информированного согласия. Подписанный оригинал хранился у исследователя, второй экземпляр передавался пациенту. Форма информированного согласия и протокол клинического исследования утверждены Локальным этическим комитетом НИИ психического здоровья (протокол № 58 от 8 апреля 2013 г.; дело № 58/2.2013). При исследовании соблюдались этические принципы: информированное согласие и партнерство.

Основными методами исследования являлись: клинико-психопато-логический, клинико-динамический, психометрическая оценка с использованием психодиагностических оценочных шкал, экспериментально-психологический, статистический.

В соответствии с поставленными целями и задачами настоящего исследования была разработана «Карта формализованного описания диагностически стандартизированных клинических данных больных» для занесения формализованных показателей в электронную базу данных, необходимую для последующей статистической обработки полученного материала.

Положения, выносимые на защиту

1. Коморбидность аффективных расстройств с расстройствами личности имеет высокий удельный вес среди пациентов с текущим депрессивным эпизодом, находящихся на стационарном лечении, при этом в случае монополярного и биполярного вариантов аффективного расстройства чаще встречается смешанное расстройство личности.

2. Клинико-динамические особенности аффективных расстройств, ко-морбидных с расстройствами личности, заключаются в более раннем воз-

расте к началу аффективного расстройства, большей тяжести, длительности и частоте депрессивных эпизодов, высоком удельном весе депрессивно-дисфорического, предменструального синдромов, более высоком риске суицидального поведения, более низком уровне социальной адаптации при ее субъективной оценке соответствующими пациентами, чем в случае аффективных расстройств без коморбидности с расстройством личности.

3. У пациентов с аффективными расстройствами, коморбидными с расстройствами личности, отмечается меньшая эффективность психофармакотерапии в сравнении с пациентами, не имеющими коморбидной личностной патологии, выражающаяся в меньшей скорости редукции депрессивной симптоматики, большем увеличении времени становления ремиссии, меньшей её продолжительности и недостаточной приверженности пациентов к проводимой антидепрессивной терапии.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов, представленных в работе, обоснована достаточным объемом выборок пациентов, использованием комплекса современных методов исследования, а также обширным литературно-библиографическим материалом с его глубоким анализом. Достоверность подтверждается адекватными методами статистической обработки. Основные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, являются в полной мере обоснованными и могут быть использованы в практической психиатрии.

Основные результаты настоящего исследования были представлены на следующих научно-практических конференциях: 1) на XVI научной отчетной сессии ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (Томск, 8 октября 2013 г.); 2) на клинической конференции ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН (Томск, 13 марта 2014 г.) «Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности» с демонстрацией клинического случая; 3) на II Российской конференции с международным участием «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 7-8 октября 2014 г.); 4) на межрегиональной научно-

практической конференции «Вопросы оптимизации оказания психиатрической помощи населению Сибири» (Кемерово, 13-14 ноября 2014 г.); 5) на региональной научно-практической конференции Свердловского общества психиатров, наркологов и психотерапевтов «Актуальные проблемы терапии и реабилитации психически больных» (Екатеринбург, 4 февраля 2015 г); 6) на XVII научной отчетной сессии НИИ психического здоровья (Томск, 6 октября 2015 г.) и II Российско-китайской научно-практической конференции «Актуальные вопросы биопсихосоциальной реабилитации пациентов с аффективными расстройствами» (Томск, 7 октября 2015 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в реферируемых журналах, входящих в перечень ВАК РФ, 1 медицинская технология, 1 пособие для врачей и специалистов, 1 публикация в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 457 наименований: 109 отечественных и 348 зарубежных авторов.

14

Глава 1

ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

И РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Изучение соотношения аффективных и личностных расстройств остается актуальным с момента выделения маниакально-депрессивного психоза [Kraepelin E., 1896, 1921; Kretschmer E., 1922; Schneider К., 1928; Tellenbach H,, 1961; von Zerssen D., 1977; Lenzenweger M. F. et al., 2011]. Огромный вклад в развитие клинических представлений о психопатии или расстройстве личности, в понимание соотношения расстройств личности и психических нарушений внесли известные отечественные ученые[Корсаков С. С., 1901; Сербский В. П., 1912; Рыбаков О. Е., 1917; ЮдинТ. И., 1926; ЗиновьевП. М., 1927; Ганнушкин П. Б., 1933; Кербиков О. В., 1961, 1971; Личко А. Е., 1981; Гиндикин В. Я., 1999; Семке В. Я., 1988, 2001; Смулевич А. Б., 2007; Коро-ленкоЦ. П., ДмитриеваН. В., 2010]. Существенный вклад в изучение клинических и динамических особенностей расстройств личности, а также проблемы терапии данных расстройств внесли томские исследователи [Семке В. Я., 1988, 2001, 2010; Аксенов М. М., 1995, 2004; Головин, О. Д., 1999; Мальцев В. С., 2005; Диденко А. В., 2012; Перчаткина О. Э., 2013].

Проблема изучения коморбидности заболеваний в целом (Feinstein A. R., 1970), а также коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности, ее влияния на клиническую симптоматику, течение АР, терапевтический ответ и возможности социальной адаптации соответствующих пациентов в последние годы приобрела особую актуальность в свете новых эпидемиологических данных как в отношении АР, так и РЛ, а также в связи с высокой частотой их сочетания в реальной клинической практике [Симуткин Г.Г. и др., 2014].

1.1. Соотношение личностных черт, расстройств личности и аффективных расстройств

Соотношение маниакально-депрессивного психоза (МДП) и психопатии с самого возникновения концепции МДП стало предметом серьезных

научных споров (Kraepelin E., 1904, 1921; Tiling T.,1906; Hoche A. E., 1912). В целом МДП рассматривалось авторами как конституциональное заболевание, и вполне оправданным было соотношение МДП с «родственными» циклоидной психопатией и циклотимическим темпераментом (Kretschmer E., 1921).

Вышедшая в 1906 г. работа немецкого психиатра T. Tiling подчеркивала значение преморбидной или препсихотической личности больного как фактора, обусловливающего характерные черты его душевного заболевания, поскольку дело касается так называемых функциональных психозов.

Термином «циклотимия» стали обозначать уже не только смягченные формы циркулярного психоза, но в еще большей степени некий врожденный нервно-психический склад, или конституцию, характеризующуюся наклонностью к периодическим депрессиям и экзальтациям эндогенного происхождения (цит. по КаннабихЮ. В., 1928).

Согласно точке зрения А. Гохе (1912), внутренние или внешние этиологические моменты представляют собой лишь стимулы, которые запускают преформированные механизмы, заложенные в дегенеративной, а возможно, и в каждой нормальной психике.

Существенный вклад в понимание проблемы соотношения МДП и психопатии внесли работы Э. Крепелина (1921), который метафорически выразил соотношение аффективных фаз и конституциональных свойств следующим образом: «Депрессивный темперамент - это рудимент очерченных депрессивных фаз, наподобие того, как пик горы вырастает из сходной по геологической структуре равнины» (цит. по Phillips K., Gunderson J., 1990, с. 832), при этом наследуемый депрессивный темперамент в отдельных случаях может трансформироваться в меланхолию. Вместе с тем депрессивный темперамент может выступать в качестве особой формы РЛ, остающейся неизменной на протяжении всей жизни.

Дальнейшее развитие в изучении клинического сродства расстройств личности и психотических форм психической патологии было продолжено

в исследованиях E. Kretschmer(1930), заложившего основы клинической -прототипической - концепции психопатий. E. Kretschmer рассматривает психопатии - циклоидов и шизоидов - в неразрывной связи с эндогенными заболеваниями - маниакально-депрессивным психозом и шизофренией. Аномальные личности, по E. Kretschmer, - это личности, «колеблющиеся» между здоровьем и болезнью, что в большей степени относится к шизоидам.

К. Шнайдер (1923) представил классификационную систему, которая рассматривала РЛ как неадаптивную вариацию нормальных черт личности, и описал группу «депрессивных психопатов» с характерной способностью «оплакивать прошлое и бояться будущего», неспособностью радоваться достигнутым реальным успехам.

E. Kahn (1928), давая характеристику «мрачных» личностей, указывает на их «генуинный пессимизм», восприятие будущего в темных тонах, склонность преувеличивать имеющиеся и возможные трудности и низкую самооценку.

Отражением тесной связи между меланхолией и личностными особенностями явились данные, опубликованные H. Tellenbach (1961) и основанные на интервью 119 больных монополярной депрессией, согласно которым для таких пациентов был характерен особый тип депрессивной личности - «typus melancholicus», с типичным скрупулезностью, любовью к порядку, добросовестностью, повышенной ответственностью, перфекционизмом, совестливостью, стремлением к тесным симбиотическим интерперсональным отношениям. Современные работы подтверждают высокую частоту «typus melancholicus» у больных рекуррентной монополярной депрессией (Kronmuller K., Backenstrass M., 2002).

Отражением клинической реальности стала разработка критериев «депрессивного личностного расстройства» (Akiskal H., 1988, 2000), хотя это понятие в настоящее время в большей степени используется для исследовательских целей. В МКБ-10 данное расстройство не было включено, в то время как

в DSM-IV-R (1994) указывается на необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Модель описания РЛ в DSM-5, наряду с категориальной диагностикой РЛ, предлагает использовать и дименсиональную оценку данных расстройств, в том числе оценку степени тяжести личностной патологии, уровня функционирования личности и описание доменов/патологических черт личности. При этом предлагается соотносить диагноз расстройства личности и другие психические расстройства с одной осью диагностики. Предлагаемая в DSM-5 модель описания РЛ состоит из двухмерной оценки: 1) оценка степени тяжести личностной патологии, уровня функционирования личности; 2) 5 доменов/25 патологических черт личности. Общие критерии для РЛ требуют значительных нарушений в функционировании личности (критерий-A) и наличие патологических черт личности (критерий-B), которые относительно стабильны во времени и последовательно проявляют себя в различных ситуациях, а не в пределах нормальных этапов развития человека или в соответствии с социально-культурной среды, эти проявления не должны быть связаны с приемом каких-либо веществ или являться результатом общего медицинского состояния. Новая типология предполагает выделение 6 основных типов РЛ: антисоциальное (ASPD), избегающее (AVPD), пограничное (BPD), нарциссическое (NPD), обсессивно-компульссивное (OCPD) и шизотипаль-ное (STPD). Другие типы (paranoid, schizoid, histrionic, anddependent, PDNOS) будут специфицированы с помощью are personality disorder-traitspecified -PD-TS) (Skodol A. E., inpress).Дименсиональный подход к диагностике РЛ отражает концепцию вероятности относительного изменения стабильности РЛ на протяжении времени и возможности формирования ремиссии (Zanarini M. C. et al., 2010).

R. F. Kruegeretal (2011) считают важным появление в DSM-5 дименси-ональной модели черт личности (integrate dimensional personality trait models), которая может быть полезной при изложении содержания расстройств личности, кроме того, мерная модель могла бы помочь в организации «ме-

таструктуры» в DSM-5 (т. е. расположение глав и другие более широкие рубрики классификации).

P. Tyrer et al (2010) в работе, посвященной новым глобальным перспективам изучения РЛ, подчеркивают, что для клиницистов и исследователей необходима новая классификация РЛ, позволяющая оптимизировать выявление и терапию РЛ.

В ряде работ констатируется, что современная классификация не учитывает тяжесть РЛ и это может объяснять, что в клинической практике часто ставится диагноз коморбидности нескольких РЛ из различных кластеров [Bowden J. O. et al., 2004], а также частое использование термина «personality disorder not other wise specified » (расстройство личности не обозначенное иначе», который используется в большей мере, чем любая конкретная личностная категория, является признаком неудовлетворенности существующей классификаций [Bernstein D. P. et al., 2007].

Десятилетнее исследование R. Laptook et al (2006) выявило относительную стабильность диагноза «депрессивного личностного расстройства», сопоставимую с соответствующими показателями для других личностных расстройств.

При сопоставлении депрессивного РЛ и психопатологических расстройств наибольшие сложности вызывает разграничение с хронически протекающей аффективной патологией в форме дистимии [Смулевич А. Б., 2009]. В отличие от конституциональных аномалий при дистимии чаще наблюдаются психогенный дебют, более позднее появление признаков собственно гипотимии, течение с ремиссиями и рецидивами. Среди клинических проявлений депрессивного РЛ нет свойственной аффективным расстройствам подчиненности циркадианному ритму, и в первую очередь нарушение цикла «сон - бодрствование», суточных изменений тяжести депрессивной симптоматики, температуры тела, гормонального фона [Мосолов С. Н., 2007; Hajak G., 2008], а также соматических симптомокомплексов (потеря аппетита и веса, снижение либидо).

По мнению А. Б. Смулевича (2009), характерологические аномалии аффективного круга типологически самостоятельны - соответствуют критериям депрессивного расстройства личности - и вместе с тем являются частью аффективного процесса, поскольку могут рассматриваться как субклинические, начавшиеся в юношеском возрасте (до 25 лет), пролонгированные, принимающие хроническое течение проявления эндогенного заболевания (субаффективное дистимическое расстройство) [Akiskal H. S., 2005]. Аналогичных представлений придерживаются и другие современные исследователи [Тиганов А. С., 1999, 2008; Karlsson E., Archer T., 2007].

Вполне оправданными выглядят и попытки выделить так называемую гипоманиакальную личность, как некую противоположность депрессивной личности и соответственно в большей степени соотносимую с БАР [von Zerssen D., 1980, 1991].Первое упоминание о гипертимии, как о проявлении психопатии («сангвинистической неполноценности»), принадлежит J. van Deventer (1895). В 7—м издании «Руководства по психиатрии» E. Kraepelin (1904) рассматривает состояния, сопоставимые с гипертимией, в рамках особой группы врожденных аномалий - конституционально возбужденных (беззаботное настроение, высокое самомнение, заносчивость, раздражительность, длительное, протекающее на субклиническом уровне, психомоторное возбуждение). При этом E. Kraepelin квалифицирует конституционально возбужденных как первую - психопатическую ступень, предрасполагающую к развитию маниакально-депрессивного помешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Яковлева Альбина Леонтьевна, 2016 год

□ □

8. Если да, пожалуйста, оцените, сколько дней из последних двенадцати месяцев Вы находились в состоянии «подъема»: В общей сложности: около_дней

Фамилия Имя Отчество_

Пол: м / ж_Возраст_

1. Думали ли Вы последнее время о том, чтобы лишить себя жизни? Да

2. Часто? Да

3. Думали ли Вы и о том, что не хотите жить? Были ли у Вас мысли осамоубий-

стве? Да

4. Были ли у Вас конкретные мысли о том, как это реализовать? Да

5. Осуществляли ли Вы в связи с этим приготовления? Да

6. Обсуждали ли Вы уже с кем-нибудь Ваши суицидальные намерения? Да

7. Предпринимали ли Вы уже однажды суицидальную попытку? Да

8. Лишал ли себя жизни кто-нибудь из Вашей семьи илииз кругаВаших друзей и

знакомых? Да

9. Считает ли Вы Вашу ситуацию бесперспективной и безнадежной? Да

10. Настолько ли Вам тяжело, что Вы не можете думать ни о чем другом,кроме как

о своей проблеме? Да

11. Уменьшилось лиу Вас в последнее времяколичество контактов сВашими род-

ными, знакомыми, друзьями? Да

12. Интересуетесь ли Вы еще тем, что происходит в Вашей

профессиональной жизни и в Вашем окружении? Нет

Интересуетесь ли Вы еще своим хобби?

13. Есть ли у Вас кто-нибудь, с кем Вы могли бы открыто и

доверительно обсудить Ваши проблемы? Нет

14. Живете ли Вы в своей квартире, в сообществе с другими членамисемьи или

знакомыми? Нет

15. Чувствуете ли Вы себя связанными крепкими семейными

или профессиональными обязательствами? Нет

16. Чувствует ли Вы себя связанным с религиозным или

мировоззренческим сообществом? Нет

Число соответственно отвеченных вопросов

Опросник SBQ-R

Фамилия Имя Отчество_

Пол: м / ж_Возраст_

Инструкция. Пожалуйста, пометьте галочкойномер утверждения, которое наиболее подходит Вам.

1. Вы когда-либо думали о самоубийстве или пытались совершить самоубийство? (пометьте только одно утверждение)_

1. Никогда

2. Мысль об этом была весьма мимолетной

3 а. У меня был, по крайней мере, однажды план, касающийся самоубийства, Но я не пытался (пыталась) его исполнить

3б. У меня был, по крайней мере, однажды план, касающийся самоубийства, и я действительно хотел(а) умереть

4а. У меня была попытка самоубийства, но я не хотел(а) умереть

4б. У меня была попытка самоубийства и я действительно надеялся (надеялась) умереть

2. Как часто Вы думали о самоубийстве в течение прошлого года?

(пометьте только одно утверждение)_

1. Никогда

_2. Редко (1 раз)_

3. Иногда (2 раза)

_4. Часто (3-4 раза)_

_5. Очень часто (5 и более раз)_

3. Сообщали ли Вы когда-либо кому-нибудь о мыслях или намерении

совершить самоубийство? (пометьте только одно утверждение)_

1. Нет_

2а. Да, однажды, но при этом не хотел(а) действительно умереть 2б. Да, , однажды, и при этом действительно хотел(а) умереть

за. Да, более чем один раз, но не хотел(а) этого совершать

зб. Да, более чем один раз и действительно хотел(а) это сделать

4. Насколько вероятно, что Вы когда-нибудь совершите попытку самоубийства? (пометьте только одно утверждение)_

0. Никогда

1. Нет шансов

2. Довольно маловероятно

3. Маловероятно

4. Вероятно

5. Довольно вероятно

6. Очень вероятно

Фамилия Имя Отчество_

Пол: м/ж_Возраст_

Дата обследования_

Инструкция. Пожалуйста, обведите только одно из утверждения, которое наиболее подходит Вам (да или нет)

1. Возникали ли у Вас затруднения в приобретении друзей и поддержании последующих дружеских отношений?

_Да/нет_

2. Можно ли Вас назвать «одиночкой»?

_Да/нет_

3. Можно ли сказать, что Вы доверяете другим людям?

_Да/нет_

4. Легко ли Вы раздражаетесь, «выходите из себя»?

_Да/нет_

5. Можно ли Вас назвать импульсивным человеком?

_Да/нет_

6. Склонны ли Вы к чрезмерным переживаниям, волнениям, тревоге? _Да/нет_

7. Можно ли Вас считать зависимым человеком в большей степени, чем другие? _Да/нет_

8. Можно ли сказать, что у Вас присутствует стремление к совершенству во всем? _Да/нет_

Форма Информационного Листка Пациента

Исследование "Клинико-динамические и терапевтические особенности аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности", представляющее собой научные изыскания, проводится отделением аффективных состояний НИИ психического здоровья в рамках комплексной темы НИР, «Клинико-биологические, социально-психологические и онтогенетические факторы полиморфизма и эффективности терапии аффективных расстройств» Исследование проводит врач-психиатр отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья Яковлева Альбина Леонтьевна 634014, Томск, ул. Алеутская, 4; гел. :(8-382-2)73-87-16

Цель исследования, задачи, его продолжительность 1. Исследование основных конституционально-биологических, социально-психологических и онтогенетических факторов полиморфизма и предикторов эффективности терапии АР в условиях Сибири. 2. Разработка дифференцированных программ терапии для пациентов с АР, коморбидными с РЛ, с учетом основных клинико-динамических характеристик текущего АР и типологии коморбид-ного РЛ.

Предмет и процедуры исследования Предмет - состояние психического здоровья Проведение клинико-психопатологического, патопсихологического исследования с помощью тестов

Аспекты исследования, которые носят экспериментальный характер Использование психометрических шкал

Сравниваемые препараты (новый метод диагностики и терапии) Для участия в настоящем исследовании в дополнение к вашему обычному курсу обследования необходимо заполнить предлагаемые шкалы.

Другие возможные методы лечения Вашего заболевания Возможно использование лекарственных препаратов (антидепрессанты, нормотимики, нейролептики, транквилизаторы, нейромета-болические препараты), нефармакологических методов (психотерапия, хронобиологические методы) лечения АР

Обязанности субъекта. Для участия в настоящем исследовании, в дополнение к Вашему обычному курсу лечения (обследования) Вы должны: Проходить стандартное обследование в условиях клиники НИИ психического здоровья, заполнять необходимые психометрические шкалы

Компенсация и/или лечение субъекта в случае связанного с его участием в исследовании; ожидаемые расходы субъекта Не предусмотрены

Срок проведения исследования 2013-2016 г.г

Возможные риски При заполнении шкал и самоопросников возможны преходящие легкие невротические реакции, самостоятельно проходящие в течение короткого времени. При необходимости возможно заполнение опросников совместно с врачом-исследователем.

В случае экстренной необходимости обращайтесь Яковлева Альбина Леонтьевна. Тел.: 73-87-16

Разумная ожидаемая польза и ожидаемый эффект от лечения Комплексные методы диагностики и терапии АР, коморбидных с личностными дисфункциями, позволят разработать оптимальные подходы к лечебно-реабилитационным мероприятиям имеющихся расстройств. Ваше участие в исследовании не имеет для Вас прямой выгоды, но может оказаться важным для других пациентов

Вы или Ваш законный представитель будете своевременно проинформированы, если станут известны данные, могущие повлиять на Ваше желание продолжить участие в исследовании Данные о Вашем состоянии являются конфиденциальной информацией и могут быть просмотрены только уполномоченными лицами, т.е. представители официальных инстанций, которые имеют право прямого доступа к первичной медицинской документации без нарушения конфиденциальности

Ваше участие в исследовании является добровольным, Вы имеете полное право: Отказаться от участия в данном исследовании, или, в случае Вашего согласия, изменить решение в любой момент, и Ваш уход не окажет влияния на Ваше дальнейшее медицинское обслуживание

Краткая Форма Информированного Согласия

Я (Фамилия имя отчество пациента) _________________________________________________________________

прочитал (а) информацию о научном исследовании, настоящим я даю согласие на участие

в исследовании "Клинико-динамические и терапевтические особенности аффективных расстройств, коморбидных с расстройствами личности», проводимом Яковлевой Альбиной Леонтьевной Адрес места проведения исследования: 634014 г.Томск, ул.Алеутская 4 Телефон исследователя: 73-87-16 Я был осведомлен о следующем:

*Исследование все еще является экспериментальным *о целях данного исследования

*о тестах, которые будут произведены с целью определения эффекта от лечения *о возможных рисках

Мною в письменном виде была получена вышеназванная информация и ответы на все мои вопросы. У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании. Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты исследователем при условии сохранения им профессиональной конфиденциальности.

Мною были получены гарантии того, что я имею право по моему желанию прекратить участие в исследовании, и если я это сделаю, то это не повлияет на мое последующее лечение и внимание врачей. Я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством. Я имею право обращаться к этим данным и при необходимости исправлять их через выбранного мною врача.

Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности.

Я получил подписанный мною и исследователем экземпляр документа (информационного листка и информированного согласия)

Ф.И.О. пациента (печатными буквами)_

Дата и время _________________________

Подпись ________________________

ФИО исследователя (печатными буквами) Яковлева Альбина Леонтьевна_____________________

Дата и время ________________________

Подпись_

Адрес __________________________________

Телефон _73-87-16_