Модель психосоциального сопровождения больных туберкулезом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 19.00.04, доктор наук Захарова Елена Владимировна

• Захарова Елена Владимировна
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Захарова Елена Владимировна

6.2 Методы исследования

Глава 7. Эмпирическое исследование факторов формирования приверженности лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией

7.1 Результаты исследования качества жизни

7.2 Результаты исследования отношения к болезни

7.3 Результаты исследования социальной фрустрированности

7.4 Результаты многомерного исследования тревожности

7.5 Результаты многофакторного исследования личности

7.6 Результаты исследования отношения подростков к родителям

(матери)

7.7 Результаты исследования стратегий совладающего поведения

7.8 Результаты исследования уровня комплаентности

7.9 Анализ данных эмпирического исследования

Глава 8. Эмпирическое исследование факторов приверженности

лечению взрослых, больных туберкулезом

8.1 Результаты исследования качества жизни

8.2 Результаты исследования уровня социальной

фрустрированности

8.3 Результаты исследования структуры и степени выраженности

невротических и неврозоподобных нарушений

8.4 Результаты исследования структуры психологических защит

8.5 Результаты исследования стратегий совладающего поведения

8.6 Результаты исследования отношения к болезни

8.7 Результаты исследования уровня комплаентности

8.8 Анализ данных эмпирического исследования

Глава 9. Модель психосоциального сопровождения больных

туберкулезом

Глава 10. Обсуждение результатов исследования

Заключение

Выводы

Список сокращений и условных обозначений

Список литературы

Приложения

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Модель психосоциального сопровождения больных туберкулезом»

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез - социально значимое заболевание, с которым на протяжении многих лет ведут борьбу по всему земному шару. Туберкулез присутствует везде в мире. В 2018 году туберкулезом заболели 10 миллионов человек, и 1,2 миллиона человек (в том числе 0,3 миллиона человек с ВИЧ) умерли от этой болезни. В 2017 году наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом имело место в регионах Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, на которые пришлось 62% новых случаев. Далее следует Африканский регион, где было зарегистрировано 25% новых случаев. В 2017 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом имело место в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. На долю восьми стран - Индии, Китая, Индонезии, Филиппин, Пакистана, Нигерии, Бангладеш и Южной Африки -пришлось две трети новых случаев заболевания туберкулезом. В 2017 году 1 миллион детей (014 лет) заболели туберкулезом и 230 000 детей (включая детей с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом) умерли от этой болезни [56].

В 2017 г. туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев туберкулеза с устойчивостью к рифампицину — самому эффективному препарату первой линии, — из которых в 82% случаев был туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью [56]. В отчете по эпиднадзору и мониторингу туберкулеза в Европе за 2019 год, представленном совместно Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейским центром профилактики и контроля заболеваний Всемирной организации здравоохранения, приводятся данные, что за последние пять лет в Европе ежегодно снижается уровень смертности от туберкулеза на 10 %, что является самым быстрым в мире. Однако туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью представляет угрозу для населения европейских государств, которые несут около 23 % всего глобального бремени туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью [233].

Туберкулез — самое опасное инфекционное заболевание, уносящее каждый день жизни 4500 человек по всему миру. Чаще всего он поражает лиц из групп населения, испытывающих социально-экономические трудности, тех, кто работает и живет в условиях высокого риска, малоимущим и обездоленным [215].

Согласно оценкам, около 1,7 млрд человек или 23% населения планеты живут с латентной туберкулезной инфекцией и в течение жизни подвержены риску развития активной формы заболевания [55].

Заболевание туберкулезом рассматривают во всем мире не только в качестве медицинской проблемы, но и как одну из важнейших социальных проблем. В странах с наибольшим бременем туберкулеза, Пакистан, Индия, Вьетнам, Боливия, Гамбия, ЮАР, Гондурас, Эфиопия, Бали, Китай активно проводятся социологические исследования, касающиеся зависимости приверженности лечению больных туберкулезом от социального статуса, социокультурных ограничений, половой принадлежности, уровня материального благополучия, а также ограничения ресурсов того или иного государства [385, 402, 411, 418, 427, 437, 449, 460, 464, 469, 471].

Исследования Геле А. А., Сагбакке М., Абебе Ф., Бьюне Г. А. (2010), Фагундес Г., Перес-Фрейко Н., и др. (2016), Воги С., Shimels Т., ВМ А. (2017), Гебрюлд Ф. Х., Кифле М. М. и др (2018) показывают, что существует множество взаимодействующих факторов, влияющих на приверженность лечению больных туберкулезом. Недостаток знаний о заболевании, режиме, продолжительности лечения, побочные действия лекарств, длительный период лечения, изменение уровня материального благополучия, потеря или смена работы, возникающие в связи с заболеванием финансовые трудности, проблема удаленности медицинского учреждения от места проживания пациента, отсутствие доступа к медицинским услугам, дискриминация, социальная стигматизация - вот лишь часть факторов, влияющих на процесс лечения и излечения туберкулеза [247, 248, 389].

В России в последние несколько лет отмечается снижение уровня заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от данного заболевания. Об этом свидетельствуют статистические данные, предоставляемые эпидемиологами ежегодно. Однако, не смотря на значительные успехи медицины и фармации, до конца победить туберкулез пока не удается. С конца 90-х годов прошлого столетия и до сегодняшнего дня нарастает проблема лекарственно устойчивого туберкулеза, особенно с множественной лекарственной устойчивостью, который с трудом поддается лечению.

В «Глобальной стратегии и целях в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 года», принятой Всемирной Организацией Здравоохранения в мае 2014 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения, определены индикаторы заболеваемости и смертности от туберкулеза. Основными компонентами стратегии являются пациенториентированный подход, социальная поддержка больных туберкулезом и развитие приоритетных научных направлений во фтизиатрии. Эта стратегия направлена на ликвидацию глобальной эпидемии ТБ, а целями являются снижение смертности от ТБ на 95% и уменьшение

числа новых случаев заболевания на 90% за период с 2015 по 2035 год, а также обеспечение того, чтобы ни одна семья не несла катастрофических расходов в связи с ТБ. Промежуточные целевые ориентиры намечены на 2020, 2025 и 2030 годы. В стратегии и резолюции подчеркивается необходимость взаимодействия с партнерами в рамках сектора здравоохранения и за его пределами в таких областях, как социальная защита, трудовые ресурсы, иммиграция и правосудие [54, 474, 478].

Увеличилось число впервые выявленных пациентов с туберкулезом среди постоянных жителей России с 20,9% в 2017 г. до 23,1% в 2018 г., отмечен также рост заболеваемости туберкулезом пациентом с ко-инфекцией - соответственно 8,3 и 8,5 на 100 000 населения [372].

В 2018 г. умерло от туберкулеза 8 617 человек, в том числе среди постоянного населения - 7 072 человека (82,1%). Преобладающей формой заболевания туберкулезом среди всех заболевших является туберкулез органов дыхания. Жители города значительно чаще заболевают туберкулезом, чем сельские жители. Однако, заболеваемость на 100 тыс. населения выше среди сельских жителей, чем городских [372].

Самарская область занимает 62 ранговое место (из 85 субъектов РФ) по тяжести эпидемической ситуации по туберкулезу.

Заболевают туберкулезом преимущественно лица в возрасте 18-44 года (2018 г. - 60,5%; 2017 г. - 61,3%). Пик заболеваемости туберкулезом приходится на возраст 35-44 года. В 2018 г. впервые пик заболеваемости женщин сместился на более старший возраст (до 2017 г. - пик приходился на возраст 2534 года). Сокращается доля заболевших туберкулезом в возрасте 18-24 года: 2005 г. - 13,5%; 2010 г. - 12,6%; 2018 г. - 5,4%. Соответственно растет доля заболевших в возрасте 25-44 года: соответственно 46,3%; 49,7%; 55,1%. Мужчины составили 67,8% впервые заболевших туберкулезом (2017 г. - 67,9%) [372].

Доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН РФ, в структуре впервые заболевших туберкулезом сократилась с 8,0% в 2017 г. до 7,6% в 2018 г. Среди мужчин доля ФСИН составила в 2018 г. 10,4%; среди женщин - 1,6%. В местах лишения свободы 52,4% пациентов выявляется в первые дни поступления в СИЗО (2017 г. - 51,9%), что указывает на недостатки в организации выявления туберкулеза среди групп высокого социального риска.

В 2018 г. впервые зарегистрированы с туберкулезом 2 153 детей в возрасте 0-14 лет и 765 детей в возрасте 15-17 лет (2017 г. - соответственно 2 475 и 868 детей) [372].

Иностранные граждане, проживающие на территории России, составляют отдельную группу учета заболеваемости туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом среди лиц категории без определенного места жительства является важным показателем социального благополучия нашего общества и вызывает опасения в связи с трудностью организации медико-профилактических и лечебных мероприятий с данной социальной группой.

Выросла доля МЛУ-ТБ среди пациентов с туберкулезом органов дыхания, выделяющим МБТ, с 54,0% до 55,3%. Высокие значения данного показателя и тенденция к постепенному росту и нестабильности вызывают оправданные опасения врачей [372].

Самарская область, одна из 8 субъектов из 85, является территорией, где средняя пораженность населения ТБ сочетается с высоким уровнем организации выявления ТБ, а также одной из 31 субъекта Российской Федерации с разной пораженностью населения ТБ, где основное влияние на развитие туберкулезного процесса в ближайшей и отдаленной перспективе будет играть ВИЧ-инфекция [207, 211].

Снижение показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от туберкулеза происходит на фоне повышения охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез, разработок и внедрения современных клинических протоколов, порядков и стандартов медицинской помощи, учитывающих международный опыт.

Актуальной научно-практической проблемой современной фтизиатрической практики стало своевременное прогнозирование риска развития туберкулезной инфекции у детей и подростков, адекватное управление указанными рисками [116]. Эпидемический фактор риска приобретает важное значение в развитии заболевания у детей и подростков. Большое значение имеют внутрисемейные контакты с больным туберкулезом. Увеличивают возможность развития деструктивных процессов бактериовыделения, осложняют течение заболевания социальные и психологические факторы риска. Сочетание эпидемиологических, медицинских, социальных и психологических факторов становятся основой для определения объема необходимой противотуберкулезной помощи. Методологически обоснованным является включение в комплекс превентивных мер целенаправленных психокоррекционных мероприятий, программа которых основана на результатах исследования патогенетически значимых психологических механизмов развития туберкулеза органов дыхания у детей, подростков [4, 7].

Лечение туберкулеза в любом возрасте длительное, зачастую неоднократное. Успешное лечение и излечение возможно лишь в том случае, если пациент привержен лечению, выполняет врачебные рекомендации, не прерывает самовольно лечебный курс. В медицине давно укрепилось понятие «комплаенс». Изучению комплаентности больных различного профиля, в том числе больных туберкулезом, посвящено много исследований (Смердин С. В.(2008); Богородская Е. М. (2009); Пьянзова Т. В. (2009); Нарышкина С. Л., Хромова Л. В., Кадышев С. А. (2011); Паролина Л. Е., Баринбойм О. Н., Локторова Н. П. (2011); Зорина С. П., Линева З. Е., Тарабукина А. Э. (2011); Деларю В. В., Юдин С. А., Борзенко А. С. (2013). Но в проводимых исследованиях преобладал медицинский аспект комплаентности. Мы считаем, что наиболее информативным и полным понятием, отражающим желание и возможность пациента взаимодействовать с медицинским персоналом в процессе лечения, является не понятие

«комплаентность», а «приверженность лечению». Для раскрытия сути данной категории необходимо исследовать совокупность медицинских и психосоциальных факторов, определяющих содержание приверженности лечению.

На сегодняшний день существует достаточно большое количество исследований психологических особенностей больных туберкулезом взрослых (Кошелева Г. Я. (1990), Ломаченков В. Д., Кошелева Г. Я. (1997), , Захарова Е. В. (2003), Бурухина Л. В., Шурыгина А. А. (2008),Багишева Н. В., Удалова Т. Ю., Мордык А. В. (2016), Буйневич И. В., Бондаренко В. Н., Шилова О. В. (2016), , Гурова Я. В., Удалова Т. Ю., Мордык А. В., Багишева Н. В. (2016), Добровольская О. Э., Хабарова Т. Ю. (2016),Н. В. Золотова, В. В. Стрельцов, Г. В. Баранова, Н. Ю. Харитонова, А. А. Ахтямова, Т. Р. Багдасарян (2018) и др. Значительно в меньшей степени изучены психосоциальные факторы заболевания туберкулезом детей и подростков (Исаева Н. Ю. (2001),Аксенова В. А. (2002, 2005, 2015), Александрова Е. Н., Завалев В. И., Потапова Е. Я. (2003), Баранова Г. В., Золотова Н. В., Овсянкина Е. С., Сиресина Н. Н., Столбун Ю. В., Стрельцов В. В. (2010), Барышникова Л. А. (2010),Глазунова С. Н. (2012), Золотова Н. В., Ахтямова А. А., Стрельцов В. В., Баранова Г. В. (2015), , Мартусова Е. В. (2016) и др. ).

Настоящая работа посвящена изучению психосоциальных факторов, влияющих на возникновение, течение, лечение и исход заболевания, на формирование приверженности лечению и его нарушение у детей и подростков с туберкулезной инфекцией, а также взрослых, больных туберкулезом.

Целью диссертационного исследования является теоретическое и экспериментальное обоснование, а также разработка модели психосоциального сопровождения больных туберкулезом и формирования приверженности лечению.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Провести теоретический анализ, а также систематизировать и обобщить данные литературы о современных исследованиях психосоциальных особенностей и приверженности лечению детей и взрослых, больных туберкулезом;

2. Разработать методологию эмпирического исследования для построения модели психосоциального сопровождения и формирования стойкой приверженности лечению больных туберкулезом взрослых, а также детей и подростков разных возрастных групп;

3. Провести количественный и качественный анализ клинических, социально-демографических, индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик детей и подростков с туберкулезной инфекцией, а также взрослых больных туберкулезом; с помощью методов математической статистики определить наиболее прогностически значимые психосоциальные характеристики в отношении приверженности лечению.

4. Провести сравнительный анализ социальных и психологических показателей, оказывающих влияние на приверженность лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией и взрослых, больных туберкулезом;

5. На основании результатов эмпирического исследования разработать, а также апробировать модель психосоциального сопровождения и формирования приверженности лечению детей подростков с туберкулезной инфекцией, а также взрослых больных туберкулезом.

Объектом исследования является приверженность лечению и психосоциальное сопровождение больных туберкулезом.

Предмет исследования составляют психосоциальные характеристики детей и подростков с туберкулезной инфекцией и взрослых, больных туберкулезом, и их влияние на формирование приверженности лечению.

Основная гипотеза исследования: разработанная модель психосоциального сопровождения является системой (интегрированным единством) психосоциальных характеристик, влияющих на протекание лечебно-диагностического и реабилитационного процессов и формирование приверженности лечению, а также методов и способов психокоррекционного воздействия, психологической и социальной помощи детям и подросткам с туберкулезной инфекцией, больным туберкулезом взрослым и их семьям.

В ходе исследования были выдвинуты следующие рабочие гипотезы:

1. Приверженность лечению взрослых больных туберкулезом, а также детей и подростков с туберкулезной инфекцией, имеет сложную социально-и индивидуально- психологическую обусловленность и структуру.

2. Возрастные особенности функционирования психики, а также система социальных отношений влияют на формирование приверженности лечению и определяют специфику психосоциального сопровождения больных туберкулезом разного возраста.

3. Исследование психосоциальных характеристик больных туберкулезом позволит выявить факторы, влияющие на формирование приверженности лечению, и обозначить мишени воздействия в процессе психосоциального сопровождения.

Теоретико-методологические основы исследования:

Методологическую основу исследования составили:

- представления о биопсихосоциальной природе здоровья и болезни (Ананьев В. А., 1997, 2006; Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., Щелкова О. Ю., 2014);

- теория отношений личности (Мясищев В.Н., 2004);

- фундаментальные положения российских и зарубежных психологов о формировании психологической защиты (Фрейд З., 1894; Кляйн М., 1919; Фрейд А., 1936; Хорни К., 1939; Салливан Г. С., 1947; Бассин Ф. В., 1969; Plutchik R., Kellerman H., Conte H. R., 1979; Бонд М.,

1983; Ташлыков В. А., 1984, Березин Ф. Б., 1988; Налчаджян А. А., 1988; Гребенников Л. Р., 1994; Васильева И. А., 1995; Романова Е. С., 1996; Крамер Ф., 1998; Чумакова Е. В., 1998; Никольская И. М., 2010; Грановская Р. М., 2010; Туник Е. Е., 2011);

- принципы изучения специфики семейного функционирования, отраженные в работах отечественных и зарубежных авторов (Шафер Е. С., 1965; Мамайчук И. И., 2003;);

- фундаментальные положения отечественной психологии о культурно-исторической природе психики человека и системном строении высших психических функций (Выготский Л.С., 1960; Лурия А.Р., 1962, 1973);

- концепции внутренней картины болезни и психологии телесности (Лурия Р.А., 1977; Николаева В.В., 1987; Тхостов А.Ш., 2002);

- концепция психической адаптации и дезадаптации (Березин Ф.Б., 1988; Александровский Ю.А., 1994; Беребин М.А., Вассерман Л.И., 2003; Вассерман Л.И. и др., 2010);

- концепции качества жизни как сложного многомерного личностного конструкта (Новик А. А., Ионова Т. И., 1999, 2004, 2007; Вассерман Л. И., Трифонова Е. А., 2011);

- концепция партнерских отношений в системе «врач-больной» (Ловелле Р. П., Кудрявая Н. В., 1999);

- концепции о тревоге как ресурсе адаптивного развития личности (Прихожан А. М., 2001; Малкова Е. Е., 2014);

- положения структурной теории черт личности (Кеттелл Р. Б., 1950);

- положения когнитивной теории стресса (Лазарус Р., Фолкман С., 1988);

- положения о психологических ресурсах преодоления стрессовых ситуаций (Леонтьев Д. А., 2010).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

- Впервые выполнен сравнительный анализ комплекса клинических (клиническая форма туберкулеза, наличие лекарственной устойчивости, бактериовыделения, наличие у детей и подростков контакта с инфицированным членом близкого окружения), социально-демографических (пол, возраст, семейное положение, образовательный и трудовой статус, условия проживания и воспитания детей и подростков), индивидуально-психологических (особенности личности, совладающее поведение, психологические защиты, внутренняя картина болезни, уровень невротизации, уровень тревожности), социально-психологических (уровень и структура социальной фрустрированности, характер детско-родительских отношений, качество жизни в условиях болезни, уровень комплаентности, отношение к болезни) факторов, формирующих приверженность лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией и взрослых больных туберкулезом;

- Впервые определены факторы формирования приверженности лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией, характерные для определенного возраста (7-10 лет -«Тревожность», «Социальная адаптивность», «Взаимоотношения с матерью»; 11-12 лет -«Социальная смелость (адаптивность)», «Взаимоотношения с матерью»; 13-15 лет -«Тревожность», «Взаимоотношения с матерью», «Возбудимость»; 16-18 лет - «Представление о болезни», «Комплаентность», «Самоуверенность-склонность к чувству вины».

- Впервые определены факторы формирования приверженности лечению взрослых больных туберкулезом: «Качество жизни», «Комплаентность», «Жизненная активность», «Духовность», «Самоконтроль».

- Впервые определены мишени психосоциального сопровождения детей и подростков с учетом возрастных особенностей, наиболее значимыми из которых являются нарушение отношений с родителями, семейное неблагополучие, негативное отношение к госпитализации, выраженная социальная фрустрированность, снижение качества жизни, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, склонность к самоутверждению и доминированию, склонность к риску и стремление к независимости, снижение критики по отношению к своему поведению, низкий порог фрустрации, преобладание coping-механизмов конфронтация и дистанцирование.

- Впервые определены мишени психосоциального сопровождения взрослых больных туберкулезом: снижение качества жизни (социальные отношения, психологическое состояние), выраженная социальная фрустрированность, повышенная возбудимость и аффективная неустойчивость, нарушение сна и моторики, выраженная психическая истощаемость, повышенная тревожность, снижение эмоционального фона, немотивированные страхи, переживание своей малоценности, нарушение социальных контактов, социальная дезадаптация, слабоэффективные психологические защиты, агрессивное поведение, обвинение и манипулирование окружающими;

- Установлена возможность прогнозирования нарушения приверженности лечению детей и подростков, а также взрослых больных туберкулезом на основании изучения их психосоциальных характеристик.

Существенное значение для теории и практики медицинской психологии имеет разработка комплексной модели психосоциального сопровождения больных туберкулезом детей, подростков и взрослых как системы представлений о психосоциальном состоянии больных туберкулезом, влияющим на протекание лечебно-диагностического и реабилитационного процессов и процесс формирования приверженности лечению, а также возможных и необходимых методах и способах воздействия на них. Модель позволяет наглядно увидеть изменения, происходящие с психологическим состоянием больных туберкулезом на этапе

диагностики, лечения и реабилитации; в зависимости от поставленных задач может быть использована целиком или частично; способна учитывать закономерности протекания психических процессов и формирования психических состояний больных туберкулезом; сведения, получаемые в процессе использования модели, позволяют учитывать психологические, социальные, возрастные, гендерные, психофизиологические характеристики больных туберкулезом. Модель содержит принципы психологического сопровождения больных туберкулезом, этапы работы клинического психолога, мишени воздействия с процессе психосоциальной помощи пациенту, методы психодиагностического исследования и психокоррекционного воздействия, уровни психологического сопровождения пациентов, факторы, позволяющие контролировать степень приверженности лечению больных туберкулезом в зависимости от возраста.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования использованы для создания реабилитационной программы «Я здоров!», которая разработана с целью адаптации детей и подростков к больничным условиям жизни.

В практике работы медицинских психологов используются методы комплексной оценки психологических факторов, влияющих на приверженность лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией и взрослых, больных туберкулезом.

Материалы диссертационного исследования включены в программу додипломной и последипломной подготовки медицинских психологов на кафедрах общей психологии и социальной работы, медицинской психологии и психотерапии СамГМУ. Используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 3-6 курсов факультета медицинской психологии, лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, обучающимися Института профессионального образования.

Проводимое исследование позволило разработать практические рекомендации для врачей, медицинских психологов и специалистов смежных специальностей при реализации мероприятий по выявлению, лечению и реабилитации больных туберкулезом.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечена их анализом с опорой на фундаментальные теоретические и методологические положения современной отечественной клинической психологии; применением комплекса методов и методик, адекватных цели, объекту, предмету и задачам исследования; репрезентативностью выборки; использованием корректных методов качественного и количественного анализа данных.

Настоящее исследование проводилось с соблюдением этических стандартов, правовых норм и конфиденциальности. От всех пациентов получено согласие на участие в исследовании и последующие публикации его результатов. Декларировался конфиденциальный характер

исследования, протоколы с результатами не включали паспортные данные пациентов, за исключением возраста и пола.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реализация предложенной методологии построения модели психосоциального сопровождения позволила выявить социально-демографические, социально-психологические и индивидуально-личностные характеристики, наиболее значимые для психологической адаптации и формирования приверженности лечению детей и подростков с туберкулезной инфекцией и больных туберкулезом взрослых.

2. Значимым фактором, определяющим психологические переживания и поведение детей и подростков с туберкулезной инфекцией, является возраст. При общем повышенном уровне тревоги у всех изученных пациентов характер тревожных переживаний (связанных со школьной успеваемостью, оценками окружающих и др.), степень фрустрированности отдельных сфер социального функционирования, а также способы психологического преодоления стресса отличаются в группах разного возраста. Наибольшая возрастная динамика (от спокойного отношения в 7-10 лет до выраженного отрицания и агрессивных реакций в 16-18 лет) отмечается в сфере отношения к болезни и лечению.

3. Во всех возрастных группах детей и подростков с туберкулезной инфекцией по всем изученным показателям снижено качество жизни по сравнению с соответствующими возрастными группами здоровых детей, нарушены детско-родительские отношения с преобладанием непоследовательного, отвергающего и подавляющего стилей воспитания; существенно изменена сфера самовосприятия, особенно самооценка социальной привлекательности и физического Я, степень снижения которой увеличивается с возрастом.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Захарова Елена Владимировна, 2021 год

и н -

£ а

Й ^ а

13-14 лет

М

Д

Рисунок 51. Показатели многомерной оценки детской тревожности у подростков с туберкулезной инфекцией 13-14 лет (баллы)

Для подростков экспериментальной группы в возрасте 15 лет характерно повышение тревожности, связанной со взаимоотношениями со сверстниками, оценкой окружающими, родителями; снижение психической активности, обусловленное тревогой; повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой (Рисунок 52).

Рисунок 52. Показатели многомерной оценки детской тревожности у подростков с туберкулезной инфекцией 15 лет (баллы)

В подгруппе 16-летних подростков наиболее выражены следующие показатели тревоги: «Тревога в ситуациях самовыражения», «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (Рисунок 53).

Рисунок 53. Показатели многомерной оценки детской тревожности у подростков с туберкулезной инфекцией 16 лет (баллы)

Для юношей и девушек экспериментальной группы 17-18 лет характерно повышение показателей: «Тревога во взаимоотношениях со сверстниками», «Тревога, связанная с оценкой окружающими», «Снижение психической активности, обусловленное тревогой», «Повышенная вегетативная реактивность, обусловленная тревогой» (Рисунок 54).

Рисунок 54. Показатели многомерной оценки детской тревожности у детей с туберкулезной инфекцией 17-18 лет (баллы)

Таким образом, осуществляя психокоррекционные мероприятия, направленные на снижение тревоги, а также, планируя психопрофилактические мероприятия по предупреждению развития тревожных расстройств у детей и подростков с туберкулезной инфекцией, необходимо учитывать различия в степени выраженности показателей тревоги в зависимости от пола и возраста, а также влияние заболевания, условий его лечения и социальной ситуации развития детей и подростков [95].

7.5 Результаты многофакторного исследования личности

Многофакторное исследование личности детей и подростков с туберкулезной инфекцией позволило получить следующие результаты. В возрастной подгруппе 7-10 лет отмечается

повышение значений факторов D, Е, F, G, Н, О, Q4, а также выраженное снижение значения фактора С (Таблица 84).

Таблица 84 - Степень выраженности факторов личности детей с туберкулезной инфекцией и в

контрольной группе в возрасте 7-10 лет

Возраст, пол/фактор Мальчики ЭГ 7-10 лет М±т, N=39 Мальчики КГ 7-10 лет М±т, N=39 Достоверность различий Девочки ЭГ 7-10 лет М±т, N=36 Девочки КГ 7-10 лет М±т, N=36 Достоверность различий Экспериментальная группа 7-10 лет М±т, N=75 Контрольная группа 7-10 лет М±т, N=75 Достоверность различий

А 5,2±1,58 6,1±0,94 - 4,9±1,54 5,1±1,67 - 5,1±1,56 5,6±1,31 -

В 3,4±0,94 6,4±1,04 р<0,05 3,4±0,73 6,6±1,34 р<0,05 3,5±0,85 6,5±1,19 р<0,05

С 2,8±0,89 4,7±1,52 р<0,05 3,1±0,86 6,1±0,89 р<0,05 2,9±0,86 5,4±1,21 р<0,05

D 5,9±1,09 5,7±2,27 - 5,6±1,28 3,9±0,24 р<0,05 5,8±1,21 4,8±1,26 -

Е 6,2±0,96 3,8±0,67 р<0,05 6,3±1,02 4,6±0,68 - 6,2±0,98 4,2±0,67 р<0,05

F 6,6±0,92 5,2±1,49 - 7,4±0,96 4,8±1,34 р<0,05 7,1±0,88 5,0±1,42 р<0,05

G 8,1±0,5 4,9±0,87 - 7,2±0,59 7,3±0,89 - 7,6±0,72 6,1±0,88 -

Н 6,7±1,49 5,8±2,15 - 6,3±1,12 6,2±1,04 - 6,5±1,30 6,0±1,59 -

I 5,7±2,75 7,9±0,76 р<0,05 5,3±2,14 6,5±1,27 - 5,5±2,42 7,2±1,02 р<0,05

О 7,8±0,79 6,2±0,94 - 7,1±1,01 5,6±1,14 р<0,05 7,4±0,94 5,9±1,04 р<0,05

Q3 5,0±1,00 5,6±1,24 - 5,4±0,97 5,8±1,15 - 5,2±0,78 5,7±1,19 -

Q4 6,9±0,76 5,7±1,13 - 5,8±1,02 4,7±1,62 р<0,05 6,4±1,15 5,2±1,38 р<0,05

Представленные в таблице данные свидетельствуют о статистически достоверном отличии у испытуемых экспериментальной группы по сравнению с контрольной группой степени выраженности факторов В, С (ниже в экспериментальной групп мальчиков и девочек)^ (выше у девочек экспериментальной группы),Е (выше в экспериментальной группе мальчиков)^ (выше у девочек экспериментальной группы),1 (ниже у мальчиков экспериментальной группы),О и Q4 (выше у девочек экспериментальной группы) (при р<0,05).

Для детей экспериментальной группы данной возрастной подгруппы характерны повышенная возбудимость, активность в сочетании с самонадеянностью, выраженное моторное беспокойство, снижение концентрации внимания, повышенная отвлекаемость, эмоциональная лабильность.

Дети склонны к самоутверждению, доминированию среди сверстников и взрослых людей. Возможно проявление агрессии, которую дети не могут сдержать. Отмечается стремление критиковать окружающих и контролировать действия других людей. Респонденты данной возрастной подгруппы стремятся к самостоятельности, независимости. Требуют самостоятельности от других людей, стремятся к превосходству.

Респондентам экспериментальной группы свойственны переоценка своих возможностей, склонность к риску, неоправданный оптимизм. Причем, данные особенности поведения в большей степени характерны для девочек данного возраста, чем мальчиков.

Повышение значения фактора G свидетельствует о выраженном чувстве ответственности, обязательности, добросовестности и целеустремленности. Причем, по данному фактору мальчики превосходят девочек данной возрастной подгруппы.

Значения фактора Н указывают на склонность к рискованному поведению, потребность в общении, отсутствие фиксации на неудачах, снижение осмысления поведения и его результатов.

Повышение значений фактора А свидетельствуют о психологической нестабильности респондентов, склонности предчувствовать неудачи и поражения, повышении тревоги, снижении эмоционального фона. Дети данной возрастной подгруппы склонны тяжело переживать одиночество и неудачи, легко поддаются чужому влиянию, зависят от одобрения-неодобрения со стороны окружающих. В окружении сверстников чувствуют себя неуютно.

Отмечается повышение значения фактора Q4, указывающее на эмоциональную неустойчивость с преобладанием сниженного настроения, раздражительность, негативное отношение к критике.

Сниженное значение фактора С указывает на острое реагирование на неудачи, неустойчивость настроения, трудности в адаптации, связанные, в том числе, с плохой школьной успеваемостью. Для респондентов данной возрастной подгруппы характерны нарушения сна и беспричинные страхи, обидчивость и чувство беспомощности (Рисунок 55).

7-10 лет

• Мальчики

•Девочки

7-10 лет КГ

ь

1 % £ *

кт те а ит

е I

(О

о

а 2 Ф о ьл л т ал л

5 £ Р е & £

ви

и а

р

к а

в

е

(О

е

и

в

ь т

и

о

X X

е а е

а

р

к а

в

ь о и

(О т

о в

2 к ь л т

к и и_ т С

ш ь X е а о С о > к 13 о X

ь ег т X и а X

л о ^ к X и о е

от к X X а е а в о кл а т к а в т и

а е о кл .и. в £ о 5 и в т е в т о

а

р

к а

в

10 -г 1 £ £ Б 5 о ал

* 1

о §

л

о

— X

а ь

о л

т е

кт т

а и

в в т

и

в

>

.т.

ь

р!

е £

ь

Э §

О а

I

Р I

акт ко

* I

& 8 а х ов

е

х

е

* ^ 2С ш а

я I с

в <о

X

Рисунок 55. Профиль личности детей с туберкулезной инфекцией и контрольной группы в

возрасте 7-10 лет

Статистически значимые различия (р<0,05) в экспериментальной и контрольной группах получены по факторам В (вербальный интеллект), С (уверенность в себе), Е (склонность к самоутверждению), F (склонность к риску), I (чувствительность), О (тревожность), Q4 (нервное напряжение). В возрастной подгруппе 11-12 лет выявлены следующие значения личностных факторов: повышение факторов Е, F, О, Q3, Q4, а также снижение значений фактора С.

Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия в экспериментальной и контрольной группах по факторам В (вербальный интеллект), С (уверенность в себе), D (возбудимость), F (склонность к риску), G (ответственность), I (чувствительность), О (тревожность), Q4 (нервное напряжение). Подростки данной возрастной подгруппы характеризуются склонностью к самоутверждению, противопоставлению себя окружающим сверстникам и взрослым. Стремление к лидерству не всегда может реализоваться, поэтому возможны агрессивные реакции, направленные на окружающих. Подростки стремятся к самоутверждению и власти над сверстниками. Они стараются всех контролировать и критиковать.

Поведение респондентов данной подгруппы отличается рискованностью. Переоценка своих возможностей и необоснованный оптимизм, сменяющийся подавленным состоянием и предчувствием неудач способны нарушить социальную адаптацию. Подростки подвержены чужому влиянию и настроению. Однако, испытуемые экспериментальной группы стремятся планировать свою деятельность, преодолевать возникающие трудности. Хорошо понимают социальные нормы поведения и стремятся подражать им (Таблица 85).

Таблица 85 - Степень выраженности факторов личности детей с туберкулезной инфекцией и в

контрольной группе в возрасте 11-12 лет

Возраст, пол/фактор Мальчики ЭГ 11-12 лет М±т, N=39 Мальчики КГ 11-12 лет М±т, N=39 Достоверность различий Девочки ЭГ 11-12 лет М±т, N=36 Девочки КГ 11-12лет М±т, N=36 Достоверность различий Экспериментальная группа 11-12 лет М±т, N=75 Контрольная группа 11-12 лет М±т, N=75 Достоверность различий

А 5,0±1,53 5,2±1,65 - 5,1±1,79 5,4±1,38 - 5,0±1,64 5,3±1,5 2 -

В 5,7±1,58 7,6±0,94 р<0,05 6,1±0,89 7,2±0,78 - 5,9±1,26 7,4±0,8 6 р<0,05

С 3,4±0,94 6,4±0,87 р<0,05 3,3±0,64 7,2±0,67 р<0,05 3,3±0,78 6,8±0,7 7 р<0,05

Б 4,1±1,17 6,2±0,75 р<0,05 6,7±1,03 3,0±0,94 р<0,05 5,3±1,53 4,6±0,8 5 р<0,05

Е 5,4±1,13 5,7±1,46 - 6,8±0,85 4,9±0,58 - 6,1±1,28 5,3±1,0 2 -

F 6,1±0,93 4,2±1,19 р<0,05 7,6±0,93 5,2±1,02 - 6,8±1,26 4,7±1,1 1 р<0,05

G 4,0±0,5 6,4±0,76 р<0,05 4,4±0,80 5,2±1,47 - 4,2±0,71 5,8±1,1 2 р<0,05

Н 5,7±2,09 6,1±0,96 - 4,9±2,17 7,1±0,85 - 5,3±2,15 6,6±0,9 1 -

I 5,0±2,17 7,3±2,13 р<0,05 4,9±2,40 4,9±2,31 - 4,9±2,28 6,1±2,2 2 р<0,05

0 7,2±0,78 5,1±1,41 р<0,05 7,3±0,88 5,7±1,24 - 7,2±0,85 5,4±1,3 3 р<0,05

03 5,7±0,83 6,7±1,04 - 7,0±0,72 5,1±1,59 - 6,4±0,88 5,9±1,3 2 -

04 6,9±0,5 4,6±1,04 р<0,05 6,3±1,12 5,6±1,07 - 6,6±0,83 5,1±1,0 6 р<0,05

Повышение значения фактора Q4 указывает на нервное напряжение испытуемых экспериментальной группы. Избыток побуждений не всегда может быть реализован в повседневной деятельности. Это приводит к повышению тревожности и нервному перенапряжению. Характерными являются нарушения сна и раздражительность, нетерпимость к критике в свой адрес.

Отмечается выраженное снижение значения фактора С. Это указывает на острое реагирование на неудачи, недооценку своих способностей и возможностей. Характерны снижение школьной успеваемости, плохой контроль эмоций, ощущение усталости и беспомощности (Рисунок 56).

11-12 лет

Мальчики

Девочки

11-12 лет КГ

1 $ I *

Н ф л £

е I

(О

о

« £ Е

а 2 Ф о ьл л т ал л

5 £ Р в 2" £ ви

и а

е

X о)

а> и ^

е в

ь

О &

м

* 5

£ £ ТУ М

о

* §

* §

к ь

I? И

ь

(з

» 2 а х ое

в

к

т 10

* ¡2

а .о £

о о

л

=т I

о 5

ки

■Н. в

л

о

— X

а л

о с;

т ф

кт н

а X

в т н

и

т

>

X

ь

И

е «

ь

Э §

о а х

Р I

акт ко

* I

5

е

01 н О х ах®

о 5 эе

Ь а ос х II а

Я X с

в <в X

Рисунок 56. Профиль личности детей с туберкулезной инфекцией и контрольной группы в

возрасте 11-12 лет

Проведенный корреляционный анализ позволяет увидеть статистически достоверные различия в степени выраженности у испытуемых экспериментальной группы следующих факторов: факторы В (вербальный интеллект), фактор Q3 (самоконтроль), фактор G (ответственность) достоверно выше у испытуемых 11-12 лет, что является следствием жизненного опыта и приобретенных навыков нахождения в социальной среде (Таблица 86).

Таблица 86 - Анализ взаимосвязи личностных факторов и возраста

7-10 и < р о м р о о р о о р о М р о р о О р о к р о нн р О н О р о 3 а р о 4 а р о

11-12 лет так е Ё а е Ё а е так е а е е так е так е е так е £ а е £ а е

и-

критерий Манна- 312, 5 61,0 243, 0 274, 0 307, 5 285, 0 3,0 232,5 276,5 282, 0 154,5 293,5

Уитни

р 1,00 0,00 0,16 0,45 0,92 0,58 0,00 0,12 0,47 0,54 0,00 0,70

В возрастной подгруппе 13-15 лет выявлены следующие особенности личностного профиля респондентов: повышены значения факторов А, D, G, Н, I, О, Q3; снижены - F, Q2. (Таблица 87).

Таблица 87 - Степень выраженности факторов личности детей с туберкулезной инфекцией и в

контрольной группе в возрасте 13-15 лет

Возраст, пол/фактор Мальчики ЭГ 13-15 лет М±т, N=33 Мальчики КГ 13-15лет М±т, N=33 Достоверность различий Девочки ЭГ 13-15лет М±т, N=42 Девочки КГ 13-15 лет М±т, N=42 Достоверность различий Экспериментальная группа 13-15 лет М±т, N=75 Контрольная группа 13-152 лет М±т, N=75 Достоверность различий

А 10,0±0,44 12,2±0,8 - 13,6±0,57 13,8±0,71 - 12,1±0,51 13,0±0,76 -

В 9,6±0,48 4,4±1,02 р<0,05 8,0±0,54 4,8±0,16 р<0,05 8,7±0,51 4,6±0,59 р<0,05

С 9,6±0,98 13,5±0,48 р<0,05 8,0±0,97 11,1±1,23 р<0,05 8,7±0,98 12,3±0,86 р<0,05

Б 13,8±1,00 13,5±0,52 - 11,4±0,81 13,9±1,08 - 12,4±0,91 13,7±0,80 -

Е 11,4±2,64 13,7±1,04 - 10,0±1,88 10,3±1,76 - 10,6±2,26 12,0±1,40 -

F 8,5±0,91 13,0±0,81 р<0,05 9,0±0,68 14,8±0,84 р<0,05 8,8±0,79 13,9±0,83 р<0,05

G 13,5±0,48 12,5±0,79 - 13,7±0,59 11,3±0,92 - 13,6±0,54 11,9±0,86 -

Н 15,6±0,81 13,8±0,67 - 14,2±0,67 11,4±1,34 - 14,8±0,74 12,6±1,01 -

I 12,9±0,7 10,8±0,24 р<0,05 16,7±0,67 15,4±0,97 - 15,1±0,69 13,1±0,61 р<0,05

J 12,2±1,81 12,6±1,35 - 11,6±0,73 12,6±1,28 - 11,8±1,27 12,6±1,32 -

О 14,2±0,72 14,7±0,86 - 16,6±0,55 15,5±0,73 - 15,5±0,64 15,1±0,79 -

02 11,2±0,91 14,1±0,68 - 7,2±0,95 13,7±0,57 р<0,05 8,9±0,93 13,9±0,63 р<0,05

03 14,2±0,67 14,6±0,73 - 14,3±0,71 11,4±0,85 - 14,2±0,69 13,0±0,79 -

04 9,5±0,48 13,2±0,81 р<0,05 10,6±2,26 14,6±0,79 р<0,05 10,1±1,37 13,9±0,80 р<0,05

Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия в выраженности у подростков экспериментальной и контрольной групп следующих факторов: В, С, F, I, 02, 04.

Для подростков экспериментальной группы данной возрастной подгруппы характерны склонность к сотрудничеству, хорошая приспособляемость к людям, частая смена установок, реальная оценка происходящих событий, активное включение в социальные группы.

Испытуемые данной подгруппы бывают несдержанны, самоуверенны. В ситуации фрустрации проявляется агрессивное поведение. Настойчивость и требовательность к себе отличает поведение подростков. Педантичность, исполнительность, стремление соблюдать морально-этические нормы и требование этого от других могут приводить к конфликтам в группе сверстников. Стремятся избегать помощи со стороны окружающих.

Характерно стремление к риску и тяга к представителям противоположного пола. Желают занять лидерскую позицию. Академическая успеваемость как правило низкая. Эмоционально чувствительны, стремятся избегать ответственности. Отмечаются повышенная тревога и подверженность чужому влиянию. Ждут одобрение и поддержку окружающих.

В повседневной жизни преобладает сниженный фон настроения, пессимизм, беспокойство, страх быть непринятым социальной группой.

В связи с этим отмечается высокий контроль поведения и страх испортить репутацию. Проявляют внешнюю конформность до той поры, пока им это выгодно, но в любую минуту лидерские качества преобладают (Рисунок 57).

18 16

13-15 лет Мальчики Девочки 13-15 лет (КГ)

Рисунок 57. Профиль личности подростков с туберкулезной инфекцией и контрольной

группы в возрасте 13-15 лет

В подгруппе респондентов 16-18 лет отмечается повышение факторов A, G, H, I, Q3, Q4; снижение значения факторов B и C (Таблица 88).

Таблица 88 - Степень выраженности факторов личности подростков с туберкулезной

инфекцией и в контрольной группе в возрасте 16-18 лет

Возраст, пол/фактор Мальчики ЭГ 16-18 лет M±m, N=33 Мальчики КГ 16-18 лет M±m, N=33 Достоверность различий Девочки ЭГ 16-18 лет M±m, N=42 Девочки КГ 16-18 лет M±m, N=42 Достоверность различий Экспериментальная группа 16-18 лет M±m, N=75 Контрольная группа 16-18 лет M±m, N=75 Достоверность различий

A 11,5±0,61 12,5±0,78 - 14,2±0,97 13,3±1,06 - 13,1±0,79 12,9±0,92 -

B 4,7±0,65 4,2±0,63 - 2,4±0,46 4,4±1,87 - 4,4±0,56 4,3±1,25 -

C 6,6±0,75 11,8±0,67 p<0,05 6,1±0,43 10,6±1,05 p<0,05 6,4±0,59 11,2±0,86 p<0,05

D 11,5±0,48 12,3±0,88 - 10,1±1,36 13,9±2,12 - 10,8±0,92 13,1±1,50 -

E 13,4±1,01 14,0±0,84 - 9,0±1,37 13,4±1,62 p<0,05 10,9±1,19 13,7±1,23 p<0,05

F 10,4±0,48 14,6±1,28 p<0,05 9,4±1,44 14,8±1,34 p<0,05 9,8±0,96 14,7±1,31 p<0,05

G 14,4±0,71 13,2±1,06 - 14,2±1,27 14,6±1,43 - 14,3±0,99 13,9±1,24 -

H 14,5±0,73 13,5±0,84 - 14,0±0,81 12,7±0,96 - 14,2±0,77 13,1±0,90 -

I 13,6±0,65 8,6±1,27 p<0,05 15,4±0,63 5,8±1,29 p<0,05 14,6±0,64 7,2±1,28 p<0,05

J 11,0±0,56 10,8±0,67 - 10,2±0,59 11,8±0,67 - 10,6±0,58 11,3±0,67 -

O 12,5±0,76 11,9±1,18 - 16,5±0,53 15,3±0,77 - 14,8±0,65 13,6±0,94 -

Q2 10,6±0,64 13,3±1,01 - 9,3±0,7 14,3±0,92 p<0,05 9,8±0,67 13,8±0,97 p<0,05

Q3 13,9±0,81 13,7±0,96 - 14,5±0,65 14,7±0,71 - 14,2±0,73 14,2±0,84 -

Q4 10,7±0,49 13,2±0,79 p<0,05 11,6±0,48 14,0±0,58 p<0,05 11,2±0,48 13,6±0,69 p<0,05

Выявлены статистически значимые (р<0,05) различия в выраженности у подростков экспериментальной и контрольной групп следующих факторов: С, Е, F, I, Q2, Q4.

Так же, как и в предыдущей возрастной подгруппе для испытуемых 16-18 лет характерны склонность к сотрудничеству, хорошая приспособляемость к людям, частая смена установок, реальная оценка происходящих событий, активное включение в социальные группы.

Настойчивость и требовательность к себе отличает поведение юношей и девушек. Они педантичны, исполнительны, стремятся соблюдать морально-этические нормы и требуют этого от других, что может приводить к конфликтным ситуациям со сверстниками и взрослыми. Неохотно принимают помощь со стороны окружающих, хотят самостоятельности и внимания со стороны противоположного пола.

Поведение характеризуется тягой к риску, порой необоснованному.

Эмоционально чувствительны, стремятся избегать ответственности. Отмечаются повышенная тревога и подверженность чужому влиянию. Ждут одобрение и поддержку окружающих.

Фон настроения снижен, преобладают пессимистичный взгляд на происходящие события. Страх быть непринятым в социальной группе рождает беспокойство и нарушение сна.

Высокий контроль поведения и страх испортить репутацию формируют внешнюю конформность, пока обстоятельства не потребуют смены стиля поведения. Как правило, недовольны порядком, принятым в социальной группе и действиями ее лидера. Поэтому, если представится такая возможность, сами займут место лидера группы, стремясь подчинить себе окружающих.

Снижение значения фактора С свидетельствует об эмоциональной чувствительности к оценке окружающих и требовательности в удовлетворении своих потребностей. Плохо переносят ситуацию фрустрации (Рисунок 58).

Рисунок 58. Профиль личности подростков с туберкулезной инфекцией и контрольной

группы в возрасте 16-18 лет

С помощью корреляционного анализа было выявлено, что степень выраженности факторов в возрастных подгруппах 13-15 и 16-18 лет различаются. Так, факторы С, Б, I достоверно выше в группе респондентов 13-15 лет, факторы 02 и 04 - в возрастной подгруппе 16-18 лет (Таблица 89).

13-15 и 16-18 лет Фактор А Фактор В Фактор С Фактор D Фактор Е Фактор F Фактор G

^критерий Манна-Уитни 247,0 262,5 68,0 196,5 290,0 260,0 250,5

р 0,2 0,3 0,0 0,0 0,7 0,3 0,2

Таблица 89 (продолжение)

13-15 и 16-18 лет Фактор Н Фактор I Фактор J Фактор О Фактор Q2 Фактор Q3 Фактор Q4

^критерий Манна-Уитни 243,5 270,5 152,0 284,5 209,5 308,0 185,5

р 0,2 0,4 0,0 0,6 0,0 0,9 0,0

Это свидетельствует о том, что подростки 13-15 лет более конформны и возбудимы и несдержанны, чем испытуемые 16-18 лет. Кроме того, они более чувствительны к оценке окружающих и чувствительны к несправедливости и навязыванию чужого мнения. Респонденты 16-18 лет более независимы, чем подростки 13-15 лет. Они склонны выражать свое мнение вразрез мнению окружающих и не терпят давления со стороны. Уровень мотивации высок, но он сочетается с низким порогом фрустрации.

В таблице 90 представлены результаты корреляционного анализа степени выраженности факторов личности подростков 13-15 и 16-18 лет в зависимости от половой принадлежности (Таблица 90). Фактор А достоверно выше у девушек во возрасте 16-18 лет, чем у девочек 13-15 лет и мальчиков обеих возрастных подгрупп. Значения факторов С и В достоверно выше у мальчиков 13-15 лет, чем у девочек этого же возраста и респондентов подгруппы 16-18 лет. Самые высокие, по сравнению с другими испытуемыми рассматриваемых возрастных подгрупп, значения фактора Е отмечаются в подгруппе 16-18 лет у юношей. Фактор Н достоверно выше у мальчиков 13-15 лет по сравнению с девочками того же возраста и испытуемыми 16-18 лет. Девочки 13-15 лет имеют достоверно более высокие значения факторов I, О и Q2. Фактор Q4 более выражен у девушек 16-18 лет.

Девушки и юноши Фактор А Фактор В Фактор С Фактор D Фактор Е Фактор F Фактор G

и-критерий Манна-Уитни 59,5 284,5 206,5 166,0 149,0 306,0 286,5

р ,000 ,627 ,042 ,005 ,002 ,968 ,668

Таблица 90 (продолжение)

Девушки и юноши Фактор Н Фактор I Фактор J Фактор О Фактор Q2 Фактор Q3 Фактор Q4

и-критерий Манна-Уитни 197,0 56,5 230,0 46,0 129,5 253,0 203,5

р ,027 ,000 ,119 ,000 ,000 ,266 ,038

Таким образом, проведя многофакторное исследование личности детей и подростков с туберкулезной инфекцией, мы выявили, что для них характерны следующие личностные особенности: повышенная возбудимость, активность в сочетании с самонадеянностью, повышенная отвлекаемость, эмоциональная лабильность; склонность к самоутверждению, доминированию; стремление критиковать окружающих и контролировать действия других людей; желание самостоятельности, независимости. Респондентам экспериментальной группы свойственны переоценка своих возможностей, склонность к риску. Выражено чувство ответственности, обязательности, целеустремленности. Отмечается снижение осмысления поведения и его результатов, приводящее к трудностям в адаптации и низкой школьной успеваемости.

Психологическая нестабильность респондентов сочетается со склонностью предчувствовать неудачи и поражения, повышением тревоги, снижением эмоционального фона. Испытуемые экспериментальной группы легко поддаются чужому влиянию, зависят от одобрения-неодобрения со стороны окружающих. Выражены нарушения сна и беспричинные страхи, обидчивость и чувство беспомощности.

Для подростков с туберкулезной инфекцией характерны склонность к сотрудничеству, частая смена установок, реальная оценка происходящих событий, активное включение в социальные группы. При этом они бывают несдержанны, самоуверенны. В ситуации фрустрации

проявляется агрессивное поведение. Педантичность, исполнительность, стремление соблюдать морально-этические нормы и требование этого от других могут приводить к конфликтам в группе сверстников. Игнорируют помощь со стороны окружающих.

Подростки 13-15 лет более конформны, возбудимы и несдержанны, чем испытуемые 1618 лет. Кроме того, они более чувствительны к оценке окружающих и чувствительны к несправедливости и навязыванию чужого мнения. Респонденты 16-18 лет более независимы, чем подростки 13-15 лет. Они склонны выражать свое мнение вразрез мнению окружающих и не терпят давления со стороны. Уровень мотивации высок, но он сочетается с низким порогом фрустрации [94].

7.6 Результаты исследования отношения подростков к родителям (матери)

Отношения с родителями важны для человека в любом возрасте. Однако для подростков, оказавшихся в ситуации тяжелого соматического заболевания, взаимоотношения в семье, с родителями, приобретают особое значение, влияя на социально-психологическую адаптацию ребенка, определяя его отношение к болезни и лечению, оказывая влияние на формирование приверженности лечению.

С помощью методики «Поведение родителей и отношение подростков к ним» проведено исследование отношения подростков с туберкулезной инфекцией лишь к матери. Это связано с тем, что много респондентов воспитываются в неполных семьях (родители находятся в разводе или отец умер, в том числе, от туберкулеза); или отец, находясь в семье, не принимает участия в воспитании детей; или находится в местах лишения свободы. То есть, воспитанием подростков в большинстве случаев занимается мать.

Особенности восприятия и понимания подростками воспитательной практики матери описываются с помощью 5-ти шкал и их комбинаций, а также с помощью 2-х факторов. В таблице 91 представлены результаты сравнения шкальных оценок, полученных в группе подростков 1315 лет с туберкулезной инфекцией и в контрольной группе.

Таблица 91 - Шкальные оценки, отражающие отношение к родителям (матери) подростков 1315 лет с туберкулезной инфекцией и в контрольной группе (баллы)

Мальчики ЭГ 13-15 лет М±т, N=33 Мальчики КГ 13-15лет М±т, N=33 Достоверность различий Девочки ЭГ 13-15 лет М±т, N=42 Девочки КГ 13-15 лет М±т, N=42 Достоверность различий Экспериментальная группа 13-15 лет М±т, N=75 Контрольная группа 13-15 лет М±т, N=75 Достоверность различий

Шкала позитивного интереса 4,0 3,2 р<0,05 3,3 3,0 - 3,6 3,1 р<0,05

Шкала директивности 3,4 3,3 - 2,8 2,9 - 3,1 3,1 -

Шкала враждебности 4,3 3,0 р<0,05 4,3 2,8 р<0,05 4,3 2,9 р<0,05

Шкала автономности 3,9 3,5 - 3,4 3,3 - 3,6 3,4 -

Шкала непоследовательности 2,9 2,4 - 3,8 2,8 р<0,05 3,4 2,6 р<0,05

Фактор близости 4,0 3,1 р<0,05 3,9 2,9 р<0,05 3,9 3,0 р<0,05

Фактор критики 3,5 3,4 - 2,8 3,1 - 3,1 3,3 -

В таблице 92 представлены результаты сравнения шкальных оценок, полученных в группе подростков 16-18 лет с туберкулезной инфекцией и в контрольной группе. Таблица 92 - Шкальные оценки, отражающие отношение к родителям (матери) подростков 1618 лет с туберкулезной инфекцией и в контрольной группе (баллы)

Мальчики ЭГ 16-18 лет М±т, N=33 Мальчики КГ 16-18 лет М±т, N=33 Достоверность различий Девочки ЭГ 16-18 лет М±т, N=42 Девочки КГ 16-18 лет М±т, N=42 Достоверность различий Экспериментальная группа 16-18 лет М±т, N=75 Контрольная группа 16-18 лет М±т, N=75 Достоверность различий

Шкала позитивного интереса 4,4 3,4 р<0,05 4,4 3,2 р<0,05 4,4 3,3 р<0,0 5

Шкала директивности 3,4 3,1 - 3,1 3,2 - 3,2 3,1 -

Шкала враждебности 4,3 2,9 р<0,05 4,4 2,7 р<0,05 4,3 2,8 р<0,0 5

Шкала автономности 3,4 3,3 - 3,6 3,6 - 3,5 3,5 -

Шкала непоследовательности 2,0 2,3 - 2,8 2,2 - 2,4 2,2 -

Фактор близости 4,2 3,2 р<0,05 4,1 2,9 р<0,05 4,2 3,1 р<0,0 5

Фактор критики 3,2 3,2 - 3,0 3,4 - 3,1 3,3 -

Анализ полученных данных позволяет дать характеристику отношений подростков с матерями. Так, в экспериментальной группе мальчиков 13-15 лет отмечается повышение значения по шкале Позитивного интереса (4,0). Психологическое принятие матери они видят в

относительно критическом подходе к ним. Респонденты указанной группы склонны соглашаться с мнением матери. При этом, они отрицают ее властность и подозрительность. Подростки стремятся к сверхопеке взрослого человека, проявляющего самостоятельность и искренний интерес к жизни ребенка.

В экспериментальной группе юношей и девушек 16-18 лет также отмечается повышение значения шкалы Позитивного интереса (4,3 и 4,4 балла соответственно). Респонденты принимают мать, несмотря на ее критику, властность и подозрительность. Эти качества испытуемые указанной группы стремятся отвергать и объясняют проявляемым интересом к жизни своих детей.

Среднее шкальное значение шкалы Враждебности в экспериментальной группе подростков в возрасте 13-15 лет и в возрасте 16-18 лет равно 4,3. Это наиболее отчетливо выраженная характеристика отношения подростков к матери. Так, мальчики в данной группы описывают отношения с матерью как агрессивные, отличающиеся чрезмерной строгостью. Поведение матери ориентировано преимущественно на себя, она стремится самоутвердиться, у нее выражено самолюбие, собственная значимость. При этом ребенок воспринимается как соперник, который мешает и которого надо подавить. Поведение таких матерей характеризуется манипулятивностью в отношении детей. Отмечается эмоциональная холодность, сдержанность, стремление следовать общепринятым нормам и правилам поведения. Однако, часто матери демонстрируют враждебное отношение к сыну, проявляющееся в выраженной подозрительности, склонности к чрезмерной критике в его адрес, стремлении унизить его в глазах окружающих. При этом, на вербальном уровне матери демонстрируют позитивную активность и ответственность за судьбу сына.

Девушки экспериментальной группы описывают матерей как подозрительных, дистанцированных по отношению к членам семьи, отказывающихся соблюдать социальные нормы, отгораживающихся от окружающих, стремящихся возвысить себя над остальными.

В группе мальчиков 13-15 лет шкала Автономности имеет тенденцию к повышению (3,9). Мать воспринимается сыном как диктатор, испытывающий упоение властью и стремящийся к удовлетворению своих амбиций. Такие матери стремятся подчинить себе всех членов семьи, особенно сыновей. При этом, ребенок не воспринимается такой матерью как самостоятельная личность. В группе 16-18-летних испытуемых среднее значение по данной шкале составляет 3,5 балла. При этом у юношей 16-18 лет значение показателя несколько ниже (3,3), чем у мальчиков 13-15 лет. А у девушек 16-18 лет выше (3,6), чем у девочек 13-15 лет (3,4).

В группе девочек 13-15 лет отмечается тенденция к повышению значения шкалы Непоследовательности (3,8). Девушки отмечают, что в отношении с ними, матери непоследовательны, склонны резко менять стиль воспитания от очень строгого к

попустительскому и наоборот. Периоды эмоционального принятия резко сменяются эмоциональным отвержением независимо от поступка ребенка. В группе девушек 16-18 лет данный показатель ниже и составляет 2,8 балла. Отмечается тенденция к снижению значения по шкале непоследовательности в группе юношей 16-18 лет (1,9) по сравнению с группой мальчиков 13-15 лет (2,9). Это характеризует отношение матери к сыну как относительно устойчивое, без значимых колебаний, не зависящее от информативной значимости происходящих событий.

Остальные шкалы имеют средние значения в группах испытуемых, и их интерпретация имеет значение в индивидуальной психодиагностической, психокоррекционной и консультативной работе.

На основании полученных шкальных оценок были вычислены фактор близости (отношение позитивного интереса к враждебности) и фактор критики (отношение директивности к автономности). Оказалось, что в группе испытуемых 16-18 лет фактор близости несколько выше, чем в группе 13-15-летних испытуемых (4,2 и 3,9 балла соответственно). Данный показатель характеризует степень проявления теплых чувств и принятия своего ребенка. Однако, анализ ответов испытуемых, дополнительная беседа с ними позволяют говорить о том, что для респондентов такое поведение матерей крайне желательно и предпочтительно, однако в большинстве случаев не проявляется.

Фактор критики характеризует степень заинтересованности и тотального контроля родителя в отношении своего ребенка. В обеих группах испытуемых значение данного фактора равно 3,1 балла, однако у мальчиков 13-15 лет составляет 3,5 балла, что может свидетельствовать о несколько более выраженном контроле за ними со стороны матерей (Рисунок 59).

Шкала позитивного интереса

Фактор критики

Шкала ирективности

Фактор близости

Шкала враждебности

Шкала непоследовательности

Шкала автономности

—13-15 лет —■—13-15 лет мальчики —13-15 лет девочки

Рисунок 59. Структура внутрисемейных отношений у респондентов 13-15 лет экспериментальной группы

Сочетание повышенных значений по шкалам Позитивного интереса и Враждебности в группе мальчиков 13-15 лет позволяет ожидать увеличение вероятности развития неврозоподобных расстройств и формирования отклоняющегося поведения испытуемых с последующей нарастающей социально-психологической дезадаптацией.

Повышение значений шкал Враждебности и Непоследовательности в группе девочек 13-15 лет позволяет говорить о проявляющихся по отношению к испытуемым безразличия, негативных высказываний, демонстрации в их адрес неверия в достижение высоких результатов какой-либо деятельности. Это приводит к отчуждению ребенка по отношению к матери и, как следствие, нарушению социально-психологической адаптации.

В группе респондентов 16-18 лет (и юноши, и девушки) также отмечается сочетание повышенных значений по шкалам Позитивного интереса и Враждебности, что свидетельствует об увеличение вероятности развития неврозоподобных расстройств и формирования отклоняющегося поведения испытуемых с последующей нарастающей социально-психологической дезадаптацией (Рисунок 60).

Шкала позитивного интереса

16-18 лет -16-18 лет мальчики -16-18 лет девочки

Рисунок 60. Структура внутрисемейных отношений у респондентов 16-18 лет экспериментальной группы

В контрольной группе испытуемых отмечаются статистически значимые отличия выраженности шкал позитивного интереса, враждебности и непоследовательности от

показателей в экспериментальной группе. Значения фактора близости также ниже, чем в экспериментальной группе.

Типы нарушения воспитания подростков контрольной группы представлены в таблице 93.

Таблица 93 - Частота встречаемости типов нарушения воспитания и детско-родительских отношений в семьях у подростков контрольной группы (%)

Возраст/Типы нарушения воспитания Дисгармонично-непоследовательное отношение Враждебно-подавляющее отношение Отвергающе-отстраненное отношение

13-15 лет 11 7 8

16-18 лет 9 5 12

Таким образом, нарушения детско-родительских отношений между подростками и их матерями в экспериментальной группе выражены в большей степени, чем в контрольной. Следовательно, ожидать появление неврозоподобных и психосоматических расстройств и нарушений социально-психологической адаптации в группе подростков с туберкулезной инфекцией приходится чаще, чем у подростков контрольной группы. Это обусловливает необходимость включения в программу психодиагностики и психокоррекции детско-родительских отношений на всех этапах лечебно-диагностического и реабилитационного процессов.

В таблице 94 представлены типы нарушения детско-родительских отношений и воспитания в семьях у подростков экспериментальной группы.

Таблица 94 - Частота встречаемости типов нарушения воспитания и детско-родительских отношений в семьях у подростков с туберкулезной инфекцией (%)

Возраст/Типы нарушения воспитания Дисгармонично-непоследовательное отношение Враждебно-подавляющее отношение Отвергающе-отстраненное отношение

13-15 лет 36 20 24

16-18 лет 32 8 40

У 36 % подростков 13-15 лет и 32 % юношей и девушек 16-18 лет встречается дисгармонично-непоследовательный тип отношений с матерями. Воспитание является дисгармоничным. Подростки дезориентированы в предъявляемых требованиях. Повышается вероятность развития психосоциальной дезадаптации, неврозоподобных нарушений и психосоматических расстройств.

Враждебно-подавляющее отношение матери к подросткам встречается в группе испытуемых 13-15 лет в 20 % случаев, у 16-18-летних респондентов в 8 % случаев. Это проявляется в жестких и ригидных отношениях между ребенком и матерью, непоследовательности в воспитании, развитии конфронтации со стороны подростков. Это нарушает психическую адаптацию в семье и в социальном окружении, что может приводить к негативным поведенческим расстройствам.

У 24 % подростков 13-15 лет и 40 % респондентов 16-18 лет выявлен отвергающе-отстраненный тип отношения с матерями. Он характеризуется непоследовательностью воспитательных действий, безразличием и попустительством, что может приводить к развитию неврозоподобных расстройств и возникновению отклоняющегося поведения подростков с последующим нарастанием социальной и психической дезадаптации.

В таблицах 95 и 96 приведены статистически значимые различия в показателях шкал детско-родительских отношений в зависимости от возраста и пола испытуемых.

Таблица 95 - Анализ взаимосвязи детско-родительских отношений и возраста подростков с

туберкулезной инфекцией

Возрастные подгруппы 13-15 и 16-18 лет шкала позитивного интереса шкала директивности шкала враждебности шкала автономности шкала непоследователь ности фактор близости фактор критики

Ц-критерий Манна-Уитни 231,5 299,5 293,5 302,5 189,5 312,0 300,5

р 0,1 0,8 0,7 0,8 0,0 1,0 0,8

Получены статистически значимые различия в оценке испытуемыми экспериментальной группы своих отношений с матерями. Так, в группе подростков 13-15 лет непоследовательность воспитательного процесса отмечается чаще, чем в группе респондентов 16-18 лет (Таблица 96)

Таблица 96 - Анализ взаимосвязи подростково-родительских отношений и пола подростков с

туберкулезной инфекцией

Возрастные подгруппы 13-15 и 16-18 лет шкала позитивного интереса шкала директивности шкала враждебности шкала автономности шкала непоследователь ности фактор близости фактор критики

Ц-критерий Манна-Уитни 276,5 247,0 304,5 290,5 199,0 295,0 222,5

р ,472 ,219 ,938 ,723 ,028 ,783 ,064

Девушки экспериментальной группы обеих возрастных подгрупп чаще, чем юноши, отмечали непоследовательность отношений с матерями в процессе воспитания.

Таким образом, в экспериментальной группе отмечается повышение значения по шкале Позитивного интереса, Враждебности, Автономности Непоследовательности, факторов близости и критики. Это свидетельствует о психологическом принятии респондентами своих матерей, склонности соглашаться с ними, отрицании их властности и подозрительности. Матери воспринимаются подростками как агрессивные, отличающиеся чрезмерной строгостью, склонные к чрезмерной критике, ориентированные преимущественно на себя, стремящиеся к самоутверждению за счет унижения ребенка в глазах окружающих, с выраженным самолюбием и собственной значимостью. В поведении матерей испытуемые отмечают эмоциональную холодность, сдержанность, стремление следовать общепринятым нормам и правилам поведения или, наоборот, отказ соблюдать социальные нормы, отгороженность от окружающих. При этом указывается, что на вербальном уровне матери демонстрируют позитивную активность и ответственность за судьбу ребенка. Испытуемые экспериментальной группы отмечают, что в отношении с ними матери непоследовательны, склонны резко менять стиль воспитания от очень строгого к попустительскому и наоборот. Периоды эмоционального принятия резко сменяются эмоциональным отвержением независимо от поступка ребенка. Отчетливо прослеживается тенденция матерей в отношении с подростками к тотальному контролю их жизни при отсутствии стремления участвовать в ней и давать эмоциональный отклик на происходящее. По отношению к испытуемым проявляются безразличие, негативные высказывания, демонстрация в их адрес неверия в достижение высоких результатов какой-либо деятельности. Отношения между матерью и подростком характеризуются как жесткие и ригидные. Воспитательный процесс отличается непоследовательностью. Подростки дезориентированы в предъявляемых требованиях, возрастает их конфронтация по отношению не только к матери, но и к социальному окружению в целом. Выявлены дисгармонично-непоследовательный, отвергающе-отстраненный и враждебно-подавляющий тип отношений между испытуемыми экспериментальной группы и их матерями [90].

Описанные выше особенности отношений в диаде «подросток-мать» способствуют повышению вероятности развития неврозоподобных и психосоматических расстройств и формирования отклоняющегося поведения испытуемых экспериментальной группы с последующей нарастающей социально-психологической дезадаптацией.

Длительное лечение в условиях стационара и/или амбулаторно, плохое самочувствие, обусловленное не только самим заболеванием, но и токсичностью применяемых лекарственных средств, нарушение детско-родительских и внутрисемейных отношений являются для детей и подростков тяжелой кризисной ситуацией. Для осуществления психолого-педагогического сопровождения больного на протяжении всего периода лечения необходимо знать способы взаимодействия личности с такого рода ситуацией, то есть, изучить копинг-стратегии. Для этого мы использовали опросник «Стратегии совладающего поведения». В ходе проведенного исследования и сравнительного анализа частоты встречаемости и степени выраженности копинг-стратегий в экспериментальной и контрольной группах были получены следующие результаты (Таблица 97).

Таблица 97 - Стратегии совладающего поведения у подростков с туберкулезной инфекцией (%)

Возраст, пол/баллы Конфронтация Дистанцирование Самоконтроль Поиск социальной поддержки

<40 4060 >60 <40 4060 >60 <40 4060 >60 <40 40-60 >60

13-15 лет 8 48 44* 16 36* 48 62* 25 13* 24* 44* 32

Мальчики 9 36* 55* 9 36 55 68 16 16 36* 36* 27

Девочки 7 57* 36* 21 36 43 55 35 10 14* 50* 36

16-18 лет 0 40 60* 24 40* 36 82* 14 4* 8* 68* 24

Мальчики 0 45 55 36 45 18* 72 20 8 9 64 27

Девочки 0 36 64 14 36 50* 92 8 0 7 72 21

Таблица 97 (продолжение)

Возраст, пол/баллы Принятие ответственности Бегство-избегание Планирование решения проблемы Положительная переоценка

<40 4060 >60 <40 40-60 >60 <40 4060 >60 <40 40-60 >60

13-15 лет 76* 20* 4 92* 8* 0 92 8 0 84* 16 0*

Мальчики 91 9* 0 100* 0 0 91 9 0 82 18 0

Девочки 64 29* 7 86* 14 0 93 7 0 86 14 0

16-18 лет 64* 32* 4 64* 24* 12 96 4 0 4* 64 32*

Мальчики 64 36 0 55 18 27 100 0 0 0 55 45*

Девочки 64 29 7 71 29 0 93 7 0 7 72 21*