Хирургия рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Паршин, Валерий Владимирович

• Паршин, Валерий Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Паршин, Валерий Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ;.

1.1. Классификация;.

1.2. Диагностика;.

1.3; Лечение;.;.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА

КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.

ГЛАВА 3. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ПРОФИЛАКТИКА, КЛИНИКА, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1>. Этиология и патогенез.V.31¡

3.2. Профилактика.;.

3.3. Клиническая картина.

3;4. Специальные методы.обследования;;.-.'.

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ОПЕРАЦИИ.

4. V. Неотложные операции.:.

4.2. Окончательное лечение. !.65:

ГЛАВА 5. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.;.

5:1. Непосредственные результаты лечения.

5!2. Отдаленные результаты лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургия рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом»

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возрастающие возможности неотложной хирургии, реаниматологии и интенсивной; терапии: в лечении больных с критическим состоянием жизненноважных функций неизбежно сопровождаются появлением все более тяжелого< контингента, больных, требующих длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в ее различных вариантах [8, 9, 20, 21, 24, 49, 5т]. Наряду с этим дефекты- образования врачей и среднего5 медицинского персонала, а также неумелое использование достижений современных технологий! сопряжены с риском': развития- ряда ятрогенных патологических процессов, в том- числе , повреждения дыхательного? пути и пищевода: Повреждение даже одного из этих органов? представляет собой тяжелое состояние, угрожающее жизни, больного- а локализация процесса одновременно и. в трахее, и; в пищеводе . делает ситуацию крашу е напряженной, а в ряде случаев1 даже драматичной; Развитие' грудной хирургии позволяет оказывать помощь, данной категории пациентов'. Это направление: торакальной хирургии- направленно1 на лечение: ятрогенных ' постреанимационных заболеваний;

Проблеме изолированных рубцовых стенозов трахеи; и трахеопищеводных свищей посвящено множество научных работ, однако публикации; освещающие проблему сочетанной патологии; единичны и носят эпизодический характер.

Актуальным представляется необходимое усовершенствование: диагностики, разработка-диагностического*алгоритма и принципов.оказания первой помощи подобным, пациентам;, которые: могут находиться в палате интенсивной терапии* или в*условиях, ИВЛ. В настоящее время окончательно не определена и непосредственно хирургическая тактика лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи сочетании с трахеопищеводным свищом.

Опыт РНЦХ им., акад. Б;В: Петровского РАМН в лечении пациентов с

Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с: трахеопищеводным- свищом 3 позволяет провести анализ и сравнительную оценку различных методик и вариантов лечения данной категории больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение результатов лечения больных Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

Для достижения цели требовалось решить следующие задачи:

1. Определить частоту, этиологию и основные патогенетические механизмы возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

2. Установить основные направления профилактики данного заболевания.

3. Определить патогномоничные симптомы заболевания, место лучевых и эндоскопических методов обследования в алгоритме обследования' подобных пациентов.

4. Изучить непосредственнь1е и отдаленные результаты хирургического лечения.

5. На основании ретроспективного анализа .определить оптимальные варианты оказания первой и окончательной помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Настоящая работа является ретроспективным исследованием, в котором дана оценка результатов лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом. Изучены результаты диагностики ^ лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом и дана сравнительная оценка различных вариантов лечения больных с сочетанной патологией трахеи и пищевода. На основании анализа и сравнения результатов различных методов лечения определены оптимальные варианты оказания первой помощи больным 4

Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводными свищами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Рассмотрены причины возникновения рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом и даны рекомендации, с помощью которых можно избежать или снизить их частоту.

2. Рассмотрены различные варианты лечения больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом, их последовательность и комбинирование между собой.

3. Разработан алгоритм обследования и лечения пациентов с Рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения диссертационной работы были изложены и обсуждены на:

1. заседании международной научно-практической конференции «Торакальная хирургия», г. Кировоград, Украина, 21-22 октября 2010 г.

2. XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Москва, 16-19 ноября 2010 г.

3. объединенной научной конференции сотрудников отделения . хирургического торакального, отделения хирургического II, отделов анестезиологии и реаниматологии, отдела инструментальной и лучевой диагностики РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН* г. Москва, 17 июня 2011г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

• Диссертация написана в классическом стиле и состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка •> литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста,

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Паршин, Валерий Владимирович

выводы

1. Основной причиной рубцового стеноза трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом является трансмуральное ятрогенное повреждение трахеи и пищевода при искусственной вентиляции легких. Противоишемические мероприятия при ИВЛ, техническая обеспеченность медицинских учреждений, организационные аспекты являются основными л моментами профилактики этого осложнения.

2. Наиболее частыми жалобами у больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом является кашель с мокротой (у 24%), нарушение дыхания (у 13%), а также поперхивание при приеме пищи через рот (у 13%). Другие симптомы не столь характерны.

3. Главными методами диагностики остаются эзофагоскопия и ларинготрахеоскопия. Последняя при необходимости может быть трансформирована в лечебную процедуру, направленную на расширение просвета дыхательного пути. Из лучевых методов максимальную диагностическую ценность имеет мультиспиральная компьютерная томография, которая помогает выявить не только косвенные, но и» прямые признаки стеноза трахеи и трахеопищеводного свища. В 66% случаях рубцовый стеноз трахеи располагается в том же сегменте трахеи, что и трахеопищеводный свищ.

4. При оказании экстренной медицинской помощи больным рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом необходимо восстановить стабильное дыхание и устранить угрозу аспирации. Эти задачи следует решать эндоскопическими методами — бужирование и поддержание просвета трахеи различными методами, изоляция трахеобронхиального дерева при помощи трубок с манжетами под эндоскопическим контролем.

5. В хирургической тактике предпочтительнее одномоментное вмешательство - разобщение свища и циркулярная резекция трахеи с анастомозом. Эта операция хорошо переносится больными, осложнения возникают нечасто, функциональный результат хороший. При невозможности одномоментной операции после разобщения трахеопищеводного свища показано формирование просвета трахеи этапными реконструктивно-пластическими операциями.

6. Своевременные и по показаниям выполненные операции позволяют в отдаленном периоде достигнуть медицинской реабилитации „ в виде хорошего (73,2%) и удовлетворительного (17,1%) результата у 90,3% больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных рубцовым стенозом трахеи в сочетании с трахеопищеводным свищом требует мультидисциплинарного подхода с участием торакальных хирургов, отоларингологов, эндоскопистов. Его необходимо производить в условиях специализированного стационара, обладающего всеми хирургическими и эндоскопическими возможностями трахеальной хирургии.

2. Все больные, перенесшие дыхательную реанимацию, подлежат эндоскопическому контролю в течение первых 2 месяцев с целью своевременного выявления стеноза трахеи и/или трахеопищеводного свища.

3. Успех лечения пациентов с сочетанной патологией трахеи и пищевода во многом зависит от первой хирургической или эндоскопической помощи, которая была оказана при установленном диагнозе.

4. При выборе варианта лечения предпочтение следует отдавать радикальным операциям в виде одномоментного разобщения трахеопищеводного свища и циркулярной резекции трахеи с анастомозом. ,

5. При выполнении гастростомии ее необходимо дополнять антирефлюксной операцией (фундопликация) на уровне пищеводно-желудочного перехода.

6. Перед хирургическим вмешательством необходима предоперационная подготовка, целью которой является устранение гипоксии, изоляция трахеобронхиального дерева от пищеварительного тракта.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Паршин, Валерий Владимирович, 2011 год

1. Авилова О.М., Сокур П.П. // Диагностика и лечение пищеводно-респираторных свищей. Методические рекомендации. Киев, 1981, с.3-17.

2. Авилова О.М., Сокур П.П., Багиров М.М. // Повторные операции на трахее. Грудная хирургия, 1987. №3, с.21-24.

3. Багиров Д.М. // Приобретённые пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Дис. д-ра мед. наук. М., 1967.

4. Багиров Д.М., Ванцян Э.Н., Перельман М.И. // Диагностика приобретенных пищеводно-трахеальных и. пищеводно-бронхиальных свищей. Клиническая медицина. 1969, №1, с.80-85.

5. Бирюков Ю.В. Астрожников Ю.В., Русаков М.А. и др. // Трахеобронхиальная эндоскопическая хирургия. Научн.обзор. М., ВНИИМИ. 1987, с.64.

6. Бисенков Л'.Н., Бебия Н.В., Гришанков C.B. // Торакальная хирургия, под редакцией Бисенкова Л.Н. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004, с.797-804.

7. Богуш Л.К., Семенков Ю.Л. // Трансстернальный доступ при операциях по поводу пищеводно-трахеальных и пищеводно-брнхиальных свищей. Хирургия. 1973, №9, с. 128-134.

8. Ванцян Э.Н., Чиссов В.И. // Наружные и внутренние свищи. Свищи пищевода. М., 1990, с.38-50.

9. Выжигина М.А. // Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеобронхиальной хирургии. Дис. д-ра мед. наук, 1996.

10. Гудовский Л.М. // Респираторно-органные свищи. Дис. д-ра мед. наук, в форме научного доклада. М., 1992.

11. Гудовский Л.М., Королёва Н.С., Паршин В.Д., Базаров Д.В.// Результаты хирургического лечения респираторно-органных свищей. 3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии. 17-19 января 2005. Материалы конференции с.35-38.

12. Джафаров Ч.М. // Резекция и протезирование трахеи и ее бифуркации. Дис. д-ра мед. наук. 1987.122

13. Зенгер В.Г. // Восстановительная хирургия гортани, глотки, шейного отдела трахеи и пищевода. Дис. д-ра мед. наук., М., 1988.

14. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. // Повреждения гортани и трахеи. М., Медицина, 1991.

15. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. // Хирургические болезни пищевода и кардии. Санкт-Петербург «Фолиант», 2005.

16. Ларионов A.A. // Лечение больных с ожоговой стриктурой пищевода, осложнённой пищеводным свищём. Дис. канд. мед. наук. М., 2004 г.

17. Левицкая H.H. // Эндоскопическая диагностика респираторно-дигистивных свищей. Дис. канд. мед. наукМ., 2009 г.

18. Паршин В.Д. // Диагностика, профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Дис. д-ра мед. наук. М., 2000 г.

19. Паршин В.Д. // Трахеостомия. М., «Геотар-Медиа», 2008.

20. Паршин В.Д., Порханов В.А. // Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М., 2010.ч

21. Перельман М.И. // Хирургия трахеи. М., 1972. с.86-97.

22. Перельман М.И. // Рубцовый стеноз трахеи профилактика и лечение. Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика'и лечение рубцовых стенозов трахеи», М., 1112 июня 1999 г., с.3-4.

23. Петровский Б.В. // Бронхо- и трахеопищеводные свищи и их хирургическое лечение. Вестник хирургии. 1963, №2, с. 119-122

24. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королёва Н.С. // Трахео-бронхиальная хирургия. М., Медицина, 1978 г., с. 119-133.

25. Русаков М.А. , Паршин В.Д. // Современные подходы к эндоскопическому лечению ятрогенных стенозов трахеи. Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение Рубцовых стенозов трахеи», М., 11-12*июня 1999 г., с.46-48.

26. Самохин А .Я. // Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Дис. д-ра мед. наук, 1992 г.

27. Харченко В.П. // Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи», М., 1112 июня 1999 г., с. 59-60.

28. Черноусов А.Ф., Черноусов' Ф.А., Летуновский Е.А. // Хирургическое лечение больных с большими пищеводно-трахеальными свищами. Анналы хирургии. 2006, №1, с.36-39.

29. Чиссов В.И. // Повреждения и свищи пищевода: Дис. д-ра мед. наук. М. 1976.

30. Шафировский Б.Б. // Диагностика и бронхоскопическое хирургическое лечение рубцовых и опухолевых стенозов трахеи и крупных бронхов. Дис. д-ра. мед. наук., 1995 г.

31. Шраер Т.И. // Приобретенные неопухолевые пищеводно-трахеобронхиальные свищи. Хирургия. 1966, №3, с.40-45.

32. Юнина А.И. // Некоторые вопросы патогенеза и лечения хронических рубцовых стенозов, атрезий, деформаций и дефектов гортани и трахеи. Дис. д-ра. мед. наук, 1965.

33. Bartels Н.Е., Stein H.J., Siewert J.R. // Management and outcome of non-malignat tracheobronchial fistula following esophagectomy. Dis. Esophageus. 1998.-Vol 11. -P.125-130.

34. Beasley S.W., Myers N.A. The diagnosis of congenital tracheoesophageal fistula // J. Pediatric. Surg. 1988. - Vol. 23. - P.' 415-7.

35. Bond CJ. // Treatment of tracheal stenosis by a new T-shaped tracheotomy tube. Lancet, 1891, March 7, p.559.124

36. Bradini R., Radiccihi V., Parimbelli P., Tossato S.M., Name S. // Repair of a recurrent benign tracheoesophageal fistula a Gore-Tex membrane. Ann. Thoracic Surg. 2003. Vol.76. -P.304-306.

37. Burt M., Diehl W., Martini N., Bains M.S. et al. // Malignant esophagorespiratory fistula: management options and survival. Ann. Thorac. Surg. -1991.-Vol.52.-P.1222-1229.

38. Cherveniakow A., Tzekov V., Grigov G.E., Cherveniakow P. Acquired benign esophageo-airway fistulas. //Eur.J.Cardiowascular Surg. 1996. 10:713.

39. Dartevelle P., Macchiarini P., Management of acquired tracheoesophageal fistula. // Chest Surg. Clin N. Am. 1996. Vol.6. - N4. -P.819-836.

40. Falia P:, Cernohorsky S., Cermak J. Patee J. et al. // Tracheal stenosis complicated tracheoesophageal fistula. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol. 25. -P. 127-130.

41. Galan G., Tarrazona V., Soliveres J., Calvo V., Paris F., // Tracheoplasty in a large tracheoesophageal fistula. // Ann. Thorac. Surg. 1999: - V0I68. -N3. -P.1071-1072.

42. Garand A.S., Dumont B.A., Seip C. // Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula-in a septuagenarian. 2006. Vol.81. - N5. - P1899-1091.

43. Garsia N.M., Thompson J.W., Shaul D.B. // Definitive localization of tracheoesophageal fistula using bronchoscopy and esophagoscopy for guide wire placement // Pediatric Surg. 1998.

44. Golash V. // Single-stage repair of a large acquired tracheoesophageal fistula with interposition of 2 muscle pedicle flaps and laporoscopic gastrojejunostomy. Thoracic and Cardiovasc Surgery. 2006: - V.131. -N.6. -P.-1413-1414.

45. Goldstein A.M., Doody D.P., Donahoe P.D. // Congenital anomalies. Esophageal surgery. Churchill Livingstone. -2002. P. 193-206.

46. Goyala A., Potterb F., Lostya P.D. // Transillumination of H-type tracheoesophageal fístula using flexible miniature bronchoscopy: an innovative technique for operative localization. J. Pediatr. Surg. -2005. Vol 40. — N.6 — P. 33-34.

47. Gudovsky L.M., Koroleva N.S., Biryukov Y.B., Chernousov A.F., Perelman M.I. // Tracheoesophageal fistulas. Ann. Thorac. Surg. — 1992 Vol. 55.-N. 4.-P. 868-875.

48. Grillo H.C., Moncure A.C., McEnany M.T. // Repair of inflammatory tracheoesophageal fistula. Ann Thorasc. Surg. 1976. Vol. 22. - PI 12-119.

49. Grillo H.C. // Surgery of the trachea and bronchi. Acquired tracheoesophageal and bronchoesophageal fístula. Hamilton. London. — 2004. — P.341-357.

50. Jaffer N.M., Ho C.S. // Radiology, computer tomography, and magnetinc resonance imaging. Esophageal Surgery. Churchill Livingstone. -P.77-114.

51. Korber W., Laier Groeneved G., Criee C.P. // Endotracheal complications after long-term ventilation. Noninvasive ventilation in chronic thoracic diseases as an alternative to tracheostomy. Med.Klin. 1999. - v.94, -Spec. No. -P.45-50.

52. Macchiarini P., Verhoye J-P., Chapelier A., et al. // Evaluation and outcome of different surgical techniques for postintubation tracheoesophageal fistula. J.Thorasic and Cardiovasc. Surg. 2000. -P.l 19:268-276.

53. Maddus M.A., Pearson F.G. // Postintubation injury. Thoracic surgery. Churchill Livingstone. 2002. - P.300-314.

54. Nagata K., Kamio Y., Ichikawa T., Kadokura M. et al. // Congenital tracheoesophadeal fistula successfully diagnosed by CT esophagography. World J. Gastroenterol. 2006. - Vol.12. - N.9. - P1476-1478.

55. Pearson F.G., Andrews M.J. // Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy. Ann.Torac.Sur. 1971. - v.12. -№4. -P.359-374.

56. Ramaswamy S., Sharma S.K., Mitra D.K., Gupta A.K. et al. // Congenital tracheoesophageal'fistula in young adult // J. Surg. 1992. - Vol.62. -N.7. -P.594-295.

57. Rampado S., Battaglia G., Zaninotto G., Ruol A. et al. // Erosion of an esophageal endoprothesis into the trachea. Ann Thorac. Surg. — 2006. N6. -P.2278-2279.

58. Rathinam S., Kanagavel M., Tiruvadanan B.S., Santhosam R. et al. // Dysphagia due to tuberculosis. Eur.J.Cardio-thorac. Surg. 2006. — Vol.30. -P.833-836.

59. Reed M.F., Mathisen D. // Tracheoesophageal fistula. Chest Surg. Clin. N. Am. 2003. - Vol.l3(2). - P.271-289.

60. Reed W.J., Doyle S.E., Aparahamian C. // Tracheoesophageal fistula after blunt chest Trauma. Ann. Thorasic. Surg. 1995. - Vol.59. -P.1251- 1256.

61. Rothenberg S. // Thoracoscopic repair of tracheoesophageal fistula in newborns. J. Pediatr. Surg. -2002. Vol.37. - N6. -P.869-872.

62. Rusakov M.A., Godjello E.A. // Endoscopic diagnosis of esophageal1 th th respiratory fistulas. 11 World congress for bronchology and 11 World congressbronchoesophageology. Yokohama. Japan. 2000. - P.89.

63. Scappeticci E., Ardissone F., Baldi S., Coni F. et al. // Clouse of an iatrogenic tracheo-esophageal fistula with bronchoscopic gluiding in a mechanically ventilation adult patient. Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol.77. - N1. -P.338-339.

64. Schowengerdt C.C. // Tracheoesophageal fistula caused by a self expanding esophageal stent Ann. Thorac. Surgery. 1999. - Vol.67. -P.830-836.

65. Schweizer V., Monnier P., Ollyo J.B. // The risk of perforation during bronchoscopy. Acta. Endosc. 1991. - Vol. 21. -P.593-597.

66. Senders C.W., Babin R.W. // Management of benign fistulas between Zenker's diverticulum and trachea. Ann. Otorhinolaringol. 1983. - Vol.92. -P.349.

67. Sharma S. Tracheoesophageal Fistula // Aust. N.Z. Surg. 2003. -Vol.12.-N1.-P.253-260.

68. Sokolov V.V., Bagirov M.M. // Reconstructive surgery for combinated tracheo-esophageal injures and their sequelae. European J. Cardio-thorasic Surgery 2001. Vol.20. - P. 1025-1029.

69. Takehara Y., Takahashi M., Isoda H., Niwa H. et al. // Gastrointestinal visualization during Xenon-133 ventilation study in a patient with tracheoesophageal fistula. J. Nucl. Med. 1989. Vol.30 -N.2.-P.258-259.

70. Thomas A.N. // The diagnosis tracheoesophageal fistula caused by cuffed tracheal tubes. J.Thorac. Cardiovasc. Surgery. 1973. - Vol.65. - N.4. -P.112-119.

71. Weber S.M., Schurr M.J., Pallet J.R. // Delayed presentation of a tracheoesophageal fistula after blunt chest trauma. Ann. Thoracic Surgery. 1996. - Vol. 62. - N6. - P. 1850-1852.

72. Wright C.D., Graham B.B., Eng M., Grillo H.C. et al. // Pediatric Tracheal Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol.74. - N2. -P.308-314.

73. Zacharias J., Gene O., Goldstraw P. // Congenital tracheoesophageal fistulas presenting in adults: Presentation of two cases and a synopsis of the literature. Thoracic and Cardiovasc'. Surg. 2004. Vol.128. -N2. -P.316-318.