Функциональное состояние зубочелюстной и постуральной систем в дифференциальной диагностике, лечении и реабилитации стоматологических пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, доктор наук Соловых Евгений Анатольевич

• Соловых Евгений Анатольевич
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Соловых Евгений Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о постуральной системе и роль зубочелюстной системы

в поддержании равновесия

1.2. Взаимосвязь зубочелюстной системы с другими системами организма

1.3. Регуляция деятельности жевательны1х мы1шц

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Протокол исследования: дизайн исследования, критерии включения в

исследование, распределение больны1х по группам, клиническая характеристика групп

2.2. Методика исследования стоматологического статуса пациентов

2.3. Методика исследования состояния автономного отдела нервной системы

2.4. Методика электромиографического (ЭМГ) исследования

2.5. Методика стабилометрического исследования

2.6. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ

СТАБИЛОМЕТРИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В СТОМАТОЛОГИИ

ГЛАВА 4. РОЛЬ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ В ПОДДЕРЖАНИИ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА

4.1. Влияние функции зубочелюстной системы на постуральныш баланс при пробе «глаза открыты, нижняя челюсть в свободном положении»

4.2. Влияние зубочелюстной системы на постуральныш баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в положении относительного физиологического покоя»

4.3. Влияние зубочелюстной системы на постуральныш баланс при пробе «глаза открыты, зубы сомкнуты»

4.4. Влияние зубочелюстной системы на постуральныш баланс при пробе «глаза закрыты, нижняя челюсть в свободном положении»

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ ПОСТУРАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ И АВТОНОМНОГО ОТДЕЛА НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

5.1. Теоретические основы регулирования функционального состояния пациентов

5.2. Систематизация и обобщение закономерностей функционального

состояния зубочелюстной системы у стоматологических пациентов

5.3. Результаты клинического обследования пациентов

5.4. Сравнительный анализ результатов исследования пациентов с

различным функциональным состоянием

5.5. Клинические проявления компенсированного и декомпенсированного

функционального состояния зубочелюстной системы у обследованны1х пациентов

5.6. Особенности регуляции функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у пациентов двух групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Функциональное состояние зубочелюстной и постуральной систем в дифференциальной диагностике, лечении и реабилитации стоматологических пациентов»

Актуальность темы исследования

Одной из основных проблем стоматологии остается профилактика осложнений, возникающих при потере зубов и последующем протезировании. Потеря зубов вызывает изменение анатомо-функциональных характеристик всей зубочелюстной системы [90, 91, 19]. Нарушения в зубочелюстной системе сопровождаются изменениями в функциональном состоянии жевательной мускулатуры и в работе височно-нижнечелюстного сустава вплоть до развития его дисфункций. Электромиографическое исследование жевательной мускулатуры свидетельствует о значительных изменениях в жевательных мышцах после нарушения целостности зубного ряда. Причем некоторые авторы отмечают зависимость между длительностью существования дефекта в зубном ряду и выраженностью наблюдаемых изменений. У большинства людей височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы обладают большими компенсаторными возможностями. Поэтому нередко дисфункциональные нарушения не сопровождаются клиническими симптомами картины. Однако подобное состояние создает неблагоприятный преморбидный фон и впоследствии, в том числе при воздействии дополнительного раздражителя даже незначительной силы, может вести к возникновению различных нарушений. При этом диагностика функционального состояния зубочелюстной системы остается сложной задачей в современной стоматологии, и до сих пор нет единой методики диагностики функционального состояния, единого мнения между учеными по данному вопросу. Более того, нет и классификации пациентов в зависимости от функционального состояния, и не разработаны критерии оценки функционального состояния пациентов.

Для стоматолога важен тот факт, что одним из звеньев в сложной системе постурального контроля является зубочелюстная система. С одной стороны, она выступает как датчик, и информация о ее состоянии оказывает влияние на функциональное состояние постуральной системы, а с другой стороны,

зубочелюстная система выступает в роли эффекторного органа и участвует в поддержании постурального равновесия при постуральных перегрузках.

В последнее время большое значение уделяется связи между жевательной мускулатурой и мышцами шеи и всего опорно-двигательного аппарата. Кроме того, ряд авторов отмечают влияние состояния зубочелюстной системы на функцию постуральной системы организма [19, 21, 90, 91, 92, 33, 46]. Вопросам взаимосвязи нарушений прикуса, зубочелюстных аномалий и нарушений осанки, а также разработке методов их параллельной коррекции большое значение придают и ортодонты [297, 395, 70, 71, 74, 99].

Современные научные данные позволяют утверждать, что постуральная система взаимосвязана со многими органами и системами организма, а значит, находится в определенной зависимости от состояния этих систем [192, 246, 270, 275, 301, 302, 354, 32, 46,]. Координированное мышечное сокращение, лежащее в основе поддержания позы, участвует также во многих физиологических процессах в организме, таких как локомоция, жевание и др. [58, 42].

Сложные для изучения, но чрезвычайно важные в практическом плане системы организма демонстрируют наличие множества физиологических связей как внутри самих себя, так и с топографически отдаленными элементами. Одной из подобных систем, исследование которых актуально, является система контроля и сохранения позы человека [20]. Множество афферентных путей, установленных в настоящее время, позволяют центральной нервной системе контролировать постуральную систему и поддерживать некоторое оптимальное динамическое равновесие [391].

Одновременно с этим изменения, фиксируемые в челюстно-лицевой области при целом спектре эндокринных заболеваний, позволяют с уверенностью говорить о тесной интеграции органов зубочелюстной системы с другими системами организма с участием гуморального механизма регуляции [19 ,22, 67, 69, 72, 57, 63, 71, 100, 257, 290].

В течение жизни происходят возрастные изменения жевательных мышц, челюстей и зубов (стираемость, разрушение, их утрата) и всех элементов ВНЧС. У

большинства людей ВНЧС и мышцы челюстно-лицевой области обладают большими компенсаторными возможностями, поэтому такая перестройка протекает более или менее спокойно. Однако в ряде случаев незначительные изменения во взаимоотношениях зубов и челюстей, окклюзионные нарушения, стрессовая ситуация приводят к болезненному спазму жевательных мышц, являющихся основой формирования нейростоматологических заболеваний, в частности прозопалгии [19, 24]. Большинство исследователей анализируют, как правило, регионарные структурно-функциональные нарушения в челюстно-лицевой области [21, 29, 320, 25, 26, 66, 70, 98]. Однако нередко функциональные изменения в зубочелюстной системе влекут за собой изменения функционального состояния и ряда других систем [63, 33, 20, 62, 90].

На сегодняшний день существует большое число устройств и методик, позволяющих получить информацию о функциональном состоянии жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава, зубных рядов, постуральной системы в целом, однако в большинстве случаев в клинике довольно сложно интерпретировать полученные параметры. В этой связи важнейшей задачей является объективизация и интерпретация получаемых при функциональной диагностике параметров.

В доступной литературе мы не встретили работ, содержащих анализ функциональных изменений в постуральной системе при нарушениях функционального состояния зубочелюстной системы на фоне стоматологической патологии. Вместе с тем изучение основ физиологической взаимосвязи органов зубочелюстной системы с различными звеньями постуральной системы и с автономным отделом нервной системы, с использованием современных технологических достижений и средств математического анализа, позволяет выявить принципиально новые диагностические критерии функционального состояния ЗЧС, уточнить роль ЗЧС в поддержании постурального баланса и ее межсистемные взаимосвязи с постуральной и автономной нервной системами, существенно расширить имеющиеся представления об этиологии и патогенезе

нарушений функционального состояния зубочелюстной системы, а также обосновать пути коррекции этих нарушений.

Степень разработанности темы исследования

В существующей научной литературе широко обсуждаются использование различных методов для изучения функционального состояния ЗЧС. Несмотря на большой интерес ученых к вопросу функциональной диагностики в стоматологии отсутствие единого взгляда на диагностику функционального состояния ЗЧС диктует необходимость разработать фундаментальные теоретические основы научно-практического направления - Диагностика функционального состояния ЗЧС на основании детального системного анализа физиологического состояния ЗЧС, ее внутрисистемной регуляции и межсистемного взаимовлияния на постуральную и автономную нервную систему. Актуальными задачами современной стоматологии являются разработка эффективных и информативных методов диагностики функционального состояния ЗЧС и интерпретация результатов исследования функционального состояния ЗЧС для практической стоматологии. В настоящее время в стоматологии существует большое количество различных аппаратов и методов функциональной диагностики, однако, в большинстве случаев эти методики достаточно сложны с точки зрения практического применения. На наш взгляд, разработка методов диагностики функционального состояния ЗЧС должна основываться на изучении физиологических функций ЗЧС. Методы и результаты исследований должны носить универсальный характер и быть применимы для любого стоматологического пациента и любой стоматологической патологии. При этом особого внимания заслуживает изучение ЗЧС как специфической части постуральной системы. Наряду с участием ЗЧС в поддержании постурального баланса, она обеспечивает процесс жевания, речи, эмоций, коммуникации и является мощнейшей рефлекторной зоной. Изучение функции ЗЧС как постурального датчика позволит выявить физиологические закономерности функционирования ЗЧС, определить диагностические параметры данной функции

ЗЧС, что позволит создать критерии диагностики функционального состояния ЗЧС и повысит эффективность лечения.

Цель исследования

Разработать систему дифференциальной диагностики нарушений функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем на основании изучения патогенетических механизмов их внутрисистемной координации и межсистемного взаимодействия для повышения эффективности лечения стоматологических пациентов.

Задачи исследования.

1. Разработать на уровне патента устройство для оценки функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем у пациентов стоматологического профиля.

2. Разработать и адаптировать к клинической стоматологии инновационный метод для диагностики функционального состояния пациентов на основе нового устройства.

3. Провести сравнительное исследование различных методов стабилометрии и доказать их сравнительную информативность и диагностическую значимость в практической стоматологии.

4. На основании факторного анализа установить функциональную роль ЗЧС в поддержании постурального баланса у стоматологических пациентов и обосновать ее диагностическое значение в клинической стоматологии.

5. Изучить патогенетические основы и клинические проявления внутрисистемных нарушений регуляции постурального баланса, связанные с функциональным состоянием ЗЧС

6. Определить патогенетические механизмы возникновения функциональных нарушений ЗЧС на основании системного анализа полученных объективных показателей ее функционального состояния.

7. Сформировать представление о роли ЗЧС как специфического постурального датчика, участвующего в жевании, речи, эмоциях, коммуникации, в физиологических и патологических процессах регуляции постурального баланса и его важной роли в адаптации к меняющимся условиям функционирования органов полости рта.

8. На основании проведенного исследования разработать и внедрить в практическую стоматологию индивидуализированную программу диагностики и патогенетического лечения функциональных нарушений ЗЧС.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное исследование функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у пациентов с различным анатомо-функциональными состоянием ЗЧС. Изучена роль ЗЧС в поддержании постурального равновесия:

- На основании системного подхода установлена взаимосвязь зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы.

- Изучены вопросы изменения функционального состояния этих систем и их взаимовлияния.

- Впервые выявлены и описаны патогенетические механизмы возникновения функциональных нарушений постуральной зубочелюстной и автономного отдела нервной системы.

- Разработаны фундаментальные основы регуляции деятельности жевательных и височных мышц у пациентов с компенсированным и декомпенсированным функциональным состоянием.

- Предложено теоретическое обоснование взаимосвязи анатомии лицевого черепа и структурных нарушений ЗЧС с функциональными нарушениями зубочелюстной, постуральной системой и автономным отделом нервной системы.

- Заложены фундаментальные и теоретические основы дальнейших исследований в научно-практическом направлении диагностики функционального состояния пациента и ее практического использования в стоматологии.

На основании математического анализа установлено, что информационный вклад функционального состояния ЗЧС как постурального датчика в функциональное состояние постуральной системы организма при смыкании зубов увеличивает общую информативности постуральной системы на 2-3%. Чрезвычайно важно, что при этом на уровне ЗЧС суммируются и анализируются сигналы от всех ее элементов (периодонтальные рецепторы, проприорецепторы мышц ВНЧС, язык, слизистая полости рта, поверхность зубов) и полученная информация передается в центры регуляции постурального баланса. Таким образом происходит регуляция функционального состояния ЗЧС и доказана ее работа как специфического постурального датчика.

Впервые методом кластерного анализа удалось выявить две группы пациентов в зависимости от функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем. На основе полученных данных определены группы пациентов с компенсированным и декомпенсированным функциональным состоянием. Разработаны диагностические критерии функционального состояния пациентов каждой группы как на основании дескриптивных статистик, так и на основании корреляционных зависимостей. Это, в свою очередь, позволило разработать для них инновационную методику диагностики и коррекции функциональных нарушений ЗЧС.

Впервые разработано устройство для комплексной диагностики функционального состояния зубочелюстной и автономной нервной систем. Дана клиническая интерпретация стабилометрических параметров в стоматологии на основании статистической обработки. Для практической стоматологии обоснована объективность параметров стабилометрии, диагностические критерии функционального состояния ЗЧС как постурального датчика. Предложена и утверждена принципиально новая методика диагностики функционального

состояния ЗЧС, заключающаяся в изучении ее функционального состояния и его влияние на постуральный баланс.

Впервые разработан и внедрен в практику клинической стоматологии индивидуализированный алгоритм диагностики с учетом функциональных нарушений ЗЧС.

Разработано теоретическое обоснование и практические рекомендации индивидуальной коррекции функционального состояния в зависимости от исходного функционального состояния пациентов с различными структурными изменениями и нарушениями ЗЧС.

Мировая научная новизна проведенного исследования подтверждена 4 патентами, золотыми медалями и другими наградами на выставках изобретений в 7 странах.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработано устройство и инновационная методика диагностики функционального состояния зубочелюстной и автономного отдела нервной системы, позволяющие индивидуализировать стоматологическое лечение пациентов с нарушениями функционального состояния ЗЧС. Для практического здравоохранения предложен диагностический комплекс и метод для изучения взаимосвязи зубочелюстной постуральной системы и автономного отдела нервной системы.

На основании количественных характеристик научно обоснован категориальный критерий - функциональное состояния зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем. Даны практические рекомендации по применению и интерпретации данного критерия в клинической стоматологии.

На основании нового диагностического алгоритма внедрена в практику клинической стоматологии программа комплексной диагностики функционального состояния ЗЧС.

На основании результатов кластерного и факторного анализа с учетом объективности параметров стабилометрии разработаны показания для изучения функционального состояния зубочелюстной постуральной и вегетативной нервной систем в клинической стоматологии.

Предложены клинические, электромиографические и стабилометрические критерии функционального состояния пациента, на основании которых в соответствии с предложенной классификацией у пациента может быть выявлен уровень его компенсаторных возможностей.

Доказано новое теоретическое положение о роли ЗЧС как специфического постурального датчика, который обеспечивает специфические функции равновесия, речи, жевания и другие в ЗЧС.

Методология и методы исследования.

Теоретической и методологической основами диссертационной работы являются научные сведения о физиологической роли зубочелюстной системы в поддержании постурального баланса. Для изучения теоретических аспектов влияния зубочелюстной системы на поддержание постурального баланса и возможности функциональной диагностики зубочелюстной ситемы как постурального датчика разработан диагностический комплекс и авторская методика изучения функционального состояния зубочелюстной системы. В качестве источников информации использованы публикации и периодические специализированные издания. Для решения поставленных задач использованы лабораторные, клинические методы. Результаты исследования обработаны методами индуктивной статистики, корреляционного и факторного анализа

Положения выносимые на защиту

1. На основании информативности стабилометрических методик и параметров оптимизирована методика стабилометрии для практической стоматологии. Для практического здравоохранения рекомендуется европейский

вариант стабилометрии как более доступный и требующий меньше времени для исследования. Наиболее информативными параметрами для практической стоматологии являются абсолютные, амплитудные и частотные параметры стабилометрии.

2. Разработанная авторская комплексная программа диагностики функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы, должна включать в себя электромиографию жевательных мышц, стабилометрию, изучение функционального состояния автономной нервной системы, детальное стоматологическое обследование. Данная программа позволяет диагностировать компенсаторные возможности стоматологического пациента, проводить динамическое наблюдение за изменениями функционального состояния пациента на этапах стоматологического лечения и делать выводы об эффективности функциональной реабилитации пациента после стоматологического лечения.

3. ЗЧС функционирует как постуральный датчик, участвующий в регуляции постурального баланса в основном в сагиттальной плоскости, в меньшей степени - во фронтальной плоскости при компенсированном состоянии. Функциональное состояние ЗЧС находится в тесной взаимосвязи с функциональным состоянием постуральной и автономного отдела нервной системы. За счет этого реализуется системная реакция ЗЧС и вовлечение всех ее элементов и постуральной системы в патологических процессах и компенсацию функциональных нарушений.

4. На основании результатов математического анализа изученных параметров зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы разработана классификация их функционального состояния, позволяющая индивидуализировать диагностику и лечение стоматологических пациентов. Исходя из результатов исследования функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы выявлены две группы пациентов: с компенсированным и суб-, декомпенсированным функциональным состоянием.

Детализированы клинические и функциональные признаки каждой группы, а также патогенетические механизмы функциональных нарушений.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается корректностью методик исследования и проведенных расчетов, обоснованным использованием статистических методов. Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (2009, 2010 г); Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009); XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013); научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010); 13 th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 2Sth European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization (Innsbruck, 2010); Международном форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011, 2012); Дентал-Ревю 2013; Congress FDI (Stambul 2013, Poznan 2016, Madrid 201V, Buenos Aires 201S); Конгресс Головная боль (Москва 2014); Конференции посвященной 60-летию стоматологического факультета (Тверь 2014); Совещание деканов стоматологических факультетов (СПб 2015); Moscow international forum of bones and joints disorders (Москва 2016). Московский Международный форум по косно-суставной патологии (Москва 2016), Международный симпозиум «Инновационные технологии функциональной диагностики в стоматологии» Москва сентябрь 2018; Международный медицинский форум ТОМО 2018 Токио Япония; XIII Международная научно-

практическая конференция «Стоматология славянских государств» (Белгород 2020)

Публикации

Основные результаты диссертационного исследования представлены в 52 научных работах, в том числе в 28 публикации в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 8 публикаций в зарубежных изданиях SCOPUS, 4 патента.

Личный вклад автора

Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 250 пациентов с различными анатомическими особенностями строения зубочелюстной системы и разным функциональным состоянием пациента на кафедре стоматологии общей практики ФПДО, разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики на кафедре ортопедической стоматологии СФ ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Автором созданы и внедрены 4 изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 100 отечественных и 297 зарубежных источника. Диссертация изложена на 335 страницах машинописного текста, содержит 107 рисунков, 41 таблицу и приложений.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о постуральной системе и роль зубочелюстной системы в поддержании равновесия

В морфологии единство формы, функции и свойств давно является аксиомой. По мнению И.В. Давыдовского, «морфология... - форма, с помощью которой можно изучать физиологические процессы, функции различного содержания».

Согласно исследованию Н.А. Берштейна 1947 г., двигательная система позвоночных включает в себя: а) пассивную часть - жесткий сочлененный скелет и б) активную часть - поперечнополосатую мускулатуру со всеми ее составляющими. Пассивный двигательный аппарат составляется из костных звеньев, располагающихся преимущественно вдоль оси органов (аксиально), а потому не обеспечивающих устойчивость системы без постоянного активного участия мускулатуры. Эти звенья подвижно сочленены между собой, образуя так называемые кинематические цепи. Мышечные массивы, анатомическое деление которых имеет по большей части чисто морфологическое основание, без существенной значимости для биодинамики, облекают эти аксиальные кинематические цепи снаружи, повинуясь в своем размещении морфогенетического порядка [17; 18].

В настоящее время постурология (от лат. postura - определенная поза) -учение о вертикальном положении тела и способах его удержания, как наука имеет ряд общепринятых и научно обоснованных постулатов.

Функцию равновесия тела определяет способность человека сохранять устойчивое вертикальное положение в состоянии покоя, при ходьбе и при выполнении различных двигательных актов. Открытые в начале ХХ века R. Magnus (1926) познотонические и установочные рефлексы составляют основу функции равновесия тела. Функция равновесия является одним из наиболее древних приобретений человека в процессе его эволюции [34; 37; 27].

Постуральная система является частным случаем функциональной системы, в которую тесно интегрирован ряд других систем, в том числе и зубочелюстная. Согласно современному определению, позный контроль - регуляция положения тела в пространстве, которая состоит из двух компонентов [35; 82; 64; 183; 75]:

1) постуральной устойчивости, которая означает способность поддерживать вертикальное положение тела (особенно центра давления) внутри границ площади опоры;

2) постуральной ориентации, под которой подразумевается способность поддерживать соответствующую взаимосвязь между отдельными структурами тела и окружающим пространством.

Постуральную устойчивость и определенную жесткость телу человека в условиях гравитации обеспечивают познотонические рефлексы, которые ограничивают (по мере необходимости) степень свободы суставов. Позвоночник оказывается замкнут тоническими паравертебральными мышцами; соответствующими мышцами ограничивается подвижность в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах и атланто-окципитальном сочленении. Познотонические рефлексы обеспечивают также перераспределение тонуса мышц туловища и конечностей в зависимости от положения головы в пространстве и воздействия опоры. Постуральная устойчивость регулируется на уровне А -руброспинальном уровне, анатомическим субстратом которого являются: спинной мозг с его клеточными образованиями и по крайней мере частью проводящих путей; группа клеточных ядер в стволе головного мозга - красное ядро, которая включает в себя само красное ядро с его двумя частями palaeorubrum и neorubrum, Substantiam nigram, ядро Даркшевича, люисово тело, область hypothalami, ядро Дейтерса, древний мозжечок и, центральная часть вегетативного, парасимпатического и симпатического нервного аппарата. Очень важно указать, что красное ядро является оконечным эффектором - так сказать, последним каскадом - экстрапирамидной эффекторной системы, от которого начинается конечный общий путь всей этой системы, спускающийся к клеткам передних рогов - руброспинальный тракт Моnакоw. Нервный процесс, нисходящий по этому

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Соловых Евгений Анатольевич, 2021 год

\ /

\ /

\ /

\ /

4 * \ /

\ ^ \ / ' /

\ /

Рисунок 91 - Стабилограмма и статокинезиограмма пациента В. в состоянии относительного физиологического покоя (европейский вариант стабилометрии)

Диагноз при обращении: частичное отсутствие зубов. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Повышенная стираемость твердых тканей зубов генерализованная, декомпенсированная форма легкой степени.

Качественный анализ стабилограмм и статокинезиограмм, зарегистрированных у пациента В., свидетельствует об относительной функциональной нестабильности при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое. На графике стабилограммы отмечается смещение центра давления сагиттальной плоскости вперед и значительное отклонения центра давления во фронтальной плоскости. На статокинезиограмме более детально зафиксированы те же изменения постурального баланса (Рисунок 91). Данные стабилометрии и полиграфических методов исследования свидетельствуют о том, что у пациента функциональное состояние зубочелюстной автономной нервной системы и постуральной системы находятся в суб и декомпенсированном состоянии. Более того, согласно результатам кластерного анализа, данный пациент был отнесен к группе 1 -пациенты с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием. Таким образом, предварительный диагноз дополнен и сформулирован как: Частичное отсутствие зубов. Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Повышенная стираемостъ твердых тканей зубов генерализованная, декомпенсированная форма легкой степени. Суб- декомпенсированное функциональное состояние зубочелюстной, постуралъной и автономной нервной системы.

На диаграмме (Рисунок 92) представлены результаты стабилометрии этого пациента при положении нижней челюсти в центральной (привычной) окклюзии. На стабилограмме и статокинезиограмме отмечается уменьшение отклонения центра давления в сагиттальной плоскости, при этом наблюдается увеличение отклонения центра давления во фронтальной плоскости.

\ /

\ /

/

\ /

\ 4 ! /

\ ^ \ / ' /

\ /

S (м м]

-г-

Г

1 vrkJ/ h 1

V / \

h

А / в

F[mm)

Рисунок 92 - Стабилограмма и статокинезиограмма пациента В. при центральной окклюзии (европейский вариант стабилометрии)

В Таблица 36 представлены цифровые значения параметров стабилометрии у пациента В. при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и при центральной (привычной) окклюзии. Согласно результатам стабилометрии постуральная система данного пациента находится в состоянии суб- или декомпенсации, т.к. полученные значения значительно превышают нормальные значения (см. NORMES 1985) соответствующих параметров. Данная закономерность характерна как для положения нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя, так и для положения нижней челюсти в привычной центральной окклюзии. Более того, в положении нижней челюсти в привычной центральной окклюзии наблюдается изменение значений ряда показателей (Таблица 36), что свидетельствует о негативном влиянии зубочелюстной системы как постурального датчика у данного пациента. Таким образом, общая функциональная нестабильность пациента В. может быть обусловлена в том числе и регулярным негативным влиянием зубочелюстной системы на постуральную систему пациента.

Первым этапом лечения пациента В. было восстановление физиологического положения нижней челюсти и контроль динамики функционального состояния пациента на этом этапе.

Таблица 36 - Результаты стабилометрии у пациента В. при первичном обследовании в положении нижней челюсти относительного физиологического покоя и в центральной (привычной) окклюзии

Параметр Обозн. (ед.) Положение относит. физиологичес кого покоя Центральная (привычная окклюзия

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в фронтальной плоскости x (мм) 32,27 25,19

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости y (мм) 29,04 70,29

Скорость ОЦД V (мм/с) 9,37 13,02

Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Xfl (Гц) 0,15 0,15

Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Xa1 (мм) 1,31 0,86

Частота 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Yf1 (Гц) 0,10 0,10

Амплитуда 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Ya1 (мм) 1,58 1,18

Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости xf60% (Гц) 0,24 0,29

Уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости yf60% (Гц) 0,20 0,44

Площадь статокинезиограммы 90 S90 (мм2) 254,02 269,77

Отношение длины статокинезиограммы к ее площади LFS90 (1/мм) 1,88 2,46

Частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XfZ1 (Гц) 4,16 6,51

Амплитуда 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XaZ1 (кг) 0,01 0,01

Уровень 60% мощности спектра по вертикальной составляющей xfZ% (Гц) 5,78 6,27

Показатель стабильности Stab (%) 89,29 85,92

Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости в европейской СК Xe (мм) -4,13 -4,36

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости в европейской СК Ye (мм) -72,87 -53,55

После анализа моделей пациента в артикуляторе SAM 2PX и определения центрального соотношения челюстей была изготовлена окклюзионная позиционирующая каппа, позволяющая репозиционировать нижнюю челюсть ( Рисунок 93 - Репозиционирующая каппа у пацинета В., Рисунок 94).

I» Л>\ у..

{" • 'Г

1« _ --

''^.у1 V' л

VI г 1,

ТТ.., ».V -г, » '

&•} - 1 1 г

Рисунок 93 - Репозиционирующая каппа у пацинета В.

Рисунок 94 - Репозиционирующая каппа у пациента В.

При повторном стабилометрическом исследовании после репозиционирования нижней челюсти были зафиксированы результаты стабилометрии, которые в целом были сходными с первоначальными

результатами. При качественном анализе отмечается значительная площадь стабилограммы и значительные девиации центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях (Рисунок 95).

\ 1

\ ' / 1

\ /

\ 5 /

\ /

г(мн

0

Я

-го -10 0 10 20

Рисунок 95 - Стабилограмма и статокинезиограмма пациента В. при центральной окклюзии после изготовления репозиционирующей каппы (европейский вариант

стабилометрии)

В целом на данном этапе лечения наблюдается незначительная нормализация параметров стабилометрии, однако нам не удалось получить значительной положительной динамики функционального состояния пациента.

Рисунок 96 - Стабилограмма и статокинезиограмма пациента В. при положении нижней челюсти и позиции относительного физиологического покоя после изготовления репозиционирующей каппы, 1 мес. наблюдения (европейский

вариант стабилометрии)

При дальнейшем наблюдении в течение месяца функциональное состояние пациента практически не изменилось, нами не выявлено нормализации параметров

стабилометрии у пациента В. (Рисунок 96). В Таблица 37 представлены цифровые значения регистрируемых параметров стабилометрии. В процессе динамического наблюдения за результатами стабилометрии у пациента В. в течение 1 месяца не было зарегистрировано положительной динамики стабилометрических показателей. На основании диагностики и динамического наблюдения за функциональным состоянием пациента В. можно сделать вывод о суб- и/или декомпенсированном функциональном состоянии зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем данного пациента. Представленный клинический пример демонстрирует наиболее типичное функциональное состояние пациентов с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием.

Зачастую этиологическим фактором возникновения суб- и декомпенсации функционального состояния у пациентов данной группы бывает неадекватная реабилитация пациентов стоматологического профиля, как в представленном примере. Влияние зубочелюстной системы на постуральный баланс у пациентов данной группы характеризуется как негативное или нейтральное. В то время как физиологическое влияние зубочелюстной системы характеризуется улучшением показателей постуральной устойчивости, динамическое наблюдение за пациентами данной группы свидетельствует об отсутствии положительной динамики функционального состояния постуральной системы даже при репозиционировании нижней челюсти и проведении реставрации зубных рядов.

Схема лечения пациентов данной группы должна представлять из себя следующую последовательность:

1) клиническая и функциональная диагностика пациента;

2) репозиционирование нижней челюсти;

3) изготовление временных ортопедических конструкций;

4) изготовление постоянных ортопедических конструкций;

5) осуществление на каждом этапе контроля функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы.

Таблица 37 - Динамика результатов стабилометрии после репозиционирования нижней челюсти и через 1 месяц после репозиционирования нижней челюсти

Параметр Обозн. (ед.) ЦО Репозициони рующая каппа ЦО репозиционир ующая каппа через 1 мес

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в фронтальной плоскости х (мм) 29,09 23,74

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости у (мм) 55,85 124,97

Скорость ОЦД V (мм/с) 17,28 15,48

Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей ХА (Гц) 0,05 0,10

Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Ха1 (мм) 0,84 1,96

Частота 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Yf1 (Гц) 0,24 0,10

Амплитуда 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Ya1 (мм) 1,10 2,18

Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости xf60% (Гц) 0,64 0,29

Уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости yf60% (Гц) 0,59 0,44

Площадь статокинезиограммы 90 S90 (мм2) 290,93 396,37

Отношение длины статокинезиограммы к ее площади LFS90 (1/мм) 3,03 1,99

Частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XfZ1 (Гц) 4,85 6,32

Амплитуда 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей Ха71 (кг) 0,01 0,01

Уровень 60% мощности спектра по вертикальной составляющей xfZ% (Гц) 5,58 6,12

Показатель стабильности Stab (%) 86,95 79,62

Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости в европейской СК Хе (мм) 3,00 -17,51

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости в европейской СК Ye (мм) -61,61 -64,86

Согласно результатам кластерного анализа, численность группы пациентов с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием зубочелюстной системы составила 67 человек. В процессе лечения пациентов этой группы нам зачастую не удавалось добиться положительной динамики исследуемых параметров функционального состояния. В ряде случаев наблюдали незначительное улучшение показателей функционального состояния пациентов, но в то же время у некоторых пациентов наблюдалась устойчивая картина суб- и

декомпенсированного функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы. Следует отметить, что данная группа пациентов представляет собой значительные трудности для врача стоматолога, поскольку даже адекватная стоматологическая реабилитация этих пациентов может не привести к полной реабилитации их функционального состояния. Представленный клинический пример позволяет предположить, что структурные и функциональные нарушения, а также процесс восстановления структурных и функциональных нарушений не имеет прямой зависимости. На наш взгляд, данный вопрос требует дополнительного научного исследования. Предложенная методика диагностики функционального состояния позволяет определить исходное функциональное состояние зубочелюстной системы и проводить его контроль на фоне проводимого стоматологического лечения. В случае регистрации суб- и декомпенсированного состояния у врача появляется возможность, во-первых, оценить собственные возможности лечения такого пациента, во-вторых, объяснить это пациенту и тем самым снизить вероятность возникновения недопонимания между врачом и пациентом.

Клинический пример лечения пациента с компенсированным функциональным

состоянием

Пациентка П. 55 лет обратилась с жалобами на эстетическую и функциональную несостоятельность имеющихся ортопедических конструкций. Из анамнеза: ортопедическое лечение проведено более 8 лет назад, в процессе пользования пациентка заметила увеличение выраженности носогубных и подбородочных складок. Около 3 лет назад на керамической облицовке зуба 11 появилась трещина керамики рисунок 97. Пациентка субъективно ощущает «сдвиг нижней челюсти назад», повышенную утомляемость и напряжение жевательных мышц. Проведено комплексное обследование зубочелюстной системы пациента и дополнительное обследование согласно целям и задачам исследования. Диагноз при обращении: частичное отсутствие зубов. Снижение высоты нижнего отдела лица. Дистальный сдвиг нижней челюсти.

Рисунок 97 - Состояние полости рта пациентки П. при обращении

Качественный анализ стабилограмм и статокинезиограмм, зарегистрированных у пациента В., свидетельствует об относительной функциональной нестабильности при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое. На графике стабилограммы отмечается смещение центра давления сагиттальной плоскости вперед и значительное отклонения центра давления во фронтальной плоскости. На статокинезиограмме более детально зафиксированы те же изменения постурального баланса (Рисунок 98). Данные стабилометрии и полиграфических методов исследования свидетельствуют о том, что у данного пациента функциональное состояние зубочелюстной автономной нервной системы и постуральной системы находятся в компенсированном состоянии. Более того, согласно результатам кластерного анализа, данный пациент был отнесен к группе 2 - пациенты с компенсированным функциональным состоянием. Предварительный диагноз дополнен и сформулирован как: Частичное отсутствие зубов. Снижение высоты нижнего отдела лица. Дистальный сдвиг нижней челюсти. Компенсированное

функциональное состояние зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы.

На Рисунок 98 представлены результаты стабилометрии этого пациента при положении нижней челюсти в центральной (привычной) окклюзии. На стабилограмме и статокинезиограмме центр давления располагается в центре пересечения сагиттальной плоскости и межлодыжечной линии, что соответствует физиологическому расположению центра давления. При этом как при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, так и при привычной окклюзии не наблюдается выраженного смещения центра давления.

Б

В

Г

Рисунок 98 - Стабилограммы и статокинезиограммы пациентки П. при предварительном обследовании (А, В - нижняя челюсть в положении относительного физиологического покоя; Б, Г - нижняя челюсть в привычной

окклюзии)

Однако в положении привычной окклюзии наблюдается незначительное ухудшение постуральной устойчивости пациентки, о чем свидетельствуют цифровые результаты стабилометрии (Таблица 38). Данная закономерность

свидетельствует о негативном влиянии окклюзии на постуральный баланс у данной пациентки. При этом данные влияния скомпенсированы за счет других элементов постуральной системы.

Таблица 38 - Результаты стабилометрии пациентки П. при предварительном

обследовании

Параметр Обозн. (ед.) Относител. физиологическ ий покой Привычн ая окклюзия

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в фронтальной плоскости x (мм) 6,75 7,53

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости y (мм) 24,59 30,15

Скорость ОЦД V (мм/с) 16,35 15,94

Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Xfl (Гц) 0,10 0,44

Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Xa1 (мм) 0,41 0,42

Частота 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Yf1 (Гц) 0,10 0,10

Амплитуда 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Ya1 (мм) 0,91 0,72

Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости xf60% (Гц) 0,64 0,64

Уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости yf60% (Гц) 0,44 0,59

Площадь статокинезиограммы 90 S90 (мм2) 58,85 79,96

Отношение длины статокинезиограммы к ее площади LFS90 (1/мм) 14,17 10,17

Частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XfZ1 (Гц) 0,39 0,54

Амплитуда 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XaZ1 (кг) 0,03 0,04

Уровень 60% мощности спектра по вертикальной составляющей xfZ% (Гц) 0,88 0,73

Показатель стабильности Stab (%) 92,39 91,09

Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости в европейской СК Xe (мм) -8,82 -16,52

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости в европейской СК Ye (мм) -66,90 -60,28

Первым этапом лечения пациентки П. было восстановление физиологического положения нижней челюсти и контроль динамики функционального состояния пациента на этом этапе. После анализа моделей пациента в артикуляторе SAM 2PX и определения центрального соотношения

челюстей была изготовлена окклюзионная позиционирующая каппа, позволяющая репозиционировать нижнюю челюсть (Рисунок 99).

При повторном исследовании функционального состояния после репозиционирования нижней челюсти наблюдается улучшение постуральной устойчивости пациентки П. Центр давления располагается в физиологическом положении как при положении нижней челюсти в относительном физиологическим покое, так и при центральной окклюзии.

Рисунок 99 - Каппа для репозиционирования нижней челюсти

Детальный анализ стабилограмм свидетельствует о физиологическом влиянии окклюзии после репозиционирования нижней челюсти, поскольку наблюдается улучшение показателей постуральной устойчивости при центральной окклюзии в сравнении с положением нижней челюсти в относительном физиологическом покое (Рисунок 100 - Стабилограммы и статокинезиограммы у пациентки П. после репозиционирования нижней челюсти (положение относительного физиологического покоя - А, В; центральная окклюзия - Б, Г)).

Цифровые значения показателей постуральной устойчивости подтверждает высказанные предположения (Таблица 39). Представленный клинический пример наиболее наглядно демонстрирует динамику постурального баланса у пациента с компенсированным функциональным состоянием на фоне проводимого стоматологического лечения.

Г

Рисунок 100 - Стабилограммы и статокинезиограммы у пациентки П. после репозиционирования нижней челюсти (положение относительного физиологического покоя - А, В; центральная окклюзия - Б, Г)

Основными признаками компенсированного функционального состояния являются незначительные отклонения параметров стабилометрии от нормальных значений, а также незначительные изменения постурального баланса при привычной окклюзии.

Также пациентов данной группы характеризует практически полное восстановление функционального состояния зубочелюстной, автономной нервной и постуральной систем на фоне адекватной стоматологической реабилитации.

Таблица 39 - Результаты стабилометрии пациентки П. после репозиционирования

нижней челюсти

Параметр Обозн. (ед.) Свобод. Положен ие н.ч. ЦО

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в фронтальной плоскости х (мм) 6,82 6,97

Среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости у (мм) 19,60 41,99

Скорость ОЦД V (мм/с) 12,38 11,52

Частота 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей ХА (Гц) 0,24 0,05

Амплитуда 1-го максимума спектра по фронтальной составляющей Ха1 (мм) 0,56 0,57

Частота 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Yf1 (Гц) 0,05 0,10

Амплитуда 1-го максимума спектра по сагиттальной составляющей Ya1 (мм) 0,81 1,19

Уровень 60% мощности спектра во фронтальной плоскости xf60% (Гц) 0,44 0,44

Уровень 60% мощности спектра в сагиттальной плоскости yf60% (Гц) 0,64 0,83

Площадь статокинезиограммы 90 890 (мм2) 98,41 106,17

Отношение длины статокинезиограммы к ее площади LFS90 (1/мм) 6,42 5,54

Частота 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей XfZ1 (Гц) 7,49 4,60

Амплитуда 1-го максимума спектра по вертикальной составляющей Ха71 (кг) 0,01 0,01

Уровень 60% мощности спектра по вертикальной составляющей xfZ% (Гц) 7,30 6,51

Показатель стабильности 81аЬ (%) 91,50 88,61

Среднее положение ОЦД в фронтальной плоскости в европейской СК Хе (мм) -0,45 -0,76

Среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости в европейской СК Ye (мм) -42,28 -46,06

В конкретном случае мы использовали каппу для репозиционирования нижней челюсти, хотя, учитывая хорошие компенсаторные возможности пациента, реабилитация этих пациентов может проводиться без этапа изготовления каппы, а восстановление физиологического положения нижней челюсти может быть проведено за счет временных конструкций.

Схема лечения пациентов данной группы должна представлять из себя следующую последовательность:

1) клиническая и функциональная диагностика пациента;

2) репозиционирование нижней челюсти за счет временных ортопедических конструкций;

3) изготовление постоянных ортопедических конструкций;

4) осуществление на каждом этапе контроля функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной системы.

Согласно результатам проведенного исследования, группа пациентов с компенсированным функциональным состоянием была наиболее многочисленна. При проведении стоматологической реабилитации пациентов с компенсированным функциональным состоянием зубочелюстной системы у всех пациентов были достигнуты положительные результаты как с позиции стоматологического лечения, так и с позиции восстановления функционального состояния.

Следует отметить, что в целом диагностика функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем является сложным процессом, особенно с точки зрения интерпретации результатов обследования. Предложенные нами устройство и метод диагностики функционального состояния зубочелюстной постуральной и вегетативной нервной системы на сегодняшний день позволяют получить наиболее точные данные об их состоянии. Однако в условиях практического здравоохранения процесс диагностики функционального состояния пациента еще более усложнен как из-за организационных проблем, так и из-за отсутствия компетентных по данному направлению специалистов. Поэтому в своей работе мы подробно изложили клинические особенности пациентов с различным функциональным состоянием. В частности, для пациентов с декомпенсированным функциональным состоянием характерно наличие длительно существующих дефектов или деформаций ЗЧС различной этиологии, жалобы на дискомфорт или другие субъективные ощущения в области жевательных мышц ВНЧС, наличие жалоб со стороны постуральной и автономной нервной систем. На основании этих клинических признаков врач стоматолог может провести предварительную диагностику функционального состояния пациента. Лечение пациентов с компенсированным функциональным состоянием

зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем согласно результатам исследования, следует проводить по традиционным принципам, и мы не будем на этом останавливаться подробно. Для пациентов с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием из клинических симптомов характерны: возраст старше 40 лет, наличие дефектов зубного ряда 1-го или 2-го класса по Кеннеди, снижение высоты нижнего отдела лица, диспозиция нижней челюсти, наличие в полости рта неудовлетворительных в функциональном плане ортопедических конструкции. У данной группы пациентов в анамнезе зачастую выявляются неоднократные попытки повторного протезирования или длительное использование несостоятельных конструкций. При подробном опросе пациенты могу предъявлять жалобы со стороны ВНЧС, паравертебральных и перикраниальных мышц и др. У пациентов с декомпенсированным функциональным состоянием нередко не удается добиться улучшения функционального состояния при проводимом стоматологическом лечении. При выявлении клинических признаков суб- и декомпенсированного функционального состояния врач стоматолог должен задуматься о более детальном обследовании функционального состояния пациента. Следует отметить, что в процессе исследования мы наблюдали пациентов, у которых не достигали положительной динамики функционального состояния ЗЧС на фоне проведенного лечения. Это свидетельствует о резком снижении адаптационных возможностей и недостаточности отдельного стоматологического вмешательства у таких пациентов. В этих случаях решение вопроса о восстановлении функциональных возможностей ЗЧС должно носить комплексный характер с привлечением к лечению смежных специалистов (неврологов, мануальных и рефлексотерапевтов) а также применением фармакологической коррекции. Однако, данные вопросы требуют тщательной проработки и дополнительных исследований.

5.6. Особенности регуляции функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у пациентов двух

групп

Особенности регуляции межсистемного взаимодействия функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы были изучены методом факторного анализа. У пациентов первой группы с субкомпенсированным функциональным состоянием изучаемых систем методом основных компонент при вращении Equamax raw получены следующие результаты факторных нагрузок (Таблица 40).

Первый фактор с наибольшим весовым коэффициентом 6,776 образован вегетативными параметрами, поэтому этот фактор был назван фактором вегетативной активности. Второй фактор образован абсолютными и относительными стабилометрическими параметрами, а третий фактор в основном частотными стабилометрическими параметрами. Весовые коэффициенты этих факторов составили 4,115 и 2,123 соответственно. Четвертый и пятый факторы -биоэлектрической активности (БЭА) жевательных мышц образованы БЭА височной и жевательной мышцы справа с весовым коэффициентом 1,975 и БЭА височной и жевательной мышцы слева с весовым коэффициентом 1,673 соответственно.

Таблица 40 - Результаты факторного анализа у пациентов с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием

Параметр Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10

Q(x),mm 0,344 0,414 -0,675 0,128 0,073 0,040 -0,180 0,079 0,373 0,008

Q(y),MM 0,086 0,964 0,079 -0,012 -0,074 -0,044 0,108 -0,052 0,046 -0,051

V,MM/ceK 0,006 0,593 -0,003 0,234 -0,087 0,087 0,026 -0,020 0,720 0,016

F1(F),^ -0,153 0,008 0,105 -0,143 0,024 -0,055 0,891 0,072 0,020 0,188

A1(F),mm 0,423 0,293 -0,647 0,099 0,128 0,142 -0,249 0,125 0,267 0,038

F1(S),^ 0,044 -0,134 -0,004 0,156 0,074 -0,029 0,053 0,957 -0,015 0,024

A1(S),mm -0,144 0,929 0,075 -0,148 -0,018 0,030 0,057 -0,131 0,015 0,076

60%Pw(F),^ 0,026 -0,050 0,886 0,000 0,074 0,022 -0,059 0,066 0,214 0,188

60%Pw(S),^ 0,094 -0,595 0,076 0,264 0,142 0,056 0,381 -0,134 0,468 -0,002

E11S,kb.mm 0,160 0,841 -0,364 0,109 -0,011 -0,034 -0,010 0,114 0,213 -0,077

LFS,1/mm -0,197 -0,739 0,433 0,015 0,078 0,011 0,205 0,162 0,184 -0,035

MO(x),mm 0,042 0,030 0,033 -0,037 -0,093 -0,988 0,041 0,027 -0,043 0,047

MO(y),MM 0,226 -0,018 0,151 -0,040 -0,295 0,005 0,080 0,053 0,016 0,082

masseter right -0,155 -0,153 -0,072 0,877 -0,220 -0,121 -0,020 0,158 0,135 -0,130

temporalis right -0,077 0,046 -0,024 0,954 0,026 0,134 -0,095 0,037 0,019 0,078

masseter left 0,187 0,110 0,020 0,076 -0,909 -0,116 0,088 -0,060 -0,012 0,012

temporalis left 0,061 0,204 -0,051 0,155 -0,741 -0,003 -0,251 -0,054 0,050 0,238

P (mkV) 0,970 -0,026 -0,040 0,032 0,011 0,009 0,039 0,055 0,000 0,107

Q (mkV) 0,987 0,033 -0,044 -0,022 0,009 0,008 -0,059 0,007 -0,015 -0,007

R (mkV) 0,662 0,011 0,185 -0,008 0,026 -0,050 0,308 0,098 0,023 0,554

S (mkV) 0,429 -0,028 0,181 -0,036 -0,221 -0,074 0,193 0,009 0,004 0,791

T (mkV) 0,954 0,019 -0,018 -0,040 -0,083 0,028 -0,045 -0,002 -0,008 0,162

QRS (sec) 0,989 0,013 -0,049 -0,030 -0,016 -0,019 -0,032 -0,003 -0,002 -0,010

ST(sec) 0,968 0,064 -0,092 0,014 0,020 -0,071 -0,003 -0,035 -0,030 -0,077

RR(sec) 0,930 0,015 0,021 -0,167 -0,150 0,013 -0,092 -0,027 0,058 -0,062

Expl.Var 6,776 4,115 2,123 1,975 1,673 1,078 1,334 1,076 1,104 1,158

Полужирным выделены

весовые

коэффициенты по модулю более 0,7.

1,2

1,0

0,8

=г 3

2 0,6

3 0,4

* <

О

LQ

0,2

0,0

-0,2

■ temporalis

masseter о

V,M0%PW(Si,rr . c-tampwaiis F1eSlSaseMMrQ(xAM{F),MM

lfs,1/mm60% Pw(F), Гц . ° MOQ(y)MMiMO(y),MM S (mkV) R (mkV)

A1(S),mm 0 RR(sec) о

-0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

вегетативная активация

Рисунок 101 - Факторное пространство факторов «вегетативная активация» и «БЭА жевательных мышц справа» у пациентов с субкомпенсированным

функциональными состоянием

0,2

0,0

-0,2

г 3

-0,4

* <

О

-0,6

-0,8

-1,0

' 60%pw(S),rr A1(F),MM '

LFS,1/MM 60%WWFPir Q(X),MM

F i (Fmrorails R (mkV)

A1 (s),mm EIIS,kb.mm

V,Mi

masseter

S (mkV)

МО(у),мм

temporalis

masseter

T (mkV) RR(sec)

-0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6

вегетативная активация

0,8

1,0

1,2

м

Рисунок 102 - Факторное пространство факторов «вегетативная активация» и «БЭА жевательных мышц слева» у пациентов с субкомпенсированным

функциональными состоянием

На наш взгляд, для практической стоматологии большое значение имеют особенности взаимодействия вегетативной постуральной и зубочелюстной систем, поэтому данные взаимосвязи были подвергнуты более тщательному анализу и были построены факторные пространства для изучаемых систем. Графики факторных пространств пациентов с субкомпенсированным функциональным состоянием изучаемых систем между первым, четвертым и пятым факторами представлены на Рисунок 101 и Рисунок 102 соответственно.

Таблица 41 - Результаты факторного анализа у пациентов с компенсированным

функциональным состоянием

Параметр Factor 1 Factor 2 Factor 3 Factor 4 Factor 5 Factor 6 Factor 7 Factor 8 Factor 9 Factor 10

Q(x), мм -0,015 -0,807 -0,112 0,042 0,122 -0,098 0,211 -0,151 -0,109 0,020

Q(y), мм -0,009 -0,847 0,038 0,080 0,146 0,004 -0,014 -0,014 -0,015 0,026

V, мм/сек 0,002 -0,793 -0,320 0,026 -0,268 0,155 -0,116 -0,159 0,098 0,068

F1(F), Гц 0,100 -0,036 0,110 0,032 0,017 0,966 0,093 -0,055 0,065 0,090

A1(F), мм -0,005 0,159 -0,848 -0,001 -0,159 -0,159 0,009 0,013 -0,241 -0,030

F1(S) ,Гц -0,036 -0,227 0,016 0,033 0,008 0,056 -0,013 -0,960 -0,098 0,043

А1^),мм -0,027 0,153 -0,676 0,105 0,448 0,016 -0,118 0,127 0,198 0,062

60%Pw (F) 0,013 0,227 0,093 -0,112 -0,075 0,075 -0,019 0,111 0,919 -0,060

60%Pw (S) -0,054 0,131 0,159 -0,133 -0,912 -0,022 0,068 0,025 0,093 -0,038

Е1^,кв.мм -0,002 -0,213 -0,910 0,046 0,147 0,011 -0,051 -0,030 -0,038 0,069

LFS,1/мм -0,030 -0,590 0,556 -0,058 -0,209 0,137 -0,209 0,043 -0,205 0,028

МО(х),мм 0,004 -0,047 -0,044 -0,016 0,067 -0,094 -0,966 -0,014 0,015 -0,017

МО(у),мм 0,029 0,820 -0,301 -0,081 -0,172 0,038 0,079 0,066 0,212 -0,073

БЭА mas dext -0,038 0,144 0,015 -0,308 -0,048 -0,034 -0,080 0,086 -0,053 -0,847

БЭА temp dext -0,035 0,044 0,083 -0,361 -0,007 -0,132 0,073 -0,028 0,175 -0,773

БЭА mas sin -0,033 0,138 0,035 -0,896 -0,060 -0,031 -0,033 -0,002 0,057 -0,270

БЭА temp sin -0,037 0,018 0,052 -0,949 -0,075 0,000 0,008 0,035 0,046 -0,139

P (mkV) 0,999 0,009 0,002 0,007 0,006 0,012 0,004 0,006 -0,006 0,003

Q (mkV) 0,999 0,010 0,002 0,007 0,006 0,012 0,004 0,006 -0,006 0,003

R (mkV) 0,999 0,008 0,002 0,006 0,006 0,013 0,006 0,004 -0,004 0,013

S (mkV) 0,999 0,012 0,004 -0,002 0,003 0,011 0,005 0,008 -0,004 0,001

T (mkV) 0,999 0,010 0,001 0,007 0,006 0,013 0,004 0,006 -0,007 0,003

QRS (sec) 0,728 0,025 -0,004 0,041 -0,021 0,002 -0,080 -0,032 0,093 0,038

ST(sec) 0,998 0,011 -0,002 0,007 0,003 0,013 0,006 0,008 -0,001 0,002

RR(sec) 0,996 -0,036 0,000 0,010 0,016 0,014 -0,002 0,005 0,003 0,000

Expl.Var 7,528 3,280 2,581 1,994 1,284 1,051 1,092 1,021 1,122 1,444

* Полужирным выделены весовые коэффициенты по модулю более 0,7.

Представленные факторные пространства свидетельствуют о дискоординации деятельности жевательных мышц, поскольку на обоих рисунках

жевательные и височные контралатеральные мышц составляют разные полюса фактора БЭА жевательных мышц.

Результаты факторного анализа полученных данных у пациентов в группе с компенсированным функциональным состоянием представлены в Таблица 41.

В группе пациентов с компенсированным функциональным состоянием первый фактор с наибольшим весовым коэффициентом 7,528 образован вегетативными параметрами, поэтому этот фактор был назван фактором вегетативной активности. Второй и третий фактор образованы абсолютными и относительными стабилометрическими параметрами, их весовые коэффициенты достигали значений 3,28 и 2,581 соответственно. Факторами «БЭА жевательных мышц» названы четвертый и десятый факторы значения весовых коэффициентов, этих факторов составили 1,994 и 1,444 Графики факторных пространств пациентов с компенсированным функциональным состоянием изучаемых систем между первым, четвертым и десятым факторами (Рисунок 103 и Рисунок 104) соответственно.

0,2

0,0

-0,2

=г 3

-0,4

S <

О

-0,6

-0,8

-1,0

■Г^Гц )MMM

tMM

),Гц

masseter temporalis

masseter temporalis

ОКЭ ^о)

гё

-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6

вегетативная активация

0,8

1,0

1,2

Рисунок 103 - Факторное пространство факторов «вегетативная активация» и «БЭА жевательных мышц справа» у пациентов с компенсированным

функциональными состоянием

=г 3

0,2

0,0

-0,2

-0,4

-0,6

-0,8

-1,0

Н^г

60%

1етрога!1з

С'

та8Бе1ег

1етрогаИз

и

тазбе1ег

ОКЭ (Бес)

-0,2 0,0 0,2 0,4 0,6

вегетативная активация

0,8

1,0

1,2

Рисунок 104 - Факторное пространство факторов «вегетативная активация» и «БЭА жевательных мышц справа» у пациентов с компенсированным

функциональными состоянием

В отличие от пациентов с субкомпенсированным функциональным состоянием в группе пациентов с компенсированным функциональным состоянием результаты факторного анализа имеют ряд различий. В частности, у пациентов с компенсированным функциональным состоянием фактор вегетативной активации имеет больший весовой коэффициент по сравнению с пациентами с субкомпенсированным функциональным состоянием. На этом фоне у пациентов с субкомпенсированным функциональным состоянием наблюдается увеличение весовых коэффициентов факторов абсолютных и относительных стабилометрических параметров. У пациентов обеих групп факторы БЭА жевательных мышц имеют сравнительно одинаковые весовые коэффициенты. Из чего следует, что изменения функционального состояния автономного отдела нервной системы в большей степени отражаются на постуральной системе, при этом изменения в функциональном состоянии зубочелюстной системы выражены в меньшей степени. Это можно объяснить большими компенсаторными возможностями зубочелюстной системы.

При сравнении полученных факторных пространств видно, что у пациентов с компенсированным функциональным состоянием факторы «БЭА жевательных мышц» справа и слева расположены ближе друг к другу, что подтверждает ранее полученные результаты корреляционного анализа и свидетельствует о большей координации жевательных мышц у пациентов данной группы. Также обращает на себя внимание более плотное расположение вегетативных и стабилометрических параметров на факторных пространствах пациентов с компенсированным функциональным состоянием. У пациентов обеих групп параметры зубочелюстной и постуральной систем располагаются ближе друг к другу и противопоставлены вегетативным параметрам, что свидетельствует о тесном функциональном единстве этих систем [19; 27; 28; 34; 91].

Полученные данные свидетельствуют о принципиальном сходстве механизмов регулирования внутрисистемного и межсистемного взаимодействия у пациентов двух групп. Процесс субкомпенсации сопровождается внутрисистемным рассогласованием регулирования деятельности компонентов системы и нарушением межсистемного взаимодействия. В целом наибольший вклад в функциональное состояние пациента имеет автономный отдел нервной системы, в меньшей степени - постуральная и еще меньше зубочелюстная система. Изменения в функциональном состоянии одной из систем компенсируется другими системами.

Полученные результаты доказывают гипотезу о том, что пациенты первой группы имеют субкомпенсированное и/или декомпенсированное функциональное состояние зубочелюстной, постуральной и автономного отдела нервной системы. Функциональное состояние данных систем у пациентов второй группы (компенсированное функциональное состояние) можно охарактеризовать как компенсированное. Выявленные различия свидетельствуют о системной адаптационно-компенсаторной реакции систем организма к изменениям функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы. Это в свою очередь подтверждает данные [87; 88; 35; 2; 7; 8; 5] о

генерализованном характере процессов адаптации и вовлечении в адаптационную реакцию всех систем организма.

Выявленная информативность зубочелюстной системы как датчика постуральной системы свидетельствует об информационном вкладе в размере 23% (от общего информативного вклада всех постуральных датчиков) функционального состояния зубочелюстной системы в постуральный баланс. В этой связи патогенетически роль функционального состояния зубочелюстной системы в развитии постуральных нарушений заключается в передаче информации в центры регуляции постурального баланса в указанном размере. При компенсированном функциональном состоянии функционального состояния зубочелюстной системы данное влияние играет положительную роль в регуляции постурального баланса, чем способствует его поддержанию. Наличие зубочелюстных аномалий, дефектов и деформаций зубочелюстной системы сопровождается изменением функционального состояния жевательной мускулатуры и биоэлектрической активности жевательных мышц, в частности, которое может быть скомпенсировано достаточно длительное время. При этом происходящие изменения функционального состояния жевательных мышц оказывают негативные проприоцептивные афферентные влияния на формирование постурального баланса. В целом роль функционального состояния зубочелюстной системы не может быть расценена как ведущая в поддержании постурального баланса, в частности пациенты с полным отсутствием зубов сохраняют устойчивость, однако постоянное влияние на постуральный баланс при возникновении процессов декомпенсации согласно теории Пуанкаре о «больших эффектах малых воздействий», реализуется в виде клинических нарушений постуральной системы. С точки зрения теории функциональных систем К.А. Анохина [2; 3; 4; 5; 6; 7; 8] выявленные патогенетические влияния функционального состояния зубочелюстной системы на постуральный баланс имеют большое значение, так как, согласно мнению Анохина, «...регулярное воздействие какого-либо раздражителя малой силы на систему имеет более весомый эффект воздействия, чем однократные воздействия, даже более мощные

по силе воздействия...» [7]. При этом на начальном этапе возможны только функциональные проявления постуральных изменений, без клинических признаков, однако при длительных функциональных перегрузках появляются клинические признаки функциональных перегрузок постуральной системы.

В этой связи нельзя недооценивать роль зубочелюстной системы и ее влияние на постуральный баланс. Учитывая, что в течение суток человек производит около 2000 окклюзий зубов и зубных рядов, каждый раз информация передается в центры регуляции постурального баланса. Выявленные взаимосвязи биоэлектрической активности жевательных мышц и параметров постурального баланса человека свидетельствуют о том, что патогенетическое влияние функционального состояния зубочелюстной системы на постуральный баланс осуществляется за счет жевательных мышц. В свою очередь информация о биоэлектрической активности жевательных мышц поступает в ядра тройничного нерва (продолговатый мозг) и дальше в центры регуляции постурального баланса: лимбическая система, мозжечок, экстрапирамидная система и др. [16; 17; 18; 27; 28; 35; 37; 87]. После анализа данной информации происходит регуляция биоэлектрической активности мышц, участвующих в поддержании постурального баланса. Полученные результаты подтверждают роль зубочелюстных аномалий, дефектов и деформаций зубных рядов в поддержании постурального баланса [ 18; 19; 27; 28; 35; 37; 91; 72; 73]. При этом очевидно, что наличие морфологических изменений оказывает влияние на функциональное состояние жевательных мышц [10; 21; 69], за счет чего реализуется патогенетическое влияние морфологических изменений в зубочелюстной системе на постуральный баланс.

По данным Н.А. Берштейна, регуляция двигательной деятельности осуществляется на нескольких уровня - А, В, С, D, регуляция постурального баланса в основном происходит на уровне A [17; 18; 19; 213]. В трудах Н.А. Берштейна отсутствует информация о регуляции биоэлектрической активности жевательных мышц и их взаимосвязи с остальной скелетной мускулатурой. Выявленные закономерности позволяют предположить, что жевательная мускулатура тесно взаимосвязана с мышцами, поддерживающими

постуральный баланс, и в основном регуляция данного взаимоотношения происходит на уровне А согласно данным Н.А. Берштейна. В принципе функциональное состояние зубочелюстной системы и жевательных мышц следует расценивать как проприоцептивный афферентный фактор воздействия на постуральную систему. Учитывая, что иннервация жевательных мышц как афферентная, так и эфферентная происходит анатомически и функционально более короткой рефлекторной дугой, по тройничному нерву, информация о функциональном состоянии мышц зубочелюстной системы оказывает значимое влияние на постуральный баланс пациента.

Согласно результатам корреляционного анализа, помимо абсолютных значений коэффициентов корреляций в регуляции постурального баланса с точки зрения влияния биоэлектрической активности жевательных мышц ведущим моментом является координация деятельности жевательных мышц. Так, выявленные нарушения у пациентов с субкомпенсированным функциональным состоянием зубочелюстной и постуральной системы сопровождается отсутствием корреляционной зависимости между параметрами биоэлектрической активности жевательных мышц. Возможно, данный момент является ключевым в возникновении функциональных нарушений зубочелюстной и постуральной системы, и этим объясняются большие компенсаторные возможности зубочелюстной и постуральных систем. Таким образом, и диагностика функционального состояния зубочелюстной системы должна проводиться комплексно с учетом выявленных межсистемных взаимодействий. Согласно полученным данным, диагностика функционального состояния зубочелюстной постуральной системы и автономного отдела нервной системы должна включать в себя миографию жевательных мышц, стабилометрию и полиграфическое обследование пациента. В целом совокупность параметров, полученных при обследовании пациента, позволяет в полной мере оценить функциональное состояние данных систем [103; 115; 134; 148; 157; 173].

Наряду с этим биоэлектрическая активность жевательных мышц за счет межъядерных взаимодействий в продолговатом мозге оказывает влияние на

функциональное состояние автономного отдела нервной системы. В основном данное влияние оказывает положительный или отрицательный эффект на восстановительные процессы в автономной нервной системе.

Результаты изучения особенностей функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономного отдела нервной системы у обследованных пациентов позволяют сделать ряд заключений. В процессе исследования нами выявлены две группы пациентов с различным функциональным состоянием зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем. Эти группы идентифицированы как пациенты с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием (первая) и пациенты с компенсированным функциональным состоянием (вторая) группа. Наряду с этим подробно изучены функциональные параметры зубочелюстной постуральной и автономной нервной системы у пациентов каждой группы, а также установлены патогенетические механизмы регуляции и взаимовлияния функционального состояния изучаемых систем на межсистемном и организменном уровнях.

Следует отметить, что в целом диагностика функционального состояния зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем является сложным процессом, особенно с точки зрения интерпретации результатов обследования. Предложенные нами устройство и метод диагностики функционального состояния зубочелюстной постуральной и вегетативной нервной системы на сегодняшний день позволяют получить наиболее точные данные об их состоянии. Однако в условиях практического здравоохранения процесс диагностики функционального состояния пациента еще более усложнен как из-за организационных проблем, так и из-за отсутствия компетентных в данном направлении специалистов. Поэтому в своей работе мы подробно изложили клинические особенности пациентов с различным функциональным состоянием, на основании которых врач стоматолог может провести предварительную диагностику функционального состояния пациента. Лечение пациентов с компенсированным функциональным состоянием зубочелюстной постуральной и автономной нервной систем согласно результатам исследования, следует проводить по традиционным принципам, и мы не будем на

этом останавливаться подробно. Для пациентов с суб- и декомпенсированным функциональным состоянием из клинических симптомов характерны: возраст старше 40 лет, наличие дефектов зубного ряда 2-го или 3-го класса по Кеннеди, снижение высоты нижнего отдела лица, диспозиция нижней челюсти, наличие в полости рта неудовлетворительных в функциональном плане ортопедических конструкции. У данной группы пациентов в анамнезе зачастую выявляются неоднократные попытки перепротезирования или длительное ношение несостоятельных конструкций. При подробном опросе пациенты могу предъявлять жалобы со стороны ВНЧС, паравертебральных и перикраниальных мышц и другую неврологическую симптоматику. Согласно результатам исследования, данная группа пациентов является наиболее сложной с точки зрения прогноза результата стоматологического лечения. Более того, нередко у пациентов с декомпенсированным функциональным состоянием не удается добиться улучшения функционального состояния при проводимом стоматологическом лечении. При выявлении клинических признаков суб- и декомпенсированного функционального состояния врач стоматолог должен задуматься о более детальном обследовании функционального состояния пациента. На сегодняшний день в практическом здравоохранении отсутствует алгоритм, позволяющий проводить подобные исследования. Нами был организован кабинет функциональной диагностики на базе, работающий в соответствии с принципами, описанными в работе и в соответствии с предложенной диагностической методикой Приложение АВ. В принципе подобные кабинеты с соответствующим оснащением можно организовать в учебных и научно-исследовательских учреждениях стоматологического профиля, что позволит создать предпосылки для организации и совершенствования функциональной диагностики в стоматологии. Научно-практическое направление «Функциональная диагностика в стоматологии» позволит детализировать стоматологический диагноз и внести в него функциональную составляющую.

Рисунок 105 - Алгоритм диагностики функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем

Это, в свою очередь, даст основания врачу индивидуализировать диагностику и лечение каждого пациента, оценить собственные возможности по лечению пациента и, что особенно важно на наш взгляд, объяснить пациенту его индивидуальные функциональные особенности, а также принципы лечения и предполагаемый результат. Наряду с этим предложенная методика позволяет дать объективную характеристику функционального состояния зубочелюстной, постуральной и автономной нервной систем пациента перед началом стоматологического лечения, проводить динамическое наблюдение на этапах

лечения и регистрировать функциональный результат стоматологического лечения. В результате мы можем рекомендовать следующий алгоритм диагностики функционального состояния стоматологического пациента (Рисунок 105). Представленные алгоритм состоит из пяти этапов: I этап - определение принадлежности пациента к группе на основании клинического обследования; II этап - функциональная диагностика ЗЧС, постуральной и автономной нервной систем; III этап - нормализация структурных нарушений и создание оптимальных функциональных условий для функционирования ЗЧС; IV - контроль функционального состояния ЗЧС; V - при положительной динамике изготовление постоянных конструкций. Постуральную систему следует рассматривать как частный случай функциональной системы, в которую тесно интегрирована ЗЧС. Под функциональной системой, согласно теории «Функциональных систем» Анохина П.К., понимают «динамически складывающиеся единицы интеграции целостного организма, избирательно объединяющие специальные центральные и периферические образования и направленные на достижение результатов приспособительной деятельности». Именно результат является тем материальным фактором, который объединяет функции различных систем организма, а также координирует и направляет их деятельность. Результат обладает самостоятельными параметрами, способными оказывать регулирующее влияние на функции других образований, входящих в систему. При изучении физиологических функций интеграция аналитического и системного подходов способствует более глубокому познанию целостной деятельности организма и механизмов, лежащих в ее основе. Результаты собственных исследований подтверждают нулевую гипотезу о межсистемном взаимодействии зубочелюстной, постуральной системы и автономного отдела нервной системы. Выявленные взаимодействия свидетельствуют об объединении данных подсистем в качественно новую интегральную функциональную систему, направленную на конечный результат - поддержание равновесия в целом и постурального датчика ЗЧС. Полученные сведения, позволили дополнить схему функциональной системы регуляции постурального баланса (рис. 106).

Рисунок 106 - Схема регуляции постурального баланса

Регуляция постурального баланса представляет собой модель перевернутого маятника (Гаже П.-М. 2004, 2008), где наибольшее функциональное значение имеют рабочие элементы, расположенные ближе к ее основанию. Стопы, голеностопный, коленный тазобедренный, межпозвонковые, атлантозатылочный суставы и мышцы определяющие движения в них несут наибольшую функциональную нагрузку как рабочие элементы.

Состояние равновесия человека представляет собой совокупность колебаний тела в 3-х плоскостях. Собственно характеристики этих колебаний определяют функциональное состояние постуральной системы. По данным литературы, в норме относительное отклонение тела в пространстве составляет около 40. Т.е. абсолютные параметры отклонения увеличиваются от стоп к голове, где можно зарегистрировать максимальные значения отклонений тела. Таким образом, постуральные сенсоры (глаза, лабиринт внутреннего уха, ЗЧС) получают более мощный сигнал об отклонении тела от вертикальной плоскости, что определяет их чувствительность и информационную значимость для постуральной системы. Сенсорные элементы передают информацию в центры регуляции постурального баланса по принципу накопительной информативности. Таким образом, расположение постуральных сенсоров несмотря на их незначительное влияние на общий постуральный баланс в размере 3% от информативности всей постуральной системы имеет ведущее значение за счет качества этой информации и участия в постуральном балансе головы и шеи.

Сенсорные и рабочие элементы взаимодействуют друг с другом на уровне одной из систем, за счет этого происходит внутрисистемная регуляция постурального баланса. Также сенсорные и рабочие элементы разных систем взаимосвязаны между собой - межсистемная регуляция. Естественно, что рабочие и сенсорные элементы отчасти могут брать на себя роль смежных элементов. По этому принципу осуществляется межсистемная взаимосвязь элементов постуральной системы. За счет этого механизма происходит компенсация постуральных функциональных нарушений. ЗЧС, как рабочий элемент постуральной системы, удалена от центра колебаний на 1,5-2,0 метра, тем самым ЗЧС несет второстепенное влияние на постуральный баланс как рабочий элемент. В то же время информационный вклад ЗЧС как специфического постурального сенсора достигает 3% от общей информативности постуральной системы. Этот объем информации составляет 100% информации о функциональном состоянии всей ЗЧС.

Зубочелюстная система как постуральный датчик

Центры регуляции постурального баланса (автономная нервная система, лимбическая система, базальные ядра, мозжечок)

Рабочий элемент постуральной системы:

ответа мышечной системы регуляция постурального баланса в сагиттальной и фронтальной плоскостях

формирование тонического

Постуральный сенсор:

короткая рефлекторная дуга (V пара черепно-мозговых нервов) Гессеров узел Двигательное ядро тройничного нерва (внутрисистемная регуляция функционального состояния) Среднемозговое ядро тройничного нерва (связь с вышестоящими нервными

центрами) • Спиномозговое ядро тройничного нерва (связь с нижестоящими нервными центрами)

Анатомно-физиологические особенности зубочелюстной системы как постурального датчика:

1. Наличие зубов (32 периодонтальных сенсоров).

2. Неподвижная верхняя челюсть.

3. Костная проводимость к колстям черепа.

4. Подвижная нижняя челюсть (положение нижней челюсти влияет на функциональное состояние жевательных мышц).

5. Височно-нижечелюстной сустав (рефлекторная зона).

6. Высокие адаптационно-компенсаторные возможности.

7. Основные функции жевания, глотание, речь коммуникативная.

8. Постоянное влияние на структкру проводимого стоматологического лечения (реставрация, ортопедические, ортодонтические конструкции), возрвстных особенностей, функциональных перегрузок.

Рисунок 107 - Особенности зубочелюстной системы как постурального датчика.

Патогенетически роль функционального состояния ЗЧС в развитии постуральных нарушений заключается в передаче информации в центры регуляции постурального баланса в указанном размере. При компенсированном функциональном состоянии информация ЗЧС играет положительную роль в регуляции ее постурального баланса, чем способствует его поддержанию. Особенности ЗЧС, как рабочего элемента и датчика постуральной системы, представлены на рисунке 107. Как вторичный рабочий элемент постуральной системы ЗЧС участвует в формировании тонического ответа скелетных мышц и

согласно полученным данным в формировании постурального баланса во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Как сенсорный элемент постуральной системы ЗЧС имеет короткую рефлекторную дугу (V пара черепно-мозговых нервов) на уровне Гассерова узла и двигательного ядра тройничного нерва. Среднемозговое и спинномозговое ядро тройничного нерва обеспечивают взаимосвязь с нижестоящими нервными центрами и нервными центрами головного мозга. При этом анатомо-функциональные особенности ЗЧС (рисунок 107) формируют характеристики ЗЧС как постурального элемента. Наличие зубочелюстных аномалий, дефектов и деформаций ЗЧС сопровождается изменением функционального состояния жевательной мускулатуры и биоэлектрической активности жевательных мышц, которое может быть скомпенсированным длительное время. При этом происходящие изменения функционального состояния жевательных мышц оказывают негативные проприоцептивные афферентные влияния на формирование постурального баланса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ