Декомпрессия зрительного нерва в лечении новообразований, распространяющихся на зрительный канал тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Ласунин, Николай Владимирович

• Ласунин, Николай Владимирович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ласунин, Николай Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Цель работы

Задачи работы

Научная новизна

Практическая значимость

Апробация диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Анатомия

1.2 Основные принципы хирургического лечения

1.3 Выбор хирургического доступа

1.4 Костнопластическая латеральная орбитотомия

1.5 Результаты транскраниальной декомпрессии

1.6 Трансназальная декомпрессия

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Методы анализа клинического материала

ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ДЕКОМПРЕССИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ДОСТУПОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕКОМПРЕССИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА В КАНАЛЕ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ, РАСПРОСТРАНЯЮЩИМИСЯ НА

ЗРИТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

4.1 Латеральная орбитотомия

4.2 Трансназальная декомпрессия

4.3 Особенности гиперостоза зрительного канала

4.4 Осложнения

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список пациентов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вгщ верхняя глазничная щель

вчг внутричерепная гипертензия

ВСА внутренняя сонная артерия

зчя задняя черепная ямка

кня крылонебная ямка

кт компьютерная томография

КФР краниофациальная резекция

лот латеральная орбитотомия

лт лучевая терапия

МРТ магнитно-резонансная томография

нгщ нижняя глазничная щель

ПВ я подвисочная ямка

пчя передняя черепная ямка

скт спиральная компьютерная томография

счя средняя черепная ямка

тмо твердая мозговая оболочка

хсо хиазмально-селлярная область

ОБ левый глаз

ОБ правый глаз

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Декомпрессия зрительного нерва в лечении новообразований, распространяющихся на зрительный канал»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Новообразования, распространяющиеся на зрительный канал (ЗК), -разнородная группа из более чем 15 гистологических видов. В нее входят как доброкачественные опухоли и неопухолевые заболевания с медленными темпами роста, так и злокачественные опухоли, вызывающие стремительное нарастание клинической симптоматики. Подходы к лечению этих больных различны.

В большинстве случаев клинические проявления включают в себя зрительные нарушения и основная задача хирургического лечения - радикальное удалении опухоли, а так же улучшение или сохранение зрительных функций на дооперационном уровне.

В зависимости от места исходного роста, локализации, размеров опухоли и направления ее распространения компрессия зрительного нерва в канале возможна с разных сторон [18; 34; 58; 64; 68; 77].

Одна из основных целей операции в подобной ситуации - устранение сдавления зрительного нерва в костном канале за счет частичной резекции стенок канала на всем его протяжении [56; 64; 68]. Ключевое значение имеет сохранение всех источников кровоснабжения зрительного нерва и хиазмы [12; 41; 56; 67].

Область зрительного канала с анатомической точки зрения сложна и вариабельна. Анатомические работы, затрагивающие эту область, многочисленны, однако посвящены либо отдельным аспектам анатомии (анатомия костных структур, нервов или сосудов, оболочек), либо более широким областям (в составе орбиты, в структуре основания черепа) и рассматривают их поверхностно. Работы,

систематизирующие все аспекты анатомии зрительного канала, малочисленны и неполны.

Подходы к проведению декомпрессии могут быть различны: транскраниальный (интрадуральный, экстрадуральный или комбинированный варианты) и экстракраниальный (трансназальный транссфеноидальный). Хирургические манипуляции могут включать в себя удаление костных стенок канала, рассечение общего сухожильного (циннова) кольца и оболочки зрительного нерва [56; 72].

Традиционно выполняемая транскраниальная декомпрессия зрительного нерва за счет верхней и латеральной стенок канала хорошо себя зарекомендовала, о чем свидетельствуют многочисленные опубликованные результаты, однако является травматичной процедурой. В то же время эндоскопическая эндоназальная декомпрессия зрительного нерва представляет собой менее инвазивную методику, которая позволяет как выполнить декомпрессию зрительного нерва в ЗК так и удалить патологическое новообразование при его медиальной локализации относительно зрительного нерва. Дифференцированный подход к выбору хирургического доступа для проведения эффективной декомпрессии зрительного нерва в зависимости от направления компрессии не разработан, эта проблема требует требует дополнительного изучения.

Восстановление зрительных функций после устранения компрессии у пациентов с опухолями, распространяющимися на ЗК, по данным разных авторов зависит от таких факторов, как пол и возраст пацента [32], размеров опухоли, ее локализации, гистологической природы, направления роста [75], исходной остроты зрения [22], длительности симптомов [32] и хирургической техники [58]. Эти данные крайне противоречивы, во многих случаях статистически не достоверны и отражают лишь предположения автора, привязаны к определеной гистологической группе.

Вероянтность восстановления зрительных функций у пациентов с опухолями, распространяющимися на ЗК, варьирует от 25 до 91% [7; 10; 34; 58;

64; 72; 75] что не позволяет адекватно оценить эффективность и целесообразность методики.

Таким образом, зрительный канал представляет собой важную систему в которой участок зрительного нерва длиной около 12 мм и шириной около 5 мм заключен в жесткий костный каркас с минимальным резервным пространством.

Уменьшение просвета канала даже на 2-3 мм может вызвать существенные зрительные нарушения вплоть до слепоты.

При этом уменьшение просвета может быть на ограниченном участке канала, как при внутриканальных опухолях, или на всём его протяжении, как при гиперостотических опухолях (менингиомы, внутрикостные гемангиомы, фиброзная дисплазия).

Сдавление зрительного нерва в канале может быть со стороны любой из его стенок: как сверху и снизу, так и латерально и медиально.

Размеры новообразований, сдавливающих внутриканальную часть зрительного нерва могут быть от 2-3 мм до распространяющихся в переднюю, среднюю и даже заднюю черепную ямку опухолей основания черепа, которые, достигая больших размеров, распространяются в зрительный канал.

При всех этих новообразованиях различных размеров и гистологической структуры одной из важнейших задач операции является декомпрессия зрительного канала для спасения зрительных функций.

Определение показаний к проведению декомпрессии ЗН, а также выявление факторов, влияющих на дооперационном этапе на клинические результаты возможно на основе анализа большой проспективной группы больных, что обусловливает актуальность данного исследования.

В нашем исследовании рассматриваются варианты распространения опухолей основания черепа и орбиты в ЗК, показания к декомпрессии, исходы лечения и их корреляционные особенности, предложен алгоритм выбора хирургического доступа.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных с опухолями основания черепа и глазницы, распространяющимися в зрительный канал путем разработки алгоритма выполнения декомпрессии, определение четких показаний к выбору хирургического доступа при удалении опухолей, распространяющихся на зрительный канал.

Задачи работы

1. Определить оптимальные «коридоры» для подхода к зрительному каналу с различных направлений.

2. Оценить роль декомпрессии зрительного нерва в лечении пациентов с новообразованиями распространяющимися на ЗК.

3. Оценить эффективность малоинвазивных доступов к зрительному каналу при проведении декомпрессии зрительного нерва.

4. Выявить факторы, позволяющие на дооперационном этапе прогнозировать эффективность проведения декомпрессии зрительного нерва у пациентов с новообразованиями, распространяющимися на ЗК.

Научная новизна

1. Описаны варианты строения зрительного канала, хиазмальной борозды, глазной артерии что позволит снизить риск интраоперационных осложнений.

2. На большой группе пациентов подтверждена высокая эффективность декомпрессии ЗН у пациентов с новообразованиями, распространяющимися на ЗК.

3. Выявлены факторы, имеющие прогностическое значение у пациентов с опухолями, распространяющимися на ЗК.

4. Разработан алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям в области кавернозного синуса, верхней глазничной щели и зрительного канала.

5. Разработана дифференцированная тактика проведения декомпрессии стенок зрительного канала при гиперостотических опухолях в зависимости от вариантов распространения гиперостоза.

Практическая значимость

1. Разработаны принципы выбора хирургического доступа к опухолям в области кавернозного синуса, верхней глазничной щели и зрительного канала.

2. Описана методика выполнения костнопластической латеральной орбитотомии в различных комбинациях. Определены показания и противопоказания для использования данного доступа.

3. Разработан алгоритм декомпрессии для пациентов с опухолями, распространяющимися на зрительный канал с учетом использования

эндоскопического трансназального доступа.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Опухоли основания черепа» 25.04.2014. Основные положения диссертации доложены на заседании московского общества нейрохирургов (Москва, 2012) и на 15-м всемирном конгрессе нейрохирургов (Сеул, Южная Корея, 2013).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Зрительный канал и верхняя глазничная щель - структуры, соединяющие вершину глазницы и селлярно-параселлярную боласть. Таким образом, все эти образования представляют собой единый анатомо- функциональный комплекс. Детальная анатомия перечисленных структур освещена в литературе достаточно подробно, однако в совокупности эта информация, так же как и данные о сравнительной эффективности используемых хирургических доступов к ним требуют комплексного анализа и систематизации.

1.1 Анатомия

Формулировать четкие показания к выбору хирургического доступа, планировать объем операции и обеспечивать максимальную радикальность удаления новообразования без нарастания неврологического дефицита позволяет изучение микрохирургической анатомии.

Как показывают клинико-анатомические исследования [2; 3; 26; 27; 28; 73; 74], кавернозный синус (его передние отделы), верхняя глазничная щель и зрительный канал связаны анатомо-функциональным единством. Такое единство основано на взаимосвязи костно-оболочечн х структур этой области и проходящих в них сосудисто-нервных образований.

В хирургическом отношении это единство подтверждается тем, что опухоли,

имеющие изначальный рост в одной из указанных структур в дальнейшем, как правило, распространяется на все остальные. Подобную закономерность обнаруживают инфильтративные менингиомы, злокачественные опухоли, в меньшей степени это относится к невриномам V нерва, аденомам гипофиза с параселлярным распространением, хордомам, кавернозным гемангиомам и другим новообразованиям.

Сравнивая результаты различных авторов, приходится отметить некоторое несоответствие в терминологии, понимании строения стенок кавернозного синуса, складок твердой мозговой оболочки, секторального деления верхней глазничной щели и т.д. Кроме того, недостаточно изучены варианты и пределы индивидуальной изменчивости анатомии данной области.

Хирургия новообразований, вовлекающих зрительный канал, связана с высоким риском повреждения зрительного, глазодвигательных нервов и глазной артерии, в меньшей степени В CA. Поэтому доскональное знание анатомии этого региона необходимо для выбора и осуществления оптимального доступа и проведения успешного оперативного вмешательства. Микрохирургическая анатомия области вершины орбиты (рисунок 1 и 2), верхней глазничной щели, зрительного канала и кавернозного синуса описана многими авторами достаточно подробно [9; 26; 28; 21; 42; 62; 73; 36; 57; 55; 2]. Однако, работы посвящены либо отдельным аспектам анатомии (строение оболочек, сосудов, нервов, костных структур), либо рассматривают эту область поверхностно, в контексте более крупных анатомических областей. Так, работа Guthikonda (2010) посвящена исключительно строению прехиазмальной борозды, работа Chou - вариантам строения глазной артерии, в то время как работа Martins (2010) рассматривает зрительный канал касательно, в структуре анатомии глазницы.

Рисунок 1. Анатомия костных структур формирующих стенки глазницы и зрительного канала: 1 — решетчатая кость, 2 — лобная кость, 3 - слезная кость, 4 - верхнечелюстная кость, 5 - большое крыло клиновидной кости, 6 — скуловая кость, 7 — зрительный канал, 8 — малое крыло клиновидной кости, 9 — область вершины глазницы.

Рисунок 2. Расположение зрительного нерва и глазной артерии в зрительном канале (верхняя стенка канала резецирована), вид сверху (на основе рисунка Konstantin V. Slavin): 1 - передний наклоненный отросток, 2 - ВСА, 3 - зрительный нерв, 4 - глазная артерия, 5 - площадка основной кости, 6 - бугорок турецкого седла.

На наш взгляд, оптимальным кажется деление зрительного канала на 3 последовательные части (рисунок 3), каждая из которых отличается как гистологической природой опухолей, характерных для данной локализации, так и выбором хирургического доступа для их удаления.

1 I 2 I 3

Рисунок 3. Сегменты зрительного канала (латеральные отделы крыльев основной кости и переднего наклоненного отростка резецированы), вид сбоку (на основе рисунка Konstantin V. Slavin). 1 — первый сегмент, 2 — второй сегмент, 3 — третий сегмент, 4 - зрительный нерв, 5 - глазная артерия, 6 - дно зрительного канала.

Первый сегмент зрительного канала включает в себя интракраниальную апертуру канала в средней черепной ямке (СЧЯ). Зрительный нерв, имеющий в разрезе форму овала, сжатого в направлении сверху вниз, входит в зрительный канал латерально от бугорка турецкого седла. Верхняя стенка этого отверстия сформирована серповидной складкой твердой мозговой оболочки (ТМО) (falciform dural fold), а латерально оно отграничено передним наклоненным отростком. На этом уровне на зрительный нерв могут оказывать воздействие как опухоли

(менингиомы, глиомы, аденомы, краниофарингиомы и др.), так и аневризмы и даже гиперпневматизированная основная пазуха и передний наклоненный отросток. Основная цель хирургического вмешательства в таком случае - декомпрессия зрительного нерва за счет удаления источника сдавления.

По данным литературы, декомпрессию первых 3 мм канала можно эффективно осуществить за счет резекции складки ТМО или удаления переднего наклоненного отростка [53]. К тому же использование этого хирургического приема может облегчить и подход к самой опухоли.

Второй сегмент зрительного канала - это собственно канал. Ход канала ориентирован вперед, медиально и вниз. Средний угол зрительного канала по отношению к аксиальной плоскости составляет около 30°.

ТМО основания СЧЯ продолжается в зрительный канал и покрывает проходящие в нем зрительный нерв и глазную артерию двумя слоями: продолжением первого является периорбита, а второго - оболочка ЗН в глазнице. Процесс декомпрессии зрительного канала в его костной части должен проводиться с сохранением покрывающей нерв оболочки, так как по данным ряда авторов, ее повреждение или расслоение всегда сопровождается кровотечением, что может приводить к нарушению зрительных функций. В то же время, деликатная диссекция ТМО от серповидной складки до общего сухожильного (циннова) кольца, с разъединением всех спаек рекомендуется с целью лучшей декомпрессии зрительного нерва.

Третий сегмент зрительного канала — зрительное отверстие, апертура канала со стороны орбиты. В этой области ко входу в зрительный канал прилежит общее сухожильное кольцо мышечной воронки глазницы.

Общая длина канала составляет в среднем 11,8 мм [19], и варьирует в пределах от 11,5 до 12 мм по данным разных авторов [55].

Рентгенологическая работа Hai Тао (2000) приводит следующие данные по размерам канала на различных уровнях (таблица 1).

Эти данные подтверждаются анатомичскими работами Maniscalco (1978), Martins

(2010), НеупЬ-Ье (2004), могут считаться достоверными и не требуют дополнительных анатомических изысканий [55, 57].

Также большой интерес представляют сведения по диаметру зрительного канала, толщине зрительного нерва и площади резервного субдурального пространства по данным анализа поперечных срезов в разных частях канала (таблица 2).

Таблица 1. Толщина стенок зрительного канала в разных его сегментах (мм)

Сегмент Верхняя Нижняя Медиальная Латеральная

Глазничный 2,01±0,84 1,14±0,64 0,91±0,64 3,61±1,19

Средний 1,48±0,74 1,08±0,66 0,45±0,35 3,26±1,28

Краниальный 0,62±0,31 1,01±0,58 0,56±0,34 3,58±1,25

Таблица 2. Площадь поперечных срезов (мм2) зрительного канала, зрительного нерва, ТМО, субарахноидального пространства

Сегмент ЗК ЗН ТМО САП

Глазничный 19,82±2,35 6,61±0,75 7,84±1,49 1,23±0,83

Средний 18,21±2,50 7,04±0,78 9,72±1,67 2,68±1,32

Краниальный 19,48±1,99 7,92±0,82 12,38±1,61 4,45±1,12

Форма и размеры зрительного канала также изучены рентгенологически Hammerschlag et all (рисунок 4).

Результаты рентгенологических исследований и анатомические исследования на препаратах свидетельствуют о том, что интракраниальная апертура канала имеет форму горизонтально ориентированного овала, размеры отверстия 4,5x6 мм. В средней части канал имеет округлую форму, его диаметр 5 мм. Зрительное отверстие канала имеет форму вертикально ориентированного овала, его размеры составляют 5x6 мм [81].

■ЁЙг 4Ê ' -1 шШШ/ЯввЯЯЯШЯВШЯШтЯШЯШЯШ ■нниш t-РЕЯ jT 2

ёг&^Ы НЦНI щшшшшшшш и.;. л.здт лЕмлЯ ßfijt; ЧИНЯ 4/ÊÊk «В ' ijj^^^HT .1 Ж' НН^НМШпВНЯНННЯННВзЯИН

Рисунок 4. Реконструкция зрительного канала по данным спиральной компьютерной томографии (иллюстрация из работы Hai Тао, 2000): 1,2 — 3Dреконструкция костных структур, формирующих зрительный канал, 3, 4 — оболочечные структуры в просвете канала, 5, 6 — объемная реконструкция просвета канала, черным цветом выделена a. ophthalmica.

Наиболее тонкой стенкой канала является на всем протяжении его медиальная стенка, что подтверждено в работе Hai Тао (2000) и Chou (1995). Толщина стенки составляет лишь 0,31±0,06 мм.

Habal (1976) и Maniscalco (1978) оценивали размеры зрительного канала под операционным микроскопом и установили, что самая узкая часть канала сформирована костными структурами в его орбитальной части [37; 55]. Однако они не измеряли площади поперечных срезов канала и поэтому чрезмерно преувеличивали значение удаления этой части канала в обеспечении адекватной декомпрессии.

Chou в 1995 году выполнили работу по оценке объемных взаимоотношений в зрительном канале и на основании измерения площадей поперечных срезов канала в разных его отделах пришли к выводу, что наиболее узким является его

средний сегмент [19].

Работа Hai Тао, опубликованная в 2000 году, подтверждает это заключение, однако, по их данным, ТМО в этой области формирует более свободный канал для зрительного нерва, нежели в третьем (орбитальном) его сегменте, где, несмотря на расширение костного канала, субдуральное пространство практически отсутствует.

Зрительный нерв и глазная артерия с ее ветвями плотно заполняет интрадуральное пространство зрительного канала. По данным работы Chou (1995) площадь резервного интрадурального пространства на поперечных срезах канала составляет лишь 1,84 мм2, что при средней длине канала менее 12 мм обеспечивает резервный интрадуральный объем 21,6 мм3.

Кроме того, по мнению автора реальным резервным объемом может являться только субарахноидальное пространство, которое по данным проведенной работы является наименьшим в среднем и орбитальном сегменте канала, что обусловливает максимальную необходимость в декомпрессии именно на этом уровне.

Также важное значение при выполнении как транскраниальной, так и трансназальной декомпрессии имеет строение хиазмальной борозды (таблица 3). Выделяют 4 основных типа (рисунок 5): узкая и глубокая, узкая и плоская, широкая и глубокая, широкая и плоская [36].

Таблица 3. Размеры хиазмальной борозды (мм). Исследование 100 анатомических препаратов.

Средняя величина Диапазон

Ширина хиазмальной борозды 19,3 (14-25)

Длинна борозды 7,45 (5-10)

Угол борозды 31 (5-64)

Длинна площадки основной кости 19 (14-24)

Рисунок 5. Варианты строения хиазмальной борозды (иллюстрация из работы СшЫкопс1а 2010): 1 -узкая глубокая борозда, 2 - узкая плоская борозда, 3 - широкая глубокая борозда, 4 - широкая плоская борозда.

Вариабельность строения необходимо учитывать при выполнении декомпресии как транскраниальным, так и трансназальным путем (рисунок 6).

Рисунок 6. Частичная резеция бором хиазмальной борозды для удаления опухоли из медиальных отделов начальной части зрительного канала (иллюстрация из работы Guthikonda).

Глазная артерия (обеспечивающая кровоснабжение глазного яблока и зрительного нерва) практически в 100% случаев проходит вместе со зрительным нервом в зрительном канале, однако по данным Lang в 2-4% случаев артерия проходит в отдельном костном канале, параллельном зрительному каналу [50].

Расположение артерии в зрительном канале также вариабельно (рисунок 7). По данным разных авторов [81; 12; 35] артерия в проксимальных отделах канала может лежать медиально (41-55%), прямо под нервом (33-45%) или латерально (до 26%).

1

2

3

4

5

Рисунок 7. Варианты прохождения глазной артерии в зрительном канале (на основе иллюстрации из работы Slavin К. V. 1994): 1 — проксимально расположена латерально, дистально - медиально, 2 - проксимально расположена непосредственно под зрительным нервом, дистально - медиально, 3 -проксимально — латерально, дистально — непосредственно под зрительным нервом, 4 - проксимально и дистально - непосредственно под зрительным нервом, 5 — проксимально и дистально — латерально.

Также вариабельно расположение артерии и на выходе из канала: медиальное распложение наблюдается в 16-60% случаев, латеральное - в 84-40%. Это подтверждает выраженную вариабельность хода глазной артерии в зрительном канале, которая должна быть учтена в ходе хирургического лечения.

Chou et al выделяют 3 мелкие интраканальные ветви глазной артерии, которые обеспечивают кровоснабжение внутриканальной части зрительного нерва. Это медиальная коллатеральная ветвь, вентральная коллатеральная ветвь и латеральная коллатеральная ветвь. Каждая из ветвей пенетрирует ТМО и обеспечивает кровоснабжение зрительного нерва.

1.2 Основные принципы хирургического лечения

При планировании операции важно иметь четкое представление о локализации, характере роста опухоли (узловой, инфильтративный, смешанный) и закономерностях распространения процесса [1; 4; 5; 6]. Существуют следующие варианты распространения опухоли через костные структуры основания черепа: деструкция кости, инфильтрация кости, формирование гиперостоза, распространение через отверстия и каналы [1].

По отношению к твердой мозговой оболочке опухоли могут распространяться экстрадурально, экстра-интрадурально, интрадурально, интердурально - между листками твердой мозговой оболочки (рисунок 8).

Рисунок 8. Вариант экстра-интрадурального распространения менингиомы в зрительном канале. 1 - интрадуральная часть менингиомы в канале, 2 — зрительный нерв, 3 — оболочка зрительного нерва, 4 — экстрадуральная внутриканальная часть опухоли.

Существуют также различные варианты взаимоотношений опухоли с сосудами головного мозга, основания черепа и орбиты: смещение, сдавление, обрастание без инфильтрации стенки, обрастание с инфильтрацией стенки с сохранением кровотока, прорастание с выключением кровотока [1].

Первое упоминание о декомпрессии зрительного нерва датируется 1872 годом (De Wecker) [25].

В современных условиях выработка тактики лечения больных с опухолями, распространяющимися в зрительный канал, является непростой задачей [6; 54].

До эпохи становления краниофациальной нейрохирургии больные с подобными опухолями попадали в поле зрения различных специалистов, кроме нейрохирургов: оториноларингологов, офтальмохирургов и др. Как правило, визуализация опухолей в процессе операции была недостаточна, проводились операции небольшого объема, была высока частота продолженного роста опухоли. W. Dandy, начавший нейрохирургическое лечение опухолей, распространяющихся на зрительный канал, в 1921 году, используя транскраниальный доступ, пришел к выводу что, транскраниальный доступ в сравнении с традиционным на тот момент латеральным доступом обеспечивает лучший обзор орбиты и более удобен в процессе удаления опухоли.

По мере развития краниофациальной нейрохирургии снизилась частота осложнений и рецидивов, существенно повысилась радикальность операций. Особенно на это повлияла возможность удаления опухолей из различных труднодоступных анатомических образований: верхней и нижней глазничных щелей, кавернозного синуса и др. Кроме того, улучшенная визуализация опухоли и прилежащих структур позволила предотвратить снижение качества жизни и социальной адаптации больного после операции [14; 30; 85].

Большой скачок в развитии хирургии новообразований краниобазальной локализации обеспечило внедрение эндоскопической техники. В настоящее время существуют убедительные свидетельства эффективности эндоскопической ассистенции при операциях по поводу краниофациальных опухолей -

комбинированная методика совмещает в себе преимущества обоих подходов. Использование эндоназального подхода и его сочетание с транскраниальным доступом позволяет не только производить одномоментное удаление распространенных краниофациальных образований, но и обеспечить декомпрессию канала зрительного нерва за счет нижней и медиальной стенок, минимизировать послеоперационные осложнения, обеспечить лучший косметический результат [14].

Однако нередки ситуации, когда возможно проведение операций, направленных на уменьшение объема опухоли при сохранении важных функций (зрение, движения глаза, поднимание верхнего века). Это стало особенно актуальным, когда появилась возможность последующего стереотаксического лучевого лечения для обеспечения контроля над ростом опухоли [11; 44; 49; 60; 66].

Появление в последние годы возможности высокоточного стереотаксического облучения открыло новые перспективы в лечение этих опухолей и еще больше усложнило выбор оптимального подхода к лечению. Активно дискутируется вопрос о необходимости декомпрессии зрительного канала перед проведением облучения при отсутствии признаков сдавления зрительного нерва [11; 44; 60; 66].

Используя комбинацию этих методов, «щадящий» подход к больному, можно обеспечить сохранение и продление его жизни при условии большей социальной адаптации, более высокого качества жизни [49].

Как и в других разделах онкологии, гистологическая верификация является определяющей в тактике лечения больных с опухолями основания черепа.

Современные методы исследования (спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография) в сочетании с данными анамнеза и клинической картины позволяют на основании накопленного опыта с большой степенью достоверности судить о характере процесса и оперировать больного без предварительной биопсии в случае предположения доброкачественной опухоли. При подозрении на злокачественный процесс основания черепа необходима биопсия для определения

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ласунин, Николай Владимирович, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Черекаев В.А. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющихся в глазницу и околоносовые пазухи// Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 1995

2. Черекаев В.А., Шиманский В.Н., Балабан Т.Н. Микрохирургическая анатомия области верхней глазничной щели// Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1995. Т. 4. С. 22.

3. Al-Mefty О. Operative Atlas of Meningiomas. Philadelphia: Lippincott- Raven, 1998 4. Al-Mefty O., Clinoidal meningiomas// J Neurosurg 73:840- 849, 1990

5. Al-Mefty O., Holoubi A., Rifai A., Fox J.L. Microsurgical removal of suprasellar meningiomas//Neurosurgery 16:364-372, 1985

6. Al-Mefty O., Smith R. Tuberculum sellae meningiomas// Al- Mefty O. (ed): Meningiomas. New York: Raven Press, 1991, 395^11

7. Andrews B.T., Wilson C.B. Suprasellar meningiomas: the effect of tumor location on postoperative visual outcome// J Neuro- surg 69:523-528, 1988

8. Attia M., Kandasamy J., Jakimovski D., Bedrosian J., Alimi M., Lee D.L., Anand V.K., Schwartz Т.Н. The importance and timing of optic canal exploration and decompression during endoscopic endonasal resection of tuberculum sella and planum sphenoidale meningiomas// Neurosurgery.

2012 Sep;71

9. Avci E., Bademci G., Ozturk A. Microsurgical landmarks for safe removal of anterior clinoid process// Min Invasive Neurosurg 2005 48(5):268-272

10.Bassiouni H., Asgari S., Stolke D.: Tuberculum sellae meningiomas: functional outcome in a consecutive series treated microsurgically// Surg Neurol 66:37^15, 2006

11 .Behbehani R.S., McElveen Т., Sergott R.C., Andrews D.W., Savino PJ. Fractionated stereotactic radiotherapy for parasellar meningiomas: a preliminary

report of visual outcomes// Br J Ophthalmol. 2005 Feb;89(2): 130-3.

12.Bergland R.: The arterial supply of the human optic chiasm// J Neurosurg 31:327-334, 1969

13.Cappabianca P., Cavallo L.M., Esposito F., De Divitiis O., Messina A., De Divitiis E. Extended endoscopic endonasal approach to the midline skull base: the evolving role of transsphenoidal surgery// Adv Tech Stand Neurosurg. 2008;33:151-99

14.Castelnuovo P.G., Delu G., Locatelli D., Padoan G., Bernardi F.D., Pistochini A., Bignami M. Endonasal endoscopic duraplasty: our experience// Skull Base. 2006 Feb;16(l):19-24.

15.Catapano D., Sloffer C.A., Frank G., Pasquini E., D'Angelo V.A., Lanzino G. Comparison between the microscope and endoscope in the direct endonasal extended transsphenoidal approach: anatomical study//J Neurosurg 2006 104(3):419-425

16.Cavallo L.M., De Divitiis O., Aydin S., Messina A., Esposito F., Iaconetta G., Talat K., Cappabianca P., Tschabitscher M. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal approach to the suprasellar area: anatomic considerations (part 1)//Neurosurgery. 2008 Jun;62(6 Suppl 3): 1202-12

17.Chen C., Selva D., Floreani S., Wormald P.J. Endoscopic optic nerve decompression for traumatic optic neuropathy: an alternative// Otolaryngol Head Neck Surg 2006 135(1): 155—157

18.Chi J.H., McDermott M.W. Tuberculum sellae meningiomas// Neurosurg Focus 2003 14(6): 6

19.Chou P.I., Sadun A.A., Lee H. Vasculature and morphometry of the optic canal and intracanalicular optic nerve// J Neuroophthalmol. 1995 Sep; 15(3): 186-90.

20.Ciric I., Rosenblatt S. Suprasellar meningiomas// Neurosurgery 2001 49:13721377

21.Collignon F., Link M. Paraclinoid and cavernous sinus regions: measurement of critical structures relevant for surgical procedures// Clin Anat 2005 8:3-9

22.Cristante L. Surgical treatment of meningiomas of the orbit and optic canal: a retrospective study with particular attention to the visual outcome// Acta Neurochir (Wien) 1994 126:27-32

23.Day J.D., Giannotta S.L., Fukushima T. Extradural temporoporal approach to lesions of the upper basilar artery and infra- chiasmatic region// JNeurosurg 1994 81:230-235

24.De Divitiis E., Cappabianca P. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Springer, Wien-New York 2003

25.De Wecker L. On incision of the optic nerve in cases of neuroretinitis// Int Ophthalmol Cong Reps. 1872;4:11-14.

26.Dolenc V.V., Rogers L. (eds): Cavernous Sinus: Developments and Future Perspectives. Vienna: Springer-Verlag, 2009

27.Dolenc V.V.: A combined epi- and subdural direct approach to carotid- ophthalmic artery aneurysms//J Neurosurg 1985 62:667-672

28.Dolenc V.V.: Anatomy and Surgery of the Cavernous Sinus. Vienna: Springer-Verlag, 1989

29.DolencV.V.: Microsurgical Anatomy and Surgery of the Central Skull Base. Vienna: Springer-Verlag, 2003

30.Dulguerov P., Allal A.S. Nasal and paranasal sinus carcinoma: how can we continue to make progress?// Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Apr; 14(2):67-72.

31.Evans J.J., Flwang Y.S., Lee J.H.: Pre- versus post-anterior clinoidectomy measurements of the optic nerve, internal carotid artery, and opticocarotid triangle: a cadaveric morphometric study// Neurosurgery 46:1018-1023,2000

32.Fahlbusch R., Schott W. Pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes// J Neurosurg 96:235-243, 2002

33.Frank G., Pasquini E., Mazzatenta D. Extended transsphenoidal approach// J Neurosurg 2001 95(5):917—918

34.Goel A., Muzumdar D., Desai K.I. Tuberculum sellae meningioma: a report on management on the basis of a surgical experience with 70 patients// Neurosurgery 51:1358-1364, 2002

35.Govsa F., Erturk M., Kayalioglu G., Pinar Y., Ozer M.A., Ozgur T. Neuro- arterial relations in the region of the optic canal// Surg Radiol Anat

21:329-335, 1999

36.Guthikonda B., Tobler W.D. Jr., Froelich S.C., Leach J.L., Zimmer L.A., Theodosopoulos P.V., Tew J.M. Jr., Keller J.T. Anatomic study of the prechiasmatic sulcus and its surgical implications// Clin Anat. 2010 Sep;

23(6):622-8

37.Habal M.B. Experience in the application of the transconjunctival route for surgical exposure in the orbital region// Surg Gynecol Obstet. 1976 Sep;143(3):437-9.

38.Hardy J. Transsphenoidal microsurgery of the normal and pathological pituitary// Clin Neurosurg 1969 16:185-217

39.Har-El G., Mehta R.P., Cueva R.A., Brown J.D., Fliss D.M., Gil Z., Kassam A.B., Rassekh C.H., Schlosser R.J., Snyderman C.H. What's new in skull base medicine and surgery?// Skull Base Committee Report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 0ct;135(4):620-30.

40.Hart C.K., Theodosopoulos P.V., Zimmer L.A. Anatomy of the optic canal: a computed tomography study of endoscopic nerve decompression// Ann Otol Rhinol Laryngol 2009 118(12):839—844

41.Hassler W., Eggert H.R. Extradural and intradural microsurgical approaches to lesions of the optic canal and the superior orbital fissure// Acta Neurochir (Wien) 74:87-93, 1985

42.Housepian E.M. Microsurgical anatomy of the orbital apex and principles of transcranial orbital exploration// Clin Neurosurg. 1978;25:556-73.

43.Huynh-Le P., Natori Y., Sasaki T. Surgical anatomy of the anterior clinoid process// J Clin Neurosci 11:283-287, 2004

44.Jeremic B., Pitz S.. Primary optic nerve sheath meningioma: stereotactic fractionated radiation therapy as an emerging treatment of choice// Cancer.

2007 Aug 15;110(4):714-22.

45.Jho H.D. Endoscopic endonasal approach to the optic nerve: a technical note// Minim Invasive Neurosurg 2001 44(4): 190-193

46.Jho H.D. The expanding role of endoscopy in skull base surgery. Indications and instruments// Clin Neurosurg 2001 48:287-305

47.Kennerdell J.S., Cockerham K.P. Orbital disease, optic nerve and chiasm// Curr Opin Neurol. 1997 Feb;10(l):22-30.

48.Koc K., Anik I., Altintas O., Ceylan S. Endoscopic optic nerve decompression for idiopathic intracranial hypertension in two cases: case report// Minim Invasive Neurosurg 2008 51(2):72-75

49.Kreil W., Luggin J., Fuchs I., Weigl V., Eustacchio S., Papaefthymiou G. Long term experience of gamma knife radiosurgery for benign skull base meningiomas// Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 0ct;76(10): 1425-30.

50.Lang J., Kageyama I. Clinical anatomy of the blood spaces and blood vessels surrounding the siphon of the internal carotid artery// Acta Anat 1990 139:320-325

51 .Laws E.R., Sheehan J.P. Pituitary surgery - a modern approach// Grossman AB (eds) Frontiers of hormone research, 2006, vol 34, Karger, London

52.Li J., Wang J., Jing X. Transsphenoidal optic nerve decompression: an endoscopic anatomic study// J Craniofacial surg 2008 19:1670-1674

53.Locatelli M., Caroli M., Pluderi M., Motta F., Gaini S.M., Tschabitscher M., Scarone P. Endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression: an anatomical study// Surg Radiol Anat. 2011 Apr;33(3):257-62.

54.Mahmoud M., Nader R., Al-Mefty O. Optic canal involvement in tuberculum sellae meningiomas: influence on approach, recurrence, and visual recovery// Neurosurgery 67:108-119, 2010

55.Maniscalco J.E., Habal M.B. Microanatomy of the optic canal// J Neurosurg. 1978 Mar;48(3):402-6.

56.Margalit N.S., Lesser J.B., Moche J., Sen C.: Meningiomas involving the optic nerve: technical aspects and outcomes for a series of 50 patients// Neurosurgery 53:523-533, 2003

57.Martins P., Tech S., Stachs O., Guthoff R.F. Transpalpebral measurement of axial eye length. Use of contact B-scan sonography// Ophthalmologe. 2010 Aug;107(8):733-9.

58.Mathiesen T., Kihlstrom L.: Visual outcome of tuberculum sellae meningiomas after extradural optic nerve decompression// Neurosurgery 59:570-576, 2006

59.Maurer J., Hinni M., Mann W., Pfeiffer N. Optic nerve decompression in trauma and tumor patients// Eur Arch Otorhinolaryngol 1999 256(7):341-345

60.Mendenhall W.M., Amdur R.J., Hinerman R.W., Villaret D.B., Siemann D.W.

Postoperative radiation therapy for squamous cell carcinoma of the head and neck// Am J Otolaryngol. 2003 Jan-Feb;24(l):41-50.

61 .Mercandetti M., Putterman A.M., Cohen M.E., Mirante J.P., Cohen A.J. Internal levator advancement by Miiller's muscle-conjunctival resection: technique and review// Arch Facial Plast Surg. 2001 Apr-Jun;3(2):104-10.

62.Natori Y., Rhoton A.L. Jr. Microsurgical anatomy of the superior orbital fissure// Neurosurgery. 1995 Apr;36(4):762-75.

63.Niho S., Yasuda K., Sato T., Sugita S., Murayama K., Ogino N. Decompression of the optic canal by the transethmoidal route// Am J Ophthalmol. 1961 Apr;51:659-65.

64.Nozaki K., Kikuta K., Takagi Y., Mineharu Y., Takahashi J.A., Hashimoto N. Effect of early optic canal unroofing on the outcome of visual functions in surgery for meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale// Neurosurgery 62: 839-846, 2008

65.O'Brien T.J., Parham K. Transnasal esophagoscopy: white-light versus narrowband imaging// Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Dec;l 17(12):886-90.

66.0'Day J. Radiotherapy and intracranial meningiomas causing visual disturbance// Br J Ophthalmol. 2005 Feb;89(2):127.

67.0hta K., Yasuo K., Morikawa M., Nagashima T., Tamaki N. Treatment of tuberculum sellae meningiomas: a long-term follow-up study// J ClinNeurosci 8 (Suppl 1):26-31, 2001

68.0tani N., Muroi C., Yano H., Khan N., Pangalu A., Yonekawa Y. Surgical management of tuberculum sellae meningioma: role of selective extradural anterior clinoidectomy// Br J Neurosurg 20:129-138, 2006

69.Paluzzi A., Fernandez-Miranda J.C., Pinheiro-Neto C., Alcocer-Barradas V., Lopez-Alvarez B., Gardner P., Snyderman C. Endoscopic endonasal infrasellar approach to the sellar and suprasellar regions: technical note// Skull Base. 2011 Sep;21(5):335-42.

70.Patrocínio J.A., Patrocinio L.G., Júnior F.B., da Cunha A.R. Endoscopic decompression of the optic nerve in pseudotumor cerebri// Auris Nasus Larynx 2005 32(2): 199-203

71.Pletcher S.D., Sindwani R., Metson R. Endoscopic orbital and optic nerve decompression// Otolaryngol Clin North Am. 2006 Oct;39(5):943-58.

72.Puchner M.J., Fischer-Lampsatis R.C., Herrmann H.D., Freckmann N.: Suprasellar meningiomas - neurological and visual outcome at long-term follow-up in a homogeneous series of patients treated microsurgically// Acta Neurochir (Wien) 140: 1231-1238, 1998

73.Rhoton A. The orbit//Neurosurgery 2002 51(4 Suppl):303-334

74.Rhoton A. The sellar region// Neurosurgery 2002 51(4 Suppl):S335-S374

75.Rosenstein J., Symon L. Surgical management of suprasellar meningioma. Part 2: Prognosis for visual function following craniotomy// J Neurosurg 61:642-648, 1984

76.Salcman M., Heros R., Laws E.R., Sonntag V. Kempe's Operative Neurosurgery// Springer Verlag, Berlin 2002

77.Schick U., Hassler W. Surgical management of tuberculum sellae meningiomas: involvement of the optic canal and visual outcome// J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:977-983, 2005

78.Schmidek, Sweet. Operative neurosurgical techniques. Section VI: pituitary tumors. Saunders, New York 2000

79.Scholz M., Parvin R., Thissen J., Lohnert C., Harders A., Blaeser K. Skull base approaches in neurosurgery// Head Neck Oncol. 2010 Jul 5;2:16.

80.Shimano H., Nagasawa S., Kawabata S., Ogawa R., Ohta T. Surgical strategy for meningioma extension into the optic canal// Neurol Med Chir (Tokyo) 40:447-452, 2000

81.SlavinK.V.,DujovnyM, Soeira G., Ausman J.I. Optic canal: microanatomic study// Skull Base Surg. 1994;4(3): 136-44

82.Symon L., Rosenstein J. Surgical management of suprasellar meningioma. Part 1: The influence of tumor size, duration of symptoms, and microsurgery on surgical outcome in 101 consecutive cases// J Neurosurg 61:633-641, 1984

83.Taha A.N., Erkmen K., Dunn I.F., Pravdenkova S., Al-Mefty O. Meningiomas involving the optic canal: pattern of involvement and implications for surgical technique// Neurosurg Focus. 2011 May;30(5):E12

84.Tan T.C., Black P.M. Image-guided craniotomy for cerebral metastases: techniques and outcomes//Neurosurgery. 2007 Jul;61(l Suppl):349-56;

85.Walch C., Stammberger H., Unger F., Anderhuber W. A new therapy concept in esthesioneuroblastoma// Laryngorhinootologie. 2000 Dec;79(12):743-8.

86.Yasargil M. Meningiomas, in Yasargil M. (ed): Microneurosurgery. Stuttgart: GeorgThieme, 1996, 134-165

87.Yuen A.P., Kwan K.Y., Chan E., Kung A.W., Lam K.S. Endoscopic transnasal orbital decompression for thyrotoxic orbitopathy// Hong Kong Med J 2002 8(6):406-410

88.Zervas N.T. Reflections on the surgery of the pituitary// Clin Neurosurg 1980 27:124132

89.Zevgaridis D., Medele R.J., Muller A., Hischa A.C., Steiger H J. Meningiomas of the sellar region presenting with visual impairment: impact of various prognostic factors on surgical outcome in 62 patients// Acta Neurochir (Wien). 2001;143(5):471-6.