Хирургическая профилактика осложнений срединной стернотомии после операций на сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Назарян, Камо Эдуардович

• Назарян, Камо Эдуардович
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Назарян, Камо Эдуардович

Список условных сокращений.

Введение.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Топографо-анатомические аспекты передней грудной стенки при выполнении хирургических манипуляций на грудине.

1.2. Техника выполнения продольной срединной стернотомии.

1.3. Медиастинит после операций на сердце.

1.3.1. Факторы риска развития послеоперационного медиастинита в кардиохирургии.

1.4. Факторы, влияющие на гемостаз при кардиохирургических операциях.

1.4. 1. Современные методы хирургического гемостаза.

1.4.2. Химические и биологические методы (местные гемостатические средства).

1.4.3. Местные гемостатические средства, применяемые при срединной стернотомии.

1.5. Современные методы стернорафии.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика обследованных больных.

2.2. Сопутствующие заболевания.

2.3. Методы обследования больных.

2.4. Характеристика хирургических вмешательств.

2.4.1. Искусственное кровообращение и гемостаз.

2.4.2. Техника использования современных гемостатических материалов.

2.4.3 Техника стернорафии с применением фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана.

2.5. Послеоперационный период.

ГЛАВА III. Результаты применения различных гемостатических средств при срединной стернотомии во время кардиохирургических вмешательств.

3.1. Характеристика групп пациентов.

3.2. Характеристика хирургических вмешательств в исследуемых группах.

3.3. Послеоперационный период.

ГЛАВА IV. Результаты применения различных методов стернорафии после кардиохирургических вмешательств.

4.1. Характеристика групп пациентов.

4.2. Характеристика хирургических вмешательств.

4.3. Послеоперационный период.

4.4. Остеосинтез грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией у пациентов с ограниченными физическими возможностями.

4.5. Алгоритм стернотомии и стернорафии с применением современных материалов.

Клинический пример № 1.

Клинический пример № 2.

Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая профилактика осложнений срединной стернотомии после операций на сердце»

В настоящее время, в связи с ростом сердечно-сосудистой заболеваемости среди населения большинства стран, неуклонно растет и количество производимых операций на сердце и крупных сосудах, в том числе с использованием доступа к ним через срединную стернотомию. Развитие хирургической техники, анестезиологического и перфузиологического пособий, появление новейших материалов значительно улучшили результаты операций при различных заболеваниях сердечнососудистой системы и позволили расширить показания к оперативному вмешательству у пациентов высокого риска с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, артериальная гипертензия, цереброваскулярные нарушения, ожирение и т.д.).

Несмотря на успехи современной кардиохирургии, остается актуальной проблема послеоперационных осложнений, связанных с применением срединного стернотомного доступа. При этом особого внимания заслуживают развитие послеоперационного кровотечения, несостоятельности шва грудины и инфекционного процесса в тканях передней грудной стенки и средостения после срединной стернотомии. Данные осложнения существенно влияют на исходы лечения, увеличивая срок госпитализации и летальность.

Нарушения репарации костной ткани после продольной стернотомии вследствие недостаточной фиксации фрагментов кости снижают качество жизни пациентов, затрудняют их физическую и социальную реабилитацию. Они потенциально опасны развитием серьезных гнойно-септических осложнений. Требующиеся дорогостоящие методы лечения, болезненные многократные перевязки, повторные хирургические вмешательства вызывают негативное отношение пациентов к самой операции на сердце.

Кровотечения после операций с искусственным кровообращением являются клинически значимым осложнением, возникающим по данным различных авторов в 5-15% случаев операций на сердце и крупных сосудах (Sellman М., Intonti М.А., 2007). При выполнении реторакотомии в раннем послеоперационном периоде после операций на открытом сердце хирургический источник кровотечения выявляется в 66% случаев: из кондуита или места анастомоза в 38% случаев, из грудины и ложа внутренней грудной артерии в 32%, из мягких тканей в 14%, из места установки канюль в 16% наблюдений. В 34% случаев причина кровотечения остается не выявленной (JI.A. Бокерия, С.А. Донаканян, 2009).

Развитие острых кровотечений, том числе из пористой ткани грудины, рестернотомии для выявления источника и остановки кровотечения, а также большие объемы гемотрансфузии для коррекции послеоперационной анемии являются признанными факторами возникновения инфекционных осложнений после вмешательств на сердце (Ю.В. Белов, 2008; A.B. Кривошея, 2008; Murphy P.J., 1996).

Возникновение гнойных медиастинитов отмечено после всех видов операций, выполняемых из стернотомического доступа. Однако наибольшее клиническое и экономическое значение, безусловно, имеют послеоперационные гнойные медиастиниты (111 М) в кардиохирургии. Ежегодно в мире выполняется более миллиона операций на сердце с применением срединной стернотомии. Частота развития послеоперационных гнойных медиастинитов при этом находится в диапазоне 0,23-3,8% (при общем уровне раневой инфекции 1-4,3%). Это фактически означает, что 111 М развивается не менее чем у 10 000 пациентов в год (Л.А. Бокерия, 2008; В.А. Прелатов, 2010).

Ill М возникают после всех видов кардиохирургических операций: радикальных и паллиативных вмешательств при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных сосудов, пересадок сердца, операций на перикарде и по поводу новообразований сердца и сосудов. Летальность при передних гнойных медиастинитах, развившихся после стернотомий, составляет по данным различных исследований от 11,5 до

39,4% (Milano C.A., Kesler К., 2000). Больные, перенесшие гнойный медиастинит после операций на сердце, имеют худшие показатели выживаемости в течение первых лет после операции (С.С. Слесаренко, 2005; Mucoz Р., 1998; Abboud C.S., 2004).

Предоперационными «факторами риска», влияющими на заживление послеоперационной раны, являются: хронические нарушения обмена веществ, хронические заболевания легких (ХОБЛ), нарушения работы выделительной системы (хроническая почечная недостаточность), снижение иммунологической реактивности организма, длительный прием лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови, стероидных гормонов, препаратов комплексного лечения гипертонической болезни.

Принадлежность больного к группе высокого риска по развитию Ш М требует применения дополнительных хирургических мероприятий. Решающую роль в профилактике раневых осложнений после срединной стернотомии, играет надежный гемостаз краев рассеченной кости и правильная фиксация грудины после операции.

Хирургический воск, используемый традиционно для остановки кровотечения из пористой ткани грудины, имеет целый ряд недостатков. Действуя как физический барьер между срастающимися частями кости, а также ингибируя работу остеобластов, хирургический воск препятствует нормальному остеогенезу, тем самым способствуя развитию инфекционных осложнений. Хирургический воск практически не рассасывается и может оставаться в неизмененном виде в течение многих лет. Описаны случаи развития гигантоклеточных гранулем, местных воспалительных реакций, миграции воска в окружающие ткани (Nelson D.R., 1998).

Одним из самых распространенных методов стернорафии в настоящее время является использование стальной проволоки, основной недостаток которой - довольно частое прорезывание кости и возможность интраооперационного повреждения окружающих тканей и органов.

Неудовлетворенность специалистов в существующих методах явилась причиной поиска альтернативных способов гемостаза и остеосинтеза рассеченной грудной кости. В настоящее время предлагаются различные методы стернорафии с использованием разнообразных материалов, в том числе из металлов с эффектом памяти формы (никелид титана), появляются новые средства для остановки кровотечения из кости (гемостатические губки, клеи, порошки) на основе окисленной регенерированной целлюлозы или желатина. Представляет интерес оценка результатов применения каждого из этих методов для хирургической профилактики осложнений после срединной стернотомии в повседневной кардиохирургической практике.

Цель исследования

Оптимизация техники выполнения срединной стернотомии и стернорафии и улучшение результатов хирургического лечения заболеваний сердца с применением срединной стернотомии. Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность применения современных рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.

2. Провести сравнительный анализ эффективности использования различных гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины.

3. Оценить частоту и выявить причины интраоперационного перелома грудины у больных, оперированных на сердце через срединный стернотомный доступ.

4. Оценить эффективность и безопасность применения фиксаторов с саморегулирующейся компрессией из никелида титана для остеосинтеза грудины после операций на сердце.

5. На основании полученных данных разработать алгоритм стернотомии и стернорафии с применением современных материалов.

Научная новизна

В данной работе впервые в отечественной литературе изучена возможность использования рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии и остеосинтеза грудины, а также проведен сравнительный анализ результатов их применения в кардиохирургии. В работе впервые показана высокая эффективность и безопасность современных местных гемостатических средств и их преимущество перед традиционно применяемым хирургическим воском. Проведена оценка эффективности остеосинтеза грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана и выявлено преимущество данного метода перед другими. На основе накопленного опыта разработан алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией при осуществлении стернотомии и остеосинтеза грудины при кардиохирургических вмешательствах.

Практическая ценность

Разработанная методика применения современных местных гемостатических средств способствует уменьшению количества повторных вмешательств по поводу послеоперационных кровотечений, а также снижению объема переливаемых компонентов крови и проведению профилактики контактного инфицирования раны. Фиксаторы с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана позволяют эффективно осуществлять надежный и стабильный остеосинтез с минимальным риском интраоперационного повреждения грудины и ретростернальных структур, исключают прорезывание костной ткани в послеоперационном периоде, даже у пациентов с остеопорозом и наличием факторов риска развития осложнений со стороны раны. Таким образом, предложенный алгоритм комплексного применения современных методов гемостаза и остеосинтеза грудины позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений после срединной стернотомии, улучшить прогноз и результаты лечения. Положения, выносимые на защиту:

1. Использование рассасывающихся гемостатических материалов при выполнении срединной стернотомии позволяет эффективно и безопасно осуществлять гемостаз рассеченной грудной кости.

2. Применение рассасывающихся гемостатических материалов снижает объем кровопотери в послеоперационном периоде и необходимость переливания компонентов крови.

3. Применение рассасывающихся гемостатических материалов позволяет полностью отказаться от применения хирургического воска при выполнении стернотомии и стернорафии.

4. Остеосинтез грудины фиксаторами с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана является безопасным и простым пособием, позволяющим эффективно осуществить фиксацию грудной кости, даже у пациентов с факторами риска развития несостоятельности шва грудины и инфекционных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм комплексного использования гемостатических средств и фиксаторов грудины с саморегулирующейся компрессией внедрен в практику отделения кардиохирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России. Апробация диссертационной работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы отделения кардиохирургии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицины» в г. Самарканд (2010), на III международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» в г. Москва (2012), на всероссийской научно-практической конференции «Клинические и экспериментальные аспекты высокотехнологичной хирургии» в г. Москва (2012), а также на заседании проблемной комиссии «Хирургия сердца и сосудов» ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ (2012).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 18 отечественных и 172 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 24 рисунками и 29 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Назарян, Камо Эдуардович

Выводы.

1. Использование современных рассасывающихся материалов для местного гемостаза на основе окисленной регенерированной целлюлозы и желатина является простым и безопасным, позволяет быстро и эффективно осуществить гемостаз рассеченной кости даже при высоких цифрах ABC, не оказывая при этом отрицательного влияния на процессы заживления грудной кости и мягких тканей.

2. Местные гемостатические материалы позволили достоверно уменьшить объем кровопотери в первые 3 часа после операции с 4,46±2,69 % от ОЦК при применении хирургического воска до 2,69±2,53% и 3,4±2,43% при использовании оксицеллюлозы и желатина соответственно (р []0,05). При этом потребность в переливании свежезамороженной плазмы снизилась с 2,94±0,92 до 2,56±0,9 и 2,52±1,0 доз при гемостазе желатином и окисленной регенерированной целлюлозой соответственно (pD0,05). Частота рестернотомий уменьшилась до 4% при использовании желатина и 2,1% при гемостазе окисленной целлюлозой по сравнению с 13,4% в контрольной группе (р[10,05).

3. При проведении срединной стернотомии интраоперационный перелом грудины отмечен у 32% пациентов, при этом фактором риска фрагментации кости во всех случаях был ее остеопороз, а механическими причинами перелома являлись применение специальных ранорасширителей при выделении ВГА — 77,1%, проведение иглы через кость при стернорафии — 12,5%, использование пилы Джигли — 10,4%.

4. Использование фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на основе никелида титана минимизирует риск интраоперационного повреждения грудины и ретростернальных структур, позволяет эффективно осуществлять надежный и стабильный остеосинтез грудины, исключить прорезывание костной ткани в послеоперационном периоде, даже у пациентов с интраоперационным переломом грудины и высоким риском развития осложнений. При этом отмечена тенденция к снижению

104 частоты несостоятельности шва грудины до 2,4% по сравнению с 4,4% при остеосинтезе традиционными методами, а также сроков и тяжести послеоперационной реабилитации больных после кардиохирургических операций.

5. Разработанный алгоритм комплексного применения современных методов гемостаза и остеосинтеза грудины является простым в исполнении пособием, не увеличивает время операции, позволяет полностью отказаться от применения хирургического воска и стальной проволоки при осуществлении стернотомии и стернорафии, уменьшает необходимость использования диатермокоагуляции и проводить профилактику контактного инфицирования раны.

Практические рекомендации.

1. При выполнении стернотомии рассечение грудной кости необходимо проводить строго по срединной линии. При выделении внутренней грудной артерии следует избегать повреждения грудины ранорасширителем. У пациентов с остеопорозом грудины целесообразно использовать специальные модификации инструмента с широкими браншами.

2. Во время гемостаза грудины следует минимизировать использование хирургического воска или полностью отказаться от его применения. Необходимо свести к минимуму использование диатермокоагуляции, особенно в отношении жировой ткани, производить точечную коагуляцию только явных источников кровотечения.

3. При укрывании распила грудины и остановке капиллярных кровотечений из других тканей с помощью окисленной регенерированной целлюлозы использовать только один ее слой, избегая компрессионного метода остановки кровотечения с помощью многослойных конструкций, особенно в области полых вен, в местах анастомозов, в промежутках между аортой и легочной артерией.

4. При использовании гемостатической ткани в ложе залегания внутренней грудной артерии удалять ее при ушивании стернотомной раны, во избежание развития гидроторакса в послеоперационном периоде.

5. При проведении местного гемостаза рассасывающимися материалами после нейтрализации гепарина протамин сульфатом возможно поддержание ABC на более высоком уровне для профилактики послеоперационного тромбоза шунтов.

6. Информировать специалистов по лучевой диагностике о месте и объеме использованного гемостатического материала, что может способствовать более быстрой и правильной диагностике возникших осложнений.

7. При наличии остеопороза грудной кости или возникновении ее интраоперационного перелома остеосинтез грудины предпочтительнее производить с помощью фиксаторов с саморегулирующейся компрессией.

8. Во время остеосинтеза грудины при помощи фиксаторов из никелида титана оптимальным является имплантация 4 скоб.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Назарян, Камо Эдуардович, 2012 год

1. Асатрян Т.В., Кахкцян П.В., Колеров М.Ю., Ильин А.А, Скопин И.И. Использование фиксаторов с саморегулирующейся компрессией для остеосинтеза грудины при операциях на сердце // Грудная и сердечнососудистая хирургия 2007. - №4. — С. 24-28.

2. Белозерская Г. Г., Макаров В. А. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении // Хирургия. — 2004. N9. -С. 55-57.

3. Бокерия JI. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - № 1. - С. 10-18.

4. Бокерия JI. А. Учение о кардиохирургии (К 75-летию со дня рождения В. И. Бураковского) // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1997. - № 3. - С. 4-13.

5. Бокерия JI.A., Вольгушев В.Е., Сигаев И.Ю., Абдуллаев A.A., Абовян A.A., Казарян A.B. Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда с использованием бимаммарных кондуитов // Грудная и сердечнососудистая хирургия, 2007.- № 1. С. 9-16.

6. Бураковский В.И., Бокерия JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия // Москва «Медицина», 1996.

7. Донаканян С. А. Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце // Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 2009.

8. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы бескровной хирургии // Издательство Петрозаводского университета, 1999.

9. Козлов Б.Н., Шипулин В.Н., Андреев Д.Б. Сравнительный анализ инфекционно-гнойных осложнений после реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения // Далневосточ. мед. журнал — 2007. — № 1.- С. 41-44.

10. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии // Медицинская литература, Москва, 1953.

11. Печетов A.A. Методы соединения грудины различными материалами после срединной стернотомии// Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 2010.

12. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека в 4-х томах // Медицина, Москва, 1963.

13. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит//Медпрактика-М, Москва, 2005.

14. Чарная М.А. Патогенез нарушений системы гемостаза при кардиохирургических операциях// Автореферат дис. док. биол. наук. Москва, 2007.

15. Abboud C.S., Wey S.B., Baltar V.T. Risk factors for mediastinitis after cardiac surgeiy. Ann. Thorac. Surg. 2004 Feb; 77(2):676-83.

16. Allison R.T. Forreing body reaction and associated histological artifact due to bonewax. Br. J. Biomed. Sc. 1994; 51: 14-17.

17. Alvares J.R., Qwiroga J.S., Cereijo J.M., Lopez L.R. Oxidized cellulose the cause of an acute ischemic event after coronary revascularization. Inter. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010; 11: 488-489.

18. Aratari et al. Cardiopulmonary bypass line sternal wrapping for protection and haemostasis // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2006 - 9 (2) -C. 147.

19. Awad W.I., De Souza A.C., Magee P.G., Walesby R.K., Wright J.E., Uppal R. Re-do cardiac surgery in patients over 70 years old. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 12:40-46.

20. Bachmann F., McKenna R., Cole E. R., Najafi H. The hemostatic mechanism after open-heart surgery//J. Thorac. Cardiovasc. Surg (Part I). 1975. -№7. p. 76.

21. Balu Bhaskar, J. Dulhunty, D.V. Mullany, J.F. Fraser. Impact of blood product transfusion on short and long-term survival after cardiac surgery: more evidence. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 460-467.

22. Baric D., Biocina B., Unic D. et al. Topical use of antifibrinolitic agents reduces postoperative bleeding. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31: 366-371.

23. Berg T.C., Kjorstad K.E. et al. National surveillance of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors. Eur. J. Cardiothoracic Surg. 2011; 40(6): 1291-1297.

24. Bhatti F., Dunning J. Does liberal use of bonewax increase the risk of mediastinitis? Interact. Cardiovas. Thorac. Surg. 2003; 2:410-412.

25. Biancari F., Airaksinen K.E.J., Lip G.Y. Benefits and risk of using clopidogrel before coronary artery bypass surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 24: 92-97.

26. Biancari F., Mikkola R., Heikkinen J. et al. Estimating the risk of complications related to re-exploration for bleeding after adult cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41: 50-55.

27. Bitkover C.Y., Gardlund B. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors. Ann. Thorac. Surg. 1998 Jan; 65(l):36-40.

28. Brightmore T.G., Hayes P., Humble J., Morgan A.D. Hemostasis and healing following median sternotomy. Langenbecks Arch. Chir., Suppl.: 39—41, 1975.

29. Brodbelt A.R., Miles J.B., Foy P.M. Broome J.C. Intraspinal oxidized cellulose (Surgicel) causing delayed paraplegia after thoracotomy a report of three cases. Ann. R. Coll. Surg. Engle. 2002; 84: 97-99.

30. Brown J.R., Birkmeyer N.J., O,Connor G.T. Meta-analisis comparing the effectivness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation 2007; 115:2801-2815.

31. Canadyova J., Zmeko D., Mokracek A. et al. Re-exploration for bleeding or tamponade after cardiac operation. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 704-708.

32. Carcia-Villarreal O.A. Postoperative bleeding in cardiac surgery: the issue is not resolved yet. Interact. Cardiovasc. Thorac .Surg . 2012; 14: 713.

33. Cardiollo G., Carleo F., Carbone L. et al. Advers effects of fibrin sealants in thoracic surgery: multicentre, randomized, controlled, clinical trial. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41: 657-662.

34. Careaga Reyna G., Aguirre Baca G.G., Medina Concebida L.E., Borrayo Sanchez G., Prado Villegas G., Arguero Sanchez R. Risk factors for mediastinitis and sternal dehiscence after cardiac surgery. Rev. Esp. Cardiol. 2006 Feb;59(2): 130-5.

35. Carrier M., Gregoire J., Tronc F. et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann. Thorac. Surg. 1992; 53:115-119.

36. Casha A.R., Gauci M., Yang L., et al. Fatigue testing median sternotomy closures. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001;19:249-253.

37. Casha A.R., Yang L., Cooper G.J. Measurement of chest wall forces on coughing with the use of human cadavers. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999;118:1157-1158

38. Casha A.R., Yang L., Kay P.H., et al. A biomechanical study of median sternotomy closure techniques. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999; 15:365-369.

39. Cathrint T., Kjorstad K.E. Akselsen P.E. et al. National surveiltnce of surgical site infections after coronary artery bypass grafting in Norway: incidence and risk factors. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011: 40; 1291-1297.

40. Centofanti P., La Torre M., Barbato L., Verzini A., Patane F., di Summa M., Sternal closure using semiring fixation with thermoreactive clips//Ann. Thorac. Surg., 2002; 74:943-945.

41. Chaadhuri A., Shekar K., Couter C. Post-operative deep sternal wound infections : making an early microbiological diagnosis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 41: 1304-1308.

42. Charalambos P., Zipidiz C.S., Keenan D.J. Chest reexploration in the intensive care unit after cardiac surgery: a safe alternative to returning to the operating theatre. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 191-194.

43. Cheng W., Cameron D.E., Warden K.E., et al. Biomechanical study of sternal closure techniques. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55:737-740.

44. Choong C.H., Gerrard C., Goldsmith H.A., Dunningham H. Delaged reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery results in adverse outcome. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007: 31; 834-838.

45. Christensen M.C., Dziewior F., Kempel A., van Heymann C. Increased chest tube drainage is independently associated with adverse outcome after cardiac surgery. J Cardiothorac. Vase. An. 2012; 26: 46-51.

46. Claes L., Augat P., Suger J., Wilke H.J. Influence of sizeand stability of the osteotomy gap on the success of fracture healing. J. Orthop. Res. 1997; 15: 577584.

47. Cohen D.J., Griffin L.V. A biomechanical comparison of three sternotomy closure techniques. Ann. Thorac. Surg. 2002;73:563-568.

48. Culliford A.T., Cunningham J.N., Zeff R.H., Isom O.W., Teiko P., Spencer F.C. Sternal and costochondral infections following open heart surgery: a review of 2,594 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 72:714-726.

49. Deja M.A., Kargul T., Domaradzki W. et al. Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Ann. Thorac. Surg. 2012; 144: 204-209.

50. Dietrich W., Barankay A., Hahnel Ch., Richter J.//J. Cardiothor. Vase. Anesth.-1992.-Vol.6, № 3. P. 324-327.

51. Disika U.K., Trumble D.R., Magovern J.A. Lower sternal reinforsment improves the stability of sternal clousure. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1618-1621.

52. Dobell A.R., Jain A.K. Catastrophic hemorrhage during redo sternotomy// The Annals of Thoracic Surgery.-1984, 37(4):273-8;

53. Doria C., Vaccino S. Topical hemostasis: a valuable agjanct to control bleeding in the with a special focus on thrombin and fibrin sealants. Expect. Opion. Biol. Ther. 2009; 9: 243-247.

54. Douglas B.L. Clinical observations on the use of absorbable hemostatic bonewax in dental and oral surgery//Oral Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1953; 6:1195-1198.

55. Drake D.H. A wire-cutting clamp desingned to reduce complications during sternotomy closure. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82: 1494-1496.

56. Dua S., Parandare N.C., Merchant N.H., Prames C.S. Oxidixed regenerated cellulose: an unusual cause of paraplegia following oesophagectomy. Inter. Cardiovasc. Thorac. Surd. 2010; 10: 833-835.

57. Durleman N., Massard D. Sternotomy. MMST, 2006; 10:1510.

58. Edvards F.H., Clark R.E., Shwartz M. Coronary artery bypass grafting: the Society of thoracic surgeons national Database experience. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57: 9-12.

59. Efthymiou C.A., O. Regan D.J. Post discharge complications: what exactly happens when the patient goes home? Inter. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 12: 130-134.

60. El Oakley R.M., Wright J.E. Postoperative mediastinitis: classification and management. Ann. Thorac. Surg. 1996 Mar; 61(3): 1030-6.

61. Elahi M., Dhannapuneni R., Firmin R., Hickey M. Direct Complications of Repeat Median Sternotomy in Adults//Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2005; 13:135-138.

62. Emmert M.Y., Salsberg S.P., Theusinger O.M. et al. How good patient management leads to excellent outcomes in Jehovah's winness patients undergoing cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 1618-1621.

63. Espinosa A., Bergsland J. Ludblad R., Fosse E. Wide sternal rertraction may impede internal mammaiy artery graft flow reduced myocardial function during off-pump coronary artery bypass grafting. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14:42-44.

64. Eugene L. Bek, Kwok L. Yun, Gary S. Kochamba, Thomas A. Preffer. Effective median Sternotomy closure in high-risk open heart patients. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:1317-1318.

65. Fedak P.W.M., Kieser T.M., Maitland A.M. et al. Adhesive-enhanced sternal closure to improve postoperative functional recovery: a pilot, randomized controlled trial. Ann. Thorac. Surg. 2011; 92: 1444-1450.

66. Fillingim R.B., King S.D., Ribeiro-Desilva M.C. et al. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J. Pain. 2009; 10: 477485.

67. Finkelstein R., Rabino G., Mashiah T., Bar-El Y., Adler Z., Kertzman V., Cohen O., Milo S. Surgical site infection rates following cardiac surgery: theimpact of a 6-year infection control program. Am. J. Infect. Control. 2005, Oct; 33(8):450-4.

68. Follis F.M., Pett S.B., Miller K.B., Wong R.S., Temes R.T., Wernly J.A. Catastrophic hemorrhage on sternal reentry: still a dreaded complication? Ann. Thorac. Surg. 1999; 68:2215-2219.

69. Fowler V.C., OBrain S.M., Muhlbaier L.H. et al. Clinical predictors of mayor infections after cardiac surgery. Circulation 2005; 112: 1358-1365.

70. Friberg O., Svedjeholm R., Sodergist B. et al. Local gentamicin reduced sternal wound infections after cardiac surgery: a randomized controlled trial. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 153-161.

71. Garlund B., Bitkover C.V., Vaage J. Pjstoperative mediastinitis in cardiac surgery microbiology and pathogenesis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21: 825-830.

72. Geary J.R., Kneeland Frantz V. New absorbable hemostatic bonewax: experimental and clinical studies Ann. Surg. 1950; 132:1128-1137.

73. Godbole G., Rai V., Kolvekar S., Wilson A.P.R. Base of gentamicin-collagen sponges in closure of sternal wounds in cardiothoracic surgery to redused wound infections. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 390-394.

74. Grossi E.A., Esposito R., Harris L.J., Crooke G.A., Galloway A.C., Colvin S.B., Culliford A.T., Baumann F.G., Yao K., Spencer F.C. Sternal wound infections and use of internal mammary artery grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991; 102:342-347.

75. Gulbahar G., Kocer B., Muratli S.N., Yildirim E., Gulbahar O,. Dural. K., Sakinci U. A comparison of epidural and paravertebral catheterization techniques in post-thoracotomy pain management. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 37:467472.

76. Gulik L., Janssen L.J., Ahlers S.J. et al. Risk factors for chronic thoracic pain after cardiac surgery via sternotomy. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011; 40: 1309-1313.

77. Harjula A., Jarvenen A. Postoperative median sternotomy dehiscence. Scand J. Thorac. Cardiovac. Surg. 1983; 17: 277-281.

78. Harker L., Malpass T. W., Branson H. E. et al. Mechanism of abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass: Acquired transient platelet dysfunction associated with selective a-granule release // Blood. 1980. -№56.-P. 824.

79. Hartalahti I., Beev N., Hyttinen I. et al. Postoperative sternal stability assessed by vibration: a preliminary study. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 260-264.

80. Hartman M., Sucher S., Boehm O. et al. Effects of cardiac surgery on hemostasis. Transfus. Med. Rev. 2006; 20: 230-241.

81. He G.W., Ryan Wh. Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral internal mammary artery grafting. J. Thorac. Cardiovac. 1994; 107: 196-202.

82. Hosie K., Dunning J., Bailey J., Firman R. Glove perforation during sternotomy closure. Lancet 1988; 21: 500/

83. Ibrahim M.F., Aps K., Yong C.P. A foreing body reaction to Surgicel mimicking an abscess following cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 22: 489-490.

84. Imamaki M., Ishida A., Shimura H., Kohno H., Ishida K., Niitsuma Y., Miyazaki M. Early results of off-pump coronary artery bypass: retrospective consecutive comparative study. Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005 May; 53(5):244-50.

85. Izzat M.B. Sternal wire-grip: a new device in the surgical ornamentation. Ann. Thorac. Surg. 2012; 14: 382-383.

86. Jambor C., Bremerich D., Moritz A. et al. Managiment of hemostasis disorders after extracorporeal circulation: clinical therapy algoritm. Anesthesist 2008; 57: 374-381.

87. Jennings T.A., Peterson L., Axiotis C.A. Angiosarcoma associated with foreign body material. Cancer 1988; 62: 2436-2444.

88. Jessen C., Sharma P. Use of fibrin glue in thoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 1985. - Vol. 3. - P. 9-21.

89. Johnson P., Fromm D. Effects of bone wax on bacterial clearance. Surgery, 89:206-209,1981.

90. Juan J. Jimenez Rivera. Factors associated with excessive bleeding in cardiopulmonary bypass patients: a nested case-control study // Journal of Cardiothoracic Surgery 2007 - 2 - P. 17.

91. Julian O.C., Lopez B.M., Dye W.S., Javid H., Grove W.J. The median sternal incision in intracardiac surgery with extracorporeal circulation Surgery 1957;42:753-761.

92. Jutley R.S., Watson M.A., Shepherd D.E.T., Hukins D.W.L. Finite element analysis of stress around a sternum screw used to prevent sternal dehiscence after heart surgery. Proc. Instn. Mech. Engrs. Part H. 2002; 216:315-321.

93. Katz N. Pericostal sutures to reinforce sternal closure after cardiac surgery. J. Card. Surg. 1997; 12:277-281.

94. Kiesseling A.N., Isgro F., Weisse U., Moltner A. Advanced sternal closure to prevent dehiscence in obese patient. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 1537-1539.

95. Kjaegard N.K., Fairbrothe J.E. Cjotrolled clinical studies of fibrin sealent in cardiac surgery a review. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1996; 10: 727-733.

96. Kjaegard N.K., Trumbull H.R. Bleeding from the sternal marrow can be stopped using vivostat patient-derived fibrin sealent. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1173-11175.

97. Koh M. B., Hunt B. J. The management of perioperative bleeding // Blood Rev.-2003.-Vol. 17. №3.-P. 179-185.

98. Korompai F.L., Hayward R.H., Guinn G.A. Clamp for wire closure of sternum. Ann. Thorac. Surg. 1976; 21: 249.

99. Koster A., Schimer U. Re-avaluation of the role of antifibrinolitic therapy with lysine analogs during cardiac surgery in the post aprotinin era. Curr. Opin. Anesthesiol. 2010; 24: 92-97.

100. Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F. et al. Risks of bilateral mammary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1990; 49:210-219.

101. Krishnan S., Conner T.M., Leslie L. et al. Choice of hemostatic agent and hospital lenth of stay in cardiovasc surgery. Semin. Cardiothorac. Vase. Anesth 2009; 13: 225-230.

102. Kristensen K.L., Raner L.J., Mortensen P.E. Kjeldsen B.J. Reoperation for bleeding in cardiac surgery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 709-713.

103. Krizova P., Masova L., Suttnar J. et al. The influence of intrinsic coagulation pathway on blood platelets oxidized cellulose. J. Biomed. Mater. Res. 2007; 82: 274-280.

104. Lathinen P., Kokki H., Hynynen M. Pain after cardiac surgery: a prospective cohort studys of 1-year incidence and intensity. Anaesthesiollogy 2006; 105: 794800.

105. Lepelletier D., Perron S., Bizouarn P., Caillon J., Drugeon H., Michaud J.L., Duveau D. Surgical-site infection after cardiac surgery: incidence, microbiology, and risk factors. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2005 May; 26(5):466-72.

106. Levin L.S., Miller A.S., Gajjar A.H., Bremer K.D., Spann J. Milano C., Erdmann D. An innovative approach for sternal closure. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:1995-1999.

107. Losanoff J.E., Basson M.D., Gruber S.A. et al. Single wire versus double wire loops for median sternotomy closure: experimental bio-mechanical model. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1288-1293.

108. Losanoff J.E., Foerst J.R., Huff H., et al. A biomechanical porcine model of median sternotomy closure. J. Surg. Res. 2002; 107:108-12.

109. Losanoff J.E., Jones J.W., Richman B.W. Primary closure of median sternotomy: techniques and principles. Cardiovasc. Surg. 2002; 10:102-110.

110. Losanoff J.E., Richman B.W., Jones J.W. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review//Eur. J. CardioThorac. Surg. 2002; 21:831-839.

111. Losanoff J.E., Collier A.D., Wagner-Mann C.C., Richman B.W., Huff H., Hsieh F., Diaz-Arias A., Jones J.W. Biomechanical comparison of median sternotomy closures// Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 203-209.

112. Lucas H.A. Sanders, Weiwen Chen, Steve E. Cindric, Mark A.J. Newman. Sternotomy and crutches//Interact. CardioVasc. Thorac. Surg., 2011; 13:237-239.

113. Mair et al. Control of bleeding from fragile sternum with a resorbable hemostyptic // The Annals of Thoracic Surgery. 2001-71 (2) - P. 759.

114. Mair et al. Surgicel Nu-Knit hemostat for bleeding control of fragile sternum // The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2005 - 130 (2) — P. 605.

115. Mangano D.T., Miao Y., Vuylsteke A et al. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2007; 297: 471-479.

116. Mansouri M., Attary M., Bargeri K., Massoumi G. Comparative evaluation on the effects of tranexemic and low-dose aprotinin on post-valvular heart surgery bleeding and allogenic transfusion. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 23-27

117. Masova L., Rysava J., LKrisova P. et al. Hemostyptic effect of oxidized cellulose on blood platelets. Sb. Lek. 2003; 104: 231-236.

118. Mataraci I., Polat A., Toker M. E., Tezcan O., Erkin A., Kirali K. Postoperative Revision Surgery for Bleeding in a Tertiary Heart Center Asian Cardiovasc. Thorac. Ann., June 1, 2010; 18(3): 266 271.

119. McGregor W.E., Trumble D.R., Magovern J.A. Mechanical analysis of midline sternotomy closure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999;117:1144-1150.

120. Mehta R.H., Sheng S., 0,Brein S.M. et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery6 incidence, risk factors, time trends, and outcome. Circ. Cardiovasc. Qual. Outcome 2009; 2: 583-590.

121. Meyerson J., Thelin S., Gordh T., Karlsten R. The incidence of chronic post-sternotomy pain after cardiac surgery. Act. Anaesthesiol. Scand. 2001; 45: 940944.

122. Miasano F., Kjargad H.K., Bauernschmit R. et al. TachoSil surgical patch versus conventional haemostatic fleece material for control of bleeding in cardiovascular surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36: 708-714.

123. Milano C.A., Kesler K., Archibald N., Sexton D.J., Jones R.H. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery. Risk factors and long-term- survival. Circulation. 1995, Oct. 15; 92(8):2245-51.

124. Misfeld M. Negative microbiological results are not mandatory in deep sternal wound infections before wound closure. Eur. J. Cardiothoracic Surg. 2012; 42(2): 310-311.

125. Moore R., Follette D.M., Berkoff H.A. Poststernotomy fractures and pain management in open cardiac surgery. Chest 1994; 106; 1339-1342.

126. Muehrcke D.D., Barberi P., Shimp W.M. Calcium phosphate cements to control bleeding in osteoporotic sternums. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 259-261.

127. Muehrcke D.D., Shimp W.M., Aponte-Lopez R. Calcium phosphate cements improve bone density when used in osteoporotic stermum. Ann. Thorac. Surg., 2009; 88: 1658-1651.

128. Negri A., Manfredi J. et al. Prospective evaluation of a new sternal closure method with thermoreactive clips. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol.22, №4.-P. 571-575.r

129. Nelson D.R., Buxton T.B., Luu Q.N., Rissing J.P. The promotional effect of bone wax on experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 977-980, 1990.

130. Nishida H., Grooters R.K., Soltanzoden H. et al. Discriminate use of electrocautery on the median sternotomy incision. J Thorac Cardiovac 1991; 101: 488-494.

131. Olbrecht V.A., Barreiro C.J., Bonde P.N., et al. Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy Ann. Thorac. Surg. 2006;82: 902-907.

132. Opie J.C., Stoney W.C., Avoidance of sternal nonunion. Ann. Thorac. Surg. 1977; 64: 888-889.

133. Oz M.C., Cosgrove D.M. Kill J.D. et al. Controlled clinical trials of a novel hemostatic agent in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1376-1382.

134. Ozaki W., Buchman S.R., Iannettoni M.D., et al. Biomechanical study of sternal closure using rigid fixation technique in human cadavers. Ann. Thorac. Surg. 1998;65:1160-1165.

135. Pasic M., Hetzer R. Fibrin glue instillation for profuse sternal bleeding. J Thorac. Cardiovac. 2002; 124: 1247.

136. Patane F., Zingarelli E., Verzini A., Summa M. Complication due to excessive use of Surgicel. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 1034.

137. Paul M., Raz A., Leibovici L., Mador H., Robinovitch B. Sternal wound infection after coronary artery bypass graft surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133:397-403.

138. Prziborovski J., Hartrumpf M., Stock U.A. et al. Is bone wax safe and does it help? Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 1002-1006.

139. R. A. de Jesus, Acland R. D. Anatomic Study of the Collateral Blood Supply of the Sternum//Ann. Thorac. Surg. 1995; 59: 163-168.

140. Ragusa R., Faggian G., Rungatscher A., Cugola D., Marcon A., Mazzucco A. Use of gelatin powder added to rifamycin versus bone wax in sternal wound hemostasis after cardiac surgery//Interact.CardioVasc. Thorac. Surg. 2007; 6:5255.

141. Ranussi M., Bozzetti G., Ditta A. et al. Surgical reexploration after cardiac operations: why a worse outcome? Ann Thorac Surg 2008; 86: 1557-1562.

142. Rich J.B., Speir A.M., Former E Jr. Making a business case for quality by regional information sharing involving cardiothoracic surgery. Am. Heart Hosp. J. 2006 Spring; 4(2): 142-7.

143. Ridderstolpe L, Gill H, Granfeldt H, Ahlfeldt H, Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality//Eur. J. CardioThorac. Surg. 2001; 20:1168-1175.

144. Riegals-Nielsen P., Greiff J., Lovgreen Nielsen P. Spongostan used for space obliteration in bone defects. Acta. Orthop. Belg. Jan-Feb 1986; 52: 46-53.

145. Risnes J., Abdernoor M., Almdahl S.M., Sveneving J.L. Mediastinitis after bypass grafting: risk factor and long-term survival. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89: 1502-1509.

146. Robicsek F., Daugherty H.K., Cook J.W. The prevention and treatment of sternum separation following open-heart surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 73:267-268.

147. Robicsek F., Fokin A., Cook J., Bhatia D. Sternal instability after midline sternotomy Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000;48:1-8.

148. Robicsek F., Masters T.N., Littman L., Born G.V. The embolization of bonewax from sternotomy incisions Ann. Thorac. Surg. 1981; 31: 357-359.

149. Rubio P.A., Wire holder: a new adjunct for sternal closure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978; 73: 449-450.

150. Russo E., Anile M., Diso D. et al. Robichek cage and titanium plates for sterna fixation after dehiscence. Asian Cardiovasc. Thorac. J. 2012; 20:352.

151. Rysava J., Masova L., Dyr J.I. et al. Effec of oxidized cellulose on fibrin formation and blood platelet. Cas. Lek. Cesk. 2002; 22: 50-53.

152. Sargent L.A., Seyfer A.E., Hollinger J., Hinson R.M., Graeber G.M. The healing sternum: a comparison of osseous healing with wire versus rigid fixation. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52:490-494.

153. Sauvage L.R., Grab J.B., 0,Brien S.M. et al. Use of both internal thoracic arteries in diabetic patients increase deep sternal wound infection. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1002-1007.

154. Sauvage L.R., Rosenfeldt J.D., Roby P.V. et al. Internal thoracic artery grafts for intire heart at a mean of 12 years. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 501-504.

155. Schade K., Greve H. Experimentelle Untersuchungen zur Stabilisierung der Refixation nach medianer Sternotomie. Langenbecks Arch. Chir. 1989; 347:20-24.

156. Schimmer C., Ozkur M., Sinha B. et al. Gentamicin-collagen sponge reduces sternal wound complication after heart surgery. J. Thorac. Cardio vase. Surg. 2012; 143: 194-200.

157. Schonauer C., Tessitore E., Barbagallo G., Albanese V., Moraci A. The use of local agents: bone wax, gelatin, collagen, oxidized cellulose. Eur. Spine J., 13: S89-S96, 2004.

158. Schuller G.P., Krenkel J.H., Falkensammer G. The caudal mandibular reconstruction plate: a radiographic and histological study of an autopsy specimen. Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1992; 30: 174-179.

159. Sethi G., Copeland J., Morith T. et al.//Ann/ Thorac. Surg.-1991 .-Vol. 51, № 5.-P733-738.

160. Seyfer A.E., Shriver C.D., Miller T.R., Graeber G.M. Sternal blood flow after median sternotomy and mobilization of the internal mammary arteries. Surgery 1988; 104:5:900-904.

161. Shaikhrezai K., Robertson F.L., Anderson S., Slight R.D. Does the number of wires used to close a sternotomy have an impact on deep sterna wound infection? Interact. CardioVasc. Thorac.Surg. 2012; 15(2): 219-222.

162. Sharma R., Puri D., Panigrahi B.P., Virdi I.S. A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal dehiscence//Ann. Thorac. Surg. 2004; 77:210-213.

163. Shirai T., Shimota H., chida K. et al. Anaphylaxis to aprotinin in fibrin sealant. Intern Med 2005, 44, 1088-1089.

164. Sorrenti S.J., Cumming W.J., Miller D. Reaction of the human tibia to bone wax. Clin. Orthop. Relat. Res. 1984; 182: 293-296.

165. Stadler S., Fleck T. Triclosan-coated for the reduction of sternal wound infection? A retrospective observational analysis. Inter. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011; 13:296-299

166. Stahl E., Tammelin A., Bergstrom R. et al. Sternal wound complications, incidents, microbiology and risk factors. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 1146-1153.

167. Suburra T., Weishaupt D., Graves K., Genoni M. Oxidized regenerated cellulose in cardiac computer tomography imaging. Interact. Cardio. Vase. Thorac. Surg. 2011; 12: 226-227.

168. Sudmann B, Bang G, Sudmann E: Histology verified bone wax (beeswax) after median sternotomy in 17 of 18 autopsy cases. Pathology 38: 138-141, 2006.

169. Taber R.E., Madaras J. Prevention of sternotomy wound disruptions by use of figure-of-eight pericostal sutures. Ann. Thorac. Surg. 1969; 8:367-369.

170. Tavilla G., van Son J.A.M., Verhagen A.F., Lacquet L.K. Modified Robicsek technique for complicated sternal closure. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52:1179-1180.

171. Tavlasoglu M., Kurkluoglu M., Arslan Z., Durukan A.B. detachment and dislocation of thermoreactive clips from sternum in late postoperative period due to misure. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012; 14: 491-493.

172. Teis A., Camara M.L. , Ferrer E., Romero-Ferrer B. Critical stenosis of pulmonary homograft indused by Surgicel in Ross procedure. Asian Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010; 18: 382-383.

173. The Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111:1200-1207.

174. Trumble D.R., McGregor W.E., Magovern J.A. Validation of a bone analog model for studies of sternal closure. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74:739-745.

175. Vander Salm T.J., Okike O.N., Pasque M.K. et al. Reduction of sternal infection by application of topical vancomycin. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989; 98: 618-622.

176. Vivacqua A., Hoch C.G., Yonsuf A.M. et al. Morbidity of bleeding after cardiac surgery. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91: 1780-1790.

177. Wang M.Y., Armstrong J.K., Fisher T.C., Meiselman H.J., McComb G.J., Levy M.L.: A new, pluronic-based, bone hemostatic agent that does not impair osteogenesis. Neurosurgery 49: 962-968, 2001.

178. Wellisz T., Armstrong J.K., Cambridge J. et al. The effects of a soluble polumer and bone wax on sternal healing in an animal model. Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 1176-1180.

179. Woodman R.C., Harker L.A. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. Blood 1990; 76:1680-97.

180. Yu L., Gu T., Song L. et al. Fibrin sealant provides superior hemostasis for sternotomy compared with bone was. Ann. Thorac. Surg. 2012; 93: 641-644.