Роль терапии статинами в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Васин Андрей Андреевич

• Васин Андрей Андреевич
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Васин Андрей Андреевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология

1.2 Факторы риска контраст-индуцированного острого повреждения

почек

1.2.1 Хроническая болезнь почек

1.2.2 Сахарный диабет

1.2.3 Анемия

1.2.4 Возраст

1.2.5 Объем и осмолярность контрастного вещества

1.3 Патофизиология развития контраст-индуцированного острого повреждения почек

1.4 Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения

почек

1.4.1 Бикарбонат натрия и К-ацетилцистеин

1.4.2 Аскорбиновая кислота

1.4.3 Хлорид натрия

1.4.4 Статины

1.4.5 Современные рекомендации по профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек

1.5 Статины в клинической практике

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Определения и термины, используемые в работе

2.2 Дизайн исследования

2.3. Методы исследования

2.5 Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Характеристика пациентов

3.2 Распределение заболеваний среди групп

3.3 Применение потенциально нефротоксических препаратов

3.4 Развитие контраст-индуцированного острого повреждения почек среди исследуемых групп

3.5 Вторичные конечные точки

3.6 Клинические наблюдения

3.6.1 Клиническое наблюдение №1

3.6.2 Клиническое наблюдение №2

3.6.3 Клиническое наблюдение №3

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль терапии статинами в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

В конце прошлого века стали появляться исследования, описывающие случаи развития ОПП, ассоциированного с внутрисосудистым введением КВ [1], [2]. В 1950-60х годах были опубликованы первые описания ОПП у пациентов после пиелографии с внутривенным контрастированием [3], [4]. В настоящее время, по данным статистики, острое повреждение почек развивается у 3-19% пациентов при использовании рентген-контрастных методов исследования. При этом, у пациентов с уже имеющейся патологией почек и другими факторами риска частота развития ОПП может достигать 25% [5], [6], [7].

КТ с внутривенным контрастированием повсеместно используется в большинстве стационаров и в некоторых случаях является «золотым стандартом» в диагностике. Установлено, что при внутривенном введении КВ вероятность развития ОПП значительно меньше, чем при внутриартериальном введении [8]. Вероятность КИ-ОПП после внутривенного ведения КВ составляет около 5-6% [9], [10]. У пациентов с исходно имеющейся патологией почек риск развития ОПП при внутривенном введении КВ может достигать 20-30% [11], [12].

В настоящее время эффективные методы лечения ОПП не разработаны, в связи с этим большое внимание уделяется профилактике. Однозначно известно, что использование изо- и низкоосмолярных КВ приводит к меньшей частоте случаев КИ-ОПП по сравнению с высокоосмолярными КВ [1], [13], [14], [15]. Опубликовано множество работ, оценивающих различные терапевтические подходы для профилактики КИ-ОПП. Гидратационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия до и после проводимого рентгеноконтрастного исследования показала существенное снижение рисков развития ОПП [16]. При этом использование бикарбоната натрия или ^ацетилцистеина не привело к положительным результатам [17], [18], [19].

По результатам некоторых исследований, в настоящее время представляется эффективным применение статинов для профилактики ОПП при внутриартериальном введении КВ [20], [21], [22]. В данном случае особый интерес представляют их плейотропные эффекты: противовоспалительные, вазопротекторные, снижение эндотелиальной дисфункции. Благодаря указанным свойствам, предполагается, что применение статинов оказывает положительное влияние на механизмы развития КИ-ОПП. Однако режим дозирования и длительность терапии статинами остаются до конца не изученными и в последнее время продолжает активно исследоваться их роль. С 2014 года в рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (EACTS) по реваскуляризации миокарда пациентам с умеренной и тяжелой ХБП рекомендовано предоперационное назначение высоких доз статинов для профилактики КИ-ОПП [23]. Всемирная организация KDIGO также поднимает вопрос о включении в рекомендации назначения статинов в качестве профилактики КИ-ОПП, что, в свою очередь, подтверждает актуальность данной проблемы [24].

Развитие КИ-ОПП является важной проблемой и ассоциировано с более длительным лечением в стационаре, увеличением заболеваемости и смертности, увеличением финансовых затрат на оказание помощи таким пациентам [25].

Учитывая все сохраняющиеся до конца не решенные вопросы о роли статинов в профилактике контраст-индуцированного острого повреждения почек, данная тема является актуальной на сегодняшний день [26], [27].

Степень разработанности темы

Исследования вероятности КИ-ОПП после КТ с внутривенным введением КВ демонстрируют разную частоту осложнения и носят противоречивый характер. Некоторые исследования отмечают отсутствие риска между пациентами, направленными на КТ с внутривенным контрастированием и без контрастирования и вероятностью КИ-ОПП в каждой группе около 7 % [28], [29]. Среди пациентов,

находящихся в отделении интенсивной терапии, частота развития КИ-ОПП варьирует от 1,9% до 34% [30].

Опубликовано много исследований применение статинов для профилактики КИ-ОПП при внутриартериальном введении КВ, однако не существует аналогичных исследований при внутривенном введении КВ [22].

Разработано ряд шкал, позволяющих оценить факторы риска и вероятность развития КИ-ОПП при внутриартериальном введении КВ [31], [32], [33], [34]. Наиболее распространенной является шкала по R. Мектап [35]. При этом не разработано аналогичных шкал, позволяющих оценить вероятность КИ-ОПП при внутривенном введении КВ.

Цели и задачи исследования

1. Изучить влияние высоких дозировок статинов на профилактику контраст-индуцированного острого повреждения почек среди пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями.

2. Определить частоту развития контраст-индуцированного острого повреждения почек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при проведении компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.

3. Оценить эффективность и безопасность различных режимов дозирования статинов в качестве профилактики контраст-индуцированного острого повреждения почек при проведении компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества.

4. Проанализировать влияние заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая болезнь почек, сахарный диабет, анемия, ожирение) на риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек вследствие внутривенного введения контрастного вещества.

5. Оценить влияние проводимой медикаментозной терапии у больных, которым планируется проведение компьютерной томографии с внутривенным введением контрастного вещества.

6. Определить информативность ранее разработанных шкал стратификации риска в отношении пациентов, которым проводится компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества (по R.Mehran).

Научная новизна

Впервые выявлено положительное влияние статинов на профилактику контраст-индуцированного острого повреждения почек при внутривенном введении контрастного вещества.

Впервые продемонстрирована частота контраст-индуцированного острого повреждения почек при внутривенном введении контрастного вещества в когорте пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и составляет около 6%.

Теоретическая и практическая значимость работы

1. Впервые проведена оценка вероятности развития контраст-индуцированного острого повреждения почек после внутривенного введения контрастного вещества в когорте пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Впервые изучена и продемонстрирована эффективность нагрузочных доз статинов для профилактики КИ-ОПП при внутривенном введении КВ.

3. Предложена стратегия применения статинов среди пациентов группы риска, как в отдельности, так и в комбинации с другими способами профилактики, такими как внутривенная гидратация физиологическим раствором до и после рентгеноконтрастного вмешательства.

4. Продемонстрирована важность оценки уровня креатинина крови при проведении компьютерной томографии с внутривенным контрастированием среди пациентов разной степени риска развития КИ-ОПП.

5. Наблюдения, полученные в результате диссертационного исследования доступны для трансляции в любое лечебное учреждение ввиду простоты выявления группы риска среди пациентов, оценки функции почек, предложенного способа профилактики.

Методология и методы исследования

Проведено открытое рандомизированное проспективное когортное клиническое исследование. В ходе выполнения работы использованы теоретический анализ литературных данных, сбор информации, анализ и сравнение с последующей статистической обработкой материала и сопоставлением с результатами опубликованных исследований по схожей проблематике. Полученные результаты проанализированы, систематизированы и изложены в главах диссертационного исследования. На основании итоговых данных сформулированы выводы и предложены практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее высокая частота развития контраст-индуцированного острого повреждения почек в группе пациентов, не получавших терапию статинами.

2. Наименьшая частота развития контраст-индуцированного острого повреждения почек среди пациентов, получавших терапию статинами в дозе 80 мг за 24 часа, 40 мг перед исследованием и 40 мг после исследования.

3. Возраст старше 75 лет, наличие хронической болезни почек, сахарного диабета, сердечно-сосудистые заболевания не продемонстрировали статистически значимого влияния на развитие контраст-индуцированного острого повреждения почек.

4. Применение потенциально нефротоксических препаратов среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно не оказывал статистически

значимого влияния на риск развития контраст-индуцированного острого повреждения почек.

5. У пациентов на фоне терапии ингибиторами АПФ/БРА при сочетании с другими факторами риска вероятность развития КИ-ОПП больше, чем среди пациентов не получающих иАПФ/БРА.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 3.1.20. Кардиология. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности - 12, 14, 15 и 17 пунктам паспорта специальности.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Автором обследованы 180 пациентов, разделенные методом слепых конвертов на три группы по 60 человек в каждой. План обследования пациентов соответствовал современным алгоритмам диагностики госпитализированных пациентов, а также поставленным целям и задачам исследования. Статистический анализ с использованием современных методов выполнен с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v26.0 для Windows, Armonk, NY: IBM Corporation. Первичная документация (протоколы исследований, компьютерные базы данных, анкеты) проверены и соответствуют материалам, включенным в диссертацию. Результаты работы основаны на полученных статистических данных, а также данных лабораторных и инструментальных обследований. Результаты представлены в текстовом виде и продемонстрированы в виде таблиц и рисунков. Материалы диссертации доложены на 38-й конференции в Виченце онлайн по острому повреждению почек и заместительной почечной терапии (2020 год), 60-м конгрессе Европейского общества нефрологов (Милан, 2023 год). Апробация состоялась на заседании кафедры факультетской терапии №21

Института клинической медицины имени Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол № 7 от 23.01.2024 года.

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования - от постановки задач, их теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Автором проведен поиск научных публикаций по теме исследования и смежных темам, выполнен самостоятельный анализ доступной литературы. Проведен набор 180 пациентов на базе отделений Университетской клинической больницы № 1. Проанализированы амбулаторные и стационарные карты изучаемых пациентов. Самостоятельно проведен сбор отдаленных конечных точек. Сформирована база пациентов в программе Excel со всеми наблюдаемыми характеристиками. Диссертант провел статистическую обработку полученных результатов, проанализировал их, написал все разделы диссертации, сформулировал основные положения, выводы и практические рекомендации, подготовил материалы для публикации. Все полученные результаты полностью отражены в тексте диссертации, таблицах и рисунках, а также описаны и опубликованы в изданиях ВАК, доложены на отечественных и зарубежных конференциях.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, отражающие основные результаты диссертации. Из них: 2 научные статьи из Перечня ВАК при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации; 2 научные

статьи из международной базы цитирования Scopus и Web of Science; 3 статьи -материалы конференции и конгрессов.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 105 странице машинописного текста. Содержит главы: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственного исследования, заключение, включающего обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 186 источников, в том числе 28 отечественных и 158 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 24 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология

С начала изучения вопроса КИ-ОПП в исследованиях использовались разные определения данного осложнения - повышение СК более чем на 25% за 48 часов [35], в течение 72 часов [36], повышение СК более чем на 0,5 мг/дл [37], повышение на 50% или снижение более чем на 25% от исходного уровня [38], повышение более чем на 0,3 мг/дл или на 50% или развитие олигурии в течение 48 часов [39]. В 2012 году всемирная организация KDIGO предложила определять развитие КИ-ОПП при повышении СК более чем на 0,5 мг/дл или на 25% от исходного уровня [24], [27].

КИ-ОПП находится на третьем месте среди причин внутригоспитального острого повреждения почек (после снижения перфузии почек и нефротоксического действия лекарственных препаратов) [25] и составляет в среднем около 12-15% среди всех случаев [40]. Вероятность КИ-ОПП связана с многими факторами и варьирует в зависимости от состояния пациента и его сопутствующих заболеваний, от типа и объема КВ, типа визуализирующего метода исследования. К высокому риску относятся наличие таких состояний, как сахарный диабет, сердечная недостаточность, ранее существовавшие заболевания почек, и в таких случаях вероятность КИ-ОПП может достигать 50% [41]. Частота потребности в диализе может достигать 9% случаев среди пациентов с КИ-ОПП [42].

В связи с разными определениями КИ-ОПП, разными когортами пациентов в исследованиях, отличающиеся тяжестью хронических заболеваний, объемом вводимого КВ, частота данного осложнения, описанная в литературе, также сильно варьирует. Больше всего информации о КИ-ОПП описано среди пациентов, направленных на ЧКВ при введении КВ внутриартериально [40], рисунок 1.

Название диаграммы

20%

20,i

19,2%

15% 13,1%

11,7%

12,1%

10,5%

10%

5%

0%

0,3%

7,1%

6,0%

13,2% 3,2%

Г% I I-

0,2%

Mehran et Azzalini et From et al. NCDR JCD-KiCS BMC2 Marenzi et Maioli et al.Maioli et al. al. al. CathPCI al. (STEMI) (CKD)

■ КИ-ОПП ■ Диализ

Рисунок 1 - Распространенность КИ-ОПП после внутриартериального введения КВ [40]

Вероятность КИ-ОПП после внутривенного ведения КВ составляет около 56% [9], [10]. Исследования частоты КИ-ОПП после КТ с внутривенным введением КВ среди пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии демонстрируют разную частоту - от 1,9% до 34% [30]. Некоторые исследования отмечают отсутствие риска между пациентами направленными на КТ с внутривенным контрастированием и без контрастирования и вероятностью КИ-ОПП в каждой группе около 7 % [28], [29].

Сердечно-сосудистая заболеваемость в России ежегодно сохраняется на высоком уровне - 4.303.000 человек в 2020 году (рисунок 2), и находится на первом месте среди смертности - 841.175 человек умерло от ССЗ в 2019 году по статистике Росстат [43]. В первую очередь фатальными причинами являются атеросклеротические процессы, приводящие к инфаркту миокарда и ишемическому инсульту. Их доля составляет около 85% среди всех сердечнососудистых причин смертности. По данным статистики ВОЗ в 2019 году в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,9 млн человек, среди которых около 15 млн в результате инфаркта миокарда и ишемического инсульта [44].

Сердечно-сосудистая заболеваемость, тыс. чел.

6000 5000 4000

3000 2000 1000 0

2000 г. 2002 г. 2004 г. 2006 г. 2008 г. 2010 г. 2012 г. 2014 г. 2016 г. 2018 г. 2020 г.

Рисунок 2 - Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в России по годам [43]

1.2 Факторы риска контраст-индуцированного острого повреждения почек

Для оценки риска развития КИ-ОПП широкое распространение получила шкала Мектап, в которой учитываются такие отягчающие факторы, как возраст старше 75 лет, наличие ХСН, СД, ХБП, гипотонии, анемии и объем вводимого КВ [35]. Вклад каждого фактора оценивается в баллах, сумма которых сопоставляется с риском развития КИ-ОПП и вероятностью диализа в % (таблица 1).

Таблица 1 - Факторы риска развития КИ-ОПП по шкале R.Mehran [35]

Факторы риска Количество балов

Гипотония САД < 80 мм рт ст в течение >1 часа, что требует инотропной поддержки или баллонного насоса в течение 24 часов после катетеризации +5

Внутриаортальная баллонная контрпульсация +5

ХСН Ш-ГУ ФК по NYHA и / или отек легких в анамнезе +5

Возраст> 75 лет +4

Анемия (исходное значение гематокрита <39% для мужчин и <36% для женщин) +3

Продолжение Таблицы 1

Сахарный диабет +3

Объём контрастного материала 1 балл /100 мл контраста

СКФ >60 мл / мин / 1,73 м2 0

СКФ 40 до <60 мл / мин / 1,73 м2 +2

СКФ 20 до <40 мл / мин / 1,73 м2 +4

СКФ <20 мл / мин / 1,73 м2 +6

Интерпретация

Количество балов Риск КИ-ОПП Риск КИ-ОПП, требующей проведения диализа

<5 7.5% 0.04%

6-10 14.0% 0.12%

11-15 26.1% 1.09%

>16 57.3% 12.6%

САД - систолическое артериальное давление; NYHA - New York Heart Association; ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ФК - функциональный класс; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; КИ-ОПП - контраст-индуцированное острое повреждение почек

1.2.1 Хроническая болезнь почек

Исходно наличие болезни почек в анамнезе является одним из сильнейших ФР развития КИ-ОПП и частота осложнения может достигать более 30% [33], [45]. Для оценки функции почек и, соответственно, риска развития КИ-ОПП, необходимо рассчитывать СКФ. «Золотым стандартом» измерения СКФ является оценка клиренса инулина, однако это достаточно дорогостоящее исследование и не доступно для рутинной практики [46]. Другим показателем для расчета СКФ является СК, он зависит не только от функции почек, но и от возраста пациента, мышечной массы и пола. В настоящее время чаще всего используют формулу CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), в связи с наиболее точным соответствием получаемых результатов данным референтных методов [47]. Ранее предлагались такие формулы, как MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [48], Кокрофта-Голта [49], измерение ККр с помощью пробы Реберга-Тареева, однако все они имеют свои недостатки для оценки функции почек. Результаты, полученные с использованием формулы MDRD могут оказаться ниже

среди пациентов с отсутствием заболеваний почек, что приводит к гипердиагностике ХБП, а также данная формула не исследовалась у пациентов старше 70 лет, в связи с чем затруднительно достоверно оценить результат в данной группе пациентов. Формула Кокрофта-Голта оценивает ККр, значение которого оказывается выше истинного показателя СКФ, что может приводить к ошибочным выводам о функции почек [50]. Проба Реберга-Тареева требует сбора мочи за определенный промежуток времени и, в связи с этим, представляется более сложным исследованием, по сравнению с расчетными методами диагностики, при этом полученные результаты не имеют преимуществ в точности, кроме ряда клинических случаев: беременность, крайние значения возраста и размеров тела, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, заболевания скелетных мышц, вегетарианская диета [51], [52].

Еще один метод для оценки функции почек является альбумин-креатининовое соотношение (ACR, Albumm-to-Creatmme ratio), которое рассчитывается отношением концентраций альбумина к креатинину в моче. Этот метод является простым и доступным, и он может быть использован для выявления ранних стадий ХБП [53]. Однако он также может давать ложноположительные результаты у некоторых пациентов, так как при расчете ACR используется концентрация креатинина в моче, которая в значительной степени зависит от объема мышечной массы, а также других, связанных с мышечной массой факторов [54]. Показатель менее 30 (мг альбумина / г креатинина) соответствует суточной потере белка менее 30 мг и считается нормальным (нормоальбуминурия). Значение ACR 30-300 мг/г соответствует суточной потере белка в количестве 30-300 мг и классифицируется как микроальбуминурия. Значение ACR более 300 мг/г соответствует суточной потере белка в количестве более 300 мг и классифицируется как макроальбуминурия [52].

Результат анализа 985737 пациентов направленных на проведение ЧКВ, опубликованный 2014 году продемонстрировал независимое статистически значимое увеличение частоты ОПП в группах пациентов имеющих изначально

более низкую СКФ по сравнению с нормальной - 26,6% против 5,2% случаев КИ-ОПП [45].

Исследования частоты КИ-ОПП среди пациентов, направленных на КТ с внутривенным введением КВ также продемонстрировали более частое развитие данного осложнения при более тяжелой степени ХБП - наибольшая частота при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 [55], [56].

1.2.2 Сахарный диабет

Диабетическая нефропатия является одной из самых частых причин прогрессирования ХБП [57]. Это связано с гипертрофией гломерулярного аппарата, накоплением внеклеточного матрикса базальной, тубулярной и гломерулярной мембраны, что приводит к тубулоинтерстициальному и гломерулярному фиброзу и склерозу [58]. По результатам исследований СД 1 и 2 типа повышает риск развития КИ-ОПП [59], особенно при сочетании СД с гиперхолестеринемией или триглицеридемией [60], [61]. СД является частым спутником ССЗ, что, в свою очередь, увеличивает риск развития КИ-ОПП. Частота КИ-ОПП у пациентов с СД варьирует от 3 до 30% [62], [63], [64], [65] и, вероятно, зависит от длительности течения СД и эффективности его контроля.

1.2.3 Анемия

Анемия также является серьезным фактором риска развития КИ-ОПП, так как самостоятельно может ухудшать ишемию почек [66], [67]. Каждое снижение гематокрита на 3% значительно увеличивает вероятность КИ-ОПП, независимо от наличия или отсутствия ХБП [68].

Важно отметить, что анемия является частым осложнением ХБП, особенно при более тяжелой степени. Пациентам с ХБП 3 ст. рекомендовано как минимум 1 раз в год исследовать уровень гемоглобина, дважды в год при ХБП 4 ст. и как минимум 1 раз в 3 месяца при терминальной ХБП [69]. Патогенез анемии при ХБП

сложен, но основным звеном является относительный дефицит эритропоэтина [70]. Еще более тяжелое течение анемия приобретает при наличии СД в дополнение к ХБП [71], при этом гемоглобин начинает снижаться при более ранних стадиях ХБП.

1.2.4 Возраст

Некоторые исследования демонстрируют более высокий риск развития КИ-ОПП среди пациентов старшей возрастной группы [72], [73]. Наиболее вероятно это может быть связано с одновременно несколькими факторами, такими как сниженная фильтрационная и концентрационная способности почек, атеросклеротическими изменениями, кальцификацией сосудов. Крупный мета-анализ, включавший 67,831 пациентов, опубликованный в 2013 году, продемонстрировал, что возраст более 65 лет является независимым фактором риска развития КИ-ОПП - частота данного осложнения составила 13,6% (95% ДИ 10.1-18.2, 12=0,496) [74].

1.2.5 Объем и осмолярность контрастного вещества

Также не вызывает сомнений прямая взаимосвязь между объемом вводимого КВ и риском КИ-ОПП - больший объем вводимого КВ (более 100 мл) является независимым фактором риска [75], [76], [77].

Тип КВ, используемого во время визуализирующих исследований, также может влиять на риск КИ-ОПП. Благодаря мета-анализу проведенному в 1993 году, известно что использование низко-осмолярных КВ значительно реже приводит к развитию КИ-ОПП по сравнению с высокоосмолярными препаратами [1]. В дальнейшем еще несколько рандомизированных контролируемых исследований и мета-анализов продемонстрировали меньший риск развития ОПП при использовании изо- и низкоосмолярных КВ, при этом сравнение низко- и изоосмолярных растворов между собой значительной разницы не обнаружило [14],

[15]. Европейским обществом кардиологов (ESC) и Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS) рекомендовано использование изо- или низкоосмолярного КВ при визуализирующих исследованиях (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А) [23].

Внутриартериальное введение КВ с большей вероятностью может вызвать снижение функции почек по сравнению в внутривенным введением [8]. Это, вероятно, обусловлено попаданием КВ непосредственно в артериальное русло с последующей концентрацией большого объема в почечных артериях, более длительным периодом вазоконстрикции, что увеличивает нефротоксический эффект [78].

1.3 Патофизиология развития контраст-индуцированного острого

повреждения почек

КИ-ОПП развивается в течение 2 дней после введения КВ, и повышение концентрации креатинина крови может достигать своего пика в течение 7 дней. Возвращение креатинина крови ближе к исходным значениям обычно наблюдается на 10 день при доброкачественном течении [79], [80]. В среднем около 3% случаев острого повреждения почек приводит к необходимости заместительной почечной терапии, при этом смертность среди таких пациентов может достигать 81% [25], [81].

Патофизиологические механизмы развития КИ-ОПП еще не до конца изучены. Предполагается одновременное влияние разных механизмов, в частности секреция аденозина, ангиотензина, вазопрессина и эндотелина в ответ на введение КВ, что снижает синтез оксида азота, усиливает оксидативный стресс, усиливает вазоконстрикцию, вызывая гипоксию паренхимы почек, а также прямое нефротоксическое действие КВ [82], [83], [84].

1.4 Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения почек

Развитие ОПП ассоциировано с повышенной смертностью даже при небольшом снижении функции почек, что было продемонстрировано во многих исследованиях [85], [86], [87], [88], [89], [90], [34]. В связи с этим разработка способов профилактики КИ-ОПП является важной задачей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Васин Андрей Андреевич, 2024 год

- 45 с.

159. Дедов, И. И. Алгоритмы специализированной медицинской Помощи больным сахарным Диабетом 10-й выпуск / И. И. Дедов, М. В. Шестакова, А. Ю. Майоров. - 2021. - 1-236 с.

160. Consensus on patients with hyperuricemia and high cardiovascular risk treatment: 2022 / I. E. Chazova, Y. V. Zhernakova, O. A. Kislyak [et al.] // Systemic Hypertension.

- 2022. - Vol. 19. - № 1. - P. 5-22.

161. Васин, А. А. Контраст-индуцированное острое повреждение почек у пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А. А. Васин, О. Ю. Миронова, В. В. Фомин // Евразийская ассоциация кардиологов: международная конференция «Спорные и нерешенные вопросы кардиологии 2022»: материалы конференции. -Москва. - 2022. - С. 70.

162. Контраст-индуцированное острое повреждение почек у пациента с артериальной гипертонией / А. А. Васин, Д. Х. Айнетдинова, О. Ю. Миронова, В. В. Фомин // Евразийская ассоциация кардиологов: X Евразийский конгресс кардиологов: материалы конференции. - Москва. - 2022. - С. 64.

163. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium

administration: A systematic review and meta-analysis / J. S. McDonald, R. J. McDonald, J. Comin [et al.] // Radiology. - 2013. - Vol. 267. - № 1. - P. 119-128.

164. AKI on CKD: heightened injury, suppressed repair, and the underlying mechanisms / L. He, Q. Wei, J. Liu [et al.] // Kidney International. - 2017. - Vol. 92. -№ 5. - P. 1071-1083.

165. Taal, M. W. Renoprotective benefits of RAS inhibition: From ACEI to angiotensin II antagonists / M. W. Taal, B. M. Brenner // Kidney International. - 2000. - Vol. 57. -№ 5. - P. 1803-1817.

166. Hashemi, M. Captopril for prevention of Contrast Induced Nephropathy in patients undergoing Coronary Angioplasty: A double blind placebo controlled clinical trial / M. Hashemi, S. Shahidi, A. Kharazi // Journal of Research in Medical Sciences. - 2005. -Vol. 3. - № 5. - P. 392-395.

167. Brewster, U. C. The renin-angiotensin-aldosterone system and the kidney: Effects on kidney disease / U. C. Brewster, M. A. Perazella // American Journal of Medicine. -2004. - Vol. 116. - № 4. - P. 263-272.

168. Predictors for contrast media-induced nephropathy and long-term survival: Prospectively assessed data from the randomized controlled Dialysis-Versus-Diuresis (DVD) trial / B. Hölscher, C. Heitmeyer, M. Fobker [et al.] // Canadian Journal of Cardiology. - 2008. - Vol. 24. - № 11. - P. 845-850.

169. Angiotensin-converting enzyme inhibitors as a risk factor for contrast-induced nephropathy / M. Cirit, O. Toprak, M. Yesil [et al.] // Nephron - Clinical Practice. - 2006. - Vol. 104. - № 1. - P. 20-28.

170. Impact of renin-angiotensin-aldosterone blockade by angiotensin-converting enzyme inhibitors or AT-1 blockers on frequency of contrast medium-induced nephropathy: A post-hoc analysis from the Dialysis-versus-Diuresis (DVD) trial / D. Kiski, W. Stepper, E. Brand [et al.] // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2010. -Vol. 25. - № 3. - P. 759-764.

171. Umruddin, Z. ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker use is a risk factor for contrast-induced nephropathy / Z. Umruddin, K. Moe, K. Superdock // Journal of Nephrology. - 2012. - Vol. 25. - № 5. - P. 776-781.

172. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors in contrast-induced nephropathy: A meta-analysis / S. Zhou, C. Wu, Q. Song [et al.] // Nephron. - 2016. -Vol. 133. - № 1. - P. 1-14.

173. Meta-analysis of effect of renin-angiotensin-aldosterone system blockers on contrast-induced nephropathy / W. Wang, W. Qu, D. Sun, X. Liu // JRAAS - Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System. - 2020. - Vol. 21. - № 2. - P. 1-8.

174. A clinical study about contrast nephropathy: Risk factors and the role of beta blockers / Q. Akgüllü, U. Eryilmaz, H. Güngör [et al.] // Anadolu Kardiyoloji Dergisi. -2015. - Vol. 15. - № 3. - P. 232-240.

175. Comparison of Carvedilol, Nebivolol and Metoprolol for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy / Q. Akgüllü, U. Eryilmaz, A. Huyut [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. - 2013. - Vol. 62. - № 18. - P. C223-C224.

176. Is Nebivolol Really Effective in Preventing Contrast Induced Nephropathy? / O. Altunoren, M. Balli, N. Eren [et al.] // Kidney and Blood Pressure Research. - 2015. -Vol. 40. - № 5. - P. 533-541.

177. The role of nebivolol in the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with renal dysfunction / E. Avci, M. Ye§il, S. Bayata [et al.] // Anadolu Kardiyoloji Dergisi. - 2011. - Vol. 11. - № 7. - P. 613-617.

178. Does nebivolol prevent contrast-induced nephropathy in humans? / Ö. Günebakmaz, M. G. Kaya, F. Koc [et al.] // Clinical Cardiology. - 2012. - Vol. 35. -№ 4. - P. 250-254.

179. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and chronic kidney disease progression: A systematic review / P. Nderitu, L. Doos, P. W. Jones [et al.] // Family Practice. - 2013. -Vol. 30. - № 3. - P. 247-255.

180. American diabetes association. Standards of Care in Diabetes. Vol. 46 / American diabetes association. - 2023.

181. Acute kidney injury, plasma lactate concentrations and lactic acidosis in metformin users: A GoDarts study / P. J. Connelly, M. Lonergan, E. Soto-Pedre [et al.] // Diabetes, Obesity and Metabolism. - 2017. - Vol. 19. - № 11. - P. 1579-1586.

182. Васин, А. А. Профилактика контраст-индуцированного острого повреждения

почек при внутривенном введении контрастного препарата нагрузочными дозами статинов / А. А. Васин, О. Ю. Миронова, В. В. Фомин // Евразийский кардиологический журнал. - 2022. - Т. 1685. - № 3. - С. 84-88.

183. Mironova, O. I. Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Stable Coronary Artery Disease and 1-Year Prognosis / O. I. Mironova, O. A. Sivakova, V. V. Fomin // Eurasian heart journal. - 2020. - Vol. 1685. - № 3. - P. 100-105.

184. Major Adverse Events One Year after Acute Kidney Injury after Contrast-Enhanced Computed Tomography / A. M. Mitchell, J. A. Kline, A. E. Jones, J. A. Tumlin // Annals of Emergency Medicine. - 2015. - Vol. 66. - № 3. - P. 267-274.

185. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective cohort study / A. Lassnigg, D. Schmidlin, M. Mouhieddine [et al.] // Journal of the American Society of Nephrology. - 2004. - Vol. 15. - № 6. - P. 1597-1605.

186. Evaluation of short-term changes in serum creatinine level as a meaningful end point in randomized clinical trials / S. G. Coca, A. Zabetian, B. S. Ferket [et al.] // Journal of the American Society of Nephrology. - 2016. - Vol. 27. - № 8. - P. 2529-2542.