Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Пальчикова, Елена Михайловна

• Пальчикова, Елена Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Пальчикова, Елена Михайловна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ.

1.1. Эпидемические данные о распространенности первичной открытоугольной глаукомы.

1.2. Патогенетические механизмы развития первичной открытоугольной глаукомы.

1.3. Особенности гемодинамики глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой.

1.4. Хирургическое лечение пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и оценка гемодинамических показателей в период реабилитации.

1.5. Методы лучевой диагностики в офтальмологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных глаукомой.

2.2. Характеристика пациентов группы контроля.

2.3. Сопоставление клинических факторов у больных глаукомой и в группе контроля.

2.4. Методика определения показателей кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

2.5. Статистический анализ результатов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОППЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОРБИТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ.

3.1. Допплеровские показатели кровотока в сосудах глаза в контрольной группе.

3.2. Клинические характеристики больных глаукомой и пациентов контрольной группы.

3.3. Показатели глазного кровотока у больных глаукомой и у пациентов группы контроля.

3.4. Результаты ультразвукового дуплексного исследования у пациентов первичной открытоугольной глаукомой в процессе оперативного лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой»

Актуальность проблемы Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящее к слабовидению, слепоте и инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Good S.J., 2001), причем 90% из них живут в развитых странах (Taylor H.R., Keeffe J.E., 2001; Quili М., 1998; Lim G.C., 2002). Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой. И по прогнозам до 2030 г число больных удвоится (Куроедов А.В., 2003).В Российской Федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение (Либман Е.С., 1999, 2002). Очень важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста. Считается, что ежегодно заболевает один человек на 1000, причем число больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынов Е.Б., 2001). По данным Мошетовой Л.К. (2002) выход на первичную инвалидность по зрению с диагнозом глаукома в Москве достигает 27%. По данным Американской ассоциации офтальмологов (1993) «наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома, на ее долю приходится около 90% всех случаев заболевания глаукомой».Под термином «глаукома» объединена большая группа заболеваний с хроническим течением и серьезным прогнозом (Нестеров Е.С., 1995). К настоящему времени накоплено большое количество фактов, которые позволяют считать первичную открытоугольную глаукому мультифакторным заболеванием. Большая роль в патогенезе открытоугольной глаукомы принадлежит биохимическим, генетическим, иммунологическим факторам, а также соотношению внутричерепного и внутриглазного давления и состоянию трабекулярного аппарата глаза. Особое значение интраокулярным гемодинамическим нарушениям в патогенезе глаукомы придавалось еще офтальмологами в конце XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным (Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И., 2002).Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов (Лазаренко В.И., 2000; Комаровских Е.Н., 2002; Егоров Е.А., Тагирова СБ., 2002; Pillat L.E., 1999; Obrien С , 1999; Francois Tranquart et al., 2003), использовавших различные методы исследования для изучения глазного кровотока, такие, как офтальмосфигмография, офтальмоплетизмография, офтальмодинамометрия, офтальмореография, свидетельствуют о значительной роли сосудистых нарушений в этиологии глаукомы. Выраженный дефицит интраокулярного кровоснабжения, отмечаемый уже в латентной и начальной стадиях открытоугольной глаукомы, обусловливает необходимость тщательного исследования сосудистой системы глаз при данной патологии (Лазаренко В.И., 2000).Основными направлениями в лечении глаукомы являются консервативное применение гипотензивных капельных препаратов и хирургическое лечение, которое обеспечивает наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса и считается во всем мире наиболее радикальным (Брошевский Т.И., 1979; Нестеров А.П., 1982; Watson P.G., Crierson, 1981).Немногочисленные авторы (Yamamoto G., 1975; Анисимова Ю., 1985; Михайлова Г.Г.,1983) занимались исследованием глазного кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методик.Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений внутриглазного кровотока появились при внедрении в офтальмопрактику ультразвуковых допплеровских методов исследования (Борисова Е., 1999).Учитывая постоянный прогресс ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо.В связи с этим представляется перспективным исследование глазничной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования для выявления нарушений гемодинамики глаза при открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки терапевтического воздействия. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе реабилитации пациентов после антиглаукоматозных операций.Цель исследования Совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.Задачи исследования 1. Изучить количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных открытоугольной глаукомой и сравнить их с данными у лиц контрольной группы.2. Проанализировать количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных с открытоугольной глаукомой на различных стадиях заболевания и в период реабилитации после антиглаукоматозных операций.3. Определить наличие связи выявленных гемодинамических изменений при открытоугольной глаукоме с клинико-лабораторными и инструментальными данными.4. Провести сравнительный анализ количественных допплеровских характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях у больных открытоугольной глаукомой до операции и в период реабилитации в зависимости от стадии заболевания.Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Обоснование целесообразности использования ультразвукового дуплексного исследования сосудистой системы глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой.2. Применение цветовой и импульсно-волновой допплерографии для исследования количественных показателей кровотока в орбитальных артериях у больных открытоугольной глаукомой позволяет получать объективную информацию о нарушении гемодинамики на различных стадиях заболевания.3. Использование ультразвукового цветового дуплексного исследования для изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.Научная новизна исследования Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового дуплексного метода для оценки гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой.Впервые на основании проведенного допплеровского исследования выявлена зависимость параметров орбитального кровотока от стадии заболевания.Впервые на основании проведенного исследования выявлена прогностическая значимость дуплексного исследования орбитального кровотока у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию.Практическая значимость работы Разработана и внедрена в практику методика оценки нарушений гемодинамических показателей в глазной артерии и ее ветвях при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях заболевания.Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость дуплексного метода исследования сосудов глаза у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию, для оценки эффективности ее и для дальнейшего прогнозирования течения процесса.Внедрение результатов исследования В настоящее время результаты исследования используются в поликлинике ОАО «Газпром», в Центральном клиническом госпитале им.П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического Университета и кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.Личный вклад соискателя Автор лично осуществлял проведение ультразвукового дуплексного метода исследования и проводила статистическую обработку полученных результатов Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию поликлиники ОАО «Газпром»(2005), ежегодных научно-практических конференциях поликлиники ОАО «Газпром»(2005, 2006, 2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2006», Москва, (2006), Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, (2007).Публикации по теме По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (192 источника, из них 122 отечественных автора). В работе приведены 47 таблиц и 17 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Пальчикова, Елена Михайловна

выводы

1. Установлена диагностическая значимость количественной допплеровской характеристики IR центральной артерии сетчатки. Так, при значении показателя больше 0,7 вероятность диагноза глаукомы составляет 86,2%. Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax задней короткой цилиарной артерии. При скорости менее 14см/с очень мала вероятность принадлежности обследуемого пациента к контрольной группе (4,6%).

2. Ультразвуковые допплеровские методики позволяют оценить динамические изменения кровотоков в орбитальных артериях при различных стадиях глаукомы. Чем ниже линейные скорости кровотока и выше IR в глазной артерии и ее ветвях, тем тяжелее стадия заболевания.

3. Выявлена взаимосвязь клинических данных у пациентов с ПОУГ и количественных допплеровских характеристик кровотока (V max, V edv, IR ) в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задней короткой цилиарной артерии, центральной вене сетчатки.

4. Определена диагностическая значимость ультразвукового дуплексного исследования в период реабилитации пациентов с ПОУГ после проникающего и непроникающего оперативного лечения как метода для оценки эффективности лечения и в качестве контроля для прогнозирования дальнейшего течения заболевания. После проведенного оперативного лечения отмечается высоко достоверное повышение линейных скоростей кровотока: V edv центральной артерии сетчатки, V max и V edv задней короткой цилиарной артерии и снижение IR во всех орбитальных артериях.

1. Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно проводить ультразвуковое допплеровское исследование орбитальной гемодинамики с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Пациентам, перенесшим антиглаукоматозные операции, необходимо наблюдение за гемодинамикой глаза с помощью ультразвукового дуплексного исследования для определения дальнейшей тактики и для оценки эффективности проведенного лечения. Исследования целесообразно проводить в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции и в дальнейшем с периодичностью 3 месяца.

3. Изучение анатомических структур глаза и орбиты, а также регионарную гемодинамику необходимо исследовать линейными датчиками с частотой 12-5 МГц, соблюдая вопросы безопасности при офтальмологических исследованиях (TI не превышал 1,0, Ml - не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ispta 3 - не более 50 мВ/см). При оценке кровотока в глазной артерии и ее ветвях ультразвуковым дуплексным методом необходимо уделять внимание адекватной коррекции угла сканирования.

4. При оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой необходимо корректировать гемодинамические показатели с возрастом и наличием у пациента сопутствующей офтальмологической и соматической патологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Глаукома делит 2—3 место среди причин слепоты во всем мире, и только потерявших зрение от глаукомы насчитывается 5,2 млн человек, или 13% от общего числа случаев [28,31, 50,68].

Роль интраокулярных гемодинамических нарушений в патогенезе глаукомы признавалась учеными уже в конце ХЕХ-начале XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным [50], несмотря на то, что глаукома занимает одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения в России. По данным Всемирной организации здравоохранения на земном шаре проживает около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы, причем 90% из них живут в развитых странах [181]. Аналогичные цифры приводят Quigli и Lim [173]. В Российской федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение [67-69]. Факторами риска развития ПОУГ считают наличие глаукоматозных изменений на парном глазу, возраст, псевдоэксфолиации, выраженную миопию; сосудистые факторы: локальные геморрагии на ДЗН, атрофию склерального кольца; системные: заболевания сердечно-сосудистой системы, вазоспазм, системную гипотонию, наследственность и сахарный диабет. Эти факторы, т.е. факторы вероятности появления глаукоматозного процесса и его прогрессирования, реализуясь через механизм заболевания, приводят к глаукоматозному поражению , т. е. потере нервных клеток и прогрессирующему нарушению зрения.

Целью исследования было совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов ПОУГ.

Обследовано 130 пациентов, из них 65 человек составляли контрольную группу, 65 - пациенты с открытоугольной глаукомой различной степени тяжести, 20 из которых наблюдались в период реабилитации после оперативного лечения по поводу основного заболевания.

Среди 65 пациентов с открытоугольной глаукомой: 37 мужчин (57%) и 28 женщин (43%), в возрасте от 36 до 88 лет, средний возраст 63,2±1,6 года. Из них 20 пациентов были выделены в отдельную группу как прооперированные, возраст пациентов этой группы составил от 51 до 83 лет.

Контрольную группу в количестве 65 человек входили добровольцы в возрасте от 38 до 59 лет, средний возраст составил 44 ± 0,8 года. Пациенты были разделены на две подгруппы:- первая без офтальмологической патологии, вторая — с невыраженной офтальмопатологией (миопия легкой степени, начальные проявления ангиопатии сетчатки и др.).

Всем пациентам . проводились стандартные клинические офтальмологические методы обследования, которые включали в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию картины глазного дна, тонометрию, компьютерную статическую периметрию. Также было проведено комплексное ультрасонографическое исследование, которое включало в себя ультразвуковое исследование глазных яблок и ретробульбарного пространства в В-режиме. Следующим этапом проводилось ЦДК и ЭК с целью идентификации орбитальных сосудов: ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЦВС. Ультразвуковое дуплексное исследование с качественной и количественной оценкой доплеровского спектра частот явилось третьим этапом комплексного ультрасонографического исследования.

Исследование проводилось на аппаратах экспертного класса: HDI-5000 (ATL-Philips) и AU-22 (Philips) линейным широкополосным датчиком частотой 12-5 МГц.

Стандартный количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал измерение линейной скорости кровотока: максимальной систолической (V шах), конечной диастолической (Vedv), а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR = (Vmax-Vedv)/Vmax, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax).

В соответствии с целями и задачами работы были изучены показатели орбитальной гемодинамики у добровольцев без офтальмопатологии и с незначительной патологией со стороны органа зрения. Обследование практически здоровых лиц проводили для дальнейшего сопоставления между собой показателей допплеровских характеристик у больных с глаукомой с нормальными гемодинамическими показателями.

По результатам проведенных исследований были определены следующие количественные допплеровские показатели кровотока (Vmax, Vedv, IR) в ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЦВС в группе добровольцев всех возрастных групп. Скоростные показатели кровотока в ГА (Vmax, Vedv) составляют-^15,9 ± 0,8 см/с и 14,6 ± 0,5 см/с соответственно, что согласуется с данными ранее проведенных исследований Григорьевой Е.Г. с соавт. [23], Катьковой Е.А.[39], Fracois Tranquart et al. [182], но несколько противоречит показателям полученным Рыкун B.C. [95], Кругловой Е.В. [58], Lieb W.E. [161, 162]: Vmax ГА 35,5 ± 1,7см/сек, Vedv ГА 9,0 ± 0,5 см/с - и данным Слободина К.Э. [98]- Vmax ГА 72,2 ± 22,9см/с, Vedv ГА 17,5 ± 7,4 см/с. Индекс резистентности IR по нашим данным 0,69 ± 0,01, по данным указанных авторов колебания составляют от 0,69 ± 0,045 до 0,77 ± 0,08.

По результатам проведенного исследования допплеровские показатели кровотока в ЦАС: составили Vmax- 16,4 ± 0,4 см/с, Vedv-5,7 ± 0,2 см/с. Эти данные не противоречат результатам, полученным Тарасовой JI.H. и соавт. [101], Григорьевой Е.Г. и соавт. [23], Харлап С.И. [Ill, 110], Fracois Tranquart [182]. По данным Насниковой И.Ю. [82], Lieb W.E. [161, 162] скоростные показатели Vmax в ЦАС колеблются в пределах 10,6 ± 0,8 см/с. Индекс резистентности IR по нашим данным 0,66 ± 0,001, по данным выше упомянутых авторов — в пределах от 0,66 ± 0,009 до 0,72 ± 0,07.

Показатели кровотока в ЗКЦА в нашем исследовании составили: Vmax-19,4 ± 0,5 см/с, Vedv 7,4 ± 0,3 см/с, что сопоставимо с данными Харлап С.И. [110, 111], Катьковой Е.А. [39]. Vmax по данным, полученным Рыкун B.C. [95] 31,1 ± 0,8 см/с, a Vedv-4,4 ± 0,4 см/с. Индекс периферического сопротивления IR в нашем исследовании равен 0,63 ± 0,01, по данным указанных авторов -0,67 ± 0,02.

Расхождения в количественных допплеровских характеристиках орбитального кровотока у пациентов группы контроля у разных авторов, вероятнее всего, связаны с проводимой методикой - с коррекцией и без коррекции угла сканирования, возрастным различием обследуемых пациентов, наличием незначительной сопутствующей офтальмопатологии.

Так, в группе пациентов со слабой степенью нарушения клинической рефракции и начальными проявлением ангиопатии было выявлено, что основные показатели кровотока достоверно различались с показателями кровотока в группе без офтальмопатологии. Зафиксировано снижение Ушах, Vedv в ГА и ее ветвях и повышение индексов периферического сопротивления IR. Эти данные согласуются с данными литературы [95].

Также была изучена взаимосвязь возраста и доплеровских характеристик орбитальной гемодинамики в контрольной группе. В ГА достоверных изменений показателей гемодинамики в разных возрастных группах не выявлено. У пациентов в возрасте старше 50 лет Vmax в ЦАС достоверно снижается (р = 0,02), a IR наоборот имеет тенденцию к повышению (р = 0,067). Анализ скоростных показателей в ЗКЦА не выявил достоверных отличий в разных возрастных группах, IR достоверно повышается с возрастом (р = 0,0005). Повышение индекса периферического сопротивления с увеличением возраста, вероятнее всего, связано со снижением эластичности стенок сосудов и снижением сердечного выброса.

При качественной оценке спектра допплеровского сдвига частот в орбитальных артериях отмечалось уплощение вершины систолического пика в ГА, что согласуется с данными литературы [95].

Выявленные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов контрольной группы в зависимости от возраста и наличия патологии глаза слабой степени (различные виды клинической рефракции слабой степени, начальные проявления ангиопатии) необходимо учитывать при анализе гемодинамики ГА и ее ветвей у пациентов с ПОУГ.

Факторный» анализ всех показателей кровотока в группе контроля показал, что отмечается согласованное изменение сопротивлений вместе с Vmax во всех орбитальных артериях. Установлено, что при отсутствии выраженной глазной патологии скорость Vmax ЦВС пропорциональна сопротивлениям русел ЦАС и ЗКЦА, скорости этих русел изменяются согласованно, русло ГА характеризуется связью как сопротивлений, так и скоростей.

Проведенные исследования продемонстрировали эффективность цветовой и импульсно-волновой допплерографии при исследовании гемодинамики у пациентов с ПОУГ. Был проведен анализ количественных показателей допплеровских параметров гемодинамических показателей орбитального кровотока 65 пациентов с ПОУГ в возрасте от 36 до 88 лет. Средний возраст больных глаукомой составил 63,2 ± 1,6, медиана-67 лет. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 1 стадия заболевания выявлена у 29 пациентов, 2-я стадия - у 11, 3-я стадия - у 18, 4-я стадия - у 5 пациентов. Статистически достоверных отличий частоты заболевания с учетом пола больных не выявлено.

На основании количественного анализа спектра доплеровского сдвига частот, который включал измерение Vmax, Vedv, а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR в ГА, ЦАС, ЗКЦА, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax) у пациентов с ПОУГ по сравнению с результатами контрольной группы, были сделаны следующие выводы.

У пациёнтов с ПОУГ обнаружено высокодостоверное (р = 0,00001) снижение скоростных показателей во всех исследованных артериях по сравнению с показателями кровотока у пациентов контрольной группы, а индекс периферического сопротивления, наоборот, повышен, и только Vmax ЦВС практически не различалась.

Анализируя взаимосвязь количественных характеристик допплеровских показателей у пациентов с ПОУГ в зависимости от возраста, отмечается, что наиболее тесные корреляционные зависимости с возрастом выявлены по характеристикам сопротивления IR ЗКЦА (г = 0,71; р = 0,001), IR ЦАС (г = 0,71; р = 0,001), IR ГА (г = 0,61; р = 0,001), а также по скорости Vedv ГА (г =-0,61; р = 0,001), Vedv ЦАС (г =-0,63; р = 0,001), Vedv ЗКЦА (г =-0,62; р = 0,001).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии достоверных прямых линейных зависимостей между показателями кровотока (Vedv, IR) в исследованных сосудах и длительностью заболевания, систолическим и диастолическим артериальным давлением, индексом массы тела и внутриглазным давлением (р = 0,0001).Так, сопротивления во всех исследованных артериях прямо пропорциональны, скорости кровотока обратно пропорциональны перечисленным клиническим признакам.

Проведенные допплерографические исследования глазничного кровотока у пациентов с ПОУГ свидетельствуют о наличии высоко достоверной зависимости между количественными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА со стадией заболевания. При нарастании клинических признаков заболевания было отмечено снижение скоростных показателей в сосудах глаза и повышение индексов периферического сопротивления. Уже в 1-й стадии ПОУГ по сравнению с группой контроля определялось снижение Vmax в ЦАС в 1,2 раза, a Vmax в ЗКЦА в 1,4 раза. Индекс периферического сопротивления во всех орбитальных артериях повысился в 1 -й стадии ПОУГ в 1,2 раза. Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ наблюдались в 4-й стадии. Vedv ЦАС максимально снизилось по сравнению с контрольной группой и составляло 0,08 ± 0,07, a Vedv ЗКЦА 0,5 ±0,1. Индекс резистентности в ЦАС и ЗКЦА приближался к единице.

Полученные данные о достоверном повышении индекса периферического сопротивления выше 0,7 уже при начальных стадиях ПОУГ согласуются с данными других исследователей [131, 149, 188]. Повышение индекса периферического сопротивления свидетельствует об изменении сосудистой стенки уже в начальных стадиях заболевания и доказывает роль сосудистого фактора в развитии заболевания.

Анализируя полученные результаты количественного допплеровского сдвига частот у пациентов с ПОУГ с данными клинических офтальмологических исследований, можно сделать следующие выводы. Изменение пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, изменение цвета ДЗН достоверно связано с большинством характеристик глазного кровотока. Снижение показателей Vedv и повышение IR было наиболее значительным.

Определили высокодостоверное изменение всех количественных показателей глазного кровотока в зависимости от степени экскавации диска зрительного нерва и степени сужения полей зрения. Отмечена обратно пропорциональная зависимость степени сужения полей и скоростных показателей в ЦАС и ЗКЦА.

При анализе количественных гемодинамических показателей в ГА и ее ветвях у пациентов с ПОУГ и сопутствующей патологией глаза (миопия, катаракта, ангиосклероз и др.) выявлено высокодостоверное снижение скоростей и повышение индекса периферического сопротивления во всех артериях по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ПОУГ, но без сопутствующих патологий.

Факторный» анализ всех характеристик глазного кровотока больных глаукомой показал, что скорости Vedv и оба сопротивления всех русел (ГА, ЦАС и ЗКЦА) изменяются согласованно (1-й общий фактор - 59,4% всей наблюдаемой изменчивости), отмечается согласованное изменение скоростей Vmax ГА, Vmax ЦАС и Vmax ЗКЦА. Однако при заболевании глаукомой исчезает прямопропорциональная связь между сопротивлениями русел ЦАС, ЗКЦА и скоростью Vmax ЦВС, характерная для группы контроля.

С целью исследования количественных гемодинамических показателей в бассейне глазной артерии дуплексным методом у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения была выделена группа пациентов в количестве 20 человек. Показатели орбитального кровотока оценены как до оперативного лечения и в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции. У 4 пациентов была диагностирована 1-я стадия заболевания, у 4—2-я стадия, 3-я стадия установлена у 11 человек, 1 пациент был с 4-й стадией заболевания. У 5 (25%)- проведена проникающая операция, у 3 - повторная операция, у остальных 12 (60%) пациентов непроникающая антиглаукоматозная операция. Возраст пациентов - от 51 до 83 лет.

По результатам цветовой и импульсно-волновой допплерографии определены количественные доплеровские характеристики кровотока (Vmax, Vedv, RI) в ГА, ЦАС, ЗКЦА. Методом однофакторного дисперсионного анализа при сравнении допплеровских параметров кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА у пациентов до и после операции были установлены следующие результаты.

Достоверно повысились Vedv в ЦАС, Vmax и Vedv в ЗКЦА у пациентов после оперативного лечения, Vmax и Vedv в ГА также повысились, но недостоверно. Отмечено высокодостоверное снижение (р = 0,0006) индексов периферического сопротивления во всех орбитальных артериях.

При анализе взаимосвязи стадии заболевания и изменений гемодинамических показателей выявлено, что повышение показателей кровотока после оперативного лечения происходит во всех стадиях, но неодинаково.

Так, повышение Vedv в ЦАС после оперативного лечения достоверно отмечено у пациентов во всех стадиях заболевания. Однако у пациентов с 1-й стадией ПОУГ Vedv повысилась с 2,6 ± 0,42см/с до 4,2 ± 0,36см/с, а у пациентов с 4-й стадией этот же показатель вырос всего с 2,02± 0,6см/с до 2,06 ± 0,51 см/с. Индекс периферического сопротивления в ЗКЦА высокодостоверно снижается после проведенной операции у всех пациентов ПОУГ, в 1-й стадии заболевания с 0,73 ± 0,04 до 0,68 ± 0,03, а у пациента с 3-й стадией с 0,8 ± 0,03 до 0,76 ± 0,03.

Исследование показало, что после проведенных операций происходит повышение скоростных показателей в бассейне ГА и ее ветвях и снижение индекса периферического сопротивления, но в сравнении с гемодинамическими показателями в контрольной группе они остаются сниженными даже у пациентов в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют показатели Vmax ЦАС и Vmax ЗКЦА у пациентов с 1-й стадией ПОУГ, которые после операции нормализовались, приблизившись к гемодинамическим показателям пациентов контрольной группы.

Проведя сравнительный анализ количественных параметров орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ с непроникающими и проникающими операциями, можно сделать вывод, что существенных отличий в частоте улучшений показателей гемодинамики не выявлено.

Повышение Vmax ЦАС при непроникающих операциях отмечено в 72,7% случаев, а при проникающих в 80%. Улучшение параметра IR ГА при непроникающих операциях регистрируется в 72,7% случаев, а при проникающих в 80%. Эти данные сопоставимы с результатами других исследований [76, 77, 104].

Исходя из полученных нами данных, можно сделать следующие выводы. Количественные гемодинамические показатели у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения достоверно улучшаются, наиболее выраженный эффект удается получить у пациентов с начальными стадиями заболевания. Выбор оперативного лечения зависит от стадии заболевания, а поскольку непроникающие операции чаще применяются при начальных стадиях ПОУГ, то и улучшение количественных допплеровских показателей гемодинамики глаза мы отмечаем чаще при непроникающих антиглаукоматозных операциях. По данным некоторых исследователей [11, 104] нормализация кровотоков прекращается к 9-10-му месяцу после операции и глаукоматозный процесс может начать прогрессирование. Ультразвуковое дуплексное исследование может служить методом для контроля за гемодинамическими процесса проходящими в бассейне ГА и ее ветвях с целью динамического наблюдения.

Для выяснения возможности распознавания по количественным допплеровским характеристикам глазного кровотока пациента с ПОУГ применили математическую модель построения дерева решений. Наилучшее распознавание получено по количественной допплеровской характеристике IR ЦАС. Так, при значении показателя от 0,7 и выше вероятность отсутствия глаукомы очень низка (4,6%) и, напротив, велика вероятность глаукомы (86,2%). Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax ЗКЦА. Так, при скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого к группе контроля (4,6%), однако при значении скорости Vmax ЗКЦА более 14 выявляем до 33,8% больных глаукомой. Сходной диагностической ценностью обладает скорость Vedv ЗКЦА. Полученные результаты позволяют использовать данную методику для диагностических целей, а также для контроля процесса лечения.

Более точные диагностические выводы удается получить при помощи дискриминантного анализа (см. табл. 24). Так, точность распознавания обследованных здоровых людей составила 100% (скорректированный процент 98,1% [95% CI = 94,5-100]).

Для отнесения обследумого к одному из двух возможных классов (контроль - глаукома) необходимо значение каждой указанной характеристики глазного кровотока умножить на соответствующие коэффициенты и сложить по всем 10 включенным факторам, полученную сумму сложить с постоянной класса. Операция проводится для каждого класса в отдельности, после чего полученные суммы сравниваются. Принадлежность к классу устанавливается по большей полученной сумме.

Данный алгоритм легко программируется на современных компьютерах, и его применение не составляет больших затрат времени для практикующего врача. Следует отметить, что сокращение количества характеристик глазного кровотока приводило к снижению эффективности распознавания в обоих классах.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Пальчикова, Елена Михайловна, 2009 год

1. Абаимов М.А., Григорьева Е.Г. Результаты триплексного сканирования орбитальных сосудов при глаукоме// Эхография.-2002.-Т. 3—№ З.-С. 242244.

2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции//Клин. офтальмол-2001 -Т. 2-№ 2-С. 38-40.

3. Алябьева Ж.Ю. Сосудистые факторы риска развития глаукомы с нормальным давлением / Ж.Ю. Алябьева, А.В. Лаврентьев, Э.Б. Тхостова и др. //Клин. офтальмол.-2001 .-№ 2.-С. 42-43.

4. Анисимова С.Ю. Гемодинамика глаза у больных открытоугольной глаукомой до и после хирургического лечения: Дис. .канд. мед. наук /С.Ю. Анисимова.-М., 1985.-С. 221-223.

5. Анисимова С.Ю. Анализ глазного пульса в изучении гемодинамики глаза при первичной открытоугольной глаукоме / С.Ю. Анисимова., В.И.Козлов., С.И.Анисимов и др.// Вестн. офтальмол.-1983.-№ 6-С. 5-8.

6. Астахов Ю.С. Современные направления в изучении гемодинамики глаза при глаукоме / Ю.С. Астахов, О.А. Джалиашвили// Офтальмол. журн-1990.-№ З.-С. 179-183.

7. Астахов Ю.С. Глазо-орбитальный пульс и клиническое значение его исследования: Автореф.дис. . д-ра мед. наук / Ю.С.Астахов. Л., 1990.-С. 47.

8. Астахов Ю.С. Исследование внутриглазного и системного кровообращения у больных первичной открытоугольной глаукомой / Ю.С.Астахов, А.Б. Лисочкина, О.В. Тарасова // Глаукома (диагностика, клиника, лечение): Сб. науч. тр. JL, 1988.-С. 52-58.

9. Астахов Ю.С. Основные показатели кровообращения глаза и клинические методы их исследования / Ю.С. Астахов, Г.В. Ангелопуло // Методы исследования микроциркуляции в клинике: Материалы науч. практ. конф. СПб., 2001.-С.96-100.

10. Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на регионарную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Дис. . канд. мед. наук/П.П. Бакшинский — М.,2000.-С. 151-153.

11. Бакшинский П.П. Влияние местной гипотензивной терапии на глазную гемодинамику больных с первичной открытоугольной глаукомой / П.П. Бакшинский//Вестн. офтальмол.-1999.-№ 1.-С. 8-10.

12. Бакшинский П.П. Изменение показателей регионарной гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой/ П.П. Бакшинский, Б.И. Вагин, В.М. Будник и др. // Вестн. офтальмол.-1998.-№ 2.-С. 9-12.

13. Борисова С.А. Гемодинамические и функциональные изменения у больных с первичной открытоугольной глаукомой и в процессе реабилитации:/Дис. . канд. мед. наук.-М.,1999.-С. 156.

14. Бунин А.Я. Об ауторегуляции сосудов глаза при открытоугольной глаукоме: Предварит. сообщение./А.Я. Бунин//Глаукома: Сб. науч. тр./Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца М.Д994-С. 5-11.

15. Бунин А.Я. Перфузионное давление в сосудах глаз у больных открытоугольной глаукомой / А.Я. Бунин, А.И. Муха, Е.М. Коломойцева //Вестн. офтальмол.-1995.-№ 1.-С. 28-31.

16. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования / А.Я. Бунин.-М, 1971.-С. 196.

17. Бунин А .Я. Гемодинамика глаза у больных с глаукомой://Автореф. Дис. . канд. мед. наук-Казань., 1966.-С. 24.

18. Вальский В.В. Компьютерная и магнитно-резонансная томография//Офтальмоонкология Под ред. А.Ф. Бровкиной- М.: Медицина, 2002.-С. 41-52.

19. Ванштейн Е.С., Фридман Ф.Е., Шеин А.И. Магнитно-резонансное томографическое изображение глазницы и ее содержимого в норме//Вестн. рентгенол. и радио л-1988.-№ 1.-С. 75-80.

20. Водовозов A.M. О толерантном и интолерантном внутриглазном давлении при глаукоме / А.М.Водовозов // Вестн. офтальмол.-1990.-№ 5.-С. 3-6.

21. Волков В.В. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия / В.В. Волков, Л.Б. Сухина, Е.И. Устинова- JI.: Медицина, 1985.-С. 216.

22. Григорьева Е.Г. Триплексное сканирование орбитальных сосудов у больных глаукомой нормального давления / Е.Г. Григорьева, Л.Н. Тарасова, М.Н. Абаимов//Вестн.офтальмол-2002—№ 4.-С. 6-7.

23. Гуринович Г.Б. Использование ультразвука для диагностики сосудистой патологии // Новости лучевой диагностики.-1998.-№ 4.-С. 22-23.

24. Гусев Е.В Состояние гемодинамики у больных глаукомой с низким офтальмотонусом/Е.В. Гусев, Л.А. Кондэ, Т.И. Форофонова// Вестн. офтальмол.-1985.-№ 4.-С. 8-10.

25. Гусев Е.В. Исследование гемодинамики сосудистой оболочки глаз у больных глаукомой с низким внутриглазным давлением/Е.В. Гусев, Л.А. Кондэ//Актуальные вопросы патологии сетчатой оболочки и зрительного нерва.-М., 1982.-С. 37-39.

26. Давыдов Н.Г. Состояние микроциркуляторного русла конъюнктивы при открытоугольной глаукоме, сочетающейся с гипертонической болезнью/Н.Г. Давыдов // Глаукома: Сб. науч. тр. /Моск. НИИ глазных болезней им. Гельмгольца-М., 1984.-С. 16-17.

27. Егоров А.И.,Тагирова С.Б.,АлябьеваЖ.Ю. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии//РМЖ—КОФ.-2002.—Т.З.— № 2.-С. 61-65.

28. Егоров В.В. Влияние соматической сосудистой патологии на характер течения глаукоматозного процесса после нормализации ВГД /В.В.Егоров, E.J1. Сорокин/Юфтальмология на рубеже веков: Сб. науч. ст. СПб., 2001.-С. 151-153.

29. Егоров Е.А. Гипотензивное лечение глаукомы // Клин, офтальмол,-2000.-№ 1.-С. 6-10.

30. Егоров Е.А., Ставицкая Ю.В., Налобнова Ю.В. Электрофизиологические и психофизические методы исследования в ранней диагностики глаукомы//РМЖ.-КОФ.-2003.-Т. 4.-№ 2.-С. 68-70.

31. Зиангирова Г.Г. Патология микроциркуляторного русла радужки при первичной открытоугольной глаукоме/Г.Г. Зиангирова, В.Ф. Шмырева, С.И. Акберова//Вестн. офтальмол.-1993.-№ 2.-С. 3-6.

32. Зубарев А.В., Насникова И.Ю., Козлов В.П. и др. Ультразвуковая ангиография: новые возможности диагностики объемных образований почек// Терапевт. арх.-2001.-№ 73-С. 46-50.

33. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Кислякова М.В. Контрастная эхография //Мед. визуализация.-1998.-№ 31.-С. 2-26.

34. Зубарев А.В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты//Эхография.-2000.-Т. l.-№ 1.-С. 41-^4.

35. Зубарев А.В. Трехмерная и эхоконтрастная ангиография// Мед. визуализация-1997.-№ 34.-С. 3-8.

36. Имшенецкая Т.А., Никитина Л.И. Применение компьютерной томографии в диагностике ранений заднего полюса глазного яблока//Новости лучевой диагностики.-2002.-№ 1—2.-С. 40-41.

37. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук. Офтальмология./ Практ. руководство под ред. Зубарева Ф.В-М.,2002.-С. 120.

38. Катькова Е.А. Тактические аспекты комплексного ультразвукового исследования при объемных образованиях глазного яблока: Дис. . канд. мед. наук/Челяб. гос. мед. академия.-Челябинск, 2000.-С. 167.

39. Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаза —М.: Медицина, 1990.-С. 272.

40. Кацнельсон JI.A. Реография глаза/ Л.А.Кацнельсон.-М., 1977.-С. 120.

41. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна — М., 1998.

42. Киселева Т.Н. Глазной ишемический синдром: клиника, диагностика, лечение: Дис. . д-ра мед. наук/Урал. гос. мед. академия.-Екатеринбург, 2001.-С. 162.

43. Киселева Т.Н. Особенности клиники открытоугольной глаукомы у пациентов с критическим стенозом внутренней сонной артерии /Т.Н.Киселева, Л.Н. Тарасова, А.А. Фокин и др.// Вестн. офтальмол.-2002.-№ 1.-С. 6-9.

44. Киселева Т.Н. Цветовое доплеровское картирование в офтальмологии// Там же.-2001.-№ 6.-С. 50-52.

45. Киселева Т.Н., Тарасова Л.Н., Фокин А.А. и др.//Визуализация в клинике.-1999.-№ 14-15.-С. 11-13.

46. Козлов В.И. Компьютерная томография при глаукоме с низким давлением /В.И. Козлов, С.И. Анисимов, А.Б. Шаров // Офтальмохирургия-1990.-№ 2-С. 23-27.

47. Козлов В.И. Анализ глазного пульса в изучении гемодинамики глаза при первичной открытоугольной глаукоме/ В.И. Козлов, С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов и др.// Вестн. офтальмол.-1983.-№ 6.-С. 5-8.

48. Козлов В.И. Пульсовой и минутный объем крови в норме и при глаукоме / В.И. Козлов // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы.-М., 1981.-С. 18-25.

49. Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И. Новые методы исследования гемодинамики глаза и головного мозга у больных первичной открытоугольной глаукомой//РМЖ -КОФ—2002.-Т. 3-№ 3-С. 129.

50. Кондэ Л.А. Терапия нарушений зрительных функций у больных перенесших антиглаукоматозные операции/ЛУ Всерос. съезд офтальмологов-М., 1982.-С. 371-372.

51. Корчуганова Е.А. Лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства новая операция в лечении рефрактерной глаукомы: Дис. . канд. мед. наук - Рос. гос. мед. университет-М., 2001.-С. 86-90.

52. Краснов М.Л. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмол. 1964-№ 2.-С. 37-41.

53. Краснов М.М. Клинико-морфологическая характеристика микроциркуляции конъюнктивы и радужной оболочки при открытоугольной глаукоме/М.М. Краснов, Г.Г. Зиангирова, В.Ф. Шмырева и др.//Вестн. офтальмол.-1993.-№ 5.-С. 7-10.

54. Краснов М.М. О внутриглазном кровоснабжении при глаукоме /М.М.Краснов //Там же.-1998.-№ 5.-С. 5-7.

55. Краснов М.М., Кугоева Е.В., Груша О.В. Роль КТ в диагностике и дифференциальном лечении больных с травматическим повреждением орбитальной области//Материалы международного симпозиума по КТ.-М., 1985.-С. 360.

56. Краснов М.М., Федоров С.Н. Достижения в области микрохирургии глаза и перспективы ее дальнейшего развития//Вестн. офтальмол—1982—№ 6-С. 11-12.

57. Круглова Е.В. Трехмерная ультразвуковая реконструкция сосудов глаза и орбиты: Дис. . канд. мед. наук/ ГУУ НИИ глазных болезней РАМН.-М., 2003 .-С. 119.

58. Кунин В.Д. Исследование кровоснабжения глаз и его значение в диагностике, лечение и прогнозе первичной открытоугольной глаукомы и ее разновидностей: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук —М., 2003.-С. 27-47.

59. Куроедов А.В. Медико-экономических подходы по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме: Автореф. дис. . канд. мед. наук-М., 2003.-С. 24.

60. Курышева Н.И. Глаукоматозная оптическая нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению//Вестн. офтальмол.-2001.-№ 6.-С. 45-49.

61. Курышева Н.И. Офтальмоскопическая характеристика диска зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме/ Н.И.Курышева //Там же-2005.-№ 4-С. 46.

62. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян А.Г. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при увеальной меланоме// Эхография.-2004.-Т. 5-№ 2.-С. 166-189.

63. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология//Избранные главы —Реальное время—М., 1999—С. 279.

64. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян А.Г. и др. Применение высокоразрешающего дуплексного сканирования в диагностике отграниченных гемангиом хориоидеи// Эхография.-2004.-Т. 5-№ 2.-С. 114128.

65. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление-М.: Реальное время, 2004-С. 168-174.

66. Либман Е.С. Концептуальные подходы и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами// Тез. док. VI-го съезда офтальмологов России-М., 1994.-С. 346,347.

67. Либман Е.С., Шахова Е.В. // Тез. док. VII-го съезда офтальмологов России.-М., 2000.-С. 209-215.

68. Либман Е.С.', Шахова Е.В. Эпидемиологические аспекты инвалидности вследствие сосудистых поражений сетчатки// Актуальные вопросы патологии глазного дна-М., 1997.-С. 16-18.

69. Лоскутов И.А. Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы/И.А.Лоскутов-М., 2001.-С. 72.

70. Лоскутов И.А. Особенности кровотока в сосудах глаза при первичной глаукоме на фоне инсулинозависимого сахарного диабета / И.А. Лоскутов, А.Н. Петрухин // Глаукома: Прил. рус. офтальмол. журнал.-2002.-№ 1-С. 5— 10.

71. Лоскутов И.А. Медикаметозная регуляция скорости кровотока в сосудах глаза при первичной открытоугольной/И.А. Лоскутов, А.Н. Петрухин //Офтальмол. журнал.-2000.-№ 1 .-С. 24-27.

72. Лоскутов И.А. Терапевтические подходы к лечению первичной глаукомы/ И.А. Лоскутов.- СПб.; М., 1998.-С. 50.

73. Маренкова М.И. Ультразвуковая допплерография в оценке нарушений гемодинамики глаза у больных с сосудистой патологией: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ Моск. гос. медико-стоматологический университет.- М., 2005-С. 134.

74. Матненко Т.Ю. Особенности гемодинамики при первичной глаукоме по данным дуплексного сканирования: Автореф. дис. . канд. мед. наук/Ом. гос. мед. академия-Омск, 2004.-С. 19.

75. Михайлова Г.Д. Состояние гемодинамики глаза при различных стадиях катаракты — данные ультразвукового дуплексного сканирования/ Г.Д. Михайлова, Л.Ф. Линник, С.А.Гаджиева // Офтальмохирургия.-1994.-№ 3-С. 28-34.

76. Михайлова Г.Д. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния кровотока в бассейне глазничной артерии при прогрессирующей близорукости и открытоугольной глаукоме: Дисс. . канд. мед.наук/ Г.Д. Михайлова.-М., 1983 .-С. 138-140.

77. Михайлова Г.Д. Новый ультразвуковой метод исследования состояния зрительного нерва/Г.Д.Михайлова // Офтальмол. журн. —1990.-№ 8.-С. 472474.

78. Мошетова П.К., Корецкая Ю.М. Глаукома миопического глаза//РМЖ-КОФ.-2003—Т. 4-№ 2—С. 51-52.

79. Мошетова П.К. Ретинальная патология больных первичной открытоугольной глаукомой / П.К. Мошетова, Ю.М. Корецкая, И.Б. Алексеев и др. //Клин, офтальмол-2001 -Т. 2-№ З.-С. 106-107.

80. Насникова И.Ю., Акопян B.C., Круглова Е.В. и др. Диагностические возможности ультразвуковой трехмерной реконструкции в определении сосудов глаза и орбиты// Эхография.-2002.-Т. 3—№ 1—С. 8-12.

81. Насникова И.Ю.,Харлап С.И.,Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: Клиническое руководство.-М.: Изд-во РАМН,2004.-С. 175.

82. Насникова И.Ю. Возможности пространственной объемной эхографии в офтальмологической практике/И.Ю. Насникова, С.И. Харлап//Визуализация в клинике-2003.-№ 22-23.-С. 5-7.

83. Нестеров А.П. Глаукома: патогенез, принципы лечения /А.П. Нестеров., Е.А. Егоров., Ю.Е. Батманов//Тез. докл. VII-го съезда офтальмологов России.-М., 2000-4. 1-С. 87-91.

84. Нестеров А.П. Новые тенденции в консервативном лечении глаукомы/А.П. Нестеров // Вест. офтальмол.-1995.-№ 4.-С. 3-6.

85. Нестеров А.П. Глаукома. М., Медицина - 1995-С. 225.

86. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения//РМЖ-КОФ.-2002.-Т. l.-№ 1.-С. 4-6.

87. Нестеров А.П. Современные аспекты патогенеза глаукомной нейроретинопатии/А.П. Нестеров, В.Н. Алексеев//Тез. докл. VII-го съезда офтальмологов России.-М., 2000-4. 1-С. 178-179.

88. Нестеров А.П. Патогенез и проблемы патогенетического лечения глаукомы//РМЖ-КОФ.-2003 —Т. 4.-№ 2.-С. 47-49.

89. Нестеров А.П. Ретроспективный анализ показателей гемодинамики глаз у больных начальной открытоугольной глаукомой/А.П. Нестеров, С.Н. Басинский, И.Н. Черкасова//Вестн. офтальмол.-1990.-№ 5.-С. 6-8.

90. Нестеров А.П. Состояние эктракраниальных сегментов сонных артерий и первичная открытоугольная глаукома /А.П. Нестеров, Е.Б. Куперберг, Н.А. Листопадова//Вестн. офтальмол.-1990.-№ 6.-С. 36-40.

91. Нестеров А.П. Первичная глаукома/ А.П. Нестеров М., 1982.-С. 287.

92. Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Лехова И.В. Синусотрабекулэктомия: 20 лет спустя: Волжские зори Под ред. В.И. Малова, Е.Б. Брошевской, А.И. Золотаревой. Самара, 1998.-С. 169, 170.

93. Плюшко Д.Г. Медикоментозная терапия открытоугольной начальной глаукомы/Д.Г. Плюшко, Е.Г.Собко //Офтальмол. журн.-1989.-№ 2.-С. 72-74.

94. Рыкун B.C. Совершенствование диагностики, прогнозирование результатов лечения заболеваний глаз и зрительного нерва с использованием ультрасонографии: Дис. . д-ра мед. наук/Челяб. гос. мед. академия-Челябинск, 2004.-С. 248.

95. Сашнина А.В. Современные методы диагностики ишемических поражений органа зрения при патологии брахиоцефальных артерий//Вест. офтальмол.-2004.-Т. 120.-№ 4.-С. 38-39.

96. Синицына В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография сегодняшний уровень развития и новые возможности//Мед. визуализация-1996.-№ 4.-С. 36^1-4.

97. Слободин К.Э. Современное комплексное ультразвуковое исследование в решении проблемы диагностики боевых повреждений глаз: Дис. . д-ра мед. наук/Мед. радиол, науч. центр.-М., 2002.-С. 208.

98. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека/Е.Е. Сомов.-СПб.: Ольга, 1997.-С. 144.

99. Статистические принципы для клинических исследований. ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J.-1998.-Vol.5-4.-P.27-37.

100. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром-М.: Медицина, 2003-С. 173.

101. Федоров С.Н. Общая сосудистая патология и открытоугольная глаукома: (Допплерографические данные)/С.Н. Федоров, А.И. Ивашина, Г.Д. Михайлова //Вопросы патогенеза и лечения глаукомы.-М., 1981.-С. 59-63.

102. Федоров С.Н. Реоофтальмографические исследования у больных первичной открытоугольной глаукомой/ С.Н. Федоров, Э.М. Миронова, А.А. Шпак и др.// Вестн. офтальмол.-1985.-№ 4.-С. 10-14.

103. Федоров С.Н. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии/С.Н. Федоров, В.Я. Кишкина, А.Д. Семенов М., 1993 — С. 302.

104. Федоров С.Н. К патогенезу первичной открытоугольной глаукомы /С.Н. Федоров//Науч. тр. МНИИМГ.-М., 1981.-С.З-7.

105. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме// Офтальмохирургия. 1989.-№3-4.-С. 52-55.

106. Харлап С.И. Возможности трехмерной компьютерной сонографии в определении архитектоники глаза и орбиты//С.И. Харлап, И.Ю. Насникова, Е.В. Круглова, Г.В. Харлап // Визуализация в клинике.-2002.-№ 20-С. 16-18.

107. Харлап С.И. Сосудистая архитектоника глаза и орбитального пространства в цветовом отображении энергии доплеровского спектра//Вестн. офтальмол.-1999-Т. 115-№ 4.-С. 30-33.

108. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Круглова Е.В. и др. Трехмерная компьютерная сонография в определении сосудистой системы глаза и орбиты: Сообщение 2. Диагностические возможности и клинические показания//Вестн. офтальмол -2003.-Т. 119.-№ 4.-С. 39-42.

109. Харлап С.И., Насникова И.Ю., Козлова И.В. и др. Пространственная ультразвуковая визуализация глаза и орбиты//Там же 2005.-Т. 121.-№4.-С. 5-6.

110. Харлап С.И. Кровоснабжение глаза при атеросклеротическом поражении сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования// Визуализация в клинике-1996.-№ 9.-С. 1-7.

111. Ходжаев Н.С., Прошина ЕЛ., Пожарницкий М.А. Клинический опыт применения ангиопротектора Докси-хем при диабетической ретинопатии// Клин, офтальмол—2003 —Т. 4.-№ З.-С. 129-131.

112. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии/ A.M. Шамшинова, В.В. Волков — М.: Медицина, 1998—С. 416.

113. Шмырева В.Ф. Хирургическое лечение нормотензивной глаукомы/ В.Ф. Шмырева, В.В. Шершнев, Ю.В. Мазурова//Вестн. офтальмол.-1998.-№5.С. 7-10.

114. Шмырева В.Ф. Патогенез и лечение глаукомы низкого (нормального) давления: (Обзор лит.)/В.Ф. Шмырева, В.В. Шершнев, Ю.В. Мазурова// Вестн. офтальмол.-1998.-№ 4.-С. 47-48.

115. Шмырева В.Ф. Сравнительная оценка гемодинамических факторов риска прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии /В.Ф. Шмырева, В.В. Шершнев, Ш.В. Шмелева//Вестн. офтальмол-2000.-№ З.-С.6.7.

116. Шмырева В.Ф. Гемодинамика зрительного нерва и сетчатки при нестабильной глаукоме с нормальным внутриглазным давлением/ В.Ф. Шмырева, Е.Н. Мостовой// Вест. офтальмол.-1997.-№ 6.-С. 7-9.

117. Шмырева В.Ф. Значение стенозирования сонных артерий в стабилизации зрительных функций при первичной глаукоме//Физиология и патология внутриглазного давления-М., 1987.-С. 45-49.

118. Шмырева В.Ф. Способ оценки глазной перфузии при глаукоме/ В.Ф. Шмырева, Ш.В. Шмелева // Офтальмол. журн.-2000.-№ 1.-С. 18-21.

119. Щуко А.Г. Оптическая когерентная томография в диагностики офтальмологических заболеваний/А.Г. Щуко, А.А. Пашковский, А.О.Шестаков, А.П. Якимов//Мед. визуализация-2003.-№ З.-С. 59.

120. Яковлев А.А. Патогенез экскавации диска зрительного нерва при глаукоме/А.А. Яковлев, В.И. Морозов//Тез. докл. VII-го съезда офтальмологов России. -М., 2000.-Ч.1.-С. 219.

121. Aldoori M.I. Vascular resistance in primary open angle glaucoma / M.I. Aldori, V.J. Marmion, R.N. Baird// Acta ophthalmol. Scand.-1998.-Vol.76-P. 668-670.

122. Alexander E. Optimizing brain tumor resection. Midfield interventional MR imaging//Neuroimaging Clin. N. Am.-2001.-Vol.11.-№ 4.-P. 659-672.

123. Anderson D.R. Introductory comments on blood flow autoregulation in the optic nerve heard and vascular risk factors in glaucoma/ D.R. Anderson // Surv. Ophthalmol.-1998. -P. 5-9.

124. Bartl G. Elektroretinogramm und das evozierte Sehrindenpotential bei normalen und in Glaukom erkranken Augen/G. Bartl// Gr. Arch. clin. exper. ophthalm 1978.-Bd. 207.-S. 243-269.

125. Bartz Schmidt K.U. Quantitative morphologic and functional evaluation of the optic nerve head in chronic open-angle glaucoma / K.U. Bartz Schmidt, G. Thumann, C.P. Jonescu Cuypers, G.K. Krieglstein//Surv. Ophthalmol.-1999.-Vol. 44.-P. 41-53.

126. Baxter G., Williamson T. Color Doppler flow imaging in central retinal vein occulusion a new diagnostic technique // Radiol-1993. -Vol. 187.-№ 3.-P. 847850.

127. Bowen B.C., Quencer R.M., Margosian P. et. al. MR angiography of occlusive disease of the arteries in the head and neck // Am. J. Roentgenol. — 1994-Vol. 162.-P. 9-18.

128. Butt Z. Measurement of ocular blood flow velocity using color Doppler imaging in low tension glaucoma / Z. Butt, M. Graham // Eye.-1995.-Vol. 9.-P. 29-33.

129. Caning C.R., Restori M. Doppler Ultrasound of orbital vessel // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1988.-Vol. 16.-№ 3.-P. 229-233.

130. Caning C.R., Restori M. Doppler Ultrasound studies of the ophthalmic artery// Eye-1988.-Vol. 2.-№.l.-P. 92-95.

131. Caning C.R., Restori M. Doppler Ultrasound velocity mapping of extraocular muscles a preliminary repot //1 bid. 1989—Vol.3.—№ 4.-P. 409^414.

132. Chung H.S. Vascular aspects in the pathophysiology of glaucomatous optic neuropathy/H.S. Chung, A. Harris, D.V. Evans, L. Kagemann, H.J. Garzozi, B. Martin//Surv. Ophthalmol.- 1999.-Vol. 43.-P . 43-50.

133. Coleman D.J., Rondeau M.J. Diagnostic imaging of ocular and orbital trauma //Shingelton В .J., Hersh P.S., Keynyon K.R., eds. Eye trauma. St.Lois: Mosby-Year Book., 1991.-P.80-98.

134. Delker A., Dirner H. Ch. 3D-Ultrasound of the carotid arteries //Eur. J. Ultrasound.-1994.-Vol. 1-P. 334-337.

135. Downey D.B., Fenster A.Vascular imaging with a three-dimensional power Doppler system//AJR.- 1995.-Vol. 165.-P. 665-668.

136. Drance S.M. Stadies of factors involuted in the production of low-tension glaucoma /S.M. Drance //Arch. Ophthalmol.-1973.-Vol. 89.-P. 457-465.

137. Drance S.M. Glaucomatous visual field / S.M. Drance // Brit. J. Ophthalmol.-1972.-Vol. 56. P. 229-242.

138. Duke-Elder S. Text-book of ophthalmology / S. Duke-Elder. Vol. 6.-London, 1968.-P. 168.

139. Duke-Elder S.S. Naturella glaucoma primitive//SS. Ann. Ocul. -1959.-Vol. 192.-№ l.-P. 26-516.

140. Ettl A., Kramer J., Daxer A., Koornneef L. High resolution magnetic imaging of neurovascular orbit anatomy // Ophthalmol—1997.—Vol.89-№ 5— P. 869-877.

141. Frisen L. High-pass resolution perimetry central-field neiroretinal correlates//Vision-Res—1995—Vol. 35. -№ 2.-P. 293-301.

142. Galassi F., Nuzzaci G., Sodi A., Casi P.,Viemo A. Color Doppler Imaging in evaluation of optic nerve blood supply in normal and glaucomatous subjects. International//Ophthalmol.-1992.-Vol. 16-P. 273-276.

143. Gelisken F., Inhoffen W., Schneider U. et al. Pigment Epitelial Detachments with Retinal Vascular Anomalous Complex in Age-Related Macular Degeneration //0phthalmol.-2005 -V. 219-P. 303-308.

144. Gioffi G.A. The effect of chronic ischemia on the primate optic nerve/G.A. Gioffi, P. Sullivan//Eur. J. Ophthalmol.-1999.-Vol. 9.-P. 34-36.

145. Glasier C., Brodsky M., Leithiser R. et al. High resolution ultrasound with Doppler: a diagnostic adjunct in orbital and ocular les ions in children // Source Pediatr. Radiol.-1992.-Vol. 22.-№ 3.-P. 174-178.

146. Goebel W., Lieb W., Ho A. et al. Color duplex ultrasound. A new technique to assess orbital orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy // Invest Ophthalmol.-1995.-Vol. 199.-P. 864-870.

147. Grunwald J.E., Riva C.E., Stone R.A. Retinal autoregulation in open-angle glaucoma//Ophthalmol.-1984.-Vol. 91.-P. 1690-1694.

148. Grunwald J.E. Optic nerve und choroids circulation in glaucoma / J.E. Grunwald//Invest Ophthalmol. Vis. Sci.-1998.-Vol. 39.-№ 12.-P. 2329-2336.

149. Harris A. Physiological perturbation of ocular and cerebral blood flow as measured by scanning laser ophthalmoscopy and color Doppler imaging / A. Harris, O. Arend, K. Kopecky et al.// Surv.Ophthalmol.-1994.-Vol. 38.-P. 81-86.

150. Harris A. Laser Doppler flowmetry measurement of changes in human optic nerve blood flow in response to blood gas perturbations /А. Harris, D. Anderson, L. Pillut et al. //J. Glaucoma.-1996.-Vol. 5. P. 258-265.

151. Hayashi N. Optic disc blood flow measured by scanning laser-Doppler flowmetry using a new analysis program/N. Hayashi, G. Tomita, Y. Kitazawa // Nippon Ganka Gakkai Zashi.-2000.-Vol. 104.-P. 148-153.

152. Hayreh S.S. Optic disc changes in glaucoma/S.S. Hayreh // Brit. J. Ophthalmol.-1972.-Vol. 56.-№ 3. P. 175-185.

153. Нее M.R., Puliafito С.А., Wong С. Optical coherence tomography of macular holes // Ophthalmol.-1995. -V. 102.-P. 748-756.

154. Jacobson D.M. Symptomatic compression of the optic nerve by the carotid artery: clinical profile of 18 patients with 24 affected eyes indetified by magnetic resonance imaging /D.M. Jacobson //1 bid. -1999. -Vol. 106.-P. 1994-2000.

155. Jay L.J. The rate of visul bield loss in untreated open angle glaucoma/L.J. Jay, J.R. Murdoch//Brit. J. Ophthalmol.-1993.-Vol. 77.--P. 176-178.

156. Kaiser H.J., Shotzau A., Ztumpfig D. et al. Blood flow velocities of the extraocular vessels in patients with high-tension and normal-tension primary open-angle glaucoma//Am. J. Ophthalmol-1997.-P. 123-130.

157. Kedar P.P., Cosgrove D.O., McCready V.R. et al. Microbuble contrast agent for color Doppler US: effect on breast masses//Radiol.-1996-Vol. 198.-P. 679686.

158. Kubota Т., Jonas J.B., Naumann G.O. //Br. J. Ophthalmol.-1993.-Vol. 77.-P. 430^132.

159. Leven R.Z. Low tension glaucoma critical review and new material /R.Z. Leven// Surv. Ophthalmol.-1980.-Vol. 24.-P. 621-664.

160. Lieb W., Cohen S., Merton D. et al. Color Doppler imaging of the eye and orbit. Technique and normal. Vascular anatomy // Arch.-Ophthalmol Suppl.— 1991.-Vol. 109.-№ 4.-P. 527-531.

161. Lieb W., Flaharty P., Ho A., Sergott R. Color Doppler imaging of the eye and orbit A synopsis of a 400 case experience // Ach.-Ophthalmol.-Suppl-1992.-Vol. 204.-P. 50-54.

162. Marmion V.J., Yurdukul S. An evaluation of carotid perfusion in open anglr glaucoma.// Medicamentose Glaucom Terapie., Munchen: Bergman Verlag— 1982.-P. 225.

163. Maslak S.H., Freund J.G. Color Doppler instrumentation. Vascular Imaging by Color Doppler and Magnetic Resonance. Berlin:Springer Verlag.-1991.-P. 87-122.

164. Melamed S. Confocal tomographic angiography of optic nerve head in patients with glaucoma / S. Melamed, H. Levkovitch-Verbin, S. Krupsky, G. Treister //Amer. J. Ophthalmol.-1998-Vol. 125.-P. 447-456.

165. Michelson G. Perfusion of the juxtapapillary retina and the neuroretinal rim area in primary open-angle glaucoma/G. Michelson, M.J. Langhans, M,J. Groh // J. Glaucoma.- 1996.-Vol. 5.-P. 91-98.

166. Mundt G.H., Hughes W.F. Ultrasonics in ocular diagnosis // Am. J. Ophthalmol.-1956.-Vol. 41.-P. 488^193.

167. Nicolela M.T. Scanning laser Doppler floumetry study of retinal and optic disc blood flow in glaucomatous patients/ M.T. Nicolela, P. Haik, S.M. Drance //Amer. J. Ophthalmol.-1996.-Vol. 122.-P. 775-783.

168. Ord R.A., Le May M., Duncan J.C. et al. Computerozed tomography and IB-scan ultrasonography in diagnosis of fractures of the medial orbital wall// Plast.Reconstr.Surg.-1981 -V. 67. -№> 3. -P. 281-288.

169. Polak K. Effects of insulin on retinal and pulsatile chloroidal blood flow humans /К. Pollak, S. Dallinger//Arch. Ophthalmol.-2000.-Vol. 118.-P. 55-59.

170. Puliafito C.A., Нее M.R., Lin C.P. et al. Imaging of macular diseases with optical coherence tomography (OCT) //Ophthalmol.-1995.-V. 102.-P. 217-229.

171. Quigley H.A., Addicks E.M., Green W.R., Maumenee A.E. Optic nerve damage in human glaucoma. The Site of Injury and Sunsibility to Damage// Arch.Ophthalmol.-1981.-Vol. 99.-№ 4 -P. 635-649.

172. Ranking S. Color Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve vasculature in glaucoma/S. Ranking, B. Walman, A. Bacley et al.//Am. J. Ophthalmol.- 1995,-Vol. 118.-P. 685-693.

173. Riva C.E. Effect of acute decreases of perfusion pressure on chlorioidal blood flow in humans/ C.E. Riva, P. Titze, M. Hero, B.L. Petrig//Invest Ophthalmol. Vis Sci.-1997. -Vol. 38. -№ 9-P. 1752-1760.

174. Riva C.E. Local chloridoidal blood flow in the cat by laser Doppler flowmetry/ C.E. Riva, S.D. Cranstoun, R. Mann, G.E. Barnes // Invest Ophthalmol. Vis Sci.-1994. -Vol. 35. -P. 608-618.

175. Riva C.E., Grunwald J.E., Petrig B.L. Autoregulation of human retinal blood flow//Invest Ophthalmol. Vis Sci.-1986.-Vol. 27.-P. 1706-1712.

176. Shields M.B. Texbook of Glaucoma//3-d. Williams and Wilkins, USA. -1992-P. 16-22,226-234.

177. Tamaki Y., Araie M., Kawamoto E., Eguchi S., Fujii H. Non-contact,two-dimensional measurement of tissue circulation in choroids and optic nerve head usig laser speckle phenomenon // Exp. Eye-Res.-1995.-Vol. 60- № 4.-P. 373383.

178. Taylor H.R., West S.R. A simple system for the clinical grading of lens opacities//Lens Research.-1988.-Vol. 5.-№ 12.-P. 175-181.

179. Tranquart F., Berges O., Koskas P., Arseni S. Color Doppler Imaging of Orbital Vessel: Personal Experience and Literature Review // Journal of clinical ultrasound.-2003.-Vol. 31.-№ 5.-P. 258-273.

180. Ulrich A. Delection of disturbed autoregulation of the peripapillary chlorioid in primary open angle glaucoma/A. Ulrich, Ch. Ulrich, T.Barth, W-D. Ulrich //Ophthalmic. Surg. lasers.-1996.-Vol. 27.~№ 9. -P. 746-757.

181. Valli A., Carenini B.A., Brodgliatti B. L'ecodoppler della' arteria oftalmica.// Clin. Ocul. patol. 0cul.-1990.-vol. 12.-№ 2.-P. 296.

182. Watson P.G. The complications of trabeculectomy (a twenty year follow up) /P.G Watson, M.F.Barnet, F. Barnet, K.T.Khaw, C. Jakeman // Eye-1990.-Vol. 4.-P. 425-428.

183. Wolff-Korman P.O., Korman B.A., Hasenfratz G.C. Duplex and Doppler ultrasound in the differential diagnosis of choroidal tumors // Acta Ophthalmol.-1992-Vol. 204-P. 66-70.

184. Wu V.-Y., Willson В., Cohen M.P. Disturbance in glomerular basement embran and glycosaminoglicans in experimental diabetes//Diabetes.-1987.-Vol. 36.-P. 679-683.

185. Yamamoto G. Doppler examination of blood from in the ocular fundus //Ultrasonography in ophthalmology.-№ 83 .-Paris; London; New York, 1975- P. 32-40.

186. Yamamoto T. The effect of nivadipine, a calcium-chanel blocker, on the hemodinamics of retrobulbar vessels in normal-tension glaucoma / T. Yamamoto, YNiwa, H.Kiwakami, Y.Kitazawa // J. Glaucoma.-1998.-Vol. 7-P. 301-305.

187. Yamamoto T. Vascular pathogenesis of normal-tension glaucoma a possible pathogenetic factor,other than intraocular pressure, of glaucomatous optic neuropathy / T. Yamamoto, Y. Kitazava //Prog. Retin. Eye Res.-1998.-Vol. 17.-P. 127-143.

188. Yamazaki Y., Miyamoto S., Hayamizu F. Color Doppler velosimetry of the OA in glaucomatous and normal subjects// Jpn. J. Ophthalmol-1994-Vol. 38.-P. 317-321.

189. Zangwill L.M. New technologies for diagnosing and monitoring glaucomatous optic neuropathy / L.M. Zangwill, C.F.Cheng, J.M. Williams, R.N. Weinreb // Optom. Vis. Sci.-1999. Aug.-P. 526-536.