Отдаленные результаты хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Бондаренко, Лариса Викторовна

• Бондаренко, Лариса Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бондаренко, Лариса Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

ГЛАВА 2. Методы обследования и общая характеристика больных

2.1. Методы обследования больных

2.2. Общая характеристика больных

ГЛАВА 3. Хирургическое лечение подклапанного стеноза аорты

3.1. Методы хирургического лечения подклапанного стеноза аорты

3.2. Непосредственные результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты

ГЛАВА 4. Отдаленные результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты

4.1. Клинико-гемодинамические результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты

4.2. Факторы, влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты

4.2.1. Метод коррекции порока

4.2.2. Степень аортальной недостаточности

ГЛАВА 5. Функциональное состояние пациентов в отдаленные сроки после операции

ОБСУЖДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты»

Подклапанный стеноз аорты - одна из форм врожденных аномалии развития сердца характеризующаяся наличием обструкции на пути кровотока , из левого желудочка в аорту. Субаортальный стеноз отличается большим разнообразием анатомических вариантов, которые различаются по анатомическому субстрату, протяженности, вовлеченности митрального и аортального клапанов.

Наиболее частой формой порока является субаортальная обструкция в виде короткого сегмента, протяженность которого составляет менее трети диаметра аорты. Хирургическое лечение этого варианта патологии давно разработано, сопровождается невысокой летальностью и небольшим числом осложнений, но большинство авторов отмечают, что очень редко удается * полностью устранить препятствие кровотоку и добиться снижения градиента систолического давления между левым желудочком и аортой менее 20 мм рт. ст. У ряда пациентов это приводит к нарастанию остаточного градиента в отдаленном периоде и рецидиву стеноза, часто более выраженному, чем первоначальный. У пациентов после адекватной операции в отдаленном периоде также может рецидивировать субаортальный стеноз по неизвестной причине. Высказывается предположение, что это связано с наличием врожденного изменения анатомии субаортального пространства и корня аорты, что приводит к повторному возникновению стеноза. Кроме того, у ряда пациентов в отдаленном периоде возникает или прогрессирует патология аортального или митрального клапана. Все это приводит к нарастанию числа повторных операций по мере увеличения длительности наблюдения пациентов в отдаленном периоде.

Большое число рецидивов порока и повторных операций привело к наличию разногласий в выборе времени и метода устранения субаортального стеноза. Указывая на прогрессивный характер патологии и хорошие непосредственные результаты лечения дискретной формы субаортального стеноза ряд авторов рекомендовали раннее хирургическое лечение пациентов с градиентом выше 20 мм рт. ст. (J.Somerville et al., 1987). Считалось, что это предохраняет от изменений аортальный клапан и миокард левого желудочка. Другие авторы предлагают выжидать до нарастания градиента систолического давления левый желудочек-аорта более 40-50 мм рт. ст. или появления признаков таких осложнений как аортальная недостаточность и дисфункция , левого желудочка (J.Stewart et al., 1990, H.Ashraf et al., 1985, D.Coleman et al., 1994).

Одни авторы ограничиваются устранением субаортальной мембраны, другие советуют дополнять эту процедуру иссечением участка миокарда в области межжелудочковой перегородки. Последнее, по их мнению, более эффективно освобождает субаортальное пространство, уменьшает риск рес-теноза, возможно устраняет первоначальный анатомический субстрат возникновения обструкции. Изучение отдаленных результатов по мнению одних авторов это подтверждает, другие не находят существенных различий между ■» группами с использованием миэктомии и без нее.

Хирургическое лечение распространенной формы субаортального стеноза вызывает по-прежнему много вопросов. Наличие протяженной обструкции делает невозможным устранение стеноза через аортотомию без использования специальных приемов, таких как: миэктомия со стороны правого желудочка, рассечение фиброзного кольца аортального клапана и межжелудочковой перегородки. Сочетание у ряда пациентов диффузного субаортального стеноза с узким фиброзным кольцом и патологией аортального клапана требует выполнения таких сложных вмешательств как операции Коппо и Ross- * Konno. Не смотря на травматичность этих операций, для ряда пациентов это единственный способ эффективного устранения субаортальной обструкции (В.П.Подзолков с соавт. 2001, 2002, H.Dalichau et al., 1985, D.Ross et al., 1994, K.Sommers et al., 1997, M.Jahangiri et al., 1999). Требуется изучение состояния пациентов в отдаленном периоде, для подтверждения эффективности и необходимости этих хирургических вмешательств.

Вызывает трудности лечение таких редких форм субаортальной обструкции, как патология подклапапного аппарата митрального клапана, выражающаяся в наличии добавочных структур или аномалии крепления хорд и папиллярных мышц в выводном отделе ЛЖ. Очень часто такие формы под-клапанного стеноза аорты сочетаются с другими внутрисердечными пороками и нередко маскируются ими. Это приводит к позднему выявлению и частому неустранению таких вариантов обструкции.

Частое сочетание подклапанного стеноза аорты с другими внутрисер- у дечными пороками осложняет диагностику и хирургическое лечение пациентов. Нередко субаортальный стеноз сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты и некоторыми другими. Подклапанный стеноз аорты может приводить к развитию патологии аортального и митрального клапанов. Все это требует внимательного отношения со стороны кардиологов к обследованию пациентов и решению вопроса о времени операции, а от хирурга к выбору оптимального метода хирургической коррекции. Решение этих вопросов должно быть основано на знании результатов лечения различных вариантов порока с использованием соответствующих хирургических методик. Пациенты после операции нуждаются в наблюдении для своевременного выявления осложнений и рецидива порока. Необходим правильный выбор метода диагностики состояния пациента в отдаленном периоде и решения вопроса о пути и времени устранения осложнения. В нашей стране данной проблеме были посвящены работы В.И.Бураковского с соавт. (1967, 1989), В.А.Бухарина с соавт. (1975), Б.А.Константинова с соавт. (1975), Б.А.Королева с соавт. (1968, 1979) и многих других. Изучение накопленного опыта хирургического лечения подклапанного стеноза аорты в отделении врожденных пороков сердца у де- " тей старшего возраста позволит ответить на многие из вышеперечисленных вопросов. Поэтому целью настоящего исследования является изучение отдаленных результатов хирургического лечения подклапанного стеноза аорты посредством комплексного обследования больных для оценки эффективности различных методов коррекции порока.

Введение

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического состояния больных в отдаленные сроки после хирургического лечения врожденного подклапанного стеноза аорты.

2. Определить оптимальные методы коррекции в зависимости от варианта анатомии порока.

3. Определить факторы, ухудшающие состояние пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения субаортального стеноза.

4. Изучить механизмы гемодинамического обеспечения физических нагрузок и выявить различия в адаптации к нагрузке в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее.

Научная новизна исследования

В данном исследовании выполнено комплексное обследование больных с использованием современных методик.

Впервые изучена физическая работоспособность и механизмы гемодинамического обеспечения нагрузок (методом тетраполярной грудной реогтле- ч тизмографии) в отдаленном периоде в зависимости от результата операции и сроков, прошедших после нее, от величины остаточного ГСД ЛЖ-аорта и степени недостаточности аортального клапана. Проведен анализ величины остаточного ГСД ЛЖ-аорта в зависимости от метода хирургической коррекции, анализ динамики степени недостаточности аортального клапана в отдаленные сроки после коррекции порока.

Практическая ценность исследования

Проведенное исследование позволило установить основные прогно- ' стические критерии состояния больных в отдаленные сроки после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты. В результате проделанной работы выявлены основные проблемы, возникающие у данной категории

Введение больных, показана высокая информативность данных эхокардиографии.

В представленной диссертации доказана неоднородность клинико- . функционального состояния больных в отдаленные сроки после операции, что указывает на необходимость постоянного врачебного контроля за этой категорией больных с целью своевременного выявления тех или иных нарушений. Полученные данные позволили разработать и рекомендовать тактику наблюдения за больными на диспансерном этапе, производить оценку физической работоспособности с соответствующими рекомендациями по физической активности пациентов.

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Российской Академии Медицинских Наук (директор - ; акад. РАМН, профессор Л.А.Бокерия) на базе отделения врожденных пороков сердца у детей старшего возраста (зав. отделением - академик РАМН, профессор В.П.Подзолков) при участии научно-консультативного отдела (зав. отделом - д.м.н. профессор С.Ф.Никонов), рентгено-диагностического отделения (зав. отделением - к.м.н. В.Н.Макаренко), клинико-диагностического отделения (зав. отделением - чл. кор. РАМН, профессор Ю.И.Бузиашвили), отделения реабилитации больных с врожденными пороками сердца (зав. отделением - д.м.н. профессор Г.И.Кассирский).

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность всем сотрудникам отделения ВПС, своим руководителям: академику РАМН, профессору В.П. Подзолкову и доктору медицинских наук В.Н. Шведуновой за советы и помощь в работе, коллективам рентгенодиагностического, клинико-диагностического и научно-поликлинического отделений НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Особую признательность и благодарность выражаю: Л.М. Зотовой, А.Э. Тюменевой, А.И. Косенко, помогавшим при выполнении этой работы.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Бондаренко, Лариса Викторовна

выводы

1. В отдаленном периоде после коррекции врожденного подклапанного стеноза аорты хорошие и удовлетворительные результаты коррекции наблюдаются у 84,3% больных.

2. Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов является неполное устранение стеноза аорты при неправильном выборе метода коррекции в зависимости от формы порока и прогрессирование сопутствующей патологии аортального клапана.

3. При дискретной фиброзно-мышечной форме подклапанного стеноза аорты наиболее адекватное снижение градиента систолического давления левый желудочек-аорта отмечается в группе больных, перенесших мем-бранэктомию в сочетании с миэктомией.

4. Подклапанный стеноз аорты в 78% случаев сочетается с недостаточностью аортального клапана, степень выраженности которой прямо пропорциональна величине систолического градиента давления левый желудочек-аорта. При адекватной коррекции подклапанного стеноза аорты в отдаленном периоде наблюдения в 79,6% не отмечается ухудшения функции аортального клапана.

5. Клинико-функциональное состояние больных после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорта в отдаленные сроки после операции находится в прямой зависимости от результатов хирургического лечения, связанных, в свою очередь, с исходной анатомией порока.

6. Адекватность гемодинамического обеспечения нагрузок зависит от величины остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, наличия и степени недостаточности аортального клапана и срока, прошедшего после операции.

Практические рекомендации.

1. Обследование пациентов в отдаленные сроки после операции коррекции подклапанного стеноза аорты должно носить комплексный характер, причем наиболее информативным методом оценки состояния выводного отдела левого желудочка и аортального клапана является эхокардиогра-фия.

2. Пациенты после хирургической коррекции подклапанного стеноза аорты должны находиться под постоянным наблюдение кардиолога. Основными прогностическими критериями состояния больных в отдаленные сроки после операции являются величина остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта и степень недостаточности аортального клапана.

3. У больных с подклапанном стенозом аорты при наличии показаний к хирургическому лечению необходима как можно более ранняя коррекция, так как длительное существование порока приводит к прогрессивному росту градиента систолического давления и возникновению или прогрес-сированию патологии аортального клапана.

4. Отсутствие жалоб в отдаленном периоде после операции коррекции подклапанного стеноза аорты не коррелирует с величиной остаточного градиента систолического давления левый желудочек-аорта, поэтому объем физической и трудовой деятельности у данной категории больных должен базироваться на объективной оценке данных клинико-инструментального обследования, а так же количественных критериях физического состояния, полученных с помощью нагрузочных тестов.

5. При наличии гипертрофии межжелудочковой перегородки в подаор-тальном пространстве иссечение фиброзной мембраны должно дополняться выполнением септальной миэктомии для профилактики сохранения высокого остаточного градиента систолического давления между левым желудочком и аортой и/или возникновения рестеноза.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бондаренко, Лариса Викторовна, 2005 год

1. Алексеев Г.И. Внутрисердечные исследования в кардиохирургии раннего детского возраста. М., 1973, с.79-83.

2. Атаманюк М.Ю. Протезирование клапана и реабилитация в хирургическом лечении аортальных пороков. Дис.докт.мед.наук. Киев, 1979, с.490.

3. Банкл Г. Аортальный стеноз. В кн.: Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Москва, «Медицина», 1980, с. 157-167.

4. Белоусов Ю.В., Охотин И.К., Романов Э.М. Врожденный стеноз аорты. В кн.: Операции на открытом сердце. Горький, 1979, с. 105117.

5. Белоусов Ю.В., Охотин И.К. Выбор метода хирургической коррекции врожденного аортального стеноза в зависимости от анатомического варианта. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия. Горький, 1980, с.49-59.

6. Белоусов Ю.В., Охотин И.К. Рыбинский А.Д. и др. Сочетание подклапанного стеноза аорты и ДМЖП: диагностика и хирургичсекая тактика. В кн.: Тезисы докладов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1996, с. 18.

7. Бокерия Л.А., Фаминский Д.О., Априамашвили З.С. и др. Опыт протезирования клапанов у детей. В кн.: Тезисы докладов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1996, с.42.

8. Бураковский В.И. «Сухое» сердце в условиях гипотермии в хирургии врожденных пороков сердца. Медгиз, 1961, с. 173-186.

9. Бураковский В.И., Евтеев Ю.В., Люде М.Н. Врожденный стенозустья аорты. Грудная хирургия, 1963, №1, с.56-68.

10. Бураковский В.И., Люде М.Н. Врожденный аортальный стеноз. В кн.: Частная хирургия болезней сердца и сосудов. Москва, 1967, с.155-163.

11. Бураковский В.И., Алекси-Месхишвили В.В., Блинова Е.Н., Гетманский В.Н. Диагностика и хирургическое лечение врожденного аортального стеноза у детей первого года жизни. Грудная хирургия, 1984, №1. с.5-9.

12. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. В кн.: Сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 1989, с.287-298.

13. Бухарин В.А., Чеканов B.C., Иваницкий А.В. и др. Врожденный стеноз устья аорты. В кн.: Тезисы докладов I Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1975, с.59-61.

14. Вишневский А.А., Галанкин Н.К. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. Москва, Медицина, 1962, с.560.

15. Гетманский В.Н. Современные подходы к хирургическому лечению врожденного стеноза аорты и полученные результаты. Дис. докт. мед. наук, Москва, 1984.

16. Голонзко P.P. Кунина Е.И., Люде М.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика врожденного стеноза устья аорты. Терапевтический архив, 1964, т.36, №1, с.67-72.

17. Данилов Е.Ю. Отдаленные результаты баллонной дилятации клапанного и подклапанного мембранозного стеноза аорты. В кн.: Тезисы докладов 1ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 1997, с. 149.

18. Зорин А.Б. Инструментальные методы диагностики пороков сердца и сосудов. М., Медицина, 1972, с.223.

19. Иваницкая М.А. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. Москва, 1970.20. . Ишенин Ю.М. Диагностика и лечение субаортальных стенозов. Дис. канд. мед. наук. Киев, 1981, 186 стр.

20. Кайдаш А.Н., Крестин О. А., Цветков А. А. Клинико-гемодинамические сопоставления при аортальном стенозе. I Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1975, с.66.

21. Константинов Б.А., Черепенин Л.П., Таричко Ю.В. Хирургическое лечение врожденного стеноза устья аорты. 1-я Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1975, с.63-65.

22. Королев Б.А., Дынник И.Б. Диагностика врожденных пороков сердца и результаты хирургического лечения. Л., 1968.

23. Королев Б.А., Белоусов Ю.В. Выбор метода операции при врожденном аортальном стенозе. В кн.: Гипотермическая защита в кардиохирургии. Часть I. Новосибирск, 1979, с.218-220.

24. Крымский Л.Д. Патологическая анатомия врожденных пороков сердца и осложнений после их хирургического лечения. Москва, 1963, с.84-88.

25. Люде М.Н. Хирургическое лечение врожденных пороков корня аорты. Дис.канд.мед.наук. Москва, 1973.

26. Макхамова М.Н. Клиника диагностика и дифференциальная диагностика врожденных стенозов аорты и идиопатического гипертрофического стеноза аорты. Дисс. докт. мед. наук, 1986.

27. Медведев И.А., Мешалкин Е.Н. Общие вопросы хирургии аорты. В кн.: Хирургия аорты и крупных магистральных сосудов. М., 1964, с.61-64.

28. Микаэлян А.Л. Анатомические формы стеноза устья аорты. Журнал экспериментальной и клинической медицины. 1963, №1, с. 19-24.

29. Мохнюк Ю.Н. Хирургическое лечение аортального стеноза. Дис.докт.мед.наук. Киев, 1971.

30. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Москва, 1984.

31. Петровский Б.В., Соловьев Г.М. Некоторые вопросы хирургического лечения аортального стеноза. Каодиология. 1961, №3, с.46-51.

32. Петросян Ю.С., Евтеев Ю.В. Методы селективного контрастирования левых камер сердца и их значение в диагностике заболеваний сердца. VIII Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов. Ташкент, 1964, с.62.

33. Поляков В.П., Горячев В.В., Белый B.C. и др. Апико-аортальный кондуит в лечении обструкции путей оттока из ЛЖ. В кн.: III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 1997, с.23.

34. Рабкин И.Х., Григорян Э.А., Ажеганова Г.С. Рентгенокардиометрия. Ташкент, 1975.

35. Савельев B.C., Лебедева Г.К., Кухарева Н.С. К вопросу об ишемии миокарда при коррекции врожденного стеоза аорты в условиях искусственного кровообращения. Грудная хирургия. 1973, №3, с. 1519.

36. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Дроздов И.В.и др. Результаты хирургического лечения подклапанного стеноза аорты. В кн.: IV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 1998, с. 17.

37. Селиваненко В.Т., Мартаков М.А., Зайнетдинов Е.М.и др. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения подклапанного стеноза аорты. В кн.: VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 2000, с. 14.

38. Семеновский М.Л., Григоров С.С., Кунина Е.И. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения больных аортальным стенозом. В кн.: Отдаленные результаты хирургического лечения болезней сердца и сосудов. Москва, 1965. с. 113-117.

39. Сердюк Н.Г., Антонов О.С., Бравве И.Ю. Ударный объем и сократительная способность миокарда при перегрузке левогожелудочка давлением у больных врожденным аортальным стенозом. Кровообращение. 1979, т.12, №2, с. 11-14.

40. Сергиевский B.C., Ташпулатов А.Т., Нугманов Е.К. и др. Клиника, диагностика и хирургическое лечение врожденного стеноза устья аорты. Кардиология. 1976, т. 16, №3, с.83-93.

41. Синев А.Ф., Фальковский Г.Э., Крымский Л.Д. Вскрытие сердца при врожденных пороках. Архив патологии. 1981, №4, с.77-81.

42. Скопин И.И., Муратов P.M. Макушин А.А., Реконструкция корня аорты при узких ФК и дискретных подклапанных стенозах. В кн.: III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. Москва, 1997, с.45.

43. Фитилева Л.М. Клиническая фонокардиография. Медицина, Москва, 1968.

44. Цукерман Г.И., Бураковский В.И., Голиков Г.Т. и др., Пороки аортального клапана. Москва, 1972, с.240.

45. Чернов А.З. Практическое руководство по клинической электрокардиографии. ЦИУВ. Москва, 1966.

46. Яковлева Н.А. Рентгенологическая диагностика врожденных стенозов аорты в кардиохирургической клинике. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1978.

47. Ashraf Н., Cotroneo J., Dhar N. Long-term results after excision offixed subaortic stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg., 1985, v.90, p.864-871.

48. Attie F. Ovseyevitz J. Buendia A. Surgical results in subaortic stenosis. Int J Cardiol., 1986, v.l 1, p.329-335.

49. Awad JA., Manni EP., Roslyn N. Congenital valvular and subvalvular aortic stenosis with associated coarctation of the aorta and patent ductus arteriosus. J.Thorac. Cardiovasc. Surg., 1962, v.43, №2, p.203-211.

50. Behrendt DM, Rocchini A. Relief of left ventricular outflow tract obstruction in infants and small children with valved extracardiac conduits. Ann Thorac Surg., 1987, v.43, p.82-86.

51. Bjornstad G., Rastan II., Keutel J. et al. Aortoventriculoplasty ifor tunnel subaortic stenosis and other obstructions of the left ventricular outflow tract. Clinical and hemodinamic results. Circulation, 1979, v.60(l), p.59-69.

52. Brauner R., Laks H., Drinkwater D. et al. Benefits of early surgical repair in fixed subaortic stenosis. J Am Coll Cardiol, 1997, v.30, p. 18351842.

53. Brock RC. Aortic subvalvular stenosis: Surgical treatment. Guys Hosp. Rep, 1959, v.l08, p.144-148.

54. Choi JY, Sullivan ID. Fixed subaortic stenosis: anatomical spectrum and nature of progression. Br Heart J, 1991, v.65, p.280-286.

55. Clarke DR. Extended aortic root replacement with cry-opreserved allografts: do they hold up? Ann Thorac Surg, 1991, v.52, p.669-675.

56. Cobanoglu A, Thyagarajan G, Dobbs J. Konno-aortoventriculoplasty with mechanical prosthesis in dealing with small aortic root: a good surgical option. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, v.l2(5), p.766-770.

57. Coleman D., Smallhorn J., McCrindle B. Postoperative follow-up of fibromuscular subaortic stenosis. J Am Coll Cardiol., 1994, v.24, p. 15581564.

58. El Habbal MH. Discrete subaortic stenosis in a newborn. Pediatr Cardiol., 1991, v. 12, p.243-244.

59. Fleming WH., Sarafian L. Aortic valve replacement with concomitant aortoventriculoplasty in children and young adults; longterm follow-up. Ann Thorac Surg., 1987, v.43, p.575-580.

60. Freed MD., Rosenthal A., Plauth WH. Development of subaortic stenosis after pulmonary artery banding. Circulation, 1973, v.48(suppl III), p.III-3-10.

61. Freedom RM., Pelech A., Brand A. The progressive nature of subaortic stenosis in congenital heart disease. Int J Cardiol., 1985, v.8, p. 137-143.

62. Freedom RM. The long and the short of it: some thoughts about the fixed forms of left ventricular outflow tract obstruction. J Am Coll Cardiol, 1997, v.30, p.1843-1846.

63. Gewillig M., Daenen W., Dumoulin M. Rheologic genesis of discrete subvalvular aortic stenosis: a Doppler echocardiographic study. J Am Coil Cardiol., 1992, v. 19, p.818-824.

64. Harada Y., Terada M., Ishihara K. Aortic valve replacement in childrenassociated with enlargement of aortic annulus. Nippon Geka Gakkai Zasshi, 1988, v.89(l 1), p.1903-1907.

65. Hardesty RL, Griffith BP, Mathews RA. Discrete subvalvular aortic stenosis. An evaluation of operative therapy. J Thorac Cardiovasc Surg., 1984, v.118, p.79-83.

66. Heydarian M., Griffith BP., Zuberbuhler JR. Partial atrioventricular canal associated with discrete subaortic stenosis. Am Heart J., 1985, v.109, p.915-917.

67. Jaumin P., Rubay J., Lintermans J. Surgical treatment of subvalvular aortic stenosis. Long-term results. J Cardiovasc Surg., 1990, v.31, p.31-35.

68. Jones M., Picone AL., Ferrans V. Subaortic stenosis in Newfoundland dogs: an acquired congenital heart disease (abstr.) Circulation, 1982, v.6611, p.317-319.

69. Katz N., Buckley M., Liberthson R. Discrete membranous subaortic stenosis. Report of 31 patients, review of the literature, and delineation of management. Circulation, 1977, v.56(6), p. 1034-1038.

70. Kelly DT., Wulfsberg E., Rowe RD. Discrete subaortic stenosis. Circulation, 1972, v.46, p.309-314.

71. Kirklin JW., Ellis FH. Surgical relief of diffuse subvalvular aortic stenosis. Circulation, 1961, v.24, p.739-743.

72. Kirklin JW., Barratt-Boyes BG. Congenital aortic stenosis. In: Kirlin JW, ed. Cardiac surgery: 1 st ed. New York: John Wiley & Sons, 1986, p.988-1001.

73. Kitchiner D., Jackson M., Malaiya N. et al. Morphology of left ventricular outflow tract structures in patients with subaortic stenosis and a ventricular septal defect. Br Heart J, 1994, v.72, p.251-260.

74. Kitchiner D., Malaiya N., Jackson M. et al. The incidence and prognosis of left ventricular outflow tract obstruction in Liverpool 19601991. Br Heart J, 1994, v.71, p.588-595.

75. Kleinert S., Ott DA., Geva T. Critical discrete subaortic stenosis in the newborn period. Am Heart J., 1993, v.125, p.l 187-1189.

76. Konno S., Imai Y., Iida Y. et al: A new method for prosthetic valve replacement in congenital aortic stenosis associated with hypoplasia of the aortic valve ring, J Thorac Cardiovasc Surg., 1975, v.70, p.909-917.

77. Lappen RS., Muster AJ., Idriss BS. Masked subaortic stenosis in ostium primum atrial septal defect: recognition and treatment. Am J Cardiol., 1983, v.52, p.336-340.

78. Leichter D., Sullivan I., Gersony W. "Acquired" Discrete Subvalvular Aortic Stenosis: Natural History and Hemodynamics. J Am Coll Cardiol., 1989, v.14, p.l539-1544

79. Lillehei CW., Levy MJ. Transatrial exposure for correction of subaortic stenosis. J.A.M.A., 1963, v.186, p.8-13.

80. Lupinetti FM.,Pridjian AK., Callow LB. Optimum treatment of discrete subaortic stenosis. Ann Thorac Surg., 1992, v.54, p.467-471.

81. Mac Lean LD., Culligan JA., Kane DJ. Subaortic stenosis due to accessoty tissue on the mitral valve. J.Thorac. Cardiovasc. Surg., 1963, v.45, p.382-386.

82. Manouguian S., Seybold-Epting W. Patch enlargement of the aortic valve ring by extending the aortic incision into the anterior mitral leaflet. New operative technique. J Thorac Cardiovasc Surg, 1979, v.78, p.402-412.

83. Marasini M., Zannini L., Ussia G.P. et al. Discrete subaortic stenosis:incidence, morphology and surgical impact of associated subaortic anomalies. Ann Thorac Surg., 2003, v.75, p. 1763-1768.

84. Maron BJ., Redwood DR., Roberts WC. et al. Tunnel subaortic stenosis left ventricular outflow tract obstruction prodused by fibromuscular tubular narrowing. Circulation, 1976, v.54, p.404-416.

85. McKowen RL., Campbell DN., Woelfel F. Extended aortic root replacement with aortic allo-grafts. J Thorac Cardiovasc Surg., 1987, v.93, p.366 -374.

86. Misbach GA., Turley K., Ullyot DJ. et al. Left ventricular outflow enlargement by the Konno procedure. J Thorac Cardiovasc Surg., 1982, v.84, p.696-671.

87. Morrow AG., Waldhausen JA., Peters RL. et al. Supravalvular aortic stenosis: clinical, hemodynamic and pathologic observations. Circulation, 1959, v.20, p.1003-1010.

88. Morrow AG., Brockenbrough EC. Surgical treatment of idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Technic and hemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy. Ann. Surg., 1961, v.l54, p. 181-186.

89. Morrow AG., Fort L III., Roberts WC., Braunwald E. Discrete subaortic stenesis complicated by aortic valvular regurgitation. Circulation, 1965, v.31, p. 163-171.

90. Morrow A., Reitz В., Epstein S. Operative treatment in hypertrophic subaortic stenosis. Techniques, and the results of pre and postoperative assessments in 83 patients. Circulation, 1975, v.52, p.88-102.

91. Muna W., Ferrans V., Pierce J. Discrete subaortic stenosis in Newfoundland dogs: association of infective endocarditis. Am. J. Cardiol., 1978, v.41, p.746-754.

92. Newfeld ЕА., Muster AJ, Paul MH. et al. Discrete subvalvular aortic stenosis in children. Am J Cardiol., 1976, v.38, p.53-61.

93. Nicks R., Cartmill Т., Bernstein L. Hypoplasia of the aortic root. The problem of aortic valve replacement. Thorax, 1970, v.25, p.339-346.

94. Norman JC., Nihill MR., Cooley DA. Valved apico-aortic composite conduits for left ventricular outflow tract obstructions. Am J Cardiol., 1980, v.45, p.1265-1271.

95. Norwood WJ., Lang P., Castaneda AR. Management of infants with left ventricular outflow obstruction by conduit interposition between the ventricular apex and thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg., 1983, v.86, p.771-776.

96. Olley PM., Bloom KR., Rawe RD. Aortic stenosis: valvular, subaortic and supravalvular. In book: Heart disease in infancy and children. Ed. Edition. Keith J.D., Rawe R.D., Vlad P. New York, 1978, p.698-728.

97. Rastan H., Koncz J. Aortoventriculoplasty: a new technique for the treatment of left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg., 1976, v.71, p.920-927.

98. Rayburn S., Netherland D., Heath B. Discrete membranous subaortic stenosis: improved results after resection and myectomy. Ann Thorac Surg, 1997, v.64, p.105-109.

99. Reis RL, Peterson LM, Mason DT. et al. Congenital fixed subaortic stenosis. An anatomical classification and correlations with operative results. Circulation, 1971, v.43-44, Suppl. I, p. 11-18.

100. Rizzoli G, Tiso E, Mazzucco A. Discrete subaortic stenosis. Operative age and gradient as predictors of late aortic valve incompetence. J Thorac Cardiovasc Surg, 1993, v. 106, p.95-104.

101. Rohlicek С, Font Del Pinto S, Hosking M. et al. Natural history and surgical outcomes for isolated discrete subaortic stenosis in children. Heart, 1999, v.82, p.708-713.

102. Rosenquist GC, Clark EB, McAllister HA, Increased mitral-aortic separation in discretesubaortic stenosis. Circulation, 1979, v.60(l), p.70-74.

103. Ross DN. Technique for the relief of discrete subaortic stenosis, J Thorac Cardiovasc Surg, 1982, v.84, p.917-920.

104. Shem-Tov A, Deutsch V, Yahini J. Discrete subaortic stenosis associated with hypertrophic subaortic stenosis. Abstract 307, 1st World Congress of Pediatric Cardiology, London, 1980.

105. Shem-Tov A, Schneeweiss A, Motro M, Neufeld HN. Clinical presentation and natural history of mild discrete subaortic stenosis. Follow-up of 1 -17 years. Circulation, 1982, v.66, p.509-512.

106. Somerville J, Stone S, Ross D. Fate of patients with fixed subaortic stenosis after surgical removal. Br Heart J, 1980, v.43, p.629-647.

107. Somerville J. Fixed subaortic stenosis—a frequently misunderstood lesion. Int J Cardiol, 1985, v.8, p.145-148.

108. Spanos PK, Fiddler GL, Mair DD. Repair of atrioventricular canal associated with membranous subaortic stenosis. Mayo Clin Proc, 1977, v.52, p.121-124.

109. Spencer FC, Neill CA, Sank L. Anatomical variations in 46 patients with congenital aortic stenosis. Am Surg, 1960, v.26, p.204-216.

110. Stewart JR., Merrill WH, Hammon JW. Reappraisal of localized resection for subvalvar aortic stenosis. Ann Thorac Surg, 1990, v.50, p. 197-203.

111. Sung CS., Price EC., Cooley DA. Discrete subaortic stenosis in adults. Am J Cardiol, 1978, v.42, p.283-290.

112. Symbas PN., Ware RE., Hatcher CR. An operation for relief of severe left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg, 1976, v.71, p.245-251.

113. Vouhe PR., Poulain H., Bloch G. Aortoseptal approach for optimal resection of diffuse subvalvular aortic stenosis. Thorac Cardiovasc Surg., 1984, v.87, p.887-893.

114. Vouhe PR., Neveux JY. Curgical management of diffuse subaortic stenosis: an integrated approach. Ann Thorac Surg., 1991, v.52, p.654-662.

115. Vouhe PR., Ouaknine R., Poulain H. Diffuse subaortic stenosis: modified Konno procedures with aortic valve preservation. Eur J Cardiothorac Surg., 1993, v.7, p.132-136.

116. Vogt J., Dische R., Rupprath R. Fixed subaortic stenosis: an acquired secondary obstruction? A twenty-seven year experience with 168 Patients. Thorac Cardiovasc Surgeon, 1989, v.37, p. 199-206.