Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Авагян, Масис Манучарович

• Авагян, Масис Манучарович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авагян, Масис Манучарович

Введение

Глава

Обзор литературы

1.1 Результаты реконструктивных операций при АБА

Естественные течение аневризм брюшной аорты 17 Результаты реконструктивных операций при АБА в отдаленном послеоперационном периоде

Осложнения хирургического лечения больных АБА

1.2 Качество жизни больных с АБА

Определение понятия «Качество жизни»

Методы оценки качество жизни больных с АБА

Качество жизни больных с аневризмой брюшной аорты

Глава II

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

2.1 Клинические наблюдения

2.2 Методы исследования

2.3 Методы исследования и характеристика пациентов участвовавших в исследовании качества жизни

Глава III

Основные факторы риска при хирургическом лечении аневризм брюшного отдела аорты

Отдаленные результаты хирургического лечения АБА

3.1. Выживаемость после хирургического лечения АБА. Причины летальных исходов. Факторы, влияющие на выживаемость

3.2. Первичная проходимость эксплантатов после резекции АБА

3.3. Поздние осложнения после резекции АБА

Глава IV

Качество жизни пациентов с АБА до и после резекции АБА

4.1 Качество жизни пациентов с АБА до оперативного вмешательства

4.2 Качество жизни пациентов с АБА в отдаленном периоде после резекции

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты»

Увеличение заболеваемости атеросклерозом, совершенствование и распространение современных неинвазивных методов диагностики определили рост числа больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Покровский А. В.2007г.). Подтверждают эти положения наблюдения многих авторов: Fowkers F. G. и соавторы указывают на то что в Англии произошло 20-кратное увеличение случаев диагностики аневризм брюшного отдела аорты за период наблюдения с 1950 по 1984гг. Если в 1951 году в США на 100 тысяч населения выявлялось 4,7 случаев аневризм брюшной аорты, то к 1990 году этот показатель возрос в 7 раз и составил 31,9 случаев. Соответственно возросла и смертность от аневризм брюшного отдела аорты. Например, от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты ежегодно умирают около 15000 человек в США.

На сегодняшний день, важнейшим достижением является то, что летальность при плановых операциях по поводу АБА не превышает 4-5%. Этот процент становится ощутимым, если учесть все возрастающее количество операций по поводу аневризм брюшной аорты. Если же учесть высокую летальность при разрывах аневризм брюшной аорты, не наблюдающейся особую тенденцию к снижению, несмотря на улучшение результатов плановых операции, то станет ясным актуальность разработки мероприятий по улучшению результатов лечения аневризм брюшной аорты и качество жизни больных в ближайшие и отдаленные сроки операции. Успехи сосудистой хирургии отнюдь не решили всех вопросов, касающихся безопасности и эффективности оперативных вмешательств при этой тяжелой патологии. (Мартынов А. А., Белов Ю. В. 1989г, AKKerdijk G. J. 1998г., Jonston К. W. 1990).

Значительное число периоперационных осложнений обусловлена, прежде всего, наличием, как правило, нескольких сопутствующих заболеваний, что закономерно с учетом пожилого возраста большинство больных: они встречаются более чем у 25% пациентов, причем в 9-15% случаев их можно отнести к тяжелым. Чаще всего, течение периоперационного периода сопровождают: кардиальные (в 10-20% случаев), почечные (в 2-7%), цереброваскулярные (в 0,5-1%) и гастроэнтерологические (в 10-18%o) осложнения, существенно отягощающие течение и прогноз хирургического лечения.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные анализу причин летальности при резекции аневризм брюшной аорты (Yasher J. J. Et al 1972., Crawford E. S. et al 1981r., Nuchburg B. et al 1987г., Покровский А. В. 2002г.), до настоящего времени не дана четкая оценка влияния каждого из наиболее частых и тяжелых сопутствующих заболеваний на исход хирургического вмешательства. Установление сопутствующих заболеваний, проведение соответствующих лечебных мероприятий, направленных на минимизацию их влияния на течение и результатов хирургического лечения, в частности, имеет большое значение в оптимизации показаний к операции и в проведении в интра- и послеоперционном периоде, лечебно-профилактических мероприятий, что в совокупности способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Эффективность лечения все более и более активно анализируется на международном уровне. После утверждения в США концепции «управляемой медицинской помощи» оценка КЖ приобрела особое значение.

Значительное место в оценке результатов лечения после проведения сосудистых реконструктивных операций, кроме таких показателей как выживаемость, кумулятивная проходимость шунтов, сохранение конечности и т.д.; занимают социальные, психические и эмоциональные проблемы, связанные с основным заболеванием, что входит в понятие «качество жизни». Однако, значительное количество больных, успешно перенесших сосудистую реконструктивную операцию, в послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, не позволяющих однозначно утверждать, об успехе сосудистой реконструкции этой категории больных.

Сведения об изучении качества жизни пациентов после резекции аневризмы брюшной аорты носят единичный характер. В то же время изучение этого вопроса, является важным дополнением при оценке отдаленных результатов операций, в частности при асимптомном течении аневризм. Из имеющихся данных можно заключить, что плановая резекция аневризм брюшной аорты не оказывает отрицательного влияния на качестве жизни больных (Rhorer М. J. et al., 1988; Maqee Т. R. Et al., 1992; Mangione С. M. Et al., 1997). Между тем в британском исследовании малых аневризм (UK Small Aneurism Stud) отмечается снижение некоторых показателей качества жизни после операции по сравнению с группой неоперированных больных.

В настоящее время имеются разные методы оценки качества жизни больных: Euro-QoL, Нотингемский профиль здоровья (NHP), SF-36 и SF-12.

В разных клиниках пользуются, порой собственными шкалами оценки качества жизни, значительно отличающаяся от общепринятых. Единым является одно: интегрирование в единую оценку «технических» результатов и статических показателей оперативного лечения оценки пациентом собственного психического здоровья, физической активности, включая эмоциональный компонент (Garratt A. et al., 2002). ;

Проведение исследований в данном направлении весьма актуально и имеет большое практическое значение. Изучение отдаленных результатов и качество жизни пациентов после резекции аневризм брюшного отдела аорты позволит создать оптимальную программу обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Результаты этих исследований позволят приблизиться к решению основной задачи- улучшению результатов операций при аневризмах брюшного отдела,аорты и предотвратить развитие осложнений, наблюдаемые в различные сроки отдаленного послеоперационного периода.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных в отдаленные сроки после резекции аневризм брюшной аорты.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшного отдела аорты в зависимости от клинического течения и сопутствующих заболеваний, выявить факторы влияющие на отдаленные результаты операций.

2. Определить продолжительность жизни и причины летальности в отдаленные сроки операции у больных, оперированных по поводу аневризм брюшной аорты.

3. Определить возможность применения опросников общего назначения для изучения качества жизни у больных с аневризмами брюшной аорты.

4. Изучить факторы, влияющие на качество жизни больных после операций по поводу аневризм брюшной аорты

5. Основываясь на изучении отдаленных результатов и качества жизни больных разработать комплекс мер по- улучшению выживаемости и повышению уровня КЖ у пациентов после операций резекции АБА.

Научная новизна

1. Впервые изучены отдаленные результаты операций резекции аневризм брюшной аорты в зависимости от клинического течения основного заболевания.

2. Определены факторы влияющие на отдаленную выживаемость и выявлены основные причины летальных исходов в отдаленные сроки у пациентов перенесших операцию резекцию АБА.

3. Впервые установлено и доказано, что в отдаленные сроки операций протезирования брюшной аорты по поводу АБА, определяющим фактором выживаемости больных является не основное заболевание, а прогрессирование нарушений кровообращения в жизненно важных артериальных бассейнах.

4. Впервые изучена и доказана возможность использования опросника общего назначения для определения качества жизни MOS SF - 36 у больных после операции резекции АБА и определены факторы влияющие на КЖ у данной группы пациентов.

5. На основании изучения отдаленных результатов, доказана необходимость своевременной коррекции нарушений кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах для улучшения выживаемости и повышения уровня КЖ у пациентов после операции по поводу АБА.

6. Впервые изучены особенности динамики КЖ у различных клинических групп пациентов после протезирования брюшной аорты по поводу АБА.

Положения, выносимые не защиту:

1. Отдаленные результаты хирургического лечения АБА свидетельствуют о высокой эффективности операции резекции аневризмы брюшной аорты, обеспечивающей хорошую выживаемость и качество жизни оперированных больных

2. Резекция аневризмы брюшной аорты устраняет возможность разрыва АБА и позволяет значительно улучшить показатели выживаемости и КЖ. Отдаленные результаты и КЖ пациентов после резекции АБА соответствуют таковым в приведенной популяции по полу и возрасту.

3. Основными факторами влияющими на выживаемости и КЖ в отдаленном послеоперационном периоде резекции АБА является прогрессирование сопутствующих поражений жизненно важных артериальных бассейнов.

4. Своевременная коррекция нарушенного кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейне может улучшить отдаленные результаты и качество жизни больных после резекций АБА.

5. Для изучения качества жизни после операций по поводу АБА возможно применять опросники общего назначения MOS SF - 36

Практическая значимость работы

1. В работе выполнено сравнение результатов хирургического лечения больных в зависимости от клинического течения и наличия сопутствующих заболеваний.

2. На основании изучения отдаленных результатов и качества жизни больных предложены практические рекомендации для улучшения результатов резекции аневризм аорты, в частности необходимость превентивной коррекций кровотока в коронарном и цереброваскулярном бассейнах.

3. Доказана практическая целесообразность определения качества жизни при изучении результатов лечения пациентов с АБА.

4. Разработана тактика и даны рекомендации по ведению больных после резекции АБА в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от-тяжести сопутствующих заболеваний и наличия осложнений.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца и отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2004г.), Десятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2006г.), Двенадцатый съезд сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. (Москва 2006г.), Одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2007г.), Двенадцатой ежегодной сессии научного центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2008г.), совместной научной конференции отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца, кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.

Владимирского, отделения абдоминальной хирургии и кардиохирургии ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (16 мая 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатаных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов.

Объем и структура работы: диссертация изложена на 124 стр., состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения, иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками. Библиографический список содержит 198 источников, в том числе 76 отечественных, 122 зарубежных авторов.

Приношу сердечную благодарность моему учителю, доктору медицинских наук, профессору П.О. Казанчяну, научному руководителю, доктору медицинских наук Попову Вадиму Анатольевичу за постоянную научную и практическую помощь, а так же за моральную поддержку.

Искренняя благодарность всем сотрудникам отделения хирургии сосудов и ишемической болезни сердца МОНИКИ за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.

12

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Авагян, Масис Манучарович

120 Выводы.

1. Выживаемость после операции резекции аневризм брюшной аорты в группе пациентов с асимптомной клинической формой через 1,5, 10 лет составляет соответственно 97,1%; 84,4% и 54,9%, в группе с манифестированной клинической формой - 97,03%; 65,6% и 31,3%, в группе пациентов с разрывом АБА - 92,8%; 52,4% и 16,9% соответственно. Отдаленные результаты операций зависят от возраста, наличия сопутствующей ИБС, гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных артерий.

2. Продолжительность жизни у пациентов в I группе (с асимптомной клинической формой) составила 77,5 лет, во II группе (манифестированная клиническая форма) - 72,3 лет, в IIL группе (осложненная клиническая форма) - 68,9 лет. Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются осложнения ИБС (32,5%), злокачественные новообразование (27,5%), острое нарушение мозгового кровообращения (5%).

3. Опросник КЖ общего назначения MOS SF - 36 является высоко специфичным и чувствительным к влиянию на КЖ пациентов аневризм брюшной аорты и сопутствующих патологий, как в предоперационным так и в отдаленном послеоперационном периоде.

4. На уровень КЖ в послеоперационным периоде влияют: клиническая форма АБА (в Irpynne КЖ - 68,3, в II группе - 35,8, и в III группе 18,2 баллов), возраст больных (до 60 лет 70,3, с 61 до 70 лет - 63,5, с 71 до 80 лет - 54,5, старше 80 лет - 43,9), наличие сопутствующей ИБС (уровень КЖ с ИБС 54,9 и без ИБС 70,2).

5. Основным резервом улучшения результатов, выживаемости и качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде резекции АБА является своевременная коррекция гемодинамически значимых поражений в жизненноважных артериальных бассейнах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целю улучшение показателей отдаленной выживаемости после резекции аневризм брюшной аорты необходимо проводить активные мероприятия, направленные на профилактики и лечении ИБС и гемодинамически значимых поражений других артериальных бассейнов.

2. Прогностическими признаками определению отдаленной выживаемости после резекции АБА следует считать наличие ИБС, окклюзирующие поражение брахиоцефальных артерий, наличие кальциноза пораженных артерий и степень клинического улучшения после операции.

3. В исследовании проводимых по изучению результатов хирургического лечения, наряду с клиническими критериями необходимо использовать показатели КЖ.

4. Для изучении КЖ у пациентов с АБА рекомендуем к применению опросник MOS SF - 36.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авагян, Масис Манучарович, 2008 год

1. Анестиади В.Х., Нагорнев В.А., Морфогенез атеросклероза. Кишинев: Штиинца, 1982. 324 с.

2. Аничков Н.Н. Сосуды // Частная патологическая анатомия / Под ред. А. И. Абрикосова. М.: Медгиз, 1947. Т. 2., с. 262-542.

3. Арнаут К.Н. Морфологическая и гистохимическая характеристика возрастных изменений аорты: Автореф. дис. канд. мед. наук. Кишинев, 1974.

4. Асамов Р.Э. Почечная недостаточность и пути ее профилактики в хирургии торакоабдоминального отдела аорты: дис. докт. мед. наук. М., 1992.

5. Бабсян JI.A. Хирургическое лечение больных аневризмой брюшного отдела аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца: дис. канд. мед. наук. М., 1990.

6. Баймагометов А.К. Оценка факторов риска и прогнозирование в хирургии аневризм аорты: дис. канд. мед. наук. М., 1990.

7. Безрук А.П., Шульман В.А., Безрук Г.В., Клементков С.В. Сравнительный анализ значимости ЧПЭС и ВЭМ в выявлении резидуальной ишемии миокарда в ранние сроки инфаркта миокарда // Кардиология. 1990. № 6. с. 30-32.

8. Белов Ю.В., Косенков А.Н. Комплексный подход к диагностике .и хирургическому лечению больных аневризмами брюшного отдела aopw (классификация) // Хирургия. 1999. № 1. с. 5-8.

9. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. М.: Де Ново, 2000. с. 448.

10. Белов Ю.В., Посудневский В.И., Шабалин А .Я. Современные взгляды на хирургическое лечение аневризм брюшной аорты // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных работ / Под ред. И. И. Сухарева. Майкоп, 1992. с. 85-91.

11. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П., Зверхановская Т.Н. Расслоение и расслаивающая аневризма брюшной аорты // Хирургия. 2004. - №5. -С.52-56.

12. Белов Ю.В., Султанян Т.Л., Степаненко А.Б. и др. Одномоментная реваскуляризация миокарда с протезированием брюшного отдела аорты и почечной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № 4. с. 121-128.

13. Бокерия Л.А., Никонов С.Ф., Олофинская И.Е. Некоторые аспекты кардиохирургии у больных пожилого возраста: особенности, прогнозы, качество жизни. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. №2. с. 4646-52.

14. Брюсов П.Г. Неотложная инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери // Гематология и трансфузиология. 1991. № 2. с. 8-13.

15. Вагнер Е.А., Суханов С.Г., Мухамадеев И.С. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением // Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. М., 1992. с. 21-23.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Перевод с английского -М. Практика, 1999. 459с.

17. Григорян Р.А. Хирургическое лечение разрыва аневризмы брюшной аорты // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных работ; Под ред. И. И. Сухарева. Майкоп, 1992. с. 96-99.

18. Гульмурадов Т. Г. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшной аорты и брахиоцефальных артерий: Дис. докт. мед. наук. М., 1988.

19. Гусак В.К., Иваненко А.А., Миминошвили О.И. и др. Пути улучшения результатов хирургического лечения аневризм брюшной аорты, осложненных разрывом: Тез. Докладов и сообщений 4 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. М., 1998. с. 112.

20. Данилкин А.В. Диагностика и хирургическая тактика у больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд.мед. наук. М., 1990. ч

21. Дарлинг Р.К. III, Кордеро-мл. Х.А., Чанг Б.Б., Шах Д.М. и др. Достижения в хирургическом лечении при разрыве аневризм брюшной аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. № I.e. 30-38.

22. Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и брюшной аорты // Вестник хирургии им. Грекова. 1994. 152 (1-2), с. 134-139.

23. Дудкин Б.П., Воронцов В.В., Рыбаков В.В., Байков Б.В. и др. Хирургичес-кое лечение аневризм инфраренального отдела аорты // Диагностика и хирургическое лечение аневризм аорты: Сб. научных работ; Под ред. И. И. Сухарева. Майкоп, 1992. с. 99-103.

24. Ермолюк Р.С. Реконструктивная хирургия аневризм брюшной аорты и сочетанных поражений ее ветвей. Дис. докт. мед. наук. М., 1983. с. 433

25. Журавлев К.Ю., Баутин А.Е., Сазонов А.Б., Хлебов В.Ф. Профилактика осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты: Тез.28