Эндогенные, посттравматические и послеоперационные увеиты: молекулярные маркеры воспаления, системные иммунные расстройства и патогенетическая терапия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.09, кандидат наук Дикинов, Залим Хасанбиевич

• Дикинов, Залим Хасанбиевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Дикинов, Залим Хасанбиевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Современные взгляды на патогенез воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза

1.1. Иммунные механизмы внутриглазного воспаления: уроки исследований на релевантных моделях увеоретинита и ретинопатии

1.1.1. Экспериментальные модели увеоретинита и аутоиммунной ретинопатии

1.1.2. Эффекторные и регуляторные клетки при экспериментальном увеоретините

1.2. Цитокины, ассоциированные с развитием внутриглазного воспаления

Глава 2. Современные средства иммуномодуляции в офтальмологии

2.1. Средства неспецифической иммуномодуляции при увеитах

2.2. Специфические ингибиторы провоспалительных медиаторов при увеитах

2.3. Аминодигидрофталазиндион натрия - модулятор функций макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов

Глава 3. Гипербарическая оксигенация в лечении воспалительных заболеваний: механизмы лечебного действия, перспективы использования

в офтальмологии

Резюме обзора литературы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиническая характеристика больных и принципы разделения больных на группы в зависимости от варианта консервативного

лечения

1.1. Больные острыми и хроническими эндогенными увеитами

1.2. Больные с проникающими травмами глаза

1.3. Больные с экссудативно-воспалительными реакциями после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

2. Методы исследования

2.1. Клинико-инструментальные методы

2.2. Иммунологические методы

3. Статистические методы анализа полученных данных

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 1. Поиск надежных и информативных молекулярных маркеров воспаления при различных формах увеита

1.1. Частота выявления и концентрации неоптерина и провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при эндогенном увейте

1.2. Частота выявления и концентрации неоптерина и провоспалительных цитокинов в слезной жидкости при посттравматическом увейте

1.3. Неоптерин и провоспалительные цитокины как критерий выраженности внутриглазного воспаления после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Глава 2. Системные расстройства клеточного иммунитета при увеитах различной этиологии

2.1. Расстройства клеточного иммунитета при эндогенном увейте

2.2. Динамика показателей клеточного иммунитета при посттравматическом увейте

2.3. Изменения функциональной активности нейтрофилов и субпопуляционного состава лимфоцитов после экстракции

катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

Глава 3. Аминодигидрофталазиндион натрия и гипербарическая оксигенация в лечении увеитов различной этиологии: клиническая эффективность, местное противовоспалительное и системное иммуномодулирующее действие

3.1. Патогенетическая терапия острых и хронических эндогенных увеитов

3.1.1. Влияние АФГ и его комбинации с ГБО на течение и клинические исходы острых и обострения хронических форм эндогенных увеитов

3.1.2. Влияние АФГ и его комбинации с ГБО на системные показатели клеточного иммунитета и динамику маркеров воспаления в СЖ у больных эндогенными увеитами

3.2. АФГ и ГБО в лечении посттравматического увеита

3.2.1. Патогенетическая терапия посттравматического увеита у больных без явных инфекционных осложнений

3.2.2. Патогенетическая терапия проникающей травмы глаза с инфекционными осложнениями

3.3. АФГ и ГБО в лечении увеита, вызванного экстракцией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АФА - активные формы азота АФГ - аминодигидрофталазиндион натрия АФК - активные формы кислорода ГБО - гипербарическая оксигенация

ГМ-КСФ - гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий

фактор ИЛ - интерлейкин ИОЛ — интраокулярная линза ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФН — интерферон КЛ - комплексное лечение

Комитет - Комитет по изучению новых направлений в антимикробной

терапии: Иммуномодуляция КС — кортикостероиды ЛТИ - лейкоцитарный-Т-клеточный индекс ЛПС - липополисахарид МЛП — миелопероксидаза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость НСТ - тест с нитросиним тетразолием НФ - нейтрофилы ОП - оптическая плотность

ПЭВР - послеоперационная экссудативно-воспалительная реакция

ПТГ - проникающая травма глаза

ПТУ - посттравматический увеит

СЖ - слезная жидкость

ТЛ — традиционное лечение

ТРФ-Р - трансформирующий ростовой фактор-|3

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие именные комплекса

CD - кластер дифференцировки

HIF-1/2 - индуцируемый гипоксией фактор 1/2

НО-1 - гемоксигеназа-1

HSP - белки теплового шока

Ig - иммуноглобулин

IL-2R - рецептор интерлейкина-2

IRBP - межфоторецепторный ретинол-связывающий белок MDSC — супрессорные клетки миелоидного происхождения MyD88 - фактор миелоидной дифференцировки 88 NF-kB - нуклеарный фактор-кВ NOS - NO-синтаза

SDF-1 - фактор стромальных клеток

sTNF-Rl — растворимый рецептор фактора некроза опухоли TCR — Т-клеточный рецептор

Thl, Th2

TLR - То11-подобный рецептор

Treg - регуляторыне Т-клетки

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндогенные, посттравматические и послеоперационные увеиты: молекулярные маркеры воспаления, системные иммунные расстройства и патогенетическая терапия»

ВВЕДЕНИЕ

С воспалением увеального тракта ассоциировано около 10% всех зарегистрированных случаев потери зрения в возрасте до 65 лет. Увеит является третьей ведущей причиной слепоты в развитых странах. Ежегодная заболеваемость эндогенным увеитом оценивается от 17 до 52 случаев на 100 тысяч человек, а распространенность колеблется в диапазоне 38-714 на 100 тысяч населения [172]. Развитие эндогенного воспаления сосудистой оболочки глаза связано с целым рядом системных и локальных патологических состояний и характеризуется большим разнообразием клинических форм [92, 138, 143]. Кроме того, увеит также является частым осложнением проникающих травм глаза [118] и офтальмологических хирургических вмешательств [83], существенно влияя на их клинические исходы.

Современным трендом в изучении патогенеза/саногенеза при увеитах различной этиологии является акцент на роли компонентов врожденного иммунитета в флогогенных и защитных реакциях. В этой связи недавно, в противовес или, точнее, в дополнение к представлениям об аутоиммунной природе внутриглазного воспаления, была сформулирована концепция «аутовоспаления», объясняющая развитие увеита с позиций избыточности врожденного иммунного ответа [173]. Нарушения в системе регуляции адаптивного или врожденного иммунитета приводит соответственно к аутоиммунным или аутовоспалительным реакциям. К настоящему время в деталях описаны аутоиммунные механизмы развития неинфекционного внутриглазного воспаления, чему в значительной степени способствовали успехи в релевантном моделировании аутоиммунного увеоретинита на животных [17, 18]. Вместе с тем без вовлечения и активации врожденного иммунитета, т.е. без аутовоспаления, не возможна полная экспрессия разнообразных фенотипов неинфекционного увеита [173].

Долгое время ведутся поиски иммунных медиаторов, отвечающих за ключевые звенья патогенеза увеита и при этом отражающих выраженность воспалительного процесса [54]. В биологических жидкостях и тканях воспаленных глаз выявляется целый ряд провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1 р (ИЛ-1(3), ИЛ-2, ИЛ-6, интерферон-у (ИФН-у) и фактора некроза опухоли (ФИО) и, кроме того, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и трансформирующий ростовой фактор-Р [152, 162]. Также доказано участие во внутриглазном воспалении хемокинов: ИЛ-8, моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1, фракталкина, макрофагальных воспалительных протеинов-1а и -1р. Однако при различный клинических формах и этиологии увеита наблюдается существенная вариативность цитокинового/хемокинового профиля [133, 134]. Более того, в силу короткого периода жизни и паракринной природы цитокинов [22, 27], их концентрация в доступных для исследования биологических жидкостях не всегда служит надежным критерием выраженности воспалительного процесса.

Слезная жидкость (СЖ) привлекает внимание как легкодоступный в различных клинических ситуациях биологический образец, близкий к арене основных патогенетических событий при увейте, для поиска информативных молекулярных маркеров внутриглазного воспаления. Потенциальными критериями выраженности последнего могут быть не только провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-1р и ФНО, но и неоптерин — более стабильный низкомолекулярный гетероциклический продукт моноцитов/макрофагов и некоторых других клеток. Его выработка отражает не только активность клеток макрофагального ряда, но и функцию Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов 1 типа (ТЫ), чьи продукты (ИФН-у) стимулируют экспрессию неоптерина, впрочем, как и упомянутых выше ИЛ-1р и ФНО [41]. В свете ключевой роли клеточных иммунных реакций в патогенезе увеита [71] неоптерин заслуживает особого внимания.

По содержанию этой молекулы в таких биологических жидкостях, как моча и сыворотка крови, можно судить об активности клеточного иммунитета при воспалительных процессах в различных органах. Продемонстрирована возможность определения концентрации неоптерина в моче как маркера активности идиопатического увеоретинита [137]. Единичные работы по исследованию уровня этого гетероциклического продукта в СЖ появились гораздо позже начала настоящей работы и не позволяли сделать однозначного заключения о диагностической ценности определения неоптерина в указанном биоматериале при увейте [48].

Патогенез увеита связан не только с локальными аутоиммунными и аутовоспалительными реакциями, но и системными иммунными нарушениями. Не случайно воспаление сосудистой оболочки глаз часто развивается у больных ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, анкилозирующим спондилитом, ВИЧ/СПИД-инфекцией, саркоиодозом, язвенным колитом и рядом других заболеваний, характеризующихся расстройствами иммунитета на организменном уровне [92]. Эндогенный увеит представляет собой «зонтичный» термин, включающий в себя большое количество клинических фенотипов. Большой интерес представляет выявление наиболее общих и специфичных нарушений системных показателей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета, которые сопровождают и, возможно, являются причиной различных форм увеита. Учитывая ключевое значение клеточных иммунных расстройств в развитии внутриглазного воспаления [17, 18, 71, 173], оценка субпопуляционного состава лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов периферической крови при увеитах различной этиологии выглядит востребованной с позиций не только фундаментального изучения их патогенеза/саногенеза, но и направленного поиска эффективных средств иммунокорригирующей терапии при увейте.

При выборе потенциальных средств и методов патогенетической терапии увеита необходимо учитывать ключевую роль аутовоспаления,

эффекторными молекулами которого являются провоспалительные продукты активированных клеток врожденного иммунитета [149]. Уже доказано, что специфические и неспецифические ингибиторы ФНО, ИЛ-1р, простагландинов и других флогогенных веществ, продуцируемых клетками моноцитарно-макрофагального ряда, являются эффективными средствами купирования внутриглазного воспаления [114, 140]. На наш взгляд, альтернативой или, по крайней мере, дополнением к уже внедренным в клиническую практику кортикостероидам, иммунодепрессантам и биологическим агентам на основе моноклональных антител [54, 174] может стать аминодигидрофталазиндион натрия (АФГ) -модулятор функций макрофагов и нейтрофилов, способный в острую фазу воспаления временно подавлять избыточную продукцию провоспалительных цитокинов [1, 2, 3, 4].

Гипербарическая оксигенация (ГБО) представляется еще одной перспективной составляющей комплексного лечения воспаления увеального тракта. Известна способность индуцированной гипероксии снижать выработку ИЛ-1Р, ИЛ-6, ФНО, интерферона-у, простагландинов и повышать продукцию регенераторных факторов в очаге воспаления/повреждения [55]. Есть данные о прямом бактерицидном и бактериостатическом влиянии гипербарического кислорода, что заслуживает внимания в свете высокой частоты первичных и вторичных инфекционных поражений увеального тракта. Более того, в эксперименте и клинике уже доказана принципиальная целесообразность включения ГБО в лечение некоторых форм увеита [85].

Цель исследования - разработка патогенетически обоснованных методов лечения эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов на основе выявления информативных молекулярных маркеров внутриглазного аутовоспаления в слезной жидкости и определения динамики системных показателей клеточного иммунитета при этих заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Определить концентрацию неоптерина в слезной жидкости (СЖ) здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами; установить взаимосвязь содержания этой молекулы в СЖ с клиническими признаками выраженности внутриглазного воспаления и эффективностью проводимого лечения.

2. Определить уровень интерлейкина-1р (ИЛ-1р) и фактора некроза опухоли (ФНО) в СЖ здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами; установить информативность определения этих цитокинов для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов.

3. У пациентов с острым эндогенным увеитом и обострением хронического эндогенного увеита оценить в динамике функциональное состояние нейтрофилов (НФ) и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

4. У пациентов с проникающей травмой глаза (ПТГ) с посттравматическим увеитом оценить в динамике функциональное состояние НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови; выявить общие и специфические изменения клеточного иммунитета у больных с инфекционными осложнениями и без таковых.

5. У пациентов с увеитом после экстракции возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы оценить в динамике функциональное состояние НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

6. Определить эффективность аминодигидрофталазиндиона натрия (АФГ) и его комбинации с гипербарической оксигенации (ГБО) при эндогенных, посттравматических и послеоперационных воспалительных заболеваниях увеального тракта по клиническим критериям, по влиянию на концентрации ФНО, ИЛ-10 и неоптерина в СЖ, а также по способности

нормализовать функции нейтрофилов и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови.

7. Сформулировать рекомендации по использованию молекулярных маркеров воспаления в СЖ для оценки выраженности внутриглазного воспаления и эффективности проводимого лечения увеитов различной этиологии.

8. Сформулировать практические рекомендации по патогенетической терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов с использованием АФГ и ГБО.

Научная новизна исследования

Впервые проведено динамическое сравнительное изучение частоты выявления и концентраций ИЛ-1р, ФНО и неоптерина в СЖ больных эндогенным, посттравматическим и послеоперационным увеитами во взаимосвязи с основными клиническими проявлениями этих заболеваний. При этом доказано, что у индивидуальных пациентов неоптерин является более информативным индикатором внутриглазного воспаления, чем вышеуказанные провоспалительные цитокины.

В значительной степени модернизированы представления о частоте выявления и концентрациях ИЛ-1Р, ФНО и неоптерина в СЖ здоровых лиц.

Впервые описана динамика общих и частных изменений системных показателей клеточного иммунитета у больных с различными по этиологии формами воспалительных поражений сосудистой оболочки глаза.

Впервые в рамках современных иммунологических парадигм патогенетически обоснован комплексный способ лечения увеита, включающий курс внутримышечных инъекций АФГ и сеансы ГБО, и доказана клиническая эффективность этого терапевтической комбинации у больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными воспалительными заболеваниями увеального тракта.

Показано, что применение АФГ и, особенно, его сочетания с ГБО ускоряет нормализацию уровня провоспалительных медиаторов в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета у пациентов с увеитами различной этиологии.

Практическая значимость работы

Определена диагностическая ценность исследования концентраций провоспалительных моноцитарно-макрофагальных продуктов в СЖ как маркеров активности воспалительного процесса при различных по этиологии формах увеита, на основе чего сформулированы практические рекомендации по определению неоптерина как наиболее надежного критерия оценки степени тяжести и эффективности проводимого лечения указанных заболеваний.

Выявление общих черт и особенностей динамики содержания провоспалительных медиаторов в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета у больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами не только проливают свет на некоторые дискуссионные вопросы патогенеза/саногенеза этих заболеваний, но и создают научный задел для целенаправленного поиска высокоэффективных средств и методов патогенетической терапии.

Разработан и отражен в практических рекомендациях комплексный метод лечения острых увеитов различной этиологии, включающий традиционное лечение в сочетании с внутримышечными инъекциями АФГ и сеансами ГБО, имеющий существенные преимущества в сравнении со стандартными схемами консервативной терапии.

Внедрение в практику результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы Минздрава КБР (г. Нальчик), в учебном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (г. Москва) и кафедры физиологии и

патофизиологии медицинского факультета КГБУ им. Х.М.Бербекова (г. Нальчик).

Данные об уровне маркеров воспаления в СЖ и показателях клеточного иммунитета в периферической крови здоровых лиц могут быть использованы в качестве референсных значений при диагностических и научных исследованиях в регионе и, возможно, за его пределами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень неоптерина в СЖ является надежным критерием выраженности внутриглазного воспаления и может быть использован для мониторинга эффективность проводимого лечения увеитов различной этиологии.

2. Концентрации ИЛ-1 [3 и ФНО в СЖ коррелируют с активностью воспалительного процесса при увеитах, однако у многих больных эти цитокины не удается выявить даже на высоте клинических проявлений заболевания, в связи с чем информативность определения ИЛ-1(3 и ФНО для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов не высока.

3. У пациентов с эндогенными, посттравматическими и послеоперационными увеитами, получающих стандартное консервативное лечение, выявлены достаточно стойкие расстройства функции НФ и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.

4. Добавление АФГ и, особенно, комбинации АФГ+ГБО к стандартной терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов повышает клиническую эффективность лечения и ускоряет нормализацию концентрации маркеров воспаления в СЖ и системных показателей клеточного иммунитета.

Личный вклад автора

Автор лично сформулировал цель и задачи исследования, выбрал методологические и методические подходы к решению поставленных задач, проанализировал литературные данные по теме диссертации,

осуществлял клинико-инструментальные исследования и динамическое наблюдение за включенными в работу пациентами, проводил отбор образов слезной жидкости и их исследование на содержание молекулярных маркеров воспаления, принимал участие в изучении системных показателей клеточного иммунитета, осуществил статистическую обработку и анализ результатов диссертационной работы, сформулировал выводы и практические рекомендации. Отдельные исследования проведены совместно с сотрудниками отделения микрохирургии глаза Республиканской клинической больницы Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик), иммунологической лаборатории Республиканского центра борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями Минздрава Кабардино-Балкарской Республики (г. Нальчик), лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН, центра современной медицины Московской академии рынка труда и информационных технологий.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: Юбилейная конференция офтальмологов Северного Кавказа (г. Нальчик, 2002), Научно-практическая конференция «Гомеостаз и эндоэкология» (г. Хургада, Египет, 2003), I Всероссийская конференция «Физиология иммунной системы» и I Всероссийская конференция по иммунотерапии (г. Сочи, 2003), 14-я Всероссийская ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза» (г. Оренбург, 2003), XIV Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Тель-Авив, Израиль, 2009), IX Научно-практическая конференция Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (г. Краснодар, 2014).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2014 года на совместной конференции лаборатории иммуноморфологии воспаления, лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии и лаборатории инфекционной патологии ФГБНУ НИИ морфологии человека.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 25 научных работы, из них 11 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем работы

Диссертация изложена на 221 листе машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 77 рисунками. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, список сокращений, введение, обзор литературы (3 главы), материалы и методы, результаты собственного исследования (3 главы), заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Библиография содержит 174 источника, в том числе 50 отечественных и 124 зарубежных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Современные взгляды на патогенез воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза

1.1. Иммунные механизмы внутриглазного воспаления: уроки исследований на релевантных моделях увеоретинита и ретинопатии

Медико-социальная значимость воспалительных заболеваний увеального тракта и сетчатки определяется в первую очередь тем, что их исходом нередко является нарушение зрения вплоть до его полной потери [42, 95]. Попытки совершенствования традиционных схем лечения инфекционных и аутоиммунных увеоретинитов, применявшихся многие десятилетия, не привели к ожидаемым результатам и снижению числа указанных болезней. Практическая востребованность поиска новых, в том числе основанных на целенаправленной иммунорегуляции, методов терапии увеоретинитов делает крайне актуальными исследования, направленные на раскрытие и уточнение ключевых патогенетических звеньев развития воспалительных заболеваний глаза [148]. С 80-х годов XX века по настоящее время в различных станах мира интенсивно изучаются иммунные механизмы патогенеза этой гетерогенной группы заболеваний [71]. В указанный период развитие иммунологии и смежных дисциплин характеризуется сменой научных парадигм, открытием новых морфофункциональных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, иммунных медиаторов и их рецепторов [23, 63, 87, 156], что закономерно отражается на эволюции представлений о патогенезе увеоретинитов.

Успехи в раскрытии защитной и патогенетической роли различных звеньев иммунной системы при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки глаза и сетчатки в значительной степени связаны с экспериментальными исследованиями на животных.

В этой связи, ниже мы охарактеризуем основные экспериментальные модели увеоретинита и аутоиммунной ретинопатии, а также проанализируем полученные с их помощью данные по иммунным механизмам интраокулярного воспаления.

1.1.1. Экспериментальные модели увеоретинита и аутоиммунной

ретинопатии

Разработан целый ряд экспериментальных моделей, воспроизводящих различные клинические формы увеоретинитов, для изучения иммунопатогенеза и разработки стратегий лечения этой группы заболеваний. В большей части опубликованных в этой области экспериментальных работ использованы крысиные и мышиные модели воспаления увеального тракта, вызванного эндотоксином [150], и экспериментального аутоиммунного увеоретинита, индуцированного антигенами сетчатки, in vivo [72].

Первая модель воспроизводит передний увеит, возникающий в результате локального воспалительного ответа на системно введенный компонент клеточной стенки грамотрицательных бактерий — липополисахарид (ЛПС). ЛПС вызывает быструю и стойкую воспалительную реакцию в передних отделах сосудистой оболочки глаза глаза [159], однако точные механизмы, за счет которых эндотоксин при подкожном или внутрибрюшинном введении индуцирует интраокулярное воспаление, до сих пор не раскрыты. Несмотря на то, что некоторые авторы, опираясь на косвенные свидетельства участия ЛПС в патогенезе воспалительных заболеваний глаза, выдвигают эндотоксиновую теоршо патогенеза переднего увеита и эндофтальмита у человека [9], до сих пор точно не установлено, имеется ли человеческий эквивалент локального воспалительного ответа в передней камере глаза на системную циркуляцию ЛПС. Также нет единого мнения, какую именно форму увеита

у человека воспроизводит эта модель. Тем не менее, индуцированный эндотоксином экспериментальный увеит широко используется для изучения воспалительного процесса в глазе, в частности для исследования патогенетической роли компонентов врожденного иммунитета. Несомненными преимуществами данной модели является быстрота и относительная простота индукции, а также хорошая воспроизводимость на инбредных и беспородных мышах и крысах. Кроме того, уроки, полученные в этой модели, оказались полезными и в свете целенаправленного поиска эффективных средств патогенетической терапии увеита среди фармакологических субстанций, которые уже зарекомендовали себя как действенные блокаторы каскада эндотоксин-индуцированных патологических событий, о чем будет сказано ниже.

Считается, что модели аутоиммунного увеита гораздо ближе к неинфекционным воспалительным заболеваниям сосудистой оболочки глаза человека как по клиническим проявлениям, так и по раскрытым механизмам развития [71].

Типичным методом индукции экспериментального аутоиммунного увеита является иммунизация чувствительных животных, обычно мышей или крыс, одним из ретинальных антигенов, чаще всего аррестином (S-антигеном) или межфоторецепторным ретинол-связывающим белком (IRBP) совместно с бактериальными адъювантами, такими как токсин Bordetella pertussis или полный адъювант Фрейнда, содержащий убитые нагреванием клетки Mycobacterium bovis. Эти адъюванты, стимулируя образраспознающие рецепторы, активируют клетки врожденного иммунитета (моноциты/макрофаги, дендритные клетки, NK- и NKT-клетки, yö-T-лимфоциты) и тем самым в присутствии аутоантигенов направляют адаптивный иммунный ответ по аутореактивному пути. В действительности, стимуляция врожденного иммунного ответа сама по себе вызывает воспаление сосудистой оболочки глаза на моделях in vivo (что происходит, например, при переднем увейте, индуцированном

эндотоксином [115] и, возможно, у человека. Тем не менее, именно аррестин и Ш_ВР индуцируют аутоиммунное воспаление, преимущественно локализованное в задних отделах сосудистой оболочки глаза.

В качестве модели для доклинических исследований иногда используют модель индуцированного аррестином воспаления увеального тракта на обезьянах. При этом клинические и гистологические проявления увеита наиболее адекватно воспроизводят таковые у человека [90]. В отличие от мышиных и крысиных моделей, увеит у приматов характеризуется, помимо привлечения в очаг воспаления Т-клеток, притоком В-лимфоцитов и субретинальным фиброзом. Эти особенности сближают указанную модель с синдромом Фогта-Коянаги-Харады, а также с субретинальным фиброзом и увеальным синдромом у человека.

Достаточно хорошо охарактеризована модель переднего аутоиммунного увеита, в которой как триггер интраокулярного воспаления применяют увеальный меланин [66]. Инъекция бычьего увеального меланина некоторым инбредным и беспородным крысам вызывает воспаление главным образом в передней камере глаза и инфильтрацию лимфоцитами радужки и цилиарного тела, что в значительной степени имитирует события, разворачивающиеся при остром переднем увейте (иридоциклите) у человека [160]. В этой связи многие исследовательские группы используют меланин-индуцированный аутоиммунный увеит для изучения различных аспектов патогенеза острого переднего увеального воспаления, в том числе роли разных субпопуляций лейкоцитов, молекул адгезии, цитокинов, хемокинов, оксида азота, системы комплемента и апоптоза.

Экспериментальный аутоиммунный увеит также вызывается адоптивным переносом Т-клеток от иммунизированного животного в интактный организм, генетически совместимый с донорским [73]. Описана возможность использования в качестве индукторов аутоиммунного

интраокулярного воспаления зрелых дендритных клеток, нагруженных ретинальными антигенами [163]. В обоих случаях патогенез экспериментального заболевания связан с Thl-типом цитокинового ответа.

Отдельно следует выделить «гуманизированную» модель индуцированного аутоиммунного увеита, которая воспроизводится у мышей, трансфецированных одним из аллелей генов HLA II класса, включая HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ6 и HLA-DR8. Такие трансгенные животные в отличие от мышей дикого типа отвечают интраокулярной воспалительной реакцией на введение ретинальных антигенов, в частности аррестина [142]. «Гуманизированный» экспериментальный аутоиммунного увеит представляется адекватной моделью для выявления антигенных участков, функционально вовлеченных в патологический процесс, и разработки методов антиген-специфической иммунотерапии воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза у человека.

Кроме того, существует ряд моделей спонтанно возникающего аутоиммунного увеита у генетически модифицированных мышей. Например, у мышей, трансфецированных геном HLA-A29, в возрасте 8-12 месяцев спонтанно развивается увеит [80]. У человека указанный ген ассоциирован с развитием ретинохориоидопатии Бердшота, механизмы которой полностью не раскрыты. Моделирование спонтанного увеита на НЬА-А29-трансфецированных мышах поможет пролить свет на неизученные аспекты этиологии и патогенеза этого достаточно редкого заболевания человека.

Заключение диссертации по теме «Клиническая иммунология, аллергология», Дикинов, Залим Хасанбиевич

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нарушение гематоофтальмического барьера, ведущее к контакту иммунной системы с «забарьерными» анатомическими структурами глаза (в первую очередь с сетчаткой и сосудистой оболочкой), обладающими выраженными аутоантигенными свойствами, позволяет рассматривать многие воспалительные заболевания органа зрения как аутоиммунные даже при наличии явного инфекционного агента. В 30-50% случаев развития увеита не удается выявить экзогенных этиологических факторов, что тоже свидетельствует о ключевой роли эндогенных патогенетических процессов в воспалении увеального тракта. Эти процессы можно условно разделить на две группы: (1) аутоиммунные, в основе которых лежит аутоагрессия адаптивного иммунитета в отношении аутоантигенов вышеуказанных «забарьерных» структур глаза, и (2) аутовоспалительные, обусловленные избыточной активностью факторов врожденного иммунитета, в том числе гиперпродукцией ФНО, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8 и некоторых других медиаторов, являющихся в данной ситуации флогогенными [173].

Концентрации провоспалительных цитокинов - ФНО и, особенно, ИЛ-1|3 - в СЖ были часто ниже уровня обнаружения используемых тест-систем не только у практически здоровых добровольцев, но и у пациентов с эндогенными, посттравматическими и послеоперационными формами увеита на высоте клинических проявлений внутриглазного воспаления.

Большая частота выявления и более длительное сохранение высоких концентраций неоптерина в СЖ больных увеитом в сравнении с изученными цитокинами можно объяснить следующими фактами:

1) большая продолжительность жизни неоптерина в биологических средах в сравнении с ФНО, ИЛ-1(3 и многими другими цитокинами;

2) более высокая инертность продукции неоптерина активированными иммунокомпетентными клеткам;

3) неоптерин отражает не только активность клеток моноцитарно-макрофагального ряда, но и выраженность Т-клеточных аутоиммунных реакций, для развития и завершения которых требуется больший период времени.

Полученные результаты не позволяют судить, какие именно клетки является продуцентами выявленных маркеров воспаления: либо это моноциты/макрофаги, участвующие в инфекционном и/или аутоиммунном воспаление непосредственно в увеальном тракте, либо это клетки, инфильтрирующие слезные железы и/или конъюнктиву.

Так или иначе, средние и медианы концентраций всех изученных молекул в группах обследованных больных в целом отражали динамику воспалительного процесса в сосудистой оболочке. Однако с учетом того, что у многих пациентов, впрочем, как и у здоровых доноров, концентрации ФНО и ИЛ-1(3 были ниже уровня детекции, гораздо более информативным показателем в этом плане для каждого индивидуального случая увеита следует признать неоптерин.

Заслуживает внимание выявленный нами факт быстрого и достаточно стойкого снижения уровня кислородзависимого метаболизма и активности миелопероксидазы НФ при всех формах внутриглазного воспаления вне зависимости от его причины и наличия инфекционной составляющей. Отчасти это можно объяснить увеличением числа лейкоцитов за счет выхода в системную циркуляцию незрелых или недостаточно зрелых форм клеток из костного мозга с одновременным хомингом функционально компетентных гранулоцитов в очаге воспаления. В результате средние функциональные показатели НФ теоретически могут быть ниже, чем у здоровых доноров.

В единичных работах описаны сходные закономерности изменения количественных и функциональных показателей НФ при воспалительных

заболеваниях. Например, у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких установлено отсутствие увеличения показателей НСТ-теста и фагоцитарной активности НФ при существенном увеличении их числа [155].

Тем не менее, наши данные в этом отношении несколько расходятся с результатами исследований многих других авторов, которые продемонстрировали увеличение активности окислительных процессов и показателей микробицидной функции НФ под воздействием инфекционных и других флогогенных сигналов [31, 38, 93, 139]. Считается, что увеличение показателей НСТ-теста происходит в наибольшей степени под влиянием грамотрицательных бактерий в результате эндотоксинемии [98].

То, что в нашей работе мы не увидели повышения активности этого теста, можно трактовать как косвенное свидетельство отсутствия прямой зависимости выраженности внутриглазного воспаления при выбранных для исследования фенотипах увеита от концентрации ЛПС в крови. Такая интерпретация выводит эндогенные, посттравматические и послеоперационные увеиты за рамки эндотоксиновой теории воспаления сосудистой оболочки глаза [9].

Вместе с тем по литературным данным, кислородзависимая активность НФ возрастает и при аутоиммунных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, псориатический артрит и остеоартроз [113]. Эти же заболевания сопровождаются субпопуляционным дисбалансом Т-клеток с увеличением индекса CD4/CD8 [100]. В настоящей работе мы не вывили ни того, ни другого. Наоборот, и функция НФ, и ИРИ существенно снижались. Обследованные в рамках диссертационного исследования больные оппозитно отличались иммунофенотипически от таковых с системными и органоспецифическими аутоиммунными заболеваниями.

Все вышесказанное позволяет предположить, что в развитии поражения увеального тракта у включенных в исследование больных

большую роль играют аутовоспалительные реакции, реализующиеся без существенной зависимости от уровня эндотоксинемии.

Отметим, что на функциональные показатели НФ и количество Т-клеток и их основных субпопуляций в периферической крови могут оказывать существенное влияние антибактериальные и кортикостероидные препараты, использованные в комплексном лечении больных увеитом.

У обследованных нами пациентов, оперированных по поводу возрастной катаракты, функциональные дефекты НФ и изменения субпопуляционного состава Т-клеток могут быть связанными не только с поражением глаз и проводимым лечением, но и с возрастной эволюцией/инволюцией различных компонентов иммунной системы.

Транзиторная лимфопения описана при многих оперативных вмешательствах и других травматических и стрессовых воздействиях. Очевидно, изменения числа лимфоцитов и их ключевых популяций в раннем послеоперационном периоде у больных, подверженных ФЭК, а также ПХО по поводу ПТГ, не являются исключением из вышеописанной закономерности.

В последние годы достигнут серьезный прогресс в лечении аутоиммунных заболеваний, связанный с совершенствованием неспецифической (гормональной и негормональной)

противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, а также с внедрением новых средств на основе моноклональных антител и растворимых рецепторов цитокинов, специфически блокирующих ключевые провоспалительные медиаторы или патогенетически значимые клеточные популяции [67].

Новые подходы, апробированные на больных с системными аутоиммунными заболеваниями, активно внедряются в офтальмологическую практику. Достаточно быстрое внедрение специфической биотерапии при заболеваниях увеального тракта во многом связано с тем, что эти заболевания часто ассоциированы или являются

неотъемлемым компонентом системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, НЬА-В27-зависимый спондилоартрит, ювенильный идиопатический артрит, болезнь Бехчета, саркоидоз и воспалительные заболевания кишечника.

Вместе с тем специфические антительные препараты, также как и современные средства неспецифической иммуносупрессии, имеют ряд побочных эффектов, противопоказаний и ограничений, препятствующих их использованию у значительной части больных эндогенными и посттравматическими увеитами. Более того, явно не хватает данных о долгосрочной безопасности этих препаратов, что в совокупности не позволяет рассматривать специфическую биотерапию как метод первоочередного выбора у большинства пациентов с внутриглазным воспалением [140].

Вышесказанное говорит о необходимости поиска альтернативных средств и методов патогенетической терапии первичных и вторичных воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, основанных на современных представлениях об их патогенезе/саногенезе.

Проведенный в настоящей работе целенаправленный поиск информативных молекулярных маркеров внутриглазного воспаления и выявление параллелей между клиническими симптомами увеитов различной этиологии и изменениями системных показателей клеточного иммунитета не только вносят вклад в модернизацию представлений о механизмах развития и регрессии основных проявлений этих заболеваний, но и позволяют использовать иммунологические критерии выраженности поражения увеального тракта для оценки эффективности проводимого лечения.

С учетом огромного числа зарегистрированных в России иммунотропных препаратов, которые отличаются не только по ключевым векторам иммуномодулирующего действия, но и по качеству доказательств их эффективности [19, 29, 46], крайне актуальной

становится проблема обоснованного выбора иммунокорригиругащего средства для патогенетической терапии различных форм увеита.

В этой связи и в контексте полученных в настоящей работе данных уместно вспомнить один из немногих международных консенсусных документов по иммуномодуляции. Рациональные направления разработки иммуномодуляторов и методов их применения сформулированы в 2005 году «Комитетом по изучению новых направлений в антимикробной терапии: Иммуномодуляция» (далее «Комитет»), созданным Национальным исследовательским советом США по инициативе Научного института аллергии и инфекционных заболеваний. Эта авторитетная международная экспертная группа сформулировала ключевые положения по иммунотерапии [168], которые сохранили свою актуальность и сегодня, хотя некоторые пункты потребовали модернизации и дополнений, чему был посвящен недавний аналитический обзор [20].

Формулируя перспективные подходы, которые могут привести к созданию эффективных иммуномодуляторов, Комитет исходил из того, что разработка универсального препарата, усиливающего иммунный ответ против всех патогенов у всех пациентов, представляется сложной и в некоторой степени авантюрной задачей. По мнению авторов, вероятность высокой действенности иммунокорректора увеличивается, если этот препарат влияет на ключевые звенья противоинфекционной защиты и патогенеза только при ограниченном круге заболеваний, вызванных известной группой возбудителей у определенных категорий больных [168].

Однако экспериментальные исследования и клинический опыт применения некоторых препаратов, действующих на врождённый иммунитет, говорят о возможности за счет одного неспецифического иммунотропного средства влиять на возникновение и ход инфекционного или аутоиммунного воспалительного процесса, вызванного различными этиологическими факторами.

При клинических формах воспаления увеального тракта, в развитие которых первично или вторично вовлечены инфекционные агенты, повреждение макроорганизма может развиваться вследствие или микробных факторов, или ответа самого хозяина (аутовоспаления), или их сочетания. В одних случаях ключевые звенья патогенеза связаны преимущественно с гиперергическим иммунным ответом, ведущим к развитию избыточной воспалительной реакции, в других вариантах - с недостаточностью протективных реакций [104].

А.СаБаёеуаП и Ь.-А^гс^ку весьма наглядно представили зависимость поражения макроорганизма от выраженности иммунного ответа в виде кривой «повреждение/ответ» (Рис. 76) [70]. Сформулированная авторами и включенная в указанный консенсусный документ [168] цель иммуномодуляции, заключается в сдвиге баланса в этой воображаемой системе в благоприятную для макроорганизма зону, в которой интенсивность иммунных реакций на возбудителя предотвращает его патогенное действие (в идеале - вызывает эрадикацию патогена), но при этом не ведет к существенному повреждению хозяина.

Эта цель, особенно та ее составляющая, которая касается необходимости предотвращения избыточного иммунного ответа, имеет прямое отношение к задачам иммунокорригирующей терапии при эндогенных, посттравматических и инфекционных увеитах в свете освещенных в 1 главе раздела "Обзор литературы" данных о роли аутоиммунных и аутовоспалительных процессов в их патогенезе.

Отсюда выкристаллизовывается необходимость поиска средств, подавляющих или усиливающих иммунный ответ, для тонкой регуляции иммунного ответа, что значительно увеличит возможности клиницистов в лечении инфекционных заболеваний.

Повреждение хозяина Нет болезни Болезнь 1 ■ ■ ■ - ■

\ § \ / к м

\ Порог / 1 Ч заболевания "/"" ! ! Ч. х г

Иммуностимулирующая __.....Иммуносупрессивная

терапия " терапия

Недостаточный Адекватный Избыточный Варианты иммунного ответа

Примечание: стрелками обозначены рациональные направления иммуномодулирующей терапии в зависимости от выраженности иммунного ответа

Альтернативой подходу, предложенному Комитетом и заключающемуся в разработке широкого спектра иммуномодуляторов с разнонаправленным действием, может стать применение бифункциональных средств, способных оказывать как иммуностимулирующие, так и противовоспалительные эффекты в зависимости от исходного состояния иммунной реактивности, фазы заболевания, локализации инфекционного процесса и некоторых других факторов.

Такие свойства были детально описаны, по крайней мере, для двух групп фармакологических веществ: мурамилпептидов [21] и низкомолекулярных индукторов ИФН, в частности тилорона [15].

Однако при увейте с учетом особенностей локальных и системных иммунных нарушений и их роли в патогенезе этого заболевания более рациональным представляется выбор другого бифункционального иммуномодулятора - АФГ [3]. Помимо способности обратимо подавлять гиперпродукцию ФНО, ИЛ-10 и других провоспалительных медиаторов клетками моноцитарно-макрофагального ряда, АФГ значительно усиливает фагоцитарную и микробицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, что помимо купирования и/или предотвращения внутриглазной инфекции, вероятно, имеет значения для другого важного саногенетического события - резорбции преципитатов на роговице и хрусталике. Кроме того, известная ранее и подтвержденная в настоящей работе у больных увеитами способность АФГ повышать активность миелопероксидазы НФ выглядит весьма полезным в данном случае качеством в свете современных представлений об участии этого фермента во временном угнетении экспрессии [32-интегрина - адгезионной молекулы, обеспечивающей миграцию НФ из сосудистого русла в очаг внутриглазного воспаления.

В этой связи вполне ожидаемой была высокая клинико-лабораторная эффективность АФГ при его включении в комплекс консервативного лечения эндогенного, посттравматического и послеоперационного увеитов.

Любопытно, что ГБО, которая по данным настоящего исследования потенцировала терапевтическую активность стандартного консервативного лечения и АФГ при увеитах, также ускоряла восстановление нормальных функциональных показателей НФ, в том числе активности миелопероксидазы.

Очевидно, за счет сочетанного применения АФГ и ГБО удается достичь оптимального для скорейшего разрешения внутриглазного воспаления баланса стимуляции фагоцитарной активности и микробицидных свойств НФ и снижения их адгезионной способности, а значит и миграции в ткани глаза.

Взаимопотенцирующее действие АФГ и ГБО при увеитах представляет интерес в контексте публикаций последних лет, посвящённых роли реактивных форм кислорода и, особенно, азота в противовоспалительных и регенераторных процессах. И АФГ, и ГБО увеличивают активность миелопероксидазы НФ, что по биохимическую пути, описанному в 3 главе раздела «Обзор литературы» настоящей работы, может приводить к снижению экспрессии р2-интегрина в НФ и снижению их способности проникать из системной циркуляции внутрь глаза. Важно то, что при этом не происходит депрессии их функциональной активности в целом. Более того, АФГ и ГБО стимулируют кислородзависимый метаболизм по данным НСТ-теста. Вероятно, активация миелопероксидазы представляет одно из тех звеньев каскада биохимических событий, индуцируемых как АФГ, так и ГБО где сходятся механизмы их фармакологического действия.

Считается, что безопасность ГБО-индуцированного оксидативного стресса для организма определяется довольно коротким временем процедуры и эффективностью внутриклеточных антиоксидантных механизмов, которые нормализуют баланс окислительно-восстановительных процессов.

В тест-системах in vitro и in vivo, а также при некоторых заболеваниях человека продемонстрированы антиоксидантные свойства АФГ [1] .

Учитывая вышеуказанное, можно предположить, что использованный в работе иммуномодулятор потенцирует терапевтическое действие гипербарического кислорода, но при этом помогает естественным антиоксидантным системам организма предотвратить возможные отрицательные последствия ГБО-индуцированного оксидативного стресса при его избыточной выраженности или длительности.

Схематически это можно представить так (Рис. 77).

Терапевтическое действие

Стимуляция функции Тге§, продукции

противовоспалительных цитокинов и факторов регенерации

ГБО

г

Оксидативный стресс

Патогенетическое действие

Активация миелопероксидазы, снижение экспрессии (32-интегрина НФ

Подавление продукции провоспали-

тельных цитокинов

Стимуляция фагоцитарной активности НФ

Подавление аутовоспалительных и яутпиммуннш механик моте уиеитя

Купирование клинических признаков

внутриг лаз но го воспаления

Таким образом, новые научные факты, описанные в настоящей работе, не только позволяют сформулировать четкие выводы и практические рекомендации, отражающие решение поставленных перед исследованием задач и достижение его цели, но и открывают возможности для переосмысления многих ключевых иммунологических аспектов патогенеза/саногенеза эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов, а также механизмов действия АФГ и ГБО в целом и при рассматриваемых заболеваниях в частности.

197 ВЫВОДЫ

1. Неоптерин выявляется в слезной жидкости (СЖ) всех здоровых доноров и больных эндогенными, посттравматическими и послеоперационными формами увеита, а его концентрация отражает выраженность внутриглазного воспаления и эффективность проводимого лечения.

2. Интерлейкин-1(3 (ИЛ-1(3) и фактор некроза опухоли (ФНО) определяются в СЖ у 45% и 56% здоровых лиц. При эндогенных, посттравматических и послеоперационных формах увеита частота выявления этих цитокинов, а также средние/медианы их концентраций возрастают и коррелируют с активностью воспалительного процесса. Однако с учетом того, что у многих больных содержание ФНО и ИЛ-1(3 было ниже уровня обнаружения даже на высоте клинических проявлений заболевания, информативность определения этих цитокинов для оценки выраженности внутриглазного воспаления у индивидуальных пациентов существенно ниже таковой неоптерина.

3. У пациентов с острым эндогенным увеитом и обострением хронического эндогенного увеита установлено стойкое снижение показателей кислородзависимого метаболизма и активности миелопероксидазы нейтрофилов (НФ), которые не нормализуются и через 3 месяца от начала заболевания/обострения. На пике клинических проявлений увеита в периферической крови больных выявлено падение числа лимфоцитов, В-клеток и основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Общее количество лимфоцитов и число СБ8+- и С022+-клеток практически восстанавливается до уровня референсных значений через 1 -3 месяца от начала заболевания/обострения; снижение количества СОЗ+- и СБ4 -лимфоцитов является более стойким.

4. У пациентов с проникающей травмой глаза (ПТГ) с посттравматическим увеитом установлено снижение функциональной активности НФ и общего числа лимфоцитов, в том числе их СЭЗ+-, СЭ4+-, С08+-субпопуляций. При развитии инфекционных осложнений количество С04+-клеток и активность миелопероксидазы НФ снижались в большей степени, а депрессия показателей кислородзависимого метаболизма была менее выраженной в сравнении с таковыми при неосложнённой ПТГ. У пациентов с внутриглазной инфекцией число С022+-клеток уменьшалось в первые дни после ПТГ; с 8-10-х суток абсолютное количество этих клеток не отличалось от референсных значений, а относительное — превосходило норму. У больных без инфекционных осложнений число В-клеток после тенденции к повышению в 1-3-е сутки в дальнейшем снижалось.

5. У пациентов с возрастной катарактой в предоперационном периоде снижались показатели кислородзависимого метаболизма и активность миелопероксидазы НФ, а также число Т- и В-клеток в периферической крови. В первые дни после экстракции катаракты с имплантацией искусственной интраокулярной линзы происходило дальнейшее падение функциональной активности НФ, количества СБЗ+-лимфоцитов (за счет как СБ4+-, так и СВ8^-субпопуляций) и С022+-клеток. Функция НФ и субпопуляционный состав лимфоцитов возвращались к предоперационному уровню через 1-3 месяца наблюдения. Установлены корреляционные связи выраженности внутриглазного воспаления: отрицательные - с показателями кислородзависимого метаболизма и активностью миелопероксидазы НФ, числом лимфоцитов, СОЗт-, СЭ4+-, С08+- и СВ22+-клеток; положительные - с числом лейкоцитов и отношением СЭ4/С08.

6. Внутримышечные инъекции аминодигидрофталазиндиона натрия при эндогенных, посттравматических и послеоперационных воспалительных заболеваниях увеального тракта повышали клиническую эффективность стандартного консервативного лечения и ускоряли нормализацию концентрации ФНО, ИЛ-10, неоптерина в СЖ, а также функции нейтрофилов и субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови.

7. Добавление сеансов гипербарической оксигенации к стандартным средствам лечения и аминодигидрофталазиндиону натрия потенцировало клиническую эффективность терапии эндогенных, посттравматических и послеоперационных форм увеита и ускоряло нормализацию измененных местных и системных иммунологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется определять концентрацию неоптерина в СЖ как надежный критерий выраженности внутриглазного воспаления и оценки эффективности проводимого лечения при эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитах.

В качестве референсных значений для определения неоптерина по предложенному методу можно использовать полученные нами на здоровых добровольцах данные - 0,81 ±0,42 нг/мл.

При интерпретации результатов исследования неоптерина в СЖ учитывать, что этот гетероциклическая молекула является индикатором активности не только клеток моноцитарно-макрофагального ряда, т.е. аутовоспалительного компонента патогенеза увеита, но и Т-клеточного звена иммунной системы, определяющей в данном контексте аутоиммунную составляющую внутриглазного воспаления.

2. Целесообразно включить комбинацию аминодигидрофталазиндиона натрия (АФГ) и гипербарической оксигенации (ГБО) в комплексное лечение эндогенных, посттравматических и послеоперационных увеитов.

Рекомендуемая схема применения АФГ: ежедневно внутримышечно по 0,1 г в течение 10 суток.

Сеансы ГБО в барокамерах (например, «ПДК-2У» и «ОКА-МТ») следует выполнять в соответствии с прилагаемыми инструкциями ежедневно с учетом индивидуальной чувствительности пациентов к гипербарическому кислороду в режиме: компрессия - 5-10 мин, изопрессия при Р02 = 0,15-0,2 МПа - 45 мин, декомпрессия - 5-10 мин; курс должен включать от 5 до 10 сеансов в зависимости от скорости регрессии признаков внутриглазного воспаления.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дикинов, Залим Хасанбиевич, 2015 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Абидов М.Т. Токсический синдром при инфекционном воспалении. Патогенез, обоснование методов коррекции. Дисс. докт. мед. наук. -СПб. - 1994 .

2. Абидов М.Т., Баштаненко А.Ф., Нелюбов М.В. и др. Регуляция иммунных реакций в лечении хронических и острых воспалительных заболеваний // Якутский медицинский журнал. - 2004. - № 3 (7). - С. 58-60.

3. Абидов М.Т., Калюжин О.В., Гришина Т.И. Новый отечественный иммуномодулирующий и противовоспалительный препарат // Военно-медицинский журнал. — 1999. - № 1. — С. 41-45.

4. Абидов М.Т., Калюжин О.В., Нелюбов М.В. Иммунотерапия острых и хронических воспалительных заболеваний // Terra Medica. - 2001. — №2.-С 3-7.

5. Аджави Ш.М., Волик Е.И., Аджави С.М. Современные методы лечения задних увеитов вирусной, хламидийной, токсоплазмозной этиологии // Кубанский научный медицинский вестник. — 2005. - № 3-4. - С. 54-57.

6. Беда Д.И. Использование метода гипербарической оксигенации в сочетании с экзогенными антиоксидантами и оценка проспективных данных зрительных функций у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией // Физиотерапевт. - 2009. - № 4. - С. 23-27.

7. Беда Д.И. Результаты применения баротерапии при макулярной патологии в сочетании с антиоксидантами // Гипербарическая физиология и медицина. - 2009. - № 2. - С. 12-16.

8. Вышегуров Я.Х. Галавит в комплексной терапии рецидивирующих увеитов неясной и вирусной этиологии // Terra Medica. - 2004. - № 4 (36).-С. 39-40.

9. Вышегуров Я.Х., Закирова Д.З., Расческов А.Ю., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии. -М.: «Московские учебники - СиДиПресс». - 2006.

Ю.Галавит в эксперименте и клинике / Под ред. М.Т.Абидова. - М.: ЦСМ «Медикор», 1998.

П.Дикинов З.Х. Местная локальная иммунокоррекция в сочетании с оксигенобаротерапией в лечении острых гнойных заболеваний сосудистой оболочки глаз // International Journal on Immunorehabilitation. - 2003. - T.5. - № 2. - С. 242.

12.

••••• • ••• ••••

......... .....

- 2003. - • 4. - *.40.

13 ••••• • • •••••• • • ••• ••• •••••••

-А- «-/ • • • у • •

••••••••• ••••• ••••••••• // •••••••

.............. - 1976. - • 5. - 53-55.

• • ••••••• • • •••••••• • •

1 * • * • ^ • • у ••

^^^^^^^^^^^ ^^^^^^^^^^^ / ^ ^ ^ ^ ^ ^ « - •.: ••••••••••• •••••••••••••• агентство, 1999. - 604

16.Калюжин О.В., Абидов М.Т. Регуляция продукции интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли галавитом // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1999. - Т. 127 (Прил. 2) - С. 42-43.

17.Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Иммунные механизмы экспериментальных увеоретинитов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2011. - № 1.-С. 153-159.

18.Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Модели интраокулярного воспаления // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2011. - № 2. - С. 14-19.

19.Караулов A.B., Калюжин О.В. Иммунотропные препараты: принципы применения и клиническая эффективность. - М.: МЦФЭР, 2007.

20.Караулов A.B., Калюжин О.В. Иммунотерапия инфекционных болезней: проблемы и перспективы // Терапевтический архив. -2013.-Т. 85. - № 11.-С. 100-108.

21.Караулов A.B., Калюжин О.В. Сфера применения мурамилпептидов в рамках основных подходов к иммунотерапии/иммунопрофилактике инфекционных болезней // Физиология и патология иммунной системы. Иммунофармакогеномика. -2013. — Т. 17.-№ 5.-С. 3-15.

22.Караулов A.B., Калюжин О.В. Цитокины: биологическое действие и клиническое применение // В сборнике «Успехи клинической иммунологии и аллергологии» под ред. А.В.Караулова. Т. 1. - М.: РАЕН; 2000.-С. 193-205.

24.Караулов A.B., Калюжин О.В., Ликов В.Ф. Подходы к иммунотерапии воспалительных заболеваний // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2002. - № 1. - С. 62-64.

25.Караулов A.B., Сокуренко С.И., Калюжин О.В., Евсегнеева И.В. Направленная регуляция иммунных реакций в профилактике и лечении заболеваний человека // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. -№ 1. - С. 7-13.

26.Кацнельсон Л. А., Танковский В. Э. Увеиты (клиника, лечение). -М.: 4-й филиал Воениздата, 1998. - 208 с.

27.Кетлинский С.А., Симбирцев A.C. Цитокины. - СПб: Фолиант, 2008. - 552 с.

28.Козлов И.Г. Критический взгляд на рынок иммуномодуляторов в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. -№ 4. - С. 94-99.

29.Козлов И.Г., Тимаков М.А. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, № 4. - С. 140-149.

30.Макаров П.В. Метод локальной иммунокоррекции -аутолимфокинотерапия в комплексном лечении проникающих ранений глаз. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - 1994. — 25 с.

31.Нагоев Б.С., Хафизов А.Б. Значение спонтанного НСТ-теста нейтрофильных гранулоцитов у больных туберкулезом легких // Фундаментальные исследования. - 2004. - № 1. - С. 73-73.

32.Никитин A.A., Абидов М.Т., Ковалевская Е.О., Калюжин О.В. Поиск эффективных модуляторов цитокин-продуцирующей функции макрофагов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2004. - Т. 138. - № 9. - С. 293-295.

33.Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса. - М., 1996. -315с.

34.Новиков П.Д., Коневалова Н.Ю, Титова Н.Д. Принципы оценки иммунного статуса и диагностики иммунодефицитных болезней // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2005. - № 2. - С. 8-12.

35.Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. - 1994. — № 6. — С. 6-9.

36.Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. - М.: Издательство РАМН, 2000. - 52 с.

37.Поляк Б.Л. Повреждения органа зрения. - Л., 1972.

38.Покровский В.И., Нагоев Б.С. НСТ-тест нейтрофильных лейкоцитов и его клиническое значение: методическое пособие.- Нальчик, 1983.

39.Рябчиков О.П., Абидов М.Т., Хохлов А.П., Калюжин О.В. Экспериментальное изучение иммуномодулирующей активности галавита // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1999. - Т. 127 (Прил. 2). - С. 40-41.

40.Рябцева A.A., Исакова З.Ж., Нестерюк Л.И. Влияние гипербарической оксигенации на зрительные функции при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология. - 2002. -Т. 3. -№ 1.-С. 18-24.

41.Свиридов Е.А., Телегина Т.А. Неоптерин и его восстановленные формы: биологическая роль и участие в клеточном иммунитете // Успехи биологической химии. - 2005. - Т. 45. - С. 355-390.

42.Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В. Увеиты: руководство. -М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010.

43.Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. -М.: ГЭОТАР-Медиа; 2000.

44.Ульяненко С.Е., Юрченко Н.И., Абидов М.Т. и др. Испытание галавита в качестве средства, снижающего выраженность ранних лучевых повреждений // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1999. - Т. 127 (Прил. 2). - С. 51-52.

45.Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М., 1992.

46.Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. - 2003. - Т. 24. - № 4. -С. 196-202.

47.Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. - 2001. — № 4. — С. 4-6.

48.Чернышева А.Д., Онищенко A.JL, Колбаско A.B., Суржикова Г.С. Значение неоптерина в этиологической диагностике эндогенных увеитов // Вестник офтальмологии. — 2011. — № 2. — С. 25-29.

49.Шустеров Ю.А., Елисеева Е.В., Магзумова Д.Г. и др. Результаты применения гипербарической оксигенации при офтальмопатологии // Российский офтальмологический журнал. - 2013. - № 4. - С. 66-69.

51.Adamus G., Ren G., Weleber R.G. Autoantibodies against retinal proteins in paraneoplastic and autoimmune retinopathy // BMC Ophthalmol. -2004. - Vol. 4. - P./record No. 5.

52.Adamus G., Webb S., Shiraga S., Duvoisin R.M. Anti-recoverin antibodies induce an increase in intracellular calcium, leading to apoptosis in retinal cells // J. Autoimmunity. - 2006. - Vol. 26 (2). - P. 146-153.

53.Agarwal R.K., Caspi R.R. Rodent models of experimental autoimmune uveitis // Methods Mol. Med. - 2004. - Vol. 102. - P. 395-419.

54.Agarwal R., Iyer J., Connolly J. et al. Cytokines and Biologies in noninfectious autoimmune uveitis: Bench to Bedside // Indian J Ophthalmol. 2014; 62(1): 74-81. doi: 10.4103/0301-4738.126187

55.A1-Waili N.S., Butler G.J. Effects of hyperbaric oxygen on inflammatory response to wound and trauma: possible mechanism of action // Scientific World Journal. - 2006. - Vol. 6. - P. 425-441.

56.Ahn J.K., Yu H.G., Chung H., Park Y.G. Intraocular cytokine environment in active Behcet uveitis // Am. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 142.-P. 429-434.

57.Anekonda T.S., Adamus G. Resveratrol prevents antibody-induced apoptotic death of retinal cells through upregulation of Sirtl and Ku70 // BMC Research Notes. - 2008. - Vol. 1. - P./record No. 122.

58.Atalla L., Linker-Israeli M., Steinman L., Rao N.A. Inhibition of autoimmune uveitis by anti-CD4 antibody // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1990.-Vol. l.-P. 1264-1270.

60.Babior B.M. Oxygen-dependent microbial killing by phagocyts // New Engl. J. Med. - 1978. - Vol. 298 (12). - P. 659-668.

61.Bannale S.G., Pundarikaksha H.P., Sowbhagya H.N. A prospective, open-label study to compare the efficacy and the safety of topical loteprednol etabonate and topical flurbiprofen sodium in patients with post-operative inflammation after cataract extraction // J. Clin. Diagn. Res. - 2012. -Vol. 6,N9.-P. 1499-1503.

62. Barr R.E., Murphy V.G., Roetman E.L., Hennessey M.B. Oxygen supply to the open rabbit cornea // Oxyged transport to tissue. II. Proc. 2nd Intern, symp. on Oxygen Trans. Tiss. - New York, London: Plenum Press, 1996.-P. 405-412.

63.Belkaid Y., Chen W. Regulatory ripples // Nat. Immunol. - 2010. - Vol. 11 (12). - P. 1077-1078.

64.Boyum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 1968. - Vol. 97 (suppl). - P. 77-89.

65.Bristow J.H., Kassar B., Sevel D. Gas gangrene panophthalmitis treated with hyperbaric oxygen // Br. J. Ophthalmol. - 1971. - Vol. 55 (2). - P. 139-142.

66.Broekhuyse, R. M., Kuhlmann, E. D., and Winkens, H. J. Experimental autoimmune anterior uveitis (EAAU). III. Induction by immunization with purified uveal and skin melanins // Exp. Eye Res. - 1993. - Vol. 56. -P. 575-583.

68.Buchman A.L., Fife C., Torres C., Smith L., Aristizibal J. Hyperbaric oxygen therapy for severe ulcerative colitis // J. Clin. Gastroenterol. -2001.-Vol. 33.-P. 337-339.

69.Calder V.L., Zhao Z.S., Wang Y. et al. Effects of CD8 depletion on retinal soluble antigen induced experimental autoimmune uveoretinitis // Immunology. - 1993. - Vol. 79 (2). - P. 255-262.

70.Casadevall A., Pirofski L.-A. The damage-response framework of microbial pathogenesis // Nat. Rev. Microbiol. - 2003. - Vol. 1. - P. 1724.

71.Caspi R.R. A look at autoimmunity and inflammation in the eye // J. Clin. Invest.-2010.-Vol. 120 (9).-P. 3073-3083.

72.Caspi R.R. Animal models of autoimmune and immune-mediated uveitis // Drug discovery today: disease models. - 2006. - Vol. 3(1).- P. 3-9.

73.Caspi R.R. Thl and Th2 responses in pathogenesis and regulation of experimental autoimmune uveoretinitis // Int. Rev. Immunol. - 2002. -Vol.21 (2-3).-P. 197-208.

74.Caspi R.R., Chan C.C., Grubbs B.G. et al. Endogenous systemic IFN-gamma has a protective role against ocular autoimmunity in mice // J. Immunol. - 1994. - Vol. 152 (2). - P. 890-899.

75.Chan C.C., Mochizuki M., Nussenblatt R.B. et al. T-lymphocyte subsets in experimental autoimmune uveitis // Clin. Immunol. Immunopathol. -1985.-Vol. 35(1).-P. 103-110.

77.Cordero-Coma M., Calvo-Río V., Adán A. et al. Golimumab as rescue therapy for refractory immune-mediated uveitis: a three-center experience // Mediators Inflamm. - 2014. - Vol. 2014: 717598. doi: 10.1155/2014/717598.

78.Curnow S.J., Falciani F., Durrani O.M. et al. Multiplex bead immunoassay analysis of aqueous humor reveals distinct cytokine profiles in uveitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2005. - Vol. 46. - P. 42514259.

79.Damsker J.M., Hansen A.M., Caspi R.R. Thl and Thl7 cells: Adversaries and collaborators // Ann. N. Y. Acad. Sci. - 2010. - Vol. 1183. — P. 211221.

80.de Kozak Y., Camelo S., Pla M. Pathological aspects of spontaneous uveitis and retinopathy in HLA-A29 transgenic mice and in animal models of retinal autoimmunity: relevance to human pathologies // Ophthalmic Res. - 2008. - Vol. 40 (3-4). - P. 175-180.

81.DeVoss J., Hou Y., Johannes K. et al. Spontaneous autoimmunity prevented by thymic expression of a single self-antigen // J. Exp. Med. -2006. - Vol. 203 (12). - P. 2727-2735.

82.E1-Asrar A.M., Struyf S., Kangave D. et al. Cytokine profiles in aqueous humor of patients with different clinical entities of endogenous uveitis // Clin. Immunol.-2011.-Vol. 139.-P. 177-184.

84.Enríquez-de-Salamanca A., Castellanos E., Stern M.E. et al. Tear cytokine and chemokine analysis and clinical correlations in evaporative-type dry eye disease // Molecular Vision. - 2010. - Vol. 16. - P. 862-873.

85.Ersanli D., Karadayi K., Toyran S. et al. The efficacy of hyperbaric oxygen for the treatment of experimental uveitis induced in rabbits // Ocul. Immunol. Inflamm. - 2005. - Vol. 13 (5). - P. 383-388.

86.Feldmeier J.J. Hyperbaric oxygen therapy and delayed radiation injuries (soft tissue and bony necrosis): 2012 update // Undersea Hyperb. Med. -2013.-Vol. 39.-P. 1121-1139.

87.Fietta P., Delsante G. The effector T helper cell tríade // Riv. Biol. - 2009. -Vol. 102(1).-P. 61-74.

88.Fildissis G., Venetsanou K., Myrianthefs P. et al. Whole blood proinflammatory cytokines and adhesion molecules post-lipopolysaccharides exposure in hyperbaric conditions // Eur. Cytokine Netw. - 2004. - Vol. 15.-P. 217-221.

89. Freilich D.®., Scelenfreud M. Further studies in the use of hyperbaric oxygen in retinal detachment with sickle cell anemia // Mod. Probl. Opthah. - 1995. - Vol. 15.-P. 313-317.

90.Fujino Y., Li Q., Chung H. et al. Immunopathology of experimental autoimmune uveoretinitis in primates // Autoimmunity. - 1992. - Vol. 13 (4).-P. 303-309.

91.Gallego-Pinazo R., Dolz-Marco R., Martinez-Castillo S. Update on the Principles and Novel Local and Systemic Therapies for the Treatment of Non-Infectious Uveitis // Inflammation & Allergy - Drug Targets. - 2013. -Vol. 12(1).-P. 38-45.

92.Goldstein D.A., Pyatetsky D., Tessler H.H. Classification, symptoms, and signs of uveitis // In: Duane's Ophthalmology / W.Tasman, E.A.Jaeger, eds. - 15th ed. - Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. - Chap. 32.

93.Gordon P.A., Stuart J., Lee T.R. et al. The cytocentrifuge NBT test // J. Clin. Pathol. - 1975. - Vol. 28 (8). - P. 674-679.

94.Grajewski R.S., Silver P.B., Agarwal R.K. et al. Endogenous IRBP can be dispensable for generation of natural CD4+CD25+ regulatory T cells that protect from IRBP-induced retinal autoimmunity // J. Exp. Med. - 2006. -Vol. 203 (4).-P. 851-856.

95.Gritz D.C., Wong I.G. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California Epidemiology of Uveitis Study // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111 (3). - P. 491-500.

96.Gul A., Tugal-Tutkun I., Dinarello C.A. et al. Interleukin-1 beta-regulating antibody XOMA 052 (gevokizumab) in the treatment of acute exacerbations of resistant uveitis of Behcet's disease: an open-label pilot study // Ann. Rheum. Dis. - 2012. - Vol. 71 (4). - P. 563-566.

97.Guzman J.A. Carbon monoxide poisoning // Crit. Care Clin. - 2012. -Vol. 28.-P. 537-548.

98.Helium K.B. Nitroblue tetrazolium test in bacterial and viral infections // Scand. J. Infect. Dis. - 1977. - Vol. 9 (4). - P. 269-276.

99.Hsu S.M., Yang C.H., Shen F.H. et al. Proteasome inhibitor bortezomib suppresses nuclear factor-kappa B activation and ameliorates eye inflammation in experimental autoimmune uveitis // Mediators Inflamm. -2015. Vol. 2015: 847373. doi: 10.1155/2015/847373.

necrosis factor-alpha and soluble intercellular adhesion molecule-1 in rheumatoid arthritis and osteoarthritis: preliminary observations // Pathol. Oncol. Res. - 2008. - Vol. 14 (3). - P. 321-328. doi: 10.1007/s 12253008-9016-1.

101. Jayle G.E., Saracco J.B., Metge P. et al. Hyperbaric oxygen therapy in ophthalmology // Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. - 1969. - Vol. 69 (2). - P. 235-237.

102. Jamieson D., Chance B., Cadenas E., Boveris A. The relation of free radical production to hyperoxia // Annu. Rev. Physiol. 1986; 48: 703719.

103. Jampol L.M. Oxygen therapy and intraocular oxygenation // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1987. - Vol. 85. - P. 407-437.

104. Janeway C., Travers P., Walport M., Shlomchik M. Immunobiology: The Immune System in Health and Disease, 5th ed. -New York: Garland Publishing; 2001.

105. Kalsow C.M, Reindel W.T, Merchea M.M. et al. Tear cytokine response to multipurpose solutions for contact lenses // Clin. Ophthalmol. -2013. -Vol. 7.-P. 1291-1302. doi: 10.2147/OPTH.S44642.

106. Kerr E.C., Raveney B.J., Copland D.A. et al. Analysis of retinal cellular infiltrate in experimental autoimmune uveoretinitis reveals multiple regulatory cell populations // J. Autoimmun. - 2008. - Vol. 31 (4).-P. 354-361.

107. Kim H.-R., Lee A., Choi E.-J. et al. Reactive oxygen species prevent imiquimod-induced psoriatic dermatitis through enhancing regulatory T cell function // PLoS One. - 2014. - Vol. 9 (3). - Art. e91146. doi: 10.1371/journal.pone.0091146.

108. Kitahara M., Simnonian Y., Eyre H.J. Neutrophil myeloperoxidase: a simple reproducible technique to determine activity // J. Lab. Clin. Med.

- 1979. - Vol. 93. - P. 232-237.

109. Kruh J.N., Yang P., Suelves A.M., Foster C.S. Infliximab for the treatment of refractory noninfectious Uveitis: a study of 88 patients with long-term follow-up // Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121 (1). - P. 358364. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019.

110. Kudchodkar B., Jones H., Simecka J., Dory L. Hyperbaric oxygen treatment attenuates the pro-inflammatory and immune responses in apolipoprotein E knockout mice // Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 128. -P. 435-441.

111. Kulkarni P. Review: uveitis and immunosuppressive drugs // J. Ocul. Pharmacol. Ther.-2001.-Vol. 17 (2).-P. 181-187.

112. Lakshmi V., Nauseef W., Zenser T. Myeloperoxidase potentiates nitric oxide-mediated nitrosation // J. Biol. Chem. - 2005. - Vol. 280. - P. 1746-1753.

113. Lambert J.R., Roberts M., Wright V. Nitroblue tetrazolium test in psoriatic arthritis, rheumatoid arthritis, and osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. - 1978. - Vol. 37 (4). - P. 363-365.

114. Levy-Clarke G., Jabs D.A., Read R.W. et al. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders // Ophthalmology. - 2014.

- Vol. 121 (3).-P. 785-796.e3. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.048.

115. Li Q., Peng B., Whitcup S.M. et al. Endotoxin induced uveitis in the mouse: susceptibility and genetic control // Exp. Eye Res. - 1995. -Vol.61 (5).-P. 629-632.

116. Li S., Lu H., Hu X. et al. Expression of TLR4-MyD88 and NF-kB in the iris during endotoxin-induced uveitis // Mediators of Inflammation. - 2010. - Vol. 2010. - Art. ID 748218, 7 pages. -doi : 10.1155/2010/748218.

117. Lim W.K., Fujimoto C., Ursea R. et al. Suppression of immunemediated ocular inflammation in mice by interleukin 1 receptor antagonist administration // Arch. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 123 (7). - P. 957-963.

118. Lima G.V., Morales O.N. Clinical characteristics of post-traumatic uveitis // Rev. Hosp. Jua. Mex. - 2006. - Vol. 73 (4). - P. 160-164.

119. Liu R., Li L., Yang M., Boden G., Yang G. Systematic review of the effectiveness of hyperbaric oxygenation therapy in the management of chronic diabetic foot ulcers // Mayo Clin. Proc. - 2013. - Vol. 88. - P. 166-175.

120. Lu Y., He S., Jia L. et al. Two mouse models for recoverin-associated autoimmune retinopathy // Mol. Vis. - 2010. - Vol. 16. - P. 1936-1948.

121. Lu Y., Jia L., He S., Hurley M.C. et al. Melanoma-associated retinopathy: a paraneoplastic autoimmune complication // Arch. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 127.-P. 1572-1580.

122. Luger D., Caspi R.R. New perspectives on effector mechanisms in uveitis // Semin. Immunopathol. - 2008. - Vol. 30 (2). - P. 135-143.

123. Luger D., Silver P.B., Tang J. et al. Either a Thl7 or a Thl effector response can drive autoimmunity: conditions of disease induction affect dominant effector category // J. Exp. Med. - 2008. - Vol. 205 (4). - P. 799-810.

125. Mochizuki M. [Intraocular inflammation and homeostasis of the eye] (Article in Japanese) // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. - 2009. - Vol. 113(3).-P. 344-377.

126. Mochizuki M. Regional immunity of the eye // Acta Ophthalmol. -2010. - Vol. 88 (3). - P. 292-299.

127. Nagatomo F., Gu N., Fujino H., Okiura T., Morimatsu F. et al. Effects of exposure to hyperbaric oxygen on oxidative stress in rats with type II collagen-induced arthritis // Clin. Exp. Med. - 2010. - Vol. 10. -P. 7-13.

128. Navratil P. Moznosti vyuziti hyperbaroxie v ocnim lekarstri // Cs. Oftalmor. - 1990. - Vol. 26 (6). - P. 344347.

129. Nussenblatt R.B., Fortin E., Schiffmanet R. et al. Treatment of noninfectious intermediate and posterior uveitis with the humanized anti-Tac mAb: a phase I/II clinical trial // Proc. Natl. Acad. Sci.

U. S. A. - 1999. - Vol. 96 (13). - P. 7462-7466.

130. Oguz H., Sobaci G. The use of hyperbaric oxygen therapy in ophthalmology//Surv. Ophthalmol. - 2008. -Vol. 53 (2). - P. 112-120. doi: 10.1016/j.survophthal.2007.12.002.

131. Ohguro H., Ogawa K., Maeda T. et al. Cancer-associated retinopathy induced by both anti-recoverin and anti-hsc70 antibodies in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1999. - Vol. 40. - P. 3160-3167.

132. Olivieri A.N., Mellos A., Duilio C. et al. Refractory vasculitic

ulcer of the toe in an adolescent suffering from systemic lupus erythematosus treated successfully with hyperbaric oxygen therapy // Ital. J. Pediatr. -2010. - Vol. 36. - P. 72. doi: 10.1186/1824-7288-36-72.

133. Ooi K.G.-J., Galatowicz G., Calder V.L., Lightman S.L. Cytokines and chemokines in uveitis - is there a correlation with clinical phenotype? // Clin. Med. Res. - 2006. - Vol. 4 (4). - P. 294-309.

134. Ooi K.G., Galatowicz G., Towler H.M. et al. Multiplex cytokine detection versus ELISA for aqueous humor: IL-5, IL-10, and IFNgamma profiles in uveitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2006. - Vol. 47. - P. 272-477.

135. Ostrand-Rosenberg S. Myeloid-derived suppressor cells: more mechanisms for inhibiting antitumor immunity // Cancer Immunol. Immunother. - 2010. - Vol. 59 (10). - P. 1593-600.

136. Ostrand-Rosenberg, S., Sinha P. Myeloid-derived suppressor cells: linking inflammation and cancer // J. Immunol. - 2009. - Vol. 182. - P.

4499-45O6.

137. Palmer H., Giovannoni G., Stanford M. et al. Urinary neopterin in idiopathic retinal vasculitis // Br. J. Ophthalmol. - 2001. - P. 85 (1). - P. 30-33. doi: 10.1136/bjo.85.1.30.

139. Park B.H., Fikrig S.M., Smithwick E.M. Infection and nitroblue tetrazolium reduction by neutrophils // Lancet 1968; 2: 532-534.

140. Pasadhika S., Rosenbaum J.T. Update on the use of systemic biologic agents in the treatment of noninfectious uveitis // Biologies. -2014.-Vol. 8.-P. 67-81.

141. Peng Y., Shao H., Ke Y. et al. Minimally activated CD8 autoreactive T cells specific for IRBP express a high level of Foxp3 and are functionally suppressive // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2007. -Vol. 48 (5).-P. 2178-2184.

142. Pennesi G., Mattapallil M.J., Sun S.-H. A humanized model of experimental autoimmune uveitis in HLA class II transgenic mice // J. Clin. Invest.-2003.-Vol. Ill (8).-P. 1171-1180.

143. Prete M., Guerriero S., Dammacco R. et al. Autoimmune uveitis: a retrospective analysis of 104 patients from a tertiary reference center // J. Ophthalmic Inflamm. Infect. - 2014. - Vol. 4: 17. doi: 10.1186/sl2348-014-0017-9. eCollection 2014.

144. Quartier P., Taupin P., Bourdeaut F. et al. Efficacy of etanercept for the treatment of juvenile idiopathic arthritis according to the onset type // Arthritis Rheum.-2003.-Vol. 48 (4).-P. 1093-1101.

145. Ramanan A.V., Dick Andrew D., Benton D. et al. A randomised controlled trial of the clinical effectiveness, safety and cost-effectiveness of adalimumab in combination with methotrexate for the treatment of juvenile idiopathic arthritis associated uveitis (SYCAMORE Trial) // Trials.-2014.-Vol. 15.-P. 14. doi: 10.1186/1745-6215-15-14.

147. Rifkin L.M., Birnbaum A.D., Goldstein D.A. TNF inhibition for ophthalmic indications: current status and outlook // BioDrugs. - 2013. -Vol. 27 (4). - P. 347-357. doi: 10.1007/s40259-013-0022-9.

148. Rosenbaum J.T. Future for biological therapy for uveitis // Curr. Opin. Ophthalmol. -2010. - Vol. 21 (6). - P. 473-437.

149. Rosenbaum J.T., Kim H.W. Innate immune signals in autoimmune and autoinflammatory uveitis // Int. Rev. Immunol. - 2013. - Vol. 32, N l.-P. 68-75.

150. Rosenbaum J.T., McDevitt H.O., Guss R.B., Egbert P.R. Endotoxin-induced uveitis in rats as a model for human disease // Nature. - 1980. - Vol. 286 (5773). - P. 611-613.

151. Sakaguchi S., Sakaguchi N. Regulatory T cells in immunologic self-tolerance and autoimmune disease // Int. Rev. Immunol. - 2005. -Vol. 24 (3-4). - P. 211-226.

152. Sharma R.K., Rogojina A.T., Chalam K.V. Multiplex immunoassay analysis of biomarkers in clinically accessible quantities of human aqueous humor // Mol. Vis. - 2009. - Vol. 15. - P. 60-69.

153. Shen D.F., Chang M.A., Matteson D.M. et al. Biphasic ocular inflammatory response to endotoxin-induced uveitis in the mouse // Arch. Ophthalmol. - 2000. - Vol. 118 (4). - P. 521-527.

154. Shiraga S., Adamus G. Mechanism of CAR syndrome: anti-recoverin antibodies are the inducers of retinal cell apoptotic death via the caspase 9- and caspase 3-dependent pathway // J. Neuroimmunol. - 2002 -Vol. 132 (1-2).-P. 72-82.

156. Suhler E.B., Lowder C.Y., Goldstein D.A. et al. Adalimumab therapy for refractory uveitis: results of a multicentre, open-label, prospective trial // Br. J. Ophthalmol. - 2013. - Vol. 97 (4). - P. 481-486.

157. Sijssens K.M., Rijkers G.T., Rothova A. et al. Distinct cytokine patterns in the aqueous humor of children, adolescents and adults with uveitis//Ocul. Immunol. Inflamm. -2008. - Vol. 16. -P. 211-216.

158. Simonini G., Taddio A., Cattalini M. et al. Superior efficacy of Adalimumab in treating childhood refractory chronic uveitis when used as first biologic modifier drug: Adalimumab as starting anti-TNF-alpha therapy in childhood chronic uveitis // Pediatr. Rheumatol. Online J. -2013.-Vol. 11 (1). - Art. 16.

159. Smith J.R., Hart P.H., Williams K.A. Basic pathogenic mechanisms operating in experimental models of acute anterior uveitis // Immmunol. Cell. Biol. - 1998. - Vol. 76. - P. 497-512.

160. Smith J.R., Rosenbaum J.T., Williams K.A. Experimental melanin-induced uveitis: experimental model of human acute anterior uveitis // Ophthalmic Res. - 2008. - Vol. 40. - P. 136-140.

161. Sugita S. Role of ocular pigment epithelial cells in immune privilege // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). - 2009. - Vol. 57 (4). -P. 263-268.

162. Takase H., Sugita S., Taguchi C. et al. Capacity of ocular infiltrating T helper type 1 cells of patients with non-infectious uveitis to produce chemokines // Br. J. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 90 (6). - P. 765768.

163. Tang J., Zhu W., Silver P.B. et al. Autoimmune uveitis elicited with antigen-pulsed dendritic cells has a distinct clinical signature and is driven by unique effector mechanisms: initial encounter with autoantigen defines disease phenotype // J. Immunol. - 2007. - 178 (9). - P. 5578-5587.

164. Tappeiner C., Heinz C., Ganser G., Heiligenhaus A. Is tocilizumab an effective option for treatment of refractory uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis? // J. Rheumatol. - 2012. - Vol. 39 (6). - P. 1294-1295.

165. Teoh S.C., Sharma S., Hogan A. et al. Tailoring biological treatment: anakinra treatment of posterior uveitis associated with the CINCA syndrome // Br. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 91 (2). - P. 263264.

166. Thom S.R. Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy // J. Appl. Physiol. (1985). - 2009. - Vol. 106 (3). - P. 988-995. doi: 10.1152/japplphysiol.91004.2008.

167. Thom S., Bhopale V., Mancini J., Milovanova T. Actin S-nitrosylation inhibits neutrophil beta-2 integrin function // J. Biol. Chem. -2008.-Vol. 283.-P. 10822-10834.

168. Treating infectious diseases in a microbial world: Report of two workshops on novel antimicrobial therapeutics. - Washington: National Academies Press; 2006.

169. Tynjala P., Kotaniemi K., Lindahl P. et al. Adalimumab in juvenile idiopathic arthritis-associated chronic anterior uveitis // Rheumatology (Oxford). - 2008. - Vol. 47 (3). - P. 339-344.

172. Wakefield D., Chang J.H. Epidemiology of uveitis // Int. Ophthalmol. Clin. - 2005. - Vol. 45 (2). - P. 1-13.

173. Willermain F., Rosenbaum J.T., Bodaghi B. et al. Interplay between innate and adaptive immunity in the development of noninfectious uveitis // Prog. Retin. Eye Res. - 2012. - Vol. 31 (2). - P. 182-194. doi: 10.1016/j .preteyeres.2011.11.004.

174. Yanai R., Takeda A., Yoshimura T., Sonoda K.H. [Pathophysiology and new treatment of uveitis] [Article in Japanese] // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. - 2014. - Vol. 37 (2). - P. 74-82.