Разработка алгоритма комбинированной терапии больных онихомикозом стоп тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат наук Шавилова Марина Евгеньевна

• Шавилова Марина Евгеньевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Шавилова Марина Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и эпидемиология онихомикозов

1.2. Анатомо-физиологическая несостоятельность ногтя как предиктор онихомикоза

1.3. Клиническая картина онихомикозов и основные методы её оценки

1.4. Современные возможности диагностики онихомикозов

1.4.1. Ультразвуковое исследование в диагностике патологии ногтя

1.5. Современные возможности и проблемы терапии онихомикозов

1.5.1. Медикаментозная терапия

1.5.2. Физиотерапевтические методы

1.5.3. Комбинированная терапия как наиболее эффективный метод ведения пациента с онихомикозом стоп

1.5.3.1. Комбинированная терапия с применением синусоидального переменного тока надтональной частоты, системных и топических противогрибковых препаратов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Анализ клинико-эпидемиологических характеристик онихомикозов стоп

2.2. Изучение механизмов действия на грибковую инфекцию ногтя высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы

2.2.1. Качественное определение и оценка распределения в ногтевой пластине озона, возникающего при коронном разряде

2.2.2. Изучение противогрибкового действия на колониях возбудителей онихомикозов

2.2.3 Изучение влияния на показатели гемодинамики микроциркуляторного русла инфицированного грибами ногтя

2.3. Оценка клинической эффективности комплексной терапии онихомикозов стоп с применением высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы и изучение УЗ-характеристик ногтей, пораженных грибковой инфекцией

2.3.1. Критерии включения в исследование

2.3.2. Формирование клинических групп пациентов

2.3.3. Методы терапии больных с онихомикозом стоп

2.3.4. Методы оценки эффективности лечения

2.4. Методы статистической обработки полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика онихомикозов стоп и факторы, которые следует учитывать при разработке их комбинированной терапии на современном этапе

3.1.1. Анализ заключений бактериологической лаборатории о результатах культуральной диагностики онихомикозов стоп

3.1.2. Анализ амбулаторных карт

3.1.3. Результаты анкетирования пациентов с онихомикозом и их лечащих врачей

3.2. Результаты изучения механизмов действия переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы

3.2.1. Определение in vitro озона и оценка его распределения на инфицированной грибами ногтевой пластине

3.2.2. Оценка in vitro противогрибкового действия на колонии возбудителей онихомикозов

3.2.3. Действие на гемодинамику микроциркуляторного русла инфицированного грибами ногтя

3.3. Оценка клинической эффективности комплексной терапии больных онихомикозом стоп с применением высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы

3.3.1. Общая клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании

3.3.2. Результаты оценки отрастания здоровой ногтевой пластины

3.3.3. Результаты культуральной и микроскопической диагностики

3.3.4. Результаты ультразвукового исследования ногтевой пластины и окружающих её тканей

3.3.5. Результаты мониторинга общих и местных побочных явлений терапии

3.3.6. Клинические наблюдения пациентов, получавших лечение в соответствии с разработанным алгоритмом комбинированной терапии онихомикозов стоп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка алгоритма комбинированной терапии больных онихомикозом стоп»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Онихомикоз - это грибковое заболевание ногтей, вызываемое дерматофитной, кандидамикотической и плесневой инфекцией [1, 2].

На современном этапе грибковая инфекция ногтей характеризуется высокими показателями заболеваемости во всех странах, отличается полиморфизмом клинических проявлений, продолжительным течением и частыми рецидивами [3, 4].

Распространенность онихомикозов среди населения во всем мире достигает 10% [2, 5]. В нашей стране, по разным оценкам, количество больных составляет 15 млн. человек [1, 6]. Данные по отдельным медицинским учреждениям нередко достигают 20-40% встречаемости данной патологии в исследуемой выборке [2, 7]. При этом истинная распространенность заболевания большинством исследователей признается гораздо большей, так как многие больные, в силу возраста или отсутствия выраженных клинических проявлений, не обращаются за медицинской помощью [8]. По разным оценкам, частота регистрации онихомикозов среди всех заболеваний ногтей достигает 50% случаев. Течение микоза стоп сопровождается грибковым поражением ногтя в среднем в 40% [9, 10]. В то же время повсеместно наблюдается тенденция к росту заболеваемости микозами стоп [11].

На развитие и течение заболевания влияют социально-бытовые и профессиональные условия, возраст пациентов и сопутствующая патология [12]. Способствуют росту заболеваемости онихомикозами такие факторы современной жизни, как мода на обувь на высоком каблуке (особенно узкую), увеличение количества фитнес-клубов и бассейнов, маникюрных салонов. Доказано, что чаще данная патология диагностируются у спортсменов и военнослужащих, рабочих угледобывающих, газоперерабатывающих и металлургических предприятий, а также водителей [8, 11, 12]. Отмечается высокая заболеваемость у лиц старше 50 лет, что связано с замедлением роста ногтей, угасанием иммунных механизмов защиты кожи, а также наличием сопутствующей патологии [1, 11, 13]. Особенно

часто онихомикозы регистрируются у пациентов с сахарным диабетом и нарушениями периферического кровообращения [12, 14, 15].

Заболевание нередко сопровождается выраженными косметическими дефектами ногтевой пластины и болевыми ощущениями, что резко снижает качество жизни больных. Известно, что длительно протекающая микотическая инфекция обусловливает сенсибилизацию организма, повышая риск развития аллергических заболеваний [6, 16, 17].

Значимой остается проблема выбора методов диагностики заболевания. В нашей стране для выявления возбудителя широко используются микроскопическое и культуральное исследования. Слабая чувствительность и низкая специфичность первичной микроскопии, как наиболее доступного и легко осуществимого способа диагностики, обусловливают необходимость неоднократного повторного проведения исследования [11]. Посев на питательные среды позволяет определить возбудителя онихомикоза, но при этом занимает много времени, а также очень чувствителен к способу забора и обработки патологического материала [8]. Ряд исследований подтверждает высокую информативность молекулярно-биологических методов диагностики, но на современном этапе они только внедряются в клиническую практику и поэтому широко не используются [2, 18]. Учитывая перечисленные недостатки имеющихся подходов к верификации возбудителя, для контроля микологической эффективности терапии онихомикозов, особенно в научных исследовательских работах, возникает необходимость применения сразу нескольких методов микологической диагностики. В связи с этим все чаще появляются работы, направленные на поиск дополнительных объективных способов клинической оценки данной патологии [12].

Нередко возникают сложности в клинической оценке и определении критериев излечения онихомикоза. Основные системы клинической классификации заболевания были предложены в 1960-1970-х гг. А.М. Ариевичем (СССР) и N. Zaias (США). Первая учитывала толщину ногтевой пластины (нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза),

вторая - место проникновения и распространенность грибковой инфекции (поверхностная, дистально-латеральная, тотальная и проксимальная формы). Для определения тяжести течения, терапевтической тактики и эффективности лечения заболевания в 1999 г. российскими учеными был предложен индекс КИОТОС (клинический индекс оценки тяжести онихомикозов Сергеева А.Ю.), включающий бальную систему оценки клинической формы, локализацию поражения, степень гиперкератоза и возраст пациента [19]. В зарубежных публикациях с этой же целью предложен индекс OSI (Onychomycosis Severity Index), определяющими критериями которого являются площадь поражения и близость патологического очага к матриксу [13]. Таким образом, имеющиеся способы оценки онихомикозов учитывают, в основном, только видимые невооруженным глазом клинические проявления заболевания, а в качестве основных критериев излечения, как правило, используются отрицательные результаты микроскопии и посева, которые не всегда при однократном выполнении объективно отражают результат лечения.

В условиях развития и активного внедрения методов визуализации в дерматологию появляются научные работы, посвященные особенностям диагностики патологии ногтей с помощью дерматоскопии, конфокальной микроскопии, оптической когерентной томографии [20]. При этом наиболее активно онихомикозы изучались с помощью дерматоскопии. Публикации по использованию данного метода в диагностике заболевания начинаются с 20072009 гг. На современном этапе в зарубежных и отечественных работах уже описываются характерные дерматоскопические симптомокомплексы онихомикоза, включающие такие специфичные признаки, как «феномен зазубренного края», «продольные стрии», «линейный край», «терминальный обрыв» [2, 21]. О диагностических критериях грибковой инфекции ногтя с использованием других методов имеются лишь единичные сообщения [22, 23].

Поскольку ногтевой аппарат состоит из тканей различной плотности, для интерпретации патологических процессов данной области перспективным является применение УЗИ. Впервые ультразвук для диагностики в дерматологии

использовали в 1979 г. Alexander H. и Miller D.L., которые применили однонаправленное устройство (A-режим) для измерения толщины кожи [24]. Разработка датчиков с частотами выше 15 МГц позволила дифференцировать слои кожи, что значительно расширило использование метода в дерматологии, так как именно высокочастотное оборудование обладает малой проникающей способностью и хорошим разрешением для исследования поверхностных структур. Последующее внедрение цифрового анализа позволило улучшить изображение, повысив тем самым точность диагностики [25].

Метод УЗИ позволяет изучить патологический процесс в режиме реального времени, при этом неинвазивен и не несет дополнительной лучевой нагрузки на пациента. УЗИ позволяет оценить анатомические особенности с возможностью измерения структур ногтевого комплекса, а также с помощью допплерографии произвести регистрацию и расчет параметров, характеризующих кровоснабжение изучаемой области. Последнее имеет особое значение для диагностики и назначения терапии онихомикоза, поскольку данная патология часто протекает на фоне нарушений микроциркуляции.

К настоящему времени накоплены определенные данные об использовании УЗИ в диагностике патологии ногтевого комплекса при таких заболеваниях, как опухоли, травмы, псориаз, облитерирующий тромбангиит [26, 27, 28, 29]. Так, целый ряд работ посвящен УЗ-признакам псориатической онихопатии и даже описаны изменения кровоснабжения ногтевого ложа, которые могут быть предикторами прогрессирования артрита на ранних стадиях заболевания [28, 30]. О сонографических признаках онихомикоза уже встречаются единичные краткие сообщения, в которых описываются увеличение толщины ногтевого ложа и пластины, но при этом характеристики состояния отдельных их компонентов, а также точные УЗ-критерии заболевания не приводятся [27, 28, 31]. Имеющиеся данные получены, как правило, в результате исследований, проведенных на небольшом количестве человек и с применением УЗ-сканеров с разной разрешающей способностью [27, 32, 33, 34]. Учитывая это, а также активное внедрение в клиническую практику УЗ-датчиков с высокочастотными

характеристиками (более 15 МГц) изучение эхографических и гемодинамических симптомов клинической картины грибковой инфекции ногтя сопровождается особым интересом, а полученные результаты могут быть использованы в разработке и оценке эффективности алгоритмов лечения больных онихомикозом.

Актуальность проблемы онихомикоза стоп обусловлена также наличием сложностей в выборе терапевтической тактики. Длительный анамнез заболевания, выраженный гиперкератоз, медленный рост ногтей стоп и соматическая отягощенность диктуют необходимость дифференцированного подхода к лечению. При этом терапия является продолжительным процессом, нередко сопровождается резистентностью и побочными реакциями, что в последующем приводит к повышению ее стоимости и снижению комплаентности [1, 13].

Терапия заболевания в настоящее время основана на применении системных и наружных противогрибковых препаратов [1]. Системные средства из-за высокой кератинофильности способны длительно сохраняться в ногте, но необходимость их продолжительного применения при онихомикозах обусловливает риск развития общесоматических побочных реакций. Топические антимикотики обладают фунгицидным действием на большинство возбудителей, но при этом оказывают влияние преимущественно на поверхностный слой ногтевой пластины, не достигая патогенов в ногтевом ложе и матриксе [35].

Среди показателей, обусловливающих продолжительность терапии, на первом месте стоит скорость роста ногтя [35]. Известно, что рост и структура ногтевой пластинки зависят от функционального состояния матрикса. Для нормального деления и дифференцировки онихобластам необходимо достаточное количество кислорода и питательных веществ, вследствие этого они очень чувствительны к изменениям микроциркуляции крови. Установлено, что у больных онихомикозами имеются выраженные нарушения микроциркуляции и оксигенации тканей в области ногтевого матрикса [36].

Трудности лечения онихомикозов также обусловлены развитием у части штаммов устойчивости к противогрибковым препаратам, особенно при длительном или нерегулярном их применении. В частности, изучены механизмы

развития резистентности у T. rubrum и Candida spp., опосредованные генетическими мутациями целевого фермента клетки гриба и появлением транспортных систем, осуществляющих активное выведение молекул антимикотиков [37].

Анализ отечественных и зарубежных исследований показал, что совместное использование топических антимикотиков и физиотерапии позволяет сократить сроки назначения системных противогрибковых препаратов, а также расширяет этиологические показания к применению последних [38, 39, 40, 41, 42]. Оправданным следует считать применение таких физиотерапевтических способов, которые оказывают фунгицидное действие, восстанавливают микроциркуляторные и гипоксические изменения ногтевого ложа, а также способствуют ускорению роста ногтя. Учитывая это, представляет интерес физиотерапевтический способ воздействия, основанный на применении переменного тока надтональной частоты (22 кГц) высокого напряжения и малой силы, который подводится контактно с помощью стеклянных электродов, заполненных инертным газом. На данный момент описаны следующие физические факторы, возникающие при воздействии на тело высокочастотных колебаний электрического поля высокого напряжения: коронный разряд, осцилляторные, механические и тепловые изменениями в тканях [43, 44].

Коронный разряд сопровождается возникновением слабого УФ-излучения, озона и окислов азота [44]. На современном этапе имеются данные о противогрибковом и иммуномодулирующем действиях озона [45, 46, 47]. Озон вызывает повреждение клеточной стенки гриба, запуская процессы перекисного окисления липидов. Терапевтические концентрации озона способствуют накоплению на мембранах фагоцитов озонидов - веществ, стимулирующих синтез цитокинов, что в последующем приводит к активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета [45].

Осцилляторное действие тока надтональной частоты также заключается в изменении взаимодействия собственных полей электрических частиц тканей и межклеточной жидкости. В результате этого происходят сложные изменения

микроструктур белков, гидратации молекул и дисперсности коллоидов клетки, что активирует нейтрофилы и макрофаги, ускоряя формирование защитного барьера вокруг очага инфекции [43, 48].

Микроциркуляторное и антигипоксическое действия тока надтональной частоты связаны с тепловым эффектом. Взаимодействие электрических колебаний с заряженными частицами (электроны, ионы, диполи) биологических тканей приводит к линейным колебаниям последних. Поскольку движение ионов и дипольных молекул происходит в вещественной среде, то оно сопровождается возникновением трения с выделением эндогенного тепла, которое вызывает рефлекторную вегетососудистую реакцию, направленную на понижение температуры тканей. При этом происходит раскрытие прекапиллярных сфинктеров, расширение кровеносных сосудов, что приводит увеличению кровенаполнения в зоне воздействия [43].

Слабые механические УЗ-колебания надтональной частоты в тканях оказывают небольшой массажный эффект. Вместе тепловой и механический эффекты физиотерапевтического метода обусловливают противовоспалительное, болеутоляющее, рассасывающее и трофическое действия [43, 44, 49].

Учитывая имеющиеся данные, переменный ток надтональной частоты высокого напряжения и малой силы при онихомикозах может оказывать дополнительный противогрибковый эффект за счет выделяющихся при коронном разряде УФ-излучения и озона. Применение данного метода на пике концентрации системного антимикотика в плазме крови путем повышения тока крови и местной температуры может способствовать росту концентрации препарата в сосудах ногтевого ложа и увеличению его диффузии в ногтевую пластину, а также миграции в очаг инфекции факторов специфической и неспецифической иммунной защиты. Дополнительная обработка током надтональной частоты проксимального валика ногтя может усилить кровенаполнение сосудов зоны матрикса, что, в свою очередь, улучшит оксигенацию и питание онихобластов, и, как следствие, простимулирует их деление и дифференцировку, увеличив скорость роста ногтя. Таким образом,

использование данного метода электротерапии в комплексном лечении пациентов с онихомикозами стоп может способствовать сокращению сроков клинического и микологического излечения, продолжительности системной и местной противогрибковой терапии.

В зарубежной литературе есть единичные публикации о положительных результатах использования электротерапии в лечении онихомикозов. Monteiro da Silva J.L. и др. описывают значительное улучшение внешнего вида ногтей при применении высокочастотного тока в комплексной терапии 3 пациентов с онихомикозом, а также отмечают его фунгистатическое действие на Trichophyton rubrum [50]. Кутасевич Я.Ф. и др. отметили большую клиническую эффективность сочетанного применения тока надтональной частоты и системного антимикотика, в сравнении с монотерапией последним 20 пациентов с онихомикозом [51]. Данные научные работы отражают возможную противогрибковую эффективность тока надтональной частоты, но выполнены на небольшой выборке больных, не раскрывают механизмы действия и схемы назначения данного метода физиотерапии в комплексе с противогрибковыми препаратами.

В связи с вышеизложенным представляются перспективными дальнейшие исследования в области изучения терапевтического влияния тока надтональной частоты при онихомикозах стоп с последующей разработкой комплексного лечения больных грибковой инфекцией ногтя c его использованием. При этом для большей эффективности последних следует учитывать клинико-эпидемиологические особенности онихомикозов стоп, а также использовать объективные методы контроля результатов терапии.

Цель исследования

Разработать алгоритм эффективной комбинированной терапии больных онихомикозом стоп с учетом данных исследования клинико-эпидемиологических характеристик заболевания и механизмов действия высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы.

Задачи исследования

1. Определить факторы, которые следует учитывать при разработке комбинированной терапии больных онихомикозом стоп на современном этапе, на основании изучения клинико-эпидемиологических характеристик данной инфекции у пациентов амбулаторного приема дерматовенеролога в Краснодарском крае.

2. Изучить механизмы действия высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы на грибковую инфекцию ногтя.

3. Разработать алгоритм комбинированной терапии больных онихомикозом стоп, основанный на применении противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием на очаги поражения высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы, учитывающий результаты исследования клинико-эпидемиологических характеристик заболевания и механизмов действия используемого метода физиолечения.

4. Оценить влияние разработанного алгоритма комбинированной терапии больных онихомикозом стоп на восстановление микроциркуляции и структуры поврежденных тканей в очаге поражения на основании изучения гемодинамических и сонографических признаков грибкового инфицирования ногтя.

5. Оценить клиническую эффективность и переносимость разработанного алгоритма комбинированной терапии, больных онихомикозом стоп по скорости отрастания здоровой ногтевой пластины, негативации результатов микроскопического и культурального методов диагностики, количеству и структуре выявленных побочных реакций.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые:

1) проведен анализ клинико-эпидемиологических характеристик онихомикозов стоп, встречающихся у пациентов амбулаторного приема дерматовенеролога в Краснодарском крае, и выявлены основные факторы,

которые следует учитывать при разработке комбинированной терапии больных данной инфекцией на современном этапе;

2) получены данные о механизмах действия высокочастотного переменного синусоидального тока высокого напряжения и малой силы при онихомикозах стоп, заключающиеся в проникновении озона в мелкие структуры инфицированной грибами ногтевой пластины, фунгицидном и фунгистатическом действии на колонии основных возбудителей, а также в способности достоверно увеличивать перфузию крови в сосудах матрикса и ногтевого ложа;

3) разработан эффективный алгоритм комбинированной терапии больных онихомикозом стоп, основанный на применении противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием на очаги поражения высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы;

4) выявлены общие сонографические и гемодинамические признаки грибкового инфицирования ногтевого аппарата (пластины и окружающих ее тканей), с помощью которых показано достоверное восстановление структуры поврежденных тканей и уровня микроциркуляции у больных онихомикозом стоп после лечения с использованием топических противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы согласно разработанному алгоритму комбинированной терапии;

5) установлено статистически значимое сокращение сроков клинического и микологического излечения больных онихомикозом стоп, не сопровождающееся увеличением выраженности побочных реакций, при использовании системных и топических противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы согласно разработанному алгоритму комбинированной терапии.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм комбинированной терапии больных онихомикозом стоп, основанный на применении системных и топических антимикотических

препаратов в комплексе с местным воздействием на очаги поражения переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы.

2. Предложены общие УЗ-признаки грибкового инфицирования ногтевого аппарата (пластины и окружающих ее тканей), с помощью которых возможно проводить дополнительную оценку эффективности терапии больных онихомикозом стоп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-эпидемиологические характеристики онихомикозов стоп на современном этапе обусловливают эффективность алгоритмов комбинированной терапии, учитывающих антимикотическое действие на широкий спектр возбудителей, необходимость стимулировать рост ногтя, возможность применения в амбулаторных условиях и у пациентов с противопоказаниями к назначению системных противогрибковых препаратов.

2. Высокочастотный переменный синусоидальный ток высокого напряжения и малой силы при онихомикозах стоп оказывает противогрибковое действие и достоверно увеличивает перфузию крови в сосудах матрикса и ногтевого ложа.

3. Разработанный алгоритм комбинированной терапии больных онихомикозом стоп, основанный на использовании топических и системных противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием на очаги поражения высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы является эффективным и безопасным методом лечения.

4. Комбинированная терапия онихомикозов стоп, основанная на использовании только топических противогрибковых препаратов в комплексе с местным воздействием на очаги поражения высокочастотным переменным синусоидальным током высокого напряжения и малой силы согласно разработанному алгоритму, может быть использована у пациентов с противопоказаниями к применению системной антимикотической терапии как альтернативный эффективный способ лечения.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и эпидемиология онихомикозов

Онихомикоз - микотическая инфекция ногтевых пластины, ложа и/или матрикса, вызываемая преимущественно дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами [1, 13]. Заболевание широко распространено и составляет, по оценкам разных авторов, до 60% всей патологии ногтей и около 30% дерматофитий [4, 22, 52, 53].

Основными возбудителями онихомикозов в настоящее время в Российской Федерации, странах Европы и США являются дерматофиты, реже встречаются дрожжеподобные и плесневые грибы [4, 22]. Более 70% грибковой инфекции ногтя обусловлено дерматофитами, преимущественно T. rubrum (>50%) и T. mentagrophytes var. interdigitale (около 20%), реже встречаются Epidermophyton floccosum, Microsporum spp., T. violaceum, T. verrucosum [11, 54, 55]. Дрожжеподобные грибы Candida spp. являются причиной онихомикозов в 10-20% случаев [22, 56]. Среди плесневых возбудителей чаще регистрируются Aspergillus spp., реже Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium spp., Fusarium spp., Acremonium [22, 56, 57]. Несмотря на описанное в большинстве исследований лидирующее значение в развитии онихомикозов дерматофитов, некоторые авторы все же отмечают уменьшение их доли на фоне роста дрожжеподобных и плесневых возбудителей [11].

Онихомикозы встречаются повсеместно и регистрируются в 3-26% случаев посещений врача взрослым населением во всех странах [3, 58, 59]. По разным оценкам, в Европе микозом стоп и онихомикозом поражено около четверти населения [58], при этом данный показатель сильно варьирует в зависимости от страны. Так, в Швеции он достигает 14,1% [60], в Германии - 12,4% [63], тогда как в Великобритании, Испании и Финляндии не превышает 3-8%. [58, 63]. Распространенность онихомикозов в Соединенных Штатах Америки составляет от 2% до 14% [22, 64, 65], в Канаде - 6,4% [54], в Китае - 5,5% [66], в Корее - 3,5% [67].

В России, по разным оценкам, количество больных онихомикозами достигает 15 млн. человек [13]. Но реальные цифры встречаемости заболевания могут быть значительно выше, что связано с неполной обращаемостью пациентов за медицинской помощью. Так, результаты крупных проектов «Горячая линия» и «Онихоиндекс» с участием более 10000 больных, показали, что микозы стоп и онихомикозы составляют около трех четвертей регистрируемых дерматофитий, причем инфекция ногтя встречалась чаще, чем кожи. По данным этих же исследований, средняя длительность заболевания составила от 10 до 20 лет [68].

Передача инфекции происходит при непосредственном контакте с больным человеком, а также через предметы обихода. На восприимчивость и течение онихомикозов влияют состояние местной и общей резистентности организма, социально-бытовые и профессиональные условия [13, 55, 69]. Вероятность инфицирования повышают генетические и немодифицируемые факторы риска, сопутствующая патология, анатомо-физиологическая несостоятельность стопы и негативное экологическое влиянием окружающей среды [2, 58].

Результаты некоторых исследований описывают наличие генетически обусловленной восприимчивости к грибковой инфекции. В нескольких исследованиях сообщалось об аутосомно-доминантном типе наследования чувствительности к T. rubrum, наряду с этим подчеркивался повышенный риск развития онихомикоза при наличии у родителей заболевания [69]. Генетическая предрасположенность к легкому инфицированию микозами может быть обусловлена врожденной патологией иммунного ответа [17, 71]. Также описаны аллель гена Dectin-1 с однонуклеотидным полиморфизмом в семье со склонностью к онихомикозу [72] и дефицит ICAM-1 при хроническом кандидозе ногтей у родственников [73].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Шавилова Марина Евгеньевна, 2021 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Кубанова, А.А. Федеральные клинические рекомендации. Микозы стоп кистей и туловища / А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, В.В. Дубенский, В.С. Новоселов, В.В. Дубенский // М. - 2017. - Режим доступа: https://www.cnikvi.ru/docs/clinic_recs/klinicheskie-rekomendatsii-2017.

2. Сергеев, В.Ю. Дерматоскопическая диагностика и стратегия ранней интервенции при онихомикозе / В.Ю. Сергеев, Ю.Ю. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2017. - № 2. - С. 51-62.

3. Nenoff, P. Fungal nail infections - an update: Part 1 - Prevalence, epidemiology, predisposing conditions, and differential diagnosis / P. Nenoff, G. Ginter-Hanselmayer, H.J. Tietz //Der Hautarzt. - 2012. - V. 63, Issue 1. - P. 30-8.

4. Кубанов, А.А. Результаты многоцентрового скринингового исследования этиологической структуры возбудителей онихомикоза в Российской Федерации / А.А. Кубанов, Н.В. Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №4. - С. 6-11.

5. Westerberg, D.P. Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment / Westerberg D.P., Voyack M.J. // American Family Physician. - 2013. - V. 88, №11. - P. 762-770.

6. Соколова, Т.В. Дерматофитии стоп: классификация, патогенез и клиника (обзор литературы) / Соколова Т.В., Малярчук А.П., Саверская Е.Н., Монтес Росель К.В., Малярчук Т.А. // Микология сегодня. Под ред. Дьякова Ю.Т., Сереева А.Ю. М.: Национальная академия микологии. -2016. - №3. - С.139-159.

7. Sigurgeirsson, B. The prevalence of onychomycosis in the global population: a literature study / B. Sigurgeirsson, R. Baran // J. Eur. Acad. Dermato.l Venereol. - 2014. - V. 28, №11. - P. 1480-91.

8. Малишевская, Н.П. Общеклиническое значение проблемы заболеваемости микозами стоп и их эффективного лечения / Н.П. Малишевская // Лечащий врач. - 2012. - №8. - С.78-82.

9. Gupta, A.K. Onychomycosis in the 21st Century: An Update on Diagnosis, Epidemiology, and Treatment / A.K. Gupta, S.G. Versteeg, N.H. Shear // Journal of Cutaneous Medicine and Surgery. - 2017. - Vol. 21, Issue 6. - P. 525-539.

10. Файзуллина, Е.В. Эффективность терапии онихомикоза Ирунином (по результатам многоцентрового исследования 2010 и 2011 гг.) / Е.В. Файзуллина, Л.В. Силина, В.А. Файзуллин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №2. - С. 64-69.

11. Соколова, Т.В. Эпидемиология микозов стоп (Обзор литературы) / Т.В. Соколова, Т.А. Малярчук // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2015. - Т.14, №1. - С. 70-74.

12. Васенова, В.Ю. Современные возможности терапии онихомикозов / В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов // РМЖ. Дерматология. - 2016. - № 10. - С. 623-627.

13. Заславский, Д.В. Онихомикоз: особенности наружной терапии / Д.В. Заславский, И.Н. Чупров, А.А. Сыдиков, М.Г. Хведелидзе, О.Б. Татарская // Вестник дерматологии и венерологии. - 2016. - №5. - С. 90-95.

14. Onalan, O. Onychomycosis is associated with subclinical atherosclerosis in patients with diabetes / O. Onalan, A. Adar, H. Keles [et al.] // Vasa. - 2015. -Vol. 44, №1. - Р. 59-64.

15. Katsambas, A.D. European Handbook of Dermatological Treatments / A.D. Katsambas, T. M. Lotti, C. Dessinioti, A. M. D'Erme. - Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015. - 1579 p.

16. Корсунская, И.М. Влияние онихомикоза на течение сопутствующих заболеваний у лиц старшего возраста. Пути решения проблемы. / И.М. Корсунская, А.В. Панченко // Главный врач. - 2018. - №3., T.62. - С. 64-67.

17. Gupta, C. Possible role of trichophytin antigen in inducing impaired immunological clearance of fungus in onychomycosis / C. Gupta, S. Das, V.G. Ramachandran, R. Saha, S.N. Bhattacharya, S.A. Dar, D. Atri // Mycopathologia. - 2016. - № 181. - Р. 247-251.

18. Ghannoum, M. Examining the importance of laboratory and diagnostic testing when treating and diagnosing onychomycosis. / M. Ghannoum, P. Mukherjee, N. Isham [et al.] // Int J Dermatol. - 2018. - Vol. 57, № 2. - Р. 131-138

19. Сергеев, А.Ю. Индекс КИОТОС - 4 года исследований в России и за рубежом / А.Ю. Сергеев // Успехи медицинской микологии. - 2003. - Т. 2.

- С. 156-157.

20. Richert, B. New tools in nail disorders / B. Richert, N. Lateur, A. Theunis, J. Andre // Semin. Cutan. Med. Surg. - 2009. - Vol. 28, №1. - Р. 44-8.

21. Onychomycosis: An Illustrated Guide to Diagnosis and Treatment / A. Tosti, T.C. Vlahovic, R. Arenas [et al.]. - Springer, 2017.

22. Lipner, S.R. Part I: Onychomycosis: Clinical Overview and Diagnosis / S.R. Lipner, R.K. Scher // Journal of the American Academy of Dermatology. - 2019.

- Vol. 80, Issue 4. - P. 835-851.

23. Turan, E. In Vivo Confocal Microscopy in the Diagnosis of Onychomycosis / E. Turan, N. Yurt, M.S. Gürel // Cutis. - 2015. - Vol. 95, №4. - P. 9-10.

24. Alexander, H. Determining skin thickness with pulsed ultrasound / H. Alexander, D.L. Miller // J. Invest. Dermatol. - 1979. - №72. - P. 17-19.

25. Barcaui, E. O. High frequency ultrasound with color Doppler in dermatology /

E.O. Barcaui [et al.]. // Anais Brasileiros de Dermatologia. - 2016. - Vol. 91, №3. - P. 262-273.

26. Singh, R. High-resolution ultrasonography in assessment of nail-related disorders / R. Singh, D. Bryson, H.P. Singh, K. Jeyapalan, J. J. Dias // Skeletal Radiol. - 2012. - №41. - P. 1251-1261.

27. Aluja Jaramillo, F. Nail unit ultrasound: a complete guide of the nail diseases /

F. Aluja Jaramillo, D. C. Quiasúa Mejía, H. M. Martínez Ordúz, C. González Ardila //Journal of Ultrasound. - 2017. - Vol. 20, №3. - P. 181-192.

28. Ally Essayed, S. M. Ultrasonographic characterization of the nails in patients with psoriasis and onychomycosis / S. M. Ally Essayed, M. A. Al-Shatouri, Y.S. Nasr Allah, M.A. Atwa // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. - 2015. - Vol. 46, №3. - P. 733-739.

29. Кунцевич, Г.И. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики артерио -венозных анастомозов / Г.И. Кунцевич, А.В. Покровский, И.В. Шутихина, А.А. Калинин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. -№1. - С. 111-116.

30. Cunha, J. S. Ultrasound Imaging of Nails in Psoriasis and Psoriatic Arthritis / J.S. Cunha, L. Amorese-O'Connell, M. Gutierrez, A.A. Qureshi, A.M. Reginato, // Current Treatment Options in Rheumatology. - 2017. - Vol. 3, №2. - P. 129140.

31. Wortsman, X. Ultrasound Imaging of Nails / X. Wortsman, G.B.E. Jemec // Dermatol. Dermatologie Clinics. - 2006. - Vol. 24, № 3. - P. 323-328.

32. Berritto, D. Ultra high-frequency ultrasound: New capabilities for nail anatomy exploration / D. Berritto, F. Iacobellis, C. Rossi, A. Reginelli, S. Cappabianca, R. Grassi // The Journal of Dermatology. - 2016. - Vol. 44, №1. - P. 43-46.

33. Mogensen, M. Nail thickness measurements using optical coherence tomography and 20-MHz ultrasonography / M. Mogensen, J. B. Thomsen, L.T. Skovgaard, G. B. E. Jemec // British Journal of Dermatology. - 2007. - Vol.157, № 5. - P. 894-900.

34. Jemec, G. B. E. Ultrasound Structure of the Human Nail Plate / G. B. E. Jemec // Archives of Dermatology. - 1989. - Vol.125, №5. - P. 643-646.

35. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей / Национальная академия микологии; сост.: Сергеев Ю.В. [и др.]. - М.: Нац. акад. микол., 2013. - 40 с.: ил.

36. Ляшко, А. К. Вегетативные и сосудистые нарушения при онихомикозах и методы их комплексной терапии: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.11 / Ляшко Андрей Константинович. - СПб, 2006. - 15 с.

37. Nigam, P.K. Antifungal drugs and resistance: current concepts / P.K. Nigam // Our Dermatol. Online. - 2015. - Vol. 6, №2. - P. 212-221.

38. Баткаев, Э.А. Терапия микозов стоп с помощью комплексного аппарата Алом / Э.А. Баткаев, И.В. Верхогляд, С.С. Аветесян // Эксп. и клин. Дерматокосметол. - 2007. - №5. - С. 10-12.

39. Корнишева В.Г. Фотодинамическая терапия при онихомикозе (обзор). / В.Г. Корнишева // Проблемы медицинской микологии. - 2015. - Т.17. - №1. - С. 3-7.

40. Threes, G. The susceptibility of dermatophytes to photodynamic treatment with special focus on Trichophyton rubrum / G. Threes, М. Smijs, S. Pavel // Photochem. and Photobiol. - 2011. - Vol. 87. - Р. 2-13.

41. Корнишева, В.Г. Лазеротерапия онихомикозов (обзор) / В.Г. Корнишева, С.А. Шепило // Проблемы медицинской микологии. - 2017. - Т. 19. - №3. -С.:8-12.

42. Watanabe, D. Successful treatment of toenail onychomycosis with photodynamic therapy / D. Watanabe, C. Kawamura, Y. Masuda, Y. Akita, Y. Tamada , Y. Matsumoto // Arch. Dermatol. - 2008. - Vol. 144. - Р. 19 - 21.

43. Улащик, B.C. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия / B.C. Улащик. - Мн.: Книжный Дом, 2008.-640 с: ил.

44. Пономаренко, Г.Н. Физиотерапия: - национальное руководство / Г.Н. Пономаренко // Москва: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - С. 864.

45. Чекман, И.С. Озон и озонирование: Монография / И.С. Чекман, А.О. Сыровая, В.А. Макаров [и др.] // Х: Цифрова друкарня №1, 2013. - 144 с.

46. Котова, Т.В. Выбор метода озонотерапии у больных рецидивирующим генитальным кандидозом / Т.В. Котова, Р. Чандра-ДМелло // Медицинский а льманах. - 2012. - Т.24, № 5. - 95-96.

47. Щербатюк, Т.Г. Применение озона в медицине: проблемы и перспективы / Т.Г. Щербатюк // Физюл. журн. - 2008. - Т. 54, № 2. - С. 41-47.

48. Основы физиотерапии в педиатрии. 2-е изд., доп. и перераб. / Н.И. Фадеева, А.И. Максимов, И.В. Садовникова. - Н. Новгород: Издательство Нижегородской госмедакадемии, 2009. - 112 с.

49. Алымкулов, Д.А. Физиотерапия и курортология. Учебник. / Д.А. Алымкулов, Т.С.Симоненко, Р.Д. Алымкулов // Бишкек: Изд-во КРСУ, 2005. - C. 251.

50. Monteiro da Silva, J.L. The use of high frequency waves to treat onychomycosis - preliminary communication of three cases / J.L. Monteiro da Silva, G. Doimo, D.P. Faria // An Bras Dermatol. - 2011. - Vol.86, №3. - P. 598-600.

51. Кутасевич, Я.Ф. Оптимiзацiя комплексно!' терапи хворих на ошхомжози / Я.Ф. Кутасевич, 1.О. Олшник, П.П. Рижко, Г.С. Чеховська, 1.О. Маштакова, 1.В. Зюбан // Дерматолопя та венеролопя. - 2014. - Т. 65, №3. - С.82.

52. Коган, Б.Г. Современный взгляд на проблему онихомикоза. Анализ рынка местных противогрибковых средств / Коган Б.Г., Верба Е.А. // Укра!нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2017. - Т. 66, № 3. - С. 47-53.

53. Савоськина, В.А. Онихомикоз: эпидемиология, этиопатогенез, диагностика, лечение / Савоськина В.А. // Дерматолопя та венеролопя. - 2018. - Т.80, № 2. - С. 76-82.

54. Gupta, A. K. The prevalence of unsuspected onychomycosis and its causative organisms in a multicentre Canadian sample of 30 000 patients visiting physicians' offices / A.K. Gupta, G. Gupta, H.C. Jain, C.W. Lynde [et al.] // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2016. -Vol. 30, №9. - P. 1567-1572.

55. Соколова, Т.В. Микозы стоп - эпидемиологическая проблема дерматологии /Т.В. Соколова, А.П. Малярчук, О.Л. Газарян // РМЖ. Раздел «Дерматология и венерология». - 2014. - № 8. - С. 571-577.

56. Сергеев, А.Ю. Этиология онихомикозов и принципы оценки данных лабораторной диагностики / А.Ю. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2001. - №2. - С. 79-85.

57. Svejgaard, E.L. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice / E.L. Svejgaard, J. Nilsson // Mycoses. - 2004. - №47. - P. 131-135.

58. Jacobsen, A.A. Predisposing Factors for Onychomycosis / A.A. Jacobsen, A. Tosti // Onychomycosis. An illustrated guide to diagnosis and treatment / A.

Tosti, T. Vlahovic, R. Arenas [et al.]. - Springer International Publishing Switzerland, 2017. - Part I. - P.11-21.

59. Цыкин, А.А. Онихомикозы: современное состояние проблемы / А.А. Цыкин // Consilium Medicum. Дерматология. - 2013. - №1. - С. 9-12.

60. Разнатовский, К.И. Дерматомикозы / К.И. Разнатовский, А.Н. Родионов, Л.П. Котрехова. - СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - 184 с.

61. Özenci, V. Estimated burden of fungal infections in Sweden / V. Özenci, L. Klingspor, M. Ullberg, E. Chryssanthou, D.W. Denning, N. Kondori // Mycoses.

- 2019. - №62. - P. 1043-1048.

62. Pierard, G. Onychomycosis and other superficial fungal infections of the foot in the elderly: a pan-European survey / G. Pierard // Dermatology. - 2001. - Vol. 202, №3. - P. 220-224.

63. Burzykowski, T. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project / T. Burzykowski, G. Molenberghs, D. Abeck [et al.] // Mycoses. - 2003. - №46. - P. 496-505.

64. Berker, D. Clinical practice. Fungal nail disease / D. Berker // N. Engl. J. Med.

- 2009. - №360. - P. 2108-2116.

65. Ghannoum, M.A. Epidemiology of Onychomycosis / M.A. Ghannoum, I. Salem, L. Christensen // Onychomycosis: Diagnosis and effective management / D. Rigopoulos, B. Elewski, B. Richlert. - John Wiley & Sons, Hoboken, 2018.

- Part 2. - P. 13-20.

66. Chen, M. Epidemiology of fungal infections in China / M. Chen, Y. Xu, N. Hong [et al.] //Front. Med. - 2018. - Vol.12, №1. - P. 58-75.

67. Lee, J.H. Prevalence of Onychomycosis in Korea over 10 Years (2006-2015) / J.H. Lee; K.D. Han; H.J. Kim [et al.] //Korean Journal of Dermatology. - 2018.

- Vol.56, №10. - P. 655-657.

68. Сергеев, А.Ю. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев // Успехи медицинской микологии. - 2003. - Т.2. - С.154-155.

69. Chang, P. Onychomycosis and immunodepression / P. Chang, Z.M.Q. Ucelo, H.M. Del Pilar Garzaro Chavez // Curr Fungal Infect Rep. - 2017. - №11. - P. 252-257.

70. Thomas, J. Toenail onychomycosis: an important global disease burden / J. Thomas, G. A. Jacobson, C. K. Narkowicz [et al.] // Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. - 2010. - Vol.35, №5. - P. 497-519.

71. Asz-Sigall, D. HLA-DR6 association confers increased resistance to T. rubrum onychomycosis in Mexican Mestizos / D. Asz-Sigall, L. Lopez-Garcia, M.E. Vega-Memije [et al.] // Int. J. Dermatol. - 2010. - Vol.49, №12. - P. 14061409.

72. Ferwerda, B. Human dectin-1 deficiency and mucocutaneous fungal infections / B. Ferwerda, G. Ferwerda, T.S. Plantinga [et al.] //. N. Engl. J. Med. - 2009. -Vol.361, №18. - P. 1760-1767.

73. Zuccarello, D. Familial chronic nail candidiasis with ICAM-1 deficiency: a new form of chronic mucocutaneous candidiasis / D. Zuccarello, D.C. Salpietro, S. Gangemi [et al.] // J. Med. Genet. - 2002. - Vol.39, №9. - P. 671-675.

74. Elewski, B.E. Risk factors and comorbidities for onychomycosis: implications for treatment with topical therapy / B.E. Elewski, A. Tosti // J. Clin. Aesthet. Dermatol. - 2015. - Vol. 8, №11. - P. 38-42.

75. Горланов, И.А. Детская дерматовенерология: Учебник / И.А. Горланов, Д.В. Заславский, И.Р. Милявская, Л.М. Леина, О.В. Оловянишников, С.Ю. Куликова // М: Академия, 2012. - 352 с.

76. Solís-Arias, M. P. Onychomycosis in children. A review / M.P. Solís-Arias, M.T. García-Romero // International Journal of Dermatology. - 2016. - Vol.56, №2. - P. 123-130.

77. Сергеев, А.Ю. Школа миколога «Курс-семинар» / А.Ю. Сергеев. - М.: Нац. акад. микол., 2016. - 45 с.

78. Rigopoulos, D. Onychomycosis in patients with nail psoriasis: a point to point discussion / D. Rigopoulos, V. Papanagiotou, R. Daniel, B.M. Piraccini // Mycoses, 2016. - Vol. 60, 31. - P. 6-10.

79. Gupta, A. K. The prevalence of culture-confirmed toenail onychomycosis in at-risk patient populations / A.K. Gupta, D. Daigle, K.A. Foley // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2014. - Vol. 29, №6. -P. 1039-1044.

80. Papini, M. Skin and nail mycoses in patients with diabetic foot / M. Papini, M. Cicoletti, V. Fabrizi, P. Landucci // G. Ital. Dermatol. Venereol. - 2013. - Vol. 148, №6. - P. 603-608.

81. Кузнецов, А.В. Нарушения микроциркуляции и регионарного кровотока у пациентов с онихомикозом и болезнью Рейно, методика коррекции: автореф. дис.... канд. мед. наук: 14.00.11 / Кузнецов Алексей Владимирович - СПб, 2005. - 99 с.

82. Tosti, A. Patients at risk of onychomycosis -risk factor identification and active prevention / A. Tosti, R. Hay, R. Arenas-Guzman // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (JEADV). - 2005. - Vol. 19, Suppl. 1. - P. 13-16.

83. Gupta, A.K. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals / A.K. Gupta, P. Taborda, V. Taborda [et al.] // Int. J. Dermatol. -2000. - Vol. 39, №10. - P. 746-753.

84. Sigurgeirsson, B. Risk factors associated with onychomycosis / B. Sigurgeirsson, O. Steingrimsson // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (JEADV). - 2004. - Vol. 18, №1. - P. 48-51.

85. Никифорова, Т.В. Факторы риска развития грибковых заболеваний у шахтеров Кузбасса / Т.В. Никифорова, Н.Д. Богомолова // Профилактическая медицина, 2010. - №2. - С. 15-18.

86. Сергеев, А.Ю. Новая концепция патогенеза онихомикоза / А.Ю. Сергеев // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. - № 5. - С. 8-12.

87. Цыкин, А.А. Онихомикоз: этиология, диагностика, клиника и лечение / А.А. Цыкин, К.М. Ломоносов // РМЖ. - 2007. - №19. - С. 1371.

88. Сергеев, А.Ю. Новые концепции патогенеза, диагностики и терапии онихомикозов / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев, В.Ю. Сергеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2007. - №3. - С. 9-16.

89. Fleckman, P. Structure and Function of the Nail Unit / P. Fleckman, L. McCaffrey // Scher and Daniel's Nails / A.I. Rubin, N.J. Jellinek, C.R. Daniel, R.K. Scher. - Springer, Cham, 2018. - 650 p.

90. Baswan, S. Understanding the formidable nail barrier: A review of the nail microstructure, composition and diseases / S. Baswan, G. B. Kasting, S. K. Li, R. Wickett, B. Adams, S. Eurich, R. Schamper // Mycoses. - 2017. - Vol. 60, №5. - P. 284-295.

91. Baraldi, A. Human Nail Plate Modifications Induced by Onychomycosis: Implications for Topical Therapy / A. Baraldi, S.A. Jones, S. Guesne, M.J. Traynor, W.J. McAuley, M.B. Brown, S. Murdan, // Pharmaceutical Research. -2014. - Vol. 32, №5. - P. 1626-1633.

92. De Berker, D. A. R. Nail biology and nail science / D. A. R. De Berker, J. Andre, R. Baran, // International Journal of Cosmetic Science. - 2007. - Vol. 29, №4. - P. 241-275.

93. Rayan, G.M. Microbiologic flora of human fingernails / G.M. Rayan, D.J. Flournoy // J. Hand Surg. - 1987. - Vol. 12, Issue 4. - P. 605-607.

94. Ito, T. Immunology of the human nail apparatus: the nail matrix is a site of relative immune privilege / T. Ito, N. Ito, M. Saathoff [et al.] //J. Invest. Dermatol. - 2005. - №125. - P. 1139-48

95. Richert, B. Diagnosis Using Nail Matrix / B. Richert, M. Caucanas, J. Andre // Dermatologic Clinics. - 2015. - Vol. 33, №2. - P. 243-255.

96. Болотная, Л.А. Дистрофические изменения ногтевых пластинок в общеклинической практике / Л.А. Болотная, Е.И. Сариан // Схщноевропейський журнал внутр шньо!' та ^мейно!' медицини. - 2015. -№ 2. - С. 20-25.

97. Geyer, A.S. Modulation of linear nail growth to treat diseases of the nail / AS. Geyer, N. Onumah, H. Uyttendaele [et al.] // J Am Acad Dermatol. - 2004. -№50. - P. 229-234.

98. Ахмедов, Ш.К. Современная оценка этиологии, патогенеза, клинического течения онихомикозов в выборе рациональной и эффективной терапии /

Ш.К Ахмедов, Р.А. Орипов, А.Х. Рахматова, А.А. Нуруллаева // Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции «Актуальные тренды и перспективы развития науки, техники, технологий». - 2019. - С. 68-72.

99. Цыкин, А.А. К вопросу о профилактических мероприятиях при онихомикозах / А.А. Цыкин, Л.С. Круглова, И.В. Курбатова // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - Т.12, №5. - С. 54-57.

100. Дюдюн, А.Д. Современные взгляды и подходы к решению проблемы онихомикоза / А.Д. Дюдюн, Т.А. Гловацкая, Н.Н. Полион // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - Т.10, №.1-4- С. 51-56.

101. Сергеев, А.Ю. Системы оценки онихомикозов в 2016 году / А.Ю. Сергеев // Успехи медицинской микологии. - 2016. - Т.15, Гл. 3. Дерматомикозы. - C. 209-212.

102. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Режим доступа: https://mkb-10.com.

103. Gupta, A.K. Recurrences of dermatophyte toenail onychomycosis during long-term follow-up after successful treatments with mono- and combined therapy of terbinafine and itraconazole / A.K. Gupta, E.A. Cooper, M. Paquet //J. Cutan. Med. Surg. - 2013. - №17. - P. 201-206.

104. Monod, M. Secreted proteases from dermatophytes / M. Monod // Mycopathologia. - 2008. - Vol. 166, №5-6. - P. 285-294.

105. Marais, A. Common cutaneous dermatophyte infections of the skin and nails / A. Marais, E. Osuch // African Family Practice. - 2017. - Vol. 59, №3. - P. 33-40.

106. Степанова, Ж.В. Микозы: современные подходы к фармакотерапии / Ж.В. Степанова // Трудный пациент. - 2005. - Т. 3, №5. - С.36-40.

107. Willemsen, M. Posttreatment itraconazole levels in the nail. New implications for treatment in onychomycosis / M. Willemsen, P. De Doncker, J. Wiliems, R. Woestenborghs, V. Van de Velde, J. Heykants, J. Van Cutsem, G.

Cauwenbergh, D. Roseeuw // J. Am. Acad. Dermatol. - 1992.- Vol. 26. - №5. - Pt 1.- P. 731-735.

108. Ghannoum, M. Azole Resistance in Dermatophytes / M. Ghannoum // Journal of the American Podiatric Medical Association. - 2016.- Vol. 106.- № 1.- P. 79-86.

109. Nett, J. E. Antifungal Agents / J.E. Nett, D.R. Andes // Infectious Disease Clinics of North America. - 2016.- Vol. 30.- № 1. - P. 51-83.

110. Фармакотерапия микозов / Национальная академия микологии; сост.: Сергеев Ю.В. [и др.]. - М.: Медицина для всех, 2003. - 200 с.

111. Brautigam, M. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection / M. Brautigam, S. Nolting, R.E. Schopf, G. Weidinger // BMJ. - 1995.- Vol. 311. - P. 919-922.

112. Gupta, A.K. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis / A.K. Gupta, C.M. Lynde, N. Konnikow // J. Am. Acad. Dermatol. - 2001.- Vol. 44. - P. 485-891.

113. De Sa, D.C. Oral therapy for onychomycosis: an evidence-based review / D.C. De Sa, A.P. Lamas, A. Tosti. Am. J. Clin. Dermatol. - 2014.- Vol. 15.- №1.-P. 17-36.

114. Singal, A. Onychomycosis: diagnosis and management / A. Singal, D. Khanna // Indian J.Dermatol. Venereol. Leprol.- 2011.- №77.- P. 659-72.

115. Jellinek, N.J. Understanding Onychomycosis Treatment: Mechanisms of Action and Formulation / N.J. Jellinek // Semin. Cutan. Med. Surg. - 2015. -Vol. 34. - Suppl. 3. - P. 51-53.

116. Motedayen, N. In-Vitro Evaluation of Antifungal Activity of Terbinafine and Terbinafine Nano-Drug Against Clinical Isolates of Dermatophytes / N. Motedayen, S.J. Hashemi, S. Rezaei, M. Bayat // Jundishapur J. Microbiol. -2018. - Vol. 11. - №5. - P. 1-6.

117. Gianni, C. Update on antifungal therapy with terbinafine / C. Gianni // G. Ital. Dermatol. Venereol. - 2010. - Vol. 145. - №3. - Р. 415 - 424.

118. Gupta, A.K. Trichophyton rubrum DNA strain switching increases in patients with onychomycosis failing antifungal treatments / A.K. Gupta, K.A. Nakrieko // Br J Dermatol. - 2015. - Vol. 172. - №1. - Р. 74-80.

119. Ryder, N.S. Antifungal activity and mechanism of action of terbinafine / N.S. Ryder, B. Favre // Rev. Contemp. Pharmacother. - 1997. - №8. - Р. 275-88.

120. Gupta, A.K. The use of oral antifungal agents to treat onychomycosis / A.K. Gupta, J.E. Ryder // Dermatol. Clin. - 2003. - 21. - Р. 469-79.

121. Faergemann, J. Pharmacokinetics of terbinafine / J. Faergemann // Rev. Contemp. Pharmacother.- 1997.- Vol. 8.- P. 289-297.

122. De Doncker, P. Pharmacokinetics in Onychomycosis / P. De Doncker // In: Fungal Disease / Jacobs P., Nall L. (eds.). - M. Dekker, London, 1997.- P. 530-537.

123. Faergemann, J. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly / J. Faergemann, H. Laufen // Acta. Derm. Venereol. - 1996. - Vol. 3. -P. 219-221.

124. Sigurgeirsson, B. Systemic Therapy of Onychomycosis / B. Sigurgeirsson // Scher and Daniel's Nails / A.I. Rubin, N.J. Jellinek, C.R. Daniel, R.K. Scher.-Springer, Cham, 2018.- P.185-214.

125. Рустамханова, Г.Р. Состояние печеночного метаболизма у больных онихомикозами под влиянием системной антимикотической терапии / Рустамханова Г.Р., Хисматуллина З.Р., Власова Н.А. // Доктор.ру.- 2015.-Т.10, №32-2.- С. 53.

126. Sanguinetti, M. Antifungal drug resistance among Candida species: mechanisms and clinical impact / M. Sanguinetti, B. Posteraro, C. Lass-Flörl // Mycoses.- 2015.- Т.58, №2.- С.2-13.

127. Lecha, M. Taskforce on onychomycosis education. Treatment optionsdevelopment of consensus guidelines / M. Lecha, I. Effendy, M. Feuilhade de Chauvin, N. Di Chiacchio, R. Baran // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2005. - Vol. 19. - Suppl 1. - P. 25-33.

128. Rosen, T. Anti-inflammatory activity of antifungal preparations / T. Rosen,

B.J. Schell, I. Orengo // Int. J. Dermatol. - 1997. - №36. - P. 788-792.

129. Burkhart, C.G. Synergistic antimicrobial activity by combining an allylamine with benzoyl peroxide with expanded coverage against yeast and bacterial species / C.G. Burkhart, C.N. Burkhart, N. Isham // Br. J. Dermatol. - 2006. -№154. - P. 341-343.

130. Shemer, A. Topical antifungal treatment prevents recurrence of toenail onychomycosis following cure / A. Shemer, A.K. Gupta, A. Kamshov, M. Babaev, R. Farhi, C.R. Daniel, K.A. Foley // Dermatologic Therapy. - 2017. -Vol.30, №5.

131. Seidl, H.P. Sporicidal effect of amorolfine and other antimycotics used in the therapy of fungal n ail infections / H.P. Seidl, A. Jackel, J. Müller, M. Schaller ,

C. Borelli, A. Polak // Mycoses. - 2015. - Vol. 58. - №10. - P. 610-619.

132. Ghelardi, E. Potential of Ergosterol synthesis inhibitors to cause resistance or cross-resistance in Trichophyton rubrum / E. Ghelardi [et al.] // Antimicrob. Agents Chemother. - 2014. - №5. - P. 2825-2829.

133. Subissi, A. Ciclopirox: recent nonclinical and clinical data relevant to its use as a topical antimycotic agent / A. Subissi, D. Monti, G. Togni, F. Mailland // Drugs. - 2010. - Vol. 70. - P. 2133-2152.

134. Сергеев, Ю.В. Возможности и перспективы местной и комбинированной терапии онихомикозов во второй декаде XXI века / Ю.В. Сергеев, Н.В. Савченко, А.Ю. Сергеев // Иммунопатол. аллергол. инфектол. - 2012. -№3. - С.73-80.

135. Kataria, P. Emergence of nail lacquers as potential transungual delivery system in the management of onchomycosis / P. Kataria, G. Sharma, K. Thakur, V. Bansal, S. Dogra, O.P. Katare // Expert Opinion on Drug Delivery. - 2016. -Vol.13, №7. - P.937-952.

136. Francuzik, W. Laser therapies for onychomycosis - critical evaluation of methods and effectiveness / W. Francuzik, K. Fritz, C. Salavastru // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2016. - Vol. 37. - №6. - Р. 937-942.

137. Ledon, J.A. Laser and light therapy for onychomycosis: a systematic review / J.A. Ledon, J. Savas , K. Franca , A. Chacon , K. Nouri // Lasers Med. Sci. -2014. - Vol. 29. - №2. - Р. 823-829.

138. Lahiri, K. Textbook of lasers in dermatology. 1st ed. / K. Lahiri, A. De, A. Sarda. - Jaypee Brothers Medical Publishers, 2016. - 312 p.

139. Gupta, A.K. The future of lasers in onychomycosis / A.K. Gupta, F.C. Simpson, D.F. Heller // J. Dermatol. Treat. - 2016. - Vol. 27. - №2. - Р. 167-172.

140. Гаража, С.Н. Влияние фотодинамической и лазерной терапии на цитохимические показатели активности нейтрофильных гранулоцитов при лечении хронического гингивита / С.Н. Гаража, Е.Н. Гришилова, К.Ю. Демина [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 2015. - №1. - С. 34-37.

141. Zhang, J. Combination therapy for onychomycosis using a fractional 2940-nm Er:YAG laser and 5 % amorolfine lacquer / J. Zhang, S. Lu, H. Huang, X. Li, W. Cai, J. Ma, L. Xi // Lasers in Medical Science. - 2016. - Vol. 31. - Iss.7. -Р. 1391-1396.

142. Kim, Y.R. Lack of antifungal effect of 1,064nm long pulse Nd:YAG laser on the growth of Trichophyton rubrum / Y.R. Kim, Y.W. Lee, Y.B. Choe, K. J. Ahn // Lasers Med. Sci. - 2015. - Vol. 30. - Iss. 6. - Р. 1811-1813.

143. Smijs, Т. Photodynamic and nail penetration enhancing effects of novel multifunctional photosensitizers designed for the treatment of onychomycosis / T. Smijs, Z. Dame, E. de Haas, J.B. Aans, S. Pavel, H. Sterenborg // Photochem. and Photobiol. - 2014. - Vol. 90. - №1. - Р. 189-200.

144. Bhatta, A. K. Photodynamic therapy for onychomycosis: A systematic review / A.K. Bhatta, U. Keyal, X.L. Wang, // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. - 2016. - №15. - P. 228-235.

145. Smijs, T.G. Investigation of conditions involved in the susceptibility of the dermatophyte Trichophyton rubrum to photodynamic treatment / T.G. Smijs, J.A. Bouwstra, M. Talebi, S. Pavel //J. Antimicrob. Chemother. - 2007. - Vol.

60. - P. 750-759.

146. Труфанов, Д.А. Опыт применения «Алом» для местной терапии онихомикозов стоп / Д.А. Труфанов, Ю.М. Райгородский // Поликлиника.

- 2008. - №1. - С. 64-66.

147. Orentreich, N. The effect of aging on the rate of linear nail growth / N. Orentreich, J. Markofsky, J.H. Vogelman // J. Invest. Dermatol. - 1979. - №73.

- P. 126-130.

148. Монтес Росель, К.В. Микозы стоп: навстречу пациенту / К.В. Монтес Росель, Т.В. Соколова, А.П. Малярчук // Клиническая дерматология и венерология. - 2017. - Т. 16, № 4. - С. 50-56.

149. Лыкова, С.Г. Онихомикоз: лечение и профилактика / С.Г. Лыкова, О.Б. Немчанинова, А.В. Спицына // Врач. - 2016. - №3. - С. 11-16.

150. Zhang, M. Sensitization and cross-reactions of dermatophyte and Candida albicans allergens in patients with chronic urticaria / M. Zhang, F. Liu, H. Liu, Y. Shen, Q. Kong, H. Sang // International Journal of Dermatology. - 2016. -Vol. 55. - Iss. 10. - P. 1138-1142.

151. Gupta, A.K. The impact of onychomycosis on quality of life: a systematic review of the available literature / A.K. Gupta, R.R. Mays // Skin Appendage Disord. - 2018. - №4. - P. 208-216.

152. Мокина, Е.В. К оценке отдаленных результатов системной терапии онихомикоза / Е.В. Мокина, Б.И. Хватов // Успехи медицинской микологии. - 2014. - Т. 13., Гл. 9. - C. 134-137.

153. Кубасова, Н. Л. Особенности диагностики и лечения онихомикоза, обусловленного недерматомицетами: дис.... канд. мед. наук: 03.02.12, 14.00.11 / Кубасова Наталья Леонидовна. - СПб, 2015. - 121 с.

154. De Albuquerque Maranhao, F.C. Mycoses in northeastern Brazil: epidemiology and prevalence of fungal species in 8 years of retrospective analysis in Alagoas / F.C.De Albuquerque Maranhao, J.B. Oliveira-Júnior, M.A. dos Santos Araújo [et al. ] // Braz. J. Microbiol. - 2019. - №50. - P. 969-978.

155. Chadeganipour M. Study of onychomycosis in Isfahan, Iran /M. Chadeganipour, S. Nilipour, G. Ahmadi // Mycoses. - 2010. - Vol.53. - Р. 153-157

156. Sylla, K. Epidemiological and Mycological Aspects of Onychomycosis in Dakar (Senegal) / K. Sylla, R.C.K. Tine, D. Sow [et al.] // J. Fungi (Basel) . -2019. - Vol.5. - Iss. 2. - Р. 35.

157. The epidemiology of onychomycoses in Crete, Greece, between 1992 and 2001. / D.J. Ioannidou, S Maraki, S.K. Krasagakis et al. // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. - 2006. - Vol. 20. - Р. 170-174.

158. Сергеев, Ю.В. Поликлинические микозы / Ю.В. Сергеев, В.М. Бунин, А.Ю. Сергеев // Кремлевская Медицина. - 2010. - №3. - С.18-25.

159. Герасимчук, Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности и оптимизация наружной терапии онихомикоза стоп у больных старшего возраста / Е.В. Герасимчук // Инфекционные болезни. - 2019. - Т.17. -№2. - С.74-80.

160. Якубович, А.И. Рациональный подход к терапии онихомикозов у лиц старшего возраста / А.И. Якубович, А.Ю Чащин // Успехи медицинской микологии. - 2015. -Т.14. - Гл. 2. - С.86-87.

161. Файзуллина, Е.В. Проблема резистентности грибов при онихомикозе / Е.В. Файзуллина // Успехи медицинской микологии. - 2017. - Т. 12. -Гл.1. - С. 32-33.

162. Лггус, О.1. Показники лазерно! допплерiвськоi флоуметрп в оцшщ мжроциркуляцп при лжуванш онiхомiкозiв / О.1. Лггус, I.C. Шзша // Вюник Вшницького нащ онального медичного ушверситету. - 2016. - Т. 20., №1. - С. 81-84.

163. Zaikovska, O. Morphopathological aspects of healthy nails and nails affected by onychomycosis / O. Zaikovska, M. Pilmane, J. Kisis // Mycoses. - 2014. -Vol. 57. - P. 531-536.

164. Степанова, Т.В. Молекулярные маркеры эндотелиальной дисфункции / Т.В. Степанова, А.Н. Иванов, Э.Б. Попыхова, Д.Д. Лагутина // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - №1.

165. Onalan, O. Onychomycosis is associated with subclinical atherosclerosis in patients with diabetes / O. Onalan, A. Adar, H. Keles, G. Ertugrul, N. Ozkan, H. Aktas, E. Karakaya // Vasa. - 2015; Vol. 44, Iss. 1. - P. 59-64.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение №1 АНКЕТА ПАЦИЕНТА С ОНИХОМИКОЗОМ СТОП

1. Возраст (полных лет):_

2. Обращение к врачу по поводу грибка ногтей: □ первый раз □ повторно

3. Пол: □ женский □ мужской

4. Регион и город проживания:_

5. Профессия и кем работаете в данный момент_

6. Профессиональные вредности, которые могли спровоцировать развитие грибка ногтей:

□ отсутствуют □ резиновая и/или синтетическая

□ контакт с водой и/или обувь

моющими средствами □ повышенная температура

□ контакт с горюче-смазочными □ травмы ногтей или кожи стоп веществами □ другое_

7. Количество пораженных ногтевых пластин на стопах:_

8. Длительность заболевания грибком ногтей на стопах:

□ до 1 месяца □ 1-2 года

□ 1-3 месяца □ 2-5 лет

□ 3-6 месяцев □ 5-10 лет

□ 6-12 месяцев □ более 10 лет

9. Площадь поражения ногтевых пластин стоп:

□ 1/3-1/2 □ более 1/2 □ весь ноготь

10. Наличие поражения кожи стоп: □ да □ нет

11. Наличие поражения грибком ногтей рук: □ да □ нет если «да» указать, где были первые очаги поражения:

□ на ногтях стоп □ на ногтях рук □ на коже стоп

12. Причина обращения к врачу по поводу грибка ногтей:

□ косметический дефект ногтя □ опасение заразить членов семьи

□ зуд, боль □ другое_

□ после медицинского осмотра на работе

13. Сопутствующие заболевания (заболевания других органов и систем):

14. Длительность заболевания грибком стоп:

□ кожа стоп не поражена □ 1-2 года

□ до 1 месяца □ 2-5 лет

□ 1-3 месяца □ 5-10 лет

□ 3-6 месяцев □ более 10 лет

□ 6-12 месяцев

15. Состояние кожи стоп: □ потливость □ сухость □ травмы □ норма

16. Предполагаемая причина заражения грибком ногтей:

□ посещение бассейна, сауны, □ травма

фитнес клуба □ больной родственник

□ ношение чужой обуви □ затрудняюсь ответить

□ ношение тесной обуви □ другое

17. До обращения к врачу были попытки самостоятельного лечения: □ да □ нет

если «да», указать чем_,

откуда узнал(а) об этом препарате:

□ реклама по телевизору □ порекомендовали в аптеке

□ интернет □ другое_

□ посоветовали знакомые

18. Лечился у другого врача до настоящего обращения: □ да □ нет если «да», указать назначенное врачом лечение:

□ препараты для приема во внутрь (таблетки), укажите какие: _

□ препараты для наружного применения (крема, мази, растворы, лаки), укажите какие:_

Почему прекратили назначенное предыдущим врачом лечение:

□ не было эффекта □ в процессе лечения возникли

□ неудобная схема применения нежелательные реакции препарата □ другое_

Заполняется врачом:

1. Лабораторное подтверждение онихомикоза стоп:

□ микроскопически

□ культурально, укажите возбудителя:

□ T. rubrum □ T. mentagrophytes □ Candida spp.

□ T. tonsurans □ Aspergillus spp. □ Другое_

2. Форма онихомикоза:

□ поверхностная белая □ проксимальная

□ дистально-латеральная □ тотальная

3. Тип онихомикоза:

□ гиперкератотический □ атрофический □ нормотрофический

4. Клиническая форма микоза стоп (если есть):

□ интертригинозная □ интертригинозная +

□ дисгидротическая дисгидротическая

□ сквамозная □ сквамозно-гиперкератотическая

□ сквамозно-гиперкератотическая + интертригинозная

□ осложненная □ атипичная

Приложение №2

Алгоритм комбинированной терапии больных онихомикозом стоп