ФАРМАКО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук ШИЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА

• ШИЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук ШИЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................................8

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................39

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................................53

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ............................87

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................................................................................107

ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................................................109

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................................................................112

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 126

Список используемых сокращений

АКШ - аорто-коронарное шунтирование БИТ - блок интенсивной терапии ВЧК - внутримозговое кровотечение ДГЭ - догоспитальный этап ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда НФГ - нефракционированный гепарин

ОКСбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ОКСспST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность ОР - относительный риск

ПМК -первый контакт с медицинским персоналом

РКИ - рандомизированное клиническое исследование

РФ - Российская Федерация

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМП - скорая медицинская помощь

ТЛТ - тромболитическая терапия

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФИ подход - фармако-инвазивный подход

ФР - фактор риска

ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧКВ-чрезкожное коронарное вмешательство ЧСС - частота сердечных сокращений КУНА- Нью-йоркская ассоциация сердца

Введение

Предметом представленного исследования является определение влияния фармако-инвазивного подхода на ближайшие и отдаленные исходы больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ФАРМАКО-ИНВАЗИВНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ»

Актуальность темы.

Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин смертности и инвалидизации среди взрослого населения во всем мире. Важным аспектом, характеризующим значимость болезней сердечно-сосудистой системы, является экономический ущерб, который они приносят. По данным А.В. Концевой и соавт., в 2009 году ущерб от ОКС для РФ составил 74 млрд рублей [2].

Особенностью течения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента БТ на ЭКГ (ОКСспБТ) является высокая смертность в первые сутки от начала заболевания. При этом около половины пациентов погибают в течение первых 120 минут.

Реперфузионная терапия является ключом к снижению смертности и уменьшению частоты тяжелых осложнений ОКСспБТ. Однако, величина «выигрыша» от реперфузионной терапии напрямую зависит от времени. Время от развития симптомов до начала реперфузии миокарда остается для больных с ОКСспБТ важнейшим критерием эффективности лечения и долгосрочного прогноза [77].

На сегодняшний день существуют два основных метода реперфузионной терапии - медикаментозный (тромболитическая терапия) и механический (чрезкожное коронарное вмешательство). В результате метаанализов многочисленных международных рандомизированных клинических исследований (РКИ) было продемонстрировано преимущество первичного чрезкожного вмешательства на коронарных артериях (ЧКВ) перед

тромболитической терапией (ТЛТ) при условии проведения вмешательства в течение 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом (ПМК). Однако, два метода реперфузионной терапии различаются по возможностям их применения в условиях реальной практики. Проведение первичного ЧКВ требует наличия подготовленной рентгеноперационной в ближайшем доступе, команды высококвалифицированных эндоваскулярных хирургов и необходимых расходных материалов. Тогда как ТЛТ, несмотря на более низкую эффективность через 6 и более часов от начала заболевания и повышенный риск геморрагических осложнений, может быть начата уже на догоспитальном этапе и не требует большого количества подготовительных мероприятий. Согласно приказу министерства здравоохранения РФ № 918 н от 15 ноября 2012 года с дополнением от 14 апреля 2014года «скорая медицинская помощь больным при ОКС оказывается фельдшерами и врачами скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением (при наличии медицинских показаний) тромболизиса», что означает возможность начала реперфузионной терапии на догоспитальном этапе средним медицинским персоналом.

В большинстве стран Европы доля ТЛТ при ОКСспБТ неуклонно снижается. Например, в Польше с территорией 312 679 км2 140 ЧКВ-центров обеспечивают проведение первичных вмешательств на коронарных артериях у 99,8% пациентов с ОКСспБТ. Однако, в странах с обширной территорией, различной плотностью населения и труднодоступными для транспортировки пациентов районами, таких как Китай (9 596 961 км2), США (9 857 306 км2), Канада (9984 670 км2), Индия (3 287 590 км2) и Российская федерация (17 098 242 км2), проведение первичного ЧКВ в рекомендованные сроки является трудновыполнимой задачей. В этой ситуации использование комбинации двух методов реперфузионной терапии представляется оптимальным. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе - самый быстрый

путь к восстановлению перфузии миокарда. В случае положительного эффекта от ТЛТ, ЧКВ может быть проведено через 3-24 часа, что позволяет нивелировать возможные временные задержки до ЧКВ. Подобная тактика ведения пациентов получила название фармако-инвазивный (ФИ) подход.

В этой связи представляется важным проведение анализа эффективности и безопасности применения ФИ подхода в лечении ОКСспБТ по сравнению с первичным ЧКВ и оценки ближайших и отдаленных исходов с целью оптимизации методов оказания медицинской помощи пациентам с ОКСспБТ в Российской Федерации.

Научная новизна.

Новизна предлагаемой темы заключается в анализе влияния применения ФИ подхода в лечении ОКСспБТ на ближайшие и отдаленные исходы пациентов в условиях отечественной реальной клинической практики. Впервые в отечественной практике нами проанализированы и сопоставлены ближайшие и отдаленные (28 месяцев наблюдения) исходы у пациентов с ОКСспБТ, в лечении которых применялись ФИ подход и первичное ЧКВ. Также впервые в отечественной и мировой практике нами исследована безопасность и эффективность применения фармако-инвазивного подхода при сравнении с первичным ЧКВ у женщин.

Цель исследования

Целью исследования является сравнение исходов у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТна ЭКГ при применении первичного ЧКВ и фармако-инвазивного подхода в условиях реальной клинической практики многопрофильного стационара г. Москва.

Задачи исследования:

1) Оценить ближайший прогноз у пациентов с ОКСспST в зависимости от тактики реперфузионной терапии в условиях реальной клинической практики;

2) Оценить влияние тактики реперфузионной терапии на отдаленный прогноз у пациентов с ОКСспST;

3) Оценить особенности внегоспитальной и внутригоспитальной логистики у пациентов с ОКСспST в зависимости от тактики реперфузионной терапии;

4) Сравнить безопасность и эффективность применения фармако-инвазивного подхода и первичного ЧКВ у женщин;

5) Выявить факторы, влияющие на безопасность применения ФИ подхода к лечению пациентов с ОКСспST в условиях реальной клинической практики.

Глава 1. Обзор литературы.

Эпидемиология.

Болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения в РФ.

Общая смертность при остром коронарном синдроме (ОКС) в Российской Федерации (РФ) в течение 30 дней по данным регистра ОКС РЕКОРД (2009г) в среднем составляет 15%, а в ряде регионов РФ достигает 30%, при этом 50% летальных исходов происходит в течение первых 120 минут после возникновения симптомов [8]. Смертность от ОКС значительно преобладает у мужчин, особенно трудоспособного возраста. В последние годы отмечается увеличение летальности при ОКС среди женщин в старших возрастных группах. Регистрируется и увеличение смертности в результате повторного ИМ (с 2000 по 2011 г. на 33,7%). Сохраняется высокая больничная летальность, которая составляет 15-16%, с высоким уровнем в 1-е сутки после поступления в стационар (40,4%).[3] По данным регистра РЕКОРД и РЕКОРД 2 внутригоспитальная летальность при ОКСспST составила 21,2% и 20% соответственно, р=0,84 [7]. По данным регистров ОКС в странах с хорошо отлаженной и организованной системой помощи пациентам с ОКСспБТ, внутрибольничная смертность от при ОКСспБТ существенно ниже: в регистре EHS 7,5% , в регистре GRACE — 8% , а в регистре CRUSADE — 6% [33].

В РФ в 2008 г. 161257 человек перенесли острый инфаркт миокарда, в 2009г. - 162535, что составляет соответственно 139,3 и 140,3 на 100 тыс. взрослого населения. В 2008 году в РФ от острого инфаркта миокарда погибло 66158 человек. При этом в стационаре умерли 40355 пациентов (61%), дома - 25803 (39%). Около трети всех острых коронарных событий составляет острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST [4].

История становления организации системы оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента 8Т

В истории поиска и оптимизации методов борьбы с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСспST) можно выделить несколько этапов. Впервые в мире инфарктные палаты, куда доставлялись пациенты, минуя приемный покой, были организованы в 1959 г в клинике А. В. Виноградова, а затем и в клинике А. Л. Мясникова в Москве. В 1960 г были созданы первые противоинфарктные бригады скорой медицинской помощи в Ленинграде, Свердловске, Москве [6, 23].

В 1961 году E. Braunwald на заседании американского общества кардиологов предложил создание блоков интенсивного наблюдения для больных инфарктом миокарда, что позволило снизить госпитальную летальность при ИМ на 30% [20].

В 80-е годы внедрением в клиническую практику системного тромболизиса, ознаменовалось открытие «реперфузионной эры» в лечении ОКСспST, что снизило летальность при ОКСспSTеще на 25% (Grmes С. еt а1, 1997). Практически одновременно с внедрением тромболитической терапии (ТЛТ), в 1977г Андреасом Грюнцигом было проведено первое в мире чрезкожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). В 1992 году ЧКВ было впервые применено при ОКС, после чего стало рутинно проводится в большинстве стран мира. По данным национального регистра ОКС Польши, с 1993г после внедрения первичного ЧКВ в протокол лечения больных с ОКСспST и организации системы медицинской помощи при ОКС (140 ЧКВ-центров по всей стране), госпитальная летальность от инфаркта миокарда снизилась с 15% до 3% [78].

На протяжении последнего десятилетия в развитых странах доля ОКСспST в структуре заболеваемости ОКС неуклонно снижается,

тогда как доля пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпБТ) возрастает. Подобные изменения связаны с улучшением качества оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и ранней диагностикой ишемической болезни сердца (ИБС) [26].

В РФ процент пациентов с ОКСспST остается высоким. По данным регистра «Рекорд» (2008-2009гг), соотношение больных с ОКСспST/ОКСбпST на момент поступления в стационар составило 39,6%/52,8% (7,6% - другие диагнозы) и было максимально близко по данному параметру к регистру EHSACSI (42,3%/51,2%; 6,5% - другие диагнозы). По данным регистра РЕКОРД 2 (2009-2011 гг), который можно рассматривать как аналог исследования GRACE, - из 1656 включенных пациентов, у 721 больного отмечался ОКСспST, что составило 43,5%[7, 8].

Реперфузионная терапия при ОКСсп8Т

Выражение «время - это миокард, а миокард - это жизнь» уже давно стало идиомой. Раннее восстановление перфузии при ОКСспST (в первые 2 часа от начала заболевания) является наиболее эффективным методом ограничения зоны повреждения сердечной мышцы, и приводит к снижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [83].

На сегодняшний день существует два основных метода реперфузионной терапии при ОКСспST: 1) медикаментозный -тромболитическая терапия (ТЛТ) и 2) механический - чрезкожное вмешательство на коронарных артериях (ЧКВ). Проведение экстренного аортокоронарного шунтирования (АКШ) на фоне острого инфаркта миокарда в РФ - большая редкость в связи с высокой сложностью проведения оперативного вмешательства и существенными экономическими затратами, и потому не может рассматриваться в качестве доступного метода экстренной реперфузии и реваскуляризации миокарда.

Тромболитическая терапия

Результаты многочисленных исследований, включавших более 150 тыс. больных, продемонстрировали эффективность терапии фибринолитическими препаратами в течение 12 часов от начала симптомов инфаркта миокарда [10, 17]. Эффективность ТЛТ существенно выше в первые 30-120 минут от начала заболевания. Проведение ТЛТ в течение 120 минут от начала болевого синдрома снижает летальность на 50%, что сопоставимо, а по некоторым данным, и превосходит эффективность от ЧКВ в ранние сроки развития инфаркта миокарда [69]. В результате метаанализов многочисленных исследований, установлено, что начало ТЛТ в первый час после возникновения симптомов, позволяет предотвратить 65 смертельных исходов на каждую 1000 леченных больных, при начале лечения через 1-2 ч - 37/1000, через 3 ч - 26/1000, через 6 ч - 29/1000, а более чем через 6 ч - только 18 [43].Таким образом, при каждом дополнительном часе задержки времени до начала ТЛТ число умерших больных увеличивается как минимум на 1,6 человека на 1000 леченных пациентов. Эффективность ТЛТ через 6 часов от начала болевого синдрома существенно снижается, а через 12 часов и более не улучшает прогноз для жизни больного. Однако, в случае сохраняющегося болевого синдрома, стойкой элевации сегмента ST, развития кардиогенного шока и/или острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) сроки проведения ТЛТ могут быть увеличены при отсутствии возможности проведения ЧКВ [89, 94]. Необходимо подчеркнуть, что возраст пациентов не является ограничением для поведения ТЛТ.

К недостаткам ТЛТ следует отнести высокий риск развития реокклюзии инфаркт-ответственной артерии, осложнения (в первую очередь кровотечения) и обширный перечень абсолютных и относительных противопоказаний.

Исследование GUSTO-I (The Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries) позволило провести подробный анализ ассоциированных с проведением ТЛТ геморрагических осложнений. По данным исследования GUSTO-I, включавшего 41 021 больных, которым была проведена ТЛТ при OKCotST, у 1,2% пациентов развивались массивные кровотечения, у 11,4% больных - кровотечения средней степени тяжести различных локализаций. Чаще всего после ТЛТ развивались кровотечения, ассоциированные с проведением инвазивных процедур. Летальность, частота инсультов, кардиогенного шока, рецидивов инфаркта миокарда и геморрагических осложнений существенно возрастала с увеличением возраста пациентов. При разделении пациентов на 4 группы в зависимости от возраста: менее 65 лет, от 65 до 74 лет, от 75 до 85 и старше 85 лет, - смертность составила 3%, 9,5%, 19,6% и 30,3% соответственно. В результате проведения мультивариантного анализа, было выделено 4 независимых предиктора развития геморрагических осложнений после ТЛТ: возраст старше 75 лет, низкая масса тела, женский пол, негроидная раса. Перечисленные факторы риска оставались актуальны и в группе пациентов, которым не проводились какие-либо инвазивные вмешательства. Риск развития геморрагических осложнений был также ассоциирован с повторными коронарными событиями, снижением систолической функции миокарда левого желудочка, нарушениями ритма сердца и ишемическим инфарктом головного мозга [52].

ИсследованиеASSENT-3 PLUS [60], в котором ТЛТ проводилась на догоспитальном этапе (ДГЭ), продемонстрировало достоверное повышение частоты внутричерепных кровоизлияний (ВЧК) у пациентов старше 75 лет: 2,2% против 0,97%, р=0,047. Увеличение риска развития геморрагического инсульта имеет место после использования любого из

существующих тромболитических препаратов. В результате метаанализа данных рандомизированных клинических исследований, посвященных безопасности ТЛТ, были определены основные факторы риска (ФР) развития геморрагического инсульта: возраст старше 65 лет; масса тела менее 70 кг; повышение АД на момент госпитализации выше 180/110 мм рт ст; женский пол [14].

Наличие нескольких из приведенных ФР у больного увеличивает вероятность развития внутричерепного кровоизлияния в 3-10 раз. При отсутствии ФР частота развития геморрагического инсульта составляет 0,15-0,4% и возрастает пропорционально числу имеющихся ФР, достигая в группе с тремя факторами 0,9-5%. С целью уменьшения процента осложнений следует строго учитывать наличие противопоказаний к проведению ТЛТ [62].

К достоинствам ТЛТ можно отнести высокую эффективность в ранние сроки от начала заболевания, экономическую доступность, простоту проведения процедуры, отсутствие необходимости в высокоспециализированном персонале и возможность проведения ТЛТ на догоспитальном этапе.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ОКСспБТ (2012г), ТЛТ должна быть незамедлительно начата в случае, если ожидаемое время до проведения ЧКВ превышает 120 минут. В ситуации, если пациент относится к группе высокого риска и, по данным ЭКГ, имеет место обширный объем повреждения миокарда, время от первого контакта с медицинским персоналом (ПМК) до начала ЧКВ должно быть сокращено до 90 минут. Если транспортировка пациента в течение 90 минут невозможна, то следует начать проведение ТЛТ [42]. В рекомендациях Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца определенные временные интервалы не рассматриваются, но указано, что «у немедленной

тромболитической терапии может быть преимущество перед любой задержкой до первичного ЧКВ в первые 1 -2 часа после начала симптомов у больных с низким риском кровотечений» [11].

Рекомендованное время от ПМК до начала введения тромболитика должно составлять не более 30 минут. В таблице №1.1 кратко приведены основные интервалы ожидаемых задержек во времени до реперфузии при оказании помощи пациентам с ОКСспБТ. Одной из основных задач организации помощи пациентам с ОКСспБТ является точное следование данным рекомендациям на всех этапах оказания медицинской помощи.

Таблица 1.1. Рекомендации по соблюдению временных интервалов при оказании помощи пациентам с ОКСспБТ[42].

Ожидаемые периоды задержки оказания медицинской помощи Целевое время

Время от ПМК до регистрации ЭКГ и постановки диагноза Менее 10 минут

Время от ПМК до начала ТЛТ Менее 30 минут

Время от госпитализации до начала ЧКВ в ЧКВ-центрах (время дверь-баллон) Менее 60 минут

Приемлемое время «дверь - баллон» Менее 90 минут (Для пациентов высокого риска - менее 60 минут)

Рекомендованное время от ПМК до начала ЧКВ, когда предпочтение должно быть отдано первичному ЧКВ, а не ТЛТ Менее 120 минут (для пациентов с обширной зоной повреждения миокарда и высоким риском это время составляет 90 минут. Если данное условие не может быть выполнено -предпочтение отдается незамедлительному проведению ТЛТ)

Предпочтительное время для проведения ЧКВ после успешной ТЛТ От 3 до 24 часов

ПМК -первый контакт с медицинским персоналом

Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе

Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе требует наличия обученной бригады, либо возможности постоянного прямого контакта с врачом-кардиологом в стационаре, в том числе при доступности on-line передачи данных кардио-мониторного наблюдения [31]. Мета анализ 6 многоцентровых рандомизированных клинических исследований, посвященных проведению ТЛТ на догоспитальном этапе, продемонстрировал снижение риска госпитальной летальности от любых причин в результате сокращения времени от начала симптомов до начала ТЛТ более чем на 60 минут по сравнению с проведением ТЛТ на госпитальном этапе [3, 28, 29].

Одним из самых известных исследований эффективности и безопасности проведения ТЛТ на ДГЭ является исследование CAPTIM (Comparaison de l'Angioplastie Primaire et de la Thrombolyse). Анализ подгруппы пациентов, включенных в исследование CAPTIM менее чем через 2 часа от возникновения симптомов, показал достоверное преимущество догоспитального фибринолизиса альтеплазой перед первичным ЧКВ, выраженное в увеличении 5-ти летней выживаемости на 50% (р-0,04). В группе пациентов, рандомизированных через 2-6 часов от начала симптомов смертность при проведении ТЛТ на ДГЭ и при первичном ЧКВ существенно не различались [95]. Выводы о более высокой эффективности ТЛТ по сравнению с первичным ЧКВ в первые 120 минут от начала заболевания позднее были подтверждены в последовательном анализе данных исследования CAPTIM и WEST (Which Early ST-Elevation Myocardial Infarction Therapy). По данным метаанализа исследований CAPTIM и WEST (1168 больных) преимущество догоспитальной ТЛТ перед первичным ЧКВ по влиянию на смертность в течение ближайшего года сохранялось при соблюдении

времени «боль-игла» не более 127 мин. [95]. Эффективность и безопасность ТЛТ на догоспитальном этапе была подтверждена также во французском регистре USIC-2000 (Unité de Soins Intensifs Coronaires) и в шведском регистре неотложной кардиологии. Французский национальный регистр ОКС, USIC 2000, включил в себя информацию о 1922 больных с OKCotST, собранную из 83% отделений интенсивной кардиологии во Франции. Результаты анализа полученных данных продемонстрировали увеличение выживаемости пациентов в течение 1 года наблюдения при проведении ТЛТ на ДГЭ по сравнению с первичным ЧКВ и проведением ТЛТ на госпитальном этапе при медиане времени до госпитализации около 3,5 часов [31].

В настоящее время, в мире отмечается неуклонная тенденция к снижению применения ТЛТ. В странах Европы, таких как Швейцария, Германия, Австрия, Польша, практически исчезла необходимость проведения ТЛТ в связи с увеличением числа ЧКВ-центров и улучшением качества оказания помощи пациентам с OKCotST. Однако, в странах с обширной территорией и различной плотностью населения в зависимости от региона, ситуация несколько отличается. Так, по данным FDA за 2011г, в США только 25% госпиталей имеют возможность проведения первичного ЧКВ [70]. В РФ существует ограниченное число«инвазивных» стационаров, соответствующих по критериям своей работы современным мировым стандартам (проведение не менее 200 ЧКВ в год, круглосуточная бригада интервенционных кардиологов, каждый из которых выполняет не менее 75 ЧКВ/год, доступность проведения ЧКВ 24 часа в сутки 7 дней в неделю) [5, 59].

Учитывая трудности при транспортировке пациентов в отдаленных регионах, недостаточное количество квалифицированных рентгенваскулярных специалистов, низкую информированность граждан о симптомах ОКС и увеличение времени «дверь-баллон» по причинам

организационного характера, преимущества применения ТЛТ на догоспитальном этапе для РФ очевидны. По данным национального российского регистра «РЕКОРД», стартовавшего в 2007 г, доля больных с OKCotST, которым проводилась ТЛТ, составила только 21,4% от общего количества пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, при этом только 25% указанных больных получали ТЛТ на догоспитальном этапе. Процент проведения ТЛТ до поступления в «инвазивный» стационар в 2008-2009гг (РЕКОРД) составил 5,6%, а в 2009-2011гг (РЕКОРД-2) 9,6% (р_0,55). При последовательном анализе данных регистров РЕКОРД и РЕКОРД -2, процент проведения ТЛТ увеличился до 32%. При сопоставлении общей частоты проведения ТЛТ с аналогичным показателем регистров EHS ACS I (35,1%), EHS ACS II (41,2%), GRACE (35%), Мексиканского (37%) и особенно Португальского регистра (75%), очевидно, что в Российской Федерации ТЛТ больным с ОКС с подъемом сегмента ST выполняется недостаточно часто. Основной причиной отказа от проведения ТЛТ традиционно отмечаются поздние сроки обращения за медицинской помощью (более 12 часов после появления симптомов), что имело место в 45,4% случаев. К частым причинам отказа от ТЛТ также относятся: отсутствие препарата (21,4% по данным регистра РЕКОРД-2) и наличие противопоказаний [9].

Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях

Выделяют несколько типов ЧКВ:

1. первичное ЧКВ: транслюминальная баллонная ангиопластика и/или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, выполненное в течение первых 12 ч от возникновения симптомов без предшествующего применения ТЛТ;

2. спасительное (вторичное) ЧКВ: вмешательство проведенное незамедлительно в случае неэффективности ТЛТ;

3. отсроченное ЧКВ: вмешательство проведенное не позднее 14 дня от развития инфаркта миокарда;

На сегодняшний день не вызывает сомнения утверждение о том, что методом выбора реперфузионной терапии для больных с ОКСспБТ является первичное ЧКВ, при условии, что оно может быть выполнено опытным оператором в первые 120 мин от момента первого контакта с медицинским персоналом (в течение 90 минут для пациентов из группы высокого риска) (Класс рекомендаций I А) [11, 42].

Следует отметить, что в период с 2000 по 2013 гг в Российской Федерации отмечается выраженная положительная динамика в сфере организации медицинской помощи для больных с ОКС. С конца 2007 г. в разных регионах России проводится модернизация оказания помощи коронарным больным в рамках «Сосудистой программы» Минздрава РФ, направленная на оснащение стационаров оборудованием для проведения инвазивных сосудистых процедур, отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты выполнения ЧКВ при ОКС. Так, в 2013г число данных процедур в РФ составило 41136 - прирост 22,4% по сравнению с 2012г. Таким образом, ЧКВ у больных с ОКС выполнялись в 2013г в 45,5% случаев от общего числа проведенных ЧКВ. В среднем по РФ частота выполнения рентгенэндоваскулярных вмешательств у больных с ОКС составила в 2013г 289,9 ЧКВ в расчете на 1 млн населения, аналогично распределился и показатель частоты выполнения ЧКВ при ОИМ в расчете на 1 млн населения - 202,2. Однако, несмотря на положительную динамику, сохраняется отставание РФ по показателям частоты проведения КАГ и ЧКВ от уровня развитых стран ЕС и США. На 2007г среднее по Европе число центров, выполняющих ЧКВ на 1 млн населения составило 2,95, тогда как в РФ тот же показатель на 2013 год составил 1,3 [1].

В Москве на сегодняшний день функционирует 41 центр, выполняющих КАГ и ЧКВ, при этом 22 стационара осуществляют ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю. За 2013г было выполнено всего 43664 диагностические процедуры и 19515 ЧКВ (стентирование было проведено в 91,3% случаев). Таким образом, на сегодняшний день необходимость введения в Москве в строй дополнительных ЧКВ центров - отсутствует. Имеющиеся данные свидетельствуют о недостаточной эффективности использования потенциала уже имеющихся центров. Усилия должны быть направлены на решение проблем финансирования, наличия расходных материалов, возможности функционирования в соответствии с международными стандартами. Частота выполнения первичного ЧКВ при ОКС в расчете на 1 млн населения в 2007 г. в среднем по Европе составило 363 процедуры. В России в 2012г. этот показатель составил всего 202,2 вмешательства в расчете на 1 млн населения [1].

Существенной проблемой является время транспортировки пациентов, проживающих на большом расстоянии от центров проведения ЧКВ, а также временные затраты для подготовки операционной. При первом контакте с пациентом с ОКСспST у врача скорой медицинской помощи (СМП) существует два варианта действий: начать ТЛТ, которая оказывается эффективной в 50-55% случаев, или транспортировать пациента в ближайший сердечно-сосудистый центр для проведения первичного ЧКВ, что может привести к значительной задержке реперфузии. Данные национального сердечно-сосудистого регистра США за 2005-2006 годы свидетельствуют о том, что в 82% случаев ОКС с подъемом сегмента ST время от ПМК до раздувания баллона составило более 120 минут [91].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук ШИЛОВА АЛЕКСАНДРА СЕРГЕЕВНА, 2016 год

Список использованной литературы:

1) Бокерия Л.А., Б.Г. Алекян. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации -2013г. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014г, стр. 40-82;

2) Концевая А.В., Калинина А.М, Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (2): 158-166;

3) Марков В.А., Демьянов С.В., Вышелов МВ. Фармакоинвазивная стратегия в лечении больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: реальная клиническая практика в Томске Е.В.Сибирский медицинский журнал № 4-1 / том 26 / 2011;

4) Ощепкова Е.В., Ю. Е. Ефремова, Ю. А. Карпов. Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в Российской Федерации в 20002011 гг. Терапевтический архив;

5) Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране / Е.И. Чазов, С.А. Бойцов Кардиологический вестник. - 2009. - № 1.- С.5-10;

6) Чазов Е.И. Здоровье и власть. Воспоминания «кремлевского врача». Москва: Новости, 1992;

7) Шевченко И.И., В.М., Грацианский Н.А. и соавт. Сравнение данных регистров острых коронарных синдромов РЕКОРД и РЕКОРД-2: лечение и его исходы в стационарах, не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур Кардиология, 2013; 8: 4-10;

8) Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. и участники регистра РЕКОРД. Регистр РЕКОРД. Лечение больных с острыми коронарными синдромами в стационарах, имеющих и не имеющих возможности

выполнения инвазивных коронарных процедур. Кардиология 2010;7:8-14;

9) Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. от имени всех участников регистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД» Острый коронарный синдром без подъемов ST в реальной практике российских стационаров. Сравнительные данные регистров «РЕКОРД-2» и «РЕКОРД» Кардиологи 2012: 10-52;

10) Явелов И.С. Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ: что изменилось после исследования STREAM. Трудный пациент, июль 2013г;

11) ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013; 61: 485-510;

12) Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, et al. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. AmHeartJ 2010;160(1):30.e1-35.e1;

13) Armstrong PW. WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27:1530-1538;

14) Armstrong PW1, Chang WC, Wallentin L et al. Efficacy and safety of unfractionated heparin versus enoxaparin: a pooled analysis of ASSENT-3 and -3 PLUS data..CMAJ. 2006 May 9;174 (10):1421-6;

15) Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients

with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578;

16) Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on District treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2010;55:102-10 ;

17) Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A, et al. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomized study. Lancet. 2002;360:825-9;

18) Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction(CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J. 2009;30:1598-606;

19) Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S, et al. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J. 2010;31:2156-69;

20) Bradley EH, Curry LA, Spatz ES, et al. Hospital strategies for reducing risk-standardized mortality rates in acute myocardial infarction. Ann Intern Med. 2012;156:618 -26;

21) Bradley EH, Herrin J, Wang Y, et al. Door-to-drug and door-to-balloon times: where can we improve? Time to reperfusion therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Am Heart J. 2006;151:1281-7;

22) Bradley EH, Nallamothu BK, Herrin J, et al. National efforts to improve door-to-balloon time results from the Door-to-Balloon Alliance. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2423-9;

23) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2-Volume Set, 9th Edition;

24) Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009; 360:2705-18;

25) CARESS-in-AMI study The Lancet, Volume 371, Issue 9629, Pages 1997 - 1998, 14 June 2008 ;

26) Castaigne AD, Herve' C, Duval-Moulin AM, et al. Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol. 1989;64: 30A-33A; discussion 41A-42A;

27) Chia S1, Megson IL, Ludlam CAet al. Preserved endothelial vasomotion and fibrinolytic function in patients with acute stent thrombosis or in-stent restenosis ThrombRes. 2003;111(6):343-9;

28) Collet J-P, Montalescot G, Le May M, et al. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1326-35;

29) Collet J-PDerek YF So, Andrew CT Ha, Richard F Davies et al. ST segment resolution in patients with tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention versus tenecteplase alone: Insights from the Combined Angioplasty and Pharmacological Intervention versus Thrombolysis ALone in Acute Myocardial Infarction (CAPITAL AMI) trial Can J Cardiol. 2010 Jan; 26(1): 7-12

30) COMMIT/CCS-2: Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study -- The Metoprolol Arm Luis Gruberg, MD, FACC Faculty and Disclosures;

31) Danchin N, Blanchard D, Steg PG, et al. Impact of prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction on 1-year outcome: results from the French Nationwide USIC 2000 Registry. Circulation. 2004;110:1909 -15;

32) Danchin N, Coste P, Ferrie'res J. et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data from the french registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation 2008;118: 268-276;

33) Dalos Jerjes-Sánchez MD, Úrsulo Juárez-Herrera MD, FACC and The RENASICA II Investigators; Risk Factors, Therapeutic Approaches, and InHospital Outcomes in Mexicans With ST-Elevation Acute Myocardial Infarction: The RENASICA II Multicenter Registry Clinical Cardiology 2013; 36: 241-248

34) Davide Capodanno1 and George Dangas. Facilitated/Pharmaco-invasive Approaches in STEMI Curr Cardiol Rev. 2012 Aug; 8(3): 177-180;

35) de Lemos JA, Antman EM, Giugliano RP, et al; Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 Investigators. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 2000;85:299-304;

36) De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation. 2004;109:1223-5;

37) Dieker H-J, Liem SSB, El Aidi H, et al. Pre-hospital triage for primary angioplasty: direct referral to the intervention center versus interhospital transport. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:705-11;

38) DiMarioC.1, BologneseL., MaillardL. et al. Combined Abciximab REteplase Stent Study in acute myocardial infarction (CARESS in AMI).Am

Heart J. 2004 Sep;148(3):378-85;

39) Elliott M. Antman, MD; Frans Van de Werf, MD, PhD. Pharmacoinvasive Therapy The Future of Treatment for ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation.2004; 109: 2480-2486;

40) Elliott M. Antman, MD; Hans W. Louwerenburg, MD. Enoxaparin as Adjunctive Antithrombin Therapy for ST-Elevation Myocardial Infarction Results of the ENTIRE-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 23 Trial. Circulation.2002; 105: 1642-1649;

41) Ellis SG1, Tendera M, de Belder MAet al.1-year survival in a randomized trial of facilitated reperfusion: results from the FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2009 0ct;2(10):909-16;

42) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012; 33: 2569-2619;

43) Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet. 1994; 343: 311-322;

44) Fleming TR1, Sharples K, McCall J et al. Maintaining confidentiality of interim data to enhance trial integrity and credibility. Clin Trials. 2008;5(2): 157-67;

45) Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S, et al. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J

Med. 2005;353:2758-68;

46) Gibson CM, Cannon CP, Murphy SA, et al. Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades, flow grades, frame count, and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction. Circulation. 2002;105: 1909-1

47) GUSTO IIB investigators. A comparison of reteplasewith alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 337: 1118-1123;

48) Halvorsen S, Huber K. The role of fibrinolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention. Thromb Haemost 2011;105:390-395;

49) Henry TD, Sharkey SW, Burke MN. Et al. A regional system to provide timely access to percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Circulation 2007;116:721-728;

50) Herrmann HC, Lu J, Brodie BR, Armstrong PW. et al. Benefit of facilitated percutaneous coronary intervention in high-risk ST-segment elevation myocardial infarction patients presenting to nonpercutaneous coronary intervention hospitals.JACC Cardiovasc Interv 2009;2:917-924;

51) Huynh T, Birkhead J, Huber K. et al. The pre-hospital fibrinolysis experience in Europe and North America and implications for wider dissemination. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:877-883;

52) Incidence and Predictors of Bleeding After Contemporary Thrombolytic Therapy for Myocardial Infarction Circulation. 1997; 95: 2508-2516;

53) ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2:349-60;

54) J. Dawn Abbott, MD. Pharmacoinvasive Strategy for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Wading Through the Treatment Options Circulation: Cardiovascular Interventions.2010; 3: 294-296;

55) Jollis JG, Roettig ML, Aluko AO, et al. Implementation of a statewide system for coronary reperfusion for ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007;298:2371-80;

56) Jonathan Afilalo, MD, Arup Michael Roy, MD, and Mark J Eisenberg, MD. Systematic review of fibrinolytic-facilitated percutaneous coronary intervention: Potential benefits and future challenges. Can J Cardiol. 2009 Mar; 25(3): 141-148;

57) Kalla K, Christ G, Karnik R. et al. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation 2006;113:2398-2405;

58) Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20;

59) Kelly Neal Wilson. Strategies for Optimal Cath Lab Staffing. Cath Lab Digest Volume 22 - Issue 2 - February 2014;

60) L. Wallentin, MD, PhD; P. Goldstein, MD, PhD; P.W. Armstrong, MDet al. Efficacy and Safety of Tenecteplase in Combination With the Low-Molecular-Weight Heparin Enoxaparin or Unfractionated Heparin in the Prehospital Setting The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3 PLUS Randomized Trial in Acute Myocardial InfarctionC.B. Circulation. 2003;108(2):135-42;

61) lamifiban: results of the Platelet Aggregation Receptor Antagonist Dose Investigation and Reperfusion Gain in Myocardial Infarction(PARADIGM) trial. J Am Coll Cardiol. 1998;32:2003-10;

62) Langer A, Goodman SG, Topol EJ, et al; LATE Study Investigators. Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE) study: prognosis in patients with non-Q wave myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1327-32;

63) Larson DM1, Duval S, Sharkey SW. et al. Safety and efficacy of a pharmaco-invasive reperfusion strategy in rural ST-elevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J. 2012 May;33(10): 1232-40;

64) Lettieri C, Savonitto S, De Servi S, et al. Emergency percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction complicated by out-of-hospital cardiac arrest: early and medium-term outcome. Am Heart J. 2009;157:569 -75.e1.

65) Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:e574-e651;

66) McNamara RL, Herrin J, Bradley EH, et al. Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction, 1999 to 2002. J Am Coll Cardiol. 2006;47:45-51;

67) Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009;373:723-31;

68) Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, et al. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: a meta-analysis.JAMA. 2000;283:2686 -92;

69) Morrow DA, Antman EM, Sayah A, et al. Evaluation of the time saved by prehospital initiation of reteplase for ST-elevation myocardial infarction: results of The Early Retavase-Thrombolysis in Myocardial Infarction (ER-TIMI) 19 trial. J Am Coll Cardiol. 2002;40:71-7;

70) Motivala A., Cannon C., Srinivas V. et al. Changes in myocardial infarction guideline adherence as a function of patient risk. An end to paradoxal care? JACC 2011;57:1760-1765;

71) Ohman EM, Kleiman NS, Gacioch G, et al. Combined accelerated tissue-plasminogen activator and plateletglycoprotein IIb/IIIa integrin receptor blockade with Integrilin in acute myocardial infarction: results of a randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial. Circulation. 1997;95:846 -54;

72) Optimizing reperfusion therapy in acute ST-elevation myocardial infarction by a pharmaco-invasive treatment approach in a well-organized network Kurt Huber 3rd Department of Internal Medicine, Cardiology and Emergency Medicine, Vienna, Austria European Heart Journaldoi: 10.1093/eurheartj/ehr42;

73) Paul W. Armstrong, M.D., Anthony H. Gershlick, M.D., Patrick Goldstein, M.D. et al. Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2013; 368:1379-1387;

74) Paul W. Armstrong, MD; Cynthia M. Westerhout, PhD; Robert C. Welsh, MD Duration of Symptoms Is the Key Modulator of the Choice of Reperfusion for ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation.2009; 119: 1293-1303;

75) Peter H. Nielsen*; Michael Maeng, MD, PhD*; Martin Busk et al. Primary Angioplasty Versus Fibrinolysis in Acute Myocardial Infarction Long-Term Follow-Up in the Danish Acute Myocardial Infarction 2 Trial Circulation.2010; 121: 1484-1491Published online before print March 22, 2010;

76) Peter R. Sinnaeve, MD, PhD1 ; Paul W. Armstrong, MD2 ; Anthony H. Gershlick, MD3STEMI Patients Randomized to a Pharmaco-Invasive Strategy or Primary PCI: The STREAM 1-Year Mortality Follow-Up. CIRCULATIONAHA. 114.009570Published online before print August 26, 2014;

77) Pinto DS, Frederick PD, Chakrabarti AK, et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011;124:2512-21;

78) Polonski L1, Gasior M, Gierlotka M. et al. Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). Characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Poland.Kardiol Pol. 2007 Aug;65(8):861-72; discussion 873-4;

79) Reynolds JC, Callaway CW, El Khoudary SR, et al. Coronary angiography predicts improved outcome following cardiac arrest: propensity-adjusted analysis. J Intensive Care Med. 2009;24:179-86;

80) Ronner E, van Domburg RT, van den Brand MJBM, et al. Platelet GP IIb/IIIa receptor blockers for failed thrombolysis in acute myocardial infarction, alone or as adjunct to other rescue therapies: single centre retrospective analysis of 548 consecutive patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2002;23:1529 -37;

81) Rossi P, Bolognese L. Comparison of intravenous urokinase plus heparin versus heparin alone in acute myocardial infarction: Urochinasi per via Sistemica nell'Infarto Miocardico (USIM) Collaborative Group. Am J Cardiol. 1991;68:585-92;

82) R Warren J. Cantor, M.D., David Fitchett Routine Early Angioplasty after Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction, N Engl J Med 2009; 360:2705-2718 ;

83) Ryan T.J., 1997. Ryan T., Bauman W. et al. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report from the American College of Cardiology / American heart Association.- JACC 1993; 22: 2033 -2051Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;83:361-6;

84) Sabatine, M.S., Cannon C.P., Gibson etal. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005; 352:1179-89;

85) Shamir R. Mehta, MD, MSc □; Sanjit S. Jolly, MD, MSc □; John Cairns, MDf. Effects of Radial Versus Femoral Artery Access in Patients With Acute Coronary Syndromes With or Without ST-Segment Elevation J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2490-2499;

86) Sundeep Mishra and Sunil Verma. Application of STREAM trial in management of acute myocardial infarction in real world practice. Indian Heart J. 2013 Sep; 65(5): 629-630;

87) Sutton AG, Campbell PG, Price DJ, et al. Failure of thrombolysis by streptokinase: detection with a simple electrocardiographic method. Heart. 2000;84:149-56;

88) Sutton AGC, Campbell PG, Graham R, et al. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-

segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol. 2004;44:287-96;

89) Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al. Are we underestimating the full potential of early thrombolytic treatment in patients with acute myocardial infarction? Heart. 2003;89:483- 4;

90) Terkelsen CJ, Sorensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2010;304:763-71;

91) Ting HH, Rihal CS, Gersh BJ et al. Regional systems of care to optimize timeliness of reperfusion therapy for ST-elevation myocardial infarction: the Mayo Clinic STEMI Protocol. Circulation 2012;116:729-736;

92) Vineet Bhan, MD; Warren J. Cantor, MD et al. Efficacy of Early Invasive Management Post-fibrinolysis in Men versus Women With ST-elevation Myocardial Infarction Am Heart J. 2012;164(3):343-350;

93) Vogt A, von Essen R, Tebbe U, et al. Impact of early perfusion status of the infarct-related artery on short-term mortality after thrombolysis for acute myocardial infarction: retrospective analysis of four German multicenter studies. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1391-5;

94) Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP, et al. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy: the Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA. 1993;270:1211- 6;

95) Westerhout C.M., Bonnefoy E., Welsh R.C., et al. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: A pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J. 2011; 161: 283-290 ;

96) Widimsky P1, Budesinsky T, Vorac D et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J. 2003 Jan;24(1):94-104;

97) Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C. et al. Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010;31:2501-2555;

98) www.clinicaltrials.gov The ELDERLY-ACS 2 trial. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01777503 (accessed September 9th, 2014);

99) Yan Zhang and Yong Huof| Early reperfusion strategy for acute myocardial infarction: a need for clinical implementation J Zhejiang UnivSci B. 2011 Aug; 12(8): 629-632;

100) Yong Huof. Current status and development of percutaneous coronary intervention in China. Zhejiang Univ Sci B. 2011; 11(8): 631-633.

Приложение 1. Список таблиц и иллюстраций.

Таблица №1.1. Рекомендации по соблюдению временных интервалов при оказании помощи пациентам с ОКСспБТ. Стр. 15.

Таблица 1.2. Рекомендации по проведению первичного ЧКВ. Стр. 22. Таблица 2.1.1. Характеристика пациентов по полу и возрасту. Стр. 50.

Таблица 2.1.2. Характеристика ишемической болезни сердца у пациентов выборки. Стр. 51.

Таблица 2.1.3. Оценка наличия корригируемых и некорригируемых факторов риска у пациентов выборки. Стр. 52.

Таблица 2.2. Базовые характеристики пациентов по группам. Стр. 53.

Таблица 2.3. Сравнение базовых характеристик пациентов в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 55.

Таблица 3.1. Сравнение временных интервалов в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 62.

Таблица 3.2. Сравнение временных интервалов в группе первичного ЧКВ и в подгруппе успешной ТЛТ. Стр. 67.

Таблица 3.3. Данные коронароангиографии (КАГ). Стр. 70.

Таблица 3.4. Данные по реваскуляризации миокарда. Стр. 71.

Таблица 3.5. Сравнение частоты развития осложнений ОКСспБТ между группами первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 74.

Таблица 3.6. Сравнение частоты развития осложнений ОКСспБТ в группе первичного ЧКВ и подгруппе эффективной ТЛТ. Стр. 76.

Таблица 3.7. Сравнение частоты развития осложнений ЧКВ между группами первичного ЧКВ и ФИ подхода

Таблица № 3.8 Сравнение частоты развития осложнений ЧКВ в группе

первичного ЧКВ и подгруппе успешной ТЛТ. Стр. 82.

Таблица 3.9. Применение антитромботической терапии в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода на догоспитальном и госпитальном этапах. Стр. 84.

Таблица 3.10 Исходы ОКСспБТ. Стр. 90.

Таблица 3.11 Результаты наблюдения за пациентами через 28 месяцев. Стр. 93. Рисунок. 1. Дизайн исследования. Стр. 49.

Рисунок 2. Сравнение медиан времени от начала болевого синдрома до госпитализации в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода (мин). Стр. 58.

Рисунок 3. Сравнение медиан времени «дверь-баллон» в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода (мин). Стр. 59.

Рисунок 4. Сравнение медиан времени от начала болевого синдрома до ЧКВ в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода (мин). Стр. 59.

Рисунок 5. Сравнение медиан времени от первого контакта с медицинским персоналом до реперфузии в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода, мин. Стр. 60.

Рисунок 6. Сравнение медиан времени «дверь-баллон» в группе первичного ЧКВ и подгруппе успешной ТЛТ, мин. Стр. 65.

Рисунок 7. Сравнение медиан времени от первого медицинского контакта до реперфузии между группой первичного ЧКВ и подгруппой успешной ТЛТ, мин. Стр. 65.

Рисунок 8. Сравнение кровотока по шкале Т1М1 в группах первичного ЧКВ и ФИ подхода до ЧКВ. Стр. 68.

Рисунок 9. Сравнение частоты геморрагических осложнений в группе первичного ЧКВ и группе ФИ подхода. Стр. 77.

Рисунок 10. Сравнение частоты острого тромбоза стента в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 78.

Рисунок 11. Частота достижения первичных конечных точек в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 84.

Рисунок 12. Сравнение частоты достижения вторичных конечных точек в группе первичного ЧКВ и в группе ФИ подхода. Стр. 85.

Рисунок 13. Сравнение частоты достижения первичных конечных точек в зависимости от пола в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 87.

Рисунок 14. Сравнение выживаемости пациентов в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода. Стр. 93.

Рисунок 15. Сравнение вероятности развития сердечно-сосудистых исходов в течение 28 месяцев в группе первичного ЧКВ и группе ФИ подхода. Стр. 93.