Эпидемиологические, клинические и фармакоэкономические аспекты злокачественных новообразований у детей Оренбургской области тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Сидоренко, Людмила Васильевна

• Сидоренко, Людмила Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сидоренко, Людмила Васильевна

Обозначения и сокращения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные представления о заболеваемости, структуре и смертности от ЗН.

1.2. Канцер-регистр - как организация системы учета и мониторинга детей с онкологическими заболеваниями.

1.3. Экологические, медико-биологические и социально-экономические факторы в аспекте их влияния на здоровье.

1.4. Эффективность лечения острого лимфобластного лейкоза в рамках мультицентровых клинических исследований.

1.5. Экономические аспекты здравоохранения.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методологический подход к изучению эпидемиологии злокачественных заболеваний у детей.

2.2. Объект и методы исследования.

2.3. Общая характеристика основных этапов работы.

2.4. Статистическая оценка заболеваемости ЗН детей Оренбургской области.

Глава 3. Результаты и обсуждение результатов эпидемиологического исследования.

3.1. Заболеваемость, структура, распределение по полу и возрасту детей со ЗН, проживающих в различных территориях Оренбургской области.

3.2. Экологические, медико-биологические и социально-экономические факторы, влияющие на динамику показателя заболеваемости ЗН у детей Оренбургской области.

3.3. Формирование и внедрение популяциопного регионального детского канцер-регистра и системы мониторинга в Оренбургской области.

Глава 4. Результаты и обсуждение результатов медико-экономического исследования.

4.1. Клиническая эффективность внедрения современных протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза у детей Оренбургской области в сравнении с результатами мультицентровых клинических исследований.

4.2. Сравнительный анализ финансовых затрат, оптимизированных программ лечения ОЛЛ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические, клинические и фармакоэкономические аспекты злокачественных новообразований у детей Оренбургской области»

Среди проблем современной педиатрии злокачественные новообразования (ЗН) занимают одно из ведущих мест. В последнее десятилетие в России число детей, состоящих под наблюдением по поводу ЗН всех локализаций, увеличилось на 20 %. Ежегодно в России выявляется около 6,5 тысяч детей со злокачественными опухолями [57]. По данным официальной статистики за последние 10 лет показатель заболеваемости ЗН у детей вырос на 17,0 %, среднегодовые темпы прироста составили 1,05% [24].

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности в этом возрасте. Имеет место широкая вариация стандартизированных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения от 4,3 (Саратовская область) до 12,9 (Оренбургская область), составляя в среднем по России 11,6- 11,9 на 100 000 детского населения - мировой стандарт [1, 24]. Существенные колебания показателей заболеваемости в различных регионах России связаны с отсутствием единых критериев диагностики и различными подходами к оценке учета детей со ЗН. При внесении корректив, основанных на результатах оценки качества учета детей с онкологической патологией на территории Российской Федерации (РФ), эти показатели при различных формах опухолей повышаются на 20-70% [17].

В Российской Федерации смертность от злокачественных новообразований конкурирует с травматологий, а зачастую выходит на первое место. У детей старше года, опухоли являются второй по частоте причиной смерти после несчастных случаев [17, 74]. Данные о динамике показателей заболеваемости и смертности детей от злокачественных новообразований немногочисленны, отсутствуют данные по изучению региональных особенностей опухолей у детей на территории Оренбургской области.

Для изучения характера, структуры, динамики показателей заболеваемости ЗН детского населения на территории Оренбургской области, для обеспечения длительного персонифицированного учета, наблюдения за пациентами с установленным диагнозом, представления данных о выживаемости больных, обмена информацией и организации совместных исследований необходимо создание всесторонней аналитической базы данных об онкологических детских заболеваниях. Актуальность организации регионального популяционного детского канцер-регистра заключается в получении достоверной информации, о текущем состоянии проблемы, формировании государственной онкологической отчетности, организации, планировании и оказании эффективной специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями, как на региональном, так и на национальном уровне. Кроме этого, исследование медико-частотных характеристик и факторов, влияющих на динамику основных показателей, обуславливают возможность медико-экономического планирования специализированной помощи [29].

Не вызывает сомнения негативное влияние техногенных факторов на взрослое население, что ведет к росту заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [7]. Интенсивное загрязнение территорий многокомпонентными выбросами промышленных предприятий и автотранспорта является причиной роста индикаторной и экологически обусловленной патологии. По загрязнению окружающей среды Оренбургская область находится среди регионов России с наибольшими выбросами вредных веществ (более 500 тонн в год). Напряженная экологическая ситуация, сложившаяся в 80-ые годы в ряде городов Оренбургской области, сохраняется в настоящее время [7, 14, 15]. Выявлена достоверная связь уровня заболеваемости детей ЗН от содержания канцерогенов в атмосферном воздухе и депонирующих средах [51]. Городская среда рассматривается как комплекс факторов неблагоприятно влияющих на здоровье населения, в том числе и на детский организм, не способный адекватно реагировать на воздействие антропогенных факторов окружающей среды.

До недавнего времени канцерогенные воздействия оценивались вне зависимости от медико-биологического, социально-экономического и психоэмоционального состояния населения. Между тем доказано наличие связи между социально-экономическими факторами и уровнем онкологической заболеваемости, а так же выживаемостью у онкологических больных [25]. В связи с вышеизложенным, определение комплекса факторов, влияющих на показатель заболеваемости ЗН детского населения в условиях агропромышленного региона, представляет интерес.

В последние годы заболеваемость новообразованиями детей активно изучается. В структуре онкологической заболеваемости детей лидирующее место занимают гемобластозы (45%), среди которых острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) - самая частая злокачественная опухоль у детей. [79]. На втором месте стоят злокачественные новообразования центральной нервной системы (ЦНС) -16-20%. На каждую из нозологических форм ЗН экстракраниальных локализаций: опухоли симпатической нервной системы, почек, костей, мягких тканей, глаз, приходится около 5-8%. [1, 57].

ОЛЛ встречается в 25-30% случаев всех ЗН детского возраста. За последние 15-20 лет прогресс в диагностике и лечении этой нозологической формы у детей, позволил перевести её в разряд курабельных заболеваний [9, 79]. Смертность от острой лимфобластной лейкемии за последние 10-15 лет снизилась до 25% [18]. Успехи в лечении ОЛЛ обусловлены внедрением программ стратегии БФМ-90 и МБ-91 на территории России [38]. Клиническая эффективность этих программ доказана: достоверных различий ни по количеству рецидивов, ни по уровню общей и бессобытийной выживаемости не получено Оценка эффективности лечения данного заболевания в рамках сравнительного анализа результатов, полученных в региональном центре с данными мультицентрового клинического исследования (МКИ) служит критерием эффективности лечения, внедренного в субъекте РФ [31].

До настоящего времени недостаточно изучена экономическая составляющая оказания диагностической и лечебной помощи детям с ЗН в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) регионарного уровня [23]. Имеются отдельные публикации фармакоэкономического анализа в условиях хорошо оснащенного центра в республике Беларусь [52]. В Оренбургской области, на этапе формирования специализированной помощи детям со ЗН, данные медико-экономического анализа отсутствуют. Экономическая оценка представляет собой, наравне с клиническими исследованиями, рациональный метод, создания условий, позволяющих распределить ресурсы наиболее экономичным способом [29].

Современный анализ медико-частотных характеристик, с учетом факторов, влияющих на основные показатели, совместно с медико-экономическим анализом и расчетом эффективности лечения ОЛЛ, как модели экономических затрат, позволяют администрации лечебных учреждений и профессиональным медицинским сообществам проводить мероприятия, направленные на оптимизацию и улучшение качества медицинской помощи больным, что и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями на территории Оренбургской области на основе учета эпидемиологических характеристик и данных медико-экономического анализа оптимизированных программ лечения.

Задачи исследования

1. Изучить медико-частотные характеристики ЗН у детей

Оренбургской области, проживающих в различных территориях региона. 8

2. Выявить влияние экологических, медико-биологических и социально-экономических факторов на формирование показателей заболеваемости ЗН детского населения Оренбургской области.

3. Разработать, апробировать и внедрить региональный популяционный детский канцер-регистр и систему мониторинга детей со ЗН.

4. Подтвердить клиническую эффективность внедрения современных программ лечения детей с ОЛЛ в рамках мультицентровых клинических исследований в Оренбургской области.

5. Изучить медико-экономическую эффективность внедрения современных программ лечения ОЛЛ в Оренбургской области.

Научная новизна

1. В процессе исследования выделены и обоснованы 3 группы территорий Оренбургской области, схожие по показателю заболеваемости ЗН и комплекса факторов на него влияющих. Выявлено превышение показателя заболеваемости ЗН среди городского детского населения в регионе (Г13 13,1), в сравнении с сельским населением (ПЗ 11,7).

2. Впервые выделены факторы окружающей среды (объем выбросов диоксида серы, объем улавливания загрязняющих атмосферу веществ, отходящих от стационарных источников, объем оборотной последовательно используемой воды), медицинские и социально-экономические факторы (мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений и среднемесячная заработная плата родителей), оказывающие влияние на показатель заболеваемости ЗН детского населения Оренбургской области. Впервые представлена модель прогнозирования динамики показателя заболеваемости, отражающая направление и силу влияния результативных факторов.

3. На основе компьютерной базы данных детей, страдающих ЗН, создан и внедрен региональный популяционный детский канцер-регистр, что позволило улучшить систему учета на 22%, уточнить достоверность 9 показателей заболеваемости ЗН в регионе, выявить структурные особенности недоучета.

4. При оценке эффективности лечения ОЛЛ с использованием оптимизированных терапевтических программ, равнозначных по результатам общей и бессобытийной выживаемости, подтверждена более низкая выживаемость пациентов при лечении в региональном центре по сравнению с данными мультицентровых клинических исследований (общая выживаемость 43%, бессобытийная выживаемость 34%). Улучшение организационных мероприятий: расширение диагностических исследований, многоуровневый лабораторный и клинический контроль, отработка терапевтических этапов базисного и сопроводительного лечения программы АЬЬ-МВ-2002, при лечении пациентов с ОЛЛ в Оренбургской области, позволили улучшить показатели общей выживаемости до 83% и бессобытийной выживаемости до 83%.

5. На основании проведенного экономического анализа стоимости затрат на диагностику, консультации, базисное лечение, впервые доказано преимущество применения программы АЬЬ-МВ-2002 по сравнению с протоколами дизайна А1Х-ВРМ-90т (383 791,46 руб. против 457 216,57 руб.), за счет оптимизации организационных мероприятий, при равнозначной клинической эффективности терапевтических программ по показателю общей и бессобытийной выживаемости. Экономическая выгода по совокупности среднего значения затрат на одного пациента составляет 16% (73 425,1 руб.).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило провести ранжирование районов и территориальных зон Оренбургской области по показателю заболеваемости

ЗН в детской популяции и выделить 7 групп территорий. В 4 группах территорий показатели заболеваемости превышают средний погодовой показатель по области (12,4). Территории представлены преимущественно

10 городами и районами Центральной зоны (14,0) и городами Восточной зоны (13,4), Продемонстрирована значимость антропогенных факторов окружающей среды: объем выбросов диоксида серы, объем улавливания загрязняющих атмосферу веществ, объем оборотной последовательно используемой воды, оказывающих влияние на показатель заболеваемости ЗН детей Оренбургской области, что может послужить основой для обеспечения гигиенической безопасности агропромышленного региона. Среди медицинских факторов, влияющих на показатель заболеваемости ЗН детей региона, наиболее значима мощность врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений - повышение показателя заболеваемости ЗН детей связано с улучшением популяционного контроля и внедрением образовательных программ ранней диагностики. Из социально-экономических факторов, влияющих на показатель заболеваемости ЗН детей, значимым является среднемесячная заработная плата родителей. Выявленные данные могут послужить основой для разработки профилактических программ и программ социальной поддержки населения. В результате эпидемиологического исследования, разработан и внедрен региональный детский популящюнный канцер-регистр и система мониторинга детей со ЗН. Медико-экономическое планирование специализированной помощи позволило оценить эффективность лечения на уровне регионального детского центра/ отделения.

Внедрение в практику

Материалы исследования предложены для внедрения в работу организационио-методических отделов ГУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», ГУЗ «Оренбургская областная детская клиническая больница». Материалы диссертации используются в учебном процессе в Оренбургской государственной медицинской академии, они включены в программу курсов усовершенствования врачей.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ ДГОИ Минздравсоцразвития России, врачей онкологических и гематологических отделений Российской детской клинической больницы 27.10. 2010 г. Результаты исследования были доложены на IV съезде детских онкологов РФ с международным участием (Москва, 2008), на областной конференции по детской онкологии (Оренбург, 2008).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Сидоренко, Людмила Васильевна

Выводы

1. Структура заболеваемости детей со злокачественными новообразованиями в регионе соответствует общероссийской. Наиболее часто встречаются ОЛЛ 20,3% случаев, на втором месте — опухоли ЦНС 19,7%, на третьем - лимфомы 15%. В структуре экстракраниальных солидных опухолей первое место занимают нейробластомы 10,6%, реже встречаются нефробластомы — 5,7%, опухоли костей -5,5%, опухоли мягких тканей 4%>, ретинобластомы -2,6%.

2. Средний погодовой показатель заболеваемости ЗН в Оренбургской области (12,4 на 100 тыс.), соответствует мировому стандартизированному показателю и незначительно превышает показатель заболеваемости по РФ (11,6). Особенностью региона является неравномерность показателей заболеваемости ЗН как в целом, так и по отдельным нозологическим формам в сравнении с показателями по России. Имеет место превышение показателя заболеваемости ЗН среди городского детского населения Центральной (14,0) и Восточной зон (13,4), что требует дополнительного исследования и не исключает антропогенного влияния, ввиду высокой концентрации промышленных предприятий и предприятий агропромышленного комплекса в городах вышеуказанных территорий. Максимальные показатели заболеваемости на территориях Сорочинского (17,2) и Новосергеевского (16,8) районов, подвергшихся радиационному загрязнению, превышение в сравнении с данными по РФ, показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями ЦНС (2,7), пограничные цифры показателя заболеваемости ОЛЛ (3,1) по аграрным городам региона (в том числе на территории Сорочинского района) так же требуют дополнительного изучения.

3. В регионе установлена зависимость между показателями заболеваемости

ЗН детей и выявленными в ходе исследования факторами окружающей среды объем выбросов диоксида серы, объем улавливания загрязняющих атмосферу веществ, объем оборотной и последовательно используемой

121 воды) и медико-социально-экономическими факторами (мощность врачебных амбулаторно-пол и клинических учреждений, средне-месячная заработная плата). Разработана модель расчета динамики показателя заболеваемости в зависимости от степени влияния вышеперечисленных факторов, выделены группы территорий, схожие по уровню заболеваемости ЗН и комплекса результативных факторов. Прогнозирование уровня заболеваемости ЗН детей способствует объективному медико-экономическому планированию обеспечения специализированной помощи на региональном уровне.

4. Внедрен в практику детский популяционный канцер-регистр, использование которого привело к улучшению учета пациентов со злокачественными новообразованиями в регионе. Эпидемиологический мониторинг онкологических заболеваний у детей позволил улучшить выявляемость ЗН в регионе на 22%, что отразилось в повышении показателей заболеваемости как всей группы в целом, так и по отдельным формам.

5. В рамках МКИ подтверждена эффективность лечения ОЛЛ с использованием оптимизированных терапевтических программ, равнозначных по результатам общей и бессобытийной выживаемости за счет улучшения организационных мероприятий: многоуровневый лабораторный и клинический контроль, профилактика и лечение инфекционных осложнений, тесное взаимодействие научных и клинических баз. До вступления клиники в МКИ общая и бессобытийная выживаемость по региону составляли ОБ -45%), ЕР8- 34%. Статистически значимое улучшение результатов лечения детей в регионе отмечено после вступления в кооперированное исследование и составило ОБ 83%, ЕБЗ 83% (р<0,05). Данные результаты сопоставимы с данными других клиник, участвующих в исследованиях по изучению эффективности терапии ОЛЛ. Сравнительный анализ эффективности внедрения высокотехнологичных методов лечения больных ОЛЛ в

Оренбургской области продемонстрировал валидность применения программы ALL-MB-2002 в условиях регионального центра. 6. Разработана модель расчета затрат па лечение ОЛЛ, как наиболее частой нозологической формы ЗН. Проведенный фармако-экономический анализ, при равнозначности терапевтической эффективности, продемонстрировал преимущества применения протоколов группы ALL-MB-2002, по сравнению с широко распространенным в РФ протоколом дизайна ALL-BFM-90m. Доказано экономическое преимущество применения программы ALL-MB-2002 по сравнению с протоколами дизайна ALL-BFM-90m (соответственно 383 791,46 руб. и 457 216,57 руб.), ввиду экономической выгоды (16%) по совокупности среднего значения затрат на лечение одного пациента 73 425,11 руб. Экономическая выгода на лечение группы пациентов по программе ALL-MB-2002 составила 7 489 361,37 руб., что важно при обосновании медико-экономического аспекта специализированной помощи больным с ЗН.

Практические рекомендации

Для объективной оценки деятельности, планирования развития специализированной службы в регионе на основе показателей заболеваемости и выживаемости по всем нозологическим формам, необходимо внедрение в практику лечебных учреждений регионального популяционного детского канцер-регистра. Создание системы учета и мониторинга за пациентами со злокачественными новообразованиями с учетом факторов, оказывающих влияние на основные медико-частотные характеристики, может послужить основой для принятия адекватных управленческих решений по обеспечению гигиенической безопасности агропромышленного региона, разработки профилактических мероприятий и программ социальной поддержки населения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сидоренко, Людмила Васильевна, 2010 год

1. Аксель Е.М., Горбачева И.А. « Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями и смертность от них в России и странах СНГ», в сб: Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина, т. 19, №2 (прил. 1), 2008, с. 136, 137, 144, 152

2. Бедный, М.С. Демографические факторы здоровья: учебник. — М.: Финансы и статистика, 1984. — с248, с.315.

3. Беликова Л.Ю., Горбань Ж.И., Карачунский А.И., Крыжановский О.И., Лебедев В.В., Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., «Неходжкинские лимфомы у детей: диагностика, клиника, лечение», Москва, «Оптимум пресс», 1994.- с.6, с.34.

4. Белкина Б.М., Голдобенко Г.В., Поляков В.Г. «Совершенствование методов лечения двусторонних ретинобластом», Материлы симпозиума «Злокачественные опухоли головы и шеи»- Москва-1993. -с.76

5. Беляев, E.H. Роль санэпидслужбы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ: доклад — М.: Издательско-информационный центр Госкомитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ, 1996. — с. 416.

6. Бойченко Э.Г., Петрова Э.М., Белогурова М.Б «Анализ рецидивов в группе детей с ОЛЛ, получивших терапию по протоколу PECO 92», «Детская онкология», №3, 2001.-с. 40.

7. В.М.Боев. В.Ф. Куксанов . В.В.Быстрых «Химические канцерогены среды обитания и злокачественные новообразования, Москва-медицина 2002. с.5-6, с. 49-52, с.78-80, с.88-93, с.132-139, с.212-215, с.243-245, 274.

8. Л.Васькова «Фармаэкономика должна быть экономной», Медицинская газета №8, 2003 год.

9. Ваганов H.H., Шипова В.М., Степанова С.М., Ермохона Т.Л., Алленова И.А. «Педиатрическая служба в условиях реформирования здравоохранения», Москва-1999. -с 3-4,с. 11, с.47-48.

10. Габуева, JI.A, Линькова, И.В. «Организационные аспекты учетной политики медицинского учреждения» — 2010. //Здравоохранение. — 2010.-С.4, с.145.

11. Гордина Г.А. «Клиника и лечениие 4 стадии болезни Ходжкина у детей», «Детская онкология» -2001.-е. 16.

12. Города и районы Оренбургской области: Стат.сб. / Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области. / Оренбург. — 2004. —с. 283.

13. Города и районы Оренбургской области: Стат.сб. / Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области. / Оренбург. 2008. — с.283.

14. Гурцевич В.Э. Онкогенные вирусы человека: от латентного вирусоносительства до возникновения опухоли.- Проблемы клинической медицины. 2008.-№3.-с. 10-20.

15. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H., « Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994г»., Москва, ОНЦРАМН, 1995- с. 197.

16. В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, Л.А.Дурнов «Статистика злокачественных новообразований у детей» Вопросы онкологии том 431997г. с. 322

17. Джонстон Дж. «Эконометрические методы». Пер. с англ. М.: Статистика, 1980. -с. 444.

18. Ильницкий А.П., «Бедность, стресс и рак.», Информационный бюллетень, вып. № 1, Москва, 2005,- с.32-37.

19. Ильницкий А.П., Чудина А.П. «Некоторые вопросы онкогенетической профилактики».Здравоохр. РФ. —1993. —№11. с. 17—19.

20. Ильницкий А.П. Степанов С.А., Пилишенко В.А. «Профессионально обусловленная онкологическая заболеваемость в Российской Федерации: анализ проблемы на примере 5-летия (2003—2007 гг.)» Первичная профилактика рака. — 2008. - №1-2. — с.17-21.

21. Ильницкий А.П., Королев A.A., Худолей В.В. «Канцерогенные вещества в водной среде.» Москва: «Наука». — 1993. - с.222.

22. Карачунекий А.И. «Современная стратегия терапии OJIJI у детей.» Докт. дисс.М.1999. с. 8, с. 32.

23. Киреева И.С. «Исследование роли канцерогенных пол и циклических ароматических углеводородов в формировании заболеваемости раком легкого населения крупного промышленного города.» -Мед. труда и пром. экология. — 1994. — №7. — с. 1—5.

24. В.И.Ковалев, Д.В. Ковалев, П.В. Копосов, «Остеогенная саркома.», Москва, 2002, с.6.

25. Козырев, В.М. «Основы современной экономики».-Учебник. М.: Финансы и статистика, 2010. - Гл. 10, с. 258-264.

26. Колыгин Б.А. «Лифогранулематоз у детей.», Л.: Медицина, 19.90, с.208.

27. Мякова Н.В. «Эффективность терапии и прогностические факторы в мультицентровом исследовании протокола ОЛЛ-БФМ-90м у детей с ОЛЛ.» Докт.дисс., M. 2002.C 20-22.

28. Мякова Н.В., Алейникова О.В., Варфоломеева С.Р., Карачунский А.И, Тимаков A.M. «Оценка эффективности лечения первичного ОЛЛ по протоколам БФМ-90 и МБ-91», Детская онкология 2001, с 146.

29. Мхитарян B.C., Дуброва Т.А., Ткачев О.В. Многомерная классификация с использованием пакета программ «Statistica»: Методические указания Московский государственный университет экономики, статистики и информатики. — М., 1997. — с.56.

30. Нечушкина И.В., Кошечкина H.A., Харитонова Т.В., Засва Г.Е, Зайцева Л.А., Батурин Н.Ю. «Клиника и диагностика опухолей яичников».- Детская онкология №2, 2001 г, с. 125.

31. Областной статистический ежегодник: Стат.сб.облкомстат.-Оренбург, 2003-с. 430с ,с. 36.

32. Областной статистический ежегодник. 2008: Стат.сб./ Территориальный орган федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области.- Оренбург,2008.-с. 527, с.590.

33. Опухоли и опухолеподобные процессы у детей / Под редакцией Е.Д.Черствого, Г.И.Коравцевой, A.B. Фурманчука, Минск, 2002. с.127.

34. Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра» Методические рекомендации под ред. В.В. Старинского, В.М.Мерабишвили, В.И. Грецовой и др., Москва 2000.- с. 12, с.23.

35. Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра: Методические указания. — Москва: Минздрав РФ. 2001 г. - с.13,с.15,с.34.

36. Областной статистический ежегодник: Стат.сб.облкомстат.-Оренбург, 2003-с. 430.48. . Областной статистический ежегодник. 2008: Стат.сб./ Территориальный орган федеральной службы государственной статистики по

37. Оренбургской области.-Оренбург,2008.-527с.

38. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека (ГН 1.1.029-95). Постановление Госкомсанэпиднадзора России №7 от 08.06.1995, с. 18.

39. Перминова JI.A., «Эколого-эпидемиологические особенности формирования онкопатологии у детей в агропромышленном регионе»,

40. Автореф. Канд. Дисс. Оренбург, 2004, с.8, с. 12.

41. Петрович С.В., Алейникова О.В., Конопля Н.Е., Петина О.В., И.В.Левина «Оценка эффективности лечения при проведении фармаэкономического анализа в детской онкологии»/ «Детская онкология»-2001,№2, с. 45.

42. Приказ Минздрава РФ № 135 "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра" от 19 апреля 1999 г., с. 2,с 28-32.

43. Протасов В.Ф. «Экологические основы природопользования». Учебное пособие. Москва.2010.28с, с149-151.

44. Профилактика рака и борьба с ним. Доклад Секретариата ВОЗ 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. ВОЗ. Документ А58/16. — 2005 г.

45. Прохоров, Б.Б. «Здоровье детей и загрязнение окружающей среды», Проблемы прогнозирования. 1997. -№ 1 — с. 109-118.

46. Румянцев А.Г., Гераськин A.B., «Диагностика и лечение солидных опухолей у детей», Москва 2008 с.8, с. 18, с.56.

47. Румянцев А.Г., Самочатова Е.В., Гематология/онкология детского возраста / Москва, 2004,- 21с, с.518, с.567, с.601, с.635, с.653, с.667, с.679, с. 685, с.697.

48. Раевич Б.А. «Загрязнение окружающей среды и здоровье населения», Москва 2001-с. 17, с.92, с.116.

49. Радулеску Г.Г., Белогурова М.Б.,Горошко Г.Н.,Викторович Т.Д. «Опыт лечения нефробластом у детей», Материалы 2 съезда детских онкологов и гематологов России, 2001 год-Ростов-на-Дону, с. 163.

50. Сажин Ю.В., Басова В.А. «Многомерные статистические методы.» -М.: Спутник+,2002.-с. 163.

51. Самодин, В.И., Шамшурина, Н.Г. «Экономический анализ лечебно -хозяйственной деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях становления рыночных отношений».- Здравоохранение, № 12, 2007 -с. 25-48.

52. Самочатова Е.В., Владимирская Е.Б., Жесткова Н.М., Наволоцкий A.B., Пархоменко Р.В., Талалаев А.Г., Румянцев А.Г. «Болезнь Ходжкина у детей» -Москва- 1997,-с 4-6.

53. Самочатова Е.В, Владимирская Е.Б., Жесткова Н.М., Наволоцкий A.B., Пархоменко Р.В., Талалаев А.Г., Румянцев А.Г.

54. Неходжкинские лимфомы.» 1997, с.З, с. 19.

55. Скворцова H.H., Иродова Е.В. «Влияние атмосферных загрязнений на распространение рака легкого».- Гиг. и сан. №4,с.12-14.

56. Скачков М.В., Боев В.М., Прыткова О.В., Тюрин E.H.

57. Смулевич В.Б. «Профессия и рак».- М: Медицина. 2000. - с.384.

58. Смулевич В.Б. О ратификации «Конвенции о борьбе с опасностью,вызываемой канцерогенными веществами и агентами в производственныхусловиях и мерах профилактики». Вопр. онкол. — 1990. — Т.36. —с. 246.130

59. Стародубов, В.И., Гончаренко, Д.Р., Кадыров, Ф.Н., Шиляев, Д.Р.

60. О разумном сочетании административных и экономических методов управления здравоохранения.» Здравоохранение,- 2010. — 2с., 9с.71. « Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения», Москва, «Медицина» 1984,-с. 45-46.

61. Сошникова JI.A., Тамашевич В.Н., Уебе Г., Шефер М.

62. Многомерный статистический анализ в экономике: учеб. пособие для вузов. Под ред. проф. В.Н. Тамашевича М.: ЮНИТИ - ДАНА,1999 -с.598.

63. Худолей А.П. «Канцерогены, характеристика, закономерности, механизмы действия»,- С-Пб.: НИИ С-Пб ГУ, 1999, -с. 419.

64. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. «Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году», Москва 2003г — с. 21

65. Шароев Т.А., Долгушин Б.И., Дурнов JI.A., Лебедев В.И.,

66. Нефробластомы у детей.», -Детская онкология- , №4, 2003, с.34.

67. Шварова A.B. «Современные подходы к лечению сарком мягких тканей высокой степени риска в детской онкологии. Обзор литературы». — Детская онкология- 2004г, №1, с.20-24

68. Шеремет, А.Д., Сайфунин, P.C., Негашев, Е.В. «Методика финансового анализа.» М.: ИНФРА-М, 2009.

69. Юдин С.В., Кику П.Ф. «Социально-гигиенические факторы риска онкологических заболеваний»// Сибирский онкологический журнал//, 2009, Приложение №2

70. M.M.Agha, Willams J. I., Marrett L. et el, «Congenital abnormalities and childhood cancer.» Cancer 2005,- p. 103,19, 39-48.

71. T.Aldrich J.Griffith, «Prioriti Health Condition», 1993, 112 (8).

72. Amice V., Amice J., Bercovici J.P., «Gonadal tumor and H-Y antigen in 46, XY pure gonadal dysgenesis.» Cancer 57 (7): 1313 -7, 1986.

73. Amice V., Amice J., Bercovici J.P., et al. « Gonadal tumor and H-Y antigen in 46, XY pure gonadal dysgenesis», Cancer 57(7), 1313-7, 1986. Oncogene 16 (20) 2617, 1998

74. Bolande R.P. «Model and concept derived from human teratogenesis and oncogenesis in erly life.»J Histochtm Cytochem 1984, 32 (8), 878 (84).

75. Crist W., Anderson J.R., Meza J.L., et al. «The Intergroup Rhabdomyosarcoma", Study. J Clin Oncol, 1995, 13(3):61063.

76. Devesa S.S. The incidens of retinoblastoma. Am. J Ophthalmol. 1975; p.80.

77. Drummond M.F. « An introduction to health economics.» Brookwood medical publications. 1995, c 13.

78. Drummond, O "Brien B, Stoddart G.L, Torrance G.W. «Methods for economic evaluation of health care programs». Oxford University Press 1997.

79. Dubois S.G., Kalika Y., Lukens J.N et al. «Metastatic sites in stage 4 and IVS neuroblastoma correlate with age, tumor, and survival.» J. Pediatr. Hamatol.Oncol. 1999,21: pi 81-189.

80. Greenlee R.T., Murray T., Bolden S, Wingo P.A., «Cancer Statistics 2000», Ca Cancer J CIin.50: p.7-33-200.

81. Heidman R.L. Packer RJ, Aldright L.A.et al. «Tumor of central nervous system.» In Pizzo P.A. and Poplack D.G (eds.) Principales and Practice of Pediatric Oncology, 3 ed, Philadelphia, 1997: p. 633-697.

82. Evaluati 97, 100.ng «Effectiveness Primary Prevention of Cancer», 1990. Chemoprevetion in Cancer Control 1996. Principles of Chemoprevetion 1996.

83. J.De Kraker, Paediatric oncology.Clinical practice and conroversies.,Eds. P.N.Plowman, C.R. Pincerton., London; New York; Tokyo: Chapman and I lall Medical, 1992, p 180, p 198, p 215, p 240, p 268, p 325, p 378-391

84. McLaughlin C.C. Baptiste M.S. Schymura M.J et al. «Matemal and infant birth characteristics and hepatoblastoma.» Am J Epidemiol 2006, p. 163 (9), p.818 (28)

85. J.Ninane. « Paediatric oncology» 1992, p. 351-352

86. Parkin D.M. Kramarova E., Droper GJ, Masuer E., Michatlis J., Neglia J. (eds), «International Incidens of Childhood Cancer», Vol 2, IARC Scientific Pub. № 144 International Agency for Research on Cancer, Lyon, France, 1998. p. 376

87. P.N.Plowman, C.R.Pinkerton, «Paediatric oncology», 1992 , p 328, p.378, p.212, p.268-270, p.393.

88. Schrappe M., Reiter A., Henze G. et al, « Prevention of CNS recurrense in childhood ALL: results with reduced radiotherapy combined with CNS-directed chemotherapy in four consecutive ALL-BFM trials.», Klin. Padiatr 1998, p.210 (4), p. 192-199.

89. Stiller C.A.,Marcos-Gragera R.,Ardanaz E. et al. «Geografical patterns of childhood cancer incidense in Europe,» 1988-1997. Report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur. J. Cancer, 2006. p 42.

90. Terminology: «Ibid. Chlorinated drinking-water; chlorination by-products; some other halogenated compounds; cobalt and cobalt compounds.»/ Lyon: IARC. -Vol. 52.- 1991.-544 p.