Методы оптимизации лучевых нагрузок на персонал при рентгеноэндоскопических операциях в урологии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Нарышкин, Станислав Альбертович

• Нарышкин, Станислав Альбертович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Нарышкин, Станислав Альбертович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Первый тип взаиморасположения излучатель — пациент -операционная бригада:.

2.1.1 Методика выполнения ЧПНС.

2.1.2 Методика выполнения ЧПНЛ.

2.2 Второй тип взаиморасположения излучатель - пациент -операционная бригада:.

2.2.1 Методика уретеролитотрипсии.

2.2.2 Методика ретроградного стентирования мочеточника.

2.3 Методы контроля дозовых нагрузок на членов оперирующей бригады.

Глава 3. Результаты экспериментальных исследований.

3.1 Метод термолюминесцентной дозиметрии.

3.1.1 Термолюминесцентная дозиметрия при эндоурологических операциях первого типа (антеградных).

3.1.2 Термолюминесцентная дозиметрия при эндоурологических операциях второго типа (ретроградных).

3.1.3 Годовая нагрузка на персонал операционного блока, определенная методом термолюминесцентной дозиметрии.

3.2 Сцинтилляционная дозиметрия.

3.2.1 Сцинтилляционная дозиметрия при эндоурологических операциях первого типа (антеградных).

3.2.2 Сцинтилляционная дозиметрия при эндоурологических операциях второго типа (ретроградных).

Глава 4. Анализ результатов экспериментальных исследований.

4.1 Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционной дозиметрии при эндоурологических операциях первого типа антеградных).

4.2 Анализ результатов термолюминесцентной и сцинтилляционной дозиметрии при эндоурологических операциях второго типа ретроградных).

Глава 5. Влияние технических параметров используемого оборудования, вида приемника рентгеновского излучения, соблюдения технологического процесса и квалификации медицинского персонала на лучевую нагрузку.

5.1 Влияние -технических параметров используемого рентгеновского оборудования.

5.2 Цифровые приемники изображения для рентгеноскопии.

5.2.1 Приемники с трактом формирования цифрового рентгеновского изображения на основе УРИ.

5.2.2 Приемники, содержащие плоские панели на основе аморфного кремния.

5.3. Влияние технологического процесса на лучевую нагрузку при эндоурологических вмешательствах.;.

5.3.1 Влияние инструментального обеспечения и обеспечения расходным материалом.

5.3.2 Влияние аппаратного обеспечения.

5.3.3 Влияние методических разработок.

5.4 Зависимость дозовой нагрузки от теоретической подготовки и практических навыков персонала.

5.5 Роль дозиметрического контроля.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методы оптимизации лучевых нагрузок на персонал при рентгеноэндоскопических операциях в урологии»

Повсеместный рост жизненного уровня и ожидаемой продолжительности жизни населения влечет за собой увеличение числа людей, страдающих сосудистыми заболеваниями и заболеваниями, связанными с нарушением обмена веществ, одним из которых является мочекаменная болезнь (МКБ). Многие продолжительные по времени, травматичные и дорогостоящие оперативные вмешательства почти полностью вытесняются малоинвазивными методами, которые при необходимости, могут быть продолжены открытой операцией. Резкое увеличение количества малоинвазивных вмешательств с применением рентгенотелевизионного (РТВ) контроля в течение последних лет изменил роль радиологии в лечебно-диагностическом процессе [85, 112, 132, 155]. На стыке двух дисциплин - лучевой диагностики (радиологии) и хирургии родилась новая специальность, получившая название рентгенохирургии (РХ) (в иностранной литературе - интервенционная радиология (ИР)) [113]. Такое бурное развитие интервенционных рентгенологических вмешательств объясняется тем, что они в большей мере соответствуют основным принципам хирургического лечения: проще, короче, безопаснее. Это означает, что ценность интервенционных методов возрастает при лечении пожилых и ослабленных пациентов, где риск открытых оперативных вмешательств гораздо выше. Минимальная инвазивность интервенционных вмешательств, и тот факт, что большинство из них требуют только местной или спинномозговой анестезии, позволяют все чаще выполнять эти операции амбулаторно, или с минимальными сроками госпитализации.

Но не только качество медицинской помощи, а также и бюджет системы здравоохранения определяет развитие ИР, так как малоинвазивные методы лечения, с точки зрения цена-выгода, оказались более рентабельными. В связи с вышеизложенным, 99% [25] случаев МКБ, требующих оперативного лечения, на сегодняшний день, разрешаются при помощи неинвазивных и (или) малоинвазивных методов. Неинвазивный метод лечения МКБ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). К малоинвазивным методам, позволяющим одномоментно избавить больного от камня и восстановить пассаж мочи, можно отнести чрескожную пункционную нефролитотрипсию (ЧПНЛ), антеградную и ретроградную уретеролитоэкстракции, контактную уретеролитотрипсию, цистолитотрипсию. К малоинвазивным методам, применяющимся при этапном лечении МКБ, относятся - чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), чресфистульная нефролитоэкстракция, ретроградное и антеградное стентирование мочеточника, дренирование почки мочеточниковым катетером. Большинство из вышеперечисленных методов связано с использованием РТВ контроля. Последний используется и при таких вмешательствах, как эндопиелотомия, эндоскопическом лечении стриктур мочеточников и уретры, удалении инородных тел. В связи с общей тенденцией к переходу от инвазивных к малоинвазивным методам лечения, расширяется область применения ионизирующего излучения в хирургии и урологии. Соответственно возрастает роль рентгеноперационных, как штатных подразделений больниц, а также возрастает лучевая нагрузка на пациентов и медицинский персонал. При этом надо отметить, что хирурги, операционные сестры и анестезиологи, несмотря на то, что работать им приходится в помещении, где периодически включается источник ионизирующего излучения, чаше всего не являются сотрудниками рентгеновских отделений. Наряду с тем, что РТВ контроль повышает техническую безопасность и эффективность инструментальных вмешательств, способствует своевременному распознаванию ятрогенных повреждений мочевой системы (перфорация), оперирующий хирург, придерживаясь принципа радиационной безопасности, не должен забывать о возможном вреде для пациента, себя и своих коллег, который может таиться в ионизирующем излучении. Данная работа призвана оценить возможный вред ионизирующего излучения при рентгеноэндоурологических операциях и разработать рекомендации по оптимизации профессионального облучения медицинского персонала, занятого в этих вмешательствах.

Актуальность.

Ситуация в нашей стране пока складывается таким образом, что даже в Москве, не в каждом стационаре, имеющем урологическое отделение, смогут выполнить экстренное дренирование блокированной почки чрескожным пункционным методом. На сегодняшний день степень оснащения и подготовка кадров по эндоурологии в средней статистической больнице России отстает от стран западной Европы и США на 10 - 20 лет. Однако, учитывая наметившуюся тенденцию в стабилизации Российской экономики, в ближайшее время наше здравоохранение ждет быстрый рост освоения и внедрения малоинвазивных методов, использующих рентгенотелевизионный контроль.

На фоне многочисленных положительных сторон вышеупомянутых методик, позволяющих оперировать как через естественные мочевые пути, так и через пункционные доступы, имеется один серьезный недостаток - необходимость использования ионизирующего излучения для осуществления интраоперационного контроля (рентгеноскопии). Несмотря на то, что эндоурологические операции имеют ряд особенностей (взаиморасположение излучатель-пациент-хирург, длительное время рентгеноскопии при выполнении сложных оперативных вмешательств и периодически возникающая необходимость работать в первичном пучке) вопрос об уровне лучевых нагрузок на персонал остается мало изученным. В настоящий момент отсутствуют стандарты и методические руководства по эндоурологическим вмешательствам, разъясняющие особенности применения рентгеноскопии в эндоурологии и подсказывающие пути оптимизации облучения пациента и персонала операционных.

Актуальность рассматриваемой проблемы вызвала необходимость поставить цель: снизить лучевую нагрузку на персонал рентгеноэндоскопических операционных при эндоурологических вмешательствах без потери качества оказания медицинской помощи.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать уровень лучевой нагрузки на персонал рентгеноэндоскопических операционных при выполнении малоинвазивных операций в урологии.

2. Проанализировать дозовые нагрузки на членов операционной бригады при двух основных типах позиционирования.

3. Выявить факторы, влияющие на увеличение дозовой нагрузки во время эндоурологических вмешательств.

4. Определить степень снижения дозовых нагрузок на операционную бригаду при использовании защитных средств.

5. Разработать мероприятия, позволяющие снизить лучевую нагрузку без существенных потерь качества изображения.

Объектом исследования являются дозовые нагрузки на персонал при существующих лечебно-диагностических рентгеноэндоскопических технологиях в урологии.

Предмет исследования. Анализ методов и средств оптимизации дозовых нагрузок на членов операционной бригады. Методология и методика исследования.

Теоретической и методологической основой исследования послужили труды ведущих специалистов в области радиационной безопасности, дозиметрии, диагностики и лечения патологических состояний мочевыводящих путей.

В ходе исследования применялись современные эндоурологические методики под рентгенотелевизионным контролем, методы оценки и контроля дозовых нагрузок, расчетно-аналитические и статистические методы, методы сравнительного и системного анализа.

Информационной базой исследования являются законодательные акты и нормативные документы Российской Федерации, Всемирной Организации Здравоохранения, Международной Комиссии по Радиационной Защите, Научного комитета по изучению действия атомной радиации при Организации

Объединенных Наций, отраслевые научные и методические материалы, материалы международных, общероссийских и региональных научных съездов, конференций и форумов (1976-2008 гг.), публикаций в медицинских и организационно-методических изданиях по исследуемой проблематике. Основные положения, выносимые на защиту диссертации.

1. Предложенная методика проведения термолюминесцентной дозиметрии позволяет достоверно контролировать лучевую нагрузку на персонал рентгеноурологической операционной.

2. Предложенная методика сцинтилляционной дозиметрии дает возможность быстро и достаточно точно определять уровень профессионального облучения персонала рентгеноэндоскопической операционной.

3. По уровню лучевых нагрузок рентгеноэндоур о логические операции являются достаточно безопасными для выполняющего их персонала.

4. При выполнении рентгеноэндоурологических операций необходимо использовать подвесную завесу, крепящуюся на край операционного стола. Научная новизна. В результате проведённых дозиметрических исследований, как во время оперативных вмешательств, так и при использовании фантомов, получены новые данные о лучевых нагрузках на персонал рентгеноурологических операционных.

Впервые эндоурологические операции классифицированы на два типа по принципу взаиморасположения излучатель-пациент-операционная бригада.

Предложена методика оценки дозовых нагрузок на основе ТЛД в зависимости от типа взаиморасположения.

Разработана методика на основе сцинтилляционной дозиметрии, позволяющая быстро и точно оценить лучевую нагрузку на операционную бригаду при антеградных и ретроградных эндоурологических вмешательствах.

Изучено влияние конституциональных особенностей пациентов на степень профессионального облучения при рентгеноэндоскопических операциях в урологии.

Изучено влияние применения средств защиты от ионизирующего излучения на степень облучения медицинского персонала при эндоурологических операциях.

Разработано приспособление для экстракции длительно стоящих, инкрустированных солями, нефростомических дренажей, позволяющее снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал.

Разработаны рекомендации по оптимизации дозовых нагрузок при рентгеноэндоурологических вмешательствах.

Научно - практическая значимость работы заключается в получении новых данных позволивших оценить профессиональное облучение операционной бригады при рентгеноэндоскопических операциях в урологии, а также разработать рекомендации для оптимизации дозовой нагрузки.

Предложена методика быстрой и точной оценки радиционной ситуации в операционной методом сцинтилляционной дозиметрии при двух типах эндоурологических вмешательств.

Описаны методики основных видов эндоурологических операций, выполняемых под РТВ контролем, следование которым ведет к оптимизации лучевых нагрузок. Разработан инструмент (подана патентная заявка) — экстрактор нефростомического дренажа, облегчающий удаление длительно стоящих и инкрустированных солями нефростомических дренажей. Экстрактор позволяет сократить время рентгеноскопии в несколько раз.

Получены данные, позволяющие рекомендовать к обязательному использованию во время рентгеноэндоскопических операций подвесной рентгеновской защиты, крепящейся на краю операционного стола.

Результаты диссертационной работы использованы при подготовке новой редакции СанПиН, также могут быть учтены при разработке новых нормативных документов в части, касающейся требований к проведению рентгенохирургических вмешательств.

Внедрение в практику.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, а так же в практику работы урологических отделений и рентгеноурологических операционных НУЗ ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» и ЦКБ Гражданской авиации.

Результаты диссертационного исследования запрошены рабочей группой по подготовке новой редакции СанПиН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на европейском конгрессе радиологов (электронный доклад), Вена, 2007 г., на научном заседании кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 работы поданы в печать. Список печатных работ приведен в автореферате. Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 16 таблиц (3 в приложении), 9 графиков. Библиографический указатель включает 165 источников литературы (73 отечественных, 92 иностранных).

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Нарышкин, Станислав Альбертович

Выводы

1. Разработаны методики контроля доз на основе термолюминесцентных и сцинтилляционных детекторов излучения, позволившие полно изучить уровень лучевой нагрузки на персонал рентгеноурологических операционных. Метод термолюминесцентной дозиметрии больше подходит для мониторинга. Сцинтилляционная дозиметрия по предложенной методике позволяет быстро и точно оценивать дозы профессионального облучения.

2. Рентгеноэндоскопические операции в урологии являются достаточно безопасными для операционной бригады с точки зрения получаемой лучевой нагрузки при наличии опыта выполнения подобных операций, необходимых знаний по радиационной безопасности, а также и владении техническими возможностями современных рентгеновских аппаратов.

При средней продолжительности рентгенотелевизионного контроля во время ЧПНЛ равной 7,35 мин., врач может ежегодно выполнять до 450 операций в качестве оперирующего хирурга (без использования подвесной защиты на край операционного стола). При среднем времени рентгеноскопии равном 1,8 мин. хирург может осуществлять более 3000 вмешательств из ретроградного доступа. Представленные цифры количества выполняемых операций, являются условными показателями, рассчитанными по формальным признакам согласно рекомендаций СанПиН 2.6.1.1192-03 по ограничению лучевой нагрузки для персонала группы А.

3. Выявлены факторы, влияющие на увеличение дозовой нагрузки:

• Несовершенство нормативной базы, регламентирующей работу и последипломное образование врачей, занятых в интервенционных вмешательствах под контролем лучевых методов исследования.

• Недостаточный опыт хирурга в выполнении эндоурологических вмешательств и отсутствие подготовки по радиационной безопасности.

• Недостаточное техническое обеспечение рентгеноурологических операционных и (или) отклонение от методических рекомендаций по использованию имеющегося специализированного инструментария и высокотехнологичного оборудования.

• Конституциональные особенности пациента. Выполнение оперативного вмешательства пациенту с избыточной массой тела может привести к увеличению лучевой нагрузки на персонал до 2,5 раз.

4. Установлено, что подвесная рентгеновская защита (0,5 мм РЬ), крепящаяся на краю операционного стола, значительно снижает лучевую нагрузку на персонал. При антеградных операциях в среднем в 6 раз, при ретроградных - в среднем в 33 и 49 раз при положении рентгеновской трубки в проекции мочевого пузыря и в проекции почки, соответственно. Подвесная защита - обязательный компонент табеля оснащения рентгенооперационной.

5. Предложенные в работе методики выполнения : рентгено-эндоскопических вмешательств позволяют заметно снизить лучевую нагрузку на персонал.

6. Полученные в рамках диссертационного исследования результаты использованы при подготовке новой редакции санитарных норм и правил по разделу радиационной безопасности.

Практические рекомендации

По результатам диссертационного исследования можно сделать следующие практические рекомендации:

Программы подготовки специалистов, занимающихся рентгеноэндоскопической хирургией, должны содержать актуальные сведения о радиационной безопасности и технических возможностях и особенностях современного рентгено-диагностического оборудования.

- По возможности заменять метод рентгенотелевизионного контроля альтернативными методами лучевой диагностики, например УЗИ.

- Приоритетно использование рентгеновских аппаратов с цифровыми приемниками изображения, что позволяет снизить радиационную нагрузку на пациентов и персонал.

- Следует избегать получения большого количества изображений в цифровом формате, а также в аналоговых системах (при возможности регистрации последнего кадра на термобумаге), так как легкость их получения приводит к резкому возрастанию лучевой нагрузки (в итоге, для последующей обработки необходимым оказывается лишь небольшой процент из полученных изображений).

Необходимо использовать разумно подобранные средства индивидуальной защиты. Так как по результатам выполненной работы отмечается достаточно небольшая лучевая нагрузка во время проведения рентгеноэндоскопических операций в урологии, а вес рентгенозащитных фартуков является значительным, а также доказана зависимость между ношением защитного фартука и повреждением межпозвонковых дисков [78, 139], можно рекомендовать для использования хирургом и ассистентом фартуки со свинцовым эквивалентом 0,35 мм РЬ, или комбинированные многослойные рентгенозащитные фартуки [2].

- При эндоурологических вмешательствах, связанных с наибольшей лучевой нагрузкой необходимо использовать специализированный инструментарий, позволяющий уменьшить время рентгеноскопии. Примером является разработанный в рамках диссертационного исследования экстрактор нефростомического дренажа.

- Наряду с подвесной защитной ширмой целесообразно использовать средство для пальпации, выполненное из рентгенопрозрачного материала. Представляется необходимым освоение серийного производства предложенных средств радиационной защиты.

- Для скрининговой оценки лучевой нагрузки на персонал при рентгеноурологических операциях рекомендуется применение сцинтилляционной дозиметрии по предложенной методике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Нарышкин, Станислав Альбертович, 2009 год

1. Русскоязычная литература:

2. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Жуков А.О. Щепилов Д.В., Ухин С.А., Мальцев А.А. Местные лучевые поражения при эндоваскулярных вмешательствах на коронарных сосудах. // Диагностическая и интервенционная радиология, том 1, № 2, Радиология-пресс, 2007 г.

3. Блинов А.Б. Исследование и разработка методов и средств снижения лучевой нагрузки на персонал при рентгенохирургических операциях. Диссертация на соискание ученой степени кандидата технических наук. // Москва, 2005г.

4. Блинов Н.Н. Аппаратурное обеспечение интервенционной рентгенологии // Медицинская физика, 2000, №7, с. 23-27.

5. Блинов Н.Н. Выбор технических режимов рентгенографии как фактор снижения лучевой нагрузки. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №5, с. 35-41.

6. Блинов Н.Н., Зеликман М.И. Рентгендиагностическая аппаратура после 2000 года: Максимум информативности при минимуме дозовых нагрузок. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1999, №1, с. 6-8.

7. Блинов Н.Н., Костылев В.А., Наркевич Б.Я. Физические основы рентгенодиагностики. Учебное пособие. // М., АМФ-Пресс, 2002.

8. Блинов Н.Н., Кускова Н.М., Попова Т.А., Смехов М.Е. Выбор оптимальных физико-технических условий проведения рентгенологических исследований. // «Радиация и организм». Сборник научных трудов. Обнинск, 1986, с. 27-44.

9. Брегадзе Ю.И., Степанов В.К., Ярына Э.К. Прикладная метрология ионизирующих излучений//М., 1990.

10. Визуализация в урологической практике. // Ред. Каприн А.Д., Ставицкий Р.В. М., «Вече», 2006.

11. Визуализация заболеваний тазобедренного сустава и контроль эндопротезирования. // Ред. Варшавский Ю.В., Ставицкий Р.В., М., 2005.

12. Власенко А.Н., Легеза В.И., Матвеев С.Ю., Сосюкин А.Е. Клиническая радиология. Учебное пособие. // М. ГЭОТАР-Медиа, 2008.

13. Дозовые нагрузки на взрослых пациентов при рентгенологических исследованиях. Методические рекомендации. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1988, №1, с. 66-70.

14. Зеликман М.И. Методы контроля качества изображения в цифровых приемниках-преобразователях рентгеновского излучения. // Медицинская физика, 2001, № 10, с. 67-73.

15. Зеликман М.И. Теория, исследование и разработка методов и аппаратно-программных средств медицинской цифровой рентгенографии. Авторефератдиссертации на соискание ученой степени доктора технических наук. // Москва,2001, с. 7.

16. Зеликман М.И. Цифровые приемники для рентгенодиагностических аппаратов. // Радиология-практика, 2001, № 1, С. 30 -34.

17. Зеликман М.И. Цифровые системы в медицинской рентгенодиагностике. // Медицина, Москва, 2007.

18. Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная). // Москва. ИПО «Полигран», 1993.

19. Изделия медицинские электрические. Часть 2. Частные требования безопасности к рентгеновским аппаратам для интервенционных процедур. ГОСТ Р 50267.43-2002 (МЭК 60601-2-43-2000). // Госстандарт России. Москва,2002.

20. Ионизирующее излучение, радиационная безопасность. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). // Минздрав России, М., 1999.

21. Источники, эффекты и опасность ионизирующей радиации. Доклад НКДАР ООН, том 2 // М., Мир, 1993, с. 726.

22. Кеирим-Маркус И.Б. Еще о регламентации облучения человека // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №3, с. 41-44.

23. Кеирим-Маркус И.Б. Новые сведения о действии на людей малых доз ионизирующего излучения кризис господствующей концепции регламентации облучения. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1997, №2, с. 18-25.

24. Кириленко В.В. Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. // Москва, 2005.

25. Контроль дозовых нагрузок на детей при рентгенологических исследованиях. Методические указания // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, №2, с. 79-80.

26. Лебедев Л.А. Теоретические и практические основы радиационной безопасности при рентгенологических исследованиях // Диссертация на соискание ученой степенти доктора технических наук, М., 2001.

27. Лебедев Л.А., Иванов В.И., Сидорин В.П., Ставицкий Р.В. Физические принципы оптимизации рентгенологических исследований // Медицинская радиология, 1984, № 10, с. 56-60.

28. Лютых В.П., Долгих А.П. Клинические аспекты действия малых доз ионизирующего излучения на человека (общесоматические заболевания). // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, №2, с.28-34.

29. Лютых В.П., Долгих А.П. Нестохастические эффекты длительного хронического облучения человека ионизирующим излучением в малых дозах. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1997, №3, с.51-58.

30. Медицинская рентгенология: технические аспекты, клинические материалы, радиационная безопасность. Ред. Ставицкий Р.В. // М., МНПИ, 2003.

31. Методика расчета эквивалентных доз облучения пациентов при рентгенологических исследованиях. // М., МЗ СССР, №2826-83, 1984.

32. Методические рекомендации. Контроль и ограничение доз облучения детей при рентгенологических исследованиях. // М., МЗ РФ, 1992.

33. Методические рекомендации. Контроль и ограничение дозовых нагрузок на пациентов при рентгенологических исследованиях. // М., МЗ РФ, 1994г.

34. Методические указания. Внедрение и применение ГОСТ 8.417-81 «ГСИ. Единицы физических величин» в области ионизирующих излучений. РД 5025645.209-85. //М., издательство стандартов, 1990.

35. Методические указания. Дозовые нагрузки на взрослых пациентов при рентгенологических исследованиях. // Комитет здравоохранения правительства Москвы. М., 1997.

36. Методические указания. МУ 2.6.1.1982-05. Проведение радиационного контроля в рентгеновских кабинетах//М., 2005.

37. Минздрав СССР, приказ № 129. Об упорядочении рентгенологических обследований.//М., 1990.

38. Мишкинис Б.Я., Чикирдин Э.Г., Мишкинис А .Я. Контроль качества в рентгенодиагностическом процессе. Н. Новгород, 1993.

39. Общая теория статистики, 2-е издание. // М., ИНФРА-М, 2000, с. 123, 124.

40. Определение индивидуальных эффективных доз облучения пациентов при рентгенологических исследованиях с использованием измерителей произведения дозы на площадь. Методические указания. МУК 2.6.1.760-99ю. // Минздрав России, М., 1999.

41. Отчет Научного Комитета ООН по действию атомной радиации Генеральной Ассамблеи. // Мед. Радиология и РБ, 2001, №1, с. 28-51.

42. Периферический рак легкого: количественная оценко эффективности радикального химио-лучевого лечения. Под редакцией Ставицкий Р.В., Паныиин Г.А. // М., 2008.

43. Рабкин И.Х., Ставицкий Р.В., Блинов Н.Н., Васильев Ю.Д. Ткневые дозы при рентгенологических исследованиях. // М., Медицина, 1985.

44. Радиационная защита пациента при рентгенодиагностике. Рекомендации МКРЗ. Публикация 34 МКРЗ. // М., Энергоатомиздат, 1985.

45. Радиация и организм. Информативность изображения и дозы облучения при рентгенодиагностике. Сб. научных трудов. // Обнинск, 1986, 116 с.

46. Рекомендации МКРЗ. Данные для использования при защите от внешнего излучения. Защита пациента в ядерной медицине. Публикация № 51, 52. // М., энергоатомиздат, 1993, с. 188, 94.

47. Рекомендации МКРЗ. Дозовые зависимости нестохастических эффектов, основные концепции и величины, используемые в МКРЗ. Публикация № 42 // М., Энергоатомиздат, 1987, с. 84.

48. Рекомендации МКРЗ. Количественное обоснование единого индекса вреда. Публикация №45. // М., Энергоатомиздат, 1989, с. 88.

49. Рекомендации МКРЗ. Количественные закономерности и дозиметрия в радиобиологии. Публикация № 30, // М., Энергоатомиздат, 1984.

50. Рекомендации МКРЗ. Общие принципы радиационного контроля облучения лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений. Публикация № 35. //М., Энергоатомиздат, 1985.

51. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита населения. Публикация № 29. // М., Энергоатомиздат, 1987, с. 78.

52. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита. Публикация 26. // М., Атомиздат, 1978.

53. Рекомендации МКРЗ. Радиационная защита. Публикация 60, часть 1,2 // М., Энергоатомиздат, 1994, с. 208.

54. Рентгеновские диагностические аппараты. В 2 томах. Под ред. Н. Н. Блинова и Б.И. Леонова. // М., ВНИИИМТ, НПО «Экран», 2001.

55. Ставицкий Р.В. Ренгеновский индикатор дозы ИНДОР-С. // Мед. техника, 1993, №6, с. 35-37.

56. Ставицкий Р.В., Блинов Н.Н., Рабкин И.Х., Лебедев Л.А. // Радиационная защита в медицинской рентгенологии. М., Кабур, 1994, 272с.

57. Ставицкий Р.В., Васильев В.Н., Лебедев Л.А., Блинов Н.Н. Концепция радиационной безопасности в лучевой диагностике и терапии. // Мед. техника, 1991, №5, с. 23-27.

58. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. и др. Определение малых доз радиационного воздействия путем аналитической обработки показателей крови. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 1998, №1, с. 58-65.

59. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Ковальчук И.В., Жанина Т.В. и др. Оценка реакции организма человека на однократное облучение в малой дозе. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, том 44, №3, 1999, с. 66-71.

60. Ставицкий Р.В., Книжникова В.А., Бархударов P.M. и др. Подход к установлению процедурного регламента рентгеновских исследований. // Мед. радиология, 1988, №2, с. 65-68.

61. Ставицкий Р.В., Лебедев Л.А., Селиверстов Л.А. и др. Оценка эффективной дозы облучения пациентов при рентгенологических исследованиях. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, том 43, 1998, № 6.

62. Ставицкий Р.В., Павлова М.К., Лебедев Л.А., Кальницкий С.А. Дозовые нагрузки на детей при рентгенологических исследованиях. М., Кабур, 1993, 164с.

63. Ставицкий Р.В., Смехов М.Е., Простякова М.А., Фролов Н.В. Методы радиационного контроля. Выбор оптимальных режимов и контроль доз облучения пациентов при рентгенологических исследованиях.

64. Ставицкий Р.В., Фролов Н.В., Шеффер Ю.М. и др. Влияние режима проведения рентгенологического исследования на дозы облучения отдельных органов пациента. // Мед. Радиология, 1984, №5, с. 63-67.

65. Техническое описание и инструкция по эксплуатации дозиметра термолюминесцентного ДТУ-1. МинЗдрав Латвийской ССР. Рижский медицинский институт. //Рига, 1989.

66. Федеральный закон РФ «О радиационной безопасности населения» (от 9 января 1996г.).

67. Филюшкин И.В., Петоян И.М. Объективизация оценок канцерогенного риска у человека при низких уровнях облучения: новый взгляд на старую проблему. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №3, с. 33-40.

68. Харченко В.А., Каприн А.Д., Ставицкий Р.В., Паныиин Г.А., Костин А.А. Интервенционная радиология: рак мочевого. // М., «Молодая гвардия», 2002.

69. Чикирдин Э.П., Мишкинис А.Б. Техническая энциклопедия радиолога. // М., МНПИ, 1996.

70. Эквивалентные дозы в органах и тканях человека при рентгенологических исследованиях. Справочник. //М., Энергоатомиздат, 1989.

71. Ярмоненко С.П. Низкие уровни облучения и здоровье: Радиобиологические аспекты. Аналитический обзор. // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2000, №3, с. 5-32.1. Иностранная литература:

72. Adrienne Finch. Simple Experiments for Teaching Dosimetry to Students of Diagnostic Radiography. International Society of Radiographers and Radiological Technicians. Pitman Ltd. Surrey, England 1989.

73. Allen D, O'Brien T, Tiptaft R, Glass J. Defining the Learning Curve for Percutaneous Nephrolithotomy. J Endourol, Apr 2005, Vol. 19, No. 3: 279-282.

74. Archer BR, Wagner LK. Protecting patients by training physicians in fluoroscopic radiation management. J Appl Clin Med Phys 2000; 1:32-37.

75. Bagley, D. H. and Cubler-Goodman, A.: Radiation exposure during ureteroscopy. J Urol, 144: 1356.

76. Baiter S. Stray radiation in the cardiac Catheterisation Laboratory in 1998 Syllabus Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Cardiac Catherization imaging. E. Nickoloff, K. Strauss. RSNA 1998.

77. Baiter S. Stray radiation in the cardiac Catheterisation Laboratory in "1998 Syllabus Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Cardiac Catherization imaging. E. Nickoloff, K. Strauss. RSNA 1998.

78. Baiter S. Stray radiation in the cardiac Catheterization Laboratory in 1998 Syllabus Categorical Course in Diagnostic Radiology Physics: Cardiac Catherization Imaging. Nickoloff E, Strauss K. RSNA 1998.

79. Brown P.H., Johnson L.M., Silberberg P.J., Thomas R.D. Low-dose, high-quality pediatric fluoroscopy // Medica Mundi, 2001, V. 45/1, March, P. 40-47.

80. Brown, N. P. The lens is more sensitive to radiation than we had believed. (Editorial) Brit. J. Ophthalmol. 81, 257 (1997).

81. Diagnostic x-ray systems and their major components: performance standards, final rule and propose risk. 21CFR Part 1020. DHSS-FDA. Federal Register. USA 1993.

82. Dondelinger RF, Rossi P, Kurdziel JC, Wallace S. Interventional Radiology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New-York 1990.

83. Dyer RB, Regan JD, Kavanagh PV, Khatod EG, Chen MY, Zagoria RJ. Percutaneous nephrostomy with extensions of the technique: step by step. Radiographics. 2002 May-Jun;22(3):503-25.

84. EC EUR Report No. 19604. Recommendations for patient dosimetry in diagnostic radiology using TLD. Topical Report por el Directorate General for Research, EU, Belgium 2000.

85. Essentials and Guidelines for Hospital based Physics Residency Training Programs. AAPM 36. 1992.

86. European Union. Council Directive laying down fundamental measures of radiation protection to persons undergoing medical examinations and treatments. Council Directive 84/466/EURATOM. Official J Eur Commun, No L 265/1. Luxembourg, 5 October 1984.

87. Faulkner K, Marshall NW. Optimization of personnel shielding in interventional radiology, in Radiation Protection in Interventional Radiology. Faulkner K, Teunen DR. British Institute of Radiology. 29-33. London 1995.

88. Faulkner K, Marshall NW. Staff monitoring and minimisation of exposure in interventional radiology, in proceedings of a workshop "Efficacy and radiation safety in interventional radiology". Bundesamt fur strahlenschutz. 65-70. Munich 1997.

89. Faulkner K, Marshall NW. The relationship of effective dose to personnel and monitor reading for simulated fluoroscopic irradiation conditions. Health Phys 1993; 64:502-8.

90. Faulkner K. Radiation Protection in Interventional Radiology. The British Journal of Radiology, 70 (1997), 325-326.

91. Folkerts KH, Munz A, Jung S. Estimation of radiation exposure and radiation risk for employees of a heart catheterization laboratory. Z Kardiol 1997; 86(4): 25863.

92. Giblin JG, Rubenstein J, Taylor A, et al. Radiation risk to the urologist during endourologic procedures, and a new shield that reduces exposure. Urology 1997; 48:624-627.

93. Greening JR. Fundamentals of radiation dosimetry. Adam Hilger Ltd 1981.

94. Guidelines on education and training in radiation protection for medical exposures. Radiation Protection 119. European Commission. Luxembourg 2000.

95. Haskal, Z. J. Cataracts in interventional radiology—an occupational hazard? Abstracts Annual Mtg. Soc. Interventional Radiologists (2004).

96. Hellawell, G.O.*; Mutch, S J.; Thevendran, G; Wells, E; Morgan, R J. Radiation exposure and the urologist: what are the risks? The Journal of Urology: Volume 174(3) September 2005 pp 948-952.

97. Huda W, Peters KR. Radiation induced temporary epilation after a neuroradiologically guided embolization procedure. Radiology 1994; 193: 642-4.

98. Hughes JS, O'Riordan MC. Radiation exposure of the UK population, 1993 review. National Radiological Protection Board Report. NRPB-R263. HMSO, London.

99. Internacional Commission on Radiological Protection. 1900 recommendation of the Internacional Commission on Radiological Protection 60. Oxford: Pergamon Press, 1991.

100. International Atomic Energy Agency. International Basic Safety Standards. IAEA. Viena 1995.

101. International Commission on Radiological Protection. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP 85. 2001.

102. International Commission on Radiological Protection. Managing patient dose in digital radiology. ICRP 119. 2004.

103. International Commission on Radiological Protection. Nonstochastic Effects of Ionizing Radiation. ICRP 41. Pergamon Press 1984.

104. International Commission on Radiological Protection. Protection against ionising radiation from external sources used in medicine. ICRP 33. First edition. Pergamon Press 1982.

105. International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP 26. Pergamon Press 1977.

106. International Electrotechnical Comission. Part 2: IEC 60601-2-43-2000.

107. International Electrotechnical Comission. Protective devices against diagnostic medical X-radiation — Part 3: protective clothing and protective devices for gonads. IEC 1331-3. 1997.

108. Jacobson, B.S. Cataracts in Retired Actinide-Exposed Radiation Workers. U. S. Transuranium and Uranium Registries, Washington State University—TriCities Richland, WA 99354, USA, 2004.

109. Kadir S. Current Practice of Interventional Radiology. B.C. Decker Inc. Philadelphia 1991.

110. Kadir S. Teaching Atlas of Interventional Radiology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York 1999.

111. Kase KR, Bjflrngard BE, Attix FH. The dosimetry of ionizing radiation. Volume III. Academic Press Inc 1990.

112. Kicken PJ, Bos AJ. Effectiveness of lead aprons in vascular radiology: results of clinical measurements. Radiology 1995; 197: 473-478.

113. Kicken PJ, Kemerink GJ, Schultz FW, Zoetelief J Dosimetry of occupational exposed persons in diagnostic and interventional arteriography. Part II: assessment of effective dose. Radiat Protec Dosim 1999; 82(2):105-114.

114. Kicken PJ, Kemerink GJ, van Engelshoven JMA. Dosimetry of occupational exposed persons in diagnostic and interventional arteriography. Part I: assessment of entrance doses. Radiat Protec Dosim 1999; 82(2):93-103.

115. Knautz MA, Abele DC, Reynolds TL. Radiodermatitis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. South Med J 1997; 90:352-356.

116. Knoll GF. Radiation detection and measurement. 3rd edition. John Wiley & Sons 1999.

117. Kumari G, Kumar P, Wadhwa P, Aron M, Gupta NP, Dogra PN. Radiation exposure to the patient and operating room personnel during percutaneous nephrolithotomy. Int Urol Nephrol. 2006; 38:207-10.

118. Li LB, Kai M, Takano K, Ikeda S, Matsuura M, Kusama T. Occupational exposure in pediatric cardiac catheterization. Health Phys 1995; 69(2): 261-4.

119. Lichtenstein DA, Klapholtz L, Vardy DA, et al. Chronic radiodermatitis following cardiac catheterization. Arch Dermatol 1996; 132:663-667.

120. Lowe, F. C., Auster, M., Beck, T. J., Chang, R. and Marshall, F. F.: Monitoring radiation exposure to medical personnel during percutaneous nephrolithotomy. Urology, 28: 221, 1986.

121. Mahadevappa Mahesh. Fluoroscopy: Patient Radiation Exposure Issues. RadioGraphics 2001; 21: 1033-1045.

122. Marshall NW, Faulkner К The dependence of the scattered radiation dose to personnel on technique factors in diagnostic radiology. Br J Radiol 1992; 65: 44-49.

123. Marshall NW, Faulkner K, Clarke P. An investigation into the effect of protective devices on the dose to radiosensitive organs in the head and neck. Br J Radiol 1992; 65: 799-802.

124. Marshall NW, Noble J, Faulkner K. Patient and staff dosimetry in neuroradiological procedures. Br J Radiol 1995; 68: 495-501.

125. McElroy NL, Brodsky A. Radiation Protection Training for Personnel Employed in Medical Facilities. U.S. Nuclear Regulatory Commission. Office of Nuclear Regulatory Research. NUREG-1134. Washington 1985.

126. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP): Limitation of exposure to ionizing radiation, Report №. 116, Bethesda, Md, 1993, NCRP.

127. Niklason LT, Marx MV, Chan HP. The estimation of occupational effective dose in diagnostic radiology with two dosemeters. Health Phys 1994; 67: 611-615.

128. Ouriel K, Green RM, Waldman D, Greenberg RK, Shortell CK, Illig К. A model for merging vascular surgery and interventional radiology: clinical and economical implications. J Vase Surg 1998; 28(6) 1006-13.

129. Padovani R, Novario R, Bernardi G. Optimisation in coronary angiography and percutaneous transluminal coronary angioplasty. Radiat Protec Dosim 1998; 80(1-3): 303-6.

130. PDA Public Health Advisory. Avoidance of serious X-ray-induced skin injuries to patients during fluoroscopically guided procedures. Washington, DC: US Government Printing Office, September 30, 1994.

131. Pratt ТА, Shaw AJ. Factors affecting the radiation dose to the lens of the eye during cardiac catheterization procedures. Br J Radiol 1993; 66: 346-50.

132. Pratik Kumar. Radiation Safety Issues in Fluoroscopy During Percutaneous Nephrolithotomy. Urology Journal | Volume 5 | Number 1 | Winter 2008 | Pages 1523.

133. Research Implications on Health Safety Standards. RIHSS Working Party, P. Smeesters et al. European Commission. Art. 31. Group of experts EURATOM. Brussels 2000.

134. Rosenthal LS, Beck TJ, Williams JR, et al. Acute radiation dermatitis following radiofrequency catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20:1834-1839.

135. Ross AM, Segal J, Borenstein D, Jenkins E, Cho S. Prevalence of spinal disc disease among interventional cardiologists. Am. J. cardiol 1997; 79: 68-70.

136. Sherer M.A., Visconti P.J., Ritenour E.R. Radiational protection in medical radiography. Fifth edition. 2006, Mosby Inc. P. 197-200.

137. Shope ТВ. Radiation-induced skin injuries from fluoroscopy. RadioGraphics 1996;16:1195-1199.

138. Sovik E, Klow NE, Hellesnes J, Lykke J. Radiation-induced skin injury after percutaneous transluminal coronary angioplasty: case report. Acta Radiol 1996; 37(3 pt 1):305-306.

139. Steffenino G, Rossetti V, Ribichini F, Dellavalle A, Garbarino M, Cerati R, Norbiato A, Uslenghi E. Staff dose reduction during coronaiy angiography using low framing speed. Short communication. Br J Radiol 1996; 69:860-64.

140. Syllabus and Problems in Physics for Radiology Residents. AAPM and ACR. Chicago 1980.

141. Tsuneo Ishiguchi. Radiation Exposure in Radiological Clinics Radiation Protection for Patient and Operator in Interventional Radiology. NIPPON ACTA RADIOLOGICA 2002; 62: 356-361.

142. UNSCEAR Report to the General Assembly. Annex B. Adaptive Responses to Radiation in Ceils and Organisms. N-Y, UN. 1994.

143. Vano E, Fern6ndez JM, Delgado V, Gonz61ez L. Evaluation of tungsten and lead surgical gloves for radiation protection. Health Physics 1995; 68: 855-8. (Abstract).

144. Vano E, Gonzalez L, Beneytez F, Moreno F: Lens injuries induced by occupational exposure in non-optimized interventional radiology laboratories. Br J Radiol 1998,71:728-733.

145. Vano E, Gonz61ez L, Fern6ndez JM, Guibelalde E. Patient dose values in Interventional Radiology. Br J Radiol 1995; 68:1215-1220.

146. Vano E, Gonz61ez L, Guibelalde E, Fernandez JM, Ten JI. Radiation exposure to medical staff in interventional and cardiac radiology. The British Journal of Radiology 1998; 71: 954-60.

147. Vano E. Managing patient dose. European Radiology. ECR 2008 Book of abstracts, Supplement 1, February 2008.

148. Veith FJ, Marin ML. Endovascular technology and its impact on the relationships among vascular surgeons, interventional radiologists, and other specialists. World J Surg 1996; 20(6):687-91.

149. Wagner LK, Archer BR. Minimising risks from fluoroscopic X-rays. Third Edition. Radiation Management Partnership. The Woodlands, TX 77381.' USA 2000.

150. Wagner LK, Eifel PJ, Geise RA. Potential biological effects following high X-ray dose interventional procedures. J Vase Interv Radiol 1994; 5: 71-84.

151. Wagner LK. Biologic effects of high X-ray doses. RSNA Publication 1995: 167-170.

152. Watson LE, Riggs MW, Bourland PD. Radiation exposure during cardiology fellowship training. Health Phys 1997; 73(4): 690-3.

153. Williams JR. Radiation exposure to medical staff in interventional radiology. Br J Radiol 1998; 71(852): 1333-34.

154. World Health Organisation. Efficacy and radiation safety in interventional radiology. WHO. Geneva 2000.

155. World Health Organisation. Manual on Radiation Protection in Hospitals and General Practice. WHO. Geneva 1976.

156. Yang, R. M., Morgan, T. and Bellman, G. C.: Radiation protection during percutaneous nephrolithotomy: a new urologic surgery radiation shield. J Endourol, 16: 727, 2002.

157. Zagoria RJ, Dyer RB. Do's and don't's of percutaneous nephrostomy. Acad Radiol. 1999 Jun;6(6):370-7.

158. Zorzetto M, Bernardi G, Morocutti G, Fontanelli A. Radiation exposure to patients and operators during diagnostic catheterization and coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1997; 40(4): 348-51.