Тимпаносклероз: новые аспекты патогенеза и лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Агазарян Адрине Генриковна

• Агазарян Адрине Генриковна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Агазарян Адрине Генриковна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТИМПАНОСКЛЕРОЗЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История изучения тимпаносклероза

1.2. Этиология и патогенез тимпаносклероза

1.3. Морфологическая характеристика тимпаносклероза

1.4. Феномен костных секвестров при тимпаносклерозе

1.5. Клиническая характеристика тимпаносклероза

1.6. Хирургическое лечение больных тимпаносклерозом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика обследованных больных

2.2. Методы обследования больных

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Оториноларингологическое обследование

2.2.3. Аудиологическое обследование

2.2.4. Рентгенологическое обследование

2.3. Хирургическое лечение больных тимпаносклерозом

2.4. Послеоперационное лечение

2.5. Гистологическое исследование операционного материала

2.5.1. Материал для гистологического исследования

2.5.2. Обработка и исследование операционного материала

2.6. Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты предоперационного оториноларингологического обследования

3.2. Результаты предоперационного аудиологического обследования

3.3. Варианты тимпанопластики у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени

3.4. Оценка функциональных результатов тимпанопластики у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

4.1. Феномен костных секвестров при тимпаносклерозе

4.2. Морфологические изменения наковальни у больных тимпаносклерозом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП - воздушная проводимость

КВИ - костно-воздушный интервал

КП - костная проводимость

НСП - наружный слуховой проход

ПОП - полный оссикулярный протез

ХГСО - хронический гнойный средний отит

ЦСК - цепь слуховых косточек

ЧОП - частичный оссикулярный протез

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Тимпаносклероз - хроническое негнойное заболевание среднего уха, отличительной характеристикой которого является образование в толще слизистой оболочки среднего уха и/или барабанной перепонки специфических склеротических очагов, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата и тугоухости [7; 20; 42; 43; 53; 56; 61; 138; 156; 170]

По данным литературы распространённость этой патологии составляет от 3,3 до 33% среди всех пациентов с хроническим средним отитом, что позволяет говорить о тимпаносклерозе как о часто встречающемся заболевании [17; 25; 98; 147].

Тимпаносклеротические изменения возникают как следствие

различных острых и хронических заболеваний среднего уха, и являются проявлением дегенеративного поражения мукопериоста [18].

Тимпаносклеротические очаги чаще всего формируются в толще барабанной перепонки, вокруг слуховых косточек, в нишах лабиринтных окон, вызывая стойкую неподвижность звукопроводящих структур с развитием выраженной кондуктивной тугоухости. Также наряду с фиксацией слуховых косточек нередко обнаруживают их деформацию и разрушение [12;

Большая часть авторов относят тимпаносклероз к завершённым формам фиброзирующих средних отитов, описывая его как заключительную стадию катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости, однако результаты исследований последних лет свидетельствуют о незавершенности продуктивной фазы воспалительного процесса [34; 60; 159].

Активное изучение тимпаносклероза позволило прояснить многие аспекты его патогенеза и определить тактику хирургического лечения больных с этим заболеванием. Но, несмотря на это, некоторые вопросы, относящиеся к проблеме тимпаносклероза, остаются без ответа до настоящего времени.

Так, одним из дискутабельных вопросов тимпаносклероза можно считать вопрос о природе оссифицированных тимпаносклеротических очагов. Необходимо ещё подтвердить является ли оссификация очагов следствием реализации остеогенных потенций мукопериоста или же оссифицированные очаги тимпаносклероза есть ни что иное, как продукт дистрофических изменений слуховых косточек и костных стенок барабанной полости [13; 14; 43;108;128].

Тактика и способы хирургического лечения больных тимпаносклерозом описаны в литературе достаточно подробно, однако, функциональные результаты вмешательств зачастую не устраивают ни пациента, ни врача. И, как показывает практика, одной из наиболее частых причин неудовлетворительных функциональных результатов тимпанопластики при тимпаносклерозе остаётся рефиксация стремени [5; 141].

Наличие большого числа больных тимпаносклерозом, отсутствие единого мнения по некоторым аспектам патогенеза этого заболевания и необходимость оптимизации хирургического лечения больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени определяют актуальность темы исследования.

Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени.

Задачи исследования

1. Разработать способ хирургического лечения пациентов с открытой формой тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия длинной ножки наковальни и рукоятки молоточка.

2. Изучить структурное состояние очагов тимпаносклероза костной плотности.

3. Изучить патоморфологические изменения костной ткани наковальни у больных тимпаносклерозом и сравнить их с изменениями, возникающими при холестеатомном и кариозно-грануляционном процессах, развивающихся в среднем ухе при хроническом отите.

Научная новизна

1. Впервые при исследовании очагов тимпаносклероза костной плотности показано отсутствие признаков остеогенной клеточной трансформации и остеогенеза межклеточного вещества, которые указывали бы на возможность образования «новой» костной ткани в результате метаплазии соединительной ткани при тимпаносклерозе.

2. Впервые показано, что фрагменты операционного материала костной плотности, удалённые вместе с типичными гиалиновыми и/или петрифицированными очагами тимпаносклероза, представляют собой участки некротизированной костной ткани, достаточно легко отделяемые от подлежащей костной ткани, что соответствует определению «костный секвестр».

Практическая значимость

1. Доказана необходимость удаления массивных очагов тимпаносклероза даже в тех случаях, когда они не фиксируют слуховые косточки, что следует расценивать как профилактику развития

асептического некроза костных образований среднего уха и формирования костных секвестров.

2. Разработан способ тимпанопластики при открытой форме тимпаносклероза с фиксацией стремени в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, заключающийся в профилактическом создании опоры для протеза пистон в толще неотимпанальной мембраны одномоментно с мобилизацией стремени и оссикулопластикой (патент № 2680595), позволяющий оптимизировать этапность оссикулопластики в случае рефиксации стремени.

Положения, выносимые на защиту

1. Рефиксация стремени после его мобилизации является наиболее частой причиной неудовлетворительных функциональных исходов тимпанопластики у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени. Тимпанопластика, включающая мобилизацию стремени и оссикулопластику с одномоментным профилактическим созданием опоры для протеза пистон в толще неотимпанальной мембраны в случае отсутствия рукоятки молоточка и длинной ножки наковальни, позволяет оптимизировать тактику реоперации в случае рефиксации стремени.

2. Оссифицированные очаги тимпаносклероза представляют собой костные секвестры, а не сформированные в результате метаплазии соединительной ткани фрагменты «новой» костной ткани.

3. Тимпаносклероз является медленно прогрессирующим дистрофическим заболеванием среднего уха, характеризующимся поражением мукопериоста с нарушением питания подлежащей кости вплоть до развития асептического некроза.

Личный вклад автора в результаты исследования

Личный вклад автора состоит в организации и проведении исследования по всем разделам диссертации, включая формулирование цели, задач, а также в анализе полученных результатов.

Автор непосредственно выполнял предоперационное оториноларингологическое обследование, принимал участие в хирургических вмешательствах, в послеоперационном наблюдении за всеми обследуемыми пациентами, а также в гистологическом исследовании операционного материала.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в работу клинических отделений ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России и оториноларингологического отделения Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская Больница №26".

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов, а также врачей в рамках циклов усовершенствования по оториноларингологии в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Тимпаносклероз: новые аспекты патогенеза и лечения»

Апробация работы

Основные результаты исследования были представлены и обсуждены на 63-й научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2016), V Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2016) и на XIX Съезде оториноларингологов России (Казань, 2016 года).

Апробация диссертации была проведена на заседании Учёного совета ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России 21 июня 2018 г., протокол заседания №5.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа и выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Учёного совета ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России от 13.10.2014 г., протокол заседания №5.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 - в научных журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение (№ 2680595).

Структура и объём работы

Диссертация представлена на 89 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 74 русскоязычных и 96 иностранных источников и приложения. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками и 1 диаграммой.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТИМПАНОСКЛЕРОЗЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История изучения тимпаносклероза

Тимпаносклероз - хроническое негнойное заболевание среднего уха, отличительной характеристикой которого является образование в толще слизистой оболочки среднего уха и/или барабанной перепонки специфических склеротических очагов, что приводит к поражению звукопроводящего аппарата и тугоухости [7; 20; 42; 43; 53; 56; 61; 138; 156; 170].

Первым упоминанием об этой патологии, по-видимому, следует считать запись анатома I. F. Cassebohm, сделанную им при диссекции уха человека в 1734 году [87]. В 19 веке о тимпаносклерозе практически не писали, известны лишь несколько печатных трудов, в которых есть сведения о склеротических изменениях слизистой оболочки барабанной полости, похожих на тимпаносклероз [130; 164]. Настоящий интерес к тимпаносклерозу появился значительно позже - в 1950-е годы с развитием отохирургии, что подтверждается большим количеством публикаций [107; 138; 168; 169; 170]. Термин «tympanosclerosis», введенный в англоязычную медицинскую литературу F. Zollner в 1956 году вместо немецкого «die paukensklerose», дословно означает «затвердевание среднего уха» (tympanum - среднее ухо, sclero - затвердевание, osis - состояние) [164; 169]. Долгое время термин «тимпаносклероз» многие авторы использовали наряду с термином «адгезивный отит» для описания различных фиброзных и склеротических поствоспалительных изменений слизистой оболочки в среднем ухе [1; 37; 38]. В настоящее время тимпаносклероз выделяется как отдельная нозология и имеет собственный код H74.0 в классификации МКБ-10.

По данным различных авторов распространённость тимпаносклероза составляет от 3,3% до 33% среди всех пациентов с хроническим средним отитом и, таким образом, может считаться распространённым заболеванием [17; 25; 98; 147].

Существует мнение, что частота встречаемости тимпаносклероза только увеличивается [12]. Одной из возможных причин такой тенденции считают нерациональную антибиотикотерапию, приводящую к изменению клинического течения хронического отита, и, как следствие, к формированию тимпаносклероза [7; 18].

1.2. Этиология и патогенез тимпаносклероза

Несмотря на множество проведённых исследований - не только клинических и морфологических, но и иммунологических, гистохимических, а также электронномикроскопических, вопросы патогенеза этого заболевания до конца не изучены [33; 34; 39; 80; 143; 86].

В качестве этиологического фактора в развитии тимпаносклероза рассматривается воспаление, а основным механизмом формирования тимпаносклеротических изменений считают эктопическую кальцификацию [23; 34; 69;155]

Ряд исследователей считают тимпаносклероз конечным и статичным исходом различных воспалительных процессов в среднем ухе, а другие - к медленно прогрессирующему деструктивному процессу [169; 43;65].

Большинство авторов сходятся во мнении, что тимпаносклероз, как правило, начинает формироваться в детском или подростковом возрасте, а инициирующим моментом является любое воспалительное заболевание в среднем ухе. Установлено, что тимпаносклеротические изменения возникают как следствие различных острых и хронических заболеваний среднего уха, и являются проявлением дегенеративного поражения мукопериоста [18; 37; 74; 90].

Примечательно, что у некоторых пациентов тимпаносклероз активно формируется уже после однократного отита, у других, несмотря на частые отиты, признаки тимпаносклероза не появляются никогда [143].

Уже доказано, что некоторые факторы с большой вероятностью могут влиять на развитие тимпаносклеротического процесса.

Так, значимую роль отводят генетической предрасположенности. На основании полученных результатов G. Dursun с соавт. (1997), установили, что сывороточные уровни НЬА-В35 и -DR3 у пациентов с диагностированным тимпаносклерозом достоверно выше, чем у здоровых людей, и акцентировали внимание на возможной иммуногенетической предрасположенности к развитию тимпаносклероза [109]. Сходные результаты были получены в исследовании Sakowicz-Burkiewicz M . (2017) при изучении уровней экспрессии генов, кодирующих коллаген типа I, II, III и IV (COL1A1, COL2A1, COL3A1, COL4A1), а также остеопонтина. Выявленная корреляция между экспрессией коллагена типа I, II, IV, а также остеопонтина и выраженностью клинических проявлений тимпаносклероза указывает на участие этих белков в чрезмерном фиброзе и патологическом склеротическом ремоделировании барабанной перепонки [100].

Доказано, что немаловажную роль в возникновении тимпаносклероза играют свободные радикалы, которые образуются, в частности, при гипероксии, связанной с длительно существующей перфорацией барабанной перепонки [93]. Была выявлена связь между снижением уровней клеточных антиоксидантов - супероксиддисмутазы и каталазы, и развитием тимпаносклероза [90]. В эксперименте на крысах было установлено, что местное применение ацетилцистеина - муколитического препарата с антиоксидантными и антитоксическими свойствами - препятствует развитию тимпаносклероза после миринготомии [149]. В других экспериментах на лабораторных животных аналогичный эффект наблюдали при системном использовании ряда антиоксидантов, в том числе:

фенитилового эфира кофеиновой кислоты, содержащегося в прополисе, Ь-карнитина и селена [142; 146; 145].

Имеются сведения о развитии тимпаносклеротического процесса в результате травмы барабанной перепонки [87; 134; 154] По мнению многих авторов, миринготомия с установкой тимпановентиляционной трубки при лечении экссудативного отита у детей способствует формированию мирингосклероза [124]. Результаты клинических исследований свидетельствуют об увеличении встречаемости тимпаносклеротических очагов в толще барабанной перепонки после шунтирования барабанной полости [5]. Доказана эффективность использования витамина Е для профилактики развития тимпаносклероза после установки тимпановентиляционных трубок [162].

Была изучена активность индуцибельной синтетазы оксида азота, которая участвует в различных процессах, в том числе в защитных реакциях организама от патогенов, и показано её влияние на выраженность тимпаносклероза [81]. При изучении уровня сывороточного фибронектина у больных тимпаносклерозом было установлена обратная корреляция между выраженностью тимпаносклеротических проявлений и уровнем сывороточного фибронектина (К. Gorur (2008) [94].

В настоящее время одним из перспективных направлений по изучению патогенеза тимпаносклероза является исследование особенностей кальциевого обмена у больных тимпаносклерозом [98; 109; 120]. Проведённые исследования доказали эффективность применения блокаторов кальциевых каналов для профилактики развития тимпаносклероза [112; 151].

Были опубликованы данные о значительном повышении уровней паратгормона и маркера костной резорбции P-СrossLaps в крови у больных тимпаносклерозом при одновременном снижении концентрации витамина Э, регулирующего остеогенез. Установлено, что повышенное содержание

паратгормона в сыворотке крови у пациентов с тимпаносклерозом способствует усилению костной резорбции и стимулирует поступление кальция и фосфатов в кровь, в то время как первая стадия формирования костной ткани, синтез белков предшественников коллагена и остеокальцина недостаточны. Этот дисбаланс приводит к эпизодической гиперкальциемии и гиперфосфатемии, что способствует отложению фосфорно-кальциевых соединений в тканях (эктопической кальцификации) и, в частности, в слизистой оболочке среднего уха [34].

Показано, что концентрация паратгормона в среднем ухе у больных ХГСО с тимпаносклерозом по сравнению с больными ХГСО без тимпаносклероза, а также здоровыми людьми выше на 21,5%. При сочетании тимпаносклероза с другими патологическими процессами в среднем ухе (холестеатома, кариес) концентрация паратгормона повышена на 38,3% [32].

Изучалась роль матриксных металлопротеиназ, участвующих в деградации структур внеклеточного матрикса [137; 148].

Результаты смывов со слизистой оболочки среднего уха у больных тимпаносклерозом свидетельствуют о повышении титров интерлейкина-8 -провоспалительного цитокина, регулирующего клеточный обмен кальция [33]. А концентрация другого цитокина - интерлейкина-6 по данным, полученным M.Forseni (2001), напротив, понижена [98]. Сведения, относящиеся к иммунологическим аспектам патогенеза тимпаносклероза, можно найти в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [17; 122; 135; 159].

К настоящему времени установлено, что у больных с выраженными атеросклеротическими изменениями тимпаносклероз встречается достоверно чаще по сравнению с больными без проявлений атеросклероза, в связи с чем продолжаются исследования, направленные на выявления общих механизмов развития этих заболеваний [113;131].

Рассматривается роль инфекционных агентов, проникающих в полость среднего уха через перфорацию барабанной перепонки [95;145]. Уже была предпринята попытка выявить связь между развитием очагов тимпаносклероза и бактериями Chlamydia pneumoniae и Helicobacter pylori [82].

Имеются данные об участии вегетативной нервной системы в патогенезе тимпаносклероза [48; 67].

1.3. Морфологическая характеристика тимпаносклероза

Гистологическую картину склеротических конгломератов первыми охарактеризовали J. Toynbee (1860) и A. Politzer (1883) [161].

Характерным морфологическим проявлением тимпаносклероза является тимпаносклеротический очаг (бляшка), представляющий собой белесоватое, отграниченное от окружающих тканей плотное, чаще бугристое образование, располагающееся в слизистой оболочке среднего уха или в толще барабанной перепонки [50; 90; 166].

В то время как при отоскопии складывается впечатление о поверхностной локализации очагов тимпаносклероза, уже давно доказано, что они располагаются исключительно в соединительнотканном слое слизистой оболочки среднего уха или барабанной перепонки. Ещё F.Zollner и C.Beck (1955) описали тимпаносклероз как гиалиновую дегенерацию соединительной ткани с отложением известковых солей и образованием новой кости [168].

Многочисленные гистологические исследования доказали, что тимпаносклероз представляет собой своеобразное поражение мукопериоста - глубокого соединительнотканного слоя слизистой оболочки, выстилающей костные стенки полостей среднего уха и покрывающей слуховые косточки [7; 62; 63; 101; 136; 153].

Склероз слизистой оболочки носит неравномерный характер. В ряде случаев можно выделить зону субэпителиального склероза и зону склероза в области мукопериоста [60]. Мукопериост сохраняет потенции эмбриональной соединительной ткани, в том числе способность к образованию кости и хряща и может отвечать на воспаление фибро- и остеопластическими реакциями [42; 60]. Это позволяет ряд исследователей рассматривать тимпаносклероз как процесс гетеротопического образования костной ткани, источником которого служат клетки-предшественники, находящиеся, по-видимому, в соединительной ткани и способные под воздействием индуцирующих факторов дифференцироваться в остеобласты, которые синтезируют и секретируют неминерализованное межклеточное вещество кости (остеоид), участвуют в его обызвествлении, регулируют поток кальция и фосфора в костную ткань и из нее [13; 42]. По мнению Патякиной О.К. и соавт. (1985), новообразование кости с последующей дистрофией по типу аваскулярного некроза является морфологической основой рецидива тимпаносклероза [42].

Многие исследователи уверены, что гистопатологические изменения в слизистой оболочке при тимпаносклерозе всегда однородны и начинаются с превращения молодой грануляционной ткани в рубцовую [60]. В дальнейшем происходит гиалиноз рубцовой ткани, её кальцификация и, возможно, оссификация [28; 50; 107;138; 144; 150]. Другие считают, что тимпаносклероз не следует рассматривать как непосредственный результат гнойного воспаления, а тимпаносклеротическую бляшку - как производное грануляционной ткани. Предполагают, что развитие тимпаносклероза начинается при тканевой гипоксии, которая возникает в острую стадию воспаления в условиях недостаточного кровообращения, что приводит к гибели части паренхиматозных элементов и развитию склеротических изменений в мукопериосте [22]. Сначала происходит изменение количества и структуры

коллагеновых волокон мукопериоста. Далее развивается гиалиновая дегенерация с фокальным накоплением остатков клеточного распада, обызвествление за счёт выпадения солей кальция в погибших структурах и, наконец, формирование тимпаносклеротического очага [7; 99; 108; 113]

Выделяют несколько гистологических вариантов

тимпаносклеротической бляшки, в том числе: дистрофический, склеротический (фиброзный), гиалиновый, петрифицированный (известковый) и смешанный [14; 22; 23].

A.G. Gibb (1976) выделял два типа склеротических конгломератов в зависимости от их структуры: 1 - кремовые, резиноподобные, мягкие, хрящевой плотности, расслаивающиеся подобно луковичным чешуйкам; 2 -белые, твердые, плотно прилежащие к окружающим тканям и ломающиеся при попытке удаления [103].

C гистологической точки зрения выделяют: ранний тимпаносклероз, характеризующийся только нарушением нормального расположения соединительнотканных волокон; промежуточный - с хорошо различимыми областями гиалинизации; поздний, отличающийся наличием характерных очагов тимпаносклероза с признаками кальцификации и/или оссификации или без них [128].

Начальные, доклинические, выявляемые только гистологически очаговые проявления тимпаносклероза в стадии фибриноидного набухания и гиалиноза, не определяемые при отомикроскопии, подпадают под определение «гистологический тимпаносклероз» [60; 111; 139; 153].

В целом гистологические данные свидетельствуют о нарушении обмена веществ в соединительной ткани барабанной перепонки и слизистой оболочки среднего уха, которое проявляется в виде белковой дистрофии -внеклеточных диспротеинозов (фибриноид, гиалиноз) и минеральной дистрофии (обызвествление). Доказано, что тимпаносклеротические изменения, возникающие в результате воспаления, имеют стадийность [13;

161; 148]. I стадия характеризуется повреждением коллагеновых волокон и является обратимой. II - стадия сопровождается фибробластной инвазией, ведущей к чрезмерному образованию коллагена. Происходит истончение и расплавление коллагеновых волокон, гиалинизация, в результате чего образуется гомогенная масса с неразличимыми волокнами, что выглядит как мягкая белая хрящевидная ткань или как уплотненная ткань резиноподобной структуры. III - стадия тимпаносклероза характеризуется кальцификацией и является необратимой.

Большая часть авторов относят тимпаносклероз к завершённым формам фиброзирующих средних отитов, описывая его как заключительную стадию катарального воспаления слизистой оболочки барабанной полости. В то же время результаты некоторых последних исследований свидетельствуют о незавершённости продуктивной фазы воспалительного процесса, доказательством чего являются уровни цитокинов и гистологические особенности операционного материала [34; 60; 159].

В зависимости от характера воспаления (гнойного или серозного) морфологически фиброзный процесс протекает по принципу эпиморфоза (возмещение тканевого дефекта грануляционной тканью с её созреванием и превращение в рубец) или эндоморфоза (развитие соединительной ткани в самой слизистой оболочке). Тимпаносклероз является типичным проявлением эндоморфоза после серозного воспаления в среднем ухе, при котором происходят дегенеративные процессы в слизистой оболочке среднего уха и барабанной перепонке с образованием плотных конгломератов (очагов тимпаносклероза). Возникновение слоистой структуры тимпаносклеротических очагов связывают с процессом множества циклов обызвествления гиалиновых масс, которые формируя пластины, подвергаются дегенерации [60].

1.4. Феномен костных секвестров при тимпаносклерозе

Одним из малоизученных аспектов морфологии тимпаносклероза остаётся, так называемая, «оссификация» тимпаносклеротического очага и добавление отдельными авторами варианта «бляшка с признаками оссификации» [60; 108; 128]. Наличие признаков оссификации в тимпаносклеротических бляшках объясняется двумя теориями: реализацией остеогенных потенций мукопериоста и формированием части бляшек из дистрофически изменённых участков слуховых косточек и костных стенок барабанной полости, то есть формированием костных секвестров [42; 60]. Макроскопически оссифицированный очаг выглядит как фрагмент патологической ткани костной плотности, который обнаруживается и сравнительно легко отделяется от подлежащей костной ткани в процессе удаления типичных петрифицированных или гиалиновых очагов тимпаносклероза преимущественно в области медиальной стенки барабанной полости.

Из специальной литературы известно, что костная ткань состоит из клеточных элементов и минерализованной костной матрицы -межклеточного (органического) вещества, пропитанного минеральными соединениями. Основная масса органической составляющей представлена коллагеном I типа, а минеральной - гидроксиапатитом и аморфным фосфатом кальция. Из гексагональных кристаллов гидроксиапатита, заключенных в системы коллагеновых волокон, формируются костные пластинки, которые в свою очередь составляют остеоны - структурные единицы костной ткани. Промежутки между остеонами заполнены вставочными пластинками, представляющими остатки из лизированных в процессе развития кости остеонов. Эти образования соединены между собой гиперминерализованными линиями цементации [3; 11; 30; 63]. Клеточная структура кости образована тремя типами клеток: остеобластами, остеокластами и остеоцитами. Остеобласты - крупные

клетки с базофильной цитоплазмой, развивающиеся из стромальных клеток костного мозга, основной функцией которых является синтез белков костной ткани (коллаген и протеингликаны) и осуществление процесса остеогенеза. Остеокласты - гигантские многоядерные клетки, аналоги макрофагов, развивающиеся из клеток-предшественников мононуклеарных лейкоцитов, основная функция которых - рассасывание (резорбция) кости. Остеоциты - метаболически малоактивные костные клетки, которые происходят из остеобластов, замурованных в собственном костном матриксе. Они осуществляют транспорт питательных веществ и минералов в костной ткани.

В основе жизнедеятельности костной системы лежат два взаимосвязанных и взаимозамещающих процесса: процесс создания -образования новой кости и процесс разрушения - резорбции старой (ремоделирование кости). В костном ремоделировании порядок событий четко запрограммирован. Под влиянием определенных стимулов группа остеокластов резорбирует костную ткань на глубину около 50 мкм. Пространство резорбированной кости покрывается остеобластами, которые формируют новообразованную костную ткань с остеоцитами, погруженными в зрелую кость. Процесс ремоделирования кости осуществляется с разной с

Разрушение костных структур среднего уха, наблюдаемое у обольных хроническим средним отитом, обусловлено рядом патологических процессов, чаще всего - холестеатомой и кариозно-грануляционным процессом, реже - тимпаносклерозом. В то время как при холестеатоме спроцесс носит явный и выраженный характер, и нередко приводит к тразрушению не только слуховых косточек, но и значительной части ьвисочной кости, при тимпаносклерозе деструкция костной ткани носит юограниченный характер и чаще наблюдается в зоне максимальных склеротических проявлений. Характер разрушения костной ткани при этих

п р

о

патологических процессах, по-видимому, имеет разный механизм. Известно, что резорбция костных структур при развитии холестеатомы обусловлена её пассивным ростом и ферментативной активностью периматрикса [6].

Деструкция костной ткани при тимпаносклерозе, по-видимому, обусловлена иными механизмами и является следствием дистрофических и некротических процессов, возникающих вследствие поражения мукопериоста и нарушения питания подлежащего участка кости [34; 42; 60; 88].

Учитывая уже доказанные факты о дегенеративно-дистрофическом характере тимпаносклероза и стадийности заболевания, предположение о дистрофии и деструкции костной ткани в зоне массивного склеротического поражения мукопериоста с формированием костных секвестров выглядит более правдоподобным по сравнению с предположением об неоостеогенезе в очаге дистрофии. Но для обоснованного ответа на этот вопрос необходимо провести морфологическое исследование оссифицированных очагов.

1.5. Клиническая характеристика тимпаносклероза

Несмотря на то, что тимпаносклероз выделен в МКБ-10 как самостоятельная нозологическая единица, в большинстве случаев это заболевание ассоциируется с другими заболеваниями среднего уха, исходом которых тимпаносклероз является фактически. Наиболее часто тимпаносклероз диагностируется у больных хроническим гнойным средним отитом и адгезивным отитом.

Локализацию тимпаносклеротических очагов в барабанной перепонке принято называть «мирингосклерозом», а в среднем ухе -«интратимпанальным тимпаносклерозом» [61; 154].

В зависимости от наличия перфорации барабанной перепонки тимпаносклероз подразделяют на «открытый» и «закрытый» [96; 101]. Открытая форма тимпаносклероза наблюдается у больных хроническим средним отитом, а закрытая форма тимпаносклероза - у пациентов с адгезивным отитом или после мирингопластики без удаления очагов тимпаносклероза.

Открытая форма тимпаносклероза наблюдается чаще. Тимпаносклероз встречается при перфорированной барабанной перепонке в 65% случаях, а при целой - в 35% [21]. По наблюдениям О.К. Патякиной (1998) у двух третей больных тимпаносклерозом были диагностированы обширные дефекты барабанной перепонки, у остальной трети - перфорация барабанной перепонки была или небольшой или вообще отсутствовала [43]. По данным К. З. Борисовой (2001) лишь у 3 из 85 пациентов с тимпаносклерозом барабанная перепонка была целой [12].

Было высказано мнение, что выраженность склеротических проявлений в барабанной полости не зависит от наличия или отсутствия перфорации барабанной перепонки [37]. Но по данным исследования Кофанова Р.В. взаимосвязь между размером перфорации барабанной перепонки и выраженностью поражения звукопроводящего аппарата среднего уха у больных тимпаносклерозом всё же существует [25]. Разработанная на основе выявленной корреляции клиническая классификация позволяет, по мнению автора, уже на дооперационном этапе прогнозировать степень повреждения оссикулярной цепи и, следовательно, планировать объём операции, ориентируясь на наличие и размер перфорации барабанной перепонки (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая классификация тимпаносклероза (Р.В. Кофанов, 1986)

Форма Барабанная перепонка Состояние слуховых косточек

ТСК I Сохранная барабанная перепонка Рубцы, петрификаты и тимпаносклеротические включения в её структуры и мукопериост барабанной полости в виде тимпаносклеротических бляшек или диффузных отложений; сохранная, но фиксированная цепь слуховых косточек, чаще за счёт иммобилизации стремени

ТСК II Перфорация барабанной перепонки Дефекты цепи слуховых косточек; отложения тимпаносклеротических масс диффузные или в виде тимпаносклеротических бляшек; очаги кальцификации, оссификации в барабанной полости и остатках барабанной перепонки

ТСК III Субтотальный или тотальный дефект барабанной перепонки Отсутствие цепи слуховых косточек; сохранное, часто фиксированное основание стремени; патологические ткани и очаги минерализации, оссификации в барабанной полости

Для больных ХГСО с тимпаносклерозом характерны жалобы на снижение слуха и наличие гнойных или слизисто-гнойных выделений, чаще скудных и эпизодических, или даже отсутствующих в течение длительного времени [20; 21; 43]. Z. Kizilkaya и соавт. (2008) подчеркивают, что отсутствие гнойных выделений из больного уха в течение длительного времени является характерным признаком данной патологии [147]. S. Asiri и соавт. (1999) сообщают, что на долю пациентов без выделений из уха приходится от 80 до 90% всех больных с открытой формой тимпаносклероза [161]. Редко больные жалуются на ощущение заложенности уха, шума в ухе.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Агазарян Адрине Генриковна, 2019 год

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авраменко, Л.В. Лечение адгезивных отитов и тимпаносклероза некоторыми ферментами и хирургическими методами: автореф.дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 / Л. В. Авраменко. -Киев, 1967.- 16 с.

2. Авраменко, Л.В. Отдельные результаты хирургического вмешательства при адгезивных отитах и тимпаносклерозе / Л. В. Авраменко IV съезд оториноларингологов УССР: Сб. тр.- Киев, 1971.- С.255- 258.

3. Адамия, М. В. Морфологические особенности костной ткани среднего уха у больных хроническим гнойным мезотимпанитом. / М.В. Адамия // Рос. оторинолар. - 2005.- № 2.- С. 3- 5.

4. Альтман, Я. А. Руководство по аудиологии / Я. А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 360 с.

5. Аникин, И.А. Длительная вентиляция барабанной полости при хирургическом лечении хронического среднего отита (обзор литературы) / И. А. Аникин, Т.А. Бокучава, С.В. Астащенко // Рос. оторинолар. -2008.- №3.- С. 137- 142.

6. Аникин, И.А. Клинические особенности приобретенной холестеатомы среднего уха / И. А. Аникин, Т.А. Бокучава // Вестник оторинолар. -2018.- №83 (3). -С.11 -15.

7. Артюшина, Е. И. Клинико- аудиологическая характеристика тимпаносклероза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.04 / Артюшина Елена Игоревна. -М., 2007.- 23 с.

8. Астащенко, С. В. Анализ отдаленных результатов применения двухслойного трансплантата для закрытия обширных дефектов барабанных перепонок у больных с хроническим гнойным средним отитом / С. В. Астащенко // Рос. оторинолар. - 2005. - №1. - С.32- 35.

9. Астащенко, С. В. Повышение эффективности тимпанопластики с использованием ультратонких аллохрящевых трансплантатов: автореф.

дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / Астащенко Светлана Витальевна. -СПб., 2005. - 25с.

10. Бобошко, М.Ю. Слуховая труба / М. Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. - СПб.: СпецЛит, 2014. - 382 с.

11. Бодаченко, К.А. Патоморфологическое обоснование комплексной консервативной терапии посттравматического остеомиелита костей конечностей / К.А. Бодаченко, А. К. Рушай, К. В. Поляков // Украинский журнал экстр. мед. им. Г.О.Можаева. - Донецк, 2011, Т.12, №4.- С.124-128.

12. Борисова, К. З. Фиброзирующие формы хронических средних отитов по материалам отделения микрохирургии уха областного сурдологического центра / К. З. Борисова, О. В. Розонова, Н. Н. Трищенков и др. // Оториноларингология на рубеже тысячелетий: мат. XVI съезда оториноларингологов РФ.- Шб.: РИА- АМИ, 2001.- С.46- 49.

13. Быков, В.Л. Цитология и общая гистология / В. Л. Быков. - СПб.: Сотис, 2001. - 520 с.

14. Быкова, В.П. Морфогистохимическая характеристики тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза / В. П. Быкова, Т. И. Захаренкова // Арх. патологии. - 1982. - Т.44, Вып.1. - С.39- 44.

15. Вариант оссикулопластики при тимпаносклерозе / И. А. Аникин, И.И. Чернушевич, М. И. Аникин и др. // XVII съезд оториноларингологов России: Тез. докл. - Н. Новгород, 2006.- С. 83- 84.

16. Вульштейн, Х. Слухоулучшающие операции / Х. Вульштейн; пер. с нем. под ред. Н. А. Преображенского. - М.: Медицина, 1972. - 422 с.

17. Гардыга, В.В. Некоторые особенности течения, диагностики и лечения больных тимпаносклерозом / В.В. Гардыга // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1991. - №5. - С.58- 61.

18.Гусева, А.Л. Этиологические и патогенетические аспекты хронического гнойного среднего отита и его комплексная терапия: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.03 / А. Л. Гусева. -М., 2007.- 27 с.

19. Закс, Л. Статистическое оценивание / Л. Закс; пер. с нем. Варыгина В.Н. - М.: Статистика, 1976. - 598 с.

20. Зарицкий, Л. А. К патогенезу тимпаносклероза / Л.А. Зарицкий // VII съезд оториноларингологов СССР: Сб. тр.- М., 1975.- С.190- 192.

21. Зарицкий, Л.А. Хирургическое лечение тимпаносклероза / Л.А. Зарицкий // IV съезд оторинолар. УССР: Сб. тр. Киев, 1971. С.247- 251.

22. Захаренкова, Т.И. Клинико - морфологическая характеристика тимпаносклероза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т.И. Захаренкова. -М., 1984.- 21 с.

23. Захаренкова, Т.И. Морфогистохимическая характеристика тимпаносклероза и некоторые вопросы его морфогенеза / Т. И. Захаренкова // Архив патологии. -1982.- №1.- С.39- 44.

24. Использование аутотрансплантатов и имплантатов при оссикулопластике / В. П. Ситников [и др.] // Вест. оторинолар. - 2006. -№2. - С.38-42.

25.Кофанов, Р.В. Тимпаносклероз, клиника и хирургическое лечение: автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.00.04 / Кофанов Роберт Васильевич. - Л., 1986. - 39 с.

26. Кротов, Ю. А. Отделенные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно- кариозным эпимезотимпанитом при подготовке к слухоулучшающим операциям / Ю. А. Кротов // Вестн. оториноларингологии. - 2000. - №1. -С.11- 14.

27. Кротов, Ю. А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом / Ю. А. Кротов // Вестн. оторинолар. - 1999. - № 6. - С.47- 48

28. Лакоткина, О. А. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов / Лакоткина, О. А., Ковалева Л. М. - Л.: Медицина, 1973. - 199 с.

29. Меланьин, В. Д. Формирование полости среднего уха при первичной тимпанопластике / В. Д. Меланьин, О. Г. Хоров // Вестн. оторинолар. -1999. - №2. - С.46-47.

30. Микулич, Е. В. Современные принципы лечения хронического остеомиелита / Е. В. Микулич // Вест. новых мед. тех.- 2012.- XIX, №2. -С.180.

31. Миниахметова, Р. Р. Хирургическая тактика при тимпаносклерозе / Р. Р. Миниахметова // Рос. оторинолар. - 2009. - №1. - С.90- 95.

32. Миниахметова, Р.Р. Клинико - иммунологическое обоснование хирургической тактики при тимпаносклерозе / Миниахметова Р.Р. // Рос. оторинолар. - 2011. - №1(50). - С.117- 122.

33. Миниахметова, Р.Р. О роли интерлейкина- 8 в развитии тимпаносклеротического процесса / Р.Р. Миниахметова // Рос. оторинолар. - 2009. - №1. - С.86- 90.

34. Миниахметова, Р.Р. Сывороточные маркеры костного обмена при хроническом среднем отите с тимпаносклерозом / Р.Р. Миниахметова // Рос. оторинолар. - 2010.- №1.- С.78 - 86.

35. Некачалов, В. В. Патология костей и суставов / В. В. Некачалов. - Рук. СПб. СОТИС, 2000. - 273 с.

36. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Ш. В. Джапаридзе [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2005. - №3. - С.46- 47.

37. Овчинников, Ю.М. О роли и месте тимпаносклероза (отоза) в патологии среднего уха / Ю.М. Овчинников // Вестн. оторинолар. - 1975.-№ 2.-С.17- 22.

38. Овчинников, Ю.М. Оториноларингология / Ю.М. Овчинников. -М.:Медицина, 1995.- 288 с.

39. Остеотропные цитокины при хроническом среднем отите с тимпаносклерозом / Р. Р. Миниахметова [и др.] // Рос. оторинолар. -2010. - №2. - С.56- 63.

40. Отдалённые результаты мирингопластики двуслойным трансплантатом у пациентов с обширными дефектами барабанной перепонки / Ю. К. Янов [и др.] // Рос. оторинолар. - 2005. - №4. - С.139- 145.

41. Пальцев М. А. Патологическая анатомия. Том 1. / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков. М.: Медицина, 2001. - 528 с.

42. Патякина, О. К. Тимпаносклероз и хирургическое лечение обусловленной им тугоухости / О. К. Патякина // Актуальные вопросы клинической отиатрии: Сб. тр.- Свердловск, 1985.-С. 80- 84.

43. Патякина, О. К. Тимпаносклероз: клиника, диагностика, причины, патогенез, лечение / О. К. Патякина, Е. В. Гаров, А. Ц. Дондитов // 8- я научно- практическая конференция оторинолар. Москвы: М., 1998.-С. 79- 80.

44. Погосов В. С. Атлас оперативной оториноларингологии / В. С. Погосов.- М.: Медицина, 1983. 416 с.

45. Потапов, И.И. О тимпаносклерозе / И. И. Потапов, И. Г. Триантафилиди // Вест. оторинолар. - 1966. - №3. - С. 26- 32.

46. Преображенский, Ю. Б. Тимпанопластика / Ю. Б. Преображенский. -М.: Медицина, 1973. 263 с.

47. Распространенность тимпаносклероза и эффективность его хирургического лечения. / Гаров Е.В., Сидорина Н. Г., Загорская Е.Е. и др. // Вестн. оторинолар. -2017.- №82(2). -С. 4- 10.

48. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе заболеваний верхних дыхательных путей / С. В. Рязанцев [и др.] // Болезни органов дыхания. -2005. - №2. - С.32-34.

49. Сагалович, Б. М. Тугоухость / Б. М. Сагалович [и др.]; под ред. Н. А. Преображенского. М.:Медицина, 1978. - 440 с.

50. Сидорина, Н.Г. Результаты реконструктивных слухоулучшающих операций при тимпаносклерозе / Н. Г. Сидорина, С. Э. Кербабаев // Вопросы повышения эффективности и качества оториноларингологической помощи: Сб. статей. М., 1978. С.26- 29.

51. Солдатова, И. Б. Оториноларингология / И. Б. Солдатов, В. Р. Гофман. -СПб.: ВМедА, ЭЛБИ, 2000. - 472 с.

52. Способ оссикулопластики при тимпаносклерозе / И. А. Аникин [и др.] // Рос. оторинолар. - 2005. - № 4. - С.66- 69.

53. Стапедопластика в лечении тугоухости у больных тимпаносклерозом / Крюков А. И., Гаров Е.В., Зеленкова В. Н. [и др.] // Вестн. оторинолар. -2019.- Т. 84, №1. - С. 4- 10.

54. Стапедотомия и реконструкция звукопроводящей цепи у больных тимпаносклерозом с фиксацией стремени / И.И. Чернушевич, И. А. Аникин // Рос. оторинолар. - 2012.- №3 (58). - С.176- 179.

55. Струков, А.И., Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. П. Серов. -М.: Медицина, 1985. 649 с.

56. Сударев, П. А. Стапедопластика в реабилитации тугоухости у больных тимпаносклерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.03 / Сударев Павел Алексеевич. -Москва, 2016.- 28 с.

57. Сушко, Ю. А. Трехэтапная тимпанопластика при фиксации стремени у больных хроническим гнойным отитом / Ю. А. Сушко // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1982. - №6. - С.61- 62.

58. Таварткиладзе Г. А., Гвелесиани Т. Г. Клиническая аудиология. - М.: Святигор Пресс, 2003. - 75 с.

59. Тактика двухэтапности в функциональной хирургии уха / Л. Н. Петрова [и др.] // Журн. ушн. нос. горл. бол. - 1983. - № 5. - С.45- 48.

60. Тарасов, Д. И. Заболевания среднего уха / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова. -М.: Медицина, 1988. 288 с.

61. Тос, М. Руководство по хирургии среднего уха. Т. 4 / М. Тос. -Томск: СибГМУ, 2012.- 274 с.

62. Урюпин, В. К. Некоторые особенности клиники тимпаносклероза / В. К. Урюпин, О. В. Бычков // Вестн. оторинолар. -2000.- № 1.- С.34- 35.

63. Хэм, А. Гистология Т. 3 / А. Хэм, Д. Кормак. - М.: Мир; 1983. 291 с.

64. Чернушевич И. И. Сравнительная характеристика протезов, используемых при оссикулопластике / И. И. Чернушевич, И. Н. Александров // Рос. оторинолар. - 2004. - №1. - С.113- 115.

65. Чернушевич, И. И. Тимпаносклероз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение / И. И Чернушевич, И. А Аникин., Р. Р. Миниахметова // Рос. оторинолар. - 2008.- №6. - С.3- 8.

66. Чернушевич, И.И. Интраоперационные находки и тактика хирургического лечения больных тимпаносклерозом / И.И. Чернушевич, И. А. Аникин, Л.В. Полшкова // Рос.оторинолар. - 2010. - № 2. - С.129-135.

67. Чернушевич, И.И. Клинико - морфологическая характеристика тимпаносклероза у больных с нейровегетативными расстройствами / И.И. Чернушевич, Т. И. Шустова // Рос.оторинолар. - №2(51). - 2011. -С.121- 127.

68. Чернушевич, И.И. Профилактика повторной фиксации стремени после его мобилизации у больных с тимпаносклерозом / И.И. Чернушевич, И. А. Аникин // Рос. оторинолар. - Прил.1. - 2009.- С.281- 285.

69. Чернушевич, И.И. Хирургическое лечение тимпаносклероза (клинико-экспериментальное исследование). ... автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.01.03 / Чернушевич Игорь Иванович. - СПб., 2011.- 46 с.

70. Шадыев, Х. Д. Опыт применения надхрящницы и хряща козелка и фасции височной мышцы в тимпанопластике / Х. Д. Шадыев, В. В. Вишняков // Вестн. оторинолар. - 1997. - № 4. - С.46- 47.

71. Эйдин Л.М. Простая и быстрая методика исследования микроструктуры костных обломков / Эйдин Л.М., Эйдин А.Л. // Вопр. суд. - мед. и эксперта практ. - 1977.- №5.- С. 351- 353.

72. Экспериментальное исследование геля натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы при местном применении в среднем ухе: электронно-микроскопическое исследование ототоксичности / Е. В. Ильинская [и др.] // Рос.оторинолар. - 2007. - №3. - С.61-67.

73. Эффективность стапедопластики при тимпаносклерозе / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Н. Г. Сидорина, А. С. Лаврова, П.А. Сударев // Материалы X научно - практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - 2012. - с. 36 - 37.

74. Яшан, И.А., Ришко Н.М. Некоторые клинико- аудиологические особенности тимпаносклероза / И.А. Яшан, Н.М. Ришко // Вестн. оторинолар. - 1979. - №3. - С.16- 18.

75. A comparative study of myringosclerosis / F. Gentil [et al.] // J Biomechanics. - 2008. - Vol.41. - P.381.

76. Al- Ghamdi, S.A. Tympanoplasty: Factors influencing surgical outcome / S.A. Al- Ghamdi // An Saudi Med. - 1994. - Vol. 14, № 6. - P.483- 485

77. Al- Qahtani, M. Stapedectomy in tympanosclerosis, hearing results. Saudi Med / M. Al- Qahtani, A. Hagr // J. 2008.- №29(5). - Р. 760- 762

78. Albu, S. Surgical Treatment of Tympanosclerosis / S. Albu, G. Babighian, F. Trabalzini // Am J Otol. - 2000. - Vol.21, №5. - P.631- 635.

79. An analysis of the single- stage tympanoplasty with over- underlay grafting in tympanosclerosis / Y.A. Bayazit, E. Ozer, C.Kara, S. Gokpinar, M. Kanlikama S. Mumbu? // Otol Neurotol.- 2004. Vol.25, №3.- Р.211- 214.

80. An experimental model for tympanosclerosis: A preliminary report / E. W. J. Wielinga [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1988. - Vol.105. - P.537-542.

81. An immunohistochemical study of inducible nitric oxide synthase in the rat middle ear, with reference to tympanosclerosis / M. Forseni [et al.] // Acta Otolaryngol. - 1999. - Vol.119, №5. - P.577- 582.

82. Aykut, E. D. / Role of Chlamydia pneumoniae and Helicobacteria pylori in the development of tympanosclerosis / E. D. Aykut // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 2016.- №273.-P. 889-892.

83. Battaglia, A. Reconstruction of the entire ossicular conduction mechanism / A. Battaglia , B. M. McGrew, C. G. Jackson // Laryngoscope. - 2003. -Vol.113, №4. - P.654- 658.

84. Bayazit, Y. Functional results of plastipore prostheses for middle ear ossicular chain reconstruction / Y. Bayazit, N. Goksu, L. Beder // Laryngoscope. -1999. - Vol.109, №5. - P.709- 711.

85. Berenholz, L. Total ossiculoplasty with footplate removal / L. Berenholz, W. H. Lippy // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2004. - Vol.130, №1. - P.120-124.

86. Calcium deposition and expression of bone modelling markers in the tympanic membrane following acute otitis media / G. Raustyte [et al.] // Intern J Pediat Otorhinolar. - 2006. - Vol.70. - P.529—539.

87. Cassebohm, I.F. Tractatus Quatuor Anatomici de aure Humana / I.F. Cassebohm // Halae Magdeburgicae, 1734.

88. China, P. R. Numerical analysys of Tympanosclerosis and treatment effect / P. R. China // World Scientific. - 2014. - Vol. 14, № 4. - P.1- 15.

89. Clinical analysis of intratympanic tympanosclerosis: etiology, ossicular chain findings, and hearing results of surgery / K. Y. Ho [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2010. - Vol.130, N3. - P.370-374.

90. Comparison of free radicals and antioxidant enzymes in chronic otitis media with and without tympanosclerosis / T. Karlidag [et al.] // Laryngoscope. -2004. - Vol.114, №1. - P.85- 89.

91. Computed tomography and magnetic resonance imaging of pathologic conditions of the middle ear / R. Maroldi [et al.] // Europ J Radiol. - 2001. -Vol.40. - P.78-93.

92. Dalchow, C. V. Reconstruction of the ossicular chain with titanium implants / C. V. Dalchow , D. Grün , H. F. Stupp // Otolaryngol Head Neck Surg. -2001. - Vol.125, № 6. - P.628- 630.

93. Does exogenous nitric oxide influence tympanosclerosis? An experimental study // S. Atmaca [et al.] // Int J Pediatr Otorhinol. - 2008. - Vol.72, №12. -P.1845- 1848.

94. Evaluation of plasma fibronectine level as a probable indicator for tympanosclerosis / K. Gorur [et al.] // J Laryngol Otol. - 2008. - Vol.122. -P.343- 346.

95. Evaluation of the polymorphism in the Toll- like receptor 4 (TLR4) genes of tympanosclerosis patients / H.C. Alpay [et al.] // Auris Nasus Larynx. - 2009.

- №1232 - P.1- 4.

96. Ferlito, A. Histopathogenesis of tympanosclerosis/ A. Ferlito // J Laryngol Otol. - 1979. - Vol.93. - P.25- 37.

97. Forseni, M. Hultcrantz M. Possible inflammatory mediators in tympanosclerosis development / Forseni M. // Int J Pediatr Otorhinol. - 2002.

- Vol.63, N2. - P.149-154.

98. Forseni, M.A study of inflammatory mediators in the human tympanosclerotic middle ear / M. Forseni, D. Bagger- Sjoback, M. Hultcrantz // Arch Otolaryngol. Head & Neck Surg. - 2001. - Vol.127, №5. - P.559- 564.

99. Friedmann, I. Initiation and stages of mineralization in tympanosclerosis / I. Friedmann, F. R. Galey // J Laryngol Otol. —1980. — № 94(11). — C. 12151229.

100. Gene expression profile of collagen types, osteopontin in the tympanic membrane of patients with tympanosclerosis / M. Sakowicz- Burkiewicz [et al.] // Adv Clin Exp Med.- 2017; Vol.26, №6. - P. 961-966.

101. Gibb, A. G. Current considerations in the etiology and diagnosis of tympanosclerosis / A. G. Gibb, Y. T. Pang // Eur Arch Otorhinolaryngol. -1994. - Vol.251, №8. - P.439- 451.

102. Gibb, A. G. Surgical treatment of tympanosclerosis / A.G. Gibb, Y.T. Pang // Eur Arch Otorhinolaryngol. - 1995. - Vol.252, № 1. - P.1- 10.

103. Gibb, A.G. President's address. Tympanosclerosis / A.G. Gibb // Proc Royal Society Medicine. - 1976. - Vol.69, №2, pt.1. - P.155- 162.

104. Giddings, N. A. Tympanosclerosis of the stapes: hearing results for various surgical treatments / N. A. Giddings , J. W. House // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1992. - Vol.107, № 5. - P.644- 650.

105. Gjuric, M. Gold prostheses for ossiculoplasty / M. Gjuric, S. Schagerl // Am J Otol. - 1998. - Vol.19, №3. - P.273- 276.

106. Gormley P. K. Stapedectomy in tympanosclerosis. A report of 67 cases // Am J Otol. - 1987. - Vol.8, №2. - P.123- 130.

107. Harris, I. Tympanosclerosis. A Revived Clinico- Pathologic Entity / I. Harris // Laryngoscope. - 1961. - Vol.71. - P.1488- 1533.

108. Histopathological classification of tympanosclerotic plaques / A. Selcuk , S. Ensari, A. K. Sargin, B. Can, H. Dere // Eur Arch Otorhinolaryngol. — 2008. — №265(4). - P.409- 413.

109. Human leucocyte antigens in tympanosclerosis / G. Dursun [et al.] // Clinical otolaryngology. - 1997. - Vol.22. - P.62- 64.

110. Imaging of the opacified middle ear / M. M. Lemmerling [et al.] // Europ J Radiol. - 2008. - Vol.66. - P.363-371.

111. Indranil, P. Clinicopathological and audiological study of tympanosclerosis / P. Indranil, A. Sengupta // Indian J Otolaryngol. - 2005. - Vol.57, №3. -P.235- 239.

112. Influence of hypercalcemia in the formation of tympanosclerosis in rats / L. M. de Carvalho [et al.] // Otol Neurotol. - 2006. - Vol.27, N1. - P.27-32.

113. Is carotid stenosis correlated with tympanosclerosis / M. Ferri [et al.] // Int Angiol. - 2004. - Vol.23, №2. - P.144- 146.

114. Kamal, S. A. Vein graft in stapes surgery / S. A. Kamal // Am J Otol. -1996. - Vol.17, №2. - P.230- 235.

115. Kamal, S.A. / Surgery of tympanosclerosis // J. Laryngol. Otol. 1997.-№111.- P. 917- 923.

116. Kaur, K. Tympanosclerosis revisited / K. Kaur, N. Sonkhya, A.S. Bapna // Indian J Otolaryngol. - 2006. - Vol.58, №2. - P.128-132.

117. Kikkawa, S. Efficacy of pre- operative computed tomography evaluation of the tympanic cavity for hearing improvement after stapes surgery for tympanosclerosis with stapes fixation / S. Kikkawa, K. Kubo, H. Kawano, S. Komune // The Journal of Laryngology & Otology.- 2015, №129 (Suppl.2), P.27-32.

118. Lacher, G. Techniques of reconstruction of the middle ear / G. Lacher // Rev Laryngol Otol Rhinol. - 1990. - Vol.111, №5. - P.453- 462.

119. Malleus head fixation: histopathology revisited // C. Martin [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2006. - Vol.126, N4. - P.353-357.

120. Mann, W., Beck C., Schaefer H. E. The significance of calcium antagonist in rat experimental tympanosclerosis / W. Mann, C. Beck, H.E. Schaefer // Arch Otorhinolaryngol. - 1987. - Vol.243. - P.382-386.

121. Middle Ear and Mastoid Microsurgery / M. Sanna [et al.]. Thieme, 2003.437 p.

122. Morgan, W.C. Jr. Tympanosclerosis / W.C. Jr. Morgan // Laryngoscope. -1977. - Vol.87, №11. - P.1821- 1825.

123. Murphy, T. P. Stapedectomy in the Pediatric Patient / T. P. Murphy, D. L. Wallis // Laryngoscope. - 1996. - Vol. 106, №11. - P. 1415- 1418.

124. Myringotomy and ventilation tube insertion: a ten- year follow- up. / D. N. Riley [et al.] // J Laryngol Otol. - 1997. - Vol.111, №3. - P.257- 261.

125. Nadol, J. B. Surgery of the Ear and Temporal Bone / J. B. Nadol, M. J. McKenna. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.- 611p.

126. Ossiculoplasty with a cartilage- connecting hydroxyapatite prosthesis for tympanosclerotic stapes fixation. / H. Kawano [et al.] // Eur Arch Otorhinolar. - 2010. - Vol.267, № 6. - P.875- 879.

127. Palacios, E. Tympanosclerosis / E. Palacios, G. Valvassori // Ear, Nose & Throat Journal. - 2000. - Vol.79, N1. - P. 17.

128. Pathogenesis of tympanosclerosis / M.H. Bhaya, P.A. Schachern, T. Morizono, M.M. Paparella // Otolaryngol Head Neck Surg.- 1993.- Vol.109, №3 (pt.1).- P.413- 420.

129. Pau, H. W. Third window vibroplasty: an alternative in surgical treatment of tympanosclerotic obliteration of the oval and round window niche / H. W. Pau, T. Just // Otol Neurotol. - 2010. - Vol.31, №2. - P. 225- 227.

130. Politzer, A. Textbook of diseases of the ear and adjacent organs. Translated and edited by J.P. Casselles. London: Bailliere, Tindall & Cox. - 1883.- 800 P.

131. Possible relationship between tympanosclerosis and atherosclerosis / A. Pirodda [et al.] // Acta Otolaryngol. - 2004. - Vol.124, №5. - P.574- 576.

132. Postinflammatory ossicular fixation: CT analysis with surgical correlation. / J. D. Swartz [et al.] // Radiology. - 1985. - Vol.154, №3. - P. 697-700.

133. Practical use of total and partial ossicular replacement prostheses in ossiculoplasty / P. W. Slater [et al.] // Laryngoscope. - 2000. - Vol.110, №1. -P.176- 177.

134. Quantitation and prevalence of tympanosclerosis in a pediatric otolaryngology clinic / E. M. Friedman [et al.] // Int J Pediatr Otolaryngol. -2001. - Vol.60. - P. 205- 211.

135. Schiff, M. J. Immunologic aspects of otologic disease: an overview / M. Schiff, T. Yoo // Laryngoscope. - 1985. - Vol.95, №3. - P.259- 269.

136. Schiff, M. Tympanosclerosis: clinical implications of the theory of pathogenesis / M. Schiff // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1983. - Vol.92, №6, pt.1. - P. 635- 639.

137. Serum matrix metalloproteinases and tympanosclerosis. / H. Aslan [et al.] // J Laryngol Otol. - 2011. - Vol.125, N2. - P.142-146.

138. Sheehy, J. L. Tympanosclerosis / J. L. Sheehy, W. F. House // Arch Otolaryngol. -1962.- №76.- P.151- 157.

139. Sorensen, H. Histology of tympanosclerosis / H. Sorensen , O. True // Acta Otolaryngol. - 1972. - Vol.73, N1. - P.18-26.

140. Stapedectomy in tympanosclerosis. International Congress Series / M.A. Safak, H. Celik, U. Bayiz [et al.]. -2003.- №1240.- P.115- 119.

141. Teufert, K. B. Tympanosclerosis: long- term hearing results after ossicular reconstruction / K.B. Teufert , A. De La Cruz // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2002. - Vol.126, № 3. - P.264- 272.

142. The anti-oxidant and anti-apoptotic activities of selenium in the prevention of myringosclerosis in rats. / K. Gôrur [et al.] // J Laryngol Otol. - 2002. -Vol.116, N6. - P.426-429.

143. The biochemical analysis of tympanosclerotic plaques / F.Doner [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2003. - Vol.128, №5. - P.742- 745.

144. The biochemical composition of tympanosclerotic deposits. / D. Buyanover [et al.] // Arch Otorhinolaryngol. - 1987. - Vol.243, №6. - P. 366-369.

145. The effect of caffeic acid phenethyl ester on the prevention of experimentally induced myringosclerosis / J.J. Song [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolar. - 2007. - Vol.71. - P.1287—1291.

146. The effect of L-carnitine on the prevention of experimentally induced myringosclerosis in rats / Y. Akbas [et al.] // Hear Research. - 2003. -Vol.184. - P.107-112.

147. The effect of stapes mobility on hearing outcome and which procedure to choose in fixed stapes in children tympanosclerosis / Z. Kizilkaya [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolar. - 2008. - Vol.72. - P. 849- 856.

148. The Effect of Topical Doxycycline in the Prevention of Experimental Tympanosclerosis / I.Ozcan [et al.] // Laryngoscope. - 2008. - Vol.118. -P.1051- 1056.

149. The inhibitory effect of topical N-acetylcysteine application on myringosclerosis in perforated rat tympanic membrane / C. Ozcan [et al.] // Int J Pediatr Otorhinolar. - 2002. - Vol.63. - P.179-184.

150. The Pathology of Tympanosclerosis / M. Igarashi [et al.] // Laryngoscope. -1970. - Vol. 80, №2. - P.233- 243.

151. Topical application of calcium channel blockers to reduce the progression of experimentally induced myringosclerosis and tympanosclerosis / A. Selcuk [et al.] // Laryngoscope. - 2008. - Vol.118, N4. - P.697-705.

152. TORPS and PORPS in tympanoplasty: a review of 1042 operations / D. E. Brackman, J. L. Sheehy, W. M. Luxford // Otolaryngol Head Neck Surg. -1984. - Vol.92. - P.32-37.

153. Tos, M. Middle- ear mucosa in tympanosclerosis / M. Tos, K. Bak-Pedersen // J Laryngol Otol. - 1974. - Vol.88, №2. - P.119-126.

154. Tos, M., Bonding P., Poulsen G. Tympanosclerosis of the drum in secretory otitis affer insertion of grommets. A prospective, comparative study / M. Tos, P. Bonding, G. Poulsen // J. Laryngol. Otol. - 1983. - Vol.97, №6. - P.489-496.

155. Tympanoscelrosis etiology and treatment / Jin Xue Ling, Sword Luo Wujun, Fong Kun // J Clin Otorhinol. Head Neck Sur.- 2014.- Vol.28, №22.-P.1811- 1814.

156. Tympanosclerosis and our surgical results / H. Aslan [et al.] // Eur Arch Otorhinolar. - 2010. - Vol.267, №5. - P.673- 677.

157. Tympanosclerosis involving the ossicular chain: mobility of the stapes in association with hearing results / K. Tsuzuki [et al.] // Acta Otolaryngol. -2006. - Vol.126, №10. - P.1046- 1052.

158. Tympanosclerosis of the middle ear: late results of surgical treatment / M. Tos [et al.] //J Laryngol Otol. - 1990. - Vol.104, N9. - P.685-689.

159. Tympanosclerosis: a theory of pathogenesis / M. Schiff, J.F. Poliquin, A. Catanzaro, A.F. Ryan // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl.-1980.- №89 (4/2). -P.1- 16.

160. Tympanosclerosis: how we look at it. / S. B. Ogale [et al.] // Indian J Otolaryngol. - 1997. - Vol.49, N2. - P.154-156.

161. Tympanosclerosis: review of literature and incidence among patients with middle- ear infection / S. Asiri, A. Hasham, F. Anazy, S. Zakzouk, A. Banjar // J Laryngol Otol. -1999.-Vol.113, №8. - P.1076- 1080.

162. Uneri C., Baglam T., Yazici M. The effect of Vitamin E treatment on the development of myringosclerosis after ventilation tube insertion. // Int J Pediatr Otorhinolar. - 2006. - Vol.70. - P.1045-1048.

163. Vincent, R. Stapedotomy for tympanosclerotic stapes fixation: is it safe and efficient? A review of 68 cases / R. Vincent, J. Oates, N.M. Sperling // Otology and Neurotology. - 2002. - Vol.23, №6. - P.866- 872.

164. Von Tröltsch, A. F. Lehrbuch der Ohrenheilkunde mit Einschluss des Ohres / A. F. Von Tröltsch // Leipzig.Vogel, 1873. -P.554.

165. Wang, X. Results of tympanoplasty with titanium prostheses / X. Wang, J. Song, H. Wang // Otolaryngol Head Neck Surg. - 1999. - Vol.121, №5. -P.606- 609.

166. Wielinga, E. W. Tympanosclerosis in the tympanic membrane: influence on outcome of myringoplasty / E.W. J. Wielinga, A.M.H. Derks, C.W.R.J. Cremers // Am J Otol. - 1995. - Vol.16, № 6. - P.811- 814.

167. Wullstein, H. Theory and practice of tympanoplasty / H. Wullstein // Leryngoscope. - 1956. - Vol.66, №8. - P.1076- 1093.

168. Zollner, F. Die Paukensklerose / F. Zöllner, C. Beck // Z Laryngol. Rhinol. Otol. - 1955. - Vol.34. - P.137-155.

169. Zollner, F. Tympanosclerosis / F. Zollner // Arch Otorhinolaryngol. - 1963. - Vol.78, №8. - P.538- 543.

170. Zollner, F. Tympanosclerosis / F. Zollner // J Laryngol Otol. -1956. -Vol.70, №2. - P.77- 85.

ПРИЛОЖЕНИЕ