Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат наук Афонина Наталия Михайловна

• Афонина Наталия Михайловна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Афонина Наталия Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Острая форма инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster, -ветряная оспа

1.2. Хроническая форма инфекции, вызванной Varicella zoster, -опоясывающий лишай

1.3. Опоясывающий лишай у лиц с ВИЧ

1.4. Медико-социальная и экономическая значимость инфекции Varicella zoster

1.5. Вакцинопрофилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ И ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ В МОСКВЕ В

ГОДАХ

ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ У ЛИЦ С ВИЧ

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ

ВИРУСОМ VARICELLA ZOSTER, НА ПРИМЕРЕ ГОРОДА МОСКВЫ

ГЛАВА 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ В МОСКВЕ В РАМКАХ РЕГИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК

ГЛАВА 7. МЕРЫ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА И КОНТРОЛЯ ИНФЕКЦИИ

VARICELLA ZOSTER

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

На фоне значительного снижения заболеваемости вирусными инфекциями, управляемыми средствами вакцинопрофилактики (корью, краснухой, эпидемическим паротитом), возрастает актуальность инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster. Вирус Varicella zoster (VZV) является этиологическим агентом двух самостоятельных заболеваний - ветряной оспы (ВО) и опоясывающего лишая (ОЛ) [6,20,24,35,43,79,86,143,162].

Ветряная оспа в настоящее время является одной из наиболее широко распространенных высококонтагиозных инфекций, восприимчивость к которой достигает 95-100%. Риск заболевания здоровых лиц в течение жизни составляет более 95 % [20,65,82].

В России доля ветряной оспы в структуре инфекций с аэрозольным механизмом передачи возбудителя (без гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)) ежегодно составляет более 80 %. Уровни заболеваемости этой инфекцией в последние годы остаются стабильно высокими - от 320 до 780 на 100 000 населения, ежегодно в стране регистрируется от 500 тысяч до 1150 тысяч случаев заболевания [9,18,54,65]. В последнее десятилетие в России отмечается тенденция к росту заболеваемости и тенденция «повзросления» ветряной оспы, особенно среди городского населения [9,18,25,32,39,54]. Ветряной оспой болеют преимущественно дети дошкольного возраста, посещающие детские образовательные учреждения, что обуславливает формирование крупных очагов инфекции, которые не удается купировать с помощью противоэпидемических мероприятий, направленных на раннее выявление и изоляцию источника возбудителя и контактных лиц [9,18, 32].

Несмотря на то, что ветряная оспа в большинстве случаев характеризуется доброкачественным течением, высокая интенсивность

эпидемического процесса этой инфекции в Российской Федерации определяет значительные экономические потери, связанные, прежде всего, с временной утратой трудоспособности родителей, ухаживающих за заболевшими детьми дошкольного и школьного возраста, которые в России вносят наибольший «вклад» в формирование заболеваемости ветряной оспой. На фоне высокой заболеваемости даже редкие в относительном выражении случаи осложнений и летальных исходов причиняют существенный социальный и экономический ущерб [54,59,69]. По уровню экономического ущерба (без учета ВИЧ-инфекции и туберкулеза) ветряная оспа занимает в РФ третье место после ОРВИ и кишечных инфекций неустановленной этиологии [69]. Снизить экономические потери от этой болезни возможно только путем внедрения в практику здравоохранения плановой вакцинации детей против ветряной оспы [5,16,24,32,38].

Высокая экономическая значимость инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster, в большей мере определена затратами, связанными с хронической рецидивирующей формой инфекции -опоясывающим лишаем, ущерб от которого почти в два раза выше экономических потерь, обусловленных ветряной оспой [9].

Опоясывающий лишай является типичным примером латентной вирусной инфекции, каждое клиническое проявление которой обусловлено реактивацией возбудителя у лиц, перенёсших ранее ветряную оспу [5,15,22,35,43,67,79,143].

Риску развития опоясывающего лишая подвержен любой человек, перенесший ветряную оспу [22,43,79,104,143,180]. По данным разных авторов, вероятность развития рецидивирующей формы инфекции у переболевших оценивается от 10 до 30% [22,162,178]. Частота опоясывающего лишая резко повышается в возрастной группе от 50 до 60 лет, ещё более увеличиваясь в старческом возрасте [22,104,141,154,163,170,172,180]. Опоясывающий лишай сопряжен с высокой

частотой различных осложнений [84,186]. Самым частым осложнением ОЛ и одним из самых трудноизлечимых болевых синдромов является постгерпетическая невралгия [7,67,84,93,132,159,186]. Сохраняясь на протяжении многих лет, постгерпетическая невралгия затрагивает физическое, эмоциональное и социальное функционирование, жизнеспособность и психическое здоровье [7,84,92,92,93,95,97,129]. Возможно также развитие других осложнений ОЛ, таких как поражения глаз, энцефалит, миелит, паралич [126,150,163,172].

Опоясывающий лишай является частым заболеванием у людей молодого возраста, живущих с ВИЧ, а возникновение ОЛ у больного с ВИЧ-инфекцией, наряду с другими симптомами, является важным в клинической классификации ВИЧ-инфекции для определения стадии и фазы болезни. С увеличением общей продолжительности жизни и продолжительности жизни лиц с ВИЧ заболеваемость ОЛ в будущем может возрасти. ВИЧ-инфицированные лица подвергаются более высокому риску развития осложнений ОЛ и тяжелых форм генерализованной инфекции. [88,105,116,184]. На лечение осложненных случаев опоясывающего лишая у лиц с ослабленным иммунитетом или пожилых людей затрачиваются большие средства, а растущая заболеваемость ОЛ среди ВИЧ-инфицированных существенно увеличивает экономические потери [5].

На фоне высокой заболеваемости ветряной оспой, а также регистрации большого количества случаев опоясывающего лишая среди пожилых лиц и лиц с ВИЧ-инфекцией можно ожидать занос вируса Varicella zoster в стационары. Однако, в России роль больных опоясывающим лишаем как источника вируса Varicella zoster для неиммунных лиц часто недооценивается. В зарубежной литературе описаны вспышки ветряной оспы в медицинских учреждениях, где источником возбудителя инфекции являлись взрослые больные опоясывающим лишаем

[78,85,98,112,115,118,120,124,127,136,147,153,166,167,174,187]. Учитывая тот

факт, что ветряная оспа является серьёзной инфекционной патологией для пожилых людей, пациентов с иммунодефицитными заболеваниями и для беременных женщин, в современных условиях важно минимизировать риск заражения ветряной оспой при оказании медицинской помощи.

Во многих странах в настоящее время усилия органов здравоохранения направлены на профилактику ветряной оспы и опоясывающего лишая. Эти заболевания переходят в категорию инфекций, управляемых вакцинопрофилактикой [5,8,38,100,130, 156].

Разработанная и клинически протестированная в 1970-1980-х годах в Японии вакцина против ветряной оспы в последующие годы была включена в национальные календари многих стран, и на сегодняшний день эффективность плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы в этих странах доказана (ВОЗ, Глобальная программа по вакцинам и иммунизации (ГПВИ) [5,8,38].

Внедрение плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы в России повышает актуальность изучения эпидемиологических особенностей как острой, так и хронической форм Varicella zoster инфекции на современном этапе. Как было подчеркнуто в позиции ВОЗ по вакцинации против Varicella zoster, плановая вакцинация рекомендована странам, которые могут обеспечить высокий уровень охвата прививками. При неполном охвате вакцинацией возможен сдвиг заболеваемости на более старшие возрастные группы, а с «повзрослением» ветряной оспы будет увеличиваться вероятность заболевания беременных и, следовательно, риск внутриутробного заражения новорожденных [5].

Кроме того, некоторые зарубежные авторы говорят о потенциальном влиянии вакцинации ветряной оспы на возможность последующего развития опоясывающего лишая. По их мнению, в условиях снижения заболеваемости снижается и вероятность «подстегивающего» влияния контакта с больным

ребенком на постинфекционный иммунитет к вирусу у пожилых людей [89,90,152,165,181].

Учитывая тот факт, что вакцинопрофилактика ветряной оспы в мире внедрена относительно недавно, еще предстоит выяснить, как будет меняться частота опоясывающего лишая со временем, и в течение какого срока будет сохраняться поствакцинальный иммунитет. Поэтому необходим длительный многолетний мониторинг эффективности иммунизации ветряной оспы, распространяющийся на все манифестные формы инфекции.

Однако, достоверные и полные данные о распространенности опоясывающего лишая в России отсутствуют, так как учет этого заболевания осуществляется только в форме № 12 Федерального статистического наблюдения «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, в районе обслуживания лечебного учреждения» в строке «некоторые инфекционные и паразитарные заболевания» суммарно с остальными инфекционными и паразитарными заболеваниями. В связи с этим, точные данные о количестве случаев этого заболевания в стране отсутствуют, что создает определенные сложности в формировании информационной базы эпидемиологического надзора и затрудняет оценку эпидемиологической и медико-социальной значимости инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster.

Степень разработанности темы исследования

В проведенных ранее исследованиях достаточно полно описаны эпидемиологические особенности острой манифестной формы инфекции Varicella zoster - ветряной оспы - в Российской Федерации и в городе Москве [9,17,18,25,32,33,36].

На основе изучения проявлений эпидемического процесса ветряной оспы были охарактеризованы эпидемиологические особенности этой инфекции в Российской Федерации в целом и в мегаполисе, в частности, в

допрививочный период. В ранее проведенных эпидемиологических исследованиях выявлено, что динамика заболеваемости ветряной оспой в Москве характеризуется тенденцией снижения, многолетней цикличностью, выраженной зимне-весенней сезонностью, преобладанием в структуре заболевших детей в возрасте 3-6 и 7-14 лет, а также значительной очаговостью и высокой пораженностью детских коллективов. Были описаны эпидемиологические закономерности формирования очагов ветряной оспы в организованных детских коллективах, а также установлена роль инаппарантных форм ветряной оспы в развитии эпидемических вспышек этой инфекции [9].

В более позднем исследовании отмечено, что эпидемиологическая ситуация в Москве характеризуется «повзрослением» ветряной оспы, и доказано, что среди населения Москвы существует значительная прослойка не иммунных к вирусу ветряной оспы лиц, что является предпосылкой для формирования эпидемических подъемов заболеваемости этой инфекцией. Таким образом было проведено обоснование необходимости и разработка подходов к организации серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ветряной оспой [18].

Проведенное исследование в воинских коллективах также показало напряженную и ухудшающуюся эпидемиологическую ситуацию по ветряной оспе среди военнослужащих по призыву и на тенденцию к «повзрослению» ветряной оспы [17].

Высокая интенсивность эпидемического процесса ветряной оспы и возникновение крупных вспышек в детских и взрослых организованных коллективах, свидетельствующих о недостаточной эффективности существующих профилактических систем, также отмечены в исследованиях, проведенных в США и Европейском регионе в довакцинальный период [53,135,160,175], а также в Беларуси [13, 66].

Введение вакцинации против ветряной оспы в календарь прививок по эпидемическим показаниям в РФ, а также плановых прививок против ветряной оспы детям дошкольного возраста в региональный календарь профилактических прививок города Москвы неизбежно приведет к изменению выявленных ранее эпидемиологических закономерностей ветряной оспы, что требует дальнейшего изучения.

Имеющиеся эпидемиологические исследования в отношении опоясывающего лишая касаются только стран с высокими доходами населения. Исследование, проведенное с участием 27 стран Европы, показало, что заболеваемость опоясывающим лишаем в разных странах составляет 2,0 - 4,6 на 1000 человеко-лет без четкого определения каких-либо географических тенденций [158]. По данным зарубежных исследований показатель госпитализации при опоясывающем лишае находится на уровне 8,7-11- 13,4% [91,113,128].

Проблема хронической рецидивирующей формы инфекции Varicella zoster - опоясывающего лишая - привлекала к себе внимание и отечественных ученых [15,21,23,64,75,76]. При этом большинство работ было посвящено изучению клинико-иммунологических особенностей данной патологии, особенностям формирования иммунитета к вирусу Varicella zoster и совершенствованию лечения [21,23]. Было доказано, что опоясывающий лишай в остром периоде наиболее тяжело протекает на фоне сопутствующих заболеваний, особенно новообразований, сахарного диабета, после трансплантации органов [21].

В связи с возросшей актуальностью проблемы опоясывающего лишая, обусловленной повышением заболеваемости ВИЧ-инфекцией, проводилось также изучение особенностей клинического течения опоясывающего лишая у ВИЧ-инфицированных лиц. Было показано, что пациенты с ВИЧ-инфекцией находятся в группе высокого риска развития классического опоясывающего герпеса, а также атипичных и хронических форм болезни [64].

Эпидемиологические характеристики опоясывающего лишая были описаны только в одном отечественном исследовании, материалом для которого служили данные анкетирования 1947 больных этим заболеванием из лечебных учреждений Республики Башкортостан за период 1998 -2006 гг. В данной работе был выявлен рост заболеваемости опоясывающим герпесом за период с 1998 по 2006 гг. на 250% и отмечена целесообразность включения опоясывающего лишая в утвержденные Госкомстатом формы статистической отчетности [21].

Данные об отечественных исследованиях современных эпидемиологических особенностей опоясывающего лишая в доступных литературных источниках на момент начала диссертационной работы полностью отсутствовали.

В последние годы проводились исследования по оценке экономической значимости ветряной оспы [11,12,69,70]. Первые опубликованные по этой проблеме данные не учитывали экономический ущерб, наносимый опоясывающим лишаем и его осложнениями [69]. В 2012 г. впервые была проведена оценка экономического ущерба, наносимого заболеваниями, вызванными вирусом Varicella zoster, в Российской Федерации, включая ущерб от ветряной оспы и опоясывающего лишая [9]. Однако для расчета экономического ущерба от хронической рецидивирующей формы инфекции использовались не реальные показатели заболеваемости опоясывающим лишаем в Российской Федерации, а уровень заболеваемости, оцененный методом экстраполяции зарубежных данных. Подобный подход был обусловлен тем, что эпидемиологический надзор за опоясывающим лишаем в масштабе страны не осуществлялся и официальные сведения о заболеваемости этой формой инфекции отсутствовали, что существенно затрудняло комплексную оценку медико-социальной и экономической значимости инфекционной патологии, вызванной вирусом Varicella sozter.

В связи с тем, что вакцинопрофилактика ветряной оспы в России относительно недавно введена в календари профилактических прививок некоторых регионов, отечественные исследования по оценке эффективности плановой вакцинопрофилактики ветряной оспы до настоящего времени не проводились. Выборочная вакцинация против ветряной оспы детей «групп риска», находившихся в закрытых детских учреждениях, показала высокую её эффективность и целесообразность, однако оказалась недостаточной в масштабах всего детского населения [14,32].

Результаты зарубежных исследований эффективности применения вакцин против ветряной оспы обобщены экспертами Всемирной организации здравоохранения в позиционном документе, который суммирует основную информацию о ветряной оспе и опоясывающем лишае, а также об опыте применения вакцин против этих заболеваний. Вакцины против ветряной оспы доступны на мировом рынке с 1974 года. Положительные результаты оценки их безопасности и эффективности, а также проведенный анализ обоснованности затрат на массовую иммунизацию против ветряной оспы подтвердили целесообразность внедрения вакцинопрофилактики ветряной оспы в программы детской иммунизации ряда индустриально развитых стран [5]. Однако до сих пор отсутствует полная информация в отношении некоторых аспектов иммунизации против ветряной оспы. Продолжительность защиты от ветряной оспы и опоясывающего лишая без «подстегивающего» влияния естественного инфицирования вирусом Varicella zoster, эпидемиологический эффект вакцинопрофилактики при различных уровнях охвата прививками детского населения, а также потенциал вакцинации в отношении предотвращения опоясывающего лишая у взрослых и пожилых лиц, имеющих в анамнезе ветряную оспу, должны быть изучены более тщательно.

Цель исследования

Представить современную эпидемиологическую характеристику ветряной оспы и опоясывающего лишая для научного обоснования мер по улучшению эпидемиологического надзора и профилактики инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster.

Задачи исследования

1. Представить сравнительную эпидемиологическую характеристику ветряной оспы и опоясывающего лишая в Москве за период с 2006 по 2016 годы.

2. Оценить распространенность и выявить эпидемиологические особенности опоясывающего лишая у больных ВИЧ-инфекцией.

3. Представить комплексную оценку социально-экономической значимости инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster, на примере города Москвы.

4. Оценить эффективность вакцинопрофилактики ветряной оспы в Москве в рамках регионального календаря профилактических прививок.

5. Обосновать и предложить меры по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля ветряной оспы и опоясывающего лишая

Научная новизна исследования В результате проведенных исследований впервые в Российской Федерации

- представлена сравнительная эпидемиологическая характеристика опоясывающего лишая и ветряной оспы -хронической рецидивирующей и острой формы инфекции Varicella zoster;

- дана оценка внутрибольничной заболеваемости ветряной оспой;

- выявлены эпидемиологические особенности опоясывающего лишая в группе больных ВИЧ-инфекцией в сравнении с совокупным населением;

- дана комплексная оценка социально-экономической значимости инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster, на примере города Москвы;

- определена эффективность вакцинопрофилактики ветряной оспы в Москве в рамках регионального календаря профилактических прививок в сравнении с вакцинацией групп риска в соответствии с национальным календарем прививок по эпидемическим показаниям Российской Федерации.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты диссертационного исследования продемонстрировали актуальность и высокую значимость Varicella zoster инфекции для здравоохранения и экономики страны.

Дано научное обоснование и разработаны предложения по оптимизации эпидемиологического надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем, а также за вакцинопрофилактикой ветряной оспы, реализация которых повысит качество информационно-аналитической подсистемы эпидемиологического надзора для принятия адекватных управленческих решений.

Теоретически обоснован выбор наиболее эффективной тактики проведения вакцинопрофилактики ветряной оспы - плановая вакцинация детей в рамках календаря профилактических прививок.

Методология и методы исследования

Методологическая основа диссертационного исследования построена в соответствии с поставленной целью исследования с учетом результатов обзора научной литературы по теме диссертационной работы. Для достижения поставленной цели была разработана программа исследования,

включавшая использование эпидемиологического метода (в частности, описательно-оценочные и аналитические приемы), клинико-эпидемиологический, фармакоэкономический и статистический анализ.

Полученные данные проанализированы, систематизированы и изложены в главах результатов диссертационного исследования. Дано заключение, сформулированы выводы и предложены практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. Ветряная оспа и опоясывающий лишай, являясь проявлениями Varicella zoster инфекции, характеризуются широким распространением, поражением детского и взрослого населения и редкими летальными исходами. Выявлены существенные различия в характере многолетней и сезонной динамики, распределения заболеваемости ветряной оспой и опоясывающим лишаем среди населения различных возрастных и социальных групп. При этом для ветряной оспы характерен риск внутрибольничного распространения, который увеличивается вследствие высокого показателя госпитализации больных опоясывающим лишаем -потенциальных источников возбудителя для восприимчивых к ветряной оспе лиц.

2. Выявлена прямая, сильная и достоверная корреляционная связь между показателями заболеваемости опоясывающим лишаем и впервые выявленной болезнью, вызванной ВИЧ, а также показателем частоты первичного выявления бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ. Среди живущих с ВИЧ-инфекцией хроническая рецидивирующая форма инфекции Varicella zoster чаще поражает лиц молодого возраста, чем среди населения в целом.

3. На протяжении более чем десятилетия ветряная оспа занимает одно из ведущих мест в рейтинге экономической значимости инфекционных

болезней. Для оценки экономической целесообразности вакцинопрофилактики инфекции Varicella zoster следует учитывать величину общего экономического ущерба, наносимого как ветряной оспой, так и опоясывающим лишаем, которая на примере города Москвы в 2017 году составила, ориентировочно, 1745,965 млн руб.

4. Плановая вакцинация детей в возрасте старше 12 мес. перед поступлением в детские дошкольные образовательные организации в Москве в рамках регионального календаря профилактических прививок, более эффективно влияет на эпидемический процесс ветряной оспы, чем вакцинация групп риска, которая осуществляется в Российской Федерации в целом в соответствии с календарем прививок по эпидемическим показаниям. Показано, что эффективность реализации региональных календарей прививок обеспечивается уровнем и постоянством охвата иммунизацией.

5. Продемонстрирована необходимость и обоснованы предложения по совершенствованию эпидемиологического контроля и надзора за ветряной оспой и опоясывающим лишаем, а также за вакцинопрофилактикой ветряной оспы.

Личное участие автора в получении результатов

Автором запланированы, организованы и проведены исследования, сформулированы цели и задачи, определены материалы и методы исследований, проведены эпидемиологические исследования, созданы электронные базы данных, проведена статистическая обработка, выполнен анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации, методические рекомендации по теме диссертации. Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 100%, в анализе, обобщении и интерпретации материалов - 100%.

Внедрение результатов исследования

На основании полученных результатов разработаны:

- Методические указания «Профилактика ветряной оспы» (утверждены в декабре 2011 г. Управлением Роспотребнадзора по городу Москве и Департаментом здравоохранения города Москвы);

-Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3525-18 «Профилактика ветряной оспы и опоясывающего лишая» (утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 05.02.2018, зарегистрированным в Минюсте России 19.04.2018);

-разделы Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» в 2015,2016 и 2017 гг.

Результаты работы способствовали усовершенствованию информационной базы эпидемиологического надзора за инфекцией Varicella zoster:

- в форму № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» с 2019 г. введен статистический учет случаев опоясывающего лишая (форма утверждена приказом Росстата от 29.12.2018 №792);

- в форму № 5 «Сведения о профилактических прививках» с 2019 г. введен отдельный учет прививок против ветряной оспы детям и взрослым (форма утверждена приказом Росстата от 29.12.2018 №792).

Степень достоверности и апробация результатов работы

Степень достоверности результатов исследования определена репрезентативностью и достаточным объемом выборок, а также адекватной статистической обработкой данных с применением современного программного обеспечения и актуальных статистических методов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конференции молодых ученых и специалистов ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора «Новые

научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении и профилактике инфекционных болезней» (г. Москва, 28.11.2012 г.), III Межведомственной научно-практической конференции «Инфекционные болезни - актуальные проблемы, лечение и профилактика» (г. Москва, 15-16.05.2017 г.), на Х Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням с международным участием «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция, текущие и будущие угрозы» (г. Москва, 26-28.02.2018 г.), на XVI Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в медицинских организациях различного профиля, риски, профилактика, лечение осложнений» (г. Москва, 0405.04.2018 г.), IV Межведомственной научно-практической конференция «Инфекционные болезни - актуальные проблемы. Лечение и профилактика» (г. Москва, 24.05.2018 г).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа является завершенной научно-квалификационной работой, в которой на основании комплексного исследования осуществлено решение научной задачи в области эпидемиологии - оценке современной эпидемиологической ситуации по ветряной оспе и опоясывающему лишаю и разработке мер по улучшению эпидемиологического надзора и профилактики инфекционной патологии, обусловленной вирусом Varicella zoster.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Афонина Наталия Михайловна, 2019 год

/ И

0% 1 1 1 1 1 1 1

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

годы

Рисунок 15 - Структура внутрибольничных случаев инфекционных болезней (г. Москва, 2010-2016 годы)

Анализ внутрибольничной заболеваемости показал, что ежегодно в столице регистрировалось от 54 случаев ВО, связанных с оказанием медицинской помощи, в 2016 году до 101 случая в 2011 году (рис.15), в том числе случаи заражения ВО медицинских работников.

При изучении возрастной структуры заболевших установлено, что 7080 % внутрибольничных случаев ВО ежегодно регистрировались у детей, 2030% - у взрослых (рис.16).

120

100

80

60

40

20

59

17

75

15

86

15

74

15

50

23

63

25

I дети 0-17 лет I взрослые

44

16

46

8

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

годы

0

Рисунок 16 - Внутрибольничная заболеваемость ветряной оспой детей и взрослых (г. Москва, 2009-2016 годы, абсолютное число случаев)

Среди детей, заразившихся ветряной оспой в лечебных организациях, в разные годы около 40-65% составляли дети младшего возраста (до 6 лет), остальные - дети школьного возраста и подростки (рис. 17).

Рисунок 17 - Возрастная структура детей, заразившихся ветряной оспой в стационарах г. Москвы (2009-2016 годы, абсолютное число случаев)

Наибольшее число внутрибольничных случаев ветряной оспы у детей ежегодно регистрировали в многопрофильных детских стационарах (рис.18).

2016

23

инфекционные стационары

2015

2013

2012

16

33

30

12

10 15 20 25

абсолютное число случаев

28

I детские санатории

I родильные дома

I стационары онкологические

I учреждения закрытого типа

I многопрофильные детские больницы

I фтизиатрические клиники I психиатрические клиники

30

35

Рисунок 18 - Внутрибольничная заболеваемость ветряной оспой в медицинских организациях, обслуживающих детское население (г. Москва, 2012-2016 годы, абсолютное число случаев)

0

5

Обращает на себя внимание, что в 2015 г. и 2016 г. было зарегистрировано значительное число внутрибольничных случаев этого заболевания во фтизиатрических клиниках - 14 и 23 случая, соответственно. Также выявлены случаи внутрибольничного заражения ветряной оспой в психиатрических клиниках, детских учреждениях закрытого типа, онкологических стационарах для детей и родильных домах.

За анализируемый период в Москве зарегистрировано 6 случаев ветряной оспы, связанных с оказанием медицинской помощи, у новорожденных детей в возрасте 9-15 дней (табл.4). Учитывая младенческий возраст детей, можно предположить, что за частью внутрибольничных случаев могли скрываться случаи неонатальной ветряной оспы либо

врожденные формы инфекции, которые официально в Москве не регистрируются.

Таблица 4 - Внутрибольничные случаи ветряной оспы у новорожденных детей (г. Москва, 2009-2016 годы, абс.ч.)

Число

Годы случаев Возраст детей Медицинская организация

2009 1 15 дней Родильный дом ГКБ № 36

2010 0

2011 0

2012 0

2013 1 9 дней ДГБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

2014 1 15 дней ДГБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

2015 2 11 дней ДГБ им. З.А. Башляевой

11 дней ДИБ № 6

2016 1 12 дней ДГБ № 9 им. Г.Н. Сперанского

Итого 6

Несмотря на то, что ветряная оспа чаще поражает детей, ежегодно в Москве регистрировали до 25 внутрибольничных случаев ветряной оспы у взрослых (рис.16).

50-80% всех внутрибольничных случаев ветряной оспы у взрослых ежегодно регистрировали в психиатрических клиниках - до 17 случаев в 2014 году (рис. 19). В психиатрических стационарах часто возникали и групповые очаги ветряной оспы. Например, в 2014 году в Психиатрической больнице № 15 имел место групповой очаг в 3 случая ветряной оспы от неустановленного источника возбудителя, в Психиатрической больнице № 1 им. Алексеева был зарегистрирован очаг в 5 случаев, из которых 3 пациента заболели одномоментно, заразившись от неустановленного источника, и 2 случая - с последующим заражением в пределах одного инкубационного периода. Подобные групповые очаги ВО отмечались и в других психиатрических клиниках в разные годы наблюдения. Учитывая

особенности психиатрических стационаров, можно предположить, что источниками возбудителя могли явиться больные опоясывающим лишаем.

■ инфекционные стационары ■ соматические стационары

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

абсолютное число случаев

Рисунок 19 - Внутрибольничная заболеваемость ветряной оспой в стационарах, обслуживающих взрослое население (г. Москва, 2012-2016 годы)

Внутрибольничные случаи заражения взрослых также регистрировались в стационарах фтизиатрического профиля, соматических и инфекционных стационарах (рис.19). В связи с тяжелым течением развитие ветряной оспы как сопутствующей инфекционной патологии у взрослых существенно затрудняло лечение основного заболевания и требовало перевода больных в инфекционные стационары.

За анализируемый период зарегистрировано 5 случаев заражения ветряной оспой медицинского персонала по месту работы в лечебных учреждениях города:

- в 2012 году 2 случая в пределах одного инкубационного периода у медицинских работников НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко;

- в 2013 году 3 случая заражения ветряной оспой в пределах одного инкубационного периода от неустановленного источника в Клинике

научного центра психического здоровья РАМН, из них 1 - у медицинского работника;

- в 2015 году 1 случай ветряной оспы у медицинского работника РДКБ;

- в 2016 году 1 случай ветряной оспы у медицинского работника ДГБ им. З.А.Башляевой.

***

Установлена высокая вероятность распространения вируса Varicella zoster в медицинских организациях города. Среди инфекций дыхательных путей ветряная оспа, наряду с ОРВИ и пневмониями, находится в числе трех болезней, которые наиболее часто поражали пациентов в стационарах Москвы. Треть всех внутрибольничных случаев ветряной оспы ежегодно регистрировали у взрослых. Ежегодно выявляли случаи ветряной оспы, связанные с оказанием медицинской помощи, у новорожденных детей в возрасте 9-15 дней. Учитывая младенческий возраст детей, можно предположить, что за частью внутрибольничных случаев скрываются случаи неонатальной ветряной оспы и врожденные формы инфекции, официальная регистрация которых не осуществляется.

Регистрация значительного числа случаев ветряной оспы у взрослых детородного возраста, случаев ветряной оспы у новорожденных детей и факты возникновения ОЛ у детей младенческого возраста указывают на наличие повышенного риска развития врожденных форм инфекции Varicella zoster.

ГЛАВА 4. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ У ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИЧ

Одним из установленных факторов риска реактивации вируса Varicella zoster и манифестации опоясывающего лишая, а также развития осложнений этого заболевания является ВИЧ-инфекция. На фоне роста числа ВИЧ-инфицированных лиц в России, а также увеличения благодаря проводимому лечению продолжительности их жизни заболеваемость опоясывающим лишаем может возрасти, а эпидемиологическая ситуация ухудшиться.

На рисунке 20 представлена многолетняя динамика заболеваемости опоясывающим лишаем в сравнении с динамикой заболеваемости впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, т.е. интенсивного показателя на 100 тыс. населения частоты регистрации впервые выявленных случаев болезни, вызванной ВИЧ, и бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ, (далее - заболеваемость впервые выявленной ВИЧ-инфекцией) совокупного населения г. Москвы за период с 2006 года по 2014 год (2015 и 2016 годы исключены из анализа в связи с отсутствием объективных данных о заболеваемости опоясывающим лишаем в Москве в связи с неполной регистрацией случаев).

35,00

а:

i 30,00

си с; aj

£ 25,00

□с (J

£ 20,00 о

0

го 15,00

1

s

аЗ 10,00

го m го

= 5,00 о с

0,00

годы

y = 0,2187x + 24,82 R2 = 0,0908

• опоясыва ющии лиша и ► ВИЧ-инфекция ЛинеИная (опоясыва ющий лиша И) Лине Иная (ВИЧ-инфекция)

y = 0,6264x + 10,48 R2 = 0,6075

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Рисунок 20 - Многолетняя динамика заболеваемости опоясывающим лишаем и впервые выявленной ВИЧ-инфекцией в Москве в 2006-2014 гг.

В многолетней динамике заболеваемости опоясывающим лишаем населения г. Москвы отмечена слабо выраженная тенденция роста показателей. Аналогичная тенденция наблюдалась в многолетней динамике заболеваемости ВИЧ-инфекцией (рис.20).

Для проведения статистического анализа связи между заболеваемостью опоясывающим лишаем и впервые выявленной ВИЧ-инфекцией был использован корреляционный анализ. Статистической обработке подвергались данные о заболеваемости указанными выше нозологиями за период с 2006 года по 2012 год. С 2013 года изменилась методика статистического наблюдения за вновь выявленными случаями ВИЧ-инфекции: болезнь, вызванная ВИЧ, и «носительство» ВИЧ-инфекции (бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ) в форме № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» стали регистрироваться суммарно, в одной строке «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ». Корреляционный анализ позволил сделать вывод о том, что чем выше показатель заболеваемости впервые выявленной ВИЧ-инфекцией, тем выше заболеваемость населения опоясывающим лишаем (связь прямая, сильная и достоверная: коэффициент корреляции + 0,83, р <0,01. Связь между показателем заболеваемости болезнью, вызванной ВИЧ, и заболеваемостью опоясывающим лишаем достоверная прямая, сильная, но несколько слабее: коэффициент корреляции + 0,72. достоверность связи р <0,01) (рис.21).

35,00

к

1 30,00 га 25,00

и

¡5 20,00

о о

^ 15,00

га ' х .с

5 10,00 I-

га

т

2 5,00 о

с

0,00

у = 0,6864х + 23,407 -R2 = 0,5186

0,27 R2

2х + 7,6671 0,371

0,6414х + 1,8543 R2lв,8566

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 годы

опоясывающим лишаи

болезнь, вызванная ВИЧ

бессимптомный статус, вызванный ВИЧ

Линейная

(опоясывающий лишай)

Линейная (болезнь, вызванная ВИЧ)

Линейная

(бессимптомный статус, вызванный ВИЧ)

Рисунок 21 - Многолетняя динамика заболеваемости опоясывающим лишаем и болезнью, вызванной ВИЧ, и показателя частоты выявления бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ, в Москве в период 2006-2012 гг.

у

Выборочное ретроспективное сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование, проведенное в рамках диссертационной работы, показало, что распространенность опоясывающего лишая среди больных с ВИЧ-инфекцией составила 32,5 случая на 1000 госпитализированных больных с ВИЧ-инфекцией. Среди 5516 ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в 2012 году в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» ДЗМ г. Москвы, выявлено 179 случаев опоясывающего лишая (табл.5).

Таблица 5 - Распространенность опоясывающего лишая среди больных с ВИЧ-инфекцией, проходивших лечение в ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 2» ДЗМ г. Москвы в 2012 году

Категория больных Абс. число больных

Госпитализированные больные с ВИЧ-инфекцией, из них: 5116

больные с опоясывающим лишаем, 179 (3,5%)

- из них опоясывающий лишай в анамнезе (в течение последнего года) 125 (70%)

- из них опоясывающий лишай с развернутой клинической картиной 54 (30%)

30% выявленных больных с опоясывающим лишаем (54 пациента) проходили стационарное лечение в ГБУЗ «ИКБ № 2» ДЗМ непосредственно по причине данного заболевания, а также его осложнений.

70% выявленных больных опоясывающим лишаем (125 пациентов) были госпитализированы не по причине данного заболевания, однако в анамнезе в течение последнего года имели эпизоды опоясывающего лишая и получение соответствующего лечения.

Анализ заболеваемости внутри возрастных групп населения Москвы в целом указывает на значительно более высокие интенсивные показатели среди лиц в возрасте 50 лет и старше. Лица молодого трудоспособного возраста в структуре заболевших ежегодно составляли около 30%.

В группе ВИЧ-инфицированных лиц пожилой возраст не являлся фактором риска. Анализ возрастной структуры больных опоясывающим лишаем среди ВИЧ-инфицированных показал, что в данной группе преобладали лица молодого возраста. Удельный вес лиц в возрасте до 39 лет

среди госпитализированных больных опоясывающим лишаем с ВИЧ-инфекцией в Москве в 2012 году составил более 80% (табл. 6).

Таблица 6 - Возрастной состав больных опоясывающим лишаем (г. Москва, 2012 г.)

Возрастная группа ВИЧ-инфицированные Совокупное население Достоверность разности показателей, г

Абс.число случаев ОЛ Удельный вес (%) Абс.число случаев ОЛ Удельный вес (%)

0- 17 лет 67 2,2%

18-19 лет 36 1,2%

20-29 лет 20 11,2% 310 10,1% 0,14

30-39 лет 127 70,9% 301 9,8% 17,8

40-49 лет 21 11,7% 252 8,2% 1,4

50-59 лет 7 3,9% 597 19,5% 9,6

60 лет и старше 4 2,2% 1505 49,1% 32,8

ВСЕГО 179 100,0% 3068 100%

Среди больных опоясывающим лишаем с ВИЧ, госпитализированных в 2012 году в Инфекционную клиническую больницу № 2 ДЗМ в Москве, удельный вес лиц в возрасте 30-39 лет составил 70,9%, что достоверно выше, чем среди больных опоясывающим лишаем в популяции в целом- 9,8% (критерий достоверности г = 17,8). Удельный вес больных опоясывающим лишаем возрастных групп «50-59 лет» и «60 лет и старше» оказался достоверно выше среди совокупного населения, чем среди больных с ВИЧ-инфекцией: 19,5% и 49,1%, соответственно, среди совокупного населения против 3,9% и 2,2% среди больных с ВИЧ (табл.6). Вышеизложенное

позволяет сделать вывод, что у лиц молодого возраста, живущих с ВИЧ, опоясывающий лишай встречался чаще, чем среди населения в целом.

Опоясывающий лишай может развиться в любое время на фоне ВИЧ-индуцированной иммуносупрессии, а может являться первым клиническим симптомом недиагностированной ВИЧ-инфекции. В группе лиц, отобранных для наблюдения в данном исследовании, у 3 пациентов молодого возраста болезнь, вызванная ВИЧ, была диагностирована впервые при обследовании на ВИЧ по случаю заболевания опоясывающим лишаем.

В проведенном исследовании было показано, что высокая заболеваемость опоясывающим лишаем отмечалась, как правило, у больных с ВИЧ, которые не получали антиретровирусное лечение. В группе наблюдения лишь 15% всех заболевших опоясывающим лишаем с ВИЧ-инфекцией получали антиретровирусную терапию.

Для оценки частоты осложнений опоясывающего лишая у лиц с иммунодефицитными состояниями проведен анализ клинического течения ОЛ у больных без и с наличием ВИЧ-инфекции, результаты которого представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Особенности клинического течения опоясывающего лишая без и на фоне ВИЧ-инфекции (Москва, 2012 г.)

Локализация высыпаний ОЛ/ осложнения На фоне ВИЧ-инфекции Без ВИЧ-инфекции (по данным литературы или согласно клиническим рекомендациям)

Абс.ч. Удельный вес (%) Удельный вес (%)

Поражение одного 30 55,6% нет данных

дерматома

Поражение 2 и более дерматомов 8 14,8% нет данных

Поражение черепно-мозговых нервов 9 16,7% 16-20% [42]

Поражение конечностей 4 7,4% нет данных

Генерализованная форма 3 5,6% Менее 2% [26]

ВСЕГО 54 100%

Рецидивирующее течение 4 7,4% 2-5% [26,62]

Осложнения ОЛ, в том числе 14 26% нет данных

• неврит лицевого нерва 4 7,4% нет данных

• генерализация процесса 3 5,6% нет данных

• энцефалиты 4 7,4% нет данных

• поражение суставов 2 3,7% нет данных

• кератоиридит 1 1,8% нет данных

В 55,6% случаях опоясывающий лишай на фоне ВИЧ-инфекции протекал с поражением одного дерматома без осложнений. Однако, несмотря на ограниченные кожные поражения, данная категория больных нуждалась в госпитализации в связи с интенсивным и упорным болевым синдромом. С усилением иммунодефицита опоясывающий лишай обычно протекал с более обширными поражениями. Смежные локализации высыпаний (поражение 2 и более дерматомов) наблюдались в 14,8% случаев, поражение черепно-

мозговых нервов (тройничного нерва) - в 16,7% случаев. У 26% больных ОЛ протекал с осложнениями: энцефалитом, невритом лицевого нерва, генерализацией процесса и/или поражением глаз. Энцефалит является очень редким осложнением опоясывающего лишая, в то время как у 4 госпитализированных ВИЧ-инфицированных больных наблюдалось данное осложнение (7,4%). Тяжелые формы генерализованной инфекции были отмечены у 3 больных (5,6%), 4 пациента (7,4%) имели рецидивы опоясывающего лишая.

***

Таким образом, в ходе исследования выявлена прямая, сильная и достоверная корреляционная связь между показателями заболеваемости опоясывающим лишаем и впервые выявленной болезнью, вызванной ВИЧ, а также показателями частоты первичного выявления бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ. У лиц молодого возраста, живущих с ВИЧ, опоясывающий лишай чаще встречался, чем среди населения в целом. Несмотря на молодой возраст ВИЧ-инфицированные подвергались более высокому риску развития тяжелых форм генерализованной инфекции и рецидивирующего течения опоясывающего лишая, которые наблюдались, как правило у пациентов, не получавших антиретровирусную терапию.

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВИРУСОМ VARICELLA ZOSTER

5.1. РЕЙТИНГОВАЯ ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2017 ГОДУ

По ориентировочным расчетам, проведенным в 2017 году, экономический ущерб только от 35 инфекционных болезней превысил 627 млрд. рублей [40] (табл.8). По сравнению с предыдущим годом абсолютные стоимостные показатели экономического ущерба, нанесенного инфекционной патологией, в 2017 году возросли на 1,95% (по данным Росстата индекс инфляции в 2017 году составил 2,5%).

Таблица 8 - Экономическая значимость инфекционных заболеваний в Российской Федерации в 2017 году

№п/п Нозологические формы Ущерб тыс. руб.

1 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации 513 214 156,3

2 Туберкулез (впервые выявленный) активные формы 35 457 079,8

3 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и бессимптомный инфекционный статус, вызванный ВИЧ (впервые выявленные и летальные случаи) 22 563 020,5

4 Острые кишечные инфекции, вызванные неустановленными инфекционными возбудителями, пищевые токсикоинфекции неустановленной этиологии 15 411 508,0

5 Ветряная оспа 12 669 590,0

6 Острые кишечные инфекции, вызванные 7 894 668,2

установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевые токсикоинфекции установленной этиологии

7 Укусы, ослюнения, оцарапывания животными 3 702 893,6

8 Инфекционный. мононуклеоз 3 659 374,0

9 Сальмонеллезы 2 116 265,5

10 Хронический вирусный гепатит С (впервые установленный) 1 868 276,8

11 Педикулез 1 766 728,5

12 Грипп 1 391 023,1

13 Вирусный гепатит А 1 021 219,7

14 Геморрагические лихорадки 982 856,4

15 Клещевой боррелиоз 848 310,8

16 Скарлатина 612 559,9

17 Носительство возбудителя вирусного гепатита В 544 134,0

18 Бактериальная дизентерия (шигеллез) 432 443,0

19 Острый вирусный гепатит С 288 452,8

20 Острый вирусный гепатит В 280 224,8

21 Менингококковая инфекция 271 691,4

22 Коклюш, паракоклюш 185 290,4

23 Эпидемический паротит 130 522,1

24 Бруцеллез, впервые выявленный 95 417,9

25 Иерсиниозы 86 999,4

26 Корь 42 568,1

27 Псевдотуберкулез 35 487,9

28 Туляремия 31 260,9

28 Лептоспироз 11 691,4

30 Брюшной тиф и паратифы 8 288,0

31 Столбняк 1 872,6

32 Носительство возбудителя дифтерии 508,4

33 Краснуха 175,3

34 Дифтерия 0

35 Болезнь Брилля 0

Всего 627 626 559,5

Как и в предыдущем году, в 2017 году ветряная оспа заняла пятое ранговое место по нанесенному экономическому ущербу, уступив лишь острым респираторным вирусным инфекциям, туберкулезу, ВИЧ-инфекции и острым кишечным инфекциям неустановленной этиологии.

Динамика рейтинговых показателей величин экономического ущерба, нанесенного отдельными инфекционными болезнями в 2007-2017 гг. (табл.9), показала, что на протяжении более чем десятилетия ветряная оспа стабильно занимает одно из ведущих мест при ранжировании экономической значимости.

Таблица 9 - Рейтинговая оценка инфекционных болезней (без туберкулеза и ВИЧ-инфекции) по величине экономического ущерба в 2007-2017 гг. в Российской Федерации *

N п/п. Нозологические формы Рейтинг (максимальный показатель ущерба минимальный =33) =1,

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

1 ОРВИ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 ОКИ н/э 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2

3 Ветряная оспа 2 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3

4 ОКИ у/э 5 4 5 4 5 4 4 4 4 4 4

5 Укусы животными 8 7 6 5 6 5 5 5 5 5 5

6 Сальмонеллезы 7 8 7 6 7 6 6 7 7 8 7

7 Инф. мононуклеоз 13 10 9 8 8 7 7 6 6 6 6

8 Педикулез 9 9 8 9 9 8 9 8 8 9 9

9 Хронический ВГС 6 6 10 10 10 9 10 9 9 10 8

10 ВГА 10 11 11 11 15 12 12 10 13 11 11

11 Геморрагические лихорадки 17 16 14 17 16 15 11 11 11 12 12

12 Скарлатина 14 17 15 14 13 14 15 12 15 16 14

13 Носительство ВГВ 15 14 12 13 12 11 16 13 14 15 15

14 Клещевой боррелиоз 16 15 16 15 11 10 14 14 12 13 13

15 Дизентерия (шигеллезы) 12 12 13 12 14 13 13 15 16 14 16

16 ВГВ 11 13 17 16 17 17 17 16 17 17 18

17 ВГС 18 18 19 19 19 19 19 17 18 18 17

18 Грипп 4 5 2 7 4 16 8 18 10 7 10

19 Менингококковая инф. 20 19 18 18 18 18 18 19 21 20 19

20 Корь 31 32 29 29 24 22 22 20 24 27 24

21 Коклюш, паракоклюш 22 23 22 21 20 20 21 21 20 19 20

22 Иерсиниозы 23 22 21 20 21 21 23 22 21 21 23

23 Бруцеллез 24 24 23 23 22 23 24 23 22 22 22

24 Псевдотуберкулез 21 21 20 22 23 24 25 24 23 23 25

25 Лептоспироз 25 25 24 24 25 26 27 25 26 26 27

26 Туляремия 28 28 28 25 29 27 20 26 25 25 26

27 Эпидемический паротит 26 26 26 28 28 28 28 27 28 24 21

28 Тифопаратифозные заболевания 27 27 27 27 26 29 26 28 27 28 28

29 Краснуха 19 20 25 26 27 25 29 29 30 30 31

30 Столбняк 32 30 31 30 32 30 30 30 29 29 29

31 Носительство возбудителя дифтерии 30 31 32 31 30 31 31 31 31 31 30

32 Дифтерия 29 29 30 32 31 32 32 32 32 32 32

33 Болезнь Брилля 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33

*Цветом обозначены рейтинги :

I-5 - 1=1 6-10 - 1=1

II-15 -16-20 - 1=1 21-33 -

Подобная динамика свидетельствует о настоятельной необходимости в условиях ограниченного бюджетного финансирования здравоохранения при планировании противоэпидемической деятельности направлять усилия на борьбу с ветряной оспой.

5.2. ОЦЕНКА ПРЯМОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА, НАНОСИМОГО ИНФЕКЦИЕЙ VARICELLA ZOSTER

5.2.1. Оценка прямого экономического ущерба, наносимого ветряной

оспой

Объем, длительность и характер лечения ветряной оспы существенно зависит от того, в какой клинической форме протекает заболевание, поэтому на первом этапе исследования предприняли расчет прямых затрат при различных по степени тяжести форм заболевания. Характеристика клинических форм ветряной оспы представлена в табл. 10.

Таблица 10 - Характеристика клинических форм ветряной оспы в зависимости от тяжести заболевания, для которых проводился расчет прямых затрат

Клиническая форма Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Фаза Острая Острая Острая

Осложнения Без осложнений Вне зависимости от осложнений Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи Первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь Специализиров анная медицинская помощь Специализиро ванная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи Амбулаторно Амбулаторно Стационарно

Форма оказания медицинской помощи Неотложная Неотложная, Неотложная

Продолжитель ность лечения 10 дней 14 дней 21 день

Код по МКБ-10 Ветряная оспа В01.9 Ветряная оспа В01.9, В01.8 Ветряная оспа В01.9, В01.0, В01.1, В01.2, В01.8

Результаты расчета прямых медицинских затрат на лечение одного больного ветряной оспой разной степени тяжести представлены в табл. 11.

Таблица 11 - Усредненные прямые медицинские затраты на лечение одного больного ветряной оспой различной степени тяжести (руб.)

Клиническая форма/статьи расходов Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести (амбулат орное лечение) Тяжелая степень тяжести(с тационар ное лечение)

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные 1000,0 1700,0 1700,0

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - дополнительные 220,0 380,0 3262,0

Лабораторные методы исследования -обязательные 150,0 450,0 5165,0

Лабораторные методы исследования -дополнительные 8,0 40,0 11018

Инструментальные методы исследования - обязательные 0 58,0 1278,0

Инструментальные методы исследования -дополнительные 141,5 180,0 8670

Специальные лабораторные методы исследования 7,0 210,0 350,0

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 740,0 1130,0 32195,0

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации 1000,0 2100,0 3750,0

Медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации 1110,27 3095,17 15474,64

Лечебное питание 15000,0 15000,0 19500,0

Итого 19376,77 24343,17 102362,64

Затраты без лечебного питания 4376,77 9343,17 82862,64

Для того, чтобы рассчитать «стандартную» величину медицинских затрат на один случай ветряной оспы, необходимо было провести анализ структуры регистрируемых клинических форм острой инфекции Varicella zoster. Был выявлен существенный дефицит подобных статистических данных, опубликованных в литературных источниках. В таблице 12 представлены некоторые из доступных для анализа результатов отечественных и зарубежных исследований.

Таблица 12 - Структура клинических форм ветряной оспы по данным литературных источников

Ссылка Возрастная группа Удельный вес тяжелых форм Удельный вес заболеваний средней тяжести форм Удельный вес легких форм

Шарова А.А. [68] До 3-х лет 1,5% 38,5% 60%

Скрипченко Е.Ю. [56] Дети 9,1% 90,9%

Дружинина Т.А. [16] Все возрастные группы 9,9% 90,1%

По данным зарубежных исследователей показатель госпитализации больных ветряной оспой всех возрастных групп колеблется от 4,0 до 6,1% [91,128,137].

Исходя из перечисленных данных, средневзвешенная величина прямого ущерба от заболевания ветряной оспой (без учета затрат на лечебное питание) составила 13705,3 руб.(табл.13)

Таблица 13 - Расчет «стандартной» величины медицинских затрат на один

случай заболевания ветряной оспой

Клиническая форма Средний удельный вес в структуре клинических форм ветряной оспы (%) Затраты на 100 больных (руб.) Затраты на 100 больных (руб.) без лечебного питания

Легкая степень тяжести 60,0 1162606,2 262606,2

Средняя степень тяжести (амбулаторное лечение) 30,0 730295,1 280295,1

Тяжелая степень тяжести (стационарное лечение) 10,0 1023626,4 827626,4

Всего 100,0 2916527,7 1370527,7

«Стандартная» величина затрат на 1 случай 13705,3

С учетом рассчитанной величины на один случай ветряной оспы и при условии проведения лечения строго по утвержденному протоколу только общий прямой ущерб от случаев инфекции в Российской Федерации в 2017 году составил 11 763,98 млн руб., в городе Москве - 565,25 млн руб.

Очевидно, что, принимая во внимание допущения, о которых было сказано в разделе «Материалы и методы», реальная стоимость прямого ущерба от случая ветряной оспы превышает рассчитанный показатель, что необходимо учитывать при оценке экономической целесообразности вакцинопрофилактики данной инфекции.

5.2.2. Оценка прямого экономического ущерба, наносимого опоясывающим лишаем

Актуальность опоясывающего лишая обусловлена:

- высокой пораженностью лиц старшего возраста;

- высокой вероятностью развития длительных и тяжелых осложнений в виде постгерпетической невралгии (ПГН) у значительной части заболевших;

- тяжелым клиническим течением и частыми рецидивами у иммунокомпрометированных пациентов (ВИЧ-инфицированные, пациенты с онкологической патологией и др.);

- ростом экономической значимости в связи с увеличением пенсионного возраста и продолжительности жизни.

Объем, длительность и характер лечения существенно зависит от тяжести клинического течения опоясывающего лишая, поэтому был проведен расчет прямых затрат при формах заболевания, различных по степени тяжести. Характеристика клинических форм опоясывающего лишая представлена в табл.14.

Таблица 14 - Характеристика клинических форм опоясывающего лишая в зависимости от тяжести заболевания, для которых проводился расчет прямых затрат

Клиническая форма Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести Тяжелая степень тяжести

Фаза Острая Острая Острая

Осложнения Без осложнений Без осложнений Вне зависимости от осложнений

Вид медицинской Первичная врачебная медико-санитарная Первичная врачебная медико- Специализирова нная медицинская

помощи помощь, первичная специализированна я медико-санитарная помощь санитарная помощь, первичная Специализирован ная медицинская помощь помощь

Условия оказания медицинской помощи Амбулаторно Амбулаторно, стационарозамещ ающая Стационарно

Форма оказания медицинской помощи Неотложная Неотложная, Неотложная

Продолжитель ность лечения 7-10 дней 14 дней 21 день

Код по МКБ-10 Опоясывающий герпес В02 Опоясывающий герпес В02 Опоясывающий герпес В02

Результаты расчета прямых медицинских затрат на лечение одного больного опоясывающим лишаем разной степени тяжести представлены в табл.15.

Таблица 15 - Усредненные прямые медицинские затраты на лечение одного

больного опоясывающим лишаем различной степени тяжести (руб.)

Клиническая форма/статьи расходов Легкая степень тяжести Средняя степень тяжести (амбулаторное Среднетяжел ая/Тяжелая степень тяжести (стационарно

лечение) е лечение)

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста - обязательные 7595,0 6350,0 5250,0

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста -дополнительные 220,0 972,0 4550,0

Лабораторные методы исследования -обязательные 48,5 5270,0 350,0

Лабораторные методы исследования -дополнительные 28,5 2550,0 4641,0

Инструментальные методы исследования -обязательные 150,0 750,0 1278,0

Инструментальные методы исследования -дополнительные 780,0 2380,0 4540,0

Специальные лабораторные методы исследования 1330,0 680,0 1250,0

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 535,0 1130,0 27425,0

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской 4000,0 15420,0 8800,0

реабилитации

Медикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации 59877,24 63370,8 70020,5

Лечебное питание 15000,0 15000,0 15000

Итого 89564,24 113872,8 147604,5

Затраты без и лечебного питания 74564,24 98872,8 132604,5

Для определения «стандартной» величины медицинских затрат на один случай опоясывающего лишая использовали данные о госпитализации при данной патологии из зарубежных литературных источников. В частности, было установлено, что показатель госпитализации находится на уровне 8,7-11- 13,4% [91,113,128].

В то же время в собственных исследованиях (см. главу 3) на примере ситуации в Москве показано, что показатель госпитализации больных опоясывающим лишаем находился на уровне 30%. При этом около 30% случаев опоясывающего лишая наблюдались у лиц молодого трудоспособного возраста и детей, по меньшей мере, у половины из которых опоясывающий лишай протекает без осложнений, поэтому частоту регистрации легких клинических форм опоясывающего лишая мы приняли за 15%.

С учетом этих данных средневзвешенная величина прямого ущерба от заболевания опоясывающим лишаем (без стоимости лечебного питания) составила 105 346,0 руб.(табл.16).

Таблица 16 - Расчет «стандартной» величины медицинских затрат на один

случай опоясывающего лишая

Клиническая форма Средний удельный вес в структуре клинических форм опоясывающего лишая (%) Затраты на 100 больных (руб.) Затраты на 100 больных (руб.) без лечебного питания

Легкая степень 15,0 1343463,6 1118463,6

тяжести

Средняя степень 55,0 6263004 5438004

тяжести

(амбулаторное

лечение)

Тяжелая степень 30,0 4428135 3978135

тяжести

(стационарное лечение)

Всего 100,0 12034602,6 10534602,6

«Стандартная» 105346,0

величина затрат на 1

случаи

С учетом рассчитанной величины ущерба на один случай опоясывающего лишая и при условии проведения лечения строго по утвержденному протоколу только общий прямой ущерб от случаев заболевания в городе Москве составил:

105 346,0 руб. х 2500 сл = 263365000 руб. или 263,365 млн руб.

Очевидно, что с учетом допущений, о которых было сказано в разделе «Материалы и методы», реальная стоимость прямого ущерба от случая опоясывающего лишая превышает рассчитанный показатель.

5.3. ОЦЕНКА НЕПРЯМОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО УЩЕРБА, НАНОСИМОГО ИНФЕКЦИЕЙ VARICELLA ZOSTER

5.3.1. Оценка непрямого экономического ущерба, наносимого ветряной

оспой

Непрямой экономический ущерб от ветряной оспы определяется потерянным рабочим временем вследствие пребывания на больничном листе одного из родителей (или опекуна) при заболевании ребенка или самого пациента при заболевании взрослого.

При расчете средней длительности пребывания на больничном листе исходили из средней длительности заболевания, указанной в клинических рекомендациях (протоколах лечения) (табл.10). С учетом структуры клинических форм по степени тяжести (табл.12) средняя длительность заболевания составила 12,3 дня. Данная величина принята за «стандартную» для случая заболевания ветряной оспой.