Дифференцированное хирургическое лечение лицевой боли тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, доктор наук Рзаев Джамиль Афет оглы

• Рзаев Джамиль Афет оглы
• доктор наук
• 2018

Оглавление диссертации доктор наук Рзаев Джамиль Афет оглы

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛИЦЕВОЙ БОЛИ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

1.1. Психофизиология хронической лицевой боли

1.2. Проблемные аспекты лицевой боли

1.3. Оценка болевого синдрома

1.4. Нейровизуализационная диагностика лицевой боли

1.5. Вопросы тактики ведения больных с лицевой болью и выбора метода хирургического лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика наблюдений

2.2. Клинико-неврологический осмотр. Методы оценки болевого синдрома и результатов вмешательств

2.3. Клинико-психологическое исследование

2.4. Диагностические инструменты - методы нейровизуализации

2.5. Характеристика видов оперативных вмешательств

2.6. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и диагностика

2.7. Патоморфологические методы

2.8. Формирование базы данных

2.9. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ РАЗНЫХ ТИПАХ ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

3.1. Клиническая диагностика и особенности разных типов лицевой боли

3.2. Диагностические инструменты оценки болевого синдрома

ГЛАВА 4. ПСИХОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИЕЙ

4.1. Личностные и эмоциональные характеристики пациентов с тригеминальной невралгией

4.2. Личностные и эмоциональные характеристики пациентов с тригеминальной невралгией: изменения в результате хирургического лечения

4.3. Когнитивные нарушения у пациентов с тригеминальной невралгией

ГЛАВА 5. СОПОСТАВЛЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ НАХОДОК И ДАННЫХ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

5.1 Диагностические возможности высокопольного МРТ напряженностью магнитного поля 3 Тесла в диагностике нейроваскулярного конфликта у пациентов с тригеминальной невралгией (сравнение с 1,5 Тесла)

5.2. Функциональное состояние корешка тройничного нерва по результатам трактографии (DTI) у пациентов с тригеминальной невралгией, вызванной вазоневральным конфликтом

5.3. Роль анатомических факторов в развитии тригеминальной невралгии и ее рецидива после микроваскулярной декомпрессии

5.4. Особенности нейровизуализационной и интраоперационной картины у пациентов с лицевой болью при новообразованиях задней черепной ямки

5.5. Редкие нейровизуализационные находки при рецидивах лицевой боли после микроваскулярной декомпрессии (с данными литературы)

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕБНЫЕ ОПЦИИ И ФОРМИРОВАНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ СТРАТЕГИЙ У НАИБОЛЕЕ СЛОЖНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ С ЛИЦЕВОЙ БОЛЬЮ (с оценкой эффективности и безопасности видов хирургического лечения)

6.1. Эффективность применения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов с типичной и атипичной тригеминальной невралгией

6.2. Применение микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у пациентов с тригеминальной невралгией в разных возрастных группах

6.3. Тактика при разных видах сосудистой компрессии корешков черепных нервов у пациентов с невралгией

6.4. Баллон-микрокомпрессия Гассерова узла в лечении тригеминальной боли

6.5. Метод глицериновой ризотомии у пациентов с лицевой болью

6.6. Радиочастотная деструкция Гассерова узла

6.7. Периферическая стимуляция у больных с лицевой болью

6.8. Радиохирургическое лечение (Гамма нож) у пациентов с тригеминальной невралгией 1 и 2 типов

6.9. Стимуляция моторной коры при разных типах лицевой боли (с данными литературы)

6.10. Нуклеотрактотомия спинального ядра тройничного нерва

6.11. Нейротомия корешка тройничного нерва

ГЛАВА 7. ПОДХОДЫ К СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВОЙ

БОЛЬЮ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированное хирургическое лечение лицевой боли»

Актуальность исследования

Боли в области лица являются одной из наиболее распространенных и актуальных медико-социальных проблем, с которыми сталкиваются в клинической практике врачи таких специальностей как нейростоматологи, неврологи, офтальмологи, оториноларингологи и нейрохирурги. Заболеваемость ЛБ достаточно велика и может достигать 26,8-38,7 случаев на 100 тысяч в год [101, 199]. Около 7% населения имеет хроническую орофациальную боль [199]. Среди видов ЛБ наиболее часто встречается ТН [182, 199, 239, 360, 395, 398]. Годовая частота вновь диагностируемых случаев ТН по данным ВОЗ составляет 3 - 5 человек на 100 тысяч населения [228], в США - до 15 [182, 367], в России - 5 [10]. Женщины чаще подвергаются этому страданию по сравнению с мужчинами [44, 182, 367] в пропорции 3:1. Это может быть объяснено большей продолжительностью жизни женщин и численным преобладанием их в пожилом возрасте, в которой онтогенетические изменения - возрастное ремоделирование артерий, развитие склеротических и объемных процессов, образование остеофитов, демиелинизация волокон - ухудшают условия функционирования нервов. Важная роль в различном отношении к боли мужчин и женщин принадлежит половым гормонам [370].

С учетом того, что ЛБ может длиться несколько лет, в миллионном городе или области одновременно живут сотни больных. Это предъявляет особые требования к региональной неврологической службе, особенно если принять во внимание резистентность этой патологии к консервативному лечению. Так как рядом с таким больным проживают как минимум 2-3 близких человека, для которых его страдание неизбежно является серьезным испытанием, снижающим качество жизни, настроение, трудовую активность, осложняющим досуг, то социальный эффект от этой патологии оказывается весьма велик. Таким образом, анализируемая проблема, касающаяся больных с ЛБ, их родственников, лечащих врачей, заключающаяся в поиске эффективных путей радикального лечения этого

заболевания, внутреннюю картину которого в значительной мере определяют психические свойства пациента, является важной и актуальной, снижающей экономический потенциал и благополучие общества.

Несмотря на успехи в изучении патогенетических механизмов развития болевого синдрома лица, достижений фармакологии, внедрения широкого спектра инвазивных методов, лечение ЛБ остается чрезвычайно сложной проблемой [176, 395]. В большинстве случаев они имеют хроническое и рецидивирующее течение и характеризуются высокой устойчивостью к медикаментозному лечению [8, 176]. ЛБ в целом не является состоянием, угрожающим жизни, но заметно снижает качество жизни больного, значительно ограничивает его повседневную активность, приводит к выраженному психическому истощению, развитию клинической депрессии и неврозов [8, 176, 387]. Хроническое течение, длительная потеря трудоспособности, большие экономические потери от этой группы заболеваний обусловливают высокую социальную значимость данной проблемы. Для пациентов с мучительной, рефрактерной к препаратам лицевой болью нейрохирургическая помощь остается единственной надеждой.

При интенсивных болях возникающие психоэмоциональные нарушения могут быть настолько сильны, что могут выражаться в аутоагрессии вплоть до суицидальных мыслей и попыток. Хронический болевой синдром в области лица сопровождается стойкими изменениями личности пациента, определяет его поведение и особенности взаимодействия с окружением. При этом как в отечественной, так и в зарубежной литературе вопрос анализа психометрических данных у этой группы больных недостаточно изучен, в том числе у пациентов с тригеминальной невралгией, которым предлагается оперативное лечение.

Диагностика ЛБ основана на детальном анализе истории заболевания, при котором необходимо уделить особое внимание характеру боли, ее интенсивности и локализации, наличию триггерных точек, ассоциированным признакам, временным характеристикам боли, наличию ремиссии, перенесенным инфекционным заболеваниям (herpes zoster) и эффективности медикаментозной

терапии [43, 176, 182, 239, 395, 401]. Однако широкий спектр нозологий, при которых основным клиническим синдромом может являться боль в лице, полиморфизм клинических проявлений ЛБ, многокомпонентность болевого синдрома нередко вызывают трудности в дифференциальной диагностике этих состояний. Большой проблемой является низкая осведомленность врачей первичного звена о типах ЛБ, возможности оказания помощи таким пациентам и вариантах хирургического лечения. В рутинной врачебной практике любая ЛБ довольно часто расценивается как «тригеминальная невралгия» и, следовательно, пациент получает неадекватное лечение. Значительная часть пациентов с тем или иным видом ЛБ попадает к нейрохирургу уже после лечения у врачей других специальностей и после проведения интервенций на лице и ротовой полости. Кроме того, в нашей стране не так много специализированных центров, где может осуществляться высококвалифицированная помощь пациентам с ЛБ.

Современная нейрохирургия обладает рядом эффективных методов и технологий, которые позволяют бороться с разными видами прозопалгий хирургическим путем. Каждый из методов обладает определенными недостатками и преимуществами и требует уточнения показаний к его использованию для достижения хороших исходов [329, 343, 401]. Несмотря на многочисленные работы, посвященные хирургическим методам лечения, отсутствуют проспективные рандомизированные исследования для многих видов нейропатической боли в области лица, в связи с чем в настощее время нет весомых доказательств, что одна процедура будет более предпочтительной или успешной для определенной нозологической единицы. Основной целью хирургического лечения ЛБ является купирование болевого синдрома после операции при отсутствии или минимальных неврологических выпадениях, сохранение анатомической целостности нервных структур, которое наряду с этим будет иметь низкий риск рецидива болевого синдрома.

Несмотря на положительные результаты после МВД у большинства пациентов до сих пор остается предметом дискуссий сосудистая компрессия

тройничного или языкоглоточного нервов как основная причина невралгий [189, 213]. Некоторые авторы отрицают влияние венозной компресии ЧН на развитие болевого синдрома [213]. Эти вопросы требуют уточнения с применением современных нейровизуализационных методик. Согласно современным рекомендациям по лечению ТН (АЛК-БЕКБ) эффективность применения перкутанных процедур на Гассеровом узле, МВД и радиохирургии имеет доказательность не выше уровня С [92]. Лишь эффективность карбамазепина доказана в рандомизированных испытаниях и имеет уровень А.

В настоящее время тактика и выбор помощи группе пациентов, которые страдают труднокурируемой АТН, в том числе вида хирургического вмешательства, остаются четко не определены [337, 362, 403].

Одной из нерешенных проблем остается тактика и выбор вида хирургического вмешательства у больных старческого возраста (от 75 до 90 лет по ВОЗ) с фармакорезистентной ТН [182, 239, 329, 371]. Как известно, ЛБ чаще встречаются у больных пожилого возраста и могут составлять до 20-25,6 случаев на 100 тысяч в год у больных старше 60 лет. Пик заболеваемости ТН составляет 50-65 лет, но нередко дебют заболевания приходится на седьмой и восьмой десяток лет [3, 9, 24, 43, 182, 400]. При этом возраст больного относится к одному из определяющих факторов при выборе метода лечения. Наиболее часто у пациентов пожилого и старческого возраста выбор осуществляется в пользу применения деструктивных методов лечения. В настоящее время показания к открытым вмешательствам у этой группы больных остаются четко не определены, а их эффективность и безопасность недостаточно изучена. Для решения этого вопроса требуется изучение особенностей послеоперационного течения, анализ результатов разных видов вмешательств, частота и виды осложнений у данной возрастной категории пациентов.

Несмотря на большой арсенал лечебных методик, проблема рецидива болевого синдрома после того или иного вида хирургического вмешательства остается нерешенной. До настоящего времени не в полной мере определена

тактика ведения больных с рецидивом ЛБ, не уточнены методы диагностики причин при возобновлении боли.

Для постановки правильного диагноза у больных с ЛБ, снижения частоты осложнений вмешательств и полноценного послеоперационного наблюдения необходим мультидисциплинарный подход. Определение диагностического и тактического алгоритма при лечении пациентов с ЛБ является актуальной научно-практической задачей, позволяющей выбрать оптимальный способ хирургического лечения. Алгоритмы, предложенные некоторыми авторами для выбора оптимального метода лечения, и существующие подходы в лечении больных с ЛБ в настоящее время апробированы на небольших выборках, их эффективность не была оценена и доказана на большом материале.

Таким образом, отсутствие в настоящее время практического алгоритма оказания помощи с доказанной эффективностью больным с фармакорезистентной ЛБ влечет за собой снижение возможности получения полноценной помощи и необходимых медицинских услуг этой группе пациентов. Поэтому существует необходимость создания всеобъемлющего алгоритма, который позволит осуществить мультидисциплинарный подход к лечению ЛБ. Результаты работы в значительной мере улучшат эффективность оказания хирургической помощи больным с ЛБ, позволят избежать неоправданных инвазивных процедур, повысят количество благоприятных исходов у пациентов после хирургических вмешательств, тем самым увеличивая уровень их социальной и бытовой адаптации, качества жизни и способствуя возвращению к трудовой деятельности.

Цель исследования

Разработать тактику хирургического лечения больных с разными типами лицевой боли.

Задачи исследования

1. Выявить анатомические особенности задней черепной ямки и функциональные нарушения системы тройничного нерва по данным нейровизуализационных методов для уточнения причины лицевой боли или ее рецидива.

2. Сопоставить клинические особенности лицевой боли с данными визуализационных методов исследования, операционных находок и эффективностью вида лечения.

3. Определить психометрические характеристики болевого синдрома до вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде для объективизации показателей опросников и шкал боли и определения лечебной тактики в зависимости от особенностей психологического статуса пациентов с тригеминальной невралгией.

4. Уточнить способы объективизации показателей опросников и шкал

боли.

5. Оценить эффективность и безопасность применения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у наиболее сложных групп: при атипичной тригеминальной невралгии и у пациентов с тригеминальной невралгией старческого возраста.

6. Уточнить диагностические критерии для разработки подходов к систематизации болевого синдрома и выделить нозологические группы для определения показаний к оперативному вмешательству.

7. Провести анализ эффективности оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периоде и определить факторы риска развития рецидива лицевой боли.

8. Оценить безопасность использования разных методов хирургического лечения у пациентов с лицевой болью с выявлением частоты и характера послеоперационных осложнений.

9. Разработать алгоритмы дифференцированного лечения больных с синдромом лицевой боли разной этиологии.

Научная новизна

1. Впервые изучены психофизиологические аспекты у пациентов с тригеминальной невралгией, которые могут быть использованы для объективизации показателей опросников и шкал боли, определения тактики ведения пациентов, уточнения показаний к хирургическому вмешательству и решения вопроса о сроках его проведения и оценки динамики болевого синдрома после оперативного лечения.

2. Валидизирована и впервые введена в практику русскоязычная версия специального опросника BPI-Facial, которая позволяет получить информацию о влиянии боли на общую активность больного и его повседневную жизнь, а также на выполнение функций, специфичных для области лица.

3. Впервые указаны методы объективизации болевого синдрома у пациентов с лицевой болью: для этого могут быть применены психометрические характеристики болевого синдрома и специальный опросник BPI-Facial.

4. Определены наиболее важные клинические характеристики и симптомы, которые могут использоваться для диагностики нозологической единицы лицевой боли.

5. Выявлены анатомические особенности задней черепной ямки, которые могут играть большую роль в развитии тригеминальной невралгии и ее рецидива.

6. Показана диагностическая ценность применения высокопольного томографа, а также использования DTI корешка тройничного нерва в диагностике

микроструктурных изменений в тройничном нерве, влиянии типа и степени нейроваскулярной компрессии и определения показаний к операции.

7. Впервые изучена динамика показателей фракционной анизотропии после микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва при тригеминальной невралгии, обусловленной нейроваскулярным конфликтом, и показана прогностическая ценность данных DTI для оценки риска рецидива болевого синдрома.

8. Показана высокая эффективность и безопасность применения микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва у наиболее сложных групп пациентов с тригеминальной невралгией: при атипичной тригеминальной невралгии и у больных старческого возраста.

9. Показана эффективность алгоритма, позволяющего стандартизировать тактику ведения больных с лицевой болью и предложить оптимальное хирургическое вмешательство, тем самым достичь максимального лечебного эффекта и снизить риск развития осложнений.

10. Описаны факторы риска неудачных вмешательств и рецидива болевого синдрома после хирургического лечения лицевой боли.

11. Разработаны новые алгоритмы для выбора видов хирургического лечения разных нозологий лицевой боли с указанием наиболее эффективных методов.

Практическая значимость

1. Уточнены психические особенности у больных с лицевой болью, которые играют большую роль в объективизации болевого синдрома и при принятии решения об оперативном вмешательстве.

2. С помощью валидизированной шкалы BPI-Facial возможно осуществлять оценку влияния болевого синдрома на общее состояние и функции лица, а также объективизировать динамику болевого синдрома и результаты хирургического вмешательства.

3. Выделены группы пациентов с нозологическими единицами лицевой боли, которая может быть подвергнута хирургическому лечению. Для диагностики типа лицевой боли предлагается использовать разработанный диагностический инструмент, где указаны наиболее важные клинические характеристики и симптомы лицевой боли.

4. Описаны наиболее информативные нейровизуализационные методики, которые позволяют уточнить причину лицевой боли, диагностировать нейроваскулярный конфликт с корешком тройничного нерва, определить степень страдания тройничного нерва и нарушения его функции, а также уточнить анатомические особенности структур задней черепной ямки.

5. Уточнены показания к открытому хирургическому вмешательству при тригеминальной невралгии на большой серии пациентов преклонного возраста и у больных с атипичной тригеминальной невралгией.

6. Указаны четкие критерии диагностики типа лицевой боли и выбора эффективной хирургической помощи на основании разработанных алгоритмов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Решение вопроса о тактике ведения пациентов, уточнении показаний к хирургическому вмешательству, сроках проведения оперативного лечения, а также объективизация показателей опросников и шкал боли и динамики болевого синдрома базируется на результатах оценки психоэмоционального профиля больных.

2. Комплексное обследование пациентов с лицевой болью с применением современных методов исследования, таких как МРТ напряженностью магнитного поля 1,5 или 3 Тесла с оценкой анатомических факторов, использование последовательности Т2 3D-CISS, трактография (DTI) корешка тройничного нерва, применение при показаниях контрастирующего вещества позволяет диагностировать причину лицевой боли и провести эффективное предоперационное планирование.

3. Уточнение этиопатогенетических механизмов развития болевого синдрома, которые определяют особую клиническую картину, является основанием для выбора метода хирургического вмешательства у пациентов с лицевой болью.

4. Предложенные алгоритмы дифференцированного лечения больных с синдромом лицевой боли разной этиологии позволяют определить наиболее оптимальный метод хирургического лечения и спрогнозировать эффективность вмешательства. Вопрос о применении той или иной опции хирургического лечения лицевой боли должен быть рассмотрен в каждом индивидуальном случае в зависимости от ее типа, интенсивности, вида предыдущих вмешательств, компенсации соматического состояния больного и сопутствующей патологии, возраста пациента, результатов психометрического анализа личностных и эмоциональных особенностей больного, нейровизуализационных данных и предпочтений пациента.

5. Факторами риска развития рецидива лицевой боли после хирургического лечения являются атипичная тригеминальная невралгия, нейропатический компонент боли, длительный анамнез заболевания, высокая степень компрессии нерва, проведение неполной микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва, венозная компрессия корешка тройничного нерва, асимметричность и малые размеры понтомезенцефальной цистерны, короткая интрацистернальная часть корешка тройничного нерва и большие значения тригемино-понтинного угла на стороне болевого синдрома, повреждение тройничного нерва в ходе удаления новообразований, парциальное удаление опухоли.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

1.1. Психофизиология хронической лицевой боли

Боль - физическое и эмоциональное состояние, сложный психофизиологический феномен, зависящий от вовлеченности и функции высших отделов ЦНС системы, связанной с болевой чувствительностью (соматосенсорной коры), биологических, психологических и социальных факторов [1, 11, 124]. Легковозбудимые негативные аффективные реакции на боль, такие как тревожность и гнев, защищают организм от потенциальных или реальных угроз физического повреждения. Преморбидные нарушения в психической сфере являются надежным предиктором отношения к боли [357, 384], и соответствующие регрессионные модели включают характеристики личности, мышления, ощущений и поведения. Традиционно модели болевых синдромов фокусируются на психических дефицитах, которые выступают факторами риска боли и связанных с ней патологических состояний, таких как функциональные нарушения ЦНС и нервной регуляции висцеральных функций [321]. Восприятие и переживание боли, способность и готовность ее переносить в значительной мере определяют тактику, эффективность лечения и успех реабилитации.

Восприятие боли любой локализации зависит от множества составляющих. Среди факторов, влияющих на болевой порог при развитии острой боли, эмоции (страх, тревога, гнев, подавленность, грусть), усталость и нарушение сна, уровень культуры и образования, а также расовая принадлежность играют роль в восприятии хронической боли [113, 316].

Тригеминальная невропатия с болевым синдромом как всякая патологическая боль входит в противоречие с укоренившимся представлением о физиологической боли как сигнале неблагополучия в периферических тканях. Отсутствие внешних алгогенных агентов, хроническое течение, непреодолимый мучительный характер фациальной боли придает ей дезадаптивное патогенное значение и вызывает в первую очередь психические расстройства вплоть до

суицидальных намерений, дезинтеграцию деятельности ЦНС. Только позднее происходят структурно-функциональные изменения и повреждения во внутренних органах [13].

Описана попытка применить к анализу хронической боли [181] широко обсуждаемое сейчас емкое понятие психической упругости (resilience) как свойства психики легко адаптироваться к самым разным стрессогенным условиям [116]. Сравнение адаптабельных и психически ригидных людей, выделенных в национальном американском регистре пациентов с хронической болью на основе шкалы выраженности боли (Severity Scale) в рамках опросника Интерференции и Эмоционального Груза (Interference and Emotional Burden) показало, что у индивидов с гибкой психикой лучше отношение к боли, показатели катастрофизации, эффективность медикаментозного лечения. Авторы отмечают перспективность оценки psychological resilience для определения эффективности лечения хронической боли. Понятие "упругости", resilience, имеет отличие от термина "гибкость", или flexibility. Если первое отражает способность возвращаться в исходное состояние и близко к понятию устойчивости, резистентности, то второй сродни термину "податливость".

Априорно можно полагать, что одновременное действие нескольких источников или видов боли отягощает психическое состояние больного человека. Проверка этой гипотезы показала, что сочетание соматогенной орофациальной боли с мигренью усиливает симптомы социальной дезадаптации и сильнее снижает качество жизни пациентов, чем эти расстройства в отдельности [78].

История медицины демонстрирует множество примеров внушенного излечивания не только психогенных, но и соматических заболеваний. Многие психофизиологические закономерности рассматриваемой проблемы становятся понятными при изучении плацебо-эффекта в обезболивании -нейробиологического и психофизиологического процесса, редуцирующего восприятие боли [369]. Такая самовнушенная псевдоанальгезия опосредуется двумя основными механизмами - ожиданием [208] и обучением [83], которые

проявляют свое действие независимо от лечебного эффекта истинных анальгетиков [47].

Психологическая симптоматика ТН

Крайняя болезненность ощущений в лице, продолжающихся длительное время и возникающих спонтанно без видимых причин, приводит к появлению мнительности, прогрессированию аффективной напряженности и нарастанию страха перед возможным появлением тяжелого заболевания, злокачественного процесса. В поведении появляются элементы эгоцентризма, капризности, плаксивости, склонность к аггравации или преувеличению болезненности ощущений, попытки манипулировать близкими людьми и извлекать вторичную выгоду из своего заболевания, устраняясь от ранее выполняемых привычных обязательств [111].

Больные при психологическом обследовании показывают низкие уровни самочувствия, активности, настроения (тест САН), высокие показатели по шкале боли ВАШ, наличие стресса, фрустрации и тревоги (тест Спилбергера-Ханина, тест Люшера, алгоритм Л.Н. Собчик). Большинство пациентов - эмоционально нестабильные интроверты при тестировании по анкете Айзенка [20].

В последнее десятилетие повышенное внимание исследователи уделяют взаимосвязи между хронической идиопатической ЛБ и такими нарушениями психики, как депрессия [25, 396] и тревожность [15, 142]. Появление этих симптомов у человека связывают с неэффективностью лечения прозопалгии [316]. Недавно Не и соавт. показали наличие повышенного интереса у больных с ТН к любой внешней информации, так или иначе касающейся боли, что может быть косвенно связано с развитием депрессии и тревожности [152].

При анализе всех случаев ТН за 11 лет на Тайване в популяционном ретроспективном исследовании установлено повышение риска депрессии и тревожности при орофациальной боли в сравнении со случаями, зарегистрированными в национальном регистре страховой медицины, без

прозопалгии и психопатологии. Не обнаружена связь между ТН и шизофренией и биполярным расстройством [387].

У здоровых людей исследовалась корреляция между болевым корнеальным рефлексом, который вызывался электротоком с различных ветвей орбитального нерва, и набором связанных с болью психологических характеристик, оцененных с помощью шкал и опросников: ASI-3 (тревожность), FPQ III (страх боли), PVAQ (понимание боли и осведомленность), SSAS (соматосенсорная амплификация), PCS (катастрофизация боли), S-PCS (ситуационная катастрофизация). Только для одной пары сопоставляемых показателей - интенсивности боли при раздражителе в 50% болевого порога и индексом катастрофизации боли - была обнаружена значимая корреляция [88].

Обследование пациентов с хронической болью разной этиологии, участвовавших в 3-недельной программе амбулаторного лечения болевого синдрома, было проведено для выявления связи мужду нейротизмом, тревожностью, депрессией и катастрофизацией [177]. С помощью множественной регрессии авторы обнаружили связь нейротизма с катастрофизацией, независимую от других когнитивно-аффективных конструктов. Член регрессионной модели, характеризующий взаимодействие нейротизма и депрессии, был статистически незначим, что указывает на самостоятельное влияние нейротизма на проявления болевого синдрома и необходимость учитывать его при оценке эффективности лечения боли [177].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Рзаев Джамиль Афет оглы, 2018 год

со - -

{£» -

- - -

см - ---

М , ,^ п ,^^

О 5 10 15 20 25 30

Анамнез, лет

Рис. 101. Анамнез у пациентов с ЛБ, которым выполнена РЧД Гассерова

узла.

При поступлении в стационар интенсивность боли по ВАШ колебалась от 4 до 10 баллов. Наиболее сильную боль с учетом показателей шкал описывали пациенты с ТНБ (табл. 54).

Таблица 54. Показатели шкал боли в зависимости от типа ЛБ.

Показатели ТТН АТН ПГН СТН ТНБ

ВАШ до операции 7,3/7 [7;8] 7/7 [6,2;7] 8 6, 9 10, 7

ВЯМ до операции 4,3/4 [4;5) 4 балла - у 69%; 5 баллов - у 31% 4,2/4 [4;4] 4 балла - у 83%; 5 баллов - у 17% 4 4, 5 5, 4

После вмешательства лишь у 1 пациента с ПГН выраженность боли не изменилась, у остальных больных сразу после операции отмечался значимый регресс боли (75-100%). Катамнез у больных составил 10,6/8 [5;16] мес (от 2 до 26 месяцев). При ТТН и АТН операция РЧД сразу была успешной во всех случаях и

количество рецидивов у них было сопоставимо (14% и 17% соответственно) (табл. 55).

Таблица 55. Эффективность РЧД при разных типах ЛБ.

Тип ЛБ (количество пациентов) ТТН (50) АТН (6) ПГН (1) СТН (2) ТНБ (2)

Рецидивы 7 1 1 2

Неуспех 1

% рецидива+неуспеха 14% 17% 100% 50% 100%

Эффективность РЧД по классификации Miller Очень хорошо - 62%, хорошо - 20%, неудовлетвори тельно - 18% Очень хорошо -17%, хорошо -33%, неудовлетворител ьно - 50% Неудовле творитель но Очень хорошо -1, неудовле творитель но - 1 Неудо влетв орите льно

При оценке РЧД в катамнезе 62% пациентов с ТТН расценили эффект вмешательства как «очень хорошо», 20% - «хорошо» и 18% -«неудовлетворительно». При АТН результат «очень хорошо» наблюдался у 17%, «хорошо» - у 33%, «неудовлетворительно» - у 50%.

В группе ЛБ рецидивы после РЧД отмечались через 7,5/6 [4;11] месяцев (от 1 недели до 1 ,5 лет). Больные отмечали, что при возобновлении болевого синдрома боль стала жгучей (4 больных) либо снова имела характер прострелов (5).

После РЧД у 40 (65,6%) пациентов отмечались осложнения в виде развития онемения лица различной степени (1а градации по классификации 1Ьапе7), у 6 (9,8%) - кератопатия легкой степени (сухость глаза, ощущение песка в глазу) (1б по классификации 1Ьапе7), у 9 (14,8%) - кератопатия, которая привела к снижению зрения (2а по классификации ТЬапе7), у 1 (1,6%) пациентки -

злокачественная гипертензия с развитием геморрагического инсульта (2б по классификации Ibanez).

Заключение

Результаты показали, что РЧД наиболее эффективна при ТТН, но также может быть применена и у больных с АТН, при этом имея почти сопоставимую общую частоту рецидивов и неуспеха. Степень эффективности при АТН все же была ниже, чем при ТТН. На нашем небольшом материале трудно сделать окончательное заключение о том, что применение этого вида лечения при других типах ЛБ может быть не таким успешным, однако учитывая этиопатогенетические механизмы развития болевого синдрома при ПГН и ТНБ, вероятнее всего, эффективность РЧД будет низкая. Недостатком операции РЧД является развитие во многих случаях стойких нарушений чувствительности лица и трансформация характера болевого синдрома при возникновении рецидива, который в дальнейшем может быть устойчив к медикаментозной терапии.

6.7. Периферическая стимуляция у больных с лицевой болью

В изучаемую группу было включено 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин) с разными типами ЛБ: АТН была диагностирована у 5, ПГН - у 2, ТНБ - у 18. У 3 пациентов ЛБ множественной локализации отмечалась билатерально в супраорбитальной области, имела стреляющий характер без нарушения чувствительности на лице и сочеталась с затылочной невралгией с одной или двух сторон и у одного больного - с мигренью. По данным МРТ головного мозга у больных не было выявлено каких-либо изменений.

Все пациенты были оперированы в 2000-2016 гг на базе Иллинойсского Университета в г. Чикаго (19 человек) и в ФГБУ ФЦН г. Новосибирск (9). Возраст больных составил от 31 до 83 лет (56,5/58 [44,8;70,8]). Длительность анамнеза у них составила от 6 месяцев до 40 лет (6,7/4,3 [2;9]) (рис. 102). У большинства пациентов PNS применена в первые годы заболевания.

ш о

X СО ф

о

Ш

о>

з: сц

о

О 10 20 30 40

Анамнез, лет

Рис. 102. Длительность анамнеза у пациентов с РКБ.

У 8 больных ранее были проведены деструкции Гассерова узла (РЧД или БК). Трое пациентов перенесли в прошлом МВД и поступили с диагнозом ТНБ для проведения РКБ. Одна больная с ТНБ, развившейся после нескольких вмешательств на пазухах носа, вновь поступила для замены генератора: РКБ в течение 8 лет позволяла практически полностью купировать болевой синдром.

Болевой синдром в зоне 1 ветви ТрН отмечался у большинства больных (17 пациентов), при этом электроды были установлены супраорбитально. В зоне 2 ветви боль локализовалась у 14 больных, 3 ветви - у 10. Интенсивность боли колебалась по ВАШ от 5 до 10 баллов (средняя - 7,8 баллов). Все пациенты принимали большое количество разных групп препаратов.

Нарушение чувствительности (2-3 степени по шкале бм^б) в области локализации болевого синдрома выявлены у 11 (39,3%) пациентов.

У 9 (32,1%) больных стимуляция в тестовом периоде в течение 5-7 дней не дала значимого снижения боли (в 4 случаях при ТНБ и в 5 случаях при АТН) (табл. 56). Установка системы постоянной стимуляции у остальных 19 пациентов проводилась при эффективности стимуляции от 30 до 100%.

Таблица 56. Результаты РКБ при разных типах ЛБ.

Тип ЛБ (количество пациентов) ТТН (3) АТН (5) ПГН (2) ТНБ (18)

Рецидивы 1 5 0 6

% рецидивов и неудач 33% 100% 0% 33%

ВАШ до операции 9 7, 8, 10 9 7,4/7 [6.5;8]

Исход по шкале Миллер в катамнезе Очень хорошо - 1, неудов-но - 1 Неудовлетво рительно - 5 Очень хорошо -1, хорошо - 1 Очень хорошо - 8, хорошо - 2, неудов-но - 6

При изучении катамнеза, который составил от 4 месяцев до 8 лет (в среднем - 38 мес), отмечено, что хороший эффект от стимуляции был получен при ПГН и ТНБ. Интересно, что у 1 больного с ПГН первая попытка тестовой PNS через несколько месяцев после герпетических высыпаний была неудачной, а через 1,5 года стимуляция позволила практически полностью купировать болевой синдром.

В послеоперационном периоде у 4 (21%) пациентов наблюдались осложнения в виде гематомы и инфицирования области локализации генератора и эрозия краев раны (2б по шкале Ibanez F.), что потребовало ревизионных вмешательств либо удаления системы несмотря на очень хороший результат стимуляции у этих пациентов.

Заключение

Несмотря на то, что по нашим данным возобновление болевого синдрома при ТНБ составило 33%, применение PNS представляется наиболее эффективным у пациентов с ТНБ и ПГН. Из-за того, что не существует четких клинических критериев эффективности PNS даже в группе пациентов с ТНБ и ПГН, несмотря на наличие схожих нейропатических проявлений, и предугадать эффективную периферическую стимуляцию довольно сложно, результаты тестовой стимуляции являются решающими.

6.8. Радиохирургическое лечение (Гамма нож) у пациентов с тригеминальной невралгией 1 и 2 типов

Радиохирургическое лечение было выполнено в Лечебно-диагностическом центре Международного института биологических систем им. С.М. Березкина (г. Санкт-Петербург) в период с июня 2009 по август 2016 г. Всего было проведено 30 вмешательств: у 2 больных дважды - через 3 и 6 лет после первого успешного сеанса. Средний возраст пациентов составил 58,3/59,5 [53;65,5] (от 34 до 79 лет) (рис. 103). В возрасте 70 лет и старше обратилось 5 больных.

Рис. 103. Распределение пациентов по возрасту.

Длительность заболевания колебалась от 2 до 40 лет и составила 12,5/10,5 [6,4;15] лет (рис. 104).

Рис. 104. Длительность заболевания.

В прошлом 14 (46,7%) пациентов перенесли одно или несколько хирургических вмешательств на ТрН: 7 пациентам была выполнена МВД КТН, 4 - алкоголизации, 3 - лечение Гамма-ножом.

Справа ТН наблюдалась у 21 (70%) больного, слева - у 9 (30%) пациентов. Наиболее часто болевой рисунок отмечался в зоне 2 и 3 ветвей (табл. 57). Таблица 57. Локализация боли по ветвям ТрН.

Ветви ТрН Количество случаев %

1 3 10

2 3 10

3 2 6,7

1+2 2 6,7

1+2+3 9 30

2+3 11 36,6

ТН 1 типа диагностирована у 24 (80%) больных, ТН 2 типа - у 6 (20%).

По шкале BNIPS ЛБ имели IV и V класс у 8 (26,7%) и у 22 (73,3%) больных соответственно. Интенсивность болевых приступов по ВАШ до операции составила от 5 до 10 баллов, в среднем - 7,2 балла.

В послеоперационном периоде у 18 (3,0%) больных развилось онемение лица (в соответствие со шкалой Ibanez F. и соавт. - 1а градация осложнений), среди них 1 пациентка также отметила онемение в руке. Других изменений неврологического статуса и осложнений не отмечалось.

Сразу после вмешательства улучшение отмечено у 3 (10,7%) пациентов: по их оценке боль купировалась на 80-100% после операции. У 17 (60,7%) больных эффект наступил в сроки от 21 дня до 6 месяцев (рис. 105).

о

£ - [. _,

=Г сэ ■-----I-.

Е ' I_

¡Е см 1-----1.__

----------------

се

о

0 -1-1-1-1-1-

О 2 4 6 8 10 12

месяцы до исчезновения боли

Рис. 105. Срок наступления эффекта после ГН (кривая Каплана-Майера).

Катамнез составил от 6 до 77 месяцев (средний период наблюдения после вмешательства - 30,1 месяца).

У 8 (28,6%) пациентов при катамнезе от 6 до 24 месяцев эффект не наступил (6 больных с ТТН, 1 - с АТН, 1 - с СТН). Т.к. у 2 больных сбор катамнеза проведен в сроки менее 1 года, возможно, у кого-либо из этих пациентов по истечении 12 месяцев после операции эффект будет достигнут.

У 4 пациентов, у которых вмешательство было эффективным, возник рецидив боли в сроки от 12 до 72 месяцев (рис. 106). Среди них было 2 больных (с ТН 1 и 2 типов), которым при возобновлении боли через 3 и 6 лет вновь

проведено радиохирургическое лечение с хорошим эффектом (боль уменьшилась на 60 и 80%).

О 10 20 30 40 50

месяцы до восстановления боли

Рис. 106. Оценка периода от момента купирования боли (месяцы >1) до рецидива. Значение 0.1 в месяцах означает неуспех операции.

При опросе пациентов в катамнезе 20 (66,7%) пациентов оценили эффект операции как «хороший» и «очень хороший», когда болевого синдрома нет либо он был слабой интенсивности и не требовал приема препаратов (класс 1-11 по ВМРБ).

При анализе групп пациентов с разными типами ТН выявлено, что ГН был эффективен также у 4 из 6 пациентов с АТН. Неуспех вмешательства для пациентов с ТН 1 и 2 типа был сопоставим (42 и 33% соответственно) (табл. 58).

Таблица 58. Эффективность ГН в зависимости от типа ТН.

Оценка эффективности операции ТТН АТН

Успешное вмешательство 14 4

Неуспешное вмешательство (нет эффекта от вмешательства) 6 2

Рецидив (после полного купирования боли) 4 0

Неуспех+рецидив (в %) 42% 33%

Интересно, что у пациентов с ТТН отложенный эффект был короче и купирование боли наступило быстрее, чем при АТН (рис. 107).

Рис. 107. Отложенный эффект ГН.

Возраст пациентов в нашем исследовании не был фактором, влияющим на успех: при купировании боли он составил 58,4/58,5 [53,2;68,2] лет, при неуспешных операциях и рецидивах - 58/60 [51,8;63,2] (рис. 108).

СЭ г

СО

о г—

о

успешные неуспешные/рецидив

Рис. 108. Успех ГН с учетом возраста пациентов.

Также не выявлено корреляции развития онемения после операции с эффективностью ГН (табл. 59).

Таблица 59. Успех ГН в зависимости от развития онемения на лице.

Оценка эффективности операции Нет онемения Есть онемение

Успешное вмешательство 7 11

Рецидив 1 3

Неуспех 4 4

Неуспех+рецидив (в %) 42% 39%

Кроме того, количество рецидивов и неуспешных вмешательств не зависело от наличия операций на ТрН в прошлом (табл. 60).

Таблица 60. Успех ГН в зависимости от наличия предыдущих вмешательств.

Предыдущие операции на ТрН Успех Рецидив Неуспех

не было 9 2 3

были 9 2 5

При болевом синдроме V класса по BNIPS отмечен более длинный срок наступления эффекта операции, чем при IV классе, однако статистическая значимость не была достигнута (р=0,43) (рис. 109).

Рис. 109. Сроки отложенного эффекта в зависимости от класса боли по BNIPS.

Изучение частоты рецидивов у данной группы пациентов после вмешательства ограничено ретроспективной оценкой результатов исследования, историческим контролем и небольшой выборкой, требующими осторожности при интерпретации данных.

С момента внедрения данного метода в арсенал хирургических опций при ТН Leksell в 1971 г. было проведено множество клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность данного метода лечения ЛБ [220, 311, 313]. По данным крупнейших выборок пациентов снижения боли удается

добиться у 86-91% больных, причем результат, как правило, проявляется отсрочено: от 1 дня до 1 года [198, 309]. В дальнейшем у 45-60% больных в среднем через 55,2 месяцев наступает рецидив боли [198, 309]. По данным исследований к одному из факторов, влияющих на успешность радиохирургического лечения, относится ТН 1 типа по Burchiel [198, 232, 309]. Эффективность лечения при 1 и 2 типах ТН составляет 86,1% и 79,3% соответственно [232]. Marshall и соавт. утверждают, что хотя тип ТН не влияет на первичный результат вмешательства, в отдаленном периоде у больных с ТН 2 типа отмечается значительно более ранний рецидив [240].

Еще одним значимым прогностическим признаком успеха лечения авторы выделяют наличие онемения лица после облучения [198, 232, 240]. У больных с большей лучевой нагрузкой чаще развивалась дисфункция ТрН, и эти же больные демонстрировали лучший результат в отношении боли. В то же время Regis и соавт. такой зависимости не отмечают [309].

Ряд авторов выделяет более старший возраст как предиктор хорошего результата [198, 232, 240]. Lucas и соавт. утверждают, что при прочих равных вероятность 5-летнего безболевого периода для пациентов 40 и 80 лет составляет 10 % и 45% соответственно [232]. Эти данные в совокупности с минимальной инвазивностью процедуры позволяют предположить, что для пациентов старшей возрастной группы в части случаев Гамма-нож может быть более предпочтителен нежели МВД [92, 131].

Что касается предикторов негативного исхода лечения Гамма-ножом, то авторы выделяют любое хирургическое лечение ТН в анамнезе [198, 240, 309].

Радиохирургические лечение характеризуется низкой частотой осложнений.

Одним их наиболее частых осложнений после лечения на Гамма-ноже является

различной степени выраженности онемение лица на стороне вмешательства [198].

Несмотря на значительное количество клинических наблюдений при лечении ТН

точный механизм действия гамма-ножа на структуру ТрН до конца не выяснен.

Хотя считается, что эффект радиохирургии связан с разрушением ткани,

сохранение функции ТрН у большинства пациентов некоторые авторы

281

сомневаются, что гамма-нож следует воспринимать как деструктивную процедуру [220]. В ряде исследований на животных присутствовали ограниченная демиелинизация, аксональная дегенерация и некроз проксимальной части облученного нерва [196, 406]. Несмотря на эти находки, деафферентационная боль не характерна для этого вида лечения и составляет 0,19% [198].

В целом наши данные показывают хорошую эффективность лечения ТН гамма-ножом, сравнимую с данными литературы. Однако на нашей выборке не удалось выявить предикторы неудачной операции, о которых упоминают исследователи.

Заключение

Наиболее важное преимущество применения гамма-ножа при ТН заключается в его неинвазивности и низком риске осложнений. Стереотаксическая радиохирургия имеет хорошие позиции в отношении групп пациентов с высоким хирургическим риском у пациентов старческого возраста либо при тяжелой соматической патологии, которая не позволяет выполнить открытое хирургическое вмешательство. По нашим данным гамма-нож имеет несколько более скромные результаты по сравнению с инвазивными вмешательствами. Отложенный эффект после лечения гамма-ножом отмечается у большей части пациентов - об этом надо информировать больного. Несмотря на то, что эффективность гамма-ножа у пациентов с АТН по данным литературы ниже, чем при ТТН, гамма-нож также может быть применен для их лечения. Все же учитывая незамедлительное купирование боли и более высокую эффективность в отдаленном периоде операция МВД, остается предпочтительным методом лечения у пациентов с ТН, с подтвержденным нейровизуализационными методами НВК.

6.9. Стимуляция моторной коры при разных типах лицевой боли (с данными литературы)

В исследование были включены 7 пациентов (2 мужчин, 5 женщин), которым на базе Иллинойсского Университета в г. Чикаго в 2004-2016 гг. была установлена система для постоянной стимуляции фронтальной коры мозга. Возраст больных колебался от 37 до 81 года (средний - 58,9 г). Показанием к операции явилась деафферентационная тригеминальная (4 наблюдения) и глоточная (1) боль (ДБ); у 2 больных постинсультная боль (PSP) в области лица была вызвана инфарктом в таламусе и в продолговатом мозге (рис. 110).

Рис. 110. Т1-изображение головного мозга больного 53 лет (стрелкой показан участок инфаркта продолговатого мозга с формированием синдрома Валленберга-Захарченко).

Характеристики, в том числе этиологические факторы развития ЛБ у больных представлены в табл. 61.

Таблица 61. Характеристики пациентов с MCS.

Пациент Длительность заболевания Тип ЛБ по БигсЫе1 Этиология Перенесенные до МС8 оперативные вмешательства

67 л, ж 5 ТДБ Повреждение КТН при МВД (?) МВД КТН в 2001 г

56 л, ж 14 ТДБ Множественные деструктивные вмешательства на КТН Клипирование аневризмы ПНМА в 1993 г, баллон компрессия Гассерова узла, гамма-нож, МВД, РЧД дважды, нейротомия ТрН

65 л, м 1 ТНБ Ишемический инсульт в таламусе от 2004 г Нет

37 л, ж 15 ТДБ Неоднократные оперативные вмешательства на КТН и в области лица МВД дважды, инфраорбитальные блокады, дважды хирургия на верхнечелюстной пазухе и на сухожилии жевательной мышцы, артроцентез ВНЧС

81 г, ж 14 ТДБ Деструктивное вмешательство на ТрН Нейротомия по поводу ТН, PNS супраорбитально, имплантация МСБ в 2005 г, замена МСБ генератора в 2009 и 2011

53 г, ж 6 ДБ (ЯН) Множественные деструктивные вмешательства на КЯН МВД IX нерва в 2013 г, ризотомия IX и X нервов, гамма-нож в 2013 г, чрезкожная нуклеотрактотомия под СКТ в 2014 г

53 г, м 1 ТНБ Ишемический инсульт в ВББ в 2015 г, синдром Валленберга-Захарченко МСБ в июне 2016 - удален через 3 мес (сентябрь 2016 г) из-за инфицирования, установлен повторно в ноябре 2016 г

Средняя продолжительность болевого синдрома до вмешательства составила 8 лет (минимальная - 1 год; максимальная - 15 лет). Все больные жаловались на постоянную боль жгучего характера, которая не купировалась на фоне применения различных групп препаратов: все пациенты поставили 5 баллов по шкале BNIPS. Интенсивность боли по ВАШ при поступлении варьировала от 8 до 10 баллов (среднее значение - 9,1). Нарушения чувствительности в зоне локализации боли (выраженное онемение и анестезия - 3-4 балла по шкале ВМ

fhs) выявлены у 6 пациентов. У пациентки с ЯН расстройства чувствительности не наблюдались.

Нашим пациентам до вмешательства не проводилась TMS, поэтому не было возможности оценить корреляцию ее эффекта с результатами стимуляции фронтальной коры.

Проведение тестовой стимуляции в течение 5-7 дней было выполнено у 6 пациентов, 1 больному система стимуляции была установлена сразу. Всем больным электроды были имплантированы в эпидуральное пространство и расположены перпендикулярно либо продольно центральной борозде (рис. 111, 112).

А Б

Рис. 111. Расположение электродов при первой операции (А), расположение электродов при второй операции (Б).

Рис. 112. Установка электродов на дуральную оболочку.

Недостатком многих работ по MSC было отсутствие стандартизации для локализации наложения электродов. По мнению Honey и соавт. в каждом центре, в котором выполняются такие вмешательства, имеются значительные отличия в хирургической технике, которые могут влиять на результат [158]. Zhang X. с соавт. показали отсутствие существенных различий в отношении эффективности результатов лечения между эпидуральной и субдуральной локализацией электродов и рекомендуют эпидурально устанавливать электроды для предотвращения их смещения и развития субдурального выпота [405]. Многие авторы подчеркивают, что локализация электрода над участком моторной коры, соответствующая болезненной части тела должна быть максимально точной [81, 377]. Это может быть большей частью достигнуто при субдуральном расположении электродов.

Согласно результатам современных исследований, эффект стимуляции мозга зависит от электромагнитных свойств ткани, которая по-разному реагирует на разные методы стимуляции. Этот факт требует точного размещения стимулирующего электрода для достижения наибольшей терапевтической эффективности. У пациентов с центральной постинсультной болью O'Brien и соавт. подчеркнули необходимость уточнять топографию измененной вследствие инсульта ткани мозга [272]. Т.к. это может влиять на расположение, ориентацию и величину действующего тока вблизи границы поражения и, следовательно, неточная локализация может быть причиной неэффективности лечения [162, 272, 273].

В ходе вмешательства у наших больных использовали систему нейронавигации для уточнения локализации зоны функциональной активности лицевой мускулатуры и позиционирования электродов на кору мозга, опираясь на данные предоперационной нативной и функциональной МРТ (рис. 113).

Рис. 113. Пример получения карты функциональной МРТ для предоперационного планирования.

После удаления кости выполняли запись соматосенсорных потенциалов для идентификации центральной борозды, моторной и сенсорной коры (рис. 114).

Рис. 114. Пример картирования коры.

Затем выполняли прямую монополярную стимуляцию коры для локализации участков, отвечающих за движение руки и лицевых мышц. Позиционирование электродов на кору осуществляли на основании результатов пробной стимуляции, при которой получали моторный ответ с лицевых мышц. Для стимуляции применяли 8-ми или 16-ти контактные электроды.

Сразу после вмешательства значительное улучшение в виде купирования боли на 80-100% отмечено у 4 больных. Интенсивность болевого синдрома при выписке из стационара по оценке больных снизилась в среднем на 61% (табл. 62).

Таблица 62. Результаты стимуляции сразу после операции и в катамнезе.

Пациент Этиология % снижения боли после операции/в катамнезе

67 л, ж Повреждение КТН при МВД (?) 100/100%

56 л, ж Множественные деструктивные вмешательства на КТН 60/40%

65 л, м Ишемический инсульт в таламусе от 2004 г 20/50%

37 л, ж Неоднократные оперативные вмешательства на КТН и в области лица 80%/80%

81 г, ж Деструктивное вмешательство на ТрН 80/30-60%

53 г, ж Множественные деструктивные вмешательства на КЯН 10/5%

53 г, м Ишемический инсульт в ВББ в 2015 г, синдром Валленберга-Захарченко 80/80%

У 1 больной с ЯН вмешательство практически не принесло облегчения болевого синдрома, со слов пациентки боль за период наблюдения в 2 месяца уменьшилась не более чем на 5-10%.

В раннем послеоперационном периоде системных расстройств и ухудшения неврологического статуса у пациентов не наблюдалось. В 1 случае после операции диагностирована подкожная гематома в области расположения генератора, которая была пунктирована. Т.о. в соответствие со шкалой Ibanez Б. и соавт. тяжесть осложнений после МСБ составила не более 2а градации.

Один больной обратился в клинику на 4-й день после выписки из стационара с жалобами на «перекос лица» и нарушение речи на фоне стимуляции; изменение параметров стимуляции позволило устранить нежелательные явления.

Инфекционные осложнения встретились в 1 случае. Пациент поступил через 3 месяца с интракраниальным инфицированием и эрозией

послеоперационного рубца. Система стимуляции была удалена и через 5 месяцев после первой операции была установлена вновь. Оба раза стимуляция у пациента была успешной с практически полным купированием боли. Инфекционные осложнения при MCS могут составлять 2,2-5,7% [90, 117]. В литературе все еще обсуждается вопрос необходимости тестовой стимуляции перед имплантацией постоянного генератора импульсов [405]. Одним из доводов является повышенная частота раневых инфекций в тестовом периоде, поэтому некоторые авторы предлагают имплантировать систему сразу без тестового испытания [272].

У всех 7 пациентов удалось получить информацию о течении заболевания после выписки из стационара. Катамнез после вмешательства составил от 3 до 48 месяцев (в среднем - 11,6 мес). Болевой синдром в катамнезе в целом уменьшился на 56%. При этом в 3 случаях эффективность MCS была оценена пациентами по шкале McLaughlin M.R. как «очень хороший» результат, в 3 случаях - как «хороший» и в 1 - «неудовлетворительный».

Анализ источников литературы показал, что в группе больных с разными типами ЛБ существует большой разброс эффективности хронической стимуляции моторной коры (табл. 63).

Таблица 63. Сопоставление эффективности MCS у пациентов с различными типами ЛБ с учетом данных литературы.

Источник Тип ЛБ/причина Количество наблюдений Катамнез/ средний катамнез Снижение боли в катамнезе в %

Kolodziej M и соавт, 2016 [191] РБР, ДБ, ТНБ 20 От 6 мес до 6 лет 75%

Ebel H и соавт, 1996 [107] ДБ, РИЫ 7 От 5 мес до 2 лет 57%

Buchanan и соавт, 2014 [59] ДБ 3 3 мес 69%

РБР 2 3 мес 26%

Raslan и соавт, 2011 [306] Разные виды ТЫР в области лица (ЛБ после вмешательств на КТН и области лица, травмы, при синдроме Валленберга и т.п.) 8 33 мес 62%

Zhang X. и соавт, 2016 [405] РБР 16 28,2 мес 40%

Наши данные ДБ, РБР 7 11,6 мес 56%

По сводным данным литературы не было выявлено корреляции исходов MCS и причиной, локализацией и типом ЛБ, возрастом и полом пациентов, а также типом инсульта (таламическим/неталамическим,

ишемическим/геморрагическим) [405]. На нашей небольшой выборке MCS была эффективна у части пациентов с разными диагнозами и возрастом, не удалось

выявить какую-либо зависимость. Однако, очевидно, что патогенез боли будет иметь значение для эффективной корковой стимуляции [158].

Нет определенной договоренности между исследователями в оценке результатов MCS и их критериями. Honey с соавт. [158] рассуждают о том, какой процент снижения исходного болевого синдрома должен быть расценен как «хороший» результат? К примеру, для врача купирование боли на 25% может быть незначимым, в то время как для пациента являться благословением [158]. В большинстве работ критерием эффективности MCS все же принято уменьшение боли по шкале ВАШ от 30 до 50% от уровня интенсивности боли при поступлении. Возможно, стоит также рассматривать косвенные признаки эффективности MCS и улучшения качества жизни - набор веса у истощенных пациентов при тригеминальной или языкоглоточной боли, снижение дозы или количества наименований анальгетических и противоэпилептических препаратов, возвращение на работу и т.п.

Антиноцицептивный эффект MCS может наступить в срок от нескольких дней до нескольких недель. Предположительно, это связано не только с прямым ингибирующим сигналом от первичной моторной коры, но также с опосредованным облегчением боли через модуляцию болевых сетей при участии других структур [289].

У ряда пациентов описано некоторое снижение эффективности MCS с течением времени [37, 345]. Авторы подчеркивают, что одним из наиболее важных критериев является скорость снижения эффективности. Внезапное исчезновение обезболивающего эффекта стимуляции часто связано с миграцией электрода, дисконнектом системы либо разряжением батареи.

Одной из причин постепенного снижения эффективности MCS является изменение реактивности ТМО. Velasco с соавт. описали случай снижения эффекта MCS на фоне выраженного эпидурального фиброза, сопровождающегося увеличением импеданса более 2000 Ом [378]. Возможно, в случаях снижения эффективности стимуляции необходимо проводить ревизию и резекцию участка

фиброза или перемещать электрод субдурально.

291

Постепенная потеря эффективности стимуляции со временем может быть связана с электрофизиологической «толерантностью» к MCS [301]. Авторы указывают на важность коррекции параметров: необходимо приложить усилия и попытаться изменить настройки до получения эффекта прежде, чем констатировать неэффективность стимуляции [37, 345]. У части больных смена пролонгированного режима на циклический, увеличение или укорочение циклов «on» и «off» периодов и другие изменения настроек стимуляции восстанавливали исходную эффективность MCS. Slotty P. с соавт. показали, что изменение параметров напряжения стимуляции на уровне 10% может значительно усилить обезболивающий эффект [344]. Согласно последним исследованиям, снижение эффективности по объективным методам измерения у пациентов не так значительно. В нашем исследовании 2 пациента обратились в клинику через некоторое время после выписки с жалобами на снижение эффективности стимуляции. После изменения настроек генератора и смены программы было достигнуто более значимое улучшение (с 20% до 40-50% эффективности купирования боли).

Заключение

ДБ является для пациента тягостным и трудноконтролируемым состоянием. Последние исследования и наши результаты показывают, что стимуляция моторной коры является одной из эффективных опций лечения деафферентационной ЛБ, однако до сих пор не определены четкие критерии отбора пациентов на этот вид лечения. Даже некоторое уменьшение интенсивности мучительной и изнуряющей боли, которое пациенты оценивают как «хороший эффект», дает основания для применения MCS у пациентов с ЛБ. Для определения показаний к данному вмешательству и предикторов эффективной стимуляции коры необходимы дополнительные исследования, которые позволят уточнить место MCS в мире болевых синдромов в области лица. С учетом данных литературы можно сделать предположение, что ДБ, развившаяся после деструктивных процедур на ТрН, и постинсультная боль дают хороший ответ на корковую стимуляцию.

6.10. Нуклеотрактотомия спинального ядра тройничного нерва

У 2 (0,4%) пациентов с признаками ДБ в зоне иннервации ветвей ТрН, развившейся после неоднократных оперативных вмешательств, в том числе деструктивных, были выполнены 1 открытая нуклеотрактотомия и 1 чрезкожная деструкция спинального ядра ТрН.

Клиническое наблюдение № 9:

Пациент Ч. 67 лет поступил с жалобами на жгучую, интенсивную, постоянную боль в правой половине лица (в зоне 2-3 ветвей), онемение в правой половине лица, языка, десен справа, боль в правой затылочной и височной области, снижение зрения.

Больной страдал головной болью с юности, в начале 70-х годов была диагностирована ТН I ветви справа, неоднократно лечился у неврологов, множественные спирт-лидокаиновые блокады имели длительный (до 2 лет) положительный эффект. Затем в течение нескольких десятков лет принимал разные препараты, в том числе анальгетики, включая трамал, антиконвульсанты. В связи с фармакорезистентным болевым тригеминальным синдромом 24.09.2013 г пациенту была выполнена РЧД ветвей ТрН с положительным 2-х месячным эффектом. Пациент отмечает, что сразу возникло онемение лица, боль купировалась. Через 2 месяца - рецидив болевого синдрома. В связи с постоянными нейропатическими болями в правой половине лица в марте 2014 г была выполнена тестовая стимуляция ветвей ТрН фронто-мандибулярной зоны справа с положительным эффектом. 10.06.2014 - Двухуровневая имплантация подкожных эпидуральных электродов в проекцию триггерных зон I, II ветвей ТрН справа и постоянного нейростимулятора на постоянных источниках тока в правую подключичную область. С этого времени стал отмечать выпадение зубов. Боль полностью не купировалась, а затем стала вновь нарастать по интенсивности. В июне 2016 г. диагностирована ТДБ в правой половине лица.

Неврологический статус: Несколько некритичен. Асимметрия лица справа за счет нарушения прикуса из-за отсутствия части зубов. Анестезия правой половины лица. Пальпация лица болезненная. Курковых точек нет. Нарушений речи, бульбарных расстройств не выявлено.

Болевой синдром при поступлении по ВАШ составил 8 баллов, ВЫ1 - 4, БЫ4 - 8 из 10 баллов, ВР1-Бае1а1 - 143 из 180 баллов.

В связи с тяжелым фармакорезитентным деафферентационным болевым синдромом 18.07.2016 г выполнена тригеминальная нуклеотрактотомия справа. Операция проведена под комбинированной эндотрахеальной и внутривенной анестезией с использованием ИВЛ. В положении пациента на животе лицом вниз, голова фиксирована в скобе Мейфилда, произведен разрез в затылочной области виде хоккейной клюшки, скелетированы дуги по средней линии на

293

уровне С1-С3 и задняя часть чешуи затылочной кости от срединной линии до 4 см справа

Рис. 115. Разрез затылочной области при нуклеотрактотомии.

Краниоэктомия произведена с помощью режущего фиссурного бора и кусачек. Резецированы дужки С1 и С2, верхняя часть С3 резецирована частично. ТМО открыта по средней линии с С3 до большого затылочного отверстия с заворотом вправо. Миндалина мозжечка отведена вверх и латерально с помощью автоматического гибкого ретрактора (рис.

Рис. 116. Вид верхних отделов спиного мозга при нуклеотрактотомии.

ЗНМА мобилизована с правой стороны, корешки 10 и 11 нервов мобилизованы с правой стороны и тестированы на силе тока 0,5 мА. Нуклеотрактотомия произведена с помощью кривоконечного радиочастотного электрода КСТЕ 1,5 мм оголенным концом. Установлена метка на глубине введения электрода 3 мм. Серия РЧ деструкции проведена вдоль воображаемой линии, соединяющей верхние корешки С2 и нижние корешки 10 нерва с расстоянием 1,5 мм между очагами деструкции (рис. 117).

Рис. 117. Локализация электродов для деструкции спинального ядра ТрН.

При продвижении к задвижке IV желудочка глубина введения электрода увеличена до 4 мм. В общей сложности произведено 20 очагов деструкции на протяжении 30 мм. По окончании деструкции осмотр спинного и продолговатого мозга не выявил признаков кровоизлияния, после чего ретрактор был удален и ТМО была ушита плотно с дополнительной греметизацией аутожировой ткани и пластин тахокомба, на ТМО уложена пластина Spongostan. Наложены непрерывные швы на мышцу (послойно).

Протокол интраоперационного нейрофизиологического мониторинга №16-2793:

Во время оперативного вмешательства пациенту проводился мониторинг спонтанных электромиографических ответов с m. masseter dexter (V ЧН), m. orbicularis oris dexter (VII ЧН), m. stylopharyngeus dexter (IX ЧН), m.vocalis (X ЧН), m. trapezius dexter (XI ЧН), m. transversa linguae dexter (XII ЧН), прямая электрическая стимуляция ЧН в области оперативного вмешательства, мониторинг функции кортикоспинального тракта (транскраниальная электрическая стимуляция моторной зоны коры головного мозга).

Во время хирургических манипуляций получены мышечные ответы (М-ответы) c m. vocalis (X ЧН), m. trapezius dexter (XI ЧН), в виде единичных М-ответов по типу spike и серии импульсов в виде B-train и C-train.

При проведении прямой электрической стимуляции ЧН в области оперативного вмешательства получены вызванные мышечные ответы (ВМО) c m. vocalis (X ЧН), m. trapezius dexter (XI ЧН) с относительно сохранными амплитудно-временными параметрами.

После РЧД ядра ТрН получены ВМО c m. vocalis (X ЧН), m. trapezius dexter (XI ЧН) с сохранными амплитудно-временными параметрами, что говорит об анатомо-функциональной сохранности данных нервов (рис. 118).

m.vocal is Xn

m. trapezius XI n

1306 10 PU 1306 11 Fit 1306 12 PU 130A13PU 1306 14PM

1306 if pu 1306 16PU 1306 17PU 1306 ii pu 135929 PU 13Í9JD PU 13 59 31 PM 13«« 32 PU 135933 PU 13 5 9 34 PU 13 59 35 PU 13 «9 36 PU 13 f 9 3?PU 1359 38PU 1359 39 PU 13*940 PU 135941 PU 135942PU 13 5943 PU 1359 44 P1i

2« 03<ЛА

2/Om* 2<0m* t«03m* 05Л05тА

If-OOSmA 15003mA 15« 03mA

О ел 03mA 050mA 0 50 03mA 0 5 0 03mA 0 50mA О&ООЭтА 0 50 03mA 10 "vk

2 60 6mA

3 Srt 3mA AM 9mA *<1 tmA

4.1 6mA 4<19mA 4rt 9mA 4rl»mA

Рис. 118. М-ответы после РЧ деструкции ядра ТрН. Стрелками указаны ВМО c m.vocalis при стимуляции X нерва, с m.trapezius dexter при стимуляции XI нерва после проведения РЧД.

Для проведения транскраниальной электрической стимуляции моторных зон коры головного мозга с целью оценки состояния кортикоспинального тракта стимулирующие электроды установлены на точки С3 и С4 (по системе 10-20), регистрирующие электроды установлены на m. abductor pollicis et abductor digiti minimi sinister et dexter, m. tibialis anterior et gastrocnemius sinister et dexter.

До начала оперативного вмешательства получены вызванные М-ответы со всех мышц-мишеней с сохранными амплитудно-временными параметрами.

В 13:16 (после проведения РЧД в 3-4 точках) зарегистрировано снижение ВМО с мышц правой кисти и правой голени на 90% от исходных значений, с мышц левой голени на 70% (рис. 119).

В 13:58 (после окончания РЧД) зарегистрировано исчезновение ВМО с мышц правой кисти и голени, левой голени.

В 14:34 (после ушивания ТМО) зарегистрировано появления ВМО с мышц правой кисти и голени (амплитуды ВМО снижены на 70% и 60% от исходных значений соответственно),

восстановление амплитуды ВМО с мышц левой голени до исходных значений. ВМО с мышц левой кисти во время оперативного вмешательства существенно не менялась.

Рис. 119. Моторные вызванные потенциалы во время операции. Стрелками показано снижение амплитуды ВМО с мышц правой кисти и голени, мышц левой голени во время РЧ деструкции (в 13:16).

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии без дополнительного неврологического дефицита с полным купированием ДБ в лице, не принимает препараты (катамнез 14 мес).

Заключение

Применение нуклеотрактотомии у пациентов с деафферентационной ЛБ

может быть эффективным методом купирования боли. Однако в настоящее время

для поиска мишени деструкции хирург в ходе вмешательства может опираться

только лишь на анатомические ориентиры верхней части спинного мозга и

данные нейрофизиологического мониторинга, что не может исключить высокого

риска возникновения проводниковых нарушений после операции. В связи с этим

297

данная методика требует усовершенствования для выполнения более прецизионной деструкции спинального ядра ТрН, тем самым повышая безопасность вмешательства. Основанием для выбора между чрезкожной или открытой деструкциями могут являться топография боли в области лица, соматическое состояние пациента, возможность находиться в сознании во время операции и сотрудничать с хирургом для уточнения положения электрода.

6.11. Нейротомия корешка тройничного нерва

Этот вид вмешательства был выполнен у 1 больного с признаками деафферентационной боли в лице, при которой также присутствовал стреляющий компонент.

Клиническое наблюдение № 10:

Пациент В. 43 лет поступил в отделение функциональной нейрохирургии ФГБУ ФЦН г. Новосибирск 20.07.2016 г с жалобами на интенсивные ноющие, жгущие и пароксизмальные стреляющие боли в области онемения правой половине лица преимущественно в области иннервации 1-11 ветвей ТрН, сопровождающиеся парестезиями, зудом, провоцирующиеся приемом пищи, дуновением ветра, бритьем. Боли плохо контролируются приемом лирики 600 мг в сутки, трамадола 400 мг\сут, при этом у пациента развивается выраженная сонливость, нарушение координации движений, замедленность речи.

Из анамнеза известно, что впервые боли возникли в 2003 г. после ОРВИ, на тот момент времени боли носили преимущественно ноющий характер, через 1-1,5 месяца характер боли сменился на пароксизмальный стреляющий. По поводу боли в лице обратился к неврологу по месту жительства, диагностирована ТН, назначен финлепсин 100мг\сут, на фоне приема которого тригеминальная боль купировалась.

С 2006 г. пациент отмечает резкое усиление выраженности болевого синдрома, уменьшение межприступного периода, в связи с выраженным болевым синдромом было начато увеличение дозировки финлепсина до 1000 мг\сут, на этом фоне произошла потеря сознания с дальнейшим галлюцинозом. Финлепсин был отменен, назначена лирика, прием которой позволял контролировать болевой синдром и снимать пароксизмы. В связи с длительным обострением заболевания в 2011 г. проведено радиохирургическое лечение на аппарате Новалис в дозе 90Гр, через 8-10 дней после радиохирургии боль постепенно купировалась. В области иннервации ТрН справа возникла стойкая гипестезия, рецидив тригеминального болевого синдрома нейропатического характера в области онемения возник в 2012 г. В связи с

298

длительным обострением заболевания и фармакорезистентным болевым синдромом в 2013 г. проведено повторное радиохирургическое лечение на аппарате Новалис в дозе 80 Гр. Болевой синдром был купирован, однако через 2 месяца вновь возник рецидив.

В 2014 г. проведена МВД КТН справа. В послеоперационном периоде боль сразу же купировалась, через 4 месяца возник рецидив. С данного периода времени боль носила характер нейропатической, практически постоянной, не купировалась приемом лирики 300 мг\сут, трамадола 300 мг\сут. По поводу фармакорезистетного болевого синдрома пациенту выполнена повторная МВД правого КТН в 2015 г. В послеоперационном периоде - полное купирование пароксизмального болевого синдрома. Через 4 месяца после операции на фоне ОРВИ рецидивировали вышеописанные боли в лице. На фоне приема лирики 600 мг в сутки и трамадола 400 мг в сутки боль не контролируется.

В неврологическом статусе выявлены: Замедленная скорость мышления, сниженная концентрация внимания. Гипокузия с двух сторон. Бульбарных расстройств не выявлено. Гипестезия в области иннервации 1-Ш ветвей ТрН справа (возникло после первой радиохирургии в 2011 г.). Болезненности при пальпации проекции точек выхода ветвей ТрН нет. Курковых точек нет.

Диагноз: Рецидив правосторонней ТН (с явлениями ДБ) преимущественно в зоне иннервации 1-11 ветвей ТрН. Хронический фармакорезистентный болевой синдром.

МРТ головного мозга с контрастированием: Умеренно выраженная асимметричная наружная и внутренняя гидроцефалия. Множественные мелкоочаговые изменения субкортикального белого вещества лобных и теменных долей дисциркуляторного генеза. Перивентрикулярный лейкоареоз. Состояние после микрохирургической васкулярной декомпрессии ТрН справа. ВМА отведена и располагается у намета мозжечка (рис. 120).

Рис. 120. ВМА отведена и располагается у намета мозжечка (показана стрелкой).

299

Учитывая длительный анамнез заболевания, фармакорезистентность, множественные микрохирургические и радиологические интервенции, не принесшие стойкого положительного эффекта, больному показано оперативное лечение: селективная дорзальная невротомия правого КТН.

В положении больного на левом боку, голова фиксирована в скобе Мэйфилда. Произведен линейный разрез мягких тканей по старому рубцу в правой ретросигмоидной области. Края раны разведены ранорасширителем. Скелетированы края костного дефекта, выполнен менинголиз. Дальнейшая работа под микроскопом, с использованием микрохирургического инструментария, без использования шпателей. ТМО умеренно напряжена, вскрыта дугообразным разрезом. Ткань мозжечка подпаяна к ТМО, выполнен энцефалолиз. Осуществлен доступ по намету к верхним каменистым венам. Через рубцы осуществлен доступ в проекцию места REZ. КТН атрофичен, удалены фрагменты тефлоновой ваты (рис. 121, 122).

Рис. 121. Истончение КТН.

Рис. 122. Рубцовые изменения вокруг КТН.

300

После прямой стимуляции и верификации КТН он был пересечен у боковой поверхности моста. Кровотечение останавливали ватниками, ирригацией без использования диатермии. Гемостаз с использованием Surgisell, фибрин-тромбинового клея "Ивисел". ТМО ушита герметично фрагментами тахокомба и фибрин-тромбиновым клеем "Ивисел". На ТМО уложена пластина Spongostan.

Длительность операции оставила 1 час 15 минут.

Послеоперационное течение гладкое, приступов тригеминальной боли в послеоперационном периоде не было, в связи с развитием кератопатии выполненена блефорорафия (тарзорафия) - временное ушивание век с целью заживления роговицы правого глаза, за веко заложен корнерегель. Пациент выписан на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Катамнез данного больного отслежен в течение 14 месяцев после нейротомии. Больной не предъявляет жалоб на боли в лице и самочувствие в целом. Результат операции оценивает как улучшение на 70%, при расспросе отметил парестезии и периодические болевые ощущения в зоне III ветви небольшой интенсивности, не приносящие значимого дискомфорта больному. Пациент принимает лирику.

Заключение

У части пациентов с ТНБ наряду с тяжелыми нейропатическими проявлениями может присутствовать пароксизмальный компонент боли, в таких случаях им может быть выполнена нейротомия КТН для купирования боли стреляющего характера. Как правило, это пациенты с неоднократно перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу ЛБ. Кроме того, применение данной методики будет оправдано при труднокурируемой ТН 1 или 2 типа в тех случаях, когда при классической картине ТН и болях простреливающего характера, когда причинный сосуд не был выявлен, либо проведение полной декомпрессии КТН невозможно из-за анатомических особенностей.

ГЛАВА 7. ПОДХОДЫ К СИСТЕМАТИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЛИЦЕВОЙ БОЛЬЮ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Для изучения эффективности разных методов и уточнения критериев отбора пациентов с ЛБ на разные опции хирургического лечения за основу был взят алгоритм, предложенный К.У. 81аут и соавт. в 2007 г. [341] (рис. 123). С согласия авторов он был переведен с английского на русский язык двумя независимыми переводчиками - носителями русского языка, проведена его культурная и языковая адаптация со стилистической коррекцией текста (рис. 124).

Г^иге 1. Почт пш DftЬetтeяtlnent а1°огк1ш1

Рис. 123. Англоязычная версия алгоритма.

Рис. 124. Русскоязычная версия алгоритма.

Алгоритм был разработан для выбора тактики у пациентов с фармакорезистентной ЛБ, классифицированной по Burchiel K.J. [61]. В нем используются параметры, включающие анамнестические, клинические данные и результаты дополнительных методов исследования. Первый (диагностический) блок алгоритма предназначен для определения типа ЛБ и включает уточнение лежащих в основе заболевания патологических процессов. В дальнейшем (во второй части алгоритма) эти данные применяются для выбора наиболее приемлемого вида хирургического лечения либо отказа от вмешательства в пользу медикаментозной терапии и психологической помощи пациенту. По данным авторов общий показатель успеха хирургического лечения в купировании болевого синдрома для всех опций, представленных в алгоритме, составил 96%.

Целью данной работы явилась оценка эффективности предложенного алгоритма в лечении ЛБ в практике нейрохирургического стационара на большом массиве пациентов. Алгоритм был апробирован у 382 пациентов с разными типами ЛБ, у которых имелись катамнестические данные о течении заболевания после вмешательства, подвергнут анализу и оптимизирован.

На 1 этапе была проведена диагностика ЛБ с использованием критериев, указанных в Международной классификации головной боли 3-го пересмотра. На основании результатов клинической диагностики были исключены пациенты, которым не показано хирургическое лечение: мигрень, тригеминальные автономные цефалгии и т.п. В исследование также не вошли наблюдения с атипичной ЛБ, которые учтены в авторском варианте алгоритма.

Для анализа были заложены данные, соответствующие алгоритму авторов:

• Локализация боли

• Находки на МРТ

• Характеристика боли (пароксизмальная/постоянная)

• Нарушение чувствительности (степень онемения)

• Предыдущие вмешательства

• Возраст и общее соматическое состояние

• Предпочтение больного - нехирургическое лечение

• Распространение болевого рисунка по ветвям ТрН

Эффективность вмешательств оценена по данным динамики шкал боли,

степени уменьшения болевого синдрома (в %) и с помощью шкалы Miller.

В сводной таблице данных указано соответствие оперативных вмешательств алгоритма предложенным методам хирургии нашим пациентам (рис. 125).

Для разделения пациентов на возрастные группы был взят возрастной рубеж 65 лет. В группу 1 вошли пациенты от 18 до 65 лет включительно, во 2-ю -66 лет и старше. Для выделения группы больных с тяжелой соматической патологией использовали градацию шкалы ASA. Определение пациента к 4 классу (с тяжелой патологией, требующей постоянного приема лекарственных средств) в небольшой части случаев было решающим для выбора вида хирургического вмешательства.

Радиохирургия в соответствии с рекомендациями алгоритма может быть проведена больным с ТН 1 и 2 типа, имеющим также показания к проведению МВД и транскутанных вмешательств.

Одним из важных критериев для направления на деструктивные транскутанные вмешательства были заинтересованные ветви ТрН: РЧД не может быть рекомендована больным с поражением 1 ветви вследствие опасности развития кератопатии.

Согласно алгоритму периферическая нейротомия может предлагаться только в случаях вовлечения 3 ветви ТрН, однако у наших пациентов этот вид вмешательства не применялся ввиду его травматичности (выделена красным цветом).

У 2 пациентов была выполнена нуклеотрактотомия ядра ТрН, которая не входила в опции лечения алгоритма (выделена желтым цветом).

В 190 случаях были выполнены оперативные вмешательства в соответствии с критериями, предложенными К.У. Slavin и соавт. Большинство пациентов из оставшейся части не прошла до конца алгоритма, т.к. сопуствующая соматическая патология и пожилой и старческий возраст не служили противопоказанием к МВД. У части больных были выполнены вмешательства, которые не входили в предлагаемые опции (к примеру, проведение МВД при СТН; выполнение БК и РЧД при ТНБ, РЧД при ПГН и пр.). При имплантации МСБ у больного с ЯН не было критерия «полное онемение», поэтому он не достиг рекомендуемой опции алгоритма.

При всех видах оперативных вмешательств по нашим данным купирование болевого синдрома в катамнезе более 25% отмечено у 78,2% больных. Эффективность МВД (снижение острой боли) составила 86,6%, в том числе для больных с ТТН - 99% и с АТН - 83%. В табл. 64 представлены полученные результаты и данные литературы, касающиеся каждого вида вмешательства.

Рис. 125. Рекомендуемые по алгоритму и проведенные опции лечения.

308

Таблица 64. Результаты лечения ЛБ (литературные данные и результаты текущего исследования).

Источник Вид лечения Диагноз Количество пациентов Средний катамнез (годы) Снижение острой боли (% больных) Отсутствие боли в катамнезе (%) Рецидив (%) Неудача (%) Наиболее частые осложнения

Barker и соавт. [43] ТТН 1155 6,2 98 70 30 2 Гипокузия (1%), гипестезия на лице, инфаркт ствола (0,1%), летальный исход (0,2%)

ТТН 969 96,8 80 20 3,2 Ликворея, менингизм,

Tyler-Kabara и соавт. [375] АТН 219 5 86,6 51 49 13,4 менингит, гематома, недостаточность VII, VIII нервов

Kondo [193] ТН 127 (19761986 гг) 15 92,9 80,3 10,2 7,1 Гипокузия (5%)

МВД ТН 154 (19871991 гг) 7 96,7 82,5 6,5 3,3

Sindou и соавт. [337] ТТН +АТН 362 8 88,6 84,9 15,1 11,4 Атаксия (0,27%), диплопия, гипокузия (1,9%), летальный исход (0,44%)

ТТН 154 0,9 99 86 13 1

Данные текущего АТН 36 1,1 83 58 25 17 Гипокузия, гипестезия на лице,

исследования менингит, ликворея

СТН 3 1,7 100 67 67 0

Источник Вид лечения Диагноз Количество пациентов Средний катамнез (годы) Снижение острой боли (% больных) Отсутствие боли в катамнезе (%) Рецидив (%) Неудача (%) Наиболее частые осложнения

Kanpolat и соавт. [180] РЧД СТН 17 5 94,1 82,2 29,4 5,9 Гипестезия/ гипалгезия 76,5%

ТН 1600 5 97,6 92,7 25,1 2,4

Broggi и соавт. [57] ТН (в том числе СТН) 141 3 74 84,4 15,6 26 Гипокузия, диплопия, ликворея

Van Loveren и соавт. [231] ТТН 700 6 80 74 20 4 Дизестезия (27%), слабость жевательных мышц (24%), диплопия (2%), кератопатия (4%), ЛУ фистула (0,14%)

Данные текущего исследования ТТН 50 0,9 100 86 14 0 Гипестезия на лице, кератопатия

АТН 6 0,7 50

ПГН 1 0,5 0 0 0 100

СТН 2 1,3 100 50 50 0

ТНБ 2 2 и 0.3 100 0 100 0

Steiger HJ [351] ГР ТТН+ АТН 122 5 84 59 17,2 16 Гипестезия на лице, снижение роговичного рефлекса (15%), диплопия

Данные текущего исследования ТТН 60 2,4 98 68 30 2 Гипестезия на лице, менингит, внутримозговая гематома

АТН 6 0,8 83 67 17 17

Источник Вид лечения Диагноз Количество пациентов Средний катамнез (годы) Снижение острой боли (% больных) Отсутствие боли в катамнезе (%) Рецидив (%) Неудача (%) Наиболее частые осложнения

Lichtor and Mullan [224] ТН 100 5 100 72 28 0 Дизестезия, гипестезия, парестезия

Skirving and Dan [340] ТТН 496 10 100 68,1 31,9 0 Дизестезия (3,8%)

БК ТТН 17 2,5 94 53 41 6

Данные текущего исследования АТН 5 0,5 60 40

ПГН 1 0,3 0 0 0 100 Гипестезия на лице,

СТН 9 0,1 89 11 кератопатия

ТНБ 3 1,0 33 67

ВТН 1 6,0 100 100 0 0

Zakrzewska и соавт. [399] ТН 60 5 88 72 28 12 Парез жевательной мускулатуры

Klun В. [187] Нейротомия КТН ТН (в том числе СТН) 42 5,2 86 51 49 14 Гипестезия, гемотимпанум, летальный исход, парез

жевательной

мускулатуры

Kondziolka и соавт. [198] ТТН+ АТН 503 2 89(до 1 месяца) 46 42,9 11 Парестезии (10,5%)

Regis и соавт. [309] Радиохирургия ТТН 497 3,6 91,7 (до 180 дней) 64,9 33,9 8,3 Гипестезия (21,1%)

Lucas и соавт. [232] ТТН+ АТН 446 1,75 86 46,9 45,1 14 Дизестезия (42%)

Данные ТТН 24 2,6 75 58 17 25

текущего исследования АТН 6 2,1 67 67 0 33 Гипестезия на лице

Источник Вид лечения Диагноз Количество пациентов Средний катамнез (годы) Снижение острой боли (% больных) Отсутствие боли в катамнезе (%) Рецидив (%) Неудача (%) Наиболее частые осложнения

Данные текущего исследования Удаление опухоли ВТН 27 1,5 93 81 11 7 Дизестезия, гипестезия на лице

ОШга1 и соавт. [280] Нейрэктомия ТН 69 8 51 17 78 49 Дизестезия, гипестезия, кератопатия

Данные текущего исследования РШ ТТН 3 3,3 100 67 33 0 Гематома/ инфицирование области локализации генератора, эрозия краев раны

АТН 5 0 0 100

ПГН 2 0,6 100 0

ТНБ 17 1,3 65 65 0 35

Дополнения к алгоритму и разъяснения, касающиеся выбора тактики лечения больных:

С учетом того, что клинические проявления и сходная картина того или иного вида ЛБ могут встречаться при различной интракраниальной патологии, результаты нейровизуализационного исследования являются одним из наиболее важных критериев для дальнейшего выбора вида хирургического лечения. Это послужило основанием выделить несколько основных групп пациентов, включенных в исследование:

В 1-ю группу вошли больные с подтвержденными данными нейровизуализации структурными изменениями или «большими или основными неврологическими заболеваниями» («major neurologic disease») [91] -новообразованиями ЗЧЯ (опухолями и тефлоновой гранулемой), демиелинизирующими заболеваниями, патологией сосудов мозга.

Вторую группу составили пациенты с ЛБ, обусловленной НВК, который был выявлен по данным МРТ - больные с ТТН, АТН, ЯН.

В третью группу были отнесены наблюдения функциональных нарушений, сопровождающиеся во многих случаях нормальной картиной МРТ (ДБ, ТНБ - в том числе после удаления новообразований ЗЧЯ, ПГН), и центральная постинсультная боль.

Для каждой из групп возможно применение определенных видов хирургических вмешательств:

Для 1-й группы рассматриваются методики, направленные на устранение основного процесса (удаление опухоли ЗЧЯ или тефлоновой гранулемы, вмешательства на патологически измененных сосудах бассейна задней циркуляции) либо снижение патологической импульсации с периферических отделов ТрН при демиелинизирующих заболеваниях с помощью чрезкожных деструктивных методик либо радиохирургии.

Во второй группе при выявленном НВК методом выбора является применение МВД интрацистернальной части корешка ЧН.

В случаях функциональных нарушений показано прежде всего применение методов нейромодуляции либо деструкции спинального ядра ТрН.

Ниже приведено клиническое наблюдение, которое демонстрирует важность нейровизуализационных методов в установлении причины ТН, уточнении типа компрессии КТН и «причинного» сосуда, что позволило определить этапы оказания помощи пациенту.

Клиническое наблюдение №11:

Пациент Л. 53 лет поступил в стационар с жалобами на периодические головные боли, простреливающую боль в области левого глаза и верхней губы.

Со слов пациента в январе 2016 года появились простреливающие и жгучие боли в области левого глаза и верхней губы. Обратился к неврологу по месту жительства, установлен диагноз ТН левого ТрН I и II ветвей. Назначена консервативная терапия (карбамазепин), на фоне лечения отмечает улучшение, снижение интенсивности и частоты приступов. По данным МРТ головного мозга - подозрение на аневризму ОА, был направлен на МСКТ-ангиографию, где диагностирована фузиформная аневризма V4 сегмента правой ПА, некоторое расширение и удлинение ОА (рис. 126).

Рис. 126. Фузиформная аневризма V4 сегмента правой ПА.

Пациент консультирован сосудистым нейрохирургом ФЦН г. Новосибирск, рекомендовано хирургическое лечение аневризмы. При поступлении в стационар болевой синдром составил 7 баллов по ВАШ на фоне приема карбамазепина 600 мг/сут. На селективной церебральной ангиографии контрастировалась диссекционная аневризма V4-сегмента правой ПА размерами 28х17 мм, диаметр артерии дистальнее аневризмы составил 3,3 мм, проксимальнее 3,7 мм.

22.11.2016 выполнена эндоваскулярная окклюзия аневризмы с применением поток-перенаправляющего стента (рис. 127).

Рис. 127. Поток-перенаправляющий стент в просвете аневризмы ПА. В раннем послеоперацонном периоде болевой синдром несколько усилился (до 9 баллов по ВАШ), однако при возобновлении приема карбамазепина регрессировал до 3 баллов по ВАШ. МР-контроль представлен на рис. 128.

Рис. 128. МРТ после установки стента.

С помощью применения дополнительной программы ОКБ выявлено, что причиной ТН явилась не аневризматическое расширение правой ПА, а компрессия левого КТН ВМА (рис. 129).

Рис. 129. Компрессия левого КТН верхней мозжечковой артерией.

Точная верификация «причинного» сосуда при ТН влияет на тактику оказания помощи больным и очередность вмешательств. В данном случае, вероятно, произошло изменение анатомических взаимоотношений в полости ЗЧЯ, при котором смещение крупных сосудистых стволов вызвало дисторзию ветвей бассейна ОА с компрессией цистернальной части КТН - в данном случае это была ВМА. Т.о. расширенная и удлиненная ОА не всегда является причиной компрессии КТН.

Данный интересный случай не вошел в исследование, т.к. медикаментозная терапия была успешной и пациенту не предлагалось оперативное вмешательство по поводу ЛБ. В дальнейшем при развитии фармакорезистентности болевого синдрома ему может быть выполнено хирургическое лечение (МВД КТН).

На основании алгоритма Slavin K.V. и соавт., анализа полученных результатов исследований и данных литературы были созданы дополнительные алгоритмы для выбора вида вмешательства при разных видах ЛБ (рис. 130-133).

Рис. 130. Алгоритм выбора вида вмешательства при ТНБ.

Рис. 131. Алгоритм выбора хирургических опций при ТДБ.

Рис. 132. Алгоритм выбора вида вмешательства при ТТН и АТН.

Рис. 133. Алгоритм выбора вида вмешательств при новообразованиях.

В оптимизированные алгоритмы включены новые данные, полученные в результате исследования. При выборе вида операции пожилой и старческий возраст не был учтен, т.к. исследование показало, что внутричерепные вмешательства в специализированных нейрохирургических стационарах с подготовленной бригадой также могут быть применимы в этих возрастных группах и не сопровождаются повышением риска осложнений.

Психологический статус пациента важен при принятии решения о выполнении того или иного вмешательства и его сроках, когда при сиуцидальных намерениях необходимо быстро направить больного на операцию. При этом нужно обязательно учесть развитие отложенного эффекта у радиохирургического лечения и ГР (у части больных) и рекомендовать больному виды вмешательств с быстрым избавлением от боли.

Также учтено снижение показателей DTI КТН на стороне боли при ТТН и АТН. Это является наиболее важным при наличии НВК и становится показанием к выполнению МВД для улучшения исходов операции и прогноза течения заболевания (рис. 132).

У больных с АТН учтено наличие нейропатического компонента и предложено выполнение ряда вмешательств в зависимости от выявления или отсутствия НВК.

В алгоритме выбора вида вмешательств при новообразованиях (рис. 133) указана важность выявления возможного НВК во время удаления внемозговой опухоли, который может быть причиной боли в лице и требует выполнения декомпрессии КТН.

В предлагаемых хирургических опциях были учтены наибольшая эффективность вида лечения и риск осложнений конкретного метода. Это выражено в градации цветом (темным цветом обозначены наиболее предпочтительные опции).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения лицевой боли давно заняла прочное место в нейрохирургии. Это объясняется тем фактом, что множество лицевых болевых синдромов в общем и тригеминальная невралгия в частности с течением времени приобретает черты медикаментозной резистентности несмотря на широкий спектр лечебных опций для этой группы пациентов (медикаменты, инъекции, физиотерапевтические процедуры). Иными словами, если бы консервативное лечение было бы успешно на 100%, то нейрохирургам нечего было бы делать в этой сфере. Тем не менее, очевидным является тот факт, что наибольших успехов в лечении лицевых болевых синдромов можно достичь при мультидисциплинарном командном подходе к лечению этой патологии.

Для уточнения нозологической формы ЛБ и выделения групп пациентов, которым может быть предложено хирургическое лечение ЛБ, чрезвычайно важна роль неврологической службы. Точная диагностика типа ЛБ, уточнение причины ее возникновения или возобновления после уже проведенного лечения и определение патогенетических механизмов ее развития должны быть проведены с помощью служб первого звена, к которым обращаются пациенты с ЛБ. Для усовершенствования клинической диагностики типа ЛБ может быть применен созданный алгоритм дифференциальной диагностики, который позволяет выделить группы нозологий, подлежащие оперативным вмешательствам. Алгоритм использует наиболее значимые клинические критерии и пригоден также для использования у группы пациентов с рецидивами ЛБ, оказание помощи при которой остается чрезвычайно сложной задачей.

Рецидивы ЛБ требуют тщательного анализа клинической картины,

выяснения изменений характера боли, ее динамики, подробного неврологического

осмотра и уточнения вида проведенных лечебных мероприятий, в том числе

медикаментозной терапии. В некоторых случаях телефонные опросы оказываются

недостаточны, т.к. необходимо изучение карты боли, оценка интенсивности боли,