Функциональные клинико-диагностические критерии хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.00.13, Касян, Татьяна Геннадиевна

• Касян, Татьяна Геннадиевна
• 2005

Оглавление диссертации Касян, Татьяна Геннадиевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ (обзор литературы).

1.1. Роль гастродуоденального комплекса в пищеварительно-транспортном конвейере.

1.2. Патогенез и современные методы диагностики хронической дуоденальной непроходимости.

1.3. Принципы лечения при хронической дуоденальной непроходимости и их функциональные последствия.

ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАННЫЕ БОЛЬНЫЕ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованной группы больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.3. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. ТРАНСФОРМАЦИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ, ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Вводные замечания.

3.2. Эффективность хирургического лечения больных с хронической дуоденальной непроходимостью по данным клинических методов исследования.

3.3. Органические и функциональные изменения органов гастродуоденального комплекса при хронической дуоденальной непроходимости по данным инструментальных методов исследования.

3.4 Сонографическая картина гастродуоденального комплекса при хронической дуоденальной непроходимости.

ГЛАВА 4. ЭВАКУАТОРНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ.

4.1 Вводные замечания.

4.2. Скорость и дифференцированность эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса при хронической дуоденальной непроходимости.

ГЛАВА 5. ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ РЕАКЦИЯ

У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ.

5.1 Вводные замечания.

5.2. Дифференцированность постпрандиального лейкоцитоза у клинически здоровых добровольцев.

5.3. Дифференцированность постпрандиального лейкоцитоза у больных хронической дуоденальной непроходимостью.

ГЛАВА 6. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ

НЕПРОХОДИМОСТИ (обсуждение полученных результатов).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональные клинико-диагностические критерии хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости»

Актуальность исследования. Прогресс современной гастроэнтерологии позволил по-новому оценить теоретические и клинические аспекты хронических заболеваний ГДК [В.Т. Ивашкин, 1999]; изменил взгляды на патогенез ряда заболеваний ЖКТ, а также на методы их диагностики и лечения [А.С. Логинов и соавт., 1997].

На протяжении многих лет остается дискутабельным вопрос о патогенезе развития и проявления последствий дуоденального стаза [А.Д. Слобожанкин, 1986; Ю.А. Нестеренко и соавт. 1990]. Многофакторность этиологии приводит к разнообразной клинической картине и соответственно к разноречивой оценке данного состояния различными авторами [Е.М. Благитко, 1988; И.Ю. Ибадов, 1990; Y.Tache, 1990].

Тем не менее, большинство авторов признает хроническое нарушение дуоденальной проходимости самостоятельным заболеванием, обозначенным в литературе как хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН), различая при этом две формы — механическую (врожденную и приобретенную) [А.А. Шалимов, 1987; D.D. Coster, 1988] и функциональную [Ю.А. Нестеренко, 1990].

Наличие двух форм заболевания приводит к серьезным проблемам в интерпретации различных диагностических методов и выработке лечебной тактики. При механической форме ХДН основным диагностическим методом общепризнанно считается рентгенологический, позволяющий достоверно документировать уровень и структуру дуоденальной обструкции [Ю.М. Нестеренко и соавт., 1981; A.R. Mansberger, 1968; В. Gondos, 1977]. Однако ангиографиче-ский метод (аортография) для установления признаков аортомезентериальной компресии признается сложным, громоздким и связанными с высоким риском [С.А. Касумьян и соавт., 1997].

Развитие ультрасонографической техники позволило отказаться от ан-гиографических исследований в диагностике ХДН [С.И. Пиманов, 1996]. Кроме того, УЗИ позволяет оценить состояние органов, с которыми ДПК тесно связана функционально и анатомически [З.А. Лемешко, 1997] и может использоваться как неинвазивный скрининг - метод [Ю.М. Панцирев и соавт. 2001].

Однако в настоящее время роль УЗИ в диагностике ХДН не оценена в полной мере. Не отражено изменение состояния дуоденальной стенки в зависимости от стадии и формы заболевания; корреляция ультрасонографических признаков выраженности дуодено- и гастростаза в зависимости от уровня компрессии и обструкции ДПК. Кроме того, возможность использования УЗИ в динамическом исследовании эвакуаторной функции ГДК открывает новые возможности в диагностике функциональной формы ХДН.

Известно, что секреторная и моторная функции ГДК — это тонкий и сложный регуляторный процесс, обеспечивающий выделение определенного количества сока, кислото- и ферментовыделение в зависимости от количества и качества принятой пищи, эффективности ее переваривания [Г.Ф. Коротько, 1997]. Следовательно, длительное замедление пропульсии дуоденального содержимого приводит не только к стойким нарушениям эвакуации, но также к извращению секреторного ответа, а при длительном существовании — к морфологическим перестройкам слизистой желудка и ДПК, что нашло подтверждение в работах многих авторов [ГЛ. Александрович и соавт., 1987; Н.А. Кривова и соавт., 2000; L.R. Johnson, 2001]. С учетом уникальной роли ДПК в регуляции межсистемных взаимодействий указанное, безусловно, приводит к изменениям в реализации механизма специфического динамического действия пищи.

Поэтому исследования, направленные на уточнение состояния регуля-торных моторно-секреторных взаимоотношений в ГДК при ХДН, остаются актуальными.

Используемые методы консервативного лечения ХДН во многих случаях не приводят к положительным результатам [П.Я. Григорьев и соавт., 1996; М.И. Кузин, 2001; G.G. Jamieson et al., 1991]. Все хирургические методы лечения ХДН направлены либо на выключение пассажа пищи по ДПК, либо на дренирование ДПК. И те и другие операции не всегда оказывают положительный эффект. Многолетними работами В.И.Оноприева и соавт. (1992-1997) доказана высокая эффективность радикального устранения компрессии ДПК с дополнительным внутренним дренированием ДПК по оригинальной технологии с сохранением пассажа пищи по ДПК. Однако функциональная оценка разработанным хирургическим методам до настоящего времени не дана в полной мере.

Исходя из сказанного и учитывая современное состояние проблемы, была определена цель работы: выявить закономерности нарушений эвакуаторной функции ГДК до и после различных методов хирургической коррекции механической и функциональной ХДН и на основании полученных знаний разработать диагностические критерии ХДН и уточнить сроки хирургического лечения больных.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать способ ультразвуковой диагностики эвакуаторной функции ГДК человека.

2. Провести сравнительный анализ результатов исследований функционального состояния ГДК у больных с ХДН в пред- и послеоперационный период.

3. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения ХДН путем оценки ультразвуковых данных эвакуаторной функции ГДК.

4. Выявить у больных с ХДН изменения постпрандиального лейкоцитоза, в генезе которого ведущую роль играет ДПК, как компонента специфического динамического действия пищи и проследить за трансформацией лейкоцитарной реакции после хирургической коррекции ХДН

5. Провести сравнительный анализ результатов рентгенологического и ультразвукового методов исследования эвакуаторной функции ГДК и выявить возможности метода ультразвукового исследования больных с ХДН.

Новизна исследования:

1. Впервые проведено сравнительное изучение методов исследования в диагностике ХДН и предложен алгоритм диагностического поиска в постановке диагноза функциональной ХДН.

2. Впервые установлены клинические и морфологические предпосылки для развития функциональных изменений ГДК дисрегуляторного характера при механической и функциональной формах ХДН.

3. Впервые на основании изученных изменений эвакуаторной функции ГДК выявлено отсутствие восстановления дифференцированности желудочной эвакуации в ближайший и отдаленный послеоперационные сроки после устранения этиологического фактора ХДН.

4. Впервые в результате исследования постпрандиального лейкоцитоза выявлены его динамические изменения как компонента специфического динамического действия пищи, характерные для дуоденальной непроходимости механического и функционального характера до и на этапах хирургического лечения ХДН.

5. На основании инструментальных методов исследования функциональных и органических изменений ГДК разработаны показания к хирургическим методам лечения ХДН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Инструментальные визуализирующие методы для установления причины и выраженности нарушения дуоденальной непроходимости должны дополняться исследованиями, направленными на установление функциональных моторно-эвакуаторных изменений ГДК.

2. Изменения эвакуаторной функции ГДК и постпрандиальной лейкоцитарной реакции при длительной ХДН как функционального, так и механического характера, необратимы и нуждаются в медикаментозной коррекции даже в отдаленные послеоперационные сроки.

3. Функциональное состояние ГДК в отдаленный послеоперационный период не зависит от метода хирургической коррекции дуоденальной непроходимости и связано с длительностью предшествующего дуо-деностаза.

Теоретическая значимость исследования

Уточнены знания о патогенезе развития механической и функциональной ХДН, получены новые данные о дисрегуляторных функциональных изменениях моторно-эвакуаторной функции ГДК при ХДН, углублены знания о межсистемных взаимодействиях в условиях длительного нарушения пассажа химуса по ДПК.

Практическая значимость исследования

Разработан и внедрен в клинико-диагностическую практику оптимальный комплекс предоперационных диагностических методов, позволяющих адекватно оценить функциональное состояние ГДК при ХДН. С помощью со-нографического метода определения дифференцированности скорости эвакуации нутриентов возможен индивидуальный подбор консервативного и оперативного лечения. На основании полученных результатов даны рекомендации о возможности сохранения и восстановления трудоспособности больных, перенесших операции на ГДК.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

На основании полученных фактов, предложены практические рекомендации, используемые для оценки функционального состояния ГДК в норме и при ХДН в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краевой клинической больнице. По результатам исследования опубликовано 14 печатных работ. Получен патент на изобретение № 2167609 «Способ определения функционального состояния гастродуоденального комплекса». Издано пособие для врачей: «Сонографическая оценка эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса» (2002).

Основные положения диссертации представлены на:

Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», Краснодар (1999); Пятой Российской гастроэнтерологической неделе, Москва (1999); Третьей конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», Краснодар (1999); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии», Ессентуки (2001); Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик (2002); Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчнокаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты», Кисловодск (2003).

Заключение диссертации по теме «Физиология», Касян, Татьяна Геннадиевна

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологический метод исследования позволяет установить наличие дуоденальной непроходимости, однако не представляется возможным оценить динамику, скорость эвакуации пищевого содержимого при соответствующей сократительной активности ГДК, что во многих случаях делает невозможным визуализацию функциональной формы ХДН.

2. Ультразвуковая оценка моторной и эвакуаторной функций ГДК при ХДН — адекватный и информативный метод, позволяющий: выявить ХДН до проявления ее первых клинических симптомов, провести дифференциальную диагностику между механической и функциональной формами ХДН, выявить и оценить изменения структуры органов, анатомически и функционально тесно связанных с ГДК.

3. Ультразвуковое определение дифференцированности скорости эвакуации пищевого желудочного содержимого адекватно характеризует функциональное состояние ГДК в норме и при ХДН.

4. При ХДН замедлена эвакуация всех видов пищевых тестовых завтраков и нарушена дифференцированность скорости их эвакуации из желудка: «белковый» тестовый завтрак эвакуируется быстрее углеводного, скорость эвакуации «жирового» завтрака наименьшая. Нарушение дифференцированности скорости эвакуации пищевого желудочного содержимого в пред- и послеоперационный периоды свидетельствует о стойких регуляторных изменениях моторных и эвакуаторных процессов в условиях длительного дуоденостаза.

5. По результатам сонографической оценки моторной активности антрального отдела желудка, сила (амплитуда) его сокращений практически не зависит от вида тестовых завтраков, но у больных ХДН сокращения антрального отдела менее интенсивные, в результате чего удлиняется период полувыведения тестового завтрака из полости желудка.

6. Клинически здоровые люди имеют тонкодифференцированный постпрандиальный лейкоцитоз в зависимости от вида пищевых тестовых завтраков даже с небольшими различиями их нутритивного состава. У больных ХДН отсутствует или извращена постпрандиальная лейкоцитарная реакция, что свидетельствует о существенной трансформации регуляторной роли ДПК при ХДН.

7. По данным клинических методов исследований ХДН в одних случаях является основным заболеванием, в других — проявлением ряда патологических изменений ГДК, приводящих к нарушению дуоденальной проходимости. Неоднозначные и разнонаправленные изменения ГДК при ХДН не позволяют достичь радикальной функциональной эффективности хирургического лечения с выведением ДПК из-под корня брыжейки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ДПК принадлежит ключевая роль в регуляции функции органов ЖКТ [Я.С. Циммерман и соавт., 2000]. Недаром еще в 1986 году А.М. Уголев называл ее «гипофизом» всей пищеварительной системы.

ДПК можно считать «сердцевиной» пищеварительного тракта. Этот уникальный орган является «связующим звеном» гепатопанкреатобилиарного блока, где благодаря воздействию на эндокринные клетки и хеморецепторы слизистой оболочки ДПК, обеспечивается координирующая роль взаимосвязей желудка, ПЖ, печени, желчного пузыря, тонкой кишки и всего организма в целом [А.Л. Гребенев и соавт., 1994].

В желудке готовится своего рода «шихта» для загрузки в основной химический реактор - тонкую кишку, и если этот реактор работает не эффективно, то это не может не отразиться на эвакуаторной деятельности ГДК [Г.Ф. Коротько, 1980]. Это образное, но крайне точное определение стало «визитной карточкой» тесной функциональной взаимосвязи органов ГДК.

ХДН - представляет собой постоянную или периодически возникающую задержку эвакуации из ДПК, замедление продвижения по ней пищевого химуса [Я.С. Циммерман, 1992].

В патогенетическом отношении это заболевание очень разнородное и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и вторичным синдромом при других патологических состояниях: хроническом колостазе, язвенной болезни, хроническом панкреатите, спаечной болезни, депрессивном состоянии.

Нарушение моторной и эвакуаторной функций ДПК независимо от того, является ли оно первичным или вторичным, непосредственно отражается на морфологическом и функциональном состоянии органов гепатопанкреатодуо-денальной системы [С.А. Касумьян и соавт., 1997]. Это объясняется не только их анатомической близостью и постоянным функциональным взаимодействием в процессе пищеварения, но и общностью нейрогуморальной регуляции и кровоснабжения [Я.С. Циммерман, 2001].

Диффузно рассеянные эндокринные клетки кишки рассматриваются как регулирующая или модулирующая система моторной и секреторной функции желудка и ДПК [А.А. Фокина и соавт., 1974; Е. Solcia et al., 1986].

Полостное пищеварение в тонкой кишке, как начальный этап кишечного пищеварения происходит за счет ферментов ПЖ [Г.Ф. Коротько, 1980].

Функция желчевыделительной системы тесно связана с функцией ДПК. Это относится к работе как интрамурального нервного аппарата [В.И.Тарабрин и соавт., 1976], так и эндокринного аппарата ДПК [П.К. Климов, 1983]. Помимо ССК, на активность желчевыделительной системы (сократительную функцию желчного пузыря, тонус и ритмику сфинктеров протоков) оказывает влияние внутривенное вливание экзогенных секретина, глюкагона, нейротензина, энкефалинов, гастрина, соматостатина. На работу сфинктера Одди влияет также наличие или отсутствие содержимого в ДПК и ее двигательная активность [A.JI. Гребенев, 1994]

Все это еще раз указывает на тесную функциональную взаимосвязь органов гепатопанкретобилиарного блока и ГДК, а следовательно и сложность в диагностике при решении вопроса о первопричине возникновения дуоденостаза - наиболее яркого представителя из всех симптомов ХДН, выявляемых при клинических и инструментальных исследованиях.

Поэтому клиницистам-гастроэнтерологам, особенно хирургам, очень важно учитывать многообразие нарушений функциональной деятельности ДПК [Ю.М. Панцырев и соавт.,2001].

Как видно по результатам инструментальных исследований органосо-храняющие операции способствуют, в большинстве случаев, восстановлению адекватного пассажа, но далеко не всегда могут воздействовать на тонкий механизм межпищеварительного и постпрандиального взаимодействия ГДК и окружающих его органов.

Это требует патогенетического обоснования и выявления закономерностей нарушений эвакуаторной функции ГДК до и после различных методов хирургической коррекции механической и функциональной ХДН для разработки показаний к хирургическим методам лечения, что и было целью нашей работы.

Нами был разработан комплекс предоперационных диагностических методов, позволяющих адекватно оценить функциональное состояние ГДК. В РЦФХГ предложен метод определения функционального состояния ГДК (патент на изобретение № 2167609 от 2001 года) на основе установления дифференцированности скорости эвакуации из желудка пробных завтраков различного нутритивного состава, отличающийся ультразвуковой техникой количественной динамической характеристики дифференцированности скорости эвакуации пищевого содержимого желудка с одновременным учетом моторной активности его антральной части, используя современную УЗ-диагностическую аппаратуру. На основании вышеуказанного патента в РЦФХГ разработано и издано пособие для врачей "Сонографическая оценка эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса" (2002).

Сравнительный анализ комплекса инструментальных методов исследования (эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового) показал, что выявленные структурные изменения ГДК при скрининговом ультразвуковом исследовании нередко подтверждаются при дальнейшем эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях. Эти методы во многом не только дублируют, но и существенно дополняют друг друга, что в конечном итоге дает правильный диагноз и предопределяет дальнейшую тактику лечения больных с ХДН.

Таким образом, при помощи комплексного исследования больных ХДН были выявлены признаки, характеризующие нарушения эвакуаторной функции ГДК. Сонографическое исследование скорости и дифференцированности эвакуации из желудка нутритивных тестовых завтраков у больных ХДН выявляет степень замедления и характер нарушения дифференцированности эвакуации тестовых завтраков из полости желудка и слабо выраженный постпрандиальный лейкоцитоз на прием этих же тестовых завтраков, что может служить критерием для оперативного лечения. Мы считаем, что цель работы была достигнута.

Подводя итог сделанной работе, хочется верить, что проведенный анализ исследований направленных на уточнение состояния регуляторных моторно-секреторных взаимоотношений в ГДК при ХДН, показал актуальность и необходимость их широкого использования не только с целью научных исследований, но и в повседневной клинической практике.

В заключение приношу благодарность

Директору Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, Лауреату государственной премии России, Заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву за предоставленную тему и возможность исследовать больных в специализированном хирургическом учреждении.

За каждодневное руководство работой приношу благодарность моим научным руководителям: заслуженному деятелю науки УзССР и Кубани, доктору биологических наук профессору Геннадию Феодосьевичу Коротько и доктору медицинских наук Михаилу Леонидовичу Рогалю, чьими ценными советами я пользовалась начиная от определения темы до оформления диссертации и представления ее к защите.

Решение поставленных задач было бы невозможным без соответствующего технического обеспечения со стороны целого ряда клинических и лабораторных отделений, в связи с этим, особую благодарность приношу главному врачу РЦФХГ д.м.н. В.М. Дурлештеру, зав. отделом интраскопической хирургии А.В. Оноприеву, зав.отделом клинической физиологии пищеварения к.м.н. Г.Г. Коротько, зав. отделением ультразвуковой диагностики С.В. Новикову и всему коллективу РЦФХГ.