Оценка эффективности применения гибридных оперативных методик при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Койдан Анна Александровна

• Койдан Анна Александровна
• кандидат наук
• 2017

Оглавление диссертации кандидат наук Койдан Анна Александровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)

1.1. Распространенность заболеваний периферических артерий при критической ишемии нижних конечностей

1.2. Особенности течения КИНК у пациентов с сахарным диабетом

1.3. Консервативная терапия КИНК

1.4. Варианты оперативного лечения, применяемые у больных с КИНК

1.4.1. Методы непрямой реваскуляризации нижних конечностей

1.4.2. Методы прямой реваскуляризации нижних конечностей

1.5. Сравнение открытых и эндоваскулярных методов оперативного лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей

1.6. Достоинства и недостатки использования гибридной методики в лечении больных с КИНК

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы обследования

2.2.1. Клинические и лабораторные методы обследования

2.2.2. Инструментальные методы обследования

2.3. Клиническая характеристика больных, оперированных разными методами

2.4. Техника хирургического лечения

2

2.4.1. Техника открытых реконструктивных операций

2.4.2 Техника эндоваскулярных операций

2.4.3. Техника гибридных операций

2.5. Характеристика базы данных и методы статистической обработки

Глава 3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДУЕМЫХ МЕТОДИК ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИНК

3.1. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после открытых реконструктивных операций

3.2. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после эндоваскулярных вмешательств

3.3. Ближайшие результаты лечения больных с КИНК после гибридных реконструкций

3.4. Сравнительный анализ ближайших результатов

3.5. Обсуждение ближайших результатов

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДУЕМЫХ МЕТОДИК ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КИНК

4.1. Результаты различных методов хирургического лечения КИНК в отдаленные сроки наблюдения

4.2. Зависимость длительности сохранения конечности от проходимости зоны артериальной реконструкции при использовании различных хирургических методик в отдаленные сроки наблюдения

4.3. Обсуждение результатов

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИССЛЕДУЕМЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

5.1. Заживление трофических дефектов при использовании различных

методик хирургического лечения больных с КИНК

5.2. Результаты оперативного лечения больных с IV стадией ишемии нижних конечностей

5.3. Обсуждение результатов

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ КИНК В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

6.1. Влияние сахарного диабета на результаты оперативного лечения больных КИНК

6.2. Результаты лечения больных с СД

6.3. Обсуждение результатов

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БПВ - больная подкожная вена

ГБА - глубокая бедренная артерия

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МБА - малоберцовая артерия

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

ОБА - общая бедренная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПСЭ - Поясничная симпатэктомия

СД - сахарный диабет

ЧДД - частота дыхательных движений

ЭАЭ - эндартерэктомия

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оценка эффективности применения гибридных оперативных методик при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артериального русла нижних конечностей до настоящего времени остается весьма сложной и во многом нерешенной проблемой. Согласно данным Guideline on the Management of Patients WithLower Extremity Peripheral Artery Disease от 2016 года из всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей, критическая ишемия развивается только у 10-15% пациентов [160]. По данным некоторых авторов, частота различных вариантов поражения артерий нижних конечностей среди населения земного составляет 8,3%. А клинические симптомы заболевания проявляются только у 10-35% этой категории больных [115,156,213]. Несмотря на развитие сосудистой хирургии, большинство пациентов с хронической ишемией нижних конечностей попадают в стационар общей хирургии, где получают консервативное лечение, без какого-либо эффекта. В последствие многие из них обращаются за специализированной помощью уже с явлениями критической ишемии [18,62]. Число подобных больных в нашей стране неуклонно растет. В Российской Федерации заболевания, связанные с окклюзией артерий нижних конечностей у лиц моложе 45 лет занимают второе место среди причин первичной инвалидности. К сожалению, процент сохранения конечности в результате комплексного лечения облитерирующих заболеваний артерий в РФ далек от лучших мировых стандартов. При естественном течении критической ишемии нижних конечностей у 80% больных возможно выполнение полноценных сосудистых реконструкций (открытых и эндоваскулярных), у 20% — проведение подобных операций невозможно, вследствие чего показана первичная ампутация [82]. Выбор хирургической тактики при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в нескольких анатомических зонах всегда представляет собой непростую задачу, в стремлении максимально восстановить кровоток в пораженной нижней конечности, расширяется объем операции и возрастает операционная травма. А поражение дистального артериального русла

расценивается как неблагоприятный фактор, снижающий вероятность успешного выполнения реконструкции и общую продолжительность жизни больных [180]. Если у пациента с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей имеются трофические нарушения, то восстановление кровотока только по глубокой бедренной артерии без восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте и артериях голени в большинстве случаев не позволяет добиться компенсации ишемии и заживлению трофических расстройств. В связи с этим возникает необходимость выполнения многоэтажной реконструкции [208]. При этом, одномоментные открытые вмешательства, приводят не только к большей операционной травме и возрастанию операционного риска и летальности, но и увеличивают сроки нетрудоспособности больных в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами [108,232]. Одним из способов решения проблемы лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей является использование гибридной технологии, то есть рентгенэндоваскулярной реконструкции одного артериального сегмента в сочетании с шунтирующей операцией другого [38,150].

Работы в этом направлении ведутся активно, как в нашей стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на довольно большое число публикаций не найдено работ, посвященных рекомендациям в отношении времени и последовательности проведения этапов гибридной операции на артериях нижних конечностей. До сих пор не определены критерии отбора больных для выполнения гибридных оперативных вмешательств. Спорным остается вопрос о влиянии сахарного диабета на отдаленные результаты реконструктивных операций при критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Продолжается обсуждение важности соблюдения принципа «ангиосомности» при проведении реваскуляризирующих операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей IV стадии.

По всему миру ведутся разработки новых методик лечения больных с

КИНК при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей. Одной из

таких перспективных оперативных методик является гибридное оперативное

7

вмешательство, призванное совместить достоинства традиционной сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Для оценки ее эффективности в сравнении с уже используемыми методами борьбы с КИНК предпринято настоящее исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных с критической ишемией при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей на основе оценки различных хирургических методик.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов «открытых», эндоваскулярных и гибридных оперативных вмешательств у больных с сочетанным поражением бедренно-подколенного сегмента и артерий голени в стадии критической ишемии.

2) Определить критерии для одномоментного и отсроченного выполнения этапов гибридного оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей.

3) Разработать показания к выполнению гибридных оперативных вмешательств у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при многоуровневом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

4) Оценить эффективность различных методов реконструктивных операций на артериях бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с КИНК и наличием трофических изменений.

5) Обосновать рациональный вариант оперативного лечения у больных с КИНК в сочетании с сахарным диабетом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведен отдельный сравнительный анализ эффективности каждого из исследуемых методов для наиболее тяжелой группы больных с IV стадией

хронической ишемии нижних конечности. Показаны преимущества гибридной технологии, как метода выбора, при сочетании многоуровневого поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента и выраженных трофических расстройств.

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов по трем основным методикам реконструктивных операций, используемых при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей и атеросклеротическим поражением артерий ниже паховой связки. Доказано, что открытая, эндоваскулярная и гибридная методики реваскуляризации являются эффективными при лечении данной категории больных.

Изучение результатов гибридных оперативных вмешательств показало большее количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в случае одномоментного выполнения открытого и эндоваскулярного этапов. Сделан вывод о целесообразности отсроченного выполнения одного из них. Впервые детально исследованы особенности техники выполнения гибридных оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей.

Проведена оценка влияния сахарного диабета на результаты лечения КИНК, выполненная по различным методикам. Выяснено, что при адекватной коррекции нарушений углеводного обмена, этот фактор риска не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК.

На основе анализа результатов эндоваскулярного лечения больных с критической ишемией, доказано, что данная методика является эффективной в отношении сохранения конечности в отдаленные сроки наблюдения при условии многократного повторения баллонной ангиопластики в пораженном сегменте артериального русла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные сравнительного анализа различных методик реваскуляризирущих операций на артериях нижних конечностей позволяют

рекомендовать гибридные оперативные вмешательства к использованию в клинической практике у больных с КИНК, в особенности при IV стадии хронической ишемии.

Предложенная тактика выполнения гибридной операции ведет к существенному снижению риска интраоперационных осложнений.

Разработаны оригинальные методики установки интродьюсера во время открытого этапа гибридной операции, облегчающие выполнение ангиопластики, а так же позволяющие использовать синтетический протез для шунтирующей операции при одномоментном вмешательстве.

Даны рекомендации по хирургическому лечению больных с КИНК в сочетании с сахарным диабетом.

Определено место открытых оперативных методик реваскуляризации при дистальном типе поражения артерий нижних конечностей, которые наиболее эффективны на III стадии критической ишемии.

Обоснована необходимость многократного повторения баллонной ангиопластики со стентированием или без него пораженного участка артериального русла при рецидиве КИНК для успешного сохранения конечности в отдаленном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с IV стадией хронической ишемии нижних конечностей при поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента наиболее эффективны гибридные методики реваскуляризирующих операций.

2. Разделение этапов гибридной операции во времени ведет к значительному снижению риска интраоперационных осложнений при сохранении оптимального эффекта реваскуляризации.

3. У больных с III стадией хронической ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения артериального русла предпочтительно выполнение открытой реконструктивной операции.

4. Сахарный диабет существенно не влияет на проходимость зоны артериальной реконструкции и длительность сохранения конечности в отдаленные сроки после хирургического лечения.

5. Эндоваскулярные методики реваскуляризации артерий у больных с КИНК в сочетании сахарным диабетом способны дольше сохранять конечность от ампутации при условии их многократного повторения.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия» ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (2017); на XXXIII Международной конференции «Отдаленные результаты и инновации в сосудистой хирургии» (Сочи, 2017);

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания клиническим ординаторам и аспирантам, слушателям курса последипломного обучения по программе «Сердечно-сосудистая хирургия» на кафедре факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Результаты исследования внедрены в клиническую практику сосудистого отделения НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из которых 2 статьи в изданиях, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором изучена отечественная и зарубежная литература по представленной теме диссертационной работы. Активно участвовал в отборе пациентов для проведения данного исследования. Занимался подготовкой пациентов к оперативному вмешательству, а так же принимал участие в 80% операций бедренно-подколенного и бедренно-тибиального шунтирования в качестве оперирующего хирурга и первого ассистента, а так же лично участвовал в послеоперационном ведении пациентов вовлеченных в исследование. Диссертант самостоятельно произвел сбор материала, его систематизацию и провел статистическую обработку полученных данных с последующим анализом.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на 136 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа иллюстрирована 31 рисунком и содержит 14 таблиц. Список литературы включает 272 источника, из них 84 отечественных и 188 зарубежных авторов.

Глава 1. НЕРЕШЕННЫЕ И СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы).

1.1. Распространенность заболеваний периферических артерий при критической ишемии нижних конечностей.

Несмотря на значительный прогресс в медицинской науке и технологии, эффективное лечение пациентов, страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей, остается одним из наиболее сложных и актуальных вопросов современной сосудистой хирургии. Многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что интерес к описанной проблеме заметно вырос в последние годы. Это обусловлено большой распространенностью данного заболевания среди населения экономически развитых стран, где инвалидизация из-за потери конечности занимает второе место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [186,74], а уровень смертности от окклюзирующих заболеваний артерий конечности можно сопоставить со смертностью от злокачественных образований [97]. При этом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК) находится на первом месте среди заболеваний периферических артерий различного генеза [56]. Одной из главных особенностей ОАСНК является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием интенсивности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15—20% больных [145]. Одним из основных факторов прогрессирования ишемии нижних конечностей является снижение объемной скорости кровотока [88,256]. Минимальное артериальное давление, необходимое для осуществления обмена между тканями и кровью, составляет 60 мм рт. ст. Снижение его до 30 мм рт. ст. приводит к исчезновению градиента давления между артериальным и венозным руслом. Это связано с невозможностью преодоления периферического сопротивления и приводит к нарушению микроциркуляции в тканях нижних конечностей. По данным некоторых авторов выполнение реконструктивной

операции целесообразно при перфузионном давлении не менее 30 мм рт. ст. При более низких показателях жизнеспособность конечности ставится под сомнение, а при падении перфузионного давления ниже 30 мм рт. ст. обменные процессы между капиллярами и клетками вовсе прекращаются, вследствие чего развивается атония капилляров [172]. В клетках мышц происходит накопление недоокисленных продуктов обмена и постепенное развитие метаболического ацидоза, который оказывает раздражающее воздействие на нервные окончания. Клинически это проявляется болевым синдромом, а при дальнейшем прогрессировании заболевания, и развитием трофических нарушений [102].

Некоторые исследователи считают, что термин «критическая ишемия нижних конечностей» был введен P. Bell в 1982 году. Это было сделано для принципиального выделения группы пациентов с болями в покое, требующих обезболивания в течение двух недель и более, с наличием трофической язвы или гангрены пальцев или стопы, которые возникли на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей [109]. По мнению авторов Трансатлантического соглашения, этот термин впервые прозвучал в одной из работ C. Jamiesen в 1982 году. [110]. Однако, такие выражения, как «необратимая» и «критическая» недостаточность кровообращения, встречались и в более ранних литературных источниках, еще в начале 1970-х годов. В 1989 году был принят Европейский Согласительный документ европейской рабочей группы по изучению критической ишемии. Согласно которому, критериями критической ишемии нижних конечностей являются боли в покое, требующие применения наркотических анальгетиков в течение 2 недель и (или) наличие язв, некрозов, гангрены стопы на фоне лодыжечного артериального давления 50 мм рт. ст. и ниже. В дальнейшем это определение было дополнено и окончательно сформулировано во Втором Европейском Согласительном документе европейской рабочей группы. Оно содержит два пункта:

1) лодыжечное артериальное давление 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериальное давление в первом пальце стопы 30 мм рт. ст. или ниже;

2) язвы, некрозы, гангрена стопы или пальцев стопы на фоне лодыжечного артериального давления 50 мм рт. ст. или ниже и (или) артериального давления в первом пальце 30 мм рт. ст. или ниже.

Если рассматривать привычную классификацию хронической артериальной недостаточности, то критическая ишемия объединила III и IV стадию заболевания по классификации Покровского и Fontein [63]. По североамериканской классификации Rutherford это соответствует стадии II категория 4, стадии III категория 5 и стадии IV категория 6 [216, 259].

Согласно данным Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease от 2016 года из всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей, критическая ишемия развивается только у 10-15% [160]. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, свидетельствуют о 400 случаях критической ишемии нижних конечностей на 1000000 населения в год [254], а в Северной Италии - от 112 до 172 случаев на 1000000 населения в год [124]. По данным Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) частота развития КИНК колеблется от 500 до 1000 случаев на 1000000 населения в год [215].

Возможности хирургического лечения КИНК до сих пор остаются ограниченными: у 80% больных возможно выполнение артериальных реконструкций (открытых и эндоваскулярных), а у 20% поражения артериального русла не позволяют провести сосудистую операцию и требуют выполнения первичной ампутации [82]. В Европе ежегодно количество ампутаций, выполняемых в связи с прогрессированием критической ишемии, составляет от 180 до 250 на 1 млн. населения. По данным российских источников среднее количество ампутаций за год, выполненных больным с КИНК, составляет 300±56 на 1 млн. населения [27,22]. Качество жизни пациентов после ампутации зависит от уровня выполненной операции. Если вмешательство проведено ниже коленного сустава, то самостоятельно могут передвигаться 50% больных, а если выше -только 25% [69]. В итоге: невозможность самообслуживания, гиподинамия,

прогрессирование атеросклероза и другие причины приводят к высокой летальности таких больных, причем она растет с каждым следующим годом после операции. Летальность в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 2539 %, к 2 годам 25-56%, а к 5 годам 50-84%. В раннем послеоперационном периоде летальность после ампутации на уровне голени составляет 5-10%, а на уровне бедра достигает 15-20% [6,101,87,75]. При успешном лечении КИНК появляется возможность не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Согласно материалам Российского консенсуса от 2008 года, выживаемость больных после успешного лечения через 1 год достигает 84%, а после ампутации конечности - только 76%. Через 3 года эти показатели составляют 75% и 51% соответственно. Через 5 лет при сохранении конечности выживают 57% больных, а после ампутаций - всего 34%.

1.2. Особенности течения КИНК у пациентов с сахарным диабетом.

Одним из наиболее значимых факторов риска для заболеваний периферических артерий является сахарный диабет (СД). У больных с СД эта патология встречается чаще по сравнению с общей популяцией. Риск развития КИНК у пациентов с СД в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами без диабета [106]. Риск высокой ампутации конечности и у мужчин, и у женщин с нарушенным углеводным обменом выше в 24 раза по сравнению со здоровой популяцией [253,20]. По данным эпидемиологических исследований распространенность заболеваний периферических артерий в группе пациентов с СД достигает от 8 до 40% [132]. Приблизительно треть больных в возрасте 50-69 лет с такими факторами риска, как СД и курение страдали заболеваниями периферических артерий [171, 141].

Атеросклеротическое поражение периферических артерий при СД проявляется в более раннем возрасте, быстрее прогрессирует и не имеет различий по половому признаку. У таких больных выше смертность после ампутаций конечностей [76,142,197,250]. Морфологически поражение артериального русла у пациентов с сахарным диабетом имеется ряд особенностей: многоуровневый

характер поражения, вовлечение в атеросклеротический процесс коллатералей, поражение дистального артериального русла (подколенной, берцовых артерий, артериальных дуг стопы), кальциноз атеросклеротических бляшек [262,158]. Интересной особенностью пациентов с СД также является снижение эластичности артериальной стенки и ее утолщение даже в отсутствии тяжелого атеросклеротического поражения [249]. Для этих больных свойственен медиакальциноз или, как его называют в литературе, склероз Менкеберга. Причиной его развития у пациентов с СД является нейропатия. Морфологически склероз Менкеберга представляет собой обызвествление медии (средней оболочки артерии) с ее последующим утолщением и склерозом [20]. Это приводят к развитию ригидности стенки артерий и снижению ответа на воздействие со стороны вегетативной нервной системы.

Следует отметить, что кальциноз артерий встречается и среди пациентов с нормальным углеводным обменом. Но отличительной чертой кальцификации при атеросклерозе является поражение интимы. Причиной этого является гиперлипидемия и воспаление [86].

Долгое время пациенты с КИНК в сочетании с нарушением углеводного обмена считались инкурабельными, и единственным вариантом лечения для них была ампутация конечности. Однако Н. Н. Рат^ в своей работе доказал, что микроангиопатия не создает значимых препятствий для поступления в ткани кислорода и питательных веществ [218]. Тщательный уход за стопой вместе с адекватной реваскуляризацией способствует длительному сохранению опорной функции конечности. А результат после лечения пациентов с СД оказался сравним с результатами лечения больных с нормальным углеводным обменом [195,121,157].

1.3. Консервативная терапия КИНК.

Консервативную терапию по поводу КИНК необходимо начинать сразу после постановки диагноза вне зависимости от того планируется больному оперативное лечение или нет.

По данным ряда авторов дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и клопидогрель) снижает темпы прогрессирования атеросклероза артерий, расположенных ниже паховой складки, и увеличивает проходимость периферических шунтов [144]. В литературе имеются единичные упоминания об эффективности применения антикоагулянтов, в частности низкомолекулярного гепарина, в лечении пациентов с КИНК [63,48]. Хорошие результаты показали препараты сулодексида в лечении пациентов с КИНК, а также у больных с тяжелой гнойно-некротической формой диабетической стопы [71,241].

У больных, страдающих атеросклерозом артерий нижних конечностей, чрезвычайно часто имеет место поражение других артериальных бассейнов, особенно опасны такие изменения в коронарных артериях и артериях питающих головной мозг [133,217,266,209]. Это является основной причиной значительно меньшей продолжительности жизни больных с КИНК, по сравнению с основной популяцией [117,32].

Для профилактики сердечно-сосудистых и церебральных осложнений пациентам с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей целесообразно применение препаратов ГМГ-КоА-редуктазы (статины или фибраты) [58, 63].

Инфузионная терапия, прежде всего улучшающая реологические свойства крови включает в себя периферические вазодилататоры и ангиопротекторы (пентоксифиллин), препараты, активизирующие обменные процессы в тканях, улучшающий трофику и стимулирующий процесс регенерации (низкомолекулярные декстраны) [28,29,46].

Одним из наиболее эффективных лекарственных препаратов в борьбе с

КИНК являются производные простагландинов, так называемые простаноиды

[196]. В Российской Федерации зарегистрированы производные простагландина Е,

но за рубежом используются и его синтетические аналоги. Механизм действия

вышеупомянутых препаратов направлен на снижение активации тромбоцитов и

18

лейкоцитов. Помимо этого, они оказывают протективное действие на эндотелий, повышают устойчивость мягких тканей конечностей к ишемии. Российские исследования свидетельствуют о том, что данные препараты особенно эффективны у пациентов с локализацией поражения ниже паховой связки [63,64,69,216], а лучшие результаты отмечены у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей III стадии при внутривенном введении препарата [55]. В литературе упоминается не менее 9 рандомизированных двойных слепых исследований посвященных этой теме. В 3 из них применяли простагландина Е, в итоге доказано лучшее заживление трофических дефектов тканей нижних конечностей у больных КИНК. В остальных работах использовали его синтетический аналог простагландин который не во всех случаях оказался эффективным. По результатам метаанализа установлено, что выживаемость и вероятность сохранения конечности при использовании простагландинов у больных с КИНК значительно выше (55% против 33%) [120,104].

Терапевтический ангиогенез является одним из относительно новых

направлений консервативного лечения подобных больных, который нацелен на

стимуляцию роста кровеносных сосудов и коллатералей в ишемизированной зоне

с помощью фармакологических и других средств. По данным литературы этот

подход является безопасным и позволяет достичь благоприятных результатов [35].

Рандомизированное исследование с использованием монотерапии ангиогенным

фактором (сосудистый фактор роста VEGF) показало низкую эффективность этого

метода из-за быстрого разрушения вводимых молекул после попадания в организм

пациента [199,225]. В ряде работ не получено надежного эффекта от проводимого

лечения, путем введения генетических конструкций, способных осуществлять

синтез факторов роста (VEGF, FGF) [214,184,252,189]. Однако описаны и

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Койдан Анна Александровна, 2017 год

о- - -

1

-г k

-

200 400 600 300 1000 1200 1400 1600 1800 2008 Срок наблюдения, дни

Group 1 Group 2 Group 3

Рисунок 11. Проходимость зоны реконструкции после различных методов оперативного лечения больных с КИНК.

В результате отмечено значимое различие показателя проходимости зоны реконструкции (критерий ХИ-квадрат р=0,01811) в зависимости от вида оперативного лечения. Уже с 1 года наблюдения тромбоз зоны реконструкции чаще всего наблюдался после эндоваскулярного вмешательства (критерий ХИ-квадрат р=0,0386).

Оценка проходимости зоны артериальной реконструкции в клинической конечной точке представлена на рисунке 5. Полученные результаты демонстрируют, что частота тромбоза зон реконструкции у пациентов после «открытого» и «гибридного» методов хирургического лечения практически одинакова (критерий ХИ-квадрат, р=0,9497).

Рисунок 12. Оценка проходимости зоны артериальной реконструкции у

больных исследуемых групп.

Среднее время функционирования зон восстановленного кровотока у больных КИНК после операции во всех группах составило 299±35, а средняя длительность сохранения конечности 301±35 дней. Дольше всего проходимость после оперативного лечения сохранялась у пациентов, которым выполняли открытые операции. Средняя продолжительность функционирования шунта в этой группе составила 450±66 дней. Этот же показатель для эндоваскулярных реконструкций составил только 200±45 дней. При использовании гибридной технологии восстановления артериального русла средняя проходимость зоны реконструкции была 203±49 дней.

Этим же методом статистического анализа была оценена длительность сохранения конечности в каждой группе. Анализ результатов показал, что средняя длительность сохранения конечности в группе 1 так же оказалась выше (451±66 дней), чем в группах 2 и 3 (203±47 дней и 204±49дней соответственно). Достоверных различий по описанным показателям получено не было (критерий Манна-Уитни, р=0,818).

Оценивая частоту выполнения повторных оперативных вмешательств в

исследуемых группах, было выявлено, что значимо большее количество

71

повторных операции проведено пациентам II группы 19 (41,3%) (критерий ХИ-квадрат, p=0,00014), в сравнении с I - 3 (6,55%) и в III - 3 (10,7%) группами больных (рис. 14).

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

1 группа (п=4б) 2 группа (п=4б) 3 группа (п=28]

■ частота повторных операций

Рисунок 14. Частота повторных операций у больных с КИНК после различных оперативных методов лечения.

Большая частота выполненных повторных оперативных вмешательств во 2 группе связана не только с необходимостью, но и с технической возможностью их проведения, которая чаще всего ограничена при использовании «открытых» хирургических методик.

4.3. Обсуждение результатов.

Анализ отдаленных результатов лечения вошедших в исследование больных еще раз показал, что хирургический метод лечения критической ишемии нижних конечностей на сегодняшний день является методом выбора в борьбе за сохранение конечности [182,83]. За 3 года наблюдения почти у половины пациентов (53,3%) удалось избежать большой ампутации. При сравнительном анализе отдаленных результатов в исследуемых группах новая «гибридная» технология выполнения хирургических вмешательств на артериях нижних

конечностей на первый взгляд не показала очевидных преимуществ перед традиционной «открытой» хирургией. Это касается в первую очередь частоты возврата симптомов КИНК (9 (32%) - в III группе против 19 (31,2%) - в I группе) и частоты проходимости зоны артериальной реконструкции (15 (53,5%) против 24 (52,2%)). Статистически значимой разницы между этими группами при этом не выявлено (p=0,432). В тоже время, обе эти методики выгодно отличаются по указанным показателям от группы II, где возврат симптомов КИНК и проходимость зоны реконструкции составили 28 (60,9%) и 15 (32,7%) (p1;2= 0,0284, p2,3=0,0031). Данный факт можно объяснить развитием гиперплазии интимы, возникающей в ответ на асептическое воспаление вследствие травмы протяженного участка сосудистой стенки, а так же, в некоторых случаях, имплантацией инородного тела, что не всегда нивелируется даже применением современной дезагрегантной и противовоспалительной терапии [138,113,103].

Известно, что далеко не всегда окклюзия зоны реконструкции ведет к рецидиву КИНК и необходимости ампутации. Это связано с формированием новых коллатеральных ветвей, увеличением их диаметра и адаптации тканей конечности к новым условиям кровообращения [118]. В проведенном исследовании наибольший процент ампутаций при рецидиве симптомов КИНК отмечался в группе «открытых» операций и составил 12 (26,00%). В тоже время, с применением эндоваскулярной методики как основной или в дополнение к «открытой», необходимость выполнения ампутации становится существенно меньше: в группе II этот показатель составил 8 (17,4%), а группе III - 4 (14,2%). Это можно объяснить тем фактом, что в случае открытой операции у больного c КИНК при исходно скомпрометированных путях оттока, весь кровоток по шунту идет зачастую в единственный проходимый сосуд на голени. Если же он тромбируется, возникает ишемия конечности, с которой крайне тяжело справиться. При использовании эндоваскулярной технологии, как правило, во время операции создается несколько альтернативных путей оттока на голени и в случае закрытия одного из них есть вероятность, что будут работать оставшиеся.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос длительности функционирования зоны артериальной реконструкции при различных методиках хирургических вмешательств и связь этого показателя с сохранением конечности. Проведенный анализ показал, что продолжительность функционирования зоны артериальной реконструкции выше среди больных, которым выполняли «открытые» операции (в среднем 450 дней), в то время как во II и III группах она составила сравнимые 200 и 203 дня, однако данная разница оказалась незначимой (критерий Манна-Уитни, p=0,818). Повторные операции значимо чаще проводились во 2 группе (критерий ХИ-квадрат, p=0,00014). Это, скорее всего, связано не только с необходимостью восстановления окклюзированного участка артерии, но и с техническими возможностями проведения повторных эндоваскулярных вмешательств, а так же их малой травматичностью по сравнению с открытыми и гибридными вмешательствами [128].

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИССЛЕДУЕМЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НАЛИЧИИ ТРОФИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ.

Из 187 пациентов вошедших в исследование у 145 (77,54%) имелись трофические нарушения тканей нижних конечностей (IV стадия по Покровскому). Из них у 49 (33,8%) больных были поражены только мягкие ткани, у 56 (38,6%) помимо мягких тканей в деструктивный процесс были вовлечены кости у 40 (27,6%) пациентов трофические изменения представляли собой ограниченную гангрену пальца или части стопы. По группам пациенты с IV стадией заболевания распределились следующим образом (рисунок 15).

Рисунок 15. Частота трофических нарушений у больных с КИНК По данной гистограмме видно, что у пациентов I группы только 34 (51,5%) человека имели трофические изменения тканей конечности. В то время как во II 64 (90,1%) и III 47 (94,0%) группах исходно подобное поражение имело место значительно чаще. Такая разница соотношения III и IV стадий в группах объясняется случайным распределением по этому показателю, так как больные были разделены на группы в зависимости от оперативного лечения, которое им выполнялось по показаниям, сформулированным на основе клинических рекомендациях международного консенсуса TASC.

Очевидно, что среди больных, включенных в исследование, пациенты с IV стадией ишемии нижних конечностей, по известным соображениям, являются наиболее тяжелыми и трудными для лечения. Исходы оперативных вмешательств именно у этой части пациентов до сих пор остаются неудовлетворительными. В этой связи представлялось интересным провести сравнительный анализ результатов применения исследуемых хирургических методик отдельно для пациентов с трофическими нарушениями.

5.1. Заживление трофических дефектов при использовании различных методик хирургического лечения больных с КИНК.

Как показано на рисунке 16, во всех группах была значимая положительная динамика в заживлении трофических расстройств за первые 6 месяцев после операции (Критерий Мак-Немара, р1=0,0019, р2 = 0,00001, р3 = 0,0001).

1.2

1.1

1.0

^ 0.9

2* 0.8 л

5 0.7

0 0.6 ю

2 0.5 ю

и 0.4 ■

1 0.3

I 0.2 0.1 0.0

-0.1 -исходно 1 месяц 6 месяцев 1 год и более г

Группа

3

время наблюдения, месяцы

Рисунок 16. Динамика заживления трофических нарушений у пациентов после различного вида оперативного лечения.

К 6 месяцам наблюдения, трофические нарушения в I группе было у 14 (26,4%), во II - 26 (37,1%), а в III - 21 (42%) больных. На сроках наблюдения более года наличие трофических дефектов отмечалось в I группе у 20 (30,3%)

больных, во II - у 35 (49,3%), а в III - 16 (32,0%) (p1=0,1075; p2=0,0242; p3=0,0018, критерий ХИ-квадрат).

В течение всего времени наблюдения до конечной точки язвенно-некротические дефекты на голенях и стопах зажили у 62% больных в III группе, 40,8% - во II и в I - 21,2%.

Большинство современных авторов настаивает на пользе соблюдения ангиосомного принципа при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 4 стадии [13,242,243,175]. В настоящее исследование вошли пациенты, в лечении которых ангиосомная концепция была реализована, а также и те, у которых этого сделать не удалось. Анализ результатов оперативного лечения больных в зависимости от соблюдения описанной концепции показан на рисунке 1 7.

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

А (п=59) В (п=86)

у нет трофических нарушений весть трофические нарушения

Рисунок 17. Заживление трофических нарушений у больных в результате оперативного лечения при соблюдении ангиосомного принципа (А) и без него (Б).

Как видно на гистограмме, соблюдение ангиосомного принципа во время оперативного вмешательства значимо не улучшило (критерий ХИ-квадрат, р=0,794) результаты заживления трофических изменений у обследуемых пациентов. Результаты сравнимы с данными литературы [100].

5.2. Результаты оперативного лечения больных с IV стадией ишемии нижних конечностей.

Для оценки исходов вмешательств в зависимости от использованной методики были построены кумулятивные кривые проходимости зон реконструкции по методу Каплана-Мейера (Рисунок18) .

Значимого различия по этому показателю между больными исследуемых группам за время наблюдения не выявлено (критерий ХИ-квадрат, p=0,25075).

Рисунок 18. Проходимость зоны реконструкции после различных видов оперативного лечения больных с КИНК.

На представленном графике в сроки наблюдения до года очевидна близость всех исследуемых групп больных по показателю проходимости зоны артериальной реконструкции. В более поздние сроки окклюзия оперированного сегмента артерии чаще встречалась у больных II группы (78%), в то время как в I и III группах - у 56% и 51% соответственно. Оценка частоты рецидива КИНК после оперативного лечения больных тремя описанными методиками представлена на рисунке 19.

Си ЯГЧЧ# vt Рторолюл StAivmgfKfpUn'htti«) О Complat» t- С«ПН1И)

rt 0,9

I 0.»

u - -Рн

S o.e

S

| 05

g OS o.T

к

o.o -0.1

i

3. » :

*

» I ь

VT*"--! l< )> ..............r

4. * fr A,

о fr- + А -----

зоо 400 eoo floa Срок наблюдения. дни

■ООО

13оо

- Croup 1

---Gtoup 2

■■ ■ Group 3

Рисунок 19. Частота рецидива симптомов КИНК.

В результате вероятность рецидива симптомов КИНК у больных с ишемией нижних конечностей IV стадии к 2 годам наблюдения оказалась ниже в III группе (70%), по сравнению с I - 80% и II - 96%, но различия между группами оказались незначимы (p=0,381).

Для оценки исследуемых методик по показателю сохранения конечности были построены кумулятивные кривые по методу Каплана Мейера (Рисунок 20).

Рисунок 20. Частота сохранения конечности у пациентов после различных методик оперативного лечения.

В течение 1 года наблюдения в I группе ампутация была выполнена 12 (35,2%) больным, во II группе - 12 (18,75%), а III группе - только 7 (14,4%). Видно преимущество по показателю сохранения конечности для больных с хронической артериальной недостаточностью IV стадии после гибридной технологии, но эта разница оказалась незначимой (критерий ХИ-квадрат, p=0,3910). Открытые операции у данной категории больных в меньшей степени позволяют сохранить конечность к этому же сроку (критерий ХИ-квадрат, p=0,0717).

Таким образом, гибридные операции имеют ряд преимуществ в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью IV стадии в отличии от открытого и эндоваскулярного метода реваскуляризации.

5.3. Обсуждение результатов.

Анализ результатов лечения больных с хронической ишемией нижних

конечностей IV стадии еще раз подтвердил, что хирургические методы в этом

случае являются по существу безальтернативными в борьбе за сохранение

конечности [53,60]. В проведенном исследовании показана значимая

положительная динамика заживления язвенно-некротических дефектов тканей

нижних конечностей при использовании всех исследуемых методик оперативного

лечения к 6 месяцам (Критерий Мак-Немара, p1=0,0019, p2 = 0,00001, p3 = 0,0001).

При этом за период наблюдения более года количество трофических нарушений у

больных III группы сократилось почти в 3 раза (94% против 32%) (p=0,0018). Это

объясняется возможностями гибридной операции одновременно обеспечить

адекватный магистральный приток по шунту и максимально восстановить пути

оттока по артериям голени, тем самым улучшив трофику тканей конечности. С

учетом исходно тяжелого атеросклеротического поражения артерий нижних

конечностей и наличием язвенно-некротических изменений, восстановление

кровотока на одну «работающую» артерию голени в расчете на развитие

коллатерального кровообращения, не всегда оказывается эффективным для

заживления поврежденных тканей конечности. Но это не значит, что для

заживления трофических нарушений требуется в ходе хирургического

вмешательства обязательно восстанавливать все артерии голени. По принципам

80

ангиосомной теории достаточно восстановить пораженный сегмент артерии того ангиосома, который отвечает за кровоснабжение области стопы, на которой образовался язвенный дефект [162,170,178]. В нашем исследовании не всем больным удалось применить этот принцип. Несмотря на это, результаты лечения больных с реваскуляризацией ангиосомной артерии и без таковой не показали значимой разницы между этими группами (p=0,79). Очевидно, что взаимосвязь пораженного атеросклерозом артериального ангиосома с кровоснабжаемыми участками стопы и сообщения их меду собой до настоящего времени полностью не ясны и требуют дальнейшего изучения [13].

Определенные преимущества для больных с IV стадией заболевания гибридная методика демонстрирует при сравнительном анализе исследуемых групп по показателям рецидива симптомов КИНК и процента сохранения конечности. Если на сроках до 1 года вероятность рецидива симптомов критической ишемии в оперированной конечности у пациентов разных групп примерно одинакова, то к двум годам наблюдения она ниже в III группе - 70%, против 80% и 96% в I и II группах соответственно. Более показательные результаты получены при анализе числа ампутаций в исследуемых группах больных. Восстановление кровотока на один питающий сосуд в случае открытой шунтирующей операции обеспечивает удовлетворительные исходы в отношении сохранения конечности только в срок до 1 года. В течение следующего года этот показатель составляет 64,8%, прослеживается тенденция к ухудшению по этому критерию после открытой операции, чем при остальных исследуемых методиках (p=0,0717). В тоже время гибридная методика демонстрирует хороший результат по сохранению конечности 83,8%. Это объясняется тем, что при крайней степени ишемии конечности для ее спасения имеют значение и полнота реваскуляризации при первичной операции, и возможность повторного выполнения ангиопластики, которые объединяет в себе гибридная технология реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ КИНК В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Из 187 пациентов с критической ишемией нижних конечностей 62 (33,1%) человека страдали СД 2 типа. Распределение больных с нарушением углеводного обмена, по группам в зависимости от вида оперативного лечения представлено на рисунке 21.

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

25,76% 38,03% 36%

74,24%

61,97% 64,00%

1 Группа (п=бб)

2 Группа (п=71) I нет СД ИСД

3 Группа (п=50)

Рисунок 21. Распределение пациентов с СД 2 типа по группам в зависимости от метода оперативного лечения.

На представленной диаграмме видно, что по критерию наличия СД группы однородны (критерий ХИ-квадрат, p=0,27624). Коррекция углеводного обмена с помощью инсулина проводилась в I группе 9 (52,9%) больным, во II группе 20 (74,0%) и в III группе 7 (38,8%). Остальные пациенты для компенсации СД соблюдали необходимую диету и получали гипогликемические препараты.

Среди больных, страдающих СД, III стадия хронической ишемии нижних конечностей была у 9 (14,52%) человек, IV у 53 (85,48%). В то время как, у пациентов, не имевших нарушения углеводного обмена, III стадия заболевания имела место в 33 (26,4%), а IV в 92 (73,6%) случаях. Исходя из этого, можно сделать вывод, что у больных с СД в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей значимо чаще развиваются язвенно-некротические поражения тканей конечностей (односторонний точный критерий

Фишера, p=0,0471). Полученные результаты сравнимы с литературными данными [106].

6.1. Влияние сахарного диабета на результаты оперативного лечения больных КИНК.

Для того чтобы понять какое влияние оказывает нарушение углеводного обмена на результаты лечения больных с поражением бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии, было проведено сравнение с помощью построения кумулятивных кривых по методу Каплана-Мейера по критериям: проходимость зоны реконструкции (рисунке 22), сохранение конечности (рисунке 23).

Рисунок 22. Проходимость зон артериальной реконструкции после оперативного лечения у больных с СД и без СД. В результате оказалось, что за 3-х летний период наблюдения достоверных различий по этому критерию у больных страдающих диабетом и людей без СД не выявлено (критерий ХИ-квадрат, p=0,745).

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

срок наблюдення, дни ___Group 2

Рисунок 23. Частота сохранения конечности после оперативного лечения у

больных с СД и без СД.

Несмотря на то, что к 2-м годам вероятность сохранить конечность у больных с диабетом оказалась 70%, а без СД 54%, при оценке в целом за весь период наблюдения достоверных различий между обследуемыми группами больных по описанному критерию не выявлено (критерий ХИ-квадрат, p=0,24352).

Большинство авторов утверждают, что СД негативно влияет на заживление трофических нарушений на стопах при КИНК [1,66,24].

Результаты настоящего исследования представлены на рисунке 24.

90,00% 85,48%

80,00% 73,60%

70,00% 60,00% 50,00% 61,90% 56,58%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00% 0,00%

Больные с СД(п=62) Больные без СД(п=125)

Нтрофические нарушения исходно трофические нарушения после операции

Рисунок 24. Частота заживления трофических изменений нижних конечностей у больных с СД и без него после реконструктивных операций по поводу КИНК.

По нашим данным частота заживления трофических изменений нижних конечностей у больных с СД после реконструктивных операций по поводу КИНК не хуже, чем у пациентов без СД (критерий ХИ-квадрат, р=0,57403).

6.2. Результаты лечения больных с СД.

Критериями оценки результатов оперативного лечения больных с нарушением углеводного обмена являлись: рецидив КИНК, сохранение конечности. При оценке результатов оперативного лечения в клинической конечной точке было установлено, что рецидив КИНК достоверно чаще наблюдался у больных II группы 19 (70,4%) против 2 (11,8%) в I группе и 6 (33,4%) - III (критерий ХИ-квадрат, р=0,0004) (рисунок 25).

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

1 группа (п=17) 2 группа (п=27) 3 группа (п=18)

■ нет признаков кинк цкинк

Рисунок 25. Частота рецидив КИНК у больных сахарным диабетом после проведения разных вариантов оперативного лечения.

Значимого различия по ампутациям в группах выявлено не было, однако процент сохранения конечности оказался незначительно выше во II группе 25 (92,5%) против 15 (88,2%) в I и 16 (88,8%) - III (критерий ХИ-квадрат, p=0,86665). Частота сохранения конечностей представлена на рисунке 26.

Рисунок 26. Частота сохранения конечности у пациентов с СД после

оперативного лечения.

Из всех пациентов с рецидивом КИНК в отдаленные сроки наблюдения наименьшее число ампутаций - 2 (10,53%) проведено именно в группе II (точный критерий Фишера, p=0,0038). В то время как в I группе эта операция была необходима всем больным, у кого возобновились симптомы КИНК - 2 (100%). В III группе ампутация была выполнена в 2 (33,3%) случаях. Результаты представлены на рисунке 27.

Рисунок 27. Частота сохранения конечностей у пациентов с СД после развития

рецидива КИНК по группам в зависимости от метода оперативного лечения.

86

Таким образом, баллонная ангиопластика показала определенные преимущества в отношении сохранения конечности у больных с КИНК в сочетании с сахарным диабетом.

6.3. Обсуждение результатов.

Лечение пациентов с ОАСНК в сочетании с СД заслуживает отдельного обсуждения. Одного восстановление магистрального кровотока конечности недостаточно для купирования явлений КИНК у данной категории больных. Необходимо особое внимание уделить лечению самого диабета. Для этого должна быть осуществлена коррекция факторов риска, компенсация углеводного обмена и сопутствующих заболеваний, при необходимости назначена системная антибактериальная терапия.

Согласно данным многочисленных исследований атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей, у больных, страдающих СД, значимо увеличивают частоту развития трофических нарушений на нижних конечностях [106,132,253,20]. Это подтверждено и в нашем исследовании при сравнении исходного состояния конечностей больных с СД и без него ф=0,0471). Адекватное восстановление кровообращения в ишемизированной конечности и правильное лечение диабета позволяет избежать негативного влияния СД на проходимость зон реконструкции, заживление язвенно-некротических дефектов и сохранение конечности ф=0,745, p=0,24352, p=0,57403). По результатам проведенного исследования можно сказать, что сахарный диабет не оказал значимого влияния на результаты оперативного лечения больных с КИНК [218,195].

Возможно, это связано с тем, что регенеративная способность мягких тканей конечности в большей степени зависит от состояния микроциркуляторного русла, которое одинаково страдает у всех больных с хронической ишемией нижних конечности IV стадии из-за гиперплазии стенки капилляров и нарушении их проницаемости [249,86,102]. Частота сохранения конечности во II группе к году наблюдения оказалась выше 17 (92%). Но в целом достоверных различий по

выполненным ампутациям в группах оперированных больных не обнаружено ф= 0,989).

Рецидив КИНК не является показанием к немедленной ампутации. В ряде случаев возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве во избежание прогрессирования ишемии, но есть и больные, у которых удается избежать повторной операции. В части таких наблюдений, тщательный уход за конечностью, правильно подобранная консервативная терапия позволяет снизить воспалительный процесс и улучшить микроциркуляцию в стопе, а это позволяет не только сохранить конечность, но и заживить трофические дефекты [195,52,95,63,64,69,55,216,35]. Чаще всего рецидив симптомов КИНК у больных СД возникал во II группе 70,4%, но из них ампутация потребовалась только 10,53% пациентов.

В литературе часто встречаются утверждения, что у больных с СД ослаблены процессы ангиогенеза и отсутствует рост новых коллатералей [39,40]. В представленном исследовании показано, что, несмотря на окклюзию зоны артериальной реконструкции после ангиопластики, частота сохранения конечности к 2 годам составляла 92 %. Эти данные косвенно указывают, что коллатеральные пути все же развиваются, но менее интенсивно, чем у основной популяции, и обеспечивают компенсацию кровообращения в пораженной конечности [123].

Эндоваскулярное лечение критической ишемии у больных с СД следует считать предпочтительным в качестве первого этапа хирургического лечения в сравнении с открытыми и гибридными операциями, несмотря на относительно низкий показатель проходимости зоны пластики и высокий процент рецидива КИНК. В этом случае, прежде всего, следует учитывать возможность многократного повторения эндоваскулярной процедуры [157,227,89].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Больная С., 58 лет поступила в клинику с жалобами на боли в покое в правой стопе, не позволяющие ей ночью спать. Во время сбора анамнеза заболевания выяснено, что пациентка имеет длительный стаж курения, употребляя 1 пачку сигарет в день. В течение последних 6-7 лет отмечала боли в икроножных мышцах при ходьбе в умеренном темпе до 0,5 км. С течением времени дистанция безболевой ходьбы сократилась. За 6 месяцев до поступления в больницу появились постоянные боли в нижней конечности, через 2 месяца заметила некрозы на 1 и 4 пальцах правой стопы.

При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Отеков конечностей нет. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 72 удара в минуту. АД на правой плечевой артерии 138/90 мм. рт. ст., на левой - 130/90 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Местно: пульсация на обеих ОБА сохранена, дистально справа не определялась. При аускультации патологических шумов ОБА с обеих сторон не выслушивалось. Кожные покровы правой голени и стопы бледные, прохладные на ощупь, на I пальце и у основания IV пальца сухой некроз диаметром 1,5 и 2,0 см. По данным ЭКГ - ритм синусовый, без очаговой патологии. Лабораторные показатели в пределах возрастных норм. Сопутствующая патология: инсулинозависимый СД 2 типа, диабетическая ангиополинейропатия 3 ст. Аутоиммунный тиреоидит (лабораторно подтвержден эутиреоз). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Ишемическая болезнь головного мозга, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения в правой средней мозговой артерии в 2003 году.

Больной была выполнена поэтажная допплерография с определением ЛПИ. Выявлено наличие критического резерва ходьбы справа, ЛПИ составил 0,34, время восстановление кровотока более 15 минут. Пациентке была проведена

89

аортоартериография нижних конечностей. На ангиограммах визуализирована окклюзия правой ПБА от устья, ЗББА от начального отдела до отхождения МБА, а так же всех артерий голени. Из коллатералей контрастировалась только малоберцовая артерия от средней трети (рисунок 28).

Окклюзия начального отдела ЗББА, до отхождения от нее МБА и всех артерий голени; В- Коллатеральный кровоток по малоберцовой артерии.

90

Операционная бригада была вынуждена признать, что в подобных условиях реконструктивная операция только в бедренно-подколенного сегменте будет неэффективной из-за отсутствия достаточных путей оттока. Такая тактика привела бы к высокому риску раннего тромбоза шунта, вследствие отсутствия проходимости артерий голени. Принято решение выполнить бедренно-подколенное шунтирование ниже уровня щели коленного сустава и баллонную ангиопластику начального отдела ЗББА и начального сегмента малоберцовой артерии в условиях рентген-операционной. В качестве трансплантата была выбрана большая подкожная вена с той же конечности.

Описание операции. Операция проводилась под эпидуральной анестезией. Произведен разрез в верхней трети правой голени, после чего выделена подколенная артерия в дистальной трети, где она была относительно мягкая, пульсация отсутствовала. Одновременно разрезом в верхней трети правого бедра выделены бедренные артерии. ОБА и глубокая бедренная артерии (ГБА) относительно мягкие, хорошо пульсировали. ПБА окклюзирована от устья. Из отдельных разрезов на бедре и голени забрана БПВ, диаметром 5 мм и подготовлена в качестве шунта. Выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование аутовеной с наложением дистального анастомоза с подколенной артерией над устьем ПББА по типу «конец в бок» и проксимального анастомоза с ОБА по типу «бок в бок». В специально сформированную культю из проксимальной части аутовенозного шунта в зону проксимального анастомоза заведен интродьюсер размером 6Б и закреплен двумя лигатурами (рисунок 29). В последующем его проксимальная часть выведена на кожу через и зафиксирован здесь одним узловым швом.

Рисунок 29. Проксимальный анастомоз аутовенозного шунта с общей бедренной артерией. Интродьюсер установлен в аутовенозный шунт через его

культю.

После снятия зажимов отмечена удовлетворительная пульсация бедренных артерий, аутовенозного шунта и подколенной артерии. Гемостаз. После выполнена селективная ангиография. На серии полученных ангиограммах: окклюзия ПБА, ЗББА в начальном отделе, аутовенозный шунт без гемодинамически значимых стенозов, а так же гипоплазия ПББА и аплазия ЗББА, окклюзия большеберцовой артерии в начальном отделе (вариант деления подколенной артерии тип III С). Провели интралюминально реканализацию окклюзии начального отдела ЗББА и начального отдела малоберцовой артерии, затем последовательную баллонную ангиопластику пораженных артериальных сегментов баллонными катетерами 2,0-80 мм,2,5-120 мм и 3,0-200 мм. В область резидуального стеноза начального отдела ЗББА имплантирован BMS стент 3,5х23 мм. Получен хороший ангиографический результат (рисунок 30).

92

Интродьюсер удалили, культя большой подкожной вены перевязали.

Рисунок 30. Ангиография больной после проведенного оперативного лечения. А-Бедренно-подколенный шунт (проксимальная часть); Б- Бедренно-подколенный шунт (дистальная часть);

В-восстановленный кровоток по МБА на голени; В-восстановленный кровоток по МБА на стопе.

На 10-сутки выполнили некрэктомию в пределах здоровых мягких тканей на дистальной фаланге I пальца и у основания IV пальца правой стопы. Через месяц после операции трофические изменения полностью зажили. В течение 12-ти месяцев пациентка получала двойную дезагрегантную терапию (аспирин + клопидогрель).

Контрольный осмотр через 6, 12 и 24 месяцев, при которых определялась пульсация на бедренных и подколенных артериях, трофических расстройств нет. Проходимость шунта подтверждена результатами ангиографии и ультразвуковой допплерографии (рис. 4).

Рисунок 31. Ангиография больной С. через 2 года после операции. А, Б-функционирующий бедренно-подколенный шунт; В-сохранена проходимость начального отдела ЗББА и МБА на всем протяжении; Г-отхождение коллатеральных ветвей от МБА на стопу.

В данном клиническом случае показано сочетание двух методов борьбы с мультифокальным атеросклерозом, что ранее было невозможным. Учитывая тяжесть сопутствующей патологии, выбранная хирургическая тактика для данной пациентки была наиболее оптимальна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема лечения ОАСНК до сих пор остается крайне актуальной. Это связано как распространенностью данной патологии в мире, так и тяжестью ее последствий для больного. Инвалидизация из-за потери конечности в развитых странах занимает второе место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [186, 74]. В Европе ежегодно выполняется от 180 до 250 ампутаций на 1 млн. населения. В России эти цифры еще выше - 300 на 1000000 жителей [27,22]. При этом смертность в раннем послеоперационном периоде после этих операций также остается крайне высокой и составляет от 15 до 20% в случае ампутации на уровне бедра [6,101,87,75]. Основной причиной, приводящей к потере конечности, является прогрессирование симптомов критической ишемии (КИНК). Впервые этот термин был введен в 1982 году [109,110]. По данным последних исследований клиническая картина КИНК развивается у 10-15% больных, страдающих заболеваниями периферических артерий нижних конечностей.

Существующие консервативные методики лечения облитерирующих заболеваний артерий на сегодняшний день показали свою низкую эффективность в борьбе за сохранение конечности на стадии критической ишемии [116,165,261]. При использовании только медикаментозной терапии у больных с КИНК вероятность ампутации в течение первого года наблюдения составляет 20-27% [70,153]. Различные методики непрямой реваскуляризации конечности также не дали ожидаемых результатов в случае критической ишемии и поэтому не нашли широкого применения [63,44,45,203]. С середины прошлого века открытые реконструктивные операции на артериях нижних конечностей остаются самым распространенным и эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей [163,185]. Однако и их результаты также оставляют желать лучшего. Одной из причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения больных с КИНК является значимое поражение дистального русла [192]. Характер поражения

артерий голени довольно часто не позволяет восстановить кровоток с помощью стандартных открытых методик, и требуется выполнение ультрадистальных реконструктивных вмешательств. Время функционирования такого шунта существенно уменьшается, а явления хронической ишемии полностью купировать не удается [236]. Неполная реваскуляризация нижней конечности более критична при наличии у больного трофических расстройств. По ангиосомному принципу считается особенно важным для успешного заживления язвенно-некротических дефектов в кровоток включить артерию соответствующую их локализации [13], а это не всегда технически возможно при использовании открытой методики реваскуляризации. Такими возможностями обладает эндоваскулярная методика, которая впервые для лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей была использована в 1963 году [147]. Другими преимуществами данного вида лечения является малая травматичность вмешательства, сокращение объема анестезиологического пособия, низкий риск периоперационных осложнений и уменьшение времени пребывания в стационаре [119,159]. Несмотря на постоянное совершенствование инструментария, большинство авторов считают, что результаты баллонной ангиопластики со стентированием еще уступают результатам открытых операций [117,26,38,181]. Однако в последнее время появились работы, где эндоваскулярные методики сравнимы и даже превосходят открытые операции [122,268]. По данным литературы снижение первичной проходимости после эндоваскулярного вмешательства связано, прежде всего, с большей по протяженности зоной повреждения эндотелия внутри реконструируемого сосуда, и, следовательно, более высокому риску тромбоза [174,200]. В отдаленном послеоперационном периоде причиной окклюзии зоны пластики считается развитие гиперплазии интимы [233,80].

Идея совместить достоинства открытой и эндоваскулярной методик привела к возникновению гибридной технологии выполнения реваскуляризирующей операции на артериях нижних конечностей. Впервые такое вмешательство

было выполнено в 1973 году [221,164], а к настоящему времени гибридные операции составляют от 5% до 21% от всех реконструктивных сосудистых вмешательств [148,146]. В настоящей работе рассматриваются так называемые «дистальные» гибридные вмешательства, при котором эндоваскулярный этап выполняется ниже места наложения дистального анастомоза бедренно-подколенного шунта [200,83]. Среди сосудистых хирургов до сих пор нет единого мнения относительно «этапности» выполнения гибридного оперативного вмешательства. Это касается как возможности разделения их во времени, так и очередности выполнения [9,32,30,255]. Отдельного внимания заслуживает вопрос о способах доставки эндоваскулярного инструментария в зону вмешательства и способов установки интродьюсера. [38,9,83]. При анализе ближайших результатов некоторые исследователи обращают внимание на большее число летальных исходов после гибридных операций [146]. Отдаленные результаты также разняться по данным литературы. Одни авторы считают, что они не уступают результатам эндоваскулярных и открытых реконструкций [137]. Другие, напротив, утверждают, что при гибридных вмешательствах в отдаленном периоде наблюдается достаточное количество тромбозов в зоне операции [78,61].

Общепризнано, что СД значительно утяжеляет течение ОАСНК [171,141,190,140]. Риск развития КИНК у таких больных в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами без диабета [106]. У этих же больных не редко возникают трофические расстройства на н/к и намного чаще выполняют высоких ампутаций [76,142,197,250]. В то же время влияние СД, как фактора риска на результаты хирургического лечения больных с КИНК изучено не достаточно. По некоторым данным они сравнимы с результатами лечения больных без нарушения углеводного обмена. Однако другие авторы указывают на повышенный риск ампутаций в группе больных с СД [253,20,190].

При выполнении настоящей работы проанализированы результаты лечения 187 пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних

конечностей в стадии критической ишемии, которые наблюдались в период с 2005 по 2016 год в сердечно-сосудистом отделении НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и клинических базах Университета. Средний возраст пациентов составил 66,8+-0,71 лет. Мужчин было 70 (32%), женщин 117 (68%). Критерии включения в исследование: наличие критической ишемии пораженной конечности (III-IV стадия по Покровскому); сохранение магистрального кровотока по общей бедренной артерии; сочетание окклюзии в бедренно-подколенном сегменте (тип D по классификации TASC II) с атеросклеротическим поражением двух и более артерий голени. Критерии исключения: наличие неотложных показаний к высокой ампутации конечности к моменту начала обследования; наличие ишемической контрактуры коленного и/или голеностопного суставов; перенесенные ОКС или ОНМК в течение трех месяцев, предшествующих госпитализации по поводу КИНК.

По методу хирургического лечения все пациенты разделены на три группы: 66 больным выполнено бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование (группа I); 71 больному проводились только эндоваскулярные вмешательства (группа II); 50 пациентам выполнялись гибридные операции. Ближайшие результаты оценивали в сроки до 30 дней после операции. Отдаленные результаты исследованы у 120 больных. Среднее время наблюдения составило 345,2+-31,04 дня (максимальная длительность наблюдения - 1810 дней). В процессе исследования использовались стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования, включая дуплексное сканирование и ангиографию артерий нижних конечностей. Полученные результаты заносились в компьютерную базу данных в среде Microsoft Office Excel. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ SAS v9.4 и программы Microsoft Excel. Различия считали достоверными при достижении уровня значимости p<0,05.

Изучение ближайших результатов исследуемых методик хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей позволило выявить и обосновать ряд важных фактов и закономерностей. Прежде всего, подтверждена безальтернативность хирургического подхода в лечении КИНК. Клинический успех достигнут у 166 из 187 больных, что составило 88,8%. Это полностью согласуются с данными других авторов [78,61,137]. Высокий уровень достижения клинического успеха наблюдался во всех трех исследуемых группах. Несколько хуже он был в группе, где применяли эндоваскулярные методики и скорее всего это можно объяснить формированием в процессе ангиопластики протяженной тромбогенной поверхности внутри реконструируемого сосуда [198,211]. Исследуемые методики существенно не отличались друг от друга по количеству периоперационных осложнений, частоте рецидива КИНК и числу ампутаций, что соответствует результатам других авторов [146]. Летальность была больше в группе больных, которым выполнялись гибридные оперативные вмешательства, хотя статистически значимой разницы по сравнению с другими группами не получено (p=0,16). Большинство осложнений и все случаи смерти в раннем послеоперационном периоде приходятся на операции, где этапы гибридного вмешательства были совмещены. О достаточном количестве осложнений в подобной ситуации сообщает в своей работе и H.H. Dosluoglu et al.[146]. Вероятно, что увеличение объёма и времени операции при использовании гибридной технологии неизбежно приводит к возрастанию периоперационного риска. В нашем случае у больных, которым 2-ой этап гибридной операции проводили через сутки и более, количество послеоперационных осложнений было меньше, и не умер ни один пациент. Это необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства, в особенности у соматически тяжелых больных, и идти на него только при невозможности обеспечить адекватный результат реконструкции без разделения открытого и эндоваскулярного этапов гибридной операции.

Изучение отдаленных результатов исследуемых хирургических методик реваскуляризации нижних конечностей при КИНК позволило сделать ряд практически очень важных выводов. Так, при сравнении групп наблюдения было выяснено, что открытая и гибридная методики по показателям частоты окклюзии зоны артериальной реконструкции (31,2% против 32%) и частоты возврата симптомов КИНК (53,5% против 52,2%) очень близки между собой. В то же время в группе эндоваскулярных методик эти показатели были достоверно выше и составили 60,9% и 32% соответственно ф<0,05). Данный факт многие авторы объясняют тем, что в зоне ангиопластики чаще, чем на поверхности аутовены, которая главным образом используется в качестве шунта при открытых реконструкциях, развивается гиперплазия интимы [138,113,103]. Большее количество ампутаций в отдаленном периоде пришлось на группу открытых оперативных вмешательств (26% против 17,4% - в группе II и 14,2% - в группе III). Это обусловлено тем, что в случае открытой операции при исходно скомпрометированных путях оттока весь кровь по шунту поступает в единственный проходимый сосуд, тромбозе которого, как правило, приводит к острой ишемии, быстрой гибели конечности. Использование эндоваскулярной технологии в качестве самостоятельной операции или в дополнении к открытому этапу позволяет привести в рабочее состояние сразу нескольких артерий голени, так в случае тромбоза одной из них будет функционировать одна или две оставшиеся.

Интересные данные получены при исследовании длительности функционирования зоны артериальной реконструкции. Так, этот показатель при открытой операции составила 450 дней, в то время как в эндоваскулярной и гибридной группах этот показатель составил 200 и 203 дня соответственно. Это отчасти объясняет достоверно большее число повторных операций при использовании эндоваскулярной методики ф=0,00014) и показывает возможность и необходимость повторных вмешательств при использовании

баллонной ангиопластики в качестве основного метода лечения у больных с КИНК, что соответствуют результатам, полученным другими авторами [128].

Дополнительная важная в практическом отношении информация была получена при сравнительном анализе результатов исследуемых методик в лечении больных с трофическими расстройствами конечностей (стадия IV). Как известно, это наиболее тяжелая группа больных и успешное выполнение дистальной реконструктивной операции в этом случае отнюдь не является гарантией сохранения конечности. Почти у 25% пациентов большая ампутация выполнялась, несмотря на успешное восстановление кровотока [125]. В литературе опубликованы данные, по которым 15% ишемических язвенно-некротических дефектов не заживают после дистального шунтирования тыльной артерии стопы даже при условии функционирования шунта [112]. Таким образом, результаты использования только открытых методик реваскуляризации конечности не удовлетворяют на сегодняшний день большинство сосудистых хирургов. В настоящем исследовании показана значимая положительная динамика заживления язвенно-некротических дефектов мягких тканей во всех группах наблюдения в течение первых 6 месяцев. (р1=0,0019, р2=0.00001, р3=0,0001). К году наблюдения наилучшие результаты получены в группе гибридных оперативных вмешательств, где число больных, у которых остались трофические расстройства, сократилось в 3 раза (94% против 32%, р=0,0018). Это объясняется возможностями гибридного оперативного вмешательства одновременно обеспечить адекватный магистральный приток по шунту и максимально восстановить пути оттока по артериям голени, тем самым улучшая трофику тканей конечности. Определенные преимущества на IV стадии хронической ишемии гибридная технология демонстрирует при сравнительном анализе кумулятивной частоты рецидива КИНК. К 2 годам наблюдения вероятность рецидива симптомов критической ишемии в группе III составляет 70%, а группах I и II - 80 и 96% соответственно. Еще более обнадеживающие результаты гибридных операций у

больных с трофическими расстройствами получены в отношении сохранения конечности. Кумулятивная частота сохранения конечности на сроке наблюдения 2 года в группе III была 83,8%, а группе I - только 64,8% (р=0,0717). Таким образом, проведенное исследование показало значимые преимущества использования гибридных технологий в реваскуляризации конечности именно у больных с IV стадией хронической ишемии.

Изучение результатов хирургического лечения больных с КИНК, страдающих СД позволило обосновать выбор рациональной лечебной тактики для этой группы пациентов. Известно, что СД является фактором риска, утяжеляющим течение ОАСНК. Это, прежде всего, связано с увеличением частоты трофических расстройств, а, следовательно, с прогрессированием хронической ишемии и возрастанием угрозы ампутации [106,132,253,20]. Наше исследование также подтвердило значимо большее количество больных с язвенно-некротическими дефектами тканей конечности в группе больных с СД (р=0,0471). При этом адекватное восстановление кровообращения в пораженной конечности с одновременной коррекцией сахарного диабета позволяет избежать негативного влияния этого фактора риска на проходимость зон реконструкции, заживление язвенно-некротических дефектов и сохранение конечности. К такому же выводу пришли и другие исследователи, занимавшиеся данной проблемой [218,195]. При сравнительном анализе результатов лечения больных с КИНК, страдающих сахарным диабетом в зависимости от методики реваскуляризации также были получены интересные данные. Хотя значимых различий по частоте сохранения конечности между группами не наблюдалось (р=0,989), обращает на себя внимание тот факт, что наилучшие результаты по этому показателю достигнуты во группе II. Несмотря на то, что рецидив симптомов КИНК у этих больных возникал чаще (70,4%), ампутация потребовалась только в 10,53% случаев. Выполненная вовремя повторная баллонная ангиопластика купировала клинику критической ишемии, продлевая жизнеспособность конечности. С учетом повышенного риска

возникновения инфекционных осложнений у больных с диабетом, использование эндоваскулярных методик реваскуляризации конечности можно считать предпочтительным и рекомендовать как первый этап реваскуляризации при КИНК в сочетании с СД. При возникновении рестеноза или окклюзии зоны реконструкции после эндоваскулярного лечения возможно многократное повторение процедуры без значимого риска для больного.

Результаты проведенного исследования подтверждают, что при атеросклеротическом поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с КИНК лишь адекватное хирургическое лечение, выполненное в оптимальные сроки, с учетом характера изменений артериального русла, степени ишемии и тяжести сопутствующей патологии способно сохранить конечность, восстановить трудоспособность и улучшить качество жизни пациента.

ВЫВОДЫ

1. Гибридные методики реваскуляризирующих операций при поражении бедренно-подколенно-берцового сегмента наиболее эффективны у больных с IV стадией хронической ишемии нижних конечностей, так как способствуют быстрому заживлению трофических расстройств и сохранению конечности в отдаленном периоде.

2. Возможность разделить этапы гибридной операции во времени позволяет добиться оптимального эффекта реваскуляризации при существенном снижении риска интраоперационных осложнений.

3. Выполнение открытых реконструктивных операций в случае дистального поражения артерий нижних конечностей целесообразно на III стадии хронической ишемии при условии обеспечения достаточного оттока по артериям голени.

4. Наличие сахарного диабета не оказывает существенного влияния на функциональное состояние артериальных реконструкций и длительность сохранения нижних конечностей у больных с КИНК.

5. Эндоваскулярные методики реваскуляризации конечности у больных с КИНК, особенно в сочетании с СД, позволяют на протяжении длительного времени сохранить конечность при условии их многократного повторения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор методики реваскуляризации артерий при КИНК должен определяться, прежде всего, стадией заболевания и типом поражения артериального русла, но также учитывать опыт и предпочтения самого хирурга, уровень оснащенности и материального обеспечения конкретного стационара.

2. При планировании гибридного оперативного вмешательства целесообразно разделить «открытый» и эндоваскулярный этапы операции. Одномоментное выполнение гибридной операции возможно только у больных с низкой степенью периоперационного риска и в условиях специально оборудованной «гибридной» операционной.

3. У больных с IV стадией хронической ишемии нижних конечностей и многоуровневым поражением артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента следует рекомендовать гибридное оперативное вмешательство.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с КИНК в сочетании с сахарным диабетом необходимо проводить адекватную коррекцию нарушений углеводного обмена и системную антибактериальную терапию.

5. Разработанные методики установки систем доставки баллонов и проводников целесообразно применять при одномоментном гибридном оперативном вмешательстве для облегчения выполнения эндоваскулярного этапа.

6. Баллонную ангиопластику в качестве метода восстановления артериального кровотока, целесообразно использовать, как первый этап хирургического лечения КИНК, в особенности у больных с сахарным диабетом. При этом надо учитывать необходимость многократного повторения эндоваскулярной процедуры.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева Н. Т. Роль клеток фибробластического дифферона в процессе заживления ран /Алексеева Н. Т., Глухов А. Л., Остроушко А. П.//Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. -Т. V., № 3. С. 601-608.

2. Алексейцев В.А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: автореф. дис.... кандидата мед. наук / В.А. Алексейцев. - Новосибирск. - 2004.- 27с.

3. Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы /Анциферов М.Б. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Дедов И.И. // Сахарный диабет. - 2001. - № 2. С.2 - 82.

4. Аракелян В.С. Современная стратегия лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: Трансатлантический международный консенсус (Trans-Atlantic inter-Society Consensus) /Аракелян В.С., Демидова О.А., Сергеев С.Ю.// Ангиология и сосудистая хирургия 2009; 15 (3). С. 127-33.

5. Барабаш Л.С. Сравнительный анализ применения биопротезов артерий с различной антитромботической модификацией /Барбараш Л.С., Бурков Н.Н., Кудрявцева Ю.А., Ануфриев А.И., Журавлева И.Ю. // Ангиология и сосуд. - 2012. - № 2. С. 21-25.

6. Барабаш Л.С. Динамика показателей числа больших ампутаций и летальности при заболеваниях артерий конечностей в период с 1993-2007 годы. Результаты популяционного исследования /Барбараш Л.С., Золоев Г.К., Чеченин Г.И., Васильченко Е.М., Коваль О.А., Литвиновский С.В. и др.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. Т. 16. № 3. С. 20-26.

7. Белов Ю.В. Предисловие / Белов Ю.В. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тез. науч. конф. М.; Тула, 1994. С. 3-6.

8. Белов Ю.В. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, А.П. Гене // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. № 1. С. 78-81.

9. Бонцевич Д.Н. Опыт хирургического лечения критической ишемии ног / Бонцевич Д.Н. - Вестник неотложной и восстановительной хирургии.-2010.-Т. 11. № 3. С. 357.

10. Бурлева Е.П. Реконструктивная хирургия критической ишемии конечностей /Е.П. Бурлева, С.Л. Иванин //Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. - Челябинск, 2002. - С. 28.

11. Бытка П. Ф. Стимуляция кровотока в конечностях при облитерирующих поражениях артерий /П. Ф. Бытка, Е. Т. Чикалэ // Хирургия. - 1982. № 7. С. 102110.

12. Бытка П. Ф. Морфологические изменения в зоне экстравазатов, созданных в целях борьбы с ишемией тканей у больных с облитерирующими поражениями периферических артерий /П. Ф. Бытка. - Здравоохранение, 1978. Кишинев. № 6. С. 3.

13. Волошин А.Н. Трофические изменения на стопе в зависимости от поражения артерий нижних конечностей/ Волошин А.Н.// Свгг медицини та бюлогн. 2015. Т. 11. № 4-1 (53). С. 18-21.

14. Гавриленко A.B. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генноинженерными технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей /A.B. Гавриленко, Д.А. Воронов, Б.В. Константинов, Н.П. Бочков // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14. № 4. С. 49-54.

15. Гавриленко А.В. Применение поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей - современный взгляд на проблему /Гавриленко А.В., Кохан Е.П., Абрамян А.В., Скрылев С.И., Козлов С.П. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - Т. 10, №3. С. 90-96.

16. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных c критической

ишемией нижних конечностей, обусловленной поражениями артерий

инфраингвинальной локализации /А.В. Гавриленко, С.И. Скрылёв // Ангиология и

сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14, № 3. С. 111-117.

108

17. Гавриленко А.В. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента /А.В Гавриленко, С.И. Скрылев // Хирургия. - 2004. - № 8. С. 22-26.

18. Гавриленко А.В. Выбор хирургической тактики и методики реваскуляризации после неэффективных реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях. /А.В Гавриленко, Скрылев С.И., Кузубова Е.А.// Анналы хирургии. 2001; 1: С. 48-53.

19. Гаибов А. Д. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей /Гаибов А. Д.// Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. № 1. С. 70-74.

20. Галстян Г.Р. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения /Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина Л.П. // Сахарный диабет - 2011, №1. С.74-79.

21. Генык С. Н. Поясничная симпатэктомия /Гудз И. М., Рыжик В. Н. // Хирургия. 1998. № 2. С. 31-32.

22. Дуданов И.П Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте /И.П. Дуданов, М.Ю. Капутин, А.В. Карпов. - М.: Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2009. - 160с.

23. Егоров А.А. Клинические и патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.А. Егоров. - Рязань. - 2007. - 21с.

24. Ефимов Е.В. Особенности раневого процесса на фоне сахарного диабета. /Ефимов Е.В., Хорошкевич А.В.// Раны и раневые инфекции. 2015. Т. 2. №3. С. 3035.

25. Затевахин И.И. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите /И. И. Затевахин [и др.] // Хирургия. — 1984. — № 5. С. 61-66.

109

26. Затевахин И.И. Балонная ангиопластика при ишемии нижних конечностей / Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н. - М.: Медицина,

2004. - 248 с.

27. Злоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий. Хирургическое лечение и реабилитация больных с утратой конечности. М.:Медицина, 2004. с. 432.

28. Зудин А.М. Воздействие актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей /Учкин И.Г., Талов Н.А., Хмырова Е.В.// РМЖ. -2011.- Т. 19. № 32. С. 2044-2047.

29. Зудин А.М. Базисная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей /Зудин А.М., Багдасарян А., //Врач. -2009.- № 5. С. 56-58.

30. Зудин, А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей: автореф. дис. ... доктора мед. наук /Зудин, А.М., - М.: Медицина,

2005. 42 с.

31. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей: автореф. дис. ... доктора мед. наук / Ф.Н. Зусманович. - М. - 1996. - 37с.

32. Иванов В.А. Одномоментная гибридная артериальная инфраингвинальная реконструкция при хронической критической ишемии нижних конечностей /В.А. Иванов, А.В. Образцов, Ю.А. Бобков, С.А. Терехин [и др.]// Рецензируемый сб. материалов XV съезда сердечно-сосудистых хирургов России. - Москва, 06-09.12.2009. - Т. 10, № 6. - С. 211.

33. Казаков Ю.И. Выбор оптимального вида реконструктивной операции при атеросклеротическом поражении магистральных артерий ниже паховой связки в стадии критической ишемии /Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., Казаков А.Ю., Бобков В.В., Аль-Хамад Р.С., Львова И.А.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2007.- № 3. С. 44-48.

34. Карпенко А.А. Гибридные оперативные вмешательства в лечении ишемии нижних конечностей /А.А. Карпенко, А.М. Чернявский, В.Б. Стародубцев и др. //Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы: Матер. Всерос. науч. практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С.86-87.

35. Кательницкий И.И. Результаты современных методов восстановления кровотока при критической ишемии у больных с атеросклеротическим поражением артерий голени /Кательницкий И.И., Мурадов А.М., Алуханян О.А.// Кубанский научный медицинский вестник. -2016.- № 5. С. 76-80.

36. Кислов Э.Е. Сравнительная оценка методов прогнозирования эффективности поясничной симпатэктомии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей /Кислов Э.Е. [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2009. - Т. 15, №1. С. 138-141.

37. Ключевский В.В. Модификация методики реваскуляризирующей остеотрепанации /В.В.Ключевский, Г.А.Суханов, Л.В.Падалко// Вестник хирургии. - 2008. - № 3. С. 69-71.

38. Коков Л.С. Сосудистое и внутриорганное стентирование: руководство/ Коков Л.С. - М.: Изд. Дом «ГРААЛЬ», 2003. - 384 с.

39. Коненков В.И. Ангиогенез и васкулогенез при сахарном диабете: новые концепции патогенеза и лечения сосудистых осложнений /Коненков В.И., Климонтов В.В.// Сахарный диабет. - 2012. - №4. С. 17-27.

40. Коненков В.И. Ассоциации вариантов гена фактора роста сосудистого эндотелия (VEGF) и генов цитокинов (1Ь-1В, ГЬ-4, 1Ь-6, 1Ь-10, ТЫБА) с сахарным диабетом 2 типа у женщин /Шевченко А.В, Прокофьев ВФ, Климонтов ВВ, Королев МА, Фазуллина ОН, и др.//Сахарный диабет. -2012-(3) С.4-10.

41. Косинец А.Н. Синдром диабетической стопы /А.Н.Косинец, А.А.Зеньков. - Витебск: ВГМУ, 2003. - 214 с.

42. Кохан Е. П. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов /Кохан Е. П. //Хирургия. -2000.- № 11. С. 41-43.

43. Кохан Е. П. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей /Е. П. Кохан, О. В. Пинчук// Ангиология и сосуд истая хирургия. -1999.- №2. С. 12-16.

44. Кошкин В. М. Резекция задних большеберцовых вен с перевязкой артерио-венозных анастомозов при критической ишемии нижних конечностей / В. М. Кошкин //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1993.- № 4. С. 18-20.

45. Кошкин В. М. Артериовенозные шунты в нижних конечностях: наличие и локализация /В. М. Кошкин, В. Р. Зимин// Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. - Т. 7. № 3. С. 92-93.

46. Кошкин В.М. Место трентала (пентоксифиллина) в программе лечения хронических облитерирующих заболеваниях артерий конечностей и различных сосудистых осложнений //РМЖ. - 2009. - Т. 17. №5. С. 354-456.

47. Кузнецов М.Р. Прогнозирование отдаленных результатов оперативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей /М.Р. Кузнецов, Б.В. Болдин, В.М. Кошкин и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14 № 1. - С. 106-112.

48. Кузьмин В.В. Профилактическое назначение низкомолекулярных гепаринов в предоперационном и послеоперационном периоде у больных при высокой ампутации нижних конечностей /Царегородцева Н.А., Юрченко Л.Н.// Лечебное дело. -2006.- № 1. С. 65-68.

49. Кыштымов С.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей: автореф. дис.. канд. мед. наук / С.А. Кыштымов. - Иркутск. - 2004. - 24с.

50. Лагутчев В.В. Прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей / В.В.Лагутчев// Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2011. - №1. - С.62.

51. Локацкий В. Надежда медицины: гибридные технологии / В. Локацкий //

Эффект. фармакотерапия. Кардиология и ангиология. - 2011. - № 2. - С 68-69.

112

52. Макаренко В. В. Роль эндотелия в механизмах ответа на прерывистую нормобарическую гипоксию: Дисс. канд. мед. наук - 2009.- Новосибирск.

53. Малахов Ю.С. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей ишемического генеза /Аверьянов Д.А., Иванов, А.В.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - № 1. - С. 133-138.

54. Медведский М.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / М.А. Медведский [и др.] // Здравоохранение. - 2001. - №1. - С.37-39.

55. Мишалов В.Г. Применение препарата «Вазопростан» в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей /В.Г.Мишалов,

B.А.Черняк// Сучасш мед. технолог. - 2009. - №1. - с. 73-81.

56. Назарова Е.С. Отдаленные результаты консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей /Назарова Е.С., Марченко А.В. Вестник Хирургии им И.И. Грекова. -2006- 165 (4)

C.74-76.

57. .Никоненко А.С. Повторные реконструктивные операции у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей /А.С. Никоненко, А.В. Губка, В.А. Губка, Л.П. Карнаух, Е.В. Ермолаев, Д.А. Буга // Клиническая флебология. - 2010. - №1. С. 97-99.

58. Оболенский В.Н. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей - диагностика и тактика лечения /В.Н.Оболенский, Д.В.Яшин, Г.А. Исаев// РМЖ. - 2010. - Т. 18. №17. С. 1049-1055.

59. Образцов А.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей /А.В.Образцов, Г.Е.Митрошин, В.В.Козявкин, А.В.Рзянин// Военномедицинский журнал. - 1998.-№11. С.64.

60. Ольшанский М.С. Эндоваскулярная коррекция многоэтажного поражения артерий при критической ишемии нижней конечности у больного

пожилого возраста /Есипенко, В.В., Иванов, А.А. Мошуров, И.П., Казанский, Д.В.// Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13. № 2. С. 42-44.

61. Питык О. И. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей /О. И. Питык, В. А. Прасол, В. В. Бойко // Клин. хирургия. - 2013. - № 4. С. 48-51.

62. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.:1979. - 324 с.

63. Покровский А.В. Клиническая ангиология: рук. для врачей: в 2т./ Покровский А.В. и др.// - М., 2004 г. - 887 с.

64. Покровский А.В. Российский консенсус. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей/ Покровский А.В. и др. - М., 2001. - 16 с.

65. Полянцев А.А. Эффективность патогенетического лечения атеросклероза с коррекцией тромбофилических состояний у пациентов с гибридными операциями на артериях нижних конечностей /Полянцев А.А., Мозговой П.В., Фролов Д.В., Перина В.А., Луковскова А.А.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2011.- Т. 10. № 2. С. 40-44.

66. Прошин А. В. Морфологическая характеристика раневого процесса у больных с гнойно-некротическими формами поражения нижней конечности при сахарном диабете /Прошин А. В. и др.//Вестник Новг. гос. ун-та. Сер.: Медицинские науки. -2010.- № 59. С. 63-66.

67. Пулин А. Г. Аутотрансплантация васкуляризированных тканевых комплексов в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей /А. Г. Пулин, Е. Е. Неваш, И. П. Нефедов// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 3. С. 133.

68. Российский согласительный докумен: Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. - М., 2010 г. -176 с.

69. Савельев В.С. Критическая ишемия нижних конечностей /Савельев В.С., Кошкин В.М., М.: Медицина, 1997. -160 с.

70. Савельев В.С. Клиническая хирургия /Савельев В.С. Кириенко, А.И.: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. III. 1008 с.

114

71. Светухин А.М. Опыт применения Вессел дуэ Ф (сулодексида) у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы /Земляной А.Б., Оруджева С.А. // Терапевт. Арх. - 2001. - №4. С. 15-22.

72. Спиридонов А.А. Ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей: учебно-методическое руководство /А.А.Спиридонов, Ю.И.Бузиашвили, М.В.Шумилина. - М.: Спектромед, 1996. - 53 с.

73. Суковатых Б.С. Экспериментальное и клиническое обоснование ревакуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С.Суковатых [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. С. 21-24.

74. Суковатых Б.С. Влияние различных способов непрямой реваскуляризации на качество жизни больных с критической ишемией нижних конечностей / Суковатых Б.С., Князев В.В.// Вестник Хирургии им ИИ Грекова. -2008.-(2) С. 44-47.

75. .Ткаченко А.Н. Прогноз летальных исходов при проведении ампутаций нижней конечности у больных пожилого и старческого возраста /Ткаченко А.Н, Бахтин М.Ю., Жарков А.В., Антонов Д.В., Хачатрян Е.С., Сидоренко В.А.// Фундаментальные исследования. - 2011. - № 9. С.304-308.

76. Токмакова А.Ю. Современные подходы к ведению больных с нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы / Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р. // Эндокринная хирургия. -2008.- №2 (3). С. 21-27.

77. Трюфанов Ф.В. Стандартизация методов определения липидов при популяционных исследованиях //Трюфанов Ф.В. Сучкова С.Н./ Дислипопротеидемия и ишемическая болезнь сердца: под. ред. Е.И.Чазова, А.Н. Климова. - М.: Медицина. -1980. - С. 151-167.

78. Учкин И.Г. Опыт применения гибридных методик хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей /И. Г. Учкин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. Т. 19. № 2. С. 48-57.

79. Швальб П.Г. Антиоксидантная защита и функциональное состояние

эндотелия у больных облитерирующим атеросклерозолм артерий нижних

115

конечностей до и после оперативного лечения /П. Г. Швальб, Р. Е. Калинин // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 1. С. 53-55.

80. Швальб П.Г. Гиперплазия интимы как причина рестеноза после реконструктивных и эндоваскулярных операций на артериях нижних конечностей /П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, Ю.И. Ухов [и др.]// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13. № 4. С. 144-146.

81. Шилов Б. Л. Применение большого сальника в пластической и реконструктивной микрохирургии : дисс. канд. мед. наук / Б. Л. Шилов. — М., 1988. — 196 с.

82. Юзифович О.О. Опыт применения гибридных вмешательств в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей /Н.В. Сафонов, Д.А. Максимкин, А.Г. Файбушевич// Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. Издательство: Сообщество молодых врачей и организаторов здравоохранения. -2014.- Т. 16. № 4. С. 107-108.

83. Янушко В.А. Современные подходы диагностики и лечения многоуровневых поражений артерий нижних конечностей ниже паховой складки в стадии критической ишемии /Янушко В.А., Турлюк Д.В.// Новости хирургии. -2011.- Т. 19. №6. С. 115-128.

84. Янушко В.А. Тактика лечения множественных диффузных поражений периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом /Янушко В.А., Турлюк Д.В., Исачкин Д.В., Ладыгин П.А.// Здравоохранение (Минск). -2013.- № 2. С. 12-17.

85. Abbot A.N. Prosthetic above-knee femoropopliteal bypass grafting: Results of a multicenter randomized prospective trial /A.N. Abbot [et al.] // J Vas Surg. - 1997. -Vol. 25. - P. 19-28.

86. Abbot R. The impact of diabetes on survival following myocardial infarction in men and women / Abbot R., Donahue R., Kannel W. et al. // JAMA. - 1988. -Vol.260. - P.3456-3460.

87. Abou-Zamzam A. A prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization /Gomez N., Molkara A. // Ann. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 21, №4. - P. 458-463.

88. Abu Rahma, A. F. Segment al. Doppler pressures and Doppler waveform analysis in peripheral vascular disease of the lower extremities /A. F. AbuRahma., J. J. Bergan // Noninvasive vascular diagnosis. - London: Springer, 2000. - p. 556.

89. Adam DJ Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL) /Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al.// multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9501) P.1925-1934.

90. Aerden D. Wound morphology and topography in the diabetic foot: hurdles in implementing angiosome-guided revascularization /Aerden D, Denecker N, Gallala S, Debing E, Van den Brande P.// Int J Vasc Med. -2014.- P.672-897.

91. Aho PS Hyprid procedures as a novel technique in the treatment of critical limb ischemia /Aho PS, Venermo M. Scand// J Surg -2012.- 101 P. 107-113.

92. Alback A. Prediction of the immediate outcome of femoropopliteal saphenous vein bypass by angiographic runoff score /A. Alback [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 1998. - Vol. 15. № 3. - P. 220-224.

93. Alback A. Preoperative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid-term patency of infrapopliteal bypass grafts /A. Alback [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. - Vol. 20. - P. 447-453.

94. Arch. Surg.— 1951. — Vol. 63. — P. 435-451.

95. Archer S. L. An evidence-based approach to the management of pulmonary arterial hypertension / Archer S. L., Michelakis E. D. // Curr. Opin. Cardiol. - 2006. -Vol. 21. № 4. - P. 385-392.

96. Argyriou C. Hybrid revascularization procedures in acute limb ischemia /Argyriou C, Georgakarakos E, Georgiadis GS, Antoniou GA, Schoretsanitis N, Lazarides M.// Ann Vasc Surg. -2014.- Aug;28 (6) P. 1456-62.

97. Armstrong DG Guest editorial: are diabetes-related wounds and amputations worse than cancer? /Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM.// Int Wound J -2007.- 4: P.286-87.

98. Armstrong L. Our top 10 developments in stem cell biology over the last 30 years / Armstrong L., Lako M., Buckley N., Lappin T.R., Murphy M.J., Nolta J.A., Pittenger M., Stojkovic M.// Stem Cells. -2012.- 30 (1) P. 2-9.

99. Asahara T. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis / Asahara T., Murohara T., Sullivan A., Silver M., Van der Zee R., Li T., Witzenbichler B., Schatteman G., Isner J.M.// Science. -1997.- 275: P.964-967.

100. Azuma N. Factors Influencing Wound Healing of Critical Ischaemic Foot after Bypass Surgery: Is the Angiosome Important in Selecting Bypass Target Artery? / Azuma N., Uchida H., Kokubo T. et al. // Eur J Vasc and Endovasc Surg. — 2012. — Vol. 43. P. 322-28.

101. Baars E. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential /Baars E., Emmelot C., Geertzen J. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2007. - Vol. 151, №49. - P. 2751-2752.

102. Balaz P. Early and late outcomes of hybrid endovascular and open repair procedures in patients with peripheral arterial disease /Balaz P, Rokosny S, Wohlfahrt P, Adamec M, Janousek L, Björck M.// Vasa. 2013 Jul; Vol.42 №4 P. 292-300.

103. Balzer J.O. Percutaneous interventions below the knee in patients with critical limb ischemia using drug eluting stents. / Balzer J.O., Zeller T., Rastan A. et al. // J. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 51. № 2. P. 183-191.

104. Balzer K. Placebo-kontrollierte, doppelblinde Multicenterstudie zur Wirksamkeit von Iloprost bei der Behandlung ischa.mischer Ruheschmerzen von Patienten mit peripheren arterillen Durchblutungsstorungen /Balzer K., Bechara G., Bisler H. et al. // Vasa. 1987. Bd. 20 (Suppl.). S. 379-e381.

105. Batson R.C. Linton patch angioplasty. An adjunct to distal bypass with polytetrafluoroethylene grafts / Batson R.C., Sottiurai V.S., Craighead C.C. // Ann Surg. 1984 Jun. V. 199 (6). P. 684-693.

106. Baumann F. Infrapopliteal Lesion Morphology in Patients With Critical Limb

Ischemia: Implications for the Development of Anti-Restenosis /Baumann F.,

Engelberger R.P., Willenberg T., Do D., Christoph Kalka C., Baumgartner I., Diehm N.

//Technologies J ENDOVASC THER. - 2013. - Vol.20. - P.149-156.

118

107. Baumgartner I Constitutive Expression of phVEGF165 After Intramuscular Gene Transfer Promotes Collateral Vessel Development in Patients With Critical Limb Ischemia / Baumgartner I, Pieczek A, Manor O, Blair R, Kearney M, Walsh K, et al.//Circulation. -1998.- 97(12) P.1114-1123.

108. Beck Aw. Aortic reconstruction with femoral-popliteal vein: graft stenosis incidence, risk and reintervention / Aw. Beck [et al.] // J. Vasc. Surg. - 2008. - Vol. 47. N 5. - P. 36-43.

109. Bell P. R. F. The definition of critical ischemia of a limb / P. R. F. Bell [et al.] // Brit. J. Sur. - 1982. - Vol. 69. N 2. - P. 2

110. Bell P.R.F. The definition of critical ischaemia of a limb: Working party of the intern. vascul. simp. / Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H.// British Journal of Surgery 1982; 69: 2 P.28—35.

111. Benoit E. Safety and efficacy of autologous cell therapy in critical limb ischemia: a systematic review / Benoit E., O'Donnell T.F., Patel A.N.// Cell Transplant. 2013; 22(3) P. 545-562.

112. Berceli S.A. Efficacy of dorsal pedal artery bypass in limb salvage for ischemic hell ulcers / Berceli S.A., Chan A.K., Pomposelli F.B. et al. // J.Vasc. Surg. 1999. Vol. 30. № 3. P.499-508.

113. Bergeron P. Long-term results with the Palmaz stent in the superficial femoral artery /Pinot J.J., Poyen V., et al.// J.Endovasc.Surg., 1995, 2. P. 161-167.

114. Biancari F. Angiographic runoff score as a predictor of outcome following femorocrural bypass surgery / F. Biancari [et al.] // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -1999. - Vol. 17, № 6. - P. 480-485.

115. Blanes JI Prevalence of peripheral artery disease and its associated risk factors in Spain / Blanes JI, Cairols MA, Marrugat J. ESTIME Collaborators//The ESTIME Study. Int Angiol. 2009; 28(1) P. 20-25.

116. Bosiers M. Critical limb ischemia /Bosiers M., Schneider P.A.// N.-Y.: Informa Healthcare USA. 2009. 352 p.

117. Bradbury A. W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received /A. W. Bradbury [et al.] // J Vasc Surg. - 2010. - Vol. 51, Is. 5. - P. 5S-68S.

118. Bradbury A.W. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) Trial: What are its implications? Semin. Vasc. Surg. 2009; 22 P. 267-74.

119. Brillu C. Percutaneous transluminal angioplasty for management of critical ischemia in arteries below the knee / C. Brillu, J. Piquet, F. Villapadierna, X. Papon, P. L'Hoste, Y. Jousset et al. // Ann. Vase Surg. - 2001. - Vol. 15. - P. 175-181.

120. Brock F. E. Iloprost in the treatment of ischemic tissue lesions in diabetics. Results of a placebo-controlled multicenter study with a stable prostacyclin derivative / Brock F. E., Abri O., Baitsch G. et al.// Schweiz. Med. Wochenschr. 1990. Vol. 120, № 40. P. 1477-e1482.

121. Brooke BS Improving outcomes for diabetic patients undergoing revascularization for critical limb ischemia: does the quality of outpatient diabetic care matter? /Brooke BS, Kraiss LW, Stone DH, Nolan B, De Martino RR, Reiber GE, Goodman DC et al. // Ann Vasc Surg. 2014 Oct;28(7) P.1719-28.

122. Caitlin W Hicks Below-knee endovascular interventions have better outcomes compared to open bypass for patients with critical limb ischemia / Caitlin W Hicks, Alireza Najafian, Alik Farber et al.// Vascular Medicine 2017, Vol.22(1) P. 2834.

123. Caselli A. Transcutaneous oxygen tension monitoring after successful revascularization in diabetic patients with ischaemic foot ulcers /Latini V., Lapenna A. et al.// Diabetic Med. - 2005. -Vol.22. - P.460-465.

124. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischemia: North Italian data. Eur J Med 1993; 2: P. 11—14.

125. Cheshire N.J. Does distal revascularization for limb salvage work?// Trails and tribulations of vascular surgery/ Cheshire N.J., Wolfe J.H.N. R.M. Greenhaugh, F.G.R. Fowkes, eds. Philadephia: Saunders, 1996. P. 353-363.

126. Clowes A.W. Mechanisms of arterial graft failure. II. Chronic endothelial and

smooth muscle cell proliferation in healing polytetrafluoroethylene prostheses / A.W.

120

Clowes, T.R. Kirkman, M.M. Clowes // J. Vase. Surg. - 1986. - Vol. 3, №6. - P. 877884.

127. Comerota AJ Endovascular and surgical revascularization for patients with intermittent claudication /Comerota AJ// Am J Cardiol. 2001 Jun 28;87(12A):34D-43D.

128. Conard M.F. Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series /Conard M.F., Cambria R.P., Stone D.H. et al.// J.Vasc.Surg. 2006; 44(4) P.762-769.

129. Conroy RM. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project / Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. // Eur Heart J. - 2003. - P.987- 1003.

130. Conte M. S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia / M. S. Conte // J Vasc Surg. - 2010 May. - Vol. 51, Is. 5. - Suppl. - P. 69S-75S.

131. 198.Courbier R. Le traitement des lesions de l'artere femorale superficielle. In: Branchereau A., Jausseran J.M., (eds), Traitement des lesions obstructives de l'artere femorale superficielle. Marseille, CVN, 1992, XIII-XIV.

132. Criqui M.N. Peripheal arterial desease-epidemiological aspects//Vasc Med. -2001. - P. 6.

133. Cronenwett J.L. Johnston K.W. Rutherford's Vascular Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier Publishers; 2010: 2447.

134. Davies MG. Outcomes of native superficial femoral artery chronic total occlusion recanalization after failed femoropopliteal bypass. Davies MG, El-Sayed HF. J Vasc Surg. 2017 Mar; 65(3) P.726-733.

135. De Haro J. Relationship between the plasma concentration of C-reactive protein and severity of peripheral arterial disease / De Haro J., Acin F., Medina F.J., Lopez-Quintana A., March J.R.// Clin. Med. Cardiol. 2009; 3. P.1-7.

136. De Haro J. Nitric oxide: link between endothelial dysfunction and

inflammation in patients with peripheral arterial disease of the lower limbs / J. De Haro

[et al.] // Interact Cardiovasc Thorac Surg. - 2009 Jul. - Vol. 9, N 1. - P. 107-12.

121

137. Derksen W.J. Remote superficial femoral artery endarterectomy / Derksen W.J., Gisbertz S.S., Pasterkamp G., De Vries J.P., Moll F.L.// J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2008; 49 (2) P.193-8.

138. Dey C. Annual congress of the cardiovascular and interventional radiological society of Europe (CIRSE - 2009); Lisbon, Portugal.

139. Di Stefano R. Therapeutic angiogenesis of critical lower limb ischemia. Review of the literature and prospects of research on stem cells / Di Stefano R., Limbruno U., Barone D.// Italian Heart J. Suppl. 2004; 5 (1): P. 1-13.

140. Dick F Surgical or endovascular revascularization in patients with critical limb ischemia: influence of diabetes mellitus on clinical outcome /Dick F, Diehm N, Galimanis A, Husmann M, Schmidli J, Baumgartner I.// J Vasc Surg. 2007 Apr;45(4) P. 751-61.

141. Dick F Chapter VI: Follow-up after Revascularisation /Dick F, Ricco JB, Davies AH // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2011. - Vol. 42. - P.75-90.

142. Diehm N. A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischemia of lower limb arteries /Baumgartner I., Jaff M., Do D.D., Minar E., Schmidli J. et al. //Eur Heart J. - 2007. - Vol.28. P.798-805.

143. Diethrich E.B. Endoluminal grafting for aneurysmal and occlusive disease in the superficial femoral artery: early experience / Diethrich E.B. Papazoglou K.// J. Endovasc. Surg., 1995, 2, P. 225-239.

144. Dorffler-Melly J. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery / Dorffler-Melly J., Koopman M. M., Adam D. J. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 3. CD000535.