Клинические, морфологические и иммуногистохимические особенности репарации мягких тканей нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы на фоне различных методов местного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.02, кандидат наук Зайцева Екатерина Леонидовна

• Зайцева Екатерина Леонидовна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Зайцева Екатерина Леонидовна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Синдром диабетической стопы. Определение. Классификация. Факторы риска

1.2 . Поражения кожи при сахарном диабете

1.3 . Особенности репаративных процессов в мягких тканях нижних конечностей у лиц с сахарным диабетом

1.4 . Современные принципы и методы местного лечения хронических ран нижних конечностей у лиц с сахарным диабетом

1.5 . Применение терапии отрицательным давлением при синдроме диабетической стопы

1.6 . Влияние коллаген-содержащих повязок на заживление ран при сахарном диабете

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Объект исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Лабораторные методы исследования

2.2.2. Инструментальные методы исследования

2.2.3. Морфологическое исследование

2.3. Статистические методы анализа данных

Глава 3. Результаты

3.1. Характеристика обследованных больных до начала местного лечения

ран

3.1.1. Клиническая характеристика

3.1.2. Микрососудистые осложнения сахарного диабета у обследованных больных

3.1.3. Результаты лабораторных исследований обследованных групп

3.1.4. Сопутствующие заболевания у лиц, включенных в обследование

3.1.5. Состояние микроциркуляторного русла у пациентов до начала терапии

3.1.6. Состояние раневых дефектов в исследуемых группах до начала терапии

Глава 3.2. Морфологические особенности течения раневого процесса у лиц с синдромом диабетической стопы до лечения

3.2.1. Гистологическая характеристика раневых дефектов до лечения

3.2.2. Иммуногистохимические особенности течения раневого процесса у лиц с

синдромом диабетической стопы до лечения

Глава 4. Характеристика пораженной зоны нижних конечностей обследованных

больных после лечения

4.1. Клиническая характеристика раневых дефектов стоп у пациентов после

лечения

4.1.1. Влияние терапии отрицательным давлением на процесс заживления ран по

сравнению с контрольной группой

4.1.2 Изменения локальной микрогемодинамики на фоне терапии отрицательным давлением по сравнению со стандартной терапией

4.1.3. Результаты терапии коллаген-содержащими повязками по сравнению с контрольной группой

4.1.4. Изменения локальной микрогемодинамики на фоне терапии коллагеном и стандартного лечения

4.1.5. Клинические случаи применения различных видов местного лечения у лиц с нейропатической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы

Глава 4.2. Морфологическая характеристика репаративных процессов мягких тканей нижних конечностей на фоне проводимого лечения

4.2.1. Влияние терапии отрицательным давлением на заживление ран нижних конечностей при синдроме диабетической стопы

4.2.2. Влияние коллаген-содержащих повязок на процессы репарации у лиц с

синдромом диабетической стопы

Глава 4.3. Иммуногисхохимические особенности заживления ран у лиц синдромом диабетической стопы на фоне проводимого местного

лечения

Глава 4.3.1 Иммуногистохимическая характеристика процессов репарации на

фоне терапии отрицательным давлением

4.3.2 Иммуногистохимические особенности репаративных процессов мягких тканей нижних конечностей на фоне терапии коллаген-содержащими

повязками

Глава 4.5. Влияние различных факторов на процессы заживления ран нижних

конечностей у лиц с синдромом диабетической стопы

Глава 5. Обсуждение

Глава 6. Выводы

Глава 7. Практические рекомендации

Список принятых сокращений

Список литературы

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические, морфологические и иммуногистохимические особенности репарации мягких тканей нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы на фоне различных методов местного лечения»

Актуальность проблемы

Сахарный диабет является одной из важнейших медико-социальных проблем. Согласно данным, представленным Международной федерацией диабета в 2014 году, количество лиц, страдающих сахарным диабетом (СД), в мире насчитывает 382 миллиона человек [3].

Одним из наиболее грозных осложнений этого заболевания является синдром диабетической стопы. Данное состояние приводит как к снижению качества жизни пациента, так и к значительным финансовым затратам самого пациента и всей системы здравоохранения на его лечение [69].

У 30-80% пациентов с СД регистрируются хронические раневые дефекты мягких тканей нижних конечностей различного генеза. Более чем в половине случаев течение раневого процесса у лиц с данной патологией крайне длительное и может сопровождаться присоединением раневой инфекции и болевого синдрома. Раны могут быть резистентными к лечению, что приводит к снижению качества жизни пациентов, и представляет непосредственную опасность последующей ампутации. Даже в том случае, когда радикального хирургического вмешательства удается избежать, долгосрочное и крайне дорогостоящее лечение трофических нарушений мягких тканей нижних конечностей ведет к огромным затратам как материальных средств, так и времени медицинского персонала.

Согласно международным рекомендациям по лечению больных с синдромом диабетической стопы (СДС), одним из необходимых компонентов комплексной терапии является очищение раны, для чего используются различные методики (хирургическая обработка, гидрохирургия, энзиматическое очищение, ультразвуковая кавитация и так далее) [79; 80].

Хирургическая обработка раны - наиболее распространенный и доступный в широкой клинической практике метод борьбы с раневой инфекцией, который проводится подавляющему большинству пациентов с раневыми дефектами II-III степени по Wagner, позволяющий значительно сократить затраты на антибактериальную и антисептическую терапию. Следующим этапом лечения должна стать подготовка к закрытию раны (пластическое закрытие местными тканями или достижение заживления вторичным натяжением). Однако, на сегодняшний день, отсутствует четкий алгоритм ведения больных СД после хирургической обработки раны, не установлены оптимальные сроки и методы подготовки раны к следующему этапу лечения, отсутствуют критерии оценки состоятельности грануляционной ткани. Это приводит к увеличению сроков пребывания больного в стационаре, ухудшает долгосрочный прогноз за счет рецидивирования раневых дефектов, развившихся вследствие формирования несостоятельных рубцов, что требует проведения повторных оперативных вмешательств, значительно повышает стоимость лечения и снижает качество жизни данной категории больных.

Известно, что ведущую роль в формировании зрелой грануляционной ткани играет метод местного воздействия. В последние годы предложен целый ряд высокотехнологичных средств местного лечения (атравматические раневые покрытия, повязки с коллагеном и ростовыми факторами, терапия отрицательным давлением, генно-инженерные аналоги кожи человека), позволяющих не только предотвратить вторичное инфицирование и травмирование раны, но и влияющих на различные параметры формирующейся грануляционной ткани. Однако эффективность этих средств ранее оценивалась либо на экспериментальных моделях, либо у пациентов с острыми ранами и без нарушений углеводного обмена. Не изучено влияние современных раневых покрытий на состояние периферической микроциркуляции и созревание грануляционной ткани, что может играть определяющую роль в эффективности проводимого лечения и последующей реабилитации.

Обычно в клинической практике оцениваются лишь внешние характеристики формирующейся грануляционной ткани, что является недостаточным и может привести к ошибкам в лечении. На сегодняшний день малоизученными остаются такие показатели состоятельности грануляционной ткани, как скорость неоваскулогенеза, протеолитическая активность, количество макрофагов, как основного источника факторов роста, необходимых для заживления. Показателями этих процессов являются маркер эндотелия сосудов (антитело СЭ31), активность матриксных металлопротеаз (ММР-9) и тканевого ингибитора металлопротеаз (Т1МР-1), маркер макрофагов (СБ68), матриксно-клеточный белок остеопонтин. В связи с этим представляется целесообразным изучить особенности изменений данных показателей, отражающих тканевую репарацию на фоне различных методов местного лечения у лиц с СД.

Цель работы:

Оценить влияние различных методов местного воздействия на репарацию тканей у больных с синдромом диабетической стопы для оптимизации тактики и повышения эффективности лечения язвенных дефектов стоп у данной категории пациентов.

В соответствии с поставленной целью работы были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Оценить интенсивность репаративных процессов у лиц с нейропатической и нейроишемической (без критической ишемии) формами синдрома диабетической стопы после первичной хирургической обработки раневого дефекта.

2. Изучить клинические особенности процесса заживления раневых дефектов стоп на фоне терапии отрицательным давлением, коллагенсодержащими и атравматическими повязками.

3. Изучить изменения локальной микрогемодинамики по данным транскутанной оксиметрии на фоне различных методов местного воздействия

4. Изучить гистологические и иммуногистохимические особенности заживления на фоне использования различных средств закрытия ран.

5. Оценить влияние терапии отрицательным давлением, коллагенсодержащих и атравматических повязок на скорость неоваскулогенеза.

6. Изучить уровень протеолитической активности грануляционной ткани до и после применения различных методов местного лечения.

Научная новизна:

Впервые в мире будет выполнена комплексная оценка клинических, гистологических и иммуногистохимических особенностей репаративных процессов в мягких тканей нижних конечностей у лиц с синдромом диабетической стопы на фоне различных видов местного лечения.

Впервые в Российской Федерации будет проведена сравнительная оценка эффективности современных методов местного воздействия у пациентов с различными формами синдрома диабетической стопы.

Впервые в Российской Федерации будет изучено влияние средств местного лечения на локальную микрогемодинамику.

Теоретическая и практическая значимость:

Будет оценено влияние различных методов местного лечения ран на сроки подготовки к следующему этапу лечения, интенсивность болевого синдрома.

Будет предложен алгоритм периоперационного ведения больных сахарным диабетом с хроническими раневыми дефектами стоп.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей замедлены у лиц с сахарным диабетом.

Различные виды местного лечения ран по-разному влияют на интенсивность процессов заживления у больных сахарным диабетом.

Вид местного лечения может влиять на локальную микрогемодинамику в окружающих рану тканях.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы внедрены в практику отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ.

Апробация работы:

Официальная апробация работы состоялась 22 июня 2015 года на расширенном заседании межотделенческой научной конференции ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ.

Материалы работы доложены на:

VI Всероссийском конгрессе эндокринологов 2012 в Москве; European Wound Management association conference 2013 в Копенгагене; European Wound management association conference 2014 в Мадриде; European Young Endocrine Scientists 2nd meeting 2014 в Белграде; Young Active research in Endocrinology 2014 в Гамбурге;

II Всероссийском конгрессе «Инновационные технологии в эндокринологии»

2014 в Москве;

VII International symposium on the diabetic foot 2015 в Гааге.

Публикации по теме исследования:

1. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. «Вакуум-терапия в лечении хронических ран»// Сахарный диабет - 2012. - №3. с.45-49.

2. Галстян Г.Р., Доронина Л.П., Зайцева Е.Л. «Синдром диабетической стопы в практике хирурга амбулаторного звена»//Consilшm medicum приложение Хирургия - 2013 - №1. с.29-37

3. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. «Роль факторов роста и цитокинов в репаративных процессах в мягких тканях у больных сахарным диабетом»// Сахарный диабет. 2014; №1: с. 57-62.

4. Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А., Митиш В.А., Токмакова А.Ю. «Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы»// Сахарный диабет. 2014. №3. с. 113-120

5. Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А., Митиш В.А., Токмакова А.Ю. «Особенности репарации тканей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы на фоне терапии отрицательным давлением»// Вестник хирургии им.Грекова. 2014. № 5. с.64-73

6. Токмакова А.Ю., Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А. «Влияние местного применения коллагена на активность репаративных процессов в мягких тканях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы»// Терапевтический архив - в печати

7. E. Zaytseva, A. Tokmakova. "Clinical case of diabetic foot ulcer treated with VAC-therapy"// Abstract book of 23th EWMA conference 15-17 may 2013

8. E. Zaytseva, L. Doronina, R. Molchkov , A. Tokmakova. "Clinical and histological progress of diabetic foot ulcers under NPWT"// Abstract book of 24th EWMA conference 14-16 may 2014

9. Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А., Токмакова А.Ю. «Влияние терапии отрицательным давлением на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической форамами синдрома диабетической стопы»// Сборник тезисов II Всероссийского конгресса ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЭНДОКРИНОЛОГИИ с участием стран СНГ, Москва 25-28 мая 2014, с.119

10. E.Zaytseva, L.Doronina, R.Molchkov, I.Voronkova, V.Mitish, A.Tokmakova. "Effects of negative pressure wound therapy on tissue repair in patients with diabetic foot ulcers'V/Abstract book of 2nd EYES Meeting, Belgrade24-26 September 2014 , p.26

11. E.Zaytseva, L.Doronina, R.Molchkov, I.Voronkova, V.Mitish, A.Tokmakova. Negative pressure wound therapy effects on tissue repair in patients with diabetic foot ulcers// Abstract book of 26th YARE conference 10-12 October 2014

12. Зайцева Е.Л., Доронина Л.П., Молчков Р.В., Воронкова И.А., Токмакова А.Ю. «Особенности репаративных процессов в мягких тканях нижних конечностей у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы на фоне различных методов местного лечения»// Сборник тезисов VII Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в XXI веке - время объединения усилий», Москва 25-27 февраля 2015, с.179-180

13.E.Zaytseva, L.Doronina, R.Molchkov, I.Voronkova, V.Mitish, A.Tokmakova. Soft tissue repair changes in patients with diabetic foot ulcers after NPWT and standard management // Abstract book of 7th international symposium on the diabetic foot, Hague, 19-23 May , 2015

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста; состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 26 рисунками и 8 таблицами.

Библиография состоит из 134 наименований: 19 работ отечественных и 115 работа зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Синдром диабетической стопы. Определение. Классификация.

Факторы риска.

Согласно международному соглашению по диабетической стопе от 1999 года, синдром диабетической стопы понимают как «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением функции периферических нервов и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени выраженности» [9;67].

Патогенез развития синдрома диабетической стопы включает влияние сенсомоторной и автономной нейропатии. Снижение периферической чувствительности, деформация стопы, сухость кожи и нарушение кровоснабжения в системе микроциркуляторного русла являются составляющими нейропатической формы синдрома диабетической стопы [7; 124].

В мировой клинической практике принята единая классификация СДС, согласно которой различают три основные клинические формы [1]:

1. Нейропатическая форма:

а) трофическая язва стопы;

б) диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко).

2. Ишемическая форма (окклюзирующее заболевание артерий нижних конечностей предшествует СД).

3. Нейроишемическая форма.

Методы оценки раневого дефекта

Каждый осмотр раны (трофической язвы) должен включать ее измерение (длина, ширина, глубина и окружность) с последующим вычислением площади и объема.

Для измерения площади раны существуют разные методики, такие как измерение линейкой, перенесение очертаний раны на пленку с ручным подсчетом площади или механическая планиметрия, цифровая фотография и компьютерная планиметрия с использованием краевой видеометрии (VeV), стереофотограмметрия (SPG) и т.д. [17].

Существуют различные классификации раневых дефектов при сахарном диабете, включающие такие параметры, как глубина повреждения, наличие инфекции и ишемии, характер и количество экссудата.

Наиболее популярной является классификация по Вагнеру [1], где:

0-я степень - Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии

1-я степень - Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования

2-я степень - Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани

3-я степень - Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита

4-я степень - Ограниченная гангрена (пальца или отдела стопы)

5-я степень - Гангрена всей стопы

Данная классификация позволяет ранжировать раневые дефекты в зависимости от глубины повреждения и наличия инфекции.

Также распространена классификация техасского университета, в которой учитываются такие параметры, как глубина повреждения, наличие ишемии и инфекции [2; 23].

Стадия Степень

Степень 0. Полностью эпителизирован ное поражение Степень 1. Поверхностная рана Степень 2. Рана проникает в сухожилие или капсулу сустава Степень 3. Рана проникает в кость или сустав

А. нет инфекции и ишемии 0A 1A 2A 3A

B. инфекция 0B 1B 2B 3B

С ишемия 0C 1C 2C 3C

инфекция+ ишемия 0D 1D 2D 3D

Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицинской документации пациентов с хроническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используемые при их оценке в процессе лечения: М (Measure) - измерение раны (длина, ширина, глубина и площадь), Е (Exudate) - экссудат (количество и качество), A (Appearance) - внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering)

- болевой синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) -деструкция (наличие или отсутствие), R (Reevaluate) - наблюдение (регулярный контроль всех параметров), Е (Edge) - край (состояние краев раны и окружающей кожи) [17].

Данная система предназначена для стандартизации терминологии и определения последовательности подходов в клинической оценке раны. Она также может быть использована как основа для создания последовательных описаний статуса раны при каждом осмотре и для заполнения принятых в каждом учреждении карт технологического процесса.

В группу риска развития СДС входят [1; 6]:

1) пациенты со сниженной функцией периферической нервной системы (периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия);

2) лица с заболеваниями периферических артерий;

3) больные с деформациями стоп любого генеза, наличием зон повышенного давления на стопу

4) пациенты, перенесшие травму стопы

5) лица с неудовлетворительных гликемическим контролем

6) больные с наличием язвы и/или ампутаций в анамнезе

7) слепые и слабовидящие;

8) больные диабетической нефропатией и хронической почечной недостаточностью;

9) одинокие и пожилые пациенты;

10) злоупотребляющие алкоголем;

11) курильщики.

1.2. Поражения кожи при сахарном диабете.

Согласно данным литературы, насчитывается порядка 30 видов заболеваний кожи, связанных с сахарным диабетом [14].

Механизмы поражений кожи при СД малоизученны. Предполагается, что в основе патогенеза лежат такие факторы, как накопление конечных продуктов метаболизма, микрососудистые осложнения сахарного диабета, а также нарушения местного иммунитета [63].

К поражениям кожи при СД относят: дерматозы, обусловленные нарушением метаболических процессов (липоидный некробиоз, диабетическая дерматопатия, диабетические буллы, эруптивные ксантомы, acantosis nigricans), бактериальные и грибковые инфекции, ятрогенные поражения кожи при сахарном диабете [109].

Зачастую, у лиц сахарным диабетом имеется не только поражение артериального русла, но и венозная недостаточность. Провоцирующими факторами данного состояния являются избыточный вес и пожилой возраст.

Лечение венозных язв и пролежней при сахарном диабете существенно не отличаются от общепринятых принципов ведения хронических ран и заключаются в [108; 129]:

1. эластической компрессии (в случае венозных ран) и устранении избыточного давления на пораженную область (при пролежнях)

2. контроле инфекции

3. обработке раневого дефекта

4. подборе перевязочного средства

5. хирургическом лечении варикозной болезни

6. использовании вспомогательных методов лечения, таких как терапия отрицательным давлением, гипербарическая оксигенация

7. длительном периоде наблюдения.

1.3 Особенности репаративных процессов в мягких тканях нижних конечностей у лиц с сахарным диабетом

В норме заживление раны включает в себя четкую последовательность как биологических, так и молекулярных процессов, и начинается с миграции и пролиферации клеток в зоне повреждения, перестройки экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), а заканчивается ремоделированием вновь образованных тканей и сосудов. Эффективная репарация не состоится без своевременного и точного клеточного ответа, заключающегося в активации кератиноцитов, фибробластов, эндотелиальных клеток, макрофагов и тромбоцитов [54; 73; 113; 128]. Вышеперечисленные клетки вырабатывают различные факторы роста и цитокины, играющие ключевую роль в регуляции раневого процесса и достижении эпителизации [59;60;99; 102].

Хорошо известно, что при длительном и плохо контролируемом СД процесс заживления ран может быть замедлен как за счет снижения экспрессии местных факторов роста, так и вследствие развития поздних микро- и макрососудистых осложнений. Риск формирования трофических язв и их последующее инфицирование значительно повышается в условиях снижения периферической чувствительности, нарушения местной микрогемодинамики и хронической гипергликемии [37; 98].

Несмотря на актуальность проблемы и достаточный клинический опыт в ее разрешении, молекулярные механизмы репарации мягких тканей у больных СД остаются малоизученными. Это создает трудности в выборе и эффективном использовании соответствующих современных средств местного лечения ран у данной категории пациентов и ведет как к увеличению прямых экономических затрат, так и к ухудшению терапевтического прогноза [37].

В настоящее время в мире проводится достаточное количество исследований роли цитокинов, ростовых факторов в заживлении при СД, однако единой оценки роли этих молекул в репарации до сих пор не сформировано.

Хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа и локализации [85]. Такая рана задерживается на одной из фаз заживления. При остром раневом процессе имеется четкая последовательность этапов заживления и процессов продукции и деградации белковых структур. В случае с хроническим раневым дефектом данный баланс нарушен.

Гипергликемия является одной из причин нарушения иммунных реакций, что значительно повышает риск присоединения вторичной инфекции. Кроме того, гликирование белков нарушает их структуру и функцию, что ведет к развитию микрососудистых осложнений сахарного диабета [7; 28].

Как было показано в эксперименте, высокая концентрация глюкозы ведет к замедлению пролиферации человеческих фибробластов в культуре клеток, бычьих эндотелиальных клеток, первичных кератиноцитов кожи мышей [75;133]. Фибробласты становятся нечувствительными к стимуляции факторами роста. В условиях избытка глюкозы эндотелиальные клетки и макрофаги человека, также как и эндотелиальные клетки сосудов кожи быка, начинали вырабатывать большее количество матриксных металлопротеаз (ММР) [34].

Доказано, что у пациентов с сахарным диабетом снижается количество продуцируемого фибробластами коллагена, что ведет к замедлению сокращения раны. Также нарушение углеводного обмена влечет за собой повышение ММР и снижение оксида азота (N0), трансформирующего фактора роста Р1 (TGFpl), что вызывает замедление процессов формирования ЭЦМ [20; 56]. Взаимодействие гликированного коллагена с ЭЦМ и фибробластами или эндотелиальными клетками препятствует адгезии клеток, их пролиферации и сокращению раны [33;34;83].

Раны при диабете имеют более продолжительную фазу воспаления, сниженную активность воспалительных клеток и замедленную перестройки ЭЦМ.

Именно эти нарушения способствуют переходу раны из острой в хроническую [37].

Ferguson с коллегами зафиксировали у пациентов с СД снижение количества воспалительных клеток, отсутствие роста и миграции эпидермальных клеток, а также сужение просвета и окклюзию артериол и венул в дне раны [55].

Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне метаболических нарушений у лиц с СД приводят к замедлению процессов миграции нейтрофилов и макрофагов в рану. Данные клеточные нарушения значительно повышают риск инфицирования раневых дефектов у данной категории пациентов [29; 30; 52].

В ходе ряда проведенных исследований у лиц с нарушениями углеводного обмена зафиксировано снижение активности или замедление синтеза факторов роста [54;58;59; 95], нарушение процессов ангиогенеза [25; 54], функционирования макрофагов [56] и аккумуляции коллагена, а также нарушение барьерной функции эпидермиса и качества грануляционной ткани [54]. Также отмечена дезорганизация процессов миграции и пролиферации кератиноцитов и фибробластов, снижение количества нервных волокон эпидермиса [84;86], замедление репарации костной ткани, нарушение баланса между аккумуляцией компонентов ЭЦМ и их ремоделированием с помощью ММР [60].

Одним из факторов нормального заживления ран является достаточное насыщение тканей кислородом за счет формирования сосудистой сети. Это определяет особый интерес к оценке роли сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), а также маркера ангиогенеза - CD31 в процессе заживления диабетических ран. Известно, что VEGF стимулирует неоангиогенез и, таким образом, повышает насыщение тканей кислородом (рО2) [74; 127]. Снижение экспрессии данного фактора роста теоретически должно приводить к замедлению процесса эпителизации [25], однако в работе Galkowska зафиксировано, что уровень экспрессии эндотелием VEGF и рецепторов к нему был сопоставим с группой пациентов без сахарного диабета [61].

В исследовании Dinh было показано, что количество сосудов, окрашенных с помощью антител к CD31, а также определенных с помощью световой

микроскопии, было выше у лиц с сахарным диабетом, чьи раневые дефекты быстрее эпителизировались, чем в группе с длительно незаживающими трофическими язвами нижних конечностей [52].

Важную роль в процессе заживления играют макрофаги. Они считаются одними из основных клеток в репарации, так как участвуют в очищении раны и выработке большого количества цитокинов и факторов роста. Макрофаги являются популяцией клеток, чья пластичность позволяет им эффективно отвечать на сигналы из окружающих тканей и менять свой фенотип [63;64]. Макрофаги влияют на заживление ран путем синтеза различных факторов роста, таких как VEGF, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), а также влияют на содержание ЭЦМ и его ремоделирование [88; 106].

Существует два вида макрофагов - классически активированные макрофаги (М1) и альтернативно активированные макрофаги (М2). Уровень последних повышается в результате индукции интерферона- гамма в комбинации с фактором некроза опухоли альфа (TNF-a). М1 являются провоспалительными и разрушают нормальные клетки путем апоптоза, а также вырабатывают большое количество провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, TNF, IL-6 и оксид азота. М2 -макрофаги, способствующие заживлению, экспессируют такие противовоспалительные медиаторы как антагонист рецепторов IL-1, который блокирует рецептор 2 типа к IL-1 и IL-10 посредством продукции факторов роста (TGF-P, VEGF и инсулиноподобный фактор роста -1 (IGF-1)) [48; 75; 111]. М1 появляются на этапе воспаления и очищения, в то время как М2 начинают определяться в ране на этапе ангиогенеза и ремоделирования ткани [63;64]. Переход от М1 к М2 считается необходимым условием для перехода раневого процесса из фазы воспаления в фазу пролиферации [94], что подтверждается исследованиями in vitro, где прослежена способность макрофагов трансформироваться из провоспалительного фенотипа М1 в способствующий заживлению М2 [39;118].

В исследовании Tang с соавторами также зафиксировано постепенное снижение количества макрофагов на пятые сутки повреждения у лабораторных животных с сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой [119].

В процессах заживления немаловажную роль играет и матриксно-клеточный белок остеопонтин (OPN). Он регулирует клеточную адгезию и миграцию, а также участвует в формировании грануляционной ткани.

В литературе встречаются противоречивые данные об источнике остеопонтина в тканях. Так, Mori в своем исследовании выявил, что PDGF, вырабатываемый макрофагами, стимулирует выработку остеопонтина фибробластами [90]. В других работах в ходе эксперимента на миокарде, коже и других тканях, было выявлено, что макрофаги на ранних фазах заживления продуцируют остеопонтин [49;97].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Зайцева Екатерина Леонидовна, 2015 год

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 6-й выпуск под редакцией И.И. Дедова и М.В. Шестаковой. - М.: ФГБУ Эндокринологический научный центр, - 2013.

2. Аметов А.С.. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2013. - 621-646 с.

3. Атлас диабета IDF. Шестое издание, 2014

4. Горюнов С.В., Абрамов И.С., Чапарьян Б.А., Егоркин М.А., Жидких С.Ю. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления. -М.: Издательский дом «Русский врач», - 2013

5. Гурьева И.В. Возможности местного лечения диабетических поражений стоп// Русский медицинский журнал. - 2009. - №2. - 509 с.

6. Гурьева И.В. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы// Международный эндокринологический журнал. - 2008. - №6. - 10 с.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения. - М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2011. - 367-378 с.

8. Зайцева Е.Л., Токмакова А.Ю. Вакуум-терапия в лечении хронических ран// Сахарный диабет. - 2012. - №3. -45-49 с.

9. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено международной рабочей группой по диабетической стопе. - М.: Берег. - 2000. -96 с.

10.Мыскина Н.А. Клинико-лабораторные маркеры эффективности консервативной терапии трофических язв у больных сахарным диабетом. Дис. канд. мед. наук. -М., 2003. - 94-95 с.

11.Оболенский В.Н., Никитин В.Г., Семенистый А.Ю. Использование принципа локального отрицательного давления в лечении ран и раневой инфекции// Новые технологии и стандартизация в лечении осложненных ран. - М., 2011. -66-70 с.

12. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Никитин В.Г., Сычев Д.В., Вакуум -терапия в лечении ран и раневой инфекции// РМЖ. - 2010. - №17. - 1064-1072 с.

13. Светухин А.М., А.Б.Земляной. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы// Consilium Medicum. - 2002. - Том 04. - №10.

14. Семенова Д.С. Дерматопатии при сахарном диабете: распространенность, особенности течения, терапевтические подходы. Дис. канд. мед. наук. - М., 2013. - 12-17 сс.

15. Страхова Г.Ю. Особенности клиники, диагностики и консервативного лечения больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы и диабетической нефропатии. Дис. канд. мед. наук. - М., 2008. - 109-112 сс.

16. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия: учебник. - 5-е изд. - М.: Литтерра, 2010. - 848 с.

17. Токмакова А.Ю., Страхова Г.Ю., Галстян Г.Р. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом// Сахарный диабет. -2005. - №1. -42-48 с.

18. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, - 2010.

19. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации под редакцией Савельева В.С. и соавт.ю - М.: ООО «Боргес», 2009. -60 с.

20. Abd-El-Aleem SA, Ferguson MWJ, Appleton I, Kairsingh S, Jude EB, Jones K, McCollum CN, Ireland GW. Expression of nitric oxide synthase isoforms and arginase in normal human skin and chronic venous leg ulcers// J Pathol. - 2000. -Vol.191. - P.434-442.

21. Adler A., Erqou S., Lima T., Robinson A. Association between glycated haemoglobin and the risk of lower extremity amputation in patients with diabetes mellitus—review and meta-analysis //Diabetologia. - 2010. - Vol.53. -P.840-849.

22. Airola K., Karonen T., Vaalamo M. et al. Expression of collagenases-1 and -3 and their inhibitors TIMP-1 and -3 correlates with the level of invasion in malignant melanomas// Br. J. Cancer. - 1999. - Vol.80. - P.733-743.

23. Armstrong D.G. The University of Texas diabetic foot classification system// Ostomy wound manage. - 1996. - Vol.42. - P.60-61.

24.Armstrong D.G., Lavery L.A. Diabetic foot study consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: multicentre, randomized control trial// Lancet. - 2005. - Vol.366(9498). - P.1704-1710.

25.Arnold F., West DC. Angiogenesis in wound healing// Pharmacol Ther. - 1991. -Vol.52. - P. 407-422.

26. Assadian O., Assadian A., Stadler M., Elschahawi M., Kramer A. Bacterial growth kinetic without the influence of the immune system using vacuum-assisted closure dressing with and without negative pressure in an in vitro wound model// Int Wound Journal. - 2010. - Vol.7. - P.283-289.

27.Avery C., Pereira J., Moody A., Whitworth I. Negative pressure wound dressings of the radial forearm donor site// Int. J. Oral Maxillofac Surg.. - 2000. - Vol.29. №3. -P.198-200.

28. Baltzis D., Eleftheriadou I., Veves A. Pathogenesis and Treatment of Impaired Wound Healing in Diabetes Mellitus: New Insights// Adv Ther. - 2014. - Vol.31. -P.817-836.

29. Bamberger C, Scharer A, Antsiferova M, et al. Activin controls skin morphogenesis and wound repair predominantly via stromal cells and in a concentration-dependent manner via keratinocytes// Am J Pathol. - 2005. - Vol.167. -P.733-747.

30. Barker JN, Jones ML, Mitra R, Crockett-Torabe E, Fautone JC, Kunkel SL, Warren JS, Dixit VM, Nickoloff BJ. Modulation of keratinocyte-derived interleukin-8 which is chemotactic for neutrophils and T lymphocytes// Am J Pathol. - 1991. -Vol.139. - P.869-876.

31. Barrientos S., Stojadinovic O., Golinko M. et al. Growth factors and cytokines in wound healing// Wound Repair and Regeneration. - 2008. - Vol. 16. - P.585-601.

32. Basseto F., Lancerotto L., Salmaso R., Pandis L., Pajardi G., Schiavond M., Tiengo C., Vindigni V. Histological evolution of chronic wounds under negative pressure //Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. - 2012. - Vol.65. -P.91-99.

33. Blakytny R, Jude EB, Gibson JM, Boulton AJM, Ferguson MWJ. Lack of insulin-like growth factor I (IGF I) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers// J Pathol. - 2000. - Vol.190. - P.589-594.

34. Blakytny R. and Jude E. The molecular biology of chronic wounds and delayed healing in diabetes // Diabet. Med .- 2006. - Vol.23. - P.594-608.

35. Blume P., Walters J., Payne W., Ayala J., Lantis J. Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure With Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. A multicenter randomized controlled trial//Diabetes care. - 2008. - Vol.31. - №4.- P. 631-636.

36. Boone D., Braitman E., Gentics C. Bacterial burden and wound outcomes as influenced by negative pressure wound therapy// Wounds. - 2010. - Vol.22. -P.32-37.

37. Boulton A., Cavanagh P., Raymann G. The foot in diabetes, 4th edition// John Willey& Sons, - 2006.Ltd. - P.214-221.

38. Brancato S., Albina J. Wound macrophages as key regulators of repair origin, phenotype, and function //American Journal of Pathology. -2011. - Vol.178. - P.19-27.

39. Brem, H., Stojadinovic O., Diegelmann R., Entero H., Lee B., Pastar I., Golinko I., Rosenberg H., Tomic-Canic M. Molecular markers in patients with chronic wounds to guide surgical debridement// Mol. Med. -2007. - Vol. 13(1-2) - P.30-39.

40. Chen S., Li J., Li X., Xu L. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study// Asian surgery. - 2005. - Vol. 28(3). -P.211-217.

41. Christman A., Selvin E., Margolis D., Lazarus G., Garza L. Hemoglobin A1c Predicts Healing Rate in Diabetic Wounds//Journal of Investigative Dermatology. -2011. - Vol. 131. - P.2121-2127.

42. Cross S., Thompson M., Roberts M. Distribution of systemically administered ampicillin, benzylpenicillin, and flucloxacillin in excisional wounds in diabetic and

normal rats and effects of local topical vasodilator treatment //Antimicrob Agents Chemother. - 1996. - Vol. 40. - P.1703-1710.

43. Cullen B, Boyle C, Webb Y. Modulation of the chronic wound environment; an in vitro evaluation of advanced wound therapies. Presented at Symposium of Advanced Wound Care (SAWC) Tampa, FL, 2007.

44. Cullen B, Kemp L, Essler L, Wallenfang-Sohle K, Stadler R. Rebalancing wound biochemistry improves healing: a clinical study examining effect of Promogran //Wound Repair and Regeneration. - 2004. - Vol. 12(2).

45. Cullen B., Ivins N. Promogran &Promogran Prisma Made easy// Wounds international. - 2010. - Vol.1. - № 3.- p.1-6.

46. Cullen B., Smith R., McCulloch E., et al. Mechanism of action of Promogran, a protease modulating matrix, for treatment of diabetic foot ulcers //Wound Repair and Regeneration. - 2002. - Vol. 10(1). - P. 16-25.

47. Cullen B., Watt P., Lundqvist C., et al. The role of oxidized regenerated cellulose/collagen in chronic wound repair and its potential mechanism of action //Int J Biochem Cell Biol. - 2002. - Vol. 34(12). -P.1544-1556.

48. de Waal Malefyt R., Abrams J, Bennett B, Figdor CG, de Vries JE. Interleukin-10 (IL-10) inhibits cytokine synthesis by human monocytes: an autoregulatory role of IL-10 produced by monocytes// J Exp Med. - 1991. - Vol. 174. -P.1209-1220.

49. Denhardt D., Noda M., O ' Regan A., Pavlin D., Berman J. Osteopontin as a means to cope with environmental insults: regulation of inflammation, tissue remodeling, and cell survival// J. Clin. Invest. - 2001. - Vol. 107. -P. 1055 - 1061.

50. Di Lullo G., Sweeney S., Korkko J., et al. Mapping the ligand-binding sites and disease-associated mutations on the most abundant protein in the human, type I collagen //J Biol Chem. - 2002. - Vol. 277(6). -P.4223-4231.

51. Dinh T., Tecilazich F., Kafanas A., Doupis J., Gnardellis C., Leal E., Tellechea A., Pradhan L., Lyons T., Giurini J., Veves A. Mechanisms Involved in the Development and Healing of Diabetic Foot Ulceration// Diabetes. - 2012. -Vol. 61. - P. 29372947.

52. Engelhardt E, Toksoy A, Goebeler M, Debus S, Broecker EB, Gillitzer R. Chemokines IL8, GROa, MCP1, IP10 and Mig are sequentially and differentially expressed during phase-specific infiltration of leukocyte subsets in human wound healing// Am J Pathol. - 1998. - Vol. 153. - P.1849-1860.

53. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A., Miele L., Dastouri P., Helm D., Mentzer S., D'Amato R., Murphy G., Konerding M., Orgill D. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy// Ann Surg. - 2011. -Vol. 253(2). - P.402-409.

54.Falanga V. Wound healing and its impairment in the diabetic foot.// Lancet. - 2005. -Vol. 366. - 1736-1743.

55. Ferguson M., Herrick S., Spencer M., Shaw J., Boulton A., Sloan P. The histology of diabetic foot ulcers.// Diabet Med. - 1996. - Vol. 13. - P.30- 33.

56.Fukumura D., Gohongi T., Kadambi A., Izumi Y., Ang J., Yun C., Buerk D., Huang P., Jain R. Predominant role of endothelial nitric oxide synthase in vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis and vascular permeability// Proc Natl Acad Sci USA. - 2001. - Vol. 98. - P.2604-2609.

57. Gabriel A., Shores J., Berntein B., de Leon J., Kamepalli R., Wolvos T., Baharestani M., Gupta S. A clinical review of infected wound treatment with vacuum assisted closure (R) (VAC (R)) therapy: experience and case series// Int Wound J. - 2009. -Vol. 6. - P.1-25.

58. Galkowska H, Olszewski WL, Wojewodzka U, Mijal J, Filipiuk E. Expression of apoptosis- and cell cycle-related proteins in epidermis of venous leg and diabetic foot ulcers// Surgery. - 2003. - Vol. 134. -P.213-220.

59. Galkowska H., Wojewodzka U., Olszewski W.L. Chemokines, cytokines, and growth factors in keratinocytes and dermal endothelial cells in margin of chronic diabetic foot ulcers// Wound repair and Regeneration. - 2006. - Vol. 14. - 558-565.

60. Gibran N., et al. Diminished neuropeptide levels contribute to the impaired cutaneous healing response associated with diabetes mellitus// J. Surg. Res. - 2002. -Vol. 108. - P.122-128.

ól.Gordon S. Alternative activation of macrophages// Nat Rev Immunol. - 2003. -Vol. 3. - P.23-35.

62. Gordon S., Taylor P. Monocyte and macrophage heterogeneity// Nat Rev Immunol. - 2005. - Vol. 5. - P.953-964.

63. Goyal A., Raina S., Kaushal SS., Mahajan V., Sharma N.L. Pattern of cutaneous manifestations in diabetes mellitus// Indian J. Dermatol. - 2010. - Vol. 55(1). -P.39-4l.

64. Hao Meng, Zhenxiang Wang, Wenping Wang, Wei Li, Qinan Wu, Xiaotian Lei, Xinshou Ouyang, Ziwen Liang. Effect of osteopontin in regulating bone marrow mesenchymal stem cell treatment of skin wounds in diabetic mice// Diabetes Metab Res Rev. - 2014. - Vol. 30. - P.457-466.

65. Hunter C., Bond J., Kuo P. et al. The role of osteopontein and osteopontein aptamer (OPN-R3) in fibroblast activity// J Surg Res. - 2012. - Vol. 176. - P.348-358.

66. Hunter J., Teot L., Horch R., Banwell P. Evidence-based medicine: vacuum-assisted closure in wound care management// International Wound Journal. - 2007. - Vol 4. -№ 3. - P.256-269.

67. International consensus on the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot, The Netherlands. - 1999. - P.20-96.

68. Isago T., Nazaki M., Kikuchi Y., et al. Effects of different negative pressures on reduction of wounds in negative pressure dressing// J Dermal 2003. - Vol. 30(8). -P.596-601.

69. IWGDF Guidance on the diabetic foot 2015. International Working Group on the Diabetic Foot, Netherlands. - 2015.

70. Jacobs S., Simhaee D., Marsano A., Fomovsky G., Niedt G., Wu J. Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model// J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009. - Vol. 62. - P.1331-1338.

71.Jongen-Lavrencic M., Peeters H.,Rozemuller H., Rombouts W., Martens A., Vreugdenhil G., Pillay M., Cox P., Bijser M.m Brutel G., Breedveld F., Swaak A. IL-6-iduced anaemia in rats: possible pathogenic implications for anaemia observed in chronic inflammations// Clin Exp Immunol. -1996. - Vol. 103. - P.328-334.

72.Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, Boulton AJM, Ferguson MWJ. Transforming growth factor-beta 1, 2, 3 and receptor type I and II in diabetic foot ulcers// Diabetic Med. -2002. - Vol. 19. -P.440-447.

73.Jude EB, Boulton AJM, Ferguson WJ, Appleton I. The role of nitric oxide synthase isoforms and arginase in the pathogenesis of diabetic foot ulcers: possible modulatory effects by transforming growth factor beta 1// Diabetologia. - 1999. - Vol. 42. -P.748-757.

74. Kakagia D., Kazakos K., Xarchas K., et al. Synergistic action of protease-modulating matrix and autologous growth factors in healing of diabetic foot ulcers. A prospective randomized trial// J Diabetes Complications. - 2007. - Vol. 21(6). - P.387-391.

75. Komine M., Rao L., Freedberg I., et al. Interleukin-1 induces transcription of keratin K6 in human epidermal keratinocytes// J Invest Dermatol. - 2001. - Vol. 116. -P.330-338.

76. Kopp J., Hoff C., Rosenberg B., et al. Application of VAC therapy upregulates growth factor levels in neuropathic diabetic foot ulcers// Wound Repair and regeneration. - 2003. - Vol. 11(5). -P. 0-007.

77. Lavery L., Murdoch D., Kim P., Fontaine J., Thakral G., Davis K. Negative Pressure Wound Therapy With Low Pressure and Gauze Dressings to Treat Diabetic Foot Wounds. // Journal of Diabetes Science and Technology. - 2014. - Vol. 8. - №2. -P.346 -349.

78. Li Z., Guo S., Yao F., Zhang Y., Li T.. Increased ratio of serum matrix metalloproteinase-9 against TIMP-1 predicts poor wound healing in diabetic foot ulcers// Journal of Diabetes and Its Complications. - 2013. - Vol. 27. -P.380-382.

79.Lipsky B., Berendt A., Cornia P., Pile J., Peters E. , Armstrong D., Deery G., Embil J., Joseph W., Karchmer A., Pinzur M., Senneville E. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections// Clinical Infectious Diseases. - 2012. - Vol. 54(12). - P.132-173.

80. Lipsky B., Gibbons G., Reiber G. The Burden of Diabetic Foot Ulcers// The American journal of surgery. - 1998. - Vol. 176 (Suppl 2A). - P. 5-10.

81. Liu, Y., Min, D., et al. Increased matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic foot ulcers// Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32(1). - P. 117-119.

82.Lobmann R, Zemlin C, Motzkau M, et al. Expression of metalloproteinases and growth factors in diabetic wounds treated with a protease absorbent dressing// J Diabetes Complications. - 2006. - Vol. 20(5). - P.329-35.

83.Loots MA, Lamme EN, Zeegelaar J, Mekkes JR, Bos JD, Middelkoop E. Differences in cellular infiltrate and extracellular matrix of chronic diabetic and venous ulcers versus acute wounds// J Invest Dermatol. - 1998. - Vol. 111. -P.850-857.

84. Maruyama K., et al. Decreased macrophage number and activation lead to reduced lymphatic vessel formation and contribute to impaired diabetic would healing// Am. J. Pathol. - 2007. - Vol. 170. - P.1178-1191.

85. Materials of the 11th Annual Meeting of the European Tissue repair society, Cardiff, Wales, United Kingdom 1996.

86. Michel G, Kemeny L, Peter RU, Beetz A, Ried C, Arenberger P, Ruzicka T. Interleukin-8 receptor-mediated chemotaxis of normal human epidermal cells// FEBS Lett. - 1992. - Vol. 305. - P.241-243.

87. Miller C. The History of Negative Pressure Wound Therapy (NPWT): From "Lip Service'' to the Modern Vacuum System // Journal of the American College of Clinical Wound Specialists. -2014. - Vol. 4. -P.61-62.

88. Mingyuan M., Yiwen N.; Ting X., Bo Y., Chun Q., Shuliang L. Diabetes-impaired wound healing and altered macrophage activation: A possible pathophysiologic correlation// Wound Rep Reg. -2012. - Vol. 20. - P.203-213.

89. Miyazaki K., Okada Y., Yamanaka O., et al. Corneal wound healing in an osteopontin deficient mouse// Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2008. - 49: 1367-1375.

90. Mori .R., Shaw T., Martin P. Molecular mechanisms linking wound inflammation and fibrosis: knockdown of osteopontin leads to rapid repair and reduced scarring// Journal of Experimental Medicine. - 2008. - Vol. 205. - P.43-51.

91. Morykwas M., Faler B., Pearse D., Argenda L.. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine// Ann Plast Surg. - 2001. - Vol. 47. - P.547-551.

92. Morykwas M., Howell H., Bleyer A., et al. The effect of experimentally applied subatmospheric pressure on serum myoglobin levels after a prolonged crush/ ischemia injury// J Trauma. - 2002. - Vol. 53(3). - P.537-540.

93.Morykwas MJ, Argenda LC. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience//Ann Plast Surg. - 1997. - Vol. 38(6). -P.563-576.

94. Mosser D., Edwards J. Exploring the full spectrum of macrophage activation// Nature Reviews. Immunology. - 2008. - Vol. 8. - P.958-969.

95. Moulin V. Growth factors in skin wound healing// Eur J Cell Biol. - 1995. -Vol. 68. - P.1-7.

96. Muller M., Trocme C., et al. Matrix metalloproteinases and diabetic foot ulcers: The ratio of MMP-1 to TIMP-1 is a predictor of wound healing// Diabetic Medicine. -2008. - Vol. 25(4). - P.419-426.

97.Murry C., Giachelli C., Schwartz S., Vracko R. Macrophages express osteopontin during repair of myocardial necrosis// Am. J. Pathol. - 1994. - Vol. 145. - P.1450-1462.

98.Mutsaers SE, Bishop JE, McGrouther G, Laurent GJ. Mechanisms of tissue repair: from wound healing to fibrosis// Int J Biochem Cell Biol. - 1997. - Vol. 29. - P.5-17.

99.Nomura S, Shouzu A, Omoto S, Nishikawa M, Fukuhara S. Significance of chemokines and activated platelets in patients with diabetes// Clin Exp Immunol. -2000. - Vol. 121. - P.437-443.

100. Nwomeh B., Liang H-X, Cohen I., Yager D. MMP-8 is the predominate collagenase in healing wounds and non-healing ulcers// J Surg Res. - 1999. -Vol. 81(2). - P.189-195.

101. Pardo A., Gibson K., Cisneros J., et al. Upregulation and profibrotic role of osteopontin in human idiopathic pulmonary fibrosis// PLoS Med. - 2005. - Vol. 2. -P.251.

102. Pecoraro R., Ahroli J., Boyko E., Stensel V. Chronology and Determinants of Tissue Repair in Diabetic Lower-Extremity Ulcers // Diabetes. - 1991. -Vol. 40. -P.1305-1313.

103. Petersen W, Varoga D, Zantop T, et al. Cyclic strain influences the expression of the vascular endothelial growth factor (VEGF) and the hypoxia inducible factor 1 alpha (HIF-1alpha) in tendon fibroblasts// J Orthop Res. - 2004. - Vol. 22(4). -P.847-853.

104. Pierce GF, Brown D, Mustoe TA. Quantitative analysis of inflammatory cells influx, procollagen type-I synthesis, and cross-linking in incisional wounds— influence of PDGF-BB and TGF-b1 therapy// J Lab Clin Med. - 1991. - Vol. 117. -P.373-82.

105. Price P.E., Fagervik-Morton H., Mudge E. et al. Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective// Int Wound J. - 2008. -Vol. 5(2). - P. 159-171.

106. Rappolee D. et al. Wound macrophages express TGF-alpha and other growth factors in vivo: analysis by mRNA phenotyping// Science. - 1988. - Vol. 241. -P.708-712.

107. Rayment E., Upton Z., Shooter G.. Increased matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) activity observed in chronic wound fluid is related to the clinical severity of the ulcer// Br J Dermatol. - 2008. - Vol. 158(5). - P. 951-61.

108. Robson M., Cooper D., Aslam R., Gould L.; Harding K.; Margolis D.; Ochs D., Serena T., Snyder R.; Steed D., Thomas D., Wiersma-Bryant L. Guidelines for the treatment of venous ulcers// Wound Rep Reg. - 2006. - Vol. 14. - P.649-662.

109. Romano G., Moretti G., Benedetto A., Giofre C., Di Cerare E., Russo G. Skin lesions in diabetes mellitus: Prevalence and clinical correlations// Diabetes Res. Clin Pract. - 1998. - Vol. 39. - P.101-106.

110. Saap L., Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers// Wound repair and regeneration. - 2002. -Vol.10. - №6. - P.354-359.

111. Schebesch C., Kodelja V., Muller C., Hakij N., Bisson S., Orfanos C., Goerdt S. Alternatively activated macrophages actively inhibit proliferation of peripheral blood lymphocytes and CD4+ T cells in vitro// Immunology. - 1997. - Vol. 92. -P.478-486.

112. Schultz G., Sibbald R., Falanga V. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management// Wound Rep. Reg. - 2003. - Vol. 11. - P. 1-28.

113. Shure D, Senior RM, Griffin GL, Deuel TF. PDGF AA homodimmers are potent chemoattractants for fibroblasts and neutrophils, and for monocytes activated by lymphocytes or cytokines// Biochem Biophys Res Commun. - 1992. - Vol. 186. -P.1519-1524.

114. Smeets R., Ulrich D., Unglaub F., et al. Effect of oxidized regenerated cellulose/collagen matrix on proteases in wound exudate of patients with chronic venous ulceration// Int Wound J. - 2008. - Vol. 5. -P.195-203.

115. Solowiej K., Mason V., Upton D. Review of the relationship between stress and wound healing: part 1// The journal of wound care. - 2009. - Vol. 18. №9

116. Soon K., Acton C. Pain-induced stress: a barrier to wound healing// Wounds UK. - 2006. - Vol. 2(4). - P.92-101.

117. Stansby G., Wealleans V., Wilson L., Morrow D. Clinical experience of a new NWPT system in diabetic foot ulcers and post-amputation wounds// Journal of wound care. - 2010. -Vol.19. - №11. - P.499-503.

118. Stein M.et al. Interleukin4potentlyenhances murine macrophage mannose receptor activity: a marker of alternative immunologic macrophage activation// Journal of Experimental Medicine. - 1992. - Vol. 176. -P. 287-292.

119. Tang Y., Zhang M., Hellmann J., Kosuri M., Bhatnagar A., Spite 1 M. Proresolution Therapy for the Treatment of Delayed Healing of Diabetic Wounds// Diabetes. - 2013. - Vol.62. - P.617-627.

120. Timmers M., Le Cessie S., Banwell P., Jukema G. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion// Ann Plast Surg. - 2005. - Vol. 55. - P.665-671.

121. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (1998) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)// Lancet. - 1998. -Vol. 352. - P.837-853.

122. Vaughan E., Liew A., Mashayekhi K., Dockery P., McDermott J., Kealy B., Flynn A., Duffy A., Coleman C., O'Regan A., Barry F., O'Brien T. Pretreatment of Endothelial Progenitor Cells With Osteopontin Enhances Cell Therapy for Peripheral Vascular Disease// Cell Transplantation. - 2012. - Vol.21. - № 6. - P.1095-1107.

123. Veves A, Sheenan P, Pham HT. A randomized, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers// Arch Surg. - 2002. - Vol. 137(7) - P.822-827.

124. Veves A,Akbari CM, Primavera J,Donaghue VM, Zacharoulis D, Chrzan JS, DeGirolami U, LoGerfo F, Freeman R. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy, vascular disease and foot ulceration// Diabetes. - 1998. - Vol. 47. - P.457-63.

125. Wackenfors A., Sjogren J., Gustafsson R. et al, Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow// Wound Repair. -2004. - Vol. 12(6). - P.600-606.

126. Webster J., Scuffham P., Sherriff K.L. negative pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds healing by primary intention// Cochrane database Syst.Rev. - 2012. - №4. - cd009261.

127. Werner S., Grose R. Regulation of wound healing by growth factors and cytokines// Physiol.Rev. - 2003. - Vol. 83. -P.835-870.

128. Wetzler C, Kaempfer H, Stallmeyer B, Pfeilschifter J, Frank S. Large and sustained induction of chemokines during impaired wound healing in the genetically diabetic mouse: prolonged persistence of neutrophils and macrophages during the late phase of repair// J Invest Dermatol. - 2000. - Vol. 115 -P.245-253.

129. Whitney J., Phillips L., Aslam R., Barbul A., Gottrup F.; Gould L., Robson M., Rodeheaver G., Thomas D., Stotts N. Guidelines for the treatment of pressure ulcers// Wound Rep Reg. - 2006. - Vol. 14. -P.663-679.

130. Willy C., von Thun-Hohenstein H., von Lübken F., Weymouth M., Kossmann T., Engelhardt M. Experimental principles of the VAC-therapy -pressure values in superficial soft tissue and the applied foam// Zentralblatt fur Chirurgie [Europe PubMed central]. - 2006. - Vol. 131(1). - P.20-61.

131. Wollina U., Schmidt W., Krönert C., et al. Some effects of a topical collagenbased matrix on the microcirculation and wound healing in patients with chronic venous leg ulcers: preliminary observations// Int J Low Extrem Wounds. - 2005. -Vol. 4(4). -P.214-224.

132. World Union of Wound Healing Societies' Initiative. Vacuum assisted closure: recommendations for use. A consensus document. - 2008. - P.10.

133. Yano S, Komine M, Fujimoto M, Okochi H, Tamaki K. Interleukin 15 induces the signals of epidermal proliferation through ERK and PI 3-kinase in a human epidermal keratinocyte cell line, HaCaT// Biochem Biophys Res Commun. - 2003. - Vol. 301. - P.841-847.

134. Zhou M., Yu A., Wu G., Xia C., Hu X., Qi B. Role of different negative pressure values in the process of infected wounds healing treated by vacuum-assisted closure: an experimental study//Int Wound J. - 2012. - P.1-10.