Социально-гигиеническое исследование формирования инвалидности у детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Знобина, Татьяна Ивановна

• Знобина, Татьяна Ивановна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Знобина, Татьяна Ивановна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. Детская инвалидность и ее возрастные особенности обзор литературы).

1.1. Критические периоды роста и развития детей.

1.2 Инвалидизация детей и ее возрастные особенности.

1.3 Пути профилактики детской инвалидности.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика баз исследования.

2.2. Методология и методы исследования.

Глава III. Структура и динамика детской инвалидности в современной России в возрастном аспекте.

3.1 Характеристика возрастной структуры и динамики детской инвалидности в России за 1996-2005 годы.

3.2. Повозрастная динамика в РФ инвалидности детей за

1996-2005 гг. по главным нарушениям здоровья и заболеваниям, ее обусловившим.

Глава IV.Сравнительная характеристика структуры и динамики детской инвалидности при различных социально-экономических условиях жизни общества.

4.1. Повозрастная характеристика структуры и динамики детской инвалидности по главным нарушениям здоровья в пред- и постдефолтные годы в России.

4.2. Повозрастная характеристика структуры и динамики детской инвалидности по заболеваниям, обусловившим инвалидизацию детей, в преди постдефолтные годы в России.

Глава V. Качество жизни детей разных возрастов в зависимости от состояния их здоровья.

5.1 .Повозрастные показатели качества жизни здоровых детей.

5.2.Повозрастные показатели качества жизни больных детей.

5.3.Повозрастные показатели качества жизни детей-инвалидов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социально-гигиеническое исследование формирования инвалидности у детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни»

В России дети-инвалиды составляют 1,9% от детской популяции. Рост числа детей с ограниченными психическими и физическими возможностями, растущие потребности в медико-социальной и психологической помощи повысили актуальность проблемы детской инвалидности (Кучма В.К., 1996; Володин H.H. и соавт., 2002; Позднякова М.А., 2002) и привлекли к ее изучению с точки зрения социально-экономических, медицинских, правовых категорий множество исследователей (Овчаров В.К., 1997; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Барашнев Ю.И., 1991; McBrien D.M., et al., 1999).

По федеральным округам наиболее неблагополучными по числу детей-инвалидов 0-17 лет на 10 000 детского населения являются Южный (220,7), Сибирский (214,2) и Дальневосточный (112,2) (Цыбульский В.Б., 2005).

Инвалидность - это ограничение или недостаток, (вследствие, нарушения функций) способности осуществлять деятельность в той форме или объеме, которые принято считать нормальными для человека: Но также необходимо учитывать, что нарушения функций и инвалидность могут быть заметными на глаз или незаметными, временными или постоянными, прогрессирующими или регрессирующими. Помимо индивидуальных ограничений, возникающих вследствие снижения функции и инвалидности, социальные факторы и факторы окружающей среды- могут усугублять или смягчать условия, приводящие к физическим и другим дефектам (Доклад Комиссии Экспертов ВОЗ, 1983).

Инвалидность у детей существенно отличается от таковой у взрослых. В последнем случае инвалидность расценивается как «стойкое нарушение (снижение или утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы». У детей — это значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения развития и роста ребенка, способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю над своим поведением, обучению, трудовой деятельности в будущем. Специфика детской инвалидности состоит в том, что ограничения жизнедеятельности возникают в период формирования высших психических функций, усвоения знаний и умений, в период становления личности. Инвалидность в детском возрасте накладывает ограничения не только на проявление личности ребенка-инвалида, но и на ее формирование. (Маковецкая Г.А. и соавт., 1995, Каграманов В.И., 1996; Стуколова Т.Н. и соавт., 1999; Чепель Т.В., 2001; Вирясова М.В., 2002; Дьяченко В.Г., Лаптева А.Е., 2002; Позднякова М.А., 2002; Полунин B.C. и соавт., 2003; Davidson L.L., 1999).

Поэтому в отношении детской- инвалидности необходимо учитывать характер и прогноз инвалидизирующего заболевания, характер и степень тяжести ограничений жизнедеятельности, свойственных возрасту ребенка, состояние компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нарушенных функций, возможность социальной адаптации и удовлетворения потребности в различных видах и формах медико-социальной помощи (Камаев И.А., Позднякова М.А., 1999; Кавокин В.И., Гаубрих Н.Ю., 2002; Полунин B.C. и соавт., 2003). Независимо от степени тяжести-инвалидизирующего дефекта ребенок-инвалид постоянно нуждается в дополнительном уходе и социальной защите (Закон РФ «О социальной защите инвалидов в РФ № 181», 1995; Баранов A.A., Каграманов В.И., 1995; Полунин BiC. и соавт., 2003).

В настоящее время термин «инвалидность» стараются не употреблять, заменяя его на понятие «лица с ограниченными возможностями» или «дезабильные лица» (инабильные). По мнению ряда авторов (М.А. Позднякова, И.А. Камаев, H.H. Андреева, 2001) термин «инабильность» (дословно неспособность, невозможность) более точно отражает суть рассматриваемого феномена и может быть признан синонимом таких словосочетаний как «ребенок-инвалид», «ребенок с ограниченными возможностями».

Статус ребенка-инвалида впервые был официально определен приказом Минздрава СССР №1265 от 14 декабря 1979 г. «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет», в результате чего эти дети получили право на социальную пенсию.

Жесткие критерии, утвержденные этим приказом «Перечня медицинских показаний» позволили оформить инвалидность лишь небольшой части детей, имеющих тяжелые стойкие нарушения умственного и физического развития — около 0,3% от детской популяции (Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1995.) и только в 1991г., в соответствии с концепцией ВОЗ о необходимости комплексной многомерной оценки стойких последствий болезней и травм, медицинские показания, при которых ребенок ,в возрасте до 16 лет признается инвалидом, были значительно расширены (Баранов A.A., Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1994.).

Согласно приказу МЗ РФ №117 от 04.07.91 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет», медицинские показания разделены на 3 группы с определением сроков инвалидности. Вступление в силу данного Приказа способствовало значительному увеличению (в 2,6 раз) в течение следующих 5 лет числа детей, признанных инвалидами и получающих социальное пособие в органах социальной защиты (Гришина Л.П., 1993; Ганюшкина Э.Т., Свинцова A.A., 1994; Игнатьева Р.К. и соавт., 1997).

Долгое время в России не существовало единой отчетной системы статистической документации по детям-инвалидам и лишь в 1996 году была разработана и утверждена постановлением Госкомстата России статистическая отчетная форма № 19 «Сведения о детях-инвалидах» и одновременно Приказом № 95 от 18.03.96 «О совершенствовании системы информационного обеспечения проблем детской инвалидности в Российской

Федерации» Министерством здравоохранения Российской Федерации была введена учетная форма 080/у—96 «Медико-социальное заключение на ребенка инвалида». Обе формы были разработаны на основе международной номенклатуры нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной, дезадаптации.

Введение единой отчетной статистической документации позволило получить более достоверные и сопоставимые сведения о детях-инвалидах, что крайне необходимо для оптимального решения различных и сложных вопросов данной проблемы (Баранов A.A., Каграманов В.И., 1995; Игнатьева Р.К., Каграманов В.И., 1997). Однако в связи с разобщенностью служб здравоохранения и социальной защиты имелись разночтения-в, определении численности детей-инвалидов по данным разных ведомств. Так,, по данным Минздрава России, в 1996 г. в семьях проживало 416 704 детей-инвалидов, а по сведениям Минтруда России пенсии по инвалидности получали 513 711 детей, воспитывающихся дома. Это объяснялось тем, что в число официально регистрируемых органами социальной защиты населения детей-инвалидов, получающих социальные пенсии, не входили дети-инвалиды с физическими и умственными недостатками, проживающие. в специализированных учреждениях социального обеспечения, образования, здравоохранения (домах-интернатах, домах ребенка).

С момента введения регистрации ребенка-инвалида в 1979 г. и- до настоящего времени наблюдалась крайне неблагоприятная тенденция- в> динамике распространенности детской инвалидности по регионам.России.- Из года в год она неуклонно увеличивается на 10-15% и темпы этого увеличения растут. Так, с 1980 по 1990 год число детей-инвалидов выросло в 2,6 раза, а с 1990 по 2001 год среди того же контингента 0-15 летних - в 4,5 раза. В 2000 г. среди детей 0-15 лет число детей-инвалидов составило 554 8867 (196,5 в пересчете на 10000 детского населения). Лишь в 2001 г. наметилась некоторая стабильность процесса снижения уровня детской инвалидности за счет возрастной группы 0-15 лет (Сб. Министерства Здравоохранения Российской Федерации, 2000).

В то же время в 2001 г. были расширены возрастные границы детской инвалидности до 17 лет включительно. С учетом 16-17-летних общее число, детей-инвалидов увеличилось.

Основные причины роста инвалидизации детей лежат в ухудшении здоровья рождающихся детей. По данным специальных исследований, в 90-е годы доля здоровых новорожденных за непрерывный период 7-летнего наблюдения снизилась с 48,3% до 36,5%. Распространенность патологии перинатального периода увеличилась в 1,9 раз, в т.ч. внутриутробная гипотрофия плода - в 1,5 раза, а недоношенность, незрелость, врожденные аномалии - в 3 раза. В' перинатальных центрах 25% детей требуют интенсивной терапии и реанимации, 55% - реабилитации, каждый десятый ребенок имеет неврологическую патологию (Баранов A.A., 1998).

По прогнозам специалистов ухудшение здоровья вновь рождающихся поколений будет нарастать и далее (Муравьева В.Н. и соавт., 1999; Васильева Т.П. и соавт., 2000). По экспертным оценкам, число детей-инвалидов • в ближайшие 5" лет удвоится, а число здоровых детей не превысит 4-9% (Семенов В.Ю., 2002). Через 20 лет доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15- 20% при сохранении низкой рождаемости (Римашевская Н.М., 2004).

Наряду с увеличением больных детей с рождения, отмечается неуклонный рост хронизации патологических процессов у детей в последующие периоды детства и, соответственно — инвалидизация детей. По данным Минздрава, общая заболеваемость детей до 14 лет за 5 лет (с 1997 по 2001гг.) выросла на 21,6% — в основном за счет увеличения распространенности хронической патологии.

Значительно повысилась распространенность болезней крови на 49,2% (в том числе анемии на 51,8%), костно-мышечной системы (на 46,5%), эндокринной системы (на 43,2%), врожденных аномалий (на 32,6%), системы кровообращения (на 31,5%).

Возрос уровень онкологических заболеваний (на 31%), болезней мочеполовой системы (на 25%), органов пищеварения (на 18,2%) и дыхания (на 16,6%). Во всех возрастных группах детей нарушения физического характера преобладают над умственными.

Заболеваемость подростков (15-17 лет) за рассматриваемый период увеличилась еще больше по сравнению с детьми до 14 лет (на 24,1%). Ухудшение здоровья подростков произошло по основным классам болезней, которые формируют хронические заболевания. По данным официальной статистики до 60% детей подросткового возраста страдают хроническими болезнями. У каждого подростка 15-17 лет в среднем диагностируется 4-5, а у детей 10-14 лет - 2-3 заболевания. В наибольшей степени увеличились эндокринная патология (на 47,2%), новообразования (на 43%), болезни костно-мышечной системы. Растет число болезней органов дыхания (на 12,6%), пищеварительной и половой системы (на 27 и 25,7%, соответственно). Распространенность психической патологии у подростков 15-17 лет на 21% выше, чем у детей до 14 лет, причем 50,3% составляет умственная отсталость.

Ухудшается здоровье девушек-подростков, заболеваемость у которых на 10-15% выше, чем у юношей. За последние 5 лет отмечался рост (в 1,2 раза) воспалительных гинекологических заболеваний, нарушений менструального цикла. В настоящее время у подростков имеет место задержка полового развития у 23% девушек и 26% юношей 15-17-летнего возраста.

Исследование Захаренкова В.В. (2003) первичной инвалидности у детей выявило ведущие заболевания, обусловливающие инвалидизацию детей разных возрастов. У детей до 4 лет это - болезни нервной системы (34,6%); врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (25,9%); болезни органов дыхания (7,3%); психические расстройства и расстройства поведения (6,7%), новообразования (5,1%).

У детей от 4 до 8 лет (27,0%) это также психические расстройства и расстройства поведения (20,6%), болезни органов дыхания (18,3%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (10,7%) и еще: болезни нервной, костно-мышечной систем и соединительной ткани (15,9 и 7,1%, соответственно).

Среди 8-15 летних основными причинами первичной инвалидности являются психические расстройства и расстройства поведения (27,1%), болезни нервной системы (12,6%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (8,7%), травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин (8,3%), болезни органов дыхания (8,1%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (7,6%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (7,4%).

У детей старше 15 лет - психические расстройства и расстройства поведения (23,9%), травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин (13,0%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,9%), врожденные аномалии (пороки развития), деформации, хромосомные нарушения (9,5%), новообразования (8,5%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (6,3%), болезни органов дыхания (6,0%).

Результаты, проведенного в 2004-2006 гг. Мочаловой Е.К. (2006) исследования выявили основные тенденции подростковой инвалидности и медико-социальных факторов, способствующих инвалидизации детей, и позволили сформировать медико-социальный портрет современного подростка-инвалида. Установлено, что уровень распространенности инвалидизации у подростков 15-17 лет в РФ значительно превосходит аналогичный показатель у детей 0-4 лет (242,5 и 114,15 на 10 ООО детей соответствующего возраста).

Вместе с тем показатель впервые установленной инвалидности у подростков 15-17 лет имеет наименьший уровень (17,5 на 10 ООО детей, тогда как у 0-4-летних - 40,8). В структуре инвалидности доля детей 10-17 лет включительно составляет 64,2%. При этом, если с 1998 года число подростков-инвалидов 15-17 лет увеличилось в 3,7 раза, то 10-14 лет ежегодно уменьшается (в 2003 г. составило 35,7% при 37,6% в 2002 г. ).

Среди подростков-инвалидов преобладают юноши, составляя 58,8%. За пять лет число юношей-инвалидов 10-15 лет увеличилось на 107,7%; девушек-инвалидов - на 31,8%.

Среди заболеваний, приводящих к социальной недостаточности детей в возрасте 10-17 лет, также как и в целом среди детей-инвалидов 0-17 лет включительно, лидируют психические расстройства и расстройства поведения (27,9%), болезни нервной системы (18,8%) и врожденные аномалии развития (13,6%).

Структура инвалидности у подростков 15-17 лет имеет свои особенности. В это время максимального уровня достигает распространенность инвалидности практически по всем причинам, за исключением врожденных аномалий и патологии перинатального периода. Причем, если заболевания нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, мочеполовой системы, болезни глаза и придаточного аппарата достигают пика к 10-14 годам, уменьшаясь к 15-17 годам, то вся остальная патология достигает максимальных значений именно в старшем подростковом возрасте.

По мнению В.К. Овчарова (1997), на основании нозологической структуры детской инвалидности можно с уверенностью говорить о поздней диагностике многих случаев тяжелых болезней и развитии их последствий.

По заключению академика РАМН, проф. Баранова A.A. и проф. Щеплягиной JI.A., 2000) в целом в России здоровье подрастающего поколения характеризуется: увеличением хронической патологии, нарастанием уровня инвалидности, нарушением становления репродуктивной системы, отклонениями психического здоровья, снижением показателей физического развития.

Чтобы знать, как бороться со все возрастающим явлением «нездоровья» и инвалидизации, необходимо знать причины развития детской инвалидности. Основные из них - это наследственные заболевания, перинатальные повреждения, внутриутробные инфекции и токсические воздействия на организм плода и ребенка токсикогенов различной природы.

Наследственные заболевания и синдромы занимают одно из ведущих мест в детской инвалидности. По данным П.А Темина и JI.3. Казанцевой (2001) с ними связана инвалидность у 7 детей из каждой тысячи и большинство этих состояний сопровождается умственной отсталостью. Разными генетическими факторами обусловлено примерно 75%, а экзогенными 25% всех случаев умственной отсталости, а также до 40-65% болезней глаз, слуха и других нарушений. Большинство наследственных болезней (1 500) являются аутосомно-доминантными, т.е. передаются детям больными родителями.

По данным ВОЗ, из* 1000 женщин, рождающих живых детей, 30-50 имеют тот или иной тип наследственной патологии. В мире из всех детей с наследственной патологией 1-2% (2 млн. детей в год) страдают тяжелыми формами заболеваний. Наиболее часто встречаются врожденные ошибки метаболизма, гемоглобинопатии (200 тыс.) и болезнь Дауна (150 тыс.).

В последние годы значительно изменилось и расширилось понятие «генетический груз популяции». В перинатальном периоде это — бесплодие (генетически детерминировано в 5-10% всех браков), самопроизвольные аборты (20% всех беременностей), мертворождение (2-20 на 1000 родившихся), рождение незрелого плода (2-8% всех беременностей), врожденные пороки развития (частота при рождении 2,5% с повышением выявляемое™ на 1-ом году жизни до 5%). В постнатальном периоде генетическим грузом» обусловлены моногенные наследственные болезни у 1,8-9,5% жителей и полигенные многофакторные заболевания у 20% взрослого и детского населения. Генетические механизмы определяют развитие гемолитической болезни новорожденных (резус-конфликт у 2-3 из 1000 новорожденных, АВО-несовместимость - у 5-6 на 1000) (Вельтищев Ю.Е., 1994).

Ожидаемая продолжительность жизни у больного с наследственной патологией на 19 лет меньше средней продолжительности жизни в популяции. Отмечается низкая социальная адаптация детей с наследственной патологией. До 2/3 лиц с наследственной патологией имеют низкий уровень способности к обучению (Бочков Н.П., 1995).

Как установлено большинством исследователей, второй по значимости патологий в структуре причин детской инвалидности являются врожденные пороки развития, которые обусловливают 40-50% перинатальной смертности и до 50% инвалидности с детства- (Новиков П.В., 1994). По данным» ВОЗ, ежегодно в мире рождается около 5% детей-с врожденной патологией; а 20% детской заболеваемости и инвалидности и 15-20% детской смертности вызваны пороками развития (в. Японии - 1,02% случаев и в Нью-Йорке — 7,5%). В исследованиях, проводимых на территории Российской Федерации и в странах CHF, показатель частоты врожденных пороков колеблется от 4 до 50 на 1000 новорожденных. По результатам других исследований, показатель частоты врожденных пороков находится в пределах 3,4-12,9 на5 1000 родившихся живыми (Зурабян Н.П., 1990; Антипенко E.H., Когуб Н.Н:, 1993; Стуколкин О.П., 1994). Данные Бочкова^ Н.П'. (1995) за 1992 г. составляют 15,8 (от 5,9 до 40,6) на 1000;:Хусутдиновой Э.М.(2001) за 1991 г. - 14,75 (от 9,4 до 19,6);

Распространенность врожденных пороков развития среди недоношенных детей почти в 2 раза выше, чем в общей группе новорожденных (7%). По этиологическому признаку врожденные пороки развития делятся на наследственные, экзогенные и мулътифакториалъные.

К наследственным относят пороки, возникшие в результате мутаций, т.е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках. В группу экзогенных объединены пороки, обусловленные повреждением эмбриона или плода тератогенными факторами. Мультифакториальные пороки обусловлены совместным воздействием на плод генетических и экзогенных факторов. На эту группу приходится 50,8% из числа всех пороков. Считается, что 10% врожденных пороков развития обусловлены действием вредных факторов окружающей среды; 10% хромосомными изменениями и 80% носят смешанный характер (Балева JI.C., 1987; Власова

И.Р. и соавт., 1995; Барашнев Ю.И., 2002).

В последние 10 лет распространенность врожденных пороков развития увеличилась. Так, в республике Татарстан, по данным Никольской J1.A., Шайхутдиновой JI.H. (1999), заболеваемость врожденными пороками новорожденных возросла в 2 раза, а показатель детской инвалидности в связи с врожденными пороками к 1996-1997 гг. достиг величины 30,5 на 10 000. В городах, особенно в развитых промышленных центрах (Казани, Нижнекамске), этот показатель более высокий, чем на селе, и превышает среднероссийский в 2 раза.

Анализ структуры врожденной и наследственной патологии, проведенный Савельевой Г.М. и соавт. (2002), показал преобладание пороков развития центральной нервной системы (22%) и врожденной патологии сердца (19%). Отмечается достаточно высокий уровень пороков развития желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы (9,8-9,7%), скелетных дисплазий и пороков развития лицевого скелета (6,8 и 7,7%, соответственно). Далее по частоте следуют множественные пороки развития и хромосомные аномалии.

По мнению Д.К. Берлинской (2000), пороки сердца как инвалидизирующая нозология стоят на втором месте (22,4%), уступая первое место аномалиям развития опорно-двигательного аппарата (28,4%). Далее следуют расщелина губы и неба (15,7%), врожденные пороки развития центральной нервной системы (7,5%).

При изучении состояния здоровья детей с задержкой умственного и физического развития было выявлено, что 60% заболеваний обусловлено врожденной патологией вследствие органического поражения центральной нервной системы в антенатальном периоде развития. Прежде всего, это -детский церебральный паралич (ДЦП) и эпилепсия (20,1%), а также наследственные дегенеративные заболевания нервной системы (Бадалян Л.О., 1988).

В развитии инвалидизирующей патологии нервной системы и психических расстройств значительная роль принадлежит медико-биологическим факторам, связанными с состоянием здоровья матери, ее акушерским анамнезрм (неблагоприятное течение беременности w родов), а также с патологией плода и новорожденного (Барашнев Ю.И., 1995; Ильенко Л.И. и соавт., 1996; Шуляк Т.А., 1996; Соколова О.В., 1998; Черданцева T.A.,j 1999, Володин H.H. и соавт., 2002; Вирясова М.В., 2002; Тейхман Г." Шейтер-ПробстБ., 1990).

При этом данными многочисленных исследований убедительно показано, что основным фактором, приводящим, к- детской заболеваемости и инвалидности, является перинатальная, патология, посколькуг здоровье ребенка во многом определяется условиями его внутриутробного развития (Барашнев Ю.И., 1991, 1995; Баранов A.A., 1998; Вельтищев Ю.Е., 1996, 1998; Шниткова Е.В. и соавт., 2000).

Основными, тенденциями изменения' перинатальных показателей в России в течение 90-х годов являются нарастание недоношенности и удельного веса маловесных детей, число которых с 1999 г. превысило число недоношенных (Суханова, 2006). Внутриутробная гипоксия вследствие патологии матери, вирусно-бактериальные инфекции, стрессовые состояния при беременности, недостаточность питания матери и другие неблагоприятные факторы оказывают повреждающее действие на плод, что приводит к «накоплению груза патологии в поколениях». По свидетельству Ю.И. Барашнева (2002), с перинатальным периодом связано 60-70% причин возникновения детской инвалидности. Большую роль при этом играют острые и хронические соматические заболевания матери (в основном острые респираторные вирусные инфекции и хронический пиелонефрит), анемия, угроза прерывания беременности, токсикоз, осложнения в родах и недоношенность. Все вышеперечисленные факторы способствуют развитию гипоксии плода, которая и определяет в дальнейшем неврологическое здоровье и инвалидность с детства. Именно эти факторы наблюдаются у 82,7% матерей детей-инвалидов с детским церебральным параличом.

У детей, перенесших гипоксию разной степени тяжести, наблюдаются различные психоневрологические расстройства, начиная от минимальных мозговых дисфункций и до тяжелых форм детского церебрального1 паралича. У детей 7-10 лет с трудностями обучения в школе перинатальное поражение мозга встречается в 85% случаев (Аксенова A.M., Аксенова Н.И., 2001).

Нарушения формирования функций коры головного мозга проявляется в виде дезадаптационного синдрома. Неврологические нарушения выражаются в сочетании локальных симптомов, связанных с незрелостью коры больших П9лушарий (дислексия, дисграфия, нарушение памяти), и психовегетативных симптомов, отражающих дисфункцию лимбико-ретикулярного комплекса. Вегето-соматическая дезинтеграция обусловливает наличие соматической патологии (кардиопатия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания), значение которой возрастает к 3-м годам (Багарова Е.А. и соавт., 2002);

По данным многочисленных исследований, на возникновение болезней и развитие инвалидности оказывает влияние, как правило, комплексное воздействие различных факторов: биологических, социально-экономических, экологических, медико-организационных и других (Балева Л.С., 1987; Дмитриев А.Д., 1994; Зелие Ж.И., 1994; Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В., 1996; Филатов H.H. и соавт., 1998; Лебедькова С.Е., 1998; Мойсеюк О.В., 1999; Румянцева Е.Г., Дмитриев Д.А., 1999; Устьянцев С.Л., Куликов В.Г., 1999; Ходжаян А.Б., 1999; Коновалов O.E. и соавт., 2000; Матвеева

H.А., 2000; Сухарев А.Г. и соавт., 2000; Сабирова З.Ф., 2001; Кучма В.Р. и соавт., 2003; Goldman L.R., 1998; Landrigan P.J., 1998; Woolf A. et. al., 1999; Segala С., 1999; Gadin K.G., Hammarstrom A., 2000; Klostermann et al.,2000).

Одним из ключевых моментов в решении проблемы установления причин развития инвалидности у детей является выявление различных факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на организм ребенка.

Факторы риска - это сочетание условий, агентов, определенных физиологических состояний, образа жизни, значительно увеличивающих подверженность той или иной болезни, повышающих вероятность утраты7 здоровья, возникновения, рецидивирования и прогрессирования болезней (Вельтишев Ю.Е., 1994).

Несмотря на многообразие факторов риска, механизм их действия на организм в целом заключается в снижении резистентности- вследствие изменения иммунной системы, ответственной за устойчивость организма к неблагоприятным факторам внешней среды. Как известно, иммунологической недостаточности принадлежит ведущая роль в развитии затяжных рецидивных, хронических, аллергических, аутоиммунных заболеваний (РимарчукГ.В., 1998).

К серьезным факторам риска для различных нарушений психомоторного развития ребенка, трансформации в резистентные формы эпилепсии и развития ДЦП Володин Н.Н. и соавт. (2002 г.), относят неонатальные судороги, за клинические проявления которых в 65-85% ответственна церебральная гипоксия-ишемия, в 12-16% — внутренние кровоизлияния, в 5-15 % - нейроинфекции, в 1,6-10% — эмбриофетальная патология, в 3-5% - дисметаболические нарушения.

Изучение факторов риска всегда представляло большой интерес, который не ослабевает до настоящего времени, поскольку своевременное устранение неблагоприятных факторов, способствует предупреждению инвалидности у детей, что является одной из актуальнейших задач социальной педиатрии (Максименко Л.Л., 1992; Черданцева Г.А., 1996; Соколова О.В., 1998; Еникеева З.М., 1999; Jessop D. L., 1994).

Важнейшими факторами, в значительной степени способствующими ухудшению состояния здоровья детей, являются неблагоприятные условия жизни, которые сложились в России в 90-е годы в результате глубокого социально-экономического и политического кризиса.

Резкое снижение употребления молочных продуктов, мяса, овощей и фруктов обусловливает недостаточное обеспечение организма кальцием, железом и другими необходимыми для жизнеобеспечения веществами. До 44% детей и подростков в современной России из-за недостатка кальция страдают остеопорозом. По регионам от 40 до 90% беременных женщин испытывают разную степень дефицита того или иного макро- или микронутриента. При таком положении дел в стране социальный фон может в значительной мере обусловливать формирование болезней и инвалидизацию детей (Воронцов И.М., 1998; Tulloch J., 1999).

По мнению Чепурных Е.Е. (2001), в состоянии здоровья детей за последние 15 лет наблюдается отрицательная динамика. Растет процент детей, страдающих близорукостью, нервно-психическими, аллергическими заболеваниями. К группе часто болеющих детей (4 и более заболеваний в течение одного года) по среднероссийским показателям относится более 20% учащихся (Альбицкий В.Ю и Баранов A.A., 1986).

Современные неблагоприятные условия существования, сложившиеся под влиянием целого комплекса социально-психологических и биологических факторов, способствуют искажению психологического и психического здоровья подрастающего поколения. Так, за последнее десятилетие прошлого века частота психических расстройств у детей в возрасте до 10 лет увеличилась на 17%, а у подростков - в 2 раза (Медведева Е.Ю., 2007).

В целом частота пограничных психических расстройств колеблется от 22 до 71%, при этом увеличивается как доля тяжелых форм патологии (главным образом за счет детей из асоциальных по образу жизни и хронически конфликтных семей и детей, оставшихся без попечения родителей), так и доля пограничных расстройств (Шарапова О.В., 2001).

Среди взрослого населения и подростков-потенциальных родителей в последнее десятилетие особенно высокими темпами растут такие социально обусловленные и социально значимые заболевания, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, наркомания. У подростков 15-17 лет за период с 1993 по 2000 гг. заболеваемость алкоголизмом увеличилась на 6,8% и наркоманией — в 8,9 раз. (Ентус В.А., 2002).

По последним данным Центра мониторинга вредных привычек, среди детей и подростков почти 3-ий из каждых четырех обследованных сельских школьников употребляют алкоголь, каждый третий мальчик и каждая пятая девочка курят (Положение с потреблением психоактивных веществ., 2003). Рано (до 10 лет) приобщаются к курению 26% мальчиков. Из 100 обследованных 8 подростков-мальчиков и 4 девочки пробовали наркотически действующие и токсикоманические вещества. На регулярной*- основе их употребляют 2% сельских школьников и 1 % школьниц.

Распространенность потребления психоактивных веществ среди городских детей и подростков еще выше: алкоголизация городских подростков составляет 81,4 % у мальчиков и 87,4 % у девочек; экспериментирование с наркотическими веществами среди городских школьников достигает 17,0 и 9,8 %; употребляют их на регулярной основе 6,2 и 2,9 %. Употребление наркотиков путем их внутривенного введения способствует заражению подростков 15-17 лет ВИЧ-инфекцией (Бойко Ю.П., 2001). К началу 2002 г. в России число ВИЧ-инфицированных подростков составило 5 864 человек, а всего ВИЧ-инфицированных детей, по данным Г.Г. Онищенко (2001), на начало 2007 года - 15 тысяч.

Алкоголизм, наркомания и токсикомания, ИППП, ВИЧ/СПИД, существенно ухудшают соматическое и репродуктивное здоровье как лиц женского, так и мужского пола и представляют серьезную угрозу для здоровья будущих поколений. Об этом наглядно свидетельствуют работы Г.Г. Копейкиной О.В. (2003), показавшей стремительный рост в последние годы в России социального сиротства: по данным 2001 г. их число в РФ в домах ребенка составило 74,3%, а в неблагополучном в геополитическом плане Ставропольском крае достигло 92,0%.

Показатели, характеризующие состояние здоровья женщины-матери и ее потомства, называют барометром социально-экономического развития общества и качества оказания медицинской помощи (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1994; Вельтищев Ю.Е., 2000; Савельева Г.М. 2002; Фролова О.Г. и соавт., 2002).

На фоне кардинальных политических, социальных и экономических преобразований в стране на протяжении последнего десятилетия данные статистики регистрировали двукратный подъем заболеваемости населения, особенно среди наиболее чувствительных к меняющимся условиям среды беременных и их потомства, детей раннего возраста и подростков, - т.е. в критические периоды жизни, роста и развития, когда организм матери, плода, ребенка функционирует с максимальным напряжением (Цыбульская И.С. и соавт., 2003).

Будущее в решении проблем- оздоровления населения и снижения показателей инвалидности населения принадлежит активной разработке и внедрению в практику деятельности лечебно-профилактических, реабилитационных учреждений системы здравоохранения и социальной защиты, а также учреждений системы образования программ, направленных, в первую очередь, на пропаганду и внедрение в повседневную жизнь каждого гражданина с раннего детства основ здорового образа жизни.

Данное положение подтверждено многими исследователями (Ваганов H.H., 1996; Казначеев В.П., Склянова H.A., 1999; Ильин А.Г. и соавт., 1999;

Колбанов В.В., 1999; Протас Е.С., 1999; Степанов М.И. и соавт. 2000; Сухарев А.Г., 2000; Кучма В.Р. и соавт., 2000, 2003; Онищенко Г.Г., 2001; Taylor В, 1989; Zipper I.N., Broughton A., Behal L., 2000).

1.3. Пути профилактики детской инвалидности

Инвалидность вместе с демографическими факторами и показателями заболеваемости служит одной из интегральных характеристик общественного здоровья и уровня жизни населения. Ее профилактика является важнейшей задачей для служб здравоохранения и социальной защиты населения (Гришина Л.П., 1993; Гос. Доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации», 1998; Лисицын Ю.П., 1999; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 2000; Duncan В., 1996; Kasnat M.J., Graves Р, 2000).

Показатели инвалидности отражают не только влияние заболеваемости и травматизма населения, но и сигнализируют о качестве и эффективности лечебно-профилактических мероприятий, успехах и недостатках этой работы (Леонов С.А., Калиниченко И.Н., 1999; З'ахаренков В.В., 2003; Drummond M.F., Stoddard G.L. Torrance G.W., 1994; Eizenberg L., 1996).

Достаточно сказать, что 68,5% заболеваний, приводящих к инвалидности, можно предотвратить, если обеспечить полноценное медико-генетическое консультирование (Дубинин Н.П., 1994; Новиков П.В., 1994; Новиков П.В., Евграфов О.В., 1999), устранить факторы риска во время беременности и создать условия для безопасных родов (Баранов A.A. и соавт., 1999; Айламазян Э.К., 1999; Черданцева Г.А., 1999; Flete N.A., Foley J., 1993).

Поскольку подавляющее большинство выявленных нарушений обусловлено наследственной патологией и врожденными заболеваниями, возникшими в период беременности и родов (72,4%); мероприятия по профилактике инвалидности у детей должны быть направлены на уменьшение «генетического груза» популяции (Барашнев Ю.И., 1991).

В России в целом, профилактика еще не стала эффективным средством борьбы с заболеваниями ни на индивидуальном, ни на популяционном уровнях, несмотря на благоприятный опыт в этом ряда стран Европы и Скандинавии.

В основу профилактических воздействий там было положено снижение распространения факторов риска, причем основная роль в успешном развитии профилактики принадлежала службам первичной медико-санитарной помощи. Целый комплекс мероприятий, проводимых на первом году жизни- детей (постоянное наблюдение участкового педиатра и. медсестры детской поликлиники, обязательный осмотр специалистами), до и во время пребывания их в детском саду и школе (периодические профилактические осмотры специалистами с последующей коррекцией выявленных нарушений), а также диспансерное наблюдение по показаниям, обеспечивает профилактические мероприятия на уровне амбулаторно-поликлинических и образовательных учреждений.

Затруднения в проведении профилактической работы создает отсутствие ее финансовой поддержки со стороны страховых компаний и руководителей здравоохранения, а также недостаточные знания и навыки в области первичной и вторичной профилактики у врачей первичного звена здравоохранения и медицинских работников образовательных учреждений; отсутствие вовлечения в эту деятельность психологов и специалистов социальных служб (Грачева А.Г., 1998; Стефаниди Н.С., Козловский, И.З., 1998; Бутеева В.В., 2000; Миронов Н.Е., 2000; Пучина О.Н., 2003).

Проблемы ранней диагностики и качественного восстановительного лечения при любом заболевании ребенка очень злободневны для современного здравоохранения (Володин Н.Н. и соавт., 1999; Hall D.M., Stewart-Brown S., 1998; Starfitld В., 2000) и не всегда решаемы.

Единый медико-педагогический процесс, включающий в себя комплекс лечебно-оздоровительных мероприятия и методы педагогической коррекции это неотъемлемая составляющая реабилитации (Заваденко H.H. и соавт., 1997; Доскин В.А., 1998; Jessor D.L., 1994; Amuno Р., 1999).

Колоссальный социально-экономический и моральный ущерб, наносимый инвалидизацией (Кобзев Д.Ю., 1998; Steudles F., 1986; Segala С., 1999) придает особую актуальность и важность разработке эффективных профилактических программ не только на федеральном, но и на территориальном уровнях (Ивановская О.Д., 1996; Стуколова Т.И. и соавт., 1999; Эдиева Э.А., 2003).

РЕЗЮМЕ

В литературном обзоре, посвященном анализу публикаций по детской инвалидности, приводятся современные представления о здоровье детей, критических периодах их роста и развития, заболеваниях и инвалидизации детей, факторах, способствующих развитию инвалидности, ее возрастных особенностях. При этом особо подчеркивается, с одной стороны, генетическая основа многих патологических состояний матери и ребенка, а с другой, - поздняя диагностика многих случаев тяжелых болезней, что способствует инвалидизации детей. Знание причин детской инвалидности помогает бороться со все возрастающим явлением детского «нездоровья» и инвалидизации.

Настоящее исследование направлено на изучение возрастных особенностей роста и развития детей, их критических периодов, когда наиболее вероятно снижение адаптивно-компенсаторных возможностей детского организма, переход заболеваний в хроническую форму, потеря достаточности функционирования организма как единой системы - и инвалидизация. Именно такой подход обеспечит возможность своевременного и полного учета риска заболеваемости, ее хронизации и инвалидизации детей и разработки мер профилактики детской инвалидности.

Для этого предполагается тщательное изучение различных проявлений дизадаптации и «нездоровья» при разных условиях среды обитания (в частности, до и после дефолта августа 1998 года, когда значительно ухудшились социально-экономические условия жизни большинства россиян), а также разработка системы оценки «качества жизни» (суммарной оценки физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования) с целью использования ее для выявления детей, составляющих группу риска возможного срыва адаптационных механизмов, декомпенсации и инвалидизации.

Глава И. Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании определение структуры и динамики детской инвалидности и ее возрастных особенностей проводилось по суммарным среднероссийским показателям с использованием базовых данных статистики Росстата, а качества жизни детей (в популяции, у больных детей и детей-инвалидов) - методом социально-гигиенического исследования (с помощью опросных карт).

Для решения поставленных задач исследования проводили поэтапно (схема 1). Вначале была изучена нормативная база и данные литературы по вопросам здоровья детей и его оценки, возрастных особенностей детского организма, современных представлений о значении и оценке качества жизни детей, а также о детской инвалидности, ее возрастных особенностях и факторах, влияющих на инвалидизацию детей в разные периоды их жизни. Был изучен понятийный аппарат по интересующим нас вопросам, включенным в исследование. I

На следующем этапе были определены базы исследования и социально-экономическая ситуация на территориях в анализируемые 1996-2005 гг.; разработана методология построения исследования: анализа данных статистики по России на основании тщательной проработки показателей, приведенных в статистической форме № 19 (по общей и первичной инвалидизации детей разных возрастов, по главным нарушениям здоровья и заболеваниям, обусловившим инвалидность детей в динамике за 1996-2005 годы), а также представлена методология повозрастной оценки качества жизни детей.

На третьем этапе изучали тенденции инвалидизации детей в динамике возрастных периодов при стабильных и измененных социально-экономических условиях жизни также по данным официальной статистики по трехлетним периодам - преддефолтном и двух постдефолтных (алгоритм этих определений изложен ниже в разделе данной главы «2.2. Методология и методы исследования»).

Методика и организация исследования

Этапы исследо вания Задачи этапа Методы исследования Источник информации Объекты и объемы исследования

1. Изучение литературы по теме Аналитический Данные отечественной и зарубежной литературы 229 публикаций, в т.ч.: 184 отечественных авторов; 45 зарубежных авторов

2. Определение структуры к динами детской инвалидности в современной России в возрастном аспекте Статистический Аналитический Ст.форма№ 19 1996-2005 гг.

3. Определение тенденций инвалидизации детей в динамике возрастных периодов при стабильных и измененных социально-экономических условиях жизни современной России Статистический Анал ити ческий Ст.форма№ 19 Динамика повозрастных изменений по 17 классам заболеваний и 11 нозологиям за 1996-1998 1999-2001 2003-2005 гг.

4. Изучение качества жизни больных детей и детей-инвалидов Социально-гигиенический (анкетный опрос Математическая обработка данных Опросники по определению качества жизни детех 7097 детей, из них: 3142 здоровых; 3955 больных, в т.ч.: 452 ребенка-инвалида

5. Разработка предложений по предупреждению инвалидизации детей с учетом их возрастных особенностей и качества жизни На основании результатов научных исследований на предшествующих этапах работы

На четвертом этапе проводили изучение качества жизни детей (здоровых, больных, инвалидов) с использованием опросных карт в 12 субъектах Федерации (в 3-х Центрального, 2-х Северо-Западного, 2-х Южного, 1-ом Приволжского, 1-ом Уральского, 2-х Сибирского и 1-ом Дальневосточного федеральных округов) с последующей их математической обработкой.

На последнем этапе, используя полученные на предшествующих этапах данные, были разработаны теоретическое обоснование и практические предложения по профилактике детской инвалидности.

2.1. Характеристика баз исследования

Всего в исследовании качества жизни больных детей и детей-инвалидов, как сказано выше, были включены 12 территорий, относящиеся ко всем семи территориальным округам Российской Федерации. Разносторонние сведения по этим территориям отражают социально-экономическую ситуацию, имевшую место в стране в целом в исследуемые 1996-2005 годы и поэтому показатели, относящиеся к этим 12 территориям, могут характеризовать положение в стране в указанный период времени.

Наибольшие различия, которые a priori могут повлиять на социальную инфраструктуру и уровень жизни территорий, участвовавших в обследовании, являются удельный вес сельских жителей (максимальный в Краснодарском и Ставропольском краях, республике Бурятия, Удмуртия и Воронежской области) и низкая плотность населения, что в наибольшей степени выражено в Архангельской области, Республики Бурятия, Иркутской области и в Приморском крае (табл. 2.1). Здесь и далее жирным шрифтом выделены наихудшие (максимальные или минимальные) значения в указанных категориях - по годам или в пределах возрастного периода.

Характеристика территории

Территории Население (всего)* Из них сельское* Плотность населения Площадь (тыс. км '

Российская Федерация 142 754 626 767 (27,1) г. Москва 10 406,0 -

Московская область 6 612,0 1 293,0 (19,6%) 362,5 47,0

Воронежская область 2 334,1 876,4 (37,5%) 44,5 52,4

Архангельская обл. 1304,5 330,0 (25,3%) 2,2 587,4

Калининградская обл. 945,0 212,2 (22,5%) 62,6 15,1

Ставропольский край 2 717,9 1 190,4 (43,8%) 40,9 66,5

Краснодарский край 5 100,3 2 413,6 (47,3%) 67,1 76,0

Удмуртская республика 1 552,8 475,6 (30,6%) 36,9 42,1

Свердловская область 4 428,2 7 51,4 (17,0%) 22,7 194,8

Бурятская республика 969,2 416,8 (43,0%) 2,8 351,3

Иркутская область 2 545,3 532,0 (20,9%) 3,3 767,9

Приморский край 2 035,8 500,8 (24,6%) 12,3 165,9

- на 01.01.2005 г. (тыс. человек)

Жилищные условия граждан оказались наихудшими в условиях: проживания на территориях с низкой плотностью населения (Архангельская и Иркутская области, Приморский край), а также при высоком удельном весе сельского населения (Воронежская область, в определенной степени Краснодарский край, и Удмуртская - республика). Особенно неблагоприятны все показатели условий проживания населения при сочетании высокой доли сельского населения и низкой плотности его расселения (Бурятская республика). Этот факт не может не отразиться на состоянии здоровья населения и, в первую очередь, проживающих там детей (табл. 2.2).

Таблица 2. 2

Условия проживания (состояние жилья в 2005 г. — в %)

Территории Водопровод Канализация Центральное отопление Газофи-кация Горячая' вода Ветхое и аварийное жилье

Российская Федерация 75,6 71,5 79,8 70,1, 62,9 3,2 г. Москва 99,9 99,8 99,9 50,6 95,1 0,4

Московская обл. 83,3 81,0 87,0 77,9 74,8 1,2

Воронежская обл. 61,1 59,0 62,6 84,5 52,5 0,8

Архангельская обл. 58,9 56,9 60,3 55,4 52,0 7,8

Калининградская обл. 92,2 88,2 79,7 93,6 70,1 3,6

Ставропольский край 78.0 70,6 74,0 91,8 63,3 1,5

Краснодарский край 74,8 69,8 67,9 81,0 57,8 1,4

Удмуртская респуб. 74,0 64,2 71,0 75,7 55,8 2,3

Свердловская обл. 79,2 77,2 80,6 65,3 71,9 1,8

Бурятская республика 50,1 49,1 50,6 12,6 42,3 7,6

Иркутская область 68,0 66,4 70,4 17,2 62,5 6,6

Приморский край 74,0 72,7 79,0 13,1 57,4 2,6

Практически во всех территориях, принявших участие в анкетировании, в конце 90-х годов зарегистрирован значительный рост доли населения с доходами ниже прожиточного минимума, особенно в 1999-2001 годах, т.е. в ближайшие три года после дефолта конца 1998 года прошлого столетия произошло четкое увеличение числа бедных людей. В наибольшей степени этот процесс проявился в Бурятии и Приморском крае, где число граждан с доходами ниже прожиточного минимума в эти годы превышали 50%, а также в Архангельской и Воронежской областях, Удмуртии, Краснодарском и Ставропольском краях, где проживает много сельских жителей (здесь число бедных в конце 90-х годов составляло 40-49%). Показатель бедности населения и в 2005 году остается выше относительно исходного 1996 г. Среди жителей Бурятии высокий процент бедных сохранялся особенно длительно (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Удельный вес населения с доходами ниже прожиточного минимума (в %)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федерация 22,1 20,8 23,4 29,9 28,9 273 24,2 20,6 17,6 15,8* г. Москва 18,0 16,5 16,4 22,4 23,6 21,8 20,7 18,6 14,6 13,2

Московская область. 24,0 20,3 22,3 27,7 35,2 30,9 27,4 25,9 21,5 18,8

Воронежская обл. 25,1 20,2 20,1 29,4 41,9 36,6 33,8 28,8 25,1 24,1

Архангельская обл. 27,7 25,3 33,0 49,5 33,5 27,4 26,5 23,5 19,7 18,2

Калининградская обл. 125,6 25,0 25,5 32,0 37,7 39,1 39,6 28,0 25,5 20,5

Ставропольский край 30,3 34,8 37,9 45,2 45,2 43,1 39,4 33,6 28,7 24,5

Краснодарский край 24,3 23,7 25,5 36,9 43,7 36,8 32,0 29,2 26,6 26,8

Удмуртская республика 26,6 24,1 31,0 46,9 35,1 33,3 30,4 30,1 26,1 23,3

Свердловская обл. 25,6 23,1 30,2 31,7 28,8 27,7 24,3 17,8 15,3 13,3"

Бурятская республика 49,4 44,3 44,3 50,5 53,5 48,6 37,2 36,7 38,3 33,9

Иркутская область 30,8 27,3 27,2 29,9 35,5 36,6 31,9 31,2 29,2 21,3

Приморский край 30,4 28,6 31,9 39,8 55,9 52,1 46,9 37,5 30,5 27,6

- Доклад Минэкономразвития по предварительным итогам реализации послания Президента РФ Федеральному собрании. РФ, декабрь 2005 г (ж «Вопросы статистики», 2007 г., №3, стр. 37-43).

Соответственно высокому показателю бедности в большинстве территорий наблюдался значительный уровень безработицы, наиболее выраженной и длительной в той же Бурятской республике. Но если показатели бедности жителей территорий были наибольшими в интервале 1999-2001 гг., то подъем уровня безработицы наблюдался раньше - в интервале 1998-2000 гг., а в территориях с наибольшей долей сельского населения — еще раньше: в 1997 и даже в 1996 гг. (табл.2.4).

Уровень безработицы (в %)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федерация 11,8 13,2 13,0 10,5 9,1 8,0 8,6 8,2 7,6 г. Москва 6,3 4,8 4,8 5,6 3,8 2,1 1,4 1,3 1,6 0,8

Московская обл. 7,6 8,8 9,9 10,5 7,4 5,5 4,3 4,4 3,7 3,6

Воронежская обл. 8,2 8,1 9,7 11,4 10,0 9,6 8,9 8,1 8,6 3,3

Архангельская область 12,0 12,4 14,9 14,9 12,4 8,6 8,1 9,9 7,2 5,5

Калининградская обл. 13,9 11,5 16,8 15,6 15,6 8,8 7,2 7,6 6,5 6,6

Ставропольский край 9,8 13,9 16,2 18,5 13,9 9,7 9,7 10,5 9,6 7,0

Краснодарский край 10,7 16,5 16,3 15,2 12,8 10,9 7,6 10,2 8,8 7,5

Удмуртская республика 13,1 12,1 12,6 11,3 9,3 7,5 7,9 6,7 6,5 6,6

Свердловская область 8,5 10,2 10,5 13,8 .10,0 7,8 8,5 7,6 7,3 6,7

Бурятская республика 14,6 21,3 22,0 17,3 19,1 18,4 15,4 16,9 15,3 12,0

Иркутская область 11,2 14,4 13,6 14,7 11,6 11,2 11,1 11,7 10,5 10,0

Приморский край 9,6 13,3 14,7 13,5 12,3 8,7 9,1 8,1 9,6 8,0

Одним из важных показателей условий жизни населения территорий является уровень обеспечения населения медицинскими кадрами, г Проведенный анализ численности врачей на 10 ООО жителей территорий, принявших участие в обследовании качества жизни детей, показал, что г обеспеченность врачебными кадрами повсеместно, за исключением г.

Москвы, не высок, но относительно стабилен.

В то же время обеспеченность населения кадрами- средних медицинских работников в последние годы в сельских регионах у относительно увеличивается, а в ряде территорий с высокой инфраструктурой (г. Москва, Московская и Калининградская области) уменьшается - очевидно, за счет ухода медицинских работников в иные, более привлекательные и выше оплачиваемые профессии (табл.2.5).

Таблица 2.5

Численность врачей (на 10 ООО человек населения)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг

Российская Федераци. 45,7 46,1 46,7 47,1 47,2 47,3 47,9 48,0 48,4 48,8г. Москва 73,0 73,9 73,2 73,0 72,7 72,0 72,8-' 74,0 75,5 76,1

Московская обл. 32,8 32,6 33,7 33,8 32,9 32,9 32,9 34,3 36,0 35,5

Воронежская обл. 46,2 47,8 48,7 49,9 49,6 50,4 51,1 51,6 53,0 54,2

Архангельская обл. 46,0 46,2 46,5 47,0 50,4 50,5 51,0 52,7 52,4 52,8

Калининградская обл 40,4 39,8 37,0 36,0 35,9 35,3 35,4 35,6 36,0 35,5

Ставропольский край 46,6 47,2 44,6 45,2 43,1 43,5 42,7 42,8 43,5 45,5

Краснодарский край 42,5 41,9 42,8 43,7 43,0 42,5 43,2 43,3 42,4 42,6

Удмуртская республ. 53,1 53,1 56,8 57,5 58,1 58,4 56,5 56,6 56,4 56,9

Свердловская обл. 39,3 40,1 41,2 41,8 41,9 41,6 41,8 42,4 41,5 41,8

Бурятская республика 38,9 36,7 37,0 37,3 38,0 37,7 38,3 38,4 38,3 38,8

Иркутская область 42,5 42,2 42,4 43,9 46,5 46,6 47,1 47,8 47,2 46,9

Приморский край 50,4 51,0 51,4 52,2 53,1 53,2 53,8 53,9 53,0 53,1 л 1

Численность среднего медицинского персонала (на 10 ООО человек населения)

Территории 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005гг.

Российская Федерация 112,7 111,4 111,4 111,3 108,4 107,8 109,3 108,5 108,6 108,0 г. Москва 126,0 126,0 125,9 124,8 102," 99,8 99,5 94,1 94,3 95,2

Московская область 90,9 89,1 92,3 90,7 85,5 82,4 81,1 82,1 88,1 84,7

Архангельская обл. 127,5 125,7 124,9 128,0 125,3 124,3 128,0 141,6 142,2 140,1

Воронежская область 111,5 111,8 113,6 114,9 114,С 112,7 117,2 118,2 119,0 120,0

Калининградская обл. 112,8 108,5 98,9 97,6 95,0 87,0 87,3 86,1 84,9 83,4

Ставропольский край 99,6 98,4 93,4 93,7 98,1 88,7 88,0 88,2 90,2 119,1

Краснодарский край 105,1 101,4 103,2 102,9 98,6 96,1 97,0 100,3 93,6 91,7

Удмуртская республике 126,9 123,3 133,2 128,2 127,с 128,6 125,5 126,3 124,9 125,5

Свердловская область 110,9 110,2 112,2 111,3 109,7 108,5 110,4 111,0 109,4 110,1

Бурятская республика 103,1 96,9 97,6 98,9 98,6 101,7 105,5 106,8 107,2 109,3

Иркутская область 109,0 106,6 106,5 106,2 108,1 107,9 110,5 110,9 110,6 108,8

Приморский край 89,1 90,8 90,5 89;9 88,4 87,2 88,2 87,9 86,8 86,3

2.2. Методология и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач был использован ряд методологических подходов:

I. Изучение данных статистики (структуры) детской инвалидности за годы существования статистической формы № 19 по учету инвалидности у детей (1996-2005 гг.); группировка годовых интервалов, разграничивающих относительно стабильные годы жизни населения России (1996-1998 гг.), и годы, когда условия жизни семей и общества в целом негативно изменились в, связи с дефолтом августа 1998 г. При этом постдефолтный период был разделен на две части: ближайшие постдефолтные годы (1999-2001) и, отдаленные постдефолтные годы (2003-2005). Год 2002 намеренно в эту схему не был включен в связи с тем, что в этом году проходила всеобщая диспансеризация детей, когда к осмотрам детей привлекался более широкий, чем обычно, спектр специалистов и применялись дополнительные методы исследования, что закономерно повышало вероятность выявления больных детей и присвоения им статуса ребенка-инвалида.

II. При оценке динамики изменений для большей достоверности, объективности и наглядности рассчитывали среднегодовые показатели для всех данных по инвалидности детей за указанные выше годовые интервалы. Например, складывали данные по травмам и отравлениям детей 5-9 лет за 1996-1997-1998 годы (3,78+4,42+5,09=13,29). Полученную сумму поделили на 3 и получили среднегодовой показатель 4,4 на 10 ООО. Расчет для 5-9-летних за период 1999-2000-2001 годы составил: (5,86+5,86+5,28=17,0). Среднегодовой показатель за эти годы стал равен (17,0/3=5,67). Для детей 0-4 лет суммарный показатель за 3 года (1996-1997-1998) составил (1,34+1,51+1,93=4,78), что в среднем будет (4,78/3=2,59), а для 1999-20002001 гг. сумма будет равна (2,09+2,12+1,89=6,04) и среднегодовой показатель — (6,04/3 =2,01 на 10 000). Усредненные показатели по различным, классам и нозологиям в дальнейшем использовали при расчетах изменения их по периодам, при определения темпов роста показателей инвалидности и т.п.

III. При определении характера и степени изменения показателей у детей при переходе их в следующий возрастной период (от 0-4 в 5-9-летний; от 5-9 в 10-14-летний; от 10-14 в 15-17-летний) при относительно стабильных условиях жизни (в одном временном интервале) рассчитывали разницу между ними в одном временном интервале в процентах. Например, сравнивали изменение показателя инвалидности, обусловленной травмами и отравлениями, у детей в возрасте 5-9 лет по сравнению с предшествующим периодом 0-4 лет. При этом отношение данного показателя у 5-9-летних к аналогичному показателю в возрасте 0-4 лет во временном интервале 19961998 гг. (4,43/1,59) составило 2,786. Полученный результат свидетельствует о том, что с возрастом (у 5-9-летних, по сравнению с 0-4-летними) в условиях относительной стабильности условий жизни показатель инвалидности увеличивается в 2,79 раза (или +178,6%).

IV. При определении характера и степени изменений показателей у детей при переходе их в следующий возрастной период в условиях негативных изменений среды их обитания расчеты показателей для решения этой задачи производили следующим образом: сравнивали направленность и степень изменений при переходе из одного возрастного интервала в следующий возрастной интервал в базовом преддефолтном и ближайшем постдефолтном периоде. Примером могут служить расчеты, аналогичные изложенным в приведенном выше разделе III. Там был определен показатель, касающийся возрастных изменений от уровня 0-4-летних к уровню 5-9-летних в преддефолтное время, равный +178,6%. Теперь для ближайшего постдефолтного временного интервала (1999-2000-2001 гг.) при делении соответствующих показателей инвалидности, обусловленной травмами и отравлениями, у детей в возрасте 5-9 лет по сравнению с предшествующим периодом 0-4 лет (5,67/2,01) получается величина 2,821 (т.е. соответствующее возрастное увеличение в данном интервале времени происходит в 2,82 раза, или +182,1%). Таким образом, в условиях негативно измененной среды обитания возрастное изменение темпов роста для сравниваемых двух возрастных периодов, хотя и умеренно, но увеличивается от 178,6% до 182,1%.

V. Для комплексной индивидуальной оценки состояния здоровья детей нами были использованы опросники качества жизни детей на первом году жизни, в возрасте 2-4; 5-7; 8-12 и 13-17 лет, разработанные в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» (приведены в полном объеме в Приложении I к данной работе).

Каждый из этих вопросников состоит из трех разделов: 1,- собственно оценка качества жизни (четыре блока: физическое, психоэмоциональное, социальное и умственное); 2 - оценка заболеваемости; 3 -оценка социального статуса семьи ребенка. Все эти показатели определялись в баллах.

1) Качество жизни ребенка оценивается в раннем или младшем возрастах родителями и врачами-педиатрами, а в старшем возрасте — детьми и медицинскими работниками

На первом году жизни:

• физическое функционирование: оценка развития производится по возрастам в интервалах 1-3; 4-6; 7-8; 9-10 и 11-12 месяцев (учитывается отставание по сравнению с известным нормативом). Кроме того, определяют характерные для данного возраста проблемы, каждая из которых имеет свое балльное выражение;

• психо-эмоционалъное функционирование: оценивается развитие по указанным выше возрастным интервалам и наличие проблем (легко и часто возбуждается, беспокойный короткий сон, много плачет и кричит, мало активен, мало реагирует на внешние воздействия),

• социальное функционирование: указываются признаки по возрастам и учитываются проблемы по самообслуживанию и контактам с окружающими, определяемые к возрасту 10-12 месяцев (не ест с ложки, не пьет из чашки, не выполняет простейшие просьбы, не умеет действовать с игрушками, не узнает близких);

• умственное функционирование, способность к обучению учитываются соответствующие проявления (такие как понимание тона и смысла обращения, самостоятельное употребление слов) и наличие таких проблем, как неспособность подражать действиям и звукам, понимать речь, произносить слоги.

В возрастные периоды 2-4; 5-7; 8-12; 13-17лет:

• физическое,

• психо-эмоционалъное,

• социальное и

• умственное функционирование в каждом из указанных возрастных периодов вопросы по блокам соответствуют возрастным возможностям и особенностям и балльную оценку в каждом блоке респондент выбирает из пяти возможных вариантов, когда каждый из указанных признаков встречается: никогда, почти никогда, иногда, часто или почти всегда.

2) Условия жизни семьи

Этот блок состоит из четырех частей и имеет стандартную структуру для опросников, предназначенных детям всех возрастов, включая сведения о:

- полноте семьи и многодетности;

- материальном обеспечении (указаны вариации среднедушевого дохода семьи в месяц);

- состоянии жилья (без удобств; сырое/холодное; коммунальная квартира или общежитие; без постоянного места жительства);

- внутрисемейных проблемах (конфликтные взаимоотношения; есть правонарушители, пьющие или наркоманы).

В этих блоках балльная стоимость признаков различна в соответствии с градуировкой их тяжести.

3) Сведения о заболеваемости детей: на первом году жизни о:

- частых и длительно текущих острых заболеваниях;

- характерных для конкретного возрастного периода фоновых состояниях (гипотрофия, анемия, рахит, неустойчивое артериальное давление, расстройство менструации и пр.);

- хронических заболеваниях (не требующих и требующих систематического лечения);

- наличии инвалидности (здесь предусматривается три степени ограничения возможностей: инвалидность, не требующая специальных вспомогательных средств; инвалидность, требующая применения коляски, протеза, домашнего ухода; инвалидность с полной потерей зрения или способности передвижения, с нарушением сознания и т.п.

Отличием используемой в работе системы оценки качества жизни ребенка от известных иностранных аналогов является то, что в пакете документов, разработанных в ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» имеются специальные опросники, касающиеся качества жизни детей первого года жизни, а также ведется комплексной учет оценки качества жизни, заболеваемости и социального статуса семьи на всех этапах жизни ребенка.

При оценке достоверности различий полученных данных о качестве жизни больных детей и детей-инвалидов в сравнении с популяционными данными вслед за расчетом средних показателей с соответствующей ошибкой средних чисел рассчитывали ^критерий, или критерий Стьюдента.

РЕЗЮМЕ

В данной главе представлены сведения о методологии и методах исследования данных статистики и анкетного опроса с целью определения качества жизни детей разных возрастных групп из 12 территорий, представляющих все семь федеральных округов Российской Федерации.

Проведенный нами анализ данных официальной статистики, касающейся социально-экономической обстановки в стране, показал, что в 1997-1998 гг. произошло увеличение уровня безработицы, а в последующие три года повсеместно увеличилось (максимально в 1999 г.) число граждан с доходами ниже прожиточного минимума. Это явление было выражено в наибольшей степени в условиях села и низкой плотности населения.

Подобное явление не могло не сказаться на состоянии здоровья и качестве жизни наиболее уязвимых контингентов - беременных женщин (что обусловливает ухудшение качества их потомства) и детей.

Эти факты послужили основанием тому, что при исследовании закономерностей инвалидизации детей разных возрастов мы учитывали изменения структуры и темпов нарастания числа детей-инвалидов не только за все анализируемое время (1996-2005 гг.), но и за отдельные временные интервалы: предшествовавший дефолту, следующий непосредственно за дефолтом августа 1998 г. и отставленный во времени (2003-2005 гг.).

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Знобина, Татьяна Ивановна

ВЫВОДЫ

1. Число детей-инвалидов в современной России регистрируется наибольшим среди детей 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%) и реже встречается среди 5-9-летних и 0-4-лет них (22,9 и 14,6%, соответственно). За последние годы число детей-инвалидов увеличилось в двух возрастных категориях: максимально среди 0-4-летних (с 1996 по 2005 гг. на 22,6%) и в меньшей степени среди 15-17-летних (с 2001 по 2005 гг. на 9,4%), а показатели детской инвалидности возросли на-19,96 и 7,53 в расчете на 10 000 соответствующего населения. Впервые выявленная инвалидность за анализируемые годы несколько возросла'только в раннем возрасте (среди;0-4-летнйх с 1996 по 2005 гг. +0;25%). В то же время- во всех возрастных, группах , произошло изменение структуры детской инвалидности: среди главных нарушений здоровья увеличилось, число висцеральных (в первую^ очередь кардиореспираторных и пищеварительных) расстройств и наблюдается их более ранняя манифесиация- - уже в возрасте 0-4 лет; у детей 15-17 лет,. наряду с метаболическими- и ферментными, нарушениями; значительно возросло;число: умственных и психологических расстройств: В спектре заболеваний,, обусловивших инвалидизацию детей, во* всех исследуемых, возрастах увеличилось число детей-инвалидов, страдающих, туберкулезом (от +108 до +356%), сахарным диабетом (от +42 до +110%), психозами (от +44 до1 +91%), болезнями: почек (от +15 до +82%), врожденными, аномалиями: (от +22до +68%);, а также болезнями глаза; уха; крови и новообразованиями; в т.ч. злокачественными. В результате по-целому ряду патологических проявлений произошло повышение ранга таких причин инвалидности, как туберкулез; сахарный диабет, болезни системы кровообращения, и хромосомные нарушений; - во всех возрастах. Наиболее значительный ранговый рост выявлен у детей 0-4 лет в отношении новообразований и хромосомных нарушений (с 17 на 12 место и с 11 на 5 место); в возрасте 5-9 лет - в отношении болезней крови, бронхиальной астмы и психозов (с 27 на 23 место; с 20 на 11 место; с 23 на 16 место); у детей 10-14 и 15-17 лет - по сахарному диабету (с 14 на 9 и с 13 на 10 место), болезням системы кровообращения (с 27 на 22 и с 25 на 20 место).

2. Сравнение показателей числа детей-инвалидов, характера расстройств здоровья и темпов их нарастания при базовом уровне относительной социально-экономической стабильности (1996-1998 гг.), при максимально выраженной дестабилизации социально-экономической жизни россиян (1999-2001 гг.) и в последующие «постдефолтные» годы (20032005) вскрыло явную зависимость указанных показателей инвалидизации детей от социально-экономических факторов: у детей в «неблагополучные» годы максимально нарастает число детей с психическими расстройствами (в т.ч. психозами, «другими психологическими нарушениями» и наиболее отставленной по времени регистрации умственной отсталостью), а также в связи с висцеральными и метаболическими расстройствами (в первую очередь, метаболические и ферментные нарушения), болезнями органов кровообращения, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, болезнями мочеполовой и костно-мышечной системы, травмами и отравлениями, злокачественными новообразованиями. Инвалидизация детей в связи с явными социопатическими изменениями в организме со временем снижается, а имеющая в основе мультифакториальные заболевания, непрерывно увеличивается.

3. Регистрируемое при специальном социологическом исследовании качество жизни детей имеет четко выраженную зависимость как от возраста, так и от характера заболеваемости. У детей часто болеющих и особенно страдающих фоновыми заболеваниями достоверно высоки негативные проявления физического, (максимально в 8-12 лет), психоэмоционального и социального (в большей мере в возрасте 2-4 лет), а также умственного функционирования (максимально в 13-17 лет). У детей с хронической патологией повышенный, по сравнению с популяционным, уровень проблем качества жизни четко регистрируется уже на первом году, но особенно эта разница по сравнению с популяцией на.первом году велика у детей-инвалидов. По физическому, психо-эмоциональному и умственному функционированию она составляет 3,0-3,6 раза, а по социальному - 5,3 раза. После максимальных нарушений в 2-4 года показатели качества жизни у инвалидов улучшаются, а по психо-эмоциональному и социальному функционированию к 13-17 годам они приближаются к популяционным значениям. Чем ниже дееспособность у детей-инвалидов, тем выше разрыв в' показателях качества жизни у них с аналогичными показателями в одновозрастнойшопуляции детей. Показатели нарушенного качества жизни детей, проживающих в сельской местности^ выше, чем у городских детей; мала1, и более неблагоприятна их возрастная динамика в виде ухудшения-психо-эмоционального и социального функционирования- в подростковом; возрасте.

4. Борьба с детской инвалидностью должна носить,профилактический характер на всех этапах, обусловливающих низкие адаптивные, возможности детского: организма и • развитие патологических состояний, способствующих их хронизации и формированию инвалидности; в: первую очередь, социально-экономического характера. Определение качества;, жизни детей является действенным инструментом для оценки? их адаптационных возможностей; особенно в критические периоды роста? и развития: В случаях превышения; популяционных показателей- по; проблемам, физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования ребенка (что свидетельствует о недостаточности • адаптивных возможностей его организма) следует относить детей к группе повышенного риска развития хронической патологии и инвалидизации — и применять комплекс медико-социальных и психолого-педагогических превентивных мер как общего, так и специфического (в соответствии с выявленными проблемами) характера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье — величайшая ценность как для самого человека, так и для сообщества, к которому этот человек относится. Социально-экономический и демографический кризис, пережитый Россией в 90-е годы прошлого столетия, и сохраняющиеся его последствия в виде ухудшения здоровья населения вызывают большую озабоченность за будущее страны. Решением проблем сохранения здоровья нации озабочено государство (Послания Федеральному Собранию РФ Президента РФ 2006 и 2007 гг.; утвержденные Президентом РФ 21 мая 2006 г. /№Пр843/ «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники в Российской Федерации), научные круги (XIV сессия общего собрания- Российской академии медицинских наук 9-11 декабря 2004 г., посвященная научным основам охраны здоровья детей; Научная сессия академий, имеющих государственный статус «Здоровье и образование детей - основа устойчивого развития; российского общества и государства» 5-6 октября 2006 г.,); руководство отраслью (обсуждение и утверждение на. коллегии Минздравсоцразвития- РФ 16 февраля «Национального плана действия в интересах детей» и «Концепции социальной политики») и широкая общественность страны (Третий всероссийский форум «Здоровье нации -основа процветания России» - итоги научно-практических конгрессов, апрель 2007 г.).

Согласно- решению научной сессии академий, «.важнейшими-направлениями в» области фундаментальных исследований« по проблемам здоровья и образования детей являются комплексные исследования в современных условиях возрастно-половых закономерностей роста, развития и формирования здоровья человека от рождения и на последующих стадиях жизненного цикла; совершенствование критериев и подходов к оценке состояния здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях;.разработка.новых возрастных нормативов развития детей и подростков, критериев оценки адаптационных возможностей детей».

Настоящее исследование выполнено в рамках указанных приоритетов.

Основным критерием оценки состояния здоровья индивида является степень адаптивных возможностей организма и его ведущих систем (нервной, эндокринной, кардиореспираторной, энергетической и др.), определяемых при функциональных нагрузках, как то: физические нагрузки, акклиматизация, болезнь и реабилитация- после нее, а также «нагрузка» беременностью, родами, лактацией; критические периоды роста и развития детей,

Адаптация - процесс приспособления1 организма к меняющимся факторам^ внешней и внутренней среды без ущерба для его здоровья. При недостаточных, адаптивных возможностях организма и/или: сильных воздействиях, организм подключает в качестве: защиты механизмы компенсации - также процесса приспособления* к меняющимся; факторам-внешней и внутренней среды, но более напряженный, с использованием резервных: возможностей; что: может сопровождаться в той или иной степени-выраженности ущербом для его здоровья:

В рамках современных представлений наука отошла от разделения здоровья и болезни как дискретных понятий. Сейчас ведущей является концепг{ия континуума здоровья — представление о непрерывности переходных состояний-от нормы к необратимой потере здоровья.

В детстве ведущим механизмом адаптации: является особо быстрая. активация ферментного; статуса' клеток, обеспечивающая начальную перевозбудимость и как результат - быстрые нейроэндокринные. сдвиги, ускоренное включение всех экстренных механизмов защиты, как-то: учащение дыхания и сердцебиения, гемодинамических реакций: и выброса из депо форменных элементов: крови, энергетического обеспечения: приспособительных усилий организма путем активации сначала углеводного обмена, использования запасов гликогена, а затем — за счет активации жирового обмена, усиления окислительных реакций (Нарцисов, Р:П, 1997, Цыбульская И.О., 1984).

Однако эта высокая мобильность адаптационных реакций у детей сочетается с небольшой выносливостью, большей истощаемостью детского организма: компенсаторная активация однонаправленно действующих функциональных систем (регуляторной, кардиореспираторной, метаболической) не может сохраняться в длительном режиме. Вслед за усиленной адптационно-компенсаторной активацией защитных механизмов наступают спад функциональной активности органов и систем и дефицит энергетики организма (Цыбульская И.С., 1984, 1986). При этом восстановительные процессы могут быть затруднены. Тогда возникает болезнь (Баранов A.A., Цыбульская И.С. и соавт., 1999).

Ключевыми моментами течения болезни являются ее начало и выход из болезни. Одним из неблагоприятных исходов болезни является ее хронизация, возникающая обычно как следствие ослабления организма, его низких адаптационно-компенсаторных и реабилитационных возможностей, в первую очередь, - способности восстанавливать, свой энергетический потенциал. j

Переходу физиологических процессов в патологию обычно способствуют 2 обстоятельства:

- приходящийся на этот период достаточно сильный эндогенный или экзогенный фактор воздейтвия и

- неблагоприятное преморбидное состояние организма.

У плодов и детей в процессе роста, особенно в критические периоды смены последующих этапов развития организма, преморбидные состояния возникают особенно часто, также как и переход физиологических процессов в патологические, хронизация патологических состояний, инвалидизация.

Как уже указывалось в обзоре литературы, главными по значимости i возможных негативных последствий течения критических периодов в жизни ребенка (когда изменяется генетическая программа развития) являются: 4 t

-первые три'месяца гестации,

-переход от внутри- к внеутробному сугцествованию, -первый год жизни,

-период полового созревания (особенно возраст 10-14 лет).

Кроме этих периодов, в основе которых лежат кардинальные изменения внутренней среды организма, имеются еще возрастные периоды, когда особо выражено агрессивное действие факторов внешней среды (среды обитания ребенка), которые часто превышают невысокие адаптивные возможности детского организма.

Таким агрессивным воздействиям внешней среды дети чаще всего подвергаются: .

- в возрасте 2г4 лет — в то время, когда они выходят за рамки семьи, активно вступают в - контакты с внешним миром - сверстниками и взрослыми, когда осуществляется их первичная социализация;

- в возрасте 6-7 лет — в период подготовки и начала школьного обучения-со всеми физическими и моральными; перегрузками, этого времени; изменениями режима дня, отдыха, сна, высокими' требованиями: напряжения мышления,, концентрации внимания, памяти, регламентации поведения и пр.

Наибольший эффект срыва адаптационно-компенсаторных реакций; развития патологии, хронизации патологических процессов и инвалидизации ребенка можно ожидать при сочетанном действии сниженных внутренних возможностей и высокойагрессивности внешних воздействий. К таким периодам, несомненно, относятся: период новорожденности когда; наряду с внутренними перестройками (началом легочного , дыхания и активацией малого круга кровообращения, переходом на полную самостоятельность регуляторных механизмов и энергетического обеспечения жизнедеятельности, организм новорожденного испытывает массивное комплексное воздействие окружающей среды (перепад внутриматочной и комнатной температуры, гравитационные, тактильные, звуковые, световые и прочие воздействия);

- в определенной степени период первого года жизни, когда на фоне затухающих фазовых изменений, вызванных переходом в новую среду обитания, сохраняющихся последствий гематодинамических реакций и метаболических перестроек, при максимально высокой энергии роста, при повышенных требованиях энергообеспечения в период перехода к прямостоянию и ходьбе, особенно остро выражена зависимость функционирования организма от качества питания и условий жизни ребенка (Цыбульская И.С., 1984);

- возраст 15-16 лет — когда на фоне нейрогормональных, висцеральных и метаболических перестроек, свойственных подростковому возрасту, максимально проявляются контакты (и конфликты) подростка с семьей, товарищами, лицами противоположного пола; когда максимально высоко восприятие подростком своих явных или надуманных недостатков, своей «ущемленности» при низких материальных возможностях или низком-социальном статусе семьи; когда остро встает вопрос о будущем (выборе профессии, места дальнейшей учебы, службы в армии и перед этим-предстоит углубленная оценка здоровья).

Исходя из приведенных выше теоретических положений, в основу данной работы были положены: изучение в современных условиях социально-экономических перемен в России: особенностей инвалидизации детей и связи этого процесса, с одной стороны, с возрастными особенностями и, с другой, - с усилившимися негативными воздействиями внешних факторов среды обитания. Конечной целью такого подхода являлось научное обоснование системных мер профилактики детской инвалидности на этапах, предшествующих ее развитию.

В первую очередь, согласно первой задаче исследования «Определение структуры и динамики показателей детской инвалидности в России в возрастном аспекте.», были определены основные тенденции инвалидизации детей и подростков на протяжении последних 10 лет (19962005 гг.) на основании изучения данных статистики (статистическая форма № 19 «Сведения о детях-инвалидах»).

По статистическим сведениям 2006 г. число детей-инвалидов 0-17 лет в России составляло 556 907, а число впервые установленной инвалидности — 71 282 (по сравнению с 2005 г. общее число инвалидов уменьшилось, на, 4974 ребенка, а число впервые выявленной инвалидности увеличилось на 144). При этом было установлено, что во всех учитываемых официальной статистикой возрастах (0-4; 5-9; 10-14; 15-17 полных, лет) показатели инвалидности на 10 000 детей соответствующего возраста при учете исходных и последних данных повысились. В наибольшей степени за 10 лет возросло-число детей-инвалидов 10-14 лет (на 50,48%); и детей 5-9 лет (на 24,57%); Среди 0-4-летних также наблюдалось увеличение числа инвалидов, но не более 18,96%. Отдельный учет числа инвалидов 15-17 лет начал осуществляться только с 2001 г. За прошедшие 5 лет число инвалидов этой возрастной" группы увеличилось минимально (+7,53%). . Нарастание первичного выхода на инвалидность за период с 1996 по 2005 гг. зарегистрировано только у детей раннего возраста и оно не велико (+0,25%).

Такая картина настораживает в отношении точности учитываемых данных и использования административного ресурса для сдерживания процесса признания.;больных детей инвалидами. .

Такое мнение в определенной степени подтверждают данные о динамике структуры детской- инвалидности; в виде постоянного- роста тяжелых проявлений как по главным нарушениям здоровья (комплекса висцеральных и метаболических, нарушений, психологических и умственных расстройств), так и по заболеваниям, обусловливающим инвалидизацию детей (психозов, умственной отсталости, врожденных пороков развития, эндокринных заболеваний — прежде всего сахарного диабета, болезней крови и недостаточности иммунных механизмов, бронхиальной астмы, болезней системы кровообращения и новообразований, в т.ч. злокачественных).

Структура инвалидности у детей дифференцирована в соответствии с возрастом ребенка. Наиболее многочисленной группой инвалидов являются дети 10-14 лет и 15-17 лет (33,2 и 29,3%). Инвалиды 5-9 лет и 0-4 лет составляют 22,9 и 14,6%. Общая численность инвалидов среди мальчиков регистрируется выше, чем у девочек и составила в 2006 г. 58,4 и 41,6%, соответственно.

В структуре «главных нарушений здоровья» у детей-инвалидов в России на протяжении последнего десятилетия в возрасте 0-4 и 5-9 лет ведущую роль играют двигательные расстройства, а в возрасте 10-14 и 1517 лет - умственные. Отмечен рост показателей, максимально выраженный у детей 0-4 лет в отношении нарушения кардиореспираторных и пищеварительных функций, а у детей 5-17 лет - в виде метаболических и ферментных, психологических и умственных расстройств. В*результате в, г настоящее время, по сравнению с базовым-1996 г., у детей раннего возраста повысился ранг кардиореспираторных расстройств (2-е место вместо 3-го), а у детей 5-9 лет на первое место, потеснив двигательные нарушения, вышла сумма висцеральных и метаболических нарушений и расстройств питания.

В структуре заболеваний, обусловивших в современной России инвалидность, в детском возрасте, также произошли изменения в связи с увеличением с 1996 по 2005 гг. во всех возрастах инвалидизации детей в связи с заболеванием туберкулезом, сахарным диабетом (на 42-110%), психозами (на 44-91%), болезнями почек (на 15-82%), врожденными аномалиями (на 22-68%), болезнями глаза (на 20-61%), уха (на 24-29%), крови (на 8,6-27%) и новообразованиями (на 27-39%), в т.ч. злокачественными (на 22-38%).

По классам и нозологиям опережали в росте другие возраста: 0-4-летние - в отношении врожденных пороков сердца (+74,4%); 5-9-летние по туберкулезу (+356,0) и психозам (+91,3%); 10-14-летние - по сахарному диабету (+110,4), болезням органов кровообращения (+96,95), болезням почек (+82,2%), а также крови, глаза, уха, врожденным аномалиям и новообразованиям. В результате по целому ряду патологических проявлений произошло значительное повышение ранга их как причин инвалидности: новообразований и хромосомных нарушений (особенно в возрасте 0-4 лет); болезней крови и бронхиальной астмы (особенно в возрасте 5-9 лет); диабета, психозов и болезней органов кровообращения-(в большей мере у детей 10-14 и подростков 15-17 лет).

Наряду с анализом возрастных особенностей детской инвалидности, согласно второй задаче исследования («Установить.особенности-главных нарушений, а также заболеваний, обусловливающих инвалидизацию* детей, при меняющихся социально-экономических условиях жизни современной России»), специальному изучению подверглись особенности инвалидизации детей в период резкого ухудшения материально-экономического положения населения страны после дефолта августа 1998 г. Для этого-было проведено-сравнение усредненных показателей главных нарушений и заболеваний, обусловливающих инвалидизацию детей, за три года, предшествующие дефолту (1996-1997-1998); три ближайшие года после дефолта (1999-20002001) и три «отставленные» года (2003-2004-2005). Год 2002 в исследование не включался, т.к. в это время проводилась всеобщая диспансеризация детей в* стране, привлекался, расширенный* круг специалистов и применялись специальные методы исследования, что могло исказить вид изучаемых динамических рядов детей-инвалидов).

На основании проведенных исследований установлено, что в ближайшие постдефолтные годы по всем учитываемым возрастным периодам произошло увеличение, по сравнению с показателями в исходные преддефолтные годы, как главных нарушений здоровья детей, так и заболеваний; обусловивших их инвалидизацию, а также темпов роста показателей при переходе детей из одного возрастного периода в следующий возрастной период (5-9/04 лет и 10-14/5-9 лет).

В отношении главных нарушений здоровья это касалось, прежде всего, языковых и речевых, «других психологических», зрительных, уродующих нарушений, а также нарушений функционирования пищеварительных, кроветворных, мочеполовых органов, «других висцеральных функций». По отдельным возрастным периодам наблюдался в ближайшие постдефолтные годы выраженный рост метаболических и ферментных нарушений (у 0-4-летних); общих и генерализованных нарушений (у 5-9-летних); кардиореспираторных, слуховых и двигательных нарушений, (у 5-9 и 10-14-летних). Все указанные выше нарушения были максимально выражены в ближайшие постдефолтные годы, а затем их проявления снижались.

Темпы нарастания главных нарушений (соотношения- показателей с аналогичными данными за предшествующий возрастной период) в-ближайшие постдефолтные годы определялись-повышенными для зрения, слуха, крови, кардиореспираторных, мочеполовых, двигательных нарушений.

Максимальными темпами нарастания инвалидности в раннем постдефолтном периоде в критические периоды перехода от 0-4 к 5-9 годам проявили себя такие заболевания, как туберкулез, психозы, в определенной степени, умственная отсталость, болезни крови, почек и врожденные аномалии, а при переходе от 5-9 к 10-14 годам - диабет, бронхиальная астма и новообразования.

Анализ динамики частоты и темпов изменения заболеваний, обусловливающих инвалидность у детей разных возрастов при различных материально-экономических и социальных условиях жизни, показал, что дети всех возрастных групп в ближайшие постдефолтные годы при ухудшении условий жизни усиленно инвалидизируются по заболеваниям, которые условно можно отнести к возрастным социопатиям (туберкулез, инфекции, патология пищеварительных органов, травмы и отравления, болезни глаза), а затем эти показатели, как и главные нарушения здоровья, относительно снижаются, хотя многие из них остаются выше исходных.

Кроме того, значения целого ряда показателей, как выявили проведенные исследования, продолжают увеличиваться, обнаруживая постоянный рост. Так ведут себя частота врожденных пороков развития, эндокринных расстройств (прежде всего сахарного диабета), психозов; умственной отсталости, болезней крови, системы кровообращения; и новообразования.

Практически все обнаруживающие постоянный и высокий рост заболевания, обусловливающие инвалидизацию детей (диабет, психозы, умственная:: отсталость, гломерулонефрит и: пиелонефрит), являются: мультифакториальными заболеваниями, имеющими генетическую (наследственную) природу, но проявляющиеся, в организме при неблагоприятных условиях его существования; По свидетельству академика Ю.Е. Вельтищева (1994), мультифакториальными заболеваниями' страдает до 20% взрослого и детского населения:

При кризисных социальных и экономических ситуациях, при нарастании бедности, при длительно действующих стрессовых ситуациях (что имело место в 90-х годах прошлого столетия), по данным: статистической отчетности и публикациям, четко определяется нарастание мультифакториальных инвалидизирующих проявлений «нездоровья» у беременных в,виде роста самопроизвольных выкидышей и мертворождений (Самошкина Л.К., 1997; Баранов A.A., 1999; Суханова Л.П., 2006). Как, показали проведенные нами исследования;, негативные социально-экономические условия жизни: аналогичным образом влияют на плод и детей в процессе их роста и развития; вызывая увеличение обозначенных выше мультифакториальных заболеваний. Одновременно проявляющее себя нарастание пороков развития и злокачественных новообразований также в значительной степени обусловлено негативными средовыми факторами. Так, по данным Г.И. Лазюка (1991); врожденные пороки развития в 50;8 % обусловлены совместным воздействием генетических и экзогенных факторов (т.е. имеют мультифакториальную природу). По данным Б.Т; Величковского (2001), наблюдающийся в конце 90-х годов прошлого столетия рост новообразований, в т.ч. злокачественных (с проявлениями «омоложения») можно объяснить изменением обменных процессов в организмах большого числа обедневших людей, в частности, накоплением свободных радикалов, оказывающих токсическое повреждающее влияние на клеточном уровне.

Таким образом, мероприятия по борьбе с детской инвалидностью, ростом врожденных аномалий, новообразованиями должны быть едиными и направлены на улучшение, в первую очередь, факторов социальной среды, на борьбу с бедностью. Именно эти действия обеспечат первичную профилактику детской заболеваемости и детской инвалидности. Задачей медико-социальных служб должно стать воспитание населения-, в плане заботы о здоровье семьи, женщины-матери и детей, повышения- их медицинской грамотности и медицинской активности; привития навыков здорового1 образа жизни. В- эту просветительскую и воспитательную1 деятельность должны включиться все заинтересованные слои общества, ведомства, учреждения, в первую очередь, - учреждения здравоохранения, образования, социальной защиты, физкультуры и спорта.

Исходя из представления «континуума здоровья», важным моментом является построение системы наблюдения и раннего выявления групп риска нарушений здоровья, последующей хронизации, болезней и инвалидизации ребенка. Здесь болыиукуроль может сыграть повсеместное введение оценки качества* жизни детей. Именно- не определение «групп, здоровья» (как имеющегося здоровья или сформировавшегося «нездоровья»), а. состояния тех или иных функций, характеризующих степень адаптивности организма.

Проведенное в рамках решения третьей задачи данной работы исследование качества жизни детей разных возрастов с помощью модифицированных опросников ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава раскрыло возможности использования этого метода для выявления детей с нарушениями адаптивных возможностей организма, проявляющимися нарушениями физического, психо-эмоционального, социального и нарушениями физического, психо-эмоционального, социального и интеллектуального функционирования. При этом для каждого возрастного периода применялись, хотя и однотипные, но разные опросники - в соответствии с возрастными особенностями ребенка.

По результатам проведенного обследования пяти возрастных групп установлено, что в популяции суммарная балльная оценка качества жизни была наиболее благоприятной (минимальной) в возрасте одного года. В последующих возрастах балльная оценка увеличивается, что свидетельствует о появлении тех или иных проблем в функционировании организма ребенка. В наибольшей степени негативный рост балльных оценок происходит в 2-4 года, когда осуществляется первичная, социализация ребенка. Проблемы с физическим функционированием определяются наиболее выраженными в возрасте 2-4 и 8-12' лет; психоэмоциональные - в 2-4 и 5-7 лет. В подростковом возрасте показатели физического функционирования улучшаются, психо-эмоционального сохраняются умеренными, а социального и умственного функционирования относительно ухудшаются.

Проведенная оценка качества жизни детей с различными проявлениями заболеваний показала, что исходные данные уже на первом году жизни детей обнаруживают увеличенную, по сравнению с популяционными показателями, балльную оценку. В большей степени это выражено по всем видам функционирования' в отношении• детей с фоновыми заболеваниями и в несколько меньшей степени - в отношении часто болеющих детей.

У детей с хроническими заболеваниями исходный уровень балльных оценок качества жизни на первом году по отношению к аналогичному популяционному уровню определяется сниженным, а в последующем у этих детей наблюдается максимальное увеличение проблем физического, умственного и психо-эмоционального функционирования (возраст от 4 до 12 лет) и социального функционирования (возраст от 7 до 12 лет).

Среди сельских жителей показатели физического и умственного функционирования у болеющих детей определяются худшими, особенно в возрасте 2-4-х лет, а социального функционирования — в подростковом возрасте.

Оценка качества жизни детей-инвалидов выявила большие проблемы физического и умственного их функционирования на протяжении всего периода детства. В наибольшей мере это проявляется в раннем возрасте (первые 12 месяцев и 2-4 года), а также в 5-7 лет. При этом регистрируется превышение популяционных значений по физическому функционированию в 3,2 и:3,0 раза; по умственному функционированию -на 58,0% и 78,0%, а по сумме баллов - в 3,1 раза в возрасте 12 месяцев и на-70-80% в последующие периоды; детства (за исключе5нием 13-17 лет, где соответствующая разница составляет 39,2%).

Таким образом, результаты проведенного исследования служат несомненным^ доказательством' влияния неблагоприятных; условий среды-обитания на учащение № ускорение инвалидизации детей, особенно' в критические периоды их роста: и развития. Эти данные, с одной, стороны, свидетельствуют о необходимости, применения кардинальных мер по улучшению социально-экономического статуса населения России и проведения системных профилактических мероприятий по оздоровлению родителей и их потомства;, а с другой являются научным обоснованием; необходимости учета? возрастных . особенностей функционирования-детского организма при? разработке профилактических программ; по сохранению детского здоровья;

Использованная методология оценки риска потери здоровья детей с помощью количественного (балльного) учета разных проявлений нарушения качества жизни детей с самых ранних их возрастов обеспечит выявление начальных признаков низких адаптивных возможностей детского организма и своевременность проведения оздоровительных мероприятий.

143

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Знобина, Татьяна Ивановна, 2007 год

1. Айламазян Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1999.- №3.- С. 6-11.

2. Альбицкий В.Ю., Баранов A.A. Часто болеющие дети Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Изд-во Саратовского университета, 1986.— 184 с.

3. Альбицкий В.Ю, Винярская И.В. Новый подход к комплексной оценке состояния здоровья детей с использованием критерия качества жизни // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2007. -№3.-С. 16-17.

4. Антиненко E.H., Когуб H.H. Результаты эпидемиологического изучения врожденных пороков развития у детей в городах с разным уровнем загрязнения атмосферного воздуха // Вестник РАМН. 1993. - № 3. - С. 32.

5. Багарова Е.А., Сидоров П. И., Соловьев А.Г. Медико-социальные факторы риска в формировании отклонений в психологическом и речевом развитии в детском возрасте // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 4. - С. 39-42.

6. Бадалян П.О. , Журба Л. Т., Тишенина О. В. Детские церебральные параличи. — Киев, 1988.- 327 с.

7. Балева Л. С. Основы системного и оперативного анализа взаимодействия биологических, медико-организационных и социально-гигиенических факторов детской смертности.: Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. док. мед. наук. М. 1987. - 49 с.

8. Баранов A.A. Состояние здоровья детей России // Врач. 1995. - № 8-. -С. 29-30.

9. Баранов A.A. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения // Российский педиатрический журнал. 1998. - №1. - С. 5-8. ,

10. Баранов А. А., Игнатьева Р. К., Каграманов В.И. Современные концепции оценки последствий болезней и травм Всемирной Организации Здравоохранения и ее применении в педиатрической практике для определения инвалидности // Педиатрия: 1994.- № 6. - 67с.

11. Баранов А. А., Каграманов В. И. Проблемы детской инвалидности: // Здравоохранение Российской Федерации. 1995. - № 3. — С. 27-30.

12. Баранов A.A., Цыбульская И.С., Альбицкий В:Ю., Волков И.М., Шарапова Е.И. Здоровье детей России (Состояние и проблемы). Изд.: «Информсвязьиздат». 1999. - 214 с.

13. Баранов A.A., Щеплягина Л.А. Здоровье детей на пороге XXI века: пути решения проблемы. РМЖ., 2000. - том 8. - № 18. - С. 5-9.научно-практический журнал «Права ребенка». 2003. 1(8).-С. 5 -15.

14. Барашнев Ю. И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология. 1991. -№ 1. - С. 12-18.

15. Барашнев Ю.И. Прогресс перинатальной неврологии и пути снижения детской инвалидности // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 92-95.

16. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 1. — С. 613.

17. Божович Л.И. Избранные психологические труды: Проблемы формирования личности. М.: Межд.пед. академия. 1995. 209 с.

18. Бойко Ю.П. Наркологическая ситуация среди детей и подростков иособенности психотерапевтической помощи // Объединенныймедицинский журнал. 2001. — №1. — С. 17-18.

19. Бочков Н.П. Генетические технологии в педиатрии // Педиатрия. 1995. - №4. - С. 21.

20. Бруй Б.П., Дмитриев В.И., Балыгин М.М. О некоторых медико-демографических и социальных аспектах развития подростков // Здравоохранение Российской Федерации. 1999. - № 2. - С. 41-47.

21. Бутеева В.В. Здоровье: сберегающее обучение как основа всего образовательного процесса в школе // Валеология. 2000. - № 2 — С. 6161.

22. Ваганов H.H. Стратегия охраны материнства и детства в условиях экономических реформ в России: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. док. мед. наук. М., 1996. - 26 с.

23. Ваганов H.H. Служба охраны здоровья матери и ребенка в России в 90-е годы // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 1. - С. 61-67.

24. Ваганов H.H., Шипова В.М., Степанова С.М. и соавт. Педиатрическая служба в условиях реформирования здравоохранения. — М., 1999. — 132 с.

25. Васильева Т.П, Штурманова Т.И., Кулигин О.В. и соавт. Распространенность, структура и причины инвалидности у детей в возрасте от 0 до 15 лет // Проблемы городского здравоохранения. Сб. СПб. - 2000. - выпуск № 5.- С. 283-287.

26. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). М., РГМУ, 2001.-36 с.

27. Вельтищев Ю.Е. Генетические аспекты роста и развития человека. Общие закономерности индивидуального роста. В кн.: Наследственная патология человека / Под. ред. Вельтищев Ю.Е., Бочкова Н.П. М., 1992, т. 1.-С. 5-30.

28. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. // Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. М, - 1994. - 67 с.

29. Вельтищев Ю.Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Лекции для врачей. М., 1998. — 79 с.

30. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. — №1. - С. 5-9.

31. Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И. Детская инвалидность: медицинские и социальные аспекты, меры профилактики (лекция для врачей). М., 2000. -68 с.

32. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. М., 1996. 57 с.

33. Вирясова М.В. Социально-гигиенические исследования детей-инвалидов, страдающих ДЦП». Атореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. Наук. М., 2002. - 21 с.

34. Власова И. Р., Беленцова JI.A., Стриженюк Н.Ф. Врожденные пороки развития как маркеры экологического неблагополучия в регионе // Новые технологии в педиатрии. — 1995. С. 15-16.

35. Володин Н.Н, Медведев М.И., Суворова Н.Д. Горбунов A.B., Дегтярева М.Г., Смирнов Д.Н., Асмолова Г.А. Отдаленные наблюдения детей снеонатальными судорогами // Российский вестникперинатологии и педиатрии. 2002. - №2. - С. 13-16.

36. Воронцов И.М. Оценка антропометрических данных (лекция) // Вопросы охраны материнства и детства. — 1985. -№ 6. — С. 6-11.

37. Воронцов И.М. Путь к здоровью нации культивирование детства // Медицинский курьер. - 1998. - № 1. - С. 6-7.

38. Воронцов И.М., Фатеева Е.М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка. СПб.: Наука, 1998. 104 с.

39. Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения и повседневной практики детского* врача // Российский педиатрический журнал. 1999. - № 2. - С. 6-13.

40. Выготский JI.C. Проблема возраста. Собр. соч. т. 4. М., 1989. 382 с.

41. Ганюшкина Э. Т., Свинцова A.A., Состояние и динамика инвалидности всдетском возрасте в Российской Федерации // Проблемы соц. Гигиены.и история медицины. 1994. -№ 6. - С. 10-13.

42. Государственный доклад «О положении инвалидов в Российской Федерации Совет по делам инвалидов при Президенте Российской Федерации». М., 1998. - 234 с.

43. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. Раздел 3. Здоровье матери и ребенка. М., 2000. - С. 31-41.

44. Грачева А.Г. Резервы профилактической педиатрии в современных условиях // Российский педиатрический журнал. 1998. — №5. - С. 4750.

45. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема // Здравоохранение РФ. 1993.- № 12.-С. 11-14.

46. Громбах С.М. Социально-гигиенический аспект оценки состояния здоровья детей и подростков // Вестник АМН СССР. 1984. - №4. - С. 75-80.

47. Демин В.Ф., Ключников С.О., Покидкина Г.Н. Значение неблагоприятных экологических факторов в формирований детской патологий // Педиатрия. 1995. - №3. - С. 98-101.

48. Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей / Под. ред. Доскина В.А., Рахмановой М.Н. М. - 1993 - 105 с.

49. Дмитриев А.Д. Влияние особенностей учебной нагрузки на организм учащихся // Гигиена и санитария. 1994. - № 8. - С. 32-32.

50. Доклад Комиссии Экспертов ВОЗ, 1983. 115 с.

51. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г). — М., 2003. — 96 с.

52. Доскин В.А. Основы ранней реабилитации детей с отклонениями в развитии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. — № 4. - С. 54-57.

53. Дубинин Н.П. Некоторые проблемы современной генетики. М. «Наука», 1994.-223 с.

54. Дьяченко В.Г., Чепель Т.В. Некоторые подходы к совершенствованию медико-социальной помощи детям-инвалидам // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - С. 17-19.

55. Ентус В.А. Научное обоснование системы мониторинга острых бытовых отравлений населения (на примере Свердловской области). Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2002. 24 с.

56. Жданова Л.А., Руссова Т.В. Роль адаптационных реакций в формировании здоровья школьников // Российский педиатрический журнал. 1999. - № 2. - С. 52-55.

57. Заваденко Н.Н, Успенская Т.Ю., Суворинова Н.Ю. Диагностика и лечение синдрома дефицита внимания // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. -№ 1. С. 57-61.

58. Захаренков В.В. Разработка и научное обоснование системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста (на примере Кемеровской области) Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. док. мед. наук., Новокузнецк, 2003. 52 с.

59. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году (статистические материалы). М.: Минздрав РФ, 2002 199 с.

60. Зелинская Д.И. Медико-организационные проблемы детской инвалидности. // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 87-90.

61. Зелинская Д.И., Балева Л.С. Детская инвалидность. М., 2001. 135 с.

62. Зелинская Д.И., Кобринский Б.А. Система учета и анализ детской инвалидности и реализации Федеральной Целевой программы «Дети-инвалиды» // Российский медицинский журнал. 2000. - № 1. - С. 7-9.

63. Зеллис Ж.Н. Гигиеническая характеристика влияния учебной нагрузки<на организм школьников средних классов при компенсирующем и традиционном обучении // Гигиена и санитария. 1994. - №8. - С. 29-31.

64. Зурабян Н. П. Этиологическая структура множественных врожденных пороков развития, диагностируемых в перинатальном периоде // Современные проблемы медицинской генетики. — Ереван, 1990. С. 3034.

65. Ивановская О. Д. Совершенствование медицинской реабилитации^ детей в амбулаторных условиях как резерв снижения заболеваемости и инвалидизации (по материалам С.-Петербурга). Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. СПб., 1996. - 18 с.

66. Ильенко JI. И., Голосная Г. С., Петрухин А. С. Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими патологию ЦНС // Педиатрия.-1996.- №5.-С. 46-49.

67. Ильин А.Г., Степанова М.И., Рапорт И.К. и др. Здоровье школьников и реформирование школьного образования // Российский педиатрический журнал.- 1999.-№5.-С. 14-18.

68. Кавокин С.Н., Гаубрих Н.Ю. Комплексная экспертная система определения потенциальных возможносией и потребностей инвалида. — М, 2002. 72 с.

69. Каграманов В.И. Комплексная оценка последствий болезни и причин инвалидизации в детской популяции. Автор, дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М., 1996. - 19 с.

70. Камаев И. А., Позднякова М. А. Детская инвалидность. Проблемы и пути решения. Нижний Новгород, 1999. - 156 с.

71. Камилова Р.Т. Влияние социально-гигиенических факторов условий жизни детей школьного возраста на уровень их развития // Гигиена исанитария. 2001. - №6. - С. 52-53.

72. Камсюк И. А. и соав. Характер и особенности профилактической работы поликлиники с детьми из семей социального риска // Педиатрия. 1990. - №5.- С. 103-109.

73. Кирилкина Т.А., Чарыева Ж.К., Кутепов E.H. Факторы риска, влияющие на состояние здоровья детей // Гигиена и санитария. 1999. - №6. - С. 43-47.

74. Кобзев Д.Ю. Социальные и медико-экономические аспекты бронхиальной астмы у детей (на примере города Саратова). Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. — Саратов, 1998. — 25 с.

75. Коновалов O.E., Мойсеюк О.В., Артемов В.Г. Факторы риска и частота заболеваний у детей, проживающих на территории техногенного загрязнения // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. — №3. — С. 23-24.

76. Кучма В.Р. Формирование здоровья детей и подростков в современных социальных и эколого-гигиенических условиях. М., 1996. - 193 с.

77. Кучма В.Р. Теория и практика гигиены детей и подростков на рубеже тысячелетий. М., 2001. - 376 с:

78. Кучма В.Р., Демина И.А., Демин А.К. и др. Проблемы формирования здорового образа жизни у учащихся в образовательных учреждениях // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 52-56.

79. Кучма В.Р., Суханова H.H., Катечкина H.A., Каретина С.А. Изучение влияния образа жизни на физическое развитие и состояние здоровья школьников // Гигиена и санитария. 1996. - № 1. — С. 27-28.

80. Кучма В.Р., Сухарева Л.М;, Рапопорт И.К. и соавт. Организация и содержание оздоровительных работ в образовательных учреждениях // «Права ребенка». 2003. - №1. - С. 34-36.

81. Лазюк Г. И., Лурье И. В., Щуплецова Т. С. Значение медико-генетической службы в профилактике детской инвалидности, 1991.

82. Лапин Ю.Е. Правовые основы разработки государственной политики в области охраны здоровья детей в Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. 2007. - Том 6, № 1. — С. 9-11.

83. ЮГ.Маковецкая Г.А., Стуколова Т.Н., Абрамова: И.В. Экспертная оценка причин и структуры: инвалидности у детей //. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. - №2. - С. 42-43;.

84. Г02.Максименко Л. Л. О причинах инвалидности подростков // Здравоохранение Российской Федерации. 1992,- №7.- С.30-31.

85. Максимова Т.М. Физическое развитие детей в условиях формирования новой социальной структуры населения // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998.- № 2.- С. 14-16.

86. Малкина-Пых И.Г. Кризисы подросткового возраста. М.: Изд-во Эксмо, 2004. 384 с.

87. Международная статистика причин инвалидности. // Ежегодник мировой санитарной статистики. ВОЗ. Женева, 1990-1992.- С.29-75

88. Методические подходы к определению инвалидности у детей и организация медико-социальной экспертизы детей-инвалидов (Методические рекомендации). Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. Минсоцтруд РФ, ЦОБ НТИиП, М1, 1998, -Вып. 16.- 47 с.

89. Миронов Н.Е. Современные особенности охраны психического здоровья детей и подростков в системе первичной медико-санитарной помощи // Гигиена и санитария. 2000. - 34. - С. 28-33.

90. Мочалова Е.К. Принципы дифференцированного подхода к реабилитации подростков-инвалидов с различными соматическими заболеваниями на основании изучения качества жизни. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. М., 2006. - 23 с.

91. Ю.Муравьева В.Н., Ходжаян А.Б., Ивахникова И.Г. Анализ общей заболеваемости подростков г. Ставрополя в динамике за 5 лет. Здоровье системное качество человека. - Ставрополь, 1999. - С. 295-296.

92. Ш.Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Об оценке качества медицинской помощи детям и взрослым в условиях реформы здравоохранения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - № 5. — С. 611.

93. Нарцисов Р.П. Диагностические и прогностические возможности клинической цитохимии в педиатрии (актовая речь а НИИ педиатрии АМН). М., 1997.- 45 с.

94. Наследственные нарушения нервно-психического развития детей: Руководство для врачей / Под редакцией Темина П.А., Казанцевой JI.3. -М.: Медицина, 2001. 432 с.

95. Н.Никольская JI.A., Шайхутдинова JI.H. Региональная программа мониторинга врожденных пороков развития у новорожденных в республике Татарстан // Российский педиатрический журнал. — 1999. — №6.- С. 14-17.

96. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ, 1999. - 139 с.

97. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Изд. Дом «Нева», 2002. 320 с.

98. Новиков П. В. Состояние медико-генетической службы в Российской Федерации и программа ее развития // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994. — т. 39. — №6. - С.2-5.

99. Новиков П.В., Евграфов О.В. ДНК-диагностика наследственных заболеваний у детей В РФ: состояние и проблемы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. - № 5. - С. 9.

100. Панкратьева Н. В, Попов В.Ф., Шиленко Ю.В. Здоровье — социальная ценность: Вопросы и ответы. М.: Мысль, 1989.- 236 с.

101. Позднякова М. А. О результатах мониторинга детской инвалидности // Российчуий педиатрический журнал. №2. - 2002. - С. 36-39.

102. Позднякова М.А., Камаев И.А., Андреева H.H. Медико-биологические и социально-гигиенические факторы риска инвалидности у сельских детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. №1. - 3 с.

103. Поколение 1990-х Европы: Здоровье родителей и условия жизни семей. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства (ELSPAC) / Под редакцией A.A. Баранова, Р.К. Игнатьевой, 2005. — 75 с.

104. Положение с потреблением психоактивных веществ среди сельских подростков-школьников в России. Данные мониторинга 2001-2002 гг. -М., ЦНИИОИЗ., 2003. 24 с.

105. Полунин B.C., Салей Н.В. Права ребенка-инвалида в Российской Федерации//Права ребенка. 2003.- №1(8).- С. 46-47.

106. Полунин B.C., Салей Н.В., Прошин В.А. Совершенствование организации медико-социальной помощи детям инвалидам. // В Сб. научн. тр. Вып. 4 «Проблемы территориального здравоохранения». -М., 2003.-С. 143-146.

107. Приказ МЗ от 04.04.03 № 139 «Инструкция по внедрению оздоровительных технологий в деятельность образовательных учреждений».

108. Пучина О.Н. Медико-социальное исследование заболеваемости детей раннего возраста и пути ее профилактики в современных условиях. Автореф. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Рязань, 2003. 24 с.

109. Римарчук Г.В. Нарушение иммунологической реактивности у детей из промышленных регионов. М, 1998.-С. 83-89.

110. Римашевская Н.М. Дети и молодежь будущее России /Народонаселение. 2004. - № 4(26). - С. 4-14.

111. Рогов Е.И. Настольная книга практического психолога: Учебное пособие: в 2 кн. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2004. - Кн.: Система работы психолога с детьми разного возраста. — 384 с.

112. Романова Е.С., Усанова О.Н., Потемкина О.Ф. Психологическая диагностика развития школьников в норме и патологии. М.: Наука, 1990.-228 с.

113. Румянцева Е.Г., Дмитриев Д.А. Загрязнение окружающей среды и состояние иммунной системы у детей // Гигиена и санитария. — 1999. — № 2. С. 24-26.

114. Сабирова З.Ф. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и состояние здоровья детского населения // Гигиена и санитария. 2001. -№2.-С. 9-11.

115. Савельева Г.М. Перинатология охрана здоровья будущих поколений // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2002. - № 2. - С.5-9.

116. Самошкина JI.K. Медико-социальные факторы риска недонашивания беременности и состояние здоровых детей, родившихся недоношенными. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. -Тверь, 1997.-152 с.

117. Семенов В. Ю. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 г // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - №3 - С.8-15.

118. Семенович A.B. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Издательский центр «Академия», 2002. — 232 с.

119. Сергета И.В., Сухарев А.Г. Личностные особенности организма современных подростков и пути их коррекции // Гигиена и санитария. -1996.-№1.- С. 29-31.

120. Симошкина Г.Н., Контонистова^ Н.С., Крылов Д.Н. и др. Медико-психологическая помощь детям и подросткам группы риска социальной дезадаптации // Территориальные- социальные службы: теория и практика,функционирования.- М., 1995.-С. 114-118.

121. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. Сб. Министерства здравоохранения Российской Федерации. - М, 2002. - 60 с.

122. Соколова О.В. Медико-социальные аспекты формирования инвалидности у детей первого года жизни. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук . Смоленск, 1998. - 25 с.

123. Сон И.М., Цыбульская И.С., Байбарина E.H. и др. Методология оценки состояния здоровья детей различных возрастных периодов по критериям качества их жизни. М.: РИО ЦНИИОИЗ 2005. - 28 с.

124. Социальная, гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под, редакцией Ю.П. Лисицина. Казань, 1999. - 698 с.

125. Степанова М.И., Куинджи H.H., Ильин А.Г. и др. Гигиенические проблемы реформирования школьного образования // Гигиена и санитария. -2000. № 1. - С. 40-44.

126. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста / Рук. для врачей. — М.: Медицина, 1996.- 384 с.

127. Стуколкин О.П. Медико-социальные исследования врожденных аномалий развития у детей. — Новгород. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. - СПб., 1994. - 18 с.

128. Стуколова Т.И., Зелинская И. Д., Балева JI.C. Федеральные и региональные программы охраны здоровья матери и ребенка // Педиатрия. 1999. № 3. - С. 6-10.

129. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период: Научное издание М.: «Канон+», 2006. -272 с.

130. Сухарев А.Г. Научные основы концепции укрепления здоровья детей и подростков // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С. 43-44.

131. Устьянцев С.Л., Куликов В.Г. Снижение двигательной активности школьников под влиянием техногенного загрязнения атмосферного воздуха // Гигиена и санитария. 1999. - № 2. - С. 26-28.

132. Фельдштейн Д.И. Психология взросления. М.: МПСИ, «Флинта», 1999. -295 с.

133. Филатов Н.Н., Аксенова О.И., Волкова И.Ф. и соавт. Роль отдельных факторов среды обитания в изменении здоровья детского и подросткового населения г. Москвы // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - № 5. - С. 27-29.

134. Фролова О. Г., Гудимова В.В., Пугачева Г.Н., Николаева Е. И., Юдаев В.Н. Перинатальный центр в системе оказания акушерской и неонатальной помощи // «Мать и дитя». Мат. IV Росс, форума, тез. докладов. М., 2002, часть 1. С. 123-125.

135. Фролова О. Г., Николаева Е. И. Медико-социальные аспекты здоровья матери и новорожденного // Акушерство и гинекология. -1994.- №4-С. 34-37.

136. Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И. Экологическая иммунология. -М.: Из-во ВНИРО, 1995 219 с.

137. Ходжаян А.Б. Проблема влияния антропогенных факторов среды обитания на здоровье беременных и детей. Дисс. на соиск. уч. степ, док.мед.наук. М., 1999. 214 с.

138. Хусутдинова 3. Э. Пути совершенствовантя медико-социальной помощи детям-инвалидам и их семьям // Российский педиатрический журнал. -2001.- №2.- 60 с.

139. Цыбульская И.С. Клинико-физиологические основы адаптации новорожденных детей. Дисс. на соиск. уч. степ. док. мед. наук. М., 1984.- 446 с.

140. Цыбульская И.С., Бахадова Е.В., Буркова A.C. и соавт. Принципы формирования популяционных регистров групп риска развития дизадаптационных проявлений в критические периоды роста и развития детей. М.: РИО ЦНИИОИЗ - 2005. - 82 с.

141. Цыбульская И.С., Суханова Л.П., Фуре В.А., Соколовская Т.А. Региональные аспекты детской инвалидности, обусловленной умственной отсталостью. Проблемы территориального здравоохранения. Сб. ЦНИИ ОИЗ МЗ РФ, вып. 5, М., 2003. С. 94-99.

142. Цыбульская И.С., Бахадова Е.В., Стерликов С.Н. и соавт. Медико-биологическая и социальная адаптация в популяции детей в современных условиях (нормативы и отклонения) — М.: РИО ЦНИИОИЗ- 2006.-52 с.

143. Цыбульская И.С., Филимонов В.Г., Сучкова В.Н. Профилактика и коррекция нарушений адаптации новорожденных детей. Методические рекомендации. М.: Минздрав, 1986. - 49 с.

144. Цыбульский В.Б. Показатели инвалидности у детей 0-17 лет в2002 и 2003 гг. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005,-№4.-С. 49-52.

145. Черданцева Г. А. Кесарево сечение как мера предупреждения инвалидности детей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1996. - № 6. - С. 13-14.

146. Черданцева Г.А. Перинатальные медико-организационные технологии в профилактике смертности и инвалидизации новорожденных и детей раннего возраста. Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. док. мед. наук.- М., 1999.-46 с.

147. Чичерин Л.П., Баранов A.A. Принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам // Социальные и организационные проблемы педиатрии. М., 2003.-С. 411-437.

148. Чичерин Л.П., Жданова Л.А., Штульберг М.Х. Специализированная помощь подросткам в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях // Проблемы- социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. — №6. - С. 36-40.

149. Чичерин Л.П., Куценко Г.И., Кокорина Е.П. Актуальные проблемы формирования системы мониторинга состояния здоровья детей и подростков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 6. - С. 3-8.

150. Шарапова О.В. Охрана здоровья детей и женщин приоритетная задача социальной политики государства // Детский доктор. — 2001. — № 5-6. — С. 14-17.

151. Шарапова O.B. О мерах по улучшению охраны здоровья детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. - № 2. - С. 13-14.

152. Шниткова Е. В., Бурцева Е.М., Новиков А.Е. и соавт. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии. — 2000. — № 3. — С. 57-59.

153. Шуляк Г.А. Современные медико-социальные аспекты детской инвалидности (по материалам Калининградской обл.).- Автореф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. СПб., 1996. - 16 с.

154. Эдиева Э.А. «Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема реформирования территориального здравоохранения (на примере Карачаево-Черкесской Республики. Автореф. на соиск. уч. степ, канд. мед. наук. М., 2003. — 25 с.

155. Эльконин Б.Д. Введение в психологию развития. М., 1995. 285 с.

156. Яйленко A.A., Зернова Н.И., Легонькова Т.И. Уровень физического развития и конституциональные особенности ребенка как диагностические критерии его здоровья // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - т. 43, № 5. - С. 11.

157. Ямпольская Ю.А. Популяционный мониторинг физического развития детского населения // Гигиена и санитария. 1996. - № 1. - С. 24-26.

158. Ямпольская Ю.А. Физическое развитие и адаптационные возможности современных школьников // Российский педиатрический журнал. 1998.-№ 1.-С. 9-11.

159. Ниемеля П. Проблемы психологии личности: Ниемеля П. Проблемы психологии личности: (Пер. с англ.) / Ниемеля П. М., 1982 — 204 с.

160. Руководство по педиатрии. Общие вопросы: развитие, питание, уход за ребенком. / Под. ред. P.E. Бермана, В.К.Вогана: (Пер. с англ.) / Берман

161. P.E., Воган B.K. М.: Медицина, 1987. - 640 с.

162. Таннер Дж. Рост и конституция человека. В кн.: Биология человека. / Под ред. Дж. Харрисона, Дж. Уайнера, Дж. Таннера: (Пер. с англ.) / Харрисон Дж., Уайнер Дж., Таннер Дж. М.: Мир, 1979. - С. 306-471.

163. Тейхман Г., Шейтер-Пробст Б. Прогноз психического развития ребенка при наличии в анамнезе биологических и психосоциальных факторов риска. В кн.: Здоровье, развитие, личность: (Пер. с англ.) / Тейхман Г., Шейтер-Пробст Б. M., - 1990. - С.290-309.

164. Уайт Б. Первые три года жизни: (Пер. с англ.) / Уайт Б М.: Педагогика, 1982.-317 с.

165. Шихи Г. Возрастные кризисы. Ступени личностного роста: (Пер. с англ.) / Шихи Г. Спб.: Ювента, 1999. - 436 с.

166. Эриксон Э. Детство и общество: (Пер. с англ.) / Эриксон Э. СПб., 1996. -315 с.

167. Altman D.G., Bland J.M. Diagnostic tests 1: sensitivity and specificity // BMJ. 1994.-Vol. 308.-P. 1552.

168. Annmo P. The 1997 amendments to the IDEA: improving the quality of special education for children with disabilities // Ment. Phys. Disabil. Law Rep. 1999. - № 23. - P. 125-128.

169. Asher M. J., Weilad S.K. The Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Clin Exp Allergy. 1998.-28. P.52-66.

170. Binz H., Perruchet A.M. // Immunoloic Medicale, vol.7,. 5, Sept. № 1990.

171. Bullinger M., Ravens-Sieberer U.Assessing health-related quality of life in chronically ill children with the German KINDL: first psychometric and content analytical results // Qual. Life Res., 1998. -Vol. 7, № 5. P. 399-407.

172. Children with special health care needs and manager care / Mc Brien D.M., Doojittle D., Sherbondy A.L.; Eberly S // Clin Pediatr. 1999. - Vol. 38, N 3.-P. 161-163.

173. Davidson L.L. Evaluating child disability programmers: the role of commissioners / Child care Health. Dev. 1999-Vol. 25, N. 2. - P. 129-139.

174. De Almeida M.M., Pinto Y.R. Bronchial asthma in children clinical and epidemiologic approach in different Portuguese speaking countries // Pa ediat. Pulmonol 1998. - № 18. - P.49-53.

175. Duncan B. Child Health in the United States // Int. child health. 1996. -Vol. 7, № 1 - P. 55-68.

176. Drummond M.F., Stoddard G.L. Torrance G.W. Methods for the economic evaluation'of health care programmers. Oxford: Oxford University Pres, 1994.- 78 p.

177. Dworkin PH. Detection of behavioral, developmental, and psychosocial problems in pediatric primary care practice // Curr Opin Pediatr, 1993. Vol. 5.-P. 531-536.

178. Eizenberg L. The psychosocial health of the child: a global view // Inf. Child. Health. 1996,-Vol. 7, № 3. - P. 7-18.

179. Fletc N. A., Foley J. Parental age, genetic mutation and; cerebral palsy // J. Med.-Genet. 1993. - 30(1). - P.44-46

180. Forg M., Mazur R. Problem der Sozialrehabilitation vor behinderten Kinder in der Familie und Gesellschaft // Kinderarzt. 1998. - Bd 19. - P. 129-132.

181. French D.J., Carroll A.,Christie M.J. Health-related quality of life in Australian children with asthma: lessons for the crosscultural use of quality of life instruments // Qual.Life Research, 1998. Vol. 7, № 5. - P. 409-419:

182. Gadin K.G., Hammarstrom A. School-related health a crossectional A. School-related health - a. crossectional study among young boys and girls // Int. J.Health Serv. - 2000. - Vol. 30, .No 4. - P. 797-820.

183. Goldman L.R. Agents chimigues et environnement de l'enfant: Ce que nous: ingnorons des risques // Enerq. sante. - 1998. - Vol. 9, №-4. - P. 535-536.

184. Grimm H. Grundriss der Konstitutions-biologie und; Antropometrie. Berlin: VEB Verlag Volk u. Gesundheit, 1986, 312 p.

185. Jessop D. L. Providing comprehensive health:care to with chronic illness;// Pediatrics 1994. - 93(4). - P. 602-607.

186. Hall-D.M., Stewart-Brown S. Screening in child health // Brit. Med. Bull. -1998.-Vol. 54, № 4.-P. 929-243.

187. Kasnat M.J., Graves P. Disclosure of'developmental disability: a study of pediatricians'practices // J. Pediatr. Child Health. 2000; - Vol. 36, N. 1. -P. 27-31.

188. Klostermann B.K., Perry C.S., Britto M.T. Quality improvement in a school health program: Results of a process evaluation // Eval. and Health Prof. -2000. -Vol. 23. № 1.- P. 91 -106.

189. Landgraf J.M., Abetz L.N., Ware J.E. The Child Health Questionnaire (CHQ). A User's Manual and printing.-Boston, MA: Health Akt, 1999.-552 p.

190. Landrigan P.J. Environmental hazards for children in USA // Inf. J. Occup. Med. and Environ. Health. 1998.-Vol. 11,№2.-P. 189-194.

191. Prenatal and pediatric pathophysiology. Ed. P.D. Glucman P.D., M.A. Heumann. Hodder a. Stoghton ltd., 1993, P. 155-190.

192. Segala C. Health effects of urban outdoor air' pollution in children. Current epidemiological data // Pediat. Pulmonol. 1999. - Suppl. № 18. - P. 6-8.

193. Starfield B. Evaluating the state children's health insurance program: Critical considerations //Annu. Rev. Public. Health. 2000. - Vol. 21. - P. 596-585.

194. Steudles F. The State and health in France // Soc. Sci. Med. 1986. - Vol. 22, N2. -P. 211-221.

195. Tulloch J. Integrated approach to child health in developing countries // Lancet. 1999.-Vol. 354, Suppl. 2.-P. 16-20.

196. Taylor B. Education children and young people with special needs // Brit.med. J. 1989. - v0199. - № 6678. - P. 905-906.

197. Varni J.W.", Seid M., Kurtin P.S. The PedsQLtm 4.0.Measurement Model for the Pediatric Quality of Life Inventory tm Version 4.0//Quality of Life News Letter, 1997.- Vol'.3. -P. 4-10.

198. Varni J.W., Seid M., Kurtin< P.S. Pediatric health-related, quality of life measurement technology: a guide for health care decision makers // Journal of Clinical Outcomes Management, 1999. Vol.6, № 4. - P. 33-40.

199. Varni J.W., Seid M., Kurtin P.S. The PedsQLtm 4.0.-reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory tm Version 4.0 Generic Core Scales in health and patient populations // Medical Care, 2001 Vol. 39, № 8. - P. 800-812.

200. Zipper I.N., Broughton A., Behal L. Changing practices withchildren and families, in North Carolina: Using technology to facilitate collaboration and training // J. Technol. Hum. Sew. 2000. - Vol. 17, № 1. -P. 49-67.