Характеристика биомаркеров воспаления в индуцированной мокроте больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне базисной терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.25, кандидат медицинских наук Федосенко, Сергей Вячеславович

• Федосенко, Сергей Вячеславович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федосенко, Сергей Вячеславович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология ХОБЛ и социально-экономический ущерб.

1.2. Определение ХОБЛ и его ключевые положения.

1.3. Персистирующее воспаление — ведущее звено в патогенезе хронической обструктивной болезни легких.

1.3.1. Роль нейтрофилов в формировании и поддержании хронического воспаления при ХОБЛ.

1.3.2. Массивный апоптоз нейтрофилов и их неэффективный эффероцитоз как фактор хронизации воспалительного процесса. Макрофаг и его роль в механизме клеточной гибели.

1.3.3. Цитохимические факторы агрессии полиморфноядерных лейкоцитов и патогенез ХОБЛ.

1.3.4. Оксидативный стресс как следствие дисбаланса в оксидант-антиоксидантной системе бронхолегочного региона.

1.3.5. Роль протеиназ-антипротеиназной системы в патогенезе ХОБЛ.

1.4. Особенности течения ХОБЛ.

1.5. Клинические проявления ХОБЛ и качество жизни больных.

1.6. Современная базисная терапия ХОБЛ: возможности и долгосрочные перспективы.

1.6.1. Антихолинергические препараты длительного действия (АХПДД) в лечении ХОБЛ.

1.6.2. Противовоспалительный эффект ТБ и влияние на ремоделирование легких.

1.6.3. Комбинированные бронходилататоры длительного действия и ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении ХОБЛ.

Глава 2. Клинические группы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических групп.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинико-анамнестические методы.

2.2.2. Заполнение медицинских вопросников.*.

2.2.2.1. Оценка тяжести состояния пациента по Госпитальной шкале* тревоги и депрессии (HADS).

2.2.2.2. Оценка качества жизни с помощью вопросника "SF-36 Health Status Survey" (SF-36).

2.2.3. Функциональные методы.

2.2.4. Лабораторные методы.

2.2.4.1. Цитологическое исследование индуцированной мокроты

2.2.4.2. Цитохимическое исследование индуцированной мокроты

2.2.4.3. Биохимическое исследование индуцированной мокроты

2.3. Дизайн исследования.'.

2.4. Методы математической'обработки полученных результатов.

Глава 3. Результаты клиннко-функциональных исследований.

3.1. Клинико-анамнестические характеристики ХОБЛ и их динамика на фоне терапии тиотропия бромидом.

3.2. Функция внешнего дыхания (ФВД) у пациентов с ХОБЛ и ее изменения на фоне терапии тиотропия бромидом.

3.3. Толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ.

3.4. Уровень тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ.

3.5. Качество жизни больных ХОБЛ по результатам заполнения вопросника SF-36.

3.5.1. Общее состояние здоровья у больных ХОБЛ.

3.5.2. Физическое функционирование у больных ХОБЛ.

3.5.3. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, у больных ХОБЛ.

3.5.4. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, у больных ХОБЛ.

3.5.5. Социальное функционирование у больных ХОБЛ.

3.5.6. Интенсивность боли у больных ХОБЛ.

3.5.7. Жизненная активность у больных ХОБЛ.

3.5.8. Психическое здоровье у больных ХОБЛ.

3.5.9. Корреляционные отношения между основными респираторными симптомами и качеством жизни больных ХОБЛ.

Глава 4. Результаты исследования индуцированной мокроты.

4.1. Результаты цитологического исследования индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.2. Результаты цитохимического исследования нейтрофилов индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.3. Результаты компьютерной цитоморфометрии нейтрофилов индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.4. Результаты компьютерной цитоморфометрии макрофагов индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.5. Показатели протеиназ-антипротеиназной активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.5.1. Антипротеиназная активность индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.5.2. Протеиназная активность индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

4.6. Показатели оксидант-антиоксидазной активности индуцированной мокроты больных ХОБЛ.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Характеристика биомаркеров воспаления в индуцированной мокроте больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне базисной терапии»

Несмотря на внедрение в реальную клиническую практику ступенчатой схемы лечения ХОБЛ, рекомендованной GOLD, проблема выбора стартовой1 терапии сохраняет свою актуальность. Согласно GOLD препаратами выбора являются длительно действующие бронхолитические средства: антихолинергические (тиотропия бромид) и бета-2-адренергические (салметерол, формотерол) препараты, назначение которых показано уже со второй стадии ХОБЛ. Однако глобальная инициатива по ХОБЛ не регламентирует первоочередность назначения той или иной группы названных препаратов, что, по всей видимости, связано с противоречивостью данных, полученных при проведении многоцентровых клинических исследований. Кроме того, «общий подход к лечению ХОБЛ стабильного течения'должен быть индивидуализирован с целью ослабления симптомов и улучшения качества жизни», поскольку «показано, что ни одно из лекарств для ХОБЛ в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких (уровень доказательности А)» [95].

Уже более 10 лет в терапии ХОБЛ применяется МЗ-холиноблокирующий бронхолитический препарат тиотропия бромид, обеспечивающий длительный (24 часа) бронхорасширяющий эффект, сопряженный со стойким контролем симптомов заболевания, улучшением функции легких, снижением частоты обострений и улучшением качества жизни больных [138].

В исторически сложившейся модели фармакотерапии'ХОБЛ в России менее популярно изолированное назначение длительно действующих В2-агонистов (ДДБА). Значительно шире используются комбинированные препараты, содержащие ДДБА и ИГКС. Отчасти это связано и с поздней диагностикой, а, значит, несвоевременным началом лечения (на III или даже IV стадии заболевания). В' этот период становится оправданным постоянное применение ингаляционных глюкокортикостероидов. Также ИГКС могут быть показаны и больным со II стадией заболевания, если в ответ на терапию отмечается значительный; прирост ОФВ \ [20]. ИЕКС оказывают противовоспалительный эффект, воздействуя преимущественно? на; эозинофильное. звено воспаления; и обусловливая снижение: выраженности? деструктивных явлении, имеющих место при ХОБЛ, а также уменьшают количество обострений ХОБЛ [15].

Доказано, что сочетанное применение ИЕКС и В2-агонистов более, рационально, так как имеет место- феномен повышения- чувствительности? рецепторов к последним, что .объясняет более выраженный бронхолитический эффект и позволяет снизить суточную дозу ИГКС [20].

Среди комбинированных препаратов наиболее популярны комбинации будесонид/формотерол и* флутиказон/салметерол.

В настоящее время представлено большое количество, исследований относительно эффективности длительно действующих бронхолитических препаратов, включая тиотропия бромид, при ХОБЛ. Однако их результаты в-большей степени, отражают клиническую эффективность выбранного режима терапии;

Учитывая важность роли воспалительного компонента в, патогенезе ХОБЛ, крайне актуальным становится поиск эффективных препаратов;, обладающих способностью контролировать и подавлять воспаление, носящее характер системного при данной болезни.

В'ряде исследований»последних лет изучаются возможности снижения выраженности воспаления путем воздействия через мускариновую систему. Так, например, о вовлеченности мускариновых рецепторов в воспалительный ответ при- ХОБЛ свидетельствуют данные исследования M. Profita и соавторов; в котором установлено существенное усиление экспрессии'Мг и Мз-холинорецептбров и снижение экспрессии М2-хол инорецепторов у больных ХОБЛ по сравнению с курильщиками и здоровыми: участниками исследования (р<0,05). Также было показано, что ингибирование- M г и Мз-рецепторов предотвращает ацетилхолининдуцированное высвобождение провоспалительного лейкотриена В4, а также может уменьшать инфильтрацию* и активность нейтрофилов;. при ХОБЛ. Установлено; что М-холинолитики, блокируя мускариновые рецепторы в бронхах, препятствуют продукции воспалительных, цитокинов эпителиоцитами- и макрофагами, оказывая стабилизирующее действие на дыхательные пути [13]л

Предположение о наличии у М-холиноблокирующего препарата длительного? действия- тиотропия бромида; противовоспалительных свойств; возникло в связи с полученными результатами' клинических плацебо контролируемых исследований, продемонстрировавших способность, долгосрочной: терапии тиотропиумом увеличивать продолжительность периода- до первого обострения- снижать, выраженность симптомов обострений и частоты госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [84]; что в- последствии было подтверждено и результатами значимого для; ХОБЛ исследования UPLIFT [164].

В одном, из экспериментальных исследований (В; Disse, 2001) была продемонстрирована способность тиотропиума подавлять высвобождение эйкозаноидов эпителиальными; клетками; а; также снижать выделение факторов, хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов* альвеолярными макрофагами [13]. Также было; выявлено зависящее о дозы-; и длительности^ использования угнетающее воздействие тиотропия бромида на ацетилхолининдуцированную хемотаксическую активность воспалительных клеток с высокой экспрессией МЗ-холинорецепторов в экспериментальных работах F. Buhling и соавторов [64].

В то же время нет официальных данных клинических исследований о влиянии тиотропия бромида на. факторы местного воспаления, развивающегося при ХОБЛ, затрагивающего дисбаланс в оксидант/антиоксидантной, протеиназ/антипротеиназной системах, что является-одной из основ патогенеза данного заболевания.

Отсутствует информация о влиянии тиотропия на нейтрофильное звено воспаления, активность миелопероксидазы и катионного протеина нейтрофилов мокроты.

Недостаточно фактов о патогенетической обоснованности добавления тиотропиума в схему лечения пациентам, ранее получавшим комбинацию ИГКС и бета-2-агонстов.

Отмеченные выше обстоятельства обосновывают актуальность данного исследования.

Цель исследования

Установить характеристику эффекторных клеток воспаления в индуцированной мокроте и динамику клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ стабильного течения для обоснования эффективности базисной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить динамику клинико-функциональных характеристик течения ХОБЛ (респираторные симптомы, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, показатели функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, выраженность тревоги и депрессии) на фоне разных режимов базисной терапии (монотерапия^ тиотропия бромидом или его сочетание с ингаляциями комбинированного препарата, содержащего глюкокортикостероид и бета-2-агонист длительного действия).

2. Исследовать ассоциацию биомаркеров воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность протеиназ/антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем) с клинико-функциональными показателями течения болезни (респираторные симптомы, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, показатели функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, качество жизни, выраженность тревоги и депрессии).

3. Изучить динамику показателей воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов* и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, I

I ! активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность протеиназ/антипротеиназной, оксидант/антиоксидантной систем) на фоне разных режимов базисной терапии (монотерапия тиотропия бромидом или его сочетание с ингаляциями комбинированного препарата, содержащего > глюкокортикостероид и бета-2-агонист длительного действия). ^ 4. Провести сравнительный, анализ динамики клиникофункциональных характеристик и биомаркеров воспаления индуцированной мокроты у больных ХОБЛ, применявших предшествующую терапию комбинацией флутиказона пропионат/салметерол, в сравнении с пациентами, не получавшими базисную терапию, на фоне включения в схему лечения тиотропия бромида.

5. На основании систематизации полученных данных о динамике клинико-функциональных характеристик и биомаркеров воспаления индуцированной мокроты у больных ХОБЛ на фоне базисной терапии, включающей применение тиотропия бромида, сделать предложение по оптимизации фармакотерапии ХОБЛ в стабильный период с позиции клинической и патогенетической эффективности лечения.

Научная новизна

Впервые установлено, что биомаркеры воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов- и макрофагов, активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность малонового диальдегида и каталазы), отражающие активность воспаления в бронхах, коррелируют с клинико-функциональными характеристиками болезни (выраженность респираторных симптомов, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, параметры функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни, выраженность тревоги и депрессии:

Впервые показано, что назначение тиотропия бромида в качестве регулярной поддерживающей терапии пациентам с ХОБЛ сопровождается положительной динамикой морфофункциональных характеристик ключевой для патогенеза ХОБЛ эффекторной клетки — нейтрофила бронхов. Это подтверждается увеличением размера нейтрофилов в5 бронхолегочном регионе, ростом объема цитоплазмы в нем, уменьшением ядерно-цитоплазматического отношения, что характерно для стабильных, структурно и функционально зрелых нейтрофилов в отсутствии активного воспаления.

В данной работе впервые показана динамика показателей внутриклеточной цитоферментной активности нейтрофилов индуцированной мокроты у больных ХОБЛ на фоне применения тиотропия бромида. Выявлено, что лечение тиотропиумом сопровождается повышением содержания миелопероксидазы и катионных протеинов в нейтрофилах. Это обусловлено уменьшением активности экзоцитоза цитотоксических факторов агрессии эффекторной клеткой во внеклеточную среду под действием проводимой терапии.

Впервые продемонстрировано, что применение тиотропия бромида в качестве регулярной поддерживающей терапии при ХОБЛ сопровождается положительной динамикой цитоморфологических характеристик макрофагов индуцированной мокроты больных. Через 3 месяца лечения тиотропиумом клетки характеризуются более крупным размером, объем цитоплазмы в них преобладает над размером ядра, что отражается в снижении ядерно-цитоплазматического отношения и определяет улучшение функциональной активности макрофагов.

Впервые показано: положительные изменения морфофункциональных характеристик макрофагов и нейтрофилов индуцированной мокроты у пациентов с ХОБЛ, отражающие стабилизацию воспаления в бронхолегочном регионе, наблюдаются при добавлении тиотропия бромида в схему регулярной поддерживающей терапии независимо от режима предшествующего лечения.

Впервые выявлено, что у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ применение тиотропиума в сочетании- с комбинацией ИГКС/бета-2-агонист длительного действия сопровождается существенно, более выраженной положительной'динамикой, связанной с увеличением размера нейтрофилов индуцированной мокроты и уменьшением их ядерно-цитоплазматического индекса, по сравнению с монотерапией тиотропия . бромидом. Это подчеркивает патогенетическую обоснованность комплексного подхода к лечению пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Практическая значимость работы

В результате исследования показано, что тиотропия бромид, являясь высокоэффективным препаратом для длительной поддерживающей терапии больных клинически значимой ХОБЛ, целесообразен для назначения как в режиме стартовой монотерапии, так и в качестве дополнения к ранее начатому лечению комбинацией' ФП/САЛ. Результаты работы продемонстрировали положительное влияние регулярной терапии ТБ на характеристики клеточного воспаления в бронхиальном регионе при ХОБЛ, подчеркивая патогенетическую обоснованность применения тиотропиума. По результатам данного исследования показана практическая необходимость и целесообразность длительной терапии ТБ больных ХОБЛ на любой клинически значимой стадии независимо от предшествующего режима лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Назначение тиотропия бромида в режиме монотерапии или в сочетании с комбинацией флутиказона пропионат/салметерол, обеспечивает положительную динамику клинико-функциональных характеристик болезни, что способствует повышению переносимости пациентом физической нагрузки, улучшению качества жизни и снижению выраженности соматогенных тревожно-депрессивных расстройств.

2'., Включение тиотропия бромида в- схему базисной? терапиго хронической, обструктивной болезни легких, позволяет 'получить дополнительные преимущества; связанные: с положительной динамикой цитоморфологичсских характеристик неитрофилов и макрофагов в индуцированной мокроте, а также с увеличением содержания* миелопероксидазы и катионного: протеина в цитоплазме неитрофилов, что отражает уменьшение активности воспаления в бронхиальном, дереве. •

Апробация работы

Материалы, исследования^ доложены и обсуждены- на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010),.XIX Европейском ежегодном респираторном! конгрессе (Вена; 2009), XX Европейском; ежегодном респираторном конгрессе (Барселона,. 2010); 9-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке (Москва, 2008), 10-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI- веке (Москва, 2009), на проблемной комиссии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава по пульмонологии, на заседаниях кафедры госпитальной: терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины. За результаты исследования, представленные в. сборнике тезисов^ и в; виде постерного доклада на Европейском ежегодном респираторном, конгрессе, получен грант Европейского респираторного общества и фармацевтической компании Boehringer Ingelheim "The ERS COPD Research Travel Grant" в 2009 году.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в работе отделения пульмонологии ОГУЗ Томская областная клиническая больница. Новые научные данные, полученные при выполнении исследования, используются в. учебном процессе: на. кафедре госпитальной^ терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, а также на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 статьи в журналах из «Перечня .» ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких» от 16 февраля 2011г. (заявка №2010122238/15(031550) от 31 мая 2010г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 57 таблиц и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), клинических групп и методов исследования (вторая глава), результатов клинико-функциональных исследований (третья глава), результатов исследования индуцированной мокроты (четвертая глава), обсуждения результатов (пятая глава), выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Пульмонология», Федосенко, Сергей Вячеславович

Выводы, полученные в, совокупности предшествующих исследований, обосновывают ключевую, роль ТБ в постоянной регулярной терапии?больных с ХОБЛ при любой клинически значимой стадии болезни. В то же время, j полученные результаты в большей степени- подчеркивают способность ТБ обеспечивать длительный бронхорасширяющий. эффект, однако есть все основания полагать, что постоянная' терапия больных ХОБЛ ТБ сопровождается уменьшением воспаления в бронхиальном регионе. В частности на это указывают результаты клинических плацебо контролируемых исследований, продемонстрировавших способность долгосрочной терапии тиотропиумом увеличивать продолжительность периода до первого обострения, снижать выраженность симптомов обострений, и частоты госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ [84], что в последствии было подтверждено и результатами крупнейшего в истории изучения ХОБЛ клинического исследования UPLIFT [164]'.

Кроме того в серии экспериментальных исследований in vitro и на лабораторных животных была продемонстрирована способность тиотропия бромида подавлять высвобождение эйкозаноидов эпителиальными клетками, а также снижать выделение факторов хемотаксиса нейтрофилов! • и эозинофилов альвеолярными макрофагами [13]. Также было выявлено дозо-и времязависимое угнетающее воздействие тиотропия бромида на ацетилхолининдуцированную хемотаксическую активность воспалительных клеток с высокой экспрессией МЗ-холинорецепторов в экспериментальных работах F. Buhling и соавторов [64]. В. свою очередь исследователи из Магдебурга (Германия) подчеркивают способность ТБ подавлять воспалительную реакцию посредством воздействия на мускариновые рецепторы клеток-эффекторов и снижения секреции медиаторов более чем на

70%, что может быть одним из объяснений влияния ТБ на частоту обострений ХОБЛ [64].

Еще в одном экспериментальном исследовании было доказано, что ТБ обеспечивает зависящее от дозы угнетение пролиферации фибробластов и миофибробластов, что объясняет положительное влияние препарата на процесс ремоделирования при ХОБЛ [145, 13].

Изучив эффекты ТБ в эксперименте на мышах, японские авторы делают вывод о том, что ТБ обладает противовоспалительным эффектом в отношении воспаления, вызванного табачным дымом и опосредованного АЦХ [154].

Важная роль повышения холинергического тонуса в воспалении и ремоделировании бронхиальной стенки при ХОБЛ была подтверждена молекулярными фармакологами из Нидерландов, которые показали, что АЦХ играет ключевую роль в воспалении и ремоделировании легких, а ТБ способен противостоять этим процессам [185].

В то же время отсутствие официальных данных клинических исследований о влиянии тиотропия бромида на факторы местного воспаления, развивающегося при ХОБЛ, включая его влияние на нейтрофильное звено воспаления, активность миелопероксидазы и катионного протеина нейтрофилов мокроты, недостаточность фактов о патогенетической обоснованности добавления тиотропиума в схему лечения пациентам, ранее получавшим комбинацию ИГКС и бета-2-агонстов — все это обосновывает актуальность дальнейших клинических исследований в этой области.

Исходя из этого, целью настоящего исследования явилось установление характеристики эффекторных клеток воспаления в индуцированной мокроте и динамики клинико-функциональных показателей у больных ХОБЛ стабильного течения для обоснования эффективности базисной терапии.

Для решения поставленных задач методом случайной выборки были набраны 3 группы больных (всего 78 человек): пациенты со стабильной ХОБЛ II стадии, ранее не получавшие базисную терапию (группа 1, п=21), пациенты со стабильной ХОБЛ III-IV стадий, ранее не получавшие базисную терапию ХОБЛ (группа 2, п=30), пациенты со стабильной' ХОБЛ III-IV стадий, применявшие ранее фиксированную комбинацию ФП/САЛ на протяжении не менее 6-ти месяцев (группа 3, п=27). Группа контроля представлена 26 мужчинами-добровольцами, средний возраст 36,4±1,9 лет (группа 4).

Исследование длительностью 3 месяца предполагало назначение всем пациентам ТБ (Спирива, Boehringer Ingelheim) 1 раз в сутки в дозе 18мкг ингаляционно, включало 2 визита с полным обследованием пациентов (до и после курса лечения) и 2 промежуточных визита. Для практически здоровых некурящих добровольцев (контрольная группа) обследование проводилось однократно.

В рамках исследования использовались клинико-анамнестические и функциональные методы, базирующиеся на современных руководствах по диагностике и лечению ХОБЛ, методы оценки качества жизни, а также цитологические, цитохимические и биохимические методы исследования маркеров хронического воспаления в бронхиальном регионе.

При анализе и сравнении клинико-анамнестических данных, полученных при включении больных в исследование и через 3 месяца терапии ТБ, выявлено, что во всех группах на всех стадиях заболевания происходит значительный регресс основной клинической симптоматики: уменьшилась интенсивность кашля, сократилась продукция мокроты, снизалась интенсивность одышки, стали более редкими или исчезли вовсе эпизоды дистанционно слышимых хрипов в груди и ночного удушья (р<0,05). Значительно уменьшился клинический индекс, как суммарный показатель выраженности респираторных симптомов (р<0,001) — в группе нативных пациентов со II стадией ХОБЛ (группа 1) на 48%, в группе пациентов с III-IV стадиями ХОБЛ, ранее не получавших базисную терапию (группа 2), на 47%, в группе пациентов с III-IV стадиями ХОБЛ, получавших ранее ФП/САЛ, а в течение основного этапа исследования ТБ и ФП/САЛ (группа 3), на 37%. Уменьшение выраженности основных респираторных симптомов на фоне лечения ТБ связано с блокадой М, и М3 холипорецепторов, следствием которой, прежде всего, является мощная и длительная бронходилатация.

Оценивая состояние больных до и после исследования, мы тщательно выясняли их суточную потребность в КДБА. С одной стороны, данный показатель весьма объективно отражает клиническое состояние пациента и характеризует качество получаемой базисной терапии, с другой стороны, высокая потребность в бета-2-агонистах зачастую является причиной развития ассоциированных с ними побочных эффектов. Поэтому важным достижением терапии ТБ явилось уменьшение суточного потребления КДБА в группе 1 в среднем на 3,2 дозы, в группе 2 - на 5,5 доз, в группе 3 - на 5,1 доз (р<0,01).

Необходимо отметить, что пациенты со II стадией ХОБЛ как до, так и после лечения по ряду клинико-анамнестических критериев отличались от пациентов с III-IV стадиями ХОБЛ (в частности, первые демонстрировали меньшую выраженность одышки, имели меньше эпизодов ночного удушья и дистанционно слышимых хрипов, характеризовались более низким клиническим индексом и потребностью в КДБА, имели меньшее количество обострений ХОБЛ и связанных с ними госпитализаций за предшествующий год, а также меньшую частоту обострений ХОБЛ за 3 месяца терапии ТБ) (р<0,05). Данные различия клинических показателей между группами были ожидаемы (поскольку группа 1 отличалась от групп 2 и 3 менее тяжелыми пациентами) и соответствовали задачам исследования — оценить клиническую эффективность ТБ в различных фармакотерапевтических режимах у пациентов с ХОБЛ разных степеней тяжести.

В качестве важных критериев эффективности терапии ТБ у пациентов с ХОБЛ в данном исследовании мы рассматривали значения пре- и: постбронходилатационных показателей ОФВг (преОФВ! и постОФВ)); а также их динамика на фоне лечения ТБ. На начало исследования группа Г (пациенты со II стадией ХОБЛ без базисной терапии) достоверно отличалась от групп 2 и 3 более высокими значениями (как абсолютными, так и по отношению к должным величинам) преОВФь и постОФВ! (р<0,05). Подобные различия наблюдались и по ФЖЕЛ — в группе 1 значения ФЖЕЛ (абсолютные и по отношению к должным величинам) были выше, чем в группах 2 и 3. Все это также объясняется менее тяжелым течением заболевания и не противоречит цели и задачам исследования. Кроме того, в данном исследовании нас более всего интересовала динамика скоростных показателей выдоха на фоне проводимой терапии ТБ.

На фоне 3-месячной терапии ТБ во всех группах пациентов было достигнуто достоверное' улучшение ФВД, выраженное в увеличении значений пре- и постбронходилатационных показателей ОФВ]. ПреОФВ) увеличился в группе 1 на 0,24±0,08 л (р=0,002), в группе 2 на 0,19±0,037 л (р=0,0001) и в группе З на 0,115±0,03 л (р=0,001). Показатель постОФВ] стал выше в группе 1 на 0,16±0,04 л (р=0,006), в группе 2 на 0,275±0,08 л (р=0,0001) и в группе 3 на 0,147±0,04 л (р=0,005). Следует отметить, что группа 1 через 3 месяца терапии ТБ по-прежнему отличалась более высокими значениями пре- и пост ОФВ1 (р<0,05).

Достигнутые во всех группах положительные изменения ФВД обусловлены в первую очередь основным эффектом ТБ — способностью эффективно и длительно расширять бронхи, улучшая вентиляционные показатели. Дополнительный вклад в увеличение вентиляционных показателей вносит уменьшение объема продуцируемой мокроты и улучшение ее реологии за счет блокады М3-холинорецепторов [179, 180].

Также отметим, что пациенты с ХОБЛ III-IV стадий, ранее не получавшие базисную терапию (группа 2) по динамике пре- и постОФВ! достоверно не отличались от пациентов с ХОБЛ III-IV стадий, ранее применявших ФП/САЛ (группа 3), что подчеркивает равную реализацию бронхорасширяющего эффекта ТБ независимо от предшествующей терапии ХОБЛ.

Для исследования физических возможностей у больных ХОБЛ использовался 6MWD-TecT (тесте с 6-минутной ходьбой), как наиболее простой и весьма информативный для оценки толерантности к физической нагрузке. В результате исследования было показано, что после проведенной 3-месячной терапии ТБ во всех Зтх группах получено статистически значимое увеличение пройденного пути в тесте с 6-минутной ходьбой (коэффициент достоверности между значениями до и после терапии ТБ во всех 3-х группах был меньше 0,05), что, безусловно, является отражением улучшения функции внешнего дыхания.

В начале исследования пациенты с III-IV стадиями ХОБЛ с базисной терапией ФП/САЛ (группа 3) демонстрировали достоверно более низкую сатурацию кислорода до и после нагрузочного теста по сравнению с пациентами с III-IV стадиями ХОБЛ без базисной терапии (группа 2) (р<0,05). Однако данная группа больных (группа 3) показала значимый прирост показателей сатурации кислорода (как до так и после нагрузки) через 3 месяца сочетанной терапии ТБ и ФП/САЛ (р<0,05). Данное улучшение на фоне применения ТБ вполне объяснимо, поскольку обусловлено повышением легочной вентиляции. Отметим, что в конце исследования по этим показателям Группа 3 достоверно не отличалась от группы 2 (р>0,05). В группах 1 и 2 динамика сатурации кислорода за 3 месяца лечения не была достоверной (р>0,05).

Всем пациентам до начала исследования предлагалось заполнить вопросник госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ЕШЭ8). По результатам заполнения вопросника все 3 группы пациентов имели субклинически выраженную тревогу и достоверно между собой по этому показателю не различались (р>0,05). Выраженность депрессии в группах 1 и 3 была также субклинической (между собой группы не различались, р>0,05), а в группе 2 (пациенты с 1П-1У стадиями ХОБЛ без базисной терапии) депрессия характеризовалась как клинически выраженная. При повторном заполнении вопросника после проведенной терапии ТБ уровень тревоги у больных достоверно уменьшился в группах 2 и 3 до нормального уровня (р<0,05), а уровень депрессии снизился в группе 2 до субклинически выраженных значений, в группе 3 - до нормальных значений (р<0,05).

Анализируя выраженность тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ, мы обратили внимание на наличие прямой корреляционной связи между уровнем тревоги и депрессии и тяжестью респираторных симптомов. Оказалось, что более тяжелой клинической картине заболевания (как по некоторым отдельным симптомам, так и по клиническому индексу) соответствует более высокие значения тревоги и депрессии.

Уровень тревоги и депрессии у больных хроническими заболеваниями связан с целым комплексом переживаний за собственное настоящее и будущее. Выраженность тревоги и депрессии напрямую зависит от общего состояния больного, его работоспособности, способности обслуживать себя. Уменьшение выраженности одышки, повышение толерантности к физической нагрузке при длительном применении тиотропиума - вот, что, в первую очередь, благоприятно сказывается на настроении больных, способствует устранению депрессивного и тревожного состояния.

Комплексно качество жизни у пациентов с ХОБЛ оценивалось с помощью вопросника 8Б-36. Данный вопросник, валидизированный в странах Европы и США, является весьма объективным средством для определения качества жизни больных, позволяет выявлять проблемы в различных областях человеческой жизни и быта. Но особую ценность использование вопросника ББ-Зб представляет для оценки динамики качества жизни на фоне проводимой длительной терапии.

На начало исследования все 3 группы больных по большинству показателей качества жизни, представленных в вопроснике ББ-Зб, достоверно не различались (р>0,05). При повторном заполнении вопросника через 3 месяца терапии ТБ были отмечены значимые положительные изменения в оценке пациентами качественных характеристик собственной жизни. Так, по результатам вопросника, общее состояние здоровья достоверно улучшилось у пациентов групп 1 (II стадия ХОБЛ без предшествующей базисной терапии) и 3 (Ш-1У стадии ХОБЛ, на предшествующей терапии ФПУСАЛ) (р<0,05). Также во всех 3-х группах после 3-х месяцев лечения ТБ выросли показатели физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием (р<0,05), также уменьшилась выраженность общего восприятия физической боли (р<0,05). Отметим также увеличение значения показателя психического здоровья у больных в группах 1 и 2 (р<0,05), увеличение жизненной активности в группе 2 (больные ХОБЛ Ш-ГУ стадий без предшествующей терапии) (р<0,05).

Таким образом, назначение длительной поддерживающей терапии тиотропиумом больным ХОБЛ как в качестве монотерапии, так и в сочетании с фиксированной комбинацией ФП/САЛ, независимо от наличия или отсутствия предшествующего базисного лечения позволяет существенно улучшить основные составляющие качества жизни у пациентов любой степени тяжести. выраженности респираторных симптомов и клинического индекса в целом у больных ХОБЛ как до, так и после терапии ТБ, соответствовали более низкие значения основных показателей качества жизни.

Дальнейший анализ включал в себя индуцирование и цитологическое исследование мокроты у пациентов со стабильной ХОБЛ. Наше исследование подтвердило данные ряда авторов о том, что получение индуцированной мокроты (ИМ) — неинвазивная и безопасная процедура [67].

Эта методика забора мокроты была выбрана по ряду причин. Во-первых, индуцированная мокрота это техника, которая предоставляет образец воспалительной среды больших и малых воздушных путей и, таким образом, обеспечивает идеальные пробы клеток из более широкой зоны, чем в | случаях, например, с биопсиями. Известно, что больные ХОБЛ } продуцируют мокроту самопроизвольно [106]. А ингаляцию гипертоническим раствором соли в настоящее время используют для сбора мокроты из воздушных путей от субъектов, кто не продуцирует мокроту самопроизвольно [54].

Из литературных данных известно, что клеточно-биохимические показатели самопроизвольно индуцируемой мокроты адекватно отражают процесс воспаления в бронхолегочном регионе. Однако, клеточная жизнеспособность в спонтанной мокроте ниже, чем в индуцированной и качество образцов беднее, особенно у пациентов с более тяжелым заболеванием [62].

Мокроту удалось получить у всех пациентов, включенных в исследование. Ни у кого из пациентов не возникло осложнений в процессе получения ИМ.

При проведении цитологического исследования индуцированной мокроты мы обращали особое внимание на содержание в мазках макрофагов, нейтрофилов, оценивали бактериальную обсемененность и степень дегенерации нейтрофилов. Стабилизация нейтрофилов, уменьшение их количества и увеличение количества полноценных макрофагов, снижение бактериальной контаминации - все это может свидетельствовать об угасании активности воспаления в бронхолегочном регионе.

В данной работе обнаружено, что в индуцированной мокроте пациентов с ХОБЛ подавляющее большинство клеток представлено нейтрофилами, как в начале исследования, так и через 3 месяца терапии ТБ. В начале исследования больные ХОБЛ на всех стадиях отличались от здоровых некурящих более выраженной дегенерацией нейтрофилов индуцированной мокроты, большей интенсивностью бактериальной обсемененности, большим количеством эозинофилов в мокроте, а также большим содержанием апотозных нейтрофилов (р<0,05).

Отметим, что в группе пациентов с тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ индуцированная мокрота отличалась большим количеством нейтрофилов по сравнению со здоровыми пациентами (р<0,05). При этом содержание нейтрофилов у пациентов с ХОБЛ II стадии (группа 1) до лечения ТБ было ниже, чем у пациентов с ХОБЛ Ш-1У стадий (группы 2 и 3) (р<0,05). Также группа 1 характеризовалась меньшей бактериальной обсемененностью мокроты по сравнению с группой 2 и более высоким содержанием макрофагов в мокроте (почти в 3 раза) в сравнении с группой 3 (р<0,05). Полученные на старте исследования результаты были ожидаемы и согласовались с результатами, описанными национальных и международных исследований в этой области — более тяжелой ХОБЛ соответствует большая обсемененность мокроты бактериями, обилие нейтрофилов (высокая активность нейтрофильно-бактериального воспаления) и небольшое количество макрофагов (рассогласование нейтрофильной и макрофагальной фаз воспаления).

При сравнении индуцированной мокроты больных ХОБЛ через 3 месяца терапии ТБ с мокротой практически здоровых некурящих добровольцев мы получили достоверные различия по тем же показателям, что и в начале исследования. Также отметим отсутствие статистически значимой динамики внутри групп по большинству показателей за исключением достоверного снижения интенсивности бактериальной обсемененности* (р<0^05) в группе 2 (больные ХОБЛ 1Н-1У стадий, получавшие во время исследования терапию ТБ и ФП/САЛ). Являясь мощным и длительно расширяющим бронхи препаратом, нормализуя секрецию и качество мокроты, ТБ способствует улучшению дренажной функции легких, снижая, тем самым, и бактериальную нагрузку.

В нашей работе целый раздел исследований посвящен изучению нейтрофилов индуцированной мокроты, поскольку именно эта клетка является ключевой фигурой в реализации и закреплении порочного круга воспаления при ХОБЛ. Известно, что нейтрофил происходит из костного мозга, где дифференцируется в течение периода от 7 до 10 дней от промиелобласта до зрелой клетки. В течение этого периода нейтрофил производит свой полный набор преформированной нейтрофильной эластазы и протеиназ и запасает ферменты внутри первичных или азурофильных гранул [87]. С этого времени далее не существует продукции этих ферментов. Зрелый нейтрофил выпускается в циркуляцию, где имеет короткий период жизни, на протяжении которого, он привлекается к воспаленным участкам или стареет и устраняется. Постоянное пополнение нейтрофилов — сложный ход событий, результатом которого является миграция клеток в ткани в ответ на присутствие в них стимулирующего фактора, например бактериального агента, ирритантов табачного дыма. Процесс миграции связан с активацией нейтрофилов, которая ведет к мобилизации азурофильных гранул и их экзоцитозу с выделением энзимного содержимого [138]. Исчерпывая вследствие экзоцитоза свой ферментативный запас, такой нейтрофил не только создает условия для мощного воспалительного ответа в тканях, но и фактически теряет собственную функциональную активность. Обилие опустошенных мелких нейтрофилов, практически не содержащих миелопероксидазу и катионный протеин, -типичная картина в индуцированной мокроте при тяжелом/очень тяжелом течении ХОБЛ. Последующая судьба таких клеток — гибель путем апоптоза или некроза.

В нашей работе мы также подтвердили важность роли нейтрофилов при ХОБЛ, обнаружив корреляционные отношения между их количеством в индуцированной мокроте и некоторыми клинико-функциональными характеристиками. Количество нейтрофилов в мокроте прямо коррелирует с выраженностью кашля, частотой эпизодов ночного удушья, и обратно соотносится с сатурацией кислорода до и после проведения теста с 6-минутной ходьбой, с показателями пре- и постбронходилатационных ОФВ,.

В рамках цитохимического исследования нейтрофилов индуцированной мокроты определялось содержание миелопероксидазы (МПО) и катионного протеина (КП) до и после терапии ТБ. При сравнении активности нейтрофильной миелопероксидазы и катионного протеина в индуцированной мокроте больных ХОБЛ и практически здоровых некурящих добровольцев в начале исследования было обнаружено, что нейтрофилы в мокроте здоровых лиц отличались большим содержанием данных ферментов (р<0,05 для всех групп). После проведенного курса лечения ТБ уровень МПО внутри клеток стал существенно выше во всех группах (получена статистически значимая динамика, р<0,05) и различия с группой здоровых некурящих добровольцев при повторном исследовании оказались статистически незначимыми (р>0,05 для всех групп). Также через 3 месяца лечения ТБ значительно повысилось и содержание катионного протеина в нейтрофилах мокроты пациентов с ХОБЛ всех групп (р<0,05). Оказалось, что активность катионного протеина в нейтрофилах индуцированной мокроты Групп 1 и 3 была достоверно выше, чем в группе здоровых некурящих добровольцев (р<0,05). При сравнении активности катионного протеина в нейтрофилах мокроты здоровых некурящих лиц и группы 2 статистически значимых различий получено не было (р=0,41).

С прогностической точки зрения, концентрация нейтрофильных внутриклеточных цитоферментов — миелопероксидазы и катионных протеинов — достаточно точный биомаркер активности воспаления в бронхолегочном регионе, чувствительный к проводимой базисной-терапии. В частности, на это указывают и выявленные корреляции с клинико-функциональными характеристиками ХОБЛ, а именно, связи концентрации катионных протеинов, миелопероксидазы в нейтрофилах индуцированной мокроты с потребностью в бета-2-агонистах короткого действия, выраженностью депрессии, показателями функции внешнего дыхания и качества жизни, толерантностью к физической нагрузке. Так, меньшей концентрации миелопероксидазы и катионных протеинов в нейтрофилах индуцированной мокроты соответствует более высокая потребность в КДБА, более выраженная депрессия, худшие показатели качества жизни и функции внешнего дыхания.

Мы также обратили внимание на то, что помимо "накопления" ферментов в цитоплазме нейтрофилов вследствие 3-х месяцев терапии ТБ сами клетки отличались более крупным размером, увеличенным объемом цитоплазмы и низким отношением площади ядра к площади цитоплазмы. Действительно, до начала исследования н'ейтрофилы ИМ больных ХОБЛ отличались от нейтрофилов группы здоровых некурящих лиц — у больных они были мелкими с малым содержанием цитоплазмы и высоким ядерно-цитоплазматическим индексом (р<0,05). Такие нейтрофилы у пациентов с ХОБЛ можно охарактеризовать как функционально неактивные клетки, готовящиеся к апоптозу. Однако после 3-х месяцев лечения ТБ у всех групп пациентов независимо от сопутствующей терапии мы получили увеличение среднего размера нейтрофилов и значимое уменьшение ядерноцитоплазматического соотношения вследствие увеличения содержания цитоплазмы в клетках (р<0,05).

Отмечены корреляции между размером, нейтрофилов индуцированной мокроты, площадью их цитоплазмы, величиной ядерно-цитоплазматического индекса и клинико-функциональными характеристиками ХОБЛ. Властности, выявлена обратная корреляция размера нейтрофилов и их цитоплазмы с отхождением мокроты за сутки, с клиническим индексом совокупности респираторных симптомов, отражающим тяжесть течения ХОБЛ. Также обнаружена обратная корреляция между размером цитоплазмы нейтрофилов индуцированной мокроты и показателем психического здоровья (МН). Большему значению ядерно-цитоплазматического индекса в нейтрофилах мокроты соответствует более выраженная тревога у пациентов с ХОБЛ.

Увеличение содержания МПО и КП в цитоплазме нейтрофилов, увеличение объема цитоплазмы и размеров самих нейтрофилов обусловлено снижением активности экзоцитоза, что, в свою очередь, мы связываем со снижением интенсивности местного воспаления под действием терапии ТБ. Снижение интенсивности экзоцитоза нейтрофильных ферментов с мощным^ цитотоксическим потенциалом во внеклеточную среду - важное свидетельство подавления активности воспалительного процесса, возможно, создающее условия для предотвращения дальнейшего прогрессирования болезни.

Согласно литературным данным несколько механизмов вовлечены в развитие болезни: приток воспалительных клеток в легкие (ведущее к хроническому воспалению воздушных путей), дисбаланс между протеолитической и антипротеолитической активностью (результатом чего является деструкция здоровой легочной ткани) и оксидативный стресс. Увеличивающееся количество данных поддерживает еще один важный механизм, вовлеченный в развитие ХОБЛ: повышенное содержание апоптозных клеток в легких, что может быть пиковым событием в патогенезе заболевания [81]. Высокая концентрация апоптозных лейкоцитов, в частности нейтрофилов, может вести к накоплению в регионе воспаления веществ с выраженными в отношении тканей разрушающими свойствами: кислородных метаболитов и протеолитических энзимов [110]. Это обясняет тот факт, что апоптозные клетки всех типов1 могут быть способны изменять (разрушать) ткани, если не удаляются без промедления [171].

Апоптозные клетки (в том числе и нейтрофилы) должны своевременно распознаваться и удаляться макрофагами. Если это поглощение апоптозных клеток макрофагами не происходит до стадии мембранной нестабильности, то в окражающие ткани поступают вещества с агрессивными свойствами в отношении биологических структур органа. Следует отметить, что завершенный эффероцитоз возможен только при условии высокой активности макрофагов. Внешне полноценные, способные к фагоцитозу макрофаги — крупные клетки со значительным преобладанием размеров цитоплазмы над размерами ядра, а, значит, с низким ядерно-цитоплазматическим индексом.

Интересные данные были получены нами при анализе отношений между количеством макрофагов в индуцированной мокроте клинико-функциональными характеристиками ХОБЛ. Так большему количеству макрофагов в мокроте соответствует меньшая частота эпизодов ночного удушья, меньшее значение клинического индекса, отражающего совокупную тяжесть респираторных симптомов, а также более высокие значения* сатурации кислорода до и после ходьбы в тесте с 6-минутной ходьбой, и более высокие показатели функции внешнего дыхания (значения пре- и постОВФО.

При цитоморфометрическом исследовании макрофагов ИМ мы обнаружили, что на начало исследования макрофаги мокроты здоровых лиц отличались от макрофагов больных ХОБЛ большими размерами клеток и значимым преобладанием площади цитоплазмы над размером ядра (р<0,05 для всех групп). Ядерно-цитоплазматическое отношение для данных клеток в группе здоровых добровольцев было достоверно ниже по сравнению с ядерно-цитоплазматическим индексом макрофагов больных .ХОБЛ (р<0,05 для всех групп). Подобные результаты вполне закономерны, если исходить из концепции, что на фоне-активного хронического воспаления, вследствие недостаточности собственных тканевых макрофагов наблюдается существенная миграция в ткань моноцитов из периферической крови. Отталкиваясь от этой концепции, клетки, обнаруженные в мокроте при клинически выраженной ХОБЛ, макрофагами как таковыми не являются. Эти малые, с небольшим содержанием цитоплазмы клетки — не что иное, как призванные на фронт воспаления моноциты, которые, однако, в силу своей морфологической и функциональной1 незрелости оказываются неспособными обеспечивать полноценный завершенный эффероцитоз клеток (в том числе и нейтрофилов).

После курса лечения ТБ отмечалось статистически значимое увеличение среднего размера макрофагов, площади цитоплазмы в них в мокроте во всех группах пациентов (р<0,05). Также закономерно уменьшилось и среднее значение ядерно-цитоплазматического соотношения для макрофагов во всех группах (р<0,05). Данные изменения, выявленные при исследовании макрофагов индуцированной мокроты у больных ХОБЛ, мы считаем важным критерием, и следствием снижения активности воспаления в бронхолегочном регионе на фоне терапии ТБ. Снижение активности воспаления в бронхах, с одной стороны, уменьшает приток функционально неспособных к макрофагоцитозу моноцитов, а, с другой стороны, создает условия для созревания и полноценной дифференцировки локального пула альвеолярных макрофагов. Данное утверждение подтверждается и выявленными корреляциями между размером макрофагов, величиной их ядерно-цитоплазматического отношения и некоторыми клинико-функциональными характеристиками ХОБЛ. Так, большему размеру макрофагов в индуцированной мокроте соответствует меньший клинический индекс, отражающий тяжесть респираторных симптомов ХОБЛ, а меньшему значению ядерно-цитоплазматического индекса в макрофагах индуцированной мокроты - большая частота эпизодов ночного удушья.

Особый интерес в исследовании заболеваний< легких, в том числе и ХОБЛ, имеет оценка системы «протеиназы - ингибиторы». Одновременное присутствие в трахеобронхиальном секрете протеолитических ферментов и их ингибиторов создает динамическую систему взаимодействия факторов, направленных с одной стороны на противомикробную защиту (протеолиз белков микроорганизмов), с другой - на нейтрализацию собственных протеиназ с целью предупреждения аутолиза тканевых белков [2].

Измерение активности протеолитических ферментов рассматривается как показатель интенсивности воспалительного процесса. Однако при ХОБЛ происходит нарушение динамического равновесия "протеиназы -ингибиторы", что приводит к деструкции связи коллаген-эластин, нарушению вентиляционной функции легких [12, 14].

A.A. Смотрова, 2009г. указывает на существенное снижение активности эластазы, трипсиноподобных протеиназ и повышение активности антипротеиназ ( al-протеиназный ингибитор, а2-макроглобулин) у больных с обострением ХОБЛ по мере стабилизации состояния и разрешения обострения. Также она отмечает снижение активности кислотостабильных ингибиторов в мокроте у больных ХОБЛ на момент выписки из стационара по сравнению с результатами, полученными при поступлении пациентов в клинику в состоянии обострения средне-тяжелой или тяжелой степени [34]. В нашей работе мы не получили статистически значимых изменений активности протеиназ-антипротеиназ в мокроте больных ХОБЛ за 3-месячный период лечения ТБ (р>0,05). Возможно отсутствие достоверной положительной динамики протеиназ-антипротеиназную активности мокроты связано с тем, что пациенты включались в исследование в стабильный период течения ХОБЛ. Отсутствие значимых колебаний активности в данной системе ферментов, на наш взгляд, лишь подчеркивает стабильность заболевания, поддерживаемую адекватной терапией.

Нами не получены данные свидетельствующие о влиянии ТБ на такие показатели оксидант/антиоксидантной системы как МДА, каталаза в индуцированной мокроте. Во всех группах на всех стадиях заболевания уровень этих ферментов достоверно не изменился (р>0,05). Однако подавляющее большинство пациентов продолжало курить. Некоторыми исследователями подтверждается, что на фоне курения отмечается стабильно высокий уровень МДА [51, 101]. В связи с этим отсутствие статистически значимого снижения концентрации малонового диальдегида в индуцированной мокроте у исследованных нами пациентов может быть объяснено продолжающимся действием факторов табачного дыма.

В то же время мы выявили корреляции активности каталазы и МДА с некоторыми клинико-функциональными характеристиками ХОБЛ. Так, активность малонового диальдегида обратно соотносится с такими показателями качества жизни, как психическое здоровье и жизненная активность. Активность каталазы мокроты прямо коррелирует с клиническим индексом, потребностью в бета-2-агонистах короткого действия и выраженностью депрессии, обратно коррелирует с сатурацией кислорода до и после теста с 6-минутной ходьбой, дистанцией, пройденной пациентом при ходьбе, показателем физического функционирования (РБ). Подобные взаимоотношения между каталазой и клинико-функциональными показателями могут быть объяснены тем, что оксидативный стресс на фоне активного воспаления в бронхах при ХОБЛ сопровождается компенсаторным ростом активности антиоксидантных ферментов, в том числе и каталазы. Таким образом, повышение активности каталазы индуцированной мокроты может расцениваться как маркер воспалительной активности в бронхолегочном регионе.

В конце исследования мы просили пациентов охарактеризовать изменения, произошедшие с ними за предшествующий(е) месяц(ы). Подавляющее большинство пациентов, получавших ТБ, отвечали типовыми фразами: ."я чувствую, что лечение мне помогает", "у меня уменьшилась одышка", "мне стало* легче дышать", "я преодолеваю больший» путь по лестнице без одышки", "я стал больше работать по дому", "я перестал чувствовать себя обузой", "у меня появился интерес к жизни". Действительно, самое худшее для пациента с хроническим заболеванием, подобным ХОБЛ, - ощущение собственной неполноценности и ожидание того, что завтрашний день будет хуже, тяжелее предыдущего. В этом отношении, ТБ, обладая сравнительно высоким профилем безопасности и возможностью сочетанного применения с другими группами препаратов, предназначенных для лечения ХОБЛ, демонстрирует выраженный и устойчивый бронходилатационный эффект, гарантируя стабильное удовлетворительное состояние больного в долгосрочной перспективе.

Таким образом, выполненное исследование предоставило новую научную информацию, о клинической эффективности тиотропия бромида и его влиянии на качество жизни у пациентов со стабильной ХОБЛ, а также о патогенетической целесообразности его назначения как в случае стартовой терапии, так и в качестве дополнения к ранее начатому лечению фиксированной комбинацией флутиказона пропионата и салметерола. Это обусловлено реализацией противовоспалительного эффекта при регулярном применении тиотропиума. Показано влияние тиотропия бромида на морфофункциональные характеристики эффекторных клеток, играющих ключевые роли в формировании и поддержании воспаления в бронхах при хронической обструктивной болезни легких Выводы

1. При назначении тиотропия бромида в качестве длительной поддерживающей терапии как пациентам с ХОБЛ П-1У стадий, ранее не получавшим базисную терапию (в режиме монотерапии), так и больным ХОБЛ III-IV стадий, получающим фиксированную комбинацию флутиказона пропионат/салметерол (в режиме сочетанной терапии) происходит уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, существенно снижается суточная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, улучшаются показатели ФВД, увеличивается толерантность к физической нагрузке, снижается уровень тревоги и депрессии (при тяжелой и очень тяжелой ХОБЛ), улучшаются показатели качества жизни пациентов с ХОБЛ II-IV стадий.

2. Биомаркеры воспаления в индуцированной мокроте больных ХОБЛ (содержание нейтрофилов и макрофагов, цитоморфометрические характеристики нейтрофилов и макрофагов, активность миелопероксидазы и катионных протеинов нейтрофилов, активность малонового диальдегида и каталазы), отражающие активность воспаления в бронхах, коррелируют с клинико-функциональными характеристиками болезни (выраженность респираторных симптомов, потребность в бета-2-агонистах короткого действия, параметры функции внешнего дыхания, толерантность к физической нагрузке, показатели качества жизни, выраженность тревоги и депрессии).

3. Назначение тиотропия бромида в качестве регулярной поддерживающей терапии пациентам с ХОБЛ как в режиме монотерапии, так и в сочетании с фиксированной комбинацией флутиказона пропионат/салметерол, сопровождается положительной динамикой биомаркеров воспаления в бронхолегочном регионе -повышением содержания миелопероксидазы и катионных протеинов в нейтрофилах, увеличением размера нейтрофилов и макрофагов, объема цитоплазмы этих клеток, снижением ядерно-цитоплазматического отношения.

4. При назначении титропия бромида пациентам с ХОБЛ не выявлена значимая динамика протеиназ-антипротеиназной и оксидант-антиоксидантной активности индуцированной мокроты.

5. Положительная динамика клинико-функциональных показателей при добавлении тиотропия бромида в схему регулярной поддерживающей терапии наблюдается у пациентов с ХОБЛ независимо от режима предшествующего лечения (как у пациентов, не имеющих анамнеза регулярной поддерживающей терапии, так и больных ХОБЛ, ранее получавших фиксированную комбинацию флутиказона пропионат/салметерол).

6. Положительные изменения морфофункциональных характеристик макрофагов и нейтрофилов индуцированной мокроты, отражающие стабилизацию воспаления в бронхолегочном регионе, отмечены во всех группах пациентов с ХОБЛ независимо от режима предшествующего лечения при добавлении тиотропия бромида в схему регулярной поддерживающей терапии.

Практические рекомендации:

1. При выборе стартовой терапии больных клинически выраженной ХОБЛ стабильного течения следует отдавать предпочтение тиотропия бромиду, учитывая патогенетическую обоснованность его назначения, а также высокую клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности.

2. Всем пациентам со стабильной ХОБЛ, ранее применявшим в качестве поддерживающей терапии комбинацию флутиказона пропионат / салметерол, следует добавить тиотропия бромид в схему регулярного лечения при отсутствии индивидуальных противопоказаний.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федосенко, Сергей Вячеславович, 2011 год

1. Авдеев, С.Н. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей / С.Н. Авдеев, Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин // Пульмонология. 1998. - №2. - С. 81-86.

2. Баклушин, С.А. Протеиназно-ингибиторная система крови у больных разными формами бронхиальной астмы / С.А. Баклушин, .Т.П. Сизых // Актуальные вопросы терапии. 1992. - № 2. - С. 22-24.

3. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ" — Невский диалект, 2000.

4. Белевский, A.C. Глобальная инициатива по ХОБЛ пересмотр 2006 г. /

5. A.C. Белевский // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006. -№4.-С. 28-30.

6. Белецкий, С.М. Факторы естественной резистентности при инфекциях / С.М. Белецкий, А.П. Суслов, В.И. Литвинов // Иммунология инфекционного процесса. — Под ред. В.И. Покровского, С.П. Гордиенко,

7. B.И. Литвинова. М., 1994. - С. 72-90.

8. Боровиков, В.П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. М.: Филинъ, 1997. - 608с.

9. Букреева, Е.Б. Этиология инфекционного процесса и особенности воспаления при хронической обструктивной болезни легких / Е. Б. Букреева : Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Томск. - 2004. - 42с.

10. Варвянская, Н.В. Цитобиохимические маркеры воспаления как предикторы эффективной терапии обострений хронической обструктивной болезни легких : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.05 / Н.В. Варвянская. Томск, 2007. - 23 с.

11. Веремеенко, К.Н. а2-макроглобулин и механизм его взаимодействия с протеиназами / К.Н. Веремеенко, А.И. Кизим, Л. А. Колесник // Вестник Академии медицинских наук. — 1984. — №8. — С. 60-63.

12. Ю.Веремеенко, К.Н. Кининовая система / К.Н. Веремеенко. — 1977. К.: Здоровье. — 182с.

13. Веремеенко, К.Н. Протеолиз в норме и при патологии / К.Н. Веремеенко, О.П. Голобородько, А.И. Кузин. К.: Здоровье. - 1988. - 199с.

14. Веремеенко, К.Н. Протеолитические ферменты и их ингибиторы. Новые области применения в*клинике / К.Н. Веремеенко // Врачебное дело. — 1994. -№ 1.-С. 8-13.

15. И.Визель, A.A. Место бронходилататора длительного действия тиотропия бромида в модификации заболевания при хронической обструктивнойг\болезни легких / A.A. Визель, И.Ю. Визель // Consillium Medicum. 2009. Том 11.

16. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2007.

17. Дементьева, Е.А. Клинико-генеалогическое исследование больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.А. Дементьева, С.А. Богушевич, Г.Н. Сеитова // Бюл. сиб. медицины. 2002. - Т. 1. - № 4. - С. 38-40.

18. Жабин, С.Г. Макроглобулины плазмы крови: структура, биологическая активность, клиническое использование / С.Г. Жабин, A.A. Терентьев, B.C. Горин // Н.: Издатель. 1999. - 252с.

19. Камышников, B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике / B.C. Камышников. Минск: «Беларусь», 2000 - Т. 2. - 496с.

20. Клеточная биология легких в норме и при патологии: Руководство для врачей / под ред. В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. — М.: Медицина, 2000. -496 е.; ил.

21. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. Чучалина А.Г. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 240 с.

22. Копьева, Т.Н. Полиморфно-ядерный лейкоцит: роль в развитии острого и хронического неспецифического воспаления в легких / Т.Н. Копьева // Терапевтический архив. 1987. — №3. - С. 142-145.

23. Королюк, М.А. Метод определение активности каталазы / М.А. Королюк, Л.И. Иванова, И.Г. Майорова и др. // Лабораторное дело. 1988. - № 1. -С. 16-18. .

24. Кузнецов, H.H. Изменение активности некоторых протеолитических ферментов в сыворотке крови у детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения / H.H. Кузнецов, A.B. Сирота, Е.Д. Пинзур, Л.А. Рыжкова // Вопросы питания. 1980. - №4. - С. 42-47.

25. Куницина, Ю.Л. Противовоспалительная терапия при ХОБЛ / Ю.Л. Куницина, Е.И. Шмелев // Пульмонология. 2003. - №2. - С. 111-116.

26. Локшина, Л.А. Реакция ограниченного протеолиза и их регуляторное значение / Л.А. Локшина // Успехи биол. химии. 1977. - Т. 18 - С. 162184.

27. Нагоев, Б.С. Катионный белок лейкоцитов и его значение: Методические указания / Б.С. Нагоев // Нальчик, 1982. 67 с.

28. Нартикова, В.Ф. Методика определения активности al-AT по торможению аргинин-эстеразной активности трипсина / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина // Вопросы медицинской химии, 1979. Гл. 25. С. 499-502.

29. Николаев, А.Я. Биохимия / А. Я. Николаев. Москва: Наука. - 1986. -270с.

30. Новоженов, В.Г. Хронический обструктивный бронхит: некоторые аспекты патогенеза и особенности клинического течения / В.Г. Новоженов, М.Я. Белоногов // Пульмонология. 1996. - №2. - С. 58-62.

31. Пигаревский, В.Е. К методике применения лизосомально-катионного теста в лабораторной диагностике./ В.Е. Пигаревский, Ю.А. Мезинг // Лабораторное дело. 1981. -№10. - С. 579-584.

32. Пузырев, В.П. Клинико-генетические аспекты недостаточности al-антитрипсина / В.П. Пузырев, В .Я. Савюк // Мед. генетика. 2002. — №5. — С. 202-209.

33. Смотрова, A.A. Эффективность кларитромицина и его влияние на биомаркеры воспаления при лечении обострения хронической обструктивной болезни легких : диссертация . канд. мед. наук : 14.00.05 / A.A. Смотрова// Томск, 2009. 143 с.

34. Соодаева, С.Г. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ / С.Г. Соодаева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2000. — № 5.-С. 27-31.

35. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2008.

36. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 20Об.

37. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководства / под ред. А.Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004. - 304 с.

38. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. -М., 1999.-40 с.

39. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ», 2000. - 510 с.

40. Чучалин, А.Г. Система оксиданты-антиоксиданты и путимедикаментозной коррекции / А.Г. Чучалин // Пульмонология. — 2004. -№4.-С. 111-115.

41. П1мелев Е.И. Воспаление ключевой элемент прогрессирования хронической обструктивной болезни легких / Е. И. Шмелев // Consilium medicum.-2003.- Т.7.-№ 4. - С. 5-7.

42. Шмелев, Е.И. Применение кларитромицина при ХОБЛ / Е.И. Шмелев // Русский медицинский журнал. 2006. - Т. 14. - №7. - С. 518-520.

43. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. — М., 2003'. -112 С.

44. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивнвная болезнь легких / Е.И. Шмелев // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 4. - С. 13-19.

45. Agacdiken, A. The effects of antioxidants on exercise-induced lipid peroxidation in patients with COPD / A. Agacdiken, I. Basyigit, M. Ozden et al. / Respirology. 2004. - Vol. 9. - № 1. - P. 38-42.

46. Agusti A.G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005. V. 2(4). P. 367-370.

47. Agusti, A.G. Skeletal muscle apoptosis and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease / A.G. Agusti, J. Sauleda, C. Miralles, C. Gomez et al. // Am, J. Respir. Crit. Care Med. 2002. -Vol. 166. - P. 485-489.

48. Altuntas, E. The levels of oxidant and antioxidant in patients with COPD / E. Altuntas // Tuberk. Toraks. 2003. - Vol. 51(4). - P. 373-379.

49. Amici, M.O. Increased serum inflammatory markers as predictors of aiway obstruction / M.O. Amici // J. Asthma. 2006. - Vol. 43. - P. 593-596.

50. Anto J.M., Vermeire P., Sunyer J. Chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. Monograph: Respir. epidemiology in Europe. — 2000. Vol. 5, № 15.-P. 1-22.

51. Bacci, E. Comparison between hypertonic and isotonic saline-indüced sputumin the evaluation of airway inflammation in subjects with moderate asthma / E.i

52. Bacci, S. Cianhetti, S. Paggiaro, L. Carnevali, L. bancalari et al. // Clin. Exp: Allergy. 1996.-Vol. 26.-P. 1395-1400.

53. Bank, U. Evidence for a crucial role of neutrophil-derived serine proteases in the inactivation of interleukin-6 at sites of inflammation / U. Bank, B. Kupper, D. Reinhold // FEBS Lett. 1999. - Vol. 46. - P. 235-240.

54. Barczyk, A. Decreased levels of MPO in induced sputum of of patients with chronic obstructive pulmonary disease after treatment with oral glucocorticoids / A'. Barczyk // Chest. 2005. - Vol. 127. P. 407-415.

55. Barnes, P. J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: molecular and cellularmechanisms / P. J. Barnes, S. D. Shapiro, R. A. Pauwels // Eur. Respir. J. 2003. -№ 22. - P. 627-688.

56. Barnes, P.J. Mediators of COPD / P.J. Barnes // Pharmacol. Rev. 2004. - Vol. 56.-P. 515-548.

57. Bast, A. Oxidants and antioxidants in the lung. In: COPD: diagnosis and treatment / A. Bast // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 22. - P. 33-39.

58. Becklake M.R. Occupational exposures: evidence for a causal association with chronic obstructive pulmonáry disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1989. V. 140(3). P. 85-91.

59. Bhowmik, A. Comparison of spontaneous and induced sputum for investigation of airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease / A.

60. Bhowmik, T.A. Seemungal, R.J. Sapsford, J.L. Devalia, J.A. Wedzicha // Thorax. 1998.-Vol. 53.-P. 953-956.

61. Birring S.S., Brightling C.E., Bradding P. et al. Clinical radiologic and induced sputum features of chronic obstructive pulmonary disease in nonsmokers: a descriptive study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 166(8). - P. 1078-1083.

62. Buhling, F. Tiotropium suppresses acetylcholine-induced release of chemotactic mediators in vitro / F. Buhling, N. Lieder, U.C. Kuhlmann et al. // Respir. Med. 2007. - Vol. 101(11). - P. 2386-2394.

63. Burrows B., Knudson R.J., Cline M.G. et al. Quantitative: relationships between cigarette smoking and ventilatory function. Am. Rev. Respir. Dis. -1977. — Vol. 115(2). P. 195-205.

64. Buss, A.S. Comparative study of two quality of life questionnaires in patients with COPD / A.S. Buss, L.M. Correa da Silva // J. Bras. Pneumol. 2009. -Vol. 35(4).

65. Byrne, A. Lipopolysaccharide induces rapid production of IL-10 by monocytes in the presence of apoptotic neutrophils / A. Byrne, D.J. Reen // J. Immunol. -2002.-Vol. 168.-P. 1968-1977.

66. Calikoglu, S. The levels of serum vitamin C, MDA and erythrocyte reduced glutathione in COPD and in healthy smokers / S. Calikoglu // Clin. Chem. Lab. Med. 2002. - Vol. 40( 10). - P. 1028-1031.

67. Calverley, P.M. Combined salmeterol and fluticasone in the chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial / P.M. Calverley, R. Pauwels, J. Vestbo et al. // Lancet. 2003. - Vol. 361. - P. 449-456.

68. Calverley, P.M. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley, J.A. Anderson, B. Celli et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 22. - № 356(8). - P. 775-789.

69. Cantin, A.M. Antioxidant macromolecules in the epithelial lining fluid of the normal human lower respiratory tract / A.M. Cantin, G.A. Fells, R.C. Hubbard, R.G. Crystal // J. Clin. Investig. 1990. - Vol. 86. - P. 962-971.

70. Casabury R., Mahler D.A., Jones P.W. et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2002. V. 19(2). P. 217-224.

71. Celli, B. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes / B. Celli, R. ZuWallchack, S. Wang // Chest. 2003. - Vol. 124. - P. 1743-1748.

72. Celli, B.R. Dissynchronous breathing during arm but not leg exercise in patients with chronic airflow obstruction / B.R. Celli, J. Rassulo, B.J. Make // N. Engl.

73. J. Med. 1986. - Vol. 314(23). - P. 1485-1490.

74. Chapman K.R., Mannino D.M., Soriano J.B. et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2006. V. 27(1). P. 188207.

75. Chodorowska, G. C-reactive protein and alpha2-macroglobulin plasma activity in medium-severe and severe psoriasis / G. Chodorowska, D. Wojnowska, M. Juszkiewicz-Borowiec // J. Eur. Acad Dermatol. Venereol. 2004. - Vol. 18(2).-P. 180-183.

76. Cleland, J.A. Associations of depression and anxiety with gender, age, health-related quality of life and symptoms in primary care COPD patients / J.A. Cleland, A.J. Lee, S. Hall // Fam. Pract. 2007. - Vol. 24(3). - P. 217-223.

77. Costantini, M. Detecting psychological distress in cancer patients: validity of the Italian version of the Hospital Anxiety and Depression Scale / M. Costantini, M. Musso, P. Viterbori et al. // Support Care Cancer. 1999. - Vol. 7(3).-P. 121-127.

78. D'Amato, M. Clinical effects of adding fluticasone propionate/salmeterol and tiotropium in severe-to-very severe / M. D'Amato, F. Ando, P.P. Santus et al. // Eur. Respir. J. 2005. - Vol. 26. - P. 14.

79. SO.Decramer M., Celli B., Kesten S. et al. on behalf of the UPLIFT

80. Di Stefano, A. Severity of airflow limitation is associated with severity of airway inflammation in smokers / A. Di Stefano, A. Capelli, M. Lusuardi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158. - P. 1277-1285.

81. Donohue J.F., van Noord J.A., Bateman E.D. et al. A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest. 2002. V. 122(1). P. 47-55.

82. Dusser, D. The effect of tiotropium on exacerbations and airflow in patients with COPD / D. Dusser, M.L. Bravo, P. Lacono // Eur. Respir. J. 2006. - Vol. 27.-P. 547-555.

83. Enright, P.L. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults / P.L. Enright, D.L. Sherill // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 158. -P. 1384- 1387.

84. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.

85. Farret, P. Expression of the neutrophil elastase gene driving human bone marrow cell differentiation / P. Farret, R.M. Dubois, J-F. Bernaudin et al. // J. Exp. Med. 1989. - Vol. 169. - P. 833-845.

86. Ferrara, F. The macrophagic activity of patients affected by pneumonia or chronic obstructive pulmonary disease / F. Ferrara, D. D'Adda, M. Falchi et al. // Int. J. Tissue React. 1996. - Vol. 18. - P. 109-114.s

87. Finkelstein, R. Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers / R. Finkelstein, R.S. Fraser, H. Ghezzo, M.G. Cosio // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 152. - P. 1666-1672.

88. Fiorini, J. Serum MPO'and ECP are increased during exacerbation of.COPD / J. Fiorini // Biomed Pharmacother. 2000. - Vol. 54(5). - P. 274-278.

89. Fletcher, C.M. Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) / C.M. Fletcher, P.C. Elmes, C.H. Wood // BMJ. 1959. -Vol. 1. - P. 257-66.

90. Global initiative for Chronic Obstractive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. (GOLD), WHO. Updated, 2003. / Пер. с англ под ред. Чучалина А.Г. М.: Издательство «Атмосфера», - 2003. - 96с.

91. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary j Disease. Updated 2006 (www.goldcopd.com).

92. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and'Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2010 (www, goldcopd.com).

93. Gompertz, S. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis / S. Gompertz, C. O'Brien, D.L. Bayley et al. // Eur. Respir. J.-2001.-Vol. 17. -P. 1112-1119.

94. Grattendick, K. Alveolar Macrophage Activation by Myeloperoxidase, a Model for Exacerbation of Lung Inflammation / K. Grattendick, R. Stuart, E. Roberts, J. Lincolnet et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 2002. - Vol. 26(6). - P. 716-722.

95. Grossman, R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis / R. Grossman // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 310- 313.

96. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2006.

97. Halliwell, B. Antioxidants in human health and disease / B. Halliwell // Ann. Rev. Nutr. 1996. - Vol. 16. - P. 33-50.

98. Hanta, I. Oxidant-antioxidant balance in patients with COPD /1. Hanta, A. Kocabas, N. Canacankatan, S. Kuleci, G. Seydaoglu // Lung. — 2006. Vol. 184(2).-P. 51-55.

99. He, S.H. Inhibition of tryptase and chymase induced nucleated cell infiltration by proteinase inhibitors / S.H. He, H.Q. Chen, J. Zheng // Acta. Pharmacol. Sin. 2004. - Vol. 25(12). - P. 1677-1684.

100. Hem, K.G. Living conditions for people with COPD / K.G. Hem, A.H. Eide // Tidsskr Nor Laegeforen. 2009. -Vol. 129(15). - P. 1465-1468.

101. Henry, M.T. An alpha 1 -antitrypsin enhancer polymorphism is a genetic modifier of pulmonary outcome in cystic fibrosis / M.T. Henry, S. Cave, J. Rendall, C.M. O'Connor, K. Morgan // Eur. J. Hum. Genet. 2001. - Vol. 9(4). -P. 273-278.

102. Henson, P.M. Fingering IL-12 with apoptotic cells / P.M. Henson // Immunity. 2004. - Vol. - 21. - P. 604-606.

103. Hill, A.T. The interrelationship of sputum inflammatory markers in patients with chronic bronchitis / A.T. Hill, D. Bayley, R.A. Stockley // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 160(3). - P. 893-898.

104. Hogg J.C. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004. V. 364(9435). P. 709-721.

105. Hogg, JC. Polymorphonuclear leucocyte traffic in lung inflammation / J.C. Hogg, B.A.Walker // Thorax. 1995. - Vol. 50. - P. 819-820.

106. Hu, M. Regulation of polymorphonuclear leukocyte apoptosis: role of lung endothelium-epithelium bilayer transmigration / M. Hu, X. Lin, Q. Du, E.J. Miller et al. // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. 2005. - Vol. 288. - P. 266-274.

107. Hughes, S.L. Effectiveness of team-managed home-based primary care a randomized multicenter trial / S.L. Hughes, F.M. Weaver, A. Giobble-Hurder et al. // JAMA. 2000. - Vol. 284. - P. 2877-2885.

108. Isik, B. Trace elements and oxidative stress in COPD / B. Isik // Saudi Med. J. 2005. - Vol. 26(12). - P. 1882-1885.

109. Jennings, J.H. Monocytes Recruited to the Lungs of Mice during Immune Inflammation Ingest Apoptotic Cells Poorly / J.H. Jennings, D.J. Linderman, B. Hu et al. // Am. J. of Resp. Cell and Molecular Biology. 2005. - Vol. 32. - P. 108-117.

110. Kang, K. Molecular charactereristies of the inhibition of human neutrophil elestase by nonsteroidal antiinflammatory drugs / K. Kang, S.J. Bae, W.M. Kim et al. // Exp. Mol. Med. 2000. - Vol. 32. - P. 146-154.

111. Karner, C. Combination inhaled steroid and long-acting beta(2)-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease / C. Karner, C.J. Cates // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. - CD008532.

112. Keatings, V.M. Cellular profiles in asthmatic airways: a comparison of induced sputum, bronchial washings, and bronchoalveolar lavage fluid / V.M. Keatings, D.J. Evans, B.J. O'Connor, P.J. Barnes // Thorax. 1997. - Vol. 52. -P. 372-374.

113. Keatings, V.M. Differences in IL-8 and TN factor a in induced sputum from patients with COPD or asthma / V.M. Keating, P.D. Collins, D.M. Scott, P.J. Barnes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 153. - P. 530-534.

114. Keatings, V.M. Granulocyte activation markers in induced sputum: comparison between COPD, asthma, and normal subjects. / V.M. Keatings, P.J. Barnes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 155. - P. 449-453.

115. Kharitonov, SA. Exhaled markers of pulmonary disease. / S.A. Kharitonov, P.J. Barnes // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2001. - Vol.163. - P. 1693-1772.

116. Kim, J.S. Pulmonary function is negatively correlated with sputum inflammatory markers and cough clearability in patient with COPD /J.S. Kim // Chest. 2006. - Vol. 129. - P. 1148-1154.

117. Lacoste, J.Y. Eosinophilic and neutrophilic inflammation in asthma, chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease / J.Y. Lacoste, J. Bousquet, P.J. Chanez // Allergy Clin. Immunol. 1993. - Vol. 92. - P. 537548.

118. Langen, R.C. ROS in the local and systemic pathogenesis of COPD / R.C. Langen, S.H. Kom, EF. Wouters // Free Radic. Biol. Med. 2003. - Vol. 35. -P. 226-235.

119. Lisspers, J. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS): somepsychometric data for a Swedish sample / J. Lisspers, A. Nygren, E. Suderman et al. // Acta. Psychiatr. Scand. 1997. - Vol. 96(4). - P. 281-286.

120. Lopez A.D., Shibuya K., Rao C. et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur. Respir. J. 2006. V. 27(2). P. 397-412.

121. Mangueira, N.M. Correlation between clinical parameters and health-related quality of life in women with COPD / N.M. Mangueira, I.L. Viega, M.A. Mangueira et al. // J. Bras. Pneumol. 2009. - Vol. 35(3). - P. 248-255.

122. Maus U.A. Resident alveolar macrophages are replaced by recruited monocytes in response to endotoxin-induced lung inflammation / U.A. Maus, S.

123. Janzen, G. Wall et al. // Am. J. of Resp. Cell and Molecular-Biology. -2006. -Vol. 35.-P. 227-235.

124. Menezes A.M., Perez-Padilla R., Jardim J.R. et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005. V. 366(9500)/P. 1875,-1881.

125. Mercken, E.M. Rehabilitation Decreases Exercise-induced Oxidative Stress in Chronic Obstructive Pulmonary Disease / E.M. Mercken, G.J. Hageman, A.M. Schols et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2005. - Vol. 172. - P. 994-1001.

126. Miller, H.R. Tissue-specific expression of mast cell granule serine proteinases and their role in inflammation in the lung and gut / H.R. Miller, A.D. Pemberton // Immunology. -2002. Vol. 105(4). - P. 375-390.

127. Morimoto K. Lovastatin enhances clearance of apoptotic cells (efferocytosis) with implications for chronic obstructive pulmonary disease / K. Morimoto, W.J. Janssen, M.B. Fessler et al. // J. Immunol. 2006. - Vol. 355(18).-P. 8.

128. Nowak, D. Effect of bacterial extract, IRS-19, on the concentration of H202 and MPO activiti in nasal washings of patients with COPD. / D. Nowak

129. Archivum immunologiae Therapiae Experimentalis. 1997. - Vol. 45. - Pi 67-71.

130. O'Donell, D.E. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD / D.E. O'Donell, T. Fluge, F. Gerken et al. // Eur. Respir. J. 2004. - Vol. 23. -P. 832-840.

131. On, L.S. Function of pulmonary neuronal M(2) muscarinic receptors in stable chronic obstructive pulmonary disease /L.S. On, P. Boonyongsunchai, S. Webb et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163. - P. 13201325.

132. Peleman R.A. The cellular composition of induced sputum in chronic obstructive pulmonary disease / R.A. Peleman, P.H. Rytila, J.C. Kips, G.F. Joos et al. //Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 13. - P. 839-843.

133. Pereira, E.D. Influence of respiratory function parameters on the quality of life of COPD patients / E.D. Pereira, R. Pinto, M. Alcantara et al. // J. Bras. Pneumol. 2009. - Vol. 35(8). - P. 730-736.

134. Persi, A., Inflammatory cells and mediators in bronchial lavage of patients with chronic obstructive pulmonary disease / A. Persi // Eur. Respir. J. 1998.-Vol. 12.-P. 380-386.t

135. Petropoulou, P. Measurement of both native and inactivated forms of alphal proteinase inhibitor in human inflammatory extracellular fluids / P. Petropoulou, Z. Zhang, M.A. Curtis, N.W. Johnson // J. Clin. Periodontol. -2003. Vol. 30(9). - P. 795-801.

136. Pettersen, C.A. Airways inflammation and COPD: epithelial-neutrophil interactions / C.A. Pettersen, K.B.Adler // Chest. 2002. -Vol. 121. - P. 142150.

137. Pieper, M.P. Acetylcholine-induced proliferation of fibroblasts and myofibroblasts in vitro is inhibited by tiotropium bromide / M.P. Pieper, N.I. Chaudhary, J.E. Park // Life Sci. 2007. - Vol. 80(24-25). - P: 2270-2273.

138. Retamales, I. Amplification of inflammation in emphysema and its association with latent adenoviral infection /1. Retamales, W.M. Elliot, B. Meshi, H.O. Coxson et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 164. - P. 469-473.

139. Rhoden, KG. Effect of oxygen-derived free radicals on responses of guinea-pig tracheal smooth muscle in vitro / KG. Rhoden, P.J. Barnes // Br. J. Pharmacol. 1989. - Vol. 98. - P. 325-330.

140. Rice, W.G. High resolution of heterogeneity among human neutrophil granules: physical, biochemical, ultrastructural properties of isolated fractions / W.G. Rice // Blood. 1986. - Vol. 68. - P. 541-555.

141. Romero, P.V. Analysis of oxidative stress in exhaled breath condensate from patient with severe pulmonary infections / P.V. Romero // Arch. Bronconeumol. 2006. - Vol. 42. - P. 113-119.

142. Sethi, S. Bronchodilator combination therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease / S. Sethi, C. Cote // Curr Clin Pharmacol. — 2011.-Vol. 6(1). P. 48-61.

143. Shapiro, S.D. Proteinases in chronic obstructive pulmonary disease / S.D. Shapiro // Biochem. Soc. Trans. 2002. - Vol. 30(2). - P. 98-102.

144. Shibuya, Y. Attenuating effect of tiotropium bromide on IL-8 production from human bronchial epithelial cells, BEAS-2B in vitro / Y. Shibuya, Y. Shikama, K. Asano et al. // Eur. Resp. J. 2009. - Vol. 34(53). - Ref. P863.

145. Shikama, Y. Suppressive activity of tiotropium bromide on matrix metalloproteinase production from lung fibroblasts in vitro / Y. Shikama, K. Asano, Y. Shibuya et al. // Eur. Resp. J. 2009. - Vol. 34(53). - P. 4668.

146. Siafakas, N.M. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force / N.M. Siafakas, P. Vermeire, N.B. Pride et al. // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. -P. 1398-1420.

147. Simon, H.U. Neutrophil apoptosis pathways and their modifications in inflammation / H.U. Simon // Immunol. Rev. 2003. - Vol. 193. - P. 101-110.

148. Simon, P.M. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath / P.M. Simon, R.M. Schwartzstein, J. W. Weiss et al. // Am. Rev. Respir. Dis.- 1990.-Vol. 142(5).-P. 1009-1014.

149. Soriano J.B., Visick G.T., Muellerova H. et al. Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005. V. 128(4). P. 2099-2107.

150. Sparrow, D. The relationship of the peripheral leukocyte count and cigarette smoking to pulmonary function among adult men / D. Sparrow, R.J. Glynn, M. Cohen, S.T. Weiss // Chest. 1984. - Vol. 86. - P. 383-386.

151. Stanescu, D. Airways obstruction, chronic expectoration and rapid decline in FEV1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils / D. Stanescu, A. Sanna, C. Veriter et al. // Thorax. 1996. - Vol. 51. - P. 267271.

152. Szafranski, W. et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease / W. Szafranski, A. Cukier, A. Ramirez et al. // Eur. Respir. J. 2003. - Vol. 21. - P. 74-81.

153. Taagart, C. Oxidation of either methionine 351 or methionine 358 in al-antitrypsin causes loss of anti-neutrophil elastase activiti / C. Taagart, G. Kim, J. Moss // J. Biol. Chem. 2000. - Vol. 275. - P. 258-265.

154. Taraseviciene-Stewart L., Voelkel N.F. Molecular pathogenesis of emphysema. J. Clin. Invest. 2008. V. 118(2). P.1 394-402.

155. Teder, P. Resolution of lung inflammation by CD44 / P. Teder, R.W. Vandivier, D. Jiang, et al. // Science. 2002. - Vol. 296. - P. 155-158.

156. Thompson, A.B. Intraluminal airway inflammation in chronic bronchitis. Characterization and correlation with clinical parameters / A.B. Thompson, D. Daughton, R.A. Robbins // Am. Rev. Respir. Dis. 1989. - Vol. 140. - P. 1527-1537.

157. Trupin L., Earnest G., San Pedro M. et al The occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003. V. 22(3). P. 462469.

158. Tug, T. Antioxidant vitamins (A, C, E) and MDA levels in acuta exacerbation and stable periods of patients with COPD / T. Tug // Clin. Invest. Med. 2004. - Vol. 27(3). - P. 123-128.

159. Tumkaya, M. Relationship between airway colonization, inflammation and frequency in COPD / M. Tumkaya // Respir. Med. 2006. - Vol. 23. - P. 124128.

160. US Surgeon General. The health consequences of smoking: chronic obstructive pulmonary disease. Washington, D.C.: US Department of Health and Human Services, 1984.

161. Vandivier, R. W. Burying the Dead. The Impact of Failed Apoptotic Cell Removal (Efferocytosis) on Chronic Inflammatory Lung Disease / R.W.

162. Vandivier, P.M. Henson, LS. Douglas // Chest. 2006. - Vol. 129. - P. 16731682.

163. Vandivier, R.W'. Elastase-mediated phosphatidyl serine receptor cleavage impairs apoptotic cell clearance in cystic fibrosis and bronchiectasis / R.W. Vandivier, V.A. Fadok, P.R. Hoffmann et al. // J. Clin. Invest. 2002. - Vol. 109.-P. 661-670.

164. Vincken W. Improved health outcomes in patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium. Eur. Respir. J. 2002. V. 19(2). P. 205-206.

165. Voll, R.E. Immunosuppressive effects of apoptotic cells / R.E. Voll, M. Herrmann, E.A. Roth, C. Stach et al. // Nature. 1997. - Vol. 390. - P. 350351.

166. Vouret-Craviari, V. Modulation of Rho GTPase activity in endothelial cells by selective proteinase-activated receptor (PAR) agonists / V. Vouret-Craviari, D. Grail, E. Van Obberghen-Schilling // J. Thromb Haemost. 2003. - Vol. 1(5). — P. 1103-1111.

167. Ware, J.E. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / J.E. Ware, K.K. Snow, M. Kosinski, B. Gandek // The Health Institute, New England Medical Center, Boston. Mass. - 1993.

168. Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests. Lancet 2006. V. 367(9510). P. 550-551.

169. Wilt, T.J. Management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review for a Clinical Practice Guideline / T.J. Wilt, D. Niewoehner, R. MacDonald et al. Ann. Intern. Med. 2007. - Vol. 147. - P. 639-653.

170. Winken, W. Superior bronchodilatator effects of tiotropium vs ipratropium bromide in patients with CÖPD over 1 year clinical trial / W. Winken, J.A. van Noord, A.P. Greefhorst et al. // Eur. Resp. J. 2000. - Vol. 16. - P. 55.

171. Winterbourn, C.C. Myeloperoxidase as an effective inhibitor of hydroxy 1 radical production, implication for the oxidative reactions of neutrophils / C.C. Winterbourn // J. Clin. Invest. 1986. - Vol. 78. - P. 545-550.

172. Wollin, L. Tiotropium bromide exerts anti-inflammatory activity in a cigarette smoke mouse model of COPD / L. Wollin, M. Pieper // Eur. Resp. J. -2009. Vol. 34(53). - P. 2004.

173. Yamamoto, C. Airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of il-8 / C.Yamamoto, T. Yoneda, M.Yoshikawa, A. Fu et al. // Chest. 1997. -Vol. 112.-P. 505-510.

174. Yohannes, A.M. Tiotropium for Treatment of Stable COPD: A Meta-Analysis of Clinically Relevant Outcomes / A.M. Yohannes, T.G. Willgoss, J. Vestbo // Respir Care. 2011. Epub ahead of print.

175. Zaagsma, J. Remoddeling and inflammation in a guinea pig model of COPD: effects of tiotropium / J. Zaagsma, T. Pera, A.B. Zuidhof et al. // Eur. Resp. J. 2009. - Vol. 34(53). - Réf. E2944.