Реконструкция ходьбы с применением экзоскелета в реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Ткаченко, Полина Владимировна

• Ткаченко, Полина Владимировна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Ткаченко, Полина Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современные принципы реабилитации пациентов с травмами спинного мозга (аналитический обзор)

1.1. Медицинские последствия позвоночно-спинномозговой травмы

1.2. Современные принципы реабилитации пациентов с травмой

спинного мозга

1.3. Механотерапия двигательного дефицита при травме спинного мозга

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Общая характеристика пациентов с травмой спинного мозга

2.2. Методы исследования

2.3. Методы лечения

2.4. Отдаленные результаты

2.4. Статистический анализ полученных результатов

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Клиническая характеристика больных со спинальной травмой

3.2. Реабилитация пациентов с травмой спинного мозга путем применения роботизированного комплекса Локомат

3.3. Реабилитация пациентов с травмой спинного мозга путем применения роботизированного комплекса Экзоскелет

3.4. Функциональная электростимуляция у пациентов, синхронизированная с роботизированным комплексом Локомат и Экзоскелетом

3.5. Сравнительная эффективность применения различных роботизированных систем в комплексной реабилитации пациентов с травмой спинного мозга

3.5.1. Оценка безопасности применения роботизированных устройств

3.5.2. Динамика показателей неврологического статуса в отношении двигательных функций после курса реабилитационного

лечения

3.5.3. Динамика показателей мобильности и самообслуживания у пациентов после проведенного курса реабилитационного

лечения

3.5.4. Динамика электромиографических и биомеханических параметров у пациентов после реабилитационного

лечения

3.5.5. Динамика показателей психоэмоционального статуса у пациентов

после курса реабилитационного

лечения

3.6. Анализ отдаленных результатов

3.7. Предикторы эффективности применения роботизированных комплексов при реабилитации пациентов с травмой спинного мозга

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• Fср - средняя становая сила

• АД - артериальное давление

• АЦП - аналого-цифровой преобразователь

• ДАД - диастолическое артериальное давление

• ДЕ - двигательные единицы;

• ДО - дистальные отделы

• КС - коленный сустав

• ЛГ - лечебная гимнастика

• ЛФК- лечебная физкультура

• МКФ - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

• ОЦМ - общий центр масс

• ПАК - программно-аппаратный комплекс;

• ПО - проксимальные отделы

• ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

• САД - систолическое артериальное давление

• САН - самочувствие, активность, настроение

• СМ - спинной мозг

• ССС - сердечно-сосудистая система

• СШ - спинальный шок

• ТБС - тазобедренный сустав

• ТБС - тазобедренный сустав

• ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга

• ТПСМ - травматическое повреждение спинного мозга

• ТСС - тест становой силы

• ТЭМЗ - длительность электромеханической задержки

• ФЭС - функциональная электростимуляция

• ЦМТ - циклическая механотерапия

• ЦНС - центральная нервная система

• ЭМГ - электромиография

• ЭМГср - средняя величина электромиограммы

• ЭНМГ- электронейромиография

• ЭС - электростимуляция

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реконструкция ходьбы с применением экзоскелета в реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Уровень заболеваемости и распространенности травмы спинного мозга в мире за период с 1950 по 2012 гг. вырос почти в тридцать раз (Furlan J.C., Sakakibara B.M., 2013; Xiangbing W., 2016). По данным ВОЗ, ежегодно до 500 тысяч человек получают травму позвоночника, осложненную повреждением спинного мозга и остаются тяжелыми инвалидами с неблагоприятным прогнозом восстановления ходьбы (Sminkey L., 2013). В России спинальная травма в общей структуре травматизма встречается с частотой 0,1 на 1000 населения (Щетинин С.А., 2015), из них 70-80% остаются инвалидами 1 и 2 групп (Леонтьев М.А., 2003), и данный вид травмы занимает третье место по частоте среди других видов (Лебедев В.В. и др., 2005).

Одними из самых тяжелых последствий травматической болезни спинного мозга являются парезы и нарушение функции ходьбы различной степени выраженности. При этом 80% пациентов с травмой - прерогатива лиц в трудоспособном возрасте от 17 до 45 лет (Морозов И.Н., 2011; Devivo M.J., 2012], что еще в большей степени определяет необходимость их лечения и реабилитации. Длительность адаптации, физические затраты персонала и уменьшение длительности пребывания пациентов в реабилитационном учреждении предъявляют повышенные требования к рациональному выбору и сочетанию адекватных методов и средств реабилитации, разработке и созданию роботизированных систем, позволяющих улучшить двигательную функцию (Даминов В.Д., 2013).

Утверждение, что «ходьба тренируется только в ходьбе», упоминается в многочисленных исследованиях. В последнее десятилетие для восстановления ходьбы широко применяются локомоторные ассистирующие роботы, в основу работы которых положен метод внешней реконструкции ходьбы с широкими возможностями моделирования движений больного в реальном масштабе времени ^^be^as-Maestra M., 2012; Nam K.Y., 2017). К подобным

po6oTro^OBaHHbiM ycrpo^TBaM относится Lokomat (Hocoma AG, Швейцария), oсyществляющий движения жесткo зафиксированных в oблaсти таза, бедра и голеней нижних конечностей по беговой дорожке, при этом локомоторный паттерн соответствует физиологическим движениям тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. Oднaко, ходьба производится с полной или частичной разгрузкой массы тела по движущейся поверхности и ограниченным или полным отсутствием перемещения центра масс тела. Это значительно ограничивает осевую нагрузку, не позволяя осуществлять сложную координированную деятельность скелетных мышц туловища и конечностей. Настоящей революцией в реабилитации и расширении безбарьерной среды для пациентов со спинальной травмой стало появление экзоскелетов, осуществляющих автоматизированную физшлогическую ходьбу с полной осевой нагрузкой по недвижущейся поверхности (Chen B., 2015; Christian Fisahn и др., 2016). Данные комплексы позволяют пациентам отрабатывать циклические движения, задействованные при ходьбе, и контролировать горизонтальное и вертикальное перемещение центра массы. А синхронизированное применение с реконструкцией паттерна ходьбы функциональной электростимуляции (ФЭС) мыщц имеет клинико-биомеханическое обоснование и является эффективным методом у данного контингента пациентов (Kapadia N., 2014; Белова А.Н., 2014).

Однако, на сегодняшний день отсутствуют опубликованные исследования, подтверждающие целесообразность и эффективность ^именения автоматизированной реконструкции ходьбы в экзоскелете у пациентов с шследствиями тpaвмы спинного мозга (ПТСМ).

Цель исследования.

Оценить эффективность методики синхpонизировaнного применения эк-зоскелета и функциональной электростимуляции и разработать алгоритм реконструкции ходьбы с применением экзоскелета в комплексной реабилитации больных с последствиями травмы спинного мозга.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность методики синхронизированного применения экзоскелета и функциональной электростимуляции в отношении двигательных функций у пациентов со спинальной травмой в зависимости от степени выраженности признаков, характерирующих центральный парез.

2. Изучить влияние синхронизированного применения экзоскелета и функциональной электростимуляции на динамику показателей мобильности и самообслуживания у пациентов с последствиями травмы спинного мозга.

3. Оценить динамику электромиографических параметров мышц-разгибателей тазобедренного сустава и мышц спины, а на основе анализа видеоизображений - изменения биомеханических параметров ходьбы в результате курсового синхронизированного применения экзоскелета и функциональной электростимуляции у пациентов со спинальной травмой.

4. Оценить динамику психоэмоциональных нарушений под влиянием синхронизированной ходьбы в экзоскелете с функциональной электростимуляцией у пациентов с последствиями травмы спинного мозга.

5. Разработать методику включения экзоскелета в комплексные программы лечения и реабилитации пациентов с последствиями травмы спинного мозга (ПТСМ).

Научная новизна исследования.

Впервые установлено, что автоматизированная механотерапия в экзо-скелете с ФЭС может применяться у пациентов с ПТСМ на недвижущейся поверхности без искусственной разгрузки массы тела.

Впервые доказана эффективность синхронизированного применения эк-зоскелета и ФЭС в комплексных программах реабилитации больных с ПТСМ.

Впервые показано, что использование экзоскелета с ФЭС будет способствовать восполнению двигательного дефицита за счет улучшения контроля за мышцами спины и разгибателями тазобедренного сустава в среднем на 25%, улучшению устойчивости ходьбы в продольном и поперечном

направлениях (в среднем на 32% и 25%), в вертикальном направлении перемещаться с меньшими энергозатратами (на 40%).

Зафиксировано увеличение мобильности и возможности передвижения со вспомогательными средствами по сравнению с группой контроля согласно Индексу Хаузера (в подгруппах 4 и 5 в среднем в 5 и 3 раза соответственно), и самообслуживания (в среднем на 10%) у пациентов после применения экзо-скелета с ФЭС, чем в группе контроля.

Доказано, что у пациентов, после физических тренировок на экзоскелете с ФЭС показатели психологического статуса в среднем на 20 % выше, чем при стандартной реабилитации. Улучшение психоэмоцинального фона и качества жизни, в свою очередь, позволит данному контингенту пациентов получить не только физическую реабилитацию, но и социально-бытовую адаптацию в обществе.

Разработана методика применения экзоскелета в комплексной реабилитации данной группы больных. Основные принципы включения экзоскелета в реабилитационные программы могут быть использованы в качестве базовой модели при оказании высокотехнологичной медицинской помощи на 2 этапе реабилитации.

Практическая значимость работы

Заключается в разработке и оценке реабилитационной методики автоматизированной механотерапии для восстановления ходьбы в экзоскелете с ФЭС, а также возможности её применения в отделениях медицинской реабилитации, реабилитационных центрах, специализированных санаториях, на амбулаторном этапе. Использование вышеуказанного метода нейрореабилитации предупреждает возникновение вторичных осложнений, гипотрофии мышц, повышает эффективность восстановления двигательных функций (тренировка опорно-двигательного и вестибулярного аппаратов), сокращает сроки реабилитации, минимизирует физическую нагрузку на инструкторов-методистов ЛФК в работе со спинальными больными, способствует формированию компенсации ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением

8

опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Технология автоматизированной механотерапии для восстановления ходьбы в экзоскелете будет обеспечивать непрерывную двигательную реабилитацию на стационарном и амбулаторном этапах.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная методика включения экзоскелета с ФЭС в комплексные программы реабилитации больных с ПТСМ внедрена в клиническую практику отделения медицинской реабилитации федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Опубликовано учебное пособие «Применение экзоскелета «ЭкзоАтлет» в клинической нейрореабилитации». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры медицинской реабилитации ИУВ ФГБУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России.

Личный вклад в работу

Вклад автора заключается в самостоятельном осуществлении планирования работы, определении ее дизайна, отборе и клиническом обследовании пациентов, выборе тактики терапевтического воздействия, лечении пациентов, анализе источников литературы, статистической обработке материала и интерпретации полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Синхронизированное применение в реабилитационном комплексе у пациентов с последствиями травмы спинного мозга экзоскелета и функциональной электростимуляции является безопасным и позволяет достоверно значимо улучшить восстановление больных на 2 этапе реабилитации.

2. Включение метода синхронизированного применения экзоскелета и функциональной электростимуляции в реабилитационные программы пациентов с неполным повреждением спинного мозга способствует снижению степени выраженности признаков, характеризующих центральный парез, улучше-

нию биомеханических параметров, двигательного контроля за мышцами спины и мышцами-разгибателями тазобедренного сустава.

3. Использование метода синхронизированного применения экзоскеле-та и функциональной электростимуляции у пациентов с последствиями травмы спинного мозга способствует улучшению мобильности и самостоятельного передвижения со вспомогательными техническими средствами, повышению уровня самообслуживания, улучшению психоэмоционального фона и качества жизни.

Апробация работы

Материалы исследования обсуждены на конференциях: 8-м Международном Конгрессе "Нейрореабилитация" (Москва 2016); Всероссийском конгрессе «Хирургия XXI век: соединяя традиции и инновации» (Москва, 2016); Научно-практической конференции «Экзоскелеты в нейрореабилитации» (Москва 2016 года); 11-й Всемирном Конгрессе Международного общества медицинской реабилитации (Буэнос-Айрес), 9-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2017); 10-м Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2018); 12-й Всемирном Конгрессе Международного общества медицинской реабилитации (Париж). Апробация диссертации состоялась на межкафедральнои совещании кафедр медицинской реабилитации и восстановительного лечения, неврологии с курсом нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии, хирургических инфекций, хирургии с курсами травматологии, ортопедии и хирургической эндокринологии ИУВ ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, протокол №5 от 12.09.2018 года.

Публикации.

Опубликовано 10 печатных работ на тему диссертации, из них 4 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, программы реабилитации, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов. Список литературы содержит 143 источника, в том числе 70 иностранных.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

1.1. Медицинские последствия позвоночно-спинномозговой травмы.

Травматическая болезнь спинного мозга в последние десятилетия является серьезной медико-социальной проблемой (Иванова Г.Е., Дутикова Е.М., 2010; Белова А.Н., 2002; Беляев В. И., 2010; Dietz V., 2004; Коган О.Г., 1988).

Частота спинальных травм с благоприятным для жизни исходом в мире колеблется в среднем от 9 до 53 случаев на 1 млн жителей. В России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетан-ной травмы. Так, процент повреждений спинного мозга в 1940 году составлял 0,44% (Леонтьев М.А., 2003), в 1990-м — от 0,7 до 4% (Лившиц А.В., 1994), в 1999-м — 6-7% (Косичкин М.М., 1999), в начале XXI века - 2-5% при сочетанной травме, а при повреждении скелета — 5-20% (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Симонова И.А., 2000). Два и более уровней травма спинного мозга затрагивает в 10—12% случаев, множественные повреждения встречаются у 34% пациентов (Гринь А.А., 2007).

В России сочетанные повреждения встречаются в 22-70% случаев во время ДТП, стихийных бедствий. В 18-61% причиной позвоночно-спинномозговой травмы является кататравма (Дулаев А.К., 2000). В 63% случаев возраст пострадавших составляет от 16 до 30 лет. Около 80% пациентов с травмой моложе 40 лет. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7-8%, среди травм скелета - в 6,320,3% случаев (Bedbi^k G. 1979; Давыдов Е.А. и соавт., 1994; Деликатный В.И., Пастушин И.П., 1982; Шпаченко Н.Н. и соавт., 2007).

По частоте среди всех видов травм ПСМТ занимает третье место (Лебедев В.В. и др., 2005). В различных частях земного шара частота спинальных травм колеблется от 29-60 человек на 1000000 жителей в год и наибольшая

доля пострадавших приходится на молодой возраст (40 лет) - 45% (Басков А.В. и др., 2003). Мужчины в 2,5-4 раза чаще получают спинальные травмы.

По данным М.А. Леонтьева (2003), за последние 70 лет количество больных с ПТСМ возросло в 200 раз, ежегодно количество спинальников в Российской Федерации возрастает на 8000 человек, а 70-80% становятся инвалидами первой и второй групп. Уровень смертности спинальных больных достигает 43%, и с возрастом увеличивается показатель летальности пострадавших (Акшулаков С.К. и др., 2002; Симонова И.А. и др., 2002).

Травматическое повреждение спинного мозга ведет к серьезным изменениям жизни человека. Это относится не только к основным процессам жизнедеятельности (нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой системы, двигательных функций, функционирования тазовых органов, трофических нарушений), но и кардинальным образом меняет качество жизни пациента, его семьи, требует адаптации к совершенно новым социальным, экономическим, профессиональным и юридическим условиям существования (Иванова Г.Е. и

др, 2010).

К клиническим симптомам ПСМТ относятся нарушения двигательных функций, к осложнениям спинальной травмы - другие важнейшие синдромы, ее сопровождающие (Бабиченко Е.И.,1994).

Сосудистые и нейротрофические изменения являются следствием нару-гения иннервации тканей и органов. Пролежни - значимое осложнение, возникающее у больных с травмой спинного мозга и затрудняющее проведение реабилитационных мероприятий. Лечение пролежней зачастую требует проведения хирургических вмешательств (Белова А.Н., 2010; Salcid R. et al., 1996). К нередкому осложнению ПСМТ, возникающему у 11 -76 % пациентов обычно в первые месяцы после травмы, относится гетеротопическая оссификация (Buschbacher R., 1999; Stover S.L. et al., 1976). Локализуются оссификаты преимущественно в соединительной ткани между мышцами, в области крупных суставов конечностей. Отложения оссификатов сопровождаются отеком,

болевым синдромом, повышением температуры тела, вызывают ограничение подвижности до анкилоза (Белова А.Н., 2010).

Повреждение спинного мозга очень часто сопровождают нарушения функции тазовых органов и проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания от 11 до 100% пациентов (Перльмуттер О.А., 2000; Сеничев А.А. с соавт., 2004); нередко осложняются восходящей урологической инфекцией и могут привести к летальному исходу (Лифшиц А.В. 1994; Johnson J.R. et а1, 2006; Б1оуег Б.Б. е1 а1:, 1989; Тепке Р., 2008).

Травма спинного мозга ведет к нарушению иннервации и формированию синдрома нейрогенного мочевого пузыря. В зависимости от соотношения нарушения тонуса детрузора и сфинктера, рассогласованности их работы, слабости мышц тазового дна и брюшной стенки, выделяют 2 типа нейрогенной дисфункции - атонический и гиперактивный пузырь. Одним из осложнений является автономная дисрефлексия и представляет собой мощную симпатическую реакцию, возникающую в ответ на болевые или другие стимулы у пациентов с уровнем поражения спинного мозга выше ТИ6. Другим грозным осложнением, приводящим нередко к летальному исходу, является тромбоз глубоких вен, возникает по разным данным у 47-100% больных ПТСМ (МегН О е1 а1., 1981).

Кифосколиотическая деформация, вывихи, подвывихи, нестабильность позвоновного столба, патологические переломы, изменения в суставах и связках, межпозвонковых дисках, вторичный стеноз позвоночного канала с компрессией спинного мозга - это ортопедические осложнения травмы спинного мозга (Соленый В.И., 1994). Нередко эти осложнения приводят к ограничению мобильности, дальнейшим прогрессирующим нарушениям проводимости спинного мозга, функциональной несостоятельности позвоночника, к формированию болевых синдромов, что требует проведения лечения в любые сроки после получения спинальной травмы (Перльмуттер О.А., 2000).

Инфекционно-воспалительные осложнения являются еще одними последствиями травмы спинного мозга, которые могут угрожать жизни пациента,

ограничивать реабилитацию. Данный вид осложнений требует своевременной

14

диагностики и терапии. К инфекционно-воспалительным осложнениям относятся: уросепсис, трофические нарушения кожных покровов (пролежни), симптомы автономной дисрефлексии; нарушения функции кишечника, мочевого пузыря, ортопедические проблемы.

Однако, у больных с ПТСМ ведущим клиническим симптомокомплексом является двигательный дефицит вследствие центрального паралича. Он определяет функциональные ограничения, инвалидность и в целом - тяжесть состояния. Уровень и тяжесть повреждения спинного мозга определяют объем двигательных нарушений у пациентов с ПТСМ. Повреждение позвоночника на уровне С1-С4 вызывает тяжелые двигательные нарушения до спастического тетрапареза, приводит к нарушению всех видов чувствительности, функций тазовых органов, дыхательной системы. Выжившие пациенты нуждаются в респираторной поддержке - искусственной вентиляции легких, и имеют полностью нарушенную степень самообслуживания. Повреждения на уровне шейного утолщения (С5-С8) вызывают вялый верхний парапарез, нижний парапарез со спастическим тонусом, стойкие нарушения функций тазовых органов и болевой синдром в конечностях (Белова А.Н., 2010). На повреждение нижнешейного отдела позвоночника (С3-С7) приходится наибольшая часть травм (Коновалова Н.Г., 2006).

При локализации травмы в верхнем грудном отделе характерно снижение функции дыхательной мускулатуры и ослабление ее деятельности. При травме на уровне от 3 до 5 грудных позвонков могут проявляться нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

При травме на среднем грудном уровне формируется нижний парапарез со спастическим мышечным тонусом, синдром Броун-Секара (на стороне травмы нарушена двигательная функция, рефлексы и глубокая чувствительность, на контрлатеральной отмечается выпадение поверхностных видов чувствительности).

Вялый нижний парапарез, расстройство чувствительности в нижних конечностях, в паховой области, нарушения функционирования тазовых органов,

15

формирование пролежней возникают при травме на нижнем грудном (ТЫ0 -ТЫ2) и поясничном -Ь2) уровнях. При повреждении на данном уровне велика вероятность того, что пациент сможет вертикализироваться и передвигаться самостоятельно, без помощи инвалидной коляски (Коновалова Н.Г., 2006).

При травме на уровне нижнекрестцового отдела ^3 - Б5) нарушений двигательной функции не выявляется, однако, определяются расстройства функций тазовых органов, чувствительности в области промежности. При повреждении конского хвоста присоединяются болевой синдром в нижних конечностях, вялые парезы или плегия нижних конечностей, атрофии мышечной системы. Данная категория пациентов имеет наибольший процент восстановления ходьбы (Кочетков А.В., с соав.., 2008).

У пациентов с ПТСМ страдает не только мобильность, но и закономерно нарушается бытовая активность, развиваются проблемы психоэмоционального характера - нарастают депрессия, тревожность, ипохондрия.

Постоянно ведется поиск методов лечения, способных эффективно снизить социальные и медицинские последствия травмы спинного мозга, и это является одним из ведущих направлений медицинской реабилитации.

1.2. Современные принципы реабилитации пациентов с травмой спинного мозга.

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) - комплекс обратимых или необратимых изменений, наступающих после острого повреждения вещества спинного мозга или сосудов, оболочек и корешков, что сопровождается реологическими и ликвородинамическими расстройствами и приводит к частичному или полному нарушению проводимости по спинному мозгу и его корешкам (Леонтьев М.А., 2003). Можно сказать, что ТБСМ - это изменения в организме, наступившие после позвоночно-спинномозговой травмы и связанные с ней.

Вследствие механического повреждения спинного мозга и его сосудов при травме включается каскад взаимообусловленных реакций, формирующий симптомокомплекс ПТСМ (Амелина О.А., 1998; Бабиченко Е.И., 1994; Каче-сов В.А., 2002; Коган О.Г., 1988; Луцик А.А., 1994; Раздольский И.Я., 1963). В острейшем периоде травмы (от 12 до 24 часов) происходит расширение сосудов, выброс биологически активных веществ, вызывающих повреждение структур спинного мозга (простагландинов, катехоламинов). Контузия спинного мозга сопровождается субдуральными и экстрадуральными кровоизлиниями. В спинном мозге макроскопически выявляются отек, размягчение, геморрагии или некроз. С течением времени формируется демие-линизация, разрушаются аксональные связи, происходит экссудативное пропитывание эритроцитами, лимфоцитами, лейкоцитами. Изменения затрагивают несколько сегментов как выше, так и ниже уровня травмы. Отек и острая реакция на повреждение продолжаются несколько недель. Постепенно абсорбируются кровоизлияния, клетки пропитываются фагоцитами. Травматическая гематомиелия и геморрагии локализуются в сером веществе и впоследствии на данном уровне формируются интрамедуллярные кисты. В течение двух лет длится стадия восстановления, когда формируются кисты, глиоз или фиброз. Фиброзными тканями зона повреждения замещается в течение пяти лет и более. Происходит пролиферация в окружающих тканях, сопровождающаяся хроническим адгезивным арахноидитом. Со временем развиваются посттравматические невромы поврежденных корешков, посттравматическая сирингомиелия, формируется вторичный спинальный стеноз в сочетании с образованием остеофитов, или вторичных деформаций позвоночника.

Степень повреждения спинного мозга - один из наиболее важных прогностических факторов реабилитации данной категории пациентов (Коновалова Н.Г., 2004). Выделяют неполное и полное (анатомический перерыв) повреждение спинного мозга. Определить вид поражения очень сложно в

ранние сроки травматической болезни. Окончательный вывод о степени и объ-

17

еме повреждения спинного мозга можно сделать в более позднем периоде, по завершении спинального шока. В связи с этим, на ранних сроках говорят о синдроме неполного или полного перерыва спинного мозга (Гринь А.А., 2008; Кадыков А.С. и соавт., 2008). В зависимости от уровня травмы клиническая симптоматика будет различной. Согласно мнению некоторых авторов, отсутствие движений и чувствительности в крестцовых сегментах является симптомом полного анатомического перерыва спинного мозга (Waters R.L. и соавт., 1991).

Наиболее явно клинические проявления восстановления функций спинного мозга, выраженные в различной мере в зависимости от тяжести его повреждения, наблюдаются в поздний период (согласно классификации И.Я. Раздольского, 1963 и В.М. Угрюмова, 1961). Этот период начинается с 3-4-х месяцев и продолжается долгое время, характеризуется завершающей фазой рубцевания и образования кист, продолжающимися деструктивными и регенеторными процессами в нервной ткани.

Реабилитационные мероприятия основаны на современных данных о репарации в центральной нервной системе (Carter A.R. et al., 2010). Восстановление и компенсация нарушенных неврологических функций происходит в результате изменения структурно-функциональной организации нервной ткани (пластичности нейрональных структур) как под влиянием собственно повреждения, так и под влиянием длительных внешних воздействий, к которым относятся поведенческие и фармакологические вмешательства (Луцик А.А., 1994).

Согласно мнению A.P. Ruskin и других авторов (Adibhatla R.M., Hatcher

J.F., 2007; Saver J.L., 2010), в основе современной концепции пластичности

мозга лежат два принципа: полисенсорная функция нейронов и иерархия

структур нервной клетки. Взаимодействие двух форм функциональной

организации (генетически детерминированной и подвижной) играет важную

роль в осуществлении и восстановлении функции. Пластичность реализуется

за счет реактивного синаптогенеза, дополнительной арборизации, увеличения

18

синаптической активности, стимулирующей рост новых дендритных шипиков и филоподий (Парфенов А.Я., 1994).

К факторам, сочетающихся с хорошим восстановлением, можно отнести устранение повреждения спинного мозга - сдавление, фиксацию и сирингомиелические кисты. Кроме того, необходимо исключить неоправданные хирургические операции. Оперативное лечение не показано если имеется удовлетворительный клинический результат на фоне консервативного лечения, при умеренных деформациях или если у пациент отсутствует мотивация к улучшению двигательных возможностей (Качесов В.А., 2002).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ткаченко, Полина Владимировна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акшулаков, С.К. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга / С.К.Акшулаков, Т.Т.Керимбаев // III съезд нейрохирургов России: -СПб., 2002.-С.182.

2. Амелина О.А. Травма спинного мозга // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы / Под ред. А.Ю. Макарова. СПб.: ООО «Золотой век», 1998. С. 232-248.

3. Бабиченко Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга // Нейротравма-тология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 292-294.

4. Бабиченко, Е.И. Классификация позвоночно-спинномозговой травмы / Е.И. Бабиченко // Нейротравматология: справочник / сост. Л.Б.Лихтерман; под ред. А.Н.Коновалова, и др. - М.: Вазар-Ферро, 1994. -С.252-253.

5. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника. // Нейрохирургия. - 2003. - № 1. - С. 6-13

6. Бедняк С. Г., Еремина О. С. Роботизированные экзоскелеты HAL (почувствуй себя НАЬ'ком); Сборник научных трудов Sworld, 2014; № 1; 49—51.

7. Белова, А.Н. Нейнореабилитация: руководство для врачей (3-е изд., перераб и доп.) / А.Н. Белова, С.В. Прокопенко. - М., 2010. - 1287 с.

8. Белова, А.Н. Методы электростимуляции в восстановлении двигательных функций после позвоночно- спинномозговой травмы. Обзор литературы / А.Н. Белова, С.Н. Балдова // Журнал для врачей «Трудный пациент» (Н.Новгород). -2014. - Т. 12. - №6. - С.42-48.

9. Витензон, А.С. Руководство по применению метода искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц / А.С.Витензон, К.А.Петрушанская, Д.В.Скворцов; под ред. А.С. Витензона. - М.: МБН, 2005. - 299 с.

10. Воловец, С.А., Новоселова И.Н., Гринь А.А. и др. Протокол ведения больных с последствиями травм спинного мозга в восстановительном и позднем периодах /. - М., 2007. - 77 с.

11. Воронов А.В., Доценко В.И., Титаренко Н.Ю. Трехмерный (объемный) компьютерный видеоанализ движений в оценке прогноза иэффективности нейро-реабилитации пациентов с резидуальным нейромоторным дефицитом / Медицинский алфавит. - 2010. - т. 4. - с. 10-15

12. Гранди Д., Суэйн Э. Травма спинного мозга / Пер. с англ. - М.: Издательство БИНОМ, 2008. - 124 с

13. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением спинного мозга при сочетанной травме: Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 2007.

14. Гринь А.А., Горохова Е.Н. Множественные и многоуровневые повреждения позвоночника (часть 2). // Нейрохирургия. - 2008. - № 4. - С. 52-59.

15. Давыдов, Е.А. Обоснование показаний к хирургическому лечению травм позвоночника и спинного мозга / Е.А.Давыдов, М.П.Рябуха, В.Н.Мусихин // Медицинская реабилитация ветеранов войны. — Екатеринбург, 1994. - С.34-35.

16. Даминов В.Д. Автореферат докторской диссертации «Совершенствование системы технологий роботизированной механотерапии в реабилитации больных с поражением центральной нервной системы»; Москва; 2013 г. - 259с.

17. Даминов В.Д., Горохова И.Г., Ткаченко П.В. Антигравитационные технологии восстановления ходьбы в клинической реабилитации; ВВМ; 2015; №4; 33-36

18. Даминов В.Д., Письменная Е.В., Горохова И.Г., Шаталова О.Г., Родыгин М.А., Даминова И.О., Карташов А.В., Уварова О.А., Ткаченко П.В. Применение экзоскелета «ЭкзоАтлет» в клинической нейрореабилитации // учебное пособие; Москва; 2016. - 36 с.

19. Дашко И.А. Автореферат кандидатской диссертации «Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга»; Москва; 2010 г.; 46 с.

20. Деликатный, В.И. О лечении переломо-вывихов шейного отдела позвоночника с компрессией спинного мозга / В.И.Деликатный, И.П.Пастушин // Тез.

110

докл.Ш Всесоюз. съезда нейрохирургов. — М.,1982. — С.142-143.

21. Довгань В.И., Темкин И.Б. Механотерапия. М: Медицина 1981; 128.

22. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. М.: Морсар, 2000. 144 с.

23. Зимина Е.В. и др. Роботизированная механотерапия в реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Вестник восстановительной медицины. -2008.- Т.5.- №26. С.75-77.

24. Зимина Е.В. Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. биолог. наук. - М., 2010. - 125 с.

25. Зимина Е.В. Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга // Дисс. на соиск. уч. степ. канд. биолог. наук. - М., 2010. - 125 с.

26. Иванова Г.Е., Дутикова Е.М. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость проблемы // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. С. 5-8.

27. Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом.// Качество жизни. Медицина.-2006.-№.-с.62-70.

28. Иванова, Г.Е., Крылов В.В., Цыкунов М.Б., Поляев Б.А.. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга // М.: клинический Московские учебники и картолитография, 2010. - 640 с.

29. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-560с.

30. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕД пресс-информ, 2008.-560с.

31. Карепов Г.В., Карепова И.Д. Методические вопросы миоэлектростиму-ляции при лечении последствий спинальной травмы // Курортология и физиотерапия. К.: Здоровья, 1985. Вып. 18. С. 41-45.

32. Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга / В.А.Качесов. - М., 2002. - Кн. 1. - 126 с.

33. Клочков А.С. Автореферат кандидатской диссертации «Роботизированные системы в восстановлении навыка ходьбы у пациентов, перенесших инсульт»; Москва; 2012 г.; 26 с.

34. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О.Г. Коган, В.Л. Найдин. - М.: Медицина, 1988. - 304 с.

35. Коновалова, Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией / Н.Г.Коновалова. - Новокузнецк, 2006. - 199 с.

36. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. // Медико-соц. эксперт, и реабил. 1999. №1. С. 9-16.

37. Кочетков А.В., Бородин М.М., Костив И.М., Пряников И.В., Кочунева О.Я., Горбешко Г.А. Роботизированная локомоторная терапия больных травматической болезнью спинного мозга // Курортные ведомости №3 (48) 2008 - С. 110-111

38. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Жаботинская М.Г. Карманный справочник по диагностике, лечению и профилактике ишемического инсульта. - М., 2009. - 58 с

39. Кучеренко, С.С. Оценка эффективности ранней нейрореабилитации у больных ишемическим инсультом / С.С. Кучеренко // Вестник НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - 2007. - Т. 2, № 1. - С. 80 - 81.

40. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей // М.: Медицина, 2000. 568 с.

41. Леонтьев М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией: Автореферат дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк, 2003. 25 с.

42. Леонтьев М.А., Овчинников О.Д. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов. Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН, выпуск 1. -Кемерово, 2005. - С. 131-136.

43. Леонтьев, М.А. Лечение и реабилитация пациентов с травматической болезнью спинного мозга / М.А. Леонтьев // Реабилитация инвалидов с нарушением функций опоры и движения / под ред. Л.В.Сытина и [др.]. _ Новосибирск, 2003. - С.299-335.

44. Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 289-292.

45. Лифшиц, А.В. Нарушение функций тазовых органов при позвоночно-спинномозговой травме / А.В.Лифшиц // Нейротравматология: справочник /сост. Л.Б.Лихтерман; под ред. А.Н.Коновалова и др. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С.289-292.

46. Луцик А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 300-301.

47. Лядов К.В., Шаповаленко Т.В., Сидякина И.В. Новые технологии в реабилитации. // УШмежрегиональноая научно-практическая конференция «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации». Москва. 10-11 октября 2012.

48. Макарова М.Р., Лядов К.В., Кочетков А.В. Тренажерные аппараты и устройства в двигательной реабилитации неврологических больных // Доктор.Ру №10 (78) - 2012. С.54-62.

49. Млявых, С.Г. Ортопедо- хирургическая реабилитация и восстановительное лечение больных с позвоночно- спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах / С.Г. Млявых, И.Н. Морозов // Тез. докл. конференции, посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника ЦИТО. - М., 2007. - С. 321-323.

50. Морозов, И.Н. Современные методы терапии двигательных нарушений у пациентов с позвоночно- спинномозговой травмой / И.Н. Морозов // Травматология и ортопедия России. Новые технологии в травматологии и ортопедии. - 2007. - Приложение 3(45). - С. 15.

51. Морозов, И.Н. Позвоночно-спинномозговая травма: восстановительное лечение в промежуточном и позднем периодах: дис. д-ра мед. наук: 14.01.11, 14.01.15 / Морозов Иван Николаевич. - Н.Новгород, 2011. - 338 с.

52. Мошков, В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней / В.Н.Мошков. - М.: Медицина, 1982. - 222 с.

53. Николаев А. П. Руководство по биомеханике в применении к ортопедии, травматологии и протезированию. К., 1947. 315 с.

54. Новиков, А.В. Методологические основы реабилитации больных с последствиями травм и заболеваний кисти: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.22 / Новиков Александр Вульфович. - Н.Новгород, 2003. - 38 с.

55. Парфенов А.Я. Отек спинного мозга // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 272273.

56. Перльмуттер, О.А. Травма позвоночника и спинного мозга: рук. для врачей / О.А.Перльмуттер. — Н.Новгород, 2000. - 141 с.

57. Потехин, Л.Д. Кинезиотерапия больных со спинальной параплегией: учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей физиотерапевтов / Л.Д. Потехин; под ред. К.Б. Петрова. - Новокузнецк, 2002. - 67 с.

58. Раздольский И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника // Многотомное руководство по хирургии. М., 1963-Т.4. С. 181.

59. Сеничев, А.А. Основные виды и структура поражения органов мочевой системы у больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму /А.А.Сеничев, Н.Б.Лебедева, А.Н.Белова // Сб. науч. тр. Кировской межрегион. науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи». — Киров, 2004. - С. 106-107.

60. Симонова М.А. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 2000. 24 с.

61. Симонова, И. А. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы / И.А.Симонова, Е.Н.Кондаков // III съезд нейрохирургов России: материалы. — СПб., 2002. - С.216-217.

62. Соленый В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы // Нейротравматология / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Вазар-Ферро, 1994. С. 267-268.

63. Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики, М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.

64. Ткаченко П. В., Даминов В. Д. «Необходимость реабилитации пациентов с рассеянным склерозом после трансплантации стволовых кроветворных клеток»; ВВМ; 2015; №4; 9-12

65. Угрюмов В.М. Повреждения позвоночника и спинного мозга и их хирургическое лечение. М.; Л.: Медгиз, 1961.

66. Фроленко, С.Ю. и др. Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с травматической болезнью спинного мозга детей / Материалы II междунар. конгр. «Нейрореабилитация-2010».- М., 2010. - С.133.

67. Хайбуллина З. Р. Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга. // Дисс. д.м.н.- Москва, 2010.

68. Халак, М.Е. Психологический реабилитационный потенциал больных с ТБСМ / М.Е.Халак // Материалы II междунар. конгр. «Нейрореабилитация-2010». - М., 2010. - С. 134.

69. Черникова Л.А., Курортные ведомости №5; 2015; 92

70. Шпаченко, Н.Н. Особенности медицинской помощи и прогноз исходов при позвоночно-спинномозговой травме на догоспитальном этапе / Н.Н. Шпаченко, В.Г. Климовицкий, С.А. Стегний // Материалы научной конференции,

посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника -полный спектр». - М., 2007. - С. 336-339.

71. Щербаков В. Технологии: железные солдаты; Журнал для спецназа; 2011; № 1

72. Щетинин С.А., Щетинин С.А. АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ И ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМАТИЗМА В РОССИИ // Современные проблемы науки и образования. -2015. - № 2-1

73. Юнусов Ф.А., Гайгер Г. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. М.: Социальное развитие России, 2008. 296 с.

74. «HULC». Lockheed Martin / Retrieved, 2011-08-02.

75. Adibhatla RM, Hatcher JF. Role of lipids in brain injury and diseases. Future Lipidol 2007; 2: 403-22.

76. Alcobendas-Maestro M. et al. Lokomat robotic-assisted versus overground training within 3 to 6 months of incomplete spinalcord lesion: randomized controlled trial // Neurorehabil Neural Repair.- 2012 - Nov-Dec;26(9): 1058-63.

77. Asselin P, Knezevic S, Kornfeld S, Cirnigliaro C, Agranova-Breyter I, Bauman WA, Spungen AM //Heart rate and oxygen demand of powered exoskeleton-assisted walking in persons with paraplegia; J Rehabil Res Dev. 2015;52(2): 147-58.

78. Banz R. et al. Computerized Visual Feedback: An Adjunct to Robotic-Assisted Gait Training // PhysTher. 2008. Vol 88, No 10. P. 1135-1145.

79. Barbeau H. Locomotor training in neurorehabilitation: emerging rehabilitation concepts. Neurorehabil Neural Repair. 2003; 17: 3-11.

80. Bedbrook G. Spinal Injuries with Tetraplegia and Paraplegia // J. Bone Joint Surg.Br. 1979. 1461. P. 267-284.

81. Bertine Fleerkotte, Msc. The effect of impedance-controlled robotic gait training in chronic motor incomplete SCI individuals, INRS 2013.

82. Binkiewicz-Glinska A., Sobierajska-Rek A., Bakula S.,Wierzba J., Drewek K., Kowalski I. M., Zaborowska-Sapeta K. Arthrogryposis in infancy, multidisciplinary approach: casereport // Proc Natl Acad Sci U S A. 2013, Mar 19;110(12).

83. Buschbacher, M. Peroneal nerve F-Wave latensies from the extensor digitoram brevis / M. Buschbacher // Am. J. Phys. Med. Rehabil. - 1999. - Vol.78, №6. - P.48-52.

84. Carter AR, Connor LT, Dromerick AW. Rehabilitation after stroke: current state of the science. Curr Neurol Neurosci Rep 2010; 10: 158-66.

85. Cheatwood JL, Emerick AJ, Kartje GL. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke.// Topics in stroke rehabilitation.-2008.-Vol.15-P.42-50.

86. Chen B., et al./ Recent developments and challenges of lower extremity exoskeletons //J Orthop Translat. - 2015 - Oct 17;P.:26-37

87. Christian Fisahn, Mirko Aach, Oliver Jansen, Marc Moisi, Angeli Mayadev, Krystle T. Pagarigan, Joseph R. Dettori, Thomas A. Schildhauer; The Effectiveness and Safety of Exoskeletons as Assistive and Rehabilitation Devices in the Treatment of Neurologic Gait Disorders in Patients with Spinal Cord Injury: A Systematic Review; Global Spine J.; 2016 Dec; 6(8):822-841.

88. Coggan J.S., G.K. Ocker, T.J. Sejnowski, S.A. Prescott. Explaining pathological changes in axonal excitability through dynamical analysis of conductance-based models // J. Neural. Eng. - 2011. - Vol. 8: 065002.

89. Colombo G.,Wirz M., DietzV. Driven gait orthosis for improvement of iocomotor training in paraplegic patients//Spinal Cord. 2001. Vol. 39, No 12. P. 252-255.

90. Cruciger O, Schildhauer TA, Meindl RC, Tegenthoff M, Schwenkreis P, Citak M, Aach M1Disabil Rehabil Assist Technol. / Impact of locomotion training with a neurologic controlled hybrid assistive limb (HAL) exoskeleton on neuropathic pain and health related quality of life (HRQoL) in chronic SCI: a case study // 2016 Aug;11(6):529-34.

91. Daly J.J., R.L. Ruff. Feasibility of combining multi-channel functional neuromuscular stimulation with weight-supported treadmill training // J. Neurol Sci. 2004.-Vol. 225, № 15. P. 105 - 115.

92. Devivo M.J. Epidemiology of traumatic spinal cord injury: trends and future implications //Spinal Cord. 2012 May;50(5):365-72.

93. Dietz V, Müller R, Colombo G. Locomotor activity in spinal man: significance of afferent input from joint and load receptors// Brain. 2002 Dec;125(Pt 12):2626-34.

94. Dietz V. et al. Changes in spinal reflex and locomotor activity after a complete spinal cord injury: a common mechanism? // Brain. 2009. Vol. 132, No 8. P. 2196-2205.

95. Dietz, V. Locomotor activity in spinal cord-injured persons / V. Dietz, S.J. Harkema // J. Appl. Physiol. - 2004. - Vol. 96. - P. 1954-1960.

96. Dimyan M.A., Cohen L.G. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke // Nat. Rev. Neurol. - 2011. - № 1. - P. 46-51.

97. Dobran M. et al. Surgical treatment of cervical spine trauma: Our experience and results // Asian J Neurosurg. - 2015 - Jul-Sep;10(3):207-11.

98. Dromerick A. Activity-Based Therapies / A.Dromerick, P. Lum, J. Hidler // NeuroRX. 2006.- Vol.3, №4. P.428-438.

99. Ellaway P. H. et al Development of quantitative and sensitive assessments of physiological and functional outcome during recovery from spinal cord injury: A Clinical Initiative // Brain Res Bull. 2010.

100. Evans N., C. Hartigan, C. Kandilakis, E. Pharo, and I. Clesson Acute Cardiorespiratory and Metabolic Responses During Exoskeleton-Assisted Walking Overground Among Persons with Chronic Spinal Cord Injury Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation; American Spinal Injury Association; 2015; Vol:21 No.2

101. Freivogel S., Mehrholz J., Husak-Sotomayor T., Schmalohr D. // Gait training with the newly developed LokoHelp- system is feasible for non-ambulatory patients after stroke, spinal cord and brain injury. A feasibility study // Brain inj. - 2008. - Vol. 22, № 7-8. - P.625-632.

102. Furlan J.C., B.M. Sakakibara, W.C. Miller, A.V. Krassioukov Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury / J.C. Furlan, B.M. Sakakibara, W.C. Miller, A.V. Krassioukov // Can. J. Neurol. Sci. - 2013. - Vol. 40 (4). - P.456-464.

103. Hartigan C, Kandilakis C, Dalley S, Clausen M, Wilson E, Morrison S, Etheridge S, Farris R.; Mobility Outcomes Following Five Training Sessions with a Powered Exoskeleton; 2015; Spring; 21(2):93-9.

104. Hidler J.M., Wall A.E. Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking. Clin Biomech. (Bristol, Avon). 2005, Feb; 20(2): P.184-93.

105. Hornby T. G. et al. Clinical and Quantitative Evaluation of Robotic-Assisted Treadmill Walking to Retrair Ambulation After Spinal Cord Injury //Top Spinal Cord Inj Rehabil 2005. Vol. 11, No 2. P. 1-17.

106. Hornby T.G., Zemon D.H., Campbell D. Robotic-assisted, body-weight-supported treadmill training in individuals following motor incomplete spinal cord injury. Physical Therapy 2005; 85(l):52-66.

107. Hornby, T.G. Robotic-assisted, body-weight-supported treadmill training in individuals following motor incomplete spinal cord injury / T.G. Hornby, D.H. Zemon, D. Campbell // Physical. Therapy. - 2005. - Vol. 85 (l). - P. 52-66.

108. Husemann B. et al. Effects of Locomotion Training With Assistance of a Robot-Driven Gait Orthosis in Hemiparetic Patients After Stroke: A Randomized Controlled Pilot Study // Stroke. 2007. Vol. 38, No 2. P. 349-354.

109. Jezernik S. et al. Adaptive robotic rehabilitation of locomotion: a clinical study in spinally injured individuals // Spinal Cord. 2003. Vol. 41, No 12. P. 657666.

110. Johnson, J.R. Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients / J.R. Johnson, M.A.Kuskowski, T.J.Wilt // Ann. Int. Med. - 2006. - Vol.144. - P.l 16-126.

111. Kapadia N et al. A randomized trial of functional electrical stimulation for walking in incomplete spinal cord injury: Effects on walking competency // J Spinal Cord Med. 2014 Sep;37(5):511-24.

112. Kasai R, Takeda S., The effect of a hybrid assistive limb(®) on sit-to-stand and standing patterns of stroke patients; J Phys Ther Sci. 2016 Jun;28(6):1786-90.

113. Lam T. et al. Using Robot-Applied Resistance to Augment Body-Weight-SupportedTreadmillTraining in an Individual With Incomplete Spinal Cord Injury // Phys Ther. 2011. Vol. 91, No 1. P. 143-151.

114. Lewis G.N. Modulations in corticomotor excitability during passive upper-limb movement: Is there a cortical influence? / G.N.Lewis, W.D. Bydlow // Brain. Res. 2002, Vol. 943, №2.- P.263-275.

115. Lewis G.N. Modulations in corticomotor excitability during passive upper-limb movement: Is there a cortical influence? / G.N.Lewis, W.D. Bydlow // Brain. Res. 2002, Vol. 943, №2.- P.263-275.

116. Lo A. C, Triche E. W. Improving gait in multiple sclerosis using robotassisted, body weig-supported treadmill training // Neurorehabil Neural Repair. 2008. Vol. 22, No 6. P. 661-671

117. Mehrholz J, Elsner B, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke; Cochrane Database Syst Rev; 2013 Jul 25;7:CD006185.

118. Merli G, Herbison G., Ditunno J. et al. Deep Vein Thrombosis in Acute Spinal Cord Injured Patients//Arch. Phys. Med. Rehab. 1988. N69. P. 661-664.51. MerrittJ. Management of Spasticity in Spinal Cord Injury // Mayo Clin. Proc. 1981. N56. P. 614622.

119. Metrailler P., Brodard R. and others, "Closed loop electrical muscle stimulation in spinal cord injured rehabilitation", 6th Mediterranean Forum on PMR, Portugal, 2006.

120. NakajimaT. et al. Robotic-assisted stepping modulates monosynaptic reflexes in forearm muscles in the human //J Neurophysiol. 2011. Vol. 7, No 18. Published online before print July 2011, doi: 10. 1152.

121. Nam KY et al. Robot-assisted gait training (Lokomat) improves walking function and activity in people with spinal cord injury: a systematic review// J Neuroeng Rehabil. 2017 Mar 23;14(1):24

122. Neurology in Clinical Practice / Fifth Edition Walter G. Bradley, DM, FRCP, 2008.

123. Nissen UV, Baunsgaard CB, Frotzler A, Brust AK, Ribeill C, Kalke Y-B, León N, G, Samuelsson K, Antepohl W, Holmström U, Marklund N, Glott T, Opheim A, Benito J, Murillo N, Nachtegaal J, Faber W, Gobets D, BieringS0rensen F. Gait training in the Ekso™ robotic-exoskeleton after spinal cord injury; Poster presentation; ISCoS Meeting; September 15, 201б.

124. Nooijen F. J., ter Hoeve N., Field-Fote E. C. Gait quality is improved by locomotor tr in individuals with SCI regardless of training approach // J Neuroeng Rehabil. 20CI б, No 3б.11 p.

125. Raab K, Krakow K, Tripp F, Jung M Effects of training with the ReWalk exoskeleton on quality of life in incomplete spinal cord injury: a single case study; Spinal Cord Ser Cases. 201б Jan 7;2:15025.

126. Raed Alamro, Amanda Chisholm,Tania Lam Trunk Muscle Activation Patterns During Walking With Robotic Exoskeletons in People with High Thoracic Motor Complete SCI; University of British Columbia, Vancouver, Canada; ASNR Meeting; 201б

127. Rayegani S.M., Shojaee H., et al. The effect of electrical passive cycling on spasticity in war veterans with spinal cord injury. Front Neurol.- 2011, № 2.- Р. 39.

128. Raytheon XOS 2 Exoskeleton, Second-Generation Robotics Suit, United States of America; 2014

129. Salcid, R. The prevention and management of pressure ulcers / R.Salcid, D.Hart D, A.Smith // Physical medicine and rehabilitation / Braddom R. (ed). - W.B. Saunders Company, 199б. -P.630-647.

130. Saver JL. Target brain: neuroprotection and neurorestoration in ischemic stroke. Rev Neurol Dis 2010; 7 (Suppl 1): S14-21.

131. Schwartz I. et al. Locomotor training using a robotic device in patients with subacute spinal cord injury // Spinal Cord. 2011. Vol. 49, No 10. P.1062-1067.

132. Sminkey L. Международный обзор травматизма позвоночника // ВОЗ, Женева - Презентация

133. Stampacchia G, Rustici A, Bigazzi S, D'Avino C, Gerini A, Battini E, Franchini A, Tombini T, Mazzoleni S. Effects of exoskeleton gait training in SCI persons: pain, spasticity and endurance. Poster presentation. ISCoS Meeting; September 15, 2016.

134. Stinear J.M. Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements / J.M. Stinear, W.D. Bydlow // J.Physiol.2002.-Vol. 543, Pt.1.- P.307-316.

135. Stover, S.L. Disodium etidronate in prevention of heterotopic ossification following spinal cord injury / S.L.Stover, H.R.Hahn, J.M.Miller // Paraplegia. -1976.-Vol.14.-P.146.

136. Swinnen E. et al. Effectiveness of robot-assisted gait training in persons with spinal cord injury:A systematic review // J Rehabil Med. 2010. Vol. 42, No 6. P. 520-526.

137. Tenke, P. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections / P.Tenke // J. Antimicrob. Agents. - 2008. -Vol.31. - P.68-78.

138. Tsukahara A, Hasegawa Y, Eguchi K, Sankai Y Restoration of gait for spinal cord injury patients using HAL with intention estimator for preferable swing speed; IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2015 Mar;23(2):308-18.

139. Volpe B.T. et al. Intensive Sensorimotor arm training mediated by therapist or robot improves hemiparesis in patients with chronic stroke // Neurorehabilitation and Neural Repair.-2008.-Vol. 22, №3.-P.305-310

140. Waters R.L., Adkins R.H., Yakura J.S. Definition of Complete Spinal Cord Injury // Paraplegia. 1991. N9. P. 573-581.

141. Winchester P. et al. A prediction model for determining over ground walking speed after locomotor training in persons with motor incomplete spinal cord injury // J Spinal Cord Med. 2009. Vol. 32, No 1. P. 63-71.

142. Wirz M. et al. Effectiveness of Automated Locomotor Training in Patients With Chronic Incomplete Spinal Cord Injury: A Multkenter Trial // Arch Phys Med Rehabil. 2005. Vol. 86, No 4. P. 672-680.

143. Xiangbing Wu, Xiao-Ming Xu. RhoA/Rho kinase in spinal cord injury / Neural.Regen. Res. - 2016 - Vol.11 (1). - P. 23-25