Клинические особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.08, кандидат медицинских наук Мослехи, Шахрам

• Мослехи, Шахрам
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мослехи, Шахрам

Список сокращений

Введение

Глава 1 Оценка клинической картины эндокринной офтальмопатии (обзор литературы)

1.1. Частота эндокринной офтальмопатии и нарушений функции щитовидной железы >

1.2. Попытки дифференциации форм и стадий развития эндокринной офтальмопатии

1.3. Информативность клинических и визуализирующих методов исследования при поражении мягких тканей орбиты у больных эндокринной офтальмопатией на ранних стадиях ее развития

Глава 2 Характеристика собственных наблюдений и используемых методов исследования

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика методов исследования больных эндокринной офтальмопатией

2.3. Методы обработки и анализа результатов исследования и лечения

Глава 3 Результаты и их обсуждения

3.1. Особенности клинического течения тиреотоксического экзофтальма

3.2. Варианты клинической картины отечного экзофтальма 58 3.3 Особенности КТ изображения экстраокулярных мышц у больных тиреотоксическим и отечным экзофтальмом.

Глава 4. Роль офтальмолога в ранней диагностике ЭОП и повышении эффективности ее лечения (обсуждение результатов) 70 Заключение 79 Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические особенности ранних форм эндокринной офтальмопатии»

В последние годы эндокринную офтальмопатию рассматривают как многофакторное заболевание, которое развивается на фоне поражения щитовидной железы и проявляется изменениями органа зрения и мягких тканей орбиты [6].

Во всем мире отмечен рост заболеваемости диффузным токсическим зобом (ДТЗ), в 40-60% случаев которого развивается ЭОП [80]. По данным литературы, частота развития ЭОП на фоне гиперфункции щитовидной железы составляет 73-93%, на фоне гипотиреоза - в 4-8,1% случаев. В 3-20% случаев ЭОП диагностируют на фоне эутиреоза [13,36,61,92, 113].

Сроки появления ЭОП и ДТЗ, по данным литературы, крайне разноречивы. Полагают, что ЭОП может развиваться одновременно с гипертиреозом у 40-46% больных. Наряду с этим указывают на возможность появления ЭОП как до развития клинических признаков ДТЗ, так и после у 2340% больных ЭОП [34, 57, 134]. Следует отметить, что два последних автора [57, 134] указывают на возможность появление ЭОП как за 60 месяцев до появления клинических признаков ДТЗ, так и после. Эти данные крайне важны при оценке клинических симптомов офтальмологами и выработке тактики ведения больных.

По данным D. Noth, ЭОП диагностируется одновременно с ДТЗ у 70% больных, в 14% случаев правильный диагноз ставят только через год, у 13% больных - через 2 года и только в 3% случаев фиксируют манифестацию орбитального поражения за год до проявления симптомов ДТЗ [107]. Наряду с этим, имеются сведения, что первые клинические симптомы ЭОП развиваются, в среднем, через 2,5 года после поражения щитовидной железы [108], причем негативное влияние лечения гиперфункции щитовидной железы на манифестацию ЭОП отмечают у 50-60% больных ДТЗ [97]. Согласно данным G. В. Bartley, ЭОП диагностируют более чем за 6 месяцев до появления признаков ДТЗ только в 3,7% случаев, за полгода - у 18,5% больных. Одновременное развитие ЭОП и ДТЗ отмечено у 20,3% случаев, появление первых симптомов ЭОП чаще всего (57,4%) наблюдали через 6 месяцев и более после манифестации ДТЗ [48].

Больные ЭОП обращаются в специализированные центры, в среднем, спустя 16 месяцев, от момента появления первых признаков поражения глаз. А во Франции и Греции этот период превышает 24 месяца [113]. ЭОП -заболевание, как правило, билатеральное , но W.M. Wiersinga с соавт. наблюдали монолатеральную форму ЭОП у 14% больных. С момента поражения щитовидной железы одностороннее поражение орбит развивается раньше, чем билатеральная ЭОП [133].

Нарушенная функция щитовидной железы, как повышенная, так и угнетенная, оказывает влияние на клиническое течение ЭОП, активируя ее проявления [44, 94]. А частота обострения ДТЗ не зависит от стадии отечного экзофтальма [31].

Следует отметить, что ранняя диагностика и лечение гипертиреоза определяют исход заболевания, поскольку ЭОП протекает в более легкой форме у больных с нормализованной тиреоидной функцией. Продолжающаяся повышенная активность щитовидной железы и ассоциированные аутоиммунные реакции оказывают негативный эффект на течение ЭОП. Коррекция гипотиреоза также уменьшает риск прогрессирования ЭОП [44].

Немаловажное значение имеет способ коррекции тиреоидной функции. Имеются данные, указывающие на тот факт, что при монотерапии ДТЗ радиоактивным йодом ЭОП развивается гораздо чаще, чем при комбинированной терапии с глюкокортикоидами [45, 123].

Частота заболевания ЭОП не зависит ни от расовых и национальных различий, не имеет сезонных предрасположении [68, 85]. И тем не менее L. Clauser с соавт. отметил более частую заболеваемость ЭОП среди европейцев (в 6 раз), чем у азиатов [61].

Болезнь поражает лиц трудоспособного возраста, значительно ухудшая качество жизни, и развивается чаще в 35-59 лет [5, 11, 70, 99, 109]. Возраст моложе 30 лет и старше 50 лет относят к факторам риска прогрессировання ЭОП [37, 93, 110]. У лиц старше 50-60 лет гораздо чаще встречаются агрессивные формы течения ЭОП.

Женщины страдают чаще мужчин в 2,1-3,3 раз [57, 107, 126], а тяжелые формы заболевания у женщин встречаются в 4-8 раз чаще, чем у мужчин [90, 136]. Имеются сведения о превалировании тяжелого течения ЭОП у мужчин [38, 92]. A.L.G. Looi с соавторами относит мужской пол и некомпенсированный гипертиреоз к факторам риска развития агрессивных форм ЭОП, требующих хирургического пособия [97].

В последние годы отмечен рост заболеваемости ЭОП среди детей [96, 135]. Так, ЭОП развивается у 33-62,7% больных ювенильным ДТЗ [60, 95], причем возраст каждого третьего больного не превышает 10 лет [95]. У детей ЭОП проявляется ретракцией век, отеком век, небольшим экзофтальмом, конъюнкшвальным отеком, точечными поверхностными эрозиями роговицы, но ни в одном случае не наблюдали симптомов оптической нейропатии [60].

Во многих публикациях нашло подтверждение негативного влияния курения на течение ЭОП. Исследования показали, что объем мягких тканей орбиты при ЭОП на МРТ коррелирует с длительностью курения, количеством выкуренных сигарет в день [122]. Курение значительно уменьшает эффект глюкокортикоидной терапии и наружного облучения орбит при ЭОП [45, 100]. Считается, что помимо прямого токсического действия, гипоксия, развивающаяся в результате курения, приводит к усиленной выработке фибробластами цнтокинов [123].

Стойкая мучительная диплопия, низкая острота зрения, экзофтальм в значительной степени ухудшают качество жизни больных ЭОП. По данным литературы, чувство уверенности в себе снижено у 71% больных ЭОП, а 40% пациентов считают себя социально изолированными [48, 110, 124].

Спонтанная регрессия клинических признаков ЭОП на фоне коррекции функции щитовидной железы наблюдается в 47-64% случаев [107, 111, 138J. В лечении нуждаются от 3% до 35% больных [42,46, 59, 99J.

Несмотря на то, что клинические признаю! ЭОП описаны Graves R. более 150 лет назад [78], единой классификации этого заболевания не существует до сих пор. За эти годы предложено несколько классификаций, среди которых более широко известны NOSPECS (Werner S.,1969, Donaldson, 1973), RELIEF (Van Dyk H., 1981), LEMO (Boergen К.), шкала клинической активности (Clinical Activity Score) [54, 103, 130]. Однако каждая из этих классификаций имеет свои недостатки: недостаточно охвачены весь спектр клинических признаков ЭОП, степень активности и компенсации этого заболевания.

В России широко используется классификация Бровкиной А.Ф. с соавторами [15], согласно которой различают три клинические формы ЭОП: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатню. Для количественной оценки клинического течения и стадии эндокринной офтальмопатни выделено 14 классов, каждый из которых отражает субъективное и объективное состояние пациента. Внутри класса возможно проведение балльной оценю! от 0 до 4 [6], 1гго позволяет провести объективную оценку динамики заболевания.

Описанные в литературе признаки начальных форм ЭОП соответствуют картине тнреотоксического экзофтальма. К ним относятся «стеклянный» блеск глаз, ретракция верхнего века, и, соответственно, увеличение ширины глазной щели, тремор закрытых век, редкое мигание и пристальный взгляд. При движении глаза книзу появляется отставание верхнего века (симптом Грефе). Экзофтальм не превышает 2-3 мм. Подвижность глаза в полном объеме, но может быть ослабление конвергенции. Роговица и глазное дно остаются интактными. На фоне коррекции тиреотоксикоза данные симптомы исчезают [11, 114]. Результаты инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ), по данным литературы, свидетельствуют об увеличении в объеме мягких тканей орбиты у больных ЭОП, но отсутствуют данные о состоянии ЭОМ и орбитальной клетчатки при тиреотокснческом экзофтальме [6, 23, 28, 32, 53, 55, 65, 67,73, 75, 87, 88, 101, 106].

Таким образом, несмотря на столетнюю историю учения об ЭОП, в литературе практически отсутствуют сведения о клинической и инструме1ггальной диагностике ранних форм ее проявлений. Имеются только описания симптомов заболевания в поздние сроки, когда присутствуют органические признаки мягких тканей орбиты. Отсутствует алгоритм обследования больных с ранними признаками ЭОП. Решению указанных проблем и посвящено настоящее исследование.

Целью исследования явилось определение клинических признаков ранних форм ЭОП с целью прогнозирования течения заболевания.

Для реализации данной цели исследования планировалось решение следующих задач:

1. Определить частоту тиреотокснческого экзофтальма в группе больных ЭОП, направляемых на консультацию к офтальмологу.

2. Выявить оптимальные комбинации клинических признаков различных форм ЭОП в начальной стадии развития.

3. Определить факторы риска развития отечного экзофтальма.

4. Определить совокупность клинических признаков, влияющих на прогноз первично развившегося отечного экзофтальма и отечного экзофтальма, возникающего на фоне тиреотокснческого.

Научная новизна: Уточнены ранние клинические симптомы в зависимости от возраста и функции щитовидной железы. Основываясь на результатах обследования значительной группы больных, выявлены признаки стационарного тиреотокснческого экзофтальма и перехода тиреотокснческого в отечный экзофтальм. Проведен анализ клинической картины отечного экзофтальма в зависимости от особенностей начала клинических проявлений. Клиническими методами исследования и компьютерной томографией доказано отсутствие патологических изменений в мягких тканях орбиты у больных тиреотоксическим экзофтальмом. Доказана целесообразность ведения таких больных офтальмологом при тесном взаимодействии с эндокринологом.

Практическая значимость: Определены признаки раннего проявления отечного экзофтальма как одной из форм ЭОП. Показана целесообразность динамического наблюдения больных тиреотоксическим экзофтальмом у офтальмолога. Определены сроки начала лечения больных тиреотоксическим экзофтальмом.

Внедреннс основных результатов в практику. Алгоритм обследования больных с ранними формами ЭОП широко применяется в Московской офтальмологической клинической больнице Департамента здравоохранения Москвы. Результаты исследования опубликованы в научно-практических журналах и сборниках в виде статей и тезисов, доложены в устных докладах на симпозиумах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тиреотоксический экзофтальм, следует рассматривать как раннюю форму ЭОП, он проявляется рядом клинических признаков, возникающих в результате функциональных нарушений симпатической нервной системы.

2. Отечный экзофтальм может развиваться как на фоне тиреотоксического экзофтальма, так и первично. Выделены факторы риска развития отечного экзофтальма у больных с тиреотоксическим экзофтальмом.

3. Выделены признаки, определяющие прогноз тиреотоксического экзофтальма.

4. Определена целесообразность совместного обследования и динамического наблюдения больных, страдающих дисфункцией щитовидной железы, офтальмологом и эндокринологом.

Личный вклад соискателя. Соискателем лично проведено клиническое обследование 182 больным (364 орбиты) на протяжении 2003 - 2007 гг. Все больные наблюдались лично автором каждые 3 месяца. Автор принимал личное участие в интерпретации анализируемых групп больных и при необходимости проводил медикаментозную терапию.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии, с курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на симпозиуме «Место медикаментозной терапии и хирургических вмешательств при эндокринной офтальмопатии» в рамках XIII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), на международном симпозиуме «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, 2007).

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Мослехи, Шахрам

выводы

1. Установлено, что тиреотоксический экзофтальм составляет 44% среди больных ЭОП, направляемых на консультацию офтальмологу.

2. Выделены наиболее часто встречающаяся комбинация клинических признаков тиреотоксического экзофтальма. К ним относятся: расширение глазной щели и ретракция верхнего века (100%), симптом Грефе (100%), тремор закрытых век (41,25%). Доказано отсутствие протрузии глаза у больных тиреотоксическим экзофтальмом.

3. В 22,5% случаев тиреотоксический экзофтальм переходит в отечный экзофтальм. Признаками риска этого перехода являются временный интермитирующий птоз верхнего века, переходящий в его стойкую ретракцию, неполное смыкание глазной щели (подобная комбинация клинических признаков наблюдалась у всех 18 больных). Показано, что общими факторами риска являются тиреотоксикоз и хроническая табачная интоксикация.

4. Первично возникающий отечный экзофтальм отличается от отечного экзофтальма, развившегося на фоне тиреотоксического экзофтальма, более агрессивным течением: Оптическая нейропатия имела место у 29,5%, поражение роговицы (кератопатия, кератит и язва)- в 39,21%. Более легкое течение отечного экзофтальма, развившегося на фоне тиреотоксического экзофтальма, как показывают наши исследования, обусловлены ранним началом лечения офтальмологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тиреотоксический экзофтальм может сопровождаться признаками синдрома сухого глаза, что требует раннего лечения офтальмологом с назначением кератопротекторов.

2. Возможность перехода тиреотоксического экзофтальма в отечный экзофтальм (22,5%) требует обязательного обследования всех больных тиреотоксическим экзофтальмом офтальмологом в динамике и контрольного проведения КТ.

3. Лечение отечного экзофтальма целесообразно проводить в офтальмологическом учреждении.

4. Поскольку хроническая табачная интоксикация (активная и пассивная) является серьезнейшим фактором, утяжеляющим прогноз течения ЭОП, как офтальмолог и так эндокринолог должны уделять внимание санитарнсьпросветительской работе, которую необходимо проводить не только с больным, но и с его окружением.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мослехи, Шахрам, 2008 год

1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Диагностика и лечение больных с синдромом «сухого глаза»: Краткое руководство для врачей. СПб., 2005.-20 с.

2. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. М.: Медицина, 1993. - 239 с.

3. Бровкина А.Ф. Возможна ли рациональная классификация эндокринной офтальмопатии? // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты — М., 2005. — с. 17-23.

4. Бровкина А.Ф. Новообразования орбиты. -М.: Медицина, 1974. -256с.

5. Бровкина А.Ф. Современные аспекты патогенеза и лечения эндокринной офтальмопатии. // Вестник Российской Академии наук. -2003. №5. - с.52-54,

6. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. М.: Гэотар-Мед, 2004. -176с.

7. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия: значение ее классификации в планировании лечения. // Сб. научных трудов IV Всероссийской школы офтальмолога под ред. Е.А. Егорова, М. 2005. -с. 410-414.

8. Бровкина А.Ф., Аубакирова А.С. Зрительные расстройства при оптической нейропатии у бальных отечным экзофтальмом. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии, М. 2007. - с. 19-21.

9. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Пантелеева О.Г. Изменения диска зрительного нерва при отечном экзофтальме. // Современные аспекты нейроофтальмологии. — М. 2002. - с.9-10.

10. Ю.Бровкина А.Ф., Гусев Г.А., Пантелеева О.Г. Оптическая нейропатия у больных отечным экзофтальмом. // Клиническая офтальмология. 2000. - №2.-с. 41-42.

11. П.Бровкина А.Ф., Павлова T.JI. Эндокринная офтальмопатия с позиций офтальмолога и эндокринолога. // Клиническая офтальмология. — 2000.-№1.- с.11-14.

12. Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Профилактика и лечение синдрома «сухого глаза» при эндокринной офгальмопатии. // Синдром «сухого глаза». 2003. - №4.- с.21-24.

13. Бровкина А.Ф., Толстухина Т.Л., Александрова Г.Ф., Котова Г.А. Эутиреоидная болезнь Грэвса (Проблемы диагностики и лечения). // Вестник офтальмологии, — 2001. № 4. - с. 34-36.

14. Бровкина А.Ф., Тютюнникова А.М. О методике оценю! клинического течения отечного экзофтальма и псевдотумора. // Вестник офтальмологии. 1990. - № 2. - с. 16-19.

15. Бровкина А.Ф., Юровская Н.Н., Наумова Т.П. Классификация и клинические особенности эндокринной офгальмопатии. // Вестник офтальмологии. 1983. - № 1. - с. 40-43.

16. Бровкина А.Ф., Яценко О.Ю. Цифровые технологии в лучевой диагностике заболеваний орбиты. // Цифровые технологии в отделении лучевой диагностике. М: Видар, 2007. - с. 158-182.

17. Бровкина АФ., Яценко OJO., Аубакирова АС. Объемные характеристики мягкотканого содержимого орбиты у больных с отечным экзофтальмом // «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», М. — 2005. с. 63-67.

18. Бровкина АФ., Яценко ОЛО., Аубакирова А.С. КТ признаки изменений экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки при отечном экзофтальме. — Сахарный диабет и глаз, М. 2006. - с. 296-299.

19. Бровкина А. Ф., Яценко О. Ю., Аубакирова А. С. КТ-признаки изменений экстраокулярных мышц при эндокринной офгальмопатии // Вестник офтальмологии. 2006. - N 6. - с. 17-19.

20. Бровкина А.Ф., Яценко ОЛО., Аубакирова А.С. Характеристика мягких тканей орбиты у больных отечным экзофтальмом в свете компьютерной томографии. — Офтальмология, 2006, т.З, №1, с. 26-30.

21. Вальский В.В. Информативность компьютерной томографии в установлении причин изменения диска зрительного нерва при некоторых заболеваниях орбиты. // Актуальные вопросы нейроофтальмологии. -М., 2004. — с.61-62.

22. Вальский В.В. Компьютерная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения заболеваний органа зрения.// Дисс. . докт.мед.наук, М- 1998.- 173 с.

23. Вальский В.В. Особенности компьютерно-томографической диагностики эндокринной офтальмопатии. // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. М., 1998. - с.136-138.

24. Вальский В.В., Пантелеева О.Г., Тишкова А.П., Бережнова СТ. Клинико-томографические признаки различных форм эндокринной офтальмопатии. //-Сахарный диабет и глаз, М. — 2006. — с. 300-303.

25. Груша Я.О., Киселева Т.Н., Бармина И.И. Некоторые аспекты диагностики эндокринной офтальмопатии. // — Сахарный диабет и глаз, М.-2006.-с. 304-307.

26. Жабоедов Г.Д., Киреев В.В. Синдром «сухого глаза»: клиника, диагностика, лечение. // Учебно-методические рекомендации. Киев, 2006.-24 с.

27. Кружкова Г.В. Эхографические дифференциально-диагностические признаки экзофтальма различного генеза. // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. — М., 1998. — с.36-37.

28. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Пракг. руководство: ВЗ т. Т.2. — Витебск. 1998. — 576 с.

29. Павлова Т.Л., Осипова Т.А., Трухина Л.В., Аубакирова А.С., Наумова Т.П., Жнрякова Г.В. Прогноз диффузного токсического зоба у больных эндокринной офтальмопатией // «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты», М. 2005. - с. 115-116.

30. Пантелеева О.Г., Вальс кий В.В., Тишкова А.П. Роль компьютерной томографии в диагностике латентной стадии оптической нейропатии при эндокринной офтальмопатии // Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии. — М., 2004. с. 219-221.

31. Пантелеева О.Г., Жирякова Г.В., Наумова Т.П., Саакян С.В. Факторы риска развития эндокринной офтальмопатии. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. М., 2006. - с.341

32. Пантелеева О.Г, Саакян С.В., Шамшинова А.М. Нарушение зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии, М. 2006. — с.340.

33. Синдром «сухого глаза» (клиника, диагностика, лечение). Методические рекомендации.// Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., Чернакова Г.М., Борисова НА. М., РМАПО, 2002. - 24 с.

34. Толстухина Т.Л. Эндокринная офтальмопатия в практике эндокринолога. // Дисс.канд.мед.наук. — 2003. 96 с.

35. Фаттахова Е.К., Родионова Т.И., Токарев В.П., Каримов Р.Н. Прогнозирование течения аутоиммунной офгальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии. — М., 2006. — с.369.

36. Фатгахова Е.К., Родионова Т.И., Чеглова Н.Е. Спонтанное течение аутоиммунной офгальмопатии II степени у больных диффузным токсическим зобом.// Диагностика и лечение узлового зоба. М., 2004. — с.302-303.

37. Хаппе В. Офтальмология. -М.: Медпресс-информ, 2004.-352 с.

38. Ашапо Y., Amano М., Kumazaki Т. Normal contrast enhancement of extraocular masses: fat-suppressed MR findings // Am. J. Neuroradiol. — 1997.-Vol. 18,N 1. P. 161-164.

39. Badelon I., Morax S. Traitement medical de l'orbitopathie dysthyroi'dienne. // J. Fr. Ophtalmol. 2004. - Vol. 27, N 7. - P. 822-824.

40. Bartalena L., Marcocci C., Tanda M.L., Manetti L., Dell'Unto E., Bartolomei M.P., Martino E.; Pinchera A. Cigarette smoking and treatment outcomes in Graves ophthalmopathy. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129, N 8. -P.632-635.

41. Bartalena L., Marcocci C., Pinchera A. Graves' ophthalmopathy: a preventable disease? // Eur. J. Endocrinol. 2002. - Vol. 146. - P. 457-461.

42. Bartalena L., Marcocci C., Pinchera A. Treating severe Graves' ophthalmopathy // Baillieres. Clin. Endocrinol. Metab. ~ 1997. -Vol.11, N 3. -P. 521-536.

43. Bartalena L., Pinchera A., Marcocci C. Management of Graves' ophthalmopatliy: reality and perspectives. // Endocrine Reviews. — 2000. — Vol.21.-P.168-199.

44. Bartley G.B., Fatourechi V., Kadrmas E.F., Jacobsen S.J., Ilstrup D.M., Garrity J.A., Gorman С .A. Clironology of Graves' ophtlialmopathy in an incidence cohort. // Am. J. Ophthalmol. 1996. - Vol. 121, N 4. - P. 426434.

45. Bartley G.B., Gorman C.A. Diagnostic criteria for Graves' ophthalmopatliy. // Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 119, N 6. - P. 792-795.

46. Ben Simon G.J., Syed H.M., Douglas R., McCann J.D., Goldberg R.A. Extraocular muscle enlargement with tendon involvement in thyroid-associated orbitopathy // Am. J. Ophthalmol. 2004. - Vol 137, N 6. - P. 1145-1147.

47. Birchall D., Goodall K.L., Noble J.L., Jackson A. Graves ophthalmopathy: intracranial fat prolapse on CT images as an indicator of optic nerve compression // Radiology. 1996. - Vol. 200. - P. 123-127.

48. Boergen K.P. Ophthalmological diagnosis in autoimmune orbitopathy.// Exp. Clin. Endocrinol. 1991. - Vol.97, N 2-3. - P. 235-242.

49. Boncoeur MP. Orbitopathie dysthyroi'dienne: imagcrie. // J. Fr. Ophtalmol.- 2004. Vol 27, N 7. - P. 815-818.

50. Boulos P.R., Hardy I. Thyroid-associated orbitopathy: a clinicopathologic and therapeutic review. // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2004. Vol 15, N5. - P. 389-400.

51. Burch H.B., Wartofsky L. Graves' ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management // Endocrine Reviews. —1993. -Vol. 14, N 6. — P.747-793.

52. Camezind P., Robert P.-Y., Adenis J-P. Signes cliniques de 1'orbitopathie dysthyroidienne. // J. Fr. Ophthalmol. 2004. - Vol. 27, N 7. - P. 810-814.

53. Cawood Т., Moriarty P., O'Shea D. Recent developments in thyroid eye disease // Brit. Med. J. 2004. - Vol. 329. - P. 385-390.

54. Chan W., Wong G. W. K., Fan D. S. P., Cheng A. C. K., Lam D. S. C., Ng J. S. K. Ophthalmopathy in childhood Graves'disease. // Brit J. Ophthalmol. — 2002. Vol. 86. - P.740-742.

55. Clauser L., Galie M., Sarti E., Dallera V. Rationale of treatment in Graves' ophthalmopathy. // Plast Reconstr. Surg. 2001. - Vol. 108, N 7. - P. 18801894.

56. Cmelo J., Chynoransky M., Podoba J., et al Epidemiology of the endocrine orbitopathy. // Cesk. Slov. Oflalmol. 2006. - Vol. 62, N 6. - P. 373-380.

57. Cockerham K. P., Pal C., Jani B.N., Wolter A., Kennerdel J.S. The prevalence and implications of ocular hypertension and glaucoma in thyroid- associated orbitopathy. // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104, N 6. - P. 914-917.

58. Danks'JJ., Harrad R.A. Flashing lights in thyroid eye disease: a new symptom described and (possibly) explained. // Brit J. Ophthalmol. — 1998. -Vol 82.-P.l309-1311.

59. Dayan C.M, Dayan MjR. Dysthyroid optic neuropathy: a clinical diagnosis or a definable entity? // Brit J. Ophthalmol 2007. - Vol 91. - P.409-410.

60. Ebner R. Dysthyroid optic neuropathy. // Semin. Ophthalmol. 2002. Vol. 17,N1.-P. 18-21.

61. Enzmann D., Marshal Jr. W.H., Rosenthal AJL, Kriss J.P. Computed tomography in Graves' ophthalmopathy // Radiology. 1976. - Vol. 118. - P. 615-620.

62. Faciani J., Kazim M. Absence of seasonal variation in Graves' disease. // Ophthalmol. Plast. Reconstr. Surg.-2000. Vol. 16, N 1. -P. 67-71.

63. Forbes G., Gorman СЛ., Brennan M.D., Gehring D.G., llstrup D.M., Earnest F. Ophthalmopathy of Graves' disease: computerized volume measurements of the orbital fat and muscle. // Am. J. Neuroradiol. 1986. -Vol. 7,N4.-P. 651-656.

64. Fung S., Malhotra R., Selva D. Thyroid orbitopathy.// Aust Fam. Physician. 2003. — Vol. 32, N 8. — P.615-620.

65. Gamblin G.T., Harper D.G., Gal en tine P., et al. Prevalence of increased intraocular pressure in Graves'disease — evidence of frequent subclinical ophthalmopathy. // N. Engl. J. Med. 1983. - Vol. 308. - P.420-424.

66. Gerding M.N., Prummel M.F., Wiersinga W.M. Assessment of disease activity in Graves' ophthalmopathy by orbital ultrasonography and clinical parameters. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2000. - Vol. 52, N 5. - P. 641-646.

67. Giaconi J.A., Kazim M, Rho Т., Pfaff С. CT scan evidence of dysthyroid optic neuropathy. // Ophthal. Plast Reconstr. Surg. 2002. - Vol.18, N. 3. -P. 177-182.

68. Gilbard G.P., Fanis RX. Ocular surface drying and tear film osmolality in thyroid eye disease. // Acta Ophthalmol. 1983. - Vol. 61, N 1. - P. 108116.

69. Gorman С. Pathogenesis of Craves' ophthalmopathy // Thyroid — 1994. — Vol. 4.-P. 379-383.

70. Graves' orbitopathy: a multidisciplinaxy approach. // editors Wiersinga W.M., Kahaly G J. Basel: Karger, 2007. - 260 p. .

71. Graves R. //London Med. Surg. J. 1835. - Vol.7. - P.516.

72. Hartmann K., Meyer-Schwickerath R. Measurement of venous outflow pressure in the central retinal vein to evaluate intraorbital pressure in Graves' ophthalmopathy: a preliminary report // Strabismus. — 2000. Vol. 8, N 3. — P. 187-193.

73. Hatton M.P., Rubin P.A. The pathophysiology of thyroid-associated ophthalmopathy. // Ophthalmol. Clin. North Am. 2002. - Vol. 15, N 1. - P. 113-119.

74. Henzen C. Hyperthyreoidose-Differenzial diagnose, Therapie. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 2003. - Bd. 92, N 1-2. - S. 18-24.

75. Hoh H. Диагностика синдрома «сухого глаза». // Dr. Mann Pharma,

76. Bausch & Lomb WP. Берлин, 1999. 35 с.j

77. Hudson H.L., Levin L., Feldon S.E. Graves exophthalmos unrelated to extraocular muscle enlargement Superior rectus muscle inflammation may induce venous obstruction. // Ophthalmology. 1991. - Vol. 98, N 10. — P. 1495-1499,

78. Jankauskiene J., Imbrasiene D., Jankauskaite D. Investigation ofextraoccular muscles thickness and eye movements in Graves' ophthalmopathy. // Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты, -М., 2005. с. 169-173.

79. JofFe В., Panz V., Yamada М., Wall J. Thyroid-associated ophthalmopathy in black South Africans with Graves' disease, // Endocrine. 2000. — Vol. 13, N3.-P. 325-328.

80. Kadrmas E.F., Bartley G.B. Superior limbic keratoconjunctivitis. A prognostic sign for severe Graves' ophthalmopathy. // Ophthalmology. — 1995. Vol. 102, N 10. - P. 1472-1475.

81. Kahaly GJ. Imaging in thyroid-associated orbitopathy. // Eur. J. Endocrinol. -2001.-Vol. 145. — P. 107-118.

82. Kahaly GJ. Recent developments in Graves' ophthalmopathy imaging. // J. Endocrinol. Invest 2004. - Vol. 27, N 3. - P. 254-258.

83. Kalmann R., Mounts M. Prevalence and management of elevated intraocular pressure in patients with Graves'orbitopathy. // Brit J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 82. - P.754-757.

84. Kazim M., Goldberg R-A., Smith TJ. Insights into the pathogenesis of thyroid-associated orbitopathy // Arch. Ophthalmol. 2002. - Vol. 120, N 3. -P. 380-386.

85. Kazim M., Trokel S.L., Acaroglu G., Elliott A. Reversal of dysthyroid optic neuropathy following orbital fat decompression // Brit J. Ophthalmol. -2000. Vol. 84, N 6. - P. 600-605.

86. Kendall-Taylor P., Perros P. Clinical presentation of thyroid-associated orbitopathy. // Thyroid. 1998. - N 8. P. 427-428.

87. Kendler D.L., Lippa J., Rootman J. The initial clinical characteristics of Graves' orbitopathy vary with age and sex. // Arch. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111, N 2, —P.197-201.

88. Kim J. M., LaBree L., Levin L., Feldon S. E. The relation of Graves' ophthalmopathy to circulating thyroid hormone status. // Brit. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 88. - P. 72-74.

89. Krassas GE, Segni M, Wiersinga WM. Childhood Graves' ophthalmopathy: results of a European questionnaire study. // Eur. J. Endocrinol. 2005. -Vol. 153, N 4. — P.515-521.

90. Kubo T, Shimizu J, Furujo M, Takeuchi A, Yoshioka-Iwaso H, Eguchi N, Fukuhara S, Koyama T, Kanadani T, Shiraga H, Oshima K. An infant case of

91. Graves' disease with ophthalmopathy. // Endocr. J. 2005. - Vol. 52, N 5. — P. 647-650.

92. Lazarus J.H. Relation between thyroid eye disease and type of treatment of Graves' hyperthyroidism. // Thyroid. 1998. - Vol. 8, N 5. - P. 437.

93. Looi A.L.G., Luu C.D., Wong T.Y., Seah L.L., Rootman J. Factors associated with decompression and strabismus surgery in thyroid eye disease. // Ann. Acad Med. Singapore. -2005. Vol. 34, N 2. - P. 154-157.

94. Ludgate M., Baker G. Inducing Graves' ophthalmopathy. // J. Endocrinol. Invest. -2004. Vol. 27. -P. 211-215.

95. Mann K. Risk of smoking in thyroid-associated orbitopathy. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1999. - Vol. 107, Suppl. 5. - P. S164-167.

96. Marino M., Barbesino G., Pinchera A. Increased frequency of euthyroid ophthalmopathy in patients with Graves' disease associated with myasthenia gravis. // Thyroid. 2000. - Vol. 57, N 6. - P. 307-312.

97. Mourits M.P., Koomneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Bergout A., Vd Gaag R. Clinical criteria for assessment of disease activity in Graves'ophthalmopathy: a novel approach. // Brit J. Ophthalmol. 1989. -Vol. 73. -P.639-644.

98. Mourits M. P., Prummel M.F., Wiersinga W.M., Koomneef L. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves' ophthalmopathy. // Clinical Endocrinology. 1997. - Vol. 47, N 1. - P. 9-14.

99. Murakami Y., Kanamoto Т., Tuboi Т., Maeda Т., Inoue Y. Evaluation of extraocular muscle enlargement in dysthyroid ophthalmopathy.// Jpn. J. Ophthalmol. 2001. - Vol. 45, N. 6. - P. 622-627.

100. Noth D., Gebauer M., Mtiller В., Biirgi U., Diem P.Graves' ophthalmopathy: natural history and treatment outcomes // Swiss. Med. Wkly. 2001. - Vol. 131. P. 603-609.

101. Orbit, eyelids and lacrimal system: basic and clinical science course, section 7. // American Academy of Ophthalmology. 1997-1998. - P. 166167.

102. Park J.J., Sullivan T.J., Mortimer R.H., Wagenaar M., Perry-Keene D.A. Assessing quality of life in Australian patients with Graves' ophthalmopathy. // Br. J. Ophthalmol. -2004. Vol. 88. -P.75-78.

103. Perros P., Kendall-Taylor P. Natural history of thyroid eye disease. // Thyroid. -1998. Vol. 8, N 5. - P. 423-425.

104. Prammel M.F., Wiersinga W.M., Mourits M.P., Koomneef L., Berghout A., van der Gaag R. Effect of abnormal thyroid function on the severity of Graves' ophthalmopathy. // Arch. Intem. Med. 1990. - Vol. 150, N 5. — P.1098-1101.

105. Prummel MJ\, Bakker A., Wiersinga W.M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A. J., Lazarus J. H., Lane С. M., Heufelder A.E., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Hullo A,,

106. Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E.,

107. Halkias A. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves' Orbitopathy experience. // Eur. J. Endocrinol. 2003. - Vol. 148. - P. 491495.

108. Ramschak-Schwarzer S, Lindner S, Langmann A, Prettenhofer U, Stammberger H, Leb G. Treatment results in 25 patients with Graves' ophthalmopathy between 1998 and 2001. // Acta Med Austriaca. 2001. Vol. 28, N4.-P. 102-104.

109. Robert P.Y., Camezind P., Adenis J.P. Complications de 1'ophtalmopatliie dystliyroi'dienne. // J. Fr. Ophtalmol. 2003. - Vol. 27, N 7.-P. 819-821.

110. Rubin P.A.D., Watkins L.M., Rumelt Sh., Sutula F.C., Dallow R.L.

111. Orbital computed tomograpliic characteristics of globe subluxation in thyroid orbitopathy// Ophthalmology. 1998. - Vol. 105, N 11. -P. 2061-2064.

112. Rutecka D.A., Krzystdik Z., Pilarska K., et al. The influence of treatment of progressive edematous infiltrative ophthalmopathy on intraocular pressure. // Klin. Oczna. 1999. - Vol. 101. - P. 195-200.

113. Schworm H.D., Heufelder A.E., Kunze A., Welge E., Boergen K-P.s

114. Clinical Significance of Saccade Analysis in Early Active Graves' Ophthalmopathy // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2000. - Vol. 41. - P. 1710-1718.

115. Sillaire I., Ravel A., Dalens H., Garcier J.M., Boyer L. Graves' ophtalmopathy: usefulness of T2 weighted muscle signal intensity. // J. Radiol. 2003. - Vol. 84, N2. -P.139-142.

116. Stemberger K., Kahaly G.J., Pitz S. Update on Thyroid Eye Disease. // Compr. Ophthalmol. Update. 2006. - Vol. 7, N 6. - P. 287-298.

117. Suzuki M., Minamoto A., Ishida Y., Aoki S., Yamane K., Mishima H.K. Eyelid lengthening combined with penetrating keratoplasty for exposurekeratopathy in Graves' ophthalmopathy—a case report. // Hiroshima J. Med. Sci. 2004. - Vol. 53, N 2. - P. 29-31.

118. Teissier M.P., Lopez S. Orbitopathic dysthyroidiennne: physiopathologie, equilibre hormonal. // J. Fr. Ophtalmol. 2004. - Vol. 27, N7.-P. 806-809.

119. Terwee C., Gerding M.N., Dekker F., Prummel M.F., Wiersinga W. Development of a disease specific quality of life questionnaire for patients with Graves'ophthalmopathy: the GO-QOL. // Brit. J. Ophthalmol. 1998. Vol. 82. -P.773-779.

120. Terwee C., Wakelkamp I., Tan S., Dekker F., Prummel M.F., Wiersinga W. Long-term effects of Graves' ophthalmopathy on health-related quality of life. // Eur. J. Endocrinol. 2002. - Vol. 146. - P. 751-757.

121. Teshome Т., Seyoum P. Thyroid ophthalmopathy of Graves' disease. // Ethiop. Med. J. -2001. Vol. 39, N 1. - P. 1-8.

122. Thacker N.M., Velez F.G., Demer J.L., Rosenbaum A.L. Superior oblique muscle involvement in thyroid ophthalmopathy // J. AAPOS. 2005. -Vol. 9, N2.-P. 174-178.

123. Thornton J., Kelly S.P., Harrison RA., Edwards R. Cigarette smoking and thyroid eye disease: a systematic review. // Eye. 2006. - Vol. 15. - P. 1-11.

124. Tsaloumas M.D., Good P.A., Burdon M.A., Misson G.P. Flash and pattern visual evoked potentials in the diagnosis and monitoring of dysthyroid optic neuropathy. // Eye. 1994. - Vol.8, Pt. 6. - P.638-645.

125. Van Dyk H.J. Orbital Graves' disease. A modification of the "NOSPECS" classification. // Ophthalmology. 1981. - Vol. 88, N 6. -P.479-483.

126. Villadolid M.C., Yokoyama N., Izumi M., Nishikawa Т., Kimura H.,

127. Wasowska M., Janik J., Zgliczynski S. Ocular hydrodynamics in patients with infiltrative edematous exophthlamos in Graves'disease. // Klin. Oczna. 1990. - Vol. 92. - P. 237-238.

128. Wiersinga W.M., Smit Т., van der Gaag R., Mourits M., Koomneef L. Clinical presentation of Graves' ophthalmopathy. // Ophthalmic Res. 1989. -Vol. 21, N2.-P. 73-82.

129. Wiersinga W.M., Smit Т., van der Gaag R., Koomneef L. Temporal relationship between onset of Graves' ophthalmopathy and onset of thyroidal Graves' disease. // J. Endocrinol. Invest. 1988. ~ Vol. 11. - P. 611-615.

130. Wiersinga W.M. Thyroid associated ophthalmopathy: pediatric and endocrine aspects.// Pediatr. Endocrinol. Rev. 2004. - Vol. 1, Suppl. 3. - P.

131. Wiersinga W.M., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves' ophthalmopathy // Thyroid 2002. -Vol.12, N 10. - P. 855-860.

132. Yan J., Wu Z. Paracentral corneal dellen: a rare sign of Graves' ophthalmopathy. // Yan Ke Xue Bao. 2003. - Vol. 19, N 3. - P. 174-175.

133. Yassur I., Ben Simon G.J., Rosen N. Thyroid orbitopathy. // Harefuah. 2003. - Vol. 142, N 5. - P. 377-380.513.517.