Повторные оперативные вмешательства в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, доктор медицинских наук Бояринцев, Николай Иванович

• Бояринцев, Николай Иванович
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Бояринцев, Николай Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.Л

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ. Л

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОБЛЕМЫ

ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ. ТРАДИЦИОННЫЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ (ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика больных, перенесших повторные оперативные вмешательства.

2.3.Методы обследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА. ФАКТОРЫ РИСКА У ЛИЦ

СТАРШЕ 60 ЛЕТ.

ГЛАВА 4. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Ш" у(" JJK'v*»»"" V

1 4.1. Симптоматика послеоперационного перитонита, абсцессов брюшной полости, спаечной кишечной непроходимости и внутрнбрюшных кровотечений.

4.2. Алгоритм послеоперационного ведения больных.

ГЛАВА 5. ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.1.Эндохирургнческая диагностика и лечение ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

5.2. Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационного перитонита.

5.3. Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости.

5.4.Эндохирургическая диагностика и лечение послеоперационных кровотечений.

ГЛАВА 6 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО

ВОЗРАСТА.

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ТРАДИЦИОННЫХ И ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

7.1.Сравнительные данные летальности в экстренной и плановой хирургии после применения лапароскопии в диагностике осложнений.

7.2.Сравнительные данные летальности в экстренной хнрургнн после применения лапароскопии в в диагностике и лечении осложнений.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Повторные оперативные вмешательства в экстренной абдоминальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста»

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Достижения современной хирургии и реаниматологии не обеспечили заметного снижения частоты послеоперационных осложнений, при которых даже раннее распознавание и адекватное повторное оперативное пособие далеко не всегда способны предупредить летальный исход (М.И.Кузин и соавт, 1982, В.С.Савельев, В.А.Гологорский, 1987, О.Н.Гужков, 1997, J.Makela, M.I.Kairaluoma, 1988, L.Schepotin et al., 1996). Средняя частота релапаротомий составляет 0,5 - 7% от общего числа лапаротомий, сопровождаясь высокой летальностью, достигающей 40 - 50% и более (Л.Г.Заверный и соавт., 1990, И.Д.Канорский и соавт., 1994, С.А.Гашелин и соавт., 1995, В.И.Мамчич, В.А.Шапринский, 1995, В.Ф.Саенко и соавт., 1996, R.Krause, 1987). В особенности это относится к операциям, выполняемым на органах брюшной полости в неотложном порядке, удельный вес которых не имеет тенденции к уменьшению (A.C.Шкода, 1997). Вызывает озабоченность и высокая летальность у этой категории оперированных, которая в отдельных случаях, при повторных релапаротомиях, может достигать 80 - 90% процентов (Г.Л.Александрович и соавт., 1987).

Вопросам, связанным с повторными вмешательствами и снижению летальности при них посвящено значительное количество исследований Дальневосточных ученых (С.И.Сергеев, В.И.Ташкинов, 1974, Е.И.Кропачева, В.В.Убиенных. 1986, Н.В.Ташкинов, В.И.Ташкинов, 1987, Г.Л.Александрович,

A.Г.Росляков и соавт, 1989, В.Р.Корита, И.А.Флеровский, 1991, А.С.Руденко и соавт., 1991, А.П.Панюшкин и соавт., 1994, Е.В.Николаев и соавт., 1998,

B.В.Яновой и соавт., 1998, E.V Nikolaev, N.V. Tashkinov, 1999). в этой связи любые новые аспекты и технологии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, позволяющие в более ранние сроки выявить возникшие осложнения и провести повторное вмешательство с наименьшей травмой для организма больного, должны заслуживать самого пристального внимания (В.М.Буянов и соавт., 1997, Н.А.Майстренко, Ю.Н.Сухопара, 1999, Ф.Н.Назаров и соавт., 2000, С.А.Афендулов и соавт., 2001, С.С.Беребицкий, В.А Николашин, 2001). Это наиболее актуально для заранее не подготовленной к операции категории пациентов с экстренной хирургической патологией, у которых, особенно лиц пожилого и старческого возраста, перед поступлением, по разным причинам, не проводилось лечение сопутствующих терапевтических заболеваний (В.М.Буянов и соавт., 1986, Ю.М.Панцырев и соавт., 1995, Н.А.Кузнецов, 1996, С.С.Рудь, 1997, Е.А.Вагнер и соавт. 1998, Е.В.Батрак, И.И.Дудин, 2000, А.И.Шугаев, А.С.Агишев, 2001, О.В.Ви1ш е1 а1„ 1996). В этом случае тяжесть послеоперационного периода еще в большей степени усугубляется сопутствующей патологией, или обострением ее, что, естественно, отрицательно сказывается как на лечении пациента, так и на выявлении возможного осложнения и в целом на исходе заболевания.

С целью объективизации показаний к повторному чревосечению в последние годы начали применяться современные параклинические и инструментальные методы исследования (Г.Р.Аскерханов и соавт.,2000). Однако их роль, как считает О.Н.Гужков (1997), в комплексе послеоперационных диагностических мероприятий оценена пока недостаточно, как нет пока и конкретных рекомендаций по применению эндоскопических технологий

С.И.Емельянов, 1997).

Резервом улучшения хирургического лечения острой патологии живота является абдоминальная эндоскопия, хота она, в отличие от плановой, не достигла еще столь широкого распространения (Г.И.Перминова, 1987, А.С.Балалыкин и соавт., 1988, Н.Н.Малиновский, А.С.Балалыкин, 1995, А.А.Мовчун и соавт, 1998. Б.К.Шуркалин и соавт., 1999, С.А.Афендулов и соавт., 2000, А.И.Борисов, С.Г.Григорьев, 2000, Ю.И.Галлингер и соавт., 2000, А.Е.Борисов, Л.А.Левин, 2001, В.И.Глухов, 2002, R.Martin-Vivaldi et al., 1995, H.W.Waclawiczek et al.,1997 ). По мнению В.Д.Федорова (2002) «Без внедрения новых технологий в лечение хирургических больных невозможно развитие медицины на современном этапе. Высокие технологии - это не дань моде, а необходимость, продиктованная современными условиями развития общества Использование эндовидеохирургических вмешательств сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения в преимуществах данных методик, очевидных как для пациентов, так и для врача и здравоохранения в целом»

В связи с этим необходимо отметить, что одной из главных причин неблагоприятных исходов повторных операций является запоздалая диагностика развившихся послеоперационных осложнений, которая, в свою очередь, связана, как правило, с тяжестью состояния больного, с получением им анальгетиков наркотического ряда, с наличием сопутствующих заболеваний, особенно у пожилых больных и, нередко, с атипичной картиной развивающегося патологического процесса (В M Буянов, ОАКомаев, 1983, СЮСафаров и соавт, 1998, M Zaniewsky et al, 1997) Лапароскопия же позволяет, в определенных ситуациях, в более ранние сроки выставить диагноз послеоперационного осложнения и, в возможных случаях, провести гораздо менее травматичное его лечение (С И Емельянов и соавт., 1995, Г.Л.Александрович и соавт., 1997, В.М.Буянов и соавт, 1999, А.Г.Бебуришвили и соавт., 2000). Немаловажным является и то, что лапароскопия является организационно и финансово досягаемой для большинства населения (А.Е.Борисов и соавт., 2000). И если вопросам лапароскопической диагностики послеоперационных осложнений посвящено достаточное количество работ, то лапароскопическому лечению возникших осложнений - гораздо меньше (Г.И.Перминова и соавт , 1993; Р.А.Нахинсон и соавт., 1994, П.Я.Сандаков и соавт., 2000, И.В.Агафонов и соавт., 2001, Афендулов и соавт, 2001). Эта актуальнейшая проблема еще ждет своего разрешения и настоящее время должно стать перепутьем для открывшихся возможностей глубокого изучения и внедрения новых технологий.

Представленная работа, по нашему мнению, вышла во время, когда традиционные, апробированные временем и многочисленными исследованиями, повторные оперативные вмешательства достигли своего пика развития. С появлением публикаций (И.Г.Перминова, 1987), говорящих о использовании лапароскопических технологий в такой сложной области, как диагностика послеоперационных осложнений, появились возможности улучшения результатов лечения. В настоящее время возникла необходимость изучения и внедрения в практическое здравоохранение относительно малотравматичной и эффективной, в показанных случаях, лапароскопии после первичных экстренных абдоминальных вмешательств для диагностики и лечения послеоперационных осложнений у самой сложной категории пациентов - старше 60 лет, отягощенных к тому же множеством не всегда скорригированных сопутствующих заболеваний. «Можно с уверенностью сказать, что количество операций, выполняемых лапароскопическим методом, будет неуклонно увеличиваться. Это требует разработки четких рекомендаций (которые в настоящее время отсутствуют) по использованию лапароскопических технологий в неотложной хирургии», В.С.Савельев, А.Г.Кригер (1999).

Если учесть, что количество экстренно оперируемых при абдоминальной патологии исчисляется сотнями тысяч человек в год с постоянным увеличением среди них больных пожилого и старческого возраста и при этом число осложнений не уменьшается, то становится понятной медико-социальная значимость улучшения исходов лечения повторно оперируемых и снижения летальности при них, тем более, что это и является одной из задач современной гериатрии (А И.Вялков, В.Н.Шабалин, 2001).

Все это свидетельствует об актуальности проблемы повторных операций и улучшения их исходов, поскольку за каждым уменьшенным процентом летальности стоит множество человеческих жизней

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обоснование необходимости внедрения новых эндоскопических технологий в диагностику и лечение послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, внутрибрюшные абсцессы, ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, кровотечения и гематомы брюшной полости) у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших экстренные абдоминальные вмешательства

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Изучить особенности клиники и течения послеоперационных абдоминальных осложнений и выявить причины позднего применения повторных операций у больных пожилого и старческого возраста с острой хирургической патологией брюшной полости

2.Разработать алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, кровотечения и гематомы) у больных пожилого и старческого возраста.

З.Оценить информативность диагностической лапароскопии в выявлении послеоперационных абдоминальных осложнений.

4.Выработать показания к применению эцдовццеохирургических повторных вмешательств как альтернативе традиционной релапарогомии при некупированном перитоните, внутрибрюшных абсцессах, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных кровотечениях и гематомах.

5.Провести сравнительный анализ результатов лечения послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста при традиционных релапаротомиях и комплексном лечении (лапароскопические и открытые реоперации).

6. Произвести комплексную оценку летальности при изучаемых послеоперационных осложнениях у больных старше 60 лет с острой хирургической патологией и травмой живота, выявить основные причины неблагоприятных результатов и предложить пути их снижения.

7.Доказать целесообразность применения лапароскопических повторных вмешательств в хирургии послеоперационных осложнений, позволяющих снизить количество летальных исходов и уменьшить послеоперационный кой ко-день.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ. 493 больных с различными послеоперационными осложнениями после первичных экстренных абдоминальных вмешательств, подвергшиеся повторным операциям на органах брюшной полости. Из них 168 человек - контрольная группа: больные, которым по поводу возникшего осложнения выполнена мтг -г • ' *. е г Ч релапаротомия. Вторая группа - 325 пациентов, где применен

§ разработанный нами алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных осложнений, а в лечении задействованы в комплексе лапароскопические повторные вмешательства и релапаротомии. Обе группы рандомизированы.

При обследовании выделялись следующие категории пациентов:

1 Лица в возрасте до 60 лет с послеоперационными осложнениями после экстренных вмешательств по поводу абдоминальной патологии и травмы живота, перенесшие как релапаротомии, так и повторные вмешательства с применением лапароскопии

2 Лица в возрасте старше 60 лет с той же патологией, перенесшие как релапаротомии, так и повторные вмешательства с применением лапароскопии

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 Впервые проведена комплексная оценка особенностей клинической картины течения послеоперационных осложнений после неотложных абдоминальных вмешательств у больных старше 60 лет, в сравнении с категорией пациентов до 60 лет

2 Установлено, что сопутствующая патология у экстренных больных пожилого и старческого возраста и менее выраженная ответная реакция на патологический очаг в брюшной полости являются основными причинами стертости клинической картины и поздней диагностики возникших послеоперационных осложнений

ЗДана оценка диагностических возможностей эндовидеохирургии при абдоминальных послеоперационных осложнениях у больных всех возрастных групп, доказана ее ведущая роль у пациентов пожилого и старческого возраста в возможности распознавания послеоперационных осложнений на их ранних стадиях развития.

4.Разработана тактика лечения больных старше 60 лег, позволяющая с большей эффективностью распознавать и устранять послеоперационные осложнения.

5.Определено место и изучена эффективность лечебной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста при лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости, спаечной кишечной непроходимости и внутрибрюшных кровотечениях. Доказана ее возможность, в показанных случаях, стать основным методом лечения возникших осложнений.

6. Выработаны критерии неэффективности и перехода лечебной лапароскопии на традиционную релапаротомию в процессе устранения послеоперационной абдоминальной патологии.

7. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения традиционных релапаротомий и комплексного (эндовидеохирургические вмешательства и традиционные реоперации) лечения послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста и доказано преимущество комплексного вмешательства.

8.Впервые разработан алгоритм клинической и инструментальной диагностики послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста в экстренной абдоминальной хирургии.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ.

Автор значительную часть свих исследований посвятил проблеме релапаротомий, что представлено в вышедшей (в соавторстве) монографии г- ■ ■ аь?^- •■, • ■ *

Ь ' 4/ < '

13

Г " л по этой теме («Неотложные релапаротомии»). Часть пациентов из - представленного большого количества больных была оперирована им лично. Все вопросы по диагностике, показаниям и противопоказаниям к | оперативным вмешательствам, в свете современных воззрений на повторные вмешательства, разработаны с его участием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Расширены возможности а диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц г пожилого и старческого возраста за счет внедрения алгоритма клинической и инструментальной диагностики.

Доказано, что применение в показанных случаях эндоскопических способов диагностики и лечения возникших послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, позволило в более ранние сроки выявить патологический процесс и с наименьшей операционной травмой его ликвидировать, что, в конечном итоге, привело к снижению летальности Рациональное сочетание лапароскопических и традиционных (открытых) хирургических операций при возникших послеоперационных осложнениях у экстренно оперированных больных позволило статистически достоверно снизить общую летальность, в сравнении с только традиционными оперативными вмешательствами, с 29,7% до 16,9%, а в группе лиц старше 60 лет-с 56,4% до 24,7%

Индивидуализирован принцип диагностики и лечения послеоперационных осложнений, обеспечивающий выбор применения как традиционных способов, так и лапароскопических методик Даны рекомендации к своевременному интраоперациоиному переходу от эндоскопического к хирургическому (открытому) методу лечения. . . •' S

Определено значение и место традиционной релапаротомии при усйовйш! f показанного использования лапароскопических вмешательств. i

Разработка и усовершенствование методов диагностики и лечения послеоперационных осложнений определило альтернативную роль применения лапароскопических методик, сократив количество больных, подвергшихся традиционным релапаротомиям на 22,7% и статистически достоверно уменьшив послеоперационный койко-день с 37,9 до 24,2.

Установлено, что комплексное лечение послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста является наиболее оптимальным вариантом

Полученные автором результаты исследования могут быть реально использованы в большинстве лечебных учреждений, поскольку не опираются на исключительно сложные и дорогие методы и могут стать основой для последующих, более широких внедрений эндоскопической хирургии в практическую деятельность

ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований по проблеме повторных операций представлены в 50 научных публикациях, в том числе в монографии «Неотложные релапаротомии» (Г Л Александрович, А Г Росляков, H И Бояринцев), Владивосток-1989г

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации изложены на заседаниях Хабаровского краевого научного медицинского общества хирургов (Хабаровск, 1990г), на международном русско-японском медицинском симпозиуме (г Хабаровск, 1998г ), на Japan médical symposium (Kanazawa, 1999г ), на конференциях. «Здоровье пожилых людей: проблемы, пути развития» (Хабаровск, 2000г.), «Обобщение опыта работы, новое в хирургии» (Хабаровск, 2002г.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Разработанные методы диагностики и лечения послеоперационных осложнений внедрены в практическую деятельность 11-ой и 3-ей МУЗ городских больниц г.Хабаровска, 7-ой МУЗ городской больницы г.Комсомольска-на-Амуре, областной больницы г. Петропавловска-на-Камчатке. Основные положения диссертации используются в научной, педагогической и лечебной деятельности кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.Высокая летальность при развившихся послеоперационных осложнениях после экстренных абдоминальных вмешательств у лиц старше 60 лет, с сопутствующей патологией, требует внедрения новых малоинвазивных технологий, позволяющих улучшить результаты лечения. Одним из таких подходов является применение алгоритма клинической и инструментальной диагностики осложнений на основе широкого применения эндовидеохирургических методов лечения.

2.Применение лапароскопических вмешательств наиболее эффективно у пациентов пожилого и старческого возраста со стертой клинической картиной осложнения, что повышает эффективность диагностики и позволяет проводить повторное вмешательство, как традиционное

1-1.ЧГ- <, Л *

16

V, ^ V , ' .»С . и х -л ' Й ч с т хирургическое, так и лапароскопическое, на ранних стадиях развития патологического процесса.

3.Лапароскопические повторные оперативные вмешательства не исключают применение традиционных релапаротомий, а являются их альтернативой в показанных случаях.

4.Применение комбинированного метода лечения послеоперационных осложнений, рационально сочетающего как традиционные релапаротомии, так и эндовидеохирургические вмешательства, позволяет достоверно снизить послеоперационную летальность у лиц пожилого и старческого возраста. дог

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бояринцев, Николай Иванович

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина послеоперационных абдоминальных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста более «стертая» и труднее диагностируется, в сравнении с пациентами до 60 лет, что связано с наличием сопутствующей патологии и менее яркой ответной реакцией на наличие патологического очага в брюшной полости. В связи с этим применение традиционных способов диагностики (клинико-лабораторный мониторинг) ведет к запоздалому принятию решений о релапаротомии, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

2. Применение разработанного нами алгоритма клинико -инструментальной диагностики послеоперационных абдоминальных осложнений (перитонит, абсцессы брюшной полости, спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения и гематомы) у больных старше 60 лет позволяет улучшить раннюю диагностику выявляемой патологии и расширить применение малотравматичных лапароскопических вмешательств

3. Лапароскопия является методом выбора в диагностике таких послеоперационных абдоминальных осложнений, как перитонит, внутрибрюшные абсцессы, внутрибрюшные кровотечения и гематомы.

4. При развившемся в послеоперационном периоде перитоните, абсцессах брюшной полости, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, внутрибрюшных кровотечениях и гематомах, показано применение лечебной лапароскопии в качестве первоочередного вмешательства. Выполнение данного пособия позволило нам сократить число выполняемых традиционных релапаротомий на 22,7% и улучшить результаты лечения. При отсутствии эффекта от лечебной «шаросюпм* в течение первых суток больным должна выполняться релапарсжшйя. г

5. Применение комплексного лечения послеоперационных абдоминальных осложнений, в сравнении с традиционными релапаротомиями, позволило достоверно снизить процент летальных исходов в экстренной абдоминальной хирургии у больных пожилого и старческого возраста с 56,4% до 24,7%.

6 Ведущими причинами неблагоприятных результатов лечения послеоперационных осложнений у больных старше 60 лет являются позднее принятие решений о повторном вмешательстве и чрезмерный травматизм самой операции для них. Основной путь улучшения ближайших результатов лечения - применение разработанного алгоритма диагностического мониторинга и показанное выполнение малотравматичных лапароскопических вмешательств Широкое внедрение в клинике диагностической и лечебной лапароскопии позволило сократить летальность у пожилых и старых людей при спаечной кишечной непроходимости с 40,0% до 18,7%, перитоните - с 70,0% до 50,0%, абсцессах брюшной полости - с 54,5% до 17,6% и при внутрибрюшных кровотечениях и гематомах со 100% до 20,0%.

7. Разработанный алгоритм клинико - инструментальной диагностики послеоперационных осложнений на основе широкого применения диагностической и лечебной лапароскопии улучшил своевременность выявляемой абдоминальной патологии, достоверно уменьшил послеоперационный койко-день с 37,9 до 24,2 и достоверно снизил общую летальность в группе экстренных больных всех возрастов с 27,9% до 16,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая стертую клиническую картину послеоперационных осложнений у лиц пожилого и старческого возраста для диагностики их необходимо применение клинико-лабораторного мониторинга в сочетании с широким использованием инструментальных методов исследования -УЗИ, рентгенографии и лапароскопии

2 Проводимая диагностическая лапароскопия при выявлении послеоперационного осложнения, в показанных алгоритмом случаях, должна завершаться попыткой лечебного пособия Для уменьшения опасности повреждения органов брюшной полости лапароскопия в послеоперационном периоде должна проводиться через микролапаротомный доступ, под эндотрахеальным обезболиванием, бригадой из двух эндохирургов высокой квалификаци

3 Показанием к проведению диагностической лапароскопии в раннем послеоперационном периоде при подозрении на спаечный процесс является появление клинических и рентгенологических симптомов непроходимости наЗ-4сутки после операции (с учетом алгоритма) и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии пареза кишечника. Противопоказанием к лапароскопическому устранению ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости является наличие распространенного гнойного перитонита, абдоминальные гнойники, занимающие более одной области живота, некроз участка кишки и резкая ее дилятация, поздние сроки появления непроходимости (через 10-12 дней). при наличии аосцессов брюшной полости показаниями дм лапароскопического вмешательства в послеоперационном периоде являются: объем патологического очага (по данным УЗИ и рентгенографии) захватывающего не более одной области живота и ранние сроки его выявления (до 8-10 суток). Прогавопоказанием к лапароскопической санации являются: объем патологического очага более одной области живота, поздние сроки его выявления - свыше 8-10 суток после операции и наличие выраженного пареза кишечника.

5. При послеоперационной внутрибрюшной геморрагии и гематомах лапароскопические вмешательства выполняются при незначительных кровотечениях (без снижения показателей гемодинамики) и в случаях, когда гематома брюшной полости (по данным УЗИ) захватывает не более двух ее областей. Лапароскопия противопоказана в следующих случаях: умеренное или массивное кровотечение с ухудшением показателей гемодинамики и при гематомах, захватывающих более двух областей брюшной полости.

6. Показанием дня проведения лечебной лапароскопии при перитонитах является выявленный при исследовании местный некупированный серозно-фибринозный воспалительный процесс. Наличие распространенного гнойного перитонита, перитонита при сдаче швов и некрозе полого органа, а также выраженная дилятация кишки являются показаниями для выполнения традиционной релапаротомии.

7. Отсутствие эффекта от проведенной лечебной лапароскопии в течение суток, с учетом клинико-лабораторного мониторинга, является показанием к проведению традиционной, открытой релапаротомии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Бояринцев, Николай Иванович, 2003 год

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Иоффе Ю.С. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой // Хирургия.-1985.-№11 .-С.37-42.

2. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С., Деркачева Е.В. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки // Хирургия.-2001.-№8.-С.21-23.

3. Агафонов И.В., Давыдов А.А., Крапивин Б.В., Скляр В.Ф., Эскендеров М.Г. Диагностические и лечебные релапаротомии и релапароскопии // Эндоскопическая хирургия.-2001 .-№2.-С.2.

4. Акжигитов Г.Н., Виноградов М.В. Психические нарушения при остром панкреатите // Клин.мед.-1974.-№1 .-С. 117-119.

5. Александров А.И., Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В., Бабышин В.В., Федоров Д.В. Алгоритм видеолапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия.-2002.-№ 1.-C.33-36.

6. Александрович Г.Л., Бояринцев Н.И., Кирчанов В.Д. Вынужденные ранние повторные операции при травме живота // В кн.: Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины.-Биробиджан,1977 -С .93-95.

7. Александрович Г.Л., Панасьян Ф.Н., Бояринцев Н.И. Интубация тонкой кишки в комплексном лечении больных острым гнойным перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия.-1979.-№8.-С.45-48.

8. Александрович Г.Л., Николаев Е.В., Зайков Е.И. Неотложная хирургия живота у лиц пожилого и старческого возраста // В кн.: Неотложная хирургия органов брюшной полости.-Хабаровск, 1981.-С.80-83.v ^ tj^ ^ -Jfi 7 t %

9. Александрович Г.Л., Топалов К.П., Бояринцев НЛ, Ильичев СМ. Множественные повреждения внутренних органов при травме живота // Тез.докл.: Межвузовская и Тюменская областная конференция хирургов,-Тюмень, 1983.-С.55-56.

10. Ю.Александрович Г.Л., Росляков А.Г., Бояринцев Н.И. Эвентрация -грозное послеоперационное осложнение // В кн.: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1986.-Ч.1-С.303-304.

11. Александрович ГЛ., Бояринцев Н.И., Кирчанов В.Д., Довгий А.И. Клинические аспекты релапаротомии при острой абдоминальной патологии и травме живота //В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины.- Комсомольск-на-Амуре, 1996.- С.65-69.

12. П.Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Хирургия.-1994.-№2.-С.13-17.

13. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. О релапаротомии // Клин.хир.-1980.-№1-С.23-25.

14. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии // Хирургия.-1998.-№5.-С.50-54.

15. Альперович Б.И., Казанцев Н.И., Смольенинов Е.С., Дизер И.А. Влияние нарушений иммунитета на частоту гнойных осложнений у больных при операциях на печени //Хирургия.-1997.-№1.-С.41-44.

16. Андрейцев И.Л., Берелавичус C.B., Горский В.А., Кригер А.Г. Профилактика осложнений при лапароскопических операциях по поводу острой спаечной кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия.-2002.-№ 2.-С.10.

17. Арапов Д.А., Царев Н.И., Братанчук Б.Ф., Пугачев А.Ф. Спаечная кишечная непроходимость после аппендэктомии // Хирургия.-1976.-№6 -С.149-151.

18. Артемьев H.H., Напалков П.Н. Причины лапаротомий после операции на желчных путях при их неопухолевых поражениях // Вестн.хир.-1986 -№10.-С.104-108.

19. Аскерханов Р.П., Абдуллаев М.Р. Особенности клиники и лечения послеоперационной спаечной непроходимости // Вест.хир.-1986.-№9 -С.128-129.

20. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З., Султанов Ш.А. Применение алгоритма в определении показаний к повторным операциям при перитоните // Южно-Российский медицинский журнал.-2000.-№3-4.-С.32-36.

21. Астапов В.Н. Нарушения гемостаза при остром холецистите и их коррекция: Автореф. дис. кан. мед. наук. Хабаровск, 1986.-18с.

22. Ахунджанов Б.А., Девятое В.Я., Ким И.П., Далимов Ш.С. Ранняя релапаротомия //Хирургия.-1981.-№9.-С.94-97.

23. Балалыкин A.C., Авалиани М.В., Василенко Ю.В., Шукшина И.В., Самсонова Е.Л., Гаркавенко В.А. Оперативная абдоминальная эндоскопия // Хирургия.-1988,- №2.-С.62-66.

24. Балалыкин A.C., Коноваленко С.И., Алимов А.Н., Гвоздик В.В., Аверин C.B. Алгоритм действий при закрытой тупой травме живота у больных с тяжелой сочетанной травмой // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№2.-С.7-8.

25. Балалыкин A.C., Гвоздик В В., Войтковский А.Е., Мартынов A.A. Острая послеоперационная спаечная кишечная непроходимость как проблема эндохирургии // Эндоскопическая хирургия.-2001.-№3.-С.28.

26. Батрак Е.В., Дудин ИИ. К вопросу о безопасности психосферы человека в Дальневосточном регионе // Русско-японский мед. симпозиум.- Благовещенск, 2000.-С.-28.

27. Батян Н.П., Хомченко М.Н. Хирургические ошибки, приводящие к релапаротомии // Хирургия.-1976.-№4.-С.95-98.

28. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии.-Минск, 1982.-123с.

29. Бачев И.И. Ранние повторные операции после резекции желудка // Хирургия.-1982.-№3.-С.56-58.

30. Бачев И.И. Кровотечения после операций на желудке // Вест.хир-1983.-№5 .-С.134-136.

31. Бебурашвили А.Г., Земцов Р.В., Овчаров А Н., Зюбина E.H., Лозовой A.B. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№2.-С.9.

32. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В. Критерии отказа от лапароскопического адгезиолизиса у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // Эндоскопическая хирургия.-2001.-№3.-С.30.

33. Белобородое В.Б. Современные представления о применении методов экстракорпоральной детоксикации у пациентов с бактериальными инфекциями // Русск. мед. журнал.-2000.-Т.2.-№1.-С. 18-21.

34. Белов И.Н., Бобовникова ВТ., Заболотный Ю.Я., Кнутова ТВ. Перитонит после плановых абдоминальных операций // Вест. хир.-1985.-№11.-С.52-54.

35. Белов И.Н., Бабовникова В Т., Даншпок Т В., Чумак В Н., Колесник Н.К., Мельников И.Н. // Хирургия.-1987.-№7.-С.123-127.

36. Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс.-Л.Медицина, 1964 -151с.

37. Белый Н.С., Хорошманенко H.H., Бунакова Т.П., Истомина ТВ., Лосев Н.Я., Осеняк O.K., Ризун В.П., Холод Т Ф. Ранняя релапаротомия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия.-1978.-№3.-С.53-55.

38. Беребицкий С.С., Николашин В.А. Диагностическая ценность телелапароскопии внутрибрюшных осложнений после традиционных операций // Эндоскопическая хирургия.-2001.-№1.-С.28-30.

39. Березов Ю.Е., Перминова Г.И. Неотложная лапароскопия в ближайшем послеоперационном периоде // В кн.: Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости.-Сарагов, 1980.-С.23-24.

40. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Рой С. Повреждения печени // Хирургия-1997-№2.-С.24-27.

41. Блувштейн Г А. Релапаротомия (показания, техника, исходы): Авгореф. дис—докт. мед. наук.-Саратов,1993.-39с.

42. Бобринская И.Г., Емельянов С И., Сапанюк А.И., Ходос Г.В., Стегний К.В. Абдоминальная гипертензия как фактор риска при лапароскопических хирургических вмешательствах // Тихоокеанский мед. журнал.-2002.-№2.-С. 16-18.

43. Борисов А.Е., Левин Л.А., Щербакова А.Н. Применение релапароскопии для диагностики и лечения абсцессов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№2.-С.11.

44. Борисов А.И., Григорьев С.Г. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии у лиц с высоким операционным риском // Эндоскопическая хирургия -2000.-№2 .-С. 13.

45. Борисов А.Е., Митин С.Е., Левин Л.А.,Чиж И.А. О месте лапароскопии в структуре диагностических средств и повышении эффективности ее использования // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№2.-С. 13.

46. Борисов А.Е., Левин Л.А. 3-ий Съезд российской ассоциации эндоскопической хирургии // Вест. хир.-2001.-№1.-С.106-108.

47. Борисов А.Е., Левин Л.А., Митин С.Е., Сгаросельцев К Л. Видеолапароскопические вмешательства при синдроме кишечной непроходимости // Эндоскопическая хирургия -2001 .-№3.-С.32.

48. Борисова А.М., Миловидова Н.И. Особенности деонтологии в гериатрии // Альманах "Геронтология и гериатрия". Выпуск 1.-Москва, 2001.-С.315-317.

49. Бояринцев Н.И., Кирчанов В.Д. К хирургическим ошибкам при травме живота // В кн.: Травма груди и живота-Хабаровск, 1987.-С.96-100.

50. Брехов Е.И., Шаферман ММ., Изимбергенов Н.И., Чегин В.М., Северцев А.Н. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита // Хирургия.-1988.-№12.-С.23-28.

51. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачетрян H.H. Иммунный статус у больных гнойной инфекцией брюшной полости и выбор иммуннокорригирующих воздействий // Хирургия.-1988.-№2.-С.93-98.

52. Брискин Б.С., Минасян А.Н., Капров И.Б., Платова И.Р., Цыганов A.A. Лечебные вмешательства под контролем ультразвукового исследования при заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия.-1996.-№6.-С. 17-22.

53. Бродский Б.Ф., Захарчук Н.Я. Ранняя релапаротомия у детей // Хирургия-1983.- №2.-С.70-73.

54. Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе //Анналы хирургии.-1999.-№5.-С.26-29.

55. Бурова P.A., Тронин Р.Ю., Нестеренко Ю.А., Гринберг A.A. Лапароскопия в дифференциальной диагностике острого живота //

56. Хирургия.-1994.-№3 .-С. 16-20.

57. Буянов В.М., Перминова Г.И. Роль лапароскопии в диагностике и лечении больных с закрытой травмой органов брюшной полости // В кн.: Экстренная хирургическая помощь при травме органов брюшной полости.-Москва, 1983 .-С. 17-26.

58. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и лечении ранних абдоминальных осложнений // Клин.хир.-1983.-№4.-С.45-48.

59. Буянов В.М., Комаев С.А. Диагностика внутрибрюшных послеоперационных осложнений// Хирургия.-1983.-№Ю.-С. 148-151.

60. Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сирогинский В.В.

61. Методика контрольно динамической лапароскопии // Клин.хир.-1984.-№1.-С.66-68.

62. Буянов В.М., Перминова Г.И. Ранняя диагностика послеоперационных осложнений, требующих релапаротомии // Всерос. конф. хир.-Пермь,1985.-С.146-148.

63. Буянов В.М., Перминова Г.И., Шестаков Н.Ю. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия.1986.-№2.-С.23-28.

64. Буянов В.М., Ахметели Т.Н., Ломидае Н.Б. Комплексное лечение острого разлитого перитонита // Хирургия.-1997.-№8.-С.4-7.

65. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко JI.A., Соколов Л.А., Коротаев A.JI., Хусейн H.A. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните // Эндоскопическая хирургия.-1999-№1.-С.13-15.

66. Буянов В.М., Маскин С.С., Дорошев И.А. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости // Вест. хир.-1999.-№4.-С.109-112.

67. Быков A.B., Климентов A.A. Осложнения при использовании программных санаций брюшной полости в лечении распространенного перитонита//В кн.: Вторые Геллеровские чтения.-Хабаровск, 2001 .-С.72-74.

68. Быстрицкий АЛ. Сравнительная оценка различных методов дренирования внутрибрюшных абсцессов //Вест.хир.-1985.-№11.-С.55-58.

69. Вавринчук С.А., Михеткина СИ., Матюнина Э.В. Ультразвуковая диагностика в экстренной хирургии //В кн.: Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины.-Биробиджан, 1997.-С.140-142.

70. Вагнер Е.А., Смоленков С В., Фирсов В.Д., Ильчишина Н.В. Ранняя релапаротомия // Всероссийская конфер. хир.-Пермь, 1985.-С.175-177

71. Вагнер Е.А., Горюнов В.Г., Давидов М.И. Результаты аденомэктомии предстательной железы у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями // Хирургия.-1998.-№8.-С.40-44.

72. Веренок А.М., Евсеев М.А. Релапароскопия в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.-2002.-№ 2.-С.22.

73. В ерник B.C., Бояринцев Н.И. Релапаротомии при травме живота //В кн.: Аетуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1985.-Ч.1 -С.232-233.

74. Васильев И.Т. Лечение перитонита (клинико экспериментальное исследование: Дис.докт. мед. наук.-М., 1995.-364с.

75. Вечеровский И.Ф., Титлянова З.А., Митясов Ю.А. Перитониты в ранние сроки после ургентных вмешательств на органах брюшной полости // Рукопись депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР.-№ 127 2087 .-Пермь, 1986. 12с.

76. Висаитов А.Б. Ранние осложнения в желудочно кишечной хирургии // Хирургия.-1986.-№4.-С.138-143.

77. Волков Б.В., Моисеев А.Ю., Прохорова Т.П. Шинирование тонкой кишки как способ профилактики спаечной непроходимости // Вест.хир -1986.-№2.-С.93-98.

78. Вял ков А.И., Шабалин В.Н. О концепции здорового старения населения // Альманах "Геронтология и гериатрия".-Выпуск 1.-Москва, 2001.-С.6-8.

79. Галимов, О.В., Нуртдинов М.А., Сендерович Е.И., Галлямов Э.А., Зиганшин Т.М. Сочетанные лапароскопические вмешательства при желчнокаменной болезни // Вест. хирургии.-2002.-№ 1.-С.82-86.

80. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Современные возможности и перспективы внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия.-2000.-№2.-С.19.

81. Гальперин Э.И., Лощилов В.И., Кузовлев Н.Ф., Насиров Ф.Н., Саврасов Г.В. Закрытая ультразвуковая санация абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ // Хирургия.-1988.-№2.-С.115-116.

82. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии // Хирургия.-1998.-№1.-С.5-7.

83. Галузинский В.П. Профилактика и терапия дыхательной недостаточности в комплексном лечении больных перитонитом // Киев, 1981.-С.115-123.

84. Гарипов P.M., Богдасаров Ю.В., Мусин Т.В. Выбор способа операции у больных с острым холециститом // Эндоскопическая хирургия.-2002,-№ 2.-С.28-29.

85. Гатауллин Н.Г., Власов А.Ф. Послеоперационные инородные тела брюшной полости // Вест. хир.-1977.-№9.-С.118-121.

86. Гейбуллаев A.A., Сеидов В.Д. Определение показаний к неотложным релапаротомиям при послеоперационном перитоните // В кн.: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Харьков, 1995.-С.ЗЗ-34.

87. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивная терапия // Вест, интенс. терапии.-1992.-№1.-С.52-57.

88. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии // Вест, интенс. терапии.-1995 .-№1 .-С.8-11.

89. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис // Русский медицинский журнал.-1998.-Т.6.-№11.-С.12-14.

90. Гельфанд Б.Р., Гологорский BA, Бурневич- ^^л^^ЁЩ Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции ж-Щабдоминального сепсиса// Consilium medicum.-2000.-T2 Jfe 9 Ч

91. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии // Вест, интенс. терапии.-1995.-№1 .-С.8-11.

92. Гешелин С.А., Гирля В.И., Бабур JUL, Петров С.Р. Неотложная релапаротомия и лапаростомия в лечении гнойных осложнений // В кн.: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии.-Харьков, 1995.-С.1-3.

93. Гиленко И.А., Демянюк Д.Г., Дихтенко Г.И., Ласенко Б.Ф., Сакевич Б.П., Баыгган Б.П, Шкурупий A.A., Мякота В.А. Релапаротомия в хирургии желчно-каменной болезни//Хирургия.-1992.-№1.-С.32-36.

94. Гланц С. Медико биологическая статистика. Пер. с англ. М.:Практика - 1999.-354с.

95. Глухов ВВ. Применение малоинвазивных вмешательств при заболеваниях органов брюшной полости // Тихоокеанский мед. журнал.-2002 .-№2 .-С.42-45.

96. Годлевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его лечение //Вест.хир.-1995,-№2.-С.110-11.

97. Голобородько Н.К., Замятин П.Н., Карев Д.В., Логунов В.В., Булага В В. Релапаротомия при гнойно-септических осложнениях повреждений органов брюшной полости // В кн.: Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии.-Харьков, 1995.-С.35-36.

98. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатъев В.Е., Топазова E.H. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия.-l988.-№2-С.73-76.

99. Горшков С.З., Волков B.C. Значение лапароскопии в диагностике закрытой травмы органов брюшной полости // Хирургия.-1976.-№3.-С.47-50.

100. ИЗ. Горшков С.З., Румянцев Ю.В., Волков B.C. Закрытая черепно -мозговая травма, сочетающееся с повреждением внутренних органов живота // Хирургия.-1986,- №11 -С.55-58.

101. Госгащев В.К., Стручков Ю.В., Ревенко Н.М., Алексеев Е.А. Послеоперационные эвентрации // Вест.хир.-1982.-№4.-С.132-136.

102. Госгищев В.К., Стручков Ю.В., Ревенко Н.М., Алексеев Е.А. Послеоперационные эвентрации // Хирургия.-1983.-№3.-С.100-104.

103. Госгащев В.К., Ревенко Н.М., Алексеев Е.А., Дубова Н.М. Возможности прогнозирования и профилактикки послеоперационных осложнений, приводящих к релапаротомии // Вест.хир.-1985.-№1.-С.54-60.

104. Госгащев В.К. Перитонит.-М.: Медицина, 1992.-С.223.

105. Гостищев В.К., Омельяновский ВВ. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Хирургия -1997.-№8.-С.11-15.

106. Гребенюк ВВ. Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктоми у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте: Автореф.дис.канд.мед.наук.-Хабаровск, 2001 .-28с.

107. Григорьев С.Г. Лечение и профилактика эвентрации // Хирургия -1991.-№5.-С. 117-120.

108. Гужков О.Н. Релапаротомии при послеоперационных осложнениях: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Ярославль, 1997 .-32с.

109. Гузеев А.И. Пути снижения послеоперационной летальности при острых хирургических заболеваниях органов живота в условиях городской больницы // Вест. хир.-2000.-№3.-С.21-24.

110. Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова А.И. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы // Вестхир-1988-№10.-0.102-104.

111. Гуща A.JI., Никоненко A.C. Причины летальности при остром аппендиците // Хирургия.-1984.-№12.-С.34-38.

112. Гуща A.JL, Некрасов A.B., Захаров И.Н. Актуальные вопросы релапаротомии // Вест.хир.-1992.-№4.-С.39-42.

113. Дадвани С.А., Шкроб О.С., Лотов АН., Мусаев Г.Х., Карпова Р.В. Диагностика и лечение ограниченных поддиафрагмальных жидкостных скоплений под контролем УЗИ // Хирургия.-1999.-№12.-С.13-18.

114. Далгат Д.М. Ранняя релапаротомия // Вест. хир.-1985.-№8.-С.Ю2-104.

115. Девятое В.Я. Трудности в диагностике травм живота // Хирургия.-1992.-№1.-С.65-69.

116. Дерябин И.И., Швырев НИ., Немченко Н.С., Губарь Л.Н. Состояние иммунитета и соматотропной активности гипофиза при сочетанной травме живота, осложненной перитонитом // Вест.хир.-1985.-№11.-С.79-82.

117. Дзюбановский И.Я. Гериартрические аспекты хирургии язвенной болезни: Автореф. дис.канд. мед. наук.-Львов, 1984.-21с.

118. Довгий ИГ, Халилов Н.Д., Довгий А.И. Лапароскопия в устранении послеоперационной кишечной непроходимости перитонитах // В кн.: Ошибки, опасности, ранние и поздние осложнения абдоминальных операций.-Хабаровск, 1991.-С.143-147.

119. Долецкий С.Я. О принятии решений (социальный и хирургический аспекты) // Хирургия.-1994.-№5.-С.49-53.

120. Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах-Л.:Медицина, 1982.-192с.