Эмболизация церебральных аневризм в остром периоде геморрагического инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Берестов Вадим Вячеславович

• Берестов Вадим Вячеславович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Берестов Вадим Вячеславович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Общие данные

1.2 Виды, формы церебральных аневризм и их локализация

1.3 Риск естественного течения заболевания

1.4 Клиническое течение аневризматического кровоизлияния

1.5 Хирургическое лечение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Характеристика исследования

2.2 Использованные статистические методы

2.3 Логистика пациентов

2.4 Клинический осмотр

2.5 Инструментальная диагностика

Люмбальная пункция

Компьютерная томография (КТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Дигитальная субтракционная церебральная ангиография (ЦАГ)

2.6 Анестезиологическое обеспечение

2.7 Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия:

2.8 Техника эндоваскулярной эмболизации церебральной аневризмы

2.9 Осложнения эндоваскулярного лечения церебральных аневризм

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБЩЕЙ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

3.1 Характеристика общей группы пациентов

3.2 Группы и Propensity Score Matching (PSM)

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППАХ PSM

4.1 Анатомические результаты

Однофакторный анализ радикальности

Осложнения

4.2 Клинические результаты

ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВМ - артерио-венозная мальформация

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВГА - верхняя гипофизарная артерия

ВМА - верхняя мозжечковая артерия

ВПШ - вентрикуло-перитонеальный шунт

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДИ - доверительный интервал

ДКТЧ - декомпрессионная трепанация черепа

ЗМА - задняя мозговая артерия

ЗНМА - задняя нижняя мозжечковая артерия

ЗСА - задняя соединительная артерия

КПТЧ - костно-пластическая трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НВД - наружний вентрикуляный дренаж

НХО - нейрохирургическое отделение

ОА - основная артерия

офт - офтальмический сегмент внутренней сонной артерии

ПА - позвоночная артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

ПХА - передняя хороидальная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ТКДС - транскраниальная доплероскопия

ЦАГ - церебральная ангиография

ЦАиНХ - центр Ангионеврологии и Нейрохирургии

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

GOS - Glasgow Outcome Scale (шкала исходов Глазго)

Н&Н - Hunt-Hess

ISAT — International Subarachnoid Aneurysm Trial (международное исследование

субарахноидальных аневризматических кровоизлияний) mRS - modified Rankin Scale (модифицированная шкала Рэнкина) OR - odds ratio (отношение шансов - ОШ) PSM - Propensity Score Matching RR - Raymond-Roy

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эмболизация церебральных аневризм в остром периоде геморрагического инсульта»

Актуальность темы

Аневризма сосудов головного мозга представляет собой локальное упорядоченное в виде мешка или веретенообразной формы расширение стенки артерии.

Церебральные аневризмы составляют 0,2%-9,9% от общего количества сосудистой патологии головного мозга [1]. В популяции прижизненно выявляемая частота аневризматической патологии составляет 1%, по данным же аутопсий встречаемость аневризм достигает 7,9%. Такая разница обусловлена в частности определенным количеством «немых» неразорвавшихся аневризм, отношение которых к «симптомным» разорвавшимся аневризмам составляет 3:54:5 [2]. Разрыв церебральной аневризмы является причиной 75-80% всех нетравматических интракраниальных кровоизлияний с частотой 12 (в Мире) - 14 (в России) случаев на 100 000 населения в год [3]. Интракраниальные кровоизлияния являются причиной глубокой инвалидности в 10%-20% случаев. Смертность при внутричерепном кровоизлиянии достигает 32%-67% [4], [5]. Аневризмы чаще выявляют выявляют у женщин, чем у мужчин в соотношении 1,6:1-1,7:1 [6], а клинические исходы разрыва аневризм у женщин хуже, чем у мужчин [7].

данные международного исследования по проблеме хирургического лечения неразорвавшихся аневризм (ISUIA - International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) [8] показали, что к факторам риска разрыва аневризм относятся ее размер и расположение. Возраст пациентов не влияет на частоту разрыва аневризм. Аневризмы передних отделов Виллизиева артериального круга головного мозга размером до 7 мм имеют ежегодный риск разрыва менее 1%, от 7 до 12 мм — 2,6%, от 13 до 24 мм — 14,5%, более 25 мм — 40%. Риск разрыва аневризм вертебробазилярного бассейна выше; менее 7 мм — 2,5%, от 7 до 12 мм — 14,5%, от 13 до 24 мм — 18,4%, более 25 мм — 50%.

Примерно 10-15% больных умирают от аневризматического кровоизлияния до оказания им медицинской помощи. Летальность в течение первых 2-3 недель после разрыва аневризмы (острый период) колеблется от 20 до 46%, инвалидами становятся около 20-30% пациентов. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20-30%, в течение 1 месяца — 33%, в течение 6 месяцев — 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно снижен и составляет примерно 3% в год. Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 68-70% [9], [10].

Учитывая крайне высокие риски и худший прогноз повторного разрыва аневризм в остром периоде геморрагического инсульта (3 недели), рекомендуется агрессивная хирургическая тактика с выключением аневризмы из кровотока в максимально сжатые сроки. Для этого используются микрохирургическое клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная эмболизация аневризматического мешка [11].

Оба этих метода имеют свои достоинства и недостатки и могут прекрасно дополнять друг друга. Вопрос о выборе метода лечения аневризм дискутабелен и зависит от множества факторов, таких как тяжесть состояния больного, анатомические особенности аневризмы, ее локализация, наличие гематом или вентрикулярного компонента кровоизлияния, сроков поступления больного в специализированный стационар [12].

Международное исследование субарахноидальных аневризматических кровоизлияний, проведенное A. Molyneux в 2002 году (ISAT — International Subarachnoid Aneurysm Trial) [13] и посвященное сравнительной оценке микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения аневризм, постановило, что у пациентов после эндоваскулярного лечения церебральных аневризм имеется целый ряд преимуществ, по сравнению с пациентами, перенесшими клипирование аневризм [8]. Послеоперационная летальность составила 23,5% при эндоваскулярном лечении и 30,9% при микрохирургическом. Хорошие функциональные исходы зарегистрированы в 74,6% наблюдений после эмболизации и 63,6% - после клипирования, при этом радикальность

эндоваскулярного и микрохиругического выключения аневризм сопоставимы (92,5% эндоваскулярно, 96,4% микрохирургически). Риск повторного кровоизлияния был низким как при открытом, так и при эндоваскулярном вмешательствах (0,2% и 0,6% соответственно).

Больным в тяжелом состоянии, обусловленном выраженным вазоспазмом, микрохирургическая операция, как правило, противопоказана, так как результаты ее сопоставимы или даже хуже, чем результаты естественного течения заболевания. Эндоваскулярная же операция в тяжелом состоянии больных (тяжесть состояния III-V по шкале Hunt-Hess) наоборот, должна быть выполнена, так как она дает возможность не только малотравматично выключить аневризму из кровотока, но и провести химическую или баллонную ангиопластику вазоспазма. При этом даже частичное выключение аневризмы из кровотока позволяет предотвратить повторное кровоизлияние в остром периоде геморрагического инсульта.

Суть эндоваскулярного метода состоит в постепенном концентрическом заполнении аневризматического мешка отделяемыми металлическими спиралями, которые служат каркасом для формирования внутри аневризмы тромба. Этот комплекс спирали-тромб полностью облитерирует просвет аневризмы, предотвращая ее разрыв.

Аневризмы, широко сообщающиеся с просветом несущей артерии, являются сложным вопросом для эндоваскулярного лечения, ввиду трудности создания устойчивого каркаса для спиралей, риска пролабирования витков спиралей в просвет несущей артерии. Именно аневризмы с широкой шейкой являлись причиной разработки ассистирующих методик: баллон-ассистенции и стент-ассистенции. Данные конкурентные методики позволяют добиться благоприятных результатов лечения пациентов практически с любой анатомией церебральных сосудов и конфигурацией аневризм.

В условиях острого периода разрыва аневризмы необходимость применения баллон-ассистирующей методики в настоящее время не вызывает сомнения, так как данная методика позволяет не только удержать формируемый клубок

спиралей внутри аневризматического мешка, но и позволяет контролировать объем кровоизлияния и эффективно закрывать дефект сосудистой стенки при интраоперационном разрыве аневризмы (риск которого очень высок в остром периоде). Однако возможность использования интракраниальных стентов в остром периоде геморрагического инсульта (самораскрывающиеся стенты вне острого периода разрыва доказанно повышают радикальность эмболизации аневризм и снижают риск реканализации) многими авторами подвергается сомнению в связи с высоким риском повышения тяжести интракраниального кровоизлияния при назначении двойной антиагрегантной терапии [15]. Последние годы появляется все больше публикации эффективного использования стент-ассистирующей методики эндоваскулярной эмболизации аневризм сосудов головного мозга в остром периоде интракраниального кровоизлияния, но эти исследования не обладают необходимой доказательной базой и имеют неоднозначные результаты. В связи с этим рутинное использование стент-ассистенции при эмболизации сложных церебральных аневризм в клинической практике в настоящее время невозможно.

Степень разработанности темы:

В настоящее время не существует единого стандарта, регламентирующего использование всех возможных ассистирующих методик эмболизации церебральных аневризм отделяемыми микроспиралями в остром периоде геморрагического инсульта. Использование только баллон-ассистенции в условиях сложной церебральной ангиоархитектоники не позволяет добиться высокой радикальности эндоваскулярного лечения остро разорвавшихся церебральных аневризм.

Цель исследования:

Улучшение результатов эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде геморрагического инсульта путем сравнения эффективности и безопасности стент-ассистенции с баллон-ассистенцией для расширения выбора ассистирующей методики эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, влияющие на радикальность лечения церебральных аневризм в остром периоде геморрагического инсульта.

2. Сравнить радикальность стент-ассистированной и баллон-ассистированной эмболизации церебральных аневризм.

3. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений ассистированной эмболизации церебральных аневризм.

4. Сравнить клиническое состояние пациентов после эмболизаций церебральных аневризм, выполненных в остром периоде их разрыва, в завистимости от выбора ассистирующей методики.

Научная новизна:

В работе на основании анализа большой ретроспективной базы данных пациентов с церебральными аневризмами в остром периоде геморрагического инсульта изучена эффективность и безопасность различных методов эмболизации церебральных аневризм. Произведено сравнение влияния баллон-ассистенции и стент-ассистенции на радикальность и клиническую эффективность эндоваскулярного лечения.

Впервые доказаны эффективность и безопасность применения стент-ассистенции в остром периоде разрыва церебральных аневризм, определены условия имплантации интракраниального стента и приведены рекомендации использования стент-ассистирующей методики. Впервые разработан алгоритм

оптимального использования дезагрегантных препаратов при имплантации стента в остром периоде интракраниального кровоизлияния.

Теоретическая и практическая значимость работы

Впервые определены анамнестические и операционные факторы, оказывающие влияние на радикальность эндоваскулярного лечения пациентов с церебральными аневризм в остром периоде геморрагического инсульта. Расширены возможности рентгенэндоваскулярного метода лечения пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, внедрена в практику стент-ассистированная эмболизация аневризм в остром периоде разрыва. Определены условия применения стент-ассистированной эмболизации аневризм отделяемыми спиралями в остром периоде интракраниального кровоизлияния, доказана эффективность применения стент-ассистенции в случаях неблагоприятной анатомии аневризмы и несущей артерии. Разработан алгоритм оптимальной дезагрегантной терапии при имплантации стента в остром периоде разрыва церебральной аневризмы.

Методология и методы диссертационного исследования

Дизайн работы основан на ретроспективном анализе 234 наблюдений лечения пациентов с церебральными аневризмами на базе Центра Ангионеврологии и Нейрохирургии ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Проведен анализ клинико-инструментальных методов обследования, анатомических и клинических результатов.

Положения выносимые на защиту

1. Использование интракраниальных стентов при эмболизации церебральных аневризм в остром периоде их разрыва обеспечивает увеличение частоты

тотальных окклюзий аневризм и таким образом повышает радикальность лечения пациентов по сравнению с использованием баллонных катетеров.

2. Применение стент-ассистенции для эмболизации церебральных аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния не приводит к увеличению частоты и тяжести интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с использованием баллон-ассистенции.

3. Клиническое состояние пациентов после стент-ассистированных эмболизаций церебральных аневризм, выполненных в остром периоде геморрагического инсульта, не хуже клинического состояния пациентов после баллон-ассистированных эмболизаций.

Степень достоверности и личный вклад автора

Работа построена на достоверных фактах и согласуется с современными представлениями и опубликованными данными по теме диссертации; использованы сравнения авторских данных с литературными, полученными ранее по рассматриваемой тематике; использованы современные методы сбора и обработки исходной информации. Автор сформулировал цели и задачи исследования, самостоятельно собрал и изучил данные литературы, составил программу исследования, выполнил сбор и обработку материалов, провел их обобщение и анализ полученных результатов. Автор диссертационной работы самостоятельно выполнил 110 (47,0%) эндоваскулярных оперативных вмешательств, в 60 операциях (25,6%) участвовал в качестве первого ассистента. Вклад соискателя в сбор статистического материала - 80%, в статистическую обработку материала - 80%, в обобщение и анализ результатов исследования -100%.

Апробация результатов:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" (Санкт-Петербург, Россия, 2012-2021), XVII ежегодном съезде нейроинтервенционных хирургов (БКИБ, Сан-Франциско, США, 2020), XIII ежегодной конференции Европейского общества минимально инвазивных нейрохирургов (ЕБЫШТ, Ницца, Франция, 2021). Работа прошла экспертную комиссию ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н. Мешалкина» Минзрава РФ.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты используются в клинической работе ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, сосудистого центра ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1», МЦ ДВФУ на о. Русский, отделения РХМДиЛ КГБУЗ «Краевая клиническая больница». Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу подготовки клинических ординаторов и профессиональной переподготовки врачей по рентген-эндоваскулярной диагностике и лечению.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ в виде статей и тезисов на съездах, конференциях и симпозиумах, из них в рецензируемых научных изданиях - 8, в том числе в международных базах данных - 8.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

включающего 109 источников (из них 17 отечественных и 92 иностранных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 36 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ, КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Общие данные

Аневризма сосудов головного мозга представляет собой локальное упорядоченное в виде мешка или веретенообразной формы расширение стенки артерии.

По разработанной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10) церебральные аневризмы относятся к категории цереброваскулярные болезни (160-169) и занимают группы 160 (субарахноидальное кровоизлияние), 161 (внутримозговое кровоизлияние), 162 (другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние), 167.1 (церебральная аневризма без разрыва).

Церебральные аневризмы составляют 0,2%-9,9% от общего количества сосудистой патологии головного мозга [16]. В популяции прижизненно выявляемая частота аневризматической патологии составляет 1%, по данным же аутопсий встречаемость аневризм достигает 7,9%. Такая разница обусловлена определенным количеством «немых» неразорвавшихся аневризм, отношение которых к «симптомным» разорвавшимся аневризмам составляет 3:5-4:5 [17]. Разрыв церебральной аневризмы является самой частой причиной нетравматического интракраниального кровоизлияния с частотой 12 (в Мире) - 14 (в России) случаев на 100 000 населения [3]. Интракраниальные кровоизлияния являются причиной глубокой инвалидности в 10%-20% случаев. Смертность при внутричерепном кровоизлиянии достигает 32%-67%. Аневризмы чаще выявляют выявляют у женщин, чем у мужчин в соотношении 1,6:1 —1,7:1 [6], причем клинические результаты разрыва аневризмы у женщин хуже чем у мужчин [7].

Точная патофизиология образования церебральных полностью не определена. Среди важных причин, предопределяющих развитие аневризм, выделяют структурные изменения артерий, гемодинамический фактор, механическое повреждение стенки сосуда [18]. Так замечено, что аневризмы имеют тенденцию возникать в местах изгибов несущих артерий, местах отхождения крупных ветвей или в тех местах, как должен был бы продолжаться сосуд, если бы он не имел изгиба [19]. Имеются также данные о генетической детерминированности развития некоторых аневризм. Так синдром Элерса-Данло (тип IV), синдром Марфана, нейрофиброматоз (тип I), аутосомно-доминантная поликистозная почечная болезнь ассоциируются с высоким риском формирования аневризм[20]. Также проведен ряд серьезных исследований, подтверждающих роль системной патологии соединительной ткани в генез формирования и разрыва интракраниальных аневризм [21], а также влияние системных воспалительных реакций в формировании аневризматической патологии [1].

В детском возрасте проявляются только 2% аневризм [22]. В ряде случаев выявляются семьи с более высокой частотой встречаемости аневризм, чем в целом в популяции. Разрыв «семейных аневризм» ассоциируется с более высокой смертностью и более тяжелыми осложнениями. В Финляндии около 10% церебральных аневризм носят семейный характер [23].

Первые упоминания об аневризмах относятся к периоду древнего Египта. В папирусе Эберса (XVI век до н.э.) найдено упоминание об «сосудистых опухолях», которые можно трактовать в настоящее время как аневризмы. Сам термин «аневризма» (расширение) предложил K.Galen во II веке н.э. T.Bonet из Франции в 1679 году и R.Wiseman из Англии в 1696 году предположили, что аневризмы являются причиной субарахноиидального кровоизлияния, а G.Morgagni в 1725 году описал «расширение» обеих задних мозговых артерий, что, вероятно, является первым описанием фузиформных аневризм головного мозга. Он же считал, что разрыв подобного расширения церебральной артерии является причиной субарахноидального кровоизлияния. В 1819 году Serres из Франции провел несколько аутопсийных наблюдений разорвавшихся аневризм и

разграничил внутричерепные кровоизлияния на субарахноидальные и внутримозговые. В 1852 году Вгт1юп из Англии доложил о 52 наблюдениях церебральных аневризм, описанных в литературе, и определил наиболее частые их симптомы. В 1881 году военный врач А.И. Васильев впервые в России дал прижизненное описание разрыва аневризмы СМА, а в 1886 году подтвердил свой диагноз на секции [4].

1.2 Виды, формы церебральных аневризм и их локализация

По форме аневризматического мешка выделяют мешотчатые и фузиформные (веретенообразные) аневризмы, их соотношение в популяции составляет 50:1.

Мешотчатая аневризма представляет собой выпячивание внутреннего слоя сосудистой стенки в виде мешка вследствие эксцентрического нарушения строения локальной части сосуда (Рисунок 1). Аневризматический мешок при этом состоит из шейки (зачастую сохраняет трёхслойное строение стенки артерии), тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиламентов) и купола (имеет только эндотелиальный слой). Аневризматический мешок чаще всего представлен сферической или овальной формой, реже имеет неправильное или дольчатое строение. На основном мешке могут быть дочерние локальные тонкостенные выпячивания — дивертикулы, стенка которых наиболее тонка, буквально прозрачна [4].

Рисунок 1 - Реканализация мешотчатой аневризмы М1 сегмента правой средней мозговой артерии

Веретенообразные (фузиформные) аневризмы представляют собой протяженное нарушение строения всего диаметра сосудистой стенки и соответствующее неправильной формы расширение просвета артерии (Рисунок 2). Такие аневризмы также могут иметь локальные мешотчатые расширения и дочерние выпячивания -дивертикулы.

Рисунок 2 - Фузиформная аневризма М1 сегмента левой средней мозговой артерии

Отдельно можно выделить блистерные аневризмы (полукруглые линзовидные выбухания, у которых диаметр шейки превышает диаметр аневризматического мешка) и гигантские аневризмы (сочетают в себе особенности фузиформных и мешотчатых аневризм - протяженное сегментарное поражение сосудистой стенки и значительный по размерам аневризматический мешок).

По размеру аневризмы делятся на милиарные (до 3 мм в диаметре), средние (3-15 мм), большие (16-25 мм) и гигантские (более 25 мм)[4].

От аневризм следует отличать конусовидное расширение устьев дочерних артерий, чаще всего наблюдаемое в месте отхождения задней соединительной или передней хороидальной артерий от супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии. Эта структура имеет полноценную сосудистую стенку и не может являться причиной кровоизлияния.

Согласно мировой статистике чаще аневризмы располагаются в области передней соединительной артерии (46%), интракраниального сегмента внутренней сонной артерии (22%), на проксимальных сегментах средней мозговой артерии (19%) и на дистальных сегментах передней мозговой артерии (3%). Локализация аневризм в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) встречается в 3-5% наблюдений, причем в области бифуркации основной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) аневризмы встречаются в 2% случаев. При наличии двух и более аневризм у одного человека говорят о множественном характере аневризматической болезни, что наблюдается в 15% случаев [24].

По расположению относительно основного ствола несущей артерии и ее дочерних ветвей целесообразно выделять аневризмы боковой стенки сосуда (без ветви в области аневризмы, такие аневризмы чаще всего носят диссекционный характер), аневризмы в области отхождения боковой артерии меньшего калибра и аневризмы в области деления несушей артерии на дочерние ветви -бифуркационные аневризмы [4].

1.3 Риск естественного течения заболевания

Естественное течение аневризматической болезни может быть незаметно для пациента, тогда говорят о «немых» (или бессимптомных) аневризмах. В других случаях аневризматический мешок оказывает компрессионное воздействие на вещество головного мозга или проксимальные отделы черепно-мозговых нервов -«псевдотуморозное» течение заболевания. Но наиболее грозным вариантом является геморрагический тип течения, когда происходит разрыв аневризматического мешка с формированием интракраниального кровоизлияния различной интенсивности [3].

Любая аневризма может вызвать внутричерепное кровоизлияние. Разрыв внутричерепных аневризм составляет 75-80% нетравматических (спонтанных) интракраниальных кровоизлияний [5]. Как правило, она становится причиной такого кровоизлияния у лиц в возрасте от 40 до 60 лет [25]. Частота разрыва аневризм варьирует с 3 на 100 000 населения (среди лиц до 30 лет) до 30 на 100 000 населения (среди лиц старше 60 лет)[26][27]. Аневризмы чаще выявляют выявляют у женщин, чем у мужчин в соотношении 1,6:1 —1,7:1 [6], причем клинические результаты разрыва аневризмы у женщин хуже чем у мужчин [7].

По данным международного исследования по проблеме хирургического лечения неразорвавшихся аневризм (ISUIA - International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms), проведенного D.O. Wiebers в 2002-2003 годах, было выявлено, что к основным факторам риска разрыва аневризм относятся ее размер и расположение [2]. Согласно этому исследованию аневризмы передних отделов Виллизиева артериального круга головного мозга размером до 7 мм имеют ежегодный риск разрыва менее 1%, от 7-12 мм —2,6%, от 13-24 мм —14,5% и более 25 мм —40%. Риск разрыва аневризм вертебробазилярного бассейна (ВББ) выше; менее 7 мм —2,5%, от 7-12 мм —14,5%, от 13-24 мм —18,4% и более 25 мм —50% [8]. К повышению риска разрыва может привести также артериальная гипертензия, алкоголизм и избыточная масса тела. И хотя риск разрыва

аневризмы повышается с увеличением ее размера, средний размер разорвавшихся аневризм составляет 5,3 мм в соответствии с пропорционально большим количеством малых и средних аневризм [28], [29].

1.4 Клиническое течение аневризматического кровоизлияния

Острым периодом интракраниального кровоизлияния многими авторами принято считать 21 день (3 недели) после разрыва аневризмы [30]. Важен этот период тем, что в этот период протекают основные патологические процессы, запущенные излившейся из аневризмы кровью (отек головного мозга, дислокация гематомой, окклюзионная гидроцефалия, вазоспазм и другие). В конце острого периода эти процессы купируются или переходят в хроническую форму (арезорбтивная гидроцефалия, констриктивная ангиопатия). Затем наступает так называемый холодный период кровоизлияния, который характеризуют аневризмоносительство и возможные остаточные нарушения соматического и неврологического состояния пациента [31].

Согласно клиническим рекомендациям 2020 года по лечению геморрагического инсульта острый период продлевается до 31 дня после разрыва и разбивается дополнительно на острейший период (до 72 часов, то есть до возникновения констриктивной ангиопатии), собственно острый период (3-14 суток после разрыва, период прогнозируемого ухудшения состояния пациентов), и подострый период (15-31 суток, период регресса основных осложнений кровоизлияния) [32].

В эндоваскулярной нейрохирургии активное стационарное лечение пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием продолжается чаще в 21-дневный период, основываясь при этом на периоде максимального риска повторного разрыва аневризмы и периоде развития и регресса рефлекторного спазма церебральных сосудов [31].

Согласно патогенетической картине заболевания при разрыве аневризмы кровь из сосудистой системы под большим давлением поступает под паутинную

оболочку (субарахноидальное кровоизлияние - САК) и распространяется по базальным цистернам, проникает в борозды конвекситальной поверхности мозга, межполушарную и латеральные щели. Она попадает также в цистерны задней черепной ямки (ЗЧЯ) и далее в спинномозговой канал. В зависимости от интенсивности кровотечения из аневризмы субарахноидальное кровоизлияние может быть локальным (вблизи разорвавшейся аневризмы) или диффузным (заполняет все субарахноидальные пространства) . При разрушении мозговой ткани в области кровоизлияния возникают участки паренхиматозного кровоизлияния в виде пропитывания мозгового вещества кровью или формирования гематомы в веществе мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние) (Рисунок 3). В случае значительного поступления крови в субарахноидальное пространство возможен рефлюкс крови в желудочковую систему через апертуры IV желудочка: срединную (отверстие Мажанди) и латеральные (отверстия Лушки) и далее через водопровод мозга в III и боковые желудочки. Возможно прямое проникновение крови в желудочки мозга через поврежденную терминальную пластинку. При значительном паренхиматозном кровоизлиянии возможен также прорыв гематомы в желудочки мозга (субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Берестов Вадим Вячеславович, 2021 год

Использованные материалы

40,2% 40,6%

19,2%

Стенты Баллоны Спирали

Рисунок 23 - Технологии эндоваскулярного лечения в количественном отображении

В нашей серии наблюдений эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде разрыва 1 стент установлен в 45 наблюдениях (19,2% от общего количества операций), 2 стента - в 16 наблюдениях (6,8% от общего количества операций). Итого всего имплантирован 61 стент, из которых 9 высокопрофильных (14,8%) (то есть заводимых в организм по 21 катетерам), 48 низкопрофильных (78,6%) (то есть заводимых по 17 катетерам) и 4 потоковых стента (6,6%). По своей структуре использованные стенты были плетеные (88,5%, п=54) и резаные (11,5%, п=7).

Два потоковых стента (3,3%) имплантировано в средне-крупные аневризмы с очень широкой шейкой в условиях субтотального закрытия аневризматического мешка отделяемыми микроспиралями. Причем в обоих наблюдениях место разрыва локализовалось в дивертикуле вблизи дна аневризматического мешка. Другой потоковый стент (1,6%) имплантирован в милиарную аневризму супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии на выходе из острого периода. Еще один потоковый стент (1,6%) использован для закрытия

фузиформной аневризмы М1 сегмента средней мозговой артерии на выходе из острого периода. Во всех наблюдениях имплантации потоковых стентов не зафиксировано интраоперационных и послеоперационных геморрагических и ишемических осложнений.

Технология стентирования выбиралась индивидуально в каждом случае. В 9 наблюдениях (20,0%) интракраниальный стент использовался для фиксации выпавших из аневризмы витков спиралей, причем в 6 из этих 9 случаев (66,7%) выпадение спиралей зафиксировано в баллон-ассистированной эмболизации микроспиралями после дефляции и выведения баллона.

В 1 ситуации (2,2%) была применена технология временного стентирования для эндоваскулярного лечения аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии отделяемыми микроспиралями. При этом использовался стент Solitaire (Medtronic, MN, USA), который также хорошо проявил себя расправляя своим радиальным усилием спазмированные артерии. После формирования плотного комплекса микроспиралей внутри аневризмы стент собран и удален из организма без влияния на спирали.

В 3 наблюдениях (6,7%) стент ассистенции вначале имплантирован стент, потом через ячею стента катетеризирован аневризматический мешок.

28 операций (62,2%) проведены по технологии прижатого катетера («jailing technique»), когда сначала микрокатетер для укладывания микроспиралей заводится в аневризму, затем по микрокатетеру для установки стента заводится и имплантируется стент, прижимая микрокатетер для укладывания микроспиралей к сосудистой стенке и стабилизируя его в аневризме.

В 16 (35,6%) стент-ассистированных операциях имплантированы два стента при бифуркационном характере аневризматической патологии с вовлечением в шейку аневризмы проксимальных отделов обеих дочерних ветвей. При этом в 9 операциях (56,3%) использована технология Y-стентирования, в 4 операциях (25,0%) технология X-стентирования, в 3 операциях (18,7%) технология T-стентирования (рисунок 24).

Стент-ассистенция

28

8 S X

о)

2

4

VD CS X о n н и О)

¡г

5

ч

о

в

стент после спиралей

временный стент

потоковый стент

через ячейку

прижатыи катетер

Рисунок 24 - Виды стент-ассистированной эмболизации аневризм

Среди 94 использованных баллонных катетеров для ассистированной эмболизации «острых» аневризм отделяемыми микроспиралями 26,6% (п=25) были однопросветные (то есть имеющие один внутренний канал для проведения проводника и инфляции/дефляции баллона), 73,4% (п=69) - двупросветными (то есть имеющими отдельные внутренние каналы для проведения проводника и управления наполнением баллона).

По мягкости баллона и степени прилегания его к сосудистой стенки использованные нами баллонные катетеры были эластичные ("compliance") и очень эластичные ("extra compliance"). Большую часть в нашей серии составляли эластичные баллонные катетеры (90,4%, п=85), меньшую - очень эластичные (9,6%, п=9).

Осложнения

Общее количество осложнений эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния достигает 57 случаев (24,4%). Однако ряд осложнений не привел к какому-нибудь ухудшению

состояния пациента и не повлиял на прогноз заболевания (например поджатая баллоном диссекция внутренней сонной артерии, или фиксированный стентом выпавший виток микроспирали). Такие ситуации в нашей клинике принято называть «техническими сложностями», из которых хирургическая бригада успешно выходит. В нашей серии клинически значимых для пациентов осложнений насчитывается 27, что составляет 11,5% от общего количества операций. Для удобства анализа все осложнения разделили на интраоперационный и послеоперационные.

Интраоперационные

Интраоперационные осложнения зарегистрированы в 32 наблюдениях (13,7%) эндоваскулярного лечения острых церебральных аневризм, однако только в 10 наблюдениях (4,3%) осложнения привели к ухудшению состояния пациентов.

13 (36,1%) осложнений имели геморрагический характер. Все осложнения связаны с повреждением аневризматического мешка. В 5 (38,5%) наблюдениях разрыв вызван манипуляциями микрокатетером при заведении его в аневризматический мешок, 8 (61,5%) повреждений связаны с укладыванием одной из микроспиралей.

Все случаи (100%) интраоперационного кровотечения остановлены укладыванием в аневризматический мешок (в особенности в место повреждения) комплекса микроспиралей, в 6 наблюдениях (46,2%) использовалась дополнительно временное перекрытие сосуда и аневризмы раздутым баллоном.

Ишемический патогенез имели 19 (52,8%) осложнений. 5 осложнений (26,3%) связаны с миграцией микроспиралей из аневризматического мешка в просвет несущей артерии с нарушением ее проходимости. В 3 подобных наблюдениях (60,0%) выпавшие спирали были удалены из организма, в 2 наблюдениях (40,0%) выпавшие витки поджаты имплантированным стентом.

8 (42,1%) ишемических осложнений связаны с эмболией из гайд-катетера, 5 (26,3%) - с тромбозом ветвей на фоне длительной окклюзии их баллоном или

большого количества инструмента в спазмированном сосуде. В 1 наблюдении имел место тромбоз имплантированного интракраниального стента, недостаточно открытого на извитости сосуда. Генез многих тромбозов и эмболий связан с недостаточностью промывок и нарушением антикоагулянтного протокола.

Для восстановления окклюзированных сосудов использовался эптифибатид в 11 (57,9%) наблюдениях и тромбоэкстракция\тромбоаспирация в 8 наблюдениях (42,1%). При использовании ПВ/ША блокаторов все сосуды открыты полностью, при другой тактике 50,0% окклюзий удалось открыть только частично.

4 осложнения (11,1%) связаны с диссекционным повреждение стенки внутренней сонной артерии. Повреждения были нивелированы баллонной компрессией места повреждения, не привели к нарушению проходимости сосуда и не потребовали стентирования в отдаленный период.

Анализ интраоперационных осложнений по группам «спирали», «баллоны» и «стенты» показал отсутствие геморрагических осложнений в группе «стенты» и большее количество ишемических осложнений в группе «баллоны». Без статистически значимой разницы (р=0,756), рисунок 25.

з5

ш Ч 2 ч ю се

о са Е-

и ш У

=5 О

т

Интраоперационные осложнения

16 14 12 10 8 6 4 2 0

спирали

46,2% 53,8% 57,1%

42,9% 100%

баллоны

стенты

ишемические

8

геморрагические

Рисунок 25 - Графическое отображение всех интраоперационных осложнений нашей серии

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения имели место в 25 наблюдениях (10,7%) эндоваскулярного лечения острых аневризм, однако к ухудшению состояния пациентов привели только 17 осложнений (7,3%). Геморрагических послеоперационных осложнений (повторный разрыв аневризмы, геморрагическая трансформация ишемического очага или геморрагические осложнения микрохирургических вмешательств) в нашей серии зарегистрировано не было.

Ишемические осложнения

Среди 20 (80,0%) ишемических осложнений в 1 случае (5,0%) имел место стент-тромбоз предустановленного церебрального стента на фоне нарушения дезагрегантного режима в отделении реанимации), еще в 1 случае (5,0%) эпизод кардиоэмболии с проведением тромбоэкстракции стентривером с полным открытием окклюзированного участка. Другие 18 ишемических осложнений (90,0%) связаны с прогрессированием церебрального вазоспазма. В 4 наблюдениях (22,2%) это потребовало баллонной ангиопластики вазоспазма, в 2 наблюдениях (11,1) проведения радиочастотной деструкции звездчатого ганглия, в 1 наблюдении (5,6%) проведения декомпрессионной трепанации черепа с наложением экстра-интракраниального микроанастомоза. 11 остальных случаев (61,1%) велись на консервативной терапии.

Анализ послеоперационных осложнений по группам «спирали», «баллоны» и «стенты» показал отсутствие геморрагических осложнений во всех группах и большее количество ишемических осложнений в группе «баллоны». Со статистически значимой разницей согласно точному тесту Фишера (р=0,52) рисунок 26.

Послеоперационные осложнения

14 ас 12 ш Ч 2 Ю ч 3 8 ВС о Л м 6 Е-

и Ф 4 У § 2 т 0

спирали баллоны стенты

I- ишемические 3 12 5

геморрагические 0 0 0

Рисунок 26 - Графическое отображение всех послеоперационных осложнений нашей серии

Среди 5 (20,0%) прочих осложнений 2 наблюдениях (40,0%) тяжелой внутрибольничной пневмонии (ИВЛ-ассоциированная и аспирационная), 2 наблюдения (40,0%) декомпенсированной гидроцефалии (окклюзионная и арезорбтивная), потребовавших проведения ликвородренирующих и ликворошунтирующих операций, 1 наблюдение (20,0%) некритичной тромбоэмболии легочной артерии из нижних конечностей, потребовавшей установки кава-фильтра.

Стоит отметить, что ликворошунтирующая операция проходила на фоне приема двойной дезагрегантной терапии, однако это не привело к появлению геморрагических осложнений.

Отдельный интерес представляет 1 случай травматического субдурального кровоизлияния в результате падения пациентки в момент разрыва аневризмы. Аневризма коммуникантного сегмента закрыта в 1-ые сутки после разрыва, субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с положительной динамикой в течение острого периода, субдуральная гематома же при трансформации в хроническую форму имела тенденцию к нарастанию, что потребовало проведения эндоваскулярной эмболизации средней оболочечной артерии и капсулы

хронической субдуральной гематомы. В итоге хроническая гематома прекратила расти и появилась убедительная тенденция к резорбции.

Результаты

Общие результаты эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния представлены ниже.

Время проведения процедуры варьировалось от 75 до 480 минут (в среднем 169,6 минуты).

Радикальность лечения по итогу операции оценивалась по ангиографической шкале Реймонда-Рея. Полное закрытие аневризмы (Raymond-Roy I) достигнуто в 187 наблюдениях (79,9%), пришеечное межвитковое заполнение (Raymond-Roy II) оставлено в 34 наблюдениях (14,5%), межвитковое заполнение тела аневризмы (Raymond-Roy IIIa) стало итогом 7 наблюдений (3,0%), заполнение по типу «собачьего уха» (Raymond-Roy IIIb) оставлено в 6 наблюдениях (2,6%). Таким образом хорошие (безопасные для пациента) результаты лечения (Raymond-Roy III) достигнуты в 94,4% наблюдений.

Контрольное обследование проводилось методом дигитальной субтракционной ангиографии в срок от 2 до 52 месяцев (в среднем 9 месяцев). Маленький срок контроля связан с необходимостью лечения других аневризм у пациента после выхода его из острого периода и стабилизации состояния. Большой срок связан с тяжелым состоянием ряда пациентов и необходимостью длительной реабилитации, а также в ряде ситуаций с низкой социальной ответственностью пациентов. Отдельно стоит отметить, то контрольное обследование в срок до 12 месяцев прошли 190 пациентов, что составляет 81,2% всех пациентов нашей серии.

Полное закрытие аневризматического мешка на контрольном обследовании (Raymond-Roy I) зафиксировано у 157 пациентов (67,1%) (рисунок 27), пришеечное заполнение (Raymond-Roy II) - у 56 пациентов (23,9%), заполнение тела аневризмы (Raymond-Roy IIIa) - у 10 пациентов (4,3%), заполнение по типу

«собачьего уха» (Raymond-Roy Illb) - у 11 пациентов (4,7%). Таким образом хорошие результаты (Raymond-Roy I-II) отмечались у 91,0% пациентов.

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Полнота выключения аневризмы из кровотока (Raymond-Roy scale)

79,9% 67,1%

23,9% 14,5%

4,3% 4,7% 3,0% 2,6%

Операция Контроль

RR I

RR II

RR Illa

RR IIIb

Рисунок 27 - Графическое отображение полноты выключения аневризмы из кровотока в соответствии со шкалой Реймонда-Рея по итогу операции и на момент контрольного обследования

Отрицательная ангиографическая динамика в виде появления или увеличения контрастируемой (реканализация) части аневризматического мешка отмечалась в 65 наблюдениях (27,8%). В нашей серии реканализация вследствие непосредственного роста аневризмы отмечалась в 16 наблюдениях (24,6%), в остальных 49 наблюдениях (75,4%) реканализация связана с уплотнением комплекса микроспиралей.

3.2 Группы и Propensity Score Matching (PSM)

Целью данного исследования является сравнение анатомических и клинических результатов эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния с применением ассистирующих методик - баллонных катетеров и интракраниальных стентов.

В связи с этим из общего количества случаев выделены 2 группы: эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями со стент-ассистенцией («стенты»), куда также прикреплены потоковые стенты, и эмболизации аневризм отделяемыми микроспиралями с баллон-ассистенцией («баллоны»).

Группа «стенты»

Всего в группу входит 45 пациентов (19,2%). Из них 29 женщин (64,4%) и 16 мужчин (35,6%). Возраст от 18 до 76 лет (в среднем 55 лет). На момент поступления состояние большинства пациентов оценивалось на уровне легкого дефицита (mRS 1-2) (75,6%, n=34), меньшая чать пациентов была с грубым дефицитом (mRS 3-5) (24,4%, n=11). По шкале тяжести аневризматического кровоизлияния Ханта и Хесса (Hunt&Hess scale) в 20 наблюдениях была 1 степень (44,4%), в 16 наблюдениях - 2 степень (35,6%), в 7 наблюдениях - 3 степень (15,6%), в 2 случаях - 4 степень (4,4%). По шкале объема интракраниального кровоизлияния Фишера (Fisher scale) в 8 наблюдениях была 1 градация (17,8%), в 25 наблюдениях - 2 градация (55,6%), в 12 наблюдениях - 4 градация (26,7%), наблюдений с 3 градацией в группе стент-ассистенций не было. Каротидная локализация аневризм зарегистрирована в 38 наблюдениях (84,4%), вертебро-базилярная локализация - в 7 наблюдениях (15,6%). Бифуркационный характер аневризм зарегистрирован в 33 наблюдениях (73,3%), в области отхождения боковой ветви аневризмы локализовались в 12 наблюдениях (26,7%). Мешотчатая форма аневризм отмечалась в 42 наблюдениях (93,3%), фузиформная - в 3 наблюдениях (6,7%). Максимальный размер аневризматического мешка измерялся в диапазоне от 2 до 14 мм (в среднем 6,6 мм.)

Группа «баллоны»

Всего в группу входит 94 пациента (40,2%). Из них 63 женщины (67,0%) и 31 мужчина (33,0%). Возраст от 20 до 81 лет (в среднем 55 лет).

На момент поступления состояние большинства пациентов оценивалось на уровне легкого неврологического дефицита (mRS 1-2) (68,1%, n=64), меньшая часть пациентов была с грубым неврологическим дефицитом (mRS 3-5) (30,9%, n=29), в 1 случае неврологического дефицита у пациента не было (1,0%). По шкале тяжести аневризматического кровоизлияния Ханта и Хесса (Hunt&Hess scale) в 26 наблюдениях была 1 степень (27,7%), в 50 наблюдениях - 2 степень (53,2%), в 14 наблюдениях - 3 степень (14,9%), в 4 наблюдениях - 4 степень (4,3%). По шкале объема интракраниального кровоизлияния Фишера (Fisher scale) в 12 наблюдениях была 1 градация (12,8%), в 41 наблюдении - 2 градация (43,6%), в 18 наблюдениях - 3 градация (19,2%), в 23 наблюдениях - 4 градация (24,5%). Каротидная локализация аневризм зарегистрирована в 85 наблюдениях (90,4%), вертебро-базилярная локализация - в 9 наблюдениях (9,6%). Бифуркационный характер аневризм зарегистрирован в 50 наблюдениях (53,2%), в области отхождения боковой ветви аневризмы локализовались в 44 наблюдениях (46,8%). Мешотчатая форма аневризм отмечалась в 93 наблюдениях (98,9%), блистерная - в 1 наблюдении (1,1%), фузиформных аневризм в группе баллон-ассистенций не было. Максимальный размер аневризматического мешка измерялся в диапазоне от 2 до 17 мм (в среднем 6,4 мм.)

Propensity Score Matching (PSM)

В приведенных ниже таблицах 5 и 6 представлены характеристики групп с отображением степени их различия. Отчетливо видно, что исследуемая группа стент-ассистенции и контрольная группа баллон-ассистенции имеют статистически значимые различия по показателям тяжести кровоизлияния и конфигурации аневризм. В этих условиях сравнение эффективности и безопасности представленных методик может быть сопряжено с риском ошибочных результатов.

Таблица 5 - Характеристика групп стент-ассистенции и баллон-ассистенции до проведения propensity score matching (PSM).

Характеристики Стенты (n = 45) Баллоны (n = 94) p.value

пол: женщины 29 [ 64.44 % ] 63 [ 67.02 % ] 0.91

пол: мужчины 16 [ 35.56 % ] 31 [ 32.98 % ] 0.91

возраст 55 ( 43 : 63 ) 50 ( 40 : 56 ) 0.18

вес 75 ( 62.7 : 88.2 ) 74 ( 62 : 88 ) 0.52

рост 165 ( 160 : 171 ) 163 ( 159 : 171 ) 0.35

mRS при поступлении: нет дефицита 0 [ 0 % ] 1 [ 1.06 % ]

mRS при поступлении: легкий дефицит 34 [ 75.56 % ] 64 [ 68.09 % ] 0.56

mRS при поступлении: грубый дефицит 11 [ 24.44 % ] 29 [ 30.85 % ]

(инвалидизация)

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess I 20 [ 44.44 % ] 26 [ 27.66 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess II 16 [ 35.56 % ] 50 [ 53.19 % ] 0.20

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess III 7 [ 15.56 % ] 14 [ 14.89 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess IV 2 [ 4.44 % ] 4 [ 4.26 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale I 8 [ 17.78 % ] 12 [ 12.77 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale II 25 [ 55.56 % ] 41 [ 43.62 % ] 0.018

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale III 0 [ 0 % ] 18 [ 19.15 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale IV 12 [ 26.67 % ] 23 [ 24.47 % ]

бассейн аневризмы: каротидный 38 [ 84.44 % ] 85 [ 90.43 % ] 0.45

бассейн аневризмы: вертебробазилярный 7 [ 15.56 % ] 9 [ 9.57 % ]

Бифуркационная аневризма 33 [ 73.33 % ] 50 [ 53.19 % ] 0.037

Аневризма боковой ветви 12 [ 26.67 % ] 44 [ 46.81 % ]

тип аневризмы: мешотчатая 42 [ 93.33 % ] 93 [ 98.94 % ] 0.033

тип аневризмы: фузиформная 3 [ 6.67 % ] 0 [ 0 % ]

высота купола аневризмы 6 ( 4 : 7.5 ) 5 (3.62 : 7 ) 0.029

ширина купола аневризмы 5 ( 4 : 8 ) 4 ( 3 : 5 ) 0.002

глубина аневризмы 5 ( 4 : 7 ) 4 ( 3 : 5 ) 0.006

ширина шейки аневризмы 4 ( 3 : 4.5 ) 3 ( 2.5 : 3.58 ) 0.002

отношение высота\шейка 1.5 ( 1.25 : 1.7 ) 1.33 ( 1.1 : 1.6 ) 0.27

Таблица 6 - Характеристика групп стент-ассистенции и баллон-ассистенции после

проведения propensity score matching (PSM)

Характеристики Стенты (n = 43) Баллоны (n = 43) p.value

пол: женщины 29 [ 67.44 % ] 27 [ 62.79 % ] 0.82

пол: мужчины 14 [ 32.56 % ] 16 [ 37.21 % ]

возраст 55 ( 43.5 : 63 ) 54 ( 42 : 58.5 ) 0.41

вес 75 ( 62.5 : 88.5) 73 ( 61 : 88 ) 0.55

рост 166.63 ± 8.67 166.42 ± 9.04 0.93

mRS при поступлении: нет дефицита 0 [ 0 % ] 0 [ 0 % ]

mRS при поступлении: легкий дефицит 32 [ 74.42 % ] 31 [ 72.09 % ] >0.99

mRS при поступлении: грубый дефицит 11 [ 25.58 % ] 12 [ 27.91 % ]

(инвалидизация)

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess I 18 [ 41.86 % ] 16 [ 37.21 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess II 16 [ 37.21 % ] 20 [ 46.51 % ] 0.81

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess III 7 [ 16.28 % ] 6 [ 13.95 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Hunt&Hess IV 2 [ 4.65 % ] 1 [ 2.33 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale I 8 [ 18.6 % ] 8 [ 18.6 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale II 23 [ 53.49 % ] 25 [ 58.14 % ] 0.88

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale III 0 [ 0 % ] 0 [ 0 % ]

Тяжесть кровоизлияния - Fisher Scale IV 12 [ 27.91 % ] 10 [ 23.26 % ]

бассейн аневризмы: каротидный 37 [ 86.05 % ] 38 [ 88.37 % ] >0.99

бассейн аневризмы: вертебробазилярный 6 [ 13.95 % ] 5 [ 11.63 % ]

Бифуркационная аневризма 32 [ 74.42 % ] 30 [ 69.77 % ] 0.81

Аневризма боковой ветви 11 [ 25.58 % ] 13 [ 30.23 % ]

тип аневризмы: мешотчатая 41 [ 95.35 % ] 43 [ 100 % ] 0.49

тип аневризмы: фузиформная 2 [ 4.65 % ] 0 [ 0 % ]

высота купола аневризмы 6 ( 4 : 7.5 ) 6 ( 4 : 7 ) 0.85

ширина купола аневризмы 5 ( 4 : 7.5 ) 5 ( 4 : 6 ) 0.33

глубина аневризмы 5 ( 4 : 7 ) 4.6 ( 3 : 5 ) 0.32

ширина шейки аневризмы 4 ( 3 : 4.45 ) 3 ( 2.95 : 4 ) 0.29

отношение высота\шейка

1.45 ( 1.23 : 1.75 ) 1.4 ( 1.19 : 1.69 ) 0.75

Для удаления возможности статистической ошибки было проведен propensity score matching (PSM) по ключевым позициям: тяжесть кровоизлияния и анатомические характеристики аневризмы. Таким образом мы получили доступные для достоверного сравнения анатомически и клинически равные группы по 43 пациента.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППАХ PSM

Для улучшения анализа полученных результатов, сравнения методик эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния мы разделили результаты на группы.

4.1 Анатомические результаты

По итогу эндоваскулярной операции мы не получили достоверной разницы между группами в радикальности выключения аневризм. Чуть больше тотальных окклюзий в группе стент-ассистенций, чем в группе баллон-ассистенций (83,72%, n=36 и 72,09%, n=31 соответственно). Это говорит о правильности выбора тактики и инструмента в каждом конкретном случае, учитывая особенности анатомии церебральных сосудов и характеристики самой аневризмы (таблица 7).

Таблица 7 - Полнота выключения аневризм на по итогу оперативного лечения Полнота выключения аневризмы Группа Группа p.value

(Raymond-Roy scale) "Стенты" "Баллоны"

(n=43) (n=43)

Тотальное выключение 36 [ 83.72% ] 31 [ 72.09% ]

аневризмы (Raymond-Roy I), n [%]

_ 0.298

Остаточное заполнение аневризмы 7 [ 16.28% ] 12 [ 27.91% ]

(Raymond-Roy II-III), n [%]

На контрольном обследовании в группе стент-ассистенций радикальное тотальное выключение аневризмы зарегистрировано в 79,07% случаев (n=34), в то время как при использовании баллон-ассистенции отличный результат (RR I) получен в 51,16% случаев (n=22) (таблица 8). Пример представлен на рисунке 29.

Статистический анализ показывает существование разницы между группами (р<0,05).

Таблица 8 - Полнота выключения аневризм на момент контрольного

обследования

Полнота выключения аневризмы Группа Группа p.value

(Raymond-Roy scale) "Стенты" "Баллоны"

(п=43) (п=43)

Тотальное выключение аневризмы 34 [ 79.07% ] 22 [ 51.16% ]

(Raymond-Roy I), п [%]

_ 0.013

Остаточное заполнение аневризмы 9 [ 20.93% ] 21 [ 48.84% ]

(Raymond-Roy II-III), n [%]

Полнота выключения аневризм (RR I)

84%

79%

72%

51%

i-l Итог операции i-J Контроль

Стенты

Баллоны

Рисунок 28 - Графическое отображение количества полных окклюзий аневризм (Raymond-Roy I) по итогу операции и на момент контрольного обследования

Анализируя в динамике радикальность выключения аневризмы мы получили реканализацию в 2 случаев стент-ассистенций (5,6% случаев радикальных окклюзий) и 9 наблюдениях баллон ассистенций (29,03% случаев радикальных окклюзий). Результаты представлены на рисунке 28.

Рисунок 29 - Мешотчатая аневризма офтальмического сегмента правой внутренней сонной артерии на третьи сутки после разрыва. Микрокатетер заведён внутрь аневризматического мешка, баллонный катетер позиционирован в проекции шейки аневризмы (а). Произведена баллон-ассистированная эмболизация аневризмы микроспиралями (б)

Обе реканализации в группе стент-ассистенций связаны с уплотнением комплекса микроспиралей в аневризме в связи с недостаточной плотностью упаковки аневризмы - стенты установлены для прижатия выпавших из аневризмы микроспиралей.

В группе баллон-ассистенций 3 реканализации (33,3%) основаны на росте аневризматического мешка, другие 6 реканализаций (66,7%) связаны с уплотнением недостаточно плотного комплекса микроспиралей в аневризматическом мешке.

Продолженное и возобновленное заполнения аневризматического мешка, а особенно продолженный рост аневризмы с избыточным растяжением сосудистой стенки, связаны с высоким риском повторного разрыва аневризмы. Исключение составляют субтотально закрытые аневризмы типа II по Raymond-Roy, когда существует высокий шанс самостоятельного тромбирования пришеечного межвиткового заполнения аневризмы.

Таким образом реоперация была проведена в 13,95% (n=6) случаев использования стент-ассистенции, и 37,21% (n=16) случаев использования

баллон-ассистенции (таблица 9, рисунок 30). Статистический анализ показывает существование разницы между группами (р<0,05).

Таблица 9 - Количество реопераций в группах «стенты» и «баллоны» Необходимость Группа "Стенты" Группа "Баллоны" р.уа1ие

реопераций (п=43) (п=43)

Реоперация необходима, п [%] 6 [ 13.95 %] 16 [37.21 %]

_ 0.026

Реоперация не требуется, п [%] 37 [ 86.05 %] 27 [62.79 %]

Реоперация

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

14%

86%

37%

63%

Стенты Баллоны

-'нет ^да

Рисунок 30 - Графическое отображение необходимости в реоперациях на аневризмах по результатам контрольного обследования в обеих группах

Одно факторный анализ радикальности

Для определения факторов, влияющих на общую радикальность эндоваскулярного лечения аневризм в остром периоде интракраниального кровоизлияния применен статистический расчет отношения шансов (ОШ или СЖ) для 95% доверительного интервала (таблица 10).

Таблица 10 - Отображение факторов, влияющих на радикальность лечения (на контрольном обследовании) с применением всех методик

Факторы, влияющие на радикальность среди всех наблюдений OR ДИ min ДИ max p.value

Полное выключение аневризмы на операции (RR I) 9.74 4.73 21.5 <0.001

Баллонная ангиопластика 2.35 1.03 5.44 0.042

Тяжелое состояние при поступлении mRS 2.19 1.25 3.87 0.007

Тяжелое состояние при выписке mRS 1.91 1.25 2.98 0.003

Тяжелое кровоизлияние (Fisher scale) 1.42 1.10 1.84 0.007

Тяжелое кровоизлияние (Hunt&Hess) 2.02 1.43 2.90 <0.001

Состояние сознания (ШКГ) 1.87 1.19 3.006 0.008

Отношение высота\шейка 1.74 1.16 2.71 0.010

Сила в конечностях 1.63 1.02 2.66 0.042

Общая длина спиралей 1.007 1.002 1.011 0.004

Продолжительность операции 1,00 0.995 1.004 0.96

Количество спиралей 1.10 0.998 1.22 0.05

Глубина аневризмы 1.28 1.15 1.45 <0.001

Ширина шейки аневризмы 1.26 1.02 1.58 0.032

Ширина купола аневризмы 1.21 1.09 1.35 <0.001

Максимальное измерение аневризмы 1.17 1.09 1.27 <0.001

Высота купола аневризмы 1.16 1.07 1.25 <0.001

Вазоспазм 1.52 0.89 2.62 0.12

Клинический вазоспазм 2.58 1.12 6.11 0.027

Ангиографический вазоспазм 1.45 0.85 2.49 0.17

Послеоперационные осложнения 2.58 1.12 6.11 0.027

Интраоперационные осложнения 1.13 0.54 2.31 0.74

Сопутствующая патология 1.29 0.73 2.32 0.38

Социальный статус 1.28 0.74 2.21 0.38

Рост пациента 1.03 0.98 1.08 0.24

Пол 1.29 0.752 2.242 0.34

Возраст пациента 1.02 0.995 1.037 0.14

Вес пациента 1.006 0.986 1.027 0.55

Локализация в вертебробазилярном бассейне 0.88 0.711 1.045 0.18

Мешотчатая\фузиформная 0.62 0.111 1.776 0.48

Бифуркационная\боковой ветви 1.05 0.6 1.803 0.88

Дистальная\проксимальная 1.03 0.6 1.785 0.91

Примечание: серым цветом указаны статистически значимые показатели.

При этом видно отчетливое влияние на радикальное излечение от аневризмы (по данным контрольного обследования) полноты выключения аневризмы на операции (ЯЯ I) (ОЯ 9,74; ДИ 95%: 4,73-21,5; p<0,001). Также на радикальность

влияют тяжесть состояния пациента при поступлении (OR 2,19; ДИ 95%: 1,253,87; p=0,007) и выписке (OR 1,91; ДИ 95%: 1,25-2,98; p=0,003), тяжесть кровоизлияния по шкале Фишера (OR 1,42; ДИ 95%: 1,10-1,84; p=0,007) и высокий балл клинического состояния по шкале Ханта и Хесса (OR 2,02; ДИ 95%: 1,43-2,90; p<0,001), наличие у пациента клинических проявлений вазоспазма (OR 2,58; ДИ 95%: 1,12-6,11; p=0,027).

Убедительное влияние на радикальность также оказывают анатомические характеристики разорвавшейся аневризмы (максимальное измерение аневризмы -OR 1,17; ДИ 95%: 1,09-1,27; p<0,001), общая длина уложенных в аневризму микроспиралей ДО 1,007; ДИ 95%: 1,002-1,011; p=0,004). При дальнейшем анализе причин реканализации аневризм мы сравнили количество и общую длину отделяемых микроспиралей, использованных в контрольной и исследованной группах.

Рисунок 31 - Графическое отображение количества и общей длины использованных микроспиралей в обеих группах

В группе стент-ассистенций в одну аневризму уложено от 1 до 17 микроспиралей (в среднем 4,7 штук) с общей длиной от 2 до 341 см (в среднем

61,9 см), в то время как в группе баллон-ассистенций для лечения одной аневризмы использовано от 2 до 8 микроспиралей (в среднем 4,4 штуки) общей длиной от 4 до 228 см (в среднем 57,1 см). При сравнении этих показателей разница максимально приближается к уровню статистической значимости (р=0,07 для количества микроспиралей и р=0,06 для общей длины микроспиралей). Диаграмма представлена на рисунке 31.

В группе стент-ассистенций продолжительность операций составляла от 100 до 400 минут (в среднем 181,4 минуты), в то время как при баллон-ассистенциях операции длились от 100 до 290 минут (в среднем 179,0 минут). Большая продолжительность операций при стент-ассистенциях, по видимому, связана с большей сложностью процедур и коррелирует с укладыванием большего количества микроспиралей (р=0,027) (рисунок 32).

400

го

о. 300

ф

с

О

1~*Ч стенты Р»-! балоны

100

%

стенты

балоны

Рисунок 32 - Графическое отображение продолжительности операций в обеих группах

Таблица 11 - Отображение факторов, влияющих на радикальность эндоваскулярного лечения «острых» аневризм (на контрольном обследовании) с

применением баллон-ассистенции

Факторы, влияющие на радикальность в группе «баллоны» OR ДИ min ДИ max p.value

Полное выключение аневризмы на операции (RR I) 27.6 5.23 509 0.002

Баллонная ангиопластика 1.57 0.57 4.48 0.38

Тяжелое состояние при поступлении mRS 1.98 1.22 3.45 0.009

Тяжелое состояние при выписке mRS 1.64 0.84 3.34 0.16

Тяжелое кровоизлияние (Fisher scale) 1.76 1.15 2.77 0.011

Тяжелое кровоизлияние (Hunt&Hess) 2.39 1.34 4.61 0.005

Состояние сознания (ШКГ) 2.36 1.04 6.31 0.06

Отношение высота\шейка 1.63 0.69 4.14 0.27

Сила в конечностях 0.59 0.19 1.25 0.23

Общая длина спиралей 1.01 1.00 1.02 0.08

Продолжительность операции 1.00 0.992 1.009 0.94

Количество спиралей 1.12 0.91 1.42 0.29

Глубина аневризмы 1.56 1.19 2.24 0.006

Ширина шейки аневризмы 2.04 1.29 3.44 0.004

Ширина купола аневризмы 1.44 1.14 1.92 0.006

Максимальное измерение аневризмы 1.20 1.04 1.43 0.024

Высота купола аневризмы 1.17 1.011 1.39 0.048

Вазоспазм 0.92 0.41 2.07 0.84

Клинический вазоспазм 1.29 0.36 4.79 0.69

Ангиографический вазоспазм 0.84 0.37 1.89 0.68

Послеоперационные осложнения 1.05 0.33 3.34 0.93

Интраоперационные осложнения 0.51 0.16 1.46 0.22

Сопутствующая патология 1.64 0.65 4.25 0.29

Социальный статус 1.42 0.63 3.24 0.39

Рост пациента 1.013 0.949 1.08 0.70

Пол 0.79 0.33 1.89 0.61

Возраст пациента 1.02 0.989 1.05 0.22

Вес пациента 0.99 0.97 1.03 0.82

Локализация в вертебробазилярном бассейне 0.81 0.48 1.23 0.34

Множественные аневризмы 0.71 0.41 1.12 0.17

Бифуркационная\боковой ветви 1.29 0.57 2.91 0.54

Дистальная\проксимальная 0.84 0.37 1.89 0.67

Примечание: серым цветом указаны статистически значимые показатели.

Из таблицы 11 видно, что при использовании баллонных катетеров для поддержания микроспиралей в аневризме на радикальность влияет полнота выключения аневризмы (OR 27,6; ДИ 95%: 5,23-509 p=0,002) и анатомические характеристики аневризмы (максимальный размер аневризмы - OR 1,20; ДИ 95%:

1,04-1,43; p=0,024), а также тяжесть кровоизлияния (Fisher scale: OR 1,76; ДИ 95%: 1,15-2,77; p=0,011) и исходного клинического состояния (Hunt&Hess scale: OR 2,39; ДИ 95%: 1,34-4,61; p=0,005). Количество эмболизирующего материала в аневризме (OR 1,01; ДИ 95%: 1,00-1,02; p=0,082) и вазоспазм (OR 0,92; ДИ 95%: 0,41-2,07; p=0,84) статистически значимо не влияют на радикальность при баллон-ассистенции.

Таблица 12 - Отображение факторов, влияющих на радикальность эндоваскулярного лечения «острых» аневризм (на контрольном обследовании) с

применением стент-ассистенции

Факторы, влияющие на радикальность в группе «стенты» OR ДИ min ДИ max p.value

Полное выключение аневризмы на операции (RR I) 4,00 0.65 23.3 0.12

Баллонная ангиопластика 1,00 0.05 8.02 >0.99

Тяжелое состояние при поступлении mRS 1.20 0.66 2.08 0.51

Тяжелое состояние при выписке mRS 4.14 1.24 17.3 0.031

Тяжелое кровоизлияние (Fisher scale) 1.48 0.48 4.87 0.50

Тяжелое кровоизлияние (Hunt&Hess) 2.35 1.03 5.98 0.05

Состояние сознания (ШКГ) 2.11 0.83 5.64 0.11

Отношение высота\шейка 1.21 0.29 3.93 0.75

Сила в конечностях 1.94 0.52 6.64 0.27

Общая длина спиралей 0.998 0.985 1.009 0.79

Продолжительность операции 1.004 0.994 1.01 0.41

Количество спиралей 0.93 0.66 1.18 0.62

Глубина аневризмы 1.08 0.81 1.41 0.57

Ширина шейки аневризмы 0.63 0.29 1.18 0.19

Ширина купола аневризмы 0.92 0.66 1.23 0.61

Максимальное измерение аневризмы 1.06 0.83 1.36 0.62

Высота купола аневризмы 0.93 0.68 1.22 0.64

Вазоспазм 2.50 0.57 13.3 0.24

Клинический вазоспазм 5.50 0.85 36.8 0.07

Ангиографический вазоспазм 2.50 0.57 13.3 0.24

Послеоперационные осложнения 8.80 1.53 57.9 0.016

Интраоперационные осложнения 1.77 0.22 10.3 0.54

Сопутствующая патология 0.88 0.19 4.76 0.87

Социальный статус 2.23 0.46 16.4 0.36

Рост пациента 1.02 0.91 1.14 0.77

Пол 1.60 0.34 7.17 0.53

Возраст пациента 1,05 0,989 1,14 0,15

Вес пациента 1.03 0.989 1.08 0.16

Множественные аневризмы 1,00 0.29 2.74 >0.99

Бифуркационная\боковой ветви 0.28 0.01 1.83 0.26

Дистальная\проксимальная 6.40 1.02 125 0.09

Примечание: серым цветом указаны статистически значимые показатели.

Из таблицы 12 видно, что на радикальность эндоваскулярного лечения с применением стентов влияют послеоперационные осложнения (OR 8,80; ДИ 95%: 1,53-57,9; p=0,016), тяжесть кровоизлияния (Hunt&Hess scale: OR 2,35; ДИ 95%: 1,03-5,98; p=0,05) и клиническое состояние пациента при выписке (OR 4,14; ДИ 95%: 1,24-17,3; p=0,031). На радикальность не влияют анатомические характеристики аневризмы (максимальный размер аневризмы - OR 1,06; ДИ 95%: 0,83-1,36; p=0,62) и количество спиралей в аневризме (OR 0,988; ДИ 95%: 0,9851,009; p=0,79).

При стент-ассистенции полнота выключения аневризмы на операции не влияет на итоговую радикальность эндоваскулярного лечения (по результатам контрольного обследования) (OR 4,00; ДИ 95%: 0,65-23,3; p=0,12).

Интересно, что при стент-ассистенции дистальная локализация аневризм (первые и вторые сегменты мозговых артерий) оказывает большее влияние на радикальность (OR 6,40; ДИ 95%: 1,02-125; p=0,09), чем при баллон-ассистенции (OR 0,84; ДИ 95%: 0,37-1,89; p=0,67), но не дотягивает до статистической значимости.

Осложнения

При анализе периоперационных осложнений эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в абсолютных цифрах чуть больше осложнений зафиксировано в группе стент-ассистенций, чем в группе баллон-ассистенций (32,6%, п=14 и 20,9%, п=9 соответственно, p>0,05), однако привели к усугублению неврологического дефицита только 8 осложнений (18,6%) в группе стент ассистенций и 7 осложнений (16,3%) в группе баллон-ассистенций. При обоих сравнениях разница согласно критерию %2 статистически недостоверная ф=0,238). Общее количество клинически значимых осложнений составило 15 (17,4%).

В группе стент-ассистенций зарегистрировано 7 (16,3%) интраоперационных осложнений и 7 (16,3%) послеоперационных осложнений, геморрагических осложнений среди них не было.

В группе баллон-ассистенций зарегистрировано 5 (11,6%) интраоперационных осложнений и 4 (9,3%) послеоперационных осложнения.

Среди интраоперационных осложнений стент-ассистированной эмболизации «острых» аневризм одна (2,3%) диссекция внутренней сонной артерии восстановлена баллонной компрессией, а возможные последствия миграции витка спирали в просвет несущей артерии в другом (2,3%) случае нивелированы имплантацией стента. Среди 5 (11,6%) ишемических осложнений вследствие церебрального вазоспазма только в 3 наблюдениях (7,0%) зарегистрировано ухудшение клинического состояния на 1 ступень по mRS, в остальных 2х наблюдениях ишемия головного мозга зарегистрирована только по МРТ (рисунок

Осложнения

Стенты

Баллоны

Ишемические

Геморрагические

Другие

о%

20%

40%

60%

80%

100%

Рисунок 33 - Графическое отображение соотношения ишемических, геморрагических и других осложнений в контрольной и исследуемой группах

Два (4,6%) из пяти (11,6%) интраоперационных осложнений в группе баллон-ассистенций имели геморрагический характер вследствие разрыва аневризмы, в 1 (2,3%) случае это привело к ухудшению состояния пациента. Пример такого осложнения представлен на рисунке 34. Из 3 (7,0%) ишемических осложнений 2 (4,6%) имели тромбоэмболический генез (в обоих наблюдениях ухудшение состояния по mRS), в 1 (2,3%) случае отмечалась миграция спирали, позже удаленная из сосудистого русла.

Рисунок 34 - Мешотчатая аневризма коммуникантного сегмента левой внутренней сонной артерии на двенадцатые сутки после разрыва (а). При укладывании микроспиралей с баллон-ассистенцией произошел разрыв аневризматического мешка с экстравазацией контрастного препарата (б), кровотечение остановлено дальнейшим укладыванием микроспиралей при поддержке баллона (в)

Из 7 (16,3%) послеоперационных осложнений стент-ассистированной эмболизации церебральных аневризм в 5 наблюдениях (11,6%) причиной стал выраженный церебральный вазоспазм: в 4 наблюдениях (9,3%) зарегистрировано ухудшение состояния на 1 ступень по шЯБ, в 1 случае (2,3%) ишемические изменения были только на МРТ. В 1 случае (2,3%) окклюзионная гидроцефалия потребовала наружного вентрикулярного дренирования после закрытия аневризмы без дополнительных геморрагических изменений головного мозга на фоне приема пациентом двойной дезагрегантной терапии. В 1 случае (2,3%) аспирационная пневмония у тяжелого пациента привела к декомпенсации

соматического статуса и летальному исходу по причине прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Все 4 (9,3%) послеоперационных осложнения баллон-ассистированной эмболизации церебральных аневризм имели ишемический генез вследствие прогрессирующего церебрального вазоспазма, все привели к ухудшению неврологического состояния пациентов.

При сравнении этих показателей статистически значимой разницы не получено (р>0,05). Результаты представлены на рисунке 35.

Осложнения

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 35 - Графическое отображение соотношения послеоперационных и интраоперационных осложнений в контрольной и исследованной группах

4.2 Клинические результаты

Клинические результаты на контрольном обследовании оценивались по модифицированной шкале Рэнкина (тЯБ), объединённой в 4 группы: нет неврологического дефицита (тЯБ 0), легкий неврологический дефицит (тЯБ 1-2), грубый неврологический дефицит или инвалидизация (тЯБ 3-5), летальный исход (тЯБ 6). По клиническому состоянию на момент поступления пациенты обеих групп статистически не отличались друг от друга (р>0,05), таблица 13. В группе стент ассистенций 74,4% (п=32) пациентов имели легкий неврологический

дефицит, 25,6% (п=11) - грубый неврологический дефицит. В группе баллон-ассистенций легкий дефицит встречался у 72,1% (п=31) пациентов, грубый дефицит - у 27,9% (п=12). Статистический анализ показывает отсутствие разницы между группами (р>0,05).

Таблица 13 - Клиническое состояние пациентов на момент поступления в НМИЦ