Эндогенная интоксикация при гнойном холангите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Гадаборшев, Магомед Бесланович

• Гадаборшев, Магомед Бесланович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гадаборшев, Магомед Бесланович

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Определение, этиология и патогенез гнойного холангита.

1.2. Диагностика гнойного холангита.

1.3 ; Особенности лечебной тактики при гнойном* холангйте. • ' ; i

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика клинических наблюдений;.

2.2. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите.

2.3; Применение плазмафереза и методика его проведения;.48;

214; Мётодьк исследования.52"

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндогенная интоксикация при гнойном холангите»

Гнойный холангит является одним из наиболее неблагоприятных осложнений желчнокаменной болезни и представляет собой острое воспаление желчных протоков, возникающего на фоне устойчивого нарушения оттока желчи. Клиническая значимость гнойного холангита определяется, прежде всего, высоким^ уровнем летальности, который достигает 4,7 % - 28,5 % и обусловлен быстрым распространением восходящей инфекции во внутрипе-ченочные протоки, развитием холангиогенных абсцессов печени и билиарно-го сепсиса [Г.Г. Ахаладзе, 2002, Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев, 2006, B.JL Прикупец, 2006, L.H. Hanau, N.H. Steigbigel, 2000].

Постоянный интерес к данной проблеме, с одной стороны; связан с ростом: частоты холангита, с другой с внедрением в клиническую практику новых технических возможностей, позволяющих более своевременно< поставить. диагноз и оптимизировать комплекс лечебных мероприятий [М.И. Прудков, А.В. Столин, А.Ю. Кармацких, 2008, А.С. Балалыкии, ВВ. Юрченко с соавт., 2008, l.F. Yusoff, J.S. Barkun, 2003]::

Необходимо признать, что в последние десятилетия успехи в лечении данной патологии очевидны, летальность при гнойном холангите снижается. В основном это связано с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств и внедрением этапной хирургической тактики, эффективность которой признана большинством клиницистов: [A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов, 2008, А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, С.В. Козлов,2008, О.В; Бабкин, А.Ю. Платонов с соавт., 2009, К. Uchiyama, Н. Onishi et al., 2003].

Однако в целом проблему нельзя считать решенной. В значительной степени это обусловлено сложностью патогенеза данного заболевания, в. основе которого лежит прогрессирующая эндогенная интоксикация с развитием системного воспаления и полиорганной недостаточности, уровень летальности при которой превышает 40 - 60 % [Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., 2007, Ю.М. Захараш, Е. В. Усова, 2008, Н.А. Майстренко с соавт., 2009; В.Б. Лаптев, А.Ю. Цкаев, 2009]. Поэтому даже своевременное хирургическое вмешательство и адекватная детоксикационная терапия не всегда способны своевременно устранить развивающиеся метаболические нарушения, что приводит к неблагоприятным результатам [В.П. Земляной с соавт., 2008, М.Д. Ди-биров, Б.С. Брискин с соавт., 2009, D.W. Lee et al., 2002].

Необходимость повышения клинической эффективности существующих методов^ лечения на основе разработки наиболее рациональных путей коррекции синдрома эндогенной интоксикации при гнойном холангите требует дополнительных углубленных исследований, что и послужило поводом для выполнения данной работы и определило её цель.

Цель: улучшить результаты лечения больных с острым гнойным холан-гитом на основании оптимизации методов коррекции синдрома эндогенной интоксикации.

Цель исследования определила его задачи:

1. Изучить структуру эндогенной интоксикации в плазме крови и желчи при гнойном холангите.

2. Изучить влияние выраженности эндогенной интоксикации на клиническое течение заболевания.

3. Изучить степень эффективности эндоскопических и полостных операций, направленных на разрешение гнойного холангита. Поставленные задачи определили клинический характер работы. Обследовано 210 больных с острым гнойным холангитом, находившихся в клинике госпитальной хирургии в период с 1990 года по 2007 год. Изучены особенности клинического течения гнойного холангита, степень инфицированное™ желчи при холангите, а также состояние параметров гомеостаза, включая исследование показателей крови, центральной гемодинамики и иммунитета, эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами, метаболизма, а также комплексную оценку тяжести состояния больных по системе SAPS II в зависимости от выраженности системной воспалительной-реакции и наличия* синдрома полиорганной недостаточности. Исследованы возможности первичных открытых хирургических вмешательств и эндоскопической папиллосфинктеротомии в коррекции параметров гомеостаза и эндогенной интоксикации. Отдельно рассмотрены детоксикационные возможности дискретного плазмафереза при гнойном холангите.

Научная новизна.

1. Установлено, что при гнойном холангите прогрессирование эндогенной интоксикации связано преимущественно с накоплением в плазме крови токсических соединений промежуточного метаболизма. В спектре эндотоксинов доминируют альдегиды, диэтила-мин, этаннитрил и метилизоцианид. Нарастание их концентрации наиболее выражено при развитии полиорганной недостаточности.

2. Впервые выявлено 16 токсических соединений промежуточного метаболизма при гнойном холангите в желчи. Их концентрация превышает параметры контроля в 1,9 — 23,1 раза. Уровень накопления более значителен для альдегидов, спиртов, ацетона и диаце-тила.

3. Установлено, что степень травматичности оперативного пособия при гнойном холангите оказывает определенное влияние на глубину интоксикации. После эндоскопической декомпрессии желчных путей по сравнению с полостными операциями в ранние сроки послеоперационного периода эндотоксемия менее выражена.

Научно-практическая значимость.

В результате проведенных исследований:

• доказана целесообразность оценки тяжести состояния больных с гнойным холангитом по системе SAPS II

• установлено значение роста концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма в плазме крови в патогенезе полиорганной недостаточности при гнойном холангите

• выявлено, что степень токсичности желчи при гнойном холанги-те обусловлена накоплением в ней промежуточных эндотоксинов

• показано, что прогрессирование интоксикации при гнойном хо-лангите сопровождается нарушением гемодинамики и клеточного звена иммунитета по супрессорному типу

• выявлены механизмы эффективности дискретного плазмафереза, связанные с элиминацией токсических соединений

• установлено, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия более, чем в половине случаев позволяет устранить причины гнойного холангита

• определено, что после эффективной эндоскопической папиллос-финктеротомии нормализация витальных функций организма происходит раньше, чем после полостных операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

Гнойный холангит наиболее часто развивается у больных пожилого и старческого возраста. Основной причиной гнойного холангита является холедохолитиаз. Частота полиорганной недостаточности при данной патологии возрастает на фоне деструкции желчного пузыря. При гнойном холангите в плазме крови и желчи накапливаются токсические соединения промежуточного метаболизма. Повышение их концентрации сопровождается нарушениями гемодинамики, нарастанием иммунодефицита по супрессорному типу и развитием полиорганной недостаточности. Степень изменения параметров гомеостаза влияет на исход заболевания.

Использование эндоскопической папиллосфинктеротомии для разрешения гнойного холангита4 ведет к снижению частоты полостных операций, послеоперационных осложнений и уровня1 летальности. Результаты лечения улучшаются при применении в комплексе лечебных мероприятий эфферентной детоксикации.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Гадаборшев, Магомед Бесланович

выводы.

1. За последние 15 лет частота гнойного холангита неуклонно повышается. Основной причиной холангита является холедохолитиаз (86,2 %) в сочетании с острым холециститом (53,3 %). Инфицированность желчи связана преимущественно с кишечной палочкой.

2. Клиническое течение гнойного холангита в 16,2 % случаев сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности. При этом тяжесть состояния- больных по системе SAPS II превышает 64 балла и определяется выраженностью генерализованного воспаления.

3. При гнойном холангите развивается эндогенная интоксикация. В её формировании ведущее значение принадлежит накоплению в плазме крови и желчи токсических соединений промежуточного метаболизма. Их уровень превышает показатели контроля в 1,5 — 114 раз. Прогресси-рование эндотоксикоза при полиорганной дисфункции происходит на фоне увеличения содержания ацетальдегида, диэтиламина и метилизоцианида.

4. Нарастание эндотоксемии сопровождается повышением в 1,5 раза частоты гиперкинетического синдрома и развитием иммунной недостаточности с прогрессированием клеточного иммунодефицита по супрессорному типу. Интенсивность и направленность основных иммунных реакций определяется степенью интоксикации.

5. Разрешение гнойного холангита с применением открытого хирургического вмешательства в первые сутки после операции ведет к нарастанию эндогенной интоксикации за счет увеличения концентрации в плазме крови ацетона, ацетальдегида, этанола, изопропанола и диэтиламина. В аналогичные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии степень интоксикации снижается в 1,3 - 2,7 раза.

6. Применение сеансов дискретного плазмафереза приводит к снижению концентрации токсических продуктов в плазме крови на 29,2 % - 65,5 Клиническая эффективность эфферентной детоксикации при гнойном холангите выражается в уменьшении частоты системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности и уровня послеоперационной летальности.

7. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет устранить причину холангита у 55,3 % больных и в 38,6 % случаев является окончательным методом хирургической коррекции в период данной госпитализации. Повышение частоты малоинвазивных вмешательств в 7,8 раза и уменьшение количества первичных лапаротомий в 5,6 раза при внедрении этапной хирургической тактики ведет к снижению послеоперационной летальности в 1,9 раза (с 14,0 % до 7,5 %).

Практические рекомендации.

1. Объективная оценка тяжести состояния с использованием интегральной системы SAPS II позволяет выявлять пациентов с высокой степенью опе-рационно-анестезиологического риска. Сумма баллов более 60 свидетельствует о развитии полиорганной недостаточности у больных с гнойным холангитом.

2. При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии при гнойном холангите следует отдавать предпочтение первичной эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей с последующим решением вопроса о выполнении второго этапа хирургической коррекции в отсроченном периоде.

3. С целью снижения операционного риска полостных операций и более эффективного купирования эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде показано применение эфферентной детоксикации.

4. При использовании сеансов дискретного плазмафереза необходима иммунокоррекция с назначением препаратов, содержащих комбинации иммуноглобулинов.

5. После внутреннего дренирования желчных путей для снижения реабсорбции токсинов, содержащихся в желчи, патогенетически оправдано применение эн-теросорбции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гадаборшев, Магомед Бесланович, 2009 год

1. Абдулаев Э.Г. Плазмаферез в комплексном лечении больных с обтура-ционной желтухой / Э.Г. Абдулаев, В.В. Бабышкин // Вестник хирургии.-1993.-№2. С.92-95.

2. Абрамов А. А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений. Дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 149 с .

3. Агаджанов В.Г., Шулутко A.M., Насиров Ф.Н. Холецистэктомия из мини-доступа минимальная инвазивность и максимальная эффективность. // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Москва - Пятигорск, 2005. — С. 15.

4. Ардасенов Т. Б. Диагностика и лечение холедолитиаза и папиллостено-за у больных с острым калькулезным холециститом. Дисс. канд. мед. наук. Самара, 2004. - 157 с.

5. Арутюнян Ю. А. Эндовидеохирургия при остром холецистите и его ос- , ложнениях. // Эндоскоп, хирургия. 2001. - Т. 7. - № 5. - С. 52-54.

6. Арутюнян Ю.А., Степанян А.Г., Арутюнян Д.Ю., Меликян А.О. К вопросу о хирургической тактике при остром холецистите у больных сахарным диабетом// Эндоскопическая хирургия.- 2005.- № 1.- С. 189-190.

7. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит.// 50 лекций по хирургии.под ред. B.C. Савельева. М: Медиасфера, 2002. - 456с.

8. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение степени тяжести, лечение./ Диссертация.доктора мед. наук М., 1994. -250 с.

9. Бабкин А.В., Платонов А.Ю., Надарая В.М., Климов П.В., Мовчун В.А. Малоинвазивные технологии в лечении осложненной желчекаменной болезни. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». Москва, 2008. - С. 89.

10. Балалыкин А.С., Юрченко В.В., Гвоздик В.В., Амеличкин М.А. Стен-тирование желчных протоков-при желчнокаменной болезни. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». Москва, 2008. - С. 142.

11. Балкизов 3. 3. Лапароскопическая холецистэктомия при остром каль-кулезном холецистите. Автореф. дис. канд. мед. наук.- 2005. 21 с.

12. Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими'заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. интенсивной терапии. — 2000. -№ 3 .-С. 29-32.

13. Баринов Ю. В. Минимально-инвазивные технологии и мини-лапаротомный доступ в хирургическом лечении больных с желчекаменной болезнью. Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 2006. — 24 с.

14. Башилов В. П. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохо-литиазом. // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова. 2005. - № 10. - С. 40-45.

15. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В'.В. Методы дезинтоксикационной терапии / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. — с.101-168.

16. Беляев А. Н., Беляев С.А., Мокшина Е.И.,Сапарин Д.Н., Киршев B.C. Внутрипортальная озонотерапия в комплексном лечении механической желтухи. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». Москва, 2008. — С. 28.

17. Бондаренко В. А. Малоинвазивные технологии лечения больных пожилого и- старческого возраста с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Дисс. канд. мед. наук. М., 2005. -176с.

18. Борисов А.И., Стаханова О. И. Дооперационная инструментальная би-лиарная декомпрессия при механической желтухе у лиц старше 60 лет // Актуальные вопросы современной медицины: Сб. научн. трудов.- Самара, 2004.- С.30-34

19. Борисов А. И. Малоинвазивные хирургические вмешательства у лиц с высоким операционным риском при острых заболеваниях гепатопан-креатодуоденальной зоны. Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., 2002 36 с.

20. Бородач В.А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза // Хирургия. 2000.- № 6. -С. 20-24.

21. Брискин Б.С., Абиди М.Х., Ломидзе О.В. Лечение синдрома механической желтухи при остром холецистите. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». — т. 14. №1.(приложение) - 2009. -С. 4.

22. Васильев В. Е. Современные технологии в диагностике и лечении острого холецистита и сопутствующих поражений желчных протоков. Ав-тореф. дисс. д-ра мед. наук. 2006. - 34 с.

23. Вечерко В.Н., Хацко В.В., Колкин Я.Г. Методика построения прогностической системы, регрессионных моделей и шкалы риска в хирургическом лечении желчнокаменной болезни. // Клиническая хирургия. 1993. - №5. - С. 9-12.

24. Волде Т. Холедохолитиаз у больных пожилого и старческого возраста // Фундаментальные науки и достижения клинической медицины и фармации: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ.- Витебск, 2002,- С. 78.

25. Волков Д.В., Сафина Н.А., Терещенко В.Ю. Эндотоксикемия и напряженность гуморального иммунитета при хирургических заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей / // Казан.мед.журнал. — 2001. -№3. С.30-33.

26. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей.- М.: Видар-М, 2006. • 568 с.

27. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н, Гельфанд Е. Б и др. Интенсивная терапия сепсиса // Хирургия. 2003. - приложение № 2. - С. 7 - 12.

28. Гибадулин Н.В., Телецкий С.В., Гибадулина И.О., НовокркщенныхА.С. Острый холангит: новые возможности диагностики ш оперативного лет чения. // Материалы. 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России».-Москва,.2008.- С. 9.

29. Гостищев В. К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста. // Хирургия.- №9: 2001. - С. 30-34/ " ' .

30. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Холангит в экстренной хирургии острого холецистита. // Вестн. хирургии, № 1, 1987, с. 131 133. ,

31. Гребенюк В. В. Прогнозирование и профилактика гнойно воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте. Автореф. дисс. канд. мед. наук 2001. - 19 с.

32. Гринев С.В., Ревякин В.И., Несходимов J1.A. Обоснование выбора тактики лечения холедохолитиаза рентгеноэндоскопическим методом. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». Москва, 2008. - С. 37.

33. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. — М.: Видар-М, 2000. 276 с.

34. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Устинов Г.Г. Желчнокаменная болезнь. -М.: Медицина. 1983. - 176 с.

35. Ермолов А.С., Юрченко С.В., Далаев Н.А. Диагностика и лечение хо-лангиолитиаза после холецистэктомии. Хирургия.-2002. - №4. - с.4-10.

36. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике. //Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т. 4. - № 1.-е. 12- 15.

37. Ерюхин И.А.,,Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. -СПб: "Logos", 1995.-304 с.

38. Жуков Б.Н., Борисов А.И. Инструментальная билиарная декомпрессия при-механической желтухе у лиц, в возрасте старше 60 лет // Вестник Самарского государственного университета. Самара, 2006. - №4 (44).-С.166-171.

39. Жуков Б.Н., Мусиенко СМ., Исаев В.Р., Быстров С.А., Борисов А.И. Современные методы диагностики и лечения больных пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи: Методическое руководство.- Самара, 2006.- 75 с.

40. Жулеев С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холециститом. Анналы хирургич. Гепатологии. 1999. -Т.4,№ 2. - с. 100.

41. Затевахин И. И. Лечебная тактика при остром холецистите. // Российский медицинский журнал. 2005. - № 4. - С. 17-20.

42. Захараш Ю.М., Усова Е. В. Выбор метода декомпрессии при гнойном холангите у больных с механической желтухой доброкачественного ге-неза. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». Москва, 2008. — С. 30.

43. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса // Хирургия. 1999. - № Ю. - С. 16 - 20.

44. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность / В кн. «Актуальные проблемы медицины критических состояний», в. 7. — Петрозаводск, 2000. — с. 70-102.

45. Кармацких А. Ю. Экспресс-диагностика и хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм острого холецистита с применением традиционных операций и вмешательств из мини-доступа. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- 2005. 18 с.

46. Касумьян С. А. Лапароскопия в диагностике и лечении острого холецистита. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 68.

47. Кибизова А. Э. Хирургическая тактика при деструктивных формах острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2005. - 20 с.

48. Кириллин А. В. Дифференцированная тактика лечения больных гнойным холангитом, развившимся на фоне острого холецистита, автореф. дисс. канд. мед. наук. 2005. - 21 с.

49. Кишкун А.А. Руководство по лабораторным методам диагностики. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 800 с.

50. Колесников М. В. Алгоритм выбора оперативного доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни (лапаротомия, минилапаротомия, лапароскопия). Автореф. дисс. канд. мед. наук. 2007. - 18 с.

51. Котовский А.Е., Глебов А.В. Эндоскопическое транспапиллярное стен-тирование желчных протоков при холедохолитиазе. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». т. 14. -№1 .(приложение) - 2009. - С. 12.

52. Королёв Б.А. Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. -М: Медицина. 1990.-240 с.

53. Кошелев А. М. Малоинвазивные технологии в лечении острого холецистита. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2006. - 24 с.

54. Крендаль А.П., А.К. Ерамишанцев Эндоскопическое лечение гнойного холангита. // Анналы хирургической гепатологии .-1999.-№ 2. С.111-112.

55. Кривицкий Д.И., Гвоздяк Н.Н., Шуляренко В.А., Параций 3.3. Возрастные особенности клинических проявлений желчнокаменной болезни. // Врачебное дело. -1987. -№8.-С. 80-83.

56. Кузнецов А. А. Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -2005.-22 с.

57. Кулиш В. А. Эндовидеохирургия острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук.- М., 2001.- 138 с.

58. Лаптев Ю. В., Цкаев А.Ю., Гивировская Н.В. Оценка иммунного статуса у больных с механической желтухой доброкачественного генеза. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». -т. 14. №1.(приложение) - 2009. - С. 13.

59. Лаптев Ю. В., Цкаев А.Ю., Гивировская Н.В., Гахраманов Т.В. Мало-инвазивная хирургия механической желтухой доброкачественного генеза. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатоло-гии». т. 14. - № 1 .(приложение) - 2009. - С. 14.

60. Лейдерман ИЛ 1. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические: основы (часть 2) // Вестн. интенсивной терапии; 1999. -№ 3. - С. 13-17.

61. Лигоненко А.В. Гирин Л.В. Лечение холангита у больных пожилого и старческого возраста., Актуал. проблемы хир. гепатологии: материалы; 7 конф. хир.-гепатологов. Смоленск, 1999, с. 114.

62. Лодыгин А. В. Использование малоинвазивных методов в лечении острого холецистита. Автореф. дисс. канд. мед. наук.- 2006. — 17 с.

63. Лопаткин Н. А., Лопухин IO. М. Эфферентные методы; в; медицине (теоретические и практические аспекты экстракорпоральных методов лечения). М., 1989.- 168 с.

64. Лужников Е. А., Гольдфарб Ю. С., Мусселиус С. Г. Детоксикационная терапия. Руководство для врачей. — СПб., 2000. 192 с.

65. Малярчук Г.И., Иванов P.JL, Пауткин О.Ф. Значение УЗ томографии в диагностике причин дистальной блокады билиарного тракта.// Анналы хирургической гепатологии. 2001. -№ 2.- С. 83-89.

66. Недашковский»Э.В., Киров М.Ю., Егорина Е.М. и др. SAPS-IL- опыт применения^ для оценки тяжести состояния больных с септическим шоком // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 2. - С. 12-16.

67. Никуленков С. Ю., Макаров Ю.А., Солонский С.С. Хирургическая так- ' тика при остром холецистите у больных с высоким операционным риском. // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва - Пятигорск, 2005. - С. 48 - 50.

68. Ногаллер A.M. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. // Клиническая медицина. 1991. - Т.69. №12. - С. 91-100.

69. Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыплин А.Б. и др. Полиорганная недостаточность как проявление иммунной дисрегуляции репаративных процессов в органах при критических состояниях // Анест. и реаниматол. -2001.- № 3. С. 54-58.

70. Павлов И. А. Оптимизация лечебной тактики при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук.- М., 2002.-176 с.

71. Панов.В.А., Кокая А. А., Марков А.И., Безносов А.И. Диагностика и лечение обтурационной желтухи неопухолевого генеза. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». — т. 14. -№1 .(приложение) 2009. - С. 16.

72. Парфенов И.П., Ярош A.JL, Карпачев А.А., Солошенко А.В., Сергеев О.С. Хирургическое лечение механической желтухи у больных с холеде-холитиазом. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». т. 14. - №1.(приложение) — 2009. - С. 17.

73. Паршиков В.В., Измайлов С.Г., Яковлева И. И., Смирнова M.JL, Самсонов А.А. Антибиотикотерапия при механической желтухе и гнойном холангите. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». т. 14. - № 1 .(приложение) - 2009. - С. 18.

74. Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Хирургия желчных путей: руководство для врачей. МИА. - 2007. - 386 с.

75. Петров Р.В. Иммунология. М: Медицина. - 1987 г. - 416 с.

76. Попов A.JI. Видеоэндоскопические технологии в диагностике и лечении больных с постхолецистэктомиче-ским синдромом. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. Новосибирск. - 2006. - С. 29.

77. Пострелов Н.А., Гранстрем К.О., Драгомирецкая Е.И. Клинические формы холангиогенной инфекции в хирургической практике. // Вестник хирургии. 2001. - № 1. -с. 45-47.

78. Потапов А.О. Клинико-инструментальная оценка состояния желчевы-водящей системы в отдаленные сроки после эндоскопической папиллос-финктеротомии. // Автореф. дисс. канд мед. наук. Хабаровск - 2007. -21 с.

79. Прикупец В. JI. Острый холецистит. М., 2005. 120 с.

80. Прудков М.И., СовцовС.А. Острый холецистит (рекомендуемый протокол диагностики и лечения). // Материалы пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Москва - Пятигорск, 2005. — С. 50 — 56.

81. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. MAS холецистэктомия в хирургической практике лечения острого холецистита. // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Здоровье населения России». - Москва, 2008. - С. 88.

82. Ш.Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при неотложных хирургических заболеваниях: Афтореф. дис. . доктора мед. наук. М., 1988.- 45 с.

83. Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н. Действие эндогенной интоксикации на. различные системы организма / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических-заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбач-коваВ.В. — Ярославль, 2000. -с.55 101.

84. Рябов Г. А., Азизов Ю. М. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности. // Анест. и реаниматол. -2001. № 1. - С. 8 - 13.

85. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. (ред.). Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: практическое руководство. М.: Литтерра, 2006.- 176 с.

86. Савельев В. С., Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И. Перитонит: практическое руководство. М.: Литтерра, 2006. - 208.

87. Сазонов А. М., Эндер Л. А., Лобаков А. И. и др. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза: методические рекомендации. М., 1985. - 47 с

88. Сандаков П. Я. Результаты диагностики и малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 121.i »

89. Сахаутдинов В.Г., O.B. Галимов, А.Г. Хасанов. Хирургическое лечение больных гнойным холангитом при желчекаменной болезни // Хирургия. -2001.-№ 2.-С. 23-25

90. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной-оценки тяжести состояния больных // Хирургия. — 2002. № 9 - 10. - С. 51-57; 60-69.

91. Сибил ев В. Н. Прогнозирование течения, патологического процесса и профилактика послеоперационных гнойных осложнений при остром холецистите. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — 2005. — 19 с.

92. Сизов Д.Н., Костюченко A.JL, Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анест. и реаниматол. 1998. - №*2. - С. 22 - 25.

93. Симоненко В.Б., Беляев Л.Б., Пикуза В.И. Изменения ультраструктуры клеток печени в прогнозе развития острой печёночной недостаточности при желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста. // Клиническая медицина. 1999. - №5.-С. 38-41.

94. Ситников В. Н. Использование миниинвазивных технологий у больных с деструктивными формами' острого холецистита, осложненными холангитом. // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1. - С. 139)

95. Смолина Е. Н. Применение малоинвазивных технологий в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед, наук. 2001. - 143 с.

96. Соколов А.А., Лаберко Л.А., Рыжкова Л.В, Эндоскопические методы лечения острого холангита у больных с синдромом механической желтухи. -Mi, РГМУ, 2000. 135 с.

97. Стаханова О. И. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Самара, 2006; — 25 с.

98. Тарасенко С.В., Натальский А.А., Афтаев В.Б., Левитин А.В1 Выбор метода желчеотведения при внепеченочном холестазе. // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». т. 14. -№1 .(приложение) - 2009. - С. 22.

99. Тимохов В. С, Яковлева И. И. Патогенетические принципы заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля. // Анест. и реаниматол. 2001. - № 6. - С. 73 - 76.

100. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммунная система и заболевания желудочно-кишечного тракта. Вестн. РАМН 1997; 11:~С. 13-17.

101. Чумак Р. А. Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — 2005. 20 с.

102. Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В., Шерстобитов А. В. и др. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции убольных с распространенным перитонитом // Анест. и реаниматол. -2003.-№2.-С. 31-33.

103. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания; печени и желчных путей. Пер. с англ.-М., 1999, с. 671 -700:

104. Ширинбек Олими. Принципы рациональной хирургической тактики при механической желтухе-у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 20051 - 26 с.

105. Angus D., Linde Zwirble W., Lidicker J; et aL epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and; associated, costs of care.//Crit. Care Med. - 2001.; 29; 7; 773- 790.

106. Angus D;, Wax R. Epidemiology of sepsis: An update // Crit. Care; Med; — 2001. Vol. 29, № 7. -P. 815 - 830.

107. Bapat R.D., Supe A.M. Biliari sepsis: an ascending infection.- Indian"J. Gas-troent. 1996; vol. 15.(4), pp. 126-8.

108. M.A. Barish, J.A. Solo MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications/ Am. J. Rad. 1997; Vol.169, pp. 1293-5.

109. Baue A.E. Multiple organ-failure introduction // World J. Surg. - 1996. -Vol. 20, №4. -P. 385.

110. Baue A.E. Multiple organ-failure: patient care and prevention; St. Louis: Mosby Year Book, 1990.

111. Bhasin D.K., Malhi N.S. Recurrence of. biliary symptoms after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in patients with gallbladder stones // Gastrointest. Endosc- 2002.- V. 55.- № 3.- P. 451-453.

112. Bickel A., Rappaport A., Hazani E., Eitan.A. Laparoscopic cholecystectomy for. acute cholecystitis performed by residents in surgery: a risk factor for conversion to open laparotomy? // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A 1998. Jun:-P. 137-141.

113. Bone R.S. Sepsis, sepsis syndiome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) // JAMA. 1995. - Vol. 273, № 2. - P. 155 - 156.

114. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Crit. Care. Med. 1996. - Vol. 24, № 1. - P.l 63 - 172.

115. Bone R.S. Sir Isaak Newton, sepsis, SIRS and CARS // Crit. Care Med. -1996. Vol. 24, № 7. - P. 1125 - 1128.

116. Calvet M., Yoshikava T. Infection in diabetes // Infec. Dis. Clin. North Amer.-2001.-Vol. 15, №2.-P. 128- 142.

117. Carboni M., Negro P., D'Amore L. et al. Transduodenal sphincterotomy in laparoscopic era//World. J. Surg.-2001.-V. 25.-№ 10.-P. 1357-1359.

118. Carpent H.A. Bacterial and parasitis cholangitis/ Mayo Clin. Proc. 1998; Vol. 73, № 5, pp.473-8.

119. Castella X., Artigas A., Bion J., Kari A. A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: Results of a multicenter, multinational study // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23, № 8. - P. 1327 - 1335.

120. Coinses M. Septic complication after biliary tract stone surgery: a reviw et report of the Europan prospective study / M. Coises, D. Washa et al. // Hepa-togastroenyerologi 1997; Vol.44, pp.959-67.

121. Contractor Q.Q., el-Essawy O.M., Contractor T.Q., Boujemla M. Abnormal bile duct sonography. The best predictor of choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy // J. Cline. Gastroenterol.- 1997.- V. 2.-№ 2.- P. 429432.

122. Davidson B.R., Dooley J., Burroughs A. et al. Outcome of surgery for failed endoscopic extraction of common bile duct stones in elderly patients // Ann. R. Coll. Surg. Engl'.- 1994,- V. 76.- № 5.- P. 320-323.

123. Le Gall J.R. Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on European/North American multicenter study//JAMA. 1993: 270: 2957-2963.

124. Demarquay J.F., Dumas R., Philippon A., Zanaldi F.L., Carolibosc F.H., Hastier P., Delmont J.P. Acute cholecystitis with gallbladder perforation treated by transpapillary endoscopic drainage. // Gastroenterol. Clin. Biol. . 1996. -P. 608-609

125. De Palma G.D., Catanzano C. Stenting or surgery for treatment of irretrievable common bile duct calculi in elderly patients? // Am. J. Surg.-1999.- V. 178.-№9.- P. 390-393.

126. Den Hoed P.T., Boelhouwer R.U., Veen H.F., Hop W.C., Bmining H.A. Infections and bacteriological data after laparoscopic and open gallbladder surgery. //J. Hosp. Infect.- 1998. May.-P. 27-37.

127. Drouard F., Passone Szerzyna N., Berthou J.С Laparoscopic Treatment ofvcommon bile duct stones//Hepatogastroenterol.-1997.-V. 44.- № 13,- P. 1621.

128. Dumas R., Caroli-Bosc F.X., Demarquay J.F., Zanaldi H., Hastier P., Conio M., Maes В., Delmont J.P. Acute inoperable cholecystitis treated by endoscopic nasovesicular drainage. Study of 15 patients. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1997.-P. 854-858.

129. Eldar S., Sabo E., Nash E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: prospective trial// World.J.Surg.-1997.-V. 21.- № 5.- P. 540545.

130. England, R.E., McDermott V.G., Smith T.P., Suhocki P.V., Payne C.S., Newman G.E. Percutaneous cholecystostomy: who responds? // AJR Am. J. Roentgenol. 1997, May.-P. 1247-1251.

131. Forbes L.E., Bajaj M., McGinn T. Perihepatic abscess formation in diabetes: a complication of silent gallstones. // Am. J. Gastroenterol. 1996. Apr. - 786788.

132. Fontes P.R., Nectoux M, Etlers R.J. et al. Is acute cholecystitis a contraindication for laparoscopic cholecystectomy ?// Int. Surg.- 1998,- V.83.-№ l.-P. 28-30.

133. Forssmann K., Singer M.V. Acute cholecystitis-conservative therapy. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1999. Aug. - P. 877-879.

134. Fry D.E. Multiple system organ failure. St. Louis: Mosby Year Book, 1992.

135. Garber S.M., Korman J., Cosgrove J.M. et al. Early lapascopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Surg. Endosc- 1997.- V.U.- № 4.-P. 347-350.

136. Girard R,, Morin M. Open cholecystectomy: its mortality and morbidity as a reference standard. // Can. J. Surg., # 36:1, 1999, p. 75 80.

137. Hamy A., Visset J., Likholatnikov D., Lerat F., Gibaud H., Savigny В., Paineau

138. J. Percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in critically ill patients. // Surgery. 1997. Apr.-P. 398-401.

139. Hanau L.A. , Steigbigel N.H. Acute (ascending) cholangitis // Infect Dis.- Clin: North Am. 2000; Vol. 14(3), pp. 521-46.

140. Harris B.H., Gelfand J.A. The immune response to trauma // Semin. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 4, № 2. - P. 77 - 82.

141. Hay J.M. Symptomatic common bile duct lithiasis: endoscopic treatment or surgical treatment? // Chir.- 1998.- V.135.- № 2.- P. 4-9.

142. Hui С. K., Lai K.C. et al. A randomized controlled trial of Endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile stones.// Gut. 2002. -Vol. 51. -P. 287-289.,

143. Ingstrom E., Svanvik J. Therapeutic alternatives in choledocholithiasis // Lakartidningen.- 1997.- V. 94.- № 32-33.- P. 2721- 2723.

144. Ip M., Teo J.G., Cheng A.F. Waterhouse-Friderichsen syndrome complicating primary biliary sepsis due to Pasteurella multocida in a patient with cirrhosis. // J. Clin. Pathol. 1995. Aug. - P. 775-777.

145. Johnson A.B., Fink A.S. Alternative methods for management of the complicated gallbladder. // Semin. Laparosc. Surg. 1998. Jun. - P. 115-120.

146. Juvonen Т., Kivinemi H., Niemela O. et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography and C-reactive protein concentration in- acute cholecystitis. // Eur, Journ. Surg., # 6, 1995, p. 365 369.

147. Kidney D.D., Fonno M.T., Cohen A J., Hunter V. Case report. Portal venous thrombosis in acute cholecystitis, CT, ultrasound, Doppler and power Doppler findings. // Clin. Radiol. 1998. Jun. - P. 459-461.

148. Klaus A.A., H. Weinss, F. Kreszy et al. New biliodigestive technique to prevent reflux and stasis. // Am. J. Sung:, 2001; Vol. 182(1), pp; 52-7.

149. Knaus W., Douglas W., Draper E. Development of APACHE. // Crit. Care., p. 46 -47.

150. Larckin С J., Huibregtse K. Precut sphincterotomy: indications, pitfalls and complications // Curr.Gastroenterol. Rep.- 2001.- V.- 3.- № 2.- P. 147-153.

151. Lauschke H., Kaminski M., Verfurth В. et al. Choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indications and outcome // Zentralbl. Chir.-2001.- V. 126.- № 5.- S. 364-368.

152. Lee D.W., Chan A.C., Lam Y. H. Billiary decompression by nasobilliary catheter or billiary stent in acute suppurative cholangitis. // Gastrointestinal Endoscopy. 2002. - Vol. 48. № 3. - P. 361 - 365.

153. Lillemoe K.D. Surgical treatment of biliary trakt infektions / K.D.Lillemoe // Am. Surg./ 2000; Vol.66(2),pp. 138-144.

154. Livingston В., Mac Kirdy F., Howie J. et al. Assessment of the performance of five intensive care scoring models within a large Scottish database // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 5. - P. 1820 - 1827.

155. Maekawa Т., Yabuki K., Satoh K., Tsumura H., Watabe Y. A clinical study of elderly patients with acute cholecystitis. // Nippon Geka Hokan. 1997. Mar.-P. 3-13.

156. Mancini G., Carbonara A.O., Heremens J.E. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion. Immunochemistry. 1965; 2: P. 235-254.

157. Maruszynski M., Pojda Z. A comparison of serum IL-6 concentrations in patients treated by cholecystectomy via laparotomy or laparoscopy. // Surg. En-dosc. 1995, Aug. - P. 882-885.

158. Maunson Т.Н., Ratner L.E., Zenilman M.E., Bender J.S. Laparoscopic cholecystectomy: applicability in the geriatric population. /7 Am. Surg. 1997. Jan.-P. 91-96.

159. Millat В., Atger J., Delouse A. et al. Laparoscopic treatment for choledocho-lithiasis: a prospective evaluation in 247 consecutive unsolicited patients // Hepatogastroenterol.- 1997.- V. 44.- №13.- P. 28-34.

160. Miller R.E., Kimmelstiel Winkler W.P. Management of common bile duct stones in the era of laparoscopic cholecystectomy // Am. J. Surg.- 1995.- V. 4.-№ 2.- P. 273-276.

161. Moreno R:, MirandaD:R;, Fidler V., VariTSchilfgaarde Rv Evaluation of two outcome prediction models omanundependent database // Crit. Care Med. — 19.98. Vol. 26, № 1. - P. 50 - 61.

162. Nomaura, T.,. Shirai Y., Natakeyama K. Bacteribilia and cholangitis after percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstraction // -Dig;Dis.Sei., 1999; VoU44 (3), pp;. 542-6.

163. Pacelli F., Doglietto G.B., Alfien S., Piccioni E., Sgadari A., Gui D., Crucitti F; Prognosis in intra-abdominal infections. Multivariate analysis on 604 patients. // Arch. Surg. 1996. Jun. - P. 641-645.

164. Poole G., (Sueschierr A;, Smith S.M; et al: Eaparoscopic commom bile duct exploration after failed endoscopic stone extraction // Endosc- 1997.- V. 29.-№ 7.-P. 609-613.

165. Reynolds В,M'., Dargan E.L. Acute obstructive cholangitis: A distinct clinical syndrome // Ann. Surg. 1959. - Vol. 150. - P. 299-305.

166. Saito M'., Tsuvuguchi Т., Yamaguchi T. et ah Long-term outcome of endoscopic papillotomy for. choledocholithiasis with cholecystolithiasis // Gastro-enretrol. Endosc- 2000.- V. 51.- № 5.- P. 540-545. .

167. Soulier J.P:, Paesmans M., Markiewics E., Berghmans Th. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 8. - P. 2786 - 2792.

168. Shpatz В., Sigal A., Kaufman Z., Dinbar A. Acute cholecystitis in diabetic patients. // Am. Surg. 2000. Nov. - P: 964-967.

169. Simeone A., CarrieroA., Armillotta M. et al. Choledocholithiasis: semiotic and diagnostic accuracy of cholangiography with magnetic resonance // Radiol. Med.- 1997.- V. 93.- № 5. p. 561-566.

170. Singer A., McCracken G., Henry M: et al. Correlation among clinical, laboratory and hepatobiliary scanning findings in patients with suspected, acute1cholecystitis. // Ann. Emerg. Med., # 28:3; 1999- p. 267 272.

171. Г. Small N., Messiah A., Edouard A. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma // Intens. Care. Med: 2002. Voll 21,№ 10.-P. 813-816.

172. Sugiyama M., Atomi Y. Endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in' patients 90 years age and older // Gastrointest. Endoscopy. 2000. - Vol.52. -P. 4.

173. Sugiyama M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with billiary communication // Amer. J. Surg. 2002. - Vol. 183. - P. 2.

174. Tokunaga Y., Nakayama N., Ishikawa Y., Nishitai R., Irie A., Kaganoi J., Ohsumi K., Higo T. Surgical risks of acute cholecystitis in elderly. // Hepato-gastroenterology. -1997. May-Jim.-P. 671-676.

175. Uchiyama K., Onishi H., Tani M. et al. Longterm prognosis after treatment of patients with Choledocyolitiasis. // Ann. Surg. 2003. - Vol. 238 (1)/ - P. 97- 102.

176. Wilcox C.M., Monkemuller K.F. Wire-assisted minor papilla precut papillotomy/ / Gastrointest. Endosc- 2001.- V. 54.- № 1.- P. 83-86.

177. Wu E.T., Chen H.L., Ni Y.H. et al. Bacterial cholangitis in patiens with biliary atresia: impact on shot-term outcome. Pediatr. Surg. Int., 2001;1. Vol. 17(5-6), pp.390-5.

178. Yusoff I.F., Barkun J.S., Barkun A.N. Diagnosis and management of cholecystitis and cholangitis. // Gastroenterol. Clin. 2003. - Vol. 32. - P. 4.

179. Zimmerman J., Knaus W., Wagner D et al. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 5. - P. 258.