Научное обоснование совершенствования организации детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической службы г. Екатеринбурга) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Власовских, Роман Владимирович

• Власовских, Роман Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Власовских, Роман Владимирович

Глава Стр.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА

ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, ПРОГРАММА И

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ

ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ Г.ЕКАТЕРИНБУРГА

3.1. Социально-гигиеническая характеристика г. Екатеринбурга и Свердловской области.

3.2. Анализ состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области.

3.3. Структура психических нарушений в детской популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области.

3.4. Эпидемиология пограничных психических нарушений у детей г. Екатеринбурга и в Свердловской области.

3.5. Детская инвалидность, обусловленная психическими расстройствами в г.Екатеринбурге.

Глава 4. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ, ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И

НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ЕКАТЕРИНБУРГА.

4.1. Структура организационной модели детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге.

4.2. Амбулаторно-поликлиническое звено.

4.3. Стационарное звено.

Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕДРЕНИЯ

МНОГОДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ДЕТСКОЙ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ г. ЕКАТЕРИНБУРГА

5.1. Структура, состав и организация деятельности многодисциплинарных бригад.

5.2. Анализ результативности показателей деятельности службы при много дисциплинарном подходе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование совершенствования организации детской психиатрической помощи (на примере детской психиатрической службы г. Екатеринбурга)»

Актуальность проблемы.

Психиатрия детского и подросткового возраста в своих основных направлениях повторяет закономерности развития общей психиатрии. Особенности ее тесно связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой развития, созревания и адаптации детей и подростков (И.Я. Гурович, с соавт., 2000; Н.А. Творогова, 2000; Н.Е. Буторина, 2000, 2001; Н.Е. Буторина, Г.Г. Буторин, 2001; Н.А. Мазаева, 2001; Р. Schothorst, H.Van Engeland, 1996; N. Botting, et al., 1997; C.H. Leonard et al., 1997).

В последние десятилетия частота регистрируемых психических расстройств в Российской Федерации и за рубежом выросла на 35-40%. (В.Б. Прейс, 1994; И.Я. Гурович, 2000; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000, Р.А. Хальфин, B.C. Ястребов, Б.А. Казаковцев, 2004). При этом повышение распространения психической патологии среди детей значительно опередило темпы её роста у взрослых. Согласно данным официальной статистики, под наблюдением психиатров в РФ состоит от двух до трех процентов детского населения. По данным же ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон распространения психических расстройств в детской популяции колеблется в пределах 22-26% (И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; Н.А. Творогова, 2000; D.W. Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G. Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

В связи с этим, в современных условиях первостепенное значение приобретает оценка психического здоровья детей и прогноз возможных её социально-экономических последствий (Б.А. Казаковцев, 1998, 2000; В.Я. Семке, 1999, 2001; И.Я. Гурович, 2000; И.Я. Гурович, с соавт., 2000, 2002; А.Д. Посвянская, 2000; А.А. Чуркин, Н.А. Творогова, 2000; Н.А. Мазаева,

2001; D.J. Cohen, E. Caffo, 1998; D. W.Light, V.F.A. Bailey, 1998; J.G. Young, 1998; M. Zanetti, 1998).

Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность среди детей, обусловленная психическими расстройствами занимает первое ранговое место. В структуре всей детской инвалидности её удельный вес составляет около 20%.

Согласно общепринятой классификации, структура заболеваемости детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, представлена психотическими, непсихотическими (пограничными) расстройствами и умственной отсталостью.

Анализ показателей распространенности психических расстройств в детском возрасте в группах «умственная отсталость и психозы» показывает, что их уровень на протяжении последних лет возрастает.

Исследования последних лет свидетельствуют о значительном увеличении числа пограничных психических расстройств и, по данным ряда авторов, доля непсихотической патологии в структуре всех психических расстройств у детей достигает 70-80%. Ведущее место среди детской пограничной патологии занимают непсихотические психические расстройства ре-зидуально-органического генеза. (В.В.Ковалев, 1985; В.А.Гурьева, с соавт., 1994; А.А.Баранов, 1998; И.Я.Гурович, с соавт., 2000; Н.А.Творогова, 2000; Н.Е.Буторина, 2000, 2001; Н.Е.Буторина, Г.Г.Буторин, 2001; Н.А.Мазаева, 2001; P.Skhothorst, H.Van Engeland, 1996; N.Botting, et al., 1997; C.H.Leonard, et al., 1997).

Отечественные исследователи (М.Я.Студеникин, с соавт., 1993; Б.АКазаковцев, 1998; Ю.С.Шевченко, 1999; И.Я.Гурович, 2000; Н.В.Говорин, с соавт., 2000; Р.Н.Виноградова, А.Н.Логунова, 2000; А.Д.Посвянская, 2000; В.В.Чубаровский, с соавт., 2000) предполагают, что рост психических расстройств у детей обусловлен, в основном, увеличением доли пограничных расстройств, что связано с влиянием сложного комплекса внешних факторов, прежде всего - социально-эономического кризиса в стране. Актуальность проблемы роста детской психической патологии для общества подтверждается различными медицинскими, медико-социальными и медико-экономическими аспектами.

Тенденция роста психической патологии у детей, по мнению большинства ученых, в ближайшем будущем будет сохраняться. В связи с этим, необходим поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии и внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, приводящих к качественным (благоприятным) медико-социальным и экономически выгодным результатам. Перспективной может быть организация моделей службы, сочетающих все этапы оказания психиатрической и наркологической (учитывая высокую степень коморбидных состояний) помощи детям и подросткам. А также осуществление основной части психиатрической помощи больным в амбулаторно-поликлиническом звене, использование стационарзамещающих технологий, укрепление и совершенствование реабилитационного звена. (Ю.С.Шевченко, 1999; Б.А.Казаковцев, 2000/а, 2000/b; D.Goldberg, 2000; R.Nicol, 2001, Р.А.Хальфин с соавт, 2004).

Вместе с тем, в научной литературе мы не нашли комплексных работ, посвященных данной проблеме, что и определяет актуальность работы.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости совершенствования организационной модели детской психиатрической помощи в крупном промышленно развитом центре.

Задачи исследования:

1. Изучить основные тенденции и особенности заболеваемости психическими расстройствами детского населения г. Екатеринбурга за 1999 -2003 г.г.

2. Провести анализ организационной структуры и эффективности детской психиатрической и наркологической службы г. Екатеринбурга за пять лет (1999-2003г.г.).

3. Научно обосновать, внедрить и оценить эффективность многодисциплинарного (бригадного) подхода в организацию детской психиатрической службы в крупном промышленном центре (г. Екатеринбурге).

4. Разработать методологические подходы и практические рекомендации по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

В исследовании впервые: проанализированы основные показатели состояния психического здоровья детей г. Екатеринбурга и Свердловской области; проведена комплексная оценка системы оказания медицинской помощи при психических расстройствах у детей в условиях крупного промышленного города; предложены новые методологические подходы к организации детской психиатрической и наркологической службы путем внедрения многодисциплинарного (бригадного) принципа при оказании медицинской помощи детям.

Практическая значимость работы.

Разработаны основные пути и принципы реорганизации городской детской психиатрической и наркологической службы с учетом организационных технологий многопрофильных бригад, которые могут быть использованы региональными и муниципальными органами управления здравоохранения, образования и социальной защиты для разработки и реализации территориальных комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации психических расстройств у детей.

Ожидаемые результаты.

• Совершенствование качества оказания медико-социальной помощи детям, страдающим психическими расстройствами;

• Повышение уровня диагностики и лечения непсихотических расстройств у детей, занимающих большую долю среди психических заболеваний;

• Снижение социальных и экономических потерь для здравоохранения и общества за счет внедрения новых форм организации детской психиатрической и наркологической помощи.

Внедрение в практику.

Полученные в ходе исследования теоретические и организационные положения внедрены в процессе реорганизации детской психиатрической и наркологической службы в г. Екатеринбурге. Внедрены в практику новые учетные формы работы многодисциплинарных бригад, утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области. Издано учебно-методическое пособие для врачей-педиатров по профилактике наркологических расстройств у детей «Ранняя диагностика злоупотребления психоактивными веществами у несовершеннолетних», утвержденное Управлением здравоохранения г. Екатеринбурга. Опубликовано информационное письмо «Об опыте применения многодисциплинарного подхода в организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами и внедрении его принципов в детскую наркологическую службу», утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры психиатрии и наркологии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Уральской Государственной Медицинской Академии (г. Екатеринбург).

Положения, выносимые на защиту.

1. Тенденции изменения за 1999-2003 г.г. основных показателей состояния психического здоровья детского населения г. Екатеринбурга (рост общей и первичной заболеваемости, инвалидности).

2. Организационная модель и основные пути совершенствования оказания психиатрической и наркологической помощи детям в крупном промышленном центре.

3. Многодисциплинарный метод и его возможности в более интенсивном использовании психотерапевтических, психокоррекционных методик, улучшении медицинских и социальных показателей деятельности психиатрической помощи.

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры социальной медицины и организации здравоохранения и кафедры психиатрии, наркологии Уральской Государственной Медицинской Академии, курса психиатрии, наркологии и психотерапии ФГЖ и ГШ Уральской Государственной Медицинской Академии г. Екатеринбурга. Материалы диссертации доложены на IX конгрессе педиатров России (10-12 февраля 2004 года, Москва); на заседаниях Свердловского областного общества психиатров (2002, 2003, 2004 г.г.) и апробационном совете ФГУ Ц-НИИОИЗ (25 апреля 2005 года).

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, приложения, списка литературы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Власовских, Роман Владимирович

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За период с 1999 по 2003 годы в г. Екатеринбурге наблюдался постоянный рост первичной (на 5,6%) и общей заболеваемости психическими расстройствами у детей 0-14 лет. Рост частоты психических расстройств среди детей 0-14 лет в первую очередь обусловлен увеличением числа пограничных (непсихотических) психических расстройств. Результаты анализа пятилетней динамики распространения непсихотической патологии у детей показали прирост данного показателя в г. Екатеринбурге на 19%.

2. Рост психической патологии среди детей г. Екатеринбурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы пограничных расстройств: поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского и подросткового возраста, органические непсихотические расстройства и невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства. Есть основание прогнозировать дальнейший рост психической патологии среди детей 0-14 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области.

3. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей. В общей структуре детской инвалидности её доля составляет около 20 процентов. В г. Екатеринбурге за последние пять лет (1999-2003 г.г.) инвалидность среди детей 0-14 лет, обусловленная психическими заболеваниями, выросла на четверть (25,0%) - с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детей. Среди детей-инвалидов преобладают мальчики (64% в 1999 г., 69% в 2003 г.). В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в г. Екатеринбурге особенно возросла доля детей с пограничными нарушениями (с 39% до 44%). Ожидается дальнейший рост инвалидности до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году.

4. Существовавшая в г. Екатеринбурге система оказания психиатрической и наркологической помощи детям не соответствовала потребностям данной группы населения. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Оставался низким уровень преемственности в работе амбулаторного и стационарного звеньев. Не получали должного развития стационарзамещающие технологии. Отсутствовала единая система оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи детям. Отставало развитие психотерапевтических и психокоррекционных методик. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности, обусловленной психическими расстройствами, подтверждал необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

5. В г. Екатеринбурге с 1997 по 2003 г.г. разработана и внедрена новая организационная модель оказания психиатрической и наркологической помощи детскому населению. Созданная служба, включающая в себя все этапы медицинской помощи в структуре единого специализированного медицинского учреждения, оптимальна для крупного промышленного города. Это позволило организовать не только доступную, своевременную и полноценную диагностику и лечение больных, но и в полном объеме проводить в условиях круглосуточного, дневного стационаров и поликлиники весь комплекс мероприятий, направленный на медицинскую профилактику и медико-социальную реабилитацию пациентов. Идеологической основой единой детской психиатрической службы явился принцип многодисциплинарного (бригадного) подхода не только на этапе лечения и медико-социальной реабилитации больных, но и на этапе проведения профилактических мероприятий.

6. Анализ эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г. Екатеринбурга за период с 1999 г. по 2003 г. показывает, что уровень оказания помощи детям значительно повышается при использовании данной технологии, о чем свидетельствуют медицинские показатели деятельности службы: возросло количество больных, осмотренных многодисциплинарной бригадой (МДБ) с 44,1 до 55%; увеличилась доля пролеченных детей младшего возраста (3-6 лет) с 20,5 до 25,5 %; частота расхождений диагнозов снизилась в 1,2 раза; доля благоприятных исходов госпитализаций (количество больных, выписанных с улучшением) увеличилась до 96,3 %; частота повторных госпитализаций в данном году снизилась (за счет увеличения сроков ремиссий) с 24,7 до 18,0 %; средняя длительность лечения больного в стационаре сократилась с 41,2 до 36,1 дней; увеличилось число детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению (стойкому улучшению) с 37,9 до 40,7 на 10 тыс. детского населения.

7. Медико-социальная эффективность многодисциплинарного подхода за исследуемый период проявилась в росте удовлетворенности лечением среди родителей (опекунов); увеличении числа детей, у которых снята инвалидность за счет стойкого улучшения (выздоровления) в 3,7 раза; в росте от 1 до 12 процентов доли детей, возвращенных в массовую школу и снижении в 2 раза числа детей, переведенных из обычной школы на другие виды обучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Особенности детской психической патологии тесно связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой детей и подростков. (И.Я.Гурович, с соавт., 2000; Н.А.Творогова, 2000; Н.Е.Буторина, 2000, 2001; C.H.Leonard, et al., 1997). Для успешного развития психиатрии на современном этапе оценка психического здоровья детей с определением удельного веса различной патологии и прогнозом возможных социально-экономических последствий приобретает первостепенное значение.

Уровень регистрируемых психических расстройств в РФ и за рубежом за последние 10 лет вырос на 35-40%. При этом, повышение распространенности психической патологии среди детей значительно опередило темпы роста показателей у взрослых. Согласно официальной статистике, под наблюдением психиатров в РФ состоит от 2 до 3% детского населения, но, по данным ведущих зарубежных и отечественных исследователей, диапазон психических расстройств в детской популяции колеблется в пределах 22-26 %.

Увеличение заболеваемости приводит к росту детской инвалидности. На сегодняшний день инвалидность среди детей, обусловленная психическими расстройствами, занимает первое ранговое место, составляя около 20% в структуре всей детской инвалидности.

Исследования последних лет свидетельствуют о значительном увеличении числа пограничных психических расстройств у детей и, по данным ряда авторов, доля непсихотической патологии достигает 70-80%. Можно предположить, что рост психических расстройств в целом у детей обусловлен, в основном, увеличением доли пограничных расстройств. Сложный комплекс внешних факторов, прежде всего, влияние социально-экономического кризиса в стране, обусловливают неблагоприятную тенденцию увеличения заболеваемости психическими расстройствами у детей.

Нами определены медико-клинические (хронизация некоторых форм психических заболеваний, переход в более тяжелые формы, стертость клинических проявлений, рост психосоматических расстройств), медико-социальные (высокие показатели детской инвалидизации и в дальнейшем - взрослой) и медико-экономические (высокие затраты государства на стационарную помощь, на бесплатное обеспечение лекарствами в амбулаторных условиях) группы аспектов, подтверждающих актуальность проблемы роста психических расстройств у детей.

Тенденция роста психической патологии в ближайшем будущем, безусловно, будет сохраняться, поэтому требуется поиск наиболее оптимальных решений проблем детской психиатрии. Необходимо в рамках текущего финансирования вносить организационно-технологические изменения в детскую психиатрическую службу. Важным является внедрение малозатратных, но эффективных организационных технологий, которые приводят к качественным медико-социальным и экономически выгодным результатам.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей психического здоровья детей и научное обоснование целесообразности и необходимости-совершенствования организации детской психиатрической помощи в условиях крупного промышленного областного центра, которым является г.Екатеринбург. Соответственно, задачами исследования явились: изучение заболеваемости психическими расстройствами детского населения города, проведение анализа организационной структуры детской психиатрической службы и эффективности ее работы, оценка эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детской психиатрической службе; разработка методологических подходов и практических рекомендаций по организации оптимизированной модели детской психиатрической и наркологической службы в условиях крупного промышленного города.

Базой исследования явилась городская детская психиатрическая служба, организованная в 1997 г. на составе психиатрической больницы № 31 (детской) г. Екатеринбурга.

Эпидемиологический анализ динамики психических расстройств среди детей 0-14 лет проводился за период с 1999 по 2003 г.г. на основании данных статистических отчетов детских психиатрических служб г. Екатеринбурга, Минздрава Свердловской области. В нашем исследовании при изучении психических расстройств мы использовали 10-й пересмотр МКБ.

За период 1999-2003гг. отмечалось постоянное снижение абсолютного числа детей 0-14 лет и их доли в структуре всего населения в Екатеринбурге, а также в целом по Свердловской области, что соответствует общероссийской тенденции. В исследуемых территориях наблюдался рост первичной заболеваемости психическими нарушениями, который был наиболее стабилен в Екатеринбурге, что молено объяснить большей доступностью амбулаторной психиатрической помощи детям в областном центре. Распространенность психических расстройств у детей 0-14 лет также возрастала в г. Екатеринбурге и в Свердловской области.

В исследуемых территориях отмечен достоверный рост доли непсихотической патологии в структуре общей заболеваемости психическими расстройствами у детей. Изучение динамики распространенности непсихотических психических расстройств свидетельствует о приросте данного показателя в Екатеринбурге на 19%, а по области на 20%. Результаты анализа пятилетней динамики распространенности непсихотической патологии у детей 014 лет показали отсутствие цикличности колебаний в г. Екатеринбурге, что говорит о влиянии на нее длительно действующих факторов. Структура непсихотических психических расстройств оставалась стабильной. Лидирующее место занимали поведенческие синдромы, непсихотические расстройства детского возраста, затем органические непсихотические расстройства, а наименьшую группу составили невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства. Рост непсихотической психической патологии среди детей Екатеринбурга происходит за счет равномерного увеличения каждой из составляющих группы. Теоретически рассчитанная линия тенденции, описываемая экспоненциальной зависимостью, дает основание прогнозировать дальнейший рост непсихотических расстройств среди детей до 15 лет в Екатеринбурге и Свердловской области.

Таким образом, рост психических расстройств у детей 0-14 лет прежде всего обусловлен увеличением числа пограничных (непсихотических) психических расстройств.

Инвалидность среди детей 0-14 лет, обусловленная психическими заболеваниями за пять лет в Екатеринбурге выросла на четверть (с 38,4 до 48,0 на 10 тыс. детского населения), особенно среди мальчиков, и ожидается дальнейший ее рост до 55 на 10 тыс. детей в 2005 году.

В структуре инвалидности, обусловленной психическими нарушениями, за исследуемые годы в Екатеринбурге также возрастала доля детей с непсихотическими нарушениями (с 39% до 44%) и прогнозируется ее рост до 46% в 2005 году. В Свердловской области многие годы инвалидность, обусловленная психическими заболеваниями, занимает первое ранговое место среди всех причин инвалидности у детей. В общей структуре всей детской инвалидности она составляет около 20%, что подтверждает актуальность проводимого исследования.

Существовавшая в г. Екатеринбурге до 1997г. система оказания психиатрической и наркологической помощи детям не соответствовала потребностям данной группы населения города. Отсутствовали единые методологические и организационные подходы к профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации указанных расстройств. Кроме того, неуклонный рост заболеваемости и инвалидности у детей, обусловленных психическими расстройствами, вызвали необходимость реорганизации детской психиатрической и наркологической служб.

В результате при осуществлении комплексных городских программ за период с 1997 по 2003 г.г. в г. Екатеринбурге сформировалась модель службы по оказанию психиатрической и наркологической помощи детскому населению (270 тыс. детей в возрасте 0-17 лет) в рамках одного лечебно-профилактического учреждения (детская психиатрическая больница №31). Структура службы включает в себя амбулаторно-поликлинический блок (диспансерные психиатрическое и наркологическое отделения), стационарный блок (стационарное психиатрическое отделение для детей младшего возраста и подростковое отделение с общепсихиатрическими и наркологическими койками, в т.ч. палата интенсивной терапии для госпитализации неотложных больных психиатрического и наркологического профилей), реабилитационный блок (дневной стационар), диагностический блок (общеклиническая и токсикологическая лаборатории, функциональная диагностика). Штатное расписание ЛПУ, материально-техническая база и организация лечебно-диагностической деятельности соответствуют регламентирующим документам.

Данная структура службы позволяет в полном объеме проводить комплекс мероприятий, направленный на решение задач по медицинской профилактике психических расстройств у детей (раннее выявление заболеваний на начальных стадиях, система взаимодействия со всеми заинтересованными структурами); на полноценные диагностику и лечение и медико-социальную реабилитацию в условиях дневного стационара и поликлиники.

Описанная организационная модель включает в себя все этапы психиатрической и наркологической помощи детям в условиях крупного промышленного города: амбулаторно-поликлинический (диспансерные отделения), госпитальный и полустационарный (стационарные отделения, дневной стационар), интенсивный (неотложный). При этом, обеспечены тесные взаимосвязь и взаимодействие всех этапов друг с другом.

Таким образом, в психиатрической больнице № 31 г. Екатеринбурга организован замкнутый цикл оказания медицинской помощи детям с психическими расстройствами, т.е. создана модель оказания психиатрической и наркологической помощи, обеспечивающая ее доступность, этапность, последовательность, высокий уровень качества диагностики, лечения и реабилитации.

С 1999 года в детской психиатрической службе г. Екатеринбурга внедряется многодисциплинарный (бригадный) метод работы с детьми, имеющими психическую патологию. Суть работы в многодисциплинарной бригаде (МДБ) заключается во взаимодействии специалистов друг с другом, при этом каждый вносит свой вклад в достижение общей цели в соответствии с потребностями пациента (Vreiveit, 1995). Бригадой называется группа специалистов, состоящая обычно из разных профессионалов, которые делятся своим опытом и знаниями о пациенте с той целью, чтобы определить наиболее эффективные услуги, соответствующие оцененным потребностям. В отечественной периодической специальной литературе в течение последних лет был опубликован ряд работ, в которых шла речь об опыте бригадного взаимодействия при оказании психиатрической помощи населению (Шмуклер А.Б., Немиринский О.В., 1995; Вид Б.Д., 1995; Яковлев В.И., Глущенко В.В., 1999).

Основное отличие бригадной формы обслуживания пациентов с более или менее успешным суммированием отдельных усилий различных специалистов, от обычного - монопрофессионального, заключается в возможности осуществления координированного, интенсивного многопрофильного подхода к решению проблем психического здоровья. Многопрофильный подход основан на совместном участии специалистов бригады в терапевтическом процессе. При обсуждении членами бригады пациента, каждым с позиции своей специальности, предлагаются разные точки зрения на его проблемы и их актуальность в данный момент, обосновываются потребности во вмешательстве. Терапевтическая бригада представляет собой не совокупность специалистов разного профиля, вместе обслуживающих пациента, а определенный стиль их взаимодействия между собой и больными. Этот стиль предполагает ломку определенных шаблонов иерархических взаимоотношений между сотрудниками (В.Д. Вид, 1995).

Основными преимуществами бригадной формы взаимодействия специалистов являются:

- большие возможности для обмена профессиональными знаниями в различных областях и для контактов между профессионалами;

- оперативность при направлении пациента к другим специалистам;

- возможность более широкого обсуждения проблем, различных факторов, влияющих на состояние психического здоровья, при этом использование различных подходов может стать творческой движущей силой; возможность дополнения различных моделей работы, например, медицинского и социального подходов.

Основополагающим документом для внедрения многодисциплинарного подхода в детские психиатрические службы в Свердловской области и в г.Екатеринбурге явились практические рекомендации «Организация многопрофильных бригад в детско-подростковой психиатрической службе Свердловской области», разработанные в Свердловской областной психиатрической больнице (авторы Поташева А.П., Малахова О.А., Леонтьев И.Л. и др.), утвержденные Министерством здравоохранения Свердловской области.

Помощь детям и подросткам в условиях многопрофильной бригады оказывается в соответствии с Законом РФ от 02.07.92 г. №3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (в редакции Федерального Закона от 01.07.98г. №117-ФЗ).

Бригадная форма работы может быть внедрена в диспансерных и стационарных отделениях психиатрических больниц, в условиях детской многопрофильной поликлиники, реабилитационного, лечебно-диагностического центра и т.д.

Состав бригад может варьировать от минимального (врач-психиатр, психолог, социальный работник) до большой команды, в которую дополнительно входят дефектолог, медицинский психолог, педагог-психолог, специалист по терапии занятостью, медицинские сестры. Выбор зависит от возможностей учреждения, целей и задач службы, контингента обслуживаемого населения и др. Работу специалистов регламентируют приказы МЗ РФ от 26 11.96 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь" и от 16.09.2003г. № 438 «О психотерапевтической помощи».

Многопрофильная бригада может включать в себя не более 10-12 человек, а в подразделениях с большим штатом возможно одновременное функционирование двух, независимых друг от друга бригад с постоянным составом и руководителем, но единой формой документации, учета и отчетности. Важно сохранить выполнение основных требований системы динамического наблюдения и лечения детей и подростков с психическими нарушениями (методические рекомендации МЗ РСФСР, 1990 г.), и общепринятую статистическую отчетность.

Для документального подтверждения работы специалистов бригады дополнительно вводится индивидуальный план пациента, включающий в себя все терапевтические и коррекционные мероприятия, планируемые для пациента, с указанием исполнителей, сроков исполнения, а также рабочая карта специалистов и журнал собраний бригады.

На еженедельном собрании бригады заслушиваются сообщения о планирующихся поступлениях на обследование и/или лечение детей, обсуждается первоочередность поступлений, происходит распределение пациентов к профессионалам (врачу-психиатру, врачу-психотерапевту), согласно их возможностям принимать для курации новых пациентов и их специфической клинической квалификации (ведущим становится специалист, наиболее подготовленный и опытный в решении данной проблемы здоровья). Обмен информацией, полученной специалистами в процессе встреч с ребенком и его родителями, при проведении диагностических мероприятий, дает возможность сделать выводы не только о наличии у пациента психического заболевания, но и о наличии проблем развития, его образовательном потенциале, социальных проблемах и влиянии их на психологическую приспособляемость.

Установление диагноза, т.е. нозологическую квалификацию заболевания с оценкой ведущего синдрома, осуществляет врач-психиатр, учитывая информацию, полученную от других специалистов о выявленных, с точки зрения их специальностей, отклонениях. В многоосевой объединенной классификационной системе МКБ-10 для каждого пациента используется 6 осей. Ось 1 -клинические психиатрические синдромы, раскрывает клинический психиатрический синдром (выбор диагноза осуществляет врач-психиатр, врач-психотерапевт в соответствии со стандартной системой МКБ-10, за исключением специфического расстройства психологического развития и интеллектуального уровня). Ось 2 - специфические расстройства психологического развития (критерии используются дефектологом, логопедом, клиническим психологом). Ось 3 - интеллектуальный уровень (критерии используюгся клиническим психологом, психиатром). Ось 4 относится к аспектам физического здоровья пациента и состоит из перечня заболеваний, которые часто ассоциируются с психическими и поведенческими расстройствами из других разделов всей МКБ-10. Ось 5 отражает психосоциальную ситуацию, которая может иметь отношение к психическому расстройству ребенка, а ось 6 дает обзор степени инвалидизации ребенка.

В каждом случае, на основе многоуровневого диагноза, становится возможной разработка совместной координированной программы оказания помощи (процесс планирования) с учетом профессиональной компетентности каждого члена бригады в решении конкретных проблем, а также используемых в службе программ. Важной особенностью бригадной формы работы является то, что на рабочее собрание бригады могут быть приглашены другие специалисты (для обсуждения реабилитационных мероприятий, возможностей профилактики рецидивов): участковый педиатр, классный руководитель, представитель службы социальной защиты населения, инспектор отдела профилактики правонарушений несовершеннолетних, мастер производственного обучения, юрист и т.д. При этом обязательным условием является согласие родителей на обсуждение проблем ребенка с представителями других служб, а также соблюдение конфиденциальности информации и врачебной тайны.

Необходимо подчеркнуть: при бригадной форме работы значительно возрастает эффективность немедикаментозных методов лечения, они становятся приоритетными, что особенно важно при оказании помощи детям. Широко используются индивидуальные и групповые методы психотерапевтического и психологического воздействия: тренинги, ролевые игры, терапия творческим самовыражением, семейная терапия, терапия занятостью, песочная терапия, сказкотерапия, телесно-ориентированная терапия и др.

Указанный комплекс мероприятий может быть обеспечен только при условии истинно партнерских отношений между участниками терапевтического процесса.

Оценка эффективности внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу г.Екатеринбурга проводилась на основании анализа данных анкетирования и результативных показателей деятельности службы за 1999 - 2003 г.г.

Данные ежегодного анкетирования среди родителей (опекунов) детей до 15лет, страдающих психическими расстройствами и прошедших лечение в многодисциплинарной бригаде (МВД) в психиатрической больнице №31 Екатеринбурга с 1999 года, как среди основной группы, способной оценить изменение качества жизни детей и семьи после проведенной терапии, и продемонстрировать степень удовлетворенности, суммировались по годам и сравнивались между собой и с результатами анкетирования 1999г. Анкетирование показало достоверный рост доли родителей детей прошедших МДБ полностью удовлетворенных результатами лечения с 19,4 до 34,8%. Ежегодно снижалась доля родителей, считавших, что проведенная терапия не дает эффекта.

На основании данных годовых отчетов оценивались результаты лечения детей 0-14 лет, прошедших через многодисциплинарную бригаду стационарного отделения (969 чел.). Сравнение результатов в динамике по годам продемонстрировало снижение частоты расхождения между амбулаторными и уточненными в стационаре диагнозами. Уменьшился средний срок пребывания детей в отделении на 4 дня, а среди больных, прошедших через многодисциплинарную бригаду средний срок пребывания на койке достоверно снизился на 5 дней (р<0,05). Выросла доля детей, выписанных с улучшением из стационарного отделения до 96,3% от всех госпитализированных. Среди осмотренных МДБ, доля детей, выписанных с улучшением, в структуре всех исходов госпитализаций «с улучшением», постепенно возрастает с 38,0% до 50,9% (р<0,05). На протяжении пяти лет доля повторных госпитализаций в текущем году снижается, особенно в структуре повторных госпитализаций в стационаре снижается количество больных, осмотренных МДБ во время предыдущей госпитализации, что свидетельствует о достижении более длительных и качественных ремиссий у детей.

Количество детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению в данном году увеличилось с 37,9 в 1999 г. до 40,7 в 2003 г. на 10 тыс. детского населения.

Возросло число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением в 3,7 раза за исследуемый период.

В результате работы многодисциплинарной бригады, у части пациентов, пролеченных в МДБ, после выписки произошла смена образовательного маршрута (42,0%), в 12 раз увеличилось количество детей, возвращенных в общеобразовательную школу, в 2 раза снизилась доля детей, переведенных из массовой школы на другие виды обучения. В 4 раза увеличилось количество детей, направленных на МСЭ впервые после госпитализации и осмотра МДБ. Продемонстрированы хорошие предварительные результаты применения бригадного подхода при работе с подростками-суицидентами.

Таким образом, эффективность внедрения многодисциплинарного подхода в детскую психиатрическую службу можно оценить по двум группам количественных и качественных показателей эффективности: медицинские и медико-социальные.

К медицинским показателям относятся: число пролеченных больных, осмотренных МДБ; распределение больных по возрастным группам; количество родителей (опекунов), проконсультированных МДБ; частота расхождений диагнозов; исход госпитализации (частота выписанных с улучшением); средний срок пребывания больного в стационаре; частота повторных госпитализаций в данном году, отражающая длительность сроков ремиссий; увеличение числа детей, снятых с наблюдения в диспансерном отделении по выздоровлению или стойкому улучшению.

К медико-социальным можно отнести: число детей, у которых была снята инвалидность по психическим расстройствам в связи со стойким улучшением / выздоровлением; изменение образовательного маршрута ребенка; возвращение в общеобразовательную школу с других видов обучения; раннее направление на медико-социальную экспертизу; рост удовлетворенности лечением среди родителей.

Благоприятная динамика всех вышеперечисленных показателей в детской психиатрической службе за исследуемый период свидетельствуют об эффективности внедренного многодисциплинарного подхода при диагностике, лечении и реабилитации детей, страдающих психическими расстройствами.

Все это дает повод к продолжению использования данной организационной методики на всех этапах детской психиатрической службы - амбулаторном, стационарном, реабилитационном (дневной стационар) в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи, снижения экономических затрат и уменьшения неблагоприятных социальных последствий при психических, в т.ч. наркологических расстройствах у детей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Власовских, Роман Владимирович, 2005 год

1. Агеева И.А., Лысенкова И.А. Особенности социально-психологической адаптации школьников с минимальной мозговой дисфункцией. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001.-С. 167-168.

2. Аксенова С.А. Перспективная модель медико-психолого-педагогической интеграции. // Материалы конгресса по детской психиатрии.- М., РОСИНЭКС. 2001. - С. 89.

3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., Медицина, 1993.-400 с.

4. Александровский Ю.А. Клиническое единство и дифференциация пограничных состояний. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда).- Москва, 2000. С. 70-71.

5. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей и подростков. М., Медпрактика, 2001.-С. 24-133.

6. Аптер И.М. О классификации и номенклатуре неврозов. // Вопросы клиники, патофизиологии и лечения психических заболеваний. Луганск, 1964.-С. 78-79.

7. Артемьева М.С., Цивилько М.А. Особенности формирования психоорганического синдрома у больных с началом алкоголизма в раннем возрасте. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 54-55.

8. Ахмадеева Э.Н. Влияние перинатальных факторов риска на формирование личности и интеллектуальный потенциал ребенка. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 25-26.

9. Багаев В.И., Злоказова М.В., Клековкина Н.И., Костылева Н.В. Об опыте работы дневного стационара в школе. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 32-34.

10. Балащова Т.Н. Медико-психологические аспекты помощи «бездомным» детям. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). -М., 1995.-С. 35-36.

11. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения. // Российский педиатрический журнал. -1998. -№1.- С. 5-8.

12. Беззубова Е.Б. Типология школьной дезадаптации. // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства. М., 1995. - С. 33-34.

13. Беляничев В.В, Ваенский Г.А., Куцентов А.В. Региональная система социально-медицинской реабилитации детей с психическими расстройствами. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 38-39.

14. Бобров А.Е. Перспективы и научные парадигмы психиатрии. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. - С. 47-48.

15. Бодянская Н.Н. Некоторые вопросы психиатрии детского возраста. -Свердловск, 1973.-89с.

16. Буркин М.М., Подгорный Т.В., Паккасвирта Т., Хаависта К. Транс-культральное исследование аддиктивного опыта подростков Карелии и Финляндии. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001.-С. 55.

17. Буторина Н.Е. Возрастные критические периоды в динамике резиду-ально-органической церебральной патологии. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). -М., 1995. С. 366-368.

18. Буторина Н.Е. Резидуально-психоорганический синдром в детском возрасте. // 13-й съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. -С. 116.

19. Буторина Н.Е. Клиника и динамика непсихотических форм резидуаль-но-органического психосиндрома в детском возрасте. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 172-173.

20. Буторина Н.Е., Буторин Г.Г. Резидуально-органический психосиндром и многоосевая классификационная система с позиции детской и подростковой психиатрии. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/Ь. - С. 92-93.

21. Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии. М., Просвещение. -1992.-255с.

22. Бычкова М.Н. Профилактика социальной и школьной дезадаптации детей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001.-С. 270-272.

23. Василенок В.А. Концепция единой психопрофилактической помощи детям. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995.-С. 42.

24. Вид В.Д. Бригадный подход в современной психиатрической клинике и его функциональное структурирование. // Социальная и клиническая психиатрия. -№ 3. 1995. - С. 24

25. Висневская Л.Я., Вожжов В.В. Психоневрологические санатории в системе помощи детям с пограничными психическими расстройствами. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 44-45.

26. Виноградова Р.Н., Логунова А.Н. К вопросу об интеграции психически больных в общество. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). -Москва, 2000. С. 8.

27. Войтенко P.M. Социальная психиатрия с основами медико-социальной экспертизы и реабилитологии (Руководство для врачей и психологов). С.-Пб., Фолиант, 2002. - 256 с.

28. Войтенко P.M., Батюкова В.Ф., Рауш А.П. Психопатии. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях. Избранные труды. / Под ред. проф. Р.М.Войтенко. С.-Пб., СПбИУВЭК, 2003/Ь. - 157-173.

29. Волгина С.Я., Менделевич В.Д., Альбицкий В.Ю. Состояние психического здоровья и структура психических и поведенческих расстройств у детей, родившихся недоношенными. // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. - Том 10. - № 2. - С. 16-19.

30. Воробьева Е.А., Константинова JI.B. Детско-родительские отношения: опыт проведения групповых занятий в парадигме системного подхода. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 5.

31. Вострокнутов Н.В. Школьная дезадаптация: ключевые проблемы диагностики и реабилитации. // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства. М., 1995/а. - С. 8-11.

32. Вострокнутов Н.В. Дети «риска»: социально-психологический и кли-нико-реабилитационный аспекты. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995/Ь. - С. 368-369.

33. Гагаркина И.Г. Семейная реабилитация детей с нервно-психическими расстройствами. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 135-136.

34. Галкина Т.П. Психолого-психиатрическо еконсультирование детей, лишенных семей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РО-СИНЭКС. - 2001. - С. 94-95.

35. Гарбузов В.И., Захаров А.И. Неврозы у детей и их лечение. JL, Медицина. - 1977,- 237с.

36. Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М., 1946. -132 с.

37. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Школьная дезадаптация как следствие общесоматической и психоневрологической запущенности детей и подростков. // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства. -М., 1995.-С. 37-38.

38. Голик А.Н. Социальная психиатрия сиротства: клинические и организационно-профилактические аспекты. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). -М., 1995. С. 52-53.

39. Головина А.Г., Шмакова О.П. Школьная дезадаптация детей и подростков, страдающих психическими расстройствами. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 76-77.

40. Голубь О.В., Иванова Г.М. Консультирование семей с дезадаптированными детьми. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 77-78.

41. Грюсс У. От многомерного психиатрического диагноза к многомерной терапии. // Социальная и клиническая психиатрия. № 2. - 1996. - С. .

42. Губарев С.М., Увикова А.А. О новых подходах к лечению детей в условиях психоневрологического санатория. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 53-54.

43. Гурович И.Я. Психическое здоровье населения и психиатрическая помощь в России. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). Москва, 2000.-С. 13-14.

44. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999). М., Медпрактика, 2000. - 506 с.

45. Гурович И.Я., Волошин В.М., Голланд В.Б. Актуальные проблемы детской психиатрической службы в России. // Социальная и клиническая психиатрия. 2002. -№ 2. - С. 15-18.

46. Гурьева В.А., Вострокнутов Н.В. Социальные факторы и психические расстройства у детей и подростков. Руководство по социальной психиатрии/под ред. Т.Б. Дмитриевой. М., Медицина. - 2001.- 280с.

47. Гурьева В.А, Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. Томск: Издательство Томского университета, 1994. - 310 с.

48. Гурьева В.А., Психогенные расстройства у детей и подростков. М., КРОН-ПРЕСС, 1996. - С. 7-66.

49. Гурьева В.А, Гиндикин В.Я. Личностная патология. М.„ Триада-Х, 1999.-266 с.

50. Гутман М.Р. К вопросу о современной концепции психоорганического синдрома у детей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РО-СИНЭКС. - 2001. - С. 28-30.

51. Данилова Л.Ю., Алейникова С.М., Литвак В.А. Акьуальность создания психолого-психиатрической службы в организации помощи беспризорным детям. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995.-С. 59-60.

52. Дмитриева Т.Н., Дмитриева И.В., Каткова Е.Н., Барсукова И.К. Опыт применения опросника для оценки качества жизни детей и подростков с психическими расстройствами (пилотное исследование). // Социальная психиатрия. 1999. - Т. 9. - № 4. - С. 39-42.

53. Егоров А.Ю. Особенности алкоголизма в пубертатном и постпубертатном возрасте. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 57.

54. Иванова Т.И., Крахмалева О.Е. Социальные проблемы общества и психическое здоровье детей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. -М., РОСИНЭКС. 2001. - С. 6.

55. Иовчук Н.М. Психопатологические механизмы школьной дезадаптации. // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. М., 1995/а. - С. 23-35.

56. Иовчук Н.М., Северный А.А., Сидоров Н.Р. Некоторые проблемы междисциплинарной коррекции дезадаптированных школьников. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995/Ь. - С. 379380.

57. Иовчук И.М., Северный А.А. Что такое школьная дезадаптация? // Социальная дезадаптация детей и подростков: причины, проявления, преодоление.-М, 1995.-С. 22-28.

58. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб., Специальная литература. - 1996,- 454с.

59. Каган В.Е. Школьная дезадаптация: к определению понятия. // Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства у детей и подростков. -М., 1995. С. 3-8.

60. Казаковцев Б.А. О реализации целевых программ неотложных мер развития психиатрической помощи. // Социальная и клиническая психиатрия. -1998. Том 8. - № 1. - С. 84-88.

61. Казаковцев Б.А. Планирование психиатрической помощи. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). Москва, 2000/а. - С. 17.

62. Казаковцев Б.А. Организация реабилитационного процесса при оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). Москва, 2000/Ь. - С. 17-18.

63. Калинина М.А., Проселкова М.Е. Динамика психических нарушений у детей и подростков. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 381-382.

64. Карасева Е.А. Взаимосвязь некоторых когнитивных параметров с показателями агрессивности у подростков с пограничными нервно-психическими заболеваниями. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 182-183.

65. Каубиш В.К. Диагностика и лечения нарушений психики при резиду-ально-органических поражениях мозга у детей. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 383-384.

66. Каубиш В.К. Невротические состояния и патохарактерологические реакции у подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 183.

67. Кащенко В.П. Проблемы изучения и воспитания ребенка. М., 1926. -124 с.

68. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 1979. -607 с.

69. Ковалев В.В. Различные подходы к классификации психических расстройств в детском возрасте. // Ж. невропат, и психиатрии, 1982. Вып.10. -С. 1511-1517.

70. Ковалев В.В. Факторы риска возникновения психического заболевания и их значение для профилактики. // Пятый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Т. 3. - М., 1985/а. - С. 170-173.

71. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М., Медицина, 1985/Ь. - 285 с.

72. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., Медицина, 2-е изд. перераб. и доп., 1995. - 560 с.

73. Коваленко Ю.Б. Психиатрические аспекты профилактики патологии у детей, родившихся недоношенными. // Социальная и клиническая психиатрия. 1992. - Том 2. - № 2. - С. 82-85.

74. Козяков С.Б., Борисова Л.Б., Бенисович Л.В. Социальная работа в системе комплексной медико-социальной реабилитации в детско-подростковойслужбе психического здоровья. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/а. - С. 109-110.

75. Козяков С.Б., Борисова Л.Б., Бенисович Л.В. Новые модели взаимодействия специалистов в системе детско-подростковой службы психического здоровья. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/Ь. - С. 109-110.

76. Козяков С.Б., Борисова Л.Б., Бенисович Л.В. Дневной стационар в системе детско-подростковой службы психического здоровья. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/с. - С. 109-110.

77. Колесниченко Т.Н., Буторин Г.Г. Оосбенности психической патологии резидуально-органического генеза во втором возрастном критическом периоде. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995.-С. 392-393.

78. Комаха Г.Г. Опыт организации межведомственных отношений в работе с детьми, имеющими проблемы психического здоровья. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 112-113.

79. Корнев А.Н. Психическое здоровье детей и технологии дошкольной педагогики: поиск оптимальных моделей психолого-медико-логопедического сопровождения. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 80.

80. Корнетов Н.А. Депрессивные расстройства. Диагностика, систематика, семиотика, терапия. Томск, изд-во Томского университета, 2000. - 109 с.

81. Кравченко В.Ф., Голубенко И.А. Социально-психологические аспекты аддикгивного поведения несовершеннолетних. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 58-59.

82. Краснов В.Н. Охрана психического здоровья общая ответственность //Социальная и клиническая психиатрия, 2001,- т. 11., №2,- С5-7.

83. Кривулин Е.Н., Хотяновская Н.Б., Кондратов А.С., Чижов А.В. Особенности формирования зависимости от психоактивных веществ в детско-подростковом возрасте. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 60-61.

84. Кузнецов И.В. Нарушения психосексуального развития у подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 191.

85. Куфтяк Е.В., Тихонова И.В. Проблемы первичной профилактики наркозависимости среди детей и подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 60.

86. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности. Клиника и лечение. М., Медицина. - 1994. - 192с.

87. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. М., Медицина. 1985.- 216с.

88. Jlycc Л.А. Некоторые нозологические и возрастные особеннсоти нарушенных влечений у детей и подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 194.

89. Малахова О.А., Поташева А.П. Опыт международного сотрудничества в области детской психиатрии. // Материалы конгресса по детской психиатрии. -М„ РОСИНЭКС. -2001. С. 115-116.

90. Маркова Л.А. Опыт работы медико-психолого-педагогических центров. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001. - С. 284-285.

91. Мазаева Н.А. К вопросу о возрастной специфике психических нарушений у подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 39-40.

92. Миронов Н.Е. Охрана психического здоровья детей и подростков в России. // Материалы региональной конференции по детской психиатрии. Екатеринбург, 1999 г.

93. Михайлова Н.Ф. Повседневный стресс в семьях здоровых и больных неврозами. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 42-43.

94. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. Л., ЛГУ, 1960. - 425 с.

95. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб., Нева. 2002,- 320с.

96. Озерецкий Н.И. Вопросы педагогики и детской психоневрологии. -Л., 1924.-78 с.

97. Орлов Ф.В., Евстафьева Л.В., Козлов А.Б., Николаев Е.Л. Бригадная форма помощи детям при головной боли напряжения. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 252-253.

98. Перминова Н.М. Ребенок родители - помогающий специалист как триединство лечебной педагогики. // Материалы конгресса по детской психиатрии. -М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 83-84.

99. Полищук Ю.И. Исчерпало ли себя клинико-нозологическое направление в отечественной психиатрии? // Ж. неврологии и психиатрии, 2001, №1.-С. 69-71.

100. Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия. С.-Пб., 1996. -422 с.

101. Порхун JI.B. Технология и модели социально-психологической работы с несовершеннолетними по профилактике наркотической зависимости. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001.-С. 66-67.

102. Посвянская А.Д. Клиническая и социокультуральная характеристики стационарного контингента больных пограничными психическими расстройствами. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). Москва, 2000. - С. 30.

103. Поташева А.П., Малахова О.А., Борисова Л.Б., Леонтьев И.Л., Козяков С.Б. Организация многопрофильных бригад в детско-подростковой психиатрической службе Свердловской области. Практические рекомендации. Екатеринбург, 2001. - 48 с.

104. Прейс В.Б. Дневной стационар для детей и некоторые вопросы его организации. // Научно-практическая конференция по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста (Тезисы докладов). Калуга, 1988.-С. 16-17.

105. Пушков В.В. Психические расстройства при резидуально-органических повреждениях головного мозга у детей и подростков. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). М., 1995. - С. 403404.

106. Разживина Г.Н., Усанова Е.П., Шарова Н.Н. Новый подход к решению проблемы нервно-психического и социального здоровья школьников. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. -С. 121.

107. Ретюнский К.Ю. Системные расстройства с затяжным неблагоприятным течением у детей и подростков (клиника, патогенез, терапия). // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -Томск, 2003.-371 с.

108. Рыбакова Л.Н., Шмидт В.Б. Социально-педагогическая поддержка семьи. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/а. - С. 13-14.

109. Рыбакова Л.Н., Кудрякова Е.М. Социально-педагогическая поддержка социально дезадаптированных детей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001/Ь. - С. 14.

110. Рычкова Л.С., Бецков С.Г., Смирнова Т.А. Организационные аспекты развития и преобразования деятельности детско-подростковой психиатрической службы. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001. - С. 122-123.

111. Сахаров Е.А. Роль семейных отношений в формировании доно-зологических психических расстройств у детей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 15.

112. Северный А.А., Шевченко Ю.С., Волошин В.Н. Вопросы психического здоровья детей и подростков//Научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин. М. 2002., № 2.- С.70-76.

113. Семенович А.В., Воробьева Е.А., Сафронова Е.В., Серова Л.И. Комплексная нейропсихологическая диагностика и коррекция отклоняющегося развития. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 329-331.

114. Семенович А.В. Дрейф синдрома отклоняющегося развития в современной детской популяции. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 331-333.

115. Семке В.Я. Превентивная психиатрия. Томск, Издательство Томского университета, 1999. -403 с.

116. Семке В.Я. Клиническая персонология. Томск, МГП «РАСКО», 2001.-376 с.

117. Семке В.Я. Социально-педагогические аспекты психического здоровья личности.// Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2003. №3,- С.7-10.

118. Семья Г.В. Социально-психологическая защищенность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 16-17.

119. Сергеев И.И. Проблемы неврозологии, возникшие в связи с внедрением МКБ-10. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). М., 2000. - С. 37-38.

120. Скрябина М.П. Из опыта работы психолого-медико-педагогического центра. // Материалы конгресса по детской психиатрии. -М.,РОСИНЭКС.-2001.-С. 123-125.

121. Слоневская С.Ю., Надеждин А.В., Авдеев С.Н. Факторы снижения эффективности превентологических программ. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 68.

122. Софроньева Н.М. Социально-психиатрические аспекты профилактики девиантно-делинквентного поведения подростков. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). -М., 1995. С. 409-410.

123. Студеникин М.Я., Яцык Г.В., Жукова Т.П. Гипоксически-ишемические повреждения мозга новорожденных. // Вестник РАМН. 1993. - № 7. - С. 59-61.

124. Сухарева Г.Е. Современное состояние вопроса о детской нервности. // Вопросы психоневрологии детей и подростков. М., 1934. - С. 1419.

125. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М., 1959. - т. 2. - 407 с.

126. Сухотина Н.К. Нервно-психическое здоровье детей в аспекте школьной дезадаптации. // Социальная психиатрия. 1999. - Т. 9. - № 4. - С. 39-42.

127. Сухотина Н.К. Влияние макросоциальных факторов на психическое здоровье детей и подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 207-208.

128. Творогова Н.А. Диагностическая структура контингента больных психическими расстройствами в РФ в 1999 г. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). -М., 2000. С. 37-38.

129. Тимофеева И.М. Физическое насилие в семье: факторы риска в детском и подростковом возрасте. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 17-18.

130. Ульянова И. А. Модель психолого-педагогического медико-социального центра сопровождения детей-сирот. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 125-126.

131. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М., Медицина, 1973. - 392 с.

132. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. -М., Медицина, 1987. 304 с.

133. Хальфин Р.А., Ястребов B.C., Казаковцев Б.А., Митихина И.А., Митихин В.Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. // Психиатрия. № 2. - 2004. - С. 7-22.

134. Худяков А.В. Адциктивное поведение подростков и особенности семейных отношений. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001. - С. 19-20.

135. Чаева С.И. Проблема дезадаптации ребенка. Психопрофилактика и помощь. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 86.

136. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М., Триада-Х, 2000. - 232 с.

137. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Диагностическая структура больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства в РФ в 1999 г. // 13-ый съезд психиатров России (материалы съезда). -М., 2000.-С. 37-38.

138. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Состояние психиатрической службы в РФ в 2002г. Медицина в Кузбассе.// Проблемы медицины и психиатрии, 2003. №3.- С. 10-19.

139. Шагинян-Нидем Н.Ю. Дети-сироты. Особенности их психосоматического развития. Усыновление важнейший путь помощи детям, оставшимся без попечения родителей. // Материалы конгресса по детской психиатрии. - М„ РОСИНЭКС. - 2001. - С. 20.

140. Шевченко Ю.С. Актуальные проблемы совершенствования дет-ско-подростковой психиатрической службы. // Материалы IV конгресса педиатров России «Охрана психического здоровья детей и подростков». М., 1999.-С. 104-105.

141. Шевченко Ю.С. Систематизация психических расстройств у детей и подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии (Москва, 2001 г.). М., РОСИНЭКС, 2000/а. - С. 47-48.

142. Шевченко Ю.С. Систематика психогенных расстройств у детей и подростков. // Материалы конгресса по детской психиатрии (Москва, 2001 г.). М., РОСИНЭКС, 2000/Ь. - С. 49.

143. Шилов Д.С., Пестич Т.Д. Деятельность психолого-педагогических медико-социальных центров в оказании помощи ребенку с проблемами развития. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. -2001. - С. 127-128.

144. Шмуклер А.Б., Немиринский О.В. Проблемы взаимодействия психиатра, психолога и социального работника. // Социальная и клиническая психиатрия, № 3. 1995. - С. .

145. Шумаков В.М., Иванов В.В. Проблемы профилактики социальной дезадаптации и опасных действий психически заболевших детей и подростков на современном этапе. // Материалы XII съезда психиатров России (Москва, 1995 г.). -М., 1995. С. 419-420.

146. Энтин Г.М., Энтина Е.Г. Построение лечебно-реабилитационной программы для больных наркоманией подростково-юношеского возраста. // Материалы конгресса по детской психиатрии. М., РОСИНЭКС. - 2001. - С. 72-73.

147. Юдин Т.И. Очерки истории отечественной психиатрии. М., Медгиз, 1951.-479 с.

148. Яковлев В.И., Глущенко В.В. Модель организации психиатрической помощи детям Новгородской области. // Российский психиатрический журнал, №5. 1999. - С. 62-65.

149. Botting N., Powls A., Cooke R.W. Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birth weight children at 12 years. // J. Child. Psychol. Psychiatry. 1997. - № 38 (8). - P. 931-948.

150. Bowlby J. Effects of combined public assistance and employment on mothers and their young children.// Women and Health. 1951. - 32(3): 179-210.

151. Cohen D.J., Caffo E. Developmental psychopathology and child mental health services: risk and protective factors in children, families, and society. //

152. Designing mental health services and systems for children and adolescents: a shrewd investment. Brunner/Mazel Publisher. - 1998. - P.p. 3-13.

153. Eikelman B. Grensen der deinstitutionalisierung? Die sicht der fachklinik. // Psychiatrische Praxis. - 2000. - Bd. 27. - № 2. - S. 53-58.

154. Freeman H., Henderson J., Rutz W. База данных ВОЗ/ЕВРО относительно тенденции развития служб психического здоровья. Обзор и резюме. (1992). // Ж. невролог, и психиатр., 2001. № 4. - С. 65-70.

155. Geller G. Revolution in American psychiatry: managed mental health care. // 3 rd Meeting of reformers in psychiatry. Part I. Prague, 1995. - P. 38-46.

156. Goldberg D. The Maudsley handbook of practical psychiatry. Third edition. - Oxford University Press. (Голдберг Д. Пособие по практической психиатрии. - Киев, Сфера, 2000. - 342 е.).

157. Goodman R., Scott S. Child psychiatry. Blackwell Science, 1997. -328 p.

158. Guiman J., Baro F., Yastrebov V., et al. WHO Task Force on mental health assessment: A reflection on an experience of three years. // Euro J. Psychiat. 2002. - Vol. 16. - № 4. - P. 232-239.

159. Leonard C.H., Piecuch R.E. School age outcome in low birth weight preterm infants. // Semin. Perinatol. 1997. - № 21 (3). - P. 240-253.

160. McCrone P., Becker T. Grensen der deinstitutionalisierung: Erfahrungen in England. // Psychiatrische Praxis. 2000. - Bd. 27. - № 2. - S. 6871.

161. McGuine Th.G. Measuring the economic costs of schizophrenia. // Schizophrenia bul. 1991. - Vol. 17. - № 3 - P. 375-388.

162. Nicol R. (Никол P. Практическое руководство по детско-юношеской психиатрии: британский подход. Екатеринбург, УралИНКО, УралЦДИ, 2001.-224 е.).

163. Peters U.W. (Петере У.В. Немецкая психиатрия. Прошлое и настоящее. / Пер. с нем. Киев, Ассоциация психиатров Украины, 1996. - 39 с.

164. Remschmidt Н. Psychotherapie im kindes und jugendalter. Georg thieme verlag Stuttgart, New York. - 1997 (Ремшмидт X. Психотерапия детей и подростков. - Пер. с нем. - М., «Мир». - 2000. - 656 е.).

165. Skhotkhorst P., Van Engeland Н. (Схотхорст П.Ф., Ван Энгеланд X. Долговременные поведенческие последствия недоношенности. // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. - Том 6. - № 3. - С. 14-24.

166. Tancella М., Burti L. The Italian psychiatric reform. // In: A century of psychiatry. Mosby-Wolfe Medical Communication. 1999. - Vol. 2. - P. 257260.

167. Taunsand M.S. (Таунсенд M.C. Сестринские диагнозы в психиатрической практике: карманное руководство для построения плана окащзания помощи больным). Киев, Сфера, 1998. - 427 с.

168. Tolle R. Psychiatrie. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. - 1996. (Тёлле P. Психиатрия с элементами психотерапии. / Пер. с нем. Г.А.Обухова. - Минск, Вышэйшая школа. - 1999. - 496 с).

169. Webster-Stratton С., Herbert М. Troubled families problem child. -Wiley, 1994.-346 p.

170. Yamashita F. Prevention as cumulative protection: effects of early family support and education on chronic delinguency and its risks. // Psychological Bulletin, 1986. -115:28-54.

171. Young J.G. Trends in cost management for healthcare services: managed care in 1990s. // Designing mental health services and systems for children and adolescents: a shrewd investment. Brunner/Mazel Publisher, 1998. - P. 29-41.

172. Какая беременность по счету данным ребенком

173. Осложнения в течение предыдущей беременности:а) нетб) были (какие)

174. Особенности раннего развития:- вскармливание до 1 года- срыгиваниерос беспокойным до 1 года- до 1-2 лет- до 2-3 лет- часто болел- учет у невропатолога, психиатра, логопедааффект респираторные судорогидетские инфекцииаллергоанамнез

175. Признаки биологического развития:энурез слет долетснохождение слет досноговорение слет дострахи (какие)14. Другие дети в семье:а) нетб) одинв) два, и более

176. Материально-бытовая устроенность в семье:а) не благоустроенность, перенаселенностьб) средние, удовлетворительные условияв) полный достаток и благоустроенностьг) изобилие прекрасные условия

177. Удовлетворенность результатами лечения ребенка в больницеа) удовлетворен полностьюб) удовлетворен частичнов) удовлетворенг) неудовлетворенд) крайне неудовлетворен

178. По вашему мнению проведенное лечение ребенка привело к:а) улучшению его состоянияб) состояние осталось прежнимв) ухудшению состоянияг) не знаю1. СПАСИБО ЗА ОТВЕТЫ!

179. Индивидуальный план лечения ребенка Ф.И.О.

180. Дата рождения Дата поступления

181. Расписание консультаций, занятий, процедур

182. Специалисты 1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя1. Психиатр 1. Психотерапевт 1. Психолог 1. Логопед 1. Соц. работник 1. Педагог 1. Невролог 1. Мед. сестра 1. Другие специалисты

183. СТАЦИОНАРНАЯ КАРТА (№ ИСТОРИИ)1. Ф.И.О.1. ГОД РОЖДЕНИЯ1. ДАТА НАБЛЮДЕНИЯ

184. ДИАГНОЗ: (при поступлении, в динамике, при выписке)заключение бригады:план работы (рекомендации):зав. отделением лечащий врач психологлогопед-дефектолог

185. Технология реабилитации детей с нарушениями поведения1. Цели:

186. Коррекция нарушенного поведения путем психолого-педагогической, социальной и медикаментозной терапии.

187. Оптимизация детско-родительских взаимоотношений; Развитие коммуникативных навыков.

188. Адаптация детей в социальном окружении (семье, учебном коллективе).

189. Раскрытие творческого потенциала ребёнка.