Профилактика послеоперационных вентральных грыж тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Куликова Наталья Александровна

• Куликова Наталья Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Куликова Наталья Александровна

ВВЕДЕНИЕ................................................................................4 стр

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..................................................9 стр

1.1.ВВЕДЕНИ Е...........................................................................9 стр

1.2.ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.....................12 стр

1.3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДЕНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ..............................................................15 стр

1.4. ИЗМЕНЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ И ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗВИТИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖИ...........................................................19 стр

1.5. РАНА И РАНЕВЫЙ ПРОЦЕСС. ФАКТОРЫ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ РАНОЗАЖИВЛЕНИЕ.................................................................22 стр

1.6. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ

СТЕНКИ. ВЛИЯНИЕ ИХ НА ОБРАЗОВАНИЕ ГРЫЖ.....................27 стр

1.7 ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ. ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕВЕНТИВНОГО

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ..........................................................30 стр

1.8. ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ..............................................42 стр

1.9. ОСЛОЖНЕНИЯ, ОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА............................................................44 стр

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.....................................................................47 стр

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ...........53 стр

3.1. ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОЙ И КРАЙНЕ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ..............................................................53 стр

3.2.РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ...........................................................56 стр

3.3. ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РИСКА РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. КОМПОЗИТНЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ - ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНОЛОГИЯ ЕГО

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.................................................... .............60 стр

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.......................................................... .............76 стр

ВЫВОДЫ.................................................................. .............81 стр

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................... ..............83 стр

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ............. .............84 стр

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика послеоперационных вентральных грыж»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Несмотря на бурное развитие лапароскопических методов лечения, открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости находят достаточно широкое применение. Операции, выполняемые через срединный лапаротомный доступ, сопровождаются развитием послеоперационных вентральных грыж в 7-24% случаев (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004 Franklin M. et al., 2004; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A. et al., 2009; Llaguna O. et al., 2010). Поэтому проблема профилактики послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии является актуальной и практически значимой (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В., 2010).

В последние годы эндопротезирование нашло широкое применение при лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Рутенбург Г.М. и соавт., 2005; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012). В то же время в литературе имеются единичные работы, посвященные превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки с целью профилактики развития послеоперационных вентральных грыж (Godquin B., 1979; Brandt C. еt al. в 1995; Sugerman H.J. et al., 1996; Rogers M. еt al. 2003; Curro G et al., 2011; Hope W., 2011; Abo-Ryia MH et al., 2013).

Б.С. Суковатых и соавт. (2007) на основании анализа большого клинического материала разработали шкалу, которая позволяет определить абсолютные показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки при проведении срединной лапаротомии. С целью превентивного эндопротезирования Б.С. Суковатых и соавт. (2007) применяли полипропиленовый эндопротез с надапоневротической его фиксацией. В то же время, по данным литературы, при надапоневротическом расположении полипропиленового эндопротеза местные раневые осложнения наблюдаются в

16-26% случаев (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005;

4

Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010). Применение интраабдоминальной фиксации полипропиленовых эндопротезов вызывает развитие выраженного спаечного процесса, появление кишечных свищей и другие осложнения (Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. И соавт., 2010).

В связи с этим представляет интерес уточнение показаний к превентивному эндопротезированию после срединной лапаротомии и разработка алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж в зависимости от степени риска их развития и алгоритма выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от опасности возникновения раневых осложнений. Кроме того, является практически значимым разработка инструментов и методик, облегчающих выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный доступ.

Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития.

2. Разработать алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

3. Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии.

4. Разработать методику превентивного интраабдоминального эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

5. Разработать ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных,

оперированных через срединный лапаротомный доступ.

5

Научная новизна

Уточнены показания к применению превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан алгоритм профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития.

Предложен способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования с использованием разработанного композитного эндопротеза у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Разработан ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Практическая значимость

Применение предложенного алгоритма профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от выявленных факторов риска их развития позволяет значительно уменьшить частоту их возникновения.

Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии.

Предложенный способ этапного видеоассистированного интраабдоминального превентивного эндопротезирования при проведении срединной лапаротомии позволяет облегчить выполнение данного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж проведение срединной лапаротомии должно завершаться превентивным эндопротезированием по абсолютным показаниям.

2. При проведении срединной лапаротомии у больных с наличием одного и более факторов риска развития раневых осложнений показано применение интраабдоминального превентивного эндопротезирования, при отсутствии факторов риска развития - возможно выполнение надапоневротической фиксации эндопротеза.

3. Применение разработанного нами ранорасширителя и предложенного способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования облегчает проведение превентивного интраабдоминального эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на трех внутривузовских конкурсах научно-исследовательских и инновационных проектов на соискание грантов ДВГМУ (Хабаровск, 2011, 2012, 2013 гг.); на III межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «Живые системы», аккредитованной в качестве итогового мероприятия по программе «У.М.Н.И.К.» (Хабаровск, 23-24 мая 2012 г.); на 69-й итоговой региональной студенческой научной конференции ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 25-27 апреля 2012 г); на XV краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2013 г.); на Слете молодых ученых «Инновационные разработки молодежи для медицины будущего» в рамках IV Дальневосточного творческого фестиваля студентов и молодежи медицинских вузов «Высокое звание врача» (Владивосток, 28 мая 2013 г.); на XVI краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов (Хабаровск, 2014 г.); на 71-ой Итоговой региональной научной конференции молодых ученых и студентов ДВГМУ с международным участием «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 14-17 апреля 2014 г.).

Внедрение результатов научного исследования в практику

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику

хирургического отделения городской больницы № 2 г. Петропавловска-

7

Камчатского и хирургических отделений городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана на 116 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, главу собственных клинических исследований, главу обсуждения полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (130 источников отечественных и 171 источника иностранных авторов). Работа проиллюстрирована 7 рисунками, 6 таблицами, 3 схемами и 2 диаграммами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1. 1. ВВЕДЕНИЕ.

Несмотря на развитие современных малоинвазивных методик оперативного лечения, открытое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости распространено довольно широко. По данным литературы известно, что ежегодно открытые оперативные вмешательства на органах брюшной полости в США выполняется более 2 млн., в России около 1 миллиона, а в Германии - до 700 тыс. (Агаев Б.А и соавт., 2009; Дадвани С.А. и соавт., 2009; Rahbari N.N. et al., 2009).

По мировой статистике в 7-24% случаев оперативное вмешательство с лапаротомным доступом сопровождается развитием послеоперационной вентральной грыжи (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010; Иванов С.В. и соавт., 2011; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Andersen L.P. et al., 2008; den Hartog D. et al., 2009; Dur A.H. et al., 2009; Llaguna O.H. et al., 2010). При увеличении срока наблюдения до нескольких лет или при наличии на момент выполнения оперативного вмешательства факторов риска частота развития послеоперационных вентральных грыж еще выше, например, при морбидном ожирении - до 28% и более, а при операции о поводу перитонита - до 54,3% (Юрасов А.В. 2010 г.; Franklin M. et al., 2004; Moussavian M.R. et al., 2010). В условиях экстренной лапаротомии частота возникновения грыж увеличивается до 40% (Лядов В.К. и соавт., 2008).

До 50% послеоперационных вентральных грыж развиваются в течение первых 2 лет с момента оперативного вмешательства и до 74% - после 3 лет (Лядов В.К. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Pollock A.V. et al. 1989; Anthony T. et al., 2000; Misiakos E.P. et all., 2008). Но некоторые авторы утверждают, что грыжи развиваются в течение 6-12 мес. (Кузнецов Н.А. и соавт. 2011), по данным зарубежных авторов - в течение 30 дней (Burger J. et al., 2004).

Таким образом, приблизительно 100-180 тыс. пациентов в России наиболее трудоспособного возраста ежегодно нуждаются в повторных хирургических вмешательствах (Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Franz M.G. et al., 2001; Schumpelick V. et al. 2007).

Оперативное пособие по поводу грыж занимает 2-е место после аппендэктомии, охватывая до 8-24% из всех хирургических вмешательств (Лядов В.К. и соавт., 2008; Liakakas T. еt all., 1994). Согласно мировой статистике, ежегодно выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что соответствует 10-15% от всех хирургических вмешательств. Но поскольку только 13-15% пациентов обращаются за хирургической помощью, абсолютное число грыженосителей превышает число прооперированных (Егиев В. Н., 2006; Bachman S et al., 2008).

Наиболее часто грыжи возникают у пациентов пожилого и старческого возраста с признаками анатомо-функциональной недостаточностью передней брюшной стенки, пониженной способностью к регенерации, ожирением, наличием множества сопутствующих заболеваний, в особенности ведущих к синдрому абдоминальной гипертензии (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Печеров А.А. и соавт., 2009; Кузнецов Н.А. и соавт. 2011; Счастливцев И.В. и соавт., 2012; Klinge U. et al. 2000; Hoer J. et al., 2002).

Возникшая послеоперационная вентральная грыжа имеет тенденцию к постоянному увеличению и впоследствии к развитию осложнений -невправимости, ущемлению, спаечной непроходимости, что обусловливает необходимость активного отношения хирургов к такому роду пациентов (Гогия Б.Ш. и соавт., 2007).

Послеоперационная летальность у пациентов с большими и гигантскими

грыжами довольно высока и составляет 3-7% (Винник Ю.С. и соавт., 2010; Dur

A.H. et al., 2009; Mohebali K. et al., 2009). Летальность при операциях по поводу

ущемленных грыж достигает 3%, а при позднем поступлении пациентов в

стационар увеличивается до 10%. Особенно высока летальность при

10

ущемлении больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж - до 21% (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010). Основная причина летальности - резкое повышение внутрибрюшного давления за счет вправления в брюшную полость органов и тканей, содержащихся в грыжевом мешке. Возникшая вследствие увеличения внутрибрюшного давления острая сердечнососудистая и дыхательная недостаточность приводит к неблагоприятному исходу (Ермолов А.С. и соавт., 2005).

Особенности проявления и лечения послеоперационных вентральных грыж затрагивают также и социальные проблемы (Синенченко Г.И. и соавт., 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008.). Особенно это относится к большим и гигантским послеоперационным грыжам, поскольку значительно снижают работоспособность пациентов вплоть до стойкого снижения трудоспособности. По данным литературы (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007, Суковатых Б.С. и соавт. 2009), около 63% пациентов с послеоперационной и рецидивной грыжей являются людьми трудоспособного возраста, а именно - от 21 года до 60 лет.

Грыжа, особенно больших размеров, склонна к частому рецидивированию, которых по данным литературы составляет 8,2-67% (Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Белоконев В.И. и соавт., 2005; Нелюбин П.С. и соавт, 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Иванов С.В. и соавт., 2011; Israelsson LA. et al., 1997; Anthony T. et al., 2000; Luijendijk R.W. et al., 2000; Korenkov M. et al., 2002; Burger J. et al., 2004; Langer C. et al., 2005; Sоrensen L T et al., 2005; Schumpelick V. et al.; 2007; Togo S. et al., 2008; Mohebali K. et al., 2009; Doherty G.M., 2010; Itani K.M. et al., 2010; Llaguna O.H. et al., 2010; Moussavian M.R. et al., 2010).

Многочисленные оперативные вмешательства, устраняющиеся причины рецидива, значительно деформируют переднюю брюшную стенку, принося пациенту психологическую травму. Особенно это касается женщин (Синенченко Г.И. и соавт, 2006; Юрасов А.В. и соавт., 2008).

Таким образом, проблема профилактики послеоперационных вентральных

грыж является на сегодняшний день актуальной и имеет не только

11

медицинское, но и социальное значение (Гогия Б.Ш и соавт., 2007; Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Щербаков Н.В., 2010; Юрасов А.В. 2010; Hoer J. et al., 2002; O'Dwyer P.J. et al., 2003; Moussavian M.R. et al., 2010).

1. 2. ПАТОГЕНЕЗ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Патогенез любой грыжи, в том числе послеоперационной, сводится к двум механизмам:

1. повышение внутрибрюшного давления.

2. снижение резистентности передней брюшной стенки.

Все причины, способные вызвать снижение резистентности передней брюшной стенки можно объединить в несколько групп (Корнилаев П.Г., 1999; Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Carlson M.A. et al., 1995):

1. ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокое нагноение раны;

2. атрофические изменения передней брюшной стенки, увеличение внутрибрюшного давления,

3. ошибки, допущенные во время выполнения оперативного вмешательства - выбор нерационально большого доступа, травматичность выполнения вмешательства и т.д.).

Детальное исследование структуры мышц передней брюшной стенки

выявило взаимосвязь между изменением их структуры и функционального

состояния при грыжах (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Валуйская

Н.М. 2005; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Паршиков В.В. и соавт, 2011).

Результаты морфологического исследования мышечно-апоневротических

участков, взятых интраоперационно, свидетельствует об их грубом рубцовом

изменении, наличии гиалинизированных коллагеновых пучков и фиброцитов

при уменьшении количества эластических и аргирофильных волокон или

12

полном их отсутствии (Фелештинский Я.П., 1997). Врожденная несостоятельность соединительной ткани является одной из причин, способствующих развитию грыж и их рецидивов (Белоконев В.И., 2008). Также степень физического развития, мышечный тонус, прочность связочного аппарата и апоневроза имеют большое значение. Доказана способность локального нарушения синтеза коллагена привести к формированию вентральных грыж (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2008; Гостевской А.А. 2008; Ступин В.А. и соавт., 2009; Паршиков В.В. и соавт, 2011). Ожирение провоцирует развитие атрофии брюшных мышц и перерастяжение апоневроза и фасций (Шевченко Ю.Л. И соавт., 2006; Anthony T. еt al., 2000). Отрицательное влияние возраста на мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки реализуется за счет атрофии, жирового перерождения, а также снижения тонуса брюшного пресса. При этом происходит истончение апоневротических и фасциальных тканей, утрата эластичности. В результате снижается способность противостоять механическим нагрузкам мышечно-апоневротическим структурам передней брюшной стенки (Романов Р.В., 2008; Rios A. et al., 2001). Среди причин, способствующих к возникновению и развитию послеоперационных вентральных грыж необходимо обратить внимание на перитонит, нагноение послеоперационной раны, дефекты техники оперативного вмешательства, парез желудочно-кишечного тракта, осложнения со стороны бронхо-легочной системы, нарушения гомеостаза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008). Особенной сложностью обладает патогенез гигантских и неоднократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж. Изучена роль в развитии вентральных грыж таких факторов, как хроническая эндогенная интоксикация и процесса перекисного окисления липидов. Имеет большое значение степень физической нагрузки в раннем послеоперационном периоде (Мирзабекян Ю.Р. и соавт., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008).

Особенно важным фактором, положительно влияющим на развитие

послеоперационной вентральной грыжи, различных послеоперационных

13

осложнений и летального исхода, является синдром высокого внутрибрюшного давления (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Rosin D. et al., 1998; Sugerman H.J. et al., 1999; BaileyJ. et al., 2000; Hong J.J., 2002). Летальность при развитии синдрома высокого внутрибрюшного давления достигает 42-68%, а при отсутствии лечения - до 100% (Федосеев А.В. и соавт, 2011; Kirkpatrick A.W. et al., 2000).

В условиях длительно воздействия высокого внутрибрюшного давления происходит растяжение апоневроза передней брюшной стенки и ослабление тонуса прямых мышц. В результате нарушается равновесие между косыми и прямыми мышцами живота. Растянутые и ослабленные прямые мышцы под влиянием высокого интраабдоминального давления и сокращения косых мышц живота смещаются в латеральные стороны от средней линии. При этом формируется диастаз между прямыми мышцами. За счет избыточной нагрузки шовный материал локально сдавливает апоневроз, что приводит к его ишемии, разрыхлению, потере прочности. Приобретенные режущие свойства шовного материала в таком случае способствуют формированию зона некроза с последующим прорезыванием и расхождением краев ран. Дефект апоневроза становится грыжевыми воротами послеоперационной грыжи (Овчинников В.А., 1999; Базанов К.В., 2000; Измайлов С.Г. и соавт., 2001; Григорьев С.Г. и соавт., 2012).

Факторами, обеспечивающие продолжительное повышение внутрибрюшного давления являются (Григорьев С.Г. и соавт., 2012):

1. беременность и роды,

2. послеоперационный метеоризм,

3. физические нагрузки.

1. 3. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В НОРМЕ. ПРИЗНАКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Для пациентов с нормальным состоянием тканей передней брюшной стенки характерно умеренно выраженная подкожно-жировая клетчатка с редко расположенными прослойками из соединительной ткани. Белая линия живота не расширена и представлена плоской, гиперэхогенной полоской толщиной 3-4 мм, которая соединяет между собой прямые мышцы живота, ширина ее 0,8+0,03 см (Валуйская Н.М., 2005). Мышечный слой не истончен. Хорошо выражена степень утолщения и сужения прямых мышц передней брюшной стенки во время напряжения. Во время микроскопического исследования тканей биоптат представлен, чаще всего, пучками мышечных волокон, окруженных тонким перимизием, от которого во внутрь пучков мышечных волокон отходят незначительные по толщине соединительнотканные прослойки. Они образуют эндомизий между отдельными волокнами мышц. В составе межмышечной соединительной ткани преобладает аморфное вещество, встречаются редкие фуксинофильные коллагеновые волокна и фибробласты. Мышечные волокна крупные и одинаковые по толщине, имеют хорошо выраженную исчерченность, не содержат патологических белковых или жировых включений. При большом увеличении продольных срезов микропрепаратов светооптически миофибриллы не различимы, что свидетельствует об их плотном и параллельном расположении в мышечном волокне, а на поперечных срезах просветленных препаратов миофибриллы видны в виде темноокрашенных глыбок (Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт. 2009).

В норме системы мышц брюшной стенки находятся в таком равновесии,

которое П.Н.Напалков (1939 г.) обозначил как «малоустойчивое». Наружные,

внутренние косые и поперечные мышцы, сокращаясь в противоположных

направлениях, производят боковое растягивающее действие, а прямые мышцы

15

живота формируют систему продольно действующих сил, которая препятствует растяжению белой линии живота. Прямые мышцы являются довольно слабыми антагонистами боковых, но их сила увеличивается благодаря плотным апоневротическим влагалищам. Многие авторы указывают на роль влагалищ прямых мышц живота в функционировании всей брюшной стенки. Под действием широких мышц оба апоневротических листка влагалищ прямых мышц живота равномерно воспринимают на себя боковую тягу по принципу натянутой тетивы. Передние и задние стенки влагалищ, натягиваясь, сжимают между собой прямые мышцы живота, утолщенные при сокращении, и увеличивают их функциональные возможности, что способствует сохранению апоневроза белой линии от очень сильного растяжения (Литтманн И., 1986; Жебровский В.В. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008).

Значит, сохранение равновесия сил мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки возможно при условии функциональной полноценности прямых мышц живота, прочности и целостности оплетающих их апоневротических влагалищ. Если под влиянием разнообразных причин повреждается любая из представленных структур, как это происходит при выполнении лапаротомии, то равновесие взаимодействующих сил нарушается, что способствует возникновению послеоперационной вентральной грыжи, диастаза прямых мышц и отвислого живота. (Загиров У.З. и соавт., 2008).

Нарушение функции мышц передней брюшной стенки с последующим развитием контрактуры и утрате способности к сокращению является результатом изменения формы и положения вентральных мышц. При исследовании передней брюшной стенки у пациентов с грыжами определяются изменения по толщине и ширине прямых мышц, снижение амплитуды мышечного сокращения (Юрасов А.В., 2010).

При наличии анатомо-функциональной недостаточности выявлено

изменение всех слоев передней брюшной стенки. Кожа резко истончена,

растянута. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, увеличивается

количество соединительнотканных прослоек в подкожно-жировой клетчатке,

16

структура дольчатая. Апоневроз становится тонким, структура его неоднородна. Ширина белой линии живота становится больше в 2 раза при легкой степени и в 4 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности. Истончается и увеличивается ширина мышечного слоя передней брюшной стенки в 1,5 при легкой степени и в 2 раза при тяжелой степени анатомо-функциональной недостаточности со снижением степени сужения и утолщения мышц во время напряжении 2,5 и 3,5 раза. Структура слоя мышц неоднородная, эхогенность при напряжении повышается из-за жирового и соединительнотканного перерождения. При исследовании авторами выявлены дефекты в апоневрозе в 21,6% случаев с образованием вентральной грыжи. В 8,3% случаев отмечено очень резкое истончение мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки с возможным развитием в дальнейшем послеоперационной грыжи (Валуйская Н.М., 2005; Суковатых Б.С. и соавт., 2007; Суковатых Б.С. и соавт., 2009).

Различают 2 степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки.

При 1 степени характерно для женщин послеродовая дряблость и умеренное опущение живота. При этом надлобково-паховая складка в виде фартука составляла не более 10 см шириной. Для пациентов мужского пола чаще наблюдался куполообразный живот. Подкожно-жировая клетчатка развита довольно избыточно и составляла до 5,2+0,4 см толщиной, структура с множеством соединительнотканных прослоек. Ширина белой линии -2,2+0,09см. Наблюдалось истончение прямых мышц живота до 1,35+0,04см и расширение до 11,76+0,1см. При напряжении прямые мышцы живота суживались на 7,5+0,4% и утолщались на 10,7+1,0%. Структура слоя мышц передней брюшной стенки неоднородна, эхогенность при напряжении понижается из-за жирового перерождения ткани мышц (Валуйская Н.М., 2005).

При 2 степени деформация живота носит сочетанный характер. Чрезмерно

тонкие прямые мышцы в комбинации с широкой белой линией живота

приводят к нарушению функции брюшного пресса (Суковатых Б.С. и соавт.,

17

2007). Это проявляется увеличением в размерах живота за счет чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки. Боковая поверхность туловища в виде жировых складок, талия отсутствует. Кожный покров напряжен, выявляются стрии. Ширина кожно-жировой складки превышает 10 см и распространяется на поясничную область. У большинства пациентов отмечены пупочные грыжи небольших размеров. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно и выявлялась толщиной более 6,5см, имеет дольчатую структуру с множеством прослоек из соединительной ткани. Ширина белой линии более 3 см. Прямые мышцы живота чрезмерно тонкие и составляют до 1,05+0,03см и шириной более 12 см. Структура слоя мышц не однородна, эхогенность немного повышена за счет атрофии мышечного слоя с замещением ее на грубоволокнистую соединительную и жировую ткань. При напряжении прямых мышц наблюдается уменьшение толщины менее 5% и утолщение на 8,3+0,8% от исходной величины (Валуйская Н.М., 2005).

При УЗИ Суковатых Б.С. и соавт. (2009) выявлены критические параметры, свидетельствующиеся обо анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки:

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Куликова Наталья Александровна, 2014 год

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ.

При проведении превентивного эндопротезирования большое значение играет выбор уровня фиксации эндопротеза.

Данные зарубежной и отечественной литературы подтверждают причастность эндопротезов из полипропилена к оптимальным для использования во время эндопротезирования передней брюшной стенки (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Жуковский В.А. 2005; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Фатхутдинов И.М. и соавт., 2008; Винник Ю.С., 2010; Рустамов Э.Г., 2010; Щербаков Н.В., 2010; Паршиков В.В. и соавт, 2011;

Junge K. et al., 2001; Junge К. et al., 2005; Jacob B.P. et al., 2007; Weyhe D. et al, 2007), обладающий множеством положительных свойств:

1. структура полипропиленового эндопротеза (полипропиленовое инертное моноволокно (140 мкм в диаметре), образующих сеть с большими квадратными порами со стороной около 620 мкм.) позволяет создать надежный каркас за счет свободного проникновения фибробластов, образования плотных коллагеновых волокон и способностью придавать любую форму без нарушения целостности плетения и поверхности в зоне имплантации (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Суковатых Б.С. и соавт. 2007; Гогия Б.Ш. и соавт. 2007; Винник Ю.С., 2010; Klinge U.,1998).

2. физико-химические свойства полипропилена обеспечивают минимальную тканевую реакцию на эндопротез (Junge K. et al., 2001), а также обеспечивают профилактику нагноения (Валуйская Н.М., 2005). Подобная полиэфиру деструкция, у полипропилена не отмечена (Grolleau J.L. et al., 1999; Schumpelick V. et al.,1999).

3. доступная цена и доступность для пациентов на отечественном рынке (Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Щербаков Н.В., 2010).

Существуют два метода расположения полипропиленовых эндопротезов -над апоневрозом и под апоневрозом.

Надапоневротический метод фиксации эндопротеза, или по другому его еще называют «Onlay» (Егиев В.Н. и соавт., 2003; Жебровский В.В., 2005; Kingsnorth A.N. et al., 2008; Kingsnorth A.N., 2009), располагает рядом преимуществ, такими как:

1. простота выполнения (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт., 2008),

2. отсутствие угрожающих осложнений при вовлечении в гнойный процесс эндопротеза (Мирзабекян Ю.Р. и соавт, 2008; Flament J.P. et al, 1999).

Техническим недостатком надапоневротической фиксации

полипропиленового эндопротеза является необходимость в достаточно

61

широкой отслойки подкожно-жировой клетчатки с кожными покровами от апоневротических тканей. При этом происходит повреждение лимфатических и кровеносных сосудов, что обеспечивает в ряде случаев обильную экссудацию (Сеидов В.Ф., 2004) в полость раны.

Кроме того, фиксация полипропилена провоцирует асептическое воспаление, которое в ряде случаев заканчивается формированием серомы с последующим нагноением (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Паршиков В.В. и соавт., 2009).

Поэтому фиксация по методике «Onlay» способствует более частому развитию раневых осложнений (Андреев В.Г. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Славин Л.Е. и соавт., 2005; Загиров У.З. и соавт., 2008; Щербаков Н.В., 2010; Винник Ю.С. и соавт, 2010; Klinge U. et al.,1998). По данным отечественной и зарубежной литературы они составляют 16.6-26%, из них:

1. серомы, гематомы в 47,6% с последующим нагноением

2. лигатурные свищи - 9.5%;

3. отторжение трансплантата - 2.4%.

Нестойкость подкожно-жировой клетчатки к внедрению и развитию инфекционного процесса (Белослудцев Д.Н., 2007) потенцирует процесс нагноения.

Обычно такого рода осложнения возникают у пациентов с обильной подкожно-жировой клетчаткой - то есть пациенты, страдающие ожирением 2-4 степени; либо с пониженным ранозаживлением - прежде всего пациенты с сахарным диабетом или анемией средней или тяжелой степени, с наличием гипопротеинемии, пациенты пожилого и старческого возраста (60 лет и более), с наличием в анамнезе курения (Тарасов С.Л. и соавт., 2011; Белобородов В.А. и соавт, 2012; Klink C. et al., 2011; Satterwhite T. et al. 2012).

Выше указанных недостатков надапоневротического расположения лишен интраабдоминальный метод фиксации эндопротеза (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Чугунов А.Н. и соавт., 2008; Иванов С.В. и соавт., 2011).

При этом типе эндопротез фиксируют к апоневрозу с внутренней стороны так, чтобы края апоневроза можно было сшить между собой край в край по типу первичного шва без натяжения тканей (Жебровский В.В., 2005; Israelsson L., 2008; Miller J.P. et al., 2008). От внутренних органов эндопротез отделяется брюшиной или участком большого сальника для предотвращения образования псевдокист, кишечных свищей, спаечной кишечной непроходимости в раннем и отдаленном послеоперационном периоде (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Белослудцев Д.Н., 2007; Сеидов В.Ф., 2004). Надежность данного способа расположения эндопротеза обеспечивается плотным прижатием последнего внутрибрюшным давлением к брюшной стенке (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Нелюбин П.С. и соавт., 2007; Загиров У.З. и соавт. 2008; Мирзабекян Ю.Р., 2008; Чугунов А.Н. и соавт., 2008; Егиев В.Н. и соавт., 2009;Носов В.Г. и соавт., 2009; Винник Ю.С. и соавт, 2010; Щербаков Н.В., 2010; Иванов С.В. и соавт., 2011; Williams R.F. et al., 2008).

Эффект сморщивания эндопротеза при интраабдоминальном расположении выражен меньше, чем при других видах (Лядов В.К., 2009; Forster H. еt al., 2009; Jonas J., 2009).

Также отсутствует необходимость в широкой отслойке подкожно-жировой клетчатки, уменьшается вероятность и частота развития сером и, соответственно, протез реже инфицируется (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004).

Все эти качества обеспечивают более быстрое формирование послеоперационного рубца и реже развиваются раневые осложнения (Иванов С.В. и соавт., 2011).

Открытый вариант интраабдоминальной пластики признан методом выбора у больных с высоким риском раневых осложнений (Лядов В.К. и соавт., 2009), в том числе с применением лапароскопических методов даже у лиц с ожирением, пациентов пожилого и старческого возраста (Lee Y.K. et al., 2008; Tsereteli Z. еt al., 2008).

Однако взаимодействие полипропилена с брюшиной обеспечивает выраженное асептическое воспаление, что обеспечивает развитие тяжелых внутрибрюшных осложнений (Сурков Н.А. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2004; Романов Р.В. и соавт., 2008):

1. часто образуются спайки между петлями кишечника и эндопротезом (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Загиров У.З. и соавт., 2008; Митин С.Е, 2008; De Seelig M.H.et al., 1995; Miller K. et al., 1997; Heniford B.T. et al., 2000.; Mathes S.J. et al., 2000; Doctor H.G., 2006; Malik A., 2009) с последующим развитием острой спаечной кишечной непроходимости.

2. при контакте полипропилена со стенкой кишечника есть вероятность развития кишечных свищей (Андреев В.Г. и соавт., 2002; Загиров У.З. и соавт., 2008; Митин С.Е, 2008; MillerK. et al., 1997; Klinge U. et al., 1998; Schumpelick V.et al.,1999; Malik A., 2009).

С целью коррекции вышеуказанных недостатков у пациентов с наличием вероятности раневых осложнений (ожирение 2-4 степени, сахарный диабет, анемия средней или тяжелой степени, гипопротеинемия, пожилой и старческий возраст - 60 лет и более) нами предложен композитный эндопротез, который представляет собой сложный протез, состоящий из двух слоев (рис. 1):

1. верхний слой - полипропиленовый, примыкающий к внутренней поверхности апоневроза. Его функция - формирование каркаса передней брюшной стенки.

2. нижний слой - перфорированный политетрафторэтиленовый (рекомендованный ранее для использования для защиты внутренних органов при эвентрации), прилегающий к внутренним органам (Егиев В.Н. и соавт, 2002).

Отличительным свойством эндопротеза из политетрафторэтилена является наличие минимального размера пор и имеет вид мембраны. Он характеризуется следующими качествами: не разволокняемостью, отрицательным электрическим зарядом, высокой гидрофобностью, способностью к

растягиванию (Егиев В.Н. и соавт., 2004; Федоров И.В. и соавт., 2004).

64

Проведенные исследования подтвердили их минимальную реактогенность (Егиев В.Н. и соавт., 2004). Высокая эластичность политетрафторэтилена обеспечивает хорошие условия тканевого кровообращения (Хрипун А.И. и соавт., 2003). Меньший размер пор, составляющий 3-5 микрон и наличие гладкой поверхности обеспечивает полное отсутствие адгезивных свойств (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Doctor H.G., 2006;), что предотвращает развитие спаечного процесса (Егиев В.Н. и соавт., 2002; Christoforoni P.M. et al.,1996.; Utrera Gonzalez A. еt al.,1999; Hsiao W.C et al., 2000). Эти свойства позволяют фиксировать эндопротез внутрибрюшинно. При имплантации эндопротеза в брюшной полости на его поверхности быстро образуется тонкий мезотелиально-клеточный слой. Данное свойство обеспечивает «перитонизацию», примыкающей к внутренним органам поверхности эндопротеза (Федоров И.В. и соавт., 2004).

3

Рис. 1. Вид композитного эндопротеза (схема).

1 - эндопротез из полипропилена;

2 - эндопротез из политетрафторэтилена;

3 - скрепляющие эндопротез нити -усы.

Отмеченная устойчивость эндопротезов из политетрафторэтилена в условиях биологически активной среды связана с маленьким размером пор (Хрипун А.И. и соавт., 2004; Bhathena H.M. et al.,1993; Schumpelick V. et al., 1996.).

Изолированное использование эндопротезов из политетрофторэтилена не обеспечивает формирование плотного рубца и, соответственно, каркасных свойств эндопротеза (Жуковский В.А., 2008; Тарбаев С.Д. и соавт., 2008).

Скрепление двух слоев осуществляется с помощью атравматического не рассасывающего шовного материала. При этом свободные концы не срезаются, а остаются длиной до 20 см в виде «усов» (см. рис. 1). С помощью них эндопротез фиксируется к апоневрозу. Расстояние между усами 2 см.

Наличие в составе композитного эндопротеза сетки из политетрафторэтилена, обращенной в сторону органов брюшной полости, позволяет уменьшить опасность формирования выраженного спаечного процесса в брюшной полости. А наличие полипропиленового эндопротеза, обращенного к брюшине, способствует формированию каркасных свойств.

При имплантации данного композитного эндопротеза необходимо закрытие им всего послеоперационного рубца для предотвращения появления грыжи. Размер эндопротеза определяется размерами раны, при этом края эндопротеза должны перекрывать края раны на 2 см с каждой стороны. Фиксировать эндопротез по периметру лучше монофиламентным атравматическим нерассасывающим шовным материалом, слегка натягивая имплантат. Это позволит разгрузить швы, которые фиксируют ткани передней брюшной стенки и исключает формирование полостей под эндопротезом (Тимошин А.Д. и соавт., 2004).

С целью уменьшения частоты развития раневых осложнений при проведении превентивного эндопротезирования нами разработан алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза (схема 3), на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013111725 от 01.03.2013.

Схема 3

Алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза в зависимости от риска _развития раневых осложнений_

ВЫЯВЛЕНИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ (ВОЗРАСТ. КУРЕНИЕ), ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИМТ, ДИАГНОСТИКА АНЕМИИ. САХАРНОГО ДИАБЕТА, ГИПОПРОТЕИНЕМИИ. 1ель- выявить факторы, способствующие развитию раневых осложнений.

НИЗКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ

РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ: »'Возраст ниже 60 лет; »^Индекс массы тела ниже 35 кг/м:; ^Отсутствуют признаки сахарного диабета, анемии, гипо протеин ем и и : <> —

Превентивное эндопротезирование осуществляется: ^ полипропиленовым эндопротезом;

^ фиксация осуществляется

надаионевротическим способом.

зГТЕ=

ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ:

^Возраст60 лети выше »'Индекс массы тела 35 кг/м: и более ^Наличие признаков сахарного диабета, анемии, гипопротеинемии

О*--=

Превентивное эндопротезирование осуществляется сконструированным нами композитным эндопротезом, состоящим из двух слоев:

^верхний слой - полипропиленовый, примыкающий к внутренней поверхности апоневроза. Его функция -формирование каркаса передней брюшной стенки. ^нижний слой - перфорированный политетрафторэтилено-вый (рекомендованный ранее для использования для защиты внутренних органов при эвентрации), прилегающий к внутренним органам.

Фиксация эндопротеза осуществляется ннтраабдоминаль-ным способом.

С целью облегчения проведения интраабдоминального превентивного эндопротезирования нами разработан «Способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки», на который получены приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу № 2013138914 от 08.08.2013.

Технология предлагаемого метода заключается в следующем.

Первый этап эндопротезирования начинается после выполнения основного оперативного вмешательства и заключается в изготовлении нужного размера композитного эндопротеза и введении его через лапаротомную рану в брюшную полость. Перед зашиванием брюшной полости в точке Мак-Бурнея под визуальным контролем вводят троакар диаметром 10 мм. Размер необходимого композитного эндопротеза рассчитывали таким образом, чтобы края изготовленного эндопротеза заходили за края лапаротомной раны на 2-3 см., как представлено на рис. 2.

Рис. 2. Соотношение размера композитного эндопротеза с размером лапаротомной раны.

1 - край лапаротомной раны;

2 - край композиного эндопротеза.

Второй видеоассистированный этап начинается после послойного ушивания краев лапаротомной раны и заключается в наложении пневмоперитонеума через оставленный троакар с последующим введением под контролем лапароскопа нескольких троакаров диаметром 5 мм с инструментами для фиксации композитного эндопротеза к передней брюшной стенке.

Отступя 3 см от края лапаротомной раны скальпелем делают насечки на коже передней брюшной стенки размером 0,5 см в длину на расстоянии 2 см друг от друга по периметру лапаротомной раны. Схема расположения насечек представлена на рис 3.

Затем под контролем лапароскопа через надрезы кожи вводят скорняжную иглу в брюшную полость. С помощью эндозажима и скорняжной иглы две нити из одного узла на эндопротезе по очереди выводят наружу и завязывают,

2

1 - край лапаротомной раны;

2 - край композитного эндопротеза;

3 - насечки на коже передней брюшной стенки.

Рис. 3. Схема расположения насечек на кожный покровах передней брюшной

стенки.

погружая узлы в подкожно-жировую клетчатку до уровня апоневроза. Схема данного процесса представлена на рис. 4.

Р ис. 4. Захват эндозажимом нити-уса эндопротеза и выведение его из брюшной полости наружу с помощью скорняжной иглы (схема и фото).

После фиксации композитного эндопротеза осуществляют окончательную ревизию брюшной полости, расправляют и укладывают большой сальник так, чтобы уменьшить площадь соприкосновения эндопротеза с петлями кишечника. Проводят дессуфляцию, извлекают троакары. Вид фиксированного композитного эндопротеза схематически обозначен на рис. 5.

Рис. 5. Вид фиксированного к брюшине эндопротеза (схема и фото).

Фиксацию композитного эндопротеза интрабдоминальным способом можно осуществить при помощи специально сконструированного и разработанного нами ранорасширителя. При этом необходимость в использовании лапароскопического оборудования отсутствует.

В качестве аналога-прототипа был использован ригельный ранорасширитель, который представляет собой конструкцию, состоящую из бранш и винтового устройства с рукояткой. На дистальных частях бранш находятся вогнутые во внутрь края. Этими краями бранши цепляют за края лапаротомного доступа для его расширения во время операции. Недостатками аналога-прототипа является в данном случае - невозможность обнажить участки брюшины, необходимые для фиксации композитного эндопротеза во время подапоневротического способа эндопротезировани.

Разработанный нами ранорасширитель представляет собой съемную конструкцию, состоящую из 2-х частей 1 и 2, каждая из которых снабжена браншами 3 и 4. На браншах 3 и 4 выполнены в шахматном порядке отверстия 5 в два ряда. Каждая бранша 3 и 4 также снабжена шарнирными устройствами 6, благодаря чему бранши 3 и 4 могут вращаться вверх и вниз. На бранше 4 выполнено шарнирное устройство, позволяющее отводить браншу 4 от бранши 3 под углом. Бранша 3 снабжена шарнирным устройством 8 для продвижения вдоль по ее зубчатому винтовому устройству 9. Все шарнирные устройства снабжены ручками 10. Ранорасширитель может быть одноразовым. На данный инструмент получен патент на изобретение № 2510244 от 27. 05.2014.

На рис. 6 изображен предлагаемый ранорасширитель, вид спереди.

В случае если пациент не относится к группе с вероятностью развития раневых осложнений (отсутствие ожирения, сахарного диабета или анемии), то превентивное эндопротезирование выполняется надапоневротическим способом. Технология выполнения отличается от предыдущей тем, что фиксация эндопротеза осуществляется путем фиксации необходимого размера полипропиленового эндопротеза между апоневрозом и подкожно-жировой

клетчаткой и отсутствием необходимости в эндоскопическом оборудовании.

70

В послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за состоянием послеоперационной раны с использованием УЗИ передней брюшной стенки в динамике с целью определения процесса ранозаживления, расположения эндопротеза, наличия жидкостных образований. В случае последнего осуществить лечение в виде пункции и дренирования жидкостного образования под УЗИ-контролем. Это позволит снизить частоту гнойных осложнений (Абдуллаев Д.А. и соавт., 2004; Измайлов С. Г. и соавт., 2004; Самсонов А.В. и соавт., 2009), что улучшит качество оперативного вмешательства.

Все пациентам осуществлялась антибиотикопрофилактика интраоперационно путем внутривенного введения 2 г цефтриаксона.

71

Активизация пациентов производилась наиболее рано. Это обеспечивало разрешению пареза кишечника, стабилизации бронхо-легочной системы и профилактике тромбоэмболических осложнений.

Рекомендовано приступать к труду через 2-3 месяца после вмешательства.

Преимуществами способа этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки являются:

1. сводится к минимуму участок воздействия на мягкие ткани, необходимый для адекватного наложения эндопротеза;

2. интраперитонеально введенная сетка за счет внутрибрюшного давления, обусловленного пневмоперитонеумом, прижимается к передней стенке живота, удерживая ее в необходимом месте.

3. за счёт применения лапароскопической техники улучшается обзор выполняемых манипуляций, что обеспечивает техническую простоту и тем самым сокращает время выполнения оперативного вмешательства;

4. за счёт отсутствия обширной отслойки подкожно-жировой клетчатки уменьшается травматичность оперативного вмешательства, снижается частота возникновения послеоперационных осложнений, что улучшает качество операции и сокращает сроки реабилитации.

Среди 9 пациентов, которым было выполнено превентивное эндопротезирование, у 4 больных была выявлена высокая вероятность развития раневых осложнений (ожирение 2-3 степени, сахарный диабет, анемия). У них было выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза и применялась методика этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования.

Остальным 5 пациентам с низкой вероятностью развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено

надапоневротическим способом с использованием полипропиленового эндопротеза.

В послеоперационном периоде из 9 пациентов у 2 (22,3%) имели место общие осложнения в виде в виде гипостатической пневмонии. В анамнезе у пациента выявились хронические заболевания системы дыхания, которые в раннем послеоперационном периоде проявились нарушением дренажной функции бронхов. Данные заболевания диагностированы и пролечены согласно стандартам лечения вместе с врачом - терапевтом. Ранняя спаечная кишечная непроходимость не развивалась ни в одном случае. Летальных исходов не наблюдалось.

При исследовании частоты развития местных осложнений ближайшего (формирование сером, гематом, нагноение ран) и отдаленного периода (формирование послеоперационной вентральной грыжи) выявлены следующие данные, которые представлены на таблице №6

Таблица 6. Характер и частота развития местных осложнений в

зависимости от примененного превентивного эндопротезирования.

Видеоассистированное

Характер осложнений Превентивная пластика «Onlay» (5 пациентов) превентивное эндопротезирование комбинированным эндопротезом (4 пациента)

абс % абс %

Серома 1 20% 0 0

Гематома 0 0 0 0

Нагноение раны 0 0 0 0

Формирование

послеоперационной 0 0 0 0

вентральной грыжи

В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких пункций. У пациентов с интраабдоминальным эндопротезированием раневых осложнений выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны в динамике (рис.7).

73

(ас 11 гор больница

«Р'09М2>12 20 20 53

АОМ

I

М1 0 4 Т1»0 1 121 —:— Брюшная г

в

част 7 О МП.

Сп 50

Е А 23

карт РО

О 8 О см

пч вб

РЯ 34 нг

АО 100

Рис. 6. Ультразвуковое исследование тканей передней брюшной стенки через 3 дня после выполнения оперативного вмешательства.

Приводим пример из практики.

Больная П., 53 года, поступила в экстренном порядке ГКБ №11 02.01.2014 года с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразную боль в правом подреберье с иррадиацией в левое плечо, лопатку, ключицу, тошноту на высоте которой появляется рвота пищей, приносящая облегчение. Из анамнеза известно, что диагноз установлен с 2007 года. Периодически получала амбулаторное лечение с переменным положительным эффектом. Последнее обострение появилось 2 суток назад на фоне погрешности в диете (употребление жирной, жаренной пищи). Принимала кеторол для купирования болевого приступа без положительного эффекта. 02.01.2014 вызвала бригаду скорой мед. помощи. Госпитализирована.

Анамнез жизни. Туберкулезом, вирусными гепатитами, венерическими заболеваниями не болела. Операций, травм не было. Гемотрансфузий не проводилось. Курит по 1 пачке в день в течении 5 лет, алкоголь не употребляет. Аллергологический анамнез не отягощен. Из сопутствующих заболеваний присутствует ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 типа (получает

глюкофаж), артериальная гипертония 2 ст, риск 4 (получает эналаприл 10 мг утром).

При поступлении: состояние средней тяжести, стабильное. Температура тела - 37,8. Телостожение - гиперстеник, питание - повышенного. Рост - 167

л

см. Вес - 103 кг. ИМТ - 36,9 кг/м , что соответствует ожирению 3 степени. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Число дыхательных движений 19 в мин. В сердце - тоны приглушены, ритмичные, число сердечных сокращений - 84 в минуту. Пульс - 84 в минуту. Артериальное давление - 140/70 мм. рт. ст. На ЭКГ - ритм синусовый, электрическая ось отклонена в лево (признаки гипертрофии левого желудочка), число сердечных сокращений 84 в минуту, острой коронарной патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот не вздут, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Складка подкожно-жировой клетчатки более 8 см. Определяются стрии на кожных покровах передней брюшной стенки, птоз живота. При пальпации умеренной напряжен и болезненен в правом подреберье, не раздражен. Положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси. Печень не выходит из-под края реберной дуги, край острый, ровный, при пальпации безболезненна. Селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушено.

19

В общем анализе крови - гемоглобин 105 г/л; Эритроциты 4.26*10 ; лейкоциты - 4.9*109; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 11%; сегментоядерные 48%.

В общем анализе мочи - патологии не обнаружено.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 80,5 г/л, АЛТ - 0,35 ммоль/час-литр, АСТ - 0,34 ммоль/час-литр, мочевина - 4,2 ммоль/л, билирубин - 13,75 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 88%, глюкоза крови -9,5 ммоль/л.

Больной установлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Алиментарно-конституциональное ожирение 3 степени. Сахарный диабет 2 типа, компенсация.

После предварительной подготовки 02.01.14 12.00 произведена холецистэктомия, которая выполнялась из срединного лапаротомного доступа. С учетом наличия факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж (возраст старше 50 лет, ожирение 3 степени, наличие анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки 1 степени) оперативное вмешательство завершить превентивным эндопротезированием. За счет наличия факторов риска развития раневых осложнений (анемия 1 степени, сахарный диабет 2 типа, ожирение 3 степени, курение) уровень фиксации эндопротеза применен интраабдоминальный с использованием композитного эндопротеза. Для упрощения методики выполнения интраабдоминальной фиксации эндопротеза использовано этапное видеоассистированное превентивное эндопротезирование. Дренирование брюшной полости осуществлялось с помощью трубчатого дренажа в правом подпеченочном пространстве. Общее время оперативного вмешательства составило 56 минут. Пациент получал антибактериальную терапию, инфузионную терапию, спазмолитики местное лечение. Послеоперационный период протекал без осложнений - раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалены на 3-и сутки, швы сняты на 10-е сутки. Осложнений со стороны раны за все время наблюдения не выявлено, что подтверждено проведение УЗИ передней брюшной стенки в области раны на 3 сутки - жидкостных образований не обнаружено. Пациентка выписана на 10-е сутки.

Через 1 год после операции пациентка повторно осмотрена - рубец на передней брюшной стенке состоятелен, послеоперационная вентральная грыжа не выявлена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Актуальность внедрения превентивного эндопротезирования обусловлена довольно частым развитием послеоперационных вентральных грыж после выполнения срединной лапаротомии, а именно - до 7-24% ежегодно, несмотря на адекватное ушивание раны и применения консервативных лечебно-профилактических мероприятий (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Itani K.M. et al.,

2010), а также высоким риском развития ущемления, летальность при которых достигает 3%, а при позднем поступлении - до 10% (Гогия Б.Ш. и соавт, 2007; Щербаков Н.В., 2010).

Диссертационная работа Н.М. Валуйской под руководством Б.С. Суковатых закончилась разработкой и внедрением специальной анкеты, с помощью которой определялись показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки после срединной лапаротомии. Авторы с целью профилактики послеоперационных вентральных грыж использовали надапоневротическую фиксацию полипропиленового эндопротеза всем пациентам из группы риска, которые при обследовании с использованием анкеты-опросника набирали 11 и более баллов. Согласно их данным, в превентивном эндопротезировании нуждалось 72,8% больных, перенесших срединную лапаротомию (Б.С. Суковатых и соавт., 2007).

Однако, использование надапоневротического эндопротезирования передней брюшной стенки полипропиленовым эндопротезом чревато развитием раневых осложнений вплоть до нагноения раны и отторжения эндопротеза, частота которых составляет 16,6-26% (Мирзабекян Ю.Р. Добровольский С.Р, 2008; Винник Ю.С., 2010). Это обусловлено наличием у пациентов таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирения II-III степени, анемии (Белобородов В.А и соавт, 2012; Moussavian M.R et al, 2010; Klink C.,

2011). Интраабдоминальное расположение того же эндопротеза приводит к развитию внутрибрюшных осложнений из-за действия полипропилена на стенку кишечника (Егиев В.Н. и соавт., 2002; H.G. Doctor, 2006).

В связи с этим, выявление пациентов крайне высоким риском развития послеоперационных вентральных грыж после срединных лапаротомий и оптимизация выбора способа превентивного эндопротезирования при выполнении срединной лапаротомии является практически значимым.

Это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

Целью исследования является уменьшение частоты возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии в зависимости от объективных факторов и определить критерии крайне высокого риска их развития.

2. Разработать алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии.

3. Разработать алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования после срединной лапаротомии.

4. Разработать методику превентивного интраабдоминального эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

5. Разработать ранорасширитель, облегчающий выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

Поскольку выполнение эндопротезирования усложняет проведение хирургического вмешательства и повышает вероятность развития раневых осложнений, мы выделили из группы больных с высокой степенью операционного риска группу больных с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж, у которых сумма баллов превышает 15, и изучили частоту развития послеоперационных вентральных грыж у больных с различной суммой баллов. Исследования проводились ретроспективно. Для анализа использовались 93 истории болезни пациентов,

прооперированных в ХО-1 ГКБ №11 на период с 2008 по 2009 г.

78

Для оптимизации выбора способа превентивного эндопротезирования в предоперационном периоде обследованы 107 пациентов, перенесших в последующем оперативные вмешательства через срединную лапаротомию в хирургических отделениях ГКБ № 11 за период времени с 2010 по 2012 год. Показанием для превентивного эндопротезирования являлся крайне высокий риск развития послеоперационных вентральных грыж (Ташкинов Н.В. и соавт. 2013).

С целью уменьшения частоты послеоперационных раневых осложнений был разработан алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза. На данный метод получена приоритетная справка и ходатайство на проведение экспертизы по существу на патент «Способ профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии» № 2013138914 от 08.08.2013.

При анализе анкет, полученных при опросе 93 пациентов, перенесших срединную лапаротомию в 2008 - 2009 годы, установлено, что 19 больных набрали от 0 до 5 баллов, 15 больных - от 6 до 10 баллов, 29 больных - от 11 до 15 баллов и 30 больных - от 16 до 21 балла. Из 19 больных с суммой баллов от 0 до 5 послеоперационные вентральные грыжи развились в 1 (5,3%) случае. Из 15 больных с суммой баллов от 6 до 10 послеоперационные вентральные грыжи развились в 2 (13,34%) наблюдениях. Из 29 больных с суммой баллов от 11 до 15 послеоперационные вентральные грыжи развились в 5 (17,3%) случаях и из 30 больных с суммой баллов от 16 до 21 послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (30%) случаях.

Из 59 пациентов с суммой баллов от 11 до 21 у 31 больного ранее были выполнены срединные лапаротомии, после проведения которых послеоперационные вентральные грыжи развились в 9 (29%) случаях. У остальных 28 пациентов этой группы с суммой баллов от 11 до 21, впервые перенесших срединную лапаротомию, послеоперационные вентральные грыжи развились в 4 (14,3%) случаях.

Из 107 обследованных в предоперационном периоде пациентов, который в течение 2010 - 2012 г.г. выполнялись операции через срединный лапаротомный доступ, в группу крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж вошли 19 больных. Превентивное эндопротезирование выполнено нами у 9 пациентов, которые дали согласие на применение данного вмешательства.

Среди вышеуказанных 9 пациентов у 4 был выявлен высокий риск развития раневых осложнений (ожирение 2-3 степени, сахарный диабет, анемия). У них выполнено интраабдоминальное эндопротезирование с использованием разработанного нами композитного эндопротеза. У этих пациентов во время фиксации эндопротеза применялась методика с использованием лапароскопического оборудования (получена приоритетная справка и ходатайство о проведении экспертизы заявки на изобретение по существу «Способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования передней брюшной стенки» № 2013138914 от 08.08.2013). Вышеуказанная методика позволила сократить время эндопротезирования, а также упростить методику фиксации, расширив обзор операционного поля.

Остальным 5 пациентам без высокого риска развития раневых осложнений превентивное эндопротезирование выполнено

надапоневротическим способом с использованием полипропиленовой сетки.

В послеоперационном периоде у 1 пациента с надапоневротическим эндопротезированием развилась серома, купированная в течение 3 недель с помощью нескольких пункций. У пациентов с интраабдоминальным эндопротезированием раневых осложнений выявлено не было, что подтверждено данными ультразвукового исследования передней брюшной стенки в области послеоперационной раны на 3-е сутки.

При наблюдении за больными, перенесшим эндопротезирование в

течение 1-3 лет, послеоперационных вентральных грыж выявлено не было. В

то же время, из 10 больных группы крайне высокой степени развития

послеоперационных вентральных грыж, отказавшихся от превентивного

80

эндопротезирования, у 3 (30%) пациентов было отмечено возникновение грыжи.

Таким образом, выделение пациентов крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж и применение превентивного эндопротезирования у них обеспечит снижение частоты развития послеоперационных вентральных грыж. Применение алгоритма выбора способа превентивного эндопротезирования приведет к снижению частоты раневых осложнений. Оптимизация интрабдоминального способа превентивного эндопротезирования с видеоассистированной поддержкой позволит упростить методику выполнения операции и уменьшить длительность выполнение вмешательства.

Разработанный нами ранорасширитель может использоваться во время выполнения интраабдоминального превентивного эндопротезирования. Получено решение о выдаче патента на изобретение «Ранорасширитель» № 2012121849 от 25.05.2012. Разработанный нами алгоритм выбора способа фиксации эндопротеза может применяться в отделениях абдоминальной хирургии, где производятся оперативные вмешательства через срединный лапаротомный доступ.

ВЫВОДЫ.

1. Критериями крайне высокого риска развития послеоперационных вентральных грыж являются сумма баллов от 16 и выше согласно шкалы Б.С.Суховатых или необходимость в выполнении повторной срединной лапаротомии.

2. Разработанный алгоритм выбора метода профилактики послеоперационных вентральных грыж после срединной лапаротомии позволил снизить частоту развития данного осложнения у пациентов с крайне высоким риском их развития с 30% в группе сравнения до 0% случаев - в основной группе.

3. Разработанный алгоритм выбора уровня фиксации эндопротеза при проведении превентивного эндопротезирования позволил уменьшить частоту развития раневых послеоперационных осложнений.

4. Разработанный способ этапного видеоассистированного превентивного эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ, позволил облегчить выполнение интраабдоминального способа эндопротезирования.

5. Разработанный ранорасширитель позволяет облегчить выполнение превентивного интраабдоминального эндопротезирования у больных, оперированных через срединный лапаротомный доступ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ необходимо провести тщательное обследование пациентов с целью выявления факторов риска развития послеоперационных вентральных грыж.

2. Всем пациентам с крайне высокой степенью риска развития послеоперационных вентральных грыж показано выполнение превентивного эндопротезирования после проведения основного этапа оперативного вмешательства через срединный лапаротомный доступ.

3. При выявлении хотя бы одного фактора риска развития раневых осложнений (анемии, сахарного диабета, ожирения 3-4 степени, гипопротеинемии, наличие возраста 60 лет и старше) показано применение превентивного интраабдоминального эндопротезирования, при отсутствии таковых показано использование надапоневротического уровня фиксации эндопротеза.

4. При выполнении превентивного интраабдоминального эндопротезирования необходимо использовать композитный эндопротез, состоящий из фиксированных друг к другу полипропиленового и политетрафторэтиленого эндопротезов, последний из которых обращен к органам брюшной полости.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев Д.А. Новые подходы в диагностике и лечении осложнений грыжи живота [Текст] / Д.А.Абдуллаев, К.М.Курбанов // Герниология. - 2004. - №3. - С. 4-7.

2. Агаев Б.А. Лапароскопическая пластика брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах [Текст] / Б.А. Агаев, Э.Г. Рустамов, Г.А. Рустамов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 9. - С. 74-78.

3. Адамян А.А. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия, Р.Э. Величенко // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 1. - С. 14-20.

4. Андреев В.Г. Клинический случай из практики применения синтетических материалов для герниопластики [Текст] / В.Г. Андреев, М.В. Сватковский // Герниология. - 2002. - № 1. - С. 41-43.

5. Артемьев В.Н. Развитие и морфохимические особенности соединительнотканных образований передней брюшной стенки [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 - хирургия / В.Н. Артемьев - Омск, 1975. - 20 с.

6. Базанов К.В. Эффективность биомеханического моделирования абдоминопластики в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Дис. ... канд. мед.наук: 14.00.27 - хирургия / К.В. Базанов. - Н.Новгород, 2000. - 23 с.

7. Барсегян А.А. Применение синтетических материалов при лечении больных с вентральными послеоперационными и рецидивными грыжами. [Текст] / А.А. Барсегян, А.Л. Франгулян, В.Г. Каримян и соавт. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - №5 - C.23-26.

8. Белобородов В.А. Результаты дифференцированного лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В. А. Белобородов, В. М. Цмайло, С. А. Колмаков и соавт // Материалы VII Всероссийской конф.

общих хирургов с междунар. участием (Красноярск, 17-18 мая, 2012) / Отв. ред. В. К. Гостищев; редкол.: В. А. Кубышкин [и др.]. - Красноярск: Версо, 2012. - С. 269-272.

9. Белоконев В.И. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, З.В. Ковалева и соавт. - Самара: Перспектива серия «Трудные вопросы хирургии», 2005. - 208с.

10. Белоконев В.И. Биомеханическая концепция патогенеза паховой грыжи [Текст] / В.И. Белоконев // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии."Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. - 2008. - С. 87-88.

11. Белоконев В.И. Морфологические подтверждения биомеханической концепции патогенеза вентральных грыж [Текст] / В.И. Белоконев, Т.А. Федорина, С.Ю. Пушкин и соавт. // Морфол. ведомости. - 2009. - №3-4. - С. 121-124.

12. Белослудцев Д.Н. Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Автореф. дис. канд. мед.наук: 14.00.27 - хирургия / Д.Н. Белослудцев. - Н.Новгород. - 2007. - 112 с.

13. Богдан В.Г. Патогенез послеоперационных грыж: изменения метаболизма соединительной ткани - причина или следствие? [Текст] / В.Г. Богдан, Ю.М. Гаин. // Новости хирургии. - 2011. - №6. - С. 29-35.

14. Валуйская Н.М. Профилактика и лечение грыж передней брюшной стенки при помощи полипропиленового эндопротеза [Текст]: Дис. ... канд. мед.наук: 14.00.27 - хирургия / Н.М. Валуйская - Курск, 2005. - 141с.

15. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма [Текст] / Ф.И. Валькер - Л.: Медгиз, 1959. - 205 с.

16. Велигоцкий Н.Н. Хирургическое лечение грыж на фоне дисплазии соединительной ткани [Текст] / Н.Н. Велигоцкий, В.В. Комарчук, Е.В.

Комарчук и соавт // Укр. хирургич. журнал. - 2011. - Том 3, №12. - С. 236-239.

85

17. Винник Ю.С. Хирургия грыж передней брюшной стенки [Текст] / Ю.С. Винник, С.И. Петрушко, Н.С. Горбунов и соавт. - Красноярск: Поликом, 2008. - 396 с.

18. Винник Ю.С. Современные методы лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Винник Ю.С., Петрушко С.И., Горбунов Н.С., Назарьянц Ю.А. // Сибирское медицинское обозрение - 2010. - №5. - С. 10-14.

19. Володина З.С. Гистохимические и структурные изменения подкожной соединительной ткани человека в онтогенезе и ее топографические особенности [Текст]: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 - хирургия / З.С. Володина - Пермь, 1967. - 26 с.

20. Вольный С.В. Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обмена [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 - хирургия / С.В. Вольный - М, 2010. - 20 с.

21. Гогия Б.Ш.Выбор протезного материала при лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Б.Ш.Гогия , О.В. Барвынь // Материалы 4-ой Междунар. конф. "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". Москва. - 2001. - С. 278-280.

22. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Федоров А.В. Первичное закрытие лапаротомной раны сетчатым эндопротезом с целью предупреждения возникновения послеоперационной грыжи [Текст] / Б.Ш.Гогия, А.А.Адамян, А.В. Федоров // Хирургия. - 2007. - №9. - С. 35-41

23. Гогия Б.Ш. Лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом [Текст] / Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, Р.Р. Аляутдинов и соавт. // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. - 2008. - С. 114.

24. Гогия Б.Ш. Местные осложнения после хирургического лечения у

больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием

86

эндопротезов. [Текст] / Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, Р.Р. Аляутдинов. // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. - 2008. - С. 111-112.

25. Горбунов Н.С. Форма живота - конституциональный признак системно-органного уровня [Текст] / Н.С. Горбунов, М.Н. Мишанин // Современные проблемы абдоминальной антропологии: юбил. сб. науч. тр. -Красноярск, 2001-2002. - С. 15-16.

26. Горбунов Н.С. Соединительнотканный остов передней брюшной стенки [Текст] / Н.С. Горбунов, В.И. Чикун, А.В Илларионова. - Красноярск: Кларетианум, 2003. - 88 с.

27. Гостевской А.А. Обоснование и оценка эффективности новых материалов и методов в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 - хирургия / А.А. Гостевской - СПб, 2008. - 16 с.

28. Григорьев С.Г. Особенности внутрибрюшного эндопротезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж [Текст] / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева и соавт. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Том 8, №1. - С. 141-145.

29. Гюльмамедов Ф.И. Ожирение как фактор развития после герниопластики больших вентральных грыж [Текст] / Ф.И. Гюльмамедов, А.В. Бондаренко, П.Ф. Гюльмамедов и соавт. // Вестник украинской медицинской стоматологической академии. - 2008. - Том 8, Выпуск 1-2. - С. 45-49.

30. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь [Текст] / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко и соавт. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2009. - 176 с.

31. Десятникова И.Б. Способ лечения эвентрации в гнойную рану [Текст] / И.Б.Десятникова, М.А.Сидоров, А.С. Берлин и соавт. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - №29. - С. 104-105.

32. Дубова Е.А. Морфологическая характеристика тканевой реакции при имплантации сетчатых эндопротезов [Текст]: Автореф. канд. дис: 14.00.27 -хирургия / Дубова Е.А. - М, 2008. - 20 с.

33. Егиев В.Н. Герниопластика без натяжения тканей в лечении послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватковский // Хирургия. - 2000.- №6.- С. 18-22.

34. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В.Н. Егиев, П.К. Воскресенский, С.И. Емельянов. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 148 с.

35. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. - М.: Медпрактика, 2003. - 228 с.

36. Егиев В.Н. Изучение динамики тканевой реакции передней брюшной стенки животных на имплантацию полипроленовой и политетрафторэтиленовой сеток [Текст] / В.Н. Егиев, Г.П. Титова, С.Н. Шурыгин и соавт. // Герниология. - 2004.- №1.- С. 31-33.

37. Егиев В.Н. Взаимодействие полипропиленовых эндопротезов с тканями передней брюшной стенки [Текст] / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, Н.В. Филаткина // Герниология. - 2005. - № 2. - С 41-49.

38. Егиев В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии (лекция) / В.Н. Егиев // Герниология. - 2006. - №2. - С 5-13.

39. Егиев В.Н. Клеевая фиксация протезов при лапароскопической герниопластике: первый опыт [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, Н.А. Ермаков // Герниология. - 2009. - Том3, №23. - С. 14.

40. Егиев В.Н. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшной пластики вентральных грыж: экспериментальное исследование [Текст] / В.Н. Егиев, К.В. Лядов, С.Ю. Богомазова // Хирургия. - 2010. - №10. - С. 36-41.

41. Ермолов А.С. Выбор способа пластики послеоперационных грыж живота полипропиленовыми эндопротезами [Текст] / А.С. Ермолов А.К. Алексеев, А.В. Упырев и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - № 8. - С 41-44.

42. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота [Текст] /В.В. Жебровский -МИА. - 2005. - 384 с.

43. Жуковский В.А. Современные подходы к разработке и производству полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной [Текст] / В.А. Жуковский // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. -2008. - С. 20-21.

44. Жуковский В.А. Современные тенденции и подходы к разработке полимерных эндопротезов для герниопластики [Текст] / В.А. Жуковский // Вестник хирургии им. И.И. Грекова,. - 2011. - Том 170, №1. - С.102-105.

45. Загиров У.З. Анатомо-функциональное обоснование нового способа комбинированной пластики срединных вентральных грыж [Текст] / У.З.Загиров, М.А.Салихов, У.М. Исаев // Хирургия. - 2008. - №7. - С. 23-26.

46. Земцовский Э. В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани [Текст] / Э. В. Земцовский // Дисплазия соединит. ткани. - 2008. - №1. - С. 105-109.

47. Иванов С.В. Исследование цитокинов у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами при эндопротезировании политетрафторэтиленом и поливинилиденфторидом [Текст] / С.В. Иванов, И.С. Иванов, Т.П. Катунина и соавт. // Новости хирургии. - 2011. - Том 19, №4 . -С. 42-47

48. Иванов С.В. Выбор метода и анализ результатов эндопротезирования передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами [Текст] / С.В. Иванов, И.С. Иванов, А.В Цуканов и соавт. // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2011. - №3 . - С. 65-69

49. Измайлов С.Г.Профилактика и лечение эвентраций после релапаротомии [Текст] / С.Г.Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н.Гараев и соавт. // Хирургия. -2001. - №12. - С.14-18.

50. Измайлов С.Г. Методика ушивания лапаротомных ран [Текст] / С.Г. Измайлов // Хирургия. - 2002. - №4. - С. 24-28.

51. Измайлов С. Г. Ультразвуковое исследование течения раневого процесса при различных методах герниопластики [Текст] / С.Г. Измайлов, Г.А.Измайлов, В.Н.Гараев и соавт. // Герниология. - 2004. - №3. - С. 21- 24.

52. Кирпатовский И.Д. Рельефная анатомия человека [Текст] / И.Д. Кирпатовский, Бочаров В.Я. - М.: Медицина, 1974. - С. 23-53.

53. Корнилаев П.Г. Хирургическое лечение больных с послеоперационными вентральными грыжами [Текст]: дис. д-ра мед. наук: 14.00.27 - хирургия / П.Г. Корнилаев - Уфа. - 1999 - 275 с.

54. Кузнецов Н.А. Роль операционного доступа в развитии послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Н.А. Кузнецов, И.В. Счастливцев, С.Н. Цаплин. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011. -№7. - С. 62-67.

55. Кукош М.В. Ущемленная грыжа [Текст] /М.В.Кукош, Г.И.Гомозов, Н.К. Разумовский // Ремедиум Приволжье. - 2008. - №6. - С. 7-10.

56. Лазаричева Н. М. Выбор лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными послеоперационными вентральными грыжами [Текст]: Автореф. дис.. канд. мед.наук: 14.00.27 -хирургия / Н. М. Лазаричева - Москва. - 2011. - 24 с.

57. Литтманн И. Оперативная хирургия [Текст] / И. Литтманн. Будапешт, 1985 - С 1180.

58. Лядов В.К. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции [Текст] / В.К. Лядов, В.Н. Егиев // Герниология. - 2007. - №4. - С.43-47

59. Лядов В.К. Лапароскопическая интарперитонеальная пластика вентральных грыж: экспериментальные и клинические аспекты [Текст] / В.К. Лядов, В.А. Кубышкин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 2. - С. 24-28

60. Лядов В.К. "Сморщивание" интраперитонеально расположенных сетчатых эндопротезов в экспериментальных условиях [Текст] / В.К. Лядов // Герниология. - 2009. - №3(23). - С. 24-29.

61. Лядов В.К. Открытая внутрибрюшинная пластика у больных с высоким риском раневых осложнений [Текст] / В.К. Лядов, Н.А. Ермаков, В.Н. Егиев //Герниология. - 2009. - №3(23). - С. 25.

62. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота [Текст] / А.Н. Максименков. - Л.: Медицина, 1972. - С. 688.

63. Мирзабекян Ю.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперацинной вентральной грыжи [Текст] / Ю.Р. Мирзабекян,С.Р. Добровольский // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2008 г. - №1. - С. 67-71.

64. Митин С.Е. Дифференцированный подход к применению новых технологий при оперативном лечениее паховых грыж [Текст]:Дисс. канд. мед. Наук / С.Е. Митин. - СПб. - 2008. - 125 с.

65. Мухин А.С. Опыт применения дубликатурного шва для профилактики и лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] /А.С.Мухин, В.А.Абрамов, В.Ю.Стыкут и соавт.// Нижегородский медицинский журнал. -2008. - №3. - С.149-150.

66. Мясников А.Д. Герниология. Для врачей общехирургических стационаров [Текст] / А.Д. Мясников, С.А. Колесникова // Белгород. - 2004. -345 с.

67. Нелюбин П.С.. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами [Текст] / П.С.Нелюбин, Е.А.Галота, А.Д.Тимошин // Хирургия. - 2007. - №7. - С. 34-37г.

68. Носов В.Г. Опыт применения изолирующей интраабдоминальной аллогерниопластики [Текст] /В.Г.Носов, Е.В.Лишов, С.А.Усов и соавт. //Герниология. - 2009. - №1(21). - С. 30-31.

69. Овчинников В.А. Биомеханические аспекты хирургического лечения

послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Овчинников В.А. // Тез.докл.

91

Всеросс. науч-практ. конф. хир. "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты". Пятигорск - 1999. - 159 с.

70. Оскретков В.И. Современные принципы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.И. Оскретков, О.М. Литвинова // Проблемы клинической медицины. - 2008. - № 2(14). - С. - 43-47.

71. Паршиков В.В. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки [Текст] / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак и соавт. // СТМ. - 2009. - №1. - С. 32-38.

72. Паршиков В.В. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы (обзор литературы) [Текст] / В.В. Паршиков,

B.В. Петров, В.А. Ходак и соавт. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том IV,№3. - С. 612-618.

73. Перекальская М.Л. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани [Текст] / М.Л. Перекальская, Л.И. Макарова, Г.Н. Верещагина // Клин. мед. - 2002. - № 4. - С. 48-51

74. Печеров А.А. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами. [Текст] / Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В и соавт. // Хирургия. - 2009. - №3. - с. 23 - 25.

75. Печеров А.А. Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных с вентральными грыжами передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Печеров, Ю.В. Кучин, Д.В. Матвеев и соавт. // Вестн. национального медиц.-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. -2009. - №1. - С. 50-52.

76. Потехин П.П. Соединительнотканные образования паховой области и их структура [Текст]: автореф. дис. ... канд. мед. наук 14.00.27 - хирургия / П.П. Потехин - Горький, 1972. - 16 с.

77. Родькин Е.А. Лечение вентральных грыж у больных с ожирением [Текст] / Е.А.Родькин, Ю.М.Крылов, А.С. Другов // Политравма. - 2009. - №1. -

C. 34-36.

78. Романов Р.В. Репеленопластика вентральных грыж у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / Р.В. Романов // Клиническая геронтология. -2008. - Том №14, №4. - С 14-17.

79. Романов Р.В. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки [Текст] / Р.В. Романов, В.В.Паршиков, В.П. Градусов и соавт. // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №1. - С. 5359.

80. Ромашин-Тиманов М.В. Биомеханические аспекты патогенетического обоснования устранения сложных вентральных грыж сетчатыми эндопротезами [Текст] / М.В. Ромашин-Тиманов // Вестник санкт-петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2006 . - №2. - С. 31-35.

81. Рустамов Э.Г. Выбор синтетического протеза и способа фиксации при лапароскопической пластике передней брюшной стенки по поводу грыжи полости [Текст] / Э.Г. Рустамов // Хирургия. - 2010. - №8. - С. 34-37.

82. Рутенбург Г.М. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Богданов, А.А. Чистяков и соавт. // Герниология. - 2005. - №4.

- С. 3-8.

83. Рутенбург Г.М. Возможности применения различных вариантов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Г.М. Рутенбург, Д.Ю. Богданов, А.А. Чистяков и соавт. // Герниология. - 2005. - №4.

- С. 3-8.

84. Савельев В.С. Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3 томах [Текст] / Под ред. B.C. Савельева, А.И. Кириенко - М.: ГЕОТАР. -2009.

- Том 2. - 830с.

85. Садыкова М.Н. Экспериментальное обоснование пластики

послеоперационных вентральных грыж свободным лоскутом аутофасции бедра

[Текст] / М.Н. Садыкова, Н.А. Никитин, Л.А. Пиникер и соавт. // Вятский

медицинский вестник. - 2010. - №1. - С. 24-27

93

86. Самсонов А.А. Атензионная аллопластика как метод выбора в оперативном лечении ущемленных вентральных грыж[Текст] /А.А.Самсонов,

B.В.Паршиков, Р.В. Романов и соавт. //В мат. науч. практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). - С. 876-877.

87. Санигурский Г.Ю. Морфометрические показатели передней брюшной стенки человека по данным ультразвукового исследования в норме и после некоторых оперативных вмешательств [Текст]: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 - хирургия / Г.Ю. Санигурский. - Хабаровск, 1993. - 12 с.

88. Севастьянов В.И. Биосовместимость [Текст] / В.И. Севастьянов. - М., 1999. - 368 с.

89.Седов В.М. Пути улучшения результатов лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / В.М. Седов, А.А. Гостевской, С.Д. Тарбаев и др. // Вестн хир. - 2008. - №3. - 101-102.

90.Сеидов В.Ф. Экстраперитонизация полипропиленовой сеткой при пластике вентральных грыж [Текст] / В.Ф.Сеидов // Хирургия. - 2004. - №11. -

C. 26-29.

91.Семенова Л.К. Анатомия и проекция мышц, сосудов и нервов передней стенки живота в связи с возрастом и индивидуальной изменчивостью [Текст] / Л.К. Семенова // Вопросы морфологии и физиологии. - М., 1959. - С. 140.

92. Серов В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) [Текст] / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. - М.: Медицина, 1981. -312 с.

93. Синенченко Г.И. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / Г.И.Синенченко, И.В.Гайворонский, М.В.Ромашин-Тиманов и соавт.// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2005. - Том 164, №6. - С. 35-37.

94. Синенченко Г.И., Ромашин-Тиманов М.В., Курыгин А.А. Безрецидивное хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж как социальная проблема[Текст] / Г.И.Синенченко, М.В.Ромашин-Тиманов, А.А. Курыгин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Том 165, №1. - С. 24-27.

95. Славин Д.А. Влияние полипропиленового протеза на заживление послеоперационных ран мягких тканей[Текст] / Д.А.Славин, Г.М.Харин, А.Н. Чугунов // Казанский медицинский журнал. - 2003. - Том 84, №1. - С. 24-28.

96. Славин Л.Е.Осложнения хирургии грыж живота[Текст] / Л.Е.Славин, И.В.Федоров, Е.И.Сигал // Москва. - 2005. - 175 с.

97. Славин Л.Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / Л.Е. Славин, А.З. Замалеев, О.А. Коновалова и соавт. // Вестн герниол. - 2006. - № 11. - С. 171—176.

98. Ступин В.А. Особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / В.А. Ступин, Э.Т. Джафаров, А.В. Черняков и соавт. // Российский медицинский журнал. - 2009. -№ 4. - С. 35-38.

99. Суковатых Б.С. Профилактика послеоперационных вентральных грыж при помощи полипропиленого эндопротеза [Текст] / Б.С.Суковатых, Н.М.Валуйская, А.А.Нетяга, и соавт. // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2007. - №9. - С. 40-45.

100. Суковатых Б.С. Влияние анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки на качество жизни больных после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства [Текст] / Б.С.Суковатых, Н.М.Валуйская, А.А.Нетяга и соавт. // Хирургия. - 2009. - №7. - С. 35-39.

101. Сурков Н.А. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте [Текст] / Н.А.Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов и соавт. // Анналы

пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 1. - С. 52-61.

102. Сурков А.Н. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсилена [Текст] / А.Н. Сурков, С.А. Заринская, В.А. Виссарионов // Анналы пластич., реконструктив. и эстетич. хирургии. - 2003.- №4. - С. 68-75.

103. Сурков Н.А.Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза ВИПРО [Текст] / Н.А.Сурков, С.А.Заринская, В.А.Виссарионов // Анналы пластической и эстетической хирургии. - 2004. -№3. - С. 46-53.

104. Сурков Н.А. Изучение особенностей тканевых реакций в зоне имплантации различных видов сетчатых эндопротезов. Значение результатов экспериментальных исследований для клинической хирургии [Текст] / Н.А. Сурков, С.А.Заринская, В.А.Виссарионов // Герниология. - 2005. -№1. - С. 4347.

105. Счастливцев И.В. Клинико-экспериментальное обоснование рационального выбора лапаротомного доступа [Текст] / И.В. Счастливцев, Н.А. Кузнецов, С.Н. Цаплин и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2012. - №2. - С. 47- 54.

106. Тарасов С. Л. Причины и структура послеоперационных осложнений у больных после аллогерниопластики [Текст] / С. Л. Тарасов и соавт. // Герниология. - 2011. - № 1. - С. 42-43.

107. Тарбаев С.Д. Пути улучшения эндопротезов для герниопластики послеоперационных вентральных грыж [Текст] / С.Д.Тарбаев, А.А.Гостевский, А.С.Горелов и соавт // "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Материалы 1 международной конференции. Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва. - 2008. - С. 21.

108.Тимербулатов В.М. Абдоминопластика при операциях по поводу вентральных грыж [Текст] / В.М. Тимербулатов, О.С. Попов, О.В. Попова и

соавт. // Хирургия. - 2006. - №4. - С 23-27.

96

109.Тимербулатов Ш.В. Патоморфологические изменения легких и сердца при экспериментальном синдроме абдоминальной гипертензии [Текст] / Ш.В.Тимербулатов, Каюмов Ф.А., Фаязов Р.Р. и соавт. // Морфол. ведомости. -2010. - №3. - С. 35-40.

110. Тимошин А.Д. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки [Текст] / А.Д. Тимошин, A.B. Юрасов, A.JI. Шестаков // Герниология. - 2004. - №1.- С. 5-10.

111. Тимошин А.Д. Аллопластические и аутопластнческие методы лечения послеоперационных грыж больших размеров [Текст] / А.Д. Тимошин,А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков // Вестник герниологии. - 2004. - № 2. - С. 120-126.

112. Тобохов А.В. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больных с аномалиями фиксации и развития ободочной кишки [Текст] / А.В. Тобохов, Д.Н. Семенов, П.А. Неустроев и соавт. // Вестн. ЯГУ. - 2007. - №4. -С. 93-96.

113. Трисветова Е.Л. Клинические проявления при недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Текст] / Е. Л. Трисветова // Здравоохранение. - 2007. - № 4. - С. 46-49.

114. Упырев А.В. Нарушение принципов подготовки кожного лоскута по Янову - одна из причин неудовлетворительных результатов аутодермальной пластики брюшной стенки [Текст] / А.В. Упырев и соавт. // Герниология. -2009. - №1(21). - Р. 47 - 48.

115. Усов С.А.Хирургическая профилактика инфекционных осложнений аллопластики послеоперационных грыж [Текст] / С.А.Усов, В.Г.Носов // Герниология. - 2004. -№3. - С. 49.

116. Фатхутдинов И.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами [Текст] / И.М. Фатхутдинов, Д.М. Красильников // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - №2. - С.41-43.

117. Федорина Т.А. Морфология внутренних органов и брюшной стенки

крыс при синдроме абдоминального компартмента в эксперименте [Текст] /

97

Т.А. Федорина, А.А. Белоконев, А.А. Супильников и соавт. // Морфол. ведомости. - 2008. - №3-4. - С. 82-83.

118. Федоров И.В. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция [Текст] / И.В. Фёдоров, А.Н. Чугунов // Герниология. - 2004. - №2.- С. 45-52.

119. Федосеев А.В. Оценка факторов, влияющих на выбор оперативного вмешательства у больных с грыжами передней брюшной стенки [Текст] / А.В.Федосеев, С.Ю. Муравьев, А.С.Инютин и соавт // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Том IV, №2.- С. 269-273.

120. Фелештинский Я.П. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста[Текст] /Фелештинский Я.П. // Клин. Хирургия. - 1997. - №11. - С.17-20.

121. Хрипун А.И. Морфологические аспекты применения современных имплантатов для закрытия передней брюшной стенки в условиях перитонита [Текст] / А.И. Хрипун, Г.Б. Махуова, А.И. Щеголев // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных материалов: материалы I Междунар. конф. (25-26 ноября 2003 г., г. Москва) - М., 2003. - С. 81-82.

122. Хрипун А.И. Характеристика политетрафторэтиленовых пленок в условиях перитонита [Текст] / А.И. Хрипун, Г.Б. Махуова, А.И. Щеголев // Герниология. - 2004. - №2. - С. 21-24.

123. Хутутия М.Ш. Использование биологического имплантанта при герниопластике. [Текст] / М.Ш. Хутутия, П.А. Ярцев, М.Л.Рогаль и соавт. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №4. - С. 9-12.

124. Чугунов А.Н. Современное состояние вопроса о методах хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [Текст] / А.Н. Чугунов, Л.Е. Славин, А.З. Замалеев // Анналы хирургии. - 2008. - №5. - С. 2833.

125. Шапошников В.И. Лечение гигантских послеоперационных грыж [Текст] / В.И. Шапошников // Хирургия. - 2000. - №12. - С. 30-33.

126. Шевченко Ю.Л. Корригирующие пластические операции в комплексном лечении больных с морбидным ожирением [Текст] /Ю.Л.Шевченко, М.С. Леонтьева // Анналы хирургии. - 2006. - № 2. - С. 35-40.

127. Щербаков Н.В. Лапароскопическое лечение послеоперационных вентральных грыж[Текст] / Н.В. Щербаков // Эндоскопическая хирургия. -2010. - №3. - С. 35-39.

128. Эктов В.Н. Лапароскопическая пластика послеоперационных вентральных грыж[Текст] / В.Н.Эктов, В.В.Новомлинский, В.А.Музальков // Материалы VII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 2004 г., 16-19 фев.) - Эндоскоп.хирургия - 2004. - № 1. - С. 194-196

129. Юрасов А.В., Олейчук А.С. Роль дерматолипэктомии в лечении вентральных грыж у пациентов, имеющих избыточную массу тела и ожирение[Текст] / А.В.Юрасов, А.С. Олейчук // Анналы хирургии. -2008. - №6. - С13-17.

130. Юрасов А.В. Выбор метода пластики послеоперационных вентральных грыж [Текст] / А.В. Юрасов // Анналы хирургии. - 2010. - №6. - С. 23-27.

131. Adye B. Incidence of abdominal wall hernia in aortic surgery [Тех1:] / B Adye, G Luna. // AmJ Surg. - 1998. - Vol. 175. - Р. 400-402

132. Aguirre1 D.A. Abdominal wall hernias: MDCT findings ^ext] / D.A. Aguirre1, G. Casola, C. Sirlin // Am. J. Roentgenol. - 2004. - Vol. 183. - P. 681-690.

133. Amid P.K. Routine mesh repair ^ext] / Amid P.K. et al. // Social Contr Surg. - 1997. - Vol.4. -Р. 63-70.

134. Andersen L.P. Incisional hernia after open versus laparoscopic sigmoid resection [rext] / Andersen L.P., Klein М., Gogenur I. et al. // Surg Endosc. - 2008. -Vol. 22, №9. - Р. 2026-2029.

135. Anthony T. Factors affecting recurrence following incisional hernia ^ext] / T. Anthony, P.Bergen, L.Kim et al. // World J.Surg. - 2000. - Vol.24, № 1. - P.95-101.

136. Ausobsky J.R. Does mass closure of midline laparotomies stand the test of time? A random control clinical trial [Text] / J.R. Ausobsky, M. Evans, A.V. Pollock // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1985. - Vol.67. - P. 159-161.

137. Bachman S. Prosthetic material in ventral hernia repair: how do I choose? / S. Bachman, B Ramshaw. // Surg. Clin. North. Amer. - 2008. - Vol. 88,№1. - P. 101-12.

138. Bailey J. Abdominal compartment syndrome [Text] / J.Bailey, M.J. Shapiro // Crit Care. - 2000. -Vol.4,№1. -P.23-29.

139. Baillie D.R. Use of human and porcine dermal-derived bioprostheses in complex abdominal wall reconstructions: a literature review and case report [Text] / D.R. Baillie et al. // Ostomy. Wound. Manage. - 2007. - Vol. 53, №5. - P. 30-37.

140. Beltran M.A. Abdominal compartment syndrome in patients with strangulatedhernia [Text] /M.A. Beltran, R.A. Villar, K.S. Cruces // Hernia. - 2008. -Vol.12. - P. 613-620.

141. Bhathena H.M. One stage reconstruction of extensive abdominal wall defect with bilateral tensor fascia lata (TFL) flaps [Text] / H.M. Bhathena, N.M. Kavarana //Indian J Cancer. - 1993.- Vol. 30, №1. - P. 10-15.

142. Broderick G. Dermal collagen matrices for entral hernia repair: comparative analysis in a rat model [Text] / G. Broderick, J. Mclntyre, M. Noury et al. // Hernia. - 2011. - Vol.2. - P. 103-107.

143. Brolin R.E. Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations [Text] / R.E. Brolin // Am. J. Surg. - 1996. - Vol.172, №4. - P. 328-31.

144. Bucknall T.E. Burst abdomen and incisionalhernia: aprospective study of 1129 major laparotomies [Text] / T.E. Bucknall, P.J. Cox, H. Ellis. // BMJ (Clin Res Ed). - 1982. - Vol. 284. - P. 931-933.

145. Bucknall T.E. The choice of a suture to close abdominal incisions [Text] / T.E. Bucknall, L. Teare, H. Ellis // Eur. Surg. Res. - 1983. - Vol.15, № 2. - P. 59-66.

146. Burger J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia [Text] / J.Burger, R.Luijendijk, W.Hop et al. // Ann.Surg. - 2004. - Vol.240, № 4. - P. 578-583.

147. Burger, J.W.A. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair [Text] / J.W.A. Burger, R.Luijendijk, W.Hop et al. // Surg. Endosc. - 2006. -Vol.20. - P. 1320-1325.

148. Cannon DJ. Abdominal aortic aneurysm, Leriche's syndrome, inguinal herniation, and smoking [Text] / DJ Cannon, L Casteel, RC Read // Arch Surg. -1984. -Vol. 119. - P. 387-389.

149. Carbajo M.A. Laparoscopic approach to incisional hernia [Text] / M.A. Carbajo, J.C. Martp del Olmo, J.I Blanco. et al. // Surg Endosc. - 2003. -Vol. 17. -P. 118-122.

150. Carlson M.A. Ventral hernia and other complications of 1,000 midline incisions [Text] / M.A. Carlson, K.A. Ludwig, R.E. Condon // South Med. J. - 1995. -Vol. 88, №4. - P. 450-453.

151. Carlson M.A. New developments in abdominal wall closure [Text] / M.A. Carlson // Chirurg. - 2000. - Vol.71, №7. - P. 743-753.

152. Casanova A.B. Collagen in the transversalis fascia of patients with indirect inguinal hernia: a case-control study [Text] / A.B. Casanova, E.N. Trindade, M.R. Trindade // Am. J. Surg. - 2009. - Vol. 198. - P. 1-5.

153. Cengiz Y. Closure of midline incisions. A lot of small, same-size stitches in the aponeurosis improve wound healing [Text] / Y. Cengiz, L.A. Israelsson // Lakartidningen. - 2002. - Vol. 99, №24. - P. 2742-2744.

154. Chris de Gara. How evidence-based are CAGS surgeons really? [Text] / Chris de Gara. // Can J Surg. - 2007. - Vol. 50. P. 90-94.

155. Christoforoni P.M. Adhesion formation after incisional hernia repair: a randomized porcine trial [Text] / P.M. Christoforoni, Y.B. Kim, Z. Preys et al. //Am. Surg. - 1996. - Vol. 62, №11.-P. 935-943.

156. Gys T.A prospective comparative clinical study between monofilament absorbable and non-absorbable sutures for abdominal wall closure [Text] / T. Gys, A. Hubens // Acta Chir. Belg. - 1989. - Vol. 89, №5. - P. 265-70.

157. Dabbas N. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? [Text] / N. Dabbas, K. Adams, K. Pearson et al. // J. R. Soc. Med. Sh. Rep. -2011. - Vol. 2. - P. 5.

158. Deak S.B. Abnormalities in the biosynthesis of type III procollagen in cultured skin fibroblasts from two patients with multiple aneurysms [Text] / S.B. Deak, J.J. Ricotta, T.J. Mariani et al. // Matrix. - 1992. - Vol. 12. - P. 92-100.

159. De Guzman L.J. Colocutaneous fistula formation following polypropylene mesh placement for repair of a ventral hernia: diagnosis by colonoscopy [Text] / L.J. De Guzman, L.M. Nyhus, G. Yared et al. // Endoscopy. - 1995. - Vol. 27,№6. - P. 459-520.

160. De Haan BB. The role of infection on wound healing [Text] / BB De Haan, H Ellis, M Wilks. // Surg Gynecol Obstet. - 1974. - Vol. 138. - P. 693-700.

161. De Maria E. Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluorethylene prosthetic patch repair of ventral hernia. Prospective comparison to open prefascial polypropylene mesh repair [Text] / E. DeMaria, J.Moss, H.Sugerman // Surg. Endosc. - 2000. - Vol.14, № 4. - P.326-329.

162. den Hartog D. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias [Text] / D. den Hartog, A.H. Dur, A.G. Kamphuis // Hernia. - 2009. - Vol.13, №1. P. 45—48.

163. Doctor H.G. Evaluation of various prosthetic materials and newer meshes for hernia repairs. [Text] / H.G. Doctor // Journal of Minimal Access Surgery. -2006. - Vol.2. - P. 110-116.

164. Doherty G.M. Current diagnosis and treatment [Text] / G.M. Doherty. -Surgery, Thirteenth edition. Mc Graw-Hill Medical. USA. - 2010. - P. 1312.

165. Dur A.H. Low recurrence rate of a two-layered closure repair for primary

and recurrent midline incisional hernia without mesh [Text] / Dur A.H., den Hartog

D., Tuinebreijer W.E. // Hernia. - 2009. - Vol. 13. - №.4. - P.421-426.

102

166. Eriksen J.R. Choice of mesh for laparoscopic ventral hernia repair [Text] / J.R. Eriksen, I. Gцgenur, J. Rosenberg // Hernia. - 2007. -Vol. - 11. - P. 481-492.

167. Felix E. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty (A multicenter study) [Text] / E. Felix, S. Scott, B. Crafton et al. // Surg Endosc. - 1998. -Vol. - 12,№3. - P. 226-231.

168. Flament J.P. Biomaterial - principles of implantation. In: Schumpelick V. and Kingnorth A.N. (eds) [Text] / J.P. Flament et al. - Incisional hernia. Berlin, Springer Verlag. - 1999. - P. 217-224.

169. Flemming M. Plastic repair of herniation of abdominal incisions with homologous dura [Text] / M. Flemming // Bruns Beitr Klinischen Chir. - 1963. -Vol.

- 206. - P. 357-365.

170. Forster H. Mesh shrinkage - fact or myth? Data from a prospective randomized clinical trial [Text] / H. Forster et al. // Hernia. - 2009. - Vol.1, №13. -P. 53.

171. Franclin M. The laparoscopic treatment of hernias presenting as an emergency, long term follow up [Text] / M. Franclin, G. Portillo // Hernia. - 2009. -Vol.1(13). - P. 54.

172. Franklin M. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience [Text] / M.Franklin, J.Gonzales, J.Glass et al. // Hernia. - 2004. - Vol.8, № 1. - P.23-27.

173. Franz M.G. Fascial incisions heal faster then skin: a new model of abdominal wall repair [Text] / M.G. Franz, P.D. Smith, T.L. Wachtel et al. // Surgery.

- 2001. - Vol.129, №2. - P. 203-208.

174. Godquin B.Une technique sure de reparation des eventrations abdominales post-operatoires: plastie aponevrotique associee a une prothese. A propos de 38 observations [Text] / B.Godquin // Chirurgie. - 1979. - Vol.105, №9. - P. 721-724.

175. Goldenberg A. Comparative study of inflammatory response and adhesions formation after fixation of different meshes for inguinal hernia repair in rabbits [Text] / A. Goldenberg et al. // Acta. Cir. Bras. - 2005. - Vol. 20. - P. 347-352.