Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Россоха, Ольга Александровна

• Россоха, Ольга Александровна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Россоха, Ольга Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

ГЛАВА 1. Клиническая и анатомо-функциональная оценка

аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией

восходящей аорты (обзор литературы)

1.1. Частота встречаемости недостаточности аортального клапана

у пациентов с аневризмой или диссекцией проксимальной аорты

1.2. Механизмы развития аортальной регургитации при аневризмах

и диссекциях восходящей аорты

1.3. Диагностика аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты

1.4. Структурно-геометрическое ремоделирование левого желудочка у пациентов с аортальной недостаточностью при аневризмах и диссекциях восходящей аорты. Возможности тканевой допплерографии в оценке ремоделирования ЛЖ

1.5. Показания к операции. Виды операций и выбор метода реконструкции аортального клапана и восходящей аорты

1.6 Послеоперационные результаты

1.7. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Частота встречаемости аортальной регургитации и клиническая

характеристика больных с недостаточностью аортального

клапана на фоне аневризмы и/или диссекции аорты

3.1.1. Сравнительная оценка частоты и степени аортальной

регургитации при различных вариантах патологии аорты

3.1.2. Клиническая характеристика больных с различной степенью аортальной регургитации на фоне аневризмы и/или диссекции аорты

3.2. Результаты анализа тяжести аортальной регургитацин

у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты

3.2.1. Комплексная оценка тяжести аортальной регургитации у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты с помощью трансторакальной ЭХО-КС

3.2.2. Возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального времени в измерении площади vena contracta аортальной регургитации у пациентов с аневризмой восходящей АО

3.3. Оценка анатомо - функциональных факторов развития аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой

и/или диссекцией аорты

3.3.1. Анализ механизмов развития аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты с помощью трансторакальной ЭХО-КС

3.3.2. Роль чреспищеводной ЭХО-КС в определении детерминант функциональной аортальной регургитации у пациентов с аневризмой восходящей АО

3.4. Структурно-геометрическое ремоделирование левых отделов сердца у пациентов с аортальной недостаточностью

на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты

3.4.1. Структурно-геометрические параметры и функциональное

состояние левых отделов сердца на дооперационном этапе

3.4.2. Динамика геометрических параметров и функционального

состояния левых отделов сердца в поздние сроки после операции

3.5. Выбор времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой

и/или диссекцией восходящей аорты

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность

На сегодняшний день среди большого количества работ, посвященных аневризмам и диссекциям аорты, лишь очень небольшое их число касается статистической обработки данных их заболеваемости. Однако анализ имеющейся литературы показывает, что эта патология встречается гораздо чаще, чем может показаться на первый взгляд. В исследованиях L.K. Bickerstaff (1982) и L.G. Svensson (1997) было продемонстрировано, что аневризмы грудного отдела аорты диагностируются в 5,9-10 случаях на 100 тыс. населения ежегодно. Более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты. В более позднем исследовании J.A. Elefteriades et al. (2010) отметил, что за последние годы количество случаев диагностики аневризм аорты возросло до 15-17 на 100 тыс.населения в год, особенно среди мужчин молодого возраста. По данным P.G. Hagan (2000) острое расслоение аорты выявляют в 5-30 случаях на 1 млн. населения в год. При этом необходимо помнить, что острая диссекция ее проксимального отдела является грозным для жизни заболеванием с чрезвычайно высокой смертностью.

Среди кардиальных осложнений как острой диссекции восходящей аорты, так и неосложненной аневризмы первое место занимает аортальная недостаточность. По материалам разных клиник, аневризмы грудной части аорты осложняются недостаточностью аортального клапана различной степени тяжести в 50-84% случаев (L. G. Svensson, 1997, Б. А. Константинов, 2005; L.F.Hiratzka, 2010). Острая аортальная регургитация (АР) при диссекции аорты типа А встречается от 41 до 76% случаев (С. G. Massimo, 1998; P.R. Sullivan, 2000; J.L. Januzzi, 2005). Однако вопрос о распределении больных в зависимости от степени тяжести аортальной регургитации при различных видах патологии аорты (АО) и при различных клинических типах диссекции АО, по нашему мнению, на сегодняшний день изучен крайне недостаточно.

Кроме того, до настоящего времени не до конца раскрыты причины и механизмы дисфункции аортального клапана (АК) на фоне аневризмы и/или

диссекции восходящей аорты. Имеющиеся данные по этому вопросу носят, на наш взгляд, разрозненный характер (Е. Ьапэас, 2002; 1.В. ,\¥агоих е1 а1., 2007). Очень мало работ посвящено изучению функциональной аортальной недостаточности и механизмов ее развития на фоне неосложненной аневризмы восходящей АО и неизмененных створок АК (в, Е1 КЬоигу, 2005; .1.В. с!е \Varoux, 2007). Поэтому очевидно, что в настоящее время окончательная оценка причин и механизмов клапанной дисфункции, а также выбор метода операции проводится хирургом непосредственно в операционной (ХВ. с!е \Varoux е1 а1., 2007). Однако в операционной, в условиях «сухого» сердца у хирурга есть возможность досконально изучить анатомию аортального клапана, корня и восходящего отдела АО, но нет возможности оценить движение створок АК в разные фазы сердечного цикла, что не всегда приводит к выбору наиболее оптимального метода коррекции. Исходя из вышеизложенного, не вызывает сомнений тот факт, что определение причин и механизмов дисфункции АК, их изучение и систематизация крайне необходима, так как позволит разработать критерии выбора наиболее подходящего метода хирургической коррекции аортальной регургитации у данной категории пациентов.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КС), обеспечивающая великолепную визуализацию анатомических особенностей сердца, в том числе АК, успешно и рутинно применяется в кардиохирургической операционной для дообследования и определения тактики оперативного вмешательства. После основного этапа операции ЧПЭХО-КС позволяет оценить адекватность проведенной коррекции порока и провести оценку параметров гемодинамики (Бокерия Л.А., 1999; Морозова Т.И., 2001; Белов Ю.В., 2001). Однако визуализирующие преимущества ЧПЭХО-КС в оценке геометрических параметров корня АО, их взаимного влияния, а также роли в развитии аортальной недостаточности у пациентов с патологией аорты на сегодняшний день остаются малоизученными.

Из существующих в настоящее время эхокардиографических методик, используемых при оценке тяжести аортальной недостаточности у больных с

аневризмой и/или диссекцией аорты возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального времени также остаются практически не изученными (В.ВпскпеН, 2003; КЛ^а, 2003; К.Каре1апапак1Б, 2004).

Кроме того, вопрос о ремоделировании ЛЖ на фоне длительно существующей аортальной недостаточности и сохранении необратимого ремоделирования желудочка после оперативного лечения на сегодняшний день остается открытым. До недавнего времени геометрические параметры ЛЖ и показатели его ремоделирования были предметом пристального изучения у пациентов с различными формами ИБС, артериальной гипертензии, миокардитами и кардиомиопатиями (Флоря В.Г., 1997; Ю. Н. Беленков, 2000; Ключников И.В., 2002). Только в последние годы стали уделять внимание процессам ремоделирования ЛЖ при приобретенных пороках сердца (КаЫтЮо1а Б.Н. е1 а1, 2001; Н. А. Морова, 2003; Л. А. Бокерия, 2008). Известно, что восстановление геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемость больных во многом зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и степени ремоделирования ЛЖ. Поэтому становится очевидным, необходимость в предоперационной оценке степени ремоделирования ЛЖ, особенно у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, а также определения предикторов сохранения значимой дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде для выбора оптимального времени хирургического вмешательства и прогнозирования его результата.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинические и анатомо-функциональные параметры аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции порока.

Задачи исследования

1. Проанализировать распределение больных с разной степенью тяжести АР при неосложненных аневризмах восходящей аорты (ABA), диссекциях аорты и при различном клиническом течении ее расслоения.

2. На основе стандартной ЭХО-КС провести анализ АР с помощью специфических, вспомогательных и количественных критериев ее тяжести, а также изучить возможности трехмерной ЭХО-КС в оценке выраженности АР.

3. Определить, проанализировать и систематизировать причины и механизмы развития АР и с помощью ЧПЭХО-КС изучить влияние показателей подстворочного пространства корня АО на появление и выраженность АР.

4. Оценить динамику геометрических показателей, сократительной функции и степени ремоделирования ЛЖ до и в разные сроки после операции и определить предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.

5. Определить ЭХО-критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Научная новизна исследования

В работе впервые проанализировано распределение больных с разной степенью тяжести аортальной регургитации при аневризмах, расслоениях АО и при различном клиническом течении ее расслоения.

Впервые трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени использована в оценке площади самой узкой части струи АР (3D vena contracta), а также установлены пограничные значения площади 3D vena contracta для различной степени тяжести АР.

С помощью ЧПЭХО-КС выявлена прямая зависимость между геометрическими параметрами корня АО, его подстворочного пространства и степенью тяжести АР, а также определены пограничные значения показателей корня АО для незначимой и значимой функциональной АР (ФАР).

Впервые установлены ультразвуковые предикторы сохранения выраженной дисфункции JDK в послеоперационном периоде.

В работе сформулированы эхокардиографические критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты расширяют представления о возможностях методов ультразвуковой диагностики (двухмерной транторакальной, чреспищеводной эхокардиоскопии и трехмерной эхокардиоскопии в масштабе реального времени) в определении механизмов и причин дисфункции аортального клапана, оценке тяжести и гемодинамической значимости аортальной регургитации, а также степени ремоделирования левого желудочка для обосновании выбора времени и метода хирургической коррекции аортальной регургитации на фоне аневризмы и/или диссекции восходящего отдела аорты.

Практическая значимость исследования

Использование трехмерной ЭХО-КС позволило установить пограничные величины 3D vena contracta струи АР для наиболее точного определения степени тяжести аортальной недостаточности. Установлены и систематизированы механизмы и причины дисфункции аортального клапана на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. С помощью ЧПЭХО-КС выявлены пограничные значения показателей корня АО и его подстворочного пространства для незначимой и значимой функциональной АР. Выявлены предикторы сохранения дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной дисфункции левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. На основе комплексной оценки определены эхокардиографические критерии для выбора времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с неосложненной аневризмой восходящей АО и с хроническим течением ее расслоения чаще диагностируется недостаточность AK III ст. тяжести - 76,9% и 94,7% соответственно. У пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладает умеренная АР I - II ст. (80,0% случаев).

2. Для количественной оценки тяжести АР трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени может быть с успехом использована в измерении площади 3D vena contracta (3D VC) струи АР. Установлено, что площадь 3D VC>0,52 см2 ассоциируется с АР тяжелой степени, тогда как площадь 3D VC<0,4 см2 - с АР легкой степени.

3. Нарушение нормального взаимоотношения геометрических параметров корня АО (пропорции СТГ/ФКАК) вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО является основной причиной развития АР. В свою очередь, диспропорция СТГ/ФКАК ведет к увеличению показателей подстворочного пространства АК (высоты коаптации створок (ВКС) и площади подстворочного пространства(ППП)). Согласно нашему исследованию, 1,67<СТГ/ФКАК<2,23, 0,47<ВКС< 1,07см и 0,49<ППП< 1,09см2 ассоциируется с незначимой ФАР, СТГ/ФКАК>2,23, ВКС> 1,07см и 1И111> 1,09см2 свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

4. Операция, выполненная на стадии адаптивного ремоделирования ЛЖ, позволяет у большинства пациентов (91,4%) полностью восстановить геометрию и функцию ЛЖ в отдаленном периоде после операции. Неадаптивный тип ремоделирования обратим в отдаленном послеоперационном периоде только у половины пациентов (43,6%). Предикторами сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде являются исходные КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ> 177мл, ФВЛЖ< 39%.

5. Комплексный подход, включающий оценку состояния аортальных створок, корня и восходящего отдела АО, а также механизмов и причин

дисфункции АК, позволяет выбрать оптимальный метод хирургического лечения аортальной недостаточности у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы были представлены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009г.), IX съезде кардиологов Юга России (г.Кисловодск, 2010г.), X (2011г.) и XII (2013г.) съездах кардиологов и кардиохирургов ЮФО (г. Краснодар). Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедр терапии №1 ФПК и ППС, факультетской терапии, кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в 2013г.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко используются в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. C.B. Очаповского» в кардиологических и кардиохирургических отделениях. Основные положения диссертации включены в тематику преподавания на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 101 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 10 диаграммами, 12 рисунками.

ГЛАВА ПЕРВАЯ Обзор литературы

Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией

восходящей аорты

1.1. Частота встречаемости недостаточности аортального клапана у пациентов с аневризмой или диссекцией проксимальной аорты

Ежегодно аневризмы грудного отдела аорты (АО) диагностируются в 5,910,4 случаях на 100 тыс. населения [55, 64, 139]. Более 60% этих находок включают восходящий отдел и дугу аорты. Однако за последние годы, согласно исследованию J.A. Elefteriades et al. (2010), количество случаев диагностики аневризмы аорты значительно возросло - до 15-17 на 100 тыс. населения в год [83]. Средний возраст пациентов составляет 59 - 69 лет, соотношение мужчин и женщин от 2:1 до 4:1. Среди мужчин преобладают лица молодого возраста [65]. По материалам разных клиник, в том числе РНЦХ РАМН (2002), от 50 до 84% случаев аневризм грудной части аорты сопровождаются недостаточностью аортального клапана различной степени тяжести [80, 124, 139].

Острое расслоение аорты выявляют в 0,5 - 2,95 случаях на 100 тыс. населения в год. В США распространенность варьирует от 0,2 до 0,8 на 100 тыс. населения в год, что составляет около 2000 новых случаев заболевания в год [87]. В то же время существует мнение, что эти данные весьма приблизительны, так как значительная часть пациентов с диссекцией АО умирает до госпитализации или до момента постановки диагноза. Согласно ряду исследований, расслоение аорты не диагностируется при первичном обследовании в 38% случаев, а у 28% - правильный диагноз впервые ставят post mortem [55, 102, 136].

Среди кардиальных осложнений острая аортальная регургитация занимает первое место при диссекции аорты типа А, встречаясь от 41 до 76% случаев [91, 107, 114, 147]. По другим данным, при остром расслоении аорты аортальная регургитация диагностируется в 25-27% случаев, тогда как при

хронической проксимальной диссекции - от 70 до 100% случаев [100, 121, 134]. При этом клиническая картина может широко варьировать от гемодинамически незначимого диастолического шума до выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и кардиогенного шока [106, 143].

Несмотря на то, что аортальная недостаточность является самым частым осложнением аневризмы и/или диссекции восходящей аорты, данных о распределении больных в зависимости от степени тяжести аортальной регургитации при различных видах патологии аорты (АО) и при различных клинических типах диссекции АО, по нашему мнению, на сегодняшний день существует крайне мало.

1.2. Механизмы развития аортальной регургитации при аневризмах и диссекциях восходящей аорты

В 1832г. D.J. Corrigan впервые предположил, что недостаточность аортального клапана (АК) является следствием вторичной дилатации синотубулярного гребня (СТГ) на фоне аневризмы восходящей аорты, в результате чего комиссуральные стержни расходятся, утрачивая функцию «анатомического ключа», и коаптация створок нарушается [67]. При этом створки АК - анатомически не изменены. В 1999г. К. Furukawa, используя собак в качестве экспериментальной модели, подтвердил влияние дилатированного синотубулярного гребня на запирательную функции створок методом прямой эндоскопии [95]. Он продемонстрировал, что механизм функциональной аортальной регургитации (ФАР) заключается в наружной девиации комиссуральных стержней, в то время как расширение синусов Вальсальвы само по себе не играет значимой роли. При этом для появления ФАР важна не столько абсолютная цифра расширения синотубулярного гребня, сколько нарушение нормальной пропорции СТГ/ФК АК, при которой диаметр синотубулярного гребня составляет приблизительно 85% от диаметра аортального кольца в основании корня.

Аннулоаортальная эктазия, как правило, сопровождается дилатацией всех компонентов корня аорты и развитием тяжелой аортальной недостаточности. При этом следует отметить, что аортальное кольцо в месте крепления створок не плоская анатомическая структура. Вместе с комиссуральными стержнями оно скорее похоже на сложную «корону» или коронообразную трехмерную структуру овальной формы. В пространстве между тремя комиссурами существуют «межстворочные треугольники» или пространства Хенли, имеющие вид равнобедренных треугольников, вершины которых указывают на комиссуры, а основания обращены в полость ЛЖ (Anderson R.H. 2000; Hodler J, Von Schulthess GK , Zollikofer С L 2007). Эти образования в области правой комиссуры носят фиброзный, а под левой комиссурой - мышечный характер. Поэтому при анулоаортальной эктазии вначале расширяется правая, а затем -левая полуокружность фиброзного кольца, результатом чего является нарушение запирательной функции створок и появление аортальной регургитации.

Впервые этот термин был использован P. R. Ellis и D. Cooley в 1961г. [84]. Аннулоаортальная эктазия - это одно из проявлений наследственных заболеваний соединительной ткани (синдрома Марфана, Элерса - Данлоса и др.). При этом патология медиальной стенки АО часто сочетается с умеренными изменениями клапанного аппарата в виде удлинения створок, их истончения, отсутствия комиссуральных сращений, а иногда рыхлой желеобразной консистенцией и неравномерностью толщины за счет участков миксоматоза [93, 109]. Как причина недостаточности АК у данной категории пациентов аннулоаортальная эктазия диагностируется в 5-10% случаев.

Кроме того, двустворчатый аортальный клапан - наряду с другими дегенеративными и воспалительными изменения створок - является причиной аортальной недостаточности различной степени у пациентов с аневризмой восходящей АО. По данным С. Ward (2000) для двустворчатого АК характерна семейная предрасположенность и аутосомно-доминантный тип наследования [148]. В 2005г. V. Garg сообщил о мутациях в гене NOTCH1 (chromosome 9q),

которые, по его мнению, ответственны как за «двустворчатость» АК, так и за ранний прогрессирующий кальциноз такого клапана [97]. По некоторым данным, сращение правой коронарной и некоронарной створок АК ассоциируются с большим линейным размером восходящей аорты. В связи с этим, P. W. Fedak (2002) предположил, что пациенты с двустворчатым АК имеют врожденный дефект генов, кодирующих элементы матрикса медии АО, в результате чего недостаточность фибриллина-1 может быть пусковым механизмом для синтеза матриксной металлопротеиназы [92]. Увеличение активности матриксной металлопротеиназы -2 и -9 может в некоторой степени объяснить предрасположенность этих пациентов к формированию аневризмы аорты [140].

По данным Е. W. Larson (1984) у пациентов с двустворчатым АК диссекция АО случается в 10 раз чаще в сравнении с остальной популяцией. В 1999г. исследование М. A. Ergin продемонстрировало, что замена только аортального клапана у данной категории больных не предотвращает дальнейшего прогрессирования дилатации восходящей АО а, следовательно, и риска ее диссекции. Поэтому, по мнению автора, пациентам с двустворчатым клапаном и дилатацией восходящей аорты предпочтительнее комплексное оперативное лечение и клапана, и восходящего отдела АО [88].

В 1996г. Н. G. Borst описал один из механизмов острой аортальной регургитации: расслоение стенки корня АО в области комиссурального стержня приводит к смещению соответствующей створки к центру во время диастолы и формированию выраженного вторичного пролапса створки в полость левого желудочка [57]. Позже, в 2000г. Н. D. Movsowitz с коллегами с помощью предоперационной транспищеводной эхокардиографии изучил и классифицировал механизмы аортальной недостаточности у 50 пациентов с острым расслоением аорты типа А с целью определения дальнейшей хирургической тактики. В ходе исследования, помимо всех вышеперечисленных причин, Н. D. Movsowitz выделил еще один фактор острой недостаточности АК - интерпозиция порции отслоенной стенки между

створками клапана в диастолу приводит к нарушению адекватной коаптации [117].

При хроническом течении диссекции типа А описаны и другие механизмы развития аортальной недостаточности - смещение одной из створок ниже уровня смыкания клапана в результате давления со стороны асимметрично расположенного ложного просвета аорты или сепарация створок на фоне дилатации синотубулярного гребня сформированным ложным каналом аорты [86, 117].

По мнению ряда авторов, у пациентов с аневризмой или диссекцией восходящей аорты, при отсутствии грубых изменений створок (как причины аортальной недостаточности) патология стенки проксимальной аорты должна быть устранена, а клапан по возможности реконструирован [54, 57, 61, 117].

1.3. Диагностика аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты

Согласно «Руководство по ведению пациентов с клапанными пороками сердца» (АСС/АНА, 2006) на сегодняшний день среди всех методов диагностики аортальной недостаточности - эхокардиография - незаменимый метод исследования причин, механизмов, качественной и количественной оценки тяжести острой и хронической аортальной регургитации (Класс I, Уровень Подтверждения: В). В рекомендациях рабочей группы Европейской ассоциации кардиологов по диссекциям аорты «Диагностика и ведение пациентов с диссекцией аорты» (2001) представлена сравнительная характеристика различных визуализирующих методик расслоения АО и ее осложнений, в том числе аортальной регургитации, согласно которой трансторакальная/ транспищеводная эхокардиография является наиболее предпочтительным методом диагностики данной патологии (табл. 1.3.1).

Несомненно этот метод не является идеальным для оценки всей аорты, однако позволяет точно измерить диаметры проксимальной аорты -

аортального кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня и тубулярной части восходящей аорты - и определить наличие анулоаортальной эктазии или аневризмы восходящего отдела, основываясь на должных по возрасту и площади поверхности тела размерах, а также оценить толщину и плотность стенки АО. По мнению А. 11ус1т£ (2008) традиционные измерения в М-режиме, полученном в парастернальном сечении по длинной оси, часто приводят к ошибкам - истинные размеры оказываются больше измеренных, в связи с чем в последнее время рекомендуется проводить измерения непосредственно в В- режиме [128].

Таблица 1.3.1

Диагностическая ценность визуализирующих методов диссекции аорты и

аортальной регургитации

Внутр

ЭХОКС ЧПЭХОКС КТ МРТ Ангиография и- сосуд истое УЗИ

Чувствительность + + + + + + + + + + + +

Специфичность Классификация Локализация фенестрации + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Аортальная регургитация + + + - + + + + -

Перикардиальный выпот + + + + + + + - -

Гематома средостенья + + + + + + + + - +

Вовлеченность ветвей аорты + + + + + + + + + + +

Вовлеченность коронарных + + - + + + + + +

артерий Лучевая нагрузка _ + + _ + + + _

Комфорт для пациента + + + + + +

Последующие исследования + + + + + + + - -

Интраоперационная + + + - - (+) (+)

доступность

ЭХОКС/ЧПЭХОКС - трансторакальная/чреспищеводная эхокардиография; КТ — компьтерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография. Источник: Erbel R. Et al. Task Force Report: Diagnosis and Management of Aortic Dissection. Eur Heart J., 2001; 22: 16421681.

Кроме того, в настоящее время большинство авторов склоняются к тому, что «нормальный размер аорты» зависит не только от величины линейных измерений, но и от множества других факторов: возраста и пола пациента,

площади поверхности тела или индекса массы тела, места измерения аорты, а также от способа измерения и его трудоемкости [90]. В 2010г. Европейская ассоциация эхокардиографии опубликовала «Рекомендации по практическому использованию ЭХО-КС при заболеваниях аорты» (2010), в которых были представлены нормальные размеры грудной аорты, измеренные методом трансторакальной и транспищеводной ЭХО-КГ и индексированные на площадь поверхности тела (табл. 1.3.2).

Таблица 1.3.2 Нормальные размеры восходящей грудной аорты

Сегменты восходящей Абсолютные значения, Индексированные _аорты_мм_значения, мм/м2

ФКАК 20-31

Синусы Вальсальвы 29-45

Синотубулярный _,

11-5 о

гребень

Восходящая аорта_22-36

Источник: Diseases of the aorta. In: Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T, eds. Feigenbaum's Echocardiography. 6th ed. Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p673; Ascending aorta values from Erbel et al.

Как отмечалось выше, аортальная регургитация - наиболее частое осложнение как аневризмы восходящего отдела АО (50-84% случаев), так и диссекции аорты типа А (от 41 до 76% случаев). Оба метода - трансторакальная (ТТЭХО-КС) и чреспищеводная ЭХО-КГ (ЧПЭХО-КС) - незаменимы в диагностике и количественной оценке тяжести аортальной регургитации. ТТЭХО-КС и ЧПЭХО-КС позволяют четко визуализировать все структуры аортального клапана, количество створок (двустворчатый или одностворчатый АК), их патологию, и, что немаловажно, амплитуду движения створок. В 1978г. французский кардиохирург A.F.Carpentier предложил «функциональный подход» к лечению клапанной патологии, основанный на анализе движения створок, в частности аортального клапана, и описал с помощью ЭХО-КГ и непосредственной визуализации три типа клапанной дисфункции и их причин [60] (табл. 1.3.3).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Россоха, Ольга Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф. Т. Диастолическая сердечная недостаточность: 10 лет знакомства // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 11. - № 1. - С. 69 - 76.

2. Агеев, Ф. Т. Хроническая сердечная недостаточность: момнография / Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов, Ю. Н. Беленков [и др.]. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 336 с.

3. Агеев, Ф. Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф. Т. Агеев, А. Г. Овчинников // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3. - № 4. - С. 190-195.

4. Беленков, Ю. Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т. 3. - № 4. - С. 161-163.

5. Беленков, Ю. Н. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности: монография / Ю. Н. Беленков, В. Ю. Мареев. - М. : Медицина, 2000. - 266 с.

6. Беленков, Ю. Н. Изучение функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца ультразвуковыми методами / Ю. Н. Беленков, О. П. Шевченко, О. Ю. Атьков // Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов. - 1980. - №4. - С. 6-7.

7. Белов, Ю.В. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.П. Гене [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 2. - С. 4-8.

8. Белов, Ю.В. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью: монография / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян. - М. : Святогор, 2006. - 168с.: ил.

9. Белов, Ю. В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоений восходящего отдела и дуги аорты / Ю. В. Белов, А. Б. Степанов, Ф. В. Кузнечевский // Российский кардиологический журнал. -2004.-№5.-С. 15-21.

10. Белов, Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники: практ. пособие / Ю. В. Белов. - М. : Де Ново, 2000. - 448 с. : ил.

11. Белов, Ю. В. Качество жизни пациентов после хирургического лечения аневризм восходящей аорты / Ю. И. Белов, А. А. Караева // Хирургия. - 2005. -№5. - С. 4-8.

12. Белов, Ю.В. Клапансохраняющие операции у больных аневризмой всходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью / Ю. В. Белов, Э. Р. Чарчян // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2004. - №1. - С. 59-65.

13. Бойчак, М. П. Структурно-функциональные изменения желудочков сердца у больных ИБС с начальными проявлениями сердечной недостаточности / М. П. Бойчак, Г. В. Мясников, А. А. Спасская [и др.] // Лжарска справа.-2001. -№ 1.-С. 134- 135.

14. Бокерия, Л.А. Функциональная диагностика в кардиологии: практ. пособие / Л.А. Бокерия, Е. 3. Голухова, A.B. Иваницкий. - М. : Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. - 427 с. : ил.

15. Бокерия, Л. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. В Зч. 4.2. Частная кардиология / Л.А. Бокерия [и др.]; под ред. акад. Л.А. Бокерия. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - 288 е.: ил.

16. Бокерия, Л. А. Оценка ремоделирования левого желудочка у пациентов с аортальными пороками до и после оперативного лечения / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, И. И. Аверина [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -2008.-Т. 9.-№ 1.-С. 55-67.

17. Бокерия, Л. А. Этапы хирургического лечения аневризм восходящей аорты и дуги в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, Н.И. Русанов и др. // Сердечно-сосудистая хирургия (приложение). - 2006. - Т. 7. - № 3. - С. 34.

18. Бокерия Л. А. Хирургическое лечение расслоения аорты с распространением на устья коронарных артерий / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2007. - №4.-С. 28-37.

19. Бокерия Л.А. Выбор метода хирургического лечения расслаивающей аневризмы восходящей аорты и дуги / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов [и др.] // Анналы хирургии.- 2001. - №4. - С. 39-44.

20. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение аневризм восходящей аорты. / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. И. Русанов [и др.] // Анналы хирургии. - 2001. -№3. С 36-43.

21. Бокерия, Л. А. Трехмерная эхокардиография. / Л. А. Бокерия, Т.В. Машина, Е.З. Голухова. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2002.-135с.: ил.

22. Бокерия, Л. А. Метод чреспищеводной эхокардиографии в оценке корня аорты при выполнении операции Дэвида. / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. О. Сокольская [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2007. -Т.8. -№б. -С.51.

23. Бокерия, Л. А. Возможности и значение различных методов эхокардиографии у больных с аневризмой восходящей аорты до и в ранние сроки после операции. / Л. А. Бокерия, А. И. Малашенков, Н. О. Сокольская [и др.]// Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007.- №5. - С.37-41.

24. Бокерия, Л. А. Методы ультразвукового исследования аорты у кардиохирургических больных интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде. / Л. А. Бокерия, Н. О. Сокольская, А. В.Наумова [и др.] // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2007. - Том 8. - №4. -С. 71-78.

25. Бураковский, В.И. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия. М. - Медицина, 1989. - 752 с. : ил.

26. Жаринов, О. И. Нарушения расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение / О. И. Жаринов, Л. Н. Антоненко // Кардиология. - 1995. - № 4. - С. 57-60.

27. Ключников, И. В. Осложнения острого инфаркта миокарда: клиника, диагностика, лечение / И. В. Ключников // Лекции по кардиологии. Т.2. / под

ред. JT. А. Бокерия, Е. 3. Голуховой. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.-С. 89-112.

28. Ключников, И. В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка в коронарной хирургии : дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.06 : защищена 20.02.02 : утв. 27.08.02 / Ключников Иван Васильевич. - М., 2002. - 234 с.

29. Малашенков, А. И. Опыт хирургического лечения острых расслаивающих аневризм восходящей аорты / А.И. Малашенков, Хасан Али, Н.И. Русанов, Г.А. Шамсиев //Клиническая ангиология. - 1994. - С.8-9.

30. Ковалевская, О. А. Диагностика аневризм и расслоения восходящего отдела аорты и оценка результатов реконструктивных операций методом чреспищеводной эхокардиографии. / O.A. Ковалевская // Груд, и сердечнососудистая хирургия. - 2001. - №5. - С. 39-42.

31. Константинов, Б.А. Результаты хирургической коррекции аневризм восходящей аорты. / Б.А. Константинов, Ю.В. Таричко, М.А. Нечаенко // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. - 1986. -С. 92-93

32. Малашенков, А. И. Хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах восходящей аорты / А. И. Малашенков, Т. В. Гаприндашвили, Р. А. Мовсесян //Вестн. АМН СССР. - 1989. - № 10. - С.75-79.

33. Митьков, В. В., Сандриков В. А. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - V том. / В.В. Митьков, В.А. Сандриков. - М.: Видар, 1998. - 360с. : ил.

34. Мовсесян, Р. А. Хирургия аневризм восходящей аорты, ретроспективная оценка. / Р. А. Мовсесян //Груд, и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №3. - С. 68-72.

35. Мовсесян, Р. А. Хирургия аневризм восходящей аорты. / P.A. Мовсесян // Анналы хирургии. - 1998. - №3. - С. 7-13.

36. Морова, Н. А. Динамика параметров левого желудочка после коррекции митрально-аортальных пороков сердца / Н. А. Морова, В. А. Федоров // Российский Кардиологический Ж. - 2003. - № 3. - С. 29-33.

37. Преображенский, Д. В. Застойная хроническая сердечная недостаточность с нормальной систолической функцией левого желудочка / Д.

B. Преображенский, Б. А. Сидоренко, И. М. Шатунова [и др.] // Кардиология. -2001. -Т. 41. - № 1. - С. 85-91.

38. Сандриков, В.А. Диагностика аневризм и расслоения восходящего отдела аорты и оценка результатов реконструктивных операций методом чреспищеводной эхокардиографии. / В.А. Сандриков, Ю.В. Белов, O.A. Ковалевская // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2001. - №5. - С. 3942.

39. Сокольская, Н. О. Эхокардиографичекая оценка функции миокарда и ее предикторные возможности в раннем послеоперационном периоде у больных с ВПС. Дисс. д-ра. мед наук. - М. - 2003.

40. Сорокин, В. А. Эволюция тактики хирургического лечения расслоения аорты первого типа: автореф. дис. д-ра. мед. наук. -М., 2009.- 281с.

41. Тараканова О.Н. Оценка результатов хирургического лечения аневризм восходящей аорты: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2006.

42. Флоря, В. Г. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения / В. Г. Флоря // Кардиология. -1997. -№ 5.-С. 63.

43. Фомин, И. В. Эпидемиология сердечной недостаточности: главные выводы исследования ЭПОХА : доклад I Конгресс общества специалистов по сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2006. - Т. 7. - № 4. -

C. 45 - 50.

44. Фонякин, А. В. Понятие и основные параметры систолической и диастолической функции левого желудочка / А. В. Фонякин // Функциональная диагностика в кардиологии. Т.2 / под ред. JI. А. Бокерия, Е. 3. Голуховой, А. В. Иваницкого. - М. : Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. - С. 89-112.

45. Цукерман, Г.И. Непосредственные результаты хирургического лечения аневризм восходящей аорты с аортальной недостаточностью. / Г.И. Цукерман, А.И. Малашенков, Н.И. Русанов [и др.] // Кардиология. - 1988. - №6. - С. 39-44.

46. Цукерман, Г.И. Хиругия аневризм восходящей аорты: ретроспективная оценка. / Г.И. Цукерман, А.И. Малашенков, Хасан Али [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №3. - С. 61-64.

47. Чарчян, Э. Р. Хирургическая тактика у больных с аневризмой восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью: автореф. дис. канд. мед. наук - М., - 2005. - 150с.

48. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография: практическое руководство / Н. Шиллер, И. А. Осипов. - М.: Мир, 1993. - 400с. : ил.

49. Alam, М. Atrioventricular plane displacement in severe congestive heart failure following dilated cardiomyopathy or myocardial infarction / M. Alam, C. Hoglund, C. Thorstrand [et al.] // J. Intern. Med. - 1990. - Vol. 228. - P. 569-575.

50. Albes, J. M. Restitution of the Aortic Valve: What is New, What is Proven, and What is Obsolete? / J. M. Albes, U. A. Stock, M. Hartrumpf // Ann. Thorac. Surg. -2005.-Vol. 80.-P. 1540-1549.

51. Amour, Т. CT diagnosis of type A aortic dissection not demonstrated by aortography / T. Amour, F. Gutierrez, R. Levitt [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. - 1988.-Vol. 12.-P. 963-967.

52. Anderson, C. A. Ascending Aortic Aneurysms / C. A. Anderson, R. J. Rizzo, L. H. Cohn // Cardiac Surgery in the Adult / L. H.Cohn, L. H. Jn. Edmunds [et al.]. -New York : McGraw-Hill, 2003. - P. 1123-1148.

53. Anderson, R. H. The myth of the aortic annulus: the anatomy of the subaortic outflow tract / R. H. Anderson, W. A. Devine, S. Y. Ho, A. Smith, A. McKay // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - Vol. 52. - P. 640-646.

54. Azakie, A. Ruptured sinus of valsalva aneurysm: early recurrence and fate of the aortic valve / A. Azakie, Т. E. David, С. M. Peniston, V. Rao, W.G. Williams // Ann Thorac Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 1466-1471.

55. Bickerstaff, L. K. Thoracic aortic aneurysms: a population-based study / L. K. Bickerstaff, P. C. Pairolero, L. H. Hollier [et al.] // Surgery. - 1982. - Vol. 92. -P.1103-1108.

56. Boodhwani, M. Repair-oriented classification of aortic insufficiency: Impact on surgical techniques and clinical outcomes / M. Boodhwani, L. de Kerchove, D. Glineur, A. Poncelet, J. Rubay, P. Astarci, R. Verhelst, Ph. Noirhomme, G. El Khoury // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2009. - Vol. 137. - P. 286-294.

57. Borst, H. G. Surgical Treatment of Aortic Dissection / H. G. Borst, M. K. Heineman, C. D. Stone. - New York : Churchill Livingstone Inc., 1996.- 357p.: il.

58. Bruch, C. Tissue Doppler imaging in patients with moderate to severe aortic valve stenosis: clinical usefulness and diagnostic accuracy / C. Bruch, J. Stypmann, R. Gradaus [et al.] // Am. Heart J. - 2004. - Vol. 148. - N 4. - P. 696-702.

59. Burkhart, H. M. Valve-preserving aortic root reconstruction: a comparison of techniques / H. M. Burkhart, K. J. Zehr, H. V. Schaff, R. C. Daly, J. A. Dearani, T. A. Orszulak // J. Heart Valve Dis. - 2003. - Vol. 12. - P. 62-67.

60. Carpentier, A. F. Mitral valve reconstructive surgery / A. F. Carpentier // Operative surgery - cardiothoracic surgery / J. W. Jackson, C. Rob, R. Smith. -London : Butterworths, 1978. - P. 169.

61. Casselman, F. P. Durability of aortic valve preservation and root reconstruction in acute Type A aortic dissection / F. P. Casselman, E. S. H. Tan, F. E. E. Verneulen, J. C. Kelder, W. J. Morshuis, M. A. Schepens // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70.-P. 1127-1133.

62. Chailiki, H. P. Outcomes after aortic valve replacement in patients with severe aortic regurgitation and markedly reduced left ventricular function / H. P. Chailiki, D. Mohty, G. F. Avierinos [et al.] // Circulation. - 2002. - V. 106. - P. 2687-2693.

63. Cianciulli, T. Acute supravalvular aortic stenosis following the replacement of the ascending aorta / T. Cianciulli, E. Fairman, M. Saccheri, S. Llanos Dethinne, H. Prezioso // Eur J Echocardiogr. - 2007. - Vol. 8. - P. 232-234.

64. Clouse, W. D. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms. A population-based study / W. D. Clouse, J. W. Hallett, H. V. Schaff [et al.] // JAMA. - 1998. -Vol. 280.-P. 1926-1929.

65. Coady, M. A. Natural history, pathogenesis, and etiology of thoracic aortic aneurysms and dissections / M. A. Coady, J. A. Rizzo, L. J. Goldstein, J. A. Elefteriades//Cardiol. Clin. - 1999. - Vol. 17.-P. 615.

66. Coady, M. A. What is the appropriate size criterion for resection of thoracic aortic aneurisms? / M. A. Coady, J. A. Rizzo, G. L. Hammond, D. Mandapati, U. Darr, G. S. Kopf, J. A. Elefteriades // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. - Vol. 113.-P. 476-491.

67. Corrigan, D. J. Permanent patency of the mouth of the aorta / D. J. Corrigan // Edinb Med Surg. - 1832. - Vol. 37. - P. 111.

68. Corti, R. Predictors of long term survival after valve replacement for chronic aortic regurgitation / R. Corti, C. Binggeli, M. Turina, R. Jenni, T. F. Lu'scher, J. Turina // Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22. - P. 866-887.

69. Cosgrove, D. M. Aortic valve repair / D. M. Cosgrove, C. D. Fraser // Operative techniques in cardiac and thoracic surgery: A comparative atlas / J. L. Cox, T. M. Sundt, eds. - Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1996. - Vol. 1. - P. 3037.

70. David, T. E. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta / T. E. David, C. M. Feindel // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103. - P. 617-621.

71. David, T. E. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up / T. E. David, M. Maganti, S. Armstrong // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. -V. 140. - P. S14-S19.

72. David, T. E. Aortic valve sparing operations in patients with aneuryms of the aortic root or ascending aorta / T. E. David, J. Ivanov, S. Armstrong, C. M. Feindel, G. Webb //Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74.-P. 1758-1761.

73. David, T. E. Results of valve-sparing operations / T. E. David, S. Armstrong, J. Ivanov, C. M. Feindel, A. Omran, G. Webb // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. -Vol. 122.-P. 39-46.

74. De Paulis, R. Analysis of valve motion after reimplatation type of valve-sparing procedure (David I) with a new aortic root conduit / R. De Paulis, G. M. De

Matteis, P. Nardi, R. Scaffa, C. Bassano, L. Chiariello // Ann. Thorac. Surg. - 2002. -Vol. 74.-P. 53-57.

75. De Waroux, J. B. Functional anatomy of aortic regurgitation. Accuracy, prediction of surgical repairability and outcome implications of transesophageal echocardiography / J. B. De Waroux, A. C. Pouleur, C. Goffinet, M. Vancraeynest Van Dyck, A. Robbert [et al.] // Circulation. - 2007. - Vol. 116 (11 Suppl.). -P. 1264-1269.

76. Devereux, R. B. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings / R. B. Devereux, D. R. Alonso, E. M. Lutas [et al.] // Am. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57. - P. 450-458.

77. Dorffher, R. Acute dissecting aortic aneurysm: value of different radiological imaging procedures / R. Dorffner, K. Eibenberger, M. Grabenwuger [et al.] // Thoracic + Thoracoabdominal Aortic Aneurysm / S. Weiman, ed. - Bologna : Monduzzi, 1994.-P. 13-21.

78. Dubost, Ch. Surgical treatment of aneurysm of the thoracic aorta / Ch. Dubost, R Soyer. // J. Cardiovasc. Surg. - 1971.-Vol. 13.-P. 84-97.

79. Duran, C. M. G. Aortic valve repair and reconstruction. / C. M. G. Duran // Operative techniques in cardiac and thoracic surgery: A comparative atlas / J. L. Cox, T. M. Sundt, eds. - Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1996. - Vol. 1. - P. 1529.

80. Edmunds, L. H. Jr. Cardiac surgery in the adult. Part IV-valvular heart disease. Chapter 37- valvular and ischemic heart disease / L. H. Jr. Edmunds, L. Cohn, ed. -New York : McGraw-Hill, 1997. - 1125 p.

81. Eichinger, W. B. Left ventricular mass regression after aortic valve replacement with the mosaic bioprosthesis / W. B. Eichinger, F. Botzenhardt, R. Gunzinger [et al.] // J. Heart Valve Dis. - 2002. - Vol. 11. - P. 529-536.

82. El Khoury, G. Functional classification of aortic root/valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures / G. El Khoury, D. Glineur, J. Rubay, R. Verhelst, Y. d'Acoz, A. Pocelet [et al.] // Curr. Opin. Cardiol. - 2005. -Vol. 20.-P. 115-121.

83. Elefteriades, J.A. Thoracic aortic aneurysm clinically pertinent controversies and uncertainties / J. A. Elefteriades, E.A. Farcas // J Am Coll Cardiol. - 2010. - Vol. 55 (9 Suppl.). - P. 841-857.

84. Ellis, P. R. Jr. Clinical considerations and surgical treatment of annulo-aortic ectasia / P. R. Jr. Ellis, D.A. Cooley, M.E. De Bakey // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1961.-Vol. 42.-P. 363-370.

85. Enriquez-Sarano, M. Quantitative Doppler assessment of valvular regurgitation / M. Enriquez-Sarano, K. R. Bailey, J. B. Seward, A. J. Tajik, M. J. Krohn, J. M. Mays//Circulation. - 1993.-Vol. 87.-P. 841-848.

86. Epperlein, S. Aorta and aortic valve morphologies predisposing to aortic dissection. An in vivo assessment with transesophageal echocardiography / S. Epperlein, S. Mohr-Kahaly, R. Erbel, P. Kearney, J. Meyer // Eur. Heart J. - 1994. -Vol. 15.-P. 1520-1527.

87. Erbel, R. Diagnosis and management of aortic dissection / R. Erbel, F. Alfonso, C. Boileau [et al.] //Eur. Heart J. - 2001. - Vol. 22.-P. 1642.

88. Ergin, M. A. Surgical treatment of the dilated ascending aorta: When and how? / M.A. Ergin, D. Spielvogel, A. Apaydin [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67.-P. 1834.-Disc. P.1853.

89. Evangelista, A. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice / A. Evangelista, F. A. Flachskampf, R. Erbel, F. Antonini-Canterin, Ch. Vlachopoulos, G. Rocchi, R. Sicari [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. -2010. - V. 11. - P. 645-658.

90. Evangelista, A. Usefulness of real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography in the assessment of chronic aortic dissection / A. Evangelista, R. Aguilar, H. Cuellar, M. Thomas [et al.] // Eur. J. Echocardiogr. - 2011. - Vol. 12. -N. 4. - P. 272-277.

91. Fann, J. I. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period / J. I. Fann, J. A. Smith, D. C. Miller [et al.] // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P.II 113121.

92. Fedak, P. W. Clinical and pathophysiological implications of bicuspid aortic valve / P. W. Fedak, S. Verma, T. E. David [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 106. P. 900-904.

93. Fleischer, K. J. Immunohistochemical abnormalities of fibrillin in cardiovascular tissues in Marfan's syndrome / K. J. Fleischer, H. C. Nousari, G. J. Anhalt [et al.] //Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 63. - P. 1012-1017.

94. Frater, R. W. Aortic valve insufficiency due to aortic dilatation: correction by sinus rim adjustment / R. W. Frater // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - P.II36^12.

95. Furukawa, K. Does dilatation of the sinotubular junction cause aortic regurgitation? / K. Furukawa, H. Ohteki, Z-L. Cao [et al.] // Ann. Thorac. Surg. -1999.-Vol. 68.-P. 949-954.

96. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R. B. Devereux, M. J. Roman [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1992.-Vol. 19.-P. 1550-1558.

97. Garg, V. Mutations in NOTCH1 cause aortic valve disease / V. Garg, A. N. Muth, J. F. Ransom, M. K. Schluterman [et al.] // Nature. - 2005. - Vol. 437. - P. 270—274.

98. Gaudino, M. Hemodinamics: valvular gradients and ventricular remodeling / M. Gaudino, F. Glieca, N. Luciani, C. Cellini // J. Heart Valve Dis. - 2005. - Vol. 26. -P. 51-57.

99. Gibson, D.G. Continuous assessment of left ventricular shape in man / D. G.Gibson, D. J. Brown // Brit. Heart J. - 1975. - Vol. 37. - P. 556-557.

100. Glower, D. D. Management and long-term outcome of aortic dissection / D. D. Glower, R. H. Speier, W. D. White [et al.] //Ann. Surg. - 1991.-Vol. 214. - P. 3141.

101. Gulbins, H. Homografts in patients with combined disease of the aortic valve and the ascending aorta: An alternative to the classical Bentall procedure / H. Gulbins, E. Kreuzer, A. Uhlig, B. Reichart // J. Heart Valve Dis. - 2001. - Vol. 10. -P. 650.

102. Hagan, P. G. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease / P. G. Hagan, C. A. Nienaber, E. M. Isselbacher [et al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 897-903.

103. Harvei, W. On the motion of the heart and blood / W. Harvei. - Oxford : Franklin K.trans, 1957. - P. 26.

104. Henein, M. Y. Normal long axis function / M.Y. Henein, D. G. Gibson // Heart. - 1999.-Vol. 81.-P. 111-113.

105. lung, B. Recommendations on the management of the asymptomatic patient with valvular heart disease / B. lung, C. Gohlke-Barwolf, P. Tornos [et al.] // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 23. - P. 1253-1266.

106. Januzzi, J. L. Acute aortic dissection presenting with congestive heart failure: results from the International Registry of Acute Aortic Dissection / J. L. Januzzi, K. A. Eagle, J.V. Cooper [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 733-735.

107. Jex, R. K. Repair of ascending aortic dissection. Influence of associated aortic valve insufficiency on early and late results / R. K. Jex, H. V. Schaff, J. M. Piehler [el al.] //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93. - P. 375-384.

108. Kalkat, M. S. Composite Aortic Valve Graft Replacement: Mortality Outcomes in a National Registry / M. S. Kalkat, M. B. Edwards, K. M. Taylor, R.S. Bonser // Circulation. - 2007. - Vol. 116. - P. I 301 -306.

109. Kern, W. H. Myxoid changes in cardiac valves: pathologic, clinical, and ultrastructural studies / W. H. Kern, B. L. Tucker // Am. Heart J. - 1972. - Vol.84. -N. 3.-P. 294-301.

110. Kouchoukos, N. T. Eleven year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve / N. T. Kouchoukos, W. G. Jr. Marshall, T. A. Wedige-Stecher // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 92. - P. 691-705.

111. Kouchoukos, N. T. Sixteen-year experience with aortic root replacement. Results of 172 operations / N. T. Kouchoukos, T. H. Wareing, S. F. Murphy, J. B. Perrillo // Ann. Surg. -1991. - Vol. 214. - P. 308-18; disc.

112. La Canna, G. Determinants of the degree of functional aortic regurgitation in patients with anatomically normal aortic valve and ascending thoracic aorta

aneurysm. Transoesophageal Doppler echocardiography study / G. La Canna, F. Maisano, L. De Michele [et al.] // Heart. - 2009. - Vol. 95. - P. 130-136.

113. Markowitz, A. Utility of the full root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease / A. Markowitz // Semin. Thor. Card. Surg. -2002.-Vol. 13.-P. 12-15.

114. Massimo, C. G. Extended and total aortic resection in the surgical treatment of acute type A aortic dissection: experience with 54 patients / C. G. Massimo, L. F. Presenti, P. Marranci [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 46. - P. 420^124.

115. Meredith, E. L. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes / E. L. Meredith, N. D. Masani // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol. 10. -P. 131-139.

116. Misawa, Y. Serial assessment of left ventricular function after valve replacement for isolated aortic regurgitation / Y. Misawa, T. Hasegawa, M. Kato [et al.] //Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. - 1991. - Vol. 39. - P. 338-392.

117. Movsowitz, H. D. Transesophageal echocardiography description of the mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection: implications for aortic valve repair / H. D. Movsowitz, R. A. Levine, A. D. Hilgenberg, E. M. Isselbacher // J. Am. Coll. Cardiol. - 2000. - Vol. 36. - P. 884-890.

118. Nienaber, C. A. The diagnosis of thoracic dissection by noninvasive imaging procedures / C. A. Nienaber, Y. von-Kodolitsch, V. Nicolas [et al.] // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 1-9.

119. Ommen, S. R. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study / S. R. Ommen, R. A. Nishimura, C. P. Appleton [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 1788-1794.

120. Pacini, D. Early results of valve-sparing reimplantation procedure using the Valsalva conduit: a multicenter study / D. Pacini, F. Settepani, R. De Paulis [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82. -N. 3. - P. 865-871.

121. Pego-Femendes, P. M. Management of aortic insufficiency in chronic aortic dissection / P. M. Pego-Femendes, N. A. G. Stolf, L. F. P. Moreira, A. C. P. Barreto [et al.] //Ann. Thorac. Surg. - 1991.-Vol. 51.-P. 438-442.

122. Pethig, K. Aortic Valve Reimplantation in Ascending Aortic Aneurysm: Risk Factors for Early Valve Failure / K. Pethig, A. Milz, C. Hagl, W. Harringer, A. Haverich // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. - P. 29 -33.

123. Pfeffer, M. A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observation and clinical implications / M. A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation. - 1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.

124. Pressler, V. Thoracic aortic aneurysm. Natural history and treatment / V. Pressler, J. J. McNamara // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. - Vol. 89. - P. 50-54.

125. Rahimtoola, S. H. Valve Disease: Should patients with asymptomatic mild or moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass syrgery also have valve replacement to their aortic stenosis? / S. H. Rahimtoola // J. Heart. - 2001. - Vol. 85. -N. 3.-P. 337-341.

126. Roberts, D. A. Magnetic resonance imaging of thoracic aortic aneurysm and dissection / D. A. Roberts // Semin. Roentgenol. - 2001. - Vol. 36. - P. 295-308.

127. Rodriguez, L. Assessment of mitral annular dynamics during diastole by Doppler tissue imaging: comparison with mitral Doppler inflow in subjects without heart disease and in patients with left ventricular hypertrophy / L. Rodriguez, M. Garcia, M. Ares [et al.] // Am. Heart J. - 1996. Vol. 131, - P. 982-987.

128. Ryding, A. Essential Echocardiography / A. Ryding. - London : Elsevier, 2008.-280 p. : il.

129. Sabbah, H. N. Left ventricular shape changes during the course of evolving heart failure / H. N. Sabbah, T. Kono, P. D. Stein [et al.] // Am. J. Physiol. - 1992. -Vol. 263. - P. H266-H270.

130. Sarsam, L. A. J. Remodeling of the aortic valve annulus / L. A. J. Sarsam, M. Yacoub // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105. - P. 435-438.

131. Schafers, H. J. Correction of leaflet prolapse in valve preserving aortic root replacement: pushing the limits? / H. J. Schafers, D. Aicher, F. Langer // Ann. Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 74. - P. SI762-1764.

132. Schäfers, H. J. A new approach to the assessment of aortic cusp geometry / H. J. Schäfers, B. Bierbach, D. Aicher // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2006. - Vol.

132.-P. 436-438.

133. Scohy, T. V. Feasibility of real-time three-dimensional transeasophageal echocardiography in type a aortic dissection / T. V. Scohy, B. Geniets, J. McGhie [et al.]//Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2010.-Vol. 11. -N. 1. - P. 112-113.

134. Simon, P. Transesophageal echocardiography in the emergency surgical management of patients with aortic dissection / P. Simon, A. N. Owen, M. Havel [el al.]//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1992. - Vol. 103.-P. 1113-1118.

135. Sioris, T. Clinical outcomes after separate and composite replacement of the aortic valve and ascending aorta / T. Sioris, T. E. David, J. Ivanov, S. Armstrong, C.M. Feindel // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2004. - Vol. 128. - P. 260 - 265.

136. Spittell, P. C. Clinical features and differential diagnosis of aortic dissection: experience with 236 cases (1980 through 1990) / P. C. Spittell, J. A. Jr. Spittell, J. W. Joyce [et al.] // Mayo Clin. Proc. - 1993. - Vol. 68. - P. 642-651.

137. Sugeng, L. Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in valve disease: comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves / L. Sugeng, S. K. Shernan, L. Weinert [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2008. -Vol. 21.-N. 12.-P. 1347-1354.

138. Sutton, J. P. The forgotten interleaflet triangles: a review of the surgical anatomy of the aortic valve / J. P. Sutton, S. Y. Ho, R. H. Anderson // Ann. Thorac. Surg. - 1995.-Vol. 59.-P. 419-427.

139. Svensson, L. G. Degenerative aortic aneurysms / L. G. Svensson, E. S. Crawford // Cardiovascular and Vascular Disease of the Aorta / Svensson LG, Crawford ES, eds. - Philadelphia : WB Saunders, 1997.

140. Tadros, T. M. Ascending aortic dilatation associated with bicuspid aortic valve. Pathophysiology, molecular biology and clinical implications / T. M. Tadros, M. D. Klein, O. M. Shapira // Circulation. - 2009. - Vol. 119. - P. 880-890.

141. Taylor, A. L. Aortic valve morphology: an important in vitro determinant of proximal regurgitant jet width by Doppler color flow mapping / A. L. Taylor, E. J. Eichhorn, M. E. Brickner [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - Vol. 16. - P. 405412.

142. Tornos, P. Long term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guidelines adherence towards early surgery / P. Tornos, A. Sambola, G. Permanyer-Miralda, A. Evangelista, Z. Gomez, J. Soler // J. Am. Coll. Cardiol. -2006.-Vol. 47.-P. 1012-1017.

143. Tsai, T. T. Clinical characteristics of hypotension in patients with acute aortic dissection / T. T. Tsai, E. Bossone, E.M. Isselbacher [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2005. -Vol. 95.-P. 48-52.

144. Veronesi, F. A study of functional anatomy of aortic-mitral valve couping using 3D matrix transesophageal echocardiography / F. Veronesi, C. Corsi, L. Sugeng [et al.] // Circ. Cardiovasc. Imaging. - 2009. - Vol. 2. - N. 1. - P. 24-31.

145. Voci, P. Detection of false lumen perfusion at the beginning of cardiopulmonary bypass in patients undergoing repair of aortic dissection / P. Voci, G. Testa, L. Tritapepe [et al.] // Crit. Care Med. - 2000. - Vol. 28. - N. 6. - P. 18411846.

146. Von Kodolitsch, Y. Aneurysms of the ascending aorta: diagnostic features and prognosis in patients with Marfan's syndrome versus hypertension. / Y. Von Kodolitsch, O. Simic, C.A. Nienaber // Clin. Cardiol. - 1998. -V. 21. - P. 817 - 821.

147. Von Segesser, L. K. Aortic valve preservation in acute type A dissection: is it sound? / L. K. Von Segesser, E. Lorenzetti, M. Lachat [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996.-Vol. 111.-P. 381-390.

148. Ward, C. Clinical significance of the bicuspid aortic valve / C. Ward // Heart. -2000.-Vol. 83.-P. 81-85.

149. Zoghbi, W. A. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. AMERICAN SOCIETY OF ECHOCARDIOGRAPHY REPORT / W. A. Zoghbi, M. Enriquez-Sarano, E. Foster, P. A. Grayburn [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2003.-Vol. 16.-P. 777-802.