"Исследование минимальной остаточной болезни и реконституции натуральных киллерных клеток у больных острыми лейкозами на разных этапах трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Конова Зоя Викторовна

• Конова Зоя Викторовна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Конова Зоя Викторовна

Введение

Актуальность темы исследования

Степень разработанности темы исследования

Цель

Задачи исследования

Научная новизна исследования

Теоретическая и практическая значимость

Методология и методы исследования

Положения, выносимые на защиту

Степень достоверности и апробации результатов

Объем и структура диссертации

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Минимальная остаточная (резидуальная) болезнь

1.2 Терапевтические опции, способные снизить вероятность развития рецидива после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

1.3 Реакция «трансплантат против лейкоза», осуществляемая натуральными киллерными клетками

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Дизайн исследования

2.3 Многоцветная проточная цитометрия

2.4 Генотипирование по генам KIR

2.5 Статистический анализ данных

Глава 3. Результаты исследования

3.1 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с острыми лейкозами

3.2 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с острыми лейкозами в зависимости от наличия детектируемой минимальной остаточной болезни

3.3 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от выявления детектируемой минимальной остаточной болезни на посттрансплантационном этапе

3.4 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов в зависимости от режима кондиционирования и минимальной остаточной болезни

3.5 Прогностическая значимость минимальной остаточной болезни при разных видах трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

3.6 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов в зависимости от иммуносупрессивной терапии и минимальной остаточной болезни

3.7 Результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток в зависимости от потенциальной аллореактивности натуральных киллерных клеток

3.8 Функциональная реконституция натуральных киллерных клеток после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора

3.9 Посттрансплантационная терапия у пациентов из группы неблагоприятного прогноза

Глава 4. Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Исследование минимальной остаточной болезни и реконституции натуральных киллерных клеток у больных острыми лейкозами на разных этапах трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток"»

Актуальность темы исследования

Определение минимальной остаточной болезни (МОБ) на разных этапах лечения пациентов с острыми лейкозами (ОЛ) является обязательным [3]. Оценка МОБ-статуса используется для определения клинической эффективности терапии и может быть основанием для кардинального изменения терапевтической тактики [32]. В последние годы для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом широко используется определение МОБ с помощью многоцветной проточной цитометрии (МПЦ), что обусловлено доступностью метода и возможностью выполнения исследования в короткие сроки.

Наиболее важным фактором при прогнозировании и принятии терапевтических решений в отношении пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) на настоящий момент остается группа цитогенетического риска, устанавливаемая в соответствии с критериями European LeukemiaNet (ELN). Однако, согласно рекомендациям ELN 2017 г. МОБ-позитивный статус был определен, как независимый прогностический фактор для пациентов с ОМЛ, важный для стратификации пациентов на группы риска и принятия решения о модификации терапии [60].

Генетическое и иммунофенотипическое разнообразие ОМЛ представляет собой серьезную проблему для проведения мониторинга МОБ в повседневной клинической практике. В настоящее время для оценки МОБ наиболее широко применяются методы МПЦ [94] и полимеразная цепная реакция (ПЦР) [162]. Кроме того, новые технологии, такие как секвенирование нового поколения (СНП), также постепенно внедряются в клиническую практику [178]. Практически универсальным методом, применимым для 90% и больше пациентов с ОМЛ, остается МПЦ с чувствительностью от 10-3 до 10-5 [2].

Оценка МОБ в настоящее время становится новым инструментом, который можно использовать для выявления пациентов с неблагоприятным прогнозом, основанном на МОБ-позитивном статусе среди больных ОМЛ из благоприятной цитогенетической группы риска. Таким пациентам необходимо выполнение трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток крови (алло-ТГСК) в первой морфологической ремиссии.

В свою очередь, внедрение систематического мониторинга МОБ может привести к возможности деэскалации лечения у пациентов из группы промежуточного молекулярно-генетического риска, в случае быстрого достижения МОБ-негативного статуса. С другой стороны, имеются убедительные доказательства того, что пациентам, у которых персистирует МОБ после первого и второго курса индукционной химиотерапии, необходимо выполнение алло-ТГСК [5, 176].

Однако, имеются данные относительно независимого влияния предтрансплантационного МОБ-статуса на результаты алло-ТГСК.

Исследователи из Университета Гамбурга показали, что выявление МОБ перед алло-ТГСК методом МПЦ у пациентов с ОМЛ ассоциировано с высокой вероятностью развития рецидива вне зависимости от процента выявленных клеток с абберантным фенотипом [98]. Джао и соавторы также продемонстрировали неблагоприятную прогностическую значимость предтрансплантационного МОБ-статуса, но уже для пациентов с ОЛЛ. Однако, Шен и соавторы не выявили связи между наличием МОБ перед алло-ТГСК и увеличением частоты рецидивов заболевания у пациентов с острыми лейкозами, в их исследовании МОБ-позитивный статус коррелировал с увеличением вероятности развития хронической РТПХ и летальности, не связанной с рецидивом заболевания [163].

Но все же большая часть исследователей рассматривает МОБ как фактор неблагоприятного прогноза. Существует ряд работ, посвященных поиску

терапевтических опций, способных снизить вероятность рецидива после алло-ТГСК у пациентов с МОБ-позитивным статусом. Рассматривается возможность модификации режима кондиционирования, в частности его интенсификация, с целью преодоления потенциальной резистентности остаточной опухолевой популяции. И действительно, в некоторых работах было продемонстрировано преимущество применения миелоаблативного режима кондиционирования с целью эрадикации МОБ. А для 2780 пациентов с ОЛЛ, включенных в исследование Европейского общества трансплантации крови и костного мозга (EBMT) 2019 года, было показано, что применение тотального облучения тела (ТОТ) улучшает общую (ОВ) и безрецидивную выживаемость (БРВ), как у МОБ-негативных, так и у МОБ-позитивных пациентов, по сравнению с применением высокодозной химиотерапии [136].

Учитывая далеко не всегда оптимистичные результаты алло-ТГСК у пациентов с ОЛ и детектируемой МОБ, возникает вопрос: может ли выбор донора повлиять на клинический исход трансплантации? Какой донор является оптимальным для пациентов с МОБ-позитивным предтрансплантационным статусом? Исследователи из центра MD Anderson в 2019 году представили результаты ретроспективного анализа, включавшего 143 пациента, которым была выполнена ТГСК от гаплоидентичного донора (гапло-ТГСК) с использованием посттрансплантационного циклофосфамида. В ходе многофакторного анализа не было выявлено взаимосвязи между МОБ перед алло-ТГСК и ухудшением ОВ и БРВ. Исследователи предполагают, что гапло-ТГСК потенциально может нивелировать неблагоприятную прогностическую значимость МОБ-позитивного предтрансплантационного статуса для пациентов с ОМЛ [172]. Схожие результаты были продемонстрированы и у пациентов с ОЛЛ. Исследователи из Пекинского гематологического института показали, что ОВ, БРВ достоверно лучше, а вероятность рецидива - ниже у пациентов с ОЛЛ с МОБ-позитивным статусом после гапло-ТГСК по сравнению с алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора [42].

Преимущество выполнения трансплантации именно от гаплоидентичного донора связано с интенсификацией реакции «трансплантат против лейкоза» (РТПЛ). При гапло-ТГСК имеется большее количество различий по HLA, чем при алло-ТГСК от совместимых доноров, что потенциально упрощает развитие РТПЛ, осуществляемой за счет Т-лимфоцитов донора. Однако, и в условиях гапло-ТГСК с деплецией TCRaP-позитивных Т-лимфоцитов также отмечается снижение вероятности рецидива у пациентов с ОЛ. Показано, что при данном виде трансплантации РТПЛ осуществляется преимущественно за счет натуральных киллерных клеток (НК-клеток) [138].

НК-клетки являются компонентом врожденного иммунитета и обладают способностью к цитотоксическому лизису и секреции цитокинов без предварительной презентации антигена. Они восстанавливаются одними из первых после трансплантации [128], благодаря чему могут играть решающую роль в предотвращении ранних рецидивов и инфекционных осложнений [108]. НК-клетки также обладают способностью устранять Т-клетки и антигенпрезентирующие клетки (АПК) реципиента, тем самым предотвращая развитие несостоятельности трансплантата [87] и развитие реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) [13]. Их функции регулируются различными типами рецепторов, активирующих или ингибирующих, которые экспрессируются на НК-клетках. Среди них основную роль играет киллерный иммуноглобулиноподобный рецептор (killer-cell immunoglobulin-like receptor, KIR), который опосредует толерантность к собственным клеткам и иммунный ответ, как противоопухолевый, так и направленный против инфекционных агентов. Аллореактивность НК-клеток реализуется в случае наличия у донора KIR, к которому нет лиганда у реципиента [108]. Вероятно, способность гапло-ТГСК нивелировать негативное влияние МОБ для пациентов с ОЛ обусловлена аллореактивным НК-клеточным ответом, который зависит от «несовпадения» между донором и реципиентом по варианту ингибирующего KIR и его лиганда. Однако потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при

функциональной реконституции НК-клеточного звена. Более глубокие исследования, сфокусированные на функциональных изменениях в НК-клетках, а не на совпадении или несовпадении в рамках существующих моделей аллореактивности по KIR, могут помочь действительно оптимизировать выбор донора и стратегию посттрансплантационной профилактической терапии.

В свою очередь, широкая доступность методов определения МОБ и ее прогностический потенциал, могут открыть перспективы для новых целевых методов лечения, как для эрадикации МОБ до трансплантации, так и в качестве поддерживающей терапии после трансплантации при ОЛЛ и ОМЛ.

Степень разработанности темы исследования

На настоящий момент существует большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных, посвященных исследованию прогностической значимости минимальной остаточной болезни на разных этапах терапии у пациентов с острыми лейкозами. Однако, в отечественной литературе есть единичные исследовательские работы, посвященные изучению МОБ, как фактора, который может использоваться для стратификации риска алло-ТГСК. В зарубежной литературе большее количество исследователей рассматривает персистенцию МОБ на разных этапах алло-ТГСК, как фактор неблагоприятного прогноза, проводится поиск терапевтических решений, способных снизить вероятность развития рецидива у пациентов с МОБ-позитивным статусом. Известно, что при выполнении алло-ТГСК контроль опухоли осуществляется благодаря аллореактивному иммунному ответу на остаточные злокачественные клетки - РТПЛ, который реализуется за счет Т-лимфоцитов и НК-клеток донора. Т-клеточная аллореактивность достаточно подробно описана, а реконституция Т-клеточного звена и факторы, влияющие на нее, были исследованы в диссертационных работах Поповой Н.Н., Михальцовой Е.Д. и Дрокова М.Ю. В свою очередь, аллореактивность, реализуемая НК-клетками изучена

недостаточно, большинство исследований сфокусированы на совпадении или несовпадении в рамках существующих моделей аллореактивности по KIR, а не на функциональных изменениях в НК-клетках.

Цель

Оценить результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с острыми лейкозами в зависимости от детекции минимальной остаточной болезни на разных этапах до и после алло-ТГСК и особенности реконституции НК-клеток.

Задачи исследования

1. Определить МОБ-статус у пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами перед трансплантацией и в контрольные сроки (на +30, +60, +90 и +180 дни) после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.

2. Проанализировать вероятность развития рецидива заболевания после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами в зависимости от варианта лейкоза, статуса заболевания на момент выполнения трансплантации и наличия детектируемой МОБ перед трансплантацией и в контрольные сроки после алло-ТГСК.

3. Определить долгосрочный прогноз пациентов с острыми лейкозами и МОБ-позитивным предтрансплантационным статусом в зависимости от вида и источника трансплантата, а также различных режимов кондиционирования и иммуносупрессивной терапии.

4. Оценить результаты гапло-ТГСК у пациентов с ОЛ в зависимости от наличия или отсутствия у реципиента лиганда для ингибрующего KIR донора.

5. Проанализировать особенности реконституции НК-клеток у пациентов с ОЛ в контрольные сроки после гапло-ТГСК.

Научная новизна исследования

1. Продемонстрировано, что МОБ-позитивный статус, определяемый методом многоцветной проточной цитофлюориметрии, имеет прогностическое значение для пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами только в первой ремиссии заболевания.

2. Проанализированы особенности KIR и реконституции НК-клеток и их влияние на результаты трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора у пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость исследования заключается в детализации субпопуляционного состава НК-клеток и выявлении закономерностей их реконституции при разных вариантах Т-клеточной деплеции.

Практическая значимость состоит в определении на основании МОБ-статуса до и после алло-ТГСК группы риска пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами, требующей изменения трансплантационного подхода: смену донора и/или применение посттрансплантационного воздействия.

Методология и методы исследования

Основу для методологии составили отечественные и зарубежные исследования по изучению факторов риска развития рецидива после алло-ТГСК и терапевтических опций, которые могут улучшить результаты у пациентов с острыми лейкозами в посттрансплантационном периоде. Применяли иммунофенотипические и молекулярные методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Определение МОБ методом МПЦ у пациентов с ОМЛ и ОЛЛ в первой полной ремиссии непосредственно перед выполнением трансплантации аллогенного костного мозга необходимо для стратификации риска алло-ТГСК и выявления пациентов, относящихся к группе высокого риска рецидива заболевания.

2. Пациентам с МОБ-позитивным предтрансплантационным статусом необходимо изменение тактики терапии, включая смену донора и назначение посттранплантационной профилактической терапии, но не интенсификация режима кондиционирования (применение миелоаблативного режима).

3.У пациентов с ОМЛ и МОБ-позитивным статусом перед алло-ТГСК необходимо обсуждение выполнения трансплантации от гаплоидентичного донора и подбор донора по системе KIR.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность полученных результатов основана на изучении достаточного объема научной литературы и примененной методологии исследования, статистического анализа данных.

Апробация работы состоялась 27 сентября 2021 года на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Фундаментальные и клинические исследования в гематологии; проблемы клинической и производственной трансфузиологии» (протокол № 9).

Анализ промежуточных результатов представлен в виде устных (на IV Конгрессе гематологов России в апреле 2018 г., научно-практической конференции "Лейкозы и Лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования" в феврале 2021 г., VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Генетика опухолей кроветворной системы - от диагностики к терапии") и постерных докладов на конференциях (44-ая конференция Европейского общества трансплантации крови и костного мозга в марте 2018 г., Конгресс общества онкогематологов в сентябре 2020 г. (призер постерной сессии), XIV Международный симпозиум памяти Р.М. Горбачевой "Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Генная и клеточная терапия" 16-19 сентября 2020 г. (призер постерной сессии 2 место), 26-й конгресс Европейского общества гематологов в июне 2021 г.).

По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 статья - в зарубежном журнале, 17 тезисных сообщения, в том числе 8 - в англоязычных сборниках конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 33 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований, обсуждения результатов,

заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 209 литературных источников: 6 отечественных и 203 зарубежных.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Минимальная остаточная (резидуальная) болезнь

Минимальная остаточная или резидуальная болезнь (МОБ) характеризуется наличием остаточных лейкемических клеток после проведенной химиотерапии при достижении ремиссии заболевания [3]. Эти клетки не детектируются с помощью стандартных морфологического и цитогенетического методов исследования, однако, могут приводить к развитию рецидива заболевания, что обусловлено их большей устойчивостью к химиотерапии. Выявить остаточные опухолевые клетки можно с помощью высокотехнологичных методов таких, как многоцветная проточная цитофлуориометрия, полимеразная цепная реакция, секвенирование нового поколения.

Минимальная остаточная болезнь при остром миелоидном лейкозе

Ключевым фактором при прогнозировании и принятии терапевтических решений при остром миелоидном лейкозе является группа цитогенетического риска, устанавливаемая в соответствии с критериями European LeukemiaNet (ELN) [60]. Согласно рекомендациям ELN 2017 г. Наличие детектируемой МОБ (МОБ-позитивный статус) - это независимый прогностический фактор для больных ОМЛ, важный для стратификации риска и принятия решения о модификации терапии; кроме того, была предпринята попытка стандартизировать методы измерения МОБ [160].

С помощью секвенирования нового поколения было выявлено большое количество мутаций, таких как FLT3-ITD, TP53, DNMT3A, IDH1 и 2, CBFB-MYH11, KIT, RUNX, NPM1 и др., что позволяет выявлять МОБ с высокой специфичностью. Публикуется все больше работ, подчеркивающих важность обнаружения МОБ при ОМЛ как на этапах индукции и консолидации, так и в случае выполнения алло-ТГСК [32, 46, 94, 105, 130, 161, 162, 187, 200]. Несмотря

на доказанную клиническую значимость, все еще необходимо определить оптимальный метод, а также сроки выполнения исследования для выявления МОБ.

Рассмотрим следующие методы детекции МОБ, наиболее широко используемые в настоящее время.

Многоцветная проточная цитофлуориометрия (МПЦ). Мониторинг МОБ методом МПЦ основан на выявлении сочетания антигенов, характерных для опухолевых клеток, так называемого лейкоз-ассоциированного иммунофенотипа (ЛАИФ). Существует два основных метода для определения МОБ методом МПЦ: выявление ЛАИФ в дебюте заболевания с последующим подбором панели моноклональных антител согласно ЛАИФ, и метод «отличный от нормального» или «метод пустых мест», это метод определения лейкозных клеток, основанный на знании нормального созревания гемопоэтических клеток, и заключается в использовании широкой панели антител на всех этапах болезни и химиотерапевтического воздействия [2]. Эффективность данного метода определения МОБ была продемонстрирована в рамках двух пилотных исследований терапии пациентов с ОМЛ, получавших терапию по протоколам ОМЛ-17 и модифицированному ОМЛ-17 (мОМЛ-17). Было показано, что 3-летняя БРВ пациентов, у которых была достигнута МОБ-негативная (методом МПЦ) ремиссия заболевания после 1-го индукционного курса, составила 90%, тогда как у пациентов, достигших ремиссии после 1 -го курса, но при этом имевших детектируемую МОБ была 43% (р = 0,00001). При этом достоверность полученных различий сохранялась и при сравнении 3-летней БРВ у пациентов с МОБ-негативным и МОБ-позитивным статусом и после 2-го курса индукции, несмотря на сохраняющуюся ремиссию заболевания (83% против 41%; р = 0,001)

[5].

Количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР). Мониторинг МОБ методом ПЦР основан на анализе молекулярных «меток», которые исследуют в

дебюте заболевания. Это могут быть химерные транскрипты, образующиеся в результате слияния генов (PML-RARa, AML1-ETO, CBFP-MYH11), внутренние мутации в генах (NPM1, FLT3, CEBPA), гены с гиперэкспрессией (WT1, EVI1, PRAME).

Химерные гены определяются примерно в 25% случаев ОМЛ. Наиболее часто встречающейся и изученной мутацией является мутация гена NPM1. Она обнаруживается у половины пациентов с ОМЛ с нормальным кариотипом и примерно у 30% от всех ОМЛ. Выявление мутация гена NPM1 в дебюте ОМЛ является показателем благоприятного прогноза, однако, персистенция данной мутации на фоне лечения связана с более высоким риском рецидива [94, 105], хотя на настоящий момент отсутствуют общепринятые пороговые значения для МОБ. Определяющийся уровень NPM1 менее чем 4 log связан с высоким риском рецидива и снижением ОВ после трансплантации стволовых клеток [19]. Другие исследования подтвердили, что уровень NPM1 > 1% до трансплантации приводил к худшему результату после трансплантации [96]. Также было показано, что мониторинг после трансплантации NPM1 с целью определения клиренса МОБ является надежным маркером рецидива и может использоваться для назначения таких вмешательств, как трансфузии донорских лимфоцитов (ТДЛ)[17]. Также было показано, что другие маркеры МОБ, такие как FLT3-ITD, связаны с высоким риском рецидива, но чувствительность обычно составляет всего 10-3-10-4 [7]. Транскрипты WT1 экспрессируются в большинстве клеток ОМЛ, но отсутствие специфичности ставит под сомнение роль WT1 как маркера МОБ [8]. Тем не менее, недавнее исследование показало, что специфичность и чувствительность к WT1 составляют 97% и 83% соответственно [145]. Джу и соавторы сообщили об необходимости исследования уровня транскрипта RUNX1/RUNX1T1 после второй консолидации и описали лучший результат у тех МОБ-позитивных пациентов, которым была выполнена алло-ТГСК [206]. Мониторинг пациентов после трансплантации позволяет прогнозировать риск рецидива и может рассматриваться как фактор, необходимый для назначения

пострансплантационной профилактической терапии [192]. ПЦР в реальном времени дает лучшую количественную оценку МОБ, ее применение в настоящее время изучается в клинических испытаниях [84].

Секвенирование нового поколения. Из-за клональной эволюции и изменения иммунофенотипа у пациентов с ОЛ секвенирование нового поколения (СНП) представляет собой полезный инструмент для оценки МОБ [100, 178]. Основным недостатком СНП является высокая частота ошибок последовательности, которая может влиять на чувствительность метода [80].

Каждый из описанных выше методов имеет свои преимущества и недостатки. Использование для мониторинга МОБ метода ПЦР позволяет получить результат в течение нескольких дней с высокой чувствительностью от 10-3 до 10-6, однако, применение данного метода лимитировано наличием молекулярных «меток», которые выявляются лишь у 40-60% пациентов с ОМЛ [5, 6]. В свою очередь, СНП не имеет ограничений ПЦР, обладает высокой чувствительностью, однако, является наиболее дорогостоящим и требует большого количества времени для проведения исследования, что часто бывает нецелесообразным для мониторинга МОБ [80]. Наиболее широко используемым методом, применимым для более чем 90% пациентов с ОЛ, остается МПЦ с чувствительностью от 10-3 до 10-5 , при использовании данного метода результат исследования можно получить за несколько часов, что часто является необходимым для быстрого принятия терапевтических решений [34, 65, 176].

Динамическая оценка МОБ на фоне лечения в настоящее время становится новым инструментом, который можно использовать для выделения пациентов с неблагоприятным прогнозом среди пациентов с ОМЛ из группы благоприятного риска. Таким пациентам показано выполнение алло-ТГСК в первой морфологической ремиссии. Группа исследователей из Национального исследовательского института рака Великобритании (ЦК NCRI) провела проспективную оценку прогностической ценности МОБ, определяемой методом

МПЦ, после первого и второго курса индукционной химиотерапии [66]. Пациенты, которые достигли морфологической ремиссии после индукционной химиотерапии, были разделены на группы МОБ+ и МОБ-. МОБ+ статус после второго курса химиотерапии оказался крайне неблагоприятным прогностическим фактором, что отразилось на общей выживаемости, причем, наибольшее влияние выявление МОБ оказывает у пациентов благоприятной и промежуточной групп риска, по сравнению с неблагоприятной группой риска. Более того, долгосрочные результаты МОБ-позитивных больных были сопоставимы с результатами при резистентном течении заболевании. Поскольку число МОБ+ пациентов, которым была выполнена алло-ТГСК, было небольшим, авторы не смогли доказать необходимость выполнения трансплантации для этой группы больных, с этой целью в настоящее время проводится III фазы рандомизированного исследования.

Бучиано и соавторы задались вопросом, могут ли пациенты с МОБ-позитивным предтрансплантационным статусом получить пользу от трансплантации [33]. В своем исследовании Бучиано и его коллеги из Университета Тор Вергата в Риме сосредоточили внимание на группе из 81 пациента с ОМЛ, получавших лечение по протоколу ЕОКТСЮ!МЕМА, которым была выполнена трансплантация аутологичных или аллогенных ГСК в МОБ+ ремиссии заболевания. БРВ после алло-ТГСК были значительно лучше, чем результаты аутологичной трансплантации: 5-летняя БРВ 60% против 19%, а частота рецидивов (ЧР) - значимо ниже: 5-летняя ЧР 18% против 72%. Таким образом, алло-ТГСК, в отличие от ауто-ТГСК, может частично преодолевать негативное влияние МОБ и может улучшить результаты у значительного количества пациентов с МОБ-позитивным статусом после химиотерапии.

Для пациентов с ОМЛ из групп промежуточного и неблагоприятного прогноза алло-ТГСК является стандартным подходом к лечению. В настоящее время появляется все больше доказательств, подтверждающих, что при ОМЛ оценка МОБ перед трансплантацией может использоваться для стратификации риска ТГСК [39, 74, 187, 188, 204].

Многие исследования последних лет продемонстрировали, что определяемая МОБ перед трансплантацией связана с увеличением риска развития рецидива заболевания и ухудшением прогноза у пациентов с ОЛ. В 2017 году был опубликован мета-анализ прогностического значения МОБ у пациентов с ОМЛ перед и после трансплантации методами ПЦР и МПЦ, который объединил результаты 19-ти исследований. Было показано, что МОБ-позитивный статус перед алло-ТГСК ассоциирован с худшими показателями БРВ (отношение рисков (ОР) = 2,76 [95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,9-4,00]), ОВ (ОР = 2,36 [95%-й ДИ 1,73-3,22]) и риском возникновения рецидива (ОР = 3,65 [95%-й ДИ 2,535,27]). Также в ходе анализа было отмечено, что интенсификация режима кондиционирования (применение миелоаблативного режима) не влияет на улучшение прогноза у МОБ-позитивных пациентов [35].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Конова Зоя Викторовна, 2021 год

а и я

S

«

S

я

И

нет лиганда для KI R 71% (n=41)

есть лиганддля KI R 48% (n=21)

р=0,09

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 18 - Общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б) и вероятность рецидива (В) у пациентов с острыми лейкозами, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 41), красная кривая - пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 21))

При этом потенциальная аллорективность НК-клеточного звена не коррелировала с увеличением вероятности развития острой (Рисунок 19А) или хронической РТПХ (Рисунок 19Б).

Г

р=0,7

есть лиганддля KIR 26% (n=21)

31 26

нет лигандадля KIR 22% (n=17)

25 5.0 75 10.0 12.5

время после алло-ТГСК, месяцы

р=0,8

нет лигандадля KIR

14% (n=17)

л ^ есть лиганддля KIR

20 17 1 41 35 2 10% (n=21)

О 5 10 15 20 25

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 19 - Вероятность развития острой (А) и хронической (Б) реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с острыми лейкозами, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 41), красная кривая -пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 21))

Для более детального анализа пациенты были разделена на 2 группы согласно варианту заболевания: ОМЛ и ОЛЛ.

Так 2-летние общая (Рисунок 20А) и безрецидивная выживаемость (Рисунок 20Б) пациентов с ОМЛ, которые имели потенциальную НК-аллореактивность, были достоверно лучше по сравнению с пациентами, у которых имелся лиганд для ингибирующего KIR донора (ОВ: 93% против 47%, р = 0,0263, БРВ: 80% против 44%, р = 0,0245). При этом вероятность развития рецидива у пациентов, которые не имели лиганд для ингибирующего KIR донора и могли развить аллорективный иммунный ответ в направлении «трансплантат против лейкоза», была существенно ниже и составила 14% против 41% у остальных пациентов, однако, данные различия статистически не были значимы (р = 0,08) (Рисунок 20В).

В

0.0

0

1

нет лиганда для KIR 93% (n=17)

есть лиганддля KIR 47% (n=13)

+ Censored

p=0,0263

время после алло-ТГСК, месяцы

«

s я

Л 5.5 U

И

нет лиганда для KI R 80% (n=17)

есть лиганддля KI R 44% (n=13)_

p=0,0245

10 20 30

время после алло-ТГСК, месяцы

р=0,08

есть лиганддля KIR 41% (n=13)

нет лиганда для KI R 14% (n=17)

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 20 - 2-летняя общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б) и вероятность рецидива в течение 2-х лет (В) у пациентов с ОМЛ, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 17), красная кривая - пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 13))

Здесь необходимо отметить, что достоверное улучшение БРВ и существенное снижение вероятности рецидива заболевания в данном случае не повлекло за собой увеличение вероятности развития РТПХ, ни острой, ни хронической ее формы (Рисунок 21).

х с

н

См о л н о о к

н «

о ft U

и

/

р=0,2

есть лиганддля KIR 33% (n=13)

нет лигандадля KIR 12% (n=17)

X С н

См ft X я н о о к

£ о ft U

И

р=0,3

есть лиганддля KIR 17% (n=13)

время после алло-ТГСК, месяцы

5 10 15

время после алло-ТГСК, месяцы

нет лигандадля KIR 6% (n=17)

Рисунок 21 - Вероятность развития острой (А) и хронической (Б) реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с ОМЛ, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 17), красная кривая - пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 13))

Кроме того, создается впечатление, что частота неблагоприятных событий, таких как несостоятельность трансплантата (как первичная, так и вторичная), развитие рецидива, острой и хронической РТПХ различалась не только в зависимости от наличия или отсутствия лиганда для ингибирующего KIR донора, но и зависела от варианта Т-клеточной деплеции in vivo - TCRaP-деплеция или in vivo с помощью посттранплантационного циклофосфамида. У пациентов, у которых не было лиганда для ингибирующего KIR донора (потенциально аллореактивные НК-клетки), при проведении гапло-ТГСК с TCRaP-деплецией трансплантата было зафиксировано наименьшее количество неблагоприятных событий, только у одного пациенты была констатирована первичная несостоятельность трансплантата, что потребовало выполнения повторной алло-ТГСК, остальные пациенты из этой группы (n = 6) на момент написания работы живы и находятся в ремиссии заболевания без признаков развития РТПХ (Таблица 30).

Таблица 30 - Частота неблагоприятных событий после гапло-ТГСК у пациентов с ОМЛ в зависимости от наличия/отсутствия лиганда для ингибирующего KIR донора при разных вариантах Т-клеточной деплеции

Ключевые события Нет лиганда для KIR (n = 17) Есть лиганд для KIR (n = 13)

TCRap (n = 7) ПТ-ЦФ (n = 10) TCRap (n = 8) ПТ-ЦФ (n = 5)

Несостоятельность 1 1 - 1

Рецидив - 1 2 1

оРТПХ - 2 3 1

хрРТПХ - 1 1 1

Смерть - 1 2 3

Долгосрочные результаты гапло-ТГСК у пациентов ОЛЛ в зависимости от наличия/отсутствия лиганда для ингибирующего KIR существенно не различались (Рисунок 22, 23). 2-летняя ОВ пациентов с ОЛЛ, у которых не было лиганда для ингибирующего KIR донора составила 74% по сравнению с 75% у пациентов, имевших лиганд для KIR. БРВ была 65% у пациентов с несовпадением между донором и реципиентом по KIR и 62% - без несовпадения, ВРР составила 24% и 38% соответственно.

И 34

S3

ю 52

о

есть лиганддля KIR 75% (n=8)

нет лигандадля KIR 74% (n=24)

р=0,9

В

10 20 30

время после алло-ТГСК, месяцы

10 20 30 40

время после алло-ТГСК, месяцы

р=0,3

ей

есть лиганддля KIR 38% (n=8)

i

i ■ 1 ■

24% (n=24)

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 22 - 2-летняя общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б) и вероятность рецидива в течение 2-х лет (В) у пациентов с ОЛЛ, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n=24), красная кривая - пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n=8))

р=0,5

нет лиганда для KIR 29% (n=24)

есть лиганддля KI R 14% (n=8)

2.5 5 0 7 5 10.0 12.5 15.0

время после алло-ТГСК, месяцы

X С

н рц

а

х

о

в «

о ft о И

р=0,2

нет лиганда для KI R 20% (n=17)

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 23 - Вероятность развития острой (А) и хронической (Б) реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов с ОЛЛ, в зависимости от варианта ингибирующего KIR и его лиганда (синяя кривая - пациенты, у которых есть лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 24), красная кривая - пациенты, у которых отсутствует лиганд к ингибирующему KIR донора (n = 8))

Необходимо обратить внимание на высокую частоту неблагоприятных событий у пациентов с ОЛЛ, которые могли иметь аллореактивный НК-клеточный ответ. Результаты у этой группы пациентов были неутешительны вне зависимости от варианта Т-клеточной деплеции: рецидив был выявлен у четверти (3 из 12), а оРТПХ практически у половины (5 из 12) пациентов с TCRaP-деплецией, в свою очередь, при использовании ПТ-ЦФ треть (4 из 12) пациентов из этой группы погибли (2 - вследствие рецидива, 2 - на фоне тяжелых инфекционных осложнений) (Таблица 31).

Таблица 31 - Частота неблагоприятных событий после гапло-ТГСК у пациентов с ОЛЛ в зависимости от наличия/отсутствия лиганда для ингибирующего KIR донора при разных вариантах Т-клеточной деплеции

Ключевые события Нет лиганда для KIR (n=24) Есть лиганд для KIR (n=8)

TCRaP (n=12) ПТ-ЦФ (n=12) TCRaP (n=5) ПТ-ЦФ (n=3)

Несостоятельность 1 1 - -

Рецидив 3 2 2 1

оРТПХ 5 2 1 -

хрРТПХ 2 2 1 -

Смерть 2 4 1 1

Таким образом, были получены следующие результаты: отсутствие лиганда для ингибирующего KIR донора может улучшить долгосрочные результаты пациентов с ОМЛ и помочь в преодолении негативной прогностической значимости МОБ-позитивного статуса. Можно предположить, что наиболее эффективно аллореактивный иммунный ответ на основе KIR работает при выполнении гапло-ТГСК с TCRaP-деплецией.

Однако, потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при полноценной функциональной реконституции НК-клеточного звена.

3.8 Функциональная реконституция натуральных киллерных клеток после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного

донора

В исследование функциональной реконституции НК-клеток было включено 29 пациентов: 16 пациентов с ОМЛ и 13 с ОЛЛ, всем пациентам была выполнена

трансплантация от гаплоидентичных родственных доноров, с целью снижения вероятности развития реакции «трансплантат» против хозяина проводилась Т-клеточная деплеция либо in vitro TCRaP-деплеция - у 14 пациентов, либо in vivo с помощью посттранплантационного циклофосфамида - у 15. По данным генотипирования по генам KIR, у 22 (76%) пациентов отсутствовал лиганд для ингибирующего KIR донора. У 3 (10%) пациентов из 29 была констатирована несостоятельность трансплантата, в связи с чем они были исключены из исследования начиная со срока +60 дней. Впоследствии на разных сроках после гапло-ТГСК рецидив случился у 4 пациентов (14%) из 29 (1 - с ОМЛ и 3 - с ОЛЛ). Здесь необходимо отметить, что у всех 3 пациентов с ОЛЛ, у которых был констатирован рецидив заболевания не было лиганда для ингибирующего KIR донора, у пациента с ОМЛ, у которого также был диагностирован рецидив, лиганд для ингибирующего KIR донора имелся, что могло блокировать НК-клеточную аллореактивность. 6 (21%) из 29 пациентов, включенных в исследование, умерли на разных сроках после трансплантации, что преимущественно было связано с инфекционными осложнениями (5/6), причиной смерти одного из пациентов являлся рецидив заболевания.

Функциональная реконституция натуральных киллеров при разных вариантах Т-клеточной деплеции при гапло-ТГСК

На основании поверхностной экспрессии CD56 НК-клетки можно разделить на два основных подтипа: НК-клетки CD56bright (незрелые/молодые) и CD56dim (зрелые), в норме в периферической крови здорового человека преобладает субпопуляция зрелых НК-клеток (может доходить до 90% от всех НК). Полноценная дифференцировка НК-клеток от СКК к зрелым периферическим НК-клеткам происходит через ряд фенотипически идентифицированных стадий. Клетки постепенно видоизменяются от CD56bright к CD56dim и терминально дифференцированным НК-клеткам, путем постепенного подавления CD94/NKG2A и приобретения CD16, KIR и CD57 экспрессии.

Для осуществления аллореактивного НК-клеточного иммунного ответа необходима дифференцировка НК-клеток до «зрелого иммунофенотипа». Таким образом, наибольший интерес представляет «эффекторная» субпопуляция CD56dimCD16+, а также субпопуляции, характеризующиеся экспрессией на «эффекторных» НК-клетках KIR и/или CD57: CD56dimCD16+KIR+, CD56dimCD16+CD57+, CD56dimCD16+KIR+CD57+.

Пациенты, включенные в исследование функциональной реконституции НК-клеток (n = 29) были разделены на 2 группы, в зависимости от варианта деплеции Т-клеток: TCRaP-деплеция (in vitro) и с помощью посттранплантационного циклофосфамида (in vivo). Были выявлены достоверные различия в темпе реконституции НК-клеточного звена между указанными группами.

В случае выполнения гапло-ТГСК с TCRaP-деплецией НК-клетки, быстрее достигают зрелого иммунофенотипа, что свидетельствует об их быстрой функциональной реконституции. К +30 дню после ТГСК медиана доли CD56dimCD16+ НК-клеток при TCRaP-деплеции - 57% против 9% при использовании ПТ-ЦФ, р = 0,0045. Достоверные различия сохраняются до +90 дня после алло-ТГСК: 74% против 41% (р = 0,0079) на +60 день, 81% против 46% (р = 0,0076) на +90 день. При выполнении гапло-ТГСК с ПТ-ЦФ восстановление популяции зрелых НК-клеток происходит в более поздние сроки (от 3 до 6 месяцев) (Рисунок 24).

доТКМ СКК +14 +30 +60 +90 +180

контрольные точки

Рисунок 24 - Динамика восстановления зрелых НК-клеток (CD56dimCD16+) в зависимости от варианта деплеции Т-клеток (синяя кривая -TCRaP-деплеция, красная кривая - ПТ-ЦФ), указан процент от всех НК-клеток. Достоверные различия получены на +30, +60 и +90 день после гапло-ТГСК

Аналогичные результаты были получены и в отношении терминально дифференцированных НК-клеток - клеток CD56dimCD16+, экспрессирующих на своей поверхности ингибиторный KIR и CD57 (маркер терминальной дифференцировки). Было показано, что при выполнении гапло-ТГСК с TCRaP-деплецией доля CD56dimCD16+KIR+CD57+ на +90 и +180 дни после трансплантации была достоверно больше в сравнении с гапло-ТГСК с ПТ-ЦФ (30% против 10% (р=0,0062) на +90 день, 43% против 20% на +180 день) (Рисунок 25).

контрольные точки

Рисунок 25 - Динамика восстановления терминально дифференцированных НК-клеток (СВ56ё1шСВ16+КШ+СВ57+) в зависимости от варианта деплеции Т-клеток (синяя кривая - TCRaP-деплеция, красная кривая - ПТ-ЦФ), указан процент от всех НК-клеток. Достоверные различия получены на +90 и +180 день после гапло-ТГСК

Те же результаты были получены нами и при анализе абсолютных значений - количества клеток в 1 мкл. Достоверные различия были получены только для зрелых субпопуляций НК-клеток, количество незрелых (CD56brightCD16-) и промежуточных (CD56dimCD16+, но сохранивших экспрессию NKG2A и/или CD62L, не экспрессирующие KIR или CD57) существенно не отличались в двух группах (Таблица 32).

Таблица 32 - Динамика восстановления различных субпопуляций НК-

клеток в зависимости от варианта деплеции Т-клеток (в таблице указаны абсолютные значения - кл/мкл).

По пУ- ляц ии Субпопул яции НК-клеток на +30 день на +60 день на +90 день

TCRa в ПТ-ЦФ Р TCR ав ПТ-ЦФ Р ТС Ra в ПТ-ЦФ Р

Незрелые НК CD56brightCD1 6- 0.0661 0.021 0.25 0.035 0.0310 0.34 0.02 0.0420 0.79

CD56brightCD1 6-NKG2A+ 0.0650 0.020 0.25 0.035 0.0305 0.34 0.02 0.0410 0.79

CD56brightCD1 6-NKG2A+KIR- 0.0893 0.007 0.29 0.034 0.0542 0.49 0.04 0.0263 0.89

Промежуточные НК CD56lowCD16+ NKG2A+CD62L +CD57- 0.0048 0.0007 0.051 0.033 0.0479 0.49 0.03 0.0260 1

CD56lowCD16+ NKG2A+ 0.0883 0.0071 0.31 0.033 0.0527 0.46 0.28 0.0261 0.95

CD56lowCD16+ NKG2A+KIR- 0.0818 0.0061 0.49 0.031 0.0511 0.18 0.02 0.0141 0.74

Зрелые НК CD56lowCD16+ 0.1852 0.0041 0.009 0.236 0.0495 0.09 0.18 0.1102 0.053

CD56lowCD16+ NKG2A-CD62L-CD57+ 0.0010 0.0000 0.016 0.019 0.0032 0.02 0.01 0.0007 0.002

CD56lowCD16+ KIR+CD57+ 0.0589 0.0011 0.000 0.053 0.0053 0.01 0.09 0.0238 0.009

Таким образом, темп реконституции и приобретение аллореактивного фенотипа НК-клетками зависит от варианта Т-клеточной деплеции, быстрее восстановление происходит при выполнении гапло-ТГСК с с TCRaP-деплецией.

Влияние минимальной остаточной болезни на функциональную реконституцию НК-клеток

При сравнении количественного состава субпопуляций НК-клеток на всех стадиях дифференцировки в контрольные точки на +14, +30, +60, +90 и +180 дней не было получено существенных различий между МОБ-позитивными на момент гапло-ТГСК и МОБ-негативными пациентами (Рисунок 26).

Рисунок 26 - Обобщенная линейная регрессионная модель на повторных наблюдениях (MIXED), отражающая динамику популяций незрелых CD56brightCD16- и зрелых CD56dimCD16+ клеток после гапло-ТГСК в зависимости от МОБ-статуса перед трансплантацией

Таким образом, темп и особенности реконституции НК-клеток не зависят от предтранслантационного МОБ-статуса.

Экспрессия рецепторов НК-клеток у пациентов с рецидивом заболевания

Из всех пациентов, включенных в исследование функциониальной реконституции НК-клеток (n=29), у 4 впоследствии был констатирован рецидив заболевания, но на момент выполнения исследования все пациенты находились в ремиссии заболевания.

При сравнении субпопуляций НК-клеток на разных стадиях дифференцировки в контрольные точки после гапло-ТГСК не было получено достоверных различий между пациентами, которые на момент написания работы находятся в ремиссии заболевания и теми пациентами, у которых на разных сроках после гапло-ТГСК случился рецидив.

Однако, у всех четырех пациентов, у которых на более поздних сроках был диагностирован рецидив, в контрольные сроки на +60, +90 и +180 дней после гапло-ТГСК выявлялась экспрессия KIR на цитотоксических Т-лимфоцитах (Рисунок 27).

+

К.-, Я Я О)

а £-2

Jt я

+ м

00 4>-3

а з

я

&

ч

о

О-5 О

л

U +

а

и

т I ^^^ ---1 1 —н Рецидив п=4 >--- ~ ---о

т—f-- 1 . Ремиссия п=25^

50 100 150

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 27 - Обобщенная линейная регрессионная модель на повторных наблюдениях (MIXED), отражающая динамику популяции цитотоксических Т-лимфоцитов, экспрессирующих KIR пациентов, у которых впоследствии был констатирован рецидив заболевания (красная кривая), и пациентов, у которых сохраняется ремиссия заболевания (синяя кривая).

3.9 Посттрансплантационная терапия у пациентов из группы неблагоприятного прогноза

Части пациентов из группы крайне неблагоприятного прогноза, в том числе и МОБ-позитивным перед алло-ТГСК пациентам, проводилась профилактическая посттрансплантационная терапия (п = 55), которая могла включать ингибиторы тирозинкиназы (для тех пациентов, у которых были соответствующие «мишени» для применения данной группы препаратов) (п = 24) или трансфузии лимфоцитов донора с использованием или без гипометилирующих агентов (п = 31).

В ходе исследования были получены следующие результаты: 5-летние ОВ (60% против 57%, р = 0,4) (Рисунок 28А) и БРВ (42% против 52%, р = 0,9) (Рисунок 28Б) пациентов из группы высокого риска в случае применения ПТТ (п = 55) практически сравнялась с показателями остальных пациентов (п = 87). Вероятность развития рецидива в течение 5 лет после транплантации была несколько выше в группе высокого риска, однако, статистически это было незначимо (45% против 30%, р = 0,6) (Рисунок 28В). При этом применение посттрансплантационной терапии, в том числе включавшей трансфузии лимфоцитов донора, не осложнялось развитием острой РТПХ (Рисунок 28Г).

Рисунок 28 - Общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б), вероятность развития рецидива (В), вероятность развития острой реакции «транплантат против хозяина» (Г) пациентов в течение 5 лет после алло-ТГСК в зависимости от факта проведения посттранплантационной терапии

Были выделены пациенты, которые имели высокую вероятность развития рецидива и отвечали критериям, необходимым для планового назначения профилактической посттрансплантационной терапии (п = 154), однако, 99 из них ПТТ не проводилась, что было связано с наличием противопоказаний к проведению используемых вариантов профилактической терапии и/или отсутствием лимфоцитов донора и «мишеней» для проведения «таргетной» терапии, данное исследование не было рандомизированным, что может дискредитировать, полученные результаты. Были проанализированы результаты

алло-ТГСК у пациентов из группы неблагоприятного прогноза в зависимости от факта проведения ПТТ. Было показано, что выполнение ПТТ достоверно улучшает безрецидивную выживаемость и снижает вероятность рецидива у пациентов с острыми лейкозами из группы неблагоприятного прогноза (5-летняя БРВ: ПТТ+ 48% против ПТТ- 39%, р = 0,0259; ВРР в течение 5 лет: ПТТ+ 39% против ПТТ- 49%, р = 0,0435) (Таблица 33).

При отдельном анализе результаты алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ существенно не различались в зависимости от применения ПТТ (5-летняя БРВ: ПТТ+ 38% против ПТТ- 41%, р = 0,2338; ВРР в течение 5 лет: 47% против 49%, р = 0,1818). У пациентов с ОЛЛ все же наблюдалась тенденция к улучшению БРВ и снижению вероятности рецидива при использовании ПТТ. Так БРВ у ПТТ+ОЛЛ составила 67% против 37% у ПТТ- ОЛЛ (р = 0,0587), а ВРР 24% против 49% (р = 0,1476), соответственно, однако указанные существенные различия не были достоверны. При этом та же тенденция прослеживалась и при выделении только Ph-негативных пациентов с ОЛЛ, которым проводилась посттранплантационная терапия только с применением ТЛД с/без ГМА (3-летняя БРВ: ПТТ+ 83% против ПТТ- 34%, р = 0,1196; ВРР в течение 3 лет: 17% против 51%, р = 0,2755).

Таблица 33 - 5-летняя безрецидивная выживаемость и вероятность развития рецидива у пациентов из группы неблагоприятного прогноза в зависимости от проведения посттрансплантационной терапии

Диагноз Наличие ПТТ БРВ ВРР

Острые лейкозы ПТТ+ (п=55) 48% 39%

(п=154) ПТТ- (п=99) 39% 49%

р 0,0259 0,0435

ОМЛ ПТТ+ (п=31) 38% 47%

(п=76) ПТТ- (п=45) 41% 49%

Р 0,2338 0,1818

ОЛЛ ПТТ+ (п=24) 67% 24%

(п=78) ПТТ- (п=54) 37% 49%

Р 0,0587 0,1476

Отдельно были проанализированы результаты трансплантации у пациентов, у которых была выявлена МОБ перед алло-ТГСК, в зависимости от проведения или не проведения посттрансплантационной терапии. Существенных различий у пациентов с ОМЛ и МОБ-позитивным статусом получено не было (Рисунок 29).

Рисунок 29 - 2-летняя общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б), вероятность развития рецидива в течение 2-х лет у МОБ+ пациентов с ОМЛ после алло-ТГСК (В), вероятность развития острой реакции «трансплантат против хозяина» (Г) в зависимости от факта проведения посттранплантационной терапии

У пациентов с ОЛЛ и МОБ+ статусом перед алло-ТГСК в случае проведения посттрансплантационной терапии 2-летние ОВ и БРВ были существенно лучше 75% и 60% против 41% и 12% соответственно (Рисунок 30 А, Б), а ВРР в течение 2-х лет - ниже 40% против 84% (р=0,9) (Рисунок 30В), по

сравнению с пациентами МОБ+ статусом, которым не проводилась ПТТ. Но различия не были значимы, что вероятно обусловлено малым числом пациентов. При этом ни у одного из пациентов из группы ПТТ не было отмечено развитие оРТПХ (Рисунок 30Г).

0

1

со

ЬЙ 0.4

ПТТ+

75% (п=5)

В

ю О

В

я

со 08

Я 0.6 и Он Л

ё 04

0 X

Н 0.2

1 &

и

д 0.0

0 0 + Сепэдгей

1 птт-

^ 41% (р=19)

. Р=0,2

время после алло-ТГСК, месяцы

+ Сеп$о П 40 _ 16 5 гее)

ТТ+ % (п=5) птт- 84% (11=19)

Р=0,9 0

У

_г 7 1 3 1

сг

<о

и

мч

♦ сепзогеа ПТТ+ 60% (11=5)

■1 птт- 12% (п=19)

Р=0,6 О

1в 7 1 5 2 1

время после алло-ТГСК, месяцы

время после алло-ТГСК, месяцы

время после алло-ТГСК, месяцы

Рисунок 30 - 2-летняя общая (А) и безрецидивная выживаемость (Б), вероятность развития рецидива в течение 2-х лет у МОБ+ пациентов с ОЛЛ после алло-ТГСК (В), вероятность развития острой реакции «трансплантат против хозяина» (Г) в зависимости от факта проведения посттранплантационной терапии

Глава 4. Обсуждение

Рецидив острого лейкоза после алло-ТГСК остается крайне серьезной проблемой. По данным разных авторов, частота развития рецидивов варьирует в зависимости от варианта заболевания, цитогенетических факторов риска, статуса заболевания перед алло-ТГСК и может достигать 50% [183, 184]. Прогноз у таких больных крайне неблагоприятен, особенно при развитии рецидива в первые полгода после алло-ТГСК. При этом возможности терапии резко ограничены, что обусловлено вероятной резистентностью опухолевых клеток к химиотерапии, а также тяжелым соматическом статусом больного, связанным с накопленной токсичностью, инфекционными осложнениями и/или реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ) [185, 186].

Существуют разные подходы к снижению риска развития рецидива, например, увеличение интенсивности режима кондиционирования или снижения интенсивности иммуносупрессивной терапии с целью усиления эффекта РТПЛ, однако, их использование может существенно увеличить риск серьезных осложнений. Следовательно, принимать решение о подобной коррекции терапевтического подхода необходимо строго индивидуально, в зависимости от риска рецидива, возраста и коморбидности. Профилактическая посттранплантационная терапия для снижения риска рецидива после алло-ТГСК включает как фармакологические, так и «клеточные» варианты. Обе стратегии потенциально могут снизить риск рецидива, но также несут высокий риск осложнений, связанных с терапией, у части «уже вылеченных» пациентов. Необходимо еще до выполнения алло-ТГСК выделить группу пациентов, которым действительно необходимо проведение коррекции терапевтической тактики и применение различных подходов к снижению риска рецидива, как на этапе трансплантации, так и после нее.

МОБ, определяемая с помощью МПЦ, зарекомендовала себя, как независимый прогностический фактор риска развития рецидива и оказывает

влияние на общую и безрецидивную выживаемость, как у пациентов с ОМЛ, так и ОЛЛ в первой ремиссии заболевания. Общая и безрецидивная выживаемость МОБ+ пациентов с ОМЛ в 1 ПР заболевания была значимо хуже, чем у МОБ-(ОВ: 43% против 78%, р = 0,0004; БРВ: 26% против 67%, р < 0,0001) а вероятность развития рецидива у МОБ+ пациентов значимо выше, чем у МОБ-негативных больных ОМЛ (69% против 13%, р < 0,0001). Общая выживаемость МОБ-позитивных пациентов с ОЛЛ достоверно не отличалась от МОБ- у пациентов, которым была выполнена трансплантация в 1 ПР заболевания, хоть и была существенно хуже (28% против 78%, р = 0,09). Были выявлены достоверные различия в БРВ МОБ+ и МОБ- пациентов: у пациентов с МОБ+ предтрансплантационным статусом в первой ПР она составила 20% против 56% для МОБ- (р = 0,0317), ВРР была также достоверно выше у МОБ+ пациентов с ОЛЛ - 73% против 22% у МОБ-негативных пациентов (р = 0,0079). Что также подтверждается данными зарубежных исследований, так например, Ключников и соавторы в своей работе продемонстрировали, что выявление МОБ перед алло-ТГСК методом МПЦ у пациентов с ОМЛ ассоциировано с высокой вероятностью развития рецидива вне зависимости от процента выявленных клеток с абберантным фенотипом [98]. В свою очередь, Джао и соавторы продемонстрировали прогностическую значимость предтрансплантационного статуса для пациентов с ОЛЛ [41].

В данной диссертационной работе было продемонстрировано, что выявление МОБ перед алло-ТГСК имеет ключевое значение именно для пациентов с ОЛ в первой ремиссии заболевания, что подтверждается анализом долгосрочных результатов алло-ТГСК у пациентов с ОМЛ и ОЛЛ во второй и третьей ремиссии заболевания, в котором не было получено достоверных различий в зависимости от МОБ-статуса. При этом наличие МОБ перед алло-ТГСК не было ассоциировано с летальностью, не связанной с рецидивом заболевания.

Мониторинг МОБ методом МПЦ после алло-ТГСК также позволяет дополнительно выявить пациентов с крайне неблагоприятным прогнозом. Однако и среди МОБ-негативных после алло-ТГСК пациентов было большое количество рецидивов, но здесь необходимо отметить, что на ранних сроках после алло-ТГСК на этапе восстановления иммунной системы мониторинг МОБ является сложной задачей и совершенствование методов, как МПЦ, так и молекулярных, в дальнейшем может помочь более эффективно выявить пациентов с «надвигающимся» рецидивом заболевания. Учитывая полученные данные, ключевой точкой определения МОБ с целью прогнозирования долгосрочных результатов и стратификации риска трансплантации является точка «до ТГСК», МОБ-позитивные перед транпслантацией пациенты нуждаются в более тщательном мониторинге на посттрансплантационном этапе.

Таким образом, исследование МОБ методом МПЦ перед алло-ТГСК может помочь выявить пациентов, которые могут получить преимущество от изменения терапевтической тактики, как на этапе трансплантации (выбор донора, изменение режима кондиционирования и иммуносупрессивной терапии), так и после с использованием разных стратегий профилактической посттрансплантационной терапии.

В ходе диссертационной работы были проанализированы результаты алло-ТГСК пациентов из выделенной группы неблагоприятного прогноза в зависимости от применения разных подходов к снижению вероятности рецидива.

В своем исследовании Устан и соавторы продемонстрировали достоверное снижение вероятности развития рецидива у МОБ-позитивных пациентов с острыми лейкозами при использовании миелоаблативного режима кондиционирования по сравнению с режимом пониженной интенсивности [182]. После статистического анализа данных диссертационной работы были получены противоположные результаты для пациентов с ОМЛ: использование миелоаблативного режима кондиционирования негативно повлияло на 1-летнюю

ОВ для пациентов с ОМЛ (МАС - 17% против RIC - 73%, р = 0,0017). Но это не было связано с избыточной токсичностью и повышением смертности, связанной с проведением трансплантации. Вероятность развития рецидива у МОБ+ пациентов, у которых в качестве предтрансплантационной подготовки использовался миелоаблативный режим кондиционирования была крайне высокой и составила 78% против 40% при использовании режима пониженной интенсивности (р = 0,0403). Долгосрочные результаты алло-ТГСК у МОБ-позитивных пациентов с ОЛЛ в зависимости от режима кондиционирования существенно не отличались. Схожие результаты были получены в исследовании Морсинк и соавторов, опубликованном в 2020 году, где использование MAC не улучшило результаты алло-ТГСК у МОБ-позитивных больных [124], что также было продемонстрировано в мета-анализе, опубликованном в 2017 году, который объединил результаты 19-ти исследований [34]. Исходя из имеющихся литературных и полученных в ходе нашего исследования данных, интенсификация кондиционирования, а именно применение в качестве предтрансплантационной подготовки миелоаблативного режима кондиционирования не улучшает результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным статусом перед алло-ТГСК.

В зависимости от использования различных схем иммуносупрессивной терапии, реконституция иммунной системы происходит в разные сроки после алло-ТГСК. Дефекты реконституции влияют на развитие аллореактивного иммунного ответа на остаточные лейкемические клетки - РТПЛ, что в конечном итоге может приводить к рецидиву основного заболевания. Так, например, было показано, что применение АТГ по сравнению с классическим режимом профилактики (ЦСА+МТХ+ММФ) увеличивает период реконституции практически всех субпопуляций иммунных клеток [28]. В данной работе при использовании АТГ-содержащих режимов ОВ и БРВ МОБ-позитивных пациентов были существенно хуже по сравнению с другими вариантами ИСТ (ПТ-ЦФ и TCRaP-деплеция) и составляли 37% и 19%, соответственно.

Определение наиболее «оптимального» вида донора для МОБ+ пациентов также является важной задачей. Ряд авторов склоняется к выполнению трансплантации именно от гаплоидентичного донора в случае выявления МОБ у пациентов с ОЛ непосредственно перед алло-ТГСК. В 2019 году были представлены результаты ретроспективного анализа Srour и соавторов, включавшего 143 пациента, которым была выполнена ТГСК от гаплоидентичного донора с использованием посттрансплантационного циклофосфамида. С помощью многофакторного анализа не было выявлено взаимосвязи между МОБ перед алло-ТГСК и ухудшением ОВ и БРВ. [172]. Исследователи из Пекинского гематологического института показали, что результаты трансплантации у МОБ+ пациентов с ОЛЛ после гапло-ТГСК достоверно лучше по сравнению с алло-ТГСК от родственного HLA-идентичного донора [109]. В диссертационной работе также было проанализировано влияние вида донора на результаты алло-ТГСК у МОБ-позитивных пациентов, было показано, что при выполнении гапло-ТГСК результаты трансплантации у МОБ-позитивных и МОБ-негативных пациентов существенно не различались (ОР = 1,655 [95%-й ДИ 0,498-5,500], р = 0,4113), таким образом, гапло-ТГСК может потенциально нивелировать неблагоприятное влияние МОБ+ статуса для пациентов с ОЛ, что вероятно, обусловлено аллореактивным НК-клеточным ответом.

При алло-ТГСК вопрос о том, предотвращают ли аллореактивные НК-клетки рецидив заболевания, остается спорным. В исследовании Ruggeri соавторов, включавшем пациентов, которым выполнялась гапло-ТГСК с Т-клеточной деплецией с применением высоких доз стволовых клеток без посттрансплантационной иммуносупресии, отсутствие у пациента лиганда для ингибиторного KIR донора снижало риск рецидива и заметно улучшало выживаемость пациентов с ОМЛ, но не у пациентов с ОЛЛ [151]. В ходе диссертационной работы было проанализировано влияние варианта ингибирующего KIR и его лиганда: так 2-летние ОВ и БРВ пациентов с ОМЛ, у которых не было лиганда для ингибирующего KIR донора (потенциально

аллореактивные НК-клетки), были достоверно лучше (ОВ: 93% против 47%, р = 0,0263; БРВ: 80% против 44%, р = 0,0245), а вероятность рецидива - существенно ниже (14% против 41%, р = 0,08), по сравнению с пациентами, которые имели лиганд для KIR, хотя различия в ВРР и не достигли статистической значимости. При этом у пациентов с ОЛЛ результаты алло-ТГСК не различались в зависимости от НК-аллореактивности на основе KIR, что может быть обусловлено неспособностью НК-клеток уничтожать ОЛЛ клетки из-за отсутствия экспрессии молекул, обеспечивающих межклеточное взаимодействие, таких как ICAM-1 [127]. «Противорецидивный» эффект отсутствия у пациента лиганда для ингибиторного KIR донора был продемонстрирован во многих клинических исследованиях [135-139], особенно при миелоидном варианте заболевания [136-138] и при алло-ТГСК с Т-клеточной деплецией [135, 137-139].

Потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при функциональной реконституции НК-клеточного звена, которая существенно отличается при разных видах гапло-ТГСК. В случае выполнения гапло-ТГСК с TCRaP-деплецией НК-клетки, быстрее (к +30 дню после ТГСК медиана доли CD56dimCD16+ НК-клеток при TCRaP-деплеции - 57% против 9% при использовании ПТ-ЦФ, р = 0,0045) достигают зрелого иммунофенотипа, что свидетельствует об их быстрой функциональной реконституции. При выполнении гапло-ТГСК с ПТ-ЦФ восстановление популяции зрелых НК-клеток происходит в более поздние сроки (от 3 до 6 месяцев) и такие пациенты могут получить преимущество от трансфузий НК-клеток донора на посттранплантационном этапе. Этот подход может рассматриваться, как достойная альтернатива трансфузиям лимфоцитов донора.

Известно, что применение посттранплантационной терапии (как фармакологической, так и клеточной) обладает значительным потенциалом в предотвращении рецидива заболевания. В проспективном исследовании было показано, что выполнение ТЛД ассоциировано с более низкой 2-летней кумулятивной частотой рецидивов (46% против 66%; р = 0,02) и более высокой 3-

летней выживаемостью (36% против 11%; р = 0,001 [66]. В диссертационном исследовании 5-летние ОВ (60% против 57%, р = 0,4) и БРВ (42% против 52%, р = 0,9) пациентов из группы высокого риска в случае применения ПТТ не отличались от результатов алло-ТГСК остальных пациентов. При этом применение посттрансплантационной терапии, в том числе включавшей трансфузии лимфоцитов донора, не было связано с увеличением риска развития острой РТПХ. Таким образом, применение посттранспланционной терапии является важной терапевтической опцией, которую необходимо использовать для того, чтобы нивелировать неблагоприятное влияние, как предтрансплантационного МОБ-статуса, так и других факторов неблагоприятного прогноза.

В диссертационной работе было показано, что МОБ-статус перед алло-ТГСК является независимым прогностическим фактором. Определение МОБ у пациентов с ОМЛ и ОЛЛ в первой полной ремиссии непосредственно перед выполнением трансплантации аллогенного костного мозга необходимо для стратификации риска алло-ТГСК и выявления пациентов, которые будут нуждаться в коррекции терапевтической тактики на этапе алло-ТГСК и проведении профилактической посттрансплантационной терапии с целью предотвращения рецидива заболевания. Интенсификация режима кондиционирования не улучшила результаты выживаемости у пациентов с ОЛ, более того по данным нашего исследования при проведении кондиционирования в миелоаблативном режиме у пациентов с ОМЛ общая и берецидивная выживаемость были достоверно хуже по сравнению с пациентами, которым проводилось кондиционирование в режиме пониженной интенсивности.

Учитывая обнадеживающие результаты, пациентам с ОМЛ и МОБ-позитивным статусом необходимо рассматривать выполнение трансплантации от гаплоидентичного донора.

Было показано, что выполнение гапло-ТГСК при несовпадении между донором и реципиентом по варианту ингибирующего KIR достоверно улучшает долгосрочные результаты трансплантации у пациентов с ОМЛ. Такой эффект при гапло-ТГСК может быть обусловлен аллореактивным НК-клеточным ответом, который возможен в случае наличия у донора KIR-рецептора, к которому нет лиганда у реципиента. Наличие потенциально аллореактивных НК-клеток влияет на результаты гапло-ТГСК. Необходимо отметить, что «протективная» роль аллореактивности НК-клеток в защите от рецидива была продемонстрирована только при миелоидном варианте заболевания, у пациентов с ОЛЛ аллореактивность НК-клеток не улучшила прогноз.

Известно, что адаптивная терапия, как например, трансфузии лимфоцитов донора, после алло-ТГСК обладает значительным потенциалом в предотвращении рецидива заболевания, однако, могут увеличивать и вероятность развития РТПХ. Иммунотерапия на основе НК-клеток также может быть включена в терапевтический арсенал после алло-ТГСК и может рассматриваться в качестве потенциально эффективной и безопасной адоптивной терапии после алло-ТГСК.

Знание особенностей восстановления НК-клеток после алло-ТГСК может способствовать лучшему пониманию того, как НК-клетки влияют на результаты трансплантации у этих пациентов с гемобластозами. В целом потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна лишь при функциональной реконституции НК-клеточного звена, на скорость которой влияет большое количество факторов. Так, например, показано, что на функциональную активность НК-клеток могут отрицательно влиять Т-клетки в трансплантате. Однако функция НК-клеток также может стимулироваться посредством активации, опосредованной Т-клетками. Механизмы взаимодействия между НК и T-клетками, а также стратегию «запуска» потенциального синергетического эффекта НК и T-клеток еще предстоит изучить. Выполнение иммунофенотипических исследований в контрольные сроки после алло-ТГСК с оценкой созревания и дифференцировки НК-клеток может помочь выявить пациентов, которым могут быть необходимы трансфузии НК-клеток донора с целью предотвращения рецидива заболевания. Более глубокие исследования, сфокусированные на «функциональных изменениях в НК-клетках», а не на «совпадении или несовпадении» в рамках существующих моделей аллореактивности по KIR, могут помочь действительно приблизиться к выбору оптимального донора и стратегии посттрансплантационной профилактической терапии.

1. Минимальная остаточная болезнь, определяемая методом многоцветной проточной цитофлюориметрии перед трансплантацией аллогенных гемопоэтических стволовых клеток - независимый неблагоприятный прогностический фактор для пациентов с ОМЛ (безрецидивная выживаемость 26% против 67%, р < 0,0001; вероятность развития рецидива 69% против 13%, р < 0,0001) и ОЛЛ (безрецидивная выживаемость 20% против 56%, р = 0,0317; вероятность развития рецидива 73% против 22%, р = 0,0079) в 1-ой полной ремиссии.

2. Применение миелоаблативного режима кондиционирования не улучшает долгосрочные результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным статусом. Безрецидивная выживаемость пациентов с ОМЛ при использовании миелоаблативного режима составила 17%, а при проведении кондиционирования в режиме пониженной интенсивности - 51% (p = 0,0382), а вероятность развития рецидива была 78% против 40%, соответственно (р = 0,0403). Результаты алло-ТГСК пациентов с ОЛЛ достоверно не различались в зависимости от режима кондиционирования (р = 0,9).

3. Результаты трансплантации у пациентов с МОБ-позитивным и МОБ-негативным статусом не различались только при выполнении гапло-ТГСК (р = 0,4113). Проведение трансплантации от гаплоидентичного донора может потенциально нивелировать неблагоприятное влияние МОБ+ статуса для пациентов с острыми лейкозами.

4. Выполнение трансплантации от гаплоидентичного с «несовпадением» между донором и реципиентом по варианту ингибирующего KIR достоверно улучшает общую (93% против 47%, р = 0,0263) и безрецидивную выживаемость (80% против 44%, р = 0,0245) и существенно снижает вероятность развития рецидива (14% против 41%, р = 0,08) у пациентов с ОМЛ, но не с ОЛЛ.

5. Потенциальная аллореактивность на основе KIR возможна при функциональной реконституции НК-клеток, которая отличается при разных вариантах Т-клеточной деплеции при трансплантации от гаплоидентичного донора; при выполнении трансплантации с TCRaP-деплецией созревание и дифференцировка НК-клеток проходит быстрее (к +30 дню после трансплантации доля зрелых НК-клеток при TCRaP-деплеции - 57% против 9% при использовании посттрансплантационного циклофосфамида, р = 0,0045), при выполнении гапло-ТГСК с посттрансплантационным циклофосфамидом реконституция НК-клеток происходит в более поздние сроки (от 3 до 6 месяцев).

Практические рекомендации

1. Определение МОБ у пациентов с острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами в первой полной ремиссии непосредственно перед выполнением трансплантации аллогенного костного мозга необходимо для стратификации риска алло-ТГСК и выявления пациентов, которые будут нуждаться в проведении посттрансплантационной терапии с целью предотвращения рецидива заболевания.

2. Интенсификация режима кондиционирования у МОБ-позитивных пациентов не целесообразна.

3. У пациентов с ОМЛ и МОБ-позитивным статусом перед алло-ТГСК необходимо обсуждение выполнения трансплантации от гаплоидентичного донора и подбор донора по системе KIR.

Список сокращений и условных обозначений

АГ - антиген

Алло-ТГСК - трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток АПК - антиген-презентирующие клетки АТ - антитело

АТГ - антитимоцитарный глобулин БРВ - безрецидивная выживаемость

Гапло-ТГСК - трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичного донора

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ДИ - доверительный интервал

ИКТ - иммунологические контрольные точки

ИЛ- - интерлейкин

ИСТ - иммуносупрессивная терапия

КМ - костный мозг

ММФ - микофенолата мофетил

МОБ - минимальная остаточная болезнь

МТХ - метотрексат

НК - натуральные киллеры

ОВ - общая выживаемость

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз ОМЛ - острый миелобластный лейкоз ОР - отношение рисков

ПТ-ЦФ - посттрансплантационный циклофосфамид

РТПО - реакция «трансплантат против опухоли»

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

СКК - стволовые кроветворные клетки

ТОТ - тотальное облучение тела

ТКР - Т-клеточный рецептор

ТЛД - трансфузия лимфоцитов донора

ХЛЛ - хронический лимфолейкоз

ЦСА - циклоспорин А

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ЧР - частота рецидива

CD - кластер дифференцировки

CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4) - антиген цитотоксических Т-лимфоцитов

ЕВМТ - Европейская организация по трансплантации костного мозга и стволовых клеток

FDA (Food and Drug Administration) - «Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов» в США

ICAM (intercellular adhesion molecule) - межклеточная молекула адгезии IgM - иммуноглобулин класса M IgG - иммуноглобулин класса G INFy - интерферон гамма

KIR (Killer cell immunoglobulin-like receptor) - киллерный иммуноглобулиноподобный рецептор

LAG-3 (Lymphocyte Activation Gene-3) - ген активации лимфоцитов МАС - миелоаблативное кондиционирование МНС - главный комплекс гистосовместимости РВ - периферическая кровь

PD-1 (Programmed Death-1) - белок запрограммированной клеточной гибели RIC - режим пониженной интенсивности

1. Гальцева И. В. [и др.]. Мониторинг минимальной остаточной болезни и В-клеточных субпопуляций у больных острым B-лимфобластным лейкозом, леченных по протоколу «ОЛЛ-2016» / И.В. Гальцева, Ю.О. Давыдова, Е.Н. Паровичникова, О.А. Гаврилина, В.В. Троицкая, Н.М. Капранов, К.А. Никифорова, Г.А. Исинова, К.И. Зарубина, А.Н. Соколов, В.Г. Савченко // Гематология и трансфузиология. - 2021. Т. - 66. - № 2. C. 192-205.

2. Гальцева И.В. [и др.]. Технические аспекты определения минимальной остаточной болезни методом многоцветной проточной цитометрии у пациентов с острыми миелоидными лейкозами / И.В. Гальцева, Ю.О. Давыдова, Н.М. Капранов, К.А. Никифорова, Е.Н. Паровичникова // Клиническая онкогематология. - 2021. - T. 14. - № 4. C. 503-512.

3. Гальцева И.В. [и др.]. Определение минимальной измеримой остаточной болезни у взрослых больных острыми лейкозами / И.В. Гальцева, Ю.О. Давыдова, Е.Н. Паровичникова // Гематология и трансфузиология. - 2020. - Т. 65. - № 4. C. 460-472.

4. Захарова В.В. [и др.]. Влияние аллореактивности естественных киллерных клеток на эффективность аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с деплецией альфа/бетаTCR/CD19+ лимфоцитов у педиатрических пациентов с острыми лейкозами / В.В Захарова, Ж. Б. Шеховцова, О. А. Шрагина, Е. В. Райкина, М. А. Илюшина, Я. О. Музалевский, А. Г. Кочетов, Л. Н. Шелихова, М. А. Масчан // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2018. - Т. 17. - № 2. C. 39-50.

5. Паровичникова Е.Н. [и др.]. Разработка программной терапии больных острыми миелоидными лейкозами в возрасте моложе 60 лет, основанной на принципах дифференцированного воздействия / Е.Н. Паровичникова, И.А. Лукьянова, В.В. Троицкая, М. Ю. Дроков, Л. А. Кузьмина, А. Н. Соколов, А. В.

Кохно, З. Т. Фидарова, И. В. Гальцева, Ю. О. Давыдова, А. И. Кашлакова, Е. О. Грибанова, Е. Е. Звонков, Е. П. Сысоева, В.Н. Двирнык, Т. Н. Обухова, А. Б. Судариков, Ю. В. Сидорова, С. М. Куликов, Ю. А. Чабаева, В. Г. Савченко // Терапевтический архив. - 2021. - Т. 93. - № 7. C. 753-762.

6. Хамаганова Е. Г. [и др.]. Влияние генов киллерных иммуноглобулинподобных рецепторов и их HLA- лигандов на выживаемость больных острыми миелоидными лейкозами после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток / Е.Г. Хамаганова, Е.Н. Паровичникова, Л.А. Кузьмина, С.М. Куликов, Е.П. Кузьминова, А.А. Юшкова, В.Г. Савченко // Гематология и трансфузиология. - 2015. - Т. 60. - № 3. C. 16-21.

7. Abdelhamid E. [и др.]. Minimal residual disease monitoring based on FLT3 internal tandem duplication in adult acute myeloid leukemia / E. Abdelhamid, C. Preudhomme, N. Helevaut, O. Nibourel, C. Gardin, P. Rousselot, S. Castaigne, B. Gruson, C. Berthon, Z. Soua, A. Renneville // Leukemia Research. - 2012. - Т. 36. - № 3. C. 316-323.

8. Alonso-Dominguez J. M. [и др.]. Correlation of WT1 expression with the burden of total and residual leukemic blasts in bone marrow samples of acute myeloid leukemia patients / J.M. Alonso-Dominguez, M. Tenorio, D. Velasco, L. Abalo, S. Lozano, J. Villarrubia, J. Lopez-Jimenez, S. Grande, R. Ayala // Cancer Genetics. - 2012. - Т. 205. - № 4. C. 190-191.

9. Antar A. [и др.]. Sorafenib Maintenance Appears Safe and Improves Clinical Outcomes in FLT3-ITD Acute Myeloid Leukemia After Allogeneic Hematopoietic Cell Transplantation / A. Antar, M.A. Kharfan-Dabaja, R. Mahfouz, A. Bazarbachi // Clinical lymphoma, myeloma & leukemia. - 2015. - Т. 15. - № 5. C. 298-302.

10. Arima N. [и др.]. Homozygous HLA-C1 is Associated with Reduced Risk of Relapse after HLA-Matched Transplantation in Patients with Myeloid Leukemia / N. Arima, J. Kanda, J. Tanaka, T. Yabe, Y. Morishima, S.-W. Kim, Y. Najima, Y. Ozawa, T. Eto, H. Kanamori, T. Mori, N. Kobayashi, T. Kondo, H. Nakamae, N. Uchida, M.

Inoue, T. Fukuda, T. Ichinohe, Y. Atsuta, Y. Kanda // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2018. - T. 24. - № 4. C. 717-725.

11. Arima N. [h gp.]. Increased Relapse Risk of Acute Lymphoid Leukemia in Homozygous HLA-C1 Patients after HLA-Matched Allogeneic Transplantation: A Japanese National Registry Study / N. Arima, J. Kanda, T. Yabe, Y. Morishima, J. Tanaka, S. Kako, H. Sakaguchi, M. Kato, K. Ohashi, Y. Ozawa, T. Fukuda, S. Ota, T. Tachibana, M. Onizuka, T. Ichinohe, Y. Atsuta, Y. Kanda // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2020. - T. 26. - № 3. C. 431-437.

12. Armand P. [h gp.]. Disabling immune tolerance by programmed death-1 blockade with pidilizumab after autologous hematopoietic stem-cell transplantation for diffuse large B-cell lymphoma: results of an international phase II trial / P. Armand, A. Nagler, E.A. Weller, S.M. Devine, D.E. Avigan, Y.-B. Chen, M.S. Kaminski, H.K. Holland, J.N. Winter, J.R. Mason, J.W. Fay, D.A. Rizzieri, C.M. Hosing, E.D. Ball, J.P. Uberti, H.M. Lazarus, M.Y. Mapara, S.A. Gregory, J.M. Timmerman, D. Andorsky, R. Or, E.K. Waller, R. Rotem-Yehudar, L.I. Gordon // Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. - 2013. - T. 31. - № 33. C. 4199-4206.

13. Asai O. [h gp.]. Suppression of graft-versus-host disease and amplification of graft-versus-tumor effects by activated natural killer cells after allogeneic bone marrow transplantation / O. Asai, D.L. Longo, Z.G. Tian, R.L. Hornung, D.D. Taub, F.W. Ruscetti, W.J. Murphy // Journal of Clinical Investigation. - 1998. - T. 101. - № 9. C. 1835-1842.

14. Babor F. [h gp.]. Presence of centromeric but absence of telomeric group B KIR haplotypes in stem cell donors improve leukaemia control after HSCT for childhood ALL / F. Babor, C. Peters, A.R. Manser, E. Glogova, M. Sauer, U. Pötschger, M. Ahlmann, G. Cario, T. Feuchtinger, B. Gruhn, T. Güngör, P.A. Horn, B. Kremens, P. Lang, M. Mezger, I. Müller, J. Mytilineos, L. Oevermann, H. Pichler, N. Scherenschlich, F.R. Schuster, M. Siepermann, D. Stachel, B. Strahm, W. Wössmann,

G. Escherich, M. Zimmermann, M. Schrappe, A. Borkhardt, C. Eckert, P. Bader, M. Uhrberg, R. Meisel // Bone Marrow Transplantation. - 2019. - T. 54. - № 11. C. 18471858.

15. Bachanova V. [h gp.]. Ph+ ALL patients in first complete remission have similar survival after reduced intensity and myeloablative allogeneic transplantation: impact of tyrosine kinase inhibitor and minimal residual disease / V. Bachanova, D.I. Marks, M.-J. Zhang, H. Wang, M. de Lima, M.D. Aljurf, M. Arellano, A.S. Artz, U. Bacher, J.-Y. Cahn, Y.-B. Chen, E.A. Copelan, W.R. Drobyski, R.P. Gale, J.P. Greer, V. Gupta, G.A. Hale, P. Kebriaei, H.M. Lazarus, I.D. Lewis, V.A. Lewis, J.L. Liesveld, M.R. Litzow, A.W. Loren, A.M. Miller, M. Norkin, B. Oran, J. Pidala, J.M. Rowe, B.N. Savani, W. Saber, R. Vij, E.K. Waller, P.H. Wiernik, D.J. Weisdorf // Leukemia. - 2014. - T. 28. -№ 3. C. 658-65.

16. Bachanova V. [h gp.]. Donor KIR B Genotype Improves Progression-Free Survival of Non-Hodgkin Lymphoma Patients Receiving Unrelated Donor Transplantation / V. Bachanova, D.J. Weisdorf, T. Wang, S.G.E. Marsh, E. Trachtenberg, M.D. Haagenson, S.R. Spellman, M. Ladner, L.A. Guethlein, P. Parham, J.S. Miller, S.A. Cooley // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2016. - T. 22. - № 9. C. 1602-1607.

17. Bacher U. [h gp.]. Quantitative monitoring of NPM1 mutations provides a valid minimal residual disease parameter following allogeneic stem cell transplantation / U. Bacher, A. Badbaran, B. Fehse, T. Zabelina, A.R. Zander, N. Kröger // Experimental Hematology. - 2009. - T. 37. - № 1. C. 135-142.

18. Bader P. [h gp.]. Increasing mixed chimerism is an important prognostic factor for unfavorable outcome in children with acute lymphoblastic leukemia after allogeneic stem-cell transplantation: possible role for pre-emptive immunotherapy? / P. Bader, H. Kreyenberg, W. Hoelle, G. Dueckers, R. Handgretinger, P. Lang, B. Kremens, D. Dilloo, K. W. Sykora, M. Schrappe, C. Niemeyer, A. Von Stackelberg, B. Gruhn, G. Henze, J. Greil, D. Niethammer, K. Dietz, J. F. Beck, T. Klingebiel // Journal of clinical oncology. - 2004. - T. 22. - № 9. C. 1696-705.

19. Balsat M. [h gp.]. Postinduction Minimal Residual Disease Predicts Outcome and Benefit From Allogeneic Stem Cell Transplantation in Acute Myeloid Leukemia With NPM1 Mutation: A Study by the Acute Leukemia French Association Group / M. Balsat, A. Renneville, X. Thomas, S. de Botton, D. Caillot, A. Marceau, E. Lemasle, J.-P. Marolleau, O. Nibourel, C. Berthon, E. Raffoux, A. Pigneux, C. Rodriguez, N. Vey, J.-M. Cayuela, S. Hayette, T. Braun, M.M. Coudé, C. Terre, K. Celli-Lebras, H. Dombret, C. Preudhomme, N. Boissel // Journal of Clinical Oncology. - 2017. - T. 35. - № 2. C. 185-193.

20. Bao X. [h gp.]. Donor Killer Immunoglobulin-Like Receptor Profile Bx1 Imparts a Negative Effect and Centromeric B-Specific Gene Motifs Render a Positive Effect on Standard-Risk Acute Myeloid Leukemia/Myelodysplastic Syndrome Patient Survival after Unrelated Donor Hematopoietic Stem Cell Transplantation / X. Bao, M. Wang, H. Zhou, H. Zhang, X. Wu, X. Yuan, Y. Li, D. Wu, J. He // Biology of Blood and Marrow Transplantation. - 2016. - T. 22. - № 2. C. 232-239.

21. Bassan R. [h gp.]. Improved risk classification for risk-specific therapy based on the molecular study of minimal residual disease (MRD) in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) / R. Bassan, O. Spinelli, E. Oldani, T. Intermesoli, M. Tosi, B. Peruta, G. Rossi, E. Borlenghi, E.M. Pogliani, E. Terruzzi, P. Fabris, V. Cassibba, G. Lambertenghi-Deliliers, A. Cortelezzi, A. Bosi, G. Gianfaldoni, F. Ciceri, M. Bernardi, A. Gallamini, D. Mattei, E. Di Bona, C. Romani, A.M. Scattolin, T. Barbui, A. Rambaldi // Blood. - 2009. - T. 113. - № 18. C. 4153-4162.

22. Bejanyan N. [h gp.]. Myeloablative Conditioning for Allogeneic Transplantation Results in Superior Disease-Free Survival for Acute Myelogenous Leukemia and Myelodysplastic Syndromes with Low/Intermediate but not High Disease Risk Index: A Center for International Blood and Marrow Transplant Research Study / N. Bejanyan, M. Zhang, K. Bo-Subait, C. Brunstein, H. Wang, E. D. Warlick, S.Giralt, T. Nishihori, R. Martino, J. Passweg, A. Dias, E. Copelan, G. Hale, R. P. Gale, M. Solh, M. A. Kharfan-Dabaja, M. A. Diaz, S. Ganguly, S. Gore, L. F. Verdonck, N. M. Hossain, N. Kekre, B. Savani, M. Byrne, C. Kanakry, M. S. Cairo, S. Ciurea, H. C. Schouten, C.

Bredeson, R. Munker, H. Lazarus, J.-Y. Cahn, M. van Der Poel, D. Rizzieri, J. A. Yared, C. Freytes, J. Cerny, M. Aljurf, N. D. Palmisiano, A. Pawarode, V. U. Bacher, M. R. Grunwald, S. Nathan, B. Wirk, G. C. Hildebrandt, S. Seo, R. F. Olsson, B. George, M. de Lima, C. S. Hourigan, B. M. Sandmaier, M. Litzow, P. Kebriaei, W. Saber, D. Weisdorf // Transplantation and Cellular Therapy. - 2021. - T. 27. - № 1. C. 681-689.

23. Bellora F. [h gp.]. The interaction of human natural killer cells with either unpolarized or polarized macrophages results in different functional outcomes / F. Bellora, R. Castriconi, A. Dondero, G. Reggiardo, L. Moretta, A. Mantovani, A. Moretta, C. Bottino // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. - 2010. - T. 107. - № 50. C. 21659-21664.

24. Beziat V. [h gp.]. Influence of KIR gene copy number on natural killer cell education / V. Beziat, J.A. Traherne, L.L. Liu, J. Jayaraman, M. Enqvist, S. Larsson, J. Trowsdale, K.-J. Malmberg // Blood. - 2013. - T. 121. - № 23. C. 4703-4707.

25. Björklund A. [h gp.]. Complete remission with reduction of high-risk clones following haploidentical NK-cell therapy against MDS and AML / A. Björklund, M. Carlsten, E. Sohlberg // Clinical cancer research. - 2018. - T. 8. - № 24. C. 1834-1844.

26. Blazar B. R. [h gp.]. Blockade of programmed death-1 engagement accelerates graft-versus-host disease lethality by an IFN-gamma-dependent mechanism / B.R. Blazar, B.M. Carreno, A. Panoskaltsis-Mortari, L. Carter, Y. Iwai, H. Yagita, H. Nishimura, P.A. Taylor // Journal of immunology. - 2003. - T. 171. - № 3. C. 12721277.

27. Bornhäuser M. [h gp.]. Reduced-intensity conditioning versus standard conditioning before allogeneic haemopoietic cell transplantation in patients with acute myeloid leukaemia in first complete remission: a prospective, open-label randomised phase 3 trial / M. Bornhäuser, J. Kienast, R. Trenschel, A. Burchert, U. Hegenbart, M. Stadler, H. Baurmann, K. Schäfer-Eckart, E. Holler, N. Kröger, C. Schmid, H. Einsele, M.G. Kiehl, W. Hiddemann, R. Schwerdtfeger, S. Buchholz, P. Dreger, A. Neubauer, W.E.

Berdel, G. Ehninger, D.W. Beelen, J. Schetelig, M. Stelljes // The Lancet. Oncology. -2012. - T. 13. - № 10. C. 1035-1044.

28. Bosch M. [h gp.]. Immune reconstitution after anti-thymocyte globulin-conditioned hematopoietic cell transplantation / M. Bosch, M. Dhadda, M. Hoegh-Petersen, Y. Liu, L.M. Hagel, P. Podgorny, A. Ugarte-Torres, F.M. Khan, J. Luider, I. Auer-Grzesiak, A. Mansoor, J.A. Russell, A. Daly, D.A. Stewart, D. Maloney, M. Boeckh, J. Storek // Cytotherapy. - 2012. - T. 10. - № 14. C. 1258-1275.

29. Braud V. M. [h gp.]. HLA-E binds to natural killer cell receptors CD94/NKG2A, B and C / V.M. Braud, D.S.J. Allan, C.A. O'Callaghan, K. Söderström, A. D'Andrea, G.S. Ogg, S. Lazetic, N.T. Young, J.I. Bell, J.H. Phillips, L.L. Lanier, A.J. McMichael // Nature. - 1998. - T. 391. - № 6669. C. 795-799.

30. Brissot E. [h gp.]. Tyrosine kinase inhibitors improve long-term outcome of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for adult patients with Philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia / E. Brissot, M. Labopin, M.M. Beckers, G. Socié, A. Rambaldi, L. Volin, J. Finke, S. Lenhoff, N. Kröger, G.J. Ossenkoppele, C.F. Craddock, I. Yakoub-Agha, G. Gürman, N.H. Russell, M. Aljurf, M.N. Potter, A. Nagler, O. Ottmann, J.J. Cornelissen, J. Esteve, M. Mohty // Haematologica. - 2015. - T. 100. - № 3. C. 392-399.

31. Brunet S. [h gp.]. Impact of FLT3 internal tandem duplication on the outcome of related and unrelated hematopoietic transplantation for adult acute myeloid leukemia in first remission: a retrospective analysis / S. Brunet, M. Labopin, J. Esteve, J. Cornelissen, G. Socié, A.P. Iori, L.F. Verdonck, L. Volin, A. Gratwohl, J. Sierra, M. Mohty, V. Rocha // Journal of clinical oncology. - 2012. - T. 30. - № 7. C. 735-741.

32. Buccisano F. [h gp.]. Prognostic and therapeutic implications of minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia / F. Buccisano, L. Maurillo, A. Piciocchi, M.I. Del Principe, A. Picardi, R. Cerretti, L. Cudillo, G. De Angelis, C. Sarlo, M. Cefalo, C. Ditto, A. Di Veroli, B. Mariotti, D. Nasso, E. De Bellis, G. Del Poeta, M.T.

Voso, G. Sconocchia, F. Lo Coco, W. Arcese, S. Amadori, A. Venditti // Blood. - 2012. - T. 119. - № 2. C. 332-341.

33. Buccisano F. [h gp.]. Pre-transplant persistence of minimal residual disease does not contraindicate allogeneic stem cell transplantation for adult patients with acute myeloid leukemia / F. Buccisano, L. Maurillo, M.I. Del Principe, G. Del Poeta, G. Sconocchia, F. Lo-Coco, W. Arcese, S. Amadori, A. Venditti // Bone Marrow Transplantation. -2017. - T. 52. - № 3. C. 473-475.

34. Buccisano F. [h gp.]. The emerging role of measurable residual disease detection in AML in morphologic remission / F. Buccisano, L. Maurillo, G.J. Schuurhuis, M.I. Del Principe, A. Di Veroli, C. Gurnari, A. Venditti // Seminars in Hematology. - 2019. - T. 56. - № 2. C. 125-130.

35. Buckley S. A. [h gp.]. Minimal residual disease prior to allogeneic hematopoietic cell transplantation in acute myeloid leukemia: a meta-analysis / S.A. Buckley, B.L. Wood, M. Othus, C.S. Hourigan, C. Ustun, M.A. Linden, T.E. DeFor, M. Malagola, C. Anthias, V. Valkova, C.G. Kanakry, B. Gruhn, F. Buccisano, B. Devine, R.B. Walter // Haematologica. - 2017. - T. 102. - № 5. C. 865-873.

36. Bug G. [h gp.]. Phase I/II study of the deacetylase inhibitor panobinostat after allogeneic stem cell transplantation in patients with high-risk MDS or AML (PANOBEST trial) / G. Bug, A. Burchert, E.-M. Wagner, N. Kröger, T. Berg, S. Güller, S.K. Metzelder, A. Wolf, S. Hünecke, P. Bader, J. Schetelig, H. Serve, O.G. Ottmann // Leukemia. - 2017. - T. 31. - № 11. C. 2523-2525.

37. Burns L. [h gp.]. Enhancement of the anti-tumor activity of a peripheral blood progenitor cell graft by mobilization with interleukin 2 plus granulocyte colony-stimulating factor in patients with advanced breast cancer. / L. Burns, D. Weisdorf, T. DeFor, T. Repka, K. Ogle, C. Hummer, J. Miller // Experimental hematology. - 2000. -T. 1. - № 28. C. 96-103.

38. Burns L. [h gp.]. IL-2-based immunotherapy after autologous transplantation for lymphoma and breast cancer induces immune activation and cytokine release: a phase I/II trial / L. Burns, D. Weisdorf, T. DeFor, D. Vesole, T. Repka, B. Blazar, S. Burger, A. Panoskaltsis-Mortar, C. Keever-Taylor, M. Zhang, J. // Bone marrow transplantation.

- 2003. - T. 2. - № 28. C. 177-186.

39. Canaani J. [h gp.]. Minimal residual disease status predicts outcome of acute myeloid leukaemia patients undergoing T-cell replete haploidentical transplantation. An analysis from the Acute Leukaemia Working Party (ALWP) of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) / J. Canaani, M. Labopin, X.J. Huang, F. Ciceri, M.T. Van Lint, B. Bruno, S. Santarone, J.L. Diez-Martin, D. Blaise, P. Chiusolo, D. Wu, M. Mohty, A. Nagler // British journal of haematology. - 2018. - T. 183. - № 3. C. 411-420.

40. Caocci G. [h gp.]. Prophylactic and preemptive therapy with dasatinib after hematopoietic stem cell transplantation for Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia / G. Caocci, A. Vacca, A. Ledda, F. Murgia, E. Piras, M. Greco, M. Arras, S. Atzeni, R. Littera, G. La Nasa // Biology of blood and marrow transplantation: journal of the American Society for Blood and Marrow Transplantation.

- 2012. - T. 18. - № 4. C. 652-654.

41. Carpenter P. A. [h gp.]. Prophylactic administration of imatinib after hematopoietic cell transplantation for high-risk Philadelphia chromosome-positive leukemia / P.A. Carpenter, D.S. Snyder, M.E.D. Flowers, J.E. Sanders, T.A. Gooley, P.J. Martin, F.R. Appelbaum, J.P. Radich // Blood. - 2007. - T. 109. - № 7. C. 2791-2793.

42. Chang Y.-J. [h gp.]. Haploidentical allograft is superior to matched sibling donor allograft in eradicating pre-transplantation minimal residual disease of AML patients as determined by multiparameter flow cytometry: a retrospective and prospective analysis / Y.-B. Chen, S. Li, A.A. Lane, C. Connolly, C. Del Rio, B. Valles, M. Curtis, K. Ballen, C. Cutler, B.R. Dey, A. El-Jawahri, A.T. Fathi, V.T. Ho, A. Joyce, S. McAfee, M.

Rudek, T. Rajkhowa, S. Verselis, J.H. Antin, T.R. Spitzer, M. Levis, R. Soiffer // Journal of Hematology & Oncology. - 2017. - T. 10. - № 1. C. 134.

43. Chang Y.-J. [h gp.]. Is human leukocyte antigen-matched sibling donor transplant always better than haploidentical allograft? / Y.-J. Chang, X.-J. Huang // Seminars in Hematology. - 2019. - T. 56. - № 3. C. 201-208.

44. Chen D.-F. [h gp.]. Differential impact of inhibitory and activating Killer Ig-Like Receptors (KIR) on high-risk patients with myeloid and lymphoid malignancies undergoing reduced intensity transplantation from haploidentical related donors / Y.-J. Chang, Y. Wang, Y.-R. Liu, L.-P. Xu, X.-H. Zhang, H. Chen, Y.-H. Chen, F.-R. Wang, W. Han, Y.-Q. Sun, C.-H. Yan, F.-F. Tang, X.-D. Mo, K.-Y. Liu, X.-J. Huang // Bone Marrow Transplantation. - 2012. - T. 47. - № 6. C. 817-823.

45. Chen H. [h gp.]. Administration of imatinib after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation may improve disease-free survival for patients with Philadelphia chromosome-positive acute lymphobla stic leukemia / D.-F. Chen, V.K. Prasad, G. Broadwater, N.L. Reinsmoen, A. DeOliveira, A. Clark, K.M. Sullivan, J.P. Chute, M.E. Horwitz, C. Gasparetto, G.D. Long, Y. Yang, N.J. Chao, D.A. Rizzieri // Journal of hematology and oncology. - 2012. - T. 5. C. 29.

46. Chen X. [h gp.]. Relation of Clinical Response and Minimal Residual Disease and Their Prognostic Impact on Outcome in Acute Myeloid Leukemia / H. Chen, K. Liu, L. Xu, D. Liu, Y. Chen, X. Zhao, W. Han, X. Zhang, Y. Wang, Y. Zhang, Y. Qin, Y. Liu, X. Huang // Journal of Clinical Oncology. - 2015. - T. 33. - № 11. C. 1258-1264.

47. Chen Y.-B. [h gp.]. Phase I trial of maintenance sorafenib after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for fms-like tyrosine kinase 3 internal tandem duplication acute myeloid leukemia / Y.-B. Chen, S. Li, A.A. Lane, C. Connolly, C. Del Rio, B. Valles, M. Curtis, K. Ballen, C. Cutler, B.R. Dey, A. El-Jawahri, A.T. Fathi, V.T. Ho, A. Joyce, S. McAfee, M. Rudek, T. Rajkhowa, S. Verselis, J.H. Antin, T.R. Spitzer, M. Levis, R. Soiffer // Biology of blood and marrow transplantation. - 2014. -T. 20. - № 12. C. 2042-2048.

48. Chklovskaia E. [h gp.]. Reconstitution of dendritic and natural killer-cell subsets after allogeneic stem cell transplantation: effects of endogenous flt3 ligand / E. Chklovskaia, P. Nowbakht, C. Nissen, A. Gratwohl, M. Bargetzi, A. Wodnar-Filipowicz // Blood. - 2004. - T. 103. - № 10. C. 3860-3868.

49. Choi I. [h gp.]. Donor-derived natural killer cells infused after human leukocyte antigen-haploidentical hematopoietic cell transplantation: a dose-escalation study / I. Choi, S.R. Yoon, S.-Y. Park, H. Kim, S.-J. Jung, Y.J. Jang, M. Kang, Y. Il Yeom, J.-L. Lee, D.-Y. Kim, Y.-S. Lee, Y.-A. Kang, M. Jeon, M. Seol, J.-H. Lee, J.-H. Lee, H.J. Kim, S.-C. Yun, K.-H. Lee // Biology of blood and marrow transplantation. - 2014. - T. 20. - № 5. C. 696-704.

50. Ciurea S. [h gp.]. Phase 1 clinical trial using mbIL21 ex vivo-expanded donor-derived NK cells after haploidentical transplantation / S. Ciurea, J. Schafer, R. Bassett, C. Denman // Blood. - 2017. - T. 16. - № 130. C. 1857-1868.

51. Clausen J. [h gp.]. Impact of natural killer cell dose and donor killer-cell immunoglobulin-like receptor (KIR) genotype on outcome following human leucocyte antigen-identical haematopoietic stem cell transplantation / J. Clausen, B. Kircher, J. Auberger, P. Schumacher, H. Ulmer, G. Hetzenauer, D. Wolf, G. Gastl, D. Nachbaur // Clinical & Experimental Immunology. - 2007. - T. - 148. - № 3. C. 520-528.

52. Clausen J. [h gp.]. The Role of Missing Killer Cell Immunoglobulin-Like Receptor Ligands in T Cell Replete Peripheral Blood Stem Cell Transplantation from HLA-Identical Siblings / J. Clausen, D. Wolf, A.L. Petzer, E. Gunsilius, P. Schumacher, B. Kircher, G. Gastl, D. Nachbaur // Biology of Blood and Marrow Transplantation. -2010. - T. 16. - № 2. C. 273-280.

53. Colonna M. [h gp.]. A Common Inhibitory Receptor for Major Histocompatibility Complex Class I Molecules on Human Lymphoid and Myelomonocytic Cells / M. Colonna, F. Navarro, T. Bellon, M. Llano, P. Garcia, J. Samaridis, L. Angman, M. Cella, M. Lopez-Botet // The Journal of Experimental Medicine. - 1997. - T. 186. - № 11. C. 1809-1818.

54. Cooley S. [h gp.]. Donors with group B KIR haplotypes improve relapse-free survival after unrelated hematopoietic cell transplantation for acute myelogenous leukemia / S. Cooley, E. Trachtenberg, T.L. Bergemann, K. Saeteurn, J. Klein, C.T. Le, S.G.E. Marsh, L.A. Guethlein, P. Parham, J.S. Miller, D.J. Weisdorf // Blood. - 2009. -T. 113. - № 3. C. 726-732.

55. Cooley S. [h gp.]. Donor selection for natural killer cell receptor genes leads to superior survival after unrelated transplantation for acute myelogenous leukemia / S. Cooley, D.J. Weisdorf, L.A. Guethlein, J.P. Klein, T. Wang, C.T. Le, S.G.E. Marsh, D. Geraghty, S. Spellman, M.D. Haagenson, M. Ladner, E. Trachtenberg, P. Parham, J.S. Miller // Blood. - 2010. - T. 116. - № 14. C. 2411-2419.

56. Craddock C. [h gp.]. Clinical activity of azacitidine in patients who relapse after allogeneic stem cell transplantation for acute myeloid leukemia / C. Craddock, M. Labopin, M. Robin, J. Finke, P. Chevallier, I. Yakoub-Agha, J.H. Bourhis, H. Sengelov, D. Blaise, T. Luft, M. Hallek, N. Kröger, A. Nagler, M. Mohty // Haematologica. -2016. - T. 101. - № 7. C. 879-883.

57. Davies S. M. [h gp.]. Evaluation of KIR ligand incompatibility in mismatched unrelated donor hematopoietic transplants / S.M. Davies, L. Ruggieri, T. DeFor, J.E. Wagner, D.J. Weisdorf, J.S. Miller, A. Velardi, B.R. Blazar // Blood. - 2002. - T. 100. - № 10. C. 3825-3827.

58. DeFilipp Z. [h gp.]. Does Post-Transplant Maintenance Therapy With Tyrosine Kinase Inhibitors Improve Outcomes of Patients With High-Risk Philadelphia Chromosome-Positive Leukemia? // Clinical lymphoma, myeloma & leukemia. 2016. № 8 (16). C. 466-471.

59. Dhédin N. [h gp.]. Role of allogeneic stem cell transplantation in adult patients with Ph-negative acute lymphoblastic leukemia / Z. DeFilipp, A.A. Langston, Z. Chen, C. Zhang, M.L. Arellano, F. El Rassi, C.R. Flowers, V.K. Kota, Z. Al-Kadhimi, R. Veldman, A.P. Jillella, S. Lonial, E.K. Waller, H.J. Khoury // Blood. - 2015. - T. 125. -№ 16. C. 2486-2496.