АНЕМИИ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Ивлева Ольга Викторовна

• Ивлева Ольга Викторовна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Ивлева Ольга Викторовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Морбидное ожирение

1.2 Виды бариатрических операций

1.3 Патогенетическая классификация анемий

1.4 Железодефицитная анемия после шунтирующих операций

1.4.1 Избегание красного мяса

1.4.2. Уменьшение секреции соляной кислоты

1.4.3. Нарушение всасывания железа

1.4.4 Другие факторы

1.5 Дефицит железа и железодефицитная анемия в конкретных популяциях

1.5.1 Женщины

1.5.2 Беременность

1.5.3 Подростки

1.5.4 Абдоминопластика

1.6 Железодефицитная анемия после рестриктивных операций

1.7 Лечение железодефицитной анемии после бариатрических

операций

1.8 В-12-дефицитная анемия после бариатрических операций

1.9 Фолиеводефицитная анемия после бариатрических операций

1.10Анемия хронических заболеваний после бариатрических

операций

1.11 Медь-дефицитная анемия после бариатрических операций

1.12 Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Клинические методы исследования

2.3 Лабораторные методы исследования

2.4 Статистический анализ полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Анемия у пациентов после билиопанкреатического шунтирования

3.1.1 Лабораторные показатели в динамике

3.1.2 Железодефицитная анемия после билиопанкреатического шунтирования

3.1.3 Другие варианты анемий после билиопанкреатического шунтирования

3.1.4 Некоторые факторы, оказывающие влияние на развитие анемии после билиопанкреатического шунтирования

3.2 Анемия у пациентов после продольной резекции желудка

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

3.1 Анемия у пациентов после билиопанкреатического шунтирования

3.2 Анемия у пациентов после продольной резекции желудка

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «АНЕМИИ ПОСЛЕ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ»

Актуальность проблемы

Избыточной массой тела страдает около 2.1 млд человек на планете, а примерно у 2-4% ожирение принимает формы, опасные для здоровья и жизни (морбидное ожирение).

Отдаленные результаты консервативного лечения морбидного ожирения остаются неудовлетворительными: только 5-10 % больных способны достичь клинически значимого результата, а затем удерживать сниженную массу в течение длительного времени. При морбидном ожирении (ИМТ>40 кг/м2) развивается гиперплазия адипоцитов, что делает пациента практически резистентным к физическим нагрузкам, диетам и фармакотерапии [7,40].

Вместе с тем, развитие сопутствующих ожирению заболеваний, приводящих к инвалидизации пациентов и их преждевременной смерти, диктует необходимость поиска эффективного и устойчивого способа снижения массы тела.

В настоящее время единственным эффективным методом лечения морбидного ожирения являются бариатрические операции[26,97,118]. Они направлены на снижение веса с помощью различных оперативных вмешательств на пищеварительном тракте и дают устойчивый положительный результатпо снижению веса.

Как уменьшение объема желудка, так и выключение из пищеварения проксимального отдела тонкой кишки, т.е. искусственно созданная мальабсорбция,являются главными причинамидефицита витаминов и микроэлементовпосле бариатрических операций.К таким дефицитам относится и развитие анемии, что нарушает качество жизни пациентов и требует своевременной коррекции.

Одним из наиболее частых патогенетических вариантов анемий после бариатрических операций является железодефицитная анемия(ЖДА) [14,23,143]. Она встречается у 6% пациентов уже через несколько месяцев после операций с шунтирующим компонентом, спустя годы ЖДА диагностируется у 50% пациентов [14,23,82]. Однако, нельзя забывать про другие патогенетические механизмы развития анемических синдромов. Так в 30-50% случаев анемия у пациентов после бариатрических операций не может быть объяснена лишь изолированным дефицитом железа [17].

Несмотря на важность проблемы, остаются не до конца определены основные патогенетические механизмы анемии в зависимости от вида операции, не уточнены факторы риска развития анемий, отсутствуют алгоритмы профилактики и диспансеризации больных после бариатрических операций.

До настоящего времени в Российской Федерации не было проведено ни одной работы по изучению анемического синдрома у пациентов, перенесших бариатрические операции. Исследования в этом направлении позволят верифицировать патогенетические механизмы анемий и прогностические факторы их развития, оптимизировать пути коррекции и в конечном итоге улучшить прогноз и качество жизни пациентов после бариатрических операций.

Цель исследования

Оптимизировать алгоритмы обследования и лечения больных с анемией после различных вариантов бариатрических операций.

Задачи исследования

1. Уточнить частоту встречаемости анемий после бариатрических операций, уточнить частоту и характер анемии в зависимости от вида операции.

2. Обозначить клиническое значение факторов риска в развитии анемии у больных, подвергающихся бариатрическим операциям.

3. Определить основные патогенетические механизмы развития анемий в зависимости от вида оперативного вмешательства .

4. Определить тактику ведения больных с анемиями после бариатрических операций.

5. Усовершенствовать методы диспансеризации больных после бариатрических операций и профилактики анемии в позднем послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые в России осуществлен мониторинг показателей гемоглобина, обмена железа, фолиевой кислоты, витамина В-12 после бариатрических операций на протяжении длительного времени.

Выявлено достоверное снижение гемоглобина, сывороточного железа, ферритина, начинающееся уже с 3 месяца после шунтирующих операций и прогрессивно продолжающееся впоследствии.

Верифицированы основные патогенетические механизмы анемий в зависимости от вида перенесенной операции, факторы риска их возникновения.

Впервые выявлена связь между анемией воспаления и БПШ (билиопанкреатическим шунтированием).

Определены показания к назначению и эффективность антианемических препаратов (препараты железа, цианокобаламин, фолиевая кислота) после бариатрических операций.

Практическая значимость

Показана важность раннего выявления анемий, определения механизма их развития, своевременного лечения с учетом патогенетического механизма.

Доказано, что пациенты, перенесшие бариатрические операции, нуждаются в длительном динамическом наблюдении и мультидисциплинарном подходе для формирования оптимальных алгоритмов нутриентной недостаточности и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Для пациентов, перенесших БПШ, характерно снижение гемоглобина, ферритина и сывороточного железа в отдаленные сроки после операции. Они являются группой высокого риска по развитию ЖДА.

2. ЖДА чаще встречается у пациентов после БПШ, имеющих факторы риска ее развития.

3. ЖДА чаще развивается у пациентов после БПШ, не принимающих с профилактической целью препараты железа. У трети больных, не смотря на регулярный прием препаратов железа, развилась ЖДА.

4. Вотдаленные сроки после БПШ не характерно снижение фолиевой кислоты и витамина В12.

5. Одним из патогенетических вариантов анемий после БПШ является анемия хронических заболеваний (нормохромная нормоцитарная анемия), связанная с хроническим воспалением.

6. После лапароскопической ПРЖ возможно развитие ЖДА.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 1 марта 2017 г. на научно-методическом заседании кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Московском международном Бариатрическом Конгрессе (Москва, 2016).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в лечебной практике отделения хирургии ожирения Центра Эндохирургии и Литотрипсии (Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии, содержащей 144 источника литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 30 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Морбидное ожирение

В настоящее время развитые и развивающиеся страны мира охватила настоящая «эпидемия» ожирения [43,139,140].По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2008 год) около 1.4 миллиарда взрослого (старше 20 лет) населения планеты имеет избыточный вес, ожирением страдает около 500 миллионов человек (приблизительно 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин) [139,140].

Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения термин морбидное ожирение используется применительно к лицам, ИМТ которых больше 40[139,140].

Ожирение увеличивает вероятность развития следующих заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, острое нарушение мозгового кровообращения, дислипидемия, синдром ночного апноэ, рак, неалкогольный стеатогепатит и др. По данным Всемирной Организации Здравоохранения у 44% пациентов с диабетом, у 23% с ишемическим инсультом, а также у 741% пациентов с различными формами рака имеется избыточный вес или ожирение [139]. В большинстве европейских стран 80% случаев диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослых являются следствием ожирения [139]. Кроме того, лечение таких сопряженных с ожирением заболеваний как остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь требуют существенных финансовых затрат [42,43,48,139].

Результаты консервативных методов лечения ожирения остаются неудовлетворительными: только 5-10% пациентам удается снизить массу тела и удерживать полученный результат. У подавляющего же большинства лиц, страдающих ожирением, не смотря на предписанную диету, физические

нагрузки и фармакотерапию, отмечается увеличение массы тела на 1,6-2% в год [7,40,124].

Таким образом, единственным по-настоящему эффективным методом лечения морбидного ожирения в настоящее время является бариатрическая хирургия. Бариатрические операции существенно сокращают как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того они позволяют существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [96,117].

Однако, несмотря на хорошие результаты по потере веса, бариатрические операции сопряжены с нарушением физиологически сбалансированного и целостного процесса пищеварения, в связи с чем не лишены развития целого ряда отдаленных метаболических осложнений.

1.2. Виды бариатрических операций

Частота и характер развития послеоперационных осложнений, в том числе и анемий, зависят от вида бариатрических операций. Наиболее часто выполняемые рестриктивные операции (направленные на уменьшение объема желудка) - бандажирование и продольная резекция желудка [25].

Лапароскопическая продольная резекция желудка (ПРЖ) предусматривает уменьшение объёма желудка путём удаления довольно значительной его части, включая большую кривизну и фундальный отдел с сохранением кардиального сфинктера и привратника. В результате желудок приобретает форму узкой трубки объемом 100-200 мл (рисунок 1).

Рисунок 1. Продольная резекция желудка

Кроме того, существуют более сложные варианты бариатрических вмешательств, сочетающих рестриктивный и шунтирующий (выключение из пищеварения значительной части тонкой кишки) компоненты. К таким операциям относят гастрошунтирование (ГШ) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ).

При ГШ путём пересечения желудка в верхней его части формируется «маленький желудочек» объемом до 20- 30 мл, к которому подшивается петля тонкой кишки. Большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка, а также начальный отдел тощей кишки выключаются из пищеварения, желчь и панкреатические ферменты взаимодействуют с пищей на уровне тонкой кишки, что способствует мальабсорбции.

При БПШ двенадцатиперстная кишка и большая часть тонкой кишки

также как и при ГШ выключаются из пищеварения, а большая часть желудка

при этом резецируется (продольная или дистальная резекция). Тонкая кишка

разделяется на 3 сегмента (алиментарную, билиопанкреатическую и общую

12

петли). Панкреатические ферменты и желчь соединяются с пищей на расстоянии 75-100 см от илеоцекальной заслонки, в связи с чем переваривание пищи, и всасывание питательных веществ происходит на участке тонкой кишки длиной 75-100 см (рисунок 2).

Рисунок 2. Билиопанкреатическое шунтирование в модификации Неээ-Магсеаи

Несмотря на хорошие результаты по потере веса (до 75% от избыточного), после операций с шунтирующим компонентом возможны осложнения метаболического характера: нарушение всасывания белка, кальция и витамина D (развитие вторичного гиперпаратиреоза, остеопороза), железа, витамина В12 и фолиевой кислоты (различные варианты анемий) [16].

Наиболее частым осложнением бариатрических операций является развитие анемии, оказывающих негативное влияние на качество жизни пациента [16], что требует раннего выявления, соответствующей коррекции, а главное профилактики.

1.3. Патогенетическая классификация анемий

Для своевременной диагностики и адекватной терапии анемий, в том числе и у больных после бариатрических операций, необходимо понимание основных патогенетических механизмов развития анемических синдромов. При классификации анемий следует разграничивать понятия патогенез и причина. Наиболее приемлемой с практической точки зрения является группировка по патогенетическому признаку, т.е. по механизму развития анемии:

1. Железодефицитная

2. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) (анемия хронического во спадения, железоперераспределительная)

3. В12- и фолиеводефицитная

4. Сидероахрестическая

5. Гемолитическая

6. Анемия вследствие костномозговой недостаточности

7. Анемия вследствие уменьшения объема эритроцитов

8. Анемия со смешанными патогенетическими механизмами

1.4. Железодефицитная анемия после шунтирующих операций

Одним из наиболее частых патогенетических вариантов анемий после операций с мальабсорбтивным компонентом является железодефицитная анемия (ЖДА) [14,23,142].

Классическая ЖДА характеризуется низким гемоглобином,

гипохромией эритроцитов, низким уровнем сывороточного железа,

14

повышенной железосвязывающей способностью сыворотки и/или низким уровнем ферритина сыворотки. Количество ретикулоцитов снижено, что отражает гипопролиферацию, отмечается микроцитоз, уровень трансферрина повышен. Клинически отмечается быстрая утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, извращение вкуса, выпадение волос, редко -койлонихии, дисфагия.

По данным большинства исследователей, дефицит железа развивается в 6% случаев уже через несколько месяцев после операции, спустя же годы ЖДА диагностируется у 50% пациентов [14,23,82].

Среди причин развития ЖДА у больных после шунтирующих операций следует выделить следующие:

- Избегание красного мяса

- Снижение секреции соляной кислоты

- Уменьшение площади всасывания железа

- Хронические кровопотери

- Прочие причины

1.4.1. Избегание красного мяса

В природе железо существует в двух химических формах - закисное двухвалентное железо и окисное трёхвалентное железо. Гемовое (двухвалентное) железо хорошо всасывается в кишечнике, негемовое (трёхвалентное) железо - плохо. Наиболее богаты гемовым (двухвалентным) железом мясо (особенно говядина), поэтому мясные продукты - это основной источник железа в питании человека [31].

Некоторые исследователи указывают, что у пациентов после желудочного шунтирования отмечается непереносимость красного мяса. Так,

15

Ш^геоп и др. сообщают, что у 27 из наблюдаемых им 69 пациентов после шунтирующих операций наблюдалась рвота после приема красного мяса [58].

В исследовании проведенным Crowleyи др.отмечается, что 90% пациентов после операции желудочного шунтирования получают лишь 70 % суточной нормы железа (обследованы 41 пациент) из-за обеднения пищевого рациона мясом [33]. Avinoah и др. в своем исследовании отметили, 50% пациентов после ГШ не употребляют в пищу красное мясо[10]. Таким образом, уменьшение потребления мяса у больных перенесших бариатрические операции может быть одной из причин развития ЖДА.

1.4.2. Уменьшение секреции соляной кислоты

Метаболизм негемового (трехвалентного) железа начинается в желудке под действием соляной кислоты. При низком рН желудочного сока негемовое железо становится растворимым, освобождается из солей органических кислот, а затем всасывается в 12-перстной кишке [31].

Такие операции как ГШ и БПШ приводят к уменьшению количества париетальных клеток. Уменьшается выработка соляной кислоты, следовательно уменьшается растворение негемового железа и его всасывание в двенадцатиперстной кишке. При частичной гастрэктомии (используемой раньше для лечения язвенной болезни) ЖДА наблюдалась у 57% процентов мужчин и у 72.5% женщин, подвергшихся этой операции [26]. По данным Beyan,ЖДА развивается у 30-50% пациентов после гастрэктомии [25]. Behms и др. оценивали выработку соляной кислоты и пентагастрина у восьми пациентов до и после ГШ, и пришли к выводу, что их секреция существенно снизилась после операции [12].

1.4.3. Нарушение всасывания железа.

При проведении ГШ и БПШ двенадцатиперстная кишка выключается

из пищеварения. Большая же часть железа в норме всасывается апикальными

16

и базолатеральными клетками двенадцатиперстной кишки [82]. Ферриредуктаза, находящаяся на мембранах этих клеток, конвертирует негемовое трехвалентное железо из пищи в двухвалентное для переноса в клетки слизистой кишечника, транспорт в клетки осуществляется с помощью двухвалентного металлического транспортера-1.Восстановление

трехвалентного железа начинается в желудке и сильно зависит от кислотности желудочного сока. В клетках слизистой оболочки тонкой кишки избыток поступившего железа соединяется с белком апоферритином с образованием ферритина, при этом железо вновь окисляется до трехвалентного [44]. Поступление железа из клеток слизистой оболочки кишечника в кровь сопровождается окислением железа ферментом сыворотки крови ферроксидазой. В крови трехвалентное железо транспортирует белок сыворотки крови трансферрин. В тканях железо используется для синтеза железосодержащих белков (гемоглобин, миоглобин и др.) и депонируется в ферритине (рисунок 3,4).

Рисунок 3. Обмен железа

Биохимия : учеб. для вузов. Под ред. Е.С. Северина. - 5-е изд., испр. и доп. - М. ГЭОТАР- Медиа, 2013. В модификации

Рисунок 4. Обмен железа

Биохимия : учеб. для вузов. Под ред. Е.С. Северина. - 5-е изд., испр. и доп. - М. ГЭОТАР- Медиа, 2013. В модификации

Абсорбция железа нарушается при шунтирующих операциях по двум причинам. Во-первых, при шунтирующих операциях панкреатический сок и желчь взаимодействуют с пищевым комком позже, чем нужно, из-за этого хуже расщепляется гемоглобин и миоглобин мяса. Во-вторых, как было показано выше, всасывание железа происходит главным образом в двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки, которые при ГШ и БПШ выключаются из пищеварения. Оставшаяся для

всасываниядистальная часть тонкой кишки может лишь в незначительной степени абсорбировать железо.

У больных, подвергшихся шунтирующим операциям, отмечается более низкая концентрация гемоглобина и сывороточного железа по сравнению с пациентами после рестриктивных операций с интактной двенадцатиперстной кишкой [82].

Оставленная длина тонкой кишки значение не имеет, т.к. она не может заменить собой двенадцатиперстную кишку, что было показано в ряде исследований. Так, в двух различных исследованиях Brolin и др. сравнили содержание сывороточного железа среди двух групп пациентов со сверхожирением, повергшихся ГШ по стандартной методике и в модификации на длинной петле. У обеих групп пациентов двенадцатиперстная кишка была выключена из пищеварения, однако группы различались длинами участвующей во всасывании общей петли тонкой кишки. У двух групп пациентов не было отмечено различий в частоте и выраженности дефицита железа [20,21].

Skroubis и др. в свою очередь, также сравнили две группы пациентов в своем проспективном исследовании. У одной группы было выполнено ГШ , а у другой -БПШ. У двух групп, отличавшихся друг от друга длиной поглощающей поверхности тонкой кишки, через 2 года наблюдались эквивалентные уровни ферритина [118].

БПШ в модификации Hess-Marceau - операция, при которой в некоторой степени сохранена всасывающая функция проксимальной двенадцатиперстной кишки. Большое межгрупповое исследование (п = 717) показало, что у пациентов после БПШ в модификации Hess-Marceau отмечается более высокий уровень ферритина, чем у лиц, подвергшихся стандартному БПШ с дистальной резекцией желудка в модификации

Scopinaro [88]. По всей видимости, даже тот маленький участок проксимальной двенадцатиперстной кишки важен для всасывания железа.

Однако, другое межгрупповое исследование, меньшее по численности испытуемых (n= 103), не показало значительной разницы в уровне ферритина у пациентов после БПШ в модификации Hess-Marceau и БПШ в модификации Scopinaro [87].

1.4.4. Другие факторы

Дефицит железа после шунтирующих бариатрических операций может произойти вследствие хронической кровопотери. Крысы, у которых хирургическим путем созданы слепые петли кишечника, часто подвержены желудочно-кишечным кровотечениям. Причиной кровотечений у больных, перенёсших бариатрические операции, являются язвы анастомозов [82]. Так, например, после ГШ возможность развития язвы в зоне желудочно-кишечного анастомоза составляет 2-4% [69] .

По данным большинства исследований трудно судить является ли

дефицит железа следствием недоедания и быстрой потери веса, или же

нарушенным всасыванием железа в прооперированном кишечнике. Это

объясняется тем, что уровни сывороточного железа и ферритина впервые

измеряются лишь спустя год после операции. По некоторым данным,

недоедание и быстрая потеря веса не играют существенной роли в развитии

анемии. Brown и др. [24] провели наблюдение за 12 женщинами,

подвергшимся шунтирующим процедурам и установили, что потребление

железа до операции составляло 18 ± 2 мг/сутки, а через 3 месяца после

операции сократилось до 3 ± 0.4 мг/сутки. Исследователи также отмечали,

что потеря веса в группе наблюдения составила около 17%. Однако, уровень

сывороточного железа после операции ничуть не уменьшился, а у некоторых

испытуемых даже увеличился. Этот факт позволил прийти к заключению, что

потребление железа и темпы потери веса не играют существенной роли в

20

развитии анемии после бариатрических процедур. Однако, следует заметить, что показатели сывороточного железа не всегда отражают его запасы в организме человека.

1.5. Дефицит железа и железодефицитная анемия в конкретных

популяциях

Некоторые лица, подвергшиеся бариатрическим операциям, особенно предрасположены к развитию анемии.

1.5.1. Женщины

Менструирующие женщины - группа риска по развитию анемии после шунтирующих операций. По мнению Savaris и др., пристального внимания требуют женщины, у которых менструация длится 7 дней и дольше [110]. Именно они чаще всего попадают в стационары с тяжелой анемией, требующей лечения вплоть до трансфузий эритроцитов [82]. Сниженные запасы железа в организме женщин в некоторой степени объясняют, почему они больше подвержены анемиям после шунтирующих операций, чем мужчины. Было обследовано 109 женщин репродуктивного возраста с морбидным ожирением, подвергшимся бариатрическим операциям. У 40.4% женщин до операции был нерегулярный менструальный цикл (это можно объяснить патогенетически связанными с ожирением

инсулинорезистентностью, синдромом поликистозных яичников). После операции и последующего похудения сбои в менструальном цикле сохранились лишь у 4.6% процентов испытуемых женщин. Следовательно, регулярно менструирующие женщины более подвержены к развитию ЖДА [38].

Obinwanne и др. в своем ретроспективном исследовании изучали

распространенность дефицита железа (уровень ферритина ниже 50 нг/мл)

21

среди пациентов (959 человек), перенесших ГШ. У 492 (51,3%) пациентов выявлен дефицит железа. Выяснилось, что 84,9% среди них были женщинами [101].

1.5.2. Беременность

Известно, что после бариатрических операций фертильность у женщин улучшается [38]. Однако, беременность-это еще одна причина железодефицитной анемии. Описана история болезни пациентки после шунтирования желудка. Во время беременности у нее развилась тяжелая анемия (гемоглобин на 30 недели беременности 51 г/л, МСУ 59.6 £1 на 27 неделе беременности). Пациентке проводились гемотрансфузии в течение третьего триместра беременности [82]. Анемия опасна не только для матери, но для ребенка. Некоторые исследователи утверждают, что анемия во время беременности способствует гипотрофии плода [104]. Поэтому всем беременным женщинам, перенесшим бариатрическую операцию, показано назначение с профилактической целью препаратов железа, витамина В12 и фолиевой кислоты. Gurewitsch и др. предложили беременным женщинам, подвергшимся ранее шунтирующим операциям, проводить сразу лечение парентеральным железом, чтобы избежать возможных гемотрансфузий в последующем [56].

1.5.3. Подростки

Число подростков с морбидным ожирением увеличивается с каждым годом [123]. В настоящее время есть рекомендации о проведении бариатрических операций подросткам (девочкам с тринадцатилетнего возраста, а мальчикам с пятнадцатилетнего), индекс массы тела которых более 40 [123,65,115].

Тучные подростки имеют более низкий уровень сывороточного железа, чем их сверстники, имеющие нормальный вес. Это можно объяснить

неправильным рационом питания, генетической предрасположенностью, а также тем, что крупному организму требуются большие запасы железа [95]. В исследовании NHANES III показано, что развитию дефицита железа в первую очередь подвержены тучные подростки, в особенности девочки (P < 0.07) [95]. Описаны случаи выполнения гастрошунтирования подросткам с положительным результатом [123]. Strauss и др. провели наблюдение за 10 подростками, перенесшими желудочное шунтирование. У 5 из 7 девочек после операции развилась анемия, в то время как мальчики остались здоровы. [122].

1.5.4. Абдоминопластика

Избыточные кожные складки, образовавшиеся в результате потери веса после бариатрических операций, могут доставлять значительные неудобства пациентам. Они затрудняют проведение гигиенических процедур, ограничивают подвижность, снижают самооценку и ухудшают качество жизни. Якорная абдоминопластика - наиболее часто применяемая методика оперативной коррекции эстетических деформаций живота. Она дает хороший эстетический результат и способна сохранить кожную чувствительность брюшной стенки [120]. Однако, пациенты после абдоминопластики - это еще одна группа риска по развитию железодефицитной анемии [45]. Причинами ЖДА после абдоминопластики являются интраоперационная кровопотеря а также удаление большого объема богатоваскуляризированоой кожи и подкожно-жировой клетчатки (около 4 кг) [89].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ивлева Ольга Викторовна, 2017 год

шунтирования

По результатам исследования у 40% пациентов в сроки от 3 месяцев до 5 лет диагностирована анемия (уровень гемоглобина ниже 120 г/л). У подавляющего большинства пациентов с анемией (71,9%), она развилась в течение первого года после операции - через 3 месяца (3 пациента), через 6 месяцев (7 пациентов), через 9 месяцев (5 пациентов), через 12 месяцев (8 пациентов). Еще у 4 пациентов анемия диагностирована через 2 года, у 2 -через 3 года и у 1- через 5 лет после операции.

3.1.1. Лабораторные показатели в динамике

Исследуемым пациентам дооперации и в контрольные сроки наблюдения исследовались уровни гемоглобина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина В-12.

Исходные показатели гемоглобина у больных до проведения БПШ составляли в среднем 145,0 ± 13,27 г/л при колебаниях от 120 г/л до 177 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 141,16±12,35г/л, у мужчин -157,35±10,26 г/л. После БПШ было выявлено достоверное снижение среднего уровня гемоглобина, начинающееся уже с третьего месяца после операции и прогрессивно продолжающееся на протяжении 7 лет наблюдения (таблица 2, рисунок 7). Причем к 4 годам после БПШ средний уровень гемоглобина снизился ниже нормы (120 г/л для лаборатории, где проводилось исследование) и составил 119,29 ± 21,48 г/л. С течением времени количество пациентов, регулярно сдающих анализы, сокращалось, и к 7 годам имелась возможность проконтролировать результаты только у 7 наблюдаемых. В среднем к 3 месяцам после БПШ уровень гемоглобина снизился на 5,8 %, к 6 месяцам - на 8%, к 9 месяцам - на 11,4%, к 1 году - на 12,8 %, к 1,5 годам - на 14,3%, к 2 годам - на 15,6%, к 3 годам - на 17,2 %, к

44

4 годам - на 17,7%, к 5 годам - на 18,6%, к 6 годам - на 20% и к 7 годам - на 23,2%.

Таблица 2. Динамика уровня гемоглобина у пациентов, перенесших БПШ

Срок наблюдения Количество пациентов Гемоглобин (г/л) Значение уровня значимости

Исходное значение 80 145,0 ± 13,27

3 месяца 76 136,54 ± 13,88 рисх-3= 2,403Е-10*1

6 месяцев 74 133,43 ± 15,55 рИсх-б=9,209Е-12*1

9 месяцев 73 128,45 ± 13,31 рисх-9=1,784Е-19*1

1 год 78 126,44 ± 15,04 рисх-12= 4,865Е-19*1

1,5 года 74 124,31 ± 15,47 рисх-18=4,954Е-18*1

2 года 74 122,42 ± 17,46 рисх-24= 6,81Е-20*1

3 года 79 120,08 ± 19,13 рисх-3б= 2,249Е-20*1

4 года 31 119,29 ± 21,48 рисх-48= 3Д47Е-07*1

5 лет 19 117,95 ± 19,99 рисх-б0= 3,968Е-05*1

6 лет 9 116,11 ± 21,28 рисх-72=1,11Е-07*1

7 лет 7 111,29 ± 36,47 рисх-84=7,987Е-07*1

Примечание: рисх-3-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48- различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев, рисх-60- различие между исходным значением показателя и его значением через 60 месяцев, рисх-72- различие между исходным значением показателя и его значением через 72 месяца, рисх-84- различие между исходным значением показателя и его значением через 84 месяца.

А

Рисунок 7. Динамика уровня гемоглобина, у пациентов перенесших БПШ

Месяцы

При динамическом исследовании содержания сывороточного железа и ферритина отмечено достоверное прогрессивное снижение среднего значения этих показателей с течением времени (таблица 3,4, рисунок 8,9). Через 3 месяца после БПШ средний уровень сывороточного железа снизился на 17,6%, к 6 месяцам - на 16,4%, к 9 месяцам - на 24,3%, к 1 году - на 19,3%, к 1,5 годам - на 25,5%, к 2 годам - на 32,9%, к 3 годам - на 31,9%, к 4 годам - на 27, 2%, к 5 годам - на 39,9%, к 6 годам - на 28,6% и к 7 годам - на 38,5% от исходного уровня.Причем к 5 годам после БПШ средний уровень сывороточного железа снизился ниже нормы (11.6 мкмоль/л для лаборатории, где проводилось исследование) и составил10,67 ± 5,65мкмоль/л.Средний уровень ферритина снизился к 3 месяцам - на 26,1%, к 6 месяцам - на 24,1%, к 9 месяцам на 35,3%, к 1 году - на 35,5 %, к 1,5 годам - на 35 %, к 2 годам - на 39,1 %, к 3 годам - на 34,3 %, к 4 годам - на 39,9 %, к 5 годам - на 54 %, к 6 годам - на 58,8 % и к 7 годам - на 63% от исходного уровня.

Таблица 3. Динамика уровня сывороточного железа у пациентов, перенесших БПШ

Срок наблюдения Количество пациентов Сывороточное железо (мкмоль/л) Значение уровня значимости

Исходное значение 80 17,74 ± 4,63

3 месяца 76 14,59 ± 4,8 рисх-3= 0,0000003*

6 месяцев 73 14,83 ± 5,17 рисх-6=0,00001*

9 месяцев 73 13,44±4,52 рисх-9=0,00000004*

1 год 78 14,31 ±5,66 рисх-12=0,00003*

1,5 года 73 13,21±4,97 рисх-18=0,00000003*

2 года 74 11,91±4,87 рисх-24=4,72Е-13*1

3 года 79 12,08±5,29 рисх-36=5,19Е-11*1

4 года 31 12,92± 6,19 рисх-48=0,0002*

5 лет 19 10,67±5,65 рисх-60=0,00002*

6 лет 9 12,67±9,11 рисх-72=0,01*

7 лет 7 10,91±5,6 рисх-84=0,01*

Примечание: рисх-3-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48- различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев, рисх-60- различие между исходным значением показателя и его значением через 60 месяцев, рисх-72- различие между исходным значением показателя и его значением через 72 месяца, рисх-84- различие между исходным значением показателя и его значением через 84 месяца.

А

Рисунок 8. Динамика уровня сывороточного железа, у пациентов перенесших БПШ

мкмоль/л

Месяцы

Таблица 4. Динамика уровня ферритина у пациентов, перенесших БПШ

Срок наблюдения Количество пациентов Ферритин (нг/мл) Значение уровня значимости

Исходное значение 80 102,58 ± 53,08

3 месяца 76 75,80±44,66 рисх-3= 3,08Е-09*

6 месяцев 73 77,86 ± 46,14 рисх-6=1,67Е-06*1

9 месяцев 73 66,42±45,58 рисх-9=2,41Е-08*1

1 год 78 66,21 ±53,97 рисх-12=4,38Е-09*!

1,5 года 73 66,69±55,21 рисх-18=2,72Е-07*!

2 года 72 62,45±57,77 рисх-24=1,05Е-08*!

3 года 78 67,36±67,86 рисх-36=1,02Е-06*1

4 года 28 61,69±51,62 рисх-48=0,0001*

5 лет 18 47,16±43,53 рисх-6о=0,0001*

6 лет 9 42,26±54,7 рисх-72=0,002*

7 лет 7 37,88±36,43 рисх-84=0,002*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. 1 - экспоненциальная форма записи числа. Примечание: рисх-3-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48- различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев, рисх-бо- различие между исходным значением показателя и его значением через 60 месяцев, рисх-72- различие между исходным значением показателя и его значением через 72 месяца, рисх-84- различие между исходным значением показателя и его значением через 84 месяца

Рисунок 9. Динамика уровня ферритина, у пациентов перенесших БПШ

При динамическом исследовании уровня витамина В12 в сыворотке крови у больных, перенесших БПШ (таблица 5, рисунок 10), достоверного снижения его среднего значения с течением времени отмечено не было. Причем никто из испытуемых не получал дополнительно препараты витамина В12.

Таблица 5. Динамика уровня витамина В12 у пациентов, перенесших БПШ

Срок наблюдения Количество пациентов Витамин В12 (пмоль/л) Значение уровня значимости

Исходное значение 80 414,76 ± 114,52

3 месяца 75 399,88± 114,19 рисх-3= 0,39

6 месяцев 73 409,52 ± 102,66 рисх-6=0,62

9 месяцев 74 411,52± 102,7 рисх-9= 0,95

1 год 78 392,69±119,32 рисх-12=0,11

1,5 года 73 400,97±118,24 рисх-18= 0,45

2 года 74 375,12± 119,68 рисх-24= 0,02*

3 года 79 408,17± 136,18 рисх-36=0,68

4 года 28 385,68 ± 141,55 рисх-48=0,96

5 лет 18 388,06±101,49 рисх-60=0,47

6 лет 9 449,22±126,55 рисх-72=0,32

7 лет 7 416,71±76,51 рисх-84=0,78

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. Примечание: рисх_з-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48- различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев, рисх-6о- различие между исходным значением показателя и его значением через 60 месяцев, рисх-72- различие между исходным значением показателя и его значением через 72 месяца, рисх-84- различие между исходным значением показателя и его значением через 84 месяца.

Рисунок 10. Динамика уровня витамина В12, у пациентов перенесших БПШ

При динамическом исследовании уровня фолиевой кислоты отмечено некоторое снижение ее среднего значения через 1- 4 года после операции, однако стойкого прогрессивного снижения (как в случае с гемоглобином, сывороточным железом и ферритином) не наблюдалось (таблица 6, рисунок 11). Так через 1 год после БПШ средний уровень фолиевой кислоты снизился на 12%, через 1,5 года - на 12,2%, через 2 года - на 11,7%, через 3 года - на 12,7%, через 4 года - на 10,5%. Никто из испытуемых за время наблюдения не получал препараты фолиевой кислоты.

Таблица 6. Динамика уровня фолиевой кислоты у пациентов, перенесших БПШ

Срок наблюдения Количество пациентов Фолиевая кислота (нг/мл) Значение уровня значимости

Исходное значение 80 8,30 ± 3,07

3 месяца 75 7,72 ± 3,11 рисх-3 = 0,08

6 месяцев 73 7,50 ± 2,78 рисх-6 = 0,05

9 месяцев 75 7,51± 2,64 рисх-9 =0,05

1 год 78 7,30 ± 2,31 рисх-12 = 0,02*

1,5 года 73 7,29 ± 2,23 рисх-18 =0,01*

2 года 74 7,33 ± 2,32 рисх-24 = 0,02*

3 года 79 7,25 ± 2,54 рисх-36 = 0,01*

4 года 28 7,43 ± 4,56 рисх-48 = 0,02*

5 лет 18 8,59 ± 3,52 рисх-60 = 0,72

6 лет 9 6,17 ± 2,1 рисх-72 = 0,02

7 лет 7 7,90 ± 3,93 рисх-84 = 0,37

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. Примечание: рисх-3-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6- различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9- различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12- различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18- различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24- различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36- различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48 - различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев, рисх-60- различие между исходным значением показателя и его значением через 60 месяцев, рисх-72- различие между исходным значением показателя и его значением через 72 месяца, рисх-84- различие между исходным значением показателя и его значением через 84 месяца.

Рисунок 11. Динамика уровня фолиевой кислоты, у пациентов перенесших БПШ

Месяцы

3.1.2. Железодефицитная анемия после билиопанкреатического

шунтирования

У 24 из 80 наблюдаемых нами пациентов (30%) исследуемые в динамике показатели гемоглобина, позволили диагностировать ЖДА (гемоглобин ниже 120 г/л, снижение показателей сывороточного железа и ферритина). ЖДА диагностировалась в различные сроки после БПШ: через 3 месяца (2 пациента), через 6 месяцев (4пациента), через 9 месяцев (3 пациента), через 1 год (8пациентов), через 1,5 года (2 пациента), через 2 года (3 пациента), через 4 года (1пациент), через 5 лет (1 пациент ).

Различные сроки развития ЖДА после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у подавляющего числа пациентов (75%) с ЖДА выявлены факторы риска ее развития (у 18 человек из 24). В то время как

всего лишь у 26,8% без ЖДА выявлены факторы риска ее развития (15 человек из 56). Список факторов риска у наблюдаемых пациентов представлен в таблице 7. У одного пациента могло сочетаться несколько факторов риска.

Таблица 7. Факторы риска развития ЖДА у больных, перенесших БПШ

Факторы риска Число пациентов

С ЖДА (п=24) Без ЖДА(П=56)

Вегетарианская диета 3 1

Кровоточащий геморрой 7 4

Плановые пластические операции после БПШ ( абдоминопластика, маммопластика) 9 11

Экстренные операции после БПШ 1 2 1

Оперативные вмешательства, не связанные с БПШ2 1

Гематурия при мочекаменной болезни - 1

Роды после БПШ - 1

Обильные менструации 1 2

- в группе обследованных больных такими операциями были : резекция кишки по поводу мезентериального тромбоза, операция по поводу спаячной кишечной непроходимости и желудочно-кишечного кровотечения

2-в группе обследованных больных такой операцией была экстирпация матки по причине гиперплазии эндометрия

3- у одной пациентки отмечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у двух других -дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников

У пациентов с установленными факторами риска фиксировались достоверно более низкие показатели гемоглобина как исходно, так и с течением времени после БПШ (таблица 8, рисунок 12).

Так через 5 лет после БПШ у пациентов с факторами риска средний уровень гемоглобина снизился на 27 %, а у пациентов без факторов риска -на 12,6 %. Подобная тенденция отмечалась также в изменениях уровней сывороточного железа и ферритина ( таблица 8, рисунок 13,14). Не смотря на то, что исходно достоверных различий между 2 группами пациентов по среднему уровню ферритина и сывороточного железа отмечено не было, однако уже через 3 месяца после БПШ у пациентов с факторами риска фиксировались более низкие показатели сывороточного железа, а через 6 месяцев - ферритина. Через 5 лет после БПШ у пациентов с факторами риска средний уровень сывороточного железа снизился на 58,4 %, ферритина на 77,9 %, в то время как у пациентов без факторов риска уровень сывороточного железа снизился на 25,8 %, ферритина - на 27,3%.

Таблица 8. Лабораторные показатели в динамике у пациентов после БПШ с факторами риска развития ЖДА и без них

Показатель, Контрольные Группа Группа Значение

единицы измерения сроки наблюдения пациентов без факторов риска ЖДА пациентов с факторами риска ЖДА уровня значимости

Гемоглобин, г/л Исх. значение 147,06± 12,48 141,7±15,39 р=0,037*

3 месяца 138,96± 13,65 132,58±16,13 р=0,023*

6 месяцев 137,09± 14,84 127,05±14,47 р=0,00047*

9 месяцев 133,85± 13,14 122,26±16,58 р=0,000066*

1 год 133,76± 12,52 118,66± 17,3 р=0,0000001*

1,5 года 132,09± 12,9 116,81± 19,1 р=0,000001*

2 года 131,3±13,86 114,05± 21,71 р=0,000001*

3 года 128,52±16,07 112,95± 21,53 р=0,000048*

4 года 127,8±10,53 111,14± 28,28 р=0,019*

5 лет 128,54± 9,57 103,38± 21,85 р=0,0032*

6 лет 127± 16,23 102,5± 20,29 р=0,08

7 лет 116± 39,97 99,5± 34,64 р=0,63

Сывороточное Исх. значение 17,95± 4,38 16,9± 5 р=0,23

железо, 3 месяца 16,0± 5,1 13,24± 5,2 р=0,0057*

мкмоль/л 6 месяцев 16,12± 5,35 13,07± 5 р=0,0027*

9 месяцев 15,2± 4,79 11,74± 5,3 р=0,00045*

1 год 15,59± 5,7 11,29± 5,56 р=0,00012*

1,5 года 15,53± 5,94 10,73± 5,32 р=0,000025*

2 года 14,7±5,01 10,21±5,75 р=0,000022*

3 года 14,19± 4,88 9,92± 5,22 р=0,000042*

4 года 14,8±5,31 10,51± 6,18 р=0,036*

5 лет 13,32± 5,34 7,03±3,88 р=0,012*

6 лет 17,24± 9,93 6,95± 3,4 р=0,09

7 лет 12,16± 6,1 7,8± 3,4 р=0,4

Ферритин, нг/мл Исх. значение 95,73±47,65 86,85±51,85 р=0,34

3 месяца 81,04±45,05 60,26±31,95 р=0,0087*

6 месяцев 80,26±45,52 58,07±36,59 р=0,007*

9 месяцев 73,83±41,1 45,62±37,02 р=0,00037*

1 год 75,40±45,79 45,25±47,99 р=0,0009*

1,5 года 75,73±43,19 47,1±54,9 р=0,002*

2 года 74,77±53,46 40,5±46,54 р=0,00077*

3 года 74,01±52,14 51,08±70,33 р=0,059*

4 года 70,24±35,99 46±61,21 р=0,017*

5 лет 69,55±44,5 19,18±21,07 р=0,0097*

6 лет 66,42±65,66 12,05±6,45 р=0,15

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно

Рисунок 12. Уровень гемоглобина в динамике у пациентов с факторами риска ЖДА и без них

Рисунок 13. Уровень сывороточного железа в динамике у пациентов с факторами риска ЖДА и без них

мкмоль/л

Месяцы

Рисунок 14. Уровень ферритина в динамике у пациентов с факторами риска ЖДА и без них

Подавляющее большинство пациентов с ЖДА (66,7%, 16 человек из 24) после БПШ не принимало ПЖ (из расчета 100 мг элементарного железа в сутки) или принимали их не более 2 месяцев после операции, самостоятельно прекратив лечение. Среди наблюдаемых пациентов без ЖДА всего лишь 26,8% ( 15 человек из 56) не принимало ПЖ. У пациентов, не принимавших ПЖ, фиксировались достоверно более низкие показатели гемоглобина (таблица 9, рисунок 15), начиная с 4 года после БПШ, более низкие показатели сывороточного железа (таблица 9, рисунок 16)- начиная с 3-х лет и более низкие показатели ферритина уже через 6 месяцев (таблица 9, рисунок 17). Так через 5 лет после БПШ у пациентов,не принимавших ПЖ, уровень гемоглобина снизился на 26,6%, а у пациентов, принимавших ПЖ,-на 14,2 %. Через 5 лет после БПШ у пациентов, не принимавших ПЖ, уровень сывороточного железа снизился на 61,8 %, ферритина- на 77,5 %, в то время, как у пациентов,принимавших ПЖ, уровень сывороточного железа снизился на 28,5 %, ферритина- на 40,9 %. Однако, 33,3 % пациентов (8 человек из 24), регулярно принимавших ПЖ заболели ЖДА.

Таблица 9. Лабораторные показатели в динамике у пациентов, принимавших и не принимавших ПЖ после операции

Показатель, Контрольные Группа Группа Значение

единицы сроки пациентов, пациентов, не уровня

измерения наблюдения принимавших после операции ПЖ принимавших после операции ПЖ значимости

Гемоглобин, г/л Исх. значение 145,27±14,37 145,12±13,44 р=0,95

3 месяца 137,37±15,98 136,24±14,19 р=0,69

6 месяцев 135,56±17,09 132,05±14,29 р=0,23

9 месяцев 130,02 ±12,68 129,43±17,02 р=0,84

1 год 128,84±14,96 128,51±16,7 р=0,91

1,5 года 126,8±14,14 126,42±18,71 р=0,9

2 года 126,09 ±15,62 124,68±20,68 р=0,69

3 года 124,55 ±16,48 121,68±21,92 р=0,45

4 года 122,86 ±15,39 118,23±28,57 р=0,03*

5 лет 124,58 ±17,97 106,57±19,18 р=0,02*

6 лет 126,83 ±13,38 94,67±18,1 р=0,02*

7 лет 121,8±28,76 85±22,32 р=0,01*

Сывороточное Исх. значение 18,29±5,07 17,12 ± 4,28 р=0,17

железо, 3 месяца 14,88 ±5,49 15,0 ± 5,2 р=0,84

мкмоль/л 6 месяцев 14,98±4,91 14,99± 5,71 р=0,99

9 месяцев 14,01 ±3,9 13,95 ± 5,9 р=0,95

1 год 15,51 ±5,87 13,14± 5,92 р=0,03*

1,5 года 14,5 ±5,07 13,3 ± 6,7 р=0,29

2 года 13,19±4,24 13,07± 6,43 р=0,91

3 года 13,6 ±4,71 11,89± 5,8 р=0,03*

4 года 14,59±6 10,54 ± 5,2 р=0,03*

5 лет 13,08±5,04 6,53± 4,1 р=0,01*

6 лет 16,6 ±8,62 4,8 ± 2,7 р=0,001*

7 лет 11,87±5,03 8,55 ±8,41 р=0,53

Ферритин, Исх. значение 103,42±48,62 85,63±48,51 р=0,05

нг/мл 3 месяца 80,75±52,44 68,98±33,18 р=0,14

6 месяцев 89,08±52,63 61,83±33,68 р=0,001*

9 месяцев 75,07±49,72 57,7± 35,34 р=0,02*

1 год 75,04±54,55 58,3± 43,16 р=0,06

1,5 года 75,2±52,96 58,98±46,48 р=0,02*

2 года 69,14±48,17 59,05±56,38 р=0,03*

3 года 76,64±61,39 57,21±57,52 р=0,02*

4 года 69,92±55,32 42,5±32,44 р=0,01*

5 лет 61,12±44,96 19,25±24,34 р=0,001*

6 лет 58,22±61,94 10,33±9,29 р=0,001*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно

Рисунок 15. Уровень гемоглобина в динамике у пациентов в зависимости от приема препаратов железа

Рисунок 16. Уровень сывороточного железа в динамике у пациентов в зависимости от приема препаратов железа

мкмоль/л

Месяцы

Рисунок 17. Уровень ферритина в динамике у пациентов в зависимости от приема препаратов железа

У женщин как исходно, так и во все сроки наблюдения фиксировались достоверно более низкие уровни гемоглобина, сывороточного железа и ферритина, чем у мужчин (таблица 10, рисунок 18,19,20). С течением времени процент снижения гемоглобина, сывороточного железа и ферритина у женщин был выше, чем у мужчин. Так через 5 лет после БПШ гемоглобин снизился у женщин на 20,8%, в то время как у мужчин - на 18,2%. Процент снижения сывороточного железа и ферритина еще больше различался. Так через 5 лет после БПШ сывороточное железо у женщин снизилось на 50,2%, ферритин - на 64,8%, в то время как у мужчин сывороточное железо снизилось на 25,6%, ферритин - на 42,6%. Среди пациентов с ЖДА подавляющее большинство были женщинами (87,3%, 21 пациент из 24), среди пациентов без ЖДА женщин было в процентном отношении меньше (60,7% , 34 пациента из 56).

Таблица 10. Лабораторные показатели в динамике у мужчин и женщин

Показатель, Контрольные Мужчины Женщины Значение

единицы измерения сроки наблюдения уровня значимости

Гемоглобин, г/л Исх. значение 157,35±10,26 141,16±12,35 р=0,0000001*

3 месяца 149,1±12,52 132,35±12,52 р=0,0000001*

6 месяцев 145,83±18,53 129,37±11,87 р=0,0000001*

9 месяцев 137,93±16,2 127,02±14,33 р=0,0009*

1 год 138,3±15,97 125,46±14,69 р=0,000087

1,5 года 135,5±16,91 123,82±16,18 р=0,0013*

2 года 135,5±15,53 122,02±18,81 р=0,00096

3 года 132,62±17,63 119,41±19,16 р=0,0016*

4 года 131,22±15,31 117,65±21,76 р=0,095*

5 лет 128,71±14,7 111,67±20,47 р=0,071*

6 лет 126,66±25,54 110,83±19,06 р=0,32

7 лет 137±21,21 101±37,68 р=0,27

Сывороточное Исх. значение 19,54±5,55 16,93±4,1 р=0,006*

железо, 3 месяца 17,5±6,1 14,12±4,7 р=0,0019*

мкмоль/л 6 месяцев 17,35±7,07 14,21±4,53 р=0,006*

9 месяцев 15,8±5,58 13,4±5,01 р=0,034*

1 год 17,17±7,56 13,13±5,08 р=0,0013*

1,5 года 17,44±8,12 12,64±4,94 р=0,0002*

2 года 15,11±6,99 12,47±5,07 р=0,029*

3 года 15,56±5,38 11,6±5,01 р=0,0005*

4 года 17,35±7,06 11,61±4,88 р=0,01*

5 лет 14,53±5,51 8,42±4,54 р=0,018*

6 лет 13,56±5,35 12,22±10,98 р=0,85*

7 лет 16,85±1,9 8,54±4,62 р=0,06

Ферритин, Исх. значение 135,97±66,93 78,3±30,67 р=0,0000001*

нг/мл 3 месяца 104,65±56,72 62,57±28,34 р=0,0000001*

6 месяцев 100,85±55,85 62,59±34,22 р=0,000023*

9 месяцев 89,5±52,81 56,47±34,85 р=0,00023*

1 год 96,63±63,46 54,72±37,59 р=0,000023*

1,5 года 97,35±56,76 55,33±42,7 р=0,000055*

2 года 97,19±73,71 51,41±39,3 р=0,000038*

3 года 99,4±75,75 54,02±48,11 р=0,00043*

4 года 85,89±48,2 49,36±46,78 р=0,06

5 лет 78±48,42 27,53±26,92 р=0,01*

6 лет 85,67±82,08 20,55±19,94 р=0,09

7 лет 79±45,25 21,43±17,19 р=0,04*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно

Рисунок 18. Уровень гемоглобина в динамике у мужчин и женщин

Рисунок 19. Уровень сывороточного железа в динамике у мужчин и женщин

Месяцы

Рисунок 20. Уровень ферритина в динамике у мужчин и женщин

3.1.3. Другие варианты анемий после билиопанкреатического

шунтирования

У 7 больных (8,75%) в различные сроки после операции БПШдиагностирована нормохромная нормоцитарная анемия: через 3 месяца (1 пациент), через 6 месяцев (2 пациента), через 9 месяцев (3 пациента), через 2 года (2 пациента).Обращает внимание, что у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией показатели гемоглобина и сывороточного железа (г=0,232, р=0,6через 36 месяцев после операции), а также уровни гемоглобина и ферритина (г=0,458, р=0,31 через 36 месяцев после операции) достоверно не коррелировали, в отличие от больных с железодефицитной анемией, у которых имелась положительная корреляция между уровнем гемоглобина и сывороточного железа (г=0,842, р=0,006через 36 месяцев после операции) с одной стороны, а также между показателями гемоглобином и ферритином (г=0,934, р=0,02через 36 месяцев после операции) - с другой.

Для подтверждения гипотезы о связи нормохромной нормоцитарной анемии с хроническим воспалением, мы посчитали целесообразным сравнить уровни СРБи ферритина у пациентов санемией этого типа и у остальных пациентов. Выявлено, что у больных с нормохромной нормоцитарной анемией отмечаются более высокие уровни СРБ - основного лабораторного маркера воспаления уже через 3 месяца после операции (7,13±1,98 мг/л у пациентов с нормохромной анемией и 1,97±1,67 мг/л у остальных пациентов, р=0,0000001) и в дальнейшем тенденция сохраняется (таблица 10, рисунок 21). Исходно достоверных различий в уровне С-реактивного белка между двумя группами пациентов не было. Кроме того, у больных с нормохромной нормоцитарной анемией выявлены достоверно более высокие уровни ферритина (маркер воспаления)начиная с 9 месяца после операции по сравнению с остальными пациентами (таблица 10, рисунок 22). Исходно достоверных различий по уровню ферритина у двух групп не было.

Рисунок 21. Уровень СРБ у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией и без нее

Месяцы

Таблица 10. Содержание СРБи ферритина в динамике у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией и без нее__

Показатель, Контрольные Группа Пациенты без Значение

единицы сроки пациентов с нормохромной уровня

измерения наблюдения нормохромной нормоцитарной анемией (п=7) нормоцитарной анемии (п=73) значимости

СРБ, мг/л Исх. значение 3,91±2,17 2,68±2,36 0,62

3 месяца 7,13±1,98 1,97±1,67 0,0000001*

6 месяцев 8,32±3,4 2,36±1,79 0,0000001*

9 месяцев 6,53±2,87 3,91±2,16 0,03*

1 год 8,9±2,92 2,34±2,18 0,0000001*

1,5 года 6,6±2,49 2,07±1,59 0,0000001*

2 года 8,55±2,26 2,4±2,05 0,0000001*

3 года 8,2±2,96 2,15±1,7 0,0000001*

4 года 8,67±2,52 2,3±1,6 0,0007*

Ферритин, Исх. значение 134,5±77,4 99,99±50,48 0,13

нг/мл 3 месяца 54,73±28,92 77,6±45,44 0,23

6 месяцев 93,8±51,75 76,69±45,91 0,43

9 месяцев 109,33±54,14 62,58±43,15 0,015 *

1 год 144,67±60,15 59,68±48,38 0,0001 *

1,5 года 182,67±34,07 56,3±43,65 0,0000001*

2 года 204,75±93,01 54,08±43,23 0,0000001*

3 года 235,83±65,59 53,32±45,75 0,0000001*

4 года 227,3±45,67 55,57±40,96 0,00035*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно

Рисунок 22. Уровень ферритина у пациентов с нормохромной нормоцитарной анемией и без нее

У 1 пациента из 80 (1,25%) через 3 года после операции диагностирована В12- дефицитная анемия (исходно уровень гемоглобина и витамина В-12 был в норме).Еще у 2 пациентов отмечено снижение уровня витамина В12 ниже нормы при нормальном уровне гемоглобина.У 1 пациентки отмечено снижение уровня фолиевой кислоты при нормальном уровне гемоглобина, случаев фолиеводефицитной анемии зарегистрировано не было.

3.1.4. Некоторые факторы, оказывающие влияние на развитие анемии после билиопанкреатического шунтирования

Обнаружена положительная корреляция между исходным уровнем гемоглобина и его значением с течением времени. Причем в подавляющем большинстве конкретных сроков наблюдения (через 6, 9 месяцев, 1, 1,5, 2, 3 года, 6 лет) коэффициент корреляции был очень высокий (свыше 0,9, р<0.05). Таким образом, чем выше у пациента был исходный уровень гемоглобина, тем меньше гемоглобин снижался с течением времени, т.е. меньше вероятность развития анемии (таблица 11).

Таблица 11. Корреляция между исходным уровнем гемоглобина и его

значениями с течением времени

Контрольные сроки наблюдения Коэффициент корреляции

3 месяца 0,897713*

6 месяцев 0,999484*

9 месяцев 0,997287*

1 год 0,995765*

1,5 года 0,998546*

2 года 0,999674*

3 года 0,925140*

4 года 0,852974*

5 лет 0,889761*

6 лет 0,929478*

7 лет 0,317361

*-очень высокая и высокая корреляция,р<0.05

Подобная тенденция отмечалась также для ферритина (положительная корреляция между исходным уровнем и его значением с течением времени). Через 1, 1,5, 2, 3, 4, 5 и 6 лет коэффициент корреляции был очень высокий (таблица 12).

Таблица 12. Корреляция между исходным уровнем ферритина и его значениями с течением времени

Контрольные сроки наблюдения Коэффициент корреляции

3 месяца 0,644933

6 месяцев 0,883664*

9 месяцев 0,772401*

1 год 0,984430*

1,5 года 0,994695*

2 года 0,993585*

3 года 0,986486*

4 года 0,990955*

5 лет 0,941957*

6 лет 0,993569*

7 лет 0,772401*

*-очень высокая и высокая корреляция,р<0.05

Исходно наблюдаемые после БПШ пациенты отличались по длине всасывающей поверхности общей петли (от 55 до 100 см). Для подтверждения гипотезы о том, что у пациентов с более длинной петлей вероятность развития железодефицитной анемии будет ниже, был подсчитан коэффициент корреляции между длиной общей петли и уровнем гемоглобина с течением времени. Очень высокая отрицательная корреляция (р<0.05)(чем короче исходно общая петля, тем ниже со временем гемоглобин) обнаружена лишь через 4 и 5 лет после операции. В более ранние сроки наблюдения длина общей петли достоверно не коррелировала с уровнем гемоглобина ( таблица 13). Уровень сывороточного железа начинал коррелировать с длиной общей петли через 6 месяцев после операции. Очень высокая корреляция отмечались также в сроки 1,5, 2 и 4 года после БПШ. В остальные сроки наблюдения уровень сывороточного железа достоверно не коррелировал с

69

длиной общей петли (таблица 14). Уровень ферритина во все сроки наблюдения достоверно не коррелировал с длиной общей петли (таблица 15).

Таблица 13. Корреляция между длиной общей петли и уровнем гемоглобина с течением времени

Контрольные сроки наблюдения Коэффициент корреляции

3 месяца -0,229864

6 месяцев -0,609994

9 месяцев -0,576557

1 год -0,703452

1,5 года -0,675845

2 года -0,654654

3 года -0,880812

4 года -0,944911*

5 лет -0,917663*

6 лет -0,305424

7 лет 0,530904

*-очень высокая корреляция,р<0.05

Таблица 14. Корреляция между длиной общей петли и уровнем сывороточного железа с течением времени

Контрольные сроки наблюдения Коэффициент корреляции

3 месяца -0,772632

6 месяцев -1,000000*

9 месяцев -0,601566

1 год -0,785714

1,5 года -0,941043*

2 года -0,933257*

3 года -0,767153

4 года -0,981981*

5 лет -0,515541

6 лет -0,500000

*- очень высокая корреляция, р<0.05

Таблица 15. Корреляция между длиной общей петли и уровнем ферритина с течением времени

Контрольные сроки наблюдения Коэффициент корреляции

3 месяца 0,180679

6 месяцев -0,482663

9 месяцев -0,511406

1 год -0,489475

1,5 года -0,552312

2 года -0,543709

3 года -0,500000

4 года -0,733045

5 лет -0,857591

6 лет -0,543593

3.2. Анемия у пациентов после продольной резекции желудка

Исходные показатели гемоглобина у больных до проведения лапароскопической ПРЖ составляли в среднем 145,49±14,72 г/л при колебаниях от 123 г/л до 186 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 145,49±14,72г/л, у мужчин - 148,92±14,8 г/л. Среднее значение гемоглобина достоверно снизилось уже с третьего месяца после операции, и прогрессивно снижалось на протяжении 3 лет наблюдения (таблица 16, рисунок 23). В среднем к 3 месяцам после ПРЖ уровень гемоглобина снизился на 5,8 %, к 6 месяцам - на 8,3 %, к 9 месяцам - на 9,5%, к 1 году -на 8,8 %, к 1,5 годам - на 10,4%, к 2 годам - на 10,8%, к 3 годам - на 9,8 %, к 4 годам - на 6,9 %. Темпы снижения гемоглобина были ниже, чем после БПШ, среднее значение гемоглобина оставалось в норме через 3 и 4 года после операции (131,21±18,81 г/л- через 3 года,135,5±7,72 через 4 года). С течением времени количество пациентов, регулярно сдающих анализы, сокращалось. Так к 3 годам имелась возможность проконтролировать результаты у 28 наблюдаемых, а к 4 годам - всего у 4 пациентов.

Таблица 16. Динамика уровня гемоглобина у пациентов, перенесших лапароскопическую ПРЖ

Срок наблюдения Количество пациентов Гемоглобин (г/л) Значение уровня значимости

Исходное значение 45 145,49±14,72

3 месяца 44 136,91±16,54 рисх-3= 0,000013*

6 месяцев 45 133,29±15,4 рисх-6=0,0000127*

9 месяцев 45 131,7±18,55 рисх-9=0,0000001*

1 год 43 132,65±16,93 рисх-12=0,0000004*

1,5 года 45 130,29± 18,92 рисх-18=0,000001*

2 года 45 129,8±20,35 рисх-24=0,0000002*

3 года 28 131,21±18,81 рисх-36=0,000101*

4 года 4 135,5±7,72 рисх-48=0,39

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. Примечание: рисх-з-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев, рисх-48 - различие между исходным значением показателя и его значением через 48 месяцев

Рисунок 23. Динамика уровня гемоглобина после лапароскопической ПРЖ

При динамическом исследовании среднего значения сывороточного железа и ферритина отмечено достоверное снижение этих показателей с течением времени (таблица 17,18, рисунок 24,25). Достоверное снижение сывороточного железа отмечалось через 3 месяца после лапароскопической ПРЖ, а ферритина - через 6 месяцев. Прогрессивного снижения показателей, как в случае с БПШ, не отмечалось. В среднем к 3 месяцам после ПРЖ уровень сывороточного железа снизился на9 %, к 6 месяцам - на 11,9 %, к 9 месяцам - на 14,2 %, к 1 году - на 20,6 %, к 1,5 годам - на 20,6 %, к 2 годам -на 12,7%, к 3 годам - на 18 от исходного уровня. Уровень ферритина снизился к 3 месяцам - на 7 %, к 6 месяцам - на 11,9%, к 9 месяцам на 14,2%, к 1 году - на 20,6 %, к 1,5 годам - на 14,9 %, к 2 годам - на 12,7 %, к 3 годам - на 18 % от исходного уровня.

Таблица 17. Динамика уровня сывороточного железа у пациентов, перенесшихлапароскопическуюПРЖ__

Срок наблюдения Количество пациентов Сывороточное железо (мкмоль/л) Значение уровня значимости

Исходное значение 45 17,29±4,64

3 месяца 43 15,73±6,06 рисх-3 = 0,0346*

6 месяцев 45 15,24±5,82 рисх-6 = 0,0021*

9 месяцев 45 14,83±6,17 рИсх-9 =0,0027*

1 год 43 13,73 ±6,6 рисх-12 =0,0001*

1,5 года 45 14,71±7,68 рисх-18 =0,0059*

2 года 45 15,10±6,38 рисх-24 =0,0057*

3 года 28 14,17±5,43 рисх-36 = 0,0014*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. Примечание: рисх-3-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев

Рисунок 24. Динамика уровня сывороточного железа после лапароскопической ПРЖ

Таблица 18. Динамика уровня ферритина у пациентов, перенесших лапароскопическую ПРЖ___

Срок наблюдения Количество пациентов Ферритин (нг/мл) Значение уровня значимости

Исходное значение 45 74,87±35,27

3 месяца 43 69,53±36,61 рисх-з = 0,07

6 месяцев 44 62,46±37,69 рисх-6 = 0,00028*

9 месяцев 45 60,15±34,98 рисх-9 =0,00011*

1 год 42 62,92±37,52 рисх-12 =0,00078*

1,5 года 45 63,06± 39,08 рисх-18 =0,005*

2 года 44 63,26±46,54 рисх-24 =0,00428*

3 года 27 62,23±27,53 рисх-36 = 0,02*

*- р<0.05 - различия между двумя группами достоверно. Примечание: рисх_з-различие между исходным значением показателя и его значением через 3 месяца, рисх-6-различие между исходным значением показателя и его значением через 6 месяцев, рисх-9-различие между исходным значением показателя и его значением через 9 месяцев, рисх-12-различие между исходным значением показателя и его значением через 12 месяцев, рисх-18-различие между исходным значением показателя и его значением через 18 месяцев, рисх-24-различие между исходным значением показателя и его значением через 24 месяца, рисх-36-различие между исходным значением показателя и его значением через 36 месяцев

Рисунок 25. Динамика уровня ферритина после лапароскопической ПРЖ

При динамическом исследовании уровня витамина В-12 в сыворотке крови у больных, перенесших лапароскопическую ПРЖ (таблица 19, рисунок 26), достоверного снижения его среднего значения с течением времени отмечено не было. Причем никто из испытуемых не получал дополнительно препараты витамина В-12.

Таблица 19. Динамика уровня витамина В12 у пациентов, перенесших лапароскопическую ПРЖ

Срок наблюдения Количество пациентов Витамин В12 (пмоль/л) Значение уровня значимости