Нейростимуляция спинного мозга в лечении пациентов с дегенеративным поясничным стенозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Нанаев Роман Мусаевич

• Нанаев Роман Мусаевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Нанаев Роман Мусаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОЯСНИЧНЫМ СТЕНОЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .„

1.1 Эпидемиология и этиопатогенез дегенеративного стеноза поясничного отдела

1.2 Патофизиология дегенеративного поясничного стеноза

1.3 Клиническая картина дегенеративного стеноза поясничного отдела

1.4 Естественное течение дегенеративного стеноза поясничного отдела

1.5 Диагностика дегенеративного дегенеративного стеноза поясничного отдела

1.6 Лечение дегенеративного поясничного стеноза

1.7 Синдром риска операции на позвоночнике

1.8 Описание метода спинальной нейростимуляции

1.9 Опыт применения нейростимуляции у пациентов с дегенеративным

поясничным стенозом поясничным стенозом

Заключение к главе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика пациентов

2.2 Клинико-неврологический осмотр пациентов

2.3 Методы нейровизуализации

2.4 Методы лечения

2.4.1 Консервативное лечение

2.4.2 Интерламинарная декомпрессия (техника операции)

2.4.3 Имплантация электрода для тестовой стимуляции спинного мозга (техника операции)

2.4.4 Имплантация системы для хронической стимуляции спинного мозга (техника операции)

2.5 Статистический анализ полученных данных

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Пациенты группы противоболевой нейростимуляции

3.2 Пациенты группы интерламинарной декомпрессии

3.3 Сравнение и сопоставимость пациентов двух групп

3.4 Распространенность пациентов с SBRS среди больных с дегенеративным

поясничным стенозом

Заключение к главе

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОЯСНИЧНЫМ СТЕНОЗОМ

4.1 Эффективность интерламинарной декомпрессии

4.2 Осложнения интерламинарной декомпрессии

4.3 Эффективность противоболевой нейростимуляции спинного мозга

4.4 Факторы эффективности эпидуральной нейростимуляции

4.5 Периоперационные осложнения у пациентов в группе нейростимуляции

4.6 Сравнение тонической и залповой нейростимуляции спинного мозга

Заключение к главе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А. Опросник Освестри

Приложение Б. Цюрихский опросник хромоты

Приложение В. Лидская шкала оценки нейропатической боли (LANSS)

Приложение Г. Оценка боли по визуально-аналоговой шкале

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Остеохондроз позвоночника или дегенеративная болезнь позвоночника -одно из самых распространенных заболеваний человека. Одной из форм данной болезни является дегенеративный недискогенный стеноз позвоночного канала, вызванный патологической гипертрофией суставно-связочных элементов, формирующих стенки позвоночного канала. Сужение канала приводит к компрессии спинного мозга и его корешков, выраженность компрессии определяет клиническую картину. Наиболее часто дегенеративный стеноз встречается на поясничном уровне.

Общая встречаемость симптомного поясничного стеноза (ПС) позвоночного канала в популяции составляет до 5% [100]. Учитывая, что данная патология характерна для пациентов зрелого и пожилого возраста, очевидно, что встречаемость ПС будет увеличиваться в связи с общей тенденцией к старению населения.

При компрессии центральных отделов позвоночного канала на поясничном уровне классическим синдромом выступает нейрогенная перемежающаяся хромота, являясь по сути двусторонней корешковой симптоматикой. При компрессии в большей степени бокового отдела позвоночного канала (латеральный карман, межпозвонковое отверстие) типичной является монорадикулярная симптоматика. В случае как нейрогенной хромоты, так и монорадикулярной симптоматики наиболее распространенным и ведущим симптомом является корешковая боль. При недостаточно эффективном консервативном лечении данный симптом, естественно, очень снижает качество жизни пациента. В таком случае пациенту предлагают хирургическое лечение - декомпрессию зоны стеноза. В большинстве случаев помимо боли, связанной с компрессией невральных структур, присутствует боль в поясничной области в области стеноза. Это может

рефлекторная паравертебральная мышечно-тоническая боль, связанная опять же с компрессией корешков, либо источником боли могут быть фасеточные суставы, дегенерированные диски, связочный аппарат при механической нестабильности и комплексные причины при деформациях, нарушении баланса и т.д.

Большинство больных с дегенеративным ПС являются пациентами пожилого возраста, старше 60 лет. Практически у всех имеется сопутствующая хроническая соматическая патология. Более того, различные работы показывают, что такие заболевания как сахарный диабет и артериальная гипертензия и т.д. даже могут быть факторами риска, способствующими развитию поясничного стеноза [100]. У ряда пациентов соматическая патология может быть декомпенсированной или субкомпенсированной, проявляясь, например, в виде сердечной и/или дыхательной и/или почечной недостаточности. Таким больным проведение традиционного хирургического лечения, особенно декомпрессивно-стабилизирующего пособия на нескольких уровнях, связано с повышенным риском декомпенсации сопутствующей патологии, вплоть до жизнеугрожающего состояния. В доступной литературе мы не нашли данных о частоте встречаемости таких коморбидных пациентов среди больных с дегенеративным поясничным стенозом. Однако, на основании собственного амбулаторного приема мы отмечаем примерно 2-3% пациентов с тяжелой сопутствующей патологией среди всех больных с ПС, приходящих на первичную консультацию нейрохирурга. Обычно этим больным после дополнительной консультации анестезиолога определяют высокий риск общего анестезиологического пособия для плановой операции (ASA >3) и рекомендуют воздержаться от операции и продолжать консервативное лечение. Проведение оперативного вмешательства под спинномозговой анестезией также имеет свои ограничения: непродолжительность, данный вид анестезии малоуправляем ввиду симпатического блока, при этом имеется повышенная нагрузка на правые отделы сердца, так как пациент находится в положение тела на животе. У пациентов с выраженной кардиальной патологией сочетание данных факторов связано с риском декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности.

Таким образом, нейрохирурги периодически встречают пациентов с симптомным дегенеративным поясничным стенозом, которым не помогает консервативное лечение, а проведение полноценной хирургической помощи невозможно (декомпрессивной или декомпрессивно-стабилизирующей операции). Современным решением, способным в ряде случае обеспечить адекватное обезболивание таких пациентов, является имплантация системы стимуляции спинного мозга под местной анестезией. Являясь, по сути, паллиативным вмешательством, стимуляция спинного мозга может устранить болевой компонент нейрогенной хромоты, но значимо не влияет на моторный и чувствительные компоненты хромоты.

На момент написания настоящей работы в доступной русскоязычной литературе не удалось найти научных исследований, посвященных использованию данной технологии у пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника, которым невозможно проведение открытой операции. В общемировой доступной литературе были найдены только четыре англоязычных статьи по результатам применения стимуляции спинного мозга при дегенеративном поясничном стенозе [61, 65, 94, 146]. Однако результаты данных исследований дают очень общую картину об эффективности ССМ у данной категории пациентов, не описывая детально динамику различных составляющих болевого синдрома. Динамику дистанции ходьбы, главного показателя нейрогенной хромоты у пациентов с ПС, вообще не оценивали в приведенных работах. Конечно, необходимо дальнейшее исследование данной темы для уточнения показаний к этой операции у пациентов с дегенеративным ПС, которым невозможно проведение открытой операции.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшить результаты лечения пациентов с дегенеративным поясничным стенозом за счет применения стимуляции спинного мозга при невозможности выполнения декомпрессивной операции.

Задачи исследования

1. Оценить динамику компонентов болевого синдрома и динамику качества жизни на фоне стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

2. Оценить динамику нейрогенной перемежающейся хромоты на фоне стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

3. Выявить критерии, определяющие эффективность и неэффективность стимуляции спинного мозга у больных с поясничным стенозом.

4. Разработать алгоритмы проведения стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

5. Определить ориентировочную частоту встречаемости коморбидных пациентов среди больных, обращающихся по поводу дегенеративного поясничного стеноза.

Научная новизна

1. Выявлены факторы эффективности и неэффективности стимуляции спинного мозга у пациентов с поясничным стенозом.

2. Определено влияние стимуляции спинного мозга на динамику нейрогенной перемежающейся хромоты у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

3. Установлена сравнительная эффективность тонической и залповой нейростимуляции спинного мозга у пациентов с поясничным стенозом.

4. Выявлена встречаемость пациентов с симптомным дегенеративным поясничным стенозом с тяжелым коморбидным фоном, препятствующим проведению полноценной декомпрессивно-стабилизирующей операции

Практическая значимость

1. Установлена возможность применения и эффективность стимуляции спинного мозга у пациентов с симптомным дегенеративным поясничным стенозом, имеющим высокие риски декомпрессивно-стабилизирующей операции.

2. Разработан алгоритм проведения стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

Методология и методы исследования

Методология исследования включала изучение возможностей улучшения результатов лечения пациентов с дегенеративным поясничным стенозом за счет применения стимуляции спинного мозга при невозможности выполнения декомпрессивной операции. Использовались: клинико-неврологический осмотр, сбор анамнеза заболевания, лучевые методы исследования (МРТ, КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника), визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), опросник Освестри, Цюрихский опросник нейрогенной хромоты, ASA, LANNS. Разработаны алгоритмы проведения стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом. Исследование выполнялось по принципам доказательной медицины (по критериям включения и исключения проводился отбор пациентов, проводилась статистическая обработка результатов).

Внедрение результатов исследования

Разработанный диссертантом алгоритм проведения стимуляции спинного мозга у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом применяется в Университетской клинике Кусково Российского университета медицины, внедрен в практику Университетская клиника Вучетича Российского университета медицины.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стимуляция спинного мозга позволяет эффективно купировать корешковую боль у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом.

2. Факторами эффективности нейростимуляции является превалирование жалоб с ног, менее эффективным лечение является для пациентов с осевой болью в пояснице.

3. Данные нейровизуализации не коррелируют со степенью эффективности противоболевой нейростимуляции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Нейростимуляция спинного мозга в лечении пациентов с дегенеративным поясничным стенозом»

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на:

- XXI Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2022 г.);

- III конгрессе по функциональной и стереотаксической нейрохирургии, (Москва, 15-17 марта 2022 г.);

- Всероссийском нейрохирургическом форуме (Москва, 15-16 июня 2023 г.);

- Юбилейном X Московском международном фестивале эндоскопии и хирургии - Endofest 2023 (Москва, 18-20 сентября 2023 г.);

- Конференции «Функциональная нейрохирургия. Прошлое, настоящее и будущее» (Ялта, 24-25 мая 2024 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в виде статей и тезисов в отечественных журналах и сборниках материалов конференций, из которых 4 опубликованы в изданиях, входящих в перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 157 источников (из них 43 русскоязычных и 114 иностранных публикации), приложений. Текст изложен на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками и 15 таблицами.

ГЛАВА 1

СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНЫМ ПОЯСНИЧНЫМ СТЕНОЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника (ПС) -заболевание, при котором дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, желтой связке и фасеточных суставах приводят к сужению пространства позвоночного канала и соответственно компрессии сосудисто-нервных структур. Это в свою очередь приводит к корешковым болям в ногах и боли в спине, возможно снижение мышечной силы в ногах, а также нарушение функций тазовых органов [5, 11, 27, 95].

В классическом понимании под дегенеративным поясничным стенозом подразумевают недискогенный стеноз, когда сужение позвоночного канала обусловлено в большей степени гипертрофией именно дорсальных структур позвоночного канала (желтыми связками, фасеточными суставами). Нередко дегенеративный стеноз является полифакторным и сочетается как с дорсальной компрессией, так и вентральной (протрузия или грыжа межпозвонкового диска), тем не менее под типичным дегенеративным стенозом на поясничном уровне подразумевают в первую очередь недискогенный стеноз.

1.1 Эпидемиология и этиопатогенез дегенеративного стеноза поясничного отдела

Дегенеративный ПС - наиболее частое показание к операции на позвоночнике у людей старше 65 лет [12, 72].

Встречаемость дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника коррелирует с возрастом, данное заболевание более характерно для пожилых

людей, поэтому оно и становится более распространенным в связи с увеличением средней продолжительности жизни.

Подсчитано, что ежегодно в США выполняется более 30 000 хирургических процедур по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала [99]. В Швеции распространенность симптомного ПС оценивается как 50 случаев на 100 000 населения, причем половина из этих пациентов страдает нейрогенной хромотой [94]. Среди пациентов с хронической болью в пояснице, обращающихся в специализированные центры боли, до 14% больных страдают симптомами, обусловленными стенозом позвоночного канала [63]. В практике врача обшей практики доля таких пациентов составляет до 4% [72]. В то же время возможен вариант асимптомного стеноза, когда анатомически (и соответственно на МРТ) есть выраженный стеноз, однако никаких симптомов компрессии спинномозговых корешков нет. С научной точки зрения механизмы такой компенсации интересны, однако для клинициста соответственно такие пациенты не имеют большого значения, так как не требуют лечения. У 30-40% пациентов старше 40 лет по данным МРТ выявляются изменения характерные для ПС, которые в большинстве случаев асимптомные [8, 14, 74, 150].

Впервые дегенеративный ПС документально был упомянут в 1880-х годах [101], однако современное описание было сформировано только в 1949 году X. Вербистом, который описал особую форму сужения позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, не связанную с какой-либо патологией кроме дегенеративной. При ходьбе и стоянии у этих пациентов наблюдали признаки раздражения конского хвоста: двусторонние корешковые боли, нарушение чувствительности и нарушение мышечной силы в ногах, проходящие сразу после принятия горизонтального положения, при этом неврологическое обследование в покое не выявляло патологии. При миелографии у данных пациентов был выявлен ликворный блок в связи экстрадуральной компрессией дурального мешка [45].

Дегенеративные процессы в позвоночнике в течение жизни развиваются у всех людей без исключения за счет осевых нагрузок и возрастных изменений тканей. Однако далеко не всегда они приводят к значимой гипертрофии структур

позвоночного канала и его стенозированию. Возможен вариант дегенеративного стеноза, когда дегенеративный процесс ускоренно развивается после какой-либо специфической причины: травмы, либо операции, либо как последствия спондилита [63]. Однако в большинстве случаев это длительный прогрессирующий хронический процесс, занимающий десятилетия с клиническим дебютом уже в зрелом или в пожилом возрасте.

Стеноз позвоночного канала по анатомической классификации разделяют на центральный, чаще проявляющийся клиникой нейрогенной перемежающейся хромоты и латеральный, при котором ведущим симптомом обычно становится монорадикулопатия. Обычно при выраженном центральном стенозе уже значительно сдавлены и латеральные карманы позвоночного канала, поэтому вариант изолированного центрального стеноза без значительной латеральной компрессии встречается крайне редко. Изолированный же симптомный латеральный стеноз позвоночного канала (без компрессии центральных отделов) встречается часто и, возможно, может быть этапом дегенеративного процесса, ведущим в дальнейшем уже к сужению и центральных отделов позвоночного канала. Также, ПС можно разделить на врожденный (анатомически узкий позвоночный канал) и приобретенный. Врожденный стеноз - редкое заболевание (2,6-4,7% от всех выявленных стенозов позвоночного канала [134]), вызванное аномалиями формирования и нарушениями постнатального развития позвоночного канала [63]. Большинство случаев приобретенного ПС являются дегенеративными, возникающими в результате возрастных изменений в позвоночнике [20, 61].

Изменения позвоночника, приводящие к ПС, включают в себя гипертрофию фасеточных суставов, дужек, желтых связок, снижение высоты межпозвонкового диска с возможным формированием его экструзий, образование остеофитов со стороны замыкательных пластин и также со стороны фасеточных суставов. Предполагается, что дегенеративный процесс, лежащий в основе стеноза, часто начинается с изменений в межпозвонковых дисках (потеря высоты диска и его протрузии), а затем распространяется на задний комплекс позвоночного столба [3, 53].

В результате указанных дегенеративных изменений позвоночный сегмент может становиться нестабильным. Далее включаются механизмы его естественной рестабилизации за счет развития гипертрофии желтых связок, фасеточных суставов, разрастания остеофитов, что, собственно, в дальнейшем и приводит к сужению позвоночного канала. Именно поэтому при опросе пациента иногда можно услышать, что его долгие годы беспокоила боль в поясничном отделе позвоночника, а в настоящее время поясничная боль уже незначительна, но появились боли в ногах, возникающие или нарастающие при стоянии и ходьбе.

Дегенеративные процессы в позвоночнике могут вызывать различные анатомические изменения. Помимо дегенеративного стеноза на уровне пораженного сегмента возможно наличие механической нестабильности, либо деформации позвоночного в сагиттальной плоскости (анте-, ретролистез) либо в коронарной плоскости (латеролистез, сколиоз) либо многоплоскостные деформации [15].

В некоторых случаях дегенеративный процесс в позвоночнике на первом этапе проявляется развитием деформации, а стеноз позвоночного канала развивается уже вторично на фоне прогрессирования деформации. Примером может служить центральный стеноз на фоне дегенеративного антелистеза или фораминальный стеноз на вогнутой части вершины дегенеративного сколиоза [4, 7, 33, 73, 84, 85, 105, 125].

1.2 Патофизиология дегенеративного поясничного стеноза

Стенозирование позвоночного канала приводит к компрессии его содержимого, то есть сосудисто-невральных структур. Важным клиническим симптомом ПС является нейрогенная хромота- прогрессирующие боль, слабость и онемение в ногах при ходьбе, реже - просто при стоянии или сидении с выпрямленной спиной [2, 103]. Данные симптомы регрессируют при сидении в наклоненном вперед положении или при сгибании поясницы в стоячем положении, а также в горизонтальном положении. Возникновение хромоты связано с тем, что

разгибание поясницы, как и осевая нагрузка еще больше уменьшают просвет позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, усиливая компрессию невральных структур и питающих их сосудов, приводя к локальному венозному застою, нарушая трофику нервных корешков [81].

Физиологический механизм нейрогенной хромоты до конца не ясен. Две основные теории, объясняющие возникновение хромоты, это ишемия теории и венозный застой, основанные на механической компрессии нервно-сосудистых структур [34, 61, 107]. Теория ишемии предполагает, что компрессия микрососудистой сети вызывает ишемию нервных корешков, которая приводит к появлению корешковых симптомов, парестезии, боль и слабость [82, 154]. Теория венозного застоя предполагает механизм неадекватной оксигенации и накопления метаболитов в структурах конского хвоста из-за нарушения венозного оттока при многоуровневом стенозе [111, 117, 118]. Помимо нейрогенной хромоты, ПС может проявляться как постуральным обострением радикулопатии, как прямой результат механической компрессии корешков, возникающей из-за сужения позвоночного канала в вертикальном положении, так и болью в покое при наличии факторов компрессии и в горизонтальном положении (при анатомически выраженном абсолютном стенозе) [57]. В вертикальном положении у человека отмечается усиление выбухания в просвет позвоночного канала как желтых связок, так и межпозвонкового диска. При наличие нестабильного листеза, смещение в сегменте нарастает также при вертикальном положении. Данные факторы и являются причиной возникновения или нарастания корешковой симптоматики при вертикализации у пациентов с поясничным стенозом.

Анатомическое сужение, с возникающей при этом нервно-сосудистой компрессией имеет ключевое значение в патогенезе ПС, однако, как было уже указано, наличие стеноза позвоночного канала возможно и без каких-либо клинических проявлений. Корреляция между анатомическим сужением и выраженностью клинических симптомов не абсолютна, за исключением лишь наиболее выраженной формы стеноза с наличием ликворного блока, указывающего на то, что корешки и питающие их сосуды испытывают компрессию на протяжении

дурального мешка, а не только в области латерального кармана и межпозвонкового отверстия [52]. Выраженность клинической симптоматики может варьировать с течением времени, тогда как степень анатомического сужения, за исключением динамических компонентов, связанных с осанкой, остается относительно стабильной или постепенно прогрессирует со временем. Доказана связь между венозным застоем из-за сердечно-сосудистых заболеваний и симптомами стеноза [88], что, в частности встречается у пациентов с сердечно-сосудистой недостаточностью. Отсутствие в ряде случаев детального понимания лежащей в основе ПС патофизиологии, связывающей анатомический стеноз и симптомы пациентов, остается ключевым препятствием для эффективной клинической помощи пациентам с ПС. Для решения данной проблемы проводились исследования по изучению метаболического окружения и местных воспалительных медиаторов при ПС. В результате была выявлено что трансформирующий фактор роста (TGF) - Ь, высвобождаемый эндотелиальными клетками, может стимулировать фиброз, особенно на ранней стадии гипертрофии [114]. В хряще и синовиальной мембране дугоотросчатого сустава у пациентов с ПС были обнаружены более высокие уровни воспалительного интерлейкина (Щ)-1Ь, чего не наблюдалось у пациентов с грыжей межпозвонкового диска [91].

1.3 Клиническая картина дегенеративного стеноза поясничного отдела

Корешковая боль часто является основным симптомом и основной причиной обращения за помощью [35, 41, 92, 96, 104].

Наиболее часто боль локализуется в пояснице, ягодицах, бедрах и в ногах. Нередко боль в ногах сопровождается судорогами в мышцах голеней и стоп, усиливающимися в ночное время (крампи). В ряде случаев, особенно при длительно существующей патологии боль может трансформироваться в нейропатическую (жжение, выкручивание, удары током и т.д.) [61]. Характер симптомов варьируется от постепенного появления тупой ноющей боли в поясничной и/или крестцово-подвздошной области и заднебоковой поверхности

бедер до резкой корешковой боли в бедрах, ногах и стопах [57]. У людей с ПС центральных отделов позвоночного канала боль может быть двусторонней, но не всегда бывает полностью симметричной. Напротив, пациенты с изолированным фораминальным стенозом или стенозом латерального кармана часто отмечают симптомы, типичные для односторонней радикулопатии [149]. У большинства пациентов с ПС есть боль в пояснице, обусловленная перегрузкой фасеточных суставов и их разрастанием, являющимся одним из факторов формирования стеноза, но изолированная боль в пояснице, без корешковой симптоматики, не характерна для ПС даже при выраженном стенозе по данным нейровизуализации. У большинства пациентов с дегенеративным стенозом превалирует боль в ногах.

Основным проявлением и наиболее специфическим симптомом ПС центральных отделов позвоночного канала является нейрогенная хромота [53]. Классическая нейрогенная хромота проявляется болью, слабостью и онемением в ногах, возникающими и нарастающими при вертикализации, ходьбе и разгибании поясницы [118]. Боль может локализоваться по всей длине дерматома пораженного уровня, либо быть только на отдельном участке дерматома, например, боль только в ягодицах, либо боль только в бедрах, либо только на уровне ягодицы-бедра. В 30% случаев нейрогенной хромоты присутствует только корешковая боль без транзиторных нарушений чувствительности и движений в конечностях, так называемая изолированная болевая форма [29]. В редких случаях встречаются безболевые формы хромоты, при которой возникают только сенсорные и/или моторные нарушения в конечностях.

Помимо корешковой симптоматики в ногах нейрогенная хромота при поясничном стенозе может сочетаться и с онемением в аногенитальной зоне и нарушениями мочеиспускания, возникающими после ходьбы.

Симптомы нейрогенной хромоты зависят от осанки, усиливаются при ходьбе и регрессируют при сидении или наклоне вперед, так как флексия увеличивает пространство в позвоночном сегменте [57]. «Симптом тележки супермаркета», когда пациент идет в согнутом положении для облегчения или уменьшения симптомов - типичный индикатор нейрогенной хромоты.

Сутулость и неспособность стоять в вертикальном положении вызывает выраженный дискомфорт у пациентов. При клинической оценке нейрогенной хромоты при стенозе ее необходимо дифференцировать с сосудистой хромотой, связанной с заболеванием периферических сосудов, при которой также присутствует боль в ногах во время ходьбы. Пациенты при сосудистой хромоте часто отмечают улучшение в покое, в том числе в положении стоя, тогда как людям с нейрогенной хромотой нужно сесть или наклониться. Усиление симптомов при стоянии, облегчение боли при сидении, преимущественное расположение симптомов выше колен и «симптом тележки супермаркета» являются основными проявлениями нейрогенной хромоты. И наоборот, регресс симптомов в вертикальном положении после ходьбы и локализация симптомов ниже колен больше характерны для сосудистой хромоты [147]. В то же время в очень редких случаях стеноза уровня L4-L5 можно встретить пациента с болью только по переднебоковой поверхности голени как проявление радикулопатии L5-корешка (без боли на уровне ягодица-бедро). Физикальный осмотр также может помочь в дифференциальном диагнозе сосудистой и нейрогенной хромоты. Для пациентов с сосудистой хромотой типичны прохладность, бледность кожных покровов, снижение или отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей. В своей практике мы встречаем пациентов с поясничным стенозом и нейрогенной хромотой, которые предъявляют жалобы на ощущение зябкости, похолодания ног, что более типично для сосудистой хромоты. Регресс данных жалоб и появление «теплоты в ногах» после декомпрессивной операции свидетельствует о вертеброгенной причине, а сами эти жалобы вероятнее всего в данных случаях являются проявлением нейропатии. В литературе мы не встретили работ, посвященных данному факту.

Сложной, но редкой ситуацией является сочетание двух разных видов хромоты у одного больного, когда на фоне симптомного поясничного стеноза имеется и значимое поражение артерий нижних конечностей.

Симптомы ПС влияют на мобильность, способность к самообслуживанию и работоспособность. Большинство людей с симптомным ПС имеют ограничение

двигательной активности: им требуются вспомогательные средства для ходьбы и при тяжелой клинической картине двигательная активность пациентов может быть ограничена несколькими метрами [62, 65, 70, 89]. Эти ограничения влияют также на общее состояние здоровья и физическую активность, при этом большинство пациентов ведут малоподвижный образ жизни [120].

Главным клиническим проявлением дегенеративного поясничного стеноза является корешковая симптоматика, так как стенозирование вызывает компрессию спинномозговых корешков. Однако помимо корешковой симптоматики, к которой можно отнести и нейрогенную хромоту, дегенеративные процессы в позвоночнике могут приводить к формированию других сочетанных генераторов боли, например, к фасеточному синдрому или синдрому крестцово-подвздошного сочленения. Дегенеративный стеноз может сочетаться с различными вариантами дегенеративной деформации поясничного отдела позвоночника в разных плоскостях. При сочетанном нарушении сагиттального баланса вертеброгенный болевой синдром может быть очень распространенным в связи с перегрузкой на большом протяжении мышц, стабилизирующих позвоночник. В отдельных случаях корешковая симптоматика при поясничном стенозе может потребовать дифференциального диагноза с коксартрозом или гонартрозом, либо с туннельными нейропатиями (синдром грушевидной мышца, синдром Рота), псоассиндромом, полинейропатиями и другими, более редкими заболеваниями, проявляющимися болью в нижней конечности.

1.4 Естественное течение дегенеративного стеноза поясничного отдела

Исходы естественного течения ПС без лечения неизвестны, так как большинство пациентов ввиду выраженности симптомов и ограничением качества жизни жизнедеятельности обращаются за лечением [56]. Исследователи североамериканской клиники патологии позвоночника (NASS) пришли к выводу, что естественное течение заболевания не ограничивает жизнедеятельность и не проявляется выраженным болевым синдромом у более чем трети пациентов с

клинически легким или умеренно выраженным ПС [71]. Другие исследования показывают, что клиническая симптоматика может как усугубляться, так и регрессировать примерно у трети пациентов, при этом большинство пациентов остаются без динамики до восьми лет наблюдения [56, 62, 95]. Быстрое нарастание неврологического дефицита редко встречается при стенозе легкой и средней степени выраженности [71]. В исследовании, в которое включено 34 пациента с ПС, диагностированным с помощью магнитно-резонансной томографии с периодом наблюдения в 10 лет установлено что у 60% пациентов не было резкого клинического ухудшения, несмотря на прогрессию анатомических изменений [144]. Напротив, есть данные указывающие, что симптомы стеноза позвоночного канала могут регрессировать [119], зачастую исходы заболевания зависит от выраженности симптомов на момент обращения. Однако в данных исследованиях не указаны факторы риска длительного сохранения клинических симптомов на фоне консервативного лечения больных с поясничным стенозом. По результатам других работ факторами риска прогрессирования заболевания являются следующее: антелистез на уровне стеноза, ликворный блок на уровне стеноза, двусторонность корешковой симптоматики и продолжительность ее более 1 года [28].

1.5 Диагностика дегенеративного дегенеративного стеноза поясничного отдела

Северо-Американская ассоциация спинальных хирургов считает наиболее достоверными клиническими проявлениями поясничного стеноза боль в ногах и прогрессирующее онемение в ногах у пациентов при стоянии и ходьбе, которые регрессируют при сидении и наклоне вперед. При этом пациенты, у которых боль и онемение не усиливаются при ходьбе, имеют низкую вероятность стеноза. (Уровень достоверности: С) [51]. В отсутствие объективных критериев диагноза, врачебное мнение определяющим методом диагностики [70]. Клинический проявления ПС обычно устанавливаются на основании данных анамнеза,

клинического осмотра и нейровизуализации [79]. Важными сведениями из анамнеза заболевания являются возраст, корешковые боли в ногах и онемение, которые усиливаются при стоянии или ходьбе, уменьшение или отсутствие боли в сидячем положении, регресс симптомов при наклонах вперед и нарушения походки [77]. В случае выраженной корешковой боли в покое, она значимо нарушает сон пациента, особенно при трансформации ее в нейропатический вид.

Слабость при ходьбе, нарушение равновесия, парезы и гипестезии, отсутствие или снижение сухожильных рефлексов тоже являются проявлениями ПС [70]. Хотя нейрогенная хромота является основным симптомом ПС, она проявляется лишь при ходьбе. В прошлом наблюдательные тесты ходьбы не использовали в клинической диагностике, но этот тип оценки становится все более популярным в качестве функциональной оценки ходьбы. Для данной диагностики используют протоколы тредмил-теста [89], оценку походки [142] и тест продолжительности ходьбы [44], которые могут быть дополнены тестом экстензии поясницы [78]. Помимо корешковой симптоматики, у пациентов с выраженным центральным стенозом при ходьбе возможно возникновение онемения в аногенитальной зоне и транзиторное нарушение тазовых функций.

Помимо классического неврологического осмотра при оценке симптомов у пациентов с поясничным стенозом используют болевую шкалу (ВАШ) и целый ряд специально разработанных опросников: Oxford Claudication Score, Japanese Orthopedic Association Scale, Swiss Spinal Stenosis Questionnaire, Zurich Claudication Questionnaire [47]. Для оценки качества жизни используют стандартные опросники, типа Освестри, SF-36 (социальное функционирование) [47, 97]. Каждый метод оценки обладает схожей валидностью по сравнению с другими методами своего класса. Поэтому, для более объективной оценки симптомов у больного с поясничным стенозом целесообразно использовать стандартный неврологический осмотр, одну болевую шкалу, один специфический опросник, один опросник качества жизни. Учитывая наличие такого специфического синдрома как нейрогенная перемежающаяся хромота, неврологическую оценку корешковых симптомов в ногах целесообразно проводить в покое и после нагрузки ходьбой.

Нагрузку ходьбой (например, по коридору отделения) оценивают при прохождении максимально возможной дистанции до появления выраженной радикулярной симптоматики, из-за которой пациент вынужден остановиться.

Врач, занимающийся лечением больных с поясничным стенозом, может столкнуться с еще одной медицинской проблемой, выходящей за рамки его компетенции. Речь идет о формировании психических расстройств (депрессии, тревожности и т.д.), как результата дезадаптации на фоне выраженной хронической боли [8]. Такие пациенты сложнее выздоравливают даже после технически успешной операции, а в лечении этого пациента необходимо задействовать психиатра, имеющего опыт лечения в данной области.

Электродиагностика дегенеративного поясничного стеноза Основным анатомическим субстратом, вызывающим клиническую картину при поясничном стенозе, являются компремированные спинномозговые корешки конского хвоста, а главный патогномоничный синдром ПС - нейрогенная перемежающаяся хромота. Последняя по существу является проявлением компрессионной полирадикулопатии. Ввиду этого возникло логичное предположение о возможной пользе в диагностике ПС нейрофизиологических методов исследования (ЭНМГ). Но как оказалось ЭНМГ недостаточная специфична при данном заболевании, а при большой вовлеченности спинномозговых корешков (несколько уровне) ЭНМГ -картина крайне схожа с нейрофизиологической картиной полинейропатии.

Тем не менее, электродиагностические методы, включая электронейромиографию (ЭНМГ) используются как в дифференциальной диагностике ПС, так и в оценке последствий стеноза. ЭНМГ, конечно, не используют в рутинной диагностике ПС, но исследование может быть полезно при для дифференциальной диагностики ПС и заболеваний со схожей клинической картиной, таких сосудистая хромота, коксартроз и различные неврологические болезни [26, 69, 86]. Протокол электромиографии, называемый параспинальным картированием оказался полезным в диагностике ПС, при этом показывая статистически значимые различия между пациентами с клиническим стенозом и

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Нанаев Роман Мусаевич, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамбаев, З. И. Комплексная консервативная терапия больных со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [Текст] / З. И. Адамбаев // Медицинские новости. - 2019. - № 8. - С. 44-46.

2. Анализ корреляции рентгенологических критериев и клинических проявлений центрального стеноза пояснично-крестцового отдела позвоночного канала [Текст] / И. Н. Шевелев, В. Н. Корниенко, Н. А. Коновалов [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - № 3. - С. 61-68.

3. Ахадов, Т. А. Магннитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника [Текст] / Т. А. Ахадов, В. О. Панов, У. Айххофф. - Москва, 2000. -747 с.

4. Бажин, А.В. Функциональная магнитно-резонансная томография в вертикальном положении при исследовании поясничного отдела позвоночника [Текст] / А. В. Бажин // Медицинская визуализация. - 2014. - № 3. - С. 19-26.

5. Бектошев, Р. Б. Значение стеноза поясничного отдела позвоночного канала в генезе корешкового болевого синдрома при поясничном остеохондрозе [Текст] / Р. Б. Бектошев, М. Б. Эргашев, О. Р. Бектошев // Новый день в медицине. -2013. - № 3(3). - С. 38-40.

6. Буладжов, Э. Б. Обзор методов лечения дегенеративного стеноза позвоночного канала в поясничном отделе [Текст] / Э. Б. Буладжов, С. В. Люлин, А. А. Цицимушкин // Вестник Уральского государственного медицинского университета. - 2020. - № 4. - С. 37-41.

7. Васильев, А. Ю. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника [Текст] / А. Ю. Васильев, Н. К. Витько. -Москва: Видар, 2000. - 120 с.: ил.

8. Волель, Б. А. Хроническая боль в спине и психические расстройства [Текст] / Б. А. Волель, Д. С. Петелин, Д. О. Рожков // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2019. - № 2S (11). - С. 17-24.

9. Гридин, Л. А. Рентгенодиагностика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника [Текст] / Л. А. Гридин, А. М. Орел. - Москва: Русский врач, 2009. - 104 с.: ил.

10. Гуща, А. О. Современные возможности хирургической нейромодуляции [Текст] / А. О. Гуща, В. М. Тюрников, А. А. Кащеев // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2018. - Т. 12, Спец. вып. - С. 3237.

11. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника [Текст] / А. А. Луцик, М. А. Садовой, А. В. Крутько [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2012. - 263 с.

12. Дегенеративный поясничный латеральный стеноз - современное состояния проблемы и новый способ магнитно-резонансной диагностики (обзор литературы) [Текст] / А. В. Яриков, И. А. Лобанов, И. И. Смирнов [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. -№4(52). - С. 57-70.

13. Дегенеративный стеноз поясничного отдела позвоночника: характеристика минимально инвазивных микрохирургических методов лечения [Текст] / Н. А. Коновалов, А. Г. Назаренко, Д. С. Асютин [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2021. - Т. 85, № 4. - С. 87-95.

14. Заболевания позвоночника и спинного мозга: клинико-лучевая диагностика и лечение [Текст] / под ред. В. В. Щедренка. - Санкт-Петербург: ЛОИРО, 2015. - 494 с.: ил.

15. Изменение сагиттального баланса у пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника [Текст] / И. И. Василенко, В. С. Климов, А. В. Евсюков [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2015. - № 5. - С. 102-107.

16. Исагулян, Э. Д. Методы нейростимуляции в лечении боли [Текст] / Э. Д. Исагулян, В. А. Шабалов // Manage Pain. - 2014. - № 3. - С. 48-54.

17. Исагулян, Э. Д. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении неврогенных болевых синдромов [Текст] / Э. Д. Исагулян, В. А. Шабалов // Боль. - 2007. - № 2(15). - С. 2-10.

18. Камадей, О. О. Нейрофизиологические аспекты хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга у пациентов со спастическим и болевым синдромами [Текст] / О. О. Камадей, Е. П. Кривощеков // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье. - 2019. - № 4(40). - С. 45-50.

19. Камадей, О. О. Хроническая эпидуральная стимуляция спинного мозга при спастических и болевых синдромах [Текст] / О. О. Камадей, Г. Н. Алексеев, И. Е. Повереннова // Российский журнал боли. - 2010. - №-3-4(28-29). -С. 21-25.

20. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника [Текст] / Н. А. Коновалов, И. Н. Шевелев, В. Н. Корниенко, А. Г. Назаренко // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - Т. 3, № 3. - С. 17-20.

21. Клинико-рентгенографические корреляции (по данным компьютерной томографии) у пациентов с дегенеративным поясничным стенозом позвоночника [Текст] / С. Г. Млявых, А. Я. Алейник, А. Е. Боков [и др.] // Медицинская визуализация. - 2017. - № 5. - С. 124-130.

22. Критерии подбора пациентов для проведения нейростимуляции влечении болевых синдромов [Текст] / Э. Д. Исагулян, А. А. Томский, Е. С. Макашова, Е. М. Салова // Поликлиника. - 2017. - № 1-1. - С. 39-42.

23. Леонова, О. Н. Минимальная клинически значимая разница как способ оценки эффективности лечения в хирургии позвоночника по шкалам и опросникам: несистематический обзор литературы [Текст] / О. Н. Леонова, Е. С. Байков, А. В. Крутько // Хирургия позвоночника. - 2022. - Т. 19, № 4. - С. 60-67.

24. Лечение осложненных дегенеративных стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов пожилого возраста [Текст] / Ю. Н.

Закревский, А. В. Перетечиков, Д. М. Завьялов, А. С. Волков // Морская медицина. - 2018. - Т. 4, № 2. - С. 56-60.

25. Макиров, С. К. Методика оценки степени сужения позвоночного канала при поясничном спинальном стенозе [Текст] / С. К. Макиров, В. А. Осадчий, А. А. Юз // Хирургия позвоночника. - 2014. - № 4. - С. 57-64.

26. Нейрофизиологические исследования в диагностике и лечении дегенеративного стеноза позвоночного канала [Текст] / И. А. Ильясевич, О. И. Шалатонина, Е. В. Сошникова [и др.] // Медицинские новости. - 2013. - № 7. - С. 55-60.

27. Никитин, А. С. Дегенеративный латеральный стеноз позвоночного канала на поясничном уровне [Текст] / А. С. Никитин // Нейрохирургия. - 2016. - № 1. - С. 85-92.

28. Никитин, А. С. Консервативное лечение больных с дегенеративным люмбальным стенозом [Текст] / А. С. Никитин, П. Р. Камчатнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, № 6. - С. 32-41.

29. Никитин, А. С. Нейрогенная перемежающаяся хромота у больных с поясничным дегенеративным стенозом [Текст] / А. С. Никитин, П. Р. Камчатнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2021. - Т. 121, № 5. - С. 711.

30. Никитин, А. С. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала [Текст] / А. С. Никитин, С. А. Асратян, П. Р Камчатнов // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2015. - № 7. - С. 130-140.

31. Опыт стимуляции спинного мозга при синдроме оперированного позвоночника [Текст] / А. А. Кащеев, А. О. Гуща, А. Р Юсупова [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2019. - Т. 13, № 4. -С. 16-22.

32. Предоперационное планирование при хирургическом лечении больных с поясничным спинальным стенозом дегенеративной этиологии [Текст] / А. А. Афаунов, И. В. Басанкин, А. В. Кузьменко [и др.] // Инновационная медицина Кубани. - 2020. - Т. 17, № 1. - С. 6-15.

33. Ремов, П. С. Особенности рентгенодиагностики центрального дистрофического стеноза позвоночного канала [Текст] / П. С. Ремов, М. В. Олизарович // Новости хирургии. - 2018. - Т. 26, № 6. - С. 715-725.

34. Современное состояние лучевой диагностики дегенеративных изменений на поясничном уровне позвоночника (обзор литературы) // В. А. Малаханов, П. В. Селиверстов, Н. Ш. Медведникова, А. В. Куприянов // Acta Biomedica Scientifica. - 2022. - Т. 7, № 6. - С. 146-160.

35. Спинальный поясничный стеноз (анализ литературы и собственные результаты) [Текст] / А. В. Яриков, М. В. Шпагин, А. М. Мереджи [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2021. - № 8. - С. 594-613.

36. Способ диагностики стенозирующих процессов позвоночного канала и дурального мешка на поясничном уровне [Текст] / В. Г. Брюханов, З. В. Кошкарева, В. А. Сороковиков [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАН. - 2012. -№ 4(86), Ч. 2. - С. 16-20.

37. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [Текст] / А. В. Яриков, И. И. Смирнов, О. А. Перльмуттер [и др.] // Клиническая практика. - 2020. - Т. 11, № 3. - С. 50-60.

38. Стимуляция спинного мозга в лечении синдрома оперированного позвоночника [Текст] / Э. Д. Исагулян, А. А. Томский, Е. С. Макашова, Е. М. Салова // Поликлиника. - 2017. - № 2. - С. 83-86.

39. Стимуляция спинного мозга в лечении хронических болевых синдромов [Текст] / Н. П. Денисова, Д. Ю. Рогов, Д. А. Рзаев [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2016. - № 2. - С. 47-52.

40. Хейло, А. Л. Электростимуляции спинного мозга (аналитический обзор) [Текст] / А. Л. Хейло, А. Г. Аганесов // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б. В. Петровского. - 2015. - Т. 7, № 1. - С. 4551.

41. Хирургия дегенеративных поражений позвоночника: национальное руководство [Текст] / под ред. А. О. Гущи, Н. А. Коновалова, А. А. Гриня. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 480 с.: ил. - (Серия «Национальные руководства»).

42. Хроническая электростимуляция спинного мозга у пациентов с хронической болью [Текст] / Э. Д. Исагулян, К. В. Славин, А. А. Томский [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2020. - Т. 120, №2 8. - С. 160166.

43. Электростимуляция спинного мозга в лечении пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне [Текст] / А. С. Никитин, Э. Д. Исагулян, Р. М. Нанаев, А. А. Лысенко // Нейрохирургия. - 2020. - Т. 22, № 2. - С. 58-66.

44. A criterion measure of walking capacity in lumbar spinal stenosis and its comparison with a treadmill protocol [Text] / C. C. Tomkins, M. C. Battie, T. Rogers [et al.] // Spine. - 2009. - Vol. 34, N. 22. - P. 2444-2449.

45. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal The Bone & Joint Journal [Electronic resource]. - URL: https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.36B2.230

46. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation [Text] / S. D. Boden, D. O. Davis, T. S. Dina [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. - 1990. - Vol. 72, N 3. - P. 403-408.

47. Abou-Al-Shaar, H. Lumbar Spinal Stenosis: Objective Measurement Scales and Ambulatory Status [Text] / H. Abou-Al-Shaar, O. Adogwa, A. I. Mehta // Asian Spine J. - 2018. - Vol. 4, N. 12. - P. 765-774.

48. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal [Text] / N. B. Finnerup, M. Otto, H. J. McQuay [et al.] // Pain. - 2005. - Vol. 118, N. 3. -P. 289-305.

49. An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations [Text] / M. A. Ciol, R. A. Deyo, E. Howell, S. Kreif // J. Am. Geriatr. Soc. - 1996. - Vol. 44, N. 3. - P. 285-290.

50. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update) [Text] / D. S. Kreiner, W. O. Shaffer, J. L. Baisden [et al.] // Spine J. - 2013. - Vol. 13, N. 7. - P. 734-743.

51. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy [Text] / D. S. Kreiner, S. W. Hwang, J. E. Easa [et al.] // Spine J. - 2014. - Vol.14, N. 1. - P. 180-191.

52. Andreisek, G. Uncertainties in the diagnosis of lumbar spinal stenosis [Text] / G. Andreisek, J. Hodler, J. Steurer // Radiology. - 2011. - Vol. 261, N. 3. - P. 681-684.

53. Arbit, E. Lumbar stenosis: a clinical review [Text] / E. Arbit, S. Pannullo // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2001. - N. 384. - P. 137-143.

54. ASA Classification as a Risk Stratification Tool in Adult Spinal Deformity Surgery: A Study of 5805 Patients [Text] / S. Somani, J. D. Capua, J. S. Kim [et al.] // Global Spine J. - 2017. - Vol. 7, N. 8. - P. 719-726.

55. Atlas, S. J. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment [Text] / S. J. Atlas, A. Delitto // Clin. Orthop. Relat. Res. - 2006. - N. 443. - P. 198-207.

56. Benoist, M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis [Text] / M. Benoist // Joint Bone Spine. - 2002. - Vol. 69, N. 5. - P. 450-457.

57. Binder, D. K. Lumbar spinal stenosis [Text] / D. K. Binder, M. H. Schmidt, P. R. Weinstein // Semin. Neurol. - 2002. - N. 2. - P. 157-166.

58. Burst spinal cord stimulation evaluated in patients with failed back surgery syndrome and painful diabetic neuropathy [Text] / C. C. de Vos, M. J. Bom, S. Vanneste [et al.] // Neuromodulation. - 2014. - Vol. 17, N. 2. - P. 152-159.

59. Burst spinal cord stimulation for limb and back pain [Text] / D. De Ridder, M. Plazier, N. Kamerling [et al.] // World Neurosurg. - 2013. - Vol. 80, N. 5. - P. 642-649.e1.

60. Carragee, E. J. The increasing morbidity of elective spinal stenosis surgery: is it necessary? [Text] / E. J. Carragee // JAMA. - 2010. - Vol. 303, N. 13. - P. 1309-1310.

61. Chad, D. A. Lumbar spinal stenosis [Text] / D. A. Chad // Neurol. Clin. -2007. - Vol. 25, N. 2. - P. 407-418.

62. Changes in objectively measured physical activity (performance) after epidural steroid injection for lumbar spinal stenosis [Text] / C. C. Tomkins-Lane, J. Conway, C. Hepler, A. J. Haig // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2012. - Vol. 93, N. 11. - P. 2008-2014.

63. Ciricillo, S. F. Lumbar spinal stenosis [Text] / S. F. Ciricillo, P. R. Weinstein // West J. Med. - 1993. - Vol. 158, N. 2. - P. 171-177.

64. Clinical characteristics and pain management among patients with painful peripheral neuropathic disorders in general practice settings [Text] / M. Gore, E. Dukes, D. J. Rowbotham [et al.] // Eur. J. Pain. - 2007. - Vol. 11, N. 6. - P. 652-664.

65. Conway, J. Walking assessment in people with lumbar spinal stenosis: capacity, performance, and self-report measures [Text] / J. Conway, C. C. Tomkins, A. J. Haig // Spine J. - 2011. - Vol. 11, N. 9. - P. 816-823.

66. Correlation of lateral stenosis in MRI with symptoms, walking capacity and EMG findings in patients with surgically confirmed lateral lumbar spinal canal stenosis [Text] / P. Kuittinen, P. Sipola, T. J. Aalto [et al.] // BMC Musculoskelet. Disord. - 2014.

- Vol. 15. - P. 247.

67. Costantini, A. Spinal cord stimulation for the treatment of chronic pain in patients with lumbar spinal stenosis [Text] / A. Costantini, E. Buchser, J. P. Van Buyten // Neuromodulation. - 2010. - Vol. 13, N. 4. - P. 275-279; discussion 279-280.

68. Defining clinically relevant values for developmental spinal stenosis: a largescale magnetic resonance imaging study [Text] / J. P.-Y. Cheung, D. Samartzis, H. Shigematsu, K. Man-Chee Cheung // Spine. - 2014. - Vol. 39, N. 13. - P. 1067-1076.

69. Degenerative lumbar spinal stenosis in older people: current treatment options [Text] / R. Kalff, C. Ewald, A. Waschke [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. - 2013. -Vol. 110, N. 37. - P. 613-623; quiz 624.

70. Degenerative lumbar spinal stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination [Text] / J. N. Katz, M. Dalgas, G. Stucki [et al.] // Arthritis Rheum.

- 1995. - Vol. 38, N. 9. - P. 1236-1241.

71. Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis [Text] / W. C. Watters 3rd, J. Baisden, T. J. Gilbert [et al.] // Spine J. - 2008. - Vol.8, N. 2. - P. 305-310.

72. Deyo, R. A. Treatment of lumbar spinal stenosis: a balancing act [Text] / R. A. Deyo // Spine J. - 2010. - Vol. 10, N. 7. - P. 625-627.

73. Diabetes Mellitus, a New Risk Factor for Lumbar Spinal Stenosis: A CaseControl Study [Text] / L. Asadian, K. Haddadi, M. Aarabi, A. Zare // Clin. Med. Insights Endocrinol. Diabetes. - 2016. - Vol. 9. - P. 1-5.

74. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography [Text] / D. L. Kent, D. R. Haynor, E. B. Larson, R. A. Deyo // AJR Am. J. Roentgenol. - 1992. - Vol. 158, N. 5. - P. 1135-1144.

75. Diagnosis of Lumbar Spinal Stenosis with Functional Myelography [Text] / M. Morgalla, S. Frantz, R. A. Dezena [et al.] // J. Neurol. Surg. A Cent. Eur. Neurosurg. -2018. - Vol. 79, N. 4. - P. 316-322.

76. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests [Text] / I. de Graaf, A. Prak, S. Bierma-Zeinstra [et al.] // Spine. - 2006. -Vol. 31, N. 10. - P. 1168-1176.

77. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: an updated systematic review of the accuracy of diagnostic tests [Text] / E. I. T. de Schepper, G. M. Overdevest, P. Suri [et al.] // Spine. - 2013. - Vol. 38, N. 8. - P. E469- E 481.

78. Diagnostic value of the lumbar extension-loading test in patients with lumbar spinal stenosis: a cross-sectional study [Text] / N. Takahashi, S.-I. Kikuchi, S. Yabuki [et al.] // BMC Musculoskelet. Disord. - 2014. - Vol. 15. - P. 259.

79. Does this older adult with lower extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis? [Text] / P. Suri, J. Rainville, L. Kalichman, J. N. Katz // JAMA. - 2010. - Vol. 304, N. 23. - P. 2628-2636.

80. Dorsal column stimulation for lumbar spinal stenosis [Text] / G. S. Chandler 3rd, B. Nixon, L. T. Stewart, J. Love // Pain Physician. - 2003. - Vol. 6, N. 1. - P. 113-118.

81. Dynamic changes in the dimensions of the lumbar spinal canal: an experimental study in vitro [Text] / N. Schönström, S. Lindahl, J. Willén, T. Hansson // J. Orthop. Res. - 1989. - Vol. 7, N. 1. - P. 115-121.

82. Evans, J. G. Neurogenic intermittent claudication [Text] / J. G. Evans // Br. Med. J. - 1964. - Vol. 2, N. 5415. - P. 985-987.

83. Evidence for surgery in degenerative lumbar spine disorders [Text] / W. C. H. Jacobs, S. M. Rubinstein, B. Koes [et al.] // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2013.

- Vol. 27, N. 5. - P. 673-684.

84. Factores de riesgo asociados al conducto lumbar estrecho: estudio de casos y controles [Text] / R. Coronado Zarco, C. Caballero, A. M. Duarte [et al.] // Acta Ortopedica Mexicana. - 2007. - Vol. 21, N. 2. - P. 105-110.

85. Factory and construction work is associated with an increased risk of severe lumbar spinal stenosis on MRI: A case control analysis within the wakayama spine study [Text] / Y. Ishimoto, C. Cooper, G. Ntani [et al.] // Am. J. Ind. Med. - 2019. - Vol. 62, N. 5. - p. 430-438.

86. Fisher, M. A. Re: Haig AJ, Tong HC, Yamakawa KSJ, et al. The sensitivity and specificity of electrodiagnostic testing for the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis. Spine. 2005;30:2667-2676. [Text] / M. A. Fisher // Spine. - 2006. - Vol. 31, N. 11. - P. 1288.

87. Frailty and postoperative outcomes in patients undergoing surgery for degenerative spine disease [Text] / A. M. Flexman, R. Charest-Morin, L. Stobart [et al.] // Spine J. - 2016. - Vol. 16, N. 11. - P. 1315-1323.

88. Frymoyer, J. W. Degenerative Spondylolisthesis: Diagnosis and Treatment [Text] / J. W. Frymoyer // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 1994. - Vol. 2, N. 1. - P. 9-15.

89. Functional mobility performance in an elderly population with lumbar spinal stenosis [Text] / M. Whitehurst, L. E. Brown, S. G. Eidelson, A. D'angelo // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2001. - Vol. 82, N. 4. - P. 464-467.

90. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: lumbar fusion for stenosis without spondylolisthesis [Text] / D. K. Resnick, W. C. Watters 3rd, P. V. Mummaneni [et al.] // J. Neurosurg. Spine.

- 2014. - Vol. 21, N. 1. - P. 62-66.

91. Igarashi, A. Correlation between inflammatory cytokines released from the lumbar facet joint tissue and symptoms in degenerative lumbar spinal disorders [Text] / A. Igarashi, Sh. Kikuchi, Sh. Konno // J. Orthop. Sci. - 2007. - Vol. 12, N. 2. - P. 154-160.

92. Iversen, M. D. Examination findings and self-reported walking capacity in patients with lumbar spinal stenosis [Text] / M. D. Iversen, J. N. Katz // Phys. Ther. -2001. - Vol. 81, N. 7. - P. 1296-1306.

93. Johnsson, K. E. The natural course of lumbar spinal stenosis [Text] / K. E. Johnsson, I. Rosen, A. Uden // Clin. Orthop. Relat. Res. - 1992. - Vol. 279. - P. 82-86.

94. Johnsson, K. E. Lumbar spinal stenosis. A retrospective study of 163 cases in southern Sweden [Text] / K. E. Johnsson // Acta Orthop. Scand. - 1995. - Vol. 66, N. 5.

- P. 403-405.

95. Katz, J. N. Lumbar Spinal Stenosis [Text] / J. N. Katz, M. B. Harris // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, N. 8. - P. 818-825.

96. Lin, S.-I. Disability and walking capacity in patients with lumbar spinal stenosis: association with sensorimotor function, balance, and functional performance [Text] / S. I. Lin, R. M. Lin // J. Orthop. Sports Phys. Ther. - 2005. - Vol. 35, N. 4. - P. 220-226.

97. Lins, L. SF-36 total score as a single measure of health-related quality of life: Scoping review [Electronic resource] / L. Lins, F. M. Carvalho // SAGE Open Med.

- 2016. - Vol. 4. -P. 2050312116671725. -eCollection 2016.

98. Long-Term Results of Surgery Compared with Nonoperative Treatment for Lumbar Degenerative Spondylolisthesis in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) [Text] / W. A. Abdu, O. A. Sacks, A. N. A. Tosteson [et al.] // Spine. - 2018. -Vol. 23, N. 43. - P. 1619-1630.

99. Low back pain hospitalization. Recent United States trends and regional variations [Text] / V. M. Taylor, R. A. Deyo, D. C. Cherkin, W. Kreuter // Spine. - 1994.

- Vol. 19, N. 11. - P. 1207-1212.

100. Lumbar spinal stenosis has a negative impact on quality of life compared with other comorbidities: an epidemiological cross-sectional study of 1862 community-dwelling individuals [Electronic resource] / K. Otani, S. Kikuchi, S. Yabuki [et al.] // Sci. World J. - 2013. - P. 590652. - eCollection 2013.

101. Lumbar spinal stenosis in the elderly: an overview [Text] / M. Szpalski, R. Gunzburg, M. Mayer [et al.] // Eur. Spine J. - 2003. - Vol. 12, Suppl 2. - S170-175.

102. Lumbar spinal stenosis. Treatment strategies and indications for surgery [Text] / D. K. Sengupta, H. N. Herkowitz, P. Huang [et al.] // Orthop. Clin. North Am. -2003. - Vol. 34, N. 2. - P. 281-295.

103. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements [Text] / J. M. Fritz, A. Delitto, W. C. Welch, R. E. Erhard // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79, N. 6. - P. 700-708.

104. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study [Text] / T. Amundsen, H. Weber, H. J. Nordal [et al.] // Spine.-2000. - Vol. 25, N. 11. - P. 1424-1435; discussion 1435-1436.

105. Lumbar Stenosis: A Recent Update by Review of Literature [Text] / S. Y. Lee, T.-H. Kim, J. K. Oh [et al.] // Asian Spine J. - 2015. - Vol. 9, N. 5. - P. 818-828.

106. Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review [Text] / M. Wassenaar, R. M. van Rijn, M. W. van Tulder [et al.] // Eur. Spine J. - 2012. - Vol. 21, N. 2. - P. 220-227.

107. Melzack, R. Pain mechanisms: a new theory [Text] / R. Melzack, P. D. Wall // Science. - 1965. - Vol. 150, N. 3699. - P. 971-979.

108. Neuropathic Pain Components in Patients with Lumbar Spinal Stenosis [Text] / S. Y Park, H. S. An, S. H. Moon [et al.] // Yonsei Med. J. - 2015. - Vol. 56, N. 4. - P. 1044-1050.

109. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication [Text] / C. Ammendolia, K. J. Stuber, E. Rok [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - N. 8. - CD010712.

110. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain [Text] / M. W. wan Tulder, R. J. Scholten, B. W. Koes, R. A. Deyo // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. -N. 2. - CD000396.

111. Ooi, Y. Myeloscopic study on lumbar spinal canal stenosis with special reference to intermittent claudication [Text] / Y. Ooi, F. Mita, Y. Satoh // Spine. - 1990. -Vol. 15, N. 6. - P. 544-549.

112. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain [Text] / R. Freynhagen, R. Baron, U. Gockel, T. R. Tölle // Curr. Med. Res. Opin. - 2006. - Vol. 22, N. 10. - P. 1911-1920.

113. Park, S. H. Diagnostic values of ProSet magnetic resonance coronal source imaging for detecting symptomatic lesion in multiple lumbar foraminal stenosis [Text] / S. H. Park, I. Jeon, S. W. Kim // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2016. - Vol. 150. - P. 185-189.

114. Pathomechanism of ligamentum flavum hypertrophy: a multidisciplinary investigation based on clinical, biomechanical, histologic, and biologic assessments [Text] / K. Sairyo, A. Biyani, V. Goel [et al.] // Spine. - 2005. - Vol. 30, N. 23. - P. 26492656.

115. Physical therapy interventions for degenerative lumbar spinal stenosis: a systematic review [Text] / L. G. Macedo, A. Hum, L. Kuleba [et al.] // Phys. Ther. - 2013.

- Vol. 93, N. 12. - P. 1646-1660.

116. Physical therapy treatment options for lumbar spinal stenosis [Text] / C. C. Tomkins, K. H. Dimoff, H. S. Forman [et al.] // J. Back Musculoskelet. Rehabil. - 2010.

- Vol. 23, N. 1. - P. 31-37.

117. Porter, R. W. Cauda equina dysfunction. The significance of two-level pathology [Text] / R. W. Porter, D. Ward // Spine. - 1992. - Vol. 17, N. 1. - P. 9-15.

118. Porter, R. W. Spinal stenosis and neurogenic claudication [Text] / R. W. Porter // Spine. - 1996. - Vol. 21, N. 17. - P. 2046-2052.

119. Predictors of pain and function in persons with spinal stenosis, low back pain, and no back pain [Text] / A. J. Haig, H. C. Tong, K. S. Yamakawa [et al.] // Spine. -2006. - Vol. 31, N. 25. - P. 2950-2957.

120. Predictors of walking performance and walking capacity in people with lumbar spinal stenosis, low back pain, and asymptomatic controls [Text] / C. C. Tomkins-Lane, S. C. Holz, K. S. Yamakawa [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2012. - Vol. 93, N. 4. - P. 647-653.

121. Predominant leg pain is associated with better surgical outcomes in degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis: results from the Spine Patient

Outcomes Research Trial (SPORT) [Text] / A. Pearson, E. Blood, J. Lurie [et al.] // Spine.

- 2011. - Vol. 36, N. 3. - P. 219-229.

122. Preoperative predictors for postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis: systematic review [Text] / T. J. Aalto, A. Malmivaara, F. Kovacs [et al.] // Spine.

- 2006. - Vol. 31, N. 18. - P. E648-663.

123. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature review [Text] / J. Steurer, S. Roner, R. Gnannt [et al.] // BMC Musculoskelet. Disord. - 2011. - Vol. 12. - P. 175.

124. Radiologic criteria for the diagnosis of spinal stenosis: results of a Delphi survey [Text] / N. Mamisch, M. Brumann, J. Hodler [et al.] // Radiology. - 2012. - Vol. 264, N. 1. - P. 174-179.

125. Relationship between lumbar spinal stenosis and psychosocial factors: a multicenter cross-sectional study (DISTO project) [Text] / M. Sekiguchi, K. Yonemoto, T. Kakuma [et al.] // Eur. Spine J. - 2015. - Vol. 24, N. 10. - P. 2288-2294.

126. Release of gamma-aminobutyric acid in the dorsal horn and suppression of tactile allodynia by spinal cord stimulation in mononeuropathic rats [Text] / C. O. Stiller, J. G. Cui, W. T. O'Connor [et al.] // Neurosurgery. - 1996. - Vol. 39, N. 2. - P. 367-374; discussion 374-375.

127. Reoperation within 2 years after lumbar interbody fusion: a multicenter study [Text] / K. Kobayashi, K. Ando, F. Kato [et al.] // Eur. Spine J. - 2018. - Vol. 27, N. 8. -P. 1972-1980.

128. Sengupta, D. K. Lumbar spinal stenosis. Treatment strategies and indications for surgery [Text] / D. K. Sengupta, H. N. Herkowitz // Orthop. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 34, N. 2. - P. 281-295.

129. Shealy, C. N. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report [Text] / C. N. Shealy, J. T. Mortimer, J. B. Reswick // Anesth. Analg. - 1967. - Vol. 46, N. 4. - P. 489-491.

130. Slätis, P. Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial [Text] / P. Slätis, A. Malmivaara, M. Heliövaara [et al.] // Eur. Spine J. - 2011. - Vol. 20, N. 7. - P. 1174-1181.

131. Spinal cord stimulation attenuates augmented dorsal horn release of excitatory amino acids in mononeuropathy via a GABAergic mechanism [Text] / J. G. Cui, W. T. O'Connor, U. Ungerstedt [et al.] // Pain. - 1997. - Vol. 73, N. 1. - P. 87-95.

132. Spinal cord stimulation for treatment of leg pain associated with lumbar spinal stenosis [Text] / M. Kamihara, S. Nakano, T. Fukunaga [et al.] // Neuromodulation.

- 2014. - Vol. 17, N. 4. - P. 340-344; discussion 345.

133. Spinal sagittal balance and spinopelvic parameters in patients with degenerative lumbar spinal stenosis; a comparative study [Text] / M. R. Farrokhi, A. Haghnegahdar, H. Rezaee, M. R. Sharifi Rad // Clin. Neurol. Neurosurg. - 2016. - Vol. 151. - P. 136-141.

134. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study [Text] / L. Kalichman, R. Cole, D. H. Kim [et al.] // Spine J. - 2009. - Vol. 9, N. 7.

- P. 545-550.

135. Spinal stenosis, back pain, or no symptoms at all? A masked study comparing radiologic and electrodiagnostic diagnoses to the clinical impression [Text] / A. J. Haig, H. C. Tong, K. S. Yamakawa [et al.] // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2006. - Vol. 87, N. 7.

- P. 897-903.

136. Steroid for epidural injection in spinal stenosis: a systematic review and meta-analysis [Text] / K. Liu, P. Liu, R. Liu [et al.] // Drug Des. Devel. Ther. - 2015. -Vol. 9. - P. 707-716.

137. Surgery versus nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis: a randomized trial [Text] / A. Delitto, S. R. Piva, Ch. G. Moore [et al.] // Ann. Inter. Med. -2015. - Vol. 162, N. 7. - P. 465-473.

138. Surgical Back Risk Syndrome and Spinal Cord Stimulation: Better Safe Than Sorry [Text] / F. Graziano, R. M. Gerardi, E. Lo Bue [et al.] // World Neurosurgery.

- 2020. - Vol. 133. - P. e658-e665.

139. Surgical treatments for degenerative lumbar scoliosis: a meta-analysis [Text] / G. Wang, J. Hu, X. Liu, Y. Cao // Eur. Spine J. - 2015. - Vol. 24, N. 8. - P. 1792-1799.

140. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis [Text] / J. N. Weinstein, T. D. Tosteson, J. D. Lurie [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358, N. 8. - P. 794-810.

141. Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery [Text] / eds. A. M. Lozano, P. L. Gildenberg, R. R. Tasker. - 2nd ed. - Berlin: Springer-Verlag Heidelberg, 2009. - 3287 p.

142. The clinical effect of gait load test in two level lumbar spinal stenosis [Text] / Y. S. Kim, S. J. Park, I. S. Oh, J. Y. Kwan // Asian Spine J. - 2009. - Vol. 3, N. 2. - P. 96-100.

143. The influence of comorbidity on the risks and benefits of spine surgery for degenerative lumbar disorders [Text] / A. F. Mannion, T. F. Fekete, F. Porchet [et al.] // Eur. Spine J. - 2014. - Vol. 23, Suppl. 1. - P. S66-S71.

144. The natural clinical course of lumbar spinal stenosis: a longitudinal cohort study over a minimum of 10 years [Text] / A. Minamide, M. Yoshida, K. Maio // J. Orthop. Sci. - 2013. - Vol. 18, N. 5. - P. 693-698.

145. The neuropathic components of chronic low back pain: a prospective multicenter study using the DN4 Questionnaire [Text] / N. Attal, S. Perrot, J. Fermanian, D. Bouhassira // J. Pain. - 2011. - Vol. 12, N. 10. - P. 1080-1087.

146. The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study [Text] / A. Fujiwara, K. Tamai, M. Yamato [et al.] // Eur. Spine J. - 1999. - Vol. 8, N. 5. - P. 396-401.

147. The reliability of differentiating neurogenic claudication from vascular claudication based on symptomatic presentation [Text] / M. Nadeau, M. P. Rosas-Arellano, K. R. Gurr [et al.] // Can. J. Surg. - 2013. - Vol. 56, N. 6. - P. 372-377.

148. The utility of lumbar paraspinal mapping in the diagnosis of lumbar spinal stenosis [Text] / I. Yagci, O. H. Gunduz, G. Ekinci [et al.] // Am. J. Phys. Med. Rehabil. -2009. - Vol. 88, N. 10. - P. 843-851.

149. Tomkins-Lane, C. C. Predictors of objectively measured walking capacity in people with degenerative lumbar spinal stenosis [Text] / C. C. Tomkins-Lane, M. C. Battie // J. Back Musculoskelet. Rehabil. - 2013. - Vol. 26, N. 4. - P. 345-352.

150. Treatment of degenerative lumbar spinal stenosis ECRI Health Technology Assessment Group [Text] // Evid. Rep. Technol. Assess. (Summ). - 2001. - Vol. 32. - P. 1-5.

151. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults [Text] / R. A. Deyo, S. K. Mirza, B. I. Martin [et al.] // JAMA. - 2010. - Vol. 303, N. 13. - P. 1259-1265.

152. United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 19922003 [Text] / J. N. Weinstein, J. D. Lurie, P. R. Olson [et al.] // Spine. - 2006. - Vol. 31, N. 23. - P. 2707-2714.

153. Use of the modified frailty index to predict 30-day morbidity and mortality from spine surgery [Text] / R. Ali, J. M. Schwalb, D. R. Nerenz [et al.] // J. Neurosurg. Spine. - 2016. - Vol. 25, N. 4. - P. 537-541.

154. Watanabe, R. Vascular and neural pathology of lumbosacral spinal stenosis [Text] / R. Watanabe, W. W. Parke // J. Neurosurg. - 1986. - Vol. 64, N. 1. - P. 64-70.

155. Weight-bearing MRI of the Lumbar Spine: Spinal Stenosis and Spondylolisthesis [Text] / B. B. Hansen, C. L. Nordberg, P. Hansen [et al.] // Semin. Musculoskelet. Radiol. - 2019. - Vol. 23, N. 6. - P. 621-633.

156. Who should have surgery for spinal stenosis? Treatment effect predictors in SPORT [Text] / A. Pearson, J. Lurie, T. Tosteson [et al.] // Spine. - 2012. - Vol. 37, N. 21. - P. 1791-1802.

157. Yakhnista, V. A. Modulation of dorsal horn neuronal activity by spinal cord stimulation in a rat model of neuropathy: The role of the dorsal funicles [Text] / V. A. Yakhnista, B. Linderoth, B. A. Meyerson // Neurophysiology. - 1998. - Vol. 30, N. 6. - P. 424-427.

Опросник Освестри

I. Интенсивность боли

0. В настоящее время у меня нет боли.

1. В настоящее время боль очень легкая.

2. В настоящее время боль умеренная.

3. В настоящее время боль весьма сильная.

4. В настоящее время боль очень сильная.

5. В настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить

II. Самообслуживание (например, умывание, одевание)

0. Я могу нормально о себе заботиться, и это не вызывает особой боли.

1. Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.

2. Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медлительным и осторожным.

3. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно.

4. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий.

5. Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.

III. Поднятие предметов

0. Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли.

1. Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли.

2. Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе).

3. Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними по весу предметами, если они удобно расположены (например, на столе).

4. Я могу поднимать только очень легкие предметы.

5. Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.

IV Ходьба

0. Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.

1. Боль не позволяет мне пройти более 1 километра.

2. Боль не позволяет мне пройти более 500 метров.

3. Боль не позволяет мне пройти более 100 метров.

4. Я могу ходить только при помощи трости или костылей.

5. Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета.

V Положение сидя

0. Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.

1. Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.

2. Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа.

3. Боль не позволяет мне сидеть более чем 1/2 часа.

4. Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут.

5. Боль совсем лишает меня возможности сидеть.

VI. Положение стоя

0. Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли.

1. Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается.

2. Боль не позволяет мне стоять более 1 часа.

3. Боль не позволяет мне стоять более 1/2 часа.

4. Боль не позволяет мне стоять более 10 минут.

5. Боль совсем лишает меня возможности стоять.

VII. Сон

0. Мой сон никогда не прерывается из-за боли.

1. Мой сон редко прерывается из-за боли.

2. Из-за боли я сплю менее 6 часов. 3. Из-за боли я сплю менее 4 часов.

4. Из-за боли я сплю менее 2 часов.

5. Боль совсем лишает меня возможности спать.

VIII. Досуг

0. Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли.

1. Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли.

2. Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких, как спорт, танцы и т.д.

3. Боль ограничивает мой досуг, я часто не выхожу из дома. Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома. Боль лишает меня досуга.

IX. Поездки

0. Я могу ездить куда угодно без боли.

1. Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.

2. Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов.

3. Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа.

4. Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.

5. Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью

Цюрихский опросник хромоты

I. Как вы охарактеризуете боль в спине (вягодичной области, в ноге)?

1. боли нет

2. незначительная боль

3. умеренная боль

4. сильная боль

5. очень сильная боль

II. Как часто вас беспокоит боль в спине (вягодичной области, в ноге)?

1. реже 1 раза в неделю

2. не менее 1 раза в неделю

3. каждый день по несколько минут

4. каждый день большую часть дня

5. каждую минуту в течение всего дня

III. Как вы охарактеризуете боль в спине или в ягодичной области?

1. боли нет

2. незначительная боль

3. умеренная боль

4. сильная боль

5. очень сильная боль

IV. Как вы охарактеризуете боль в ноге, в стопе?

1. боли нет

2. незначительная боль

3. умеренная боль

4. сильная боль

5. очень сильная боль

V. Ощущаете ли вы онемение или покалывание в ноге, стопе?

1. нет

2. незначительно умеренно выраженно

3. очень выраженно

VI. Ощущаете ли вы слабость в ногах, стопах?

1. нет

2. незначительно умеренно выраженно

3. очень выраженно

VII. Ощущаете ли затруднение баланса при ходьбе?

1. нет

2. да, иногда я не чувствую стоп

3. да, часто я не чувствую стоп

VIII. Как далеко вы можете пройти без возникновения боли и слабости?

1. более 2 км

2. более 500 м, менее 2 км

3. более 50 м, менее 500 м

4. менее 50 м

IX. Можете ли вы выйти на улицу или в парк погулять?

1. да, без боли

2. да, иногда с болью

3. да, всегда с болью

4. нет

X. Ходите ли вы в магазин за покупками?

1. да, без боли

2. да, иногда с болью

3. да, всегда с болью

4. нет

XI. В своей квартире вы можете передвигаться из комнаты в комнату?

1. да, без боли

2. да, иногда с болью

3. да, всегда с болью

4. нет

XII. В своей квартире вы можете передвигаться из своей комнаты в ванную?

1. да, без боли

2. да, иногда с болью

3. да, всегда с болью

4. нет

Лидская шкала оценки нейропатической боли (LANSS)

А. ОЦЕНКА БОЛИ (опросник)

Подумайте, какими были ваши болевые ощущения за последнюю неделю. Пожалуйста, выберите утверждения, наиболее точно описывающие вашу боль.

1. Проявляется ли ваша боль в виде странных неприятных ощущений на коже? Можно ли сравнить эти ощущения с покалыванием?

a) НЕТ - Боль, которую я испытываю, нельзя описать таким образом (0)

b) ДА - Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (5)

2. Изменяется ли кожа в области локализации боли? Покрывается ли она пятнами? Выглядит ли покрасневшей?

a) НЕТ - Боль не влияет на внешний вид кожи (0)

b) ДА - Там, где меня беспокоит боль, внешний вид кожи отличается от нормального (5)

3. Повышена ли чувствительность к прикосновению на пораженном участке кожи? Можно ли сказать, что лёгкое поглаживание кожи, соприкосновение с одеждой вызывают неприятные или болевые ощущения?

a) НЕТ - На поражённом участке кожи чувствительность не изменена (0)

b) ДА - На

пораженном участке чувствительность кожи повышена (3)

4. Появляется ли боль внезапно, в покое без видимых причин? Можно ли описать ее как пульсирующую, разрывную или похожую на удар электрическим током?

a) НЕТ - Мои ощущения нельзя описать подобным образом (0)

b) ДА - Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (2)

5. Отличается ли температура кожи на поражённом участке от температуры остальной поверхности кожи? Можно ли описать подобные ощущения как жжение или жар?

a) НЕТ - Меня не беспокоят подобные ощущения (0)

b) ДА - Меня довольно часто беспокоят подобные ощущения (1) В. ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Исследуется поверхностная чувствительность на наличие аллодинии и изменения порога болевой чувствительности (при уколе иглой) на поражённом участке кожи в сравнении с аналогичным участком на противоположной стороне тела либо на другом участке кожи.

1. Аллодиния

Оцените чувствительность к лёгкому прикосновению ватой на поражённом и здоровом участках кожи. Наличие аллодинии можно констатировать, если прикосновение к пораженному участку кожи вызывает боль или другие неприятные ощущения (покалывание, тошноту), в то время как при проведении теста на здоровом участке кожи подобных ощущений не возникает.

a) НЕТ -Чувствительность одинакова на обоих участках (0)

b) ДА - Аллодиния только на поражённом участке (5)

2. Изменение порога болевой чувствительности

Определите порог болевой чувствительности на здоровом и поражённом участках кожи, используя иглу 23 калибра, вставленную внутрь цилиндра шприца объемом 2 мл.

-Если при уколе на здоровом участке ощущается острое прикосновение, а на пораженном участке иное - например, прикосновение не чувствуется совсем, ощущается тупое прикосновение (повышенный порог болевой чувствительности) или очень болезненное (сниженный порог болевой чувствительности), то можно констатировать изменение порога болевой чувствительности.

-Если укол не ощущается нигде, то наденьте иглу на шприц для увеличения веса и проведите тест повторно.

а) НЕТ - Ощущения от укола иглой одинаковы на обоих участках (0)

Ь) ДА -Изменённое ощущение от укола иглой в поражённой области (3)

ПОДСЧЁТ РЕЗУЛЬТАТОВ:

СУММА БАЛЛОВ: (максимум 24 балла)

Для получения итоговой суммы складываются значения параметров оценки боли и чувствительности.

Если сумма <12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений маловероятен.

Если сумма > 12, нейропатический механизм формирования болевых ощущений вероятен.

1-г

Нет ¡Дм» Минхмолид! бело Ум«Зе*К* богь Сил»нэ» бол» О**« е*ЛиМ боль Мисимдпыю

»5}к»с*нц бог.»

1-1— 1 ! ! 1 1

11111 0 1 2 3 4 1 1 1 < 1 7 --1 ! 1 1 1 9 1 1

Рисунок Г.1 - Оценка боли по визуально-аналоговой шкале