Коррекция относительной митральной недостаточности при оперативном лечении пороков аортального клапана – показания, выбор техники и результаты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Сливнева, Инесса Викторовна

• Сливнева, Инесса Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сливнева, Инесса Викторовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОРОКАХ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология и классификация митральной недостаточности.

1.2. Патогенез митральной регургитации при аортальных пороках.

1.3. Диагностические критерии в оценке митральной регургитации.

1.4. Показания к хирургическому лечению относительной митральной недостаточности.

1.5. Современные возможности хирургического лечения относительной митральной недостаточности.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных.

2.4. Варианты проведенных оперативных вмешательств.

2.5. Особенности техники выполненных операций.

Глава 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА.

3.1. Результаты клинического обследования пациентов.

3.2. Анализ предикторов госпитальной летальности и осложненного раннего послеоперационного периода.

3.3. Обсуждение непосредственных результатов хирургического лечения относительной митральной недостаточности после коррекции аортального порока.

Глава 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОГО ПОРОКА.

4.1. Результаты клинического обследования пациентов.

4.2. Анализ предикторов летальности в отдаленном послеоперационном периоде.

4.3. Обсуждение отдаленных результатов хирургического лечения относительной митральной недостаточности после коррекции аортального порока.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция относительной митральной недостаточности при оперативном лечении пороков аортального клапана – показания, выбор техники и результаты»

Протезирование АК является наиболее частой операцией при клапанных пороках сердца. Митральная регургитация выявляется приблизительно у 2/3 пациентов, которым планируется протезирование АК [20, 27]. Различают функциональную (относительную) недостаточность митрального клапана и органическую. Одним из видов МН, приобретающей всё большее клиническое значение, является функциональная МН. Функциональная (относительная) МН обусловлена нарушением структуры и функции клапанного аппарата при неизмененных створках самого клапана. В этих случаях створки клапана не смыкаются полностью во время систолы желудочков вследствие значительного увеличения диаметра ФК и гипотонии папиллярных мышц. Эту форму функциональной недостаточности МК часто называют "относительной митральной недостаточностью", или. "митрализацией" того или иного заболевания ЛЖ [13].

Функциональная МР имеет более благоприятный прогноз по сравнению со структурной регургитацией после протезирования АК. Несмотря на то, что относительная недостаточность МК не является пороком сердца в обычном смысле слова, гемодинамические нарушения имеют такой же характер, как при органическом пороке.

Хроническая МН может достаточно долго оставаться компенсированной, но в любом случае она создает дополнительную нагрузку на миокард, повышая вероятность и усугубляя течение сердечной недостаточности. В отдаленном периоде МН приводит к ремоделированию полости ЛЖ. Нарушение функциональных и пространственных анатомических структур МК, неблагоприятное распределение зон гипокинезии миокарда становятся основными причинами регургитации. Объемная перегрузка в условиях компрометированного миокарда ведет к дилатации полости и к дилатации фиброзного кольца. Его расширение может неблагоприятно сказываться на величине регургитации, то есть реализуется принцип «регургитация ведет к регургитации» [4].

Следует ли корригировать МН одномоментно с пороком АК -дискутабельный вопрос, когда речь идет о больных с умеренной (II степени) либо тяжелой (III степени) митральной регургитацией.

По данным мировой литературы, вмешательство на обоих клапанах связано с более высокой послеоперационной летальностью (от 5% до 12,5%) и осложнениями [61]. С другой стороны, некорригированная митральная недостаточность может прогрессировать в послеоперационном периоде, тем самым усугубляя сердечную недостаточность и ухудшая качество жизни.

Хирургической коррекции патологии МК можно было бы избежать при наличии прогностических факторов регресса МР после устранения аортального порока. Вместе с тем, комбинированную хирургию клапанов можно было бы рекомендовать пациентам с неменяющейся, но значимой, либо прогрессирующей МР. Вмешательство на МК одновременно с коррекцией аортальной патологии приводит к противоречивым результатам, и в настоящее время не существует четкого алгоритма лечения сопутствующей МР при коррекции аортального порока [130].

Ремоделирование ЛЖ, наблюдаемое после протезирования АК, может влиять на изменение степени МР в послеоперационном периоде [20]. Однако в настоящее время не изучено, каким образом умеренная либо тяжелая МН влияет на ранние и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с коррекцией патологии аортального клапана.

Несмотря на имеющиеся в литературе данные, взаимовлияние порока аортального клапана и относительной митральной регургитации, приобретающих самостоятельное клиническое значение, изучено мало.

Изучение «митрализации» при аортальных пороках в диагностических и прогностических целях является актуальной и современной задачей.

Еще в 1983 году Alain Carpentier предложил ставший всемирно известным «функциональный подход» к хирургической коррекции патологии митрального клапана. Принципиальным отличием предложенного подхода являлось сохранение и восстановление функции МК, а не его анатомии [41].

В большинстве случаев хирурги стремятся завершать любую реконструкцию МК аннулопластикой опорным кольцом, согласно принципам, сформулированным основоположником реконструкции МК A. Carpentier. Уменьшение размера ФК и увеличение площади коаптации приводит к улучшению смыкания створок и исчезновению регургитации. Опорные кольца бывают жесткими, полужесткими и гибкими. Выбор кольца или шовной аннулопластики остается спорным. В настоящее время всё большую популярность принимают опорные кольца с анатомо-физиологическими изгибами (Geo-Form).

Широко применяются так называемые методы задней реконструкции митрального клапана. Наиболее известные из которых предложены J. Kay, G. Wooler, D. Cooley, G. Reed. Все вышеперечисленные методики направлены на уменьшение периметра фиброзного кольца.

При коррекции относительной МН широко применяются также вмешательства на подклапанных структурах, такие как методики укорочения, удаления вторичных хорд и более сложные способы. Не так давно был разработан хирургический подход для коррекции МН, так называемая методика сближения папиллярных мышц петлей из Gore - Тех [86].

Многообразие хирургических методов коррекции МН свидетельствует о большой трудности восстановления нормальной функции клапана. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, поэтому неудивительно отсутствие единого мнения о применении многочисленных методов.

Целью настоящего исследования явилось определение особенностей клинического течения, показаний к оперативному лечению, оптимального способа хирургического лечения относительной митральной недостаточности у пациентов с патологией аортального клапана.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить степень влияния относительной митральной недостаточности средних градаций на результаты хирургического лечения пороков аортального клапана.

2. Провести сравнительный анализ регресса митральной недостаточности в группах пациентов после изолированной коррекции аортальной патологии и после одномоментной коррекции аортального порока и относительной митральной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

3. Определить показания к хирургической коррекции относительной митральной недостаточности у пациентов с патологией аортального клапана.

4. Разработать хирургическое пособие при сопутствующей коррекции относительной митральной недостаточности у больных с пороками аортального клапана.

Положения выносимые на защиту:

1. Реконструктивная хирургия митрального клапана при оперативном лечении аортальных пороков показывает хорошие непосредственные и достаточно стабильные отдаленные результаты.

2. В группе пациентов с преобладающим аортальным стенозом коррекции относительной митральной регургитации II-III степени следует избегать, если нет дополнительных предикторов, осложняющих течение митральной недостаточности.

3. При митральной недостаточности III степени, сопутствующей аортальному стенозу, в сочетании в выраженной аннулодилатацией митрального клапана и дилатацией ЛЖ со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ, коррекция митральной патологии оправдана.

4. Предикторами прогрессирования митральной недостаточности при аортальном стенозе являются: диаметр ЛП более 5 см, пиковый градиент давления на АК менее 65 мм рт.ст., средний градиент давления на АК менее 40 мм рт.ст., фракция выброса ЛЖ менее 40%, нарушения ритма.

5. Митральную недостаточность более II степени при ведущей аортальной недостаточности следует корригировать, так как несмотря на хорошие данные непосредственно после операции, она способна прогрессировать в отдаленном периоде и является независимым фактором отдаленной летальности.

6. При выполнении реконструктивных операций на митральном клапане широко применяются как безимплантационные техники, так и с использованием опорных колец.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Сливнева, Инесса Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Пластическая коррекция относительной митральной недостаточности дает высокую эффективность в клиническом отношении, обеспечивает снижение летальности и стабильность отдаленных результатов у пациентов с аортальными пороками.

2. Чем выше степень сопутствующей митральной недостаточности при аортальном пороке, тем выше риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, госпитальная летальность.

3. При III степени МН в сочетании с выраженной дилатацией ФК МК (диаметр ФК более 35 мм) и полости ЛЖ (КДР ЛЖ более 6,5 см) со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 40%), коррекция митральной патологии оправдана, тогда когда при II степени МН её редукция возникает после устранения ведущего аортального стеноза и не требует дополнительного вмешательства на МК.

4. У пациентов с пороками АК и относительной МН с признаками дисфункции ЛЖ (диаметр ЛП более 5см, пиковый градиент давления на АК менее 65 мм рт.ст., средний градиент давления на АК менее 40 мм рт.ст., фракция выброса ЛЖ менее 40%, нарушения ритма) необходимо агрессивно устранять митральную регургитацию.

5. Относительная МН более II степени при АН является фактором риска хирургического лечения пороков АК и должна быть корригирована вместе с устранением аортального порока.

6. Наиболее оптимальным способом устранения относительной митральной недостаточности считается аннулопластика на опорном кольце.

7. Аннулопластика МК на опорном кольце в сочетании с методом сближения папиллярных мышц приводит к устранению МР и ремоделированию ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сложность хирургической коррекции митрального клапана должна соответствовать сложности струи регургитации (регургитация несколькими потоками, эксцентричное расположение потока).

2. При выраженном подтягивании задней створки митрального клапана в полость ЛЖ, выраженной аннулодилатации, необходимо выполнение кольцевой аннулопластики.

3. При наличии центральной струи регургитации до II степени, достаточной площади створок МК и умеренной аннулодилатации (диаметр ФК менее 35 мм), а также при устранении резидуальной регургитации, дополнительным методом реконструкции МК является трансаортальная вальвулопластика по Алфиери.

4. При выраженной кардиомегалии (КДР ЛЖ более 6,5 см), сопровождающейся подтягиванием створок в полость ЛЖ, имплантацию опорного кольца необходимо выполнять не только с целью коррекции МН, но и с целью ремоделирования ЛЖ.

5. Для увеличения площади коаптации створок возможно иссечение вторичных хорд не только задней, но передней створки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сливнева, Инесса Викторовна, 2010 год

1. Бокерия JLA. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Москва. Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева. 2001. - Т.2, стр. 14-25.

2. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. Москва. Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева. - 2002. - стр. 11-22.

3. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Мироненко В.А. Хирургическое лечение ишемической митральной недостаточности. Москва. Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева. -2003.- стр.13, 20-26, 64, 70.

4. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Москва. Издательство НЦССХ имени А.Н. Бакулева. 1996. - стр. 398-401.

5. Голухова Е.З, Шанаурина Н.В. и соавт. Роль изучения проксимальной зоны регургитации в количественной оценке недостаточности митрального клапана. Креативная кардиология 2007. - №1-2, стр. 243-255.

6. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Москва. Издательство Гэотар Медицина. 2000. - стр. 105-115, 198-208.

7. Камбаров С.Ю. Хирургическое лечение пороков сердца в сочетании с ИБС: Дис. д-ра мед.наук. М., 2003. - стр. 12 - 32.

8. Кахкцян П. В. Безимплантационная техника реконструктивных операций при митральной недостаточности. Автореферат дис.канд.мед.наук -Москва. 2002. - стр. 8-18.

9. Мироненко В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочкам Дис. д-ра мед.наук. М., 2003. - стр. 50-62, 114-119.

10. Митьков В.В. Сандриков В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. V том. М.: Видар. - 1998. - стр.69-77, 86-99.

11. Ройтберг Т.Е., Струтынский A.B., Внутренние болезни. Сердечнососудистая система. М.: «Издательство БИНОМ». 2003. - стр. 671-99, 719.

12. Скопин И.И., Мота О.Р., Чернявская З.В., Бабенко С.И. с соавт. Хирургическое лечение сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий. Тез. Докл. и сообщ. III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1996. - стр. 269.

13. Скопин И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане. Дисс. докт., М. 1992. - стр. 12-25.

14. Скопин И.И., Камбаров С.Ю., Никитина Т.Г., Дремин A.B. с соавт. Особенности хирургического лечения больных с аортальными пороками сердца в сочетании с ИБС. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

15. Сердечно-сосудистые заболевания" Москва VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва. 12-14 мая. - 2002. - т. 3. - стр. 84.

16. Флоря В.Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения // Кардиология. 1997. - №5. -стр. 63.

17. Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. СПб. - 2007. - стр. 195-207.

18. Absil В, Dagenais F, Mathieu Р, et al. Does moderate mitral regurgitation impact early or mid-term clinical outcome in patients undergoing isolated aortic valve replacement for aortic stenosis? Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:217-222.

19. Acker MA, Boiling S, Shemin R, Kirklin J, Oh JK, Mann DL, Jessup M, Sabbah HN, Starling RC, Kubo SH. Mitral valve surgery in heart failure: insights from the Acorn Clinical Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006; 132: 568-577.

20. Alvarez JM, Deal CW, Loweridge K, Brennan P, Eisenberg R, Ward M, Bhattacharya K, Atkinson SJ, Choong C. Repairing the degenerative mitral valve: ten to fifteen year follow up. J Thorac Cardio-vasc Surg 1996; 112: 238 - 247.

21. Arom KV, Nicoloff DM, Kersten ТЕ, Northrup 3rd WF, Lindsay WG, Emery RW. Ten-year follow-up study of patients who had double valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis J Thorac Cardiovasc Surg 1989;98:1008-1015.

22. Asmar B, Acker M, Couetil JP, Perier P, Dervanian P, Chauvaud S and Carpentier A. mitral valve repair in the extensively calcified mitral valve annulus. Ann. Thorac. Surg., Jul 1991; 52; 66-69.

23. Bargiggia GS, Tronconi L, Sahn DJ, Recusani F, Raisaro A, De Servi S, et al. A new method for quantitation of mitral regurgitation based on color flow Doppler imaging of flow convergence proximal to regurgitant orifice. Circulation 1991;84:1481-9.

24. Barreiro CJ, Patel ND, Fitton TP, et al. Aortic valve replacement and concomitant mitral valve regurgitation in the elderly: impact on survival and functional outcome Circulation 2005; 112(Suppl):I443-I447.

25. Bhabra M, Graham TR. Indications for and contra-indications to mitral valve repair. The European Association for Cardio Thoracic Surgery. 14th Annual Meeting. Post Graduate Courses. Book of proceedings 2000: 12 - 14.

26. Bhudia SK, McCarthy PM, Smedira NG, Lam BK, Rajeswaran J, Blackstone EH. Edge-to-edge (Alfieri) mitral repair: results in diverse clinical settings. Ann Thorac Surg. 2004; 77: 1598-1606.

27. Bisarya RK, Engelbrecht W, Burr LH, Allen P. Obstruction of a mitral ball-valve prosthesis by adhesions from an intact mural leaflet complex. J Thorac Cardiovasc Surg. 1974; 68: 116-118.

28. Bishay ES, McCarthy PM, Cosgrove DM, et al. Mitral valve surgery in patienys with severe left ventricular dysfunction. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17: 213-221.

29. Boiling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS. Intermediate-term outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998; 115: 381-386.

30. Boltwood CM, Tei C, Wong M, Shah PM. Quantitative echocardiography of the mitral complex in dilated cardiomyopathy: The mechanism of functional mitral regurgitation. Circulation 1983;68:498-508.

31. Boudina S, Abel E. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation 2007;115:3213-3223.

32. Brasch AV, Khan SS, DeRobertis, Kong JHK, Chiu J, Siegel RJ. Change in mitral regurgitation severity after aortic valve replacement for aortic stenosis. Amer J Cardiol. 2000; 85: 1271-1274.

33. Brener SJ, Duffy CI, Thomas JD, Stewart WJ. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction J Am Coll Cardiol 1995;25:305-310.

34. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease // N. Engl. J. Med. -1997. Vol. 337. - №1. - P. 32-41.

35. Carpentier A. Cardiac valve surgery: the "French correction." J Thorac Cardiovasc Surg. 1983; 86: 323-337.

36. Carpentier AF, Lessana A, Relland JY, Belli E, Mihaileanu S, Berrebi AJ, Palsky E, Loulmet DF. The "physio-ring": an advanced concept in mitral valve annuloplasty. Ann Thorac Surg. 1995; 60: 1177-1185.

37. Caulfield JB, Borg TK. The collagen network of the heart. Lab Invest. 1979; 40: 364-372.

38. Chaliki HP, Mohty D, Avierinos GF et al. Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and markedly reduced left ventricular function // Circulation. 2002. - Vol.106. - P. 2687-2693.

39. Chang B, Youn Y, Ha J, Lim S, Hong Y, Chung N. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: a prospective and randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 133: 995-1003.

40. Chitwood WR. Mitral valve repair: an Odyssey to save the valves. J Heart Valve Dis 1998; 7:255-261.

41. Christenson JT, Jordan B, Bloch A, Schmuziger M. Should a regurgitant mitral valve be replaced simultaneously with a stenotic aortic valve? Tex Heart Inst J. 2000;27:350-355.

42. Cohn LH, Couper GS, Aranki SF, Rizzo RJ, Kinchla NM, Collins JJ Jr. Long-term result of mitral valve reconstruction for regurgitation of the mixomatous mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 143- 151.

43. Cohn LH, DiSesa VJ, Couper GS et al. Mitral valve repair for myxomatous degeneration and prolapse of the mitral valve. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 987-993.

44. Czer LSC, Maurer G, Bolger AF, DeRobertis M, et al. Revascularization alone or combined with suture annuloplasty for ischemic mitral valve regurgitation. Texas Heart Inst J 1996; 23: 270 — 278.

45. David TE. Papillary muscle-annular continuity: is it important? J Card Surg. 1994; 9: 252-254.

46. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Christie D, Rakowski H. A comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130: 1242-1249.

47. David TE, Komeda M, Pollick C, Burns RJ. Mitral valve annuloplasty: the effect of the type on left ventricular function. Ann Thorac Surg. 1989; 47:524-527.

48. David TE, Uden DE, Strauss HD. The importance of the mitral apparatus in left ventricular function after correction of mitral regurgitation. Circulation. 1983; 68 (suppl II): 11-176—11-82.

49. Dellgren G, David TE, Raanani E. et al. The Toronto SPV: hemodynamic data at 1 and 5 years' postimplantation // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999. -Vol. 11- №4.- P.107.

50. Deloche A, Jebara VA, Relland JY, Chauvaud S, Fabiani JN, Perier P, Dreyfus G, Mihaileanu S, Carpentier A. Valve repair with Carpentier techniques: the second decade. J Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 99: 990-1001.

51. Eguaras MG, Luque I, Montero A, Garcia MA, Calleja F, Roman M, Concha M and Ocerin JM. A comparison of repair and replacement for mitral stenosis with partially calcified valve. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jul 1990; 100: 161 166.

52. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation. 1995; 91: 1022-1028.

53. Eynden FV, Bouchard D, El-Hamamsy I, Butnaru J, Demers P, Carrier M, Perrault LP, Tardif JC, Pellerin M. Effect of aortic valve replacement for aortic stenosis on severity of mitral regurgitation Ann Thorac Surg 2007;83:1279-84.

54. Fedak PWM., McCarthy PM and Bonow RO. Evolving Concepts and Technologies in Mitral Valve Repair. Circulation, Feb 2008; 117: 963 974.

55. Flachskampf FA, Decoodt P, Fraser AG, et al. Recommendations for performing transoesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2001; 2: 8-21.

56. Flameng W, Herijgers P, Bogaerts K. Recurrence of mitral valve regurgitation after mitral valve repair in degenerative valve disease. Circulation. 2003; 107: 1609-1613.

57. Fornes P, Heudes D, Fuzellier JF, Tixier D, Bruneval P, Carpentier A. Correlation between clinical and histologic patterns of degenerative mitral valve insufficiency: a histomorphometric study of 130 excised segments. Cardiovasc Pathol. 1999; 8: 81-92.

58. Fundaro P, Pocar M, Moneta A, Donatelli F and Grossi A. Posterior mitral valve restoration for ischemic regurgitation. Ann. Thorac. Surg., Feb 2004; 77: 729 730.

59. Gaudino M, Allesandrini F, Glieca F, Luciani N et al. Survival after aortic valve replacement for aortic stenosis: does left ventricular mass regression have a clinical correlate? // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 51-57.

60. Gazoni LM, Fedoruk LM, Kern J A, Dent JM, Reece TB, Tribble CG, Smith PW, Lisle TC, Kron IL. A simplified approach to degenerative disease: triangular resections of the mitral valve. Ann Thorac Surg. 2007; 83: 1658-1664.

61. Gillinov AM, Cosgrove DM III, Shiota T, Qin J, Tsujino H, Stewart WJ, Thomas JD, Porqueddu M, White JA, Blackstone EH. Cosgrove-Edwards annuloplasty system: midterm results. Ann Thorac Surg. 2000; 69: 717-721.

62. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al: Is repair preferable to replacement for ischemic mitral re-gurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122(6): 1125-1141.

63. Goetz WA, Lim HS, Pekar F, Saber HA, Weber PA, Lansac E, Birnbaum DE, Duran CM. Anterior mitral leaflet mobility is limited by the basal stay chords. Circulation. 2003; 107: 2969-2974.

64. Green GR, Dagum P, Glasson JR, Nistal JF et al. Restricted posterior leaflet motion after mitral ring annuloplasty. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 2100-2106.

65. Grossi EA, Galloway AC, Kallenbach K, Miller JS, et al. Early result of posterior leaflet folding plasty for mitral valve reconstruction. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1057- 1059.

66. Grossi EA, Galloway AC, Parish MA, et al. Experience with twenty-eight cases of systilic anterior motion after mitral valve reconstruction by the Carpentier technique. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 466 470.

67. Grossi EA, Saunders PC, Woo YJ et al. J. Intraoperative effects of the Coapsys annuloplasty system in a randomized evaluation (RESTOR-MV) of functional ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 2005; 80: 1706-1711.

68. Grossi EA, Steinberg BM, LeBoutillier M, et al. Decreasing incidence of sistolic anterior motion after mitral valve reconstruction. Circulation 1994; 90 (Suppl 2): 195 197.

69. Hansen DE, Cahill PD, DeCampli WM, Harrison DC et al. Valvular-ventricular interaction: importance of the mitral apparatus in canine left ventricular systolic performance. Circulation. 1986; 73: 1310-1320.

70. Harpole Jr DH, Gall Jr SA, Wolfe WG, Rankin JS, Jones RH. Effects of valve replacement on ventricular mechanics in mitral regurgitation and aortic stenosis Ann Thorac Surg 1996;62:756-761.

71. Harris KM, Malenka DJ, Haney MF, Jayne JE, Hettleman B, Plehn JF, Griffin BP. Improvement in mitral regurgitation after aortic valve replacement. Am J Cardiol. 1997; 80: 741-745.

72. Heinle SK, Hall SA, Brickner ME, Willett DL, Grayburn PA. Comparison of vena contracta width by multiplane transesophageal echocardiography with quantitative Doppler assessment of mitral regurgitation. Am J Cardiol 1998;81:175-9.

73. Hendren WG, Nemec JJ, Lytle BW, Loop FD et al. Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency .Ann Thorac Surg 1991; 52: 1246 1252.

74. Hozumi T, Yoshikawa J, Yoshida K, Akasaka T, Takagi T and Yamamuro A. Assessment of flail mitral leaflets by dynamic three-dimensional echocardiographic imaging. Am. J. Cardiol. 1997; 79; 223 225.

75. Hvass U, Tapia M, Baron F, Pouzet B, Shafy A. Papillary muscle sling: a new functional approach to mitral repair in patients with ischemic left ventricular dysfunction and functional mitral regurgitation.Ann Thorac Surg 2003;75:809-811.

76. Huysmans H, Leiden NL. Pathophysiology and dinamic motion. The European Association for Cardio — Thoracic Surgery. 14th Annual Meeting. Post Graduate Courses. Book of proceedings 2000; 6-7.

77. Jin XY, Pepper JR. The immediate changes in left ventricular mechanics after correcting mitral regurgitation, (abstract) // Heart. 2003. - №1. - P. 89.

78. Kalil RAK, Lucchese FA et al. Late outcome of unsupported annuloplasty for rheumatic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 1993;22:1915-1920.

79. Kallner G, Van der Linden J, Hajinikolaou L and Lindblom D. Transaortic approach for the Alfieri stitch. Ann. Thorac. Surg., Jan 2001; 378 379.

80. Kherani AR, Cheema FH, Casher J, Fal JM, Mutrie CJ, Chen JM, Morgan JA, Vigilance DW, Garrido MJ, Smith CR, Oz MC. Edge-to-edge mitral valve repair: the Columbia Presbyterian experience. Ann Thorac Surg. 2004; 78: 73-76.

81. Kreindel MS, Schiavone WA, Lever JM, Cosgrove D. Systolic anterior motion of the mitral valve after Carpentier ring valvuloplasty for mitral valve prolapse. Am J Cardiol 1986; 57: 408 412.

82. Kunzelman KS, Cochran RP, Chuong C, Ring WS, Verrier ED, Eberhart RD. Finite element analysis of the mitral valve. J Heart Valve Dis. 1993;2:326-340.

83. Kunzelman KS, Reimink MS, Cochran RP. Flexible versus rigid ring annuloplasty for mitral valve annular dilatation: a finite element model. J Heart Valve Dis. 1998; 7: 108-116.

84. Lambert AS, Miller JP, Merrick SH et al. Improved evaluation of the location and mechanism of mitral valve regurgitation with a systematic transesophageal echocardiography examination. Anesth Analg 1999; 88: 1205-12.

85. Lee E.M., Shapiro L.M. and Wells F.C. Echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation: the surgeon's needs. J.Heart Valve Dis. 1997; 6: 228233.

86. Lillehei CW. New ideas and their acceptance: as it has related to preservation of chordae tendinea and certain other discoveries. J Heart Valve Dis. 1995; 4 (suppl 2): S106-S114.

87. Lillehei CW, Levy MJ, Bonnabeau RC Jr. Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae. J Thorac Cardiovasc Surg. 1964; 47: 532-543.

88. Ling LH, Enriquez-Sarano M, Seward JB, Tajik AJ, Schaff HV, Bailey KR, Frye RL. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Engl J Med. 1996; 335: 1417-1423.

89. Maisano F, Caldarola A, Blasio A, De Bonis M, La Canna G, Alfïeri O. Midterm results of edge-to-edge mitral valve repair without annuloplasty. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126: 1987-1997.

90. Maisano F, Redaelli A, PennativG, Furnero R, et al. The hemodynamic effects of double-orifice valve repair for mitral regurgitation: a 3-D computational model. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 15: 419 425.

91. Maisano F, Torraca L, Oppizzi M, Stefano PL, D'Addario G, La Ganna G, Zogno M, Alfieri O. The edge to - edge technique: a simplified method to correct mitral insufficiency. Eur J Cardio - thorac Surg 1998; 13: 240 - 246.

92. Marban E. Miocardial stunning and hipernation: the physiology behind the colloquialisms // Circulation. 1991. - Vol. 83. - P. 681.

93. Mascagni R, A1 Attar N, Lamarra M et al. Edge-to-edge technique to treat post-mitral valve repair systolic anterior motion and left ventricular outflow tract obstruction. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 471^173.

94. Matsunaga A, Tahta SA, Duran CMG. Failure of reduction annuloplasty for functional ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve Dis 2004;13:390-398.

95. Messas E, Guerrero JL, Handschumacher MD, Conrad C, Chow CM, Sullivan S, Yoganathan AP, Levine RA. Chordal cutting: a new therapeutic approach for ischemic mitral regurgitation. Circulation. 2001; 104: 1958-1963.

96. Mihaileanu S, Marino JP, Chauvaud S, et al. Left ventricular outflow obstruction after mitral repair (Carpentier's technique): proposed mechanisms of disease. Circulation 1998; 78(Suppl I): 178-84.

97. Moazami N, Diodato MD, Moon MR, Lawton JS, Pasque MK, Herren RL, Guthrie TJ, Damiano RJ. Does functional mitral regurgitation improve with isolated aortic valve replacement? J Card Surg. 2004; 19: 444^148.

98. Mohty D, Orszulak TA, Schaff HV, Avierinos JF, Tajik JA, Enriquez-Sarano M. Very long-term survival and durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse. Circulation. 2001; 104 (suppl I): I-l-I-I

99. Mueller XM, Tevaearai HT, Stumpe F, et al. Long-term results of mitral-aortic valve operations J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:1298-1309.

100. Nair RU, Williams SG, Nwafor KU, Hall AS, Tan LB. Left ventricular volume reduction without ventriculectomy. Ann Thorac Surg 2001;71:2046-2049.

101. Nielsen S, Timek T, Lai D et al. Edge-to-edge mitral repair. Circulation 2001. Vol. 104, № 1, p. 1-29.

102. Otto CM. Clinical practice: evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2001; 345: 740-746.

103. Otto CM, Pearlman AS, Amsler LC. Doppler echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic filling in isolated valvular aortic stenosis. Am J Cardiol 1989;63:313-316.

104. Perloff JK, Roberts WC. The mitral apparatus: functional anatomy of mitral regurgitation. Circulation. 1972; 46: 227-239.

105. Ren JF, Panidis IP, Kotler MN et al. Effect of coronary bypass surgery and valve replacement on left ventricular function: assessment by intraoperative two-dimensional echocardiography// Am.Heart. J. 1985. - Vol. 103. - P. 281.

106. Reul RM, Cohn LH. Mitral valve reconstruction for mitral insufficiency. Prog Cardiovasc Dis 1997; 39: 567 599.

107. Roberts BJ, Grayburn PA. Color flow imaging of the vena contracta in mitral regurgitation: technical considerations. J Am Soc Echocardiogr.2003;16:1002-1006.

108. Ross J. Jr. Afterload mismatch and preload reserve:A conceptual framework for the analysis of ventricular function // Prog. Cardiovasc. Dis. 1976. - Vol. 18. -P. 255-264

109. Rossi MA, Carilo SV. Cardiac hypertrophy due to pressure and volume overload: distinctly different biological phenomena // Int. J. Cardiol. 1991. -Vol. 31.-P. 133 - 142.

110. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW et al. Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation: mechanisms for differences in postoperative ejection performance. Circulation. 1992; 86: 1718-1726.

111. Ruel M, Kapila V, Price J, Kulik A, Burwash IG, Mesana TG. Natural history and predictors of outcome in patients with concomitant functional mitral regurgitation at the time of aortic valve replacement Circulation. 2006; 114(Suppl):I541 -1546.

112. Rusk RA, Li XN, Mori Y, et al. Direct quantification of transmitral flow volume with dynamic 3-dimensional digital color Doppler: a validation study in an animal model. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:55-62.

113. Sahn DJ. Instrumentation and physical factors related to visualization of stenotic and regurgitant jets by Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 1988;12:1354-65.

114. Salgo IS, Gorman JH, Gorman RC et al. Effect of Annular Shape on Leaflet Curvatur in Reducing Mitral Leaflet Stress. Circulation-2002- vol.106 № 6-p.741.

115. Schulman DS, Remetz MS, Elefteriades J, Frances CK. Mild mitral insufficiency is a marker of impaired left ventricular performance in aortic stenosis. J.Am Coll Cardiol. 1989; 13: 796-803.

116. Sharony R, Saunders PC, Nayar A et al. Semirigid partial annuloplasty band allows dynamic mitral annular motion and minimizes valvular gradients: an echocardiographic study. Ann. Thorac. Surg., Feb 2004; 77: 518 522.

117. Sheikh KH, Bengtson JR, Rankin JS, De Bruijn NP and J Kisslo. Intraoperative transesophageal Doppler color flow imaging used to guide patient selection and operative treatment of ischemic mitral regurgitation. Circulation, Aug 1991; 84: 594-604.

118. Silverman ME, Hurst JW. The mitral complex: interaction of the anatomy, physiology, and pathology of the mitral annulus, mitral valve leaflets, chordae tendineae, and papillary muscles. Am Heart J. 1968; 76: 399-418.

119. Spencer FC, Galloway AC, Grossi EA, et al: Recent developments and evolving techniques of mitral valve reconstruction. Ann Thorac Surg- 1998;65: 307-13.

120. Spoor MT, Geltz A, Boiling SF. Flexible versus nonflexible mitral valve rings for congestive heart failure: differential durability of repair. Circulation. 2006; 114 (suppl I): I-67-I-71.

121. Strauer BE. Structural and functional adaptation of the chronically overloaded heart in arterial hypertension // Am. Heart J.1987.Vol.l 14.P.948-957.

122. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 819-826.

123. Tahta SA, Oury JH, Maxwell JM, Hiro SP, Duran CM. Outcome after mitral valve repair for functional ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve Dis. 2002; 11: 11-18.

124. Timek TA, Miller DC. Experimental and clinical assessment of mitral annular area and dynamics: what are we actually measuring? Ann Thorac Surg 2001;72:966-974.

125. Totaro P, Tulumello E, Fellini P, Rambaldini M, et al. Mitral valve repair for isolated prolapse of anterior leaflet: an 11-year follow-up. Eur J Cardio-thorac Surg 1999; 15: 119-126.

126. Tulner SAF, Steendijk P, Klautz RJM, et al. Acute hemodynamic effects of restrictive mitral annuloplasty in patients with end-stage heart failure: Analysis by pressure-volume relations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., Jul 2005; 130: 33 40.

127. Tunick PA, Gindea A, Kronzon I. Effect of aortic valve replacement for aortic stenosis on severity of mitral regurgitation.Am J Card.l990;65:1219-1221.

128. Von Oppell UO, Stemmet F, Brink J, Commerford PJ, Heijke SAM. Ischemic mitral valve repair surgery. J Heart Valve Dis 2000; 9: 64 74.

129. Waisbren EC, Stevens L-M, Aveiy EG, Picard MH, Vlahakes GJ, Agnihotri AK. Changes in Mitral Regurgitation After Replacement of the Stenotic Aortic Valve. Ann Thorac Surg 2008; 86: 56-62.

130. Yacoub M, Halim M, Radley-Smith R, et al. Surgical treatment of mitral regurgitation caused by floppy valves: repair versus replacement. Circulation 1981; 64 (Suppl II): 11210-11216.

131. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy С et al. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: A quantitative clinical study. Circulation 2000;102:1400-1406

132. Yoshida K, Yoshikawa J, Shakudo M, Akasaka T, Jyo Y, Takao S, et al. Color Doppler evaluation of valvular regurgitation in normal subjects. Circulation 1988;78:840-7.

133. Yun KL, Niczyporuk MA, Sarris GE, Fann JI, Miller DC. Importance of mitral subvalvular apparatus in terms of cardiac energetics and systolic mechanics in the ejecting canine heart. J Clin Invest. 1991; 87: 247-254.

134. Zhu F, Otsuji Y, Yotsumoto G, Yuasa T et al. Mechanism of Persistent Ischemic Mitral Regurgitation After Annloplasty: Importance of Augmented Posterior Mitral Leaflet Tethering. Circulation, August 30, 2005; 112 (9 suppl): I -396-1-401.

135. В работе использованы рисунки из:

136. Шихвердиев H.H., Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца. СПб., 2007. С. 198, 200.

137. Fedak PWM., McCarthy РМ and Bonow RO. Evolving Concepts and Technologies in Mitral Valve Repair. Circulation, Feb 2008; 117: 963 974.