Перекрестная форма системной склеродермии (системная склеродермия - поли/дерматомиозит, системная склеродермия - ревматоидный артрит) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, кандидат медицинских наук Десинова, Оксана Викторовна

• Десинова, Оксана Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Десинова, Оксана Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Терминология.

1.2. Перекрестная форма системной склеродермии и поли/дерматомиозита (ССД-ПМ/ДМ).

1.3. Перекрестная форма системной склеродермии и ревматоидного артрита (ССД-РА).

1.4. Другие варианты перекрестной формы системной склеродермии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Клиническое обследование.

2.3. Инструментальные методы обследования.

2.4. Лабораторные методы обследования.

2.5. Статистическая обработка материала.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Особенности клинической картины перекрестной формы системной склеродермии.

3.2. Клинико-лабораторная, иммунологическая и морфологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ.

3.3. Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика больных перекрестной формы ССД-РА.

3.4. Иммуногенетическая характеристика больных

ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА.

3.5. Течение и исходы перекрестной формы ССД.

3.5.1. Течение и исходы перекрестной формы ССД-ПМ/ДМ.

3.5.2. Течение и исходы перекрестной формы ССД-РА.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Перекрестная форма системной склеродермии (системная склеродермия - поли/дерматомиозит, системная склеродермия - ревматоидный артрит)»

Системная склеродермия (ССД) относится к группе диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) и занимает второе место по частоте после системной красной волчанки, являясь одним из наиболее тяжелых ревматических заболеваний с неуклонно прогрессирующим течением и высоким уровнем летальности [1,2]. Особенностью ССД является полиморфность клинических проявлений: характерные изменения кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов - легких, сердца, пищеварительного тракта и почек, генерализованный фиброз и вазоспастические нарушения с развитием тяжелой сосудистой патологии [3].

В настоящее время- особое внимание обращено на клиническую гетерогенность системной склеродермии, что проявляется различием в клинической картине, эволюции и прогнозе заболевания [4-7]. Уточнены многие аспекты клиники ССД и разработаны диагностические критерии заболевания [4,8,9]. Наряду с выделенными ранее вариантами течения, выделены 5 клинических форм болезни: диффузная, лимитированная, перекрестная с другими ДБСТ или оуег1ар-синдром (ССД-ПМ; ССД-РА), ювенильная и висцеральная системная склеродермия [4,10,11].

Перекрестная форма системной склеродермии (пССД) является характерным представителем широко известной группы оуег1ар-синдромов в ревматологии, но остается малоизученной, вызывает большие затруднения в диагностическом и терапевтическом плане.

Актуальность изучения ССД в настоящее время возросла. Собственные наблюдения и данные зарубежной литературы, свидетельствуют об отмечаемой в последнее время закономерности - увеличении числа перекрестных или ассоциированных с проявлениями других ДБСТ форм ССД, особенно ССД с выраженным мышечным и суставным синдромами [12-14], что обусловлено не только улучшением диагностики, но и истинным ростом заболеваемости; несколько расширился круг исследований по этой проблеме, выявивших особенности пССД;

Этиология заболевания недостаточно изучена, представляется на сегодня многокомпонентной проблемой, основу которой составляет взаимодействие внешнесредовых и эндогенных факторов с генетически обусловленной предрасположенностью к заболеванию. В последние десятилетия появились работы по изучению распределения НЬА антигенов при перекрестных формах заболеваний, они немногочисленны, а результаты их неоднозначны. Большинство авторов выявляет те или иные закономерности, подобные исследования в русской популяции не проводились.

В литературе практически отсутствуют работы по особенностям клинической картины и эволюции перекрестной формы. ССД. Остаются не решенными вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, а также особенности лечения данной категории больных.

Все выше изложенное свидетельствует о важности изучения клинической картины и эволюции перекрестной формы ССД, что послужит основанием для совершенствования диагностики и разработки своевременной, эффективной терапии больных пССД. Следует подчеркнуть, что ¿ настоящее время появилась возможность более четкой клинической идентификации перекрестной формы ССД в связи с увеличением числа больных, их длительным наблюдением и использованием современных иммунологических, иммуногенетических и других методов исследования.

Целью настоящего исследования явилось изучение клиники и течения перекрестной формы системной склеродермии (ССД-ПМ/ДМ, ССД-РА) иммунологических, иммуногенетических и морфологических особенностей, как основы совершенствования диагностики и своевременной адекватной терапии заболевания.

В настоящей работе были поставлены следующие задачи.

1. Изучить клинико-лабораторную картину перекрестной формы системной склеродермии: ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА.

2. Выявить особенности клинической картины перекрестной формы ССД в сопоставлении с типичной системной склеродермией.

3. Определить иммунологические и иммуногенетические особенности перекрестной формы ССД.

4. Исследовать морфологические изменения в мышечной ткани при ССД-ПМ/ДМ.

5. Изучить течение и исходы перекрестной формы ССД.

Научная новизна. Впервые изучена и представлена на большом клиническом материале клинико-лабораторная характеристика ранее мало изученной перекрестной или overlap формы ССД. Выделены и конкретизированы особенности основных клинических субтипов overlap-синдрома при системной склеродермии: ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА. Помимо детального клинического анализа представлена капилляроскопическая, морфологическая, иммунологическая и иммуно-генетическая характеристика перекрестной формы ССД, обосновывающая отличия от типичной,' ССД, РА- и смешанного заболевания соединительной ткани (синдрома Шарпа). Впервые были суммированны результаты длительного наблюдения о характере течения и исходах перекрестной формы ССД, что важно с учетом нередкого изменения клинико-лабораторной картины заболеваний в процессе эволюции и лечения. Установлено, что для пССД более свойственно лимитированное поражение кожи в сочетании с обнаружением a-Scl-70, a-Pm-Scl; менее выраженная периферическая и висцеральная симптоматика ССД, наряду с наличием эрозивного артрита у пациентов ССД-РА и поли/дерматомиозита - у ССД-ПМ/ДМ. Выявлены особенности капилляроскопической картины пациентов ССД-ПМ/ДМ, отражающие сочетанный характер поражения сосудов. Отмечена высокая лабораторная, воспалительная и иммунологическая активность пССД.

Исследована связь иммунных нарушений и результатов иммуногенетического анализа с клинической картиной заболевания. Выявлена у пациентов ССД-РА более частая ассоциация с ВЫВ 1*01, у пациентов ССД-ПМ/ДМ - с БИВ 1*03.

Впервые прослежена эволюция заболевания на материале многолетнего наблюдения и изучения 100 больных пССД. Отмечено в целом благоприятное течение пССД. Выделены группы риска развития неблагоприятных, прогрессирующих форм течения болезни.

Практическая ценность. В результате детального клинико-лабораторного исследования и многолетнего наблюдения больных обосновано наличие и дана характеристика перекрестной формы ССД. Выделены основные варианты пССД: ССД-ПМ/ДМ* и ССД-РА, имеющие клинические, иммунологические и иммуногенетические особенности, которые следует учитывать при диагностике и лечении больных. Выявлены неблагоприятные прогностические факторы: начало заболевания после 40 лет, быстропрогрессирующее течение с генерализацией процесса в первый год заболевания и развитие полимиозита в первый год заболевания, когда необходима ранняя и активная терапия.

Выявленные клинические особенности пССД позволят улучшить раннюю и дифференциальную диагностику перекрестной формы ССД, явятся основой своевременной адекватной патогенетической терапии.

На защиту выносятся следующие положения: о целесообразности выделения перекрестной формы ССД - как субтипа заболевания; о наличии клинических, иммунологических и иммуногенетических особенностей пССД;

- о необходимости дифференцированного подхода к терапии больных пССД, с учетом основных клинических вариантов (ССД-ПМ/ДМ, ССД-РА), особенностей клинической картины и эволюции болезни.

Материал и методы исследования: Проведено комплексное сравнительное исследование с использованием клинических, лабораторных, иммунологических, иммуногенетических и морфологических методов 100 больных перекрестной формы системной склеродермии, наблюдавшихся в клинике Института ревматологии. Группу сравнения составили 100 пациентов с системной склеродермией. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере, с использованием программы 81айзйса 6.0, применялись методы описательной статистики, непараметрические методы (метод ранговой корреляции Спирмена, критерии Манна-Уитни) их2 - тест. Различия и связь признаков считались статистически значимыми при р < 0,05.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в клинике Института ревматологии РАМН.

Публикации. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах: 3 статьи и 11 тезисов.

Апробация работы. Основные положения диссертации* доложены и обсуждены на заседании Ученого совета Института ревматологии (Москва, 2005г.), на ревматической секции Московского Терапевтического общества (2006 г.), на IV школе ревматолога «Системные заболевания, соединительной ткани в практике ревматолога и врача общей практики» (Москва, 2007г.), на ежегодной научной конференции ГУ ИР РАМН «Многообразие артритов» (Москва, 2007г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы с результатами собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 20 отечественных и 123 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 6 рисунками, 41 фотографией, приведено 5 клинических примеров.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Десинова, Оксана Викторовна

ВЫВОДЫ

1. 8-летнее наблюдение и изучение 100 больных перекрестной формой системной склеродермии (пССД) в сопоставлении с классической системной склеродермией (кССД) позволили выявить особенности клинической, иммунологической и иммуногенетической картины, заболевания и характера течения пССД.

2. Для пССД болеее характерно подострое (52%) и хроническое (42%) течение заболевания, преобладание лимитированного типа, поражения кожи (77%), достоверно, редкое развитие дигитальных язв, и некрозов (р<0,05), телеангиэктазий и остеолиза (р=0,04); менее тяжелое поражение внутренних органов; высокая лабораторная активность. (р<0,05) со значительными иммунологическими нарушениями.

3. Перекрестная форма ССД-ПМ/ДМ по сравнению с кССД характеризовалась более частым поражением мужчин (соотношение м:ж=3:1 и 9:1, соответственно, р<0,03); преобладанием подострого течения; заболевания (66%). Наряду с симптоматикой ССД, выявлялось поражение мышц (ПМ) -100% и кожи (ДМ) - 44% (р<0,05), высокие показатели мышечных энзимов (КФК и др.), электромиографические и морфологические признаки ПМ, иммунологические нарушения - АНФ Нер2 (91%) и а-8с1-70 (36%), а-РМ-8с1 (20%, р<0,05).

4. Перекрестная форма ССД-РА характеризовалась редким поражением мужчин (соотношение м:ж = 1:31), преобладанием хронического течения заболевания (78%), наличием эрозивного артрита (р<0,001) наряду с характерной для ССД симптоматикой; иммунологическими нарушениями -АНФ Нер2 (96%) и а-8с1-70 (28%), АЦЦП (27%) и РФ (72%, р<0,05).

5. Иммуногенетическое исследование аллелей HLA-DRB1 выявило ассоциации: с HLA-DRB1*03 - у больных ССД-ПМ/ДМ и с HLA-DRB1*01 - у больных ССД-РА.

6. При изучении дебюта пССД у 71% больных отмечалось развитие признаков двух заболеваний в первые 3 года болезни. Выделено 2 основных варианта течения и исхода пССД: I - благоприятный (79%), включающий медленно прогрессирование (59%), стабилизацию процесса и ремиссию (20%); II - неблагоприятный (21%), включающий неуклонное прогрессирование процесса (11%) и летальные исходы (10%), главным образом в группе ССД-ПМ/ДМ.

7. Выделены неблагоприятные прогностические факторы пССД: возраст начала заболевания после 40 лет, острое быстропрогрессирующее по началу течение с генерализацией процесса и признаками ПМ в первый год заболевания, поздняя диагностика болезни и неадекватная терапия.

8. Выявленные клинико-лабораторные и иммуногенетические особенности позволяют охарактеризовать перекрестную ССД, как особую клиническую форму или субтип системной склеродермии и конкретизировать представления об overlap -синдромах в ревматологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленный в результате проведенных исследований клинический симптомокомплекс пССД рекомендуется использовать в ревматологической и терапевтической практике для своевременного распознавания заболевания и адекватного лечения больных.

2. При диагностике и дифференциальной диагностике системных заболеваний соединительной ткани необходимо учитывать наличие перекрестной формы системной склеродермии, особенности клинических проявлений и эволюции двух основных вариантов (субтипов): ССД-ПМ/ДМ и ССД-РА. ?

3. Следует учитывать выделенные неблагоприятные прогностические факторы пССД, такие как возраст начала заболевания после 40 лет, острое быстропрогрессирующее течение с генерализацией процесса и признаками ПМ в первый год заболевания, когда лишь своевременная и активная терапия может улучшить прогноз.

4. Учитывая особенности и различную эволюцию пССД, рекомендуется дифференцированный подход к лечению больных в зависимости от характера перекрестной формы, преобладающей симптоматики и течения заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Десинова, Оксана Викторовна, 2008 год

1. Brayn С., Knight С., Black С.М. et al. Prediction of five-year survival following presentation with scleroderma //Arthr. Rheum. 1999.- 12 (43).-p.2660-2665.

2. Jacobsen S., Halberg P., Ullman S. et al. Mortality and causes of death Of 344 Danish patients with systemic sclerosis (scleroderma) //Br. J. Rheumatol.-1998.-37- p.750-755.

3. Гусева Н.Г. Системная склеродермия //Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1971 — 519с.

4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродермические синдромы //М., Медицина.- 1993.- 268с.

5. Medsger Т.А. Classification, prognosis In: Systemic sclerosis //Ed:-Clements P.J., Furst D.E. Philadelphia. Baltimor.- 2004.- Ch 2.- p. 17-27.

6. Rodnan G.P., Yablonska S. Classification of systemic and localissed scleroderma // In: Systemic sclerosis (scleroderma) Ed: Black C.M., Myer A.R. New York. London. -1985.- p.3-6.

7. Yablonska S. Classification of scleroderma//Clin. Dermatol. 1994. — 12 (2).-p. 225-228.

8. Black C.M. Scleroderma clinical aspects //J.Intern.Med.- 1993.- 234 (2).-p.115-118.

9. Le Roy E.C., Black C.M., Fleischmajer R. et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis // J Rheumatol. 1988.15.- p.202-205.

10. Medsger T.A. Systemic sclerosis // In Roth S.Y., Calarbo J J., Paulus H.E., Willkens R.F. (eds) Rheumatic Therapeutic. -1983. Ch 13.

11. Jayson M.A., Black. C.M. Systemic sclerosis: scleroderma //John Willey&Sons Ltd, New York, USA. 1988.

12. Ioannou Y., Sultan Sh., Isenberg D.A. Myositis overlap syndromes // Curr. Opin, Rheumatol.- 1999.- 11.- p.468-474.

13. Jablonska S., Blaszczyk M. Scleromiositis: a scleroderma/polymiositis overlap syndrome // Clin Rheumatol.- 1998. 17.- p.465-467.

14. Blocka K.L. Musculoskeletal involvment in Systemic sclerosis // In: Systemic sclerosis. Ed: Clements P.J., Furst D.E. Philadelphia. Baltimor.-2004.- Ch 2:- p.249-260.

15. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // В кн. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. Рук. для врачей. М.Медицина;- 2004.- с.341-487.

16. MasiA.T., Rodnan G.P., MedsgerJR Т.A., et al.Preliminary, criteria for the classification-of systemic sclerosis (sclerc^rma)// Arthr. Rheum:-1980. -23.-p.581-590. c.

17. LeRoy E.C., Black C., Fleismajer R. et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification; subsets and pathogenesis // J'. Rheumatoid 19881- 15.-p.202-205.

18. Gendi N., Gordon Т., Tanner S.B; et ah The evolution of a case of overlap syndrome with systemic sclerosis, rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus // Brit. J. Rheumatol.- 1992.- 31.- p.783-786.

19. Cavazzana I., Franceschini F., Belfiore N. et al. Undifferentiated connective tissue disease with antibodies to Ro/SSA: clinical features and follow-up of 148 patients // Clin. Exp.Rheumatol.- 2001.- 19.- p.403-409:

20. Smolen J.S., Steiner G. Mixed connective tissue disease. To-be or not to be?// Arthr. Rheum:- 1998.- 41(5). p.768-777.

21. Black G.M., Isenberg D.A. Mixed connective tissue disease- goodbye to all that // Brit. J. Rheumatol.- 1992.-31 p.695-700.

22. Maddison4 PJ. Mixed connective tissue disease, overlap syndromes, and9 eosinophilic fasciitis // Ann. Rheum. Dis.- 1991.- 50.- p.887-893.

23. Fiorif G., Pigrione-t A;,, Gerinic: M;Mi Overlap syndrome II Reumatizam.-2002. 49 (2).- p. 12-15.

24. Sharp G.G., Irving W., Tan E. et al. Mixed connective tissue disease:, an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a! specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA) // Am. J. Med.- 1972.- 52.-p. 148-159.

25. Hoffman R.W., Sharp G.G., Deutscher S.L. et all Analysis of anti-Ul RNA antibodies in patients with connective tissue disease: association with HLA and clinical manifestations of disease // Arthritis Rheum.- 1995.- 38,-p. 1837-1844.

26. Von Mühlen C.A., Tan E.M. Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheumatic diseases // Arthritis Rheum.- 1995.-24. -p.323-58.

27. Alarcon-Segovia D., Cardiel M:M. Comparison between three: diagnostic criteria for mixed connective tissue disease: study of 593 patients // J. Rheumatol. 1989. -16. - p.328-334.

28. Amigues J.M., Cantagrel A., Abbal M. et ah Comparative study of 4 diagnosis criteria sets for mixed* connective tissue disease in patients with anti-RNP antibodies // J. Rheumatol. 1996. - 23". - p.2055-2062.

29. Иванова С.М. Клинико-иммунологические особенности диффузных болезней соединительной ткани с антителами,к экстрагируемым ядерным-антигенам.//Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва.- 1984.- 130с.

30. Alarcon-Segovia D., Uribe-Uribe О. Mutilans-like arthropathy in mixed connective tissue disease//Arthritis Rheum.-1979.- 22. -p.1013-1018.

31. Ramos-Niembroj F., Alarcon-Segovia D:,Hernandez-Ortiz'J. Articular manifestations of mixed connective tissue disease // Arthritis Rheum.- 1979. — 22 (1). — p.43-51.

32. Hench P.K., Edgington T.S., Tan E.M. The evolving clinical'spectrum of mixed connective tissue disease // Arthritis Rheum.- 1975. 18. - p.404.

33. Singsen B.H., Kornreich H.K., Koster-King K. et ah Mixed connective tissue disease in children // Arthritis Rheum.- 1977.- 20.- p.355-360s

34. Halla J.T., Hardin J.G. Clinical features, of the arthritis of mixed connective tissue disease // J. Rheumatol.- 1978. 21. -p.497-503. ,

35. Фоломеева O.M. Смешанное заболевание соединительной" ткани. //Вопросы ревматизма. 1980:- 2. -с.50-53.

36. Насонова В.А., Фоломеева О.М., Иванова С.М. Смешанное заболевание соединительной ткани // Тер. архив. 1982.- в.- с.12-19.

37. Насонова В.А., Иванова М.М., Сперанский А.И. и соавт. Сочетанные синдромы диффузных болезней соединительной ткани // Вопросы ревматизма. 1978.- с.17-23.

38. Gendi N.T., Welsh K.I., Van Venrooij W.J', et al. HLA type as a predictor of mixed connective tissue disease differentiation // Arthritis and Rheum.-1995.-38(2).- p.259-266.

39. Black C.M., Maddisson P.J., Welsh K.I. et al. HLA and immunoglobulin allotypes in mixed connective tissue disease // Arthritis Rheum.-1988.- 3.- p. 131-134.

40. Насонова В.А., Иванова С.М., Ковалев Л.И. и соавт. Ревматоидный артрит и смешанное заболевание соединительной ткани: антитела к рибонуклеопротеиду // Клин. Ревматология.- 1994.- 4.- с.9-13.

41. Euiderlink F., Cats A. Fatal primary pulmonary hypertension in mixed connective tissue disease // J. Rheumatol.- 1981.-40 (1). p.25-29.

42. Ingegnoli- F., Galbiati V., Zeni S., et al. Use of antibodies recognizing cyclic citrullinated peptide in the differential diagnosis of joint involvement in systemic sclerosis // Clin Rheumatol. -2007.- 26.- c.510-514.

43. Гусева Н.Г., Ахназарова- В.Д. Перекрестные синдромы между системной' склеродермией' и другими заболеваниями соединительной ткани // Тер.архив. 1974: -11.- с.70-78.

44. Guseva N.G. Les formes frontibres et les intrications entre sclerodermie systemique et autres collagenoses // Rheumatologie.- 1975. 2. - p.!139-144.

45. Le Roy E.G. Overlap features of connective tissue disease // Arthritis and Rheum. 1982 -25 (7). - p.889-890.t

46. Tufannelli D.L, Winkelmann K.K. Systemic scleroderma: a clinical studies of 727 cases //Arch. Dermatol.- 1961.- 84.- p.359-371.

47. Kathleen E., Webb Т., Wedd J. Dermatomyositis and other connective tissue disease: a review of 105 cases// J. Rheumatol. -1985.- 12 —p.1140-1148.

48. Toll A., Monfort J., Benito P. et al. Sclerodermatomyositis associated with severe arthritis// Dermatol. Online J.- 2004.- 15,10(2). p. 18.

49. Pope J.E. Musculoskeletal involvement in scleroderma// Rheum. Dis. Clin. North. Am.- 2003.- 29(2).- p.391-408.

50. Marquerie C., Bunn C.C., Copier J. et al. The clinical and immunogenetic features of patients with autoantibodies to the nucleolar antigen PM-Scl. //Medicine.-1992.- 71. -p.327-336.

51. Jablonska S., Chorzelski T.P., Blaszczyk M., et al. Scleroderma overlap syndromes and their immunologic markers // Dermatology.-1993. 10.- p.457-472.

52. Gupta R., Thabah M.M., Aneja R. et al. Scleroderma overlap syndrome, single center experience from North India // Memorial International Workshop on Scleroderma; May 18-20,Tokyo, Japan. 2007.- p.90.

53. Christopher-Stine L., Wigley F.M., Hummers L. K. et al. Clinical, and laboratory features of patients with myositis in a large scleroderma cohort// Memorial International'Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo; Japan.-2007.- p.85.

54. Oddis C.V., Okano Y., Rudert W.A. et al. Serum autoantibody to the nucleolar autoantigen PM-Scl: clinical and immunogenetic assotiations// Arthritis Rheum.- 1992.- 35.- p. 1211-1217.

55. Hausmanova-Petrusewicz I, Kowalska-Oledzka E. et al:. Clinical, serologic, and immunogenetic features in Polish patients with idiopathic inflammatory myopathies // Arthritis Rheum.- 1997,- 40.- p.1257-1266.

56. Love L., Leff R., Fräser D. et al. A new approach to the classification of idiopatic inflammatory Myopathy: Myositis specific autoantibodies define useful homogeneous patient groups.// Medicin.- 1991.-70(6).- p.360-374.

57. Dalakas M.C. Polymyositis, Dermatomyositis and inclusion-body myositis // The New Engl. J. Med.- 1992. 325 (21). - p.487-1498.

58. Насонов E.JI., Штутман B.3., Саложин K.B. и соавт. Клинико-иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий // Клин. Медицина 1995.- 2.- с.3-8.

59. Reichlin М, Arneet F.C. Jr: Multiplicity of antibodies in myositis sera. //Arthritis Rheum.- 1984.-27.- p.l 150-1156.

60. Reichlin M., Maddison P.J., Targoff I.N. et al. Antibodies to a nuclesr/nucleolar antigen in patients-with polymiositis-overlap syndrome// J. Clin Immunol.- 1984.- 4.- p.40-4.

61. Raijmakers R., Renz M., Wiemann C. et al. PM-Scl-75 is the main autoantigen in patients with the polymyositis/scleroderma overlap syndrome// Arthritis Rheum.- 2004.- 50(2).- p.565-9.

62. Schnitz W., Taylor-Albert E., Targoff I.N., et all Anti-PM/Scl autoantibodies in patients without clinical polymyositis or scleroderma// Journal ofRheumatolgy.-1996.- 23 (10).- p. 1729-1733.

63. Rider L., Miller F.W., Targoff I.N. et al. A broadened spectrum of juvenile myositis: myositis-specific autoantibodies in children//Arthritis Rheum.- 1994.-37.- p.1534-1538.

64. Franceschini F., Cavazzana I., Generali D. Et al. Anti-Ku antibodies in connective tissue diseases: clinical and serological evaluation of 14 patients // J Rheumatol.- 2002.-29(7).- p.393-397.

65. Mimori T. Clinical significance of anti-Ku autoantibodies~a serologic marker of overlap syndrome? //Intern Med.- 2002 -41(12).- p. 1096-8.

66. Hirakata M., Mimori T., Akizuki M. et al. Autoantibodies- to small nuclear and cytoplasmic ribonucleoproteins in Japanese patients with inflammatory muscle disease// Arthritis Rheum.- 1992.- 35.- p.449-456.

67. Oddis C.V., Medsger T.A., Cooperstein L.A. A subluxing artropathy associated with the anti- J0-1 antibody in polymyositis/dermatomyositis // Arthritis Rheum.- 1990.- 33.- p. 1640-1645.

68. Silverman G., Leon-Peres R., Schatten S. Anti-Jo-1 antibody, arthritis and interstitial lung- disease in black patients with polymyositis // Abstract-Arthritis Rheum.- 1987.- 20.- S39.

69. Cohen M., Dawkins B., Dawkins R. Et al. Clinical significance of antibodies to ribonucleoprotein // Ann.of the Rheum. Dis.- 1979.-38.- p.79-78.

70. Cohen M.G., Ho K.K., Webb J. Finger joint calcinosis followed by osteoysis in a patient with multisystem connective tissue disease and anti-Jo-1 antibody// J. Rheumatol.- 1987.- 14.-p.605-608.

71. Nishikai M., Reichlin M. Heterogeneity of precipitating antibodies in polymyositis and dermatomyositis: characterization-of the anti-Jo-1 antibody system // Arthritis Rheum.- 1980> 23.- p.881-888.

72. Targoff I.N., Reichlin M. The association- between Mi-2 antibodies and dermatomyositis // Arthritis Rheum.- 1985.- 28.- p.796-803.

73. Kubo M., Ihn H., Kuwana M: et al. Anti-U5 snRNP antibody as a possible serological marker for scleroderma-polymyositis overlap // Rheumatology (Oxford).- 2002.-41(5).- p.531-534.

74. Garlepp M.J. Genetics of the idiopathic inflammatory myopaties // Current Opinion in Rheumatology.- 1996.- 8.- p.514-520.

75. Arnett F.C., Targoff I.N., Mimori T. et al. Interrelationship of major histocompatibility complex class II alleles and autoantibodies in four ethnic groups with various form of myositis // Arthritis Rheum.- 1996.- 39 (9).- p. 1507-1518.

76. Mimori T., MD. Structures targeted by the immune system in myositis // Current Opinion in Rheumatology.- 1999.- 11.- p.521-527.

77. Medsger Т.A., Fertig J.N., My L. Clinical subsets of Systemic sclerosis classified, by autoantibodies // Memorial International Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo, Japan. -2007. p. 18.

78. Miyawaki S, Asanuma H, Nishiyama S, Yoshinaga Y. Clinical and serological heterogeneity in patients with anticentromere antibodies // Rheumatol.- 2005. -32(8).- p. 1488-94.

79. Hochberg M.C., Silman A.J., Smolen J.S.//Rheumatology, 3-rd edition.-2003.- 1.- p.1523-1513.

80. Horiki Т., Moriuchi J.,Takaya M. et al. The coexistence of systemic sclerosis and rheumatoid arthritis in-five patients: clinical and immunogenetic features .suggest a distinct entity // Arthritis Rheum. — 1996.- 39.- p.152-156.

81. Gendi N., Gordon T., Tanner S.B. et al. The evolution of a case of overlap syndrome with systemic sclerosis, rheumatoid arthritis and systemic lupus -erythematosus // J. Rheumatol.- 1992.- 31.- p.783-786.

82. Гусева Н.Г., Колесова H.B., Аникина H.B., Мылов H.Mi,, Алекперов Р.Т. Перекресты системной склеродермии с ревматоидным артритом // Клиническая ревматология.- 1994.- 3. — с. 15-16.

83. Н.Г.Гусева, Ганченко Л.И., Русакова М.С. и соавт. Ревматоидноподобный полиартрит при системной склеродермии // Труды III-его Всесоюзного съезда терапевтов. Л. — 1970.- с.460-462.

84. Rabinovitz J.G., Twersky J., Guttadouria M. Similar bone manifestations of Scleroderma and Rheumatoid Arthritis. //. Radiology. 1974.-121,- p.35-44.

85. Wild W., Beetham W. Erosive arthropathy is systemic scleroderma // Yournal of the American Medical1 Association.- 1975.- 232.- p.511-512.

86. Blocka K., Basset L., Furst D. et al. The arthropathy of advanced progressive Systemic Sclerosis // Arth. Rheum.- 1981.- 24 (7). p.874-884.

87. Baron M., Lee P., Keystone E.C. The articular manifestation of progressive systemic sclerosis (scleroderma) // Ann.Rheum. Dis. -1982. 41. — p.147-152.

88. Huyck.CJ., Hoffman G.S. Bony ankylosis of« the hips in progressive-systemic sclerosis // Arthritis Rheum.- 1982.- 25.- p.1497-1500.

89. Catoggio L.J., Evison G., Harkness J.A. et al. The artrhroparthy of systemic sclerosis (scleroderma): comparison with mixed connective tissue disease // Clin. Exp. Rheumatol. 1983.- 1.- p.101-112.

90. Avouac J., Guerini H., Wipff J. et al. Radiological hand involvment in systemic sclerosis // Ann. Rheum. Dis. 2006. - 65(8).- p.1088- 1093:.

91. Misro R., Darton K. et al. Arthritis in scleroderma // Br. J. Rheumatol.-1995.- 34.- p.831-837.

92. Zimmermann C., Steiner G., Skriner K. Et al. The concurrence of rheumatoid*arthritis and limited systemic sclerosis // Arthritis-Rheum.- 1998.41 (11).- p.1938-1945.

93. Baron M., Scrolovots, Lander P., Kapusta M.: The coexistence of. rheumatoid arthritis and scleroderma: a case report and review of the literature // J Rheumatol.- 1982,- 9.- p.947-950.

94. Rozenbaum M., Rosner I. The coexistence of intractable nodular rheumatoid arthritis and scleroderma // Br. J. Rheumatol.- 1993.- 32.- p.82-83.

95. Arnett F.C. Genetic abnormalities in scleroderma: overview // Memorial International Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo, Japan. 2007. -p. 16.

96. Doran M., Wordsworth P., Bresnihan B., et al. A distinct syndrome including features of systemic sclerosis, erosive rheumatoid arthritis, antitopoisomerase antibody, and rheumatoid factor // J. Rheumatol.- 2001,28.- p.921-922.

97. Nepom G.T., Byers P., Seyfried C. HLA genes associated with rheumatoid arthritis: identification of susceptibility alleles using specific oligonucleotide probes // Arthritis Rheum.- 1989.- 32.- p.15-21.

98. Arnett F.C. HLA and autoimmunity in scleroderma (systemic sclerosis) // IntRev Immunol.- 1995.- 12.-p.l07-128

99. Mayes M.D., Reveille J.D. Epidemiology, demographics, and genetics // In: Systemic sclerosis. Edr Clements P.J., Fürst D.E. Philadelphia. Baltimor. 2004.-Ch 2.-p. 1-15.

100. Гусева Н.Г. Системная склеродермия // M., Медицина: -1975.- 271с.

101. Forslind К., Ahlmen М., Eberhardt К. et al. Prediction of radiological outcome in early rheumatoid arthritis in clinical' practice: role of antibodies to citrullinated peptides (anti-CCP) //.Ann. Rheum. Dis.- 2004.- 63.- p. 10901095.

102. Gaalen F.A., Linn-Rasker S.P., Verrooij W.J. et al. Antibodies to citrullinated peptides predict progression to rheumatoid, arthritis in patients with undifferent arthritis: a prospective cohort study //Arthritis Rheum. -2004.- 50.- p.709-715.

103. Morita Y., Muro Y., Sugiura K. et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibody in Systemic sclerosis // Memorial International Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo, Japan. 2007.- p.55.

104. Мок C.C.,Cheung J.C., Yee Y.K. et al. Unusual overlap of systemic lupus erythematosus and diffuse scleroderma // Clinic. Exp. Rheumatol.-2001.- 19.-p.l 13-114.

105. Takeda N., Ihn H., Teramoto S. Markedly increased levels of IL-6 and CA125 in pleural fluid of an elderly person with overlap syndrome of systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus// Age Ageing. 2001. -30.- p. 171.

106. Horn H.C., Ottosen P., Junker P. Renal crisis in asclerodermic scleroderma lupus overlap syndrome // Lupus. - 2001.- 10 (12). -p.886-888.

107. Majeed M., Al-Mayouf S.M., Al-Sabban E, et al. Coexistent linear scleroderma and juvenile systemic lupus erythematosus // Pediatr.Dermatol.-2000. — 17. p.456-459.

108. Gupta R., Thabah M.M, Marwaha V. et al. The prevalence and clinical significance of antiphospholipid antibodies in systemic sclerosis // Memorial International Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo, Japan; — 2007. — p.58.

109. Pope J. Scleroderma overlap syndromes // Current Opin Rheumatology.-2002.- 14.- p.704-710.

110. Merkel P.A., Pollisson R.P., Chang Y., et.al. Prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in a large inception cohort of patients with connective tissue disease // Ann. Intern. Med.- 1997.- 126.- p.866-873.

111. Harashima S., Yoshizawa S., Horiuchi Т., et al. A case of systemic sclerosis with crescentic glomerulonephritis associated with perinuclear-antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA) // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 1999.- 22.- p.86-92.

112. Morita A., Tsuji T. Necrotizing vasculitis in a patient with'generalized morphea // J.Am. Acad Dermatol.- 2001.- 45 (Suppl 6). S215-S217.

113. Гусева Н.Г., Симонова M.B., Киртаева 3.3. и соавт. Синдром Шегрена при системной склеродермии // Тер.архив,- 1988.- 4.- с.54-56.

114. Волков А.В. Пол и возраст в формировании клинической гетерогенности системной склеродермии // Автореферат дисс.канд.мед.наук. Москва.- 1997,- 25с.1.*

115. Cepeda E.J., Revelle J.D. Autoantibodies in systemic sclerosis and fibrosing syndromes: clinical indications and relevance // Current Opin Rheumatology. 2004. - 16 (6). - p.723-7321

116. Hae G., Ignat P., Varga J., et.al. Anti-topoisomerase-1 (anti-Scl-70) antibodies in patients with systemic lupus erythematosus // Arthritis rheum.-2001. 44. - p.376-383.

117. Makinen D., Fritzler M., McDuffie et al. Anticentromere antibodies in' primary cirrhosis // Arthritis Rheum: 1983. - 26. - p.914.

118. Bernstein R.M., Callender M.E., Neuberger J.M. et al. Anticentromere antibodies in primary biliary cirrhosis // Ann. Rheum. Dis.- 1982.- Ah- p.612.

119. O'Brien S.T., Eddy W.Mi, Krawitt E.L. et al. Primary biliary cirrhosis associated"with scleroderma // Gastroenterology.- 1972.- 62.- p. 118.

120. Kumada S., Fujimoto M., Hasegawa M. et al. Frequency of PBC-specific antibodies in patients with Systemic sclerosis // Memorial International Workshop on Scleroderma, May 18-20,Tokyo, Japan, 2007, 57.

121. Le Roy E.C. et al. ACR preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis //Arthr. Rheum.- 1980.- 23.- p.581-590.

122. Tanimoto K., Nakano K., Kano S., et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis // J. Rheumatol.- 1995- 22.- p.668-574.

123. Arnrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A., et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.- 1988.-31.- p.315-324.

124. Brennan P., Silman A., Black C. and the UK Scleroderma Stady Group. Reliability of skin score measures in scleroderma // Br.J. Rheumatol.- 1992.31.- p.457-460.

125. Щербаков А.Б. Синдром Рейно при системной склеродермии: клинико-патогенетические особенности и лечении // Автореферат дисс.канд.мед.наук, Москва. 1987.- 25с.

126. Daniels L., Worthingham С. Muscle testing: techniques of manual examenation // 3 rd ed. Philadelphia: Saunders.-1972.

127. Амирджанова B.H. Шкалы боли- и HAQ в оценке пациента с ревматоидным артритом // Научно-практ. Ревматология.- 2006.- 2.- с.60-65.

128. Medsger Т.A., Silman A.J., Steen'V.D. et al. A disease severity scale for systemic sclerosis: development and testing // J. Rheumatol.- 1999.- 26.-p.2159-2167.

129. Гехт Б.М., Ильина H.A. Нервно-мышечные болезни // М.Медицина.-1982.-352с.

130. Kimura Y. Electrodiagnosis in disease of nerve and muscle.et.ed.// Davis Co.Philadelphia.- 1989,- 2,- 547-549.

131. Алекперов P.T. Склеродермическая ангиопатия: факторы патогенеза и классификация // Автореферат дисс.докт.мед.наук.- Москва.- 2004.- 46с.

132. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских- данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // М.: Медиа Сфера.- 2002.-312 с.

133. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. // М.: Медиа Сфера.- 2004.352 с.

134. Эрдес Ш. Некоторые вопросы статистического анализа результатов клинических исследований // Научно-практическая ревматология.- 2000.2.- с.74-77.