Сравнительная оценка лучевой нагрузки на пациентов при компьютерной томографии различных анатомических зон тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Маткевич, Елена Ивановна

• Маткевич, Елена Ивановна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Маткевич, Елена Ивановна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ КТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность КТ и уровни доз облучения пациентов

1.2. Оценка негативных последствий ионизирующего излучения

1.2.1. Факторы, влияющие на проявление потенциальных негативных эффектов облучения

1.2.2. Оценка риска потенциальных негативных последствий облучения

1.3. Вопросы нормирования облучения от источников ионизирующего излучения

1.4. Методики снижения дозовой нагрузки на пациентов при КТ

1.4.1. Направления снижения дозовой нагрузки

1.4.2. Применение алгоритмов итеративной реконструкции

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материалов исследования

2.2. Характеристика использованных методик КТ

2.2.1. Стандартный протокол исследований

2.2.2. Методики снижения дозы

2.3. Характеристика пациентов, которым была выполнена КТ

2.3.1. Оценка средней эффективной дозы облучения пациентов

2.3.2. Изучение взаимосвязи показателей, характеризующих КТ

2.3.3. Оценка стандартных доз и сравнение их со средними дозами облучения пациентов

2.3.4. Низкодозная КТ в клинической практике многопрофильного лечебного учреждения

2.4. Методы оценки состояния здоровья трудоспособного населения в отдельной популяции после влияния малых доз радиации

2.5. Методы статистического анализа

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Оценка количества и структуры КТ в 2012-2015 гг. и средних эффективных доз облучения пациентов

3.2. Результаты изучения взаимосвязи показателей КТ

3.3. Оценка стандартной эффективной дозы облучения пациентов

3.4. Оценка состояния здоровья трудоспособного населения в отдельной популяции после влияния малых доз радиации

3.4.1. Оценка по физиологическим и гематологическим показателям

3.4.2. Оценка по показателям заболеваемости и временной нетрудоспособности

3.5. Результаты низкодозных КТ

4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АЭС - атомная электростанция

В\в к - внутривенное контрастирование

ГКБ № 23 - ГБУ ДЗ г. Москвы Городская клиническая больница №

ЗНО - злокачественные новообразования

ИИИ - источники ионизирующих излучений

ИИ - ионизирующее излучение

ИМТ - индекс массы тела

ИР - итеративная реконструкция

КТ - компьютерная томография

К корр - коэффициент корреляции

ЛБЗ - линейная беспороговая зависимость

ЛРЦ МЗ РФ - ФГАУ «Лечебно-диагностический центр Минздрава России», г. Москва

МАГАТЭ - Международное агентство по атомной энергии МСКТ - многосрезовая компьютерная томография

МКРЗ - Международная Комиссия по Радиологической Защите (ICRP - International Commission on Radiological Protection) МРТ - магнитно-резонансная томография МФ - многофазная компьютерная томография

НКДАР - Научный Комитет по Действию Атомной Радиации Организации Объединенных Наций

ОБП - органы брюшной полости

ОБП+ОМТ - органы брюшной полости и малого таза

ОГК - органы грудной клетки

ОГК+ОБП+ОМТ - органы грудной клетки, брюшной полости и малого таза

ОЛБ - острая лучевая болезнь

ОФ - однофазная компьютерная томография

РДУ - референтный диагностический уровень

СЭД - стандартная эффективная доза (мЗв), эффективная доза, рассчитанная для пациента со «стандартной» массой тела 70 или 80 кг УЗИ - ультразвуковое исследование ЩЖ - щитовидная железа ЭД - эффективная доза (мЗв)

AIDR 3D - (Adaptive Iterative Dose Reduction 3D) - адаптивное итеративное снижение дозы

ASIR - (Adaptive Statistical Iterative Reconstruction) - адаптивная статистическая итеративная реконструкция

BEIR - (National Academy of Sciences Advisory Committee on the biological effects of ionizing radiations) - Комитет по биологическим эффектам ионизирующего излучения Национальной академии наук США

CARE kV - (Computed Automatically Recommends kV) автоматическая установка напряжения на трубке

CTDI - (Computed Tomography Dose Index) индекс дозы КТ - мера поглощенной дозы облучения в одном томографическом срезе (мГр) CTDI vol - объемный взвешенный индекс дозы КТ (мГр) CNR - (Contrast to Noise Ratio) соотношение контраст/шум на изображении DRLs - (Diagnostic Reference Levels) референтные диагностические уровни DLP - (Dose Length Product) произведение поглощенной дозы (мГр) на длину области исследования (см)

Edlp - (мЗв^мГр-Ьсм-1) - дозовый коэффициент конкретной анатомической области для расчета эффективной дозы облучения

FBP - (Filtered Back Projection) - фильтрованная обратная проекция ICRP - (International Commission on Radiological Protection) - Международная Комиссия по Радиологической Защите (МКРЗ)

ID - (Identifier) идентификационный номер пациента iDose - (Iterative Dose) - итеративная доза

IRIS - (Iterative Reconstruction in Image Space) - итеративная реконструкция в пространстве изображения

MBIR - (Model-Based Iterative Reconstruction) - итеративная реконструкция на основе математической модели

N-срезов - количество КТ-изображений за исследование RIS - (Radiology Information System) радиологическая информационная система

PACS - (Picture Archiving and Communication System) системы архивирования и передачи изображений

SNR - (Signal to Noise Ratio) соотношение сигнал/шум на изображении SAFIRE - (Sinogram-Affirmed Iterative Reconstruction) - итеративная реконструкция с подтверждением по синограммам

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнительная оценка лучевой нагрузки на пациентов при компьютерной томографии различных анатомических зон»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В условиях широкого распространения методов КТ и повышения оснащенности диагностических центров КТ-аппаратами на первый план выходят вопросы не только совершенствования технологий КТ [Тюрин И. Е., 2012; Терновой С. К. Основы..., 2012], но и развития методик, обеспечивающих снижение дозовой нагрузки на пациентов [Кармазановский Г. Г., Кондратьев Е. В., 2011; Синицын В. Е., 2012; Kim K. et all., 2012; Coche E. Iterative..., 2014]. Это связано с тем, что дозы облучения населения при медицинских диагностических процедурах в настоящее время вносят существенный вклад в общепопуляционную дозовую нагрузку. Снижение лучевой нагрузки на пациентов является актуальной проблемой современной рентгенорадиологии. Особенно это важно для пациентов, подвергающихся облучению в процессе многократных диагностических исследований и лечебных процедур с использованием радиоизотопов, для детей и лиц детородного возраста, а также для пациентов-специалистов, облучающихся от источников ионизирующего излучения в процессе профессиональной деятельности.

По данным государственных докладов Роспотребнадзора по состоянию санитарно-эпидемиологического благополучия населения в России [Госдоклад, 2011; 2015], в структуре коллективных доз облучения населения в 2011-2015 гг. дозы от медицинских источников составляли 12,91-15,53 %, при этом вклад КТ в дозу медицинского облучения пациентов в среднем по России увеличился с 22 % в 2011 г. до 40 % в 2015 г. (в отдельных регионах до 62,8 %) при значительном потенциале роста, как и в других развитых странах.

Анализ доз облучения пациентов при КТ в отдельных лечебно-диагностических учреждениях и сравнение полученных данных с национальными и международными РДУ важны для контроля доз от медицинского облучения. В настоящее время в России разработаны мероприятия по контролю ЭД облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований, а также ме-

тодика по сбору информации в целях определения РДУ при рентгенографических исследованиях [Методические рекомендации, 2012]. В ряде стран уже существуют РДУ для КТ, на которые можно ориентироваться. Однако эти уровни требуют уточнения для России, что позволит сопоставлять ЭД облучения пациентов с подобными рекомендациями, а также в разных лечебных учреждениях.

В последние годы новым направлением в КТ является применение низкодоз-ных методик [Синицын В. Е., 2012; Kim K. et all., 2012; Pickhardt P. J., 2012, Yasaka К., 2013; Кондратьев Е. В., 2013]. Этому направлению уделяется особое внимание в аспекте снижения доз облучения пациентов при широком распространении КТ для скрининга рака [Coche E. Low dose..., 2014; Морозов С., 2016; Saltybaeva N., 2016]. Представляется важным проведение низкодозных исследований головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с оптимизацией параметров КТ в зависимости от конкретных клинических особенностей патологий и особенностей КТ-аппаратов. Учитывая малоизученность данной проблемы, научные публикации в этом направлении носят единичный характер и не систематизированы.

Всё вышеизложенное обуславливает актуальность исследований по оценке уровней ЭД облучения пациентов при КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, по сравнению и внедрению протоколов снижения дозы при КТ, по изучению их диагностической ценности, установлению показаний и разработке практических рекомендаций по их применению, направленных на снижение дополнительных рисков соматической и онкологической патологии при КТ.

Степень разработанности темы

Основанием для диссертационной работы послужило отсутствие в России РДУ доз облучения пациентов при КТ, как этого требует МАГАТЭ [Серия норм МАГАТЭ, 2011]. При этом значительно возрастает количество проведенных КТ и их вклад в дозу медицинского облучения в России. В настоящее время не разработаны методические рекомендации по сбору данных о дозах облучения пациентов при КТ. Нет ясного представления о целесообразности использования стандартных доз облучения пациентов для создания РДУ при КТ. На примере

зарубежных и отдельных отечественных исследований доказаны преимущества низкодозной КТ, повышается оснащенность медицинских учреждений оборудованием для снижения доз облучения при КТ. Однако до сих пор не разработана методология разделения потока пациентов на группы - кому целесообразно выполнять низкодозную КТ в сочетании с алгоритмами ИР, а кому требуется выполнять только стандартную КТ.

Цель исследования - провести анализ доз облучения пациентов при различных КТ-исследованиях в многопрофильном лечебном учреждении, установить стандартные эффективные дозы облучения пациентов и определить направления выбора низкодозных методик выполнения КТ.

Задачи исследования:

1. Оценить количество и структуру КТ-исследований в многопрофильном лечебном учреждении, а также средние ЭД облучения пациентов при КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

2. Установить взаимосвязь показателей, характеризующих КТ, с ЭД облучения пациентов.

3. Рассчитать стандартные ЭД облучения пациентов для КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

4. Изучить влияние малых доз радиации на здоровье трудоспособного населения в отдельной популяции.

5. Проанализировать возможности применения низкодозной КТ в клинической практике многопрофильного лечебного учреждения.

6. Обосновать направления выбора низкодозных методик выполнения КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для снижения дозовой нагрузки на пациентов с сохранением диагностической ценности изображений.

Научная новизна исследования

В исследовании впервые установлено, что рост общего количества КТ в многопрофильном лечебном учреждении с 2012 по 2015 г. (с 11 697 до 21 285 исследований) происходил преимущественно за счет количества однофазных КТ-исследований ОГК и многофазных КТ-исследований ОБП, которые возросли в 2,4 и 3,0 раза соответственно; в структуре КТ в 2015 г. по сравнению с 2012 г. вклад однофазных КТ-исследований ОГК увеличился - с 27,9 до 37,1 %, а многофазных КТ-исследований ОБП - с 18,9 до 31,0 %.

Впервые доказана важность оценки особенностей зависимости ЭД от показателей, характеризующих КТ, по отдельным областям тела. При таком подходе выявлена основная закономерность - высокие уровни значимости для ЭД пациентов поглощенной дозы (DLP и CTDI), массы и ИМТ пациента, а также особенностей КТ-аппарата. Установлена некорректность совместного анализа показателей КТ для всех областей тела, включая голову, так как при этом положительная корреляционная связь CTDI с DLP и DLP с ЭД уменьшается, а CTDI с ЭД может становиться отрицательной за счет влияния на общую выборку особенностей дозово-го коэффициента Е^Р головы.

Впервые установлено, что оценка стандартных ЭД облучения пациентов более корректна по сравнению с использованием средних доз и должна быть основой при определении РДУ. Установлена целесообразность расчета стандартной эффективной дозы (СЭД) для групп пациентов с массой тела 70 или 80 кг, а также её дифференцирования с интервалом возрастания массы через каждые 10 кг.

В исследовании впервые выявлено, что примеры достигнутых уровней снижения дозовой нагрузки при применении малодозных методик выполнения КТ с использованием алгоритмов итеративных реконструкций позволят снизить показатели заболеваемости облучаемых лиц на 0,84-5,52 % и временной нетрудоспособности на 0,55-1,65 % в год.

Согласно разработанным алгоритму и практическим рекомендациям по назначению низкодозных методик выполнения КТ впервые показано, что необходимо учитывать следующие особенности: возраст и массу тела пациентов,

области исследования и характер патологии, многофазность и многократность исследований. Такой подход позволяет достигнуть значительного снижения ЭД облучения пациентов при сохранении диагностической ценности КТ.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования показывают, что средние ЭД облучения обследованных пациентов при однофазных и из расчёта на одну фазу при многофазных исследованиях не превышают РДУ в других странах.

Установленные ЭД облучения пациентов использованы в программе «Eш"oSafe» и Центр лучевой диагностики ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ включен в данную программу.

Проведенный корреляционный анализ показал, что ЭД облучения пациентов в большей мере зависит от особенностей протоколов и КТ-аппаратов (СГО1, DLP, толщина среза, коллимация, протяженность области и область исследования), а также от массы и ИМТ пациента. Это обосновывает необходимость оценки ЭД пациентов при расчете РДУ отдельно для каждого из типов аппаратов и для каждого ЛПУ, с учетом особенностей протоколов КТ и с обязательной регистрацией массы тела и роста пациентов.

Сформированы выборки ЭД облучения пациентов при КТ по четырем томографам для последующего внесения в общую базу данных расчета РДУ.

Уточнено, что расчет стандартных ЭД по особенностям выборки пациентов в современных условиях рациональнее проводить по отношению к пациенту массой 80 кг.

Обосновано, что увеличение вклада в структуру ОФ КТ области ОГК и МФ КТ области ОБП в сочетании с полученными данными о максимальных дозах облучения пациентов при КТ нескольких областей приводит к необходимости применения низкодозных методик при планировании подобных КТ.

Продемонстрирована возможность снижения дозы облучения пациентов при использовании алгоритмов итеративной реконструкции в ходе КТ головы,

ОГК и ОБП в 1,3-25 раз (для отдельных видов патологии ОГК до 69,1 раз) при достаточном диагностическом качестве изображений.

Разработанные алгоритм и практические рекомендации позволяют целенаправленно формировать группы пациентов по методикам выполнения КТ с учетом особенностей пациентов и параметров проводимых исследований.

Методология и методы диссертационного исследования

При выполнении работы выделялись несколько этапов:

1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме.

2. Проведение оценки количества и структуры КТ в многопрофильном лечебном учреждении за 2012-2015 гг. по данным 62 627 КТ, выполненных на 4 сходных типах КТ-томографов. Определение средней ЭД облучения пациентов проведено по результатам анализа 1777 КТ за 2012-2015 гг. в ЛРЦ МЗ РФ и городской клинической больнице № 23 г. Москвы.

3. Установление взаимосвязи показателей КТ с ЭД облучения пациентов на основании данных 199 ОФ КТ, выполненных на двух сходных типах КТ-аппаратов в 2014-2015 гг.

4. Определение стандартных ЭД облучения пациентов и сравнение их со средними ЭД проводили по результатам 379 однофазных и многофазных КТ, выполненных на двух сходных типах КТ-аппаратов в 2014-2015 гг.

5. Оценка эффектов облучения организма человека в малых дозах по архивным материалам когорты специалистов из 451 человека (персонал - мужчины 23-53 лет, обеспечивающие отдельные радиационные технологии), 249 из которых подвергались внешнему облучению в дозах от 0,1 до 300 мЗв в условиях профессиональной деятельности, а 202 человека составляли контрольную группу.

6. Анализ вариантов применения низкодозной КТ головы, органов грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза в многопрофильных лечебных учреждениях при использовании 6 алгоритмов ИР.

7. Обоснование направлений выбора низкодозных методик КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с использованием полученных результатов.

Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266.

Протокол диссертационного исследования на тему «Сравнительная оценка лучевой нагрузки на пациентов при компьютерной томографии различных анатомических зон» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ФГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 01-17 от 26.01.2017 г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Стандартные ЭД облучения пациентов для конкретных КТ-аппаратов при исследованиях головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с большей точностью по сравнению со средними ЭД целесообразны к использованию для оценки РДУ и разработке рекомендаций по дозовым нагрузкам при диагностических КТ-исследованиях.

2. Применение низкодозных протоколов в сочетании с алгоритмами итеративной реконструкции при КТ головы, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза позволяет уменьшить дозовую нагрузку на пациентов с сохранением диагностической ценности КТ, что особенно необходимо при многофазных исследованиях с максимальными дозовыми нагрузками.

3. При снижении дозовой нагрузки путем оптимизации применения методик исследования важно учитывать возраст и массу тела пациента, размеры и локализацию патологических очагов, многофазность и общее количество КТ в динамике.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» многопрофильной клинической подготовки с курсом лучевой диагностики.

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета Факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова от 01.04.2016 г.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Достоверность исследования подтверждена:

1. Значительным объемом проанализированных КТ-исследований по стандартным протоколам для оценки средних и стандартных доз, а также низкодозных КТ-исследований в сочетании с 6 алгоритмами ИР.

2. Материалами по большой однородной когорте специалистов, облучавшихся в малых дозах.

3. Обработкой материала современными методами математической статистики. Для установления взаимосвязи показателей, характеризующих КТ, использованы корреляционный и факторный анализы. Были рассчитаны коэффициенты уравнений регрессии для зависимостей показателей заболеваемости и нетрудоспособности от дозы облучения.

Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры многопрофильной клинической подготовки Факультета фундаментальной медицины и отделения рентгеновской компьютерной томографии Медицинского научно-образовательного центра ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» (протокол № 15-04 от 27.01.2017 г.).

Обсуждение основных положений диссертации

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на всероссийских, региональных и международных конференциях и съездах: на V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 19-22 мая 2008 г., г. Москва; всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора», 17-18 ноября 2011 г., г. Санкт-Петербург; X всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Авиационная медицина: прошлое, настоящее, будущее», ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, 22-24 октября 2014 г., г. Москва; межвузовской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место гигиенической науки и практики в формировании здоровья нации», ГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, 6 ноября 2014 г., European Congress of Radiology ECR 2015, March 4-8, 2015, Vienna; международной медико-биологической научной конференции молодых ученых «Фундаментальная наука и клиническая медицина», 18 апреля 2015 г., г. Санкт-Петербург; всероссийской научно-практической конференции «История и перспективы отечественной гигиенической науки и практики», 23-24 апреля 2015 г., г. Санкт-Петербург; международной научно-практической конференции «Чернобыль: 30 лет спустя. Социально-правовые и медицинские проблемы реабилитации граждан, пострадавших от воздействия радиационных аварий и катастроф», 7-8 апреля 2016 г., г. Санкт-Петербург.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику Центра лучевой диагностики ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ, а также в учебный процесс на кафедре многопрофильной клинической подготовки Факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова» с курсом лучевой диагностики. Установленные ЭД облучения пациентов использованы в программе «EuroSafe», Центр

лучевой диагностики ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» МЗ РФ включен в данную программу.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Автор проанализировала данные отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, самостоятельно осуществила сбор и обработку данных по оценке ЭД, расчеты средних и стандартных доз при КТ в Центре лучевой диагностики ЛРЦ МЗ РФ и в отделении рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансных исследований городской клинической больницы № 23 г. Москвы, непосредственно участвовала в КТ с применением алгоритмов снижения дозовой нагрузки, а также в анализе показателей состояния здоровья, заболеваемости и временной нетрудоспособности лиц, подвергавшихся облучению в малых дозах, самостоятельно систематизировала, статистически обработала и описала материалы исследования, обсудила их, сформулировала выводы, разработала практические рекомендации по использованию полученных результатов.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 185 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 69 источников на русском и 74 источника на иностранных языках, и приложений. Работа содержит 21 рисунок и 50 таблиц.

1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДОЗАХ ОБЛУЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ КТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Распространенность КТ и уровни доз облучения пациентов

В настоящее время КТ стала одним из ведущих методов медицинской визуализации и применяется для выявления и стадирования большого числа заболеваний [Терновой С. К., Основы..., 2012]. Благодаря этому пациенты получают своевременную диагностику заболеваний и возможность своевременного и адекватного лечения. В то же время подсчитано, что в структуре коллективных доз облучения населения России в 2014-2015 гг. [Госдоклад, 2015; 2016] дозы от медицинских источников составляли до 12,91 % (Рисунок 1П).

В последние годы происходил активный этап насыщения лечебных учреждений России КТ-приборами [Скворцова В., 2016]. Число рентгенорадиологи-ческих процедур в России возрастает с каждым годом и в 2013 г. составляло уже более 250 тыс. [Госдоклад, 2014]. Для КТ в период с 2002 по 2014 гг. отмечается больший прирост количества по стране по сравнению с рентгенологическими, радионуклидными и специальными методами исследования (Рисунок 2П) [Госдоклад, 2015].

Дозы облучения пациентов при КТ значительно выше (от 2 до 45 мЗв за одно исследование), чем при классической рентгенологии (0,05-2 мЗв) и имеют тенденцию к возрастанию. В 2007 г. доза облучения в среднем за одну КТ-процедуру составляла 5,96 мЗв, коллективная доза облучения пациентов за счет КТ-диагностических процедур - 13 308 чел-Зв [Госдоклад, 2008]. За 2009-2011 гг. коллективная доза за счет использования КТ возросла в 1,4 раза, так как количество КТ увеличилось в 1,5 раза [Госдоклад, 2012].

Вклад КТ в дозу медицинского облучения населения в среднем по России постоянно возрастает - от 5 % в 2002 г., 20 % в 2009 г. и до 35-40 % в 2013-2015 г.,

а в отдельных регионах до 62,8 % в 2015 г. [Госдоклад, 2012; 2015; 2016] с перспективой увеличения в последующие годы, как и в других развитых странах. Например, в Германии в 2003 г. доля КТ-исследований в рентгенодиагностике достигла 6 %, а в коллективной дозе облучения населения - 47 % [Kalender W. A., 2005]. В США в 2002 г. вклад КТ в коллективную дозу составил 67 %, что делало КТ вторым после природного фона источником облучения населения [Frush D. P., 2004].

При имеющейся тенденции переоснащения российской рентгенорадиологии современными диагностическими приборами, в том числе компьютерными томографами (например, за 2009-2014 гг. количество КТ-аппаратов в Российской Федерации удвоилось), в ближайшие годы можно ожидать значительного роста услуг высокотехнологичной лучевой диагностики, особенно КТ, а также связанных с этим уровней медицинского облучения населения. Всё это обусловливает актуальность исследований по совершенствованию методик КТ, направленных на защиту пациентов от избыточного медицинского облучения [Рыжов С. А., 2014; Coche E. Iterative..., 2014].

За последние годы в отечественные нормативные и методические документы последовательно внедряется современная международная методология радиационной защиты при медицинском облучении, основой которой являются принципы обоснования назначения диагностических и лечебных процедур с применением ионизирующего излучения и оптимизация их проведения и защиты пациента. Однако они разработаны преимущественно для рентгенологических обследований [Методические указания, 2011] и требуют дополнения в отношении КТ.

При анализе немногочисленных публикаций, в которых приводятся дозы облучения пациентов при КТ (Таблица 1П), можно отметить следующие тенденции:

1) выявляется несомненная зависимость дозы облучения от области и протяженности исследований - в Европе и других зарубежных странах дозы облучения пациентов составляют для головы 0,89-4,2 мЗв, для органов грудной клетки -2,9-11,2 мЗв, для органов брюшной полости - 3,3-23,1 мЗв;

2) приводятся дозы облучения преимущественно за одну ОФ КТ, при этом дозы при МФ КТ с внутривенным контрастированием в 1,5-3,0 раза выше;

3) установленные референтные значения (Таблица 2П) по данным областям максимальны по BEIR VII и Европейским РДУ (European DRLs, 2005), минимальны по РДУ Великобритании (UK DRLs, 2003), Германии (DRW, 2016) и Нидерландов (NSRD, 2010) и составляют, соответственно, для головы - 2,42-1,5 мЗв; для ОГК - 11,05-4,6 мЗв и для ОБП - 11,7-5,4 мЗв; при этом данные РДУ не содержат рекомендуемые дозы облучения при МФ КТ-исследованиях;

4) дозы облучения от 1997 г. к более современным публикациям в основном уменьшаются: средние дозы составляли для ОБП в США в 2008 г. - 10 мЗв, а в 2012 г. - 7,3 мЗв, в Корее средние дозы для ОБП+ОМТ уменьшились с 8,2 мЗв в 2011 г. до 7,8 мЗв в 2012 г.; в Австралии с 1997 по 2005 г. снизились, соответственно, для ОГК с 8 до 4 мЗв, для ОБП - с 10 до 2,4 мЗв;

5) уровни доз имеют определенные отличия в зависимости от страны исследования - несколько выше они были в Швейцарии, Греции и ОАЭ, а также в США в 2002 г., ниже в Австралии в 2005 г., США в 2012 г., Японии в 2013 г. и в Германии в 2008 г.;

6) в России отсутствуют обобщенные данные по дозам облучения пациентов при отдельных КТ разных областей тела и не установлены РДУ для них.

При ряде заболеваний врачу-диагносту необходимы МФ КТ до и после введения контрастного препарата. К сожалению, в настоящее время в России нормативы для таких обследований остаются неразработанными, что также обуславливает актуальность проведения подобного исследования.

Важно отметить, что дозы облучения пациентов зависят не только от области исследования, но и от типа КТ-аппарата (особенностей конструкции его излу-чательной системы) и пола пациента (Таблица 3П). Для одних и тех же областей дозы облучения различны в зависимости от количества срезов томографа; у женщин увеличение доз обусловлено большим, чем у мужчин объемом исследуемых тканей [Хофер М., 2008].

Следовательно, актуальной задачей для КТ в России является формирование базы данных по дозам облучения пациентов при исследовании областей тела для каждого типа КТ-аппарата для последующей оценки РДУ.

1.2. Оценка негативных последствий ионизирующего излучения

При всей диагностической ценности, КТ являются дополнительным источником облучения для пациентов, увеличивающим вероятность потенциальных негативных эффектов для их здоровья [Ушаков И. Б. и др., 2001; 2012; 2016; Иванов И. В., 2005; 2010; Smith-Bindman К, 2012; Могт К 2014]. Эти эффекты зависят от факторов, характеризующих особенности облучения и облучаемых лиц, и определяются значениями риска их развития на единицу дозы излучения.

1.2.1. Факторы, влияющие на проявление потенциальных негативных

эффектов облучения

Основными факторами воздействия ионизирующего излучения является доза и протяженность области облучения (местный или общий, тотальный характер КТ) при учёте возраста облучаемых лиц.

Существует строгая зависимость проявления детерминированных эффектов излучения от дозы. Пороговые дозы для проявления повреждающих эффектов излучения (угнетение кроветворения в красном костном мозге, поражения кожи и легких, помутнение хрусталика (катаракта), реакции тканей яичек и яичников, вызывающие временную и постоянную стерильность, и др.) при однократном облучении составляют от 100 до 10000 мЗв (Таблица 4П).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Маткевич, Елена Ивановна, 2017 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Булдаков Л.А. Современное состояние здоровья лиц, подвергшихся воздействию факторов чернобыльской аварии // Медицина катастроф. - 2006. -№ 1-2. - С. 26-28.

2. Булдаков, Л. А. О воздействии облучения человека малыми дозами ионизирующей радиации / Л. А. Булдаков, П. В. Ижевский // Бюллетень по атомной энергии. - 2007. - № 9. - С. 44.

3. Булдаков, Л. А. Радиоактивное излучение и здоровье / Л. А. Булдаков, В. С. Калистратова. - М. : Информ-Атом, 2003. - 165 с.

4. Вишневская, А. В. Снижение эффективной дозы облучения при МСКТ-перфузии головного мозга с использованием итеративных реконструкций / А. В. Вишневская, Е. В. Кондратьев // Медицинская визуализация. - 2013. -№ 3. - С. 41-51.

5. Вишнякова, М. В. Контрастные исследования при МСКТ в многопрофильной клинике: уровни принятия решений / М. В. Вишнякова, Л. Б. Денисова, Е. Е. Круглов // Здравоохранение. - 2013. - № 6. - С. 107-112.

6. Возможности снижения лучевой нагрузки при проведении МСКТ ко-ронарографии: использование адаптивной статистической итеративной реконструкции / В. Е. Синицын [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012. -Т. 18, № 3. - С. 44-49.

7. Государственный доклад Роспотребнадзора «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году»: Государственный доклад. - М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008. - 397 с.

8. Государственный доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году». - М. : Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012. - 316 с.

9. Государственный доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году». - М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013. - 176 с.

10. Государственный доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году». - М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014. - 191 с.

11. Государственный доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». - М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015. - 206 с.

12. Государственный доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2015 году». - М. : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016. - 200 с.

13. Гуськова, А. К. Динамика и характер техногенного облучения как основа адекватного планирования исследований в области радиобиологии и радиационной медицины / А. К. Гуськова, М. В. Кончаловский, Л. Р. Колганова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2014. - Т. 59, № 6. -С. 18-23.

14. Гуськова, А. К. Значимость адекватной информации о действии ионизирующего излучения в современном мире / А. К. Гуськова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2015. - Т. 60, № 1. - С. 20-25.

15. Гуськова, А. К. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС. Основные итоги и нерешенные проблемы / А. К. Гуськова // Атомная энергия. -2012. - Т. 113, № 2. - С. 109-116; № 3. - С. 168-173.

16. Гуськова, А. К. Последствия применения атомного оружия и испытательных взрывов для здоровья людей / А. К. Гуськова // Медицина экстремальных ситуаций. - 2012. - Т. 42, № 4. - С. 50-56.

17. Дозовые нагрузки при компьютерно-томографических исследованиях / С. А. Хоружик [и др.] // Известия национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. - 2009. - №1. - С. 14-22.

18. Зеликман, М. И. Обеспечение качества высокотехнологичного рентге-нодиагностического оборудования в условиях эксплуатации. Мастер-класс / М. И. Зеликман // ЯЕЖ. - 2016. - Т. 6, № 3. - С.106 - 107.

19. Зеликман, М. И. Цифровые системы в медицинской рентгенодиагностике / М. И. Зеликман. - М. : Изд-во Медицина, 2007. - 207 с.

20. Иванов, И. В. Исходная реактивность организма и радиационные воздействия в малых дозах / И. В. Иванов. - М. : Изд-во РМАПО, 2010. - 272 с.

21. Иванов, И. В. Критериальные показатели воздействия ионизирующих излучений в сублетальных и летальных дозах : метод. пособие / И. В. Иванов ; под ред. проф. Н. Г. Даренской. - М. : Изд-во РМАПО, 2005. - 56 с.

22. Иванов, И. В. Оценка состояния здоровья лиц, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения в малых дозах / И. В. Иванов // Восьмой Международный Аэрокосмический Конгресс. Тезисы докладов. - М., 2015. - С. 226-228.

23. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы : [СанПиН 2.6.1.1192-03, утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 14.02.2003]. - М., 2003.

24. Ионизирующие излучения: источники и биологические эффекты : [Доклад НКДАР за 1982 г. на Генеральной Ассамблее ООН (с приложениями). Т.1, 2]. - Нью-Йорк : ООН, 1982.

25. Ионизирующие излучения: источники и биологические эффекты : [Доклад на Генеральной Ассамблее ООН. Т. I и II]. - 1999. - А/АС. 82^. - 594 с.

26. Калистратова, В. С. Проблема порога при действии ионизирующего излучения на организм животных и человека / В. С. Калистратова, Л. А. Булдаков, П. Г. Нисимов. - М. : «ФМБЦ им А. И. Бурназяна» ФМБА России, 2010. - 215 с.

27. Кармазановский, Г. Г. МСКТ-ангиография : оптимизированные протоколы исследования коронарных артерий, сердца, аорты, сосудов шеи и головного мозга / Г. Г. Кармазановский, Е. В. Кондратьев. - М. : Видар-М, 2011. - 88 с.

28. Кейрим-Маркус, И. Б. К подготовке новых рекомендаций МКРЗ по радиологической защите. Детерминированные эффекты / И. Б. Кейрим-Маркус, Т. И. Юганова // Мед. радиология и радиац. безопасн. - 2005. - Т. 50, № 1. - С. 7-13.

29. Кейрим-Маркус, И. Б. Нормирование облучения с учетом особенностей его действия в малой дозе и с малой мощностью дозы / И. Б. Кейрим-Маркус // Атомная энергия. - 2002. - Т. 93, №4. - С. 299-308.

30. Кейрим-Маркус, И.Б. К подготовке новых рекомендаций МКРЗ по радиологической защите. Стохастические эффекты / И. Б. Кейрим-Маркус, Т. И. Юганова // Мед. радиология и радиац. безопасн. - 2004. - Т. 49, № 6. - С. 5-11.

31. Климанов, В. А. Физика ядерной медицины. Часть 1. Физический фундамент ядерной медицины, устройство и основные характеристики гамма-камер и коллиматоров у-излучения, однофотонная эмиссионная томографии, реконструкция распределений радионуклидов в организме человека, получение радионуклидов : учебное пособие / В. А. Климанов. - М. : НИЯУ МИФИ, 2012. - С. 268-271.

32. Кондратьев, Е. В. Оптимизация протоколов мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кондратьев Е. В. - М., 2013. - 173 с.

33. Космическая медицина и биология / под ред. А. И. Григорьева, И. Б. Ушакова. - Воронеж : Науч. книга, 2013. - 684 с.

34. Лютых, В. П. Клинические аспекты действия малых доз ионизирующих излучений на человека / В. П. Лютых, А. П. Долгих // Мед. радиол. и радиац. безопасность. - 1998. - Т. 43, № 2. - С. 28-34.

35. Маткевич, Е. И. Обоснование алгоритма применения низкодозовых методик при проведении компьютерной томографии персоналу из категорий повышенного риска / Е. И. Маткевич, В. Е. Синицын, И. В. Иванов // Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий : сборник мате-

риалов XI Всероссийской научно-практической конференции 25-26 ноября 2015 г. - М. : Изд-во «Граница», 2015. - С. 350-356.

36. Маткевич, Е. И. Прогнозируемые показатели здоровья при использовании низкодозных методик компьютерной томографии / Е. И. Маткевич, В. Е. Си-ницын, И. В. Иванов // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2015. -Т. 49, № 6. - С. 61-67.

37. Маткевич, Е. И. Профилактика избыточного радиационного облучения при современных методах рентгендиагностики // Межвузовская научно-практич. конф. с международным участием «Роль и место гигиенической науки и практики в формировании здоровья нации», посвящ. 130-летию кафедры общей гигиены ПМГМУ им. И. М. Сеченова : сборник тезисов. - М. : Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2014. - С. 241-243.

38. Маткевич, Е. И. Сравнение доз облучения пациентов при проведении однофазной и многофазной компьютерной томографии в многопрофильном лечебном учреждении / Е. И. Маткевич, В. Е. Синицын, А. Н. Башков // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2016. - № 6. - С. 50-56.

39. Маткевич, Е. И. Сравнительный анализ доз облучения пациентов при компьютерной томографии в федеральном лечебном учреждении / Е. И. Маткевич, В. Е. Синицын, Е. А. Мершина // Вестник рентгенологии и радиологии. -2016. - Т. 97, № 1. - С. 41-47.

40. Методические рекомендации «Защита населения при назначении и проведении рентгенодиагностических исследований» Утв. зам. рук. Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России, зам. главного государственного санитарного врача 6 февраля 2004 г., № 11-2/4-09. - М., 2004. - 59 с.

41. Методические рекомендации 2.6.1.0066-12. 2.6.1. «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Применение референтных диагностических уровней для оптимизации радиационной защиты пациента в рентгенологических исследованиях общего назначения». Утв. Роспотребнадзором 23.07.2012 г.

42. Методические рекомендации по цитологическим методам диагностики хромосомных болезней человека. - М. : Медицина, 1976. - 16 с.

43. Методические указания 2.6.1.2944-11 «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований». Утв. Роспотребнад-зором 19.07.2011 г.

44. Морозов С. В Москве запускается пилот по скринингу рака легкого методом низкодозовой КТ [Электронный ресурс] / С. Морозов // Медицинский вестник. Портал российского врача. - Режим доступа: http://www.medvestnik.ru/content/V-Moskve-zapuskaetsya-pilot-po-skriningu-raka-legkogo-metodom-nizkodozovoi-KT.html (дата обращения: 16.09.2016).

45. Москалев, Ю. И. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты / Ю. И. Москалев, В. Н. Стрельцова. - М. : Энергоиздат. 1982. - 121 с.

46. Москалев, Ю. И. Современные представления о действии ионизирующих излучений на млекопитающих и проблемы нормирования / Ю. И. Москалев // Мед. радиология. -1985. - № 6. - С. 66-71.

47. Нейроморфологические корреляты малых радиационных воздействий / И. Б. Ушаков [и др.] // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2016. - № 1. - С. 71-78.

48. Новые задачи профессионального образования в подготовке аккредитации рентгенологов / И. Е. Тюрин [и др.] // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2015. - № 5. - С. 53-56.

49. Основы лучевой диагностики и терапии : национальное руководство / гл. ред. - акад. РАМН С. К. Терновой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 992 с.

50. Отчёт научного комитета по действию атомной радиации (НКДАР) ООН. Уровни облучения и эффекты в результате чернобыльской аварии. -Приложение J. - М. : РАДЭКОН, 2000. - 154 с.

51. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография : учебное пособие. В 2 т. / М. Прокоп, М. Галански ; пер. с англ. ; под ред. А. В. Зубарева, Ш. Ш. Шотемора. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - Т. 1. - 416 с.

52. Радиационная защита и безопасность источников излучения: международные основные нормы безопасности : [серия норм МАГАТЭ по безопасности, № GSR Part 3 (Interim)]. - Вена : МАГАТЭ, 2011. - 329 с.

53. Радиационный риск в авиационных полетах / И. Б. Ушаков [и др.]. -М.-Воронеж : Изд-во «Истоки», 2001. - 44 с.

54. Рекомендации МКРЗ : Публикации 60, 61. - М. : Энергоатомиздат,

1994.

55. Репин, B. C. О базовых принципах обеспечения радиационной безопасности в новых рекомендациях международной комиссии по радиологической защите / В. С. Репин // Здоровье населения и среда обитания. Ежемес. информ. бюллетень Роспотребнадзора. - 2008. - № 4 (181). - С. 12-16.

56. Рыжов, С. А. Как снизить дозу рентгеновского излучения и не потерять в качестве / С. А. Рыжов // Доклад на VIII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2014» 28 мая 2014 г. - М., 2014.

57. Скворцова В. Увеличение нагрузки... // Медицинский вестник № 12, (733), 27.06.2016. - С 3.

58. Тюрин, И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости / И. Е. Тюрин. - СПб. : Элби, 2003. - 371 с.

59. Тюрин, И. Е. Лучевая диагностика в Российской Федерации в 2014 г. / И. Е. Тюрин // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2015. - № 6. - С. 56-63.

60. Тюрин, И. Е. Состояние службы лучевой диагностики в РФ / И. Е. Тюрин // II Съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике». -Томск, 2012. - С. 45-47.

61. Ушаков, И. Б. Нейроморфологические эффекты малых доз ионизирующих излучений / И. Б. Ушаков, В. П. Федоров, Р. В. Афанасьев // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2012. - Т. 46, № 2. - С. 16-20.

62. Филюшкин, И. В. Объективизация оценок канцерогенного риска у человека при низких уровнях облучения: новый взгляд на старую проблему /

И. В. Филюшкин, И. М. Петоян // Мед. радиол. и радиац. безопасность. - 2000. -Т. 45, № 3. - С. 33-40.

63. Халафян, А. А. STATISTICA 6. Статистический анализ данных : учебник / А. А. Халафян. - 3-е изд. - М. : ООО «Бином-Пресс», 2007 - 512 с.

64. Хинчбергер, Б. SAFIRE в цифрах / Б. Хинчбергер // Медицинские технологии. - 2015 (август). - С. 18-19.

65. Хофер, М. Компьютерная томография : базовое руководство / М. Хо-фер. - 2ее изд. - М. : Мед. лит., 2008. - 224 с.

66. Цитогенетика врожденных патологий у населения Алтая в зонах радиационного загрязнения / В. Г. Матвеева [и др.] // Генетические эффекты антропогенных факторов среды. - Новосибирск, б/и, 2013. - С. 5-17.

67. Цитогенетические исследования через 28-29 лет после аварии на чернобыльской АЭС / В. Ю. Нугис [и др.] // Мед. радиология и радиац. безопасность. - 2016. - Т. 61, № 4. - С. 35-42.

68. Цифровые технологии в отделении лучевой диагностики : рук. для врачей / под ред. Г. Г. Кармазановского, А. И. Лейченко. - М. : Видар, 2007. - 199 с.

69. Ярмоненко, С. П. Низкие уровни излучения и здоровье / С. П. Ярмо-ненко // Мед. радиол. и радиац. безопасность. - 2000. - Т. 45, № 3. - С. 5-32.

70. A national survey on radiation dose in CT in The Netherlands / A. J. Molen [et al.] // Insights Imaging. - 2013. - Vol. 4, No. 3. - P. 383-390.

71. AAPM Report 96. The Measurement, Reporting, and Management of Radiation Dose in CT. Report of AAPM Task Group 23 of the Diagnostic Imaging Council CT Committee. - College Park : AAPM, 2008.

72. Abdominal CT With Model-Based Iterative Reconstruction (MBIR): Initial Results of a Prospective Trial Comparing Ultralow-Dose With Standard-Dose Imaging / P. J. Pickhardt [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2012. - Vol. 199, No. 6. - P. 1266-1274.

73. Abdominal CT: Comparison of Adaptive Statistical Iterative and Filtered Back Projection Reconstruction Techniques / S. Singh [et al.] // Radiology. - 2010. -Vol. 257, No. 2. - P. 373-383.

74. Acute Appendicitis in Young Adults: Low- versus Standard-Radiation-Dose Contrast-enhanced Abdominal CT for Diagnosis / S. Y. Kim [et al.] // Radiology (RSNA). - 2011. - Vol. 260, No. 2. - P. 437-445.

75. Adaptive Iterative Dose Reduction Using Three Dimensional Processing (AIDR3D) Improves Chest CT Image Quality and Reduces Radiation Exposure / T. Yamashiro [et al.] // PLoS ONE. - 2014. - Vol. 9, No. 8. -D01:10.1371/journal.pone.0105735.

76. Adaptive Statistical Iterative Reconstruction Technique for Radiation Dose Reduction in Chest CT: A Pilot Study / S. Singh [et al.] // Radiology. - 2011. - Vol. 2. -P. 565-573.

77. Australian diagnostic reference levels for multi detector computed tomography / A. Hayton [et al.] // Australas. Phys. Eng. Sc.i Med. - 2013. - Vol. 36, No. 1. -P. 19-26.

78. Barnes, E. ISCT: New CT detectors promise sharper images / E. Barnes // International Society for Computed Tomography (ISCT) SAN FRANCISCO Symposium. - June 21, 2016.

79. BEIR VII. Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation. Biological Effects of Ionizing Radiation: Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. - Washington DC : National Academies Press, 2005.

80. Brenner, D. J. Estimated radiation risks potentially associated with full-body CT screening / D. J. Brenner, C. D. Ellison // Radiology. - 2004. - Vol. 232. -P. 735-738.

81. Budoff, M. J. Radiation dose of cardiac CT-what is the evidence? / M. J. Budoff // Int. J. Cardivasc. imaging. - 2009. - Vol. 25. - P. 279-287.

82. Cameron, J. R. A prospective study should be performed to test the hypothesis that an increase in background radiation to residents in the gulf states will increase their longevity / J. R. Cameron // Med. Phys. - 2002. - Vol. 29. - P. 1511-1512.

83. Carter, R. L. Low - dose leukomogenic effects of A-bomb irradiation / R. L. Carter // Radiation Effects Res. Foundation Techn. - 1992. - Vol. 4, No. 1.1. -P. 9-10.

84. Chest computed tomography using iterative reconstruction vs filtered back projection (Part 2): image quality of low-dose CT examinations in 80 patients / F. Pontana [et al.] // Eur. Radiol. - 2011. - Vol. 21. - P. 636-643.

85. Clinical comparison of standard-dose and 50% reduced-dose abdominal CT: effect on image quality / M. K. Kalra [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. -P. 1101-1106.

86. Coche, E. Iterative reconstructions in MDCT: from phantom studies to clinical applications / E. Coche // Доклад на VIII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2014» 28 мая 2014 г. -М., 2014.

87. Coche, E. Low dose MDCT of the chest: the future death of chest radiography? / E. Coche // Доклад на VIII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2014» 29 мая 2014 г. - М., 2014.

88. Cohen, B. L. Cancer risk from low-level radiation / B. L. Cohen // Am. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. - P. 1137-1143.

89. Computed tomography of the chest with model-based iterative reconstruction using a radiation exposure similar to chest X-ray examination: preliminary observations / A. Neroladaki [et al.] // Eur. Radiol. - 2013. - Vol. 23, No. 2. - P. 360-366.

90. Computer-simulated radiation dose reduction for abdominal multidetector CT of pediatric patients / D. P. Frush [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2002. - Vol. 179. -P. 1107-1113.

91. Daniel, J. P. Dose reduction in MDCT; Khorfakhan hospital [Electronic resource] / J. P. Daniel // UAE - Published on Mar 11, 2014. - URL: http://www.slideshare.net/haijaypee_dan/dose-reduction-in-mdct-daniel-jp-khorfakhan-hospital-uae

92. Differential effects of atomic bomb irradiation in inducing major leukemia types: analysis of open-city cases including the Life Span Study cohort based upon update diagnostic system and the dosimetry system 1986 / М. Tomonaga [et al.] // Radiation Effects Res. Foundation Techn. Rep. - 1993. - P. 9-91.

93. Dose optimization in CT: creation, implementation and clinical acceptance of size-based technique charts / C. H. McCollough [et al.] // Radiology. - 2002. -Vol. 225. - P. 591.

94. Dose reduction in CT while maintaining diagnostic confidence: diagnostic reference levels at routine head, chest, and abdominal CT- IAEA-coordinated research project / V. Tsapaki [et al.] // Radiology. - 2006. - Vol. 240, No. 3. - P. 828-834.

95. Effective doses in Radiology and diagnostic nuclear medicine : a catalog / F. A. Mettler [et al.] // Radiology 2008. - Vol. 248, No. 1. - P. 254-263.

96. Estimated radiation dose reduction using adaptive statistical iterative reconstruction in coronary CT angiography: the ERASIR study / J. Leispic [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2010. - Vol. 195. - P. 655-660.

97. European guidelines on quality criteria for computed tomography . Report EUR 16262 / G. Bongartz [et al.]. - Brussels, Belgium : European Commission, 2004.

98. Evaluation of dose reduction and image quality in chest CT using adaptive statistical iterative reconstruction with the same group of patients / L. P. Qi [et al.] // Br. J. Radiol. - 2012. - Vol. 85, No. 1018. - P. 906-911.

99. Experimental colonic phantom for the evaluation of the optimal scanning technique for CT colonography using a multidetector spiral CT equipment / A. Laghi [et al.] // Eur. Radiol. - 2003. - Vol. 13. - P. 459-466.

100. Frush, D. P. Computed tomography and radiation: understanding the issues /

D. P. Frush, K. Applegate // J. Am. Coll. Radiol. - 2004. - Vol. 1, No. 2. - P. 113-119.

101. Galle, P. The sievert: an Enigmatic Unit / P. Galle // Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). - 2001. - Vol. 47, No. 3. - P. 565-567.

102. Germany orders 20 % reduction in DRLs for radiation dose (Philip Ward, AuntMinnieEurope.com staff writer) [Electronic resource] // Aunt Minnie Europe, August 25, 2016. - URL: http://www.auntminnieeurope.com/index.aspx?sec=sup& sub=cto&pag=dis& itemid = 613370

103. Greenhalgh, E. A. The linear hypotesis: have we reached a turning point? /

E. A. Greenhalgh // Nucl. Engineer Intern. - 1998. - P. 12-14.

104. Heggie, J. C. P. Patient doses in multi-slice CT and the importance of optimisation / J. C. P. Heggie // Australasian Physics & Engineering Sciences in Medicine. - 2005. - Vol. 28, No. 2. - P. 86-96.

105. Hud, W. Patient radiation doses from adult and pediatric CT / W. Huda, A. Vance // Am. J. Roentgenol. - 2007. - Vol. 188, No. 2. - P. 540-546.

106. ImPACT's ct dosimetry tool, version 1.0.4 27/05/2011 [Electronic resource]. - URL: http://www.impactscan.org/ctdosimetry.htm

107. International Atomic Energy Agency. Radiological Protection for Medical Exposure to Ionizing Radiation Safety Guide. IAEA safety Standartm Series. - No. RS-G-1.5. - Vienna, Austria : International Atomic Energy Agency, 2002.

108. Ionizing radiation in abdominal CT: unindicated multiphase scans are an important source of medically unnecessary exposure / K. M. Guite [et al.] // J. Am. Coll. Radiol. - 2011. - Vol. 11. - P. 756-761.

109. Iterative reconstruction technique for reduing body radiation dose at CT: feasibility study / A. K. Hara [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2009. - Vol. 193. - P. 764-771.

110. Kalender, W. A. Computed tomography: fundamentals, system technology, image quality, applications / W. A. Kalender. - Erlangen : Publics Corporate Publishing, 2005.

111. Keldor, Ds. Эпидемиологические исследования риска рака за счёт радиационного воздействия. Пер. 113 / Ds. Keldor. - М. : ИБФ, 2011.

112. Kopp, A. F. Multidetector helical CT of the liver for tumor detection and characterization / A. F. Kopp, M. Heuschmid, C. D. Claussen // Eur. Radiol. - 2002. -Vol. 12. - P. 745-752.

113. Low kilovoltage cardiac dual-source CT: attenuation, noise, and radiation dose / S. Leshka [et al.] // Eur. Radiol. - 2008. - Vol. 18. - P. 1809-1817.

114. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis / K. Kim [et al.] // N Engl J Med. - 2012. - Vol. 366, No. 17. - P. 1596-1605.

115. Matkevich, Е. Analysis of annual radiation exposure due to CT in a single federal public hospital in Russia / Е. Matkevich, V. Sinitsyn // European Congress of Radiology. - 2015. - DOI: 10.1594/ecr2015/C-1227.

116. McNitt-Gray, M. F. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: Topics in CT - Radiation dose in CT1/ M. F. McNitt-Gray // Radiographics. - 2002. - Vol. 22, No. 6. - P. 1541-1553.

117. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-detector helical CT: strategies at a large children's hospital / L. F. Donnelly [et al.] // Am. J. Roentgenol. - 2001. - Vol. 176. - P. 303-306.

118. Model-based iterative reconstruction for reduction of radiation dose in abdominopelvic CT: comparison to adaptive statistical iterative reconstruction / K. Yasaka [et al.] // Springer Plus. - 2013. - Vol. 2. - P. 209-217.

119. Model-based iterative reconstruction technique for ultralow-dose chest CT: comparison of pulmonary nodule detectability with the adaptive statistical iterative reconstruction technique / M. Katsura [et al.] // Invest. Radiol. - 2013. - Vol. 48, No. 4. -P. 206-212.

120. Model-Based Iterative Reconstruction Technique for Ultralow-Dose Computed Tomography of the Lung: A Pilot Study / Y. Yamada [et al.] // Invest. Radiology. - 2012. - Vol. 47, No. 8. - P. 482-489.

121. Morin, R. L. Radiation Dose and Safety: Informatics Standards and Tools / R. L. Morin, J. A. Seibert, J. M. Boone // J. Am. Coll. Radiol. - 2014. - Vol. 11, No. 12 (Part B). - P. 1286-1297.

122. Multiphase multi-detector row computed tomography in the setting of chronic liver disease and orthotopic liver transplantation: can a series be eliminated in order to reduce radiation dose? / F. E. Luke [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 2013. -Vol. 37, No. 3. - P. 408-414.

123. National survey of doses from CT in the UK: 2003 / P. C. Shrimpton [et al.] // Br. J. Radiol. - 2006. - Vol. 79, No. 948. - P. 968-980.

124. Optimization of scanning parameters for CT colonography / N. P. Power [et al.] // Br. J. Radiol. - 2002. - Vol. 75. - P. 401-408.

125. Organ Dose and Attributable Cancer Risk in Lung Cancer Screening with Low-Dose Computed Tomography / N. Saltybaeva [et al.] // PLoS ONE. - 2016. -Vol. 11, No. 5. - DOI:10.1371/j ournal .pone.0155722

126. Patient size and x-ray technique factors in head computed tomography examinations. I. Radiation doses / W. Huda [et al.] // Med. Phys. - 2004. - Vol. 31. -P. 588-594.

127. Radiation dose and cancer risk estimates in 16-slice computed tomography coronary angiography / A. J. Einstein [et al.] // J. Nucl. Cardiol. - 2008. - Vol. 152. -P. 232-240.

128. Radiation Dose and Image Quality in Pediatric CT: Effect of Technical Factors and Phantom Size and Shape / M. J. Siegel [et al.] // Radiology. - 2004. - Vol. 233, No. 2. - P. 515-522.

129. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer / R. Smith-Bindman [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2009. - Vol. 169, No. 22. - P. 2078-2086.

130. Radiation Dose Reduction via Sinogram Affirmed Iterative Reconstruction and Automatic Tube Voltage Modulation (CARE kV) in Abdominal CT / H. J. Shin [et al.] // Korean J. Radiol. - 2013. - Vol.14, No. 6. - P. 886-893.

131. Radiation exposure in multi-slice versus single-slice spiral CT: Results of a nationwide survey / Brix G. [et al.] // Eur. Radiol. - 2003. - Vol. 13. - P. 1979-1991.

132. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60 // Ann ICRP. - 1991. - Vol. 21, No. 1-3. - 90 p.

133. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 87. Managing patient dose in computed tomography: A report of the Intern. Commission on Radiol. Protection // Ann. ICRP. - 2000. -Vol. 30, No. 4. - 45 p.

134. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 // Ann. ICRP. - 2008. - Vol. 37, No. 2-4. - 104 p.

135. Rehani, M. M. Limitations of diagnostic reference level (DRL) and introduction of acceptable quality dose (AQD) / M. M. Rehani // Br. J. Radiol. - 2015. -Vol. 88, No. 1045. - P. 344-363.

136. Rivers-Bowerman, M. D. Iterative Reconstruction for Head CT: Effects on Radiation Dose and Image Quality / M. D. Rivers-Bowerman, J. J. Shiva Shankar // Can. J. Neurol. Sci. - 2014. - Vol. 41, No. 5. - P. 620-625.

137. Romerio, F. Which paradigm for managing the risk of ionizing radiation? / F. Romerio // Risk. Anal. - 2002. - Vol. 22. - P. 59-66.

138. Röntgenanwendungen Referenzwerte. A.25. Diagnostische Referenzwerte für diagnostische und interventionelle Röntgenanwendungen (RS-Handbuch) [Electronic resource]. - 22 Juni 2016 (BAnz AT 15.07.2016 B8). - URL: http://www.bfs. de/DE/themen/ion/anwendung-medizin/diagnostik/referenzwerte/referenzwerte_node.html

139. Smith-Bindman, R. Environmental causes of breast cancer and radiation from medical imaging: findings from the Institute of Medicine report / R. Smith-Bindman // Arch. Intern. Med. - 2012. - Vol. 172, No. 13. - P. 1023-1027.

140. Strategies for Reducing Radiation Dose in CT/ C. H. McCollough [et al.] // Radiol. Clin. North. Am. - 2009. - Vol. 47, No. 1. - P. 27-40.

141. Taylor, L. S. Some nonscientific influences on radiation protection standards and practice. The 1980 Sievert Lecture / L. S. Taylor // Proc. 5-th Inter. Cong. Intern. Rad. Protection Association. Israel Health Phys. Soc. - 1980. - P. 307-319.

142. Tsalafoutas, I. A. Patient dose considerations in computed tomography examinations / I. A. Tsalafoutas, G. V. Koukourakis // World J. Radiol. - 2010. - Vol. 2, No. 7. - P. 262-268.

143. Wall, B. F. Revised radiation doses for typical x-ray examinations / B. F. Wall, D. Hart // Br. J. Radiol. - 1997. - Vol.70, No. 833. - P. 437-439.