Клинико-дозиметрическое обеспечение гарантии качества лучевой терапии онкологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, доктор биологических наук Лебеденко, Ирина Матвеевна

• Лебеденко, Ирина Матвеевна
• доктор биологических наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор биологических наук Лебеденко, Ирина Матвеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ И РАДИОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

1.1. Повреждающее действие ионизирующего излучения при лучевом и комплексном лечении онкологических больных.

1.2. Средства ограничения дозовых нагрузок на органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных. Понятие «Гарантия качества лучевой терапии».

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Материалы и методы исследования характеристик имплантатов и инородных материалов.

2.1.1. Методы оценки влияния конструкции аппарата Илизарова на ход дозного распределения.

2.1.2. Методы исследования свойств материала костного цемента.

2.1.3. Методы исследования конструкции для транспедикулярной фиксации.

2.2.Методика установления новых критериев ограничения дозовых нагрузок на здоровые органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных.

2.3.Материалы и методы исследований размера и плотности опухоли по рентгеновским изображениям.

2.4.Метод количественной оценки состояния организма больного в процессе лечения.

2.5. Общая характеристика клинического материала.

ГЛАВА 3. УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ПЛАНИРОВАНИЯ ОБЛУЧЕНИЯ. НОВЫЕ КРИТЕРИИ ДОПУСТИМЫХ ДОЗОВЫХ НАГРУЗОК НА ЗДОРОВЫЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ.

3.1.Теоретическое обоснование новых критериев толерантности.

3.2. Практическая реализация новых критериев толерантности на установках лучевой терапии.

ГЛАВА 4. ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИМПЛАНТАТА-МИ.

4.1. Дозиметрическое обеспечение дистанционной лучевой терапии больных после остеосинтеза аппаратом Илизарова.

4.2. Физико-техническое обеспечение лучевой терапии больных с костным цементом.

4.3. Использование электронного микроскопического анализа для оценки структурных изменений в костях позвоночника при проведении лучевой терапии онкологических больных.

ГЛАВА 5. КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ОПУХОЛИ И НОРМАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ ПО РЕНТГЕНОВСКИМ ИЗОБРАЖЕНИЯМ.

5.1.Денситометрическая обработка рентгеновских изображений гомогенных объектов.

5.2.Денситометрическая оценка рентгенотомографических изображений гетерогенных объектов.

5.3.Денситометрия рентгеновских компьютерных томограмм.

ГЛАВА 6. КЛИНИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ГАРАНТИИ КАЧЕСТВА ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ: ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

6.1.Кровь - индикатор состояния организма и его систем.

6.2.Математическая основа алгоритма АКС.

6.3.Использование метода АКС для количественной оценки статуса онкологических больных в процессе лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-дозиметрическое обеспечение гарантии качества лучевой терапии онкологических больных»

Актуальность проблемы.

Лучевая терапия злокачественных опухолей относится к числу специальных методов лечения, применяемых как с радикальной, так и с паллиативной целью. Лучевая терапия также является одним из компонентов комплексного лечения онкологического больного [Алиев Б.М.,1978г., Киселева Е.С.,1996, Голдобенко Г.В.,1996, Трахтенберг А.Х., Дарьялова С.Л.,1989, Важенин А.В.,2001]. В России лучевую терапию получают менее 30% онкологических больных, в развитых странах - 70% в плане самостоятельного, комбинированного (облучение+операция) или комплексного (облучение+химиотерапия) ле-^ чения [Цыб А.Ф., Мардынский Ю.С., Паньшин Г.А.,2001, Ратнер Т.Г., Фадеева М.А., 1982, Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х.,1973]. В России для этих целей функционирует 130 отделений лучевой терапии, эксплуатируется 175 гамма-терапевтических установок, 40 ускорителей заряженных частиц и более 300 рентгено-терапевтических аппаратов [Ставицкий Р.В., 2000].

Задача подведения канцероцидной дозы к опухоли является первостепенной. Однако развитие лучевых методов лечения в значительной мере ограничено ранними лучевыми реакциями и поздними лучевыми повреждениями нормальных, окружающих патологический очаг, тканей. Задача снижения лучевых повреждений здоровых органов и тканей при проведении лучевой терапии, по-Ь иск методов, позволяющих предупредить и количественно зарегистрировать их, актуальна в настоящее время. Лучевые повреждения, в конечном счете, повышают риск возникновения индуцированных раков, могут привести к гибели больных.

Изучение частоты лучевых повреждений кожи и подлежащих тканей, окружающих патологический очаг, проведенное сотрудниками Отделения лучевых повреждений МРНЦ РАМН в г. Обнинске показало, что, спустя 5 лет и более после облучения, местные лучевые повреждения отмечены у 41,5% боль-| ных. [Киселева Е.С., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др.,1996, НКДАР ООН, 1993]. В настоящее время частота поздних лучевых повреждений кожи и подлежащих тканей в нашей стране колеблется в пределах 10%, что соответствует аналогичному показателю в других странах. Установлен также факт наличия отчетливой дозовой зависимости подавляющего большинства изменений, вызываемых облучением в организме, в том числе, гематологических [ Воробьев

A.И., Лорие Ю.И., 1979, Гительзон И.И.,1990, Зубрихина Г.Н.,1971, Козлов

B.А, Исамов Н.Н, Грудина Н.В., 2001].

Хорошо развита структура мероприятий и методов снижения лучевых нагрузок на органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных. В этой связи в области клинической дозиметрии в шестидесятые годы в Европе начало интенсивно развиваться направление, главной целью которого было развитие комплекса мероприятий по повышению качества лучевого лечения больных - Гарантия качества лучевой терапии (ГКЛТ). Программа включала в себя комплекс технических, дозиметрических, метрологических, клинических и организационных мероприятий [ESTRO report, 1995, ААРМ TG №40,45,1994,ААРМ TG № 35, TG № 50,1993, J.Purdy,1996, ESTRO report,1998, Горлачев Г.Е.,Ратнер Т.Г., Лебеденко И.М.,1999, Ставицкий Р.В., Лебеденко И.М.,2000, A.Dutreix, S.Derreumaux et al.,1999,Z.Kolitsi,O.Dahl, R.Van.Loon et al,1997].

Кроме этого, в течение нескольких десятилетий интенсивно развиваются радиобиологические методы регистрации и ограничения дозовых нагрузок при лучевой терапии онкологических больных. Основной задачей радиобиологии является разработка оптимальных режимов лучевых методов лечения опухолей с учетом кинетики биологических процессов, определяющих различия в реакциях опухолевых и нормальных клеток на облучение, то есть, радиочувствительности [Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А., Календо Г.С., 1976, Cohen L.,Creditor М., 1983, Чехонадский В.Н., 1999, Эмануэль Н.М., 1977, NCRP, report №64, МКРЗ №60, Харченко В.П., 1994, Ставицкий Р.В. с соавт., 2000, Пе-тин В .Г и др., 1989, Borger J.H., Kemperman Н., Smitt Н., 1994, Акоев И.Г., Максимов Т.К., Тяжелова В.Г., 1981].

Тем не менее, актуальность темы снижения лучевых повреждений возрастает, в том числе, для больных с патологиями опорно-двигательного аппарата в сочетании с использованием инородных материалов.

В результате усовершенствования знаний об особенностях опухолей костей, успехов хирургии, разработки методов химио-лучевого лечения, получили признание сохранные операции: сегментарные резекции с замещением ауто, аллотрансплантатом, эндопротезирование различных сегментов с последующим применением лучевого лечения [Алиев М.Д., 1992, Зацепин С.Т., 1984, Трапезников Н.Н., 1990].

Развивающиеся в онкологической хирургии тенденции по замещению дефектов, костей и фиксации костных фрагментов; применению инородных материалов у больных в виде искусственных имплантатов и эндопротезов сопряжено само по себе с высокой частотой ранних и поздних осложнений (гнойно-воспалительных и механических), которые составляют до 52% [Трапезников Н.Н., Алиев М.Д., 1992г, Алиев М.Д., Тепляков В.В., 2000г.]. Количество больных с имплантатами, подверженных лучевой терапии, от общего числа проходящих лучевую терапию составляет. 1%. Требуется нетрадиционный подход и расширенные исследования при подготовке таких больных к облучению в связи с лучевыми повреждениями, обусловленными инородными материалами и которые, тем самым, могут усугубить положение больного.

Лучевые повреждения при облучении больных с имплантатами возникают как в местах соприкосновения искусственных тканей имплантата с тканью человека, так и при внешнем (по отношению к телу человека) расположении металлических конструкций. Возникновение повреждений связано с возмущением дозного распределения на границе объектов с сильно различающимися атомными номерами, которое может изменяться от 20 до 60% в зависимости от состава пограничных материалов и энергии излучения [Ставицкий Р.В., Хе-теев М.В., 1974г, Горлачев Г.Е., 1997г, ААРМ, 2003г.]. Для обеспечения качества лучевого лечения этой категории больных необходима оценка механических свойств костных имплантатов после воздействия на них ионизирующего Ф излучения в условиях «ношения».

Первостепенной по-прежнему является задача обеспечения качества облучения опухоли повреждающей дозой при сохранении высокого терапевтического индекса. В этой связи актуально развитие аналитических методов, осуществляющих количественную регистрацию динамики опухоли и состояния организма больного в процессе лечения и позволяющих развить клиническую составляющую гарантии качества лучевой терапии. Цель исследования.

Повышение гарантии качества лучевого лечения и снижение лучевых повреж-^ дений онкологических больных за счет новых теоретических разработок и клинико-дозиметрического обеспечения лучевой терапии. Задачи исследования.

1. Разработать комплекс методик и мероприятий, направленных на снижение лучевых повреждений онкологических больных при сохранении адекватной дозы в опухоли.

2. Разработать новые критерии допустимых дозовых нагрузок на окружающие патологический очаг органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных.

3. Предложить способы практической реализации новых критериев толе-Ш рантности на гамма - установках и ускорителях.

4. Разработать для практического использования новые таблицы значений толерантных доз в единицах ВДФ и НСД, соответствующие новым критериям толерантности.

5. Адаптировать новые методы и средства предварительной экспериментальной оценки лучевых повреждений у больных с имплантатами: аппаратом Илизарова, костным цементом, транспедикулярными фиксаторами.

6. Сопоставить физико-дозиметрические экспериментальные оценки ) проведения лучевой терапии онкологических больных с имплантатами с клиническими наблюдениями.

7. Разработать новые количественные критерии оценки изменения опухо-^ левой и нормальной тканей по рентгеновским изображениям.

8. Адаптировать в онкологической практике клиническую составляющую гарантии качества лучевой терапии, включающую индивидуальную оценку состояния организма в процессе лечения.

Научная новизна.

Разработан комплексный подход снижения лучевых повреждений онкологических больных и обеспечения гарантии качества лучевой терапии, включая клиническую составляющую.

Впервые адаптированы из других областей физики в клиническую дози-^ метрик» новые методы и средства оценки физико-дозиметрических свойств инородных материалов в онкологической ортопедии при проведении лучевой терапии онкологических больных.

Впервые предложены новые критерии допустимых дозовых нагрузок на органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных.

Получены для практического использования новые таблицы толерантных значений доз ВДФ и НСД, соответствующие новым критериям толерантности.

Проведен анализ и выбор оптимальных, с точки зрения лучевых нагрузок на здоровые органы и ткани, планов облучения больных в соответствии с новыми критериями толерантности, t Впервые разработаны новые количественные критерии оценки изменения опухолевой и нормальной тканей по рентгеновским изображениям.

Проведены пилотные исследования клинической составляющей гарантии качества лучевой терапии (метод АКС), позволяющей численно оценить непосредственную индивидуальную реакцию больного на лучевое и комплексное лечение.

Практическая значимость.

Новая регламентация толерантности позволит снизить лучевые нагрузки Р на окружающие патологический очаг органы и ткани, попадающие в зону облучения. Это уменьшает вероятность возникновения лучевых осложнений.

Полученные новые значения ВДФ и НСД позволят использовать, новые критерии толерантности для различных режимов фракционирования лучевой терапии.

Новые методы и средства оценки физико-дозиметрических свойств и химического состава инородных материалов в онкологической ортопедии при проведении лучевой терапии онкологических больных позволяют предупредить лучевые повреждения.

Разработанная методика компьютерной обработки рентгеновских изображений обладает более высокой чувствительностью регистрации изменений в опухоли и нормальных тканях по рентгеновским изображениям и компьютерным томограммам по сравнению с традиционными методами.

Клиническая составляющая программы гарантии качества лучевой терапии, включающая оценку состояния организма в процессе лечения, позволяет определить статус онкологического больного при проведении лучевого и комплексного лечения. Эти сведения являются ценными для прогноза исхода заболевания и качества жизни больного.

Конкретное личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации.

Автор начал заниматься проблемой в 1994 году. Автором самостоятельно выбрано направление, спланированы все этапы работы. Все экспериментальные исследования, измерения, расчеты, таблицы, денситометрический анализ динамики опухоли, ретроспективный и проспективный количественный анализ общего состояния больных во время лечения организованы и выполнены автором самостоятельно. Вся обработка и научный анализ материала проведены при его непосредственном участии. Положения, выносимые на защиту.

На защиту вынесены четыре новых направления повышения гарантии качества лучевой терапии онкологических больных: новые критерии допустимых дозовых нагрузок на органы и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных; методы и средства оценки физико-дозиметрических свойств инородных материалов в онкологической ортопедии при проведении лучевой терапии онкологическим больным; количественные критерии оценки изменения опухолевой и нормальной тканей по рентгеновским изображениям; технология, позволяющая численно оценить непосредственную индивидуальную реакцию больного на лучевое и комплексное лечение.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих научных заседаниях и конференциях:

Количественные показатели регистрации изменения размера и плотности опухоли по данным компьютерной томографии» и «Аналитический контроль состояния здоровья в процессе лучевой терапии злокачественных новообразований»- на международной конференции «Биомедприбор-98», Москва, октябрь 1998г;

Представление о толерантных дозах и дозах детерминированных эффектов при лучевой терапии онкологических больных»-на международной конференции «Радиология -2000». Москва, июнь ,2000г;

Снижение дозовых нагрузок на здоровые и ткани при проведении лучевой терапии онкологических больных» - на втором съезде онкологов СНГ, «Он-кология-2000». Киев, 2000г;

Формирование кривых возрастания ионизации в коже человека при фотонном облучении онкологических больных с аппаратом Илизарова, леченных методом чрескостного остеосинтеза» и «Количественная оценка ответа на лечение больных раком легкого методом АКС»- на международной конференции «Биомедприор-2000».Москва,2000г;

Индекс поражения систем жизнеобеспечения при комплексном лечении онкологических больных. Количественная оценка эффекта лечения» - на первом Евразийском конгрессе. Москва, 2001 г;

Количественный контроль состояния организма и его систем при лучевом и комплексном лечении онкологических больных» - на заседании Отдела радиологии. Июнь 2002г; декабрь ,2003г;

Новые методы и средства дозиметрических и клинических исследований в клинической дозиметрии»- на лекции студентам кафедры онкологии 1ММИ им. Сеченова. Ноябрь 2004г.

На совместной научной конференции отделений и лабораторий НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и РНЦ РР МЗ РФ 14 января 2005 года.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 74 печатных работы, из них 4 монографии и методические рекомендации.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы используются в клинической практике Отделения лучевой топометрии и клинической дозиметрии Отдела радиологии и Хирургического отделения общей онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и в Лаборатории дозиметрических исследований Российского научного центра рент-гено-радиологии МЗ РФ.

13

Заключение диссертации по теме «Онкология», Лебеденко, Ирина Матвеевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Развитие методов клинической радиологии в совокупности с хирургическим и химиотерапевтическим лечением онкологических больных за многие десятилетия мировой онкологической практики дало значительные положительные результаты. Более 70% онкологических больных в клиниках мира подвергаются лучевой терапии. В странах СНГ и США пятилетняя выживаемость онкологических больных, прошедших курс лечения, достигает 55-87% для ряда заболеваний. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего развития методов лучевой терапии злокачественных заболеваний. Появление таких сравнительно новых способов лечения больных как лучевая терапия онкологических больных с имплантатами является результатом развития общей тенденции расширения контингента онкологических больных, подвергающихся лучевому лечению. Естественно в этих случаях возможны негативные последствия облучения здоровых органов и тканей, попадающих в сферу действия первичного и рассеянного излучения. До настоящего времени этой проблеме уделялось недостаточно внимания, несмотря на то, что пограничные эффекты, то есть эффекты скачкообразного изменения дозы на границе двух сред с различными атомными номерами (в данном случае кость-металл имплантата) начиная с пятидесятых годов изучались и продолжали привлекать внимание физиков.

Стандартное представление о толерантных дозах облучения, принятое в клинической практике, слабо развито в вопросе лучевого лечения больных с имплантатами. Следует отметить, что вообще представление о толерантных дозах и критериях их количественного представления в виде НСД (номинальной стандартной дозы) и ВДФ (время-доза-фракционирование) не обладает необходимым качеством и информативностью, обеспечивающими отсутствие необратимых повреждений здоровых органов и тканей. Действительно, до настоящего времени в клинике приняты единые значения НСД и ВДФ для всех органов и тканей. При разработке этих критериев за основу взяты наиболее изученные повреждения кожи и соединительной ткани.

Накопленный клинический материал свидетельствует о том, что НСД=1800 и ВДФ=100, как предельное значение толерантности не могут быть приняты для обладающих различной радиационной чувствительностью органов и тканей. Попытки детализировать предельные значения для отдельных органов и тканей оказались недостаточными. По-видимому, в основном, это определяется следующим:

-отсутствием данных о соотношениях доза-эффект для большого числа органов и тканей, подвергающихся радиационному воздействию в процессе лучевой терапии злокачественных новообразований;

-недостатком клинического материала и более детальных сведений о начальных этапах повреждения тканей при малых дозах облучения в процессе лучевой терапии;

- отсутствием количественной информации о состоянии организма и систем онкологического больного в процессе лучевой терапии.

Указанные причины, определяющие появление повреждений здоровых органов и тканей при лучевой терапии онкологических больных, являются объектами внимания гарантии качества лучевой терапии (ГКЛТ).

К сожалению, до настоящего времени проблемой ГКЛТ, в основном, занимаются медицинские физики, обращающие основное внимание на техническое обеспечение лучевой терапии. Хотя в самой формулировке понятия ГКЛТ включены физико-технические, дозиметрические, клинические, кадровые и организационные мероприятия, главным смыслом которых является излечение опухоли и снижение лучевых повреждений в процессе проведения лучевой терапии онкологическим больным.

Можно подчеркнуть, что при лучевой терапии онкологических больных с имплантатами не до конца решены вопросы дозиметрического обеспечения. В частности: не определено влияние внешнерасположенных металлических конструкций имплантатов на характер дозного распределения, не проконтролирована радиационная стойкость и денситометрические характеристики имплантатов, подвергающихся облучению первичным и рассеянным фотонным излучением, не установлен спектральный химический состав и т.д.

Таким образом, весь перечисленный комплекс задач гарантии качества лучевой терапии является объектом научного исследования данной работы и который необходимо решить в настоящее время для снижения вероятности появления повреждений здоровых органов и тканей при лучевой терапии вообще и при лучевой терапии больных с имплантатами, в частности. Указанные направления являются новыми научными направлениями в решении задач лучевой терапии онкологических больных

Более четкая формулировка научной проблемы выглядит следующим образом:

1 .Дозиметрический контроль влияния конструкции аппарата Илизарова на дозное распределение в теле больного фотонного излучения разных энергий.

2.Физико-дозиметрическая и денситометрическая оценка материала костного цемента, используемого при вертебропластике, включая прочностные дозиметрические характеристики и радиационной стойкости.

3. Изучение микроскопического химического состава костей позвоночника и материала имплантата транспедикулярного фиксатора при проведении лучевой терапии.

4. Разработка новых допустимых уровней дозовых нагрузок на здоровые органы и ткани при лучевой терапии онкологических больных.

5.Разработка клинической составляющей гарантии качества лучевой терапии онкологических больных - метода количественной оценки динамики опухолевой и нормальной тканей по рентгеновским изображениям в процессе лечения.

6.Разработка клинической составляющей гарантии качества лучевой терапии онкологических больных - метода количественной оценки статуса онкологического больного в процессе лечения.

В результате выполнения комплексной программы научных исследований по обеспечению гарантии качества лучевой терапии онкологических больных получены следующие результаты (в порядке, соответствующем перечисленным пяти направлениям):

1.Проведено с помощью специальной установки исследование влияния присутствия в первичном пучке излучения аппарата Илизарова на характер кривой возрастания ионизации, определяющей дозовую нагрузку на кожный покров. Показано различие дозы в центре (под конструкцией) и на краях дозного поля, достигающего 20% для фотонного излучения с энергией 1,25МВ. Для фотонного излучения с энергией 6 и 18 MB присутствие металлического стержня в прямом пучке излучения меняет поверхностную дозу на ±4-5%. Рекомендуется устанавливать аппарат Илизарова или поля облучения таким образом, чтобы крепежный стержень аппарата находился вне оси пучка излучения.

Подтверждена практическая возможность безопасного проведения лучевой терапии больным с аппаратом Илизарова. Клинические наблюдения за реакцией облученной кожи 20 пациентов с аппаратом Илизарова позволили подтвердить правильность сделанных экспериментальных заключений об отсутствии дополнительных кожных повреждений, обусловленных наличием аппарата Илизарова в первичном пучке при проведении лучевой терапии.

2. Для установлении прочности костного цемента и его радиационной стойкости были изготовлены специальные образцы из материала костного цемента, которые подвергались испытаниям на сжатие без радиационного воздействия и при дозах до бОГр. Испытания проводились на разрывной машине «Zwick»(TepMaHmi) в режиме одноосного сжатия. В результате установлена высокая прочность образцов при сжатии(от 89 до 101 мПа), которая в 2-2,5 раза выше прочности кости. Относительная деформация при сжатии в зависимости от дозы не превышает ±1-1,5%.

Изменение внутренней структуры материала костного цемента производилось методом денситометрии компьютерных томограмм участков тела больного, содержащего костный цемент. Для денситометрических исследований с помощью сканера и ЭВМ была разработана специальная программа DIAGIMAG. Определены физические параметры костного цемента, помещенного в биологическую ткань, практически не изменяются в пределах ±10 % в зависимости от дозы облучения и составляет 1,57 г/см3' что в тех же пределах совпадает с плотностью костной ткани .

3.В первые в практике клинической дозиметрии в процессе лучевой терапии проведен анализ спектрального химического состава костей позвоночника и материала титана транспедикулярного фиксатора.

Показано, что при увеличении дозы ионизирующего излучения от 0 до 50 Гр наблюдается разрыхление рельефа костной ткани, усиление кальцинации кости. Показано также, что химический состав титанового имплантата включает титан, ниобий, алюминий и некоторые другие добавки. Соответствует составу по международным стандартам, нетоксичен и безопасен для применения в клинике.

4. В процессе лучевой терапии онкологических заболеваний облучению подвергаются здоровые ткани. В клинической практике ограничение степени радиационного воздействия на здоровую ткань производится путем ограничения дозовой нагрузки в пределах толерантных доз. Толерантные дозы устанавливаются по видимым клинически проявляющимся повреждениям, подтвержденными известными методами визуализации. Ограничение толерантных доз производится с помощью параметров НСД (номинальная стандартная доза) и ВДФ (время-доза-фракционирование), которые установлены для кожи и соединительной ткани и составляют, соответственно, НСД=1800, ВДФ=100. В то же время в радиологической практике существует иной критерий ограничения облучения здоровых тканей доза детерминированного (непосредственного) эффекта. Нижний порог детерминированных эффектов известен и составляет 0,ЗГр. Следует отметить, что детерминированные эффекты установлены путем анализа изменений на клеточном уровне. Это определяет то, что при равных условиях радиационного воздействия порог проявления детерминированных эффектов для разных тканей в 1,5раза меньше толерантных доз. В то же время можно считать, что по существу толерантные дозы и дозы детерминированных эффектов -равнозначные понятия, определяющие степень радиационного повреждения здоровых органов и тканей. К этому можно добавить, что данные о дозах детерминированных эффектов более тщательно проанализировано, чем толерантных. Это позволило нам установить допустимые пределы НСД и ВДФ для нескольких органов и тканей на базе значений доз детерминированных эффектов. Использование предложенных критериев ВДФ для контроля облучения здоровых органов и тканей при лучевой терапии онкологических больных позволило путем подбора соответствующих программ облучения снизить их повреждение. Показано, что новые пределы толерантности практически достижимы на всех видах радиационных установок - гамма-аппаратах, ускорителях электронов с выходом фотонного излучения, ускорителях с многолепестковыми коллиматорами. Новые значения НСД и ВДФ соответственно составили: для кожи и соединительной ткани - НСД=520, ВДФ=24; головного мозга -НСД=1200, ВДФ=67; кишечника - НСД=1327, ВДФ=71; почек - НСД=358, ВДФ=10; легких - НСД= 842, ВДФ=37; печени - НСД=929, ВДФ=45; костного мозга - НСД= 56, ВДФ=2.

Таким образом, снижены значения НСД и ВДФ, а, следовательно, и поглощенные дозы на здоровые органы и ткани, но и разграничены пределы разных тканей. Предложенный подход ограничений принят МЗРФ и реализован в методических рекомендациях.

5. Наиглавнейшей задачей лучевой терапии является задача излечения опухоли. Методы регистрации результатов лечения дополнены нами количественным методом интегральной регистрации размера и плотности опухоли по диагностическим рентгеновским изображениям. Метод предоставляет на 15-30% больше информации об изменениях структур опухоли в сравнении с традиционными данными рентгеновских изображений.

6. Гарантия качества лучевой терапии онкологических больных характеризуется не только высоким качеством топометрического, технического и дозиметрического обеспечения процесса облучения. Необходимо также расширение средств и методов контроля клинической составляющей результатов лечения, а именно: состоянием организма больного в процессе облучения.

Естественно, что от состояния всего организма и его систем в значительной степени зависит результат лечения, сроки жизни больного. В настоящее время в клинической практике преимущественно используются методы контроля за состоянием отдельных систем. Доминирует описательное клиническое представление о состоянии организма. Лишь частично присутствуют количественные достоверные оценки жизнедеятельности организма. 4

В настоящей работе впервые в практике лучевой терапии онкологических заболеваний использован метод распознавания образов с кластерным анализом (АКС - автоматизированная классифицирующая система), позволяющий путем аналитической обработки стандартных показателей периферической крови количественно определить состояние здоровья организма Для всего организма регистрируются четыре класса состояния: 1 класс - условно здоровые- норма -от 0 до 20%; 2 класс- легкое отклонение от нормы - 20-50%; 3 класс -выраженное отклонение от нормы - 50-80%; 4 класс - стойкое отклонение от нормы - 80-100%. Программа рекомендована МЗ РФ.

К четвертому классу относятся тяжело больные и больные с онкологическим диагнозом. Именно для четвертого класса нами были подобраны сведения о 7 показателях периферической крови (посчитанных на анализаторе крови «Техникон-Н1», Австрия) онкологических больных с верифицированным диагнозом по девяти системам организма, за исключением сердечно-сосудистой системы ( опухолевые заболевания сердца крайне редки). Для этой цели были использованы материалы 195 историй болезни ГУ РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН. На основе полученных данных сформирован четвертый класс обучающей выборки системы АКС.

С помощью системы АКС были проанализировано состояние здоровья организма 58онкологических больных с костно-деструктивными процессами при генерализованном раке молочной железы, 50 больных раком молочной железы после секторальной резекции, 22 больных раком легкого, больного раком почки, больного лимфогранулематозом.

В процессе проведения лучевой терапии и комплексного лечения больных диссеминированным раком молочной железы наблюдается пульсация изменения состояния организма во времени, включая периоды улучшения состояния с последующим ухудшением вплоть до гибели.

Состояние пациентов раком молочной железы после секторальной резекции на начальной стадии лучевой терапии (первые две недели) сопровождается общим улучшением. В дальнейшем, наблюдается некоторое ухудшение общего состояния вплоть до окончания лучевой терапии. Тем не менее, при лучевой терапии в самостоятельном варианте общее состояние организма лучше, чем при применении комплексного массированного воздействия, когда практически подавлены и отсутствуют резервные возможности организма.

Таким образом, с помощью АКС можно осуществить наблюдение за состоянием больных, включая исходное состояние, предпринимая дополнительные средства поддержания организма и его систем.

При наблюдении за больной раком почки при проведении процедуры термоабляции количественные возможности АКС полностью подтвердили клиническую картину неадекватного реагирования больной на примененный метод. Выявили не проявленные неблагополучные исходные состояния. Применение метода для обработки показателей крови больного с лимфогранулематозом позволило зарегистрировать улучшение состояние организма больного и ремиссию в ответ на имплантацию костного мозга после высокодозной химиотерапии значительно раньше, зарегистрировано клинически.

1. Разработан комплекс усовершенствованных методик, направленных на повышение качества лучевой терапии онкологических больных.

2. Предложены новые пределы толерантности нормальных тканей при проведении лучевой терапии и способы практической реализации. Новые пределы толерантности, полученные для кожи, кишечника, почек, легких, головного мозга, печени, костного мозга, - примерно в 1,5 раза меньше, ранее используемых.

3. Впервые предложены новые технологии получения количественных дозозависимых характеристик, не изученных ранее имплантатов: аппарата Илизарова, костного цемента, транспедикулярного фиксатора.

4. Результаты дозиметрических исследований аппарата Илизарова, радиационных прочностных и денситометрических характеристик костного цемента подтверждены данными клинических наблюдений.

5. Значения величин прочности при сжатии при различных дозах облучения для композиционного материала костного цемента в 2-2,5 раза превышают значение предела прочности при сжатии для кости.

6. Впервые в практике клинической дозиметрии для исследования дозозависимых характеристик тканевых материалов применен микроскопический электронный анализ.

7. При радиационном воздействии на костную ткань с титановым компонентом происходит изменение костной ткани. Степень изменения пропорциональна дозе облучения. Это означает, что вокруг титана происходит деструкция костной ткани, то есть изменение ее прочности. Это может привести к ослаблению фиксации конструкции в костях.

8. Использование данных спектрального химического анализа предоставляет дополнительную информацию о плотностях имплантатов, необходимую при планировании облучения, что повышает точность расчета.

9. Предложены и обоснованы количественные критерии оценки изменения размера и плотности опухоли и нормальных тканей в процессе лечения. Разработаны методики продольного и плоскостного анализа рентгеновских изображений и рентгеновских компьютерных томограмм с помощью персонального компьютера.

Чувствительность методики превышает чувствительность традиционных методов оценки динамики опухоли.

10. Проведены пилотные исследования применения в онкологической клинике для количественной оценки состояния организма в процессе лечения по данным периферической крови Автоматизированной классифицирующей системы (АКС). Математическая оценка статуса 130 больных подтвердила соответствие клинических наблюдений количественным показателям состояния организма в процессе лечения, полученным с помощью АКС.

11 .Автоматизированная классифицирующая система позволяет получить сведения об индивидуальной реакции больного на проводимое лечение. Использование АКС в клинике может оказаться экономически выгодным в случаях, когда эффективность лечения ниже токсичности терапевтических мер.

Список литературы диссертационного исследования доктор биологических наук Лебеденко, Ирина Матвеевна, 2005 год

1. Айзермаи М.А., Бравермаи Э.М., Розоиоэр Л.И. Метод потенциальных функций в теории обучения машин. М., Наука, 1970

2. Акимов А.А. Анализ дозно-временных зависимостей при лучевой терапии злокачественных опухолей. Дис.д.м.н., С.-П.,2000г.

3. Акоев И.Г., Максимов Т.К., Тяжелова В.Г. Количественные закономерности радиационного синдрома. М., Энергоатомиздат, 1981.

4. Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований. М.,Медицина, 1978г., с. 176.

5. Алиев М.Б.Д.О. Медико-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. Дис. д.м.н., М., 1992г.

6. Алиев М.Д.,Лебеденко И.М., Тепляков В.В., Валиев А.К. и др. Дозиметрическое обеспечение снижения повреждений путем учета гетерогенностей имплантатов при подготовке к облучению онкологических больных. Матер.6 Рос.онкол.конф.М.2002,с.202. .

7. Афанасьев Б.В., Алелазов В.А. Родоначальные кроветворные клетки человека. Киев, Наука, 1985, с 204.

8. Баранов А.Е., Надеждина Н.М. Тер.арх., 1978,№7,с.38-45.

9. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение. Вопр.онкол., 1995г., №2, с.83-90.

10. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения . М., Медицина, 1985 г., с.240.

11. П.Беридзе А.Д. Особенности разработки и программной реализации методов распознавания образов в задачах автоматизации биофизических исследований. Дис к.ф.м.н. М., 1997.

12. Берлянд В.А., Брегадзе Ю.И. Измерительная техника, 1986, №8, с. 58-60.

13. Бойко А.В., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др. Современная лучевая терапия: достижения и перспективы. Вопр. онк., 1995г., №2, с.83-90.

14. Брегадзе Ю.И., Степанов Э.К., Ярына В.П.Прикладная метрология ионизирующих излучений. М., Энергоатомиздат, 1990г.

15. Вайнберг М.И., П.С., Сулькин А.Г. Измерение опорной мощности экспозиционной дозы на дистанционных гамма-терапевтических аппаратах. Метод, рекомендации, М., 1980.

16. Вартанов И.А., Самойлов П.С.Практические методы сцинтилляционной гамма-спектрометрии. М., Атомиздат,1964.

17. Василъев В.Н., Лебедев Л.А., Сидорин В.П., Ставицкий Р.В.Вопросы микро-дозиметрии.М., Энергоатомиздат, 1982,с.36-39.

18. Ватницкий С.М., Громова И.С., Лютина Г.Я., Кухалев Г.Т. М., Мед. радиол. 1993, №3, с 26-32.

19. Верещинский И.В., Пикаев А.К. Введение в радиационную химию. М., 1963, Акад.наук,с.272.

20. Винчестер А. Основы современной биологии. М., Мир, 1967.

21. Водяник В.В., Р.А. Возможности эксцентричного облучения тормозными пучками с ассиметричной диафрагмой. Матер. I Евраз. конгр. Мед. Физика, 2001, №11, с. 32.

22. ВОЗ, доклад 644 Оптимизация лучевой терапии. Серия технических докладов, ВОЗ, Женева, 1982, с. i04.

23. Вуд Мари Э., Банн Пол А. Секреты гематологии и онкологии. С.-П., Невский диалект,2001.С.140,148,163.

24. Гавриленко М.Ф., Бесшейко О.А., Репецкая И.Н. Сравнительная характеристика трехмерных планирующих систем «Helax TMS 4.0», «Theraplan pens» с позиции пользователя. Матер. I Евраз. конгр. Мед. Физика, 2001, №11, с. 34.

25. Гавриленко М.Ф., Лошак Т.И., Репецкая И.Н., Чормай А.Ю. Метод in vivo дозиметрии при дистанционной лучевой терапии онкологических больных. Мате^. I Евраз. конгр. Мед. Физика, 2001, №11, с. 33.

26. Галина Л.С., Кодюков В.М., Павлова Т.Г. и др. Атлас дозных распределений к комплекту формирующих принадлежностей КФП.М., Атомиздат, 1987,179с.

27. Глазкова Т.Г., Волков Н.Н., Алексеева Т.Р., Долгушин Б.И. TORACS компьютерная медицинская система опухолей грудной клетки. Тез.7Всерос.с.рентгенол. и радиол. М.,2001г.,с.53.

28. Гогебашвили Н.К. Отдаленные последствия радиации (цитогенетические исследования). Тбилиси,1978.

29. Горбунова В.А., Бредер В.В. Качество жизни онкологических больных. Материалы 4 Российской конференции онкологов. М. 2000, с 125-127.

30. Горлачев. Г.Е.Исследование дозных полей вблизи границ раздела гетероген-ностей при лучевой терапии опухолей. Дис.к.ф.-м.н. М.,1997.

31. Горлачев Г.Е., Ратнер Т.Г., Лебеденко И.М. Гарантия качества лучевой терапии. Физические аспекты. Тезисы докладов Пленума правления Всероссийского научного общества онкологов. Ростов-на-Дону, июнь 1999, с. 303.

32. Государственная система стандартов. Государственный комитет по стандартам. Москва, 1982.

33. Гофман Д. Рак, вызываемый облучением в малых дозах. М. Социально-эк. союз, 1994, кн.1, 2, 469с. Мед.рад и радиац. безоп.,1997,№3.

34. Гуськова А.К.,Байсоголов Г.Д.Лучевая болезнь человека. М.,Медицина,1971.

35. Денисенко О.Н., Козлов В.А. Гарантия качества лучевой терапии. Мед.рад.,1988,№9,с.78-86.

36. Денисенко О.Н., Козлов В.А. Гарантия качества лучевой терапии. Мед.рад.,1989,№4,с.88-90.

37. Дмоховский В.В.Основы рентгенотехники. М., Медгиз.,1960г., с.81-102.

38. Долгушин Б.И., Лабецкий И.И., Кочергина Н.В., Шивляев С.В., Синюкова Г.Т. Лучевая диагностика злокачественных опухолей на современном этапе. Вестн.Рос. акад.мед.наук. М., Медицина, 2001,с. 56-61.

39. Емельянов И.В., Пронин Ю.А. Оценка целесообразности проведения конформного облучения на примере рака предстательной железы. Мед. Физика, 2000 №8, с. 28-35

40. Жолкивер К.И., Зевриева И.Д., Досаханов А.Х. Количественная оценка биологического эффекта радиации в нормальных тканях при лучевой терапии злокачественных новообразований. Метод, рекоменд., Алма-Ата, 1983г.

41. Жолкивер К.И., Зевриева И.Д., Досоханов А.Х. Количественная оценка биологического эффекта радиации в нормальных тканях при лучевой терапии злокачественных новообразований. Методические рекомендации. Алма-Ата, 1983, с. 35.

42. Журавлев Ю.И. Об алгебраическом подходе к решению задач распознавания или классификации. В кн. «Проблемы кибернетики». Вып. 33. М., Наука, 1978, с.5-68.

43. Журавлев Ю.И. Корректные алгебры над множествами некорректных (эврис тических) алгоритмов. I. -Кибернетика, 1977, №4, с. 14-21; П. №6, с.21-27; Ш.- 1978, №2, с.35-43.

44. Журавлев Ю.И, Исаев И.В. Построение алгоритмов распознавания, корректных для заданной контрольной выборки. Журнал вычислительной математики и математической физики ,1979г., т. 19, №3, с.726-738.

45. Збицкая И.В. Лучевые повреждения легочной ткани при комбинированном лечении рака молочной железы. Дис.к.м.н., М.,2000.

46. Иванрв В.И. Курс дозиметрии. М.,Энергоатомиздат,1988.

47. Иванов В.К. Математическое моделирование и оптимизация лучевой терапии опухолей. М., 1986.

48. Изменение системы крови при воздействии радиации и бензола. Под ред. И.И.Гительзона. Новое., Н., 1990г.,с.6-17, 95-100.

49. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. Онкология 2000, т.2, №1-2, с 25-27.

50. Исаев И.В. Синтез алгоритмов распознавания в классификации методом покрытий. Журнал вычислительной математики и математической физи-ки1984г., т.24, №9, с.1392-1401.

51. Исаев И.В. Задача синтеза корректного алгоритма распознавания как задача построения минимального покрытия. Журнал вычислительной математики и математической физики ,1983, т.23, №2, с.467-476.

52. Исамов Н.Н. Шевченко Т.С , Елисеева И.В. Радиобиологические эффекты при инвазии и инфекции у животных. Матер. 4 съезда по радиационным исследованиям. М.,2001,т.2,с.646.

53. Использование фактора ВДФ в планировании и проведении лучевого лечения онкологических больных. Методические рекомендации. М., 1980, с. 28.

54. Итин В.И, Иванов М.Б., Колобов Ю.П., Терехова О.Г. и др. Функциональные пористые материалы на основе титан-ниобий для медицины. Сб. тез. конф. «Фундаментальные науки медицине». М.,2003,с.118-119.

55. Кассиль B.JI. Отделение госпитальной терапии функциональной диагностики. Из кн. «50лет в строю». РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН,2000,с.54.

56. Кассирский И.А. Наука о крови М., Медицина, 1968.

57. Кеирим-Маркус И.Б. О выборе чувствительного слоя кожи, ответственного за последствия ее повседневного облучения. Мед.рад., 1992,№ ,с.38-40.

58. Кеирим-Маркус И.Б. Структуры кожи человека, ответственные за последствия ее острого локального облучения. Мед.рад., 1992,№ ,с.36-38.

59. Киселева Е.С., Голдобенко Г.В. Лучевая терапия в комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей . кн. «Лучевая терапия злокач. опух.». М., Медицина, 1996г.

60. Кисляков Ю.И. Математическое моделирование кровообращения и газообмена в мозгу. Л., Наука, 1975, с 130.

61. Кпемент Р.Ф.Актуальные проблемы пульмонологии. Л.,1982г.,с.81-91.

62. Кныш И.Т., Дроздов В.М. Роль различных факторов, влияющих на выживаемость больных с остеогенной саркомой. В сб. Опухоли опорно-двигательного аппарата и вопросы восстановительного лечения онкологических больных. Вып.7,М., 1979,с.44.

63. Козинец Г.И.Физиологические системы организма человека, основные показатели. Справочное пособие. Триада Х,2000.

64. Козлов В.А., Исамов Н.Н., Грудина Н.В. Сравнительная оценка периферической гемодинамики на внешнее гамма-облучение у овец и лошадей. Матер.4 съезда по радиационным исследованиям. М.,2001,т.2,с.649.

65. Колобов Ю.П., Шаркеев Ю.П., Карлов А.В. и др. Объемные композиты с биопокрытиями на основе субмикрокристаллического титана для медицины. Сб. тез. конф. « Фундаментальные науки медицине». М.,2003,с.115-116.

66. Колосов А.Е., Захарьян А.Г. Рецидивы злокачественных опухолей и прогноз для больных. Киров,1995г.,с. 129-132,430.

67. Кондратьева А.П. Современные подходы к лечению метастазов в кости. Соврем.онкол.,2000г.,Т.2,№4,с. 123.

68. Каннингхам Дж. (Канада, лекции). Методы вычисления доз при планировании облучения. Перевод Ратнер Т.Г. под редакцией Климанова В.А. Мед. физика, 1999, №6, с. 57-73.

69. Лебеденко И.М. Проведение дозиметрического контроля при использовании средств иммобилизации. Матер. ХП Всерос. съезда рентгенологов и радиологов. Мед. рад., 1990, №8, с. 24.

70. Лебеденко И.М. Метрологическое обеспечение лучевой терапии. Мед.техн., 2000,№6,с.52-53.

71. Лебеденко И.М., Горячева Р.А. Использование электронных пучков с набором пластин из плексигласа для облучения поверхностных новообразований. Сб. Стандартизация методов ЛТ. С.-П., 1991, с.43.

72. Лебеденко И.М., Пичугина Г.Г., Карпова И.А. Подготовка полупроводниковых детекторов для проведения дозиметрического контроля на больных. Сб. тезисов.

73. Лебеденко И.М., Сахаровская В.Г., Чуприк-Малиновская Т.П. Фиксирующие устройства для дистанционного облучения головы-шеи. Сб. тезисов. Гарантия качества ЛТ. Обнинск, 1991, с. 53-54.

74. Лебеденко И.М., Сахаровская В.Г., Чуприк-Малиновская Т.П. Использование фиксирующих устройства для дистанционного облучения больных опухолями головы-шеи. М., 1991.

75. Лебеденко И.М., Тепляков В.В., Ковалевский Е.Е., Малаева Н.С. Количественная оценка состояния систем жизнеобеспечения и качества жизни при комплексном лечении больных диссеминированным раком молочной железы. Вопросы онкологии, 2002, Т.48, №6,с.728-731.

76. Лебеденко И.М.,Тепляков В.В.,Ковалевский Е.Е., Малаева Н.С.Количественное представление «ответа на лечение» организма, систем жизнеобеспечения и качества жизни онкологических больных. Межд.мед.журн.,2001,№5,с.297-302.

77. Лифшиц В.М., Сидельников В.И. Медицинские лабораторные анализы. М., Триада-Х, 2000. Справочник.

78. Лужников Е.Д. Лучевой патоморфоз опухолей человека. М., Медицина, 1978, р. 327.

79. Луизов В.А.Физика зрения. М.,1976г.,64с.

80. Луизов В.А.Успехи научной фотографии. 1985г.,т.23,с.62-65.

81. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Под ред. Е.С.Киселевой. Руководство для врачей. М., Медицина, 1982г., с.437-444.

82. Магали Ахья. Ранние и поздние местные лучевые изменения после органо-сохранного лечения рака молочной железы. Дис.к.м.н., М., 2000г.

83. Материалы по математическому обеспечению и использованию ЭВМ в медико-биологических исследованиях. Обнинск, 1976.

84. Михина З.П. Лучевая терапия в комплексном лечении мелкоклеточного рака легкого. Дис.д.м.н.,1989.

85. МКРЗ. Доклад рабочей группы МКРЗ №41. М., Энергоатомиздат,1987.

86. МКРЗ. Рекомендации международного комитета по радиационной защите . Публ.№26. М., Атомиздат,1978,с. 18-30.

87. МКРЗ. Рекомендации международной комиссии по радиационной защите, 1990, публ.№60,ч. 1 -2.М.,Энергоатомиздат, 1994,с.208.

88. МКРЕ. Количественные закономерности и дозиметрия в радиобиологии. Публ.№30. Перевод с англ. под общ.ред. И.Б.Кеирим-Маркуса.М.,Энергоатомиздат, 1984,104с.

89. Монахов А.Г., Пятова Е.Д. Математическая зависимость между диаметром ядер клеток рака молочной железы и параметрами морфологической регрессии опухоли после облучения. Сб.н.тр. Горький, 1989, с 8.

90. Мусабаева Л.И., Лисин В.А., Жеравин А.А., Анисея И.И.Лучевая терапия больных с опухолями опорно-двигательного аппарата после органосохра-няющих операций с имплантатами из немагнитных сплавов. Мед. рад. и рад. безоп., 2003г.,т.48,№2,с.56.

91. НКДАР ООН. Ранние эффекты облучения человека высокими дозами ионизирующего излучения. Матер. 34 сессии НКДАР ООН, Вена, 1985, с 106,132.

92. НКДАР ООН. Источники, эффекты и опасность по действию атомной радиации. Доклад научного комитета ООН по действию атомной радиации генеральной ассамблее за 1988г. в 2х томах. М., Мир, 1993, ст.262-263, с.250-310.

93. НКДАР ООН. Отчет научного комитета по действию атомной радиации генеральной ассамблее.Мед.радиол. и рад. безоп. 2001г., №1,с.28-47.

94. НКДАР ООН. Ранние эффекты облучения человека высокими дозами ионизирующего излучения. Матер.34 сессии НКДАР ООН, 1985.

95. Новосельцев В.Н. Теория управления и биосистемы. Анализ сохранительных свойств.М., Наука 1978, с 319.

96. ЮО.Оппель В.А. Диагностика повреждений.М., Москва, 1922,с.5-7.

97. Опухоли опорно-двигательного аппарата. Под.ред. Трапезникова Н.Н. Вып.З. М., Медицина, 1971.

98. Ю4.Петин В.Г., Комаров В.П. Количественное описание модификации радиочувствительности. М., Энергоатомиздат, 1989.

99. Ю5.Петров В.А., Осипов И.Ф., Иванов Б.С., Новикова Р.Э. Мед.рад.,1963,№7,78-82.

100. Юб.Платинский Л.В.Возможности химиотерапии злокачественных опухолей в амбулаторных условиях. Дис.д.м.н., М.,2001.

101. Ю7.Побединский И.Н., Кудрицкий Ю.К. Реакция кожи на действие ионизирующей радиации. М., Медгиз, 1958.

102. Поглощенные дозы фотонного (1-50 МэВ) и электронного (1-5 МэВ) излучений в лучевой терапии. Мет. рекомендации РД 691-89. М., Изд.стандартов, 1990, с. 40.

103. Распознавание, классификация, прогноз. Математические методы и их применение. Редактор Журавлев Ю.И., М., Наука, 1989.

104. ПО.Ратнер Т.Г., Фадеева М.А. Техническое и дозиметрическое обеспечение дистанционной гамма-терапии. М., Медицина, 1982г., с.7.

105. Ш.Рябухин Ю.С. Низкие уровни ионизирующего излучения и здоровье: системный подход (аналитический обзор). Мед.рад. и рад.безоп. 2000, №4, с. 545.

106. Рудерман А.И. Близкофокусная рентгенотерапия. М., Медицина, 1968.

107. Рудерман А.И., Вайнберг М.И., Жолкивер К.И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей. М., Медицина 1977, с. 266.

108. Рудерман А.И., Вайнберг М.Ш., Жолкивер К.И. Дистанционная гамма-терапия злокачественных опухолей . М., Медицина, 1977.

109. Руководство по гематологии. Под ред. Воробьева В.А. и Лорие Ю.И. М., Медицина,1979, с.300-307, 308-319.

110. Слонимская Е.М. Прогнозирование исхода заболевания у больных раком молочной железы. Дис. д.м.н., Томск, 1999.

111. Ставицкий Р.В. Исследование и обоснование характеристик квантового излучения, обеспечивающих безопасное применение его в медицине. Атореф. дис. д.б.н., М., 1975г.

112. Ставицкий Р.В. Аспекты клинической дозиметрии. М., МНПИ, 2000г.,с. 167176,210-215.

113. Ставицкий Р.В. Кровь-индикатор состояния здоровья и его систем. М.,МНПИ,1999,с.64.

114. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Беридзе А.Д. Медицинская диагностика и динамика кластерного анализа: алгоритмы кластеризации, некоторые их свойства и возможности применения. Проблемы окружающей среды и природных ресурсов., 1997,№2.

115. Ставицкий Р.В., Гуслистый В.П., Зубрихина Г.Н. Автоматизированная классифицирующая система (АКС) для выделения радиационных групп риска. Медицинская техника, 1994, №6, с 9-12.

116. Ставицкий Р.В., Коконцев А.А., Калмыков Л.З., Лебеденко И.М. Метрологическое обеспечение лучевой терапии. Мед.техн., 1996, №5, с. 5-9.

117. Ставицкий Р.В., Хетеев М.В.Исследование кривой возрастания ионизации от условий формирования пучка гамма-излучения. Мед.рад., 1974, №11.

118. Ставицкий Р.В., Паныпин Г.А., Лебеденко И.М. и др. Контроль за изменением патологического очага и состоянием здоровья в процессе выполнения лучевой терапии. Вопр.онкол.,1999,т.45,№1,с.42-48.

119. Ставицкий Р.В.,Васильев В.Н., Лебеденко И.М. и др. Динамика изменения патологического очага и состояния организма при проведении лучевой терапии. Сб.тез. «Актуальные проблемы дозиметрии». Минск,1997,с131-138.

120. Стрелина Г.С. Эффект экранирования части костного мозга при фракционированном облучении организма. М., Медицина, 1978, с. 144.

121. Суворов А.Л. Микроскопия в науке и технике. М., Наука,1981.

122. Тепляков В.В. Чрескостный остеосинтез у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей. Дис. д.м.н. М.,2000.

123. Тепляков В.В., Лебеденко И.М., Ковалевский Е.Е., Малаева Н.С. Использование метода АКС для количественной оценки «ответа на лечение» онкологических больных. Современная онкология, 2002, т.4,№4,с.202-206.

124. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи стран СНГ в 1996г. М.,1997,с.192.

125. Трапезников Н.Н, Алиев М.Д., Мочак Г.Н., СоловьевЮ.Н., Кушлинский Н.Е., Соколовский В.А., Тепляков В.В. и др. Лечение остеосаркомы конечностей на рубеже столетий (полувековой опыт исследований).

126. Уголев A.M., Иконика в физиологии и медицине. Д.,Наука, 1986г.

127. Уэбб С. Физика визуализации изображений в медицине. М.,Мир,1991г.

128. Фастовский B.JI. Патоморфологические изменения в раковой опухоли и ткани легкого после воздействия излучения высоких энергий. Сб.н.тр. «Актуальные проблемы онкологии и мед. радиологии». Минск, 1970, с 355-359.

129. Федоров М.А. Нормальное кроветворение и его регулирование. М., Медицина, 1976.

130. Феоктистов В.И.Рентгеновские изображения, его метрические свойства и их применение в клинике. JL, Медицина, 1966г.

131. Хальд А. Математическая статистика с техническим приложением. М., Иностр. лит., 1956.

132. Холин В.В. Об интервале радиочувствительности как основе терапевтиче ского облучения злокачественных опухолей. Мед.рад.,1973, №12, с.71-77.

133. Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. JI., Медицина ,1979.

134. Холл Э.Д. Радиация и жизнь. Перевод Ильина JI.A. М., Медицина, 1989, с 255.

135. Цветков И.И.,Фоминых В.И. Метрология ионизирующих излучений. Л.,1990г.,с.Ю2.

136. Цейтлин Г.Я., Кожарская Г.В., Смирнов Ж.В. и др. Проблемы реабилитации в онкопедиатрии. Соврем, онкол., 2001г., т.З, №1, с.16,17.

137. Цыб А.Ф., Мардынский Ю.С., Паныпин Г.А. и др. Лучевая терапия основные стратегические направления. Тез 7 Всерос.с. рентгенол. и радиол., М., 2001г., с. 357.

138. Цыб А.Ф., Харченко В.П., Власов П.В. Основные направления развития современной лучевой диагностики. Сб. тез. конф. «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия», М., 2000.

139. Чехонадский В.Н. Радиационно-биофизические основы сочетанного облучения онкологических больных. Дис. д.б.н. М.,1999г.

140. Чикирдин Э.Г., Стольцер С.М., Астраханцев Ф.А. Рентгеновские томографические аппараты. М.,Медицина, 1976г.

141. Шехтер А.И., Романович Ю.А., Кодилова И.М. и др. Вестник рентгенологии и радиологии. 1986г., №1,с.21-28.

142. Эмануэль Н.М. Кинетика экспериментальных опухолевых процессов. М., Наука, 1977.

143. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных М., Высшая школа, 1977.

144. Ярмоненко С.П., Вайнсон А.А., Календо Г.С. Биологические основы лучевой терапии опухолей. М., Медицина, 1976г.

145. Ярмоненко С.П., Коноплянников А.Г., Вайнсон А.А. Клиническая радио-биология.М., Медицина, 1992г.

146. ААРМ 35. Medical accelerator safety considerations: Report of AAPM Task Group 35. Med. Phys. 20: 1261-1275, 1993.

147. AAPM 40. Comprehensive QA for radiation oncology: Report of AAPM Task Group 40. Med. Phys. 21: 581-618, 1994.

148. AAPM 45. Code of practice for accelerators: Report of AAPM Task Group 45. Med. Phys. 21: 1093-1121, 1994.

149. AAPM Symposium Proceedings '3. Proceedings of a symposium on QA of radiotherapy equipment. Kansas City, Missouri, 1982.

150. AAPM Symposium Proceedings 4. Radiotherapy safety. The proceedings of e short course at the University of Wisconsin, 1982.

151. AAPM TG №21. A protocol for the determination of absorbed dose from high-energy; photon and electron beams. Med.Phys., 1983, V.10, p. 741-771.

152. ААРМ TG №51. A protocol for clinical reference dosimetry of high-energy photon and electron beams. Med.Phys., 1999, V.26, p. 1847-1870.

153. AAPM TG №63. Dosimetric considerations for patients with HIP prostheses undergoing pelvic irradiation. Report of the AAPM radiation therapy committee. Task Group 63. Medical Physics, 2003, V.30,p. 1162-1182.

154. Agapito J. «Radical radiation therapy for carcinoma of the prostate in patients with single hip prosthesis: a technique analysis using dose-volume histograms.» Med.dosim., 2001, 26 ,p.243-250.

155. Balducci M., Arcovito G. et al. Rays (Roma), 1988,V.13, № 3,p.l29-136.

156. Bochndorf W., Richter E. Strahlentherapie, 1983,V.159, №12, p.732-740.

157. Borger J.H., Kemperman H., Smitt H. et al. Dose and volume effect of fibrosis after breast conservation therapy.Int. J. Rad. One. Biol. Phys. 1994, V.30, *5, p. 1073-1081.

158. Brukell C.C. et al.Brit.J.Radiol., 1954, V.27,p.l71.

159. Chester R, Rodica A., Indra J.D. et all. Dosimetric considerations for patients with HIP prostheses undergoing pelvic irradiations. Report of the AAPM radia-tiontherapy committee Task Group № 33. Med.phys.,2003,V.30,№6,p. 1162-1182.

160. Coates T, Behner R. Leukocytosis and leukopenia. In Hoffman R., Benz E.J., Shattie S.J. et al.In Hematology Basic Principles and Practice. New York, Churchill Livingston, 1991.

161. Cohen L.,Creditor M. Izo-effect tables for tolerans of irradiated normal human tis-sues.Rad.Onc.Biol.Phys., 1983,v.9,p.233-241.

162. Crusell E., G. Rikner. Radiation damage induced dose rate non-linearity in an n-type silicon detectors. Acta. Rad. Oncology, 1984, V.23, p. 465-469.

163. Crusell E., G. Rikner Evaluation of temperature effects in p-type silicon detectors.

164. Das I.J., Downes M.B., Corn W. et al. Characteristics of dedicated linear accelerator-based stereotactic radiosurgery- radiotherapy unit. Radiother. And Oncol., 1996, V.38, №l,p.61.

165. Ding G.X., Yu C.W. «А study on beams passing through hip prosthesis for pelvic radiation treatment». Int. J. Radiat. Oncol. Phys., 2001, 51, 1167-1175.

166. Dutreix A., S. Derreumaux, J. Chavaudre, E.Van de Schueren. Quality control of radiotherapy centers in Europe beam calibration. Radiotherapy and Oncology, 1999,1. V.32, p. 256-264.

167. Ellis F. Dose, time and functionation a clinical hypothesis. Clin. Radiol., 1969,1. VI.

168. Ellis F. Nominal standart dose and the ret. Brit. J. Radiol., 1971.

169. Emami В., Lyman J., Broun A. et al. Tolerance of normaltissue to therapeutic irradiation. Int. J. Rad. Onc.Biol.Phys., 1991,v.21,p. 109-122.

170. Esik O., Burkelbach J., Boesecke R. et al. Three-dimensional photon radiotherapy planning for laryngeal hypopharyngeal cancers. Conformation treatment planning using a multileaf collimator. Radiother. And Oncol., 1991,№20,p.238-244.

171. ESTRO. Quality System. Practical guidelines for the implementation of a QA in radiotherapy. (A project of the ESTRO Quality Assurance Committee sponsored by «Europe Against Cancer».), The Netherlands, UK, Belgium, 1998.

172. Florino C., G.Mauro Catanneo, et al. Skin dose measurements for head and heck radiotherapy. Med.Phys., 1992, V.19(5), p. 1263.

173. Fogliata A., Bolsi A., Cozzi L. Critical appraisal of treatment techniques based on conventional photon beams, intensity modulated photon beams and proton beams for therapy of intact breast. Int.J.Radial.Oncol.Biol.Phys.,2002,№62, p. 137-145.

174. Fraser R.G., Hickey N.M., Niklason L.T. et al. Radiology 1986, 160, p. 595.

175. Hazuka M.B., Ibbott G.S., Kinzie J.J. Hip prostheses during pelvic irradiation: effects and corrections. Int.J. Radial. Oncol. Biol. Phys., 1993,25, p.339-343.

176. Heukelom S., J.H.Lanson, B.J.Mijnheer. In vivo dosimetry during pelvic treatment. Radiotherapy and Oncology, 1992, V.25, p. 111-120.

177. Hodapp N., Boesecke R., Schlegel W. et al. Three-dimensional treatment planning for conformation therapy of a bronchial carcinoma. Radiother. And Oncol., 1991,№20, p.245-249.

178. IAEA. Absorbed dose determination in external beam radiotherapy: an international code of practice for dosimetry based on standards of absorbed dose to water. Austria, IAEA,2000,180p.

179. IAEA. Clinical dosimetry. Mijnheer B.J., Wittkamper F.W., Aalbers et al. Vienna, IAEA, 1989,V.l,p.37-48.

180. IAEA. Working material. Lessons learned from accidents and errors in radiotherapy. Austria, Vienna, 1997.

181. ICRP Report№14. Radiation dosimetry: X-rays and gamma-rays with maximum energies between 0,6-50 MeV, Washington, 1969.

182. ICRU Report 50. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. International Commission for Radiation Units and Measurements. Bethesda, USA, 1993.

183. ICRU Report 50. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Issued 1 September 1993. ICRU. Bethesda, USA, 1993. Сокращенный перевод. Ратнер Т.Г. под редакцией Горлачева Г.Е. Мед. Физика, 1998, №5, с. 28-32.

184. Klein Е. , Low D., Maag D., Purdy J. A quality assurance program for ancillary high technology devices on a dual energy accelerator. Radiother. And Oncol., 1996, V.38,№l,p.51-60.

185. Kobayashi H, Sakuma S. et al. Computer-assisted conformation radiotherapy with a variable thickness multi-leaf filter. Int J. Rad. Oncol Biol.Phys.,1989, №6,p.l637-1642.

186. Kolitsi Z., Dahl O., Van Loon R. et al. Quality assurance in conformal radiotherapy: DINARAD consensus report on practice guidelines. Radiotherapy and Oncology, 1997, V.45, p. 217-223.

187. Lanson J.H., Essers M., Mijnheer. In vivo dosimetry during conformal radiotherapy reqirements for and findings of routine procedure. Radiotherapy and Oncology, 1999, V.52,p. 51-59.

188. Lanzl L.H.Why is a High Accurasy Needed in Dosimetry. Chicago, 1969.

189. Leunens G., J. Van Dam, A. Durteix et al. Quality assurance in radiotherapy by in vivo dosimetry. Radiotherapy and Oncology, 1990, V.17, p. 141-151.

190. LewinskyB.S., Walton R. Lightcast: an aid of planning, treatment and immobilization radiotherapy and research.Int.J.Radiat.Oncol. Biol. Phys., 1976, V.l,p. 10111015.

191. Lirette A., Pouliot J., Aubin M., Larochelle M. The role of electronic portal imaging in tangential breast irradiation: a prospective study. Radiotherapy and Oncology, 1995, V.37,№3, p. 241-245.

192. Mah К., Keane Т., Dyk J. et al. Quantitative effect of combined chemotherapy and fractionated radiotherapy on the incidence of radiation-induced lining damage: a prospective clinical study.Int. J. Rad. One. Biol. Phys. 1994, V.28, p. 563-574.

193. Melian E., Fagyta M., Lam P. et al. Effect of metal reconstraction plates on Co-balt-60 dose distribution: a predictive formula and clinical implications, nt. J. Rad. One. Biol. Phys. 1999, 44, p. 725-730.

194. Michalski J.M., J.A.Purdy, N.Harms, J.M.Matthews The CT-Simulation 3D-Treatment Planning Process. Front Radiat.Ther.Oncol. Basel, Karger, 1996, V.29, p. 43-46.

195. NCRP, report№64. Influence of dose and its distribution in time on dose-response relationships for low-let radiation. 1980, Bethesda, Maryland.

196. Niklason L.T., Hickey N.M., Chakraborty D.P., et al. Radiology 1986, 160, p. 589.207.0rton C., Ellis F. Asimplification in the use of the NCD concept in practical radiotherapy. Brit. J. Radiol., 1973, V.46, p. 547-535,

197. Patient positioning fixation. Med-Tec. Med.Phys.,2001,V.28,№l,pl.

198. Purdy J.A. 3-D Radiation Treatment Planning A New Era. Front Ra-diat.Ther.Oncol. Basel, Karger, 1996, V.29, p. 1-16.

199. Purdy J.A., E.E.Klein, D.A.Low QA and Safety of new technologies for radiation oncology. Seminars in Radiation Oncology, V.5,2, p. 156,1995.

200. Radiation and skin. Proceedings of symposium Atomic Energy Establishment, Winfrith,1969. Перевод с англ. Осанова Д.П., Казакова В.И.,1969,101с.

201. Rikner G. Compendium on semioductor detectors.Department of Hospital Physics, University Hospital, UPPSALA, Sweden, 1997 г

202. Rikner G., E.Crusell Patient dose measurements in photon beams by means of silicon semiconductors detectors. Med.Phys., 1987, V.14, p. 870-873.

203. Rikner G., E.Crusell Patient dose measurements in photon fields by means silicon semiconductors detectors. Med.Phys., 1987, V.14, p. 870-873.

204. Rikner Goran Silicon diodes as detectors in relative dosimetry of photon, electron and proton radiation fields. Uppsala universitet, 1983.

205. Rizzotti A., C. Compri et al. Dose evaluation to patients irradiated by 60Co beams, by means of direct measurement of the incident and on exit surfaces. Radiotherapy and Oncology, 1985, V.3, p. 279-283.

206. Roberts R. How accurate is a CT-based dose calculation on a pencil beam TPS for a patient with a metallic prosthesis. Phys.Med. Biol., 2001, 46, N227-N234.

207. Rubin P. The Franz Buschkelekture: late effects of chemotherapy and ratiation therapy : a new hypothesis. Int.J.Rad.Onc.Biol. Phys. 1984,v.l0,№l,p.5-34.

208. Rubin P., Casarett G. Clinical radiation pathology. V.l-2, Philadelphia, 1968.

209. Scanditronix. Direct patient dosimetry. UPPSALA, Sweden, 1995.

210. Thwaites David, Pierre Scallict, Jan Willem Leer, Jens Overgaard. Quality assurance in radiotherapy. (ESTRO Advisory Report to the Commission of the European Union for the «Europe Against Cancer Programmer»). Radiother.Oncology 35, p. 61-73,1995.

211. TLD-dosimetry. Victoreen. Instruction manual. Model 2800M. Cleveland. Ohio, 1991.

212. Van Dam J., G. Leunens, A. Durteix Correlation between temperature and rate dependence of semiconductor response, influence of accumulated dose. Radiotherapy and Oncology, 1990, V.9, p. 345-351.

213. Van Dyk, Battista J., Rider. W. Halfbody radiotherapy: the use of computed tomography of the lung.Int.J.Rad. Oncol. Biol. Phys., 1980,V.6,467-470.

214. Wang R.R., Pillai K. et al. In vivo backscattering from implant materials during radiotherapy. J.Prosthet.Dent., 1996,75,626-632.

215. Williams J.R., Thwaites D.J. Radiotherapy physics in practice. Oxford University Press, 1993,p.227-251.