Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита методом хемилюминесцентного анализа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Мешкова, Оксана Сергеевна

• Мешкова, Оксана Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мешкова, Оксана Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ. 2 стр.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ. 4 стр.

ВВЕДЕНИЕ. 5 стр.

ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенетическое обоснование рациональной озонотерапии при остром панкреатите.

1.1.1. Гипоксические процессы в патогенезе острого панкреатита. 11 СТР

1.1.2. Современные представления о роли окислительного стресса в патогенезе острого ^ ^ СТр панкреатита.

1.2. Современные методы диагностики и прогнозирования острого панкреатита.

1.2.1 Серологические маркеры острого панкреатита. 21 стр.

1.2.2 Методы оценки окислительного гомеостаза при остром панкреатите. Метод индуцированной 28стр. хеми люминесценции.

1.3 Антиоксидантная терапия острого панкреатита.

33 сто

1.3.1 Применение эндогенных и синтетических антиоксидантов в лечении острого панкреатита.

1.3.2 Окислительные методы в лечении острого 37 стр. панкреатита. Возможности озонотерапии.

ГЛАВА2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

41стр.

48 стр.

2.2.1 Метод определения индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови и эритроцитов. 50 стр.

2.2.3 Объем инструментальных исследований. 54 стр.

ГЛАВ АЗ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КИНЕТИКИ 57 стр. ХЕМИЛЮМИНЕСЦЕНЦИИ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

ГЛАВА4. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

3.1 Клиническая диагностика острого панкреатита. 70 стр.

3.2 Интегральная оценка тяжести состояния пациентов 73 стр. с острым панкреатитом.

3.3 Характеристика кинетики хемилюминесценции 76 стр. сыворотки крови у больных острым панкреатитом.

3.4 Параметры перекисной резистентности эритроцитов

83 стр. крови у больных острым панкреатитом.

ГЛАВА 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

5Л Принципы консервативной терапии. Алгоритм 88 стр. рациональной озонотерапии.

5.2 Хирургическая тактика при деструктивных формах 92 стр. острого панкреатита

5.3 Результаты лечения больных острым панкреатитом

5.3.1 Сравнительные результаты лечения больных 97 стр. отечным панкреатитом.

5.3.2 Сравнительные результаты лечения больных 100 стр. деструктивным панкреатитом.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита методом хемилюминесцентного анализа»

Актуальность проблемы. Острый панкреатит остается одной из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Это обусловлено постоянным увеличением числа больных с острым панкреатитом, которое выводит заболевание на второе, а в некоторых регионах - на первое место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости [5, 8, 14, 37, 123, 129, 175, 184, 213, 223]. Успехи диагностики и интенсивной терапии, стандартизация тактики, внедрение малоинвазивных хирургических технологий в последние десятилетия позволили снизить уровень общей летальности при остром панкреатите до 2-5% [15, 16, 22, 28, 34, 139, 164, 225]. Однако послеоперационная летальность, отражающая результаты лечения наиболее тяжелой, деструктивной категории больных по-прежнему исчисляется двузначным показателем, составляя в среднем 20% в мире и около 25% в РФ [5, 15,26,35,98, 122,216, 264].

Только за последнее десятилетие панкреонекрозу были посвящены такие представительные хирургические форумы, как IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), Международный конгресс хирургов (Петрозаводск, 2002), Всероссийская конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2002), IX съезд общества эндоскопических хирургов России (2006), пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР Российской Федерации. Изучение концептуальных сторон патогенеза позволило сформировать представления о путях улучшения результатов лечения больных с острым панкреатитом [15, 16, 19, 23, 103, 216, 223]. При этом особое внимание уделяется своевременной диагностике и прогнозу различных форм деструктивного панкреатита [28, 37, 59, 61, 110, 174, 184, 186, 230, 243].

В настоящее время наиболее ранним и точным методом дифференциального диагноза стерильного и инфицированного панкреонекроза 5 считается контролируемая ультрасонографией или компьютерной томографией тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата [15, 59, 67, 122, 142, 168]. Вместе с тем использование новых диагностических технологий ограничено потребностью в специальном оборудовании и персонале, обладающем опытом подобных вмешательств, а в ряде ситуаций сопряжено с риском развития серьезных осложнений, в том числе вторичного нозокомиального инфицирования [144, 156, 164, 167]. По этим причинам поиск точного и простого лабораторного маркера, позволяющего улучшить качество диагностики инфицированных форм панкреонекроза, сделать ее более доступной, дешевой и менее инвазивной, является одной из основных проблем неотложной панкреатологии.

Известно, что гипоксия и во многом связанная с ней избыточная активация перекисного окисления липидов на фоне недостаточности антиоксидантной системы играют ключевую роль в механизмах развития патологического процесса при остром панкреатите [17, 58, 89, 123, 126, 183, 184]. В клиническую практику активно внедряются и совершенствуются методы коррекции функциональной недостаточности антиоксидантной системы, основанные на введении в организм окислителей или индукторов активных форм кислорода [19, 33, 49, 51, 80, 155, 167, 242, 263]. Успех и безопасность лечения при этом во многом определяется адекватностью дозировки вводимого окислителя. Диапазон рекомендуемых терапевтических доз препаратов и методик введения ориентирован на средние статистические биохимические показатели и не позволяет учитывать нозологическую форму острого панкреатита (отечный панкреатит, инфицированный или стерильный панкреонекроз), возраст, массу тела пациента, индивидуальные значения интенсивности липопероксидации в момент лечения, которые могут варьировать в широких пределах. Все сказанное выше послужило основанием б для поиска новых возможностей комплексной диагностики и патогенетической терапии острого панкреатита.

Цель работы: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом за счет применения нового лечебно-диагностического комплекса, основанного на использовании хемилюминесцентного анализа. Задачи работы:

1. Исследовать нормальные параметры кинетики хемилюминесценции сыворотки крови и эритроцитов у относительно здоровых лиц, проживающих на территории Красноярского края.

2. Изучить особенности перекисного гомеостаза у больных острым панкреатитом и их связь с формой заболевания методом хемилюминесцентного анализа.

3. Разработать новые дифференциально-диагностические и прогностические критерии различных форм острого панкреатита.

4. Разработать принцип и оценить эффективность рациональной озонотерапии с индивидуальным подбором дозы озона у больных острым панкреатитом.

Научная новизна. Для комплексной динамической оценки состояния перекисного гомеостаза у больных различными формами острого панкреатита впервые использована современная технология прямого контроля за биорадикальными процессами - метод хемилюминесцентного анализа.

Предложен новый способ экспресс-диагностики инфицированного панкреонекроза, учитывающий прооксидантный потенциал и антиоксидантную активность сыворотки крови. Показано значение своевременной оценки перекисной резистентности эритроцитов в прогнозировании исхода заболевания.

Обоснована необходимость индивидуального подбора дозы медицинского озона у больных острым панкреатитом. Изучены результаты традиционной и оригинальной методик озонотерапии в комплексном лечении больных отечным и деструктивным панкреатитом. Доказана эффективность рациональной окислительной коррекции с применением индивидуальных доз озона.

Практическая значимость. Предложенный способ диагностики инфицированного панкреонекроза позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях. Совершенствование комплексной диагностики, внедрение хемилюминесцентных критериев развития инфицированного панкреонекроза и прогнозирования исхода заболевания способствуют оптимизации хирургической тактики и сокращению количества ранних хирургических вмешательств, расширению показаний к этапным программированным хирургическим санациям.

Внедренный в клиническую практику алгоритм рациональной озонотерапии, предполагающий индивидуальный подбор дозы окислителя и ее динамическую коррекцию под контролем интенсивности свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности, позволяет определить адекватное количество окислителя, необходимое для обрыва каскада свободнорадикального окисления без его первоначальной индукции и в целом улучшает результаты лечения больных острым панкреатитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Хемилюминесцентный анализ является чувствительным, точным и доступным методом, позволяющим своевременно получать информацию о динамическом равновесии в системе свободнорадикальное окисление/ антиоксидантная система у больных острым панкреатитом.

2. Учет параметров хемилюминесценции в общем диагностическом комплексе позволяет улучшить верификацию и прогноз развития инфицированного панкреатита, своевременно корректировать лечение.

3. Применение рациональной озонотерапии с индивидуальным подбором дозы озона у больных острым панкреатитом способствует ранней активизации антиоксидантной системы и нормализации процессов свободнорадикального окисления.

Внедрение результатов работы в практику

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, нашли применение в диагностике и лечении больных различными формами острого панкреатита в условиях хирургических отделений МУЗ ГКБ№7 г.Красноярска, учреждений здравоохранения Красноярского края. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии КрасГМА, при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на циклах экстренной абдоминальной хирургии, интенсивной терапии и реанимации.

Апробация работы

4 Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и наука -третье тысячелетие» (Красноярск, 2002), десятом международном симпозиуме «Коррекция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты» (Новосибирск, 2002), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень, 2003), девятом международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), 13 съезде Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (Минск, 2006), ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых, посвященных памяти академика Б.С.Гракова. (Красноярск, 2002, 2003, 2007), научно-практической конференции, посвященной 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007), заседании Красноярского краевого общества хирургов (Красноярск, 2007).

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них 9 в центральной и международной печати, 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение "Способ диагностики инфицированного панкреонекроза" по заявке № 2006137620/14 (040946) от 24.10.06, справка о приоритете №2007108844/14 (009632) от 09.03.07 на изобретение "Способ подбора индивидуальной дозы озона при лечении больных острым панкреатитом", Изданы методические рекомендации для врачей-хирургов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов «Применение хемилюминесцентного анализа в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита».

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками. Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 180 отечественных и 1Д9 иностранных литературных источников.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Мешкова, Оксана Сергеевна

ВЫВОДЫ:

1. Нормальными значениями параметров индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови явились значения интенсивности хемилюминесценции у женщин до 30 лет 240,56±28,15 мВ, у женщин старше 30 лет и у мужчин всех возрастных групп - 488,51±27Д2 мВ; светосуммы у лиц обоего пола до 40 лет 805,16±61,12 мВ*с, старше 40 лет - 973,45±83,16 мВ*с; коэффициента антиоксидантной активности у женщин до 30 лет 0,29±0,04 у.е.; у женщин старше 30 лет и у мужчин всех возрастных групп 0,54±0,06 у.е. Нормальными значениями параметров перекисной резистентности эритроцитов явились значения интенсивности хемилюминесценции у мужчин и женщин 20-40 лет 104,51±12,54 мВ, старше 40 лет - 142±20,01 мВ, светосуммы у мужчин 20-30-лет 251,17±31,49 мВ*с, у мужчин старше 30 лет и женщин всех возрастных групп 366,29±21,62 мВ*с.

2. У больных отечным панкреатитом при поступлении фиксируется достоверное относительно нормы увеличение значения максимальной интенсивности свечения в 3,14 раза. Амплитуда вспышки хемилюминесценции сыворотки крови больных стерильным панкреонекрозом показатели возрастной нормы в 7,16 раз. У больных инфицированным панкреонекрозом отмечается снижение интенсивности хемлюминесценции сыворотки крови в 2,5 - 5 раз в течение первой недели в стационаре.

3. Критериями, указывающими на развитие инфицированного панкреонекроза, являются значения максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки менее 30 мВ, коэффициента К менее 0,056 у.е. с чувствительностью и специфичностью 92,5% и 83,7% соответственно. Критериями неблагоприятного прогноза заболевания является спад интенсивности хемилюминесценции эритроцитов на фоне двукратного увеличения светосуммы и отсутствие тенденции к увеличению перекисной резистентности эритроцитов в динамике заболевания. 3 — 120

4. Совершенствование комплексной диагностики и прогнозирования течения тяжелых форм панкреонекроза, разработка алгоритма рациональной озонотерапии позволило улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом, уменьшить уровень послеоперационной летальности с 32,1% до 20,7%.