Дифференцированный подход к родоразрешению после миомэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Пекарева, Евгения Олеговна

• Пекарева, Евгения Олеговна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Пекарева, Евгения Олеговна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки

1.2 Методы лечения пациенток с миомой матки

1.2.1 Консервативные методы терапии

1.2.2 Хирургическое лечение миомы матки у женщин фертильного возраста

1.3 Морфо-клинические особенности структурной организации рубца

миометрия после миомэктомии

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

2.2.1 Клиническая характеристика пациенток с миомой матки

2.2.2 Клиническая характеристика беременных после миомэктомии

2.3. Инструментальные методы обследования пациенток

2.3.1 Ультразвуковое исследование

2.3.2 Гистероскопия

2.3.3 Гистеросальпингография

2.4 Морфологические методы исследования

2.5 Статистические методы исследования

ГЛАВА 3 ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ РАЗНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ

ДОСТУПАМИ

ГЛАВА 4 ВЕДЕНИЕ РОДОВ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ МИОМЭКТОМИИ

4.1 Результаты восстановления репродуктивной функции и течение беременности после миомэктомии

4.2 Родоразрешение беременных с неполноценным рубцом миометрия после миомэктомии

4.3 Морфология рубца миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами

4.3.1 Структура рубцов миометрия после миомэктомии

4.3.2 Состояние микроциркуляторного русла в рубце миометрия после миомэктомии

4.3.3 Цитограмма тканевых лейкоцитов в рубце миометрия после

миомэктомии

4.3.4. Строение лейкоцитарных инфильтратов в рубце на матке после миомэктомии

4.4 Структура пограничной зоны между миометрием и рубцом на матке после миомэктомии

4.4.1 Состояние микроциркуляторного русла в пограничной зоне между миометрием и рубцом миометрия после миомэктомии

4.4.2 Строение лейкоцитарных инфильтратов на границе миометрия и рубца на. матке после миомэктомии

4.5 Самопроизвольное родоразрешение рожениц с рубцом на матке после

миомэктомии

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированный подход к родоразрешению после миомэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года четко указывается, что коренное улучшение демографической ситуации в долгосрочной перспективе является стратегической целыо обеспечения национальной безопасности в области повышения качества жизни российских граждан [104]. В этой связи правительству России поручено обеспечить к 2018 году повышение суммарного коэффициента рождаемости до 1,753 и увеличение ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации до 74 лет [94]. Осуществление концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года должно привести к снижению числа умерших ежегодно не менее чем на 2 %, материнской смертности не менее чем в 2 раза, укреплению репродуктивного здоровья населения и повышению рождаемости ежегодно не менее чем на 2 % [92]. Таким образом, государство ориентирует научно-исследовательское сообщество на поиск и разработку наиболее продуктивных средств решения существующих демографических проблем, в том числе в сфере охраны материнства и детства.

В этой связи в литературе давно идет бурная дискуссия о преимуществах консервативной миомэктомии. Еще в апреле 1886 г. известный русский акушер-гинеколог профессор Лебедев Алексей Иванович первый в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем. В октябре 1886 г. выдающимся русским гинекологом Кронидом Федоровичем Славянским была выполнена вторая консервативная миомэктомия в России. Практически одновременно (в октябре 1886 года) в Казани профессор акушерства и женских болезней Казанского университета Николай Николаевич Феноменов произвел операцию по типу вылущения миомы, попутно были удалены и придатки матки. В ноябре 1887 г., т.е. спустя год, Георгий Ермолаевич Рейн, профессор университета Св. Владимира в Киеве и директор акушерско-гинекологической клиники, применил консервативную миомэктомию, удалив подслизистую миому.

В этой связи трудно не согласиться со словами нашего современника профессора С. Б. Голубчина, что «сохранить орган, или часть его, - благородная задача хирурга. Полное удаление органов, имеющих функциональное значение и играющих определенную роль в балансе организма, - калечащая, уродующая операция».

Сегодня в век эндоскопической хирургии эта дискуссия себя не исчерпала. Накоплен достаточный опыт, позволяющий говорить об определенных преимуществах консервативной миомэктомии, выполненной при лапароскопическом доступе [3; 16; 96; 23]. М. А. Ботвин [18] еще 15 лет назад при сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии сделал заключение об отсутствии существенных различий. Спустя 10 лет Ь. СоЬеШэ [191] подтвердил результаты российского ученого. Имеются данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [193]. Имеются публикации, свидетельствующие о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов - это простота и быстрота хирургического вмешательства [217]. При этом даже при стерилизации повреждения сосудов миометрия обнаруживались в участках, смежных к местам диатермического воздействия в маточных трубах. Отмечались явления эластоза, некрозы миометрия, повреждения, подчас весьма значительные, стенок средних артериол с формированием микроаневризм с их случайными разрывами. Такие изменения фиксировались как в течение 3 месяцев после воздействия, так и спустя 2 года. Морфологическая картина укладывалась в состояние уменьшения объема мышечных оболочек сосудов и гиперпластического эластоза с вовлечением сосудистой стенки и интимальной фиброплазии. Уже почти 40 лет назад на основании этого в. Тге§зоп-КоЬе118 [264] сделал предположение о том, что периферическая к участкам диатермического ожога зона миометрия повреждается вследствие острых сосудистых расстройств. На фоне криокоагуляции эндометрия также происходил коагуляционный некроз с последующим формированием рубца. При этом в морфологической картине

преобладал большой объем некротического детрита и поврежденного миометрия, а само заживление раны завершалось образованием синехий. При этом не отмечался ни лейкоцитоз, ни гипертермическая реакция. Исходом данной патологической реакции служила регенерация эндометрия и реканализация синехий [194]. В то же время уже в начале 70 годов прошлого века R. Musset [234] отмечал, что коагуляция миометрия - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий, бесплодия и даже онкологических процессов. Тем не менее, L. Cobellis [191] делает заключение об отсутствии существенных различий при сравнении интрамурального рубца после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии. В XXI веке, когда наблюдается эпидемия кесарева сечения и во всем мире предпринимаются героические попытки снижения частоты этой акушерской операции, появились данные об отсутствии случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [96; 140; 168; 193].

Таким образом, за последние 10 лет накоплен определенный багаж знаний о структуре рубца на матке после кесарева сечения и ведении родов через естественные родовые пути при данной клинической ситуации [61; 146; 114; 88; 98]. Появились единичные работы о структуре рубца миометрия после миомэктомии [89; 102; 144; 123]. Однако до сих пор практически нет сравнительных данных о ведении родов у пациенток после миомэктомии после различных хирургических доступов. Этому и посвящена данная работа.

Цель исследования

Оптимизация акушерской тактики у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии путем расширения показаний к самопроизвольному родоразрешению.

Задачи исследования

1. Проанализировать течение послеоперационного периода у женщин после миомэктомии, выполненной лапаротомным или лапароскопическим доступами с коагуляцией ложа или ушиванием стенки матки.

2. Методами световой микроскопии исследовать структурную организацию, особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии с ушиванием или коагуляцией ложа миомы и разработать критерии состоятельности рубца миометрия.

3. Провести сравнительную оценку акушерских осложнений у пациенток после миомэктомии, выполненной различными хирургическими доступами: лапаротомным и лапароскопическим с ушиванием или коагуляцией ложа миомы.

4. Изучить течение родового процесса у пациенток после ушивания или коагуляции ложа миоматозного узла с обоснованием возможности самопроизвольного родоразрешения.

Научная новизна

Показана целесообразность и необходимость снижения частоты операции кесарева сечения у пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии, выполненной лапаротомным или лапароскопическим доступом, при которых разрез стенки матки ушивался двурядными синтетическими швами.

Впервые установлено, что после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом с последующей биполярной коагуляцией, высока опасность формирования неполноценного рубца. Установлено, что у беременных с рубцом миометрия после миомэктомии, выполненной лапароскопическим доступом с использованием электрокоагуляции, в пограничных тканях между интактным миометрием и рубцом выше относительная площадь сосудистого компонента, лимфатических сосудов и межклеточных щелей по сравнению с пациентками после миомэктомии с ушиванием стенки матки двурядными синтетическими швами.

Впервые продемонстрировано, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке после миомэктомии более значительны в отношении как миометрия, так и самого рубца, что выражается в расширении сосудистого компонента, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов. Впервые показано принципиальное отличие в формулировке диагноза «неполноценный» и «несостоятельный» рубец на матке после миомэктомии. Показано, что при ушивании стенки матки двурядными синтетическими швами риск угрожающего разрыва матки по рубцу в 2 раза ниже, чем при лапароскопической коагуляции ложа миомы.

Впервые показана нецелесообразность использования плановой амниотомии с целыо индукции родов, поскольку при данной манипуляции высока частота развития аномалий родовой деятельности.

Теоретическое и практическое значение работы

Для определения показаний к самопроизвольным родам у пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии необходимо учитывать не столько сам операционный доступ (лапаротомия или лапароскопия), сколько способ восстановления травмированной стенки матки, при котором обязательно ушивание двурядными синтетическими рассасывающимися швами. В случае коагуляции ложа ведение родов через естественные родовые пути противопоказано. В этой связи при изучении состоятельности рубца необходимо исследовать не только сам рубец, но и пограничную зону миометрия, в которой нарушены плотные соединения гладкомышечных клеток миометрия с соединительнотканным рубцом. Самопроизвольное родоразрешение пациепток с рубцом миометрия после миомэктомии допустимо, если проведено ушивание матки как в ходе лапаротомии, так и лапароскопии при условии экстра-, интракорпоралыюго восстановления миометрия и отсутствии симптомов несостоятельности рубца. После самопроизвольных родов у родильниц с рубцом миометрия показано проведение контрольного ручного обследования стенок полости матки с целыо исключения ее бессимптомного разрыва. Обнаруженные

изменения рубца на матке после миомэктомии с коагуляцией ложа миомы (высокая степень лейкоцитарной инфильтрации и расширение микроциркуляторного русла) свидетельствуют о снижении компенсаторных возможностей такого рубца при беременности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Допустимо и целесообразно ведение родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии вне зависимости от операционного доступа при условии ушивания травмированной стенки матки двурядным синтетическим рассасывающимся швом.

2. Применение электрокоагуляции при проведении миомэктомии усиливает воспалительную реакцию миометрия в процессе заживления, подтверждающуюся увеличением относительной площади сосудистого компонента и лейкоцитарной инфильтрации, и способствует интранатальному разрыву матки.

3. Спонтанное развитие схваток значительно повышает вероятность самопроизвольного родоразрешения пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. Допустима индукция антипрогестинами и простагландинами, при этом плановая амниотомия нецелесообразна, поскольку высока частота развития аномалий родовой деятельности.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии, акушерства и гинекологии», посвященной 70-летию кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 2008), на Международной конференции молодых ученых, посвященной 100-летию кафедры медицинской биологии СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008), на Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном

развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), на Международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), на научной конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), на 13-м Российском Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012), на 14-м Российском Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2013) и 15-м Российском Форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2014), на 7-м Российском Форуме «Репродуктимвный потенциал России (Сочи, 2014), на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» Новосибирского государственного медицинского университета (Новосибирск, 21.10.2014).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты используются в учебной и научно-исследовательской работе на кафедре акушерства и гинекологии Новосибирского государственного медицинского университета, внедрены в лечебную деятельность Новосибирского городского перинатального центра и Новосибирской гинекологической больницы № 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 статей - в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы, иллюстрирована 36 рисунками и микрофотографиями. Список литературы включает 274 источника (177 отечественных и 97 иностранных).

и

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Автор искренне благодарен научному руководителю доктору медицинских наук, И. М. Позднякову за научно-методическую помощь, ценные замечания и консультации в ходе выполнения работы и доктору медицинских наук, профессору И. В. Майбородину за неоценимый вклад в морфологический фрагмент диссертации.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе миомы

(

матки

Миома матки относится к наиболее часто встречающейся доброкачественной опухоли половых органов женщины, занимая второе место после воспалительных процессов органов малого таза, и имеет существенное значение среди патологии репродуктивной системы [23; 77; 107]. Частота этой патологии, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 27 % среди гинекологических больных [57; 47; 156; 103; 210; 204; 211].

Особенно настораживает рост данной патологии за последнее время среди женщин раннего репродуктивного возраста. Е. М. Вихляева [33] уже 10 лет назад приводила данные, что миома матки чаще всего выявляется в возрасте 32-33 лет. Однако известны случаи выявления миомы матки и в более молодом возрасте [218; 222; 214]. При этом миома матки у женщин фертильного возраста приводит к нарушению репродуктивной функции. Так, частота первичного бесплодия у этих больных колеблется от 18-24 %, а вторичного находится в пределах 25 % [3; 140; 116]. Вот почему сохранение репродуктивной функции у женщин на фоне миомы матки, особенно после миомэктомии, приобретает уже социальную значимость [6].

Этиологические факторы развития миомы матки многообразны и остаются предметом научных дискуссий. Не лишены основания представления о возможной связи миомы с экзогенными факторами агрессии. Поскольку эти варианты, имея неспецифический механизм воздействия, провоцируют необходимость появления компенсаторных ответных реакций со стороны как центральных, так и периферических органов-мишений [207; 208]. Заслуживают непосредственного внимания данные А. С. Ходжаевой [165], опубликованные еще 25 лет назад, и Н. Н. Глебовой [40] о наследственной предрасположенности к появлению миомы матки. Так, риск возникновения миомы у ближайших

родственниц в 2 раза превышал частоту этой патологии в женской популяции [41]. В этой связи были выявлены некоторые хромосомные нарушения. В частности, обнаружены трисомия 7-й пары и делеция 7-й хромосомы, комплексные транслокации 5-й и 14-й, а также 3-й и 4-й X хромосом, инсерция участка 4 на первую хромосому, делеция с вовлечением третьей хромосомы, нереципрокная транслокация между 14-й и 15-й хромосомой [73; 228; 252]. При этом не стоит игнорировать и результаты Я. 2аз1а\У8к1 [183], в которых четко показан больший риск возникновения миомы матки у нерожавших женщин при наличии нарушений липидного обмена.

До сих пор вызывает споры патогенез нарушений репродуктивной функции при миоме матки [45; 72; 162]. По-прежнему неоднозначен тезис, что миома матки является причиной бесплодия и невынашивания, поскольку данные подчас диаметрально противоположные. В ряде случаев у больных миомой матки генеративная функция может быть не нарушена или же нарушается незначительно [23; 147].

Связь патогенеза миомы матки с бесплодием и другими нарушениями репродуктивной системы постоянно изучается [53]. С одной стороны, миому матки можно рассматривать как гормонозависимую гиперплазию и результат патологической регенерации миометрия, нарушения которого возникли из-за воспаления и механических факторов у женщин фертильного возраста [75; 87]. С другой стороны, в серии работ профессора А.Л.Тихомирова [156] имеются обоснованные доказательства того, что миома матки - заболевание с высоким пролиферативным потенциалом, возникающее в связи с нарушениями баланса молекулярно-биологических регуляторов апоптоза. И в этой связи миома матки является типичной гормонозависимой доброкачественной опухолью с анахронной гиперстимуляцией эстрадиолом камбиальных элементов сосудистой системы миометрия.

При этом гиперэстрогения изменяет морфофункциональное состояние на патологическом фоне локального гормонального гомеостаза матки [128; 270; 229]. Если М. Ваго1 [186] наблюдал повышение уровня эстрогенов, то в работе

M. Dueholm и Е. Lundorf [199] приводятся данные о нормальном их содержании и даже тенденции к снижению при наличии в ткани миомы локального синтеза эстрогенов. По мнению В.И.Кулинского [70], эстрогены и прогестерон участвуют в патогенезе лейомиом посредством генной регуляции. В свою очередь, прогестерон оказывает пролиферативный эффект путем индуцирования факторов роста и их соответствующих рецепторов [137].

Немаловажна роль центральных механизмов гипофизарной регуляции в патогенезе развития миомы матки. В частности, соматотропный гормон может инициировать процесс развития опухоли. Типичный пример - частое развитие миомы матки у пациенток с акромегалией. Наличие мРНК-рецептора соматотропного гормона в ткани миомы и миометрия подтверждает возможность непосредственного действия соматотропного гормона на миометрий, тогда как ранее была точка зрения о стимуляции ткани матки инсулиноподобным фактором роста, синтезирующимся в печени [180; 231]. Уже в начале XXI века J. Н. Yang [274] у женщин фертильного возраста был выявлен гормональный дисбаланс тропных гормонов при наличии миомы матки. Причем показано, что до 36 лет основной вклад в развитие патологии вносят не половые гормоны, а пролактин и тиреотропный гормон, а после 36 лет большее значение приобретают половые стероиды. По мнению М.А.Флоровой [162], при миоме матки эндокринная составляющая играет вторичную роль. На основе анализа биоэлектрической активности головного мозга и математического моделирования, а также данных гормонального, иммунологического исследования и изучения катехоламинового обмена сделан вывод о дисблансе центральной и периферической нервных систем, который вызывает нарушение в физиологическом процессе регенерации. В то же время в работе десятилетней давности А. Л. Тихомирова и Д. М. Лубнина [152] указывается на возможность развития миомы матки при нормальном уровне половых стероидов.

В руководстве по гинекологическим заболеваниям П. Уилсопа [159] особое внимание в плане экзогенных факторов образования миомы уделяется инфекционному фактору. Еще 15 лет назад академик В. Н. Серов [142] показал

повышенное содержание в них ассоциации микробной флоры при бактериоскопии 80 зрелых миоматозных узлов по сравнению с неизмененной тканыо матки. Так в субмукозных миоматозных узлах чаще выявлялась Chlamidia trachomatis, а в субсерозных Ureaplasma urealiticum [42].

Таким образом, появление и прогрессирующий рост миомы матки является результатом целого комплекса нарушений в организме женщины: нейро-гуморальных, генетических, воспалительных и других, которые способствуют развитию репродуктивных нарушений и усугубляют течение заболевания.

1.2 Методы лечения пациенток с миомой матки

1.2.1 Консервативные методы терапии

На современном этапе развития физиологии и клинической фармакологии появились объективные предпосылки, существенно расширяющие возможности для консервативного лечения больных с миомой матки [13; 168; 239; 226; 251].

Учитывая многообразие ключевых факторов патогенеза и патофизиологии миомы матки, лечение пациенток с данной патологией должно быть комплексным и направлено на раннее выявление, лечение сопутствующих гинекологических заболеваний и коррекцию нарушенных гормональных соотношений [97; 116].

Ведущее место при консервативном ведении больных миомой матки репродуктивного периода на протяжении многих лет принадлежало гормонотерапии с использованием гестагенов норстероидного ряда [11; 53; 122]. Более 30 лет для консервативной терапии гиперпластических заболеваний матки используются антигонадотропины [215]. Однако проведенные в начале XXI века исследования настораживают, показывая, что применение этих препаратов у пациенток с миомой обладают незначительным блокирующим влиянием на процессы роста миомы [237]. Тем не менее, фармакотерапия миомы матки может представлять собой как этап для предоперационной подготовки к консервативно-пластическим или радикальным операциям на матке, так и самостоятельный блок

для стабилизации узлов и избавления от хирургического лечения [48; 80; 118].

Кроме указанных выше прогестагенов и антигонадотропных препаратов, в современной практике для консервативной терапии миомы матки активно используются антиэстрогены, антипрогестины, антагонисты гонадотропных релизинг-гормонов (антиГнРГ), пролонгированные контрацептивы, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ), а также высокоселективные блокаторы ароматазы, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов [138; 76; 156].

Сами по себе агонисты ГнРГ в начале XXI века внесли большой вклад в лечение гиперпластических процессов, в том числе и матки. Они приводят к уменьшению размеров миомы и ликвидации меноррагии. Поэтому длительная терапия агонистами ГнРГ в пременопаузальном периоде может служить альтернативой гистерэктомии. При этом не следует забывать, что длительность не должна превышать 6 месяцев, т. к. возможны многочисленные побочные эффекты (остеопороз, вегето-сосудистые нарушения и др.). Кроме того, по данным И. Ф. Фаткуллина [160] и О. В. Лысенко [78], после отмены препарата может быть возобновление патологического процесса.

Более 50 лет во всем мире активно и с успехом применяются КОК, которые кроме своего основного контрацептивного действия обладают массой полезных эффектов. В том числе КОК способны стабилизировать рост миоматозных узлов, не превышающих 2 см, поскольку современные прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов. И в этой связи применение КОК или внутриматочной гормональной релизинг-системы является адекватным и доказанным методом терапиии миомы матки небольших размеров [170; 154; 48; 118; 225].

Интересен и не только в историческом плане опыт применения антипрогестинов, в частности мифепристона. Данная группа гормональных препаратов обладает антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Из-за указанных эффектов препарат способен уменьшать объем узла при его непрерывном применении в течение 6 месяцев [51; 160; 190]. В то же

время А.Л.Тихомиров [155] показал, что применение агонистов ГнРГ и мифепристона имеет временный эффект в лечении миомы матки. Он особо подчеркнул, что данная фармакотерапия обоснована при лечении небольших миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы у части больных перименопаузального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии.

И. С. Сидорова [137] выделяет 3 стадии в морфогенезе миомы матки:

1 стадия - образование активных зон роста в миометрии с активированным клеточным метаболизмом, которые формируются вокруг тонкостенных сосудов;

2 стадия - рост опухоли без признаков дифференцировки; 3 стадия - рост опухоли с дифференцировкой и созреванием. Это деление имеет под собой четкое патофизиологическое обоснование, поскольку в фазе функциональных нарушений гормональная консервативная терапия будет эффективна. И в клинической практике появляется все больше сторонников дифференциации миомы по размерам узла. При так называемых «малых» узлах, диаметр которых не превышает 2 см, показаны КОК для стабилизации и профилактики роста. При «средних» (2,5-4 см) узлах на первом этапе целесообразны агонисты релизин-гормона для уменьшения размера узлов с последующим переходом на поддерживающую терапию КОК. И только когда размеры узла превысили 4 см и наступила фаза анатомических нарушений, показано хирургическое лечение, поскольку любые гормональные препараты будут неэффективны [153].

1.2.2 Хирургическое лечение миомы матки у женщин фертнлыюго возраста

Несмотря на многообразие консервативных методов лечения, включая и гормональные, приходится констатировать, что основным методом терапии этого новообразования остается хирургический.

Академик РАН В. И. Краснопольский в своей статье «Отечественная оперативная гинекология за последние 75 лет», опубликованной 18 лет назад на

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Пекарева, Евгения Олеговна

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выбор темы диссертационного исследования не случаен, поскольку определен высокой медико-социальной значимостью проблемы миомы матки и родоразрешения пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. Тактика ведения родов у пациенток с рубцом миометрия во многом зависит от хирургического доступа и метода восстановления миоматозного ложа.

Дискуссия о преимуществах миомэктомии, начатая еще в апреле 1886 г., когда отечественный профессор А. И. Лебедев впервые в России произвел консервативную миомэктомию брюшностеночным путем, сегодня в век эндоскопической хирургии себя не исчерпала [124]. В этой связи современный подход в лечении миомы матки диктует расширение показаний к органосохраняющим операциям, в том числе и для последующего родоразрешения женщин фертильного возраста, которые не успели реализовать свою репродуктивную функцию [96; 6; 103; 168; 116]. Выбор методики хирургического лечения как раз и должен определяться целесообразностью сохранения менструальной и репродуктивной функции.

Накопленный более чем 20-летний опыт эндоскопического доступа при миомэктомии в определенной мере свидетельствует о некоторых преимуществах лапароскопических операций [3; 16; 23]. М. А. Ботвин [18] и Ь. СоЬеШБ [191] при сравнении рубцов миометрия после лапароскопической и лапаротомической миомэктомии пришли к выводу, что нет существенных различий его структуры. При этом появилась целая серия работ, указывающих на отсутствиие случаев несостоятельности швов и разрывов матки при беременности у женщин с рубцом миометрия после лапароскопической миомэктомии [193; 86, 140; 77; 107; 116]. В этой связи настораживала эйфория, возникшая после публикации в 1997 году работы I. В. ОиЬшББОп [217], в которой убедительно говорилось о преимуществах лапароскопической миомэктомии с применением электрокоагуляционных методов без ушивания ложа миомы - это простота и быстрота хирургического вмешательства. Морфологическая картина укладывалась в состояние уменьшения

объема мышечных оболочек сосудов и гиперпластического эластоза с вовлечением сосудистой стенки и интимальной фиброплазии. Тем не менее, 40 лет назад G. Tregson-Roberts [264] делал предположение о том, что периферическая к участкам диатермического ожога зона миометрия повреждается вследствие острых сосудистых расстройств. Это приводит к коагуляционному некрозу с последующим формированием рубца, в морфологической картине которого преобладает большой объем некротического детрита и поврежденного миометрия, а само заживление раны завершается образованием синехий. Коварство этого процесса заключается в том, что не отмечается ни лейкоцитоз, ни гипертермическая реакция, и в исходе данной патологической реакции наступает реканализация синехий [194]. В то же время уже в начале 70 годов прошлого века R. Musset [234] отмечал, что коагуляция миометрия - процедура, не лишенная риска. Показания к ней должны учитывать риски развития инфекционных осложнений, геморрагий, эндометриоза, склерозирования рубца, синехий, бесплодия и даже онкологических процессов.

На сегодняшний день большинство отечественных и зарубежных акушеров-гинекологов склоняются к лапароскопическому доступу с использованием двурядных швов или к коагуляции. При этом имеются единичные данные сравнения строения рубцов миометрия после ушивания или коагуляции ложа после миомэктомии [89], и практически нет публикаций их влияния на родоразрешение.

В то же время, несмотря на высокую эффективность миомэктомии, в открытой печати все чаще появляются сообщения о разрывах матки у пациенток, перенесших эту операцию во время беременности и родов. В этой связи к вопросу выбора хирургического доступа следует подходить взвешенно и строго индивидуально [145; 92; 193; 219, 218; 267].

В XXI веке, когда наблюдается эпидемия кесарева сечения и во всем мире предпринимаются героические попытки к первичной профилактике и снижению частоты этой акушерской операции, в том числе и после миомэктомий, очень важен анализ течения послеоперационного течения, эффективности

восстановления фертильности после этих операций и разработка критериев безопасности ведения родов у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии через естественные родовые пути. Появившиеся в последние 5 лет публикации о структуре рубцов миометрия после миомэктомии практически не содержат сравнительных данных о ведении родов у пациенток после миомэктомии разными хирургическими доступами [89; 98; 132; 144; 123]. Вот почему цель диссертации заключалась в первичной профилактике и снижении частоты операции кесарева сечения у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. На основании этой цели были сформулированы 4 задачи: проанализировать течение послеоперационного периода у женщин после миомэктомии, выполненной лапаротомным или лапароскопическим доступами; исследовать структурную организацию, особенности микроциркуляции и лейкоцитарной инфильтрации в рубцах миометрия после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии с ушиванием или коагуляцией ложа миомы и разработать критерии состоятельности рубца миометрия; провести сравнительную оценку акушерских осложнений и изучить течение родового процесса у пациенток после лапаротомной и лапароскопической миомэктомии с обоснованием возможности самопроизвольного родоразрешения.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе проведен анализ течения послеоперационного периода после проведения хирургического лечения по поводу миомы матки у 180 женщин репродуктивного возраста., из них 80 больным (1 группа) выполнена лапаротомия и миомэктомия с ушиванием ложа миомы двурядными синтетическими швами; 50 пациенткам (2 группа) -лапароскопическая миомэктомия с ушиванием (как экстракорпоральным, так и интракорпоральным) ложа двурядными узловыми синтетическими швами и 50 (3 группа) - лапароскопическая миомэктомия с биполярной коагуляцией ложа. Пациентки с миомой матки были в возрасте от 20 лет до 41 года, т. е. находились в репродуктивном периоде и по возрастным характеристикам достоверно не отличались (р > 0,05), что подтверждает социальную составляющую данной проблемы и подтверждает результаты исследований Г.М.Савельевой [175],

С. Н. Буяновой [86; 140], В. И. Краснопольского [123] и Э. Н. Попова[116].

Что касается соматической патологии, то у пациенток с миомой матки из групп сравнения не было обнаружено достоверных отличий. Практически каждая вторая женщина с миомой страдала хроническим тонзиллитом (от 44 до 55 %). Более чем у трети диагностирован хронический пиелонефрит (от 32 до 47,5 %) и каждой пятой - хронический бронхит (от 14 до 20 %). Все это указывало на наличие неблагоприятного инфекционного фона, что отчасти подтверждает инфекционную причину возникновения миомы матки [142; 42]. При этом инфекционный индекс у пациенток, которым была выполнена лапаротомическая миомэктомия, составил 1,3; у пациенток с лапароскопической миомэктомией и ушиванием ложа - 1,2; в третьей группе - 1,02.

К фактору риска можно отнести тот факт, что 28 (35 %) женщин с миомой матки из 1 группы, 10 (20%) пациенток из второй и 12 (24 %), т.е. фактически каждая четвертая, из 3 группы имели в анамнезе прерывание первой беременности путем артифициального аборта. Это явно неблагоприятный момент, поскольку при возникновении хронического эндометрита после шоретажа почти в 2 раза повышается риск преждевременных родов в будущем [121]. Большое количество абортов у женщин с миомой находится в прямой связи с низким уровнем их контрацептивного образования. Фактически только каждая четвертая пациентка, 12 (24 %), которой была выполнена лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа, и каждая третья после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа - 15 (30 %), после лапаротомной миомэктомии - 25(31,2%), использовали какой-либо из методов предупреждения беременности. При этом доля гормональной контрацепции, которая, по данным А. Л. Тихомирова [153; 154], является патогенетически обоснованной, прежде всего у пациенток с миомой матки, не превышала 7,5 % и 8,0 % (по 6 и 4 женщины в 1 и 2 группах соответственно) и 6 % (3 человека) у пациенток с миомой матки в 3 группе.

При анализе гинекологической заболеваемости, с которой пациентки с миомой сталкивались на протяжении своего репродуктивного периода, выявлена высокая частота эктопии шейки матки (от 48 до 61,2 %), причем в подавляющем

большинстве у 44 (89,7 %), 25 (89,2 %) и 20 (83,3 %) женщин соответственно в 1, 2 и 3 группах на фоне инфицирования ВПЧ. На втором месте по частоте диагностировались воспалительные заболевания и, как результат, эти сочетанные причины на фоне миомы могли провоцировать бесплодие, на которое предъявляли жалобы практически каждая третья больная из 1 группы -25 (31,2 %) и каждая четвертая - 24 % и 28 % соответственно из 2 и 3 групп. Все это указывает не только на низкий образовательный уровень в плане контрацепции, но и на высокую долю добрачных половых связей - 70 % у пациенток 1 группы и 76 % и 78 % у пациенток 2 и 3 групп соответственно. В этой связи, если вторичное бесплодие можно объяснить большим количеством искусственных прерываний беременности, то ведущей причиной первичного (от 14 до 17,5 %), возможно, и является миома, что напрямую согласуется с данными С. Н. Буяновой [24], Э. Н. Попова [116], Т. Rabe et al. [269].

Более чем у половины пациенток с миомой матки, 107 (59,4 %), показанием для консервативно-пластической операции на матке служило наличие субсерозного или интерстицио-субсерозпого узла диаметром от 4,5 до 7 см, причем в группы сравнения были включены только те 180 пациенток, у которых был единственный узел как раз по передней стенке матки. У 52 (65 %), т.е. практически у двух третей женщин 1 группы, диаметр узла составлял 6-7 см (6,01 ±0,9), что указывает на позднюю диагностику и отсутствие адекватной гормональной терапии до операции. У пациенток 2 и 3 групп этот показатель составил 58 % (5,88 см ± 0,13 см) и 62 % (5,82 см ± 0,11 см) соответственно. Тем не менее, достоверных отличий в средних размерах патологического образования выявлено не было (р > 0,05). Выбор в пользу хирургического лечения был обусловлен тем, что у этих больных наступила фаза анатомических нарушений и рассчитывать на успех гормональной терапии уже не представлялось возможным. В этом полученные результаты практически полностью соответствуют рекомендациям А.Л.Тихомирова [153; 154] и О.Г.Пекарева [98; 132]. Второе место в структуре показаний для операции занимало бесплодие на фоне миомы. Это показание для миомэктомии было зарегистрировано у 51 (28,3 %) женщины.

В этом плане оно соответствует работе академика РАН Г. М. Савельевой [175], в которой указывается, что миома матки может приводить к потере репродуктивной функции у трети женщин фертильного возраста (до 30 %). Подобные цифры приводит и С. Н. Буянова [24], и В. Н. Прилепская [118], и Н. Ishikawa [248; 249], и S. Yoshida [190], и Т. Rabe etal. [269]. По поводу синдрома гиперполименореи, приводящего к снижению Hb <100 г/л, были прооперированы 22 пациентки (12,3 %).

Наименьшая длительность операции (43,1 мин ± 1,04 мин) была достигнута у пациенток 3 группы, которым проводилась лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа. Отчасти это подтверждает тезис J. В. Dubuisson [217] о простоте и необязательности кропотливого ушивания ложа миоматозного узла. Это время было достоверно меньше как в сравнении с больными 1 группы (50,6 мин ± 0,83 мин) (р < 0,05), так и женщинами 2 группы (63,8 мин ± 1,77 мин) (р < 0,05). В то же время наиболее продолжительными оказались лапароскопические миомэктомии с ушиванием (особенно интракорпоральным) ложа. Подобная динамика наблюдалась и при анализе объема интраоперационной кровопотери. Наименьшая кровопотеря оказалась при выполнении лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа - 253,8 мл ± 9,74 мл. По этому показателю она достоверно отличалась от пациенток не только с лапароскопической миомэктомией и ушиванием ложа - 311,8мл ± 10,8 мл (р < 0,05), но и, казалось бы, от надежной в плане гемостаза классической лапаротомной миомэктомии. Именно этими, на первый взгляд, выигрышными преференциями и можно объяснить определенное стремление некоторых хирургов к лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа.

Послеоперационный период протекал благополучно у подавляющего большинства пациенток после миомэктомии. Профилактика гнойно-септических осложнений проводилась путем однократного (переиоперационно) введения антибиотиков цефалоспоринового ряда III поколения, что рекомендуется большинством ведущих акушеров-гинекологов [4; 96; 23; 86; 57; 123; 239]. Тем не менее, субфебрильная температура в течение 6 суток имела место у 3 (3,75 %), 2

(4%) и б (12%) пациенток 1, 2 и 3 групп соответственно. Трехкратное превышение числа пациенток с субфебрильной температурой тела после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа в течении 5-6 суток после операции как по сравнению с лапаротомической, так и лапароскопической миомэктомией с ушиванием ложа (р < 0,05), по всей вероятности, было связано с резорбцией продуктов коагуляции миометрия и с отрицательной стороны характеризует данный вид операции. Данное положение косвенно было подтверждено достоверно более высоким показателем СОЭ на 7-е сутки после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа (р < 0,05), что, по всей вероятности, связано с повышенной резорбцией из коагуляционного струпа. Что касается койко-дня, то самое продолжительное пребывание в стационаре оказалось у больных после лапаротомической миомэктомии (8,15 ±0,11 дней). При этом показатель был достоверно выше по сравнению с пациентками после лапароскопического доступа (6,65 ±0,13 дней и 6,78 ± 0Д4 дней соответственно во второй и третьей группах; р < 0,05).

После проведенного хирургического лечения и полугодовой реабилитации КОК, которые настоятельно рекомендуют и А. JI. Тихомиров [156], и В. II. Прилепская [118], и П. Leminen [225], у 40 из 80 (50 %), т. е. у половины пациенток 1 группы, наступила желанная беременность. Это несколько ниже данных, которые приводит Г. М. Савельева [175]. По результатам ее исследований, восстановление фертильности после лапаротомической миомэктомии в сравнении с лапароскопическими операциями (60 %) и эмболизацией маточных артерий (23,8 %) было максимальным и достигало 80,6 %

Тем не менее, у пациенток после лапароскопических операций фертильность восстановилась в 80 % и 70 % соответственно во 2 и 3 группах, что согласуется с исследованиями С. И. Коржуева [54] и О. А. Бурлаковой [23]. Эти результаты вполне объяснимы, поскольку лапароскопия не столь травматична, вызывает значительно меньшее количество спаек и грубых рубцов [77; 107; 47]. И во второй, и в третьей группах у подавляющего большинства пациенток (87,5 % и 85,7 % соответственно) беременность наступила в первые 2 года после

миомэктомии. Но все же лучший результат, а именно 52,5 %, по сравнению с 42,5 % и 37,2 % в 1 и 3 группах в первый год после операции был достигнут у женщин после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа, что согласуется с результатами исследований Н. А. Садова [129, 130] и А. В. Зацепина [48].

На II этапе исследования через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам проведен комплекс обследования, направленный на исключение признаков неполноценности рубца миометрия и прогнозирования возможности ведения родов с рубцом на матке после миомэктомии через естественные родовые пути. Диагностический комплекс включал в себя проведение ультразвукового исследования, гистероскопии и гистеросальпингографии. Еще предгравидарно после проведения УЗИ, в том числе и вагинальным датчиком, из 115 пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии у 14 (12,1 %) были выявлены признаки неполноценности рубца. При этом у пациенток после лапаротомной миомэктомии неблагоприятные прогностические варианты, предложенные академиком РАН В. И. Краснопольским [62; 64], выявлялись у 4 из 40 (10%) и после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы у 3 из 40 (7,5 %). Данные результаты подтверждаются обзором, представленным Т. С. Pun [255], и работой И. В. Бычкова с соавт. [25], в которых, по данным УЗИ, рубцы миометрия непосредственно в послеоперационном периоде после лапаротомической миомэктомии представлены областями со смешанной плотностью, что обусловлено сближением стенок ложа миомы. Через месяц их объем уменьшается до 5 % от исходного, а спустя 6 месяцев рубцы были уменьшены до неопределяемых, отмеченных короткими эхогенными линиями. То есть основное ремоделирование матки происходит в течение первого месяца после операции.

В то же время в 3 группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа уже у 7 из 35 (20 %), или у каждой пятой, были выявлены признаки неполноценности рубца миометрия. После того как 14 беременных с неполноценным рубцом на матке после проведения УЗИ были исключены из кагорты пациенток для самопроизвольного родоразрешения, оставшимся 101 из

115 также предгравидарно была проведена гистероскопия. Из 101 пациентки с рубцом на матке после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами, у 24 (23,7 %), т.е практически у каждой четвертой, были выявлены неблагоприятные признаки. У пациенток после лапаротомной миомэктомии неполноценный рубец встречался в 13,9 % случаев, т. е у 5 из 36; во 2 группе - у 6 из 37 (16,2%); в 3 группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа уже у 13 из 28 (46,4%), т.е. практически у каждой второй выявлялись признаки неполноценности рубца миометрия. Оставшимся 77 женщинам из 115 с рубцом на матке после миомэктомии, после того как после УЗИ были исключены 14, а после гистероскопии 24 пациентки для возможного ведения родов через естественные родовые пути спустя 6 месяцев после миоэктомии проведено рентгенологическое исследование для исключения признаков, указывающих на неполноценность рубца после хирургического лечения. После проведения гистеросальпингографии еще 9 из 77 (11,6 %) женщин с рубцом на матке после миомэктомии были исключены для самопроизвольного родоразрешения, поскольку у них были зарегистрированы неблагоприятные признаки. У пациенток 1 группы неполноценный рубец выявлялся у 2 из 31 (6,49 %), во 2 группе - у 3 из 31 (9,7 %). При этом, как и после УЗИ, и после гистероскопии, максимальная доля неполноценных рубцов была зафиксирована у 4 из 15 (26,7%) женщин 3-й группы после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа, т.е. практически у каждой четвертой.

Таким образом, после предгравидарного проведения комплекса диагностических манипуляций у 47 женщин из 115 (40,8%) были выявлены признаки неполноценности рубца на матке после миомэктомии, которые явились показанием для проведения планового абдоминального родоразрешения. Но частота выявления неполноценного рубца была далеко не одинаковой в сравниваемых группах. Так если в 1 и 2 группах плановая операция кесарева сечения была выполнена практически каждой четвертой (23,4 % и 25,5 %, соответственно), то в 3 группе - уже каждой второй (51 %). Но даже эти цифры можно считать достижением, поскольку, по образному выражению

В. Е. Радзинского [145], в России ведение влагалищных родов с рубцом на матке скорее эксклюзив, нежели общепринятая практика. Тем не менее, все это может указывать на неблагоприятное влияние лапароскопической коагуляции ложа миомы на заживление рубца миометрия. У всех 47 беременных с неполноценным рубцом на матке в ходе операции кесарева сечения производилось иссечение или биопсия рубца миометрия, рекомендуемое специалистами школы академика В. И. Краснопольского [123] для последующего гистологического анализа.

При изучении гистологических образцов у родильниц, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа, были получены результаты, указывающие на более высокую относительную площадь сосудистого компонента (вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей) по сравнению с микроциркуляцией рубцов пациенток 1 и 2 групп. В рубцах миометрия родильниц всех групп, по сравнению с пациентками с интактной маткой, было большее число нейтрофилов. При этом в рубцах после миомэктомии с коагуляцией ложа была выше доля и численная плотность нейтрофилов, эритроцитов и клеточных элементов с признаками деструктивных изменений, чем в рубцах миометрия после миомэктомии с наложением швов. Эти результаты согласуются с работами И. В. Майбородина [5; 174], Р. Г. Насировой [89]. На этом фоне снижались относительная и абсолютная численность лимфоцитов. В рубцах на матке после миомэктомии у женщин всех групп присутствовали лейкоцитарные инфильтраты. Однако если после ушивания ложа миомы подобные структуры были найдены в рубцах миометрия в 18,2-23,1 % случаев, то после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа инфильтраты обнаруживались у всех обследованных родильниц.

Еще больший интерес представляли результаты гистологического исследования границы миометрия с рубцом после миомэктомии различными доступами. Определялась более высокая относительная плотность сосудистого компонента, лимфатических сосудов и интерстициальных пространств. При этом после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа величины показателей вен, лимфатических сосудов и межклеточных щелей были

достоверно выше групп сравнения. Подобная динамика четко прослеживалась и в отношении относительного и абсолютного числа нейтрофилов, эритроцитов и моноцитов на единицу площади среза. После коагуляции ложа миомы была достоверно выше доля деструктивных изменений в указанных элементах клеточного состава при одновременном уменьшении содержания лимфоцитов, что согласуется с исследованиями О. Г. Пекарева [98; 132].

У пациенток всех групп, родоразрешенных в экстренном порядке путем операции кесарева сечения, на границе миометрия и рубца после миомэктомии были найдены лейкоцитарные инфильтраты. После ушивания ложа миомы подобные структуры были найдены в рубцах миометрия в 18,2 % и 30,7 % в 1 и 2 группах соответственно, в то время как в 3 группе - в 100 %. При этом после коагуляции был достоверно больше средний размер одного инфильтрата, а в его цитограмме выше число эритроцитов и меньше количество лимфоцитов.

В ходе III этапа исследования после наступления беременности проведено изучение ее течения и анализ родов у 115 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии. У половины беременных с рубцом на матке после миомэктомии (50 %, 47,5 % и 48,5 % соответственно в 1, 2 и 3 группах) по данным КТГ и УЗИ выявлялась относительная компенсированная фетоплацентарная недостаточность, что, по всей вероятности, можно объяснить возможной ишемией миометрия после миомэктомии за счет формирования соединительно-тканного рубца. В этом плане полученные результаты соответствуют как данным XX века -Л. II. Василевской [27], П. П. Васильченко и В. П. Туркина [28], так и «новейшей» истории [55; 56; 129; 130; 57]. У 42,8 % и 47,5% женщин (1 и 2 группа соответственно) с рубцом на матке после миомэктомии течение беременности осложнилось проявлениями умеренной преэклампсия. Практически у каждой четвертой беременной после лапаротомической миомэктомии (27,5 %) и лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа (25 %) в ходе бактериоскопии диагностировались неспецифические вагиниты, требующие санации. У беременных 3 группы вагиниты регистрировались в 21,8 %. Возможно на фоне инфекционного фактора у каждой пятой (20 %) беременной с рубцом на

матке после лапаротомической миомэктомии возникала угроза прерывания беременности на фоне многоводия (17,5 %). У пациенток второй группы эти осложнения встречались в 17,5 % и 15 % соответственно, а в третьей группе в 14,2 % и 8,5 %., что подтверждает исследования Н. Г. Аминтаевой [8] и Н.И.Борисовой [17]. И фетоплацентарная недостаточность, и умеренная преэклампсия, и угроза прерывания, и многоводие служили основанием для госпитализации и проведения стационарного лечения.

Кроме ультразвукового исследования и оценки толщины миометрия передней стенки матки, проведена сравнительная оценка эффективности индукции родов антипрогестинами и простагландинами и предпринята попытка сформулировать признаки состоятельности рубца на матке после миомэктомии. Из 115 пациенток, которым изначально планировалась первичная профилактика кесарева сечения и ведение родов с рубцом миометрия через естественные родовые пути, под нашим наблюдением, обследованием и родоразрешением осталось 68 женщин без признаков неполноценности рубца. В зависимости от хирургического доступа и способа восстановления миометрия после получения информированного добровольного письменного согласия им всем было предложено родоразрешение через естественные родовые пути, и они были распределены по 3 группам:

1 группа - 29 беременных и рожениц, которым выполнялась лапаротомная миомэктомия;

2 группа - 28 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с ушиванием ложа;

3 группа - 11 беременных и рожениц, которым выполнялась лапароскопическая миомэктомия с коагуляцией ложа.

У подавляющего большинства беременных с рубцом на матке после миомэктомии (80,9 %) была плановая дородовая госпитализация в отделение патологии беременных (ОПБ) в сроке 38-39 недель. Тем не менее, 13 рожениц, т.е. практически каждая пятая (19,1%), поступали уже в I периоде родов в операционно-родовый блок (ОРБ), что является опасным и недопустимым для

пациенток с рубцом на матке. При поступлении в отделение патологии беременных чуть меньше половины пациенток имели «зрелую» шейку матки (43,4 %, 47,8 % и 44,4 % соответственно в 1, 2 и 3 группах).

В подавляющем большинстве беременные в 1, 2 и 3 группах со «зрелой» шейкой матки были повторнородящими - 8 (80 %); 9 (81,8 %) и 3 (75 %) соответственно. По этим показателям группы были также сопоставимы между собой (р > 0,05). В этом случае, как правило, тактика была направлена на ожидание спонтанного развития родовой деятельности. Только 5 беременным (20 %) со «зрелой» шейкой матки была проведена плановая амниотомия, учитывая предполагаемые крупные размеры плода.

У 30 беременных (54,5 %) с рубцом миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами, имела место дозревающая шейка матки. В этой связи пациенткам проводилась ее подготовка к родам антигестагенным препаратом Мифепристопом 200 мг или при необходимости 400 мг (по 200 мг через 24 часа) - 46,7 % и 26,1 % соответственно в 1 и 2 группах и 22,2% в третьей. Оставшимся 16 беременным (53,3%) была проведена подготовка интрацервикальным гелем простагландина Ег - динопростоном 500 мкг (30,4 %, 26,1 % и 33,3 % соответственно в 1,2 и 3 группах).

При развитии регулярной родовой деятельности, с целыо исключения риска гистопатического разрыва матки по рубцу, проводилась динамическое ультразвуковое исследование на протяжении всего I периода родов. В качестве контроля были использованы результаты УЗИ рожениц без рубца на матке. Начиная с активной фазы I периода и до открытия маточного зева 6 см, толщина нижнего сегмента у рожениц с интактной маткой была достоверно выше по сравнению со всеми группами рожениц с рубцом миометрия после миомэктомии. Кроме того, начиная с 4 см и до 8 см открытия маточного зева, толщина нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии и коагуляции ложа оказалась достоверно меньше, чем у пациенток 1 и 2 групп. Этот факт указывал на явное неблагополучие в восстановлении миометрия после миомэктомии и появлении признаков неполноценности рубца непосредственно в

ходе родового процесса. В фазе замедления I периода родов (8 см) не получено достоверных отличий в толщине нижнего сегмента уже только между роженицами с интактной маткой и роженицами с рубцом миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа. В то же время и у пациенток 2 и 3 групп этот показатель был достоверно ниже. При этом наименьшие значения (2,18 мм ± 0,09 мм) были получены в 3 группе, у рожениц из которой нижний сегмент был тоньше не только рожениц с интактной маткой, но и по сравнению с 1 и 2 группами (р < 0,05).Тем не менее, эти показатели не помешали продолжить самопроизвольное ведение родов, поскольку, кроме толщины нижнего сегмента, в некоторых случаях, указывающих на неполноценность рубца (2 мм и менее), проводилась пальпация нижнего сегмента матки. В этой связи были разграничены понятия «неполноценный» и «несостоятельный» рубец миометрия после миомэктомии. Это было сделано по аналогии с пациентками с рубцом на матке после кесарева сечения, которые были исследованы и самопроизвольно родоразрешены в Новосибирском городском перинатальном центре [61; 146]. Оказалось, что в реальной жизни неполноценных рубцов значительно больше, чем несостоятельных. Оценить несостоятельность рубца, когда возникает реальный риск гистопатического расползания рубца, клинически становится возможным только в активную фазу родов. И в случае, когда не было локальной болезненности сегмента, гипоксии плода или кровянистых выделений из половых путей, делалось заключение об отсутствии несостоятельности рубца. Следовательно, решающую роль в ведении I периода родов и распознавании расползания рубца играет не толщина нижнего сегмента матки, что крайне важно, но наличие клинических проявлений его несостоятельности, как было показано в исследованиях И.М.Позднякова [114] на примере рубцов на матке после кесарева сечения и О. Г. Пекарева [98; 132] на примере рубцов миометрия после миомэктомии.

Из 68 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии роды через естественные родовые пути произошли практически у половины - у 35 (51,5 %), повторная операция кесарева сечения уже в экстренном порядке проведена

33 пациенткам (48,5 %). Это подтверждает положение академика РАН В. И. Краснопольского [123] и профессора В. Е. Радзинского [121] о принципиальной возможности и целесообразности самопроизвольного родоразрешения пациенток с рубцом на матке, в том числе и после консервативно-пластических операций, и заставляет усомниться в правомерности слов I. Р020\узкл а1. [242], который считает кесарево сечение единственным приемлемым методом родоразрешения у женщин с рубцом миометрия после миомэктомии. При том, что у беременных с рубцом на матке после лапароскопической миомэктомии, которым была выполнена плановая операция кесарева сечения, интраоперационно не было зафиксировано признаков несостоятельности и расхождения рубцов.

В структуре показаний к экстренному кесареву сечению во всех группах сравнения превалировали аномалии родовой деятельности - 45,4%, 46,1% и 33,3 % соответственно в 1, 2 и 3 группах. Причем дискоординация и слабость родовой деятельности возникла у всех рожениц из групп сравнения, которым проводилась плановая амниотомия, у 21,4%, которым проводилась подготовка шейки матки Мифепристоном, и у 37,5 %, на фоне подготовки Динопростоном. Эти данные отчасти перекликаются с результатами Р. И. Габидуллиной и Л. Г. Шамсутдинова [35], которые исследовали применение простогландипа Е2 у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Для беременных с рубцом миометрия после миомэктомии эффективность подготовки шейки матки изучена впервые.

Ни в одном случае спонтанного развития схваток не было зарегистрировано данного осложнения течения родов, что указывает на преимущество выжидательной тактики, недопустимости дородового вскрытия плодного пузыря и более высокую эффективность антигестагенов по сравнению с простагландином Е2. Что касается угрожающего разрыва матки и расползания рубца, то в 3 группе пациенток это показание к немедленному кесареву сечению возникало в 33,3 % случаев. В то время как у рожениц 1 и 2 групп данное показание регистрировалось почти в 2 раза реже (18,2% и 15,4 %

соответственно).

У 35 пациенток с рубцом на матке после миомэктомии произошли самопроизвольные срочные роды живыми доношенными детьми без асфиксии. Из них у 18 (51,4%) рожениц с рубцом на матке после лапаротомической миомэктомии и ушивания ложа двурядным синтетическим швом. Во второй группе, пациенткам которой проводилась лапароскопическая миомэктомия с ушиванием ложа двурядным синтетическим швом, удалось достичь рождения детей через естественные родовые пути у 15 (42,8 %), и в третьей группе после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа только 2 роженицы (5,8 %) родили per vias naturalis. Всем родильницам по окончании 111 периода родов проводилось контрольное ручное обследование стенок полости матки для исключения гистопатического разрыва.

Таким образом, проведенные исследования показали принципиальную возможность ведения родов через естественные родовые пути у рожениц с рубцом на матке после миомэктомии при спонтанном развитии родовой деятельности. Кажущиеся преимущества лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа -наименьшие длительность операции и кровопотеря - меркнут перед двукратно большим риском развития гистопатического разрыва матки и значительно меньшей вероятностью родить самопроизвольно по сравнению с пациентками 1 и 2 групп (в 8,86 раз (р < 0,05) и в 7,37 раз (р < 0,05) соответственно).

В плане перспектив самопроизвольного родоразрешения проведение лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа недопустимо. Если женщина находится в репродуктивном возрасте, то нужно выполнять лапаротомическую миомэктомию или лапароскопическую миомэктомию, но с обязательным ушиванием ложа 2-рядным швом. Если хирург не владеет методикой лапароскопического наложения швов, то проводить только классическую лапаротомию. Все эти положения позволяют с уверенностью смотреть в завтрашний день и открыть новую страницу самопроизвольного родоразрешения беременных и рожениц с рубцом на матке после миомэктомии.

122 ВЫВОДЫ

1. Анализ течения послеоперационного периода у женщин после миомэктомии показал некоторые преимущества лапароскопического доступа с коагуляцией ложа, которые заключались в наименьшей длительности операции (43,1 мин ± 1,04 мин) и в меньшем объеме интраоперациопной кровопотери (253,8 мл ± 9,74 мл).

2. Использование электрокоагуляции ухудшает течение послеоперационного периода у пациенток после миомэктомии. У 12% пациенток после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа сохранялась субфебрильная температура в течение 6 суток, что в 3,2 раза больше по сравнению с женщинами первой группы и в 3 раза больше, чем во второй. Достоверно выше были и показатели СОЭ, и лейкоцитарный индекс по сравнению с 1 и 2 группами соответственно.

3. После лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа отмечено неблагоприятное формирование рубца, что проявляется в виде большей относительной площади сосудистого компонента на фоне увеличенной численной плотности лейкоцитов. На границе миометрия и рубца после миомэктомии лейкоцитарные инфильтраты были найдены у 18,2%) пациенток 1 группы и у 30,7%) - 2 группы, а после коагуляции ложа в 100%. Поэтому роды через естественные родовые пути целесообразно планировать у пациенток после миомэктомии с ушиванием стенки матки вне зависимости от оперативного доступа.

4. Плановую амниотомию следует признать нецелесообразной, поскольку высока частота развития аномалий родовой деятельности. Оптимальным следует считать спонтанное развитие схваток. Допустима подготовка дозревающей шейки матки как Мифепристоном, так и Динопростоном, но при этом на фоне антипрогестинов в 21,4%, а простагландинов в 37,5% случаев происходит развитие аномалий родовой деятельности.

5. Способ проведения миомэктомии не влияет в последующем на наступление и течение беременности, но влияет на возможность

самопроизвольных родов. У женщин, не выполнивших репродуктивную программу, необходимо ушивание стенки матки при миомэктомии вне зависимости от доступа. Электрокоагуляция ложа после удаления миомы способствует увеличению частоты угрожающего разрыва матки в 2 раза (18,2 %, 15,4 %, 33,3 % в 1, 2 и 3 группах соответственно).

6. Решающую роль в ведении родов у пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии и распознавании расползания рубца играет не толщина нижнего сегмента, а наличие клинических проявлений его несостоятельности, таких как локальная болезненность нижнего сегмента матки, кровянистые выделения из половых путей, гипоксия плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам репродуктивного возраста вне зависимости от хирургического доступа при проведении миомэктомии необходимо ушивание стенки матки двурядным синтетическим швом. У пациенток с невыполненной репродуктивной программой при проведении миомэктомии коагуляция ложа недопустима.

2. После миомэктомии без вскрытия полости матки вне зависимости от хирургического доступа показана полугодовая гормональная реабилитация низкодозированными дроспиренонсодержащими КОК с последующим проведением комплекса предгравидарных диагностических исследований (УЗИ, гистероскопия и ГСГ) для выявления группы риска по развитию несостоятельности рубца на матке после миомэктомии. При выявлении прогностически неблагоприятных вариантов заживления рубца - родоразрешать путем операции кесарева сечения в сроке 37-38 недель.

125

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пекарева, Евгения Олеговна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов, М. Г. Гематологический атлас / М.Г.Абрамов. -М. : Медицина, 1985. - 344 с.

2. Автандилов, Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию / Г. Г. Автандилов. - М. : Медицина, 2002. - 238 с.

3. Адамян, Л. В. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста / Л. В. Адамян, 3. Р. Зарубиани, С. И. Киселев // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 3. -С. 40-44.

4. Адамян, Л. В. Генетические аспекты гинекологических заболеваний / Л. В. Адамян, В. А. Спицин, Е. Н. Андреева. -М. : Медицина, 1999.-215 с.

5. Адсорбируемый шовный материал в организме / И. В. Майбородин [и др.] // Архив патологии. - 2008. - Т. 70, № 2. - С. 51-53.

6. Актуальность органосохраняющего лечения миомы матки / Ю. К. Памфамиров [и др.] // Медицинские аспекты здоровья женщины. — 2012. — № 1 (52).

7. Альтернативное родоразрешение беременных с оперированной маткой / В.И. Краснополъский [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - М., 2003. - Т. Ы1, № 1. - С. 20-25.

8. Аминтаева, Н.Г. Оптимизация ведения беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после консервативной миомэктомии : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Аминтаева Нафисат Гаруновна. - Москва, 2005. - 148 с.

9. Ананьев, В. А. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке / В. А. Ананьев, Н. М. Побединский, А. Д. Липман // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т. 2, № 4. - С. 30-31

10. Антропова, Е. Ю. Оценка влияния анастомозов между маточными и яичниковыми артериями на клинический результат эмболизации маточных артерий, на основании изучения маточного и яичникового кровотока /

Е. 10. Антропова, В. В. Коробов, Л. Р. Сафиуллина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 1ЛХ, № 6. - С. 22-26.

11. Айламазян, Э. К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практическое руководство для врачей - 2-е изд., испр. и доп. / Э. К. Айламазян. -М. : МЕД-пресс-информ, 2006. - 496 с.

12. Айламазян, Э. К. Гинекология: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян. - СПб : СпецЛит, 2008. - С. 132.

13. Беженарь, В. Ф. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии / В. Ф. Беженарь, Н. С. Медведева, Э. К. Айламазян // Здоровье женщины. - 2008. - № 4 (36). - С. 22-26.

14. Беккер, С. М. Беременность после консервативной миомэкгомии / С. М. Беккер // Патология беременности / С. М. Беккер ; Акад. мед. наук СССР . -2. изд., перераб. и доп . - Ленинград : Медицина. Ленингр. отд-ние, 1970 . - 439 с. -М., 1975.-440 с.

15. Беременность и роды у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Ю. Э. Доброхотова [и др.] // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. - № 2. - С. 26-29.

16. Берлев, И. В. Лапароскопическая миомэктомия. Клиническая эффективность и результаты лечения у женщин репродуктивного возраста / И. В. Берлев, С. В. Кузнецов, А. С. Иванов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. ЬУШ, № 5. - С. 110-111.

17. Борисова, Н. И. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с рубцом на матке после миомэктомии : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Борисова Наталия Ивановна; Московская медицинская академия. - Москва, 2006. - 172 с.

18. Ботвин, М. А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты : автореф. дисс. ... д-ра мед наук / Ботвин Михаил Афанасьевич. -М., 1999.-70 с.

19. Бредбери, С. Д. Световая микроскопия в биологии / С. Д. Бредбери, П. Д. Эвеннет, Р. В. Хоробин. - М. : Мир, 1992. - 464 с.

20. Брехман, Г. И. Ультраструктурные исследования лейомиомы матки / Г. И. Брехман, А.Х.Миронов // Акушерство и гинекология. - 1986. - № 2. -С. 22-21.

21. Бродовская, Т. С. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки : дисс. ... канд. мед. наук : 10.00.01 / Бродовская Татьяна Сергеевна; Ивановский гос. мед. ин-т им. А. С. Бубнова. - Иваново, 1994. - С. 166.

22. Бурлев, В. А. Локальный и системный ангиогенез у больных с миомой матки / В. А. Бурлев // Пробл. репродукции. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 26-33.

23. Бурлакова, О. А. Восстановление репродуктивной функции у больных миомой матки в зависимости от способа миомэктомии и методов реабилитации: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01 / Бурлакова Оксана Александровна; Оренбургская гос. мед. акад. - Пермь, 2013. - 22 с.

24. Буянова, С. Н. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности / С. Н. Буянова, II. В. Юдина, С. А. Гукасян // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, № 5-С. 67-71.

25. Бычков, И. В. Оценка состояния рубца на матке у беременных женщин при ультразвуковом исследовании / И. В. Бычков, С. В. Шамарин, В. И. Бычков // Российский электронный журнал лучевой диагностики = Russian Electronic Journal of Radiology. - 2012. - Т. 2, № 2 (6). - С. 107-108.

26. Варданян, В. Г. Использование современных энергий в оперативной гинекологии : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Варданян Вардан Гарникович; Науч. центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. -Москва, 2005.-46 с.

27. Василевская, Л. Н. Течение беременности и родов после консервативной миомэктомии / Л. Н. Василевская, И. С. Сидорова, В. А. Сапожников // Некоторые вопросы клинической и экспериментальной онкологии. - Томск, 1975. - С. 105-110.

28. Васильченко, Н. П. Течение и ведение беременности, родов и частота кесарева сечения после реконструктивно-пластических операций на матке по поводу миомы / Н. П. Васильченко, В. Н. Туркин // Оптимизация тактики ведения родов и операция кесарева сечения в современном акушерстве: тезисы к пленуму.

- Москва; Барнаул, 1988. - С.94-98.

29. Взаимосвязь полиморфизма генов цитокинов с состоянием рубца матки после кесарева сечения / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. -№4-2.-С. 16-20.

30. Ведение беременности и родов у пациенток с миомой матки и рубцом на матке после миомэктомии / Р. И. Шалина [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 20-25.

31. Ведение родов у женщин с оперированной маткой в аспектах страховой медицины / С. А. Князев [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия : Медицина. 2012. - № 86. - С. 169-175.

32. Вихляева, Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е. М. Вихляева. - М. : МИА, 2000. - С. 427-439.

33. Вихляева, Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / Е. М. Вихляева. - М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

34. Выбор оптимального оперативного доступа при сочетанной патологии матки / Е. Г. Зайцева [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. -Том ЬУП. - Вып. 2. - С. 98-104.

35. Габидуллина, Р. И. К вопросу о применении простогландина Е2 у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Р. И. Габидуллина, Л. Г. Шамсутдинова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13. — № 2. - С. 48-52.

36. Гайдуков, С. Н. Исследование качества жизни у женщин с рубцом на матке после абдоминального родоразрешения / С. Н. Гайдуков, С. А. Иванова, В. А. Резник // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4.

- С. 64-66.

37. Генетические и морфологические особенности рубца на матке после

кесарева сечения / Казарян Р. М. [и др.]. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2008. - № 1. - С. 12-17.

38. Гинекология: национальное руководство / под. ред. Г.М.Савельевой, В. И. Кулакова, И. Б. Манухина. -М. : Гэотар-Медиа, 2009. - 1072 с.

39. Гинекологические заболевания: справочник / Под ред. В.Н. Прилепской. Перевод с англ. -М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 304 с.

40. Глебова, Н. Н. Оптимизация хирургического лечения при доброкачественных опухолях матки, опущении и выпадении внутренних гениталий; женщины с использованием трансвагинальногодоступа / П. II. Глебова, Т. Е. Трубина, В. Б. Трубим // Мать и дитя : материалы 5-го Рос. Форума. - М., 2003. - С. 320.

41. Григорьева, Н. Ю. Генетические и биохимические аспекты гиперпластических процессов миометрия // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Григорьева Наталья Юрьевна; Российский университет дружбы народов. - М., 2003. - 28 с.

42. Гуртовой, Б. Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б. Л. Гуртовой, В. И. Кулаков, С. Д. Воропаева. - М. : Триада-Х, 2004. - 176 с.

43. Густоварова, Т.А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке: клинико-морфологические и диагностические аспекты : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Густоварова Татьяна Алексеевна; Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. - Москва, 2007. - 32 с.

44. Давыдов, С. Н. Атлас гинекологических операций / С. Н. Давыдов, Б. М. Хромов, В. 3. Шейко. - М., 1973. - 295 с.

45. Даниленко, В. И. Морфология лейомиомы матки / В. И. Даниленко, Р. В. Малахов, А. С. Ягубов // Акушерство и гинекология. - 2005, № 3. - С.30-32.

46. Демина, Л. М. Отдаленные результаты консервативной миомэктомии : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Демина Людмила Михайловна; Рос. гос. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова. - М., 2001. - 143 с.

47. Диагностические и прогностические критерии полноценности репаративной регенерации в матке после реконструктивно-пластических

операций у женщин с лейомиомой матки / В. А. Потапов [и др.] // Медико-социальные проблемы семьи. - 2013. - Т. 18, № 1. - С. 62-69.

48. Зацепин, А. В. Оценка эффективности методов медикаментозного антирецидивного лечения после миомэктомии : дис. ... канд. мед наук: 14.01.01 / Зацепин Анатолий Владимирович; [Место защиты: Государственное учреждение здравоохранения Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии]. - Москва, 2013. - 103 с.

49. Ищенко, А. И. Лапароскопическая миомэктомия / А. И. Ищепко, Е. А. Кудрина, В. И. Ланчинский // Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии / Под ред. И. И. Ищенко. - 2004. - С. 48-56.

50. Ищенко, А. И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии / А. И. Ищенко. - М. : ГэоТар-Мед, 2004. - 97 с.

51. Карева, Е. Н. Мифепристон и миома матки / Е. II. Карева // Фарматека. — 2010. -№ 14.-С. 18-30.

52. Кахиани, М. И. Результаты применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) в хирургии больных с миомой матки в репродуктивном возрасте, планирующих беременность / М. И. Кахиани, В. Ф. Беженарь, А. А. Цыпурдеева / / Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Т. ЬХ, Спецвып. - С. 42-43.

53. Колесниченко, О. А. Реабилитация репродуктивной функции после миомэктомии : дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Колесниченко Ольга Анатольевна; [Место защиты: Волгоградский государственный медицинский университет]. - Волгоград, 2010. - 119 с.

54. Коржуев, С. И. Репродуктивная функция женщин после консервативной миомэктомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : / Коржуев Сергей Игоревич [Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - М., 2008. - 20 с.

55. Коротких, И. Н. Сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин после лапароскопиченской и лапаротомной миомэктомии / И. Н. Коротких, Н. А. Садов, В. Г. Мединцев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 826-830

56. Коротких, И. Н. Современные подходы к ведению беременности у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии / И. Ы. Коротких, Н. А. Садов // Фундаментальные исследования. - 2009. - № 9. - С. 48-50.

57. Коротких, И. Н. Характер течения гестации и родов у пациенток миомой матки и рубцом на матке после консервативной миомэктомии / И. Н. Коротких, О. Л. Вельских, Т. Н. Лаптева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 73-77.

58. Корсак, В. С. Полный разрыв матки во время беременности после лапароскопической миомэктомии (описание случая) / В. С. Корсак, Л. А. Щербина, Е. В. Шелаева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. -Т. ЫУ, № 2. - С. 108-112.

59. Кох, Л. И. Особенности строения миометрия при лейомиоме матки / Л. И. Кох, А. А. Радионченко // Акушерство и гинекология. - 1988. - № 5. -С. 8-10.

60. Кох, Л. И. Миомэктомия лапароскопическим доступом при глубоком интрамуральном и подслизистом расположении узлов // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки : мат-лы междунар. конгресса. -М., 1997.

61.Кохан, И. А. Морфология рубца миометрия после операции кесарева сечения и ушивания матки различными шовными материалами: дисс. ... канд. мед. наук. : 14.00.15 / Кохан Ирина Анатольевна; [Место защиты: Новосибирская государственная медицинская академия]. - Новосибирск, 2002. - 191 с.

62. Краснопольский, В. И. Самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке как альтернативный и безопасный метод родоразрешения / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 5. -С. 17-22.

63. Краснопольский, В.И. Отечественная оперативная гинекология за последние 75 лет / В. И. Краснопольский // Акушерство и гинекология. - 1997. -№5.-С. 16-18.

64. Краснопольский, В. И. Альтернативное родоразрешение при наличии относительных показаний к кесареву сечению / В. И. Краснопольский,

Л. С. Логутова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000. - Т. 49. - № 1. -С. 88-94.

65. Краснопольский, В. И. Репродуктивные проблемы оперированной матки / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, С. Н. Буянова. - М : Миклош, 2005. -С. 5-136, 162.

66. Кулаков, В. И. Эндоскопия в гинекологии / В. И. Кулаков, Л. В. Адамян. - М., 1999. - 623 с.

67. Кулаков, В. И. Миомэктомия и беременность / В. И. Кулаков, Г. С. Шмаков. - М. : МЕДпрессинформ. - 2001. - 344 с.

68. Кулаков, В. И. Гинекология: учебник / В. И. Кулаков, В. Н. Серов,

A. С. Гаспаров. - М. : МИА, 2005. - 616 с.

69. Кулаков, В. И. Термическая абляция миоматозных узлов фокусированным ультразвуком - новый метод неинвазивной хирургии /

B. И. Кулаков, Е. Ф. Кира // Акушерство и гинекология. - 2006. - № 5. - С. 3-5.

70. Кулинский, В. И. Общая гормонология / В. И. Кулинский, Л. С. Колесниченко // Биомед. Химия. - 2004. - Т. 50, № 4. - С. 344-366.

71. Лазаров Л., Стратиев С. Морфологична характеристика на цикатрикса при повторно цезарево сечение. // Акушерство и гинекология (София). - 1993. - Т. 32.-№2.-С. 12-14.

72. Ланчинский, В. И. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки / В. И. Ланчинский, А. И. Ищенко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. - 2003. - Т. 2, № 5-6. - С. 64-69.

73. Ланчинский, В. И. Генетика и молекулярная биология миомы матки / В. И. Ланчинский, А. И. Ищенко, С. Н. Иллариошкин // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 2. - С. 14-16.

74. Лебедев, В. А. Эхографические и морфологические параметры в оценке состояния рубца на матке / В. А. Лебедев // Акушерство и гинекология. - 1994. -№ 1. - С. 83-88.

75. Леваков, С. А. Варианты развития миомы матки (простая и пролифирирующая) : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Леваков Сергей

Александрович [Место защиты: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова]. - Москва, 2001. - 48 с.

76. Лечение пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки / Озолиня Л.А. [и др.] // Лечебное дело. - 2011. - № 2. - С. 34-39.

77. Лоскутова, Е. А. Особенности течения беременности и родов с миомой матки / Е. А. Лоскутова / Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. -Т. 4.-№4.-С. 263.

78. Лысенко, О. В. Место агонистов гонадоли-берина в практике акушера гинеколога / О. В. Лысенко, И. В. Смирнова, Ю. В. Занько // Охрана материнства и детства. - 2010. - № 2-16. - С. 75.

79. Майбородин И. В. Состояние кожи при лимфостазе после онкологических операций / И. В. Майбородин, В. В. Нимаев, А. И. Шевела // Проблемы клинической медицины. - 2005. - № 3. - С. 28-32.

80. Манухин, И. Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции. 3-е издание, переработанное / И. Б. Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян. -Издательство : «ГЗОТАР-Медиа», 2013. - 267 с.

81. Место абдоминального и влагалищного оперативного родоразрешения в современном акушерстве. Реальность и перспективы / В. И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 1. - С. 4-8.

82. Миома матки. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. И. Ищенко, М. А. Ботвин, В. И. Ланчинский. - Москва : Издательский дом ВидарМ, 2010.-244 с.

83. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) : руководство для врачей / И. С. Сидорова, Т. Д. Гуриев, Т. В. Овсянникова / Под ред. И. С. Сидоровой. - М. : МИА, 2002. - С. 328.

84. Миома матки / Под ред. И. С. Сидороваой. - М. : МИА, 2003. - 256 с.

85. Миома матки: патогенез, диагностика, лечение / А. П. Стрижаков [и др.] // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2008. - № 4. - С. 7-18.

86. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и

реабилитация / С. Н. Буянова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2013.-Т. 13, №2.-С. 95-100.

87. Морфогенез и ангиогенез простых и пролиферирующих миом матки / И. С. Сидорова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2004. - Т. 4, № 1.-С. 8-11.

88. Моторина, Ю. П. Структурная характеристика матки крыс, рубца миометрия и подвздошных лимфатических узлов после повторных родов : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.15 / Моторина Юлия Павловна [Место защиты: Новосибирский государственный медицинский университет]. - Новосибирск, 2007.-207 с.

89. Насирова, Р. Г. Сравнительная морфология рубцов миометрия после консервативной миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами : дисс. ... канд. мед. наук : 14.03.02, 14.01.01 / Насирова Рейхан Гасан кызы [Место защиты: Новосибирский государственный медицинский университет]. - Новосибирск, 2010. - 145 с.

90. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки / В. Т. Бреусенко [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. -С. 26-30.

91. Никитина, Е. В. Методы родоразрешения женщин с рубцом на матке / Е. В. Никитина, Л. II. Васильева, Д. Н. Давыдова // Медицинский журнал. - 2012. №4 (42).-С. 74-75.

92. Новый метод повышения качества рубца на матке после кесарева сечения / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. - Т. 12, № 1. - С. 9-15.

93. Об утверждении концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (с изменениями и дополнениями) [Электронный ресурс] : Указ Президента РФ № 1351 от 09.10. 2007 // Парламентская газета. - 2007. - 16 октября (№ 134). - Сведения доступны также в инф.-праврвой системе «ГАРАНТ».

94.0 мерах по реализации демографической политики Российской

Федерации : Указ Президента Российской Федерации № 606 от 07.05.2012 // Российская газета (Столичный выпуск). - 2012. - 9 мая (№ 5775).

95. Оптимизация методики лапароскопической миомэктомии / А. К. Политова [и др.] // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 2. - С. 77-80.

96. Опыт применения стандартизованной методики лапароскопической миомэктомии / В. Ф. Беженарь [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней.

- 2012. - Т. 61, № 4. - С. 23-32.

97. Опыт родоразрешения беременных с рубцом на матке / А. В. Биндюк [и др.] // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 6. - С. 32. Режим flocTyna:http://www.ngmu.rii/cozo/mos/article/text_full.php?id=;l 191

98. Опыт самопроизвольного родоразрешения женщин с рубцом на матке после миомэктомии / Пекарев О. Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2012. — №5.-С. 88-92.

99. Органосохраняющие операции на матке и репродуктивное здоровье женщин / В. Н. Ткачев [и др.] // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, № 4. - С. 52-54.

100. Основы гистологии и гистологической техники / В. Г. Елисеев [и др.]. -М. : Медицина, 1967. - 268 с.

101. Особенности микроцикуляции и лимфотока в тканях матки после родов с рубцом миометрия / О. Г. Пекарев [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия.

- 2008. - Т. 14, № 3. Приложение. - С. 126-127.

102. Особенности клинического течения родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения / Петрова JI.E. [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Т. 61, № 6. - С. 41-47.

103. Особенности течения беременности и родов у женщин с оперированной маткой / В. Б. Цхай [и др.] // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2013. Т. 11, № 1.-С. 136-141.

104. О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до

2020 года : Указ Президента Российской Федерации № 537 от 12.05.2009 // Российская газета (Федеральный выпуск). - 2009. - 19 мая (№ 4912). - С. 15.

105. Отдаленные результаты восстановления репродуктивного здоровья женщин после консервативной миомэктомии / М. И. Поддубный [и др.] // Вест. Росс, университета дружбы народов. - 2002. - № 1. - С. 127.

106. Оценка состояния рубца матки с помощью математического моделирования на основании клинических и молекулярно-генетических предикторов / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 1. -С. 33-39.

107. Пастарнак, А. Ю. Современные тенденции в родоразрешении женщин с оперированной маткой / А. Ю. Пастарнак // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - С. 284.

108. Перминова Е.И. Патоморфологический анализ рубцов миометрия после кесарева сечения и консервативной миомэктомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.03.02; 14.01.01 / Перминова Елена Игоревна [НИИ регион, патологии и патоморфологии СО РАМН]. - Новосибирск, 2010.-21 с.

109. Петракова, С. А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С. А. Петракова, С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили // Российский вестник акушера-гинеколога. -2009.-№ 1.-С. 30-35.

110. Пирс, Э. Гистохимия теоретическая и прикладная / Э. Пирс. - М. : Изд-во иностр. лит., 1964. - 964 с.

111. Плеханов, А. Н. Опыт выполнения миомэктомии с использованием различных малоинвазвных доступов / А. Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Том LVII. - Вып. 2. - С. 44-47.

112. Плеханов, А. Н. Отдаленные результаты миомэктомии с использованием малоинвазивных доступов / А. Н. Плеханов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 5. - С. 124-125.

ИЗ. Плохинский, Н. А. Биометрия: учеб. пособие для студентов ун-тов.2-е изд. / И. А. Плохинский. - М. : Изд-во МГУ, 1970. - 367 с.

114. Поздняков, И. М. Патоморфология и клиника самопроизвольного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения : дис. ... докт. мед. наук : 14.00.15 / Поздняков Иван Михайлович [Место защиты: Научно-исследовательский институт региональной патологии и патологической морфологии Сибирского отделения РАМН]. - Новосибирск, 2006. - 252 с.

115. Показания к миомэктомии при планировании беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин / М. В. Мгелиашвили [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - Т. 10, № 5. - С. 60-64

116. Попов, Э. Н. Доброкачественные пролиферативные заболевания матки у женщин репродуктивного возраста : патогенез и принципы лечения: автореф. дис. ... докт. мед. наук : / Попов. — Санкт-Петербург, 2014 -40 с.

117. Практическая гинекология / под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилепской. 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2012. - 720 с.

118. Прилепская В. Н. Гормональная контрацепция. Клинические лекции / В.Н. Прилепская. - М. : Издательство: «ГЗОТАР-Медиа», 2014. - 253 с.

119. Пучков, К. В. Выбор шовного материала в оперативной гинекологии. Сравнительная оценка: биосин, полисорб, викрил, кетгут / К. В. Пучков, Б. Я. Гаусман, А. П. Швальб // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 1997. - № 1. - С. 83-86.

120. Пучков К. В. Лапароскопическая миомэктомия: пути улучшения результатов лечения / К. В. Пучков, Ю. Е. Андреева, А. Л. Мельников // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII, № 5. - С. 126-128.

121. Программированные роды у женщин с оперированной маткой / В. Е. Радзинский [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2012. - № S6. - С. 10-14.

122. Радзинский, В. Е. Гинекология : учебник / В. Е. Радзинский,

A. М. Фукс. - М. : Издательство: «ГЗОТАР-Медиа», 2014. - С. 504 и С. 691.

123. Репродуктивные проблемы оперированной матки /

B. И. Краснопольский [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. -Т. 13, № 1.-С. 78-81.

124. Роды у беременных женщин с предыдущими операциями на матке /

B. И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология - 1994. - № 6. -

C. 41-45.

125. Роль полиморфизма гена эстрогенового рецептора а (esrl) в формировании неполноценного рубца на матке после кесарева сечения / Г. Т. Сухих [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С. 40^14.

126. Савельева, Г. М. Лапароскопия в гинекологии / Г. М. Савельева, И. В. Федоров. - М. : Издательство: «ГЗОТАР-Медиа», 2000. - 328 с.

127. Савицкий, Г.А. Миома матки проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб., 2000. - 233 с.

128. Савицкий, Г. А. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии) / Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий. - СПб., 2003. -132 с.

129. Садов, H.A. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии / Н. А. Садов // Культура физическая и здоровье. - 2009. - № 5. -С. 88-91.

130. Садов, Н. А. Оптимизация врачебной тактики на основе прогнозирования течения беременности и родов у пациенток после миомэктомии : дис. ... канд. мед. наук : 05.13.01 / Садов Николай Александрович [Место защиты: Воронежская государственная медицинская академия]. - Воронеж, 2009. - 136 е.: ил.

131. Самойлова, Т. Е. Оптимизация лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста : автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Самойлова Татьяна Евгеньевна [Место защиты: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН]. - М., 2006. - 38 е.: ил.

132. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после миомэктомии / Пекарев О. Г. [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2012.-Т. 12, №4.-С. 93-98.

133. Саркисов, Д. С. Микроскопическая техника: руководство для врачей и лаборантов / Д. С. Саркисов, Ю. Л. Перов. - М. : Медицина, 1996. - 544 с.

134. Сарымсакова Т. А. Ведение родов у женщин с рубцом на матке : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Сарымсакова Татьяна Асанакуновна [Место защиты: Кырг.-Рос. славян, ун-т]. - Бишкек, 2006. - 22 е.: ил.

135. Сахаутдинова И. В. Альтернативные подходы к фунционалыюй хирургии матки (клиническое и экспериментальное исследование) : автореф. дис. ... докт. мед. наук : 14.00.01 / Сахаутдинова Индира Венеровна [Место защиты: Российский университет дружбы народов]. - Москва, 2007. - 35 е.: ил.

136. Сидорова, И. С. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практ. руководство для врачей / ред. И. С. Сидоровой, Т. В. Овсянниковой, И. О. Макарова. -М. : МЕДпресс-информ, 2009. - 720 с.

137. Сидорова, И. С. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки / И. С. Сидорова, О.В. Рыжова // Акушерство и гинекология. - 2002. - № 1. -С. 12-13.

138. Смирнова, Т. А. Современные взгляды на лечение миомы матки / Т. А. Смирнова, В. В. Лобунова // Медицинский журнал. - 2008. -№ 2. - С. 15-19.

139. Современный взгляд на ведение родов через естественные родовые пути с обезболиванием методом эпидуральной анальгезии у пациенток с рубцом на матке / К. А. Боженков [и др.] // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2011. - № 4. - С. 14-17.

140. Современные методы диагностики несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения / С. Н. Буянова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - Т. 13, № 1. - С. 73-77.

141. Современный органосохранягощий метод лечения больных с миомой матки / II. А. Литвинова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - № 4. -2009.-С. 31-35.

142. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / В. Н. Серов [и др.] // Русский медицинский журнал. -2000. -№ 11.-С. 8.

143. Современный взгляд на патогенез миомы матки / И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2006. - Приложение. - С. 30.

144. Спонтанный разрыв матки в родах после лапароскопической миомэктомии / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - Т. 11, № 5. -С. 79-82.

145. Спорные вопросы консервативного родоразрешения у женщин с оперированной маткой / В. Е. Радзинский [и др.] // Доктор.Ру. - 2013. - № 1 (79). С. 61-64.

146. Стариков, Н.В. Критерии состоятельности рубце на матке у пациенток при беременности после операции кесарева сечения: дисс. ... канд. мед. наук : 14.0015; 14.00.01 / Стариков Николай Валерьевич [Место защиты: Новосибирская государственная медицинская академия]. - Новосибирск, 2005. - 176 с.

147. Стрижаков, А. II. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, В. М. Пашков // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2003. -Т. 2, № 3. - С. 5-9.

148. Стрижаков, А. Н. Возможно ли снизить частоту кесарева сечения / А. Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохина, В. С. Белоусова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2013. - Т. 12, № 3. - С. 5-11.

149. Татаров, А. С. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.01 / Татаров Александр Сергеевич; [Место защиты: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия]. - Санкт-Петербург, 2010. - 24 с.

150. Титченко, И. П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Титченко Иван Павлович; [Место защиты: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии]. - Москва, 2007. - 24 с.

151. Тихомиров, А. Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки : дис ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Тихомиров Александр Леонидович [Место защиты: Московский медицинский стоматологический институт]. - Москва, 1998. - 276 с.

152. Тихомиров, A. JT. Современные представления об этиологии и патогенезе миомы матки / A. JT. Тихомиров, Д. М. Лубнин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Том 3, № 6. - С. 5-9.

153. Тихомиров, А. Л. Миома матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин. - М. : МИА.-2006.- 174 с.

154. Тихомиров А. Л. Новый принцип лечения миомы матки : методическое руководство для врачей акушеров-гинекологов / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин -М. : Центр диагностики и лечения миомы матки, кафедра акушерства и гинекологии МГМСУ Росздрава, 2006. - 49 с.

155. Тихомиров, А. Л. Нюансы органосохраняющего лечения миомы матки / А. Л. Тихомиров. -М. : Практ. медицина, 2011. - 32 с.

156. Тихомиров, А. Л. Миома. Патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения / А. Л. Тихомиров. - М. : Медицина, 2013. - 319 с.

157. Трушина, О. И. Профилактика фетоплацентарной недостаточности у беременных с миомой матки группы высокого риска : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Трушина Ольга Ивановна; [Место защиты: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова]. -М. : Б. и., 1998. - 199 с.

158. Уварова, Е. В. Вопросы наследственности и миомы матки / Е. В. Уварова, А. Н. Яковлева, С. И. Поликарпова // Акушерство и гинекология. -1980.-№ 1.-С. 26-29.

159. Уилсон, П. Гинекологические заболевания / П. Уилсоп. -М. : Медпресс-информ, 2002. - 304 с.

160. Фаткуллин, И. Ф. Применение антипрогестинов для профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии / И. Ф. Фаткуллин, А. Р. Баканова // Акушерство и гинекология. - 2011. -№ 1.-С. 101-104.

161. Филиппова, И. Ю. Особенности родоразрешения и исход беременности у женщин с миомой матки / И. Ю. Филиппова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - Т. 1, № 1. - С. 20.

162. Флорова, М. А. Нейрогуморальная концепция патогенеза миомы матки, пути коррекции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.01 / Флорова Марина

Александровна [Место защиты: Московский областной НИИ акушерства и гинекологии]. - М., 2002. - 37 с.

163. Фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов - новый неинвазивный метод лечения лейомиомы матки / В. И. Кулаков [и др.] // Гигиена, эпидемиология и иммунобиология. - 2008. - № 1. — С. 65-67.

164. Хаща, И. И. Вагинальные роды у женщин с рубцом на матке : pro et contra / И. И. Хаща, А. Т. Чабан, А. И. Дорчинец // Здоровье женщины. -2012. -№ 6 (72). - С. 30.

165. Ходжаева, А. С. Изучение патологии репродуктивной системы в семьях больных миомой матки / А. С. Ходжаева // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. -2000. -№ 3. - С. 112-114.

166. Хоконова, JI. Т. Течение беременности и родов после лапароскопической миомэктомии / JT. Т. Хоконова, JT. В. Адамян, Г. С. Шмаков / Проблемы беременности. - 2001. - № 3. - С. 76-77.

167. Цой, А. С. Лапароскопическая консервативная миомэктомия / А. С. Цой, Д. А. Запорожцев // Пробл. репродукции. - 1995. - № 2. - С. 26-28.

168. Чайка, К. В. Оптимизация консервативной миомэктомии у женщин репродуктивного возраста / К. В. Чайка // Медико-социальные проблемы семьи. — 2013.-Т. 18, № 1.-С. 109-112.

169. Чернуха, Е. А. Ведение беременности и выбор родоразрешения у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения / Е. А. Чернуха // Справочник фельдшера и акушерки. - 2012. - № 4. - С. 15-22.

170. Шиляев, А. Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу) / А. Ю. Шиляев // Con-silium-Medicum / Гинекология. - 2005 - Том 7, № 1. - С.

171. Шмаков, Г.С. Миомэктомия во время беременности : дисс. ... докт. мед. наук. : 14.00.01 / Шмаков Г.С. [Место защиты: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН]. - М., 1997. - 285 с.

172. Щаабан Лассаад. Значение квантовой терапии в профилактике осложнений после консервативной миомэктомии : автореф. дис ... кан. мед. наук : 14.00.01 / Шаабан Лассаад Бен Юссеф; [Место защиты: Волгогр. гос. мед. ун-т].

Волгоград, 2005.-23 с.

173. Щербакова, О. JI. Акушерские и перинатальные исходы у женщин с рубцом на матке в зависимости от способа родоразрешения : дисс. ... канд. мед. наук : 14.00.01 / Щербакова Ольга Леонидовна; [Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет]. - Москва, 2009. -144 с.

174. Экспериментальное обоснование возможности самопроизвольного родоразрешения с рубцом на матке / Майбородин И.В. [и др.] // Вопросы морфологии XXI века : Вып. 1 : сб. науч. тр., посвящ. 100-летию каф. мед. биол. СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб. : СПбГМА им. И. И. Мечникова: Изд-во ДЕАН, 2008.-С. 183.

175. Эндоскопическая миомэктомия : за и против / Г. М. Савельева [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т. 6, № 1. - С. 57-60.

176. Эффективность фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ / Т. Е. Самойлова [и др.] // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2008. - № 3. - С.95-98.

177. Якутина, М. Ф. Сосуды и нервы шва матки после кесарева сечения (клинико-экспериментальное исследование / М. Ф. Якутина // Вопр. охран, материн, и детст. - 1968. - Т. 13. — № 6. - С. 50-57.

178. A comparative histologic study on the healing process after tissue transection. II. Carbon dioxide laser and surgical microscissors / S. Filmar [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989. - Vol. 160,N5.-Pt. l.-P. 1068-1072.

179. Abdominal myomectomy versus abdominal hysterectomy for symptomatic and big uterine fibroids / A. A. Rouzi [et al.] // Saudi. Med. J. - 2001. - Vol. 22, N 11. -P. 984-986.

180. Administration of somatostatin analogue reduces uterine and myoma volume in women with uterine leiomyomata / V. De Leo [et al.] // Fertil. Steril. - 2001. - Vol. 75, N3.-P. 632-633.

181. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus

minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes / S. Palomba [et al.] // Fertil. Steril. - 2007. - Vol. 88, N 4. - P. 33-41.

182. Akira, S., Endoscopic surgery in obstetrics and gynecology / S. Akira, T. Araki //Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2000. - Vol. 101, N 8. -P. 561-7.

183. Analysis of the expression of estrogen and progesteron receptors, and of PCNA and Ki67 proliferation antigens, in uterine myomata cells in relation to the phase of the menstrual cycle / R. Zaslawski [et al.] // Med. Sci. Monit. - 2001. - Vol. 7, N 5. -P. 908-913.

184. Antepartum myomectomy with a live term delivery - a case report / A. S. Adeyemi [et al.] // Niger. J. Clin. Pract. - 2007. - Vol. 10, N 4. - P. 346-348.

185. Babaknia, A. Pregnancy success following abdominal myomectomy for infertility / A. Babaknia, J. A. Rock, H. W. Ganes // Fertil. Steril. - 1978. - Vol. 30, N 6. - P. 644-647.

186. Bazot, M. Pathologie myometriale / M. Bazot, J. F. Deux, N. Dahbi // J. Radiol.-2001.-Vol. 82, N 12.-P. 1819-1840.

187. Ben, A. N. Advantages and risk of a trial of vaginal delivery in the scarred uterus / A. N. Ben, A. Sadfi, F. Gara // Tunis Med. - 2003. - Vol. 81, N 8. - P. 563-566.

188. Casley-Smith, J. R. The phylogeny of the fine structure of blood vessels and lymphatics: similarities and differences / J. R. Casley-Smith // Lymphology. - 1987. -Vol. 20, N4.-P. 182-188.

189. Can myomectomy be performed during pregnancy? / C. Celik [et al.] // Gynecol Obstet Invest. - 2002. - 53 (2). - P. 79-83.

190. Cell-type specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth / S. Yoshida [et al.] // Semin Reprod Med. -2010. - Vol. 28, N 3. - P. 260-73.

191. Cobellis, L. Comparison of intramural myomectomy scar after laparotomy or laparoscopy / L. Cobellis, E. Pecori, G. Cobellis // Int J Gynaecol Obstet. - 2004. -N84 (l).-P. 87-93.

192. Comparative study of laparo-scopically assisted myomectomy and mini-laparotomy for uterine intramural fibroids / J. Lin [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. -

2002. - Vol. 82, N 13. - P. 883-6.

193. Complications in laparoscopic myomectomy / C. Altgassen [et al.] // Surg. Endosc. -2006. - Vol. 20, N4.-P. 614-618.

194. Cryocoagulation of the endometrium at the uterine cornua / W. Droegemueller [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1978. - Vol. 131, N 1. -P. 1-9.

195. Determinants of reproductive outcome after abdominal myomectomy for infertility / P. Vercellini [et al.] // Fertil Steril. - 1999. - Vol. 72, N 1. - P. 109-14.

196. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility / L. Dessolle [et al.] // Fertil. Steril. - 2001. - Vol. 76, N 2.

- P. 370-374.

197. Di Gregorio, A. The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age /A. Di Gregorio, S. Maccario, M. Raspollini // Reprod Biomed Online.

- 2002. - Vol. 4, N 3. - P. 55-8

198. Donnez, J. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? / J. Donnez, P. Jadoul // Human Reproduction. - 2002. - Vol. 17, N 6. -P. 1424-1430.

199. Dueholm, M. Imaging techniques for evaluation of the uterine cavity and endometrium in premenopausal patients before minimally invasive surgery / M. Dueholm, E. Lundorf // Obstet. Gynecol. Surv. - 2002. - Vol. 57, N 6. - P. 388403.

200. Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy / M. Gavai [et al.] // J. Assist. Reprod. Genet. - 2007. - Vol. 24, N 11. - P. 525-531.

201. Fertility after laparoscopic myomectomy of large uterine myomas: operative technique and preliminary results / M. Malzoni [et al.] // Eur J Gynaecol Oncol. - 2003.

- Vol. 24, N 1. - P. 79-82.

202. Fertility outcome: long-term results after laparoscopic myomectomy / A. Rossetti [et al.] // Gynecol Endocrinol. - 2001. - Vol. 15, N 2. - P. 129-34.

203. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence / E. Somigliana [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2007. - Vol. 13, N 5. - P. 465^176,

204. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery / P. C. Klatsky [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. -Vol. 198, N4.-P. 357-366.

205. Goldberg, J. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy / J. Goldberg, L. Pereira // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 18, N 4. - P. 402-406.

206. Gregorio, A. diThe role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age / A. Gregorio di, S. Maccario, M. Raspollini // Reprod. Biomed. Online. - 2002. - Vol. 54. - Suppl. 3. - P. 55-58.

207. Guerrero, C. D. Terapeutica medica y quirurgica del mioma uterino / C. D. Guerrero // Ginecol. Obstet. Mex. - 2001. - N 69. - P. 492-499.

208. Gul'mukhamedov, B. A. Sravnitel'noe izuchenie vliianiia efferentnykh metodov lecheniia i benzonala na poglotitel'no-vydeliternuiu funktsiiu pecheni u bol'nykh s ostrym razlitym peritonitom / B. A. Gul'mukhamedov // Lik-Sprava. - 2002. -N2.-P. 39-42.

209. Plead, J. R. Lymphatic vessels in the uterine endometrium of virgin rats./ J. R. Head, Seeling L.L. Jr. // J. Reprod. Immunol. - 1984. - Vol. 6, N 3. - P. 157-166.

210. Istre O. Management of symptomatic fibroids: conservative surgical treatment modalities other than abdominal or laparoscopic myomectomy/ O. Istre // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2008. - Vol. 22, N 4. - P. 735-747.

211. Kelly, B. A. Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy? / B. A. Kelly, P. Bright, I. Z. Mackenzie // J. Obstet. Gynaecol. - 2008. - Vol. 28, N 1. - P. 77-81.

212. Kiss, D. Histological examination of uterus healing following cesarean section / D. Kiss, J. Gyorik, K. Rajkovits // Zentralbl. Gynakol. - 1978. - Vol. 100, N 5. -P. 309-312.

213. Knitza, R. Concealed rupture of the uterus during continuous epidural anaesthesia / R. Knitza, P. Scheidel, H. Hepp // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1980. -Vol. 40, N 7. - P. 652-653.

214. Kopal, S. Acute uterine inversion due to a growing submucous myoma in an

elderly woman: case report / S. Kopal, N. C. Seckin, N. O. Turhan // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2001. - Vol. 99, N l.-P. 118-120.

215. Kopitovic, V. Clinical efficacy of goserelin (Zoladex) in the treatment of uterine myomas in infertile patients / V. Kopitovic, M. Bujas, N. Fistes-Topalski // Med. Pregl. - 2001. - Vol. 54, N 7-8. - P. 339-346.

216. Kwawukume, E. Y. Caesarean myomectomy / E. Y. Kwawukume // Afr J Reprod Health. - 2002. - Vol. 6, N 3. - P. 38-43.

217. Laparoscopic myomectomy and myolysis / J. B. Dubuisson [et al.] // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 9, N 4. - P. 233-238.

218. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure / J. B. Dubuisson [et al.] // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 16, N 8. - P. 17261731.

219. Laparoscopic myomectomy fertility results / J.B. Dubuisson [et al.] - Ann N Y Acad Sei, 2001.-P. 943:269-75

220. Laparoscopic myomectomy: technique, complications, and' ultrasound scan evaluations / S. Landi [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, N 2. -P. 231-240.

221. Laparoscopic myomectomy: indications, surgical technique and complications / P. Seinera [et al.] // Hum Reprod. - 1997. - Vol. 12, N 9. - P. 1927-30.

222. Large uterine myoma during pregnancy and delivery - choice of management / Zh. Koleva [et al.] // Akush Ginekol (Sofiia). - 2001. - Vol. 41, N 1. -P. 33-5.

223. Leiomyo-mata uteri, genetic amniocentesis, and the risk of second-trimester spontaneous abortion / E.Salvador [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2002. - Vol. 186, N5.-P. 913-5.

224. Leiomyomas in pregnancy / T. Pajszczyk-Kieszkiewicz [et al.] // Ginekol Pol. - 2002. - Vol. 73, N 4. - P. 291-6.

225. Leminen, H. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on premenstrual symptoms in women treated for menorrhagia: secondary analysis of a randomized controlled trial / H. Leminen // Acta Obstetricia et

Gy- necologica Scandinavica. - 2012. - Vol. 91, N 3. - P. 318-325.

226. Levy, B. S. Management of uterine fibroids / B. S. Levy // Acta Obstet Gynecol Scand.-2008.-Vol. 87, N 8.-P. 812-23.

227. Li, T. C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery / T. C. Li, R. Mortimer, I. D. Cooke // Hum Reprod. - 1999. - Vol. 14, N 7. - P. 1735^10.

228. Ligon, A. H. Genetics of uterine - leiomyomata. Genes Chromosomes / Ligon A.H., Morton C.C. // Cancer. - 2000. - N 28. - P.235-245.

229. Malinowski, A. Miejsce laparoskopii w praktyce ginekologicznej metoda z wyboru w diagnostyce i leczeniu nieplodnosci i endometriozy / A. Malinowski, M. Nowak, G. Maciolek-BIewniewska // Ginekol-Pol. - 2001. - Vol. 72, N 12A. -P. 1347-1354.

230. Miller, C. E. Myomectomy. Comparison of open and laparoscopic techniques / C. E.Miller // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2000. - N 27 (2). -P. 407^420.

231. Myoma and infertility: analysis of the literature / C. Poncelet [et al.] // Gynecol Obstet Fertil. - 2001. - Vol. 29, N 6. - P. 413-21.

232. Myomectomy as a pregnancy-preserving option in the carefully selected patient / U. I-Iasbargen [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2002. - Vol. 17, N 2. - P. 101-3.

233. Myomectomy during early pregnancy / A. C. Wittich [et al.] // Mil Med. -2000. - Vol. 165, N 2. - P. 162-4.

234. On some adverse effects of diathermocoagulation of the cervix uteri (pregnancy complications excluded) / R. Musset [et al.] // Rev. Fr. Gynecol. Obstet. -1973.-Vol. 68, N 3. - P. 197-201.

235. Okonkwo, J. E. Myomectomy in pregnancy / J. E. Okonkwo // J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 27, N 6. - P. 628-630.

236. Omar, S. Z. Large lower segment myoma-myomectomy at lower segment caesarean sectiona report of two cases / S. Z. Omar, V. Sivanesaratnam, P. Damodaran // Singapore Med J. - 1999. - Vol. 40, N 2. - P. 109-10.

237. Orsini, G. Miomi uterini e contraccettivi orali a basso dosaggio / G. Orsini,

L. Laricchia, M. Fanelli // Minerva Ginecol. - 2002. - Vol. 54, N 3. - P. 253-261.

238. Parker, W. H. Uterine myomas: management / W. H. Parker // Fertil. Steril. - 2007. - Vol. 88, N 2. - P. 255-271.

239. Pathology of the Female Genital Tract / R. J. Kurman [et al.]. 6 th Edition. -N.-Y. : Springer, 2011. - P. 453-528.

240. Paul, P. G. Pregnancy outcomes following laparoscopic myomectomy and single-layer myometrial closure / P. G. Paul // Hum. Reprod. - 2006. - Vol. 21, N 12. -P. 3278-3281.

241. Peacock, K. Laparoscopic Myomectomy / K. Peacock // Surg. Technol. Int. -2006.-N 15.-P. 141-145.

242. Pozowski, J. Pregnancy and labor after uterine operations / J. Pozowski, R. Poreba, P. Buchacz // Ginekol. Pol. - 2003. - Vol. 74, N 2. - P. 98-101.

243. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy / J. B. Dubuisson [et al.] // Hum Reprod. - 2000. -N 15 (4). - P.869-873.

244. Pregnancy outcome after laparoscopic and laparoconverted myomectomy / D. Soriano [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2003. - Vol. 10, N 108 (2). -P. 194-8.

245. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy / J. B. Dubuisson [et al.] // Hum Reprod. - 2000. - Vol. 15, N 4. - P. 869-73.

246. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women / N. N. Varasteh [et al.] // Obstet Gynecol. - 1999. - Vol. 94, N 2. -P. 168-71.

247. Prognostic factors of reproductive outcome after myomectomy in infertile patients / A. Fauconnier [et al.] // Hum Reprod. - 2000. - Vol. 15, N 8. - P. 1751-7.

248. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leiomyoma / II. Ishikawa [et al.] // Endocrinology. - 2010. - Vol. 151, N 6. - P. 2433-42.

249. Progesterone Is Essential for Maintenance and Growth of Uterine Leiomyoma / Ishikawa Hiroshi [et al.] // Endocrinology. - 2010. - Vol. 151, N 6. -P. 2433-2442.

250. Recurrence of leiomyomata after laparoscopic myomectomy / V. Doridot [et

al.] // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2001. - Vol. 8, N 4. - P. 495-500.

251. Recent developments in the clinical use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system / K. P. Gemzell-Danielsson [et al.] // Acta Obstctricia ct Gynecologica Scandinavica. - 2011. - Vol. 90, N 11. - P. 1177-1188.

252. Renata, A. Independent clonal origin of multiple uterine leiomyomas that was determined by X chromosome inactivation and microsatellite analysis / A. Renata, Anagloria Pontes // Am. J. Obst. & Gyn. - 2005. -N 193. - P. 1395-1403

253. Reproductive outcome after laparoscopic myomectomy in infertile women / J. B. Dubuisson [et al.] // J Reprod Med. - 2000. - N 45 (1). - P. 23-30.

254. Restitutio ad integrum of myometrium after myomectomy. Different results in pregnant and non-pregnant patients / G. Cobellis [et al.] // Minerva Ginecol. - 2002. -Vol. 54, N5.-P. 393-5.

255. Sonographic evaluation of the myomectomy "scars" / T. C. Pun [et al.] // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1998. - Vol. 77, N2.-P. 218-221.

256. Spitz, I. M. Progesterone receptor modulators and progesterone antagonists in women's health /1. M. Spitz, K. Chwalisz // Steroids. - 2000. - Vol. 65, N 10 - 11. -P. 807-15.

257. Successful pregnancies in women with diffuse uterine leiomyomatosis after hysteroscopic management / C. F. Yen [et al.] // Fertil. Steril. - 2007. - Vol. 88, N 6. -P. 1667-1673.

258. Successful myomectomy in early second trimester of pregnancy / F. Usifo [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 27, N 2. - P. 196-197.

259. Stewart, E. A. Predictors of subsequent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy / E. A. Stewart, A. V. Faur, L. A. Wise // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 99, N 3. - P. 426-432.

260. Stringer, N. H. Laparoscopic myomectomy after; failure of uterine artery embolization / N. H. Stringer, A. De White, J. Park // J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, N 4. - P. 583-586.

261. Takeuchi, H. Evaluation of adhesion formation after laparoscopic myomectomy by systematic second-look microlaparoscopy / H. Takeuchi,

K. J. Kinoshita // Am Assoc Gynecol Laparosc. - 2002. - Vol. 9, N 4. - P. 442-6.

262. The effect of hysterectomy or levonorgestrel-releasing intrauterine system on lower urinary tract symptoms: a 10-year follow-up study of a randomised trial / S. Heliovaara-Peippo [et al.] // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. - 2010. - Vol. 117, N 5. - P. 602-609.

263. The role of laparo-scopic-assisted myomectomy / D. S. Seidman [et al.] // JSLS. - 2001. - Vol. 5, N 4. - P. 299-303.

264. Tregson-Roberts, G. Myometrial vascular damage after surgical sterilisation by tubal diathermy / G. Tregson-Roberts, S. A. Hanley, J. T. Roberts // J. Clin. Pathol. -1978.-Vol. 31, N7.-P. 633-638.

265. Uterine myomectomy in pregnant women / S. De Carolis [et al.] // Fetal DiagnTher.-2001.-Vol. 16, N2.-P. 116-119.

266. Uterine leiomyoma in pregnancy: its influence on obstetric performance / T. Koike [et al.] // J Obstet Gynaecol Res. - 1999. - Vol. 25, N 5. - P. 309-13.

267. Uterine rupture in pregnancy subsequent to previous laparoscopic electromyolysis / D. C. Nkemayim [et al.] // Arch, of Gynec. and Obst. - 2000. -Vol. 264, N3.-P. 154-156.

268. Uterine dehiscence in term pregnant patients with one previous cesarean delivery: growth factor immunoexpression and collagen content in the scarred lower uterine segment / F. Pollio [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 194, N 2. -P. 527-534.

269. Ulipristal Acetate for Symptomatic Uterine Fibroidsand Myoma-Related Hepermenorhea Joint Statement by the German Society for Gynecological Endocrinology and Reproductive Medicine / T. Rabe [et al.] // J. Reproduktionsmed Endokrinol. - 2013. -N 10 (Sonderheft 1).-82-101.

270. Vaginal expulsion- of submucous- myomas after laparoscopic-assisted uterine depletion of the myomas / W. M. Liu [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, N 2. - P. 267-271.

271. Vilos, G. A. Pregnancy outcome after laparoscopic electromyolysis / G. A. Vilos, L. J. Daly, B. M. Tse // J Am Assoc Gynecol Laparosc. - 1998. - Vol. 5,

N3.-P. 289-92.

272. Weibel, E. R. Stereological methods / E. R. Weibel. - London : Academic Press, 1979.-415 p.

273. Yamamura, H. Acceptability of repeated cesarean section uterine scar due to resection as a cause for the repeated cesarean section / H. Yamamura, S. Yoshida // Sanfujinka. No. Jissai. - 1967. - Vol. 16, N12.-P. 1093-1101.

274. Yang, J. H. Changes in myometrial thickness during hysteroscopic resection of deeply invasive submucous myomas / J. H. Yang, B. L. Lin // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 2001. - Vol. 8, N 4. - P. 501-505.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

1 Рисунок 1.1 - Миомэктомия: 1) субсерозный миоматозный узел;

2) захватывание узла зубчатым зажимом и отсечение крючком;

3) гоагуляция ложа узла шарообразным электродом; 4) удаление препарата........................................................................... С. 19

2 Рисунок 1.2 - Миомэктомия: вылущивание интерстицио-субсерозного узла с использованием зубчатого зажима или штопора. С. 20

3 Рисунок 1.3 - Этапы ушивания дефекта матки после удаления миомы................................................................................ С. 20

4 Рисунок 2.1 - Дизайн исследования........................................... С. 31

5 Рисунок 3.1 - Продолжительность миомэктомии (мин).................. С. 55

6 Рисунок 3.2 - Объем интраоперационной кровопотери (мл)............ С. 56

6 Рисунок 3.3 - Температурная реакция (<37,5° С) в послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии 1-3 групп................................................................................. С. 57

8 Рисунок 3.4 -Койко-дни пациенток 1-3 групп............................. С. 59

9 Рисунок 3.5 - Распределение пациенток в зависимости от гистологического исследования миоматозных узлов (в %)............... С. 60

10 Рисунок 3.6 - Время наступления беременности у женщин после миомэктомии....................................................................... С. 61

11 Рисунок 4.1 - Доля наступления беременности у пациенток с первичным бесплодием после миомэктомии (в %)........................ С. 64

12 Рисунок 4.2 - Общая доля наступления беременности у пациенток

1-3 групп после миомэктомии (в %).......................................... С. 65

13 Рисунок 4.3 - Доля пациенток с неполноценным рубцом миометрия после миомэктомии, выполненной разными хирургическими доступами (%)...................................................................... С. 69

14 Рисунок 4.4 - Доля планового абдоминального родоразрешения у пациенток 1-3 групп по поводу неполноценного рубца миометрия (%). С. 71

15 Рисунок 4.5 - Рубец миометрия после лапаротомической

миомэктомии. Окраска по Ван-Гизон. Увеличение хбО. Параллельно расположенные волокна и клетки грубоволокнистой соединительной ткани................................................................................. С. 72

16 Рисунок 4.6 - Рубец миометрия после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. Окраска по Ван-Гизон. Увеличение хбО. Параллельно расположенные волокна и клетки грубоволокнистой соединительной ткани................................... С. 72

17 4.7 - Рубец миометрия после после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы. Окраска по Ван-Гизон. Увеличение *60. Параллельно расположенные волокна и клетки грубоволокнистой соединительной ткани................................... С. 73

18 Рисунок 4.8. - Рубец миометрия после после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы. Окраска по Ван-Гизон. Увеличение хбО. Хаотичное расположение волокон и кровоизлияния после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы.. С. 74

19 4.9 - Рубец миометрия после лапаротомической миомэктомии. Параллельное расположение волокон и единичные геморрагии. Гематоксилин-эозин. Увеличение хбО....................................... С. 74

20 Рисунок 4.10 - Рубец миометрия после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. Параллельное расположение волокон и единичные геморрагии. Гематоксилин-эозин. Увеличение хбО........................................................... С. 74

21 Рисунок 4.11 - Рубец миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа. Хаотичное расположение волокон и обширные геморрагии. Гематоксилин-эозин. Увеличение

хбО.................................................................................... С. 75

22 Рисунок 4.-12 - Рубец миометрия после лапаротомической миомэктомии. Расширенные полнокровные сосуды. Гематоксилин-эозин. Увеличение хбО........................................................... С. 76

23 Рисунок 4.13 - Рубец миометрия после лапароскопической

миомэктомии и ушивания ложа миомы. Расширенные полнокровные сосуды. Гематоксилин-эозин. Увеличение х60........................... С. 77

24 Рисунок 4.14 - Рубец миометрия после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы. Большое количество сосудов со склерозированными стенками. Окраска по Ван-Гизон. Увеличение х60.................................................................... С. 77

25 Рисунок 4.15 - Лимфатические сосуды рубца миометрия после лапаротомиической миомэктомии и ушивания ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбОО.............................. С. 78

26 Рисунок 4.16 - Лимфатические сосуды рубца миометрия после лапароскопической миомэктомии и ушивания ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбОО.............................. С. 78

27 Рисунок 4.17 - Лимфатические сосуды рубца миометрия после лапароскопической миомэктомии и коагуляции ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение хбОО................... С. 79

28 Рисунок 4.18 - Единичные лимфоциты после лапаротомической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х450...................................................... С. 81

29 Рисунок 4.19 - Единичные нейтрофилы и лимфоциты после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х450................... С. 82

30 Рисунок 4.20 - Увеличение численной плотности всех лейкоцитов, большое количество нейтрофилов и эритроцитов после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа миомы. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х450................... С. 82

31 Рисунок 4.21 - Граница между миометрием и рубцом после лапаротомической миомэктомии. Полнокровие и кровоизлияния. Гематоксилин-эозин. Увеличение х60........................................ С. 87

32 Рисунок 4.22 - Граница между миометрием и рубцом после лапароскопической миомэктомии с ушиванием ложа. Расширение

сосудов, гиперемия и геморрагии. Гематоксилин-эозин. Увеличение хбО.................................................................................... С. 87

33 Рисунок 4.23 - Граница между миометрием и рубцом после лапароскопической миомэктомии с коагуляцией ложа. Крупные сосуды со склерозированными стенками, полнокровием и кровоизлияниями, а также множество мелких сосудов, похожих на грануляции. Гематоксилин-эозин. Увеличение хбО........................ С. 88

34 Рисунок 4.24 - Варианты развития родовой деятельности у беременных с полноценным рубцом миометрия после миомэктомии

(%).................................................................................... С. 98

35 Рисунок 4.25 - Толщина нижнего сегмента у рожениц с рубцом на матке после миомэктомии 1-3 групп и рожениц с интактной маткой

(в мм)................................................................................. С. 100

36 Рисунок 4.26 - Доля самопроизвольного родоразрешения у пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии (%)................. С. 103

37 Таблица 2.1 - Возрастная характеристика пациенток с миомой матки

(n = 180).............................................................................. С. 33

38 Таблица 2.2 - Соматическая заболеваемость пациенток с миомой матки................................................................................. С. 33

39 Таблица 2.3 - Социальное положение женщин с миомой матки

(п= 180).............................................................................. С. 34

40 Таблица 2.4 - Репродуктивный анамнез у пациенток с миомой матки. С. 35

41 Таблица 2.5 - Возраст начала менструальной функции у наблюдаемых пациенток......................................................... С. 36

42 Таблица 2.6 - Гинекологический анамнез пациенток с миомой матки

в группах сравнения.............................................................. С. 36

43 Таблица 2.7 - Возрастная характеристика пациенток с рубцом миометрия после миомэктомии (п = 115).................................... С. 38

44 Таблица 2.8 - Соматическая заболеваемость наблюдаемых пациенток........................................................................... С. 38

45 Таблица 2.9 - Социальное положение наблюдаемых беременных с

рубцом на матке после миомэктомии......................................... С. 40

^ Таблица 2.10 - Исходы беременностей у наблюдаемых женщин........ ^

47 Таблица 2.11 - Возраст начала менструальной функции у

наблюдаемых пациенток......................................................... С. 42

48 Таблица 2.12 - Гинекологический анамнез пациенток с миомой матки в группах сравнения С. 42

49 Таблица 2.13 - Осложнения в течении беременности после миомэктомии....................................................................... С. 43

50 Таблица 3.1 - Показания к миомэктомии у больных из групп сравнения............................................................................ С. 52

51 Таблица 3.2 - Размеры миоматозного узла, удаленного в ходе миомэктомии у больных из групп сравнения............................... С. 53

52 Таблица 3.3 - Показатели миомэктомии у пациенток групп С. 55 сравнения............................................................................

53 Таблица 3.4 - Показатели температуры тела (< 37,5° С) у пациенток

1-3 групп............................................................................ С. 58

54 Таблица 3.5 - Динамика числа лейкоцитов х109/л и СОЭ в послеоперационном периоде у пациенток после миомэктомии......... С. 58

55 Таблица 3.6 - Показатели пребывания пациенток 1-3 групп в стационаре (в днях)............................................................... С. 59

56 Таблица 3.7 - Результаты гистологического исследования миоматозных узлов (%).......................................................... С. 60

57 Таблица 3.8 - Показатели восстановления фертильности в 1-3 группах.............................................................................. С. 62

58 Таблица 4.1 - Эффективность миомэктомии в купировании первичного бесплодия............................................................ С. 63

59 Таблица 4.2 - Репродуктивный анамнез у беременных 1-3 групп с рубцом на матке после миомэктомии (М ± ш).............................. С. 66

60 Таблица 4.3 - Осложнения у беременных с рубцом на матке после

© />

миомэктомии........................................................................ С. 67

61 Таблица 4.5 - Цитограмма клеточных элементов в рубце на матке после миомэктомии различными способами (М ± ш)..................... С. 80

62 Таблица 4.6 - Строение лейкоцитарных инфильтратов в рубце на матке после миомэктомии различными способами (М ± ш)............. С. 84

63 Таблица 4.7 - Гемомикроциркуляция и лимфоток на границе рубца миометрия и самого миометрия после миомэктомии различными способами (М ± ш)................................................................ С. 88

64 Таблица 4.8 - Строение лейкоцитарных инфильтратов на границе рубца миометрия после миомэктомии различными способами (М±ш).............................................................................. С. 91

65 Таблица 4.9 - Варианты поступления беременных и рожениц 1-3 групп в стационар (М ± ш)...................................................... С. 96

66 Таблица 4.10 - Степень зрелости шейки по Bishop у беременных 1-3 групп и методы ее подготовки (М ± ш)....................................... С. 97

67 Таблица 4.11 - Сравнительные данные толщины миометрия нижнего сегмента в I периоде родов у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии (мм)......................................................... С. 99

68 Таблица 4.12 - Показания для экстренного абдоминального

родоразрешения у рожениц с рубцом на матке после миомэктомии.... С. 101