Влияние эмоциональных расстройств на состояние статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат медицинских наук Сосницкая, Дария Михайловна

• Сосницкая, Дария Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сосницкая, Дария Михайловна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМОСВЯЗИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ И СИСТЕМЫ ПОСТУРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История изучения позной активности. Современные представления о функции равновесия и координации движений. Механизмы поддержания вертикальной позы

1.2. Эволюция методик, применяемых для оценки функции равновесия и координации движений

1.3. Особенности сохранения вертикальной позы при старении организма. Состояние функции статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

1.4. Современные представления о взаимосвязи эмоций и двигательной активности человека. Понятие о психогенном головокружении в старческом

возрасте

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика исследуемых больных

2.2. Методы обследования

2.2.1. Метод клинического осмотра

2.2.2. Психометрическое тестирование

2.2.3. Опросники качества жизни

2.2.4. Оценка статического равновесия по шкалам

2.2.5. Метод компьютерной стабилометрии

2.2.6. Параклинические методы диагностики

2.2.7. Методы статистической обработки полученных данных

Г Л А В А 3. ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЯМИ СТАТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ. ВЛИЯНИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СТАТИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ СТАБИЛОМЕТРИИ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ)

4.1. Параметры компьютерной стабилометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с эмоциональными расстройствами в основной пробе с открытыми глазами

4.2. Параметры компьютерной стабилометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с эмоциональными расстройствами в стабилометрических тестах с депривацией зрения и зрительной стимуляцией70

4.3. Параметры компьютерной стабилометрии в основной пробе с открытыми глазами у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста без тревоги и депрессии

4.4. Параметры компьютерной стабилометрии у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста без тревоги и депрессии в стабилометрических тестах с депривацией зрения и зрительной стимуляцией80

4.5. Сопоставление параметров компьютерной стабилометрии в основной группе больных с эмоциональными расстройствами и в группе сравнения -без тревоги и депрессии

НАБЛЮДЕНИЙ)

53

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

100

124

126

127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

АПТВ - активированное парциальное тромбиновое время

ВББ - вертебро-базилярная недостаточность

ГЗ - глаза закрыты

ГО - глаза открыты

ДИ - доверительный интервал

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая больезнь сердца

КР - коэффициент Ромберга

КС - компьютерная стабилометрия

КТ - компьютерная томография

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦТ - общий центр тяжести

ПТИ - протромбиновый индекс

ТГ - триглицериды

УЗГД - ультразвуковая допплерография ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЦД - центр давления

ЦНС - центральная нервная система

ЧМН - черепно-мозговые нервы

ЭУ - параметр 60 % энергии спектра частот во фронтальной плоскости ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХ - параметр 60 % энергии спектра частот в сагиттальной плоскости

DHI - Dizziness handicap inventory (Шкала инвалидизирующего влияния головокружения)

FAB - Frontal Assessment Battery (Батарея лобной дисфункции)

Freq X (FrX) - частота максимальной амплитуды колебаний ЦД во

фронтальной плоскости

Freq Х2 (FrX2) - частота второго амплитудного максимума колебаний ЦД во фронтальной плоскости

Freq ХЗ (FrX3) - частота третьего амплитудного максимума колебаний ЦД во фронтальной плоскости

Freq Y (FrY) - частота максимальной амплитуды колебаний ЦД в сагиттальной плоскости

Freq Y2 (FrY2) - частота второго амплитудного максимума колебаний ЦД в сагиттальной плоскости

Freq Y3 (FrY3) - частота третьего амплитудного максимума колебаний ЦД в

сагиттальной плоскости

GH - General Health (общее здоровье)

HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии)

L - длина статокинезиограммы (длина пути, пройденного ЦД за время исследования);

LFS - отношение длины статокинезиограммы к ее площади,

Max Y - максимальная амплитуда колебаний ЦД в сагиттальной плоскости

Max Y2 - амплитуда второго максимума колебаний ТЩ в сагиттальной

плоскости

Max Y3 - амплитуда третьего максимума колебаний ЦД в сагиттальной плоскости

МН - Mental Health (психическое здоровье)

MMSE - Mini-mental State Examination (Краткая шкала оценки психического статуса)

Max X - максимальная амплитуда колебаний ЦД во фронтальной плоскости

Max X2 - амплитуда второго максимума колебаний ЦД во фронтальной плоскости

Мах ХЗ - амплитуда третьего максимума колебаний ЦД во фронтальной плоскости Me - медиана Р - Pain (боль)

р - вероятность справедливости нулевой гипотезы (достоверность) PF - Physical Functioning (физическое функционирование) RE - Role Emotional Functioning (ролевое эмоциональное функционирование) RP - Role Physical Functioning (ролевое физическое функционирование) S - площадь статокинезиограммы

SF - 36 - Short Form Health Survey 36 (Краткая форма опросника по общему здоровью)

SF - Social Functioning (социальное функционирование)

V - средняя скорость перемещения Ц Д VT - Vital Tolerance (жизнеспособность)

х - девиации ЦД относительно среднего положения во фронтальной плоскости (вправо-влево)

X - положение ЦД во фронтальной плоскости в европейском стандарте у - девиации ЦД относительно среднего положения в сагиттальной плоскости (вперёд-назад)

Y - положение ЦД в сагиттальной плоскости в европейском стандарте

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Влияние эмоциональных расстройств на состояние статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди людей старше 80 лет распространенность головокружения достигает 30-40% [148]. Последнее время в связи с постарением населения число больных с головокружением возросло. Нарушения функции равновесия наряду с другими симптомами определяют тяжесть заболевания и влияют на качество жизни больных [17].

Истинную причину головокружения удаётся выявить только у 21% пациентов старше 75 лет [124]. Традиционно одной из основных причин нарушений двигательных функций в пожилом и старческом возрасте считается хроническая сосудистая патология головного мозга [31; 32; 33; 34; 35]. Однако современные эпидемиологические исследования показывают, что в основе головокружения у больных поздней возрастной группы лежит, как правило, несколько причин и подчёркивают роль психических расстройств в их генезе [125]. Одной из особенностей старших возрастных групп населения является социально-психологическая дезадаптация, на фоне изменения социального статуса, снижения собственных физических резервов, появления фобий, которые способствуют развитию тревожно-депрессивного расстройства, приводящего к развитию постуральной фобической неустойчивости [92; 125; 137].

Сравнительно мало изучен вопрос о частоте встречаемости психогенных причин головокружения у пациентов старческого возраста, их взаимосвязи с сосудистыми факторами риска, не разработан алгоритм обследования и ведения таких пациентов. Активный научный поиск в данной области с использованием инструментальных методов исследования, в частности, компьютерной стабилометри (КС), не позволил пока преодолеть ряд недостатков: средний возраст больных во всех работах не превышает 60 лет; психогенные нарушения статического равновесия практически во всех работах противопоставляются нарушениям равновесия сосудистого генеза; в работах, затрагивающих этиологические вопросы психогенных нарушений равновесия, рассматриваются, как правило, только тревожные расстройства;

в разных работах используются разные стабилометрические платформы и программы обработки полученной информации [5; 12; 36; 39; 41; 44; 48; 49; 50; 51; 69; 77; 118; 120; 127; 128; 162]. Всё это не позволяют сопоставить результаты разных исследований и вывести единую научную концепцию, трактующую физиологические механизмы регуляции функции равновесия и координации движений при эмоциональных расстройства у сосудистого гериатрического больного.

Изучение особенностей нарушений равновесия и возможных способов осуществления произвольной компенсации этих нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с эмоциональными расстройствами представляется актуальным как с диагностической точки зрения, так и в плане возможных способов компенсации этих нарушений, что и побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования: оптимизировать диагностику координаторных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) старческого возраста с эмоциональными расстройствами

Задачи исследования:

1. Оценить нарушения равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение.

2. Выявить эмоциональные расстройства у данной категории больных.

3. Изучить влияние головокружения и эмоциональных расстройств на качество жизни исследуемых больных, социально-психологические предпосылки формирования нарушений в психоэмоциональной сфере.

4. Определить взаимосвязь эмоциональных расстройств и нарушений статического равновесия методом КС.

5. Разработать стабилометрические критерии диагностики психогенного компонента нарушений статического равновесия у больных с ДЭ старческого возраста.

Научная новизна исследования. Впервые при помощи объективного инстументального методом исследования баланса (компьютерной стабилометрии) доказано, что эмоциональные расстройства усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста. Предложены дифференциально-диагностические стабилометрические критерии психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у исследуемой категории больных.

Подтверждено, что нарушения равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение вызваны, как правило, несколькими причинами, одной из которых являются эмоциональные расстройства. Методом компьютерной стабилометрии у исследуемой категории больных показано нарушение общей устойчивости за счет снижения проприоцептивной чувствительности и тонуса антигравитационной мускулятуры, ведущая роль зрительного информационного канала для поддержания статического равновесия. Выявлено, что нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения центра давления и увеличение амплитуды низкочастотных колебаний по саггитальной составляющей при депривации зрения свидетельствуют о психогенных механизмах нарушения статического равновесия.

Получены новые данные о том, что тревожно-депрессивные расстройства ухудшают ролевое физическое и эмоциональное функционирование больных. Подтверждено, что головокружение отрицательно влияет на социальную активность и повседневную деятельность больных, способствует формированию эмоциональных расстройств.

Практическая значимость работы. Выявлено, что предпосылками формирования эмоциональных расстройств у больных ДЭ старческого возраста с головокружением являются социальная изоляция и снижение повседневной жизненной активности. Показано диагностическое значение

выявления эмоциональных расстройств при оценки координаторной сферы. Предложены стабилометрические критерии диагностики психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Данные КС свидетельствуют о выраженных многоуровневых изменениях статокинетической системы больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение с увеличением роли зрения и снижением вклада проприоцептивного и вестибулярного канала в систему пространственной афферентации, сопровождающееся снижением тонуса антигравитационной мускулатуры.

2. Для больных ДЭ старческого возраста с нарушениями статического равновесия характерны эмоциональные расстройства в виде сочетания тревожной и депрессивной симптоматики. На фоне головокружения у исследуемой категории больных снижается социальная активность и повседневная деятельность, что способствует формированию эмоциональных расстройств. В свою очередь эмоциональные расстройства ухудшают качество жизни больных, особенно ролевое физическое и эмоциональное функционирование.

3. Тревожно-депрессивные расстройства усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия, что подтверждается большей скоростью перемещения ЦД. Для выявления психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста может быть использована нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения ЦД и динамика частотно-амплитудных характеристик стабилограммы в функциональных пробах.

Личный вклад диссертанта в исследование. Материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Обследование больных, статистическая обработка и анализ полученных данных выполнялись лично автором. Исследование статического равновесия методом КС проводилось самостоятельно под

руководством и контролем врача функциональной диагностики Рогожниковой О.В. на базе отделения функциональной диагностики ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин».

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в практическую работу ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов воин» и в учебный процесс на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы» (Пермь, 2010), научно-практической конференции «Когнитивные способности и когнитивные нарушения» (Пермь, 2011), межрегиональной научной сессии молодых ученых, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2011), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), научной сессии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2013), заседании научно-координационного совета по неврологии с участием кафедр неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздрава России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВЗАИМОСВЯЗИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ И СИСТЕМЫ ПОСТУРАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История изучения позиой активности. Современные представления о функции равновесия и координации движений. Механизмы поддержания вертикальной позы

Интерес к важной и, несомненно, значимой проблеме коордиации движений и поддержания вертикальной позы человека появился ещё с древних времён. Но ни один из учёных не оставил после себя ни научной школы, ни исследовательской традиции. Начиная с XlXro века закономерности двигательного аспекта жизнедеятельности стали предметом систематических естественно-научных исследований. В истории этих исследований можно выделять ряд последовательных принципиальных шагов.

Первый из них связан с именем R. Magnus [62] - немецкого врача, занимавшегося экспериментальным изучением статической и кинетической позной активности животных и человека. Обобщая многолетние наблюдения, R. Magnus выделил несколько групп рефлексов: статические рефлексы, которые обусловливают и сохраняют положение тела и равновесие; стато-кинетические рефлексы, при помощи которых животное совершает движения и компенсирует Pix последствия. Статические рефлексы подразделяются на те, которые обуславливают положение или позу тела - тонические рефлексы, и те, благодаря которым животное способно принимать нормальное положение, например, вставать, - установочные рефлексы. Были изучены афферентные звенья всех этих рефлексов, а также различные состояния мышц конечностей.

Работы И.М. Сеченова [82] и И.П. Павлова [74] о рефлекторной

I

природе поведения животных и человека и о типах рефлексов приходится на

г

12

те же годы конца XIX - начала XX веков. Труд R. Magnus вызвал большой интерес у двух отечественных ученых системологов Е.К. Сеппа и H.A. Бернштейна, включивших разработку механизмов позной активности в круг своих тематически более широких исследований. Е.К. Сепп [79] описал позные рефлексы R. Magnus под углом зрения их филогенеза. Е.К. Сепп изучил и описал последовательные стадии в развитии «моторной вооруженности» организмов, посредством чего они осуществляют свое адаптивное поведение в поле земного тяготения. Место позных рефлексов в системном механизме управления произвольными движениями человека подверглось рассмотрению и в работах H.A. Берштейна [9]. Его концепция о кольцевом характере процессов управления и об иерархическом строении управляющей системы легли в основу современной биомеханической теории движений человека. До работ Н. А. Бернштейна механизм движения описывался схемой рефлекторной дуги. Н. А. Бернштейн пришёл к выводу, что результат любого сложного движения зависит от целого ряда факторов, которые вносят коррекции в запланированный ход движения, а не только от собственно управляющих сигналов. Таким образом, Н. А. Бернштейн разработал принцип сенсорных коррекций.

Следующим этапом теории Н. А. Бернштейна стала разработка схемы рефлекторного кольца, которое функционирует следующим образом. В программе записаны последовательные этапы сложного движения. В каждый конкретный момент движения соответствующая частная программа спускается в задающий прибор. Из задающего прибора сигналы поступают на прибор сличения, на который также приходят сигналы от рецепторов, сообщающие о состоянии рабочей точки; в приборе сличения эти сигналы сравниваются, и на выходе из него получаются сигналы рассогласования между требуемым и фактическим положением вещей. Они попадают на блок перешифровки, откуда выходят сигналы коррекции; через промежуточные

центральные инстанции они попадают на эффектор. Получается кольцевой процесс управления.

Ещё одним крупным вкладом Н. А. Бернштейна явилась теория уровней построения движений. Н. А. Бернштейн предположил, что сигналы обратной связи, несущие разную информацию, переключаются на моторные пути на разных уровнях. Каждому уровню соответствует свой класс движений.

На уровне А перерабатываются сигналы от мышечных проприорецепторов и от вестибулярного анализатора. Этот уровень заведует фоном любого движения - тонусом мышц. Самостоятельные движения этого уровня: непроизвольная дрожь, стук зубами от холода и страха, удержание позы в полетной фазе прыжка и др.

Уровень В - уровень синергий. На этот уровень поступают сигналы от мышечно-суставных рецепторов. Этот уровень работает с афферентацией от внутреннего пространства тела и мало зависит от сигналов извне. У человека этот уровень выполняет задачу внутренней координации сложных двигательных актов. К собственным движениям этого уровня относятся: мимика, потягивания, вольная гимнастика и др. Уровень С - уровень пространственного поля. На этом уровне перерабатываются сигналы от зрения, слуха, осязания, несущие информацию о внешнем пространстве. На этом уровне строятся движения, приспособленные к пространственным свойствам объектов. Среди них все общие переместительные движения; движения отдельных частей тела и др. Именно на этом уровне осуществляется поддержание вертикальной позы в гравитационном поле Земли.

К высшим корковым уровням относятся уровни Б и Е. Уровень Б заведует организацией действий с предметами. К нему относятся все орудийные действия. Характерная особенность движений этого уровня состоит в том, что они организованы в соответствии с логикой предмета. Для этого уровня безразличен способ выполнения действия, а важен лишь

конечный результат. Самый высокий уровень интеллектуальных двигательных актов Е, в первую очередь, заведует речевыми движениями, движениями письма, а также движениями символической, или кодированной, речи. Движения этого уровня определяются отвлеченным, вербальным смыслом [9; 10].

В организации сложных движений участвуют, как правило, сразу несколько уровней. Ведущий, на котором строится данное движение, и фоновые - все нижележащие уровни. При этом в сознании человека представлены только те компоненты движения, которые строятся на ведущем уровне; работа фоновых уровней не осознается [9]. Этот вывод H.A. Бернштейна впервые показал определяющее влияние задачи, или цели, на организацию и протекание физиологических процессов.

Учение о позной активности дальнейшее развитие получило в работах B.C. Гурфинкеля [24], который показал, что для стабилизации вертикальной позы тела необходима активная мышечная работа. При этом потенциальное множество степеней свободы двигательной системы значительно редуцируется в актах управления в связи с формированием функциональных синергий, адаптивно значимых для данного организма. Активное регулирование вертикальной позы обнаруживается в степени ее устойчивости, что можно оценивать средней амплитудой колебаний проекции общего центра тяжести (ОЦТ) на фронтальную и сагиттальную координаты плоскости опоры. Работы B.C. Гурфинкеля поддержали идею H.A. Бернштейна о многоуровневом управлении двигательной сферой человека, в частности вертикальной позой тела.

Следующий этап развития биомеханической теории позной активности связан с математическим моделированием изучаемых процессов, а также с концепцией П.К. Анохина [4] относительно функциональной системы и развивающими эту концепцию представления К.В. Судакова [88] о системном квантовании поведении. Делая ключевой единицей планируемого исследования квант целенаправленной деятельности человека (квант

поведения), в нашем случае - деятельности по поддержанию вертикальной позы, К.В. Судаков развил мысль П.К. Анохина о том, что непрерывный континуум поведенческой деятельности животных и человека можно разбить на дискретные отрезки, связанные с удовлетворением их ведущих потребностей.

Таким образом, данные клинических исследований, проведённых за последние столетие, позволили создать современную биомеханическую теорию координации движений человека, согласно которой удержание равновесия - динамический феномен, требующий непрерывных движений тела, которые являются результатом работы системы постурального контроля, состоящей из двух подсистем. Первой подсистемой является мышечно-скелетная подсистема, которая характеризуется различной степенью выраженности степени свободы движений в суставах, свойствами тонических и фазических мышц, жесткостью, устойчивостью позвоночного столба, а также его эластичностью и гибкостью. Второй подсистемой является нервная подсистема, в которой выделяют центральный анализатор, двигательную часть (прежде всего, нервно-мышечные синергии), сенсорный вход (соматосенсорная, вестибулярная, зрительная и др. афферентация). Сенсорные сигналы от проприоцептивных и тактильных рецепторов с периферии тела поднимаются по задним столбам спинного мозга и достигают коры мозжечка, зрительного бугра и его придатка - коленчатого тела. От вестибулярного аппарата афферентные волокна оканчиваются, главным образом, в вестибулярном ядерном комплексе продолговатого мозга. По данным некоторых авторов вестибулярные ядра получают дополнительную афферентацию от шейных рецепторов (от мышц и сочленений шеи) и других суставов [31; 94]. Нервные волокна, выходящие из вестибулярных ядер, образуют связи с другими отделами центральной нервной системы, что служит основой для рефлексов, обеспечивающих равновесие [10; 24; 71; 86; 94].

Постуральный контроль (регуляция положения тела в пространстве) определяется двумя компонентами: постуральная устойчивость -способность поддерживать вертикальное положение тела; постуральная ориентациия - способность поддерживать соответствующую взаимосвязь между отдельными структурами тела, между телом и окружающим пространством.

Постуральную устойчивость обеспечивают постуральные рефлексы двух видов: познотонические рефлексы, обеспечивающие перераспределение тонуса туловища и конечностей в зависимости от пространственного положения головы и воздействия опоры, ограничивая тем самым число степеней свободы суставов и придавая необходимую жёсткость системе; установочные рефлексы: при отклонении от вертикали срабатывают рецепторы вестибулярного аппарата и проприоцепторы суставов и мышц; сенсорная информация от вестибулярного аппарата поступают по вестибулоспинальным путям к мышцам туловища и конечностей для восстановления равновесия; кроме того, сенсорная информация по вестибулоцеребеллярным и спиноцеребеллярным путям поступает в мозжечок. Безусловно-рефлекторные ответы мозжечка по нисходящим путям корректируют первичные вестибулосоматические реакции.

Отклонение тела человека от вертикали является информационно необходимым для восстановления утраченного равновесия, поэтому равновесие здорового человека можно охарактеризовать как устойчивое неравновесие [10].

Постуральный контроль спокойного стояния (регуляция позы) осуществляется антигравитационной мускулатурой (мышцами разгибателями позвоночного столба, тазобедренных и коленных суставов), а также рефлексами на растяжение мышц передней и задней поверхности голени. В осуществлении функции вертикльного поддержания позы необходимы зрительная информация, информация от проприорецепторов сухожилий глазодвигательных мышц, проприорецепция и импульсация от рецепторов

вестибулярного аппарата. Регуляция постурального равновесия замыкается на уровне двигательных центров ствола головного мозга (вестибулярных ядер, а также ретикулярной формации), испытывающих непосредственные нисходящие влияния медиальных отделов (червя) мозжечка, которые, в свою очередь, получают афферентную информацию от соматосенсорной системы. На этом уровне происходит регуляция тонуса позных (постуральных) мышц и координация мышечных синергий, обеспечивающих равновесие. При нарушении по какой-либо причине импульсации, поступающей от любого из датчиков постуральной системы, и угрозе нарушения равновесия в работу включаются фазические мышцы спины и поясницы [10; 24; 70].

1.2. Эволюция методик, применяемых для оценки функции равновесия и координации движений

Исследование состояния функции равновесия в норме и при патологии обозначается как постурография.

Основоположником постурографии как науки считается итальянский врач и физиолог Б. ВогеШ. Он впервые описал наблюдавшиеся малейшие колебания при удержании человеком вертикальной позы [39]. В различное время применялись разнообразные приемы для исследования функции равновесия, которые могут быть объединены в три группы: клинические диагностические тесты, различные диагностические шкалы и инструментальные методы диагностики.

Для определения статического равновесия по-прежнему применяются известные клинические диагностические пробы: Ромберга, Грахе, Оппенгейма, толчковая проба и другие [97]. В силу своей доступности вышеописанные методики заняли прочное место в арсенале клинического обследования больных. Однако они имеют существенные недостатки: большинство из них дают лишь качественную оценку статического равновесия без учета количественных параметров, имеется значительная зависимость получаемых результатов от субъективных ощущений и представлений обследующего.

Это направило поиски учёных на объективизацию результатов исследования, были разработаны всевозможные шкалы для оценки функции равновесия и координации движений, предприняты попытки к созданию приборов, регистрирующих колебания тела человека в пространстве.

К специальным шкалам оценки статолокомоторных функций относятся: шкала устойчивости стояния (Standing balance по R.Bohannon); тест оценки двигательной активности у пожилых по Тинетти (Functional mobility assessment in eldery patients); индекс ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index); индекс мобильности Ривермид; тест «Оценка клуба моторики: функциональная двигательная активность»; шкала Берга (Berg Balance Scale) [95; 121; 186; 186; 134].

Впервые несложное приспособление для оценки в градусах отклонения туловища исследуемого вправо и влево было предложено В.Г.Базаровым. При этом отклонение до 0,5 градуса считается физиологической нормой [39].

В 1897 г. военный врач Leitersdorfer предложил прибор оригинальной конструкции, названный впоследствии кефалографом. Прибор представлял собой шлем, надеваемый на голову обследуемого. Шлем заканчивался вертикальным острием, которое позволяло чертить на горизонтально подвешенном закопченном листе бумаги все спонтанные движения тела неподвижно стоящего человека [39]. Впоследствии В.Г.Базаров и соавт. [7] разработали сравнительно простой кефалограф, в основу которого положен принцип передачи воздушного давления. Общим недостатком различных модификаций кефалографии является то, что при этом регистрируются фактически движения головы, однако, следует иметь в виду, что голова совершает движения и относительно туловища и это искажает истинную картину колебаний тела. Шлем или другое устройство, одеваемое на голову испытуемого, нарушает естественное стояние. Важным недостатком кефалографии является также сложность обработки полученных кривых [8].

В 50-е годы нашего столетия для определения колебаний ЦД человека стали применяться приборы, основанные на принципе электрического

измерения механических величин. В 1949 году Н.А.Смолянский разработал прибор, названный им базометром [39]. Мерительная доска базометра опиралась на три металлических кольца с наклеенными на них тензометрами. При помещении испытуемого на мерительную доску происходила деформация колец и это сопровождалось регистрируемым изменением

9

сопротивлений датчиков, что позволяло рассчитать положение проекции ОЦТ.

В 1951 году параллельно с разработками зарубежных авторов Е.Б.Бабским и его сотрудниками В.С.Гурфинкелем, Э.Л.Ромелем и Я.С.Якобсоном был сконструирован прибор стабилограф и разработана методика стабилографии [6]. При ее разработке авторы стремились к тому, чтобы исследование производилось в нормальных физиологических условиях. Методика должна была обеспечивать точность количественного, пространственного и временного анализа колебаний тела. Среди разнообразных методов постурографии с использованием стабилографической методики в настоящее время наиболее распространенными являются 2 модификации: статокинезиометрия и стабилометрия.

Статокинезиометрия отражает площадь поверхности, внутри которой совершает перемещение точка - проекция ОЦТ тела испытуемого. Запись статокинезиограммы осуществляется с помощью двухкоординатного X - У регистратора. При этом нельзя составить представление о частоте колебаний тела, их продолжительности, направлении и амплитуде.

Стабилометрия - графическая линейная регистрация колебаний ОЦТ раздельно во фронтальной (справа-налево) и саггитальной (вперед-назад) плоскостях. Записанная кривая отражает направление и характер осцилляций: частоту и амплитуду [39]. Подробная характеристика колебаний тела при стоянии приведена в классических исследованиях Гурфинкеля B.C. [24], где отмечена большая индивидуальность и вариабельность стабилограмм. Наряду с этим подчеркнуто, что основные черты

стабилограммы, присущие данному лицу, сохраняются при повторных исследованиях в течение многих лет.

Клинический опыт постурографических исследований, проведенных в последние годы, свидетельствует, что диагностическая ценность метода значительно повышается при использовании его в сочетании с функциональными пробами различной степени сложности: с закрытыми глазами, стоя в вертикальной позе или в позе Ромберга; с максимальным поворотом головы поочередно вправо и влево; с оптокинетической или зрительной стимуляцией [39; 85]. В некоторых исследованиях используются и ряд других стимулов: различные по величине и направлению вестибулярные вращательные пробы; вибрация как платформы, так и разных частей тела; звуковые сигналы; электростимуляция кожных полей, ушных лабиринтов; механическая нагрузка; гипоксия и т.д. [7; 25; 29; 59; 86].

Многие авторы указывают на сложность диагностики центральных нарушений равновесия по данным стабилографии ввиду сложной неврологической клинической картины и по причине отсутствия единого мнения о дифференциальных критериях поражения различных анатомо-функциональных образований головного мозга [39; 44; 77; 162].

Однако именно метод стабилометрии остаётся ведущим для исследования функции равновесия во всём мире, позволяет постурологам разговаривать на одном языке и сравнивать полученные данные [10]. 1.3. Особенности сохранения вертикальной позы при старении организма. Состояние функции статического равновесия у больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Зрительное представление о гравитационной вертикали формируется в онтогенезе на основе информации от отолитовых рецепторов. Становление вертикальной позы осуществляется параллельно с формированием зрительно-двигательной системы в возрасте от 5 месяцев до года [10].

Процесс старения обычно сопровождается пониженной способностью контролировать позу и походку. Чаще всего это проявляется в уменьшении

количества ходьбы и снижении уровня повседневной деятельности у людей пожилого и старческого возраста. Ослабление контроля позы влияет на поддержание равновесия тела человека.

Сохранение вертикальной позы требует, чтобы направление вектора веса находилось в пределах основания опоры. В этом участвует несколько процессов:

а) сенсорная информация для выявления ориентации и движения индивида;

б) выбор соответствующей стратегии реагирования для сохранения устойчивости;

в) активация мышц, способствующих преодолению постурального дисбаланса [10].

Как было сказано выше, сенсорную информацию обеспечивают визуальные, соматосенсорные и вестибулярные источники. При этом требуется не вся информация, поэтому индивид может выбирать нужный сенсорный сигнал. Кроме того, при нарушении одной из сенсорных систем могут быть использованы две другие. Тем не менее, с возрастом у человека развивается полисенсорная недостаточность (дефицит афферентации), которая может быть обусловлена совокупностью изменений структур, обеспечивающих данную функцию, как вследствие дегенеративных явлений в нервной системе, так и вследствие перенесенных или актуальных заболеваний нервной системы [130]. В условиях нормального функционирования системы равновесия информация, поступающая от каждой из сенсорных систем, модулируется другими, формируя общий информационный поток, необходимый для регулирования позы. У пожилых людей вследствие указанных выше причин возникает дефицит информационного потока и происходит нарушение модуляции сенсорной информации, отражением чего является нарушение сложных локомоторных актов и как следствие - развивается пресбиатаксия (старческое нарушение равновесия).

Кроме этого снижается способность выбирать нужную сенсорную информацию. В известной степени аномальный выбор сенсорной информации, продолжительная латентность быстрых реакций связаны с уменьшением способности контролировать постуральные движения (перемещения ЦД вперед-назад, вправо-влево).

Есть предположение, что возрастное снижение способности контролировать позу может быть обусловлено и другими факторами, включая слабость мышц и нарушенную способность координировать активность мышц-антагонистов [10].

Особое внимание в развитии полисенсорных нарушений уделяется сосудистому фактору, так как на современном этапе отмечается значительный рост числа цереброваскулярных заболеваний, в том числе и в вертебрально-базилярном бассейне, сосуды которого являются основным источником кровоснабжения внутреннего уха, вестибулярных ядер и мозжечка [70; 94].

По данным H.H. Яхно и др. [103] координаторные расстройства встречаются у 60,8% пациентов с благоприятным течением хронической сосудистой мозговой недостаточности и у 85,7% - с неблагоприятным течением. Координаторные нарушения не изолированны, а входят в качестве составной части в целый симптомокомплекс неврологических и психопатологических расстройств, что характерно для лиц пожилого и старческого возраста.

Развитие двигательных нарушений при ДЭ имеет общие черты с течением когнитивных нарушений. При нейропсихологическом исследовании больных с координаторными нарушениями, как правило, выявляется сформированный когнитивный дефект легкой и умеренной степени выраженности подкорково-лобного типа в виде нейродинамических и регуляторных нарушений, которые проявляются нарушением инициации, планирования и поэтапной реализации ментальных действий, замедлением при переключении с одной задачи на другую, нарушением абстрагирования,

снижением объема восприятия, прогрессивным ухудшением памяти, что вполне объясняет аномальный выбор сенсорной информации и нарушение стратегии поддержания статического равновесия. Формируется апраксия ходьбы, которая проявляется нарушением поддержания равновесия, локомоции, неадекватными существующим условиям постуральными реакциями, трудностями при попытке остановиться или изменить направление движения, наличием избыточных движений, мешающих ходьбе [32; 33; 34; 35; 103; 102].

За последние 20 лет предпринимались попытки описать координаторные нарушения у больных с сосудистой патологией головного мозга с помощью стабилометрических данных. Ряд авторов исследовали диагностические возможности стабилометрии для выявления координаторных нарушений и ранней диагностики ДЭ. В работах других авторов представлена стабилометрическая характеристика уже сформировавшихся синдромов. О.В. Пашков [77], обследовав 166 больных ДЭ в возрасте от 43 до 78 лет, представил основные дифференциально-диагностические стабилометрические критерии ДЭ 1 и 2 стадии и показал, что особенности нарушения статического равновесия при ранних стадиях ДЭ зависят от характера и степени выраженности ведущего неврологического синдрома. В.Г. Брыжахина [12], изучавшая нарушения походки и равновесия у больных с ДЭ, отметила взаимосвязь изменений стабилометрических показателей с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза. Л.Я. Мостовой [69], обследовав 153 пациента ДЭ от 60 лет и старше, показал, что стабилометрические показатели соответствуют виду двигательных нарушений, а именно, атактическому синдрому и синдрому пирамидной недостаточности, и не зависят от нозологической природы патологии, например, наличия или отсутствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе у больных с ДЭ. Е.Л. Кононовая [48], проанализировав результаты комплексного клинического,

МРтомографического и стабилометрического обследования 224 больных в

возрасте от 17 до 83 лет с жалобой на нарушения равновесия и координации движений, с наличием в анамнезе цереброваскулярных заболеваний, нейротравм, нейроинфекций, органических поражений ЦНС иной этиологии, подтвердила, что при различной локализации патологического процесса в веществе головного мозга возникают сходные проявления нарушения равновесия, усиливающиеся при выключении влияния зрительного анализатора. По данным Е.М.Афанасьевой [5], вестибуло-атактический синдром характеризуется грубым нарушением скорости ЦД, площади статокинезиограмм, увеличением длины пути стабилограммы, а также изменением направления колебаний ЦД за счет увеличения амплитуды смещений во фронтальной плоскости. При пирамидном синдроме изменяется расстояние между реальным и нормативным положением ЦД во фронтальном плоскости - ЦД смещается на здоровую конечность. Стабилометрические признаки амиостатического синдрома заключаются в смещении реального ЦД кпереди и увеличении амплитуды колебаний ЦД в сагиттальной плоскости и т.д.

Не стоит забывать, что нарушения равновесия у больных старшей возрастной группы вызывают и ряд других заболеваний нервной системы: опухоли лобных и височных долей, мостомозжечкового угла и мозжечка, рассеянный склероз, заболевания с нарушением функции базальных ядер, такие как хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия, сирингобульбомиелия, болезнь Паркинсона, черепно-мозговая травма и т.п. [70;16;97].

Головокружение и нарушения равновесия у больных старческого возраста не всегда носят церебральное происхождение. Ряд исследователей описывают кохлеарные, вестибулярные, глоточные и координаторные нарушения у больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза. Патогенез их связывали с ирритацией симпатического сплетения позвоночой артерии экзостозами унковертебральных сочленений (синдром Барре-Льеу, или задним шейным симпатическим синдромом) [31;

63]. Функция равновесия и координация движений, вестибулярные реакции изучались и при таких неврологических проявлениях шейного остеохондроза, как синдром корешковая компрессия, цервикальная миелопатия, цервикобрахиалгия [43]

М.В. Медведева и H.H. Яхно [14], описывая особенности функционирования вегетативной нервной системы у пожилых и стариков, указывают на частоту ортостатической гипотензии. У многих больных пожилого и старческого возраста обнаруживается нейросенсорная тугоухость вследствие сосудистого поражения слухового нерва. При этом страдает и вестибулярная функция, характерны головокружения, зависящие от перемены положения тела, головы, неустойчивость при ходьбе, нистагм.

1.4. Современные представления о взаимосвязи эмоций и двигательной активности человека. Понятие о психогенном головокружении в старческом возрасте

Поддержание вертикального равновесия человека может быть рассмотрено как частный случай двигательной активности [10].

На современном этапе развития науки взаимосвязь эмоций и двигательной активности человека изучается с точки зрения трёх фундаментальных позиций: биомеханической, биохимической и термодинамической.

В психологии считается, что каждое целенаправленное действие формируется и реализуется бесконечным множеством операций, структура которых детерминируется условиями, в которых оно совершается. Принципиально то же самое отмечается и в физиологических воззрениях. Решения о тех или иных действиях принимаются на основе изменчивых афферентных потоков, а программы, в которых они реализуются, осуществляются под контролем не менее изменчивой обратной афферентации (П.К.Анохин) или под контролем бесчисленных сенсорных коррекций (Н.А.Бернштейн). Приоритетному осознаваемому действию в структуре деятельности у психологов соответствуют физиологические

понятия доминирующей мотивации в составе афферентного синтеза (П.К. Анохин) и ведущего уровня управления системы (H.A. Бернштейн). Структура деятельности в процессе ее осуществления, по мнению психологов, может вариативно перестраиваться (меняются мотивы, цели и задачи); этой изменчивости психологических единиц поведения соответствуют процессуальные перестройки отношений взаимодействия и субординации между элементами функциональной системы в представлениях П.К. Анохина и перестройки ведущего и фоновых уровней в системе управления двигательным актом в концепции H.A. Бернштейна.

Интересны с этой точки зрения данные о клинико-нейровизуализационных сопоставлениях. В работе Т.А. Янакаевой [100] было показано, что наличие и тяжесть симптомов депрессии зависят от выраженности очаговых изменений белого вещества лобных долей головного мозга и нейровизуализационных признаков ишемического повреждения базальных ганглиев. Эти наблюдения свидетельствуют о биологической природе депрессии при ДЭ, вероятно, связанной главным образом с феноменом лобно-подкоркового разобщения. Известно, что связи дорзолатеральной лобной коры и стриарного комплекса участвуют в формировании положительного эмоционального подкрепления при достижении цели деятельности. Нарушение этих связей в результате феномена разобщения приводит к недостаточности положительного подкрепления и, как следствие, к хронической фрустрации, что является предпосылкой возникновения депрессии.

К проявлениям лобной дисфункции также относятся мотивационные расстройства вследствие нарушения связей цингулярной извилины и лимбической системы и избыточная подвижность произвольного внимания и снижением критики в результате дисфункции орбитофронтальной коры. По результатам клинических, нейровизуализационных и стабилометрических исследований установлено, что постуральная дисфункция также наиболее выражена при структурных изменениях в лобно-теменных отделах

полушарий большого мозга и правой гемисфере мозжечка, что характеризуется увеличением параметров длины, скорости и площади девиации ЦД тела более чем на 70% от заданных нормативов [47]. Брыжахина В.Г. [12] показала, что статолокомоторные нарушения высшего уровня при ДЭ имеют особенности, связанные с патогенезом цереброваскулярного заболевания и обусловлены поражением функциональных связей фронтальных отделов мозга с субкортикальными и кортикальными структурами, приводящими к их разобщению. Ведущая роль при этом принадлежит поражению белого вещества головного мозга. Имеется общность механизмов нарушений двигательных и когнитивных функций, обусловленных дисфункцией лобных долей и нарушением связей передних отделов головного мозга с нижележащимим структурами. В основе таких расстройств лежат нарушения планирования и программирования, а также замедление переработки информации. Всё это, несомненно, оказывает влияние на механизмы реализации движений, в том числе и поддержание вертикальной позы.

Наряду с биологическими предпосылками, несомненную роль при лобной дисфункции играют также психогенные факторы [100; 105]. Физиологическое возбуждение, возникающее в ответ на головокружение, имеет двусторонние связи с вестибулярной и вегетативной нервной системой и может вызывать мнимые вестибулярно-вегетативные симптомы или усиливать истинные. К вегетативным регуляционным механизмам, включающимся при восприятии неадекватной пространственной ситуации, относятся гипергидроз, чрезмерное слюноотделение, тошнота, пошатывание вплоть до коллапса [10]. Понятно, что подобные ощущения воспринимаются больным как симптомы тяжёлого соматического заболевания, особенно в старческом возрасте. Появляется тревога, как реакция на стресс, пережитый больным во время приступа головокружения. Наряду с повторным эмоциональным переживанием приступа головокружения у больного появляются и другие психические и соматические проявления тревоги,

настроение становится подавленным. Головокружение, уже как симптом эмоционально-аффективного нарушения, носит несистемный характер в виде неустойчивости, потемнения в глазах, чувства дурноты и др. В дальнейшем возможна хронизация тревоги из-за наличия тревожных установок. Подобные установки приводят к избеганию активности, которая, по мнению пациентов, может провоцировать головокружение. В итоге тревога, возникшая как реакция на головокружение, вызывает более тяжелое нарушение дееспособности, в том числе и нарушения равновесия [92].

По данным электрофизиологических исследований состояние тревоги связано с активацией поперечно-полосатой мускулатуры, играющей одну из ведущих ролей в реакции «битва-бегство». Мышечное напряжение не исчезает после прекращения стрессового воздействия и приводит к развитию биомеханических нарушений в локомоторной системе [43; 51]. В конце 70-х годов А.Д. Слоним высказал предположение, что непосредственной причиной мышечного напряжения и связанного с ним спонтанного двигательного поведения могут быть изменения во внутренней среде организма. Наиболее вероятные биологически активные соединения, запускающие спонтанную мышечную активность - катехоламины и серотонин [14]. Это подтверждается тем, что определенные сдвиги во внутренней среде, сопровождающиеся напряжением вегетативных гомеостатических систем, снимаются двигательной активностью. На этом принципе основаны методы психосоматической коррекции [109]. Нормальное старение ассоциировано с изменением метаболизма биологических аминов (серотонина, дофамина, норадреналина), которое приводит к снижению их концентрации. Значительную роль в дисбалансе биологических аминов играет снижение церебральной перфузии. Предполагается, что микроваскулопатия или флуктуация церебральной перфузии за счет микроэмболии или экстрацеребральной патологии приводит к дисфункции субкортикальных стриато-паллидо-таламо-

кортикальных путей и нарушению циркуляции нейротрансмиттеров, участвующих в регуляции настроения и мышечной активности [100; 105].

В человеческом организме заложена программа - любыми путями сохранить равновесное состояние, затрачивая на это минимальное количество энергии [22]. Согласно первому закону термодинамики изменение внутренней энергии закрытой термодинамической системы равно сумме количества теплоты, переданной системе, и работе, совершенной системой относительно окружающей среды. Полагается, что тело человека, находящееся в равновесии и не совершающее «осознанных движений», может рассматриваться как квазиравновесная термодинамическая система, и определенная часть внутренней энергии, изменяющая равновесие этой квазизакрытой системы, расходуется на совершение движения в виде механических колебаний (вибрации). Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах четырех градусов и поддерживается только тоническими и тонико - фазическими мышцами. Это мышцы медленные, они могут длительное время быть в напряжении, затрачивая мало энергии. Каждое эмоциональное состояние характеризуется неким расходом энергии. Система терморегулирования человека поддерживает стабильной температуру человеческого тела, следовательно, можно считать, что эмоциональная энергия должна быть пропорциональна движениям и микровибрациям тела. Человек в нормальном состоянии имеет в несколько раз больше низкочастотную составляющую в спектре вибраций, чем человек в тревожном или агрессивном состоянии. Параметры вибрации тела для стабильного эмоционального состояния человека стабильны во времени. Параметры вибрации изменяются только после изменения эмоционального состоянии [22; 67]. В соответствии с фундаментальной теоремой о равномерном распределении энергии по степеням свободы (теорема Больцмана) для тела, находящегося в равновесии, энергия распределяется равномерно между всеми степенями свободы. Данное явление представляет собой фундаментальную закономерность поведения

любых флуктуирующих систем в биологии и технике. В общем виде данная закономерность описывается обратнопропорциональной зависимостью спектра энергии от частоты колебаний [84]. Таким образом, в нормальном психофизиологическом состоянии гистограмма распределения частоты вибраций для человека приблизительно выглядят как нормальное (Гауссовское) распределение и спектр частоты вибрации может быть аппроксимирован экспонентой. В экстремальных психофизиологических состояниях, например при крайней усталости с минимальным уровнем расходуемой энергии или при высокоэнергетическом состоянии человека (ярость) распределение частоты вибраций становится хаотичным и спектр частоты вибрации представляет собой более сложную комбинацию из нескольких различных распределений [67]. Скворцов Д.В. [84] предложил использовать вышеописанную закономерность соотношения амплитуды и частоты колебаний для анализа данных стабилометрического исследования. Прежде всего, при анализе спектра частот колебаний подчинение спектра закону (величина амплитуды обратно пропорциональна значению частоты) «говорит» о том, что имеющиеся колебания носят свободный характер. В отличие от этого, изменение данного соотношения колебаний и их амплитуд может носить только вынужденный характер, например, за счёт неконтролируемого сознательно сокращения мышц (треморы, клонусы) или при изменении чувствительности сенсорного поля. Соответствие спектра частот колебаний данному закону у больного можно рассматривать как физиологически компенсированное состояние и декомпенсированное - при отсутствии такового.

Понятие психогенного головокружения введено ТЬ.Вгап^ [125]. К диагностическим критериям психогенного головокружения относятся следующие:

1. Головокружение имеет место в положении стоя и во время ходьбы при нормальном выполнении пациентом объективных тестов на устойчивость: проба Ромберга, стояние на одной ноге, тандемная ходьба;

2. Постуральное головокружение проявляется кратковременными (секунды, минуты) приступами флюктуирующей иллюзорной неустойчивости тела;

3. Приступы головокружения появляются спонтанно, часто связаны с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) или социальной ситуацией (универмаг, ресторан, концертный зал, собрание, аудитория и др.);

4. Головокружение сопровождается тревогой, беспокойством, вегетативными симптомами. Тревога не является облигатным критерием;

5. Типичен обсессивно-компульсивный тип личности, аффективная лабильность и слабо выраженная в ответ на головокружение реактивная депрессия;

6. Начало заболевания часто следует за периодом пережитого стресса или после перенесённого заболевания с вестибулярными расстройствами (посторганическое соматоформное расстройство).

Наиболее частой причиной психогенного головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства [92; 125]. Коморбидность этих психических нарушений определяется общими биохимическими корнями - в патогенезе обоих состояний обсуждается роль серотонина. При длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, депрессия. Появление депрессии сопровождается соматическими симптомами, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: «тревога - депрессия - тревога». Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается и в международных классификациях, где выделяют «смешанное тревожно-депрессивное расстройство» [93].

Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа. Первый этап - негативная диагностика, направленная на исключение патологии вестибулярной

системы, соматических и неврологических заболеваний, сопровождающихся головокружением. Второй этап - позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом. Вместе с тем при диагностике эмоциональных нарушений позднего возраста возникают трудности, характерные для геронтологической неврологии и психиатрии в целом. К их числу относятся сложность разграничения тревоги и депрессии от соразмерного ответа на неблагоприятные жизненные события, сопутствующие старению (утрата близких людей, социальная неустроенность и др.); трудности, связанные с дифференцировкой соматических проявлений тревоги и депрессии от собственно соматической патологии; необходимость решения вопроса о первичности депрессии или ее вторичности по отношению к биологическим и психологическим последствиям хронического соматического заболевания; учет «недифференцированности» психопатологических симптомов в глубокой старости при разграничении симптомов тревоги и депрессии от проявлений начинающейся деменции [125]. Таким образом, диагностика психогенного головокружения в старческом возрасте кажется практически невозможным. Однако, учитывая патогенетические механизмы нарушений равновесия и эмоциональных расстройств, их тесную морфологическую и биохимическую взаимосвязь, пренебрегать психогенным компонентом в генезе старческого головокружения нельзя.

За последние 20 лет появились работы, изучающие особенности стабилометрических параметров у пациентов с психогенным головокружением. Е.М. Илларионова [45], проведя стабилометрическое обследование 25 больных с психогенным головокружением, показала, что у них имеются функциональные изменения, характеризующиеся незначительным снижением стабильности в основной стойке. Для поддержания вертикального положения больные с психогенным головокружением в меньшей степени ориентировались на зрение, чем на проприоцептивную и вестибулярную импульсацию, чем сложнее было

сохранять равновесие, тем лучше это удавалось больным. И.В.Кривошей [51], обследовав 76 больных тревожными расстройствами, показала характерные постуральные нарушения для данной группы больных, проявляющиеся в устойчивом повышении чувствительности проприоцептивного аппарата к условиям гравитационного поля и рассогласовании зрительно-моторных и вестибуло-моторных связей. Е.В.Афанасьева [5], обследовав 20 пациентов, находящихся на лечении с диагнозом эмоционально-лабильное расстройство, показала, что, несмотря на достоверное изменение практически всех показателей стабилометрии, во всех случаях имелось полное совпадение реального ЦД пациента с «идеальным» - «шаткость с сохранением равновесия». И.П.Ястрибцева [101], учитывая различные сочетания нарушений постурального баланса с выраженными клиническими синдромами у пациентов с инсультом, выделила 4 варианта формирования расстройств равновесия, в том числе и психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами. Автор показала, что степень тяжести расстройств равновесия у пациентов с психогенным типом нарушений равновесия коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений.

В целом особенности нарушений статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста с эмоциональными расстройствами остаются малоизученными, недостаточны сведения о психогенном компоненте в генезе головокружения и о применении стабилометрии как дифференциально-диагностического инструмента у данной категории больных. В опубликованных работах не всегда использовался полный комплекс стабилометрических параметров, что снижает информативность полученных результатов.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Сосницкая, Дария Михайловна

выводы

1. Данные компьютерной стабилометрии свидетельствуют о нарушении общей устойчивости за счет снижения проприоцептивной чувствительности и тонуса антигравитационной мускулятуры, ведущей роли зрительного информационного канала для под держания статического равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с жалобой на головокружение.

2. Частым вариантом эмоциональных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста с нарушениями статического равновесия является депрессия (62% случаев). При этом имеется тесная взаимосвязь тревожной и депрессивной симптоматики (в 10% случаев выявлено смешанное тревожно-депрессивное расстройство, в 75% случаев у больных с депрессией наблюдались симптомы, характерные для тревоги).

3. На фоне головокружения у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста снижается социальная активность и повседневная деятельность, что способствует формированию эмоциональных расстройств. В свою очередь эмоциональные расстройства ухудшают качество жизни больных, особенно ролевое физическое и эмоциональное функционирование. Развитие психоэмоциональных расстройств у исследуемой категории больных не зависит от пола, возраста, инвалидности, стрессогенных жизненных событий и боли.

4. Эмоциональные расстройства у больных с дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста усугубляют имеющиеся нарушения статического равновесия, что проявляется увеличением скорости перемещения центра давления по данным стабилометрии.

5. Психогенный компонент в генезе головокружения и нарушений равновесия у больных дисциркуляторной энцефалопатией старческого возраста проявляется нестабильностью скорости перемещения центра давления. Поддержание равновесия у больных с эмоциональными расстройствами подвержено сознательному контролю (увеличение амплитуды низкочастотных колебаний (0-0,3 Гц) по саггитальной составляющей при депривации зрения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ДЭ старческого возраста при наличии жалоб на головокружение должно быть оценено эмоциональное состояние и при наличии тревожно-депрессивных расстройств должен быть рассмотрен вопрос и о психогенном характере головокружения.

2. Для выявления психогенного компонента в генезе нарушений статического равновесия у больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение должен применяться метод КС. Стабилометрическими признаками психогенного компонента в генезе головокружения у данной категории больных являются нестабильность низковариабельного параметра скорость перемещения ЦД и нарушение фундаментального закона (величина амплитуды обратно пропорциональна величине частоты) за счёт низкочастотных («осознанных») колебаний.

3. Для улучшения качества жизни больных ДЭ старческого возраста с жалобой на головокружение рекомендовано организовать социальную работу с такими пациентами, включающую информирование больных и их близких о причинах нарушений в координаторной сфере, регулярное проведение с больным психотерапевтических бесед (особенно в случаях пониженной мотивации), психотерапевтическую работу с его родными и близкими с целью разъяснения им особенностей реабилитационного процесса в старческом возрасте и их места в нем, групповые занятия, в том числе посильные физические занятия (кинезиотерапия, скандинавская ходьба); необходимо так организовать быт, чтобы активизировать больных и снизить до минимума возможность падения, что касается освещения, сигнализации, состояния покрытия полов, поручней в туалете, душевой комнате, коридоре.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сосницкая, Дария Михайловна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агаян Г.Ц. Квантовая модель системной организации целенаправленной деятельности человека. Ереван: Айастан, 1991.

2. Алексеева Н. С., Кириченко И. М. Головокружение и периферический ишемический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровообращения в вертебро-базилярной системе // Вестн. Оториноларингологии. 2006. №2. С. 15-19.

3. Андрусенко М.А. Возрастные аспекты терапии поздних депрессий (клинико-терапевтические закономерности): автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2005.

4. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975.

5. Афанасьева Е.В. Клинико-диагностические аспекты оценки состояния равновесия при начальных стадиях дисциркуляторной энцефалопатии, автореф. дис. ... к-та мед. наук. Иркуткск, 2004.

6. Бабский Е.Б., Гурфинкель B.C., Ромель Э.Л. Новый способ исследования устойчивости стояния человека // Физиолог. Журнал СССР. 1955. Т.12, №3. С.423-426.

7. Базаров В.Г., Мороз Б. С., Юсфин А.И. Установка для объективной регистрации устойчивости статического равновесия при вестибулярных исследованиях // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1973. №6. С.82-84.

8. Бариляк P.A., Кицера А.Е., Борисов A.B. К усовершенствованию методики кефалографии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1981. №6. С.66-67.

9. Бернштейн H.A. О построении движений. М.: Медгиз, 1948.

10. Бочаров М. И. Частная биомеханика с физиологией движения: монография. Ухта: УГТУ, 2010.

11. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение: пер. с англ. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

12. Брыжахина В.Г. Нарушения ходьбы и равновесия у больных с ДЭ пожилого возраста: автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2002.

13. Бушенева С. Н., Кадыков А. С., Кротенкова М. В. Современные возможности исследования функционирования и реорганизации мозговых структур // Неврол. журнал. 2007. №3. С. 37-41.

14. Вагин Ю.Р. Мышечное напряжение. [Электронный ресурс]. URL: http://www.tiphoanaliz.narod.ru/lit/stati/muskul.html (дата обращения: 30.12.2012).

15. Вейн A.M. Головокружение // В кн.: Неврология для врачей общей практики/ Под ред. А.М.Вейна. М.: «Эйдос Медиа» , 2001. С. 454^70.

16. Вейс Г Ю.. Головокружение //В кн.: Неврология / Под ред. М. Самуэльса. М., 1997. С. 94-120.

17. Вельтищев Д.Ю. Психопатологические аспекты головокружения // Журн неврол и психиат. 2010. Т10, №7. С. 69-72.

18. Вендрова М.И. Мозговые/полушарные/механизмы организации двигательного акта по данным моторного потенциала у больных с различными органическими и психогенными заболеваниями ЦНС: автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2005

19. Вербицкий Е. В. Психофизиология тревожности. Ростов-на Дону: Изд-во Ростовского университета, 2003.

20. Гаврилова С.И. Руководство по гериатрической психиатрии. М.: Пульс, 2011.

21. Гаже П. М. Размышления по случаю двадцатилетия клинической стабилометрии [Электронный ресурс]. URL: ada-posturologie.fr/VingtAnsApres-r.pdf (дата обращения: 11.01.2013).

22. Гладышев Г. П. Термодинамическая теория эволюции материи. Биологическая эволюция, развитие и старение живых существ [Электронный

ресурс]. URL: http://www.creatacad.org/?id=48&lng=eng (дата' обращения: 30.12.2012).

23. Голубев B.JI:, Вейн A.M. Головокружение // В кн.: Неврологические синдромы (Руководство для врачей). Москва: Эйдос Медиа, 2002. С.695-704.

24. Гурфинкель B.C., Коц Я.М., Шик MJI. Регуляция позы человека. М., Наука, 1965.

25. Гурфинкель B.C., Липшиц М.И., Мори С. и др. Стабилизация положения тела основная задача позной регуляции // Физиология человека. 1981. №3. С. 400-410.

26. Гурфинкель B.C., Бабакова И.А. Точность поддержания положения проекции общего центра массы человека при стоянии // Физиология человека. 1995. Т.21, №1. С.65-74.

27. Гурфинкель B.C., Дебрева Е.Е., Левик Ю.С. Роль внутренней модели в восприятии положения и планирования движений // Физиология человека. 1986. Т. 12. №4. С.769-776.

28. Гурфинкель B.C., Левик Ю.С. Система внутреннего представления и управление движениями // Вестник Российской академии наук. 1995. Т.65,№1. С.29-37.

29. Гурфинкель B.C., Попов К.Е., Сметанин Б.Н., Шлыков В.Ю. Изменения направления вестибуломоторных ответов во время адаптации к длительному статическому повороту головы у человека // Нейрофизиология. 1989. Т.21,№2. С.210-217.

30. Гурфинкель Е.В. Механический анализ методики стабилографии //Бюлл. экол.биол. 1974. Т.1,№5. С.122-124.

31. Дадашева М.Н. Цервикальное головокружение (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2005

32. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия в пожилом и старческом возрасте: автореферат дисс... докт.мед.наук. М. 1997.

33. Дамулин И.В., Жученко Т.Д., Левин О.С. Нарушения равновесия и походки у пожилых // В кн.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. H.H. Яхно, И.В. Дамулина. М.: ММА, 1995. Т. 1. С.71-97

34. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия. Методические рекомендации / Под ред. Н.Н.Яхно. М.: ММА, 2000. С. 25-31.

35. Дамулин И.В., Яхно H.H. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатр. 1993. №2. С.10-13.

36. Дёмин A.B. Особенности постурального баланса у мужчин пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... к-та биол. наук. Архангельск, 2011

37. Дике М., Худа Д. Головокружение: перевод с англ. М., 1989

38. Дробижев М. Ю. Макух Е. А., Дзантиева А. И. Когнитивные расстройства в общей медицине // Лечащий врач. 2007. № 8. С 33-35.

39. Дубовик В.А. Методология оценки состояния статокиненической системы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Спб., 1996.

40. Дюкова Г. М., Титова Е. Ю. Количественные показатели ходьбы у больных с психогенными и органическими дисбазиями // Журн. неврол. и психиатрии им. Корсакова. 2007. №7. С 4-9.

41. Зиновьева Г. А., Агакина М. А. Тактика комплексного лечения вертебро-базиллярной недостаточности у больных пожилого возраста // Клинич. Неврология. 2007. № 1. С37^1.

42. Иваненко Ю.П., Талис В.Л. Влияние устойчивости опоры на постуральные вибрационные реакции человека // Физиология человека. 1995. Т.21. №1. С.116-124.

43. Иваничев Г. А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. Казань, 1997.

44. Ивонина H.A. Клинико-стабилометрическая оценка нарушений равновесия и их коррекция методом биоуправления: автореф. дис. ... к-та мед. наук. Новосибирск, 2007

45. Илларионова, Е.М. Головокружение. Клинико-стабилометрический анализ. Подходы в лечении: автореф. дис. ... к-та мед. наук. Спб., 2012

46. Комлева М.И. Состояние равновесия при дисциркуляторной энцефалопатии у лиц, ранее длительно занимавшихся спортом: автореф. дис. ... к-та мед. наук. Красноярск, 2010

47. Кононова E.J1. Исследование клинико-МРТ-стабилометрических соотношений у больных с органической патологией головного мозга: автореф. дис.... к-та мед. наук. Спб, 2004.

48. Кононова Е.Л., Валунов O.A., Ананьева Н.И. Постуральные нарушения у пациентов с сосудистой патологией головного мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. Корсакова. 2004. №11. С.14-18.

49. Кононова H.A. Функциональная компьютерная стабилометрия в дифференциальной диагностике периферических и центральных вестибулярных расстройств: автореф. дис.... к-та мед. наук. М., 2006

50. Красюк A.A. Психосоматический статус в диагностике и лечении больных с кохлеовестибулярными нарушениями: Автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2005

51. Кривошей И.В. Постуральный баланс у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами в процессе лечения: автореф. дис. ... к-та мед. наук. М. 2008

52. Кривошей И.В., Скворцов A.B., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Показатели стабилометрии при некоторых психических заболеваниях // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. №8. С.62-64.

53. Круглов JI.C. Сосудистые заболевания головного мозга с психоорганическим синдромом у пациентов позднего возраста (исследование

клинико-социальных характеристик, их значения и динамики в процессе терапии): автореф. дис.... д-ра мед. наук. Спб., 2007

54. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.

55. Лавров В.В. Неспецифические системы мозга и их роль в формировании экспериментальной невротической патологии: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. Спб., 1995

56. Левин О. С. Сравнительный анализ нарушений ходьбы у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и болезнью Паркинсона.// В сборн.: Восстановительная медицина и реабилитация: тез. участников междунар. конгр. М., 2005. С. 83-84.

57. Левин О.С., Юнищенко Н.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Consilium medicum. 2009. №8. С. 2-7.

58. Левин, О. С. Диагностика и лечение умеренно выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте // Журн. неврологии и психиатрии. 2006. №8. С. 42-48.

59. Лучихин Л. А. Определение функциональной стабильности системы равновесия на основе ее статической и динамической характеристик //Вестн. оториноларингологии. 1987. №3. С.24-29.

60. Лучихин Л.А. Показатель функциональной стабильности системы равновесия как один из критериев донозологической диагностики // Вестн. оториноларингологии. 1987. №5. С.39^43.

61. Лучихин Л.А. Функция равновесия - клинические аспекты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1991.

62. Магнус P. [Magnus R.]. Установка тела: пер. с англ. М.: Изд-во АН СССР, 1962.

63. Маркин С.П. Диагностика и лечение головокружений/ Методическое пособие. Воронеж, 2006.

64. Медведева M. В., Яхно H. H. Вегетативная нервная система и старение: Обзор // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1994. Т94, №4. С. 95-99.

65. Мельников O.A. Некоторые аспекты диагностики и лечения головокружения // Леч. врач. 2000. № 9. С. 1-4.

66. Мемини. [Электронный ресурс]. URL: http://memini.ru/tests (дата обращения: 11.01.2013).

67. Минкин В.А., Николаенко H.H. Исследование зависимости психофизиологических характеристик человека отвеличины торможения вестибулярной системы методо виброизображения //Кубанский Научный Медицинский Вестник. 2007. Т99. №6. С. 23-28

68. Морозова C.B. Головокружение в практике врача-интерниста // Кардиоваск. тер. и проф. 2003. № 1 С. 105-107.

69. Мостовой Л.Я. Компьютерная стабилометрия в диагностике и комплексной оценке двигательных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста: автореф. дис. ... к-та мед. наук. Саратов, 2004

70. Мохов Д.Е. Основные теоретические аспекты функционирования постуральной системы [Электронный ресурс]. URL: http://www.ploscostopie.ru/specialists/articles_spec/osnovnye_teoreticheskie_aspe kty_funkcionirovaniya_posturalnoj_sistemy/ (дата обращения: 11.01.2013).

71. Мументалер М., Бассетти К., Дэтвайлер К. Дифференциальный диагноз в неврологии. Руководство по оценке, классификации и дифференциальной диагностике неврологических симптомов: пер. с нем. М.: МЕДпресс-информ, 2010.

72. Мякотных B.C., Боровкова Т.А. Атеросклеротические поражения у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих нейропсихическими расстройствами. ГОУ ВПО УГМА, 2009.

73. Неврология для врачей общей практики / Под ред. А.М.Вейна. М., 2001

74. Павлов И. П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей деятельности (поведения) животных. М.: Наука, 1973

75. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при головокружении // Леч. забол. нервн. сист. 2009. № 1. С. 3-8.

76. Парфенов В.А., Замерград М.В. Головокружение в неврологической практике. // Неврологический журнал. 2005. Т. 10. №1. С.4-10.

77. Пашков О.В. Ранняя диагностика дисциркуляторной энцефалопатии на основе стабилометрических показателей: автореф. дис. ... к-та мед. наук. Оренбург, 2007

/

78. Пилипонич A.A., Захаров В.В., Дамулин И.В. Лобная дисфункция при сосудистой деменции //Клиническая геронтология. 2001. Т.5. № 6. С.35-41.

79. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002

80. Руководство по психиатрии. В 2 томах / Под ред. А.С.Тиганова. Т.1. М.: Медицина, 1999

81. Сепп Е.К. История развития нервной системы позвоночных. М.: Медгиз,1949.

82. Сеченов И. М. Элементы мысли. СПб, 2001.

83. Симонов П. В. Мозг: эмоции, потребности, поведение. Избранные труды. Том 1. М.: Наука, 2004.

84. Скворцов Д.В. Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008.

85. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М.: АОЗТ "Антидор", 2000, С. 192.

86. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни. М.: МЕДпресс, 2012.

87. Суворов А.Ю. Постуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом: автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2006

88. Судаков К.В. Общая теория функциональных систем. М.: Медицина, 1984.

89. Тамар Г. Основы сенсорной физиологии: пер. с англ. М.: Мир, 1976.

90. Ткаченко С.А.Педагогические технологии восстановления функции равновесия у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе: автореф. дис.... к-та пед. наук. М., 2004.

91. Толмачева В. А. Дифференциальный диагноз и лечение головокружения у пациентов с артериальной гипертензией: Автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2007.

92. Толмачева В.А. Фобическое постуральное головокружение... один из вариантов соматоформного расстройства в отоневрологической практике // Клиническая геронтология 2005. № 8. С.43—45

93. Филатова Е.Г. Психогенное головокружение. Определение и представленность психогенного головокружения //Психиатрия и психофармакотерапия, 2009. Т11№6. С.35-38

94. Циммерман Г.С. Ухо и мозг. М. Медицина, 1974.

95. Шахматов Н.Ф. Психическое старение. М.: Медицина, 1996.

96. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Рук. для врачей/ под ред. А.Н Беловой., О.Н. Щепетовой . М.: Антидор, 2002.

97. Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. М., 1977.

98. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: Справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2007.

99. Штыкова Н. А. Особенности диагностики и лечения кохлеовестибулярных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... к-та мед. наук. М., 2006

100. Янакаева Т. А. Эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии и болезни Паркинсона: автореферат дисс... канд.мед.наук. М., 1999.

101. Ястребцева И.П. Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте: автореф. дис.... д-ра мед. наук. Иваново, 2011

102. Яхно Н.Н., Дамулин И.В. Особенности обследования лиц пожилого и старческого возраста // Невролог, вестник (Казань) 2001. Вып 12. С. 9-16.

103. Яхно Н.Н, Дамулин И.В. Дисциркупяторная (сосудистая) энцефалопатия // Российский медицинский журнал. 1999. № 5. С. 3-7.

104. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический,журнал. 2006. Т.П. Приложение №1. С.4-12.

105. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии// РМЖ. 2002. Т. 10, №12-13. С.539-542.

106. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения. //Неврол. Ж. 2001. Т.6. №.2. С. 10-16.

107. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол. Ж. 2001. Т.6. №.3. С. 10-19.

108. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р., Мельничука П. В. Болезни нервной системы/ Под. ред. Н.Н.Яхно. М: Медицина, 2003.

109. Alexander G.E., DeLong M.R. Central mechanisms of initiation and control of movements // In: Diseases of Nervous System. Clinical neurobiology/ Eds. A.K. Asbury, G.M. McKhann, W.I. McDonald. 2nd ed. P. 285-308.

110. Alexander N.B. Gait disorders in older adults // J. Am. Geriatr. Soc.1996. Vol. 44. P. 434—451.

111. Alexopoulos, G.S, Meyers, B.S., Young, R.C., Campbell, S. The 'Vascular Depression' Hypothesis // Arch. Gen. Psych. 1997. Vol.54. P. 915-922.

112. Allsup S.J., Gosney M.A. Anxiety and depression in an older research population and their impact on clinical outcomes in a randomised controlled trial // Postgraduate medical journal. 2002. 78(925). P.674

113. Allum J.H., Shepard N.T. An overview of the clinical use of dynamic posturography in the differential diagnosis of balance disorders // J. Vestibular Res. 1999. Vol. 9. P. 223-252.

114. Avdic D., Skrbo A. Correlation between risk factors of falls down and the Berg balance scale in elderly people (third age) // J. Basic Med. Sci. 2003. Vol. 3. № l.P. 49-55.

115. Baccini L. A. Effectiveness of fingertip light contact in reducing postural sway in older people // Age and Ageing. 2007. Vol.36. № 1. P.30-35.

116. Baloh H. S. Longitudinal Study of gait and balance // Arch. Neurol 2003. Vol. 60. P.835-839.

117. Baloh R.W. Balance disorders in older persons: quantification with posturography // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. Vol. 119. P. 89-92.

118. Barnett A., Smith B., Lord R. S. Community-based group exercise improves balance and reduces falls in at-risk older people: a randomized controlled trial // Age and Ageing. 2003. Vol. 32. № 4. P.407-414.

119. Bath A.P. Experience from a multidisciplinary "Dizzy" clinic //Am J. Otol. 2000. №21.P92-97.

120. Belal A., Gorig A. Disequilibrium of aging (presbyastasis) // J. Laryngol. Otol. 1986. Vol. 100. P. 1036-1041.

121. Berg K. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument // Can. J. Publ. Health. 1992. Vol. 2. P. 7-11.

122. Blake A.J. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors // Age agening.1988. Vol. 17. P.365-372.

123. Bohannon R. W., Leary K. M. Standing balance and function over the course of acute rehabilitation // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995. Vol. 76. P. 994996.

124. Brand Th. Vertigo: Its Multisensory Syndroms. London: SpringerVerlag London Limitia, 2003.

125. Brandt Th. Phobic postural vertigo // Neurology. 1996. N46. P. 15151519

126. Brocklehurst J.C., Robertson D., James-Groom P. Skeletal deformities in the elderly and their effect on postural sway // J. Am. Geriatr. Soc. 1982. N.30. Vol. 8. P. 534-538.

127. Bruin, E. D. Effect of additional functional exercises on balance in elderly people // Clin. Rehabil. 2007. Vol. 21. № 2. P. 112-121.

128. Campbell A.J., Reinken J., Allan B.C., Martinez G.S. Falls in old age: a study of frequency and related clinical factors // Age agening 1981. Vol. 10. P. 264-270.

129. Cheng S. H. Symmetrical body-weight distribution training in stroke patients and its effect on fall //Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001. Vol. 82, № 12. P. 1650-1654.

130. Claussen C.F. Presbyvertigo, Presbyataxie, Presbytinnitus. Berlin; Heidelberg; New York; Tokio: Springer Verlag, 1985.

131. Cohen H.S. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation //Otolaryngology - Head Neck Surg. 2004. Vol. 130. P.418^125.

132. Colledge N.R. Evaluation of investigation to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based controlled study. BMJ. 1996. N.313. Vol. 7. P.88-92.

133. Colledge N.R. Magnetic resonance brain imaging in people with dizziness: a comparison with non-dizzy people // JNNP. 2002. Vol. 72. P.587-589.

134. Collen F.M. The Rivermead Mobility Index: a further development of the rivermead motor assessment // Int. Disabil. Stud. 1991. Vol. 13. P.50--54.

135. Collins J J., De Luca C J. The effects of visual input on open-loop and closed-loop postural control mechanisms // Exp. Brain Res. 1995. N. 103. Vol.1. P. 151-163.

136. Corriveau R., Hebert M. Raiche Evaluation of postural stability in the elderly with stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2004. Vol. 85. № 7. P. 10951101.

137. Doumas M. Dual task performance of working memory and postural control in major depressive disorder // By Neuropsychology. 2012. Vol 26(1). P. 110-118.

138. Dozza M., Chiari L., Horak F. B. Audio-biofeedback improves balance in patients with bilateral vestibular loss // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2005. Vol. 86, № 7. P.1401-1403.

139. Duncan G., Wilson J. A., MacLennan W. J. Clinical correlates of sway in elderly people living at home // Gerontology. 1992. Vol. 38. №3. P. 160166.

140. Erkinjuntti T. Diagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia // J. Neural. Transm. Suppl. 2002. Vol. 63. P. 91-109.

141. Floirat N., Bares F., Ferrey G., Gaudet E., Kemoun G., Carette P., Gagey P.M. Aporia of stabilometric standards // Gait & Posture. 2005. 21. Supp. 1, 52.

142. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive status of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. 1975. Vol. 12. P. 189-198.

143. Fujikawa, T. Asymptomatic cerebral infarction and depression the concept of vascular depression // Seishin Shinkeigaku Zasshi. 2004. Vol. 106. № 4. P.421—430.

144. Fujiwara H. Study of postural response to horizontal swaying of platform // Pract. Otol. Kyoto. 1984 Vol.77. N1. P.171-195.

145. Gelsy T. O., Ting L. H. Muscle synergies human postural responses// J. Neurophysiol. 2007. Vol. 98. P. 2144-2156.

146. Geurts M. A review of standing balance recovery from stroke // Gait Posture. 2005. Vol. 22. № 3. P.267-281.

147. Gustafson, L. Noaksson, A. C. Kronhed et al. Changes in balance performance in physically active elderly people aged 73-80 // Scand. J. Rehabil. Med. 2000. Vol. 32, № 4. p. 168-172.

148. Hain T.C. Epidemiology of dizziness. [Электронный ресурс]. URL: http ://dizziness-and-balance .com/disorders/dizzy_epi .html (дата обращения: 02.05.2013).

149. Harris J. J. Relationship of balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke // Phys. Ther. 2005. Vol. 85, № 2. P. 150-158.

150. Hasson C. J., Richard E. A., Graham E.C. Predicting dynamic postural instability using center of mass time-to-contact information // J. Biomech. 2008 Vol. 41, № 10. P. 2121-2129.

151. Hatch J., Gill-Body К. M., Portney L. G. Determinants of balance confidence in community-dwelling elderly people // Phys. Ther. 2003. Vol. 83. № 12. P. 1072-1079.

152. Hatzitaki V., Konstadakos S.Visio-postural adaptation during the acquisition of a visually guided weight-shifting task: age-related differences in global and local dynamics // Exp. Brain Res. 2007. Vol. 182. № 4. P. 525-535.

153. Holmes Т.Н., Rahe R.H. The Social Readjustment Rating Scale // Journal of Psychosomatic Research. 1967. Vol.11. P. 213-218;

154. Horak F. Clinical assessment of balance disorders // Gait & Posture 1997. Vol.1. P. 76-84.

155. Huppert D., Stupp M., Rettinger N. Phobic postural vertigo. A long-term follow-up of 106 patients // Journal of neurology. 2005. Vol.252 (5). P.564-569.

156. Jacobson G.P., Newman C.W. The development of the Dizziness Handicap Inventory // Arch Otolaryngol. Head and Neck Surg. 1990. Vol.116. №42. P. 4-7

157. Kose S. The risk factors of fall and their correlation with balance, depression, cognitive impairment and mobility skills in elderly nursing home // Saudi Med. J. 2005. Vol. 26. № 6. P. 978-981.

158. Kuwabara, S. Matsuda , Y. Imanaka at al. The effect of age and procedure on resource use for patients with cerebrovascular disease // J.Health Serv. Res. Policy. 2008. Vol. 13. P. 26-32.

159. Laghrissi-Thode F., Pollock B.C., Miller M.C. Double-blind comparison of paroxetine and nortriptyline on the postural stability of late-life depressed patients // Psychopharmacol Bull. 1995. Vol31. N 4. P.659-663

160. Lalonde R., Strazielle C. Brain regions and genes affecting postural control // Prog. Neurobiol. 2007. Vol.81. № 1. P.45-60.

161. Lazaro F. Elderly patients with recurrent falls. Role of posturographic studies // Med. Clin. 2005. Vol. 124, № 6. P.207-210.

162. Lee H. K. M., Scudds R. J. Comparison of balance in older people with and without visual impairment // Age and Ageing. 2007. Vol. 32. № 6. P. 643-649.

163. Lempert T., Brandt T., Dieterich M., Huppert D. How to identify psychogenic disorders of stance and gait // J. Neurol. 1991. N. 238. P. 140-146.

164. Lopopolo M. Effect of therapeutic exercise on gait speed in community-dwelling elderly people: a meta-analysis // Phys. Ther. 2006. Vol. 86. № 4. P. 520-540.

165. Maarsingh O.R. Causes of Persistent Dizziness in Elderly Patients in Primary Care // Annals of family medicine. 2010. T8. №3: P.276-289.

166. Mahboobin A. A., Loughlin P. J., Redfern M. S. A model-based approach to attention and sensory integration in postural control of older adults // Neurosci. Lett. 2007. Vol. 429. № 2-3. P.147-151.

167. Mamo B.C., Pollock B.G., Mulsant B. Effects of nortriptyline and paroxetine on postural sway in depressed elderly patients // Am J Geriat Psychiat. 2002. Vol. 10. N 2. P. 199-205.

168. Martin G.M.The biology of aging: 1985-2010 and beyond // FASEB J. 2011.25(11). P.3756-3762

169. Masdeu J.C., Wolfson L., Lantos G. Brain white-matter changes in the elderly prone to falling // Arch. Neurol. 1989. Vol. 46. P. 1292.

170. McKay J. L., Ting L. H. Functional muscle synergies constrain force production during postural tasks // J. Biomech. 2008. Vol.41. № 2. P. 299-306.

171. Meli A. Vestibular rehabilitation and 6-month follow-up using objective and subjective measures // Acta Otolaryngol. 2006. Vol. 126. P. 259266.

172. Morioka S., Yagi F. Effects of perceptual learning exercises on standing balance using a hardness discrimination task in hemiplegic patients following stroke: a randomized controlled pilot trial // Clin. Rehabil. 2003. Vol. 17, №6. P. 600-607.

173. Muller M. L., Redfern M. S., Jennings J. R. Postural prioritization defines the interaction between a reaction time task and postural perturbations // Exp. Brain Res. 2007. Vol. 183, N.4. P. 447^156.

174. Mumtnthaler M., Mattle H. Neurology. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2004.

175. Nagy E., Feher-Kiss A., Barnai M. Postural control in elderly subjects participating in balance training // Eur. J. Appl. Physiol. 2007. Vol. 100, № l.P. 97-104.

176. Nakagawa H. The contribution of proprioception to posture control in normal subjects // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh.). 1993. N. 54. P. 112-116.

177. Nasher L. Computerized dynamic posturography / Handbook of Balance Function and Testing. St.Lous: Mosby Year book. 1993. P. 280-307.

178. Ruwer S. L., Rossi A. G., Simon L. F. Balance in the elderly // Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2005. Vol. 71, № 3. P. 298-303.

179. Rydwik E., Frandin K., Akner G. Effects of physical training on physical performance in institutionalised elderly patients (70+) with multiple diagnoses // Age and Ageing. 2004. Vol. 33. P. 13-23.

180. Sardinha A., Valfrido L. de-Melo-Neto, Eliane M.O. Falcone et al. Phobic Postural Vertigo. // Arq Neuropsiquiatr. 2009. V67 (1). P. 123-124

181. Sheldon J.H. The effect of age on the control of sway // Gerontol. Clin. 1963. Vol.5. P.129-138.

182. Shumway-Cook A., Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on balance // Phys. Ther. 1986. Vol. 10. P. 1548-1550

183. Sloan P.D. Dizziness. State at the science // Ann. Intern. Med. 2001. Vol. 134, N9 (2). P. 823-832.

184. Sloane P.D., Hartman M., Mitchell C.M. Psychological factors associated with chronic dizziness in patients aged 60 and older// J. Am Geriatr Soc. 1994. Vol.42. P.854-853.

185. Steadman J., Donaldson N., Kalra L.A randomized controlled trial of an enhanced balance training program to improve mobility and reduce falls in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. 2003. Vol. 51, № 6. P. 847-852.

186. Steffen T. M., Hacker T. A. Age- and Gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and Gait Speeds // Phys. Ther. 2002. Vol. 82, № 2. P.128-137.

187. Torres-Oviedo G., Ting L. H. Muscle synergies characterizing human postural responses // J. Neurophysiol. 2007. Vol. 98. P. 2144-2156.

188. Turcu A., Sandrine T., France M. Falls and Depression in Older People //Gerontology. 2004. Vol.50. P303-308

189. Ware J.E. The equivalece of SF-36 summary health scores estimated using standard and country-specific algorithms in 10 countries: results from the IQOLA Project. International Quality of Life Assessment // Journal of Clinical Epidemiology. 1998. N51. P. 1167-1170.

190. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF 36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. MA: The Health Institute, New England Medical Center, 1994.

191. Woolacott M.H. Changes in postural control across the life span- a systems approach // Phys.Ther. 1990. Vol. 70. P. 799-807.

192. Yim-Chiplis P. K., Talbot L. A. Defining and measuring balance in adults // Biol. Res. Nurs. 2000. № 1. P. 321-331.

193. Yoshikawa M. Impaired postural stability in patients with cervical myelopathy: evaluation by computerized static stabilometry // Spine. 2008. Vol. 33, № 14. P.460^64.