Оптимизация хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Осокин, Иван Геннадьевич

• Осокин, Иван Геннадьевич
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Осокин, Иван Геннадьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИСХОДОВ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

1.1. Общая характеристика исходов тромбозов вен сетчатки

1.2. Современные методы лечения исходов

тромбозов вен сетчатки

1.2.1. Интравитрельное введение препаратов в лечении исходов тромбозов вен сетчатки

1.2.2. Лазерные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки

1.2.3. Хирургические методы лечения исходов

тромбозов вен сетчатки

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Клинико-функциональные методы исследования

2.3. Предоперационная подготовка пациентов

2.4. Инструментарий, материалы и техническое обеспечение

операции

ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ЭТАПОВ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСХОДОВ

ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

3.1. Разработка системы профилактики геморрагических

осложнений

3.1.1. Особенности предоперационной подготовки пациентов

3.1.2. Особенности анестезиологического пособия

3.1.3. Особенности некоторых этапов хирургического

вмешательства

3.1.4. Система профилактики геморрагических осложнений

3.2. Техника хирургического лечения исходов

тромбозов вен сетчатки

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИСХОДОВ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

4.1. Результаты дооперационного обследования пациентов

4.2. Объем оперативного вмешательства

4.3. Течение раннего послеоперационного периода

4.4. Течение позднего послеоперационного периода

4.5. Оценка функционирования хориоретинальных

венозных анастомозов

4.6. Анатомо-функциональные результаты хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки

4.7. Обсуждение полученных результатов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АЭР - асептическая экссудативная реакция

ВГД — внутриглазное давление

ВНГ - вторичная неоваскулярная глаукома

ВПМ - внутренняя пограничная мембрана

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗКС - задние кортикальные слои

ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела

ИАГ - алюмо-иттриевый гранат

ИВВ - интравитреальное введение

ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИТ - ишемический тип

ЛКС - лазерная коагуляция сетчатки

МИВ - микроинвазивная витрэктомия

МО - макулярный отек

НИТ - неишемический тип

03 - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография ПРЛК - панретинальная лазерная коагуляция РОН - радиальная оптическая нейротомия САД - среднее артериальное давление СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс СО - сетчатая оболочка СТ — стекловидное тело

СЭФР - сосудистый эндотелиальный фактор роста

ТА - триамцинолона ацетонид

ТАП - тканевой активатор плазминогена

ТВС - тромбозы вен сетчатки

ТВЦВС - тромбоз ветви центральной вены сетчатки

ТЦВС - тромбоз центральной вены сетчатки

УАГ - управляемая артериальная гипотония

УО - ударный объем

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ХРВА - хориоретинальный венозный анастомоз

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШПК - шкала показателей кровоточивости

ЭЛКС - эндолазерокоагуляция сетчатки

ЭРМ - эпиретинальная мембрана

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки»

ВВЕДЕНИЕ

Тромбозы вен сетчатки (TBC) занимают второе место в структуре сосудистой патологии органа зрения после диабетической ретинопатии по частоте возникновения, степени тяжести и функциональному прогнозу. Окклюзии ретинальных вен вызывают не только снижение остроты зрения (ОЗ) за счет поражения макулярной области, но и приводят к развитию таких тяжелых осложнений, как вторичная неоваскулярная глаукома (ВНГ), рецидивирующие интравитреальные кровоизлияния и тракционная отслойка сетчатки, результатом чего является инвалидизация 15% пациентов и потеря профессиональной пригодности у лиц трудоспособного возраста [8, 19].

По последним данным примерно 16,4 миллиона взрослого населения страдают TBC: тромбозом центральной вены сетчатки (ТЦВС) - 2,5 миллиона (0,8 на 1000 человек), тромбозом ветви центральной вены сетчатки (ТВЦВС) - 13,9 миллиона (4,42 на 1000 человек) [141]. Следует добавить, что за прошедшее десятилетие отмечена тенденция к «омоложению» заболевания [22]. По различным данным у 6-25% пациентов в течение последующих 2-10 лет обнаруживается поражение сосудов сетчатки парного глаза [19, 80, 119, 137,143,166].

Предрасполагающими факторами развития TBC являются артериальная гипертензия, открытоугольная глаукома, сахарный диабет и атеросклеротический кардиосклероз [7, 27, 28, 29, 50, 51, 83,122,141,162]. К предрасполагающим факторам также следует отнести вторичные гипертензии, наследственные и приобретенные состояния повышенной свертываемости крови, миелопролиферативные заболевания, воспалительные заболевания, протекающие с окклюзивным перифлебитом и прием пероральных контрацептивов [7, 9, 27, 52, 91, 173]. Ввиду значительного количества предрасполагающих факторов, широкой распространенности некоторых из вышеперечисленных состояний и ежегодного увеличения

заболеваемости сердечно-сосудистой патологией, имеется тенденция к росту числа случаев окклюзий ретинальных вен.

Несмотря на значительные достижения современной офтальмологии в лечении острых сосудистых заболеваний сетчатой оболочки (СО) и зрительного нерва, в последние два-три десятилетия не уменьшается число работ, посвященных данному вопросу [1, 5, 6, 7,131].

По мнению большинства авторов, консервативное лечение целесообразно на ранних стадиях TBC, так как оно направлено на восстановление адекватного кровотока в пораженном сосуде с помощью тромболитиков, антикоагулянтов и кортикостероидов. Клинический опыт лечения окклюзий ретинальных вен показал, что на стабильный результат можно рассчитывать в случае применения препарата выбора при давности заболевания не более 2-х недель [23, 100]. Низкую эффективность медикаментозной терапии многие авторы связывают не только с поздним ее началом, но и со сложностью достижения необходимой концентрации лекарственного вещества непосредственно в зоне поражения, в связи с чем, предпринимаются попытки катетеризации глазной артерии через внутреннюю сонную и бедренную артерии [7,134].

Подавляющее большинство пациентов поступает на лечение в поздние сроки заболевания и проведение адекватного консервативного и лазерного лечения уже не всегда эффективно. Микроинвазивная витрэктомия (МИВ) с удалением задних кортикальных слоев (ЗКС) стекловидного тела (CT) является патогенетически обоснованной методикой при исходах TBC, однако, требует комбинации для повышения эффективности лечения.

На сегодняшний день лечение исходов TBC остается достаточно сложной проблемой.

Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.

В соответствии с целью были поставлены и решались следующие

задачи:

1. Оптимизировать способ хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий индуцирование хориоретинальных венозных анастомозов.

2. Разработать систему профилактики геморрагических осложнений, связанных с интраоперационным индуцированием эндолазером хориоретинальных венозных анастомозов.

3. Определить оптимальные параметры излучения эндолазера с длиной волны 532 нм при индуцировании хориоретинальных венозных анастомозов в ходе проведения микроинвазивной витрэктомии.

4. Провести клинико-функциональную оценку комбинированного метода хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.

5. Определить оптимальный срок проведения хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые доказано, что комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий проведение микроинвазивной витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран и эндолазерной коагуляции сетчатки в зоне поражения, позволяет создать дополнительный путь оттока крови из ретинальных вен в хориоидальное русло путем индуцирования хориоретинальных венозных анастомозов в 79% случаев.

2. Впервые определены оптимальные параметры излучения эндолазера с длиной волны 532 нм для индуцирования хориоретинальных венозных анастомозов: мощность 550 мВт, расстояние наконечника эндолазера до ретинальной вены около 1 мм, длительность импульса не превышает 1 секунду, диаметр пятна соответствуюет 50 мкм.

3. Впервые доказано, что комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки позволяет избежать рецидива макулярного отека, развития рубеоза радужки и увеличения ишемических зон в послеоперацинном периоде и сохранить зрительные функции у всех пациентов, а достигнуть остроты зрения 0,1 и более - у 55%.

Практическая значимость результатов работы.

1. В сравнении с микроинвазивной витрэктомией, комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки позволяет на 10,5% у большего количества пациентов достигнуть остроты зрения 0,1 и более, а средней остроты зрения выше на 0,1.

2. Разработанная система профилактики геморрагических осложнений позволяет избежать послеоперационного гемофтальма в 87,5% случаев и повторного хирургического вмешательства по этому поводу у всех пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

Комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки, включающий проведение микроинвазивной витрэктомии с удалением задних кортикальных слоев стекловидного тела и эпиретинальных мембран, эндолазерной коагуляции сетчатки в зоне поражения является патогенетически обоснованным и создает дополнительный путь оттока крови из ретинальных вен в хориоидальное русло путем индуцирования венозных хориоретинальных анастомозов в 79% случаев. При этом его проведение наиболее эффективно в сроки до 6-ти месяцев от момента окклюзии, когда удается избежать рецидива макулярного отека, развития рубеоза радужки и увеличения ишемических зон в послеоперацинном периоде, достигнуть остроты зрения ОД и более (в среднем 0,4 ± 0,04) и предотвратить развитие осложнений заболевания у всех пациентов.

Внедрение в клиническую практику.

Комбинированный метод хирургического лечения исходов тромбозов вен сетчатки внедрен в клиническую практику отделения витреоретинальной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» и Центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная Клиническая Больница им. Н.А. Семашко» ОАО РЖД.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), The 10th EURETINA Congress (Париж, 2010), IX научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2011), XXXIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 5 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 52 рисунками и 8 таблицами. Список литературы включает 26 отечественных и 149 зарубежных источника.

Работа выполнена в отделении витреоретинальной хирургии стационара под научным руководством заведующего отделом

витреоретинальной хирургии и диабета глаза, врача высшей категории, доктора медицинских наук, профессора В.Д. Захарова и клиническим кураторством кандидата медицинских наук О.В. Каштана в период с 2010 по 2013 гг.

Выражаю глубокую благодарность за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы Генеральному директору ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ», доктору медицинских наук, профессору Александру Михайловичу Чухраёву и заведующему кафедрой глазных болезней МГМСУ, доктору медицинских наук, профессору Наталье Александровне Гавриловой.

Особые слова благодарности выражаю моему клиническому куратору и учителю кандидату медицинских наук Олегу Владимировичу Каштану за научное и практическое руководство, неоценимую помощь при выполнении всех этапов диссертационной работы, активное участие в разработке и клиническом внедрении предложенного метода лечения, поддержку, отзывчивость, чуткое отношение к возникающим проблемам и содействие в их выполнении.

Слова сердечной благодарности хочу выразить заведующей учебной частью кафедры глазных болезней МГМСУ, доценту Нонне Сергеевне Ярцевой за неоценимое личное участие в моей профессиональной судьбе.

Выражаю благодарность врачу-офтальмологу Центра лазерной хирургии Владиславу Александровичу Соломину за высококачественную помощь в проведении флюоресцентной ангиографии.

Добрые слова уважения и благодарности хочу выразить моим рецензентам врачу-офтальмологу отделения витреоретинальной хирургии, кандидату медицинских наук Николаю Сергеевичу Барабашу и научному сотруднику отдела витреоретинальной хирургии и диабета глаза, кандидату медицинских наук Какуниной Светлане Александровне за внимательное отношение, детальное изучение работы и ценные замечания.

Выражаю искреннюю признательность ученому секретарю, доктору медицинских наук Виктории Вениаминовне Агафоновой и референту ученой части Татьяне Петровне Сыровикиной за неоценимую помощь и заботу в процессе подготовки работы к защите.

Отдельные слова благодарности хочу выразить своему отцу заместителю главного врача по хирургической части НУЗ «Дорожная Клиническая Больница им. H.A. Семашко» ОАО РЖД, кандидату медицинских наук, доценту кафедры общей хирургии Геннадию Юрьевичу Осокину за повседневную поддержку на этапах профессионального становления и активную помощь в преодолении трудностей.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИСХОДОВ ТРОМБОЗОВ ВЕН СЕТЧАТКИ

1.1. Общая характеристика исходов тромбозов вен сетчатки

Собственно рецепторная часть зрительного анализатора - сетчатая оболочка (СО) - выделяется среди тканей человеческого организма исключительно высокой интенсивностью поглощения кислорода и ее функционирование во многом зависит от состояния кровообращения [3,19].

Клиническая картина окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС) впервые описана R. Liebreich в 1854 году под названием «апоплексия сетчатки» [104]. Через 23 года Т. Leber опубликовал подобное описание глазного дна с использованием термина «геморрагический ретинит» [101]. В настоящее время практически общепринятым является диагноз тромбоз центральной вены сетчатки (ТЦВС), который подчеркивает наличие препятствия оттоку крови из СО.

Тромбозы вен сетчатки (TBC) существенно различаются по степени тяжести, и офтальмоскопическая картина может варьировать от нескольких геморрагий с незначительными сосудистыми изменениями до обширных сливных интраретинальных кровоизлияний с отеком диска зрительного нерва (ДЗН). Диапазон этих изменений соответствует разнообразной клинической симптоматике, возникающей в начале заболевания, и возможным его исходам. Особенностью окклюзий ретинальных вен является длительность заболевания, зависящая от эволюции тромбоза, а также его локализации и степени закупорки сосуда [155].

В связи с тем, что центральные артерия и вена сетчатки позади решетчатой пластинки склеры, а их ветви в области артерио-венозного перекреста имеют общую адвентициальную оболочку, утолщение и гипертрофия артерии, очевидно, могут приводить к сдавлению и уменьшению диаметра вены [53, 86, 94, 157, 167, 168, 175]. Это в свою очередь ведет к потере эндотелиоцитов, тромбообразованию и возникновению окклюзии, которая вызывает повышение давления в венах и капиллярах с замедлением в них кровотока, и как следствие - гипоксию СО, повреждение эндотелия капилляров и выход компонентов крови за пределы сосудистой стенки. Тканевое давление повышается и способствует дальнейшему замедлению гемоциркуляции и гипоксии, замыкая, таким образом, патологический порочный круг [7, 46, 63, 69, 75,168].

Адекватный кровоток может восстановиться или при реканализации просвета тромбированных вен, или при развитии коллатеральных сосудов и ретинальных, ретино-хориоидальных и оптико-цилиарных шунтов, имеющих нормальный эндотелий с функционирующими плотными контактами [7, 19]. Если кровоток в пораженной вене не восстанавливается или восстанавливается частично, а коллатеральные сосуды и шунты не могут обеспечить достаточную гемоциркуляцию, то в пораженной области СО образуются ишемические зоны, являющиеся стимулятором неоваскуляризации [7].

Б.Б. НаугеИ разделил ТЦВС по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ) на два типа: неишемический тип (НИТ), который он назвал «ретинопатия венозного стаза», и ишемический тип (ИТ), который он назвал «геморрагическая ретинопатия» [78, 81]. Ь.Е. с коллегами первый

разделил ТЦВС и тромбозы ветви ЦВС (ТВЦВС) на три категории: перфузируемая, которую он назвал «гиперпроницаемая», ишемическая или неперфузируемая и «неопределенная» - выраженные кровоизлияния препятствуют осмотру капилляров на ФАГ [108, 110]. У 83% пациентов с «неопределенным» ТЦВС после резорбции крови выявляют ИТ, и есть

предложение такие окклюзии сразу относить к неперфузируемой категории [46].

Примерно в 65-75% случаев ТЦВС манифестируют по НИТ [89]. В 50% случаев через 3-4 месяца от момента окклюзии происходит восстановление адекватного кровотока, регрессия отека СО, резорбция геморрагий, нормализация калибра вен, исчезновение капиллярной дилатации и повышение остроты зрения (03) более 0,3 у 80% пациентов [174]. В ряде случаев происходит хронизация макулярного отека (МО) (нерезорбирующийся или персистирующий), прогрессивная гибель фоторецепторов с последующей атрофией пигментного эпителия сетчатки, дегенерация нейроглиальных клеток Мюллера и нейронов с образованием вторичной эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и необратимое снижением ОЗ менее 0,1 у 50% пациентов [63,140,145].

В 15% случаев в период до 4-х месяцев и в 34% - до 3-х лет от момента окклюзии происходит появление новых интраретинальных геморрагий, ватообразных очагов и переход окклюзии в ИТ из-за недостаточной гемоциркуляции [81, 91,120,140,174].

22-36% ТЦВС протекают по ИТ и отличаются более значительным снижением ОЗ (ниже 0,1), ватообразными очагами, обширными зонами капиллярной неперфузии площадью более десяти диаметров ДЗН по данным ФАГ, глубокими протяженными кровоизлияниями во всех четырех квадрантах и выраженным отеком ДЗН [46, 78,80,140].

В 21% случаев всех ТЦВС через 3-7 месяцев от момента окклюзии развивается неоваскуляризация радужной оболочки [45, 120, 140, 147, 154, 174]. Определено соотношение между обширными зонами капиллярной неперфузии по данным ФАГ и развитием рубеоза радужки [97, 98, 107, 109]. Если клинически выявлен ТЦВС и поданным ФАГ ишемические зоны регистрируются в 3-4-х квадрантах, то неоваскуляризация радужной оболочки встречается в 80% случаев, если капиллярная неперфузия выявлена менее чем в 2-х квадрантах - в 9%, при выходе контраста из

крупных сосудов - в 31% [19, 154]. У 76% пациентов с рубеозом радужки, при отсутствии лечения, заболевание заканчивается полной слепотой [109].

Впервые развитие глаукомы после «апоплексии сетчатки» описал А. Pagenstecher в 1871 году и предложил называть ее «геморрагической глаукомой» [132]. Термин неоваскулярная глаукома предложил D.I. Weiss с соавторами в 1961 году [169]. Повышение внутриглазного давления происходит в результате закрытия угла передней камеры фиброваскулярной тканью. Вторичная неоваскулярная глаукома (ВНГ) развивается в 8% всех случаев ТЦВС и в 45-82% случаев ИТ ТЦВС [80,108,109,140,174].

В 5-7% всех случаев ТЦВС через 1 год от момента окклюзии возникает неоваскуляризация в заднем сегменте глазного яблока, которая является тяжелым исходом, поскольку у 60% пациентов приводит к рецидивирующим преретинальным и интравитреальным кровоизлияниям, и, как следствие, к тракционной отслойке сетчатки [38, 66, 82, 91,124].

В 47,2% всех случаев ТЦВС через 15 месяцев от момента окклюзии выявляется неоваскуляризация различных отделов глаза, причем при ИТ новообразованные сосуды встречаются в 5,3 раза чаще, чем при НИТ (84% и 16% соответственно) [19].

93% пациентов с ИТ ТЦВС имеют финальную ОЗ менее 0,1, а 70-87% -0,05 и ниже [140,174].

У 15% пациентов с ТЦВС в течение последующих 5-ти лет происходит рецидив заболевания на том же или парном глазу [155].

82,4% ТВЦВС локализуются в верхне-височном секторе и сопровождаются поражением макулярной области [13].

Примерно в 50% случаев НИТ ТВЦВС в течение 6-ти месяцев от момента окклюзии восстанавливается адекватный кровоток и ОЗ повышается до 0,5 [91]. Однако у ряда больных в течение этого срока происходит хронизация МО или ТВЦВС переходит в ИТ из-за недостаточной гемоциркуляции [39].

При ИТ ТВЦВС отмечаются обширные зоны капиллярной неперфузии площадью более пяти диаметров ДЗН по данным ФАГ [36, 38, 66].

В 21,6% всех случаев ТВЦВС через 15 месяцев от момента окклюзии выявляется неоваскуляризация различных отделов глаза, причем при ИТ новообразованные сосуды встречаются в 12,5 раза чаще, чем при НИТ (92% и 7,4% соответственно). В подавляющем большинстве случаев неоваскуляризация локализуется в заднем сегменте глазного яблока (96,3%) [19]. В 23-25% случаев ИТ ТВЦВС в сроки от 6-ти месяцев до 3-х лет от момента окклюзии развивается неоваскуляризация сетчатки, в 10% случаев -папиллярная неоваскуляризация [82, 91].

Почти у 10% пациентов с ТВЦВС развивается окклюзия ретинальных вен на парном глазу [37, 66].

Таким образом, стойкая утрата зрительных функций при TBC может быть связана со следующими исходами заболевания: хронический МО, вторичная ЭРМ, ишемическая макулопатия, оптиконейропатия, некомпенсированная вторичная неоваскулярная глаукома, рецидивирующие преретинальные и интравитреальные кровоизлияния, тракционная отслойка сетчатки.

1.2. Современные методы лечения исходов тромбозов вен сетчатки

Несмотря на проведение современного консервативного и лазерного лечения, у значительной части пациентов с TBC (67,4%) в отдаленном периоде развиваются тяжелые осложнения, являющиеся причиной неустранимого и выраженного снижения зрительных функций. К тому же реальность такова, что подавляющая часть пациентов поступает на лечение в поздние сроки и из-за этого даже проведение адекватной лазерокоагуляции сетчатки уже далеко не всегда эффективно [25]. Кроме того, на далекозашедшей стадии практически все методы лечения направлены на борьбу с последствиями TBC и крайне редко способствуют восстановлению адекватного кровотока в тканях с обеспечением достаточной

гемоциркуляции. На сегодняшний день ни один из имеющихся методов лечения не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений [19].

1.2.1. Интравитрельное введение препаратов в лечении исходов тромбозов вен сетчатки

Тромболитики. В 1878 году Von Michel впервые обнаружил тромб у больного с окклюзией ЦВС и сообщил о патогистологических изменениях [117]. Растворение образовавшегося тромба, являющегося основным препятствием гемоциркуляции, осуществляется активным плазмином (фибринолизин) после его превращения из плазминогена (профибринолизин) под влиянием активаторов. Активность фибринолитической системы регулируется в значительной мере за счет строгого равновесия между активаторами плазминогена, основным из которых является тканевой активатор плазминогена (ТАП), и их ингибиторами, в первую очередь ингибитором тканевого активатора плазминогена I типа, которые являются ключевыми компонентами всей системы фибринолиза [121].

Исследования на животных показали, что эффект ТАП является наибольшим со свежими сгустками, и, таким образом у пациентов с исходом TBC, зрелый тромб может не реагировать на препарат [105]. Так, при лечении острых нарушений мозгового кровообращения наиболее эффективное действие лекарственного вещества отмечено в течение первых нескольких часов заболевания.

Интравитреальное введение (ИВВ) ТАП при TBC оптимально для проведения лечения до 7 суток от момента окклюзии [2].

ИВВ 500 ME проурокиназы (Гемаза) - рекомбинантный активатор плазминогена урокиназного типа, разрешенный в РФ для интраокулярного введения - в той или иной степени эффективно у пациентов с TBC до 30 дней от момента окклюзии [14].

Тромболизис является патогенетическим методом лечения, однако его проведение возможно только в ранние сроки заболевания. Кроме того, остается проблемой доставка препарата к месту воздействия и достижение необходимой концентрации лекарственного вещества.

Таким образом, ИВВ тромболитиков при исходах TBC нецелесообразно.

Кортикостероиды. В исследованиях in vitro было показано, что кортикостероиды подавляют работу гена, отвечающего за выделение сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР) [125]. В человеческом организме СЭФР вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток, стимулирует ангиогенез и способствует выживанию незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка). Помимо ангиогенного действия, СЭФР значительно усиливает проницаемость мелких кровеносных сосудов, что ведет к «подтеканию» белков плазмы и формированию экстравазального фибринового геля, который представляет собой подходящую среду для роста клеток эндотелия [56, 57, 58, 59]. Таким образом, подавление выработки СЭФР способствует снижению проницаемости сосудов и стабилизирует гематоретинальный барьер, что должно приводить к уменьшению МО при TBC.

В проведенных исследованиях показано, что ИВВ 4 мг триамцинолона ацетонида (ТА) способствует уменьшению толщины СО в фовеа по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) с повышением ОЗ при МО у пациентов с TBC в течение 3-х дней [33, 44, 72]. Однако у 55% пациентов отмечен рецидив МО в среднем через 7,2 месяца, а при сроке наблюдении в 2 года не выявлено статистически значимого повышения ОЗ по сравнению с исходной, даже при повторных инъекциях [33, 44,172].

Кроме того, уменьшение толщины СО в фовеа по данным ОКТ не всегда соотносится с улучшением ОЗ в связи с необратимыми ишемическими и дегенеративными повреждениями фоторецепторов, ограничивающими восстановление зрительных функций [125]. Таким образом, ИВВ 4 мг ТА

более эффективно для лечения МО без ЭРМ у больных с ТВЦВС, при условии начала лечения в ранние сроки заболевания [126].

Осложнения ИВВ ТА включают катарактогенез в 50% случаев, стероидную глаукому в 30% случаев, гемофтальм и ОС [88,163].

ТА не зарегистрирован в РФ для интраокулярного введения и, кроме того, в настоящее время зарубежными коллегами не решен вопрос о необходимой дозировке препарата, кратности инъекций и продолжительности лечения.

В РФ 0,5 мл ТА (Дипроспан) вводят в заднее субтеноновое пространство спустя 3 месяца от начала заболевания, что снижает вероятность возникновения стероидной катаракты и офтальмогипертензии. Однако при сравнении результатов данного вида вмешательства с ИВВ ТА, он явно уступает последнему, кроме того необходимость повторных инъекций в субтеноново пространство значительно выше, чем ИВВ [23]. П.А. Шмыкова в 2008 году предложила выполнять лазерную коагуляцию сетчатки (JIKC) по типу «решетки» перед субтеноновым введением ТА, хотя целесообразней выполнять лазерное лечение после введения кортикостероидов (при минимальном отеке), что улучшает эффективность нанесения лазерных коагулятов [23, 26].

Для пролонгирования лечебного эффекта кортикостероидов и сокращения числа инъекций был предложен имплантат с постепенным высвобождением дексаметазона (Озурдекс), разрешенный для использования в РФ с 2013 года. J.A. Haller и F.Bandello выявили статистически значимое уменьшения толщины СО в фовеа по данным ОКТ через 90 дней лечения, однако, отсутствует статистически значимое различие в ОЗ через 30, 60, 90 и 180 дней, что еще раз подчеркивает неэффективность лечения в поздние сроки заболевания. Кроме того, у 16% пациентов отмечалась офтальмогипертензия и определялось статистически значимое ускорение прогрессирования катаракты [74].

Ингибиторы ангиогенеза бевацизумаб (Авастин) и ранибизумаб (Луцентис) являются рекомбинантными человеческими моноклональными антителами, которые связывают СЭФР и препятствуют его взаимодействию с рецепторами эндотелиальных клеток сосудов [60, 61,118,123].

Однократное ИВВ 1,25 мг бевацизумаба пациентам с МО при TBC приводит к уменьшению толщины СО в фовеа по данным ОКТ с повышением 03 на первой неделе с продолжительностью от 4 до 8 недель, затем МО возвращается, что требует повторных инъекций [73, 86, 87, 133, 138,139,156].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Осокин, Иван Геннадьевич, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеева Л.Л., Давыдова И.В. и соавт. Лечение тромбозов центральной вены сетчатки с учетом функционального состояния сосудов глаза. / Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаза. - 1996. -стр. 92-95.

2. Варганова Т.С. Оптимизация патогенетического лечения окклюзии центральной вены сетчатки. / Автореф. дис. канд.мед.наук. - Санкт-Петербург, 2009. - стр.21.

3. Вит B.B. Строение зрительной системы человека. / Астропринт. - Одесса. - 2003. -стр.163-322.

4. Егорова Э.В., Белый Ю.А., Терещенко A.B. и соавт. Магнитный имплантат для хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки. / Патент РФ на изобретение 2230533, приоритет от 26.03.2003., выдан 20.06.2004.

5. Елисеева Т.О. Сравнительная оценка различных методов лечения ишемических заболеваний зрительного нерва и сетчатки. / Дис. канд.мед.наук. - Москва,1999. - стр.25.

6. Касымова М.С. Результаты лечения острой непроходимости сосудов сетчатки и зрительного нерва. / Дис. канд.мед.наук. - Ташкент, 1998. -стр.17.

7. Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.П., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. / Медицина. - Москва. - 1990. - 270 стр.

8. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром (клиника, диагностика, лечение). / Дис. док.мед.наук. - Москва, 2001. - стр.32.

9. Лоскутов И.А., Бугрова Н.С. Свертывающая система крови при гемофтальмах и тромбозах вен сетчатки. / Клинические вопросы офтальмологии. - Ставрополь. - 1993. - стр.22.

Ю.Малов И.А. Применение лазерной ретинопунктуры в лечении кистозного макулярного отека при непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей. / Дис. канд.мед.наук. - Москва. - 2004. - 95 стр.

Н.Махачева З.А. Новое в анатомии стекловидного тела. / Москва. - 2006. -стр.2-13.

12.Морган Э., Мэгид С. Анестезиология. / Издательство БРШОМ-Невский Диалект. - Санкт-Петербург. - 2000. - 366 стр.

13.Никольская В.В. Патогенез, клиника и лечение гипертонических тромбозов вен сетчатки. / Дис. док.мед.наук. - Москва, 1987. - с.40.

14.Петрачков Д.В. Новый комплексный способ лечения тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей. / Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - № 1. _ стр.99-101.

15.Петрищев Н. Н., Папаян JI. П. Гемостаз. / Санкт-Петербург. - 1999. - 117 стр.

16.Поллард Б.Дж. Руководство по клинической анестезиологии. / Москва. -МЕДпресс. - 2006. - 912 стр.

17.Рыкун B.C., Пеутина Н.В. Тромбозы вен сетчатки и дефицит хориоидального кровотока - есть ли взаимосвязь? / Современные проблемы науки и образования. - №6 - 2011. - стр. 1-5.

18.Соломин В.А., Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф. Влияние ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов на хориоидею у пациентов с субмакулярной неоваскулярной мембраной при осложненной миопии (предварительное сообщение). / Офтальмология. - 2012. - №1 - стр. 100102.

19.Танковский В.Э. Тромбозы вен сетчатки. / 4-й филиал Воениздата. -Москва. - 2000. - 240 стр.

20.Тахчиди Х.П., Малов И.А., Костин O.A. Лазерная ретинопунктура - новые возможности в лечении транссудативных макулопатий. / Офтальмохирургия. - 1995. - №3. - стр.3-6.

21.Тахчиди Х.П., Каштан О.В., Тимохов В.Л., Тилляходжаев С.С. Способ лечения тромбоза центральной вены сетчатой оболочки глаза. / Патент РФ на изобретение 2346678, приоритет от 01.08.2007., выдан 20.02.2009.

22.Торопыгин С.Г. Разработка технологии низкоэнергетической фемтосекундной лазерной нанохирургии и микроскопии тонких интраокулярных структур (экспериментальное исследование). / Автореф. дис. док.мед.наук. - Москва, 2011. - стр.32.

23.Тульцева С.Н., Астахов Ю.С. Окклюзии вен сетчатки (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение). / Санкт-Петербург. - 2010. -112 стр.

24.Худяков А.Ю., Сорокин E.JL, Лебедев Я.Б. Результаты хирургического лечения тромбоза ветви центральной вены сетчатки. / Сборник тезисов Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009. -Москва.

25.Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л., Помыткина Н.В. и соавт. Отдаленная клиническая эффективность консервативного и лазерного лечения тромбоза ветвей центральной вены сетчатки. / Офтальмохирургия. - 2012. - № 2 - стр.22.

26.Шмыкова П.А. Изучение эффективности комбинированного метода лечения макулярного отека при сосудистых заболеваниях глаз. / Автореф. дис. канд.мед.наук. - Москва, 2008. - 21 стр.

27.Alghadyan А.А. Retinal vein occlusion in Saudi Arabia: possible role of dehydration. / Ann. Ophthalmol. - 1993. - vol.25(10). - p.394-398.

28.Appiah A.P., Greenidge K.C. Factors associated with retinal-vein occlusion in Hispanics. / Ann. Ophthalmol. - 1987. - vol.l9(8). - p.307-309.

29.Appiah A.P., Trempe C.L. Risk factors associated with branch vs. central retinal veinocclusion. / Ann. Ophthalmol. - 1989. - vol.21(4). - p.153-155.

30.Avunduk A.M., Cetinkaya K., Kapicioglu Z., Kaya C. The effect of posterior vitreous detachment on the prognosis of branch retinal vein occlusion. / Acta. Ophthalmol. Scand. - 1997. - vol.75(4). - p.441-442.

31.Bashshur Z.F., Ma'luf R.N., Allam S. et al. Intravitreal triamcinolone for the management of macular edema due to nonischemic central retinal vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. - 2004. - Aug;122(8):1137-40.

32.Barbazetto I.A., Liang J., Chang S. et al. Oxygen tension in the rabbit lens and vitreous before and after vitrectomy. / Exp. Eye. Res. - 2004. - vol.78(5). -p.917-924.

33.Batioglu F., Ozmert E., Akmese E. Two-year results of intravitreal triamcinolone acetonide injection for the treatment of macular edema due to central retinal vein occlusion. / Ann. Ophthalmol. - 2007. - vol.39(4). - p.307-311.

34.Blair N.P., Baker S., Rhode J.P., Solomon M. Vitreoperfusion. A New Approach to Ocular Ischemia. / Arch. Ophthalmol. - 1989. - 107. - p.417-423.

35.Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 1984. - vol.98. -p.271-282.

36.Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous hemorhrage in branch vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. -1986. - vol.104. - p.34-41.

37.Brown D.M., Campochiaro P.A., Singh R.P. et al. for the CRUISE investigators. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: Six-month primary end point results of a phase III study. / Ophthalmology. - 2010. - vol.H7(6). - p.1124-1133.

38.Brown G.C. The Wills Eye Hospital atlas of clinical ophthalmology. / Lippincott-Raven. - Philadelphia. - 1996. - p.168-173.

39.Brown G.C., Kimmel A.S., Magargal L.E. et al. Progressive capillary nonperfusion in temporal branch retinal vein obstruction. / Ann. Ophthalmol.

- 1989. - vol.21(8). -p.290-293.

40.Browning D.J., Antoszyk A.N. Laser chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 1998. -vol.105(4). - p.670-677.

41.Cahill M.T., Kaiser P., Sears J.E., et al. The effect of arteriovenous sheathotomy on cystoid macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 2003. - vol.97. - p.1329-1332.

42.Campochiaro P.A., Hafiz G., Shah S.M. et al. Ranibizumab for Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusions: Implications of VEGF as a Critical Stimulator. / Mol. Ther. - 2008. - vol.l6(4). - p.791-799.

43.Campochiaro P.A., Heier J.S., Feiner L. et al. for the BRAVO investigators. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: Six-month primary end point results of a phase III study. / Ophthalmology. - 2010.

- vol.H7(6). - p.1102-1112.

44.Cekic O., Chang S., Tseng JJ. et. al. Intravitreal triamcinolone injection for treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion. / Retina. - 2005. - vol.25. - p.851-855.

45.Central Vein Occlusion Study Group. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central vein occlusion. / Ophthalmology. - 1995. - vol.102. - p.1434-1444.

46.Central Vein Occlusion Study Group. Central vein occlusion study of photocoagulation therapy: baseline findings. / Online J. Curr. Clin .Trials. -1993. - doc.№95.

47.Central Vein Occlusion Study Group. Evalution of grid pattern photocoagulation for macular edema in central vein occlusion. / Ophthalmology. - 1995. - vol.102. - p.1425-1433.

48.Central Vein Occlusion Study Group. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. / Arch. Ophthalmology. - 1997. - vol.115. -p.486-491.

49.Cialdini A.P., Jalkh A.E., Trempe C.L. et al. Photocoagulation of chorioretinal anastomoses in far-advanced age-related macular degeneration. / Ophthalmic. Surg. - 1989. - vol.20(5). - p.316-320.

50.Cole M.D., Dodson P.M., Hendeles S. Medical conditions underlying retinal vein occlusionin patients with glaucoma or ocular hypertension. / Br. J. Ophthalmol. - 1989. - vol.73. - p.693-698.

51.Dodson P.M., Kritzinger E.E., Clough C.G. Diabetes mellitus and retinal vein occlusion inpatients of Asian, west Indian and white European origin. / Eye. -1992. - vol.6(Ptl). - p.66-68.

52.Duke-Elder S. Diseases of the retina. In: System of Ophthalmology. V.10. -Mosby. - St.Louis. - 1967. - p.95-111.

53.Duker J.S., Brown J.C. Anterior location of the crossing artery in branch retinal vein obstruction. / Arch. Ophthalmol. -1989. - vol.l07(7). -p.998-1000.

54.Eccarius S.G., Moran M.J., Slingsby J.G. Choroidal neovascular membrane after laser-induced chorioretinal anastomosis. / Am. J. Ophthalmol. - 1996. -vol.122(4). - p.590-591.

55.Fekrat S., Goldberg M.F., Finkelstein D. Laser-Induced Chorioretinal Anastomosis and Central Retinal Vein Occlusion. / Arch. Ophthalmol. - 1998. - vol.116.-p.43-52.

56.Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in regulation of physiological angiogenesis. / Am. J. Physiol. Cell Physiol. - 2001. - vol.280(6). -p.1358-1366.

57.Ferrara N. VEGF as a therapeutic target in cancer. / Oncology. - 2005. - vol.69. -p.11-16.

58.Ferrara N., Damico L., Shams N. et al. Development of ranibizumab, an antivascular endothelial growth factor antigen binding fragment, as therapy for neovascular age-related macular degeneration. / Retina. - 2006. - vol.26(8). -p.859-870.

59.Ferrara N., Gerber H.P., LeCouter J. The biology of VEGF and its receptors. / Nat. Med. - 2003. - vol.9(6). - p.669-676.

60.Ferrara N., Hillan K.J., Gerber H.P. Novotny W. Discovery and development of bevacizumab, an anti-VEGF antibody for treating cancer. / Nat. Rev. Drug Disc. - 2004. - vol.3. - p.391-400.

61.Ferrara N., Hillan K.J., Novotny W. Bevacizumab (Avastin), a humanized anti-VEGF monoclonal antibody for cancer therapy. / Biochem. and Biophys. Res. Commun. - 2005. - vol.333. - p.328-335.

62.Figueroa M.S., Torres R., Alvarez M.T. Comparative study of vitrectomy with and without vein decompression for branch retinal vein occlusion: a pilot study. / Eur. J. Ophthalmol. - 2004. - vol.l4(l). - p.40-47.

63.Fine B.S., Brucker A.J. Macular edema and cystoid macular edema. / Am. J. Ophthalmol. - 1981. - vol.92. - p.46-481.

64.Garcia-Arumi J., Boixadera A., Martinez-Castillo V., et al. Chorioretinal anastamosis after radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. - 2003. - vol.121. - p.1385-1391.

65.Garg S.J., Vander J. Surgery for Retinal Venous Occlusions. / Review of Opthalmology. - 2003.

66.Gass J.M. Stereoscopic atlas of macular disease diagnosis and treatment. / CV Mosby. - St. Louis. - 1997. - p.546-563.

67.Goldberg M.F. Choroidoretinal vascular anastomoses after blunt trauma to the eye. / Am. J. Ophthalmol. - 1976. - vol.82(6). - p.892-895.

68.Goldberg M.F.. Chorioretinal vascular anastomoses after perforating trauma to the eye. / Am. J. Ophthalmol. - 1978. - vol.85(2). - p.171-173.

69.Green W.R., Chan C.C., Hutchins G.M. et al. Central retinal vein occlusion: A prospective histopathologic study of 29 eyes in 28 cases. / Retina. - 1981. -vol.1.-p.27.

70.Green W.R., Gass J.D. Senile disciform degeneration of the macula. Retinal arterialization of the fibrous plaque demonstrated clinically and histopathologically. / Arch. Ophthalmol. - 1971. - vol.86(5). - p.487-494.

71.Green W.R., Key S.N. 3rd Senile macular degeneration: a histopathologic study. / Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1977. - vol.75. - p.180-254.

72.Greenberg P.B., Martidis A., Rogers A.H. et al. Intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema due to central retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 2002. - vol.86. - p.247-248.

73.Gregori N.Z., Rattan G.H., Rosenfeld P.J. et al. Safety and efficacy of intravitreal bevacizumab (avastin) for the management of branch and hemiretinal vein occlusion. / Retina. - 2009. - vol.29(7). - p.913-925.

74.Haller J.A., Bandello F., Belfor R. et al. Randomized, Sham-Controlled Trial of Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion. / Ophthalmology. - 2010. - vol,117(6). - p.1135-1149.

75.Hamilton A.M., Kohner E.M., Rosen D. et al. Experimental retinal branch vein occlusion in rhesus monkeys: I. Clinical appearances. / Br. J. Ophthalmol. - 1979. - vol.63. - p.377.

76.Han D.P., Bennett S.R. Williams D.F., Dev S. Arteriovenous crossing dissection without separation of the retina vessels for the treatment of branch vein occlusion. / Retina. - 2003. - vol.23. - p.145-151.

77.Hare S.S. t-PA in CRVO (letter). / Ophthalmology. - 2002. - vol.109. -p.1758-1761.

78.Hayreh S.S. Classification of central retinal vein occlusion. / Ophthalmology. -1983.-vol.90.-p.458.

79.Hayreh S.S. Radial optic neurotomy for non-ischemic central retinal vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. - 2004. - vol.122. - p.1572-1573.

80.Hayreh S.S. Retinal vein occlusion. / Indian. J. Ophthalmol. - 1994. - vol.42 (3). - p.109-132.

81.Hayreh S.S. So-called «central retinal vein occlusion» II. Venous stasis retinopathy. / Ophthalmologica. - 1976. - vol.172. - p.14-37.

82.Hayreh S.S., Rojas P., Podhajsky P. et al. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion-III. Incidence of ocular neovascularization with retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 1983. - vol.90. - p.488-506.

83.Hayreh S.S., Zimmerman B., McCarthy M.J., Podhajsky P. Systemic diseases associated with various types of retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. -2001. - vol.131(1). - p.61-77.

84.Hikichi T., Konno S., Trempe C.L. Role of the vitreous in central retinal vein occlusion. / Retina. - 1995. - vol.l5(l). - p.29-33.

85.Holekamp N.M., Shui Y.B., Beebe D.C. Vitrectomy surgery increases oxygen exposure to the lens: a possible mechanism for nuclear cataract formation. / Am. J. Ophthalmol. - 2005. - voI.139(2). - p.302-310.

86.Hsu J., Kaiser R.S., Sivalingam A. et al. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) In Central Retinal Vein Occlusion. / Retina. - 2007. - vol.27. - p.1013-1019.

87.1turralde D., Spaide R.F., Meyerle C.B. et al. Intravitreal Bevacizumab (Avastin) treatment of macular edema in central retinal vein occlusion. A short-term study. / Retina. - 2006. - vol.26. - p.279-284.

88.Jonas J.B., Degenring R. Kreissig I. et al. Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection. / Ophthalmology. - 2005. -vol.112.-p.593-598.

89.Kado M., Jalkh A.E., Yoshida A. et al. Vitreous changes and macular edemain central retinal vein occlusion. / Ophthalmic. Surg. - 1990. - vol.21(8). - p.544-549.

90. Kado M., Trempe C.L. Role of the vitreous in branch retinal vein occlusion. / American journal of ophthalmology. / 1988. - vol.l05(l). - p.20-24.

91.Kanski J.J. Clinical Ophthalmology. / Elsevier Urban&Partner. - 2009. - p.587-592.

92.Kazuyuki K., Mariko F., Bobuchika O. et al. Long-term outcomes of vitrectomy with or without arteriovenous sheathotomy in branch retinal vein occlusion. / Retina. - 2007. - vol.27. - p.49-54.

93.Kennedy J.E., Wise G.N. Retinochoroidal vascular anastomosis in uveitis. / Am. J. Ophthalmol. - 1971. - vol.71(6). - p.1221-1225.

94.Kumar B., Yu D., Morgan W.H. et al. The distribution of angioarchitectural changes within the vicinity of arteriovenous crossing in branch retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 1998. - vol.105. - p.424-427.

95.Kurimoto M., Takagi H. Suzuma K. Vitrectomy for macular edema secondary to retinal vein occlusion: evaluation by the retinal thickness analyzer. / Jpn. J. Clin. Ophthalmol. - 1999. - vol.53. - p.717-720.

96.Laatikainen L. Photocoagulation in retinal venous occlusion. / Acta. Ophthalmol. (Copenh.) - 1977. - vol.55. - p.478^88.

97.Laatikainen L., Blach R.K. Behaviour of the iris vasculature in central retinal vein occlusion:a fluorescein angiographic study of the vascular response of the retina and the iris. / Br. J. Ophthalmol. - 1977. - vol.61. - p.272-277.

98.Laatikainen L., Kohner E.M. Fluorescein angiography and its prognostic significance in central retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 1976. -vol.60, -p.411-418.

99.Laatikainen L., Kohner E.M., Khoury D., Blach R.K. Panretinal photocoagulation in central retinal vein occlusion: a randomised controlled clinical study. / Br. J. Ophthalmol. - 1977. - vol.61. - p.741-753.

100. Lang G.K. Ophthalmology. / Thieme. - New York. - 2000. - p.319.

101. Leber T. Die krankheiten der netzhaut und des Sehnerven. In Graefe A, Saemisch T (eds): Handbuch der gesammten Augenheilkunde. - Verlag von Wilhelm Engelmann. - Leipsig. - 1877. - p.551.

102. Leizaola-Fernandez C., Suarez-Tata L., Quiroz-Mercado H. et al. Vitrectomy with complete posterior hyaloid removal for ischemic central retinal vein occlusion: series of cases. / BMC Ophthalmol, (serial online) - 2005. -vol.5, -p.10.

103. Lewis H., Abrams G.W., Blumenkranz M.S. et al. Vitrectomy for diabetic retinopathy. / Am. J. Ophthalmol. - 1992. - vol.99. - p.753-759.

104. Liebreich R. Apoplexia retinae. / Arch. Ophthalmol. - 1855. - vol.1 -p.346-351.

105. Loren L.J., Frade G., Torrado M.C. et al. Thrombus age and tissue plasminogen mediated thrombolysis in rats. / Throm. Res. - 1989. - p.56. -p.67-76.

106. Luttrull J.K. Laser for BRVO: History and Current Practice. / Retina Today. -2011.-vol.1-p.17-19.

107. Magargal L.E., Brown G.C., Augsburger J.J., Donoso L.A. Efficacy of panretinal photocoagulation in preventing neovascular glaucoma following ischemic central retinal vein obstruction. / Ophthalmology. - 1982. - vol.89. -p.780-784.

108. Magargal L.E., Brown G.C., Augsburger J.J., Parrish R.K. 2nd. Neovascular glaucoma following central retinal vein obstruction. / Opthalmology. - 1981. -vol.88.-p.1095.

109. Magargal L.E., Donoso L.A., Sanborn G.E. Retinal ischemia and risk of neovascularization following central retinal vein obstruction. / Ophthalmology. -1982.- vol.89, -p.1241.

110. Magargal L.E., Kimmel A.S., Sanborn G.E. et al. Temporal branch retinal vein obstruction: A review. / Ophthalmic. Surg. - 1986. - vol.17. - p.240.

111. May D.R., Klein M.L., Peyman G.A. A prospective study of xenon arc photocoagulation for central retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 1976.

- vol.60.-p.816-818.

112. McAllister I.L. Constable I.J. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. -1995. - vol.113. - p.456-462.

113. McAllister I.L. Douglas J.P., Constable I.J., Yu D.Y. Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for nonischemic central vein occlusion: evaluation of the complications and their risk factors. / Am. J. Ophthalmol. -1998. - vol.126. - p.219-229.

114. McAllister I.L., Gillies M.E., Smithies L.A. et al. The Central Retinal Vein Bypass Study: a trial of laser-induced chorioretinal venous anastomosis for central retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 2010. -vol.ll7(5). - p.954-965.

115. McAllister I.L., Yu D.Y., Vijayasekaran S. et al. Induced chorioretinal venous anastomosis in experimental retinal branch vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 1992. - vol.76(10). - p.615-620.

116. Mester U., Dillinger P. Vitrectomy with arteriovenous decompression and internal limiting membrane dissection in branch retinal vein occlusion. / Retina.

- 2002. - vol.22. - p.740-746.

117. Michel J. Die spontane thrombose der vena centralis des options. / Arch, fur Ophthalmol. - 1878. - vol.24. - p.37-70.

118. Michels S., Rosenfeld P.J., Puliafito C.A. et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-

week results of an uncontrolled open-label clinical study. / Ophthalmology. -2005. - vol.ll2(6). -p.1035-1047.

119. Mieler W.F., Blumenkranz M.S. Long-term vein occlusion: Risk factors, status of the fellow eye. / Invest. Ophthalmol Vis. Sei. (Suppl.). - 1982. -vol.22. - p.69.

120. Minturn J., Brown G.C. Progression of nonischemic central retinal vein obstruction to the ischemic variant. / Ophthalmology. - 1986. - vol.93. -p.1158-1162.

121. Mirshahi A., Roohipoor R., Lashay A. et al. Surgical induction of chorioretinal venous anastomosis in ischaemic central retinal vein occlusion: a non-randomised controlled clinical trial. / Br. J. Ophthalmol. - 2005. -vol.89(l). - p.64-69.

122. Moisseiev J., Desatnik H., Cohen Y. et al. Glaucoma and visual outcome in central retinalvein occlusion. / Acta-Ophthalmol-Scand. - 1996. - vol.74(4). -p.368-371.

123. Mordenti J., Cuthbertson R.A., Ferrara N. et al. Comparisons of the intraocular tissue distribution, pharmacokinetics, and safety of 1251-labeled full-length and Fab antibodies in rhesus monkeys following intravitreal administration. / Toxicol. Pathol. - 1999. - vol.27(5). - p.536-544.

124. Murdoch I.E., Rosen P.H., Shilling J.S. Neovascular response in ischaemic central retinal vein occlusion after panretinal photocoagulation. / Br. J. Ophthalmol. - 1991. - vol.75. - p.459-461.

125. Nauck M., Roth M., Tamm M. et al. Induction of vascular endothelial growth factor by platelet-activating factor and platelet-derived growth factor is downregulated by corticosteroids. / Am. J. Respir. Cell. Mol. Bio. - 1997. -vol.16-p.398-406.

126. Oh J.Y., Seo J.H., Ahn J.K. et al. Early versus late intravitreal triamcinolone acetonide for macular edema associated with branch retinal vein occlusion. / Kor. J. Ophthalmol. - 2007. - vol.21(l). - p.18-20.

127. Opremcak E.M., Bruce R.A. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion via arteriovenous crossing sheathotomy: a prospective review of 15 cases. / Retina. - 1999. - vol.l99(l). - p.1-5.

128. Opremcak M.E., Bruce R.A., Lomeo M.D. et al. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion. / Retina. - 2001. - vol.21. - p.408-415.

129. Opremcak E.M., Rehmar A.J., Ridenour C.D., Kurz D.E. Radial optic neurotomy for central retinal vein occlusion: 117 consecutive cases. / Retina. -2006. - vol.26(3). - p.297-305.

130. Osterloh M.D., Charles S. Surgical decompression of branch retinal vein occlusion. / Arch, of Ophthalmol. - 1988. - vol.106. - p.1469-1471.

131. Padolecchia R., Puglioli M., Ragone M.C. et al. Superselective intraarterial fibrinolysis in central retinal artery occlusion. / Am. J. Neuroradiol - 1999. -vol.20(4). - p.565-567.

132. Pagenstecher H. Beitrage zur Lehre vom hämorrhagischen Glaukom. / Graefes Arch. Ophthalmol. - 1871 - vol.17. - p.98-130.

133. Pai S.A., Shetty R., Vijayan P.B. et al. Clinical, anatomic, and electrophysiologic evaluation following intravitreal bevacizumab for macular edema in retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 2007. - vol.l43(4). -p.601-606.

134. Pâques M., Vallee J.N., Herbreteau D. et. al. Superselective ophthalmic artery finbrinolysis with urokinase for recent severe central retinal venous occlusion: initial experience. / Radiology. - 2000. - vol.216. - p.47-53.

135. Parodi M.B., Spasse S,. Iacono P. et al. Subthreshold grid laser treatment of macular edema secondary to branch retinal vein occlusion with micropulseinfrared (810 nanometer) diode laser. / Ophthalmology. - 2006. -vol.113(12). - p.2237-2242.

136. Peyman G.A., Kishore K., Mandi D. et al. Surgical chorioretinal venous anastomosis for ischemic central retinal vein occlusion. / Ophthalmic. Surg. Lasers. - 1999. - vol.30. - p.605-614.

137. Pollack A., Dottan S., Oliver M. The fellow eye in retinal vein occlusive disuase. / Ophthalmology. - 1989. - vol.96. - p.842.

138. Prager F., Michels S., Kriechbaum K. Et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: 12-month results of a prospective clinical trial. / Br. J. Ophthalmol. - 2009. - vol.93(4). -p.452-456.

139. Priglinger S.G., Wolf A.H., Kreutzer T.C. et al. Intravitreal Bevacizumab Injections for Treatment of Central Retinal Vein Occlusion: Six-Month Results of a Prospective Trial. / Retina. - 2007. - vol.27. - p.1004-1012.

140. Quinlan P.M., Elman M.J., Bhatt A.K., Mardesich P., Enger C. The natural course of central retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 1990. -vol.H0(2). - p.118-123.

141. Rath E., Frank R.N., Shin D.H. et al. Risk factors for retinal vein occlusions. A case-control study. / Ophthalmology. - 1992. - vol.99(4). -p.509-514.

142. Rogers S., Mcintosh R.L., Cheung N. et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia. / Ophthalmology. - 2010. - vol.H7(2). - p.313-319.

143. Rubinstein K., Jones E.B. Retinal vein occlusion: Long-term prospects. 10 years follow-up of 143 patients. / Br. J. Ophthalmol. - 1976. - vol.60. - p.148.

144. Russo V., Barone A., Conte E. et al. Bevacizumab compared with macular laser grid photocoagulation for cystoid macular edema in branch retinal vein occlusion. / Retina. - 2009. - vol.29(4). - p.511-515.

145. Ryan S.J. Retinal vascualr diseases in Retina, 4th edn. / Mosby. -Philadelphia. - 2006. - p.1241-1354.

146. Saari M., Miettinen R., Nieminen H., Raisanen S. Retinochoroidal vascular anastomosis in toxoplasmic chorioretinitis. Report of a case. / Acta. Ophthalmol. (Copenh.). - 1975. - vol.53(l). -p.44-51.

147. Sanborn G.E., Magargal L.E. Venous macroaneurysm associated with branch retinal vein obstruction. / Ann. Ophthalmol. - 1984. - vol.16. - p.464.

148. Seitz R. The retinal vessels. Comparative ophthalmoscopic and histologic studies in healthy and diseased eyes. / CV Mosby. - St. Louis. - 1964. - p.186.

149. Scott I.U., Ip M.S., VanVeldhuisen P.C. et al. SCORE Study Research Group. A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular Edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. / Arch. Ophthalmol. - 2009. - vol.l27(9). - p.1115-1128.

150. Sebag J., Balazs E.A. Pathogenesis of cystoid macular edema: an anatomic consideration of vitreoretinal adhesions. / Surv. Ophthalmol. - 1984. -vol.28(suppl). - p .493-498.

151. Seitz R. The retinal vessels. Comparative ophthalmoscopic and histologic studies in healthy and diseased eyes. / CV Mosby. - St. Louis. - 1964. - p.186.

152. Sekiryu T., Yamauchi T., Enaida H. et al. Retina tomography after vitrectomy for macular edema of central retinal vein occlusion. / Ophthalmic. Surg. Lasers. - 2000. - vol.31. - p.198-202.

153. Shahid H., Hossain P., Amoaku W.M. The management of retinal vein occlusion: is interventional ophthalmology the way forward? / Br. J. Ophthalmol. - 2006. - vol.90. - p.627-639.

154. Sinclair S.H., Gragoudas E.S. Prognosis for rubeosis iridis following central retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 1979. - vol.63. - p.735-743.

155. Spalton D.J., Roger A.H., Paul A.H. et al. Atlas of Clinical Ophthalmology. / Elsevier Mosby. - 2005. - p.453-457.

156. Stahl A., Agostini H., Hansen L.L., Feltgen N. Bevacizumab in retinal vein occlusion-results of a prospective case series. / Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2007. - vol.14. - p.141-149.

157. Staurenghi G., Lonati C., Aschero M. et al. Arteriovenous crossing as a risk factor in branchretinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 1994. -vol.117(2). -p.211-213.

158. Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology. / Acta. Ophthalmol. Scand. - 2001. - vol.79(5). - p.435-440.

159. Stefansson E., Novack R.L., Hatchell D.L. Vitrectomy prevents retinal hypoxia in branch retinal vein occlusion. / Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1990.

- vol.31.-p.284-289.

160. Tachi N., Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy. / Am. J. Ophthalmol. - 1996. - vol.122. - p.258-260.

161. Takahashi M.K., Hikichi T., Akida J. et al. Role of the vitreous and macular edema in branch retinal vein occlusion. / Ophthalmic. Surg. Lasers. - 1997. -vol.28(4). - p.294-299.

162. The Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for central retinal vein occlusion. / Arch. Ophthalmol. - 1996. - vol.114(5). - p.545-554.

163. Thompson J.T. Cataract formation and other complications of intravitreal triamcinolone for macular edema. / Am. J. Ophthalmol - 2006. - vol.141(4) -p.629-637.

164. Vogel A., Holz F.G., Loeffler K.U. Histopathologic findings after radial optic neurotomy in central retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 2006.

- vol.141.-p.203-205.

165. Wang H., Shen Z. Experimental research of laser-induced collaterals in retinal vein occlusion. / Zhonghua. Yan. K.e Za. Zhi. - 2001. - vol.37(4). -p.298-301.

166. Weber P.A., Meeks R.H. Bilateral central retinal vein occlusion. / Glaucoma. - 1983. - vol.5. - p.111.

167. Weinberg D. Arteriovenous crossing as a risk factor in branch retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 1994. - vol.118(2). - p.263-265.

168. Weinberg D., Dodwell D.G., Fern S.A. Anatomy of arteriovenous crossings in branch retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 1990. - vol,109(3). -p.298-302.

169. Weiss D.I., Leopold I.H. Prognosis of secondary glaucoma following retinal artery occlusion. With the report of an interesting case. / Am. J. Ophthalmol. -1961.-vol.51.-p.793-796.

170. Weiss J.N. Treatment of Central Retinal Vein Occlusion by Injection of Tissue Plasminogen Activator Into a Retinal Vein. / Am. J. Ophthalmol. - 1998. -126(1).-p.142-144.

171. Weiss J.N., Bynoe L.A. Injection of tissue plasminogen activator into a branch retinal vein in eyes with central retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 2001. - vol.108. - p.2249-2257.

172. Williamson T.H., O'Donnel A. Intravitreal triamcinolone acetonide for cystoid macular edema in non-ischemic central retinal vein occlusion. / Am. J. Ophthalmol. - 2005. - vol.139. - p.860-866.

173. Williamson T., Rumley A., Lowe G. Blood viscosity, coagulation and activated protein C resistance in central retinal vein occlusion. / Br. J. Ophthalmol. - 1996. - vol.80(3). - p.203-208.

174. Zegarra H., Gutman F.A., Conforto J. The natural course of central retinal vein occlusion. / Ophthalmology. - 1979. - vol.86. - p.1931-1942.

175. Zhao J., Sastry S.M., Sperduto R.D. et al. Arteriovenous crossing paterns in branch retinal vein occlusion. The Eye Disease Case-Control Study Group. / Ophthalmology. - 1993. - vol.l00(3). - p.423-428.