Интраоперационная профилактика механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бородкин Иван Николаевич

• Бородкин Иван Николаевич
• кандидат наук
• 2023

Оглавление диссертации кандидат наук Бородкин Иван Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Топографическая анатомия пищеводно-желудочного перехода ^

1.2 Определение, этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы

1.3 Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

1.4 Инструментальные методы диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы

1.5 Современные методы оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

1.6 Осложнения оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования

2.2 Разработка и изготовление назоэзофагельного зонда-ассистента с баллоном

2.3 Санитарно-химические и токсикологические исследования назоэзофагельного зонда-ассистента с баллоном

2.3.1 Методы санитарно-химических и токсикологических исследований

2.3.2 Результаты санитарно-химических и токсикологических исследований

2.4 Общая характеристика объекта исследования

2.5 Методы топографо-анатомического исследования

2.6 Методы хирургического лечения и технологическое обеспечение лапароскопической операции

2.7 Методы контроля результатов хирургического лечения

2.8 Методы статистической обработки данных и

документирования материалов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ 83 3.1 Компьютерно-томографическая анатомия органов и структур пищеводно-желудочного перехода у пациентов с грыжей

пищеводного отверстия диафрагмы

3.2 Вариантная лапароскопическая анатомия органов и структур пищеводно-желудочного перехода при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы

3.3 Способ профилактики механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

4.1 Техника применения разработанного способа профилактики механической дисфагии на основе клинических примеров

4.2 Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с применением разработанного способа профилактики механической дисфагии и без него

4.3 Отдаленные результаты и оценка качества жизни после лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Интраоперационная профилактика механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы»

Актуальность проблемы

Среди диафрагмальных грыж нетравматического происхождения до 98% составляют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [15, 107, 177]. Встречаются они как в молодом, так и в пожилом возрасте, и на сегодняшний день ГПОД занимают одно из лидирующих позиций среди патологий желудочно -кишечного тракта, конкурируя лишь с такими часто встречающимися во врачебной практике нозологиями, как язвенная болезнь желудка и желчнокаменная болезнь [15, 51, 132, 138]. Распространенность этого заболевания среди взрослого населения планеты составляет 21-47 %, а в пожилом возрасте может достигать 50% [59, 139, 187].

Одним из наиболее частых и существенных клинических проявлений ГПОД является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) [21, 132, 189]. Без правильного лечения риск развития мета- и диспластических процессов, таких как пищевод Барретта и рак нижнего отдела пищевода, может достигать 10-15% [1, 43, 110, 186].

Принятые стандарты и рекомендации по ведению пациентов с ГЭРБ предполагают назначение пациенту ингибиторов протонной помпы [10, 118, 189]. При этом консервативная терапия при грыже ПОД, направленная на устранение проявления ГЭРБ, носит только симптоматический характер и не влияет на анатомо-физиологические изменения, вызвавшие рефлюкс [64, 138]. Она дает лишь временный эффект и после отмены препаратов приводит к рецидиву симптомов ГЭРБ. В результате консервативная терапия во многих случаях только отдаляет срок развития осложнений, которые подлежат оперативному лечению [61, 84, 106, 248].

Поэтому одним из основных и радикальных способов лечения ГПОД является хирургический [2, 209]. Хотелось бы отметить, что активное внедрение лапароскопического доступа в последние три десятилетия свело к минимуму количество традиционных открытых лапаротомных и торакотомных

вмешательств. По мнению многих авторов, высокая эффективность, малая травматичность, низкий процент осложнений, относительно невысокая себестоимость, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект делают лапароскопическое вмешательство операцией выбора в лечении ГПОД [16, 177, 248].

Тем не менее, несмотря на развитие современных малоинвазивных технологий, при данных операциях остается актуальной проблема интраоперационных и послеоперационных осложнений. По данным мировой статистики, частота таких осложнений может достигать 17%, а вероятность конверсии в таких случаях составляет 24% [40, 174, 191]. Частота осложнений значительно варьирует в зависимости от опыта хирурга, техники операции и тщательности наблюдения за пациентом. Мировой опыт показывает, что успешный результат лапароскопической антирефлюксной хирургии достигает 8090%, однако у 10-20% пациентов возникают осложнения, требующие повторного лечения. В результате 3-6% больных подвергаются реконструктивному вмешательству [1, 15, 124, 235, 241]. Одной из основных причин развития осложнений является недооценка изменений анатомических ориентиров и изменения взаимоотношений органов зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) при грыже ПОД.

Одним из наиболее частых осложнений хирургического лечения ГПОД является послеоперационная механическая дисфагия. Частота такого осложнения варьирует в пределах 10-30%. По мнению некоторых авторов, может достигать 59% [131, 156, 193, 195, 244]. Послеоперационная дисфагия в большинстве случаев носит транзиторный характер и разрешается самостоятельно в течение 23 месяцев. Однако у 3-24% пациентов жалобы сохраняются более трех месяцев. В таком случае речь идет о стойкой дисфагии [90, 195, 239, 240, 244]. При возникновении подобных осложнений нередко требуется выполнение дополнительных манипуляций в послеоперационном периоде, включающих либо эндоскопическое бужирование, либо баллонную кардиодилатацию. Как правило, выполнение 2-3 подобных манипуляций приводит к положительному результату.

Однако отсутствие или кратковременный эффект от консервативных мероприятий определяет показания к хирургическому вмешательству у 1-2 % пациентов [98, 156, 170, 197].

Таким образом, несмотря на развитие современной лапароскопической антирефлюксной хирургии, частота осложнений такого лечения, послеоперационной механической дисфагии в частности, остаётся значимой и требует эффективных методов их профилактики и коррекции. Разработке эффективного метода профилактики механической дисфагии после антирефлюксных вмешательств, учитывающего анатомо-топографические особенности зоны операционного вмешательства у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, посвящено настоящее исследование.

Цель исследования

Улучшить результаты лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на основе изучения компьютерно-томографической анатомии органов пищеводно-желудочного перехода на дооперационном этапе и разработки способа снижения послеоперационной механической дисфагии.

Задачи исследования

1. На основе данных мультиспиральной компьютерной томографии изучить прижизненные морфометрические параметры органов и структур пищеводно-желудочного перехода у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у лиц обоего пола, первого, второго зрелого и пожилого возрастов.

2. Изучить прижизненные морфометрические варианты анатомии органов зоны пищеводно-желудочного перехода при лапароскопическом доступе.

3. Изучить частоту и причины интра- и послеоперационных осложнений хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Разработать способ снижения послеоперационной механической дисфагии при операциях по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы

путем формирования пищеводного отверстия диафрагмы, соответствующего диаметру неизмененного дистального отдела пищевода, а также изучить возможность и безопасность его применения.

5. Изучить эффективность разработанного способа и провести сравнительный анализ ближайших послеоперационных результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с применением предложенного способа и без него.

Научная новизна

Впервые на основе комплексного анализа данных мультиспиральной компьютерной томографии и видеоматериала операций получены новые сведения об особенностях вариантной анатомии и топографии структур пищеводно-желудочного перехода у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, оценено отклонение оси пищевода в двух плоскостях, выявлены новые закономерности размеров грыжи от типа телосложения.

Впервые проведен анализ причин и частоты интра- и послеоперационных осложнений хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с учетом особенностей вариантной лапароскопической анатомии.

По результатам исследования разработан назоэзофагеальный зонд-ассистент с баллоном (патент на изобретение РФ № 2782123), на основе применения которого предложен и апробирован способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (приоритетная справка на изобретение РФ №2022101904). Проведена стандартная оценка безопасности назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном.

Клинически оценена возможность и доказана эффективность разработанного способа, позволяющего значительно снизить частоту послеоперационной механической дисфагии и улучшить качество лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Практическая значимость

Полученные фундаментальные данные о значительной вариабельности топографо-анатомических характеристик пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы могут быть использованы в курсах топографической анатомии, хирургии, на до- и последипломных этапах подготовки врачей, а также в разработке и обосновании предоперационной оценки топографии пациентов и предоперационного планирования лапароскопических операций.

Разработанный способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предполагающий выполнение контролируемой дозированной крурорафии с применением разработанного назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном, снижает риск развития послеоперационной механической дисфагии. Доказана его эффективность, простота применения и перспективность его дальнейшего применения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индивидуализированная оценка многовариантных изменений соотношения анатомических структур пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы с выявлением изменения угла отклонения пищевода, размеров грыжевого мешка, расположения сосудов, частичной компрессии соседних органов, выполненная с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и лапароскопической визуализации, позволяет провести оптимальное предоперационное планирование хирургического вмешательства для снижения вероятности интраоперационных осложнений. Полученные результаты позволяют снизить риски повреждения полых органов, атипично расположенных сосудов и нервных структур, и безопасно выполнить реконструктивную часть оперативного вмешательства.

2. Апробация разработанного назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном на кадаверном материале не выявила технических сложностей

применения, а проведенные санитарно-химические и токсикологические исследования показали его безопасность.

3. Разработанный способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, предполагающий применение разработанного назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном, является эффективным. Представленный метод позволяет улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Внедрение

Результаты исследования и разработанный способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы внедрены в практическую работу хирургических отделений ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова» г. Оренбурга и ГАУЗ «ООКБ», а также применяются при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова, на кафедре факультетской хирургии ОрГМУ.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации доложены на:

1. VIII научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения», 28-29 ноября 2018 г., Оренбург, Россия.

2. Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: итоги и перспективы», 15-16 октября 2019 г., Оренбург, Россия.

3. 16th Congress of EACA with XII Meeting of ISCAA, PADOVA UNIVERSITY, 14-16 September 2021, Padova, Italy.

4. Областной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Института профессионального образования ОрГМУ, 9 ноября 2021 г., Оренбург, Россия

5. II Международной онлайн-конференции студентов и молодых ученых, посвященной 30-летию независимости Республики Казахстан «От опыта к проекту», 9-10 декабря 2021 г., Алматы, Казахстан.

6. XIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии», 24-25 марта 2022 г., Санкт-Петербург, Россия.

7. VI Международном молодежном научно-практическом форуме «Медицина будущего: от разработки до внедрения», 21-22 апреля 2022 г., Оренбург, Россия.

8. Национальном хирургическом конгрессе с международным участием «XIV Съезд хирургов России», 21-23 апреля 2022 г., Ростов-на-Дону, Россия.

9. Международном молодежном форуме «Евразия Global», 8-14 июня 2022 г., Оренбург, Россия.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи представлены в журналах, которые включены ВАК при Минобрнауки России в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, доктора наук. Получены патент на изобретение РФ № 2782123 от 21.10.2022 г. (авторы: Бородкин И.Н., Лященко С.Н., Демин Д.Б., Савин Д.В., Горшков А.В., Пикин И.Ю.) и приоритетная справка на изобретение №2022101904 от 26.01.2022 г. (авторы: Бородкин И.Н., Лященко С.Н., Демин Д.Б., Савин Д.В., Файзулина Р.Р., Пикин И.Ю.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 255 источников, из которых 147 отечественных и 108 зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 71 рисунком и содержит 23 таблицы.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Топографическая анатомия пищеводно-желудочного перехода

Интерес к изучению диафрагмы и ПЖП привлекал внимание исследователей с давних времен. Ещё в 384 году до н.э. Аристотель впервые описал диафрагму, при этом он считал, что никакой роли в дыхании она не принимает. В XVIII веке большой вклад в изучение патологии диафрагмы внес итальянский анатом Джованни Баггиста Морганьи, который в 1761-1768 гг. подробно описал грыжу правого грудино-реберного треугольника диафрагмы и ГПОД [5, 15, 143]. Одним из первых ученых, который в 1866 г. описал наблюдение левосторонней ущемленной травматической диафрагмальной грыжи у трупа, был Н. И. Пирогов. До появления рентгенологии на рубеже XIX-XX веков все наблюдения диафрагмальных грыж, как правило, были представлены секционными находками [14, 49, 52].

В 1966 году известный отечественный хирург Б. В. Петровский с соавт. предложили рассматривать ПЖП как единый анатомо-физиологический комплекс, так как диафрагма и кардиальная зона пищеварительного тракта находятся в тесной функциональной связи [97, 100].

Д. М. Черкасов с соавт. и А. А. Бибикова сообщают, что в анатомическом понимании ПЖП включает в себя дистальные отделы пищевода, пищеводное отверстие диафрагмы и кардиальный отдел желудка [8, 139].

Пищевод взрослого человека представляет собой полую мышечную трубку, которая располагается в заднем средостении грудной клетки и соединяет глотку с желудком. По данным Р. Д. Синельникова с соавт., длина пищевода вариабельна и у взрослых составляет в среднем 25 см [120, 121]. К. В. Пучков и В. Б. Филимонов в своих работах указывают на зависимость длины пищевода от возраста, положения головы, длины туловища, а также пола. При этом у женщин длина пищевода колеблется в пределах 23-24 см, а у мужчин достигает 25-30 см [106].

В настоящее время в пищеводе выделяют три отдела. Шейный отдел пищевода имеет длину около 3,5-5 см, который начинается на уровне перстневидного хряща и заканчивается у яремной вырезки грудины. Грудной отдел достигает длины 15-18 см, который делят на 3 фрагмента [8, 120]. Верхний грудной фрагмент, являясь продолжением шейного отдела, заканчивается на уровне бифуркации трахеи. Средний грудной фрагмент продолжается до уровня VIII грудного позвонка. Нижний грудной фрагмент простирается до входа в пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) [121, 168]. Далее следует абдоминальный отдел пищевода, который продолжается до перехода в желудок и имеет длину от 1 до 3 см [77, 79].

В научных трудах ряда авторов сообщается, что ширина пищевода также вариабельна в разных отделах, колеблясь от 18 мм на уровне устья до 25 мм на уровне грудного сегмента, и имеет на своем протяжении четыре физиологических сужения [72, 102, 148]:

- фарингеальное (у нижнего края перстневидного хряща, на уровне CVI);

- аортальное (пищевод прилегает к аорте, на уровне ThIV);

- бронхиальное (место пересечения с левым бронхом, на уровне ThV );

- диафрагмальное (в месте прохождения пищевода в ПОД, на уровне ThX).

Абдоминальный отдел пищевода на уровне ThXI открывается в желудок

кардиальным отверстием. При этом пищевод впадает не в верхнюю часть желудка, а плавно присоединяется по его правой стенке. Слева от пищевода формируется острый гастроэзофагеальный угол, который называется углом Гиса. В зависимости от типа телосложения величина угла может варьировать от 10 до 180 градусов, однако в большинстве случаев (81%) встречается угол менее 90 градусов [88, 184, 223]. В месте слияния пищевода и желудка по левой стенке часть стенки желудка выступает в его просвет, тем самым образуя запирательный механизм желудочно-пищеводного перехода - клапан А. П. Губарева. При этом надежному смыканию кардии способствует впадение пищевода в желудок под острым углом [53, 60, 87, 115]. К замыкательному механизму следует отнести и нижний пищеводный сфинктер. Ряд авторов указывают, что в 1950 году W. Lerche

впервые сообщил о наличии данного сфинктера в преджелудочной части пищевода [5, 14, 106, 121].

Изучением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) занимались многие исследователи. Большинство из них рассматривали НПС как анатомическое образование, отводя ему одну из ключевых ролей в антирефлюксном механизме. Однако среди данных авторов нет единого мнения о его положении относительно кардиального отдела желудка и ПОД [60, 97, 133, 168].

Ф. Ф. Сакс с соавт. при работе с трупным материалом определили утолщение циркулярного слоя мышечной оболочки пищевода протяженностью 1,5-2 см, расположенного ниже диафрагмы, и назвали его «кардиальным жомом». По данным авторов, толщина циркулярного слоя в данном месте в 1,5-2 раза больше, чем в других участках пищевода [133].

В. Ф. Байтингер указывает кардиальный и НПС как одно анатомическое образование и определяет его в пределах кардии желудка, описывая как зону компактного расположения мышечных волокон циркулярного слоя абдоминального отдела пищевода совместно с косыми волокнами мышечной оболочки кардиального отдела желудка [126].

Л. Л. Колесников считает, что концентрация волокон мышечного слоя в нижнем отделе пищевода может быть определена как сфинктер. При этом автор указывает на различные значения толщины данного слоя, протяженности и месте расположения. Разброс толщины циркулярного слоя мышечной оболочки может быть значительным, а наиболее толстый слой может располагаться как в наддиафрагмальной, так и в поддиафрагмальной или в брюшной части пищевода [60].

М. Боига с соавторами сообщают о толстом мышечном кольце, которое можно выявить в зоне ПЖП. Протяженность данного кольца составляет в среднем 31 мм, и оно направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка. Также авторы считают, что в формировании НПС участвует правая ножка диафрагмы

Ряд авторов, изучающих НПС, считают данное образование не истинно

анатомическим, а больше физиологическим. Своё мнение сторонники физиологической природы НПС обосновывают высоким тонусом циркулярного слоя гладких мышц ПЖП и называют её зоной повышенного давления, которая имеет протяженность 3-5 см [45, 110]. Проведение внутрипросветной эзофагоманометрии позволили определить зону «физиологического сфинктера», которая располагается преимущественно в абдоминальном отделе пищевода. По данным М. В. Тимербулатова и соавт., давление в этом отделе пищевода в состоянии покоя обычно составляет 1,3-1,5 кПа, а при перистальтической волне оно повышается до 8-16 кПа [37]. Это подтверждает в своих работах и А. С. Карпицкий [55].

В работах В. И. Короткого и В. С. Занеги указано, что давление газового пузыря желудка на мыс и кардиальную складку способствует замыканию кардии. Острый угол впадения пищевода в желудок при этом является главным условием предотвращения желудочно-пищеводного рефлюкса [48, 64].

А. Л. Кулагин с соавт. в своем исследовании выявили снижение необходимого внутрижелудочного давления для возникновения рефлюкса при увеличении угла Гиса с 90° до 170°-180°. При уменьшении угла Гиса происходит повышение необходимого внутрижелудочного давления, необходимого для возникновения рефлюкса. Данное наблюдение позволило сделать вывод о недостаточности клапана А. П. Губарева при угле Гиса более 90° [18].

Изучением КТ-анатомии дистальных отделов пищевода и ПЖП занимались многие [62, 78, 114, 145, 159, 182]. Целью данных исследований явилось прижизненное изучение топографо-анатомических взаимоотношений пищевода на аксиальных компьютерных томограммах (КТ) у лиц различного пола, возраста, конституции в норме, а также при злокачественных поражениях пищевода.

В работах А. Е. Рыкова при изучении аксиальных КТ-грамм выявлены определенные закономерности: у мужчин размеры пищевода больше, расположение его латеральнее, дальше от грудины и от позвоночника; пищевод преимущественно смещен влево от срединной плоскости на всём протяжении грудного отдела, причем в дистальных отделах смещение становится

значительней; с возрастом размеры пищевода незначительно увеличиваются; существенных различий в передне-заднем и поперечном размерах пищевода, в зависимости от формы грудной клетки не выявлено [114].

А. О. Мирончев с соавторами [77, 78, 79] в представленных результатах исследования сообщают, что абдоминальный отдел пищевода имеет значительные различия в анатомическом строении и расположении. Изучая фронтальные рентгенограммы, авторы заметили, что в 77% случаев абдоминальный отдел пищевода имел линейную форму, в 20% - дугообразную и в 3% - угловую. При этом длина данного отдела пищевода варьировала от 10 до 62 мм, а угол отклонения от срединной линии составлял от 0 до 68°. По данным аксиальных КТ-грамм абдоминальный отдел пищевода в 96,2% случаев имел кругло-овальную или овальную форму, в остальных - бобовидную форму. Диаметр данного отдела пищевода в аксиальной плоскости составлял от 13 мм до 40 мм у мужчин, и от 10 мм до 25 мм у женщин.

Кровоснабжение дистальных отделов пищевода и ПЖП описаны в работах многих отечественных авторов [133, 134, 141]. Отмечено, что грудной отдел пищевода кровоснабжается ветвями бронхиальных и межреберных артерий, а также мелкими ветвями аорты. Кровоснабжение абдоминального отдела пищевода и ПЖП осуществляется ветвями нижней диафрагмальной и левой желудочной артерий. При этом за счет широкой сосудистой сети анастомозов обеспечивается высокая интенсивность кровообращения этих анатомических областей [200, 247].

Венозный отток дистальных отделов пищевода имеет сложное строение. Отток крови из грудного отдела пищевода осуществляется пищеводными и межреберными ветвями в полунепарную и непарную вены. Полунепарная вена впадает в непарную вену, которая впадает в верхнюю полую вену [102, 141]. Отток из нижней трети пищевода и ПЖП осуществляется ветвями левой желудочной вены и верхними ветвями селезеночной вены в систему воротной вены, а также ветвями левой нижней диафрагмальной вены в систему нижней полой вены [88, 126, 141, 254].

Иннервация пищевода на всем протяжении осуществляется преимущественно парасимпатическими волокнами блуждающего нерва. В средней трети пищевода волокна блуждающего нерва делятся на множество ветвей, образуя на поверхности пищевода пищеводное сплетение [121, 134]. Выше ПОД нервные волокна вновь соединяются, образуя передний и задний ствол. Передний ствол формируется из волокон левой стороны, задний ствол - из волокон правой стороны [88, 102, 120].

По данным А. Ф. Черноусова с соавт., два основных ствола блуждающих нервов обнаруживаются в 88% случаев. Передний ствол формирует печеночную ветвь, которая идет в желудочно-печеночной связке к воротам печени. Из заднего нервного ствола формируется чревная ветвь, идущая к чревному сплетению вдоль левой желудочной артерии [89, 141].

М. Г. Привес в своих трудах об анатомии человека пишет о том, что диафрагма представляет собой мышечно-сухожильную перегородку между грудной клеткой и брюшной полостью, которая наиболее активно участвует в акте дыхания [102].

Центр диафрагмы представлен сухожильной частью, имеющей форму трилистника. В сухожильной части различают передний, правый и левый боковые отделы. Вокруг сухожильной части располагается мышечная часть диафрагмы. В этой части различают грудинную, реберную и поясничную части [60, 139, 231]. Грудинная и реберная часть разделены между собой парным грудино-реберным пространством, которое заполнено жировой тканью. Слева это пространство называется треугольником D. Larrey, а справа - треугольником G. Morgagni. Между поясничной и реберной частью имеется парное пояснично-реберное пространство, называемое треугольником V. Bochdalek. Данные области являются ослабленными и потенциально могут быть местами выхода одноименных грыж [102, 121, 134].

Наиболее выраженной мышечной частью является поясничная часть, которая образована тремя парами мышечных ножек: наружными (латеральными), средними (промежуточными) и внутренними (медиальными). Наружные ножки

берут свое начало от наружной и внутренней сухожильных реберных дуг, которые поднимаются кверху, сливаются с медиальными ножками и постепенно переходят в сухожильный центр диафрагмы [88, 114]. Промежуточные ножки расположены между наружной и внутренней ножками диафрагмы и берут своё начало от тела Ln и Ьш позвонков. Также направляясь кверху и кнаружи, они соединяются с волокнами наружных ножек [120, 151]. Внутренние ножки начинаются сухожильной частью от Ьш или Liv позвонков, поднимаются вертикально и на уровне L1 образуют дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного протока - аортальное отверстие. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночным столбом. Относительно срединной линии это отверстие смещено несколько левее [88, 108, 120, 151].

После формирования аортального отверстия ножки диафрагмы перекрещиваются и вновь расходятся, образуя пищеводное отверстие диафрагмы, через которое проходит пищевод и блуждающие нервы. У взрослого человека ПОД в норме имеет длину 3-6 см и ширину 2-3 см [8, 106, 134]. Пищеводное отверстие в большинстве случаев расположено на расстоянии 2-4 см от аортального отверстия. Как правило, в образовании ПОД принимает участие правая внутренняя ножка диафрагмы, которая расщепляется на два пучка волокон, а также диафрагмально-пищеводная связка. В монографиях ряда авторов сообщается о том, что в 1958 году J. F. Schlegel в своих работах отметил хорошо выраженную мышечную петлю вокруг пищевода. При этом левая ножка принимает участие в образовании ПОД только в 10% случаев [115, 121].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бородкин Иван Николаевич, 2023 год

■■ -

— ^^ У : " "

% «

¥ л-

X ' у тШ л " / V . 1

Рис. 36. Мобилизованный абдоминальный отдел пищевода на держалке. Стрелкой указано место измерения диаметра пищевода.

Также во время данного этапа лапароскопической операции хорошо визуализируется расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, ограниченное ножками диафрагмы. При измерении размеров во внимание бралась ширина и длина ПОД. При этом ширина соответствует максимальному поперечному расстоянию между ножками диафрагмы, а длина - максимальному продольному расстоянию между основанием ножек диафрагмы и вершиной ПОД. Полученные размеры ПОД колебались в широких пределах: ширина - от 26,1 мм до 49,3 мм (среднее значение ширины - 34,5 ± 3,9 мм), длина - от 29,3 мм до 56,1 мм (среднее значение длины - 41,8 ± 4,8мм). Наибольший размер ПОД отмечался при параэзофагеальных грыжах (рисунок 37).

Рис. 37. Пищеводное отверстие диафрагмы с мобилизованным абдоминальным отделом пищевода. Измерение размеров ПОД

с помощью линейки.

Наилучшая визуализация ножек диафрагмы достигалась также после полной мобилизации абдоминального отдела пищевода, а именно на этапе крурорафии. На данном этапе лапароскоп перемещается на близкое расстояние от ножек диафрагмы, рядом с которыми находится иглодержатель известного диаметра. Пример измерения ножек диафрагмы представлен на рисунке 38. При измерении мышечных пучков ножек диафрагмы диаметр правой ножки составил 7,2±0,8 мм (от 5,7 мм до 10,8 мм), диаметр левой ножки составил 8,3±0,9 мм (от 6,7 мм до 11,2 мм). В большинстве случаев диаметр правой ножки диафрагмы был меньше, чем слева. Также стоит отметить, что диаметр ножек диафрагмы был различным и зависел от размера грыжевых ворот. Как правило, при больших и гигантских грыжах ПОД ножки диафрагмы имели меньший диаметр, чем при малых грыжах.

Рис. 38. Лапароскопическое ушивание ножек диафрагмы (крурорафия). Стрелками указано место измерения диаметра ножек.

Визуализация печеночно-диафрагмальной связки осуществлялась с опущенной левой долей печени. Ширина связки при измерении не учитывалась, производилось измерение её длины по средней линии связки. Полученные результаты измерения длины печеночно-диафрагмальной связки позволяют сделать вывод о широкой топографо-анатомической вариабельности её строения. Значения длины связки находились в диапазоне от 13,5 мм до 76,7 мм, при среднем значении длины - 37,2 ± 11,1 мм. Пример измерения длины печеночно-диафрагмальной связки представлен на рисунке 39.

Рис. 39. Измерение печеночно-диафрагмальной связки (указано стрелкой).

Наилучшая визуализация желудочно-селезеночной связки происходила на этапе мобилизации дна желудка, необходимой для создания фундопликационной манжеты. Измерение длины связки осуществлялось в области верхнего полюса селезенки, так как в данном месте большая кривизна желудка наиболее плотно прилежит к селезенке и нередко содержит короткие желудочные сосуды. Травматизация селезёнки и указанных сосудов может являться причиной значимого интраоперационного кровотечения. Результаты значения длины находились в диапазоне от 4,2 мм до 24,1 мм, при среднем значении 13,7 ± 3,7 мм. Пример измерения длины желудочно-селезеночной связки представлен на рисунке 40.

^ ' ••'..у-. V '->-•

&. ' ■■■' I

• V

•л

< <* ».

•г,.

** Г У,

Рис. 40. Рассечение желудочно-селезеночной связки. Стрелкой указано место измерения длины.

Оценка строения волокон блуждающего нерва осуществлялась на уровне ПОД после мобилизации пищевода. Нередко на передней и задней поверхности абдоминального отдела пищевода определялось выраженное стволовое строение блуждающего нерва, образованное из волокон левой и правой стороны соответственно. В нашем исследовании блуждающий нерв имел стволовое строение у 57 (57%) пациентов обеих групп. Во всех случаях мобилизация пищевода выполнялась с сохранением нервных стволов блуждающего нерва. Визуализация стволового строения блуждающего нерва представлена на рисунке 41.

Рис. 41. Задняя ветвь блуждающего нерва (указана стрелкой).

Таким образом, лапароскопическая визуализация области ПЖП с использованием эндоскопической видеосистемы высокого разрешения дает значительное преимущество в четкой визуализации и увеличении, позволяя детально изучить органы и структуры данной зоны при хирургическом лечении грыж ПОД.

Проведенный топографо-анатомический анализ позволяет сделать вывод о значительной индивидуальной вариабельности анатомии данной области. Так, оценка печеночно-диафрагмальной связки осуществляется при осмотре лапароскопом левого поддиафрагмального пространства и полученные результаты измерения говорят о широком диапазоне значений её длины.

Визуализация области ПЖП требует использование печеночного ретрактора, необходимого для отведения левой доли печени вверх. До выполнения мобилизации абдоминального отдела пищевода и выделения грыжевого мешка возможно оценить особенности данной области: наличие или отсутствие дЛПА, тип грыжи, расположение грыжевых ворот и выраженность

смещения органов в грыжевой мешок. Наличие дЛПА, при её сохранении во время оперативного вмешательства, значительно ограничивает мобильность ПЖП и, как следствие, затрудняет выполнение основных этапов хирургического лечения.

Проведение морфометрического анализа органов и структур ПЖП возможно после мобилизации абдоминального отдела пищевода и выделении грыжевого мешка. Размерные характеристики пищевода и ПОД находятся в широком диапазоне значений, которые необходимо учитывать при дозировании крурорафии. Состояние мышечных пучков ножек диафрагмы также может быть различным, как правило с выраженной гипотрофией при больших и гигантских грыжах. При оценке блуждающего нерва в большинстве случаев удалось определить стволовое строение (57%) и тем самым предотвратить его пересечение. Длина желудочно-селезеночной связки в области верхнего полюса селезенки в большинстве случаев имеет малые значения, что требует использование прецизионной техники и оборудования при мобилизации дна желудка.

При статистическом анализе данных лапароскопической анатомии области ПЖП у пациентов с грыжей ПОД была рассчитана вариативность признаков у пациентов обеих групп, которая составила от 10,6% до 29,7%. Это свидетельствует об однородности признаков, при этом вариативность показателей является существенной. Полученные данные представлены в таблице 18.

Сравнивая результаты измерений диаметра дистального отдела пищевода по данным КТ и лапароскопической визуализации, хотелось бы отметить, что данный показатель на КТ-томограммах был меньше. Среднее значение диаметра пищевода по данным лапароскопии составил 22,6±2,4 мм, а по данным КТ составил 20,7±2,2 мм. Данный факт объясняется тем, что при лапароскопии измерялся абдоминальный отдел пищевода, а при КТ - дистальный отдел пищевода над грыжевым мешком с целью исключения возможного его сдавления последним. Также повлиял тот факт, что при лапароскопии измерение диаметра абдоминального отдела пищевода выполнялось после его мобилизации, что

устраняет сдавление пищевода окружающими анатомическими структурами. При сравнении показателей размеров ПОД по данным КТ и лапароскопии также отмечается увеличение ширины и длины ПОД во время визуальной оценки. Измерения при лапароскопической визуализации также выполняются после этапа выделения пищевода и рассечения пищеводно-диафрагмальной связки, что объясняет увеличение ширины и длины ПОД.

Анатомические особенности зоны пищеводно-желудочного перехода, такие как расположение дистального отдела пищевода и грыжевого мешка, отклонение пищевода на уровне грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, выявленные при КТ, подтверждались во время лапароскопического вмешательства. Это позволило безопасно выполнить этапы оперативного лечения.

Таблица 18.

Статистический анализ морфометрических параметров по данным

лапароскопических вмешательств

Величина N M±m Min. Max. V, %

Диаметр пищевода, мм 100 22,6±2,4 16,3 29,1 10,6

Длина грыжевых ворот, мм 100 41,8±4,8 29,3 56,1 11,5

Ширина грыжевых ворот, мм 100 34,5±3,9 26,1 49,3 11,3

Диаметр правой ножки диафрагмы, мм 100 7,2±0,8 5,7 10,8 11,7

Диаметр левой ножки диафрагмы, мм 100 8,3±0,9 6,7 11,2 10,8

Диаметр дЛПА, мм 23 4,8±2,1 2,3 8,0 18,4

Длина печеночно-диафрагмальной 100 37,2±11,1 13,5 76,7 29,7

связки, мм

Длина желудочно-селезеночной 100 13,7±3,7 4,2 24,1 26,8

связки, мм

Примечание: N - количество наблюдений; M±m - среднее значение, где M -арифметическое среднее, am- стандартное отклонение, V - коэффициент вариации.

Резюмируя, стоит отметить, что увеличение размеров грыжи ПОД приводит к ещё более выраженным изменениям топографо-анатомических характеристик органов и структур изучаемой области, которые необходимо учитывать во избежание возможных осложнений хирургического лечения пациентов с данной

патологией. По нашему наблюдению, к наиболее значительным нарушениям анатомического взаимоотношения пищевода и диафрагмы приводят большие и гигантские грыжи. Всестороннее понимание хирургической анатомии диафрагмы, пищевода и желудка при ГПОД позволит спланировать, эффективно и безопасно выполнить лапароскопическое лечение пациентов с данной патологией.

3.3 Способ профилактики механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном

В настоящее время хирургами применяются различные методики профилактики послеоперационной механической дисфагии при хирургическом лечении грыж ПОД. Среди распространенных методик выделяют выполнение крурорафии на заведенном в желудок назогастральном зонде диаметром 16-22 Бг или калибровочном зонде диаметром 45-60 Бг [13, 40, 45, 105]. Однако данные способы не предусматривают возможность дозирования крурорафии в индивидуальном порядке, так как не учитывают тот факт, что диаметр пищевода в области ПОД имеет значительный диапазон значений. Более того, использование калибровочных зондов крупного диаметра иногда приводит к перфорациям пищевода при его неосторожном проведении [15]. Среди других предложенных методик применяют интраоперационное измерение сформированного ПОД с помощью линейки [47, 48]. Данный способ также не лишен недостатков, так как не учитывает диаметр пищевода в расправленном виде. В связи с тем, что отсутствуют методики, позволяющие точно подбирать необходимый объем крурорафии, который учитывал бы возрастные, половые и индивидуальные различия анатомического строения каждого оперируемого пациента, нами был разработан способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении ГПОД.

Данный способ был разработан на базе кафедр факультетской хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ФГБОУ ВО

ОрГМУ Минздрава России, а также на базе хирургических отделений ГАУЗ «ГКБ им. Н. И. Пирогова» г. Оренбурга. На разработанный способ была подана заявка на изобретение (приоритетная справка на изобретение №2022101904 от 26.01.2022.).

Разработанный способ профилактики послеоперационной механической дисфагии реализуется следующим образом. По данным МСКТ области ПЖП, выполненной на дооперационном этапе, измеряется диаметр дистального отдела пищевода над грыжевым мешком. Во время оперативного вмешательства перед выполнением этапа крурорафии дистальный конец назоэзофагеального зонда-ассистента со спущенным баллоном смазывается водорастворимым гелем-лубрикантом и вводится дистальной частью через носовой ход в пищевод. Под визуальным лапароскопическим контролем баллон зонда-ассистента устанавливается на уровне пищеводно-желудочного перехода. На этапе выполнения крурорафии производится раздувание баллона жидкостью рассчитанного объема в соответствии таблицы калибровки (таблица 1). Диаметр раздутого баллона соответствует измеренному диаметру пищевода. Следующим этапом на раздутом баллоне зонда-ассистента выполняется ушивание ножек диафрагмы до плотного их облегания вокруг пищевода с раздутым баллоном. После производится контроль объема крурорафии путем выведения зонда-ассистента с раздутым баллоном проксимальнее сформированного ПОД, выполняя тракцию на себя (из желудка в грудной отдел пищевода). Далее жидкость из баллона эвакуируется, зонд-ассистент извлекается из пищевода. Сформированное таким образом пищеводное отверстие диафрагмы полностью соответствует диаметру пищевода.

На органокомплексах, состоящих из пищевода, желудка и диафрагмы, взятых от 5 трупов людей обоего пола, выполнена отработка и демонстрация предлагаемого нами способа. На препарате предварительно мобилизованы ножки диафрагмы и ПЖП с целью лучшей визуализации (рисунок 45).

Рис.45. Органокомплекс, состоящий из пищевода, желудка и диафрагмы.

Зонд-ассистент с баллоном введен в пищевод и проведен в область ПЖП (Рис.46А). Баллон раздут жидкостью до требуемого диаметра абдоминального отдела пищевода, что представлено на Рис.46Б. После чего выполнено наложение первого шва на ножки диафрагмы на раздутом баллоне (Рис.46В). Для наилучшей визуализации выполнялась передняя крурорафия. Ввиду видимой недостаточности объема крурорафии следующим этапом наложен второй 7-образный шов (Рис.46Г). На фото четко видно плотное облегание ножками диафрагмы раздутого баллона - крурорафия выполнена в необходимом объеме и точно соответствует диаметру пищевода. На Рис.46Д вид раздутого баллона со стороны просвета желудка. Заключительным этапом выполнено выведение зонда-ассистента с раздутым баллоном проксимальнее ПОД путем тракции на себя, для имитации контроля объема крурорафии. После чего баллон полностью спущен и

зонд-ассистент извлечен. На Рис.46Е видим ушитое пищеводное отверстие диафрагмы, соответствующее диаметру расправленного пищевода. Каких-либо технических сложностей во время выполнения манипуляции не возникло.

Рис.46. Этапы крурорафии с использованием назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном.

На нефиксированных 15 трупах людей мужского и женского полов выполнена верхнесрединная лапаротомия. Локализован пищеводно-желудочный переход. Зонд-ассистент с баллоном введен в пищевод. Баллон зонда-ассистента установлен на уровне ПЖП (рисунок 47).

Рис. 47. А - зонд-ассистент с баллоном проведен в область ПЖП.

Выполнено раздувание баллона до диаметра дистального отдела пищевода. При раздувании баллон хорошо визуализируется (рисунок 48).

После чего выполнено выведение зонда-ассистента с раздутым баллоном в дистальный отдел пищевода путем тракции на себя, для имитации контроля объема крурорафии. После чего баллон полностью спущен и зонд извлечен. Каких-либо технических сложностей во время выполнения манипуляции не возникло.

Таким образом, отработка данного способа профилактики механической дисфагии на органокомплексах и трупах людей продемонстрировала техническую простоту выполнения, необходимую точность, индивидуальный подход и безопасность интраоперационного применения.

Рис. 48. А - баллон раздут в дистальной части пищевода до нормальных размеров, ножки диафрагмы можно ушивать.

Резюме

Таким образом, полученные данные анализа компьютерно-топографической и лапароскопической анатомии выявили существенную вариативность морфометрических параметров органов и структур пищеводно-желудочного перехода. Увеличение размеров грыжи ПОД сопровождается более выраженными изменениями топографо-анатомических характеристик органов и структур изучаемой области, которые необходимо учитывать для безопасного и эффективного хирургического лечения пациентов с данной патологией. К более выраженным нарушениям анатомического взаимоотношения пищевода и диафрагмы приводят большие и гигантские грыжи. Применение разработанного способа профилактики механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с применением назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном позволит точно и индивидуально выполнять контролируемую дозированную крурорафию.

110 ГЛАВА 4

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

4.1 Техника применения разработанного способа профилактики механической дисфагии на основе клинических примеров

Для наилучшей демонстрации применения разработанного способа профилактики послеоперационной механической дисфагии при оперативном лечении грыжи ПОД приводим описание следующих клинических случаев: Клинический случай №1.

Пациентка К., 34 лет. Госпитализирована в хирургическое отделение №2 с жалобами на изжогу, необходимость постоянного приема ингибиторов протонной помпы, чувство горечи во рту, периодические ноющие боли в эпигастрии. Данные жалобы пациентка стала отмечать около 2 лет после беременности. Консультирована гастроэнтерологом, неоднократно проходила консервативное лечение, однако без стойкого эффекта - после отмены препаратов отмечает возвращение изжоги.

При обследовании по данным ЭГДС в нижней трети пищевода отмечается отек, гиперемия слизистой, наличие продольных эпителизирующихся эрозий размером до 2,0х0,2 см. Пищеводно-желудочный переход зияет. На высоте рвотного рефлекса отмечается заброс желудочного содержимого и пролабирование слизистой желудка в пищевод. При инверсионном осмотре визуализируется дефект хиатального отверстия до 3,0 см в диаметре со смещением Z-линия в проксимальном направлении. Фотопротокол исследования представлен на рисунке 49.

Рис. 49. Фотопротокол ЭГДС. А - Зияние пищеводно-желудочного перехода. Стрелкой обозначена эпителизирующаяся эрозия. Б - Инверсионный осмотр. Стрелкой обозначено зияющее пищеводное отверстия диафрагмы.

По данным контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка диагностирована ГПОД I типа. Из протокола исследования: Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контраста, контуры четкие, ровные. Складки продольные, эластичные. Кардия смыкается не полностью. Свод и газовый пузырь желудка не деформированы. Складки слизистой желудка тонкие. Перистальтика глубокая симметричная. Патологических сужений, дефектов наполнения не выявлена. Первичная эвакуация из желудка без особенностей. Петля двенадцатиперстной кишки не развёрнута, складки слизистой не изменены. Отмечается пролабирование слизистой желудка через пищеводное отверстие диафрагмы с депо контраста в виде округлого образования размером до 3,9х2,7 см. Рентгенограммы пищевода и желудка в двух проекциях представлены на рисунке 50.

Согласно разработанной методике накануне операции пациентке была выполнена нативная МСКТ пищеводно-желудочного перехода для измерения диаметра дистального отдела пищевода, а также детального предоперационного изучения данной анатомической области.

При морфометрии неизмененного дистального отдела пищевода выявлено, что диаметр пищевода над грыжевым мешком составляет 19,0 мм КТ-томограмма с проведением измерения диаметра неизмененного дистального отдела пищевода

представлена на рисунке 51.

Рис. 50. Рентгенограммы пищевода и желудка. А - прямая проекция.

Б - левая косая проекция.

Рис. 51. Фрагмент спиральной компьютерной томограммы в аксиальной проекции. Измерение диаметра дистального отдела пищевода

над грыжевым мешком.

По данным МСКТ также были определены размеры грыжевых ворот, которые ограничены мышечными пучками ножек диафрагмы. Ширина грыжевых ворот определялась на КТ-томограмме во фронтальной плоскости и составила

27,3 мм, а длина в сагиттальной плоскости и составила 37,6 мм. Фрагменты КТ-томограмм с измерениями грыжевых ворот в двух плоскостях представлены на рисунке 52.

Рис. 52. Измерение грыжевых ворот в двух плоскостях. А - аксиальная плоскость, измерение ширины грыжевых ворот. Б - сагиттальная плоскость, измерение длины грыжевых ворот.

С целью интраоперационного понимания смещения пищевода грыжевым мешком производилась оценка отклонения оси пищевода относительно диафрагмы в двух плоскостях. При измерении отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы было выявлено, что во фронтальной плоскости отклонение составляет 58,3°, а отклонение в сагиттальной плоскости - 79,9°. На рисунке 53 представлено измерение отклонения оси пищевода в двух плоскостях.

Рис. 53. Измерение оси отклонения пищевода относительно диафрагмы. А - отклонение оси пищевода во фронтальной плоскости; Б - отклонение оси пищевода в сагиттальной плоскости.

По данным КТ-томограмм также было изучено содержимое грыжевого мешка. При анализе грыжевого содержимого определяется смещение в заднее средостение абдоминального отдела пищевода и части кардиального отдела желудка. Размеры грыжевого мешка составляют 38,9х26,8х42,2 мм. Крупные сосуды в зоне планируемого оперативного вмешательства не прослеживаются. КТ-томограмма в аксиальной проекции с определением размера и содержимого грыжевого мешка представлено на рисунке 54.

Таким образом, по данным КТ-исследования области ПЖП выявлена аксиальная грыжа ПОД I типа. На КТ-томограммах определяется смещение в грудную полость абдоминального отдела пищевода и части кардиального отдела желудка. Размер грыжевых ворот составляет 37,6 мм в длину и 27,3 мм в ширину. Отклонение оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы во фронтальной плоскости составляет 58,3°, а отклонение оси пищевода в сагиттальной плоскости - 79,9°. Размеры грыжевого мешка составляют 38,9х26,8х42,2 мм. Содержимым грыжевого мешка является абдоминальный отдел пищевода и часть кардиального отдела желудка, при этом крупных сосудов

в области планируемого оперативного вмешательства не выявлено.

Рис. 54. Размер и содержимое грыжевого мешка по данным МСКТ.

Техника операции. Пациент расположен на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым до 15-20° головным концом. После наложения карбоксиперитонеума и установки оптического троакара выполнена обзорная лапароскопия органов брюшной полости, при которой выявлено увеличенное до 4*3 см пищеводное отверстие диафрагмы и смещенные в заднее средостение абдоминальный отдел пищевода и часть кардиального отдела желудка. Установка троакаров с манипуляторами осуществлена под визуальным контролем в стандартных точках, описанных во 2 главе. Зажимом типа «Бэбкок» абдоминальный отдел пищевода и кардиальная часть желудка низведены в брюшную полость. С помощью ультразвукового диссектора выполнено рассечение малого сальника и париетальной брюшины по контуру ножек диафрагмы. Грыжевой мешок был тупо выделен и низведен в брюшную полость. После чего выполнена мобилизация абдоминального отдела пищевода и ножек диафрагмы, а также сформировано ретроэзофагеальное окно. Следующим этапом оперативного вмешательства выполнялась крурорафия с применением

разработанного способа. Назоэзофагеальный зонд-ассистент с баллоном смазывался гелем-лубрикантом и вводился через носовой ход в пищевод. Баллон зонда-ассистента под визуальным лапароскопическим контролем устанавливался на уровне ПЖП и раздувался до 19,0 мм в диаметре путем введения определенного количества физиологического раствора согласно таблице калибровки зонда-ассистента (таблица 1). После чего выполнена задняя крурорафия /-образным швом нерассасывающимся шовным материалом «Полиамид» 4/0 до плотного облегания ножками диафрагмы пищевода с раздутым баллоном зонда-ассистента. Баллон зонда-ассистента был полностью спущен и извлечен из пищевода путем тракции на себя. Этапы контролируемой дозированной крурорафии с применением разработанного способа представлены на рисунке 55.

Рис. 55. Этапы контролируемой дозированной крурорафии с применением

разработанного способа. А - мобилизация абдоминального отдела пищевода и ножек диафрагмы. ПОД расширено до 4х3 см, Б - на раздутом баллоне выполнено наложение 7-шва. Ножки диафрагмы плотно облегают пищевод. В - баллон зонда-ассистента спущен. Г - зонд-ассистент с баллоном извлечен. Визуализируется сформированное ПОД необходимого диаметра.

Следующим этапом по методике «short floppy» R. Nissen не рассасывающимся шовным материалом «Полиамид» 3/0 была сформирована циркулярная фундопликационная манжета путем наложения трех узловых швов с шагом 1,0 см. Вторым серо-серозным швом манжета была фиксирована к передней стенке пищевода. При контроле манжета свободно лежит вокруг пищевода. Сформированная фундопликационная манжета представлена на рисунке 56.

Рис. 56. Сформированная фундопликационная манжета по методике «short floppy» R. Nissen.

В левое подпеченочное пространство была установлена дренажная трубка с целью контроля. Манипуляторы и троакары под визуальным контролем были удалены, выполнена десуффляция углекислого газа и ушивание троакарных ран.

Продолжительность операции составила 85 минут, объем кровопотери 20 мл. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде отсутствовали. Пациентка была активизирована через 6 часов после оперативного вмешательства. С целью аналгезии применялись нестероидные противовоспалительные препараты в течении 2 суток. Пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства на 4 сутки после

операции.

Пациентка регулярно наблюдалась в послеоперационном периоде, проходила анкетирование и ЭГДС-контроль согласно расписанию контрольных явок. При осмотрах она жалоб не предъявляла, дисфагию и изжогу не отмечала. Необходимость приема препаратов от изжоги отсутствовала. На контрольных ЭГДС: проходимость пищевода свободная, слизистая гладкая, блестящая, без признаков воспаления на всём протяжении. Пищеводно-желудочный переход смыкается плотно, при этом эндоскоп свободно проходим. Осмотр в инверсии -фундопликационная манжета состоятельна, данных за рецидив грыжи нет. Фотопротокол ЭГДС-контроля через 6 месяцев после операции представлен на рисунке 57.

Рис. 57. ЭГДС-контроль через 6 месяцев после операции. А - Пищеводно-желудочный переход хорошо смыкается, признаков рефлюкс-эзофагита нет. Б - Инверсионный осмотр. Фундопликационная манжета состоятельна,

плотно облегает эндоскоп.

Клинический случай №2.

Пациент В., 73 лет. Госпитализирован в хирургическое отделение №1 с жалобами на периодические ноющие боли в верхней половине живота после приема пищи, затруднение прохождения пищи по пищеводу, чувство переполнения, тошноту, рвоту, периодическую изжогу, отрыжку воздухом и снижение веса. Данные жалобы стал предъявлять около 10 лет назад. Значительное ухудшение в течении последнего месяца. При обследовании по

данным ЭГДС выявлена грыжа ПОД больших размеров. В нижней трети пищевода определяется «двойной вход» в желудок с параэзофагеальным грыжевым мешком больших размеров (до 10 см в диаметре) и пролабирование слизистой желудка в пищевод на высоте рвотного рефлекса. Прохождение ПЖП затрудненно из-за больших размеров грыжевого мешка. Фотопротокол ЭГДС представлен на рисунке 58.

ар я

19В

Рис. 58. Фотопротокол ЭГДС. А - Через расширенное ПОД в грыжевой мешок пролабирует кардия, свод и тело желудка (указано стрелкой). Б - Инверсионный осмотр. Параэзофагеальный грыжевой мешок (указан стрелкой).

По данным контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка определяется ГПОД IV типа. Из протокола исследования: ^ желудка смещена в грудную полость, в положении с опущенным головным концом и при покашливании -выпячивание увеличивается в размерах до 2/3 желудка (размеры выпячивания до 14,5х10,0 см). Рентгенограммы пищевода и желудка представлены на рисунке 59.

За 1 сутки до оперативного вмешательства пациенту выполнена МСКТ области ПЖП без контрастного усиления с целью детального изучения данной анатомической области. Была произведена морфометрия дистального отдела пищевода и грыжевых ворот, оценка отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы в двух плоскостях, а также выявлены анатомические особенности грыжевого мешка. Выявлено, что диаметр неизмененного дистального отдела пищевода над грыжевым мешком составил

18,5 мм (рисунок 60).

Рис. 59. Рентгенограммы пищевода и желудка. А - прямая проекция.

Б - боковая проекция.

Рис. 60. Спиральная компьютерная томограмма в аксиальной проекции. Диаметр неизмененного дистального отдела пищевода.

Размеры грыжевых ворот по данным МСКТ составили 35,8 мм во

аксиальной плоскости и 51,2 мм в сагиттальной плоскости, что соответствует ширине и длине грыжевых ворот. На рисунке 61 представлены результаты измерений.

Рис. 61. Измерение грыжевых ворот. А - ширина грыжевых ворот.

Б - длина грыжевых ворот.

Отклонение оси пищевода на уровне грыжевых ворот во фронтальной плоскости составило 52,6°, а отклонение в сагиттальной плоскости составило 71,5° (рисунок 62).

Рис. 62. Измерение углов отклонения пищевода. А - отклонение оси пищевода на уровне грыжевого отверстия относительно диафрагмы во фронтальной плоскости; Б - отклонение оси пищевода на уровне грыжевого отверстия относительно диафрагмы в сагиттальной плоскости.

Изучение серии аксиальных томограмм и мультипланарных реконструкций позволило выявить органоаксиальный заворот желудка, при котором смещенный в грудную полость желудок скручивается вдоль своей продольной оси, в результате чего большая кривизна желудка располагается над малой. Визуализация заворота желудка представлена на рисунке 63.

Рис. 63. Органоаксиальный заворот желудка (А). Схематическое

изображение пищевода (зеленым цветом) и желудка (красным цветом) (Б).

При анализе грыжевого содержимого помимо смещения в заднее средостение большей части желудка (кардия, дно и тело) также выявлен большой сальник. При этом в пролабируемом сальнике определяются крупные сосуды диаметром до 5,8 мм, что может соответствовать ветви желудочно-сальниковой артерии (рисунок 64).

Таким образом, при КТ-исследовании ПЖП определяется грыжа ПОД IV типа с заворотом желудка. Визуализировано пролабирование в грудную полость абдоминального отрезка пищевода, большей части желудка (кардии, дна, тела), при этом желудок скручен вдоль своей длинной оси, а большая кривизна находится выше малой, что соответствует органоаксиальному завороту. Грыжевые ворота составляют 35,8 мм в ширину и 51,2 мм в длину. Отклонение оси пищевода на уровне грыжевого отверстия относительно диафрагмы во фронтальной плоскости составило 52,6°, а отклонение оси пищевода в

сагиттальной плоскости - 71,5°. Грыжевой мешок размерами 112х82х104мм. Содержимым грыжевого мешка является большая часть желудка и сальник с сосудами, максимальный диаметр которых достигает 5.8мм.

Рис. 64. Фрагмент спиральной компьютерной томограммы в аксиальной проекции. Стрелкой указан крупный сосуд, находящийся с сальником

в грыжевом мешке.

Техника операции. Операционное положение пациента - на спине с приподнятым головным концом (15°- 20°). После установки оптического троакара выполнен осмотр органов брюшной полости. Пищеводное отверстие диафрагмы расширено до 6x4 см, в заднее средостение дислоцирован большой сальник и 2/3 желудка. Под визуальным контролем выполнена установка троакаров с манипуляторами в стандартных местах. С помощью зажима типа «Бэбкок» желудок низведен в брюшную полость. Ультразвуковым диссектором выполнено рассечение малого сальника и париетальной брюшины по контуру ножек диафрагмы. Грыжевой мешок тупо выделен и низведен в брюшную полость. После чего удалось мобилизировать абдоминальный отдел пищевода с формированием ретроэзофагеального окна и хорошо выделить ножки диафрагмы. Следующим этапом оперативного вмешательства являлась профилактика

послеоперационной механической дисфагии путём выполнения контролируемой дозированной крурорафии с применением назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном. Предварительно назоэзофагеальный зонд-ассистент с баллоном был смазан гелем-лубрикантом и введен через носовой ход в пищевод. Баллон зонда-ассистента под визуальным лапароскопическим контролем установлен на уровне ПЖП. Произведено раздувание баллона зонда-ассистента до 18,5 мм в диаметре путем введения физиологического раствора. Выполнена задняя крурорафия 7-образными швами не рассасывающимся шовным материалом «Полиамид» 4/0 до плотного облегания ножками диафрагмы пищевода с раздутым баллоном зонда-ассистента. Баллон зонда-ассистента полностью спущен и извлечен путем тракции на себя. Основные этапы крурорафии с применением разработанного способа представлены на рисунке 65.

Рис. 65. Контролируемая дозированная крурорафия (разработанный способ) с применением назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном. А - мобилизованы абдоминальный отдел пищевода и ножки диафрагмы. ПОД расширено до 6х4 см. Б - на раздутом баллоне выполнено наложение /-шва. Определяется свободное пространство между пищеводом и ножками диафрагмы. В - выполнено наложение второго /-образного шва. Ножки диафрагмы плотно облегают пищевод. Г - зонд ассистент с баллоном извлечен. Определяется сформированное ПОД требуемого диаметра.

Учитывая значительные размеры грыжевого мешка и выраженные жировые комки Кунарта в области ПЖП, выполнено их иссечение. Макропрепараты данных образований представлены на рисунке 66.

Рис. 66. Макропрепарат грыжевого мешка (А) и жировых комков Кунарта (Б).

Следующим этапом была сформирована циркулярная фундопликационная манжета по методике «short floppy» R. Nissen не рассасывающимся шовным хирургическим материалом «Полиамид» 3/0, путем наложения трех узловых швов с шагом 1,0 см. Вторым швом манжета фиксирована к передней стенке пищевода. При контроле манжета свободно лежит вокруг пищевода. Сформированная фундопликационная манжета представлена на рисунке 67.

Рис. 67. Сформированная фундопликационная манжета по методике

«short floppy» R. Nissen.

В левое подпеченочное пространство подведена дренажная трубка. Под визуальным контролем удалены манипуляторы и троакары, выполнена десуффляция углекислого газа и ушивание троакарных ран.

Продолжительность операции составила 155 минут, объем кровопотери 25 мл. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде отсутствовали. Пациент был активизирован через 8 часов после оперативного вмешательства. С целью аналгезии применялись нестероидные противовоспалительные препараты в течении 2 суток. Пациент был выписан на амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства на 5 сутки.

В послеоперационном периоде пациент регулярно проходил анкетирование и ЭГДС-контроль. Жалоб не предъявлял. Дисфагии и изжоги не отмечал. На контрольных ЭГДС: проходимость пищевода свободная, слизистая без признаков воспаления на всём протяжении, при осмотре в инверсии - фундопликационная манжета состоятельна, данные за рецидив грыжи отсутствуют. Фотопротокол ЭГДС-контроля через 6 месяцев после операции представлен на рисунке 68.

Рис. 68. ЭГДС-контроль через 6 месяцев после операции. А - Пищеводно-желудочный переход хорошо смыкается, эндоскоп свободно проходим. Б - Инверсионный осмотр. Фундопликационная манжета состоятельна,

плотно облегает эндоскоп.

Таким образом, в двух представленных случаях продемонстрировано применение разработанного способа профилактики механической дисфагии, а также необходимость детального изучения анатомии ПЖП на дооперационном этапе, что позволяет оптимизировать вмешательство и не допустить осложнений хирургического лечения грыж ПОД.

4.2 Интраоперационные и ранние послеоперационные результаты лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с применением разработанного способа профилактики механической дисфагии и без него

Для оценки интраоперационного периода выполненных лапароскопических антирефлюксных вмешательств проведено сравнение операционных показателей пациентов основной группы исследования, у которых был применен разработанный способ профилактики механической дисфагии, и пациентов контрольной группы исследования, у которых не применялся разработанный способ. Основные интраоперационные показатели у пациентов исследуемых групп отображены в таблице 19.

Таблица 19.

Интраоперационные показатели у пациентов исследуемых групп

Основная Контрольная t -

Показатель группа (N=50) группа (N=50) критерий Стьюдента

Продолжительность оперативного вмешательства, мин. 117,1+19,4 124,2+31,1 0,174368

Min. (абс.) 80 75

Max. (абс.) 175 235

Объем кровопотери, мл. 15,1+6,3 25,3+35,7 0,049686*

Min. (абс.) 10 10

Max. (абс.) 40 250

Интраоперационные осложнения (абс.) 0 3

Конверсия доступа (абс.) 0 1

Повреждение окружающих органов 1 (пищевод) 1 (селезенка) 1 (плевра)

Примечание: * - различия статистически значимы (р<0,05)

Анализируя представленные данные интраоперационных показателей, можно сделать вывод о том, что применение разработанного способа профилактики механической дисфагии не привело к увеличению времени антирефлюксной операции. Более того, средняя продолжительность оперативного вмешательства у пациентов основной группы оказалась меньше на 7 минут, чем у пациентов контрольной группы. Снижение продолжительности лапароскопической операции в основной группе исследования произошло за счет дополнительного дооперационного изучения КТ-анатомии структур ПЖП, что позволило оптимизировать оперативное вмешательство и избежать интраоперационных осложнений.

Сравнительный анализ представленных интраоперационных показателей выявил, что у пациентов с выполненной предоперационной МСКТ области ПЖП достоверно сократился объем кровопотери (р = 0,049686). В контрольной группе среднее значение данного показателя оказалось выше на 10,2 мл. Этот факт объясняется также осложнениями, возникшими во время оперативного

вмешательства, которые привели к более значительной кровопотере.

Среди отмеченных интраоперационных осложнений в 1 случае у пациента из контрольной группы произошло повреждение медиастинальной плевры слева. Осложнение возникло на этапе мобилизации абдоминального отдела пищевода и выделении ножек диафрагмы у пациента с грыжей ПОД III типа. Интраоперационно было выполнено снижение давления CO2 в брюшной полости до 8-10 мм рт. ст. и продолжено лапароскопическое вмешательство. На этапе завершения операции пациент переводился из положения Фаулера в горизонтальное положение, и при открытых троакарах выполнялась гипервентиляция легких. Дренирование плевральной полости не производилось. В послеоперационном периоде выполнялась рентгенография органов грудной клетки с целью контроля ликвидации пневмоторакса и расправления легкого.

Также у 1 пациента из контрольной группы отмечалось интраоперационное повреждение абдоминального отдела пищевода на этапе его мобилизации и формировании ретроэзофагеального окна. Осложнение возникло у пациента с большой грыжей III типа и было подтверждено с помощью интраоперационной ЭГДС. Была выполнена верхнесрединная лапаротомия, произведено ушивание дефекта на заведенном в желудок зонде диаметром 40Fr и укрытие циркулярной фундопликационной манжетой по R. Nissen с дополнительной фиксацией вокруг места ушивания дефекта.

В 1 случае у пациента из контрольной группы при мобилизации дна желудка на этапе рассечения желудочно-селезеночной связки по верхнему краю селезенки произошло её краевое повреждение. Стоит отметить, что в этом случае длина связки была около 4 мм и дно желудка располагалось достаточно близко к верхнему полюсу селезенки. Из места повреждения селезенки отмечалось кровотечение, что потребовало применение гемостаза. Был использован ультразвуковой диссектор «Harmonic» в режиме коагуляции и гемостатический препарат «ТахоКомб». Гемостаз успешно был достигнут.

Стоит отметить, что в основной группе интраоперационных осложнений не возникло, что подтверждает эффективность и необходимость тщательной

предоперационной оценки вариантной анатомии органов и структур области ПЖП по данным МСКТ. В обеих группах послеоперационной летальности не отмечалось.

В раннем послеоперационном периоде (через 2 часа после операции) стоит отметить развитие внутрибрюшного кровотечения у 1 пациента из контрольной группы. Во время оперативного вмешательства на этапе рассечения малого сальника была не распознана и пересечена с помощью ультразвукового диссектора дЛПА. Учитывая выраженность возникшего кровотечения была выполнена верхнесрединная лапаротомия с определением источника и прошиванием кровоточащего сосуда. Объём кровопотери составил 250 мл. Благоприятный исход.

При анализе раннего послеоперационного периода для оценки болевых ощущений пациентов применялась визуально-аналоговая шкала боли (VAS) в обеих группах, регистрируя результат в баллах от 1 до 10. Оценка выраженности послеоперационного болевого синдрома производилась каждые 12 часов в течении первых 72 часов (3 суток) после оперативного вмешательства. Полученные результаты обеих групп исследования представлены в таблице 20.

Таблица 20.

Интенсивность и длительность послеоперационного болевого синдрома

Группа Время после операции, часы

исследования 12 24 36 48 60 72

Основная

группа 5,2+0,5 4,2+0,4 3,1+0,3 2,1+0,3 1,2+0,4 0,6+0,5

(N = 50)

Контроль-

ная группа 5,8+0,7 4,9+0,6 3,8+0,5 2,7+0,7 1,8+0,6 1,1+0,5

(N = 50)

P value 0,000007 0,000000 0,000000 0,000001 0,000000 0,000003

* * * * * *

Примечание: * - различия статистически значимы (р<0,05)

Сравнивая результаты оценки интенсивности послеоперационного болевого

синдрома, можно отметить, что динамика снижения болевых ощущений в обеих группах была сопоставима. Однако уровень болевого синдрома на протяжении всего срока наблюдения в основной группе был достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы ф <0,05).

Данный факт объясняется тем, что у 4-х пациентов контрольной группы произошли интраоперационные и послеоперационные осложнения, которые в 2-х случаях потребовали выполнение конверсии доступа. Визуальная динамика и выраженность послеоперационного болевого синдрома отображена на рисунке 69.

7

со

<

> ш 6

л

а ^ 5

3

о п 4

в

о 3

л

л

а

ю 2

о

в

т 1

с

ш

ч

^ л 0

о

К

12 часов 24 часа 36 часов 48 часов 60 часов 72 часа

Основная группа —^Контрольная группа

Рис. 69. Динамика и выраженность послеоперационного болевого синдрома у пациентов исследуемых групп.

Немаловажным фактором, повлиявшим на выраженность послеоперационного болевого синдрома, оказала послеоперационная механическая дисфагия. Полученные результаты оценки частоты, а также выраженности послеоперационной механической дисфагии согласно классификации А.И. Савицкого представлены в таблице 21.

Таблица 21.

Частота и выраженность послеоперационной дисфагии у пациентов

исследуемых групп

Группа Степень послеоперационной дисфагии

I II III IV Всего

исследования

(абс.) (%) (абс.) (%) (абс.) (%) (абс.) (%) (абс.) (%)

Основная

группа 2 4% 0 0 0 0 0 0 2 4%

(N = 50)

Контрольная

группа 7 14% 4 8% 3 6% 0 0 14 28%

(N = 50)

P value 0,08 0,04* 0,07 --- 0,01*

Примечание: * - различия статистически значимы (р<0,05)

Послеоперационная дисфагия I степени наблюдалась в 2 (4%) случаях у прооперированных пациентов основной группы и у 7 (14%) пациентов контрольной группы. Во всех случаях дисфагия носила транзиторный характер и благополучно разрешилась с помощью диеты и медикаментозной терапии в течении 2-4 недель после оперативного вмешательства. Среди пациентов контрольной группы было отмечено 4 случая дисфагии II степени, которая также носила транзиторный характер и разрешилась консервативным путем в течении 46 недель после оперативного лечения грыжи ПОД. Среди пациентов основной группы таких случаев не отмечалось. Также в 3 случаях у пациентов из контрольной группы была зарегистрирована дисфагия III степени, которая потребовала выполнения эндоскопической баллонной дилатации области ПЖП и консервативной терапии. Стоит отметить, что в двух случаях дисфагия была транзиторной и успешно разрешилась в течении 6-8 недель после операции. Однако в одном случае дисфагия приобрела стойкий характер и сохранялась в течении 8 месяцев после хирургического лечения грыжи ПОД. В данном случае потребовалось повторное хирургическое вмешательство с положительным эффектом.

При статистическом анализе частоты возникновения послеоперационной механической дисфагии в исследуемых группах получено достоверное снижение случаев ф = 0,01).

Таким образом, послеоперационная дисфагия в различной степени выраженности наблюдалась у 2 (4%) пациентов основной группы и у 14 (28%) пациентов контрольной группы, что свидетельствует об эффективности разработанного способа профилактики механической дисфагии и позволяет значительно снизить процент её возникновения.

Осложнения, возникшие во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде, в той или иной степени повлияли на длительность госпитализации. Длительность лечения в стационаре пациентов основной группы составил 5,7±0,9 койко-дней, а в контрольной группе - 6,4±1,8 койко-дней. Стоит сказать, что при неосложнённом течении операционного и послеоперационного периода изучаемых групп срок госпитализации был сопоставим и составлял 5,7 и 5,8 койко-дней соответственно. Дальнейшее наблюдение за пациентами и удаление кожных швов осуществлялось на амбулаторном этапе в условиях поликлиники.

4.3 Отдаленные результаты и оценка качества жизни после лапароскопического лечения пациентов с грыжей пищеводного

отверстия диафрагмы

Отдаленные результаты лечения и оценка качества жизни прооперированных пациентов являются одними из основных критериев эффективности внедрения новых методов лечения. С этой целью пациенты исследуемых групп находились на диспансерном наблюдении в течении 6 месяцев после операции. Согласно разработанной схеме, описанной во 2-й главе, пациенты в определенные сроки после оперативного вмешательства приглашались в клинику для проведения контрольного обследования.

Из инструментальных методов исследования прооперированным пациентам обеих групп выполнялась ЭГДС с целью оценки наличия, распространенности и

выраженности рефлюкса-эзофагита. Данное исследование было проведено через 3 месяца после операции у 96 пациентов (96%) и через 6 месяцев после операции у 89 пациентов (89%) в обеих группах исследования. Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода использовалась международная Лос-Анджелесская классификация РЭ. Результаты контрольных исследований представлены в таблице 22.

Таблица 22.

Оценка состояния слизистой пищевода после антирефлюксной операции

по Лос-Анджелесской классификация рефлюкс-эзофагита

\ Степень Основная группа (Ы = 50) Контрольная группа (Ы = 50)

\гяжести 0 А B 0 А В

\эзофа-

гита

\ абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)

П/о \

время \

3 мес. 43 4 1 43 3 2

6 мес. 44 1 - 43 1 -

Анализируя данные таблицы, можно заметить, что у 89,6% пациентов основной и контрольной групп через 3 месяца после антирефлюксной операции отсутствуют эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки пищевода. Выявленные признаки эзофагита во всех случаях носили не распространенный характер - стадию А в 7,3% и стадию B в 3,1% случаях. При этом не выявлено ни одного пациента с эзофагитом стадии C или D. При контрольном обследовании через 6 месяцев после операции отмечена положительная тенденция к уменьшению количества пациентов с эндоскопическими признаками эзофагита. Отсутствие признаков эзофагита было выявлено у 97,8% обследованных пациентов. Сравнивая результаты обеих групп исследования, не выявлено статистических различий в эффективности хирургического устранения эзофагита. Стоит отметить, что при контрольных обследованиях признаки рецидива грыжи ПОД не выявлены ни у одного пациента.

Результаты лапароскопического лечения в отдаленном послеоперационном периоде также изучались путем оценки качества жизни с помощью гастроэнтерологических опросников GERD-Q и GSRS. Полученные данные анкетирования были изучены у всех пациентов обеих групп в обозначенные ранее сроки.

Опросник GERD-Q позволяет прицельно оценить распространенность симптомов ГЭРБ, как одного из основных проявлений грыжи ПОД. Результаты анкетирования по опроснику GERD-Q приведены в таблице 23.

Таблица 23.

Результаты анкетирования по опроснику GERD-Q

^хГруппа П/о время\ Основная группа (N = 50) Контрольная группа (N = 50) P value

1 мес. 5,4+0,5 5,6+0,5 0,047035*

3 мес. 4,2+0,4 4,2+0,4 0,996031

6 мес. 3,1+0,3 3,2+0,4 0,406323

Примечание: * - различия статистически значимы (р<0,05)

Полученные данные говорят о высокой эффективности антирефлюксных лапароскопических вмешательств, позволяющих значительно устранить проявления рефлюксной болезни. При сравнении результатов исследуемых групп получены статистические различия в контрольном сроке 1 месяц после операции, что указывает на то, что качество жизни у пациентов основной группы в раннем послеоперационнном периоде оказалось достоверно выше (p=0,047035). В контрольные сроки 3 и 6 месяцев после операции у пациентов обеих групп достоверной разницы не выявлено (p>0,05). Таким образом, применение разработанного способа интраопарационной профилактики механической дисфагии не повлияло на эффективность устранения симптомов рефлюксной болезни в отдаленном послеоперационном периоде.

Анкетирование по опросно-рейтинговой шкале GSRS проводилось также в послеоперационном периоде в обозначенные ранее сроки путем оценивания

синдрома абдоминальной боли, рефлюкса, диареи, констипации и диспепсии. Оценка синдрома абдоминальной боли у пациентов через 1 месяц после операции показала отсутствие жалоб на боль в животе у всех пациентов основной группы исследования со средним баллом 1,0. Однако в контрольной группе было выявлено 2 пациента (4%) с синдромом абдоминальной боли различной степени со средним баллом 1,1 в группе. Оценка данного синдрома через 3 и 6 месяцев после операции у пациентов обеих групп показала отсутствие жалоб на боль или дискомфорт в животе, что соответствовало среднему баллу 1,0. Отсутствие абдоминального синдрома на всех сроках контроля в основной группе удалось добиться благодаря применению малоинвазивных лапароскопических вмешательств с использованием видеоэндоскопической системы высокого разрешения при отсутствии осложнений, требуемых конверсии доступа. В контрольной группе через 1 месяц после операции жалобы на средний дискомфорт в животе (3 балла по GSRS) и относительно сильный (но терпимый) дискомфорт в животе (4 балла по GSRS) отмечали пациенты, которым была выполнена конверсия доступа из-за осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах.

Оценивая синдромы диареи и констипации в сроки 1, 3 и 6 месяцев после лапароскопического антирефлюксного вмешательства, можно сделать вывод, что пациенты обеих групп не предъявляли данных жалоб, что составило средний балл опросника GSRS равным 1,0.

Проведенный анализ рефлюксного синдрома пациентов обеих групп представлен на рисунке 70. Через один месяц после хирургического вмешательства рефлюксный синдром в различной степени интенсивности отмечался у 6 пациентов (12%) основной группы и у 7 пациентов (14%) контрольной группы, что составило средний балл 1,9±0,2 и 2,0±0,3 соответственно. Проведенный контрольный опрос через 3 месяца после операции показал положительную динамику в сторону уменьшения количества пациентов с рефлюксным синдромом, а также снижение его выраженности. В обеих группах было отмечено по 5 пациентов (10%) с данным синдромом различной степени со

средним баллом 1,3±0,1 в основной группе и 1,4±0,2 в контрольной группе. Положительная тенденция сохранилась и через 6 месяцев после операции, когда проведенный опрос выявил 2 пациента (4%) в основной группе и 3 (6%) пациента в контрольной группе с синдромом рефлюкса со средним баллом 1,1 ±0,1 в обеих группах исследования. Полученные результаты коррелируют с показателями опросника ОЕКО^ и позволяют сделать вывод о высокой эффективности лапароскопических антирефлюксных вмешательств.

2,5

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

■ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 70. Оценка выраженности рефлюксного синдрома по шкале GSRS в сроки 1, 3 и 6 месяцев после операции у пациентов обеих групп. Примечание: достоверные различия между группами отсутствуют.

Выраженность диспепсического синдрома через 1, 3 и 6 месяцев после лапароскопического антирефлюксного вмешательства представлена на рисунке 71. Диспепсический синдром в виде отрыжки воздухом, чувства переполнения, тошноты, метеоризма через 1 месяц после операции был выявлен у 6 пациентов (12%) основной группы со средним баллом 1,4±0,2 и у 17 пациентов (34%) контрольной группы со средним баллом 2,7±0,6. Нужно отметить, что у большинства пациентов контрольной группы (12 пациентов - 70,6%) диспепсический синдром был обусловлен тошнотой и чувством переполнения.

По-видимому, данный факт объясняется нарушением пищеводной проходимости на уровне ПЖП, так как пациентов с дисфагией различной выраженности в контрольной группе было в 5,3 раза больше, чем в основной группе. Данная тенденция сохранилась и через 3 месяца после операции, при этом в основной группе диспепсический сидром практически отсутствовал (средний балл 1,1±0,1), а в контрольной группе отмечался у 9 пациентов со средним баллом 1,9±0,4. Анализ данного синдрома через 6 месяцев после операции показал полное отсутствие жалоб у пациентов основной группы (средний балл 1,0). В контрольной группе исследования продолжал сохраняться незначительный диспепсический синдром со средним баллом 1,4±0,2.

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

■ Основная группа ■ Контрольная группа

Рис. 71. Оценка выраженности диспепсического синдрома по шкале GSRS в сроки 1, 3 и 6 месяцев после операции у пациентов обеих групп. Примечание: * - различия достоверны по сравнению с основной группой исследования.

Как видно из рисунка, в основной группе исследования отмечался исходно менее выраженный диспепсический синдром, чем в контрольной группе, а также более быстрое полное его исчезновение. Данного результата удалось добиться благодаря созданию ПОД, точно соответствующему диаметру пищевода у

каждого пациента, а также тщательному анализу анатомии ПЖП по данным МСКТ на дооперационном этапе, что позволило избежать тяжелых осложнений.

Проведенный анализ качества жизни прооперированных пациентов показал отсутствие значимых различий в эффективности проведенного хирургического лечения. Однако предоперационный анализ МСКТ позволил снизить количество осложнений хирургического лечения и избежать конверсий доступа, а применение разработанного способа профилактики механической дисфагии достоверно улучшило качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный обзор и анализ литературных данных по проблемам грыж ПОД выявил высокий уровень данного заболевания среди населения мира. В работах ряда авторов встречаются различные дынные о частоте встречаемости грыж ПОД, однако в среднем она составляет 21-47% в популяциях взрослого населения планеты, достигая 50% у лиц пожилого возраста [15, 59, 139, 187].

Одним из наиболее частых, но не единственным проявлением хиатальной грыжи является РЭ, который отмечается в 45-75% случаях [21, 132, 189]. Без правильного и своевременно назначенного лечения у таких пациентов значительно возрастает вероятность развития пептических стриктур и язв пищевода, кровотечений, а также тяжелых диспластических процессов, таких как пищевод Барретта и кардиоэзофагеальный рак [43, 110, 186].

На амбулаторном этапе установление диагноза РЭ при грыже ПОД, как правило, используется монометодичный подход, нередко приводящий к диагностическим ошибкам. При этом общепринятые методы ведения пациентов с РЭ предполагают назначение препаратов, снижающих кислотную секрецию желудка. Однако в данной ситуации медикаментозная терапия при грыже ПОД, направленная на снижение или устранение проявлений ГЭРБ, оказывает только симптоматический характер, так как не влияет на топографо-анатомические нарушения. В большинстве случаев консервативная терапия оказывает временное избавление пациента от изжоги и является неэффективной, так как не устраняет причину РЭ и приводит к рецидиву симптомов ГЭРБ после отмены препаратов [61, 84, 146]. В связи с этим хирургический метод лечения грыж ПОД на сегодняшний день остается основным и радикальным.

История хирургии грыж ПОД насчитывает более 100 лет. За этот период было предложено множество методик, некоторые из которых используются по настоящее время [5, 14]. Традиционные лапаротомные и торакотомные хирургические вмешательства, направленные на устранение хиатальной грыжи, не получали достаточно широкого распространения, так как были травматичными для пациента и сопровождались значительным количеством осложнений [16, 177,

248]. Появление лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии способствовало широкому внедрению разработанных оперативных методик. Лапароскопические вмешательства при грыже ПОД, обладая малой травматичностью, высокой эффективностью, низким процентом осложнений и ранней реабилитацией пациентов, стали операцией выбора. На сегодняшний день среди предложенных антирефлюксных вмешательств наибольшее признание получила методика «short floppy» R.Nissen [15, 248].

Однако, несмотря на применение малоинвазивных технологий, лапароскопические антирефлюксные вмешательства несут определенный риск возникновения осложнений. В ряде работ сообщается, что развитие осложнений лапароскопического лечения грыж ПОД иногда достигает 17%, что влечет к выполнению конверсии доступа в 24% [40, 174, 191]. Опыт оперирующего хирурга значительно влияет на вероятность развития данных нежелательных явлений. Тем не менее, по мнению большинства авторов, одними из главных причин осложнений хирургического лечения грыж ПОД являются значительные изменения взаимоотношений органов ПЖП, а также недооценка изменений топографо-анатомических ориентиров данной области.

Насущным вопросом оперативного лечения ГПОД остается выбор метода коррекции пищеводного отверстия диафрагмы. До настоящего времени не установлены четкие показания к проведению крурорафии при оперативном лечении грыж ПОД, а также необходимости и безопасности применения протезирующих материалов [15, 141, 152]. Большинство исследователей сообщают, что пластика ПОД должна выполняться во время каждой антирефлюксной операции. Ряд авторов придерживаются коррекции ПОД только собственными тканями, другие допускают использование протезирующих материалов при значительных размерах ПОД [66, 113, 153, 239]. Установлено, что применение сетчатых протезов более эффективно, однако широкое внедрение данной методики препятствует малое количество исследований в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, к настоящему времени в хирургическом сообществе нет

единства мнения в вопросе стандартизации хирургического лечения ГПОД. Особенно остро стоит проблема выбора способа и техники коррекции измененного ПОД, что является наиболее частым местом развития различных послеоперационных осложнений.

Наиболее частым осложнением хирургического лечения хиатальных грыж является послеоперационная механическая дисфагия. Вероятность её возникновения составляет 10-30% [131, 193, 244]. В большинстве случаев послеоперационная механическая дисфагия является транзиторной, однако у одной четвертой части пациентов может сохранятся более 3-х месяцев после операции. Развитие стойкой дисфагии требует выполнение дополнительных манипуляций, таких как эндоскопическое бужирование или баллонная дилатация ПЖП, а в случаях неэффективности данных методов - повторное хирургическое вмешательство [98, 156, 197].

Все вышеприведенные данные подтверждают актуальность проблемы хирургического лечения грыж ПОД и побуждают к проведению дальнейших исследований в этом направлении. Поэтому целью нашей работы послужило желание улучшить результаты лапароскопического лечения пациентов с грыжей ПОД, основываясь на изучении КТ-анатомии ПЖП, а также разработке способа снижения послеоперационной механической дисфагии.

В процессе нашего исследования были проанализированы результаты хирургического лечения 100 пациентов, оперированных по поводу грыжи ПОД I-IV типов на базах ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга и ГАУЗ «ООКБ» за период с 2018 по 2022 годы. Всем пациентам было выполнено антирефлюксное вмешательство по методике «short floppy» R. Nissen с выполнением задней крурорафии.

Все пациенты исследования были разделены на 2 рандомизированные группы, по 50 человек в каждой, сопоставимые по возрасту, полу, типу грыжи и сопутствующей патологии. Пациентам из основной группы исследования (N=50) осуществлялось предоперационное выполнение и анализ МСКТ области ПЖП, а затем проводилось стандартное антирефлюксное вмешательство с применением

разработанного способа профилактики послеоперационной механической дисфагии. Пациентам контрольной группы исследования (N=50) проводилось стандартное антирефлюксное вмешательство без предоперационного выполнения и анализа МСКТ пищеводно-желудочного перехода, а также без реализации разработанного способа профилактики дисфагии.

Пациенты обеих групп поступали в стационар в плановом порядке. Возраст пациентов основной группы составил 54,0±11,7, из которых 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщины. Возраст пациентов контрольной группы составил 56,1±10,2, из которых 21 (42%) мужчин и 29 (58%) женщин.

У всех пациентов диагноз был верифицирован на амбулаторном этапе и был подтвержден двумя методами инструментальной диагностики - ЭГДС и рентгеноскопии пищевода с пассажем сульфата бария. В основную группу вошли 23 (46%) пациента с грыжей I типа, 6 (12%) - II типа, 15 (30%) - III типа, 6 (12%) - IV типа. В контрольной группе распределение пациентов по типу грыж было следующим: 25 (50%) - I типа, 4 (8%) - II типа, 16 (32%) - III типа, 5 (10%) - IV типа.

Сопутствующая патология определялась у 59 (59%) пациентов, из которых у 26 (26%) было выявлено 2 сопутствующих патологий и у 5 (5%) пациентов диагностировано 3 сопутствующих патологий. Распределение пациентов по сопутствующей патологии в обеих группах исследования было сопоставимо. Согласно протоколу исследования, симультанные операции не выполнялись. При наличии другой интраабдоминальной патологии и необходимости её одномоментного устранения - пациенты исключались из нашего исследования.

При изучении КТ-анатомии ПЖП у пациентов основной группы проводилась оценка диаметра неизмененного дистального отдела пищевода над грыжевым мешком, размеров грыжевых ворот, содержимого грыжевого мешка, расположение пищевода относительно грыжевого мешка и отклонение оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы, а также выявление особенностей вариантной компьютерно-томографической анатомии данной области.

Анализ КТ-томограмм установил, что диаметр неизмененного дистального отдела пищевода над грыжевым мешком составил от 14,4 мм до 25,8 мм, со средним значением 20,7±2,2 мм. Размеры грыжевых ворот составили 30,2±4,4 мм в аксиальной плоскости и 39,7±5,4 мм в сагиттальной плоскости. Значение отклонения оси пищевода во фронтальной плоскости составило 54,5°±15,2, а в сагиттальной плоскости 76,1°±15,0. Вариативность изучаемых параметров составила от 10,6 до 27,9%, что является существенной.

Расположение пищевода было вариабельным: в 46% случаев выявлено смещение пищевода по его оси без отклонения в сторону, в 42% случаев пищевод располагался справа и сзади от грыжевого мешка, в 8% случаев - позади и срединно от грыжевого мешка, в 4% случаев пищевод располагался слева и сзади от грыжевого мешка. Оценка содержимого грыжевого мешка выявила 13 (26%) случаев смещения сальника в заднее средостение, при этом в 4 (8%) случаях в пролабируемом сальнике определялись крупные сосуды до 6 мм в диаметре.

Таким образом, серии аксиальных томограмм и многоплоскостные реконструкции дают возможность тщательно изучить область ПЖП при грыже ПОД и выполнить морфометрию указанных структур. Полученные результаты позволяют сделать вывод о значительной вариабельности области ПЖП у пациентов с грыжами ПОД, особенно при больших и гигантских грыжах III и IV типов. МСКТ является высокоинформативным методом как для диагностики хиатальных грыж, так и для оценки топографо-анатомических нарушений данной области, вызванные грыжей ПОД. По нашему мнению, выполнение МСКТ перед антирефлюксным вмешательством является важной и неотъемлемой частью планирования хирургического лечения и снижения риска потенциальных осложнений.

Для сравнения результатов лапароскопического лечения пациентов обеих групп исследования производилась оценка продолжительности оперативного вмешательства, объёма кровопотери, интраоперационных и послеоперационных осложнений, частоты конверсий, длительности госпитализации, продолжительности и выраженности болевых ощущений в послеоперационном

периоде, частоты возникновения и выраженности послеоперационной дисфагии, результатов ЭГДС, а также оценка качества жизни методом анкетирования в сроки 1,3 и 6 месяцев после операции.

Применение разработанного способа профилактики механической дисфагии у пациентов основной группы способствовало снижению средней продолжительности антирефлюксных вмешательств за счёт отсутствия интраоперационных осложнений и дополнительного предоперационного изучения КТ-анатомии ПЖП.

Средний объем кровопотери у пациентов контрольной группы оказался выше, что объясняется возникшими осложнениями во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, приведшие к более значительной кровопотери в группе.

Интраоперационных осложнений у пациентов основной группы не возникло. При этом в контрольной группе было отмечено 3 случая, среди которых: повреждение абдоминального отдела пищевода, краевое повреждение селезенки, повреждение медиастинальной плевры слева. Данные осложнения корригированы, однако в случае повреждения абдоминального отдела пищевода потребовалась конверсия доступа.

Анализ раннего послеоперационного периода проводился с применением визуально-аналоговой шкалы боли. Полученные результаты оценки боли позволяют сделать вывод о том, что динамика снижения болевого синдрома в обеих группах была соизмерима. При этом уровень болевого синдрома у пациентов основной группы был достоверно ниже (р<0,05), чем в контрольной группе на всех сроках наблюдения.

Среди факторов, повлиявших на выраженность болевых ощущений в послеоперационном периоде, оказала клиника послеоперационной механической дисфагии, выраженность которой оценивалась согласно классификации А. И. Савицкого [74]. В основной группе было отмечено только 2 (4%) случая дисфагии I степени, которая была транзиторной и разрешилась с помощью диеты и медикаментозной терапии в течении 2-х недель после операции. В контрольной

группе было зарегистрировано 14 (28%) случаев послеоперационной дисфагии различной степени, среди которых 7 (14%) случаев дисфагий I степени, 4 (8%) случая II степени и 3 (6%) случая III степени. Дисфагия I и II степени были также успешно устранены консервативными методами в сроки 2-6 недель после операции. Трем пациентам с дисфагией III степени, помимо консервативной терапии, выполнялась этапная эндоскопическая баллонная дилатация ПЖП. В 2-х случаях дисфагия была успешно разрешена, однако в одном случае дисфагия приобрела стойкий характер и в дальнейшем пациенту потребовалось выполнение повторного оперативного вмешательства.

Среди тяжелых осложнений раннего послеоперационного периода стоит отметить развитие кровотечения из дЛПА у пациента контрольной группы. Ввиду выраженности кровотечения данное осложнение потребовало выполнение конверсии доступа с благоприятным исходом.

Стоит отметить, что летальных исходов в основной и контрольной группах исследования не было.

Возникшие интраоперационные и послеоперационные осложнения отразились на сроках госпитализации пациентов. Средний срок пребывания пациентов основной группы составил 5,7±0,9 суток, при этом в контрольной группе 6,4±1,8 суток.

При оценке отдаленных результатов лапароскопического лечения грыж ПОД получены тождественные результаты по данным ЭГДС. Рецидива грыжи ПОД не было диагностировано ни в одном случае на всех сроках контроля. Каких-либо других осложнений у пациентов обеих групп в отдалённом послеоперационном периоде также не выявлено.

Гастроэнтерологические опросники GERD-Q и GSRS позволили оценить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде. При сравнении результатов опросника GERD-Q у пациентов исследуемых групп получены статистические различия в контрольном сроке 1 месяц после операции, что указывает на то, что качество жизни у пациентов основной группы в раннем послеоперационнном периоде оказалось достоверно выше (p=0,047035). В

контрольные сроки 3 и 6 месяцев после операции у пациентов обеих групп достоверной разницы не выявлено (p>0,05). Таким образом, применение разработанного способа интраопарационной профилактики механической дисфагии не повлияло на эффективность устранения симптомов рефлюксной болезни в отдаленном послеоперационном периоде.

Полученные результаты опросника GSRS не выявили значимых различий в исследуемых группах по рассматриваемым показателям, однако по ряду данных имелась тенденция более лучшего качества жизни у пациентов с применением разработанного способа профилактики механической дисфагии.

Таким образом, сравнительный анализ и оценка результатов лапароскопического лечения пациентов с грыжей ПОД по методике «short floppy» R. Nissen с выполнением задней крурорафии показали высокую эффективности данного оперативного вмешательства. Применение разработанного способа профилактики механической дисфагии и предоперационная оценка топографо-анатомических изменений ПЖП по данным МСКТ у пациентов с грыжей ПОД позволяет оптимизировать оперативное вмешательство, снизить риски развития послеоперационной механической дисфагии и других осложнений, тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических антирефлюксных операций.

148 ВЫВОДЫ

1. Серии аксиальных томограмм и мультипланарные реконструкции позволяют детально изучить область пищеводно-желудочного перехода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и произвести морфометрию дистального отдела неизмененного пищевода (диаметр 20,7±2,2 мм), грыжевых ворот (30,2±4,4 мм в аксиальной плоскости и 39,7±5,4 мм в сагиттальной плоскости) и отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы в двух плоскостях (54,5°±15,2° во фронтальной плоскости и 76,1°±15,0° в сагиттальной плоскости), а также выявить анатомические особенности грыжевого содержимого.

2. Определена зависимость между размерами грыжи и типом телосложения пациентов, так у лиц долихо- и мезоморфного типа телосложения преобладали малые грыжи, для лиц брахиморфного типа характерны большие и гигантские размеры грыжи. Аналогичная зависимость выявлена между размерами грыжи и возрастом пациентов: у лиц первого и второго зрелого возраста малые размеры грыжи составили 100% и 77% наблюдений соответственно, а у лиц пожилого возраста в 59% случаев были большие и гигантские грыжи.

3. На КТ-граммах определены несколько вариантов смещение пищевода, так смещение по его оси составило 46%, смещение пищевода справа и сзади от грыжевого мешка 42% случаев, локализация пищевода позади и срединно от грыжевого мешка - 8%, расположение пищевода слева и сзади от грыжевого мешка встретилось у 4% пациентов.

4. При изучении лапароскопической анатомии зоны пищеводно-желудочного перехода выявлена значительная индивидуальная вариабельность составляющих ее анатомических структур, что позволило определить наиболее «хирургически опасные» анатомические образования: левую добавочную печеночную артерию (23% наблюдений), передний и задний блуждающий нервы (в 57% - стволовое строение, в 43% - разветвленный тип строения).

5. На основе изучения хирургической анатомии грыжи пищеводного

отверстия диафрагмы и анализа причин послеоперационной механической дисфагии разработаны параметры назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном, обоснован способ профилактики послеоперационной механической дисфагии при хирургическом лечении пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а также показана возможность и безопасность его применения.

6. Разработанный способ профилактики механической дисфагии при лапароскопическом лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием назоэзофагеального зонда-ассистента с баллоном позволил избежать интраоперационных осложнений (с 6% до 0%) и уменьшить количество случаев послеоперационной дисфагии различной степени выраженности с 28% до 4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в предоперационном периоде рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографию области пищеводно-желудочного перехода с целью измерения неизмененного диаметра дистального отдела пищевода над грыжевым мешком, оценки размеров грыжевых ворот, определения отклонения оси пищевода на уровне грыжевых ворот относительно диафрагмы в двух плоскостях, а также наличия анатомических особенностей грыжевого содержимого.

2. При планировании и выполнении лапароскопического антирефлюксного вмешательства у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо учитывать индивидуальные топографо-анатомические изменения органов и структур области пищеводно-желудочного перехода по данным компьютерной томографии и лапароскопические анатомические данные и ориентиры, а именно:

- при мобилизации абдоминального отдела пищевода необходимо учитывать его расположение относительно грыжевого мешка по данным мультиспиральной компьютерной томографии;

- при мобилизации пищеводно-желудочного перехода по малой кривизне и наличии добавочной левой печеночной артерии необходимо её сохранять;

- при мобилизации желудочно-селезеночной связки, особенно при её небольших размерах, необходимо выполнять прецизионную технику диссекции с целью профилактики повреждения селезенки и стенки желудка.

3. При лапароскопическом антирефлюксном вмешательстве у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо выполнять дозированную контролируемую крурорафию, применяя разработанный зонд-ассистент с баллоном для создания пищеводного отверстия диафрагмы, соответствующего диаметру неизмененного дистального отдела пищевода каждого оперируемого пациента индивидуально.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГЖХ - газо-жидкостная хроматография

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

дЛПА - добавочная левая печеночная артерия

ИТ - индекс телосложения

ИГ1ГГК - индекс ширины грудной клетки

КТ - компьютерная томография

ЛФ - лапароскопическая фундопликация

МНОАР - Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НПС - нижний пищеводный сфинктер

О.П. - оптическая плотность

ПЖП - пищеводно-желудочный переход

ПОД - пищеводное отверстие диафрагмы

ПППОД - площадь поверхности пищеводного отверстия диафрагмы

РСЛЛ - реакция специфического лизиса лейкоцитов

РЭ - рефлюкс-эзофагит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

GERD-Q - GastroEsophageal Reflux Disease Questionnaire (опросник

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) GSRS - Gastrointestinal Symptom Rating Scale (шкала оценки желудочно-

кишечных симптомов) VAS - Visual Analog Scale (визуальная аналоговая шкала)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аллахвердян, А. С. Пищевод Барретта как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : диагностика и современные методы лечения (взгляд хирурга) / А. С. Аллахвердян, Э. Н. Праздников // Consilium medicum. - 2015. - Vol. 17, № 8. - С. 55—61. - Текст : непосредственный.

2. Анализ отдаленных результатов фундопликации при рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / В. В. Анищенко, М. С. Разумихин, П. А. Платонов, Ю. М. Ковган // Science and World. - 2014. - № 11 (15). - Т. 2. - С. 129-131. - Текст : непосредственный.

3. Анализ повторных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / Т. Л. Шарапов, В. И. Федоров, М. В. Бурмистров [и др.] // Практическая медицина. - 2015. - № 6. - С. 63-65. - Текст : непосредственный.

4. Атомно-абсорбционный анализ в санитарно-гигиенических исследованиях. Методическое пособие / под ред. Л. А. Ермаченко. - Чебоксары, 1997. - С. 10. - Текст : непосредственный.

5. Ахматов, А. М. История развития хирургии грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А. М. Ахматов, И. С. Тарбаев, Д. И. Василевский // Педиатр. - 2018. - Т. 9. - № 3. - С. 77-80. - Текст : непосредственный.

6. Белоконев, В. И. Диагностика и хирургическое лечение больных с осложненными и рецидивными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / В. И. Белоконев, З. В. Ковалева, В. Ю. Макаров // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2007. - № 29. - С. 53-55. - Текст : непосредственный.

7. Беретарь, Р. Б. Эндовидеохирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы : специальность 14.01.17 «Хирургия» : автореферерат дисертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Беретарь Руслан Батырбиевич ; КубГМУ. - Краснодар, 2020. - 23 с. - Текст : непосредственный.

8. Бибикова, А. А. Структурно-функциональная организация и возрастные изменения диафрагмально-пищеводного комплекса : специальность 14.03.01 «Анатомия человека» : автореферет дисссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Бибикова Анна Александровна ; ТГМА. -Санкт-Петербург, 2011. - 20 с. - Текст : непосредственный.

9. Богопольский, П. М. Вклад академика Б. В. Петровского в развитие хирургии пищевода (к 110-летию со дня рождения) / П. М. Богопольский, С. А. Кабанова, Ю. В. Полякова // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2018. - № 7.

- С. 55-59. - Текст : непосредственный.

10. Булгаков, С. А. Клиническое применение антацида магалдрат в лечении кислотозависимых заболеваний / С. А. Булгаков // Доказательная гастроэнтерология. - 2019. - Т. 8. - №. 3. - С. 38-44. - Текст : непосредственный.

11. Бунак, В. В. Выделение этапов онтогенеза и хронологические границы возрастных периодов / В. В. Бунак // Советская педагогика. - 1965. - № 11. - С. 108-113. - Текст : непосредственный.

12. Бунатян, А. А. Анестезиология : национальное руководство / А. А. Бунатян, В. М. Мизикова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 916-940. - Текст : непосредственный.

13. Василевский, Д. И. Хирургическое лечение рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Д. И. Василевский, Г. Т. Бечевая, А. М. Ахматов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2019. - Т. 178. - № 5. - С. 69-73.

- Текст : непосредственный.

14. Василевский, Д. И. История антирефлюксной хирургии / Д. И. Василевский, А. С. Прядко, Е. В. Коноваленко // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 6-10. - Текст : непосредственный.

15. Василевский, Д. И. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : руководство для врачей / Д. И. Василевский, В. И. Кулагин ; под редакцией С. Ф. Багненко. — Москва : СИМК, 2015. - 216 с. - Текст : непосредственный.

16. Васнев, О. С. Особенности фундопликации у больных с укорочением пищевода / О. С. Васнев, А. В. Никаноров, О. В. Ищенко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 9. - С. 69-72. - Текст : непосредственный.

17. Вовненко, М. И. Половозрастная характеристика эндоскопически определяемой длины пищевода в норме и патологии / М. И. Вовненко, А. А. Сухинин, Л. В Горбов // Забайкальский медицинский вестник. - 2014. - № 1. - С. 103. - Текст : непосредственный.

18. Возможности компьютерной томографии в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /А. Л. Кулагин, Н. И. Афанасьева, А. Л. Юдин [и др.] // Лучевая диагностика и терапия. - 2016. - № 3. - С. 15-24. - Текст : непосредственный.

19. Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Д. В. Луканин, А. А. Соколов, Г. В. Родоман [и др.] // Хирург. - 2019. - № 12. - С. 3-24. - Текст : непосредственный.

20. Возможности эндосонографической диагностики для оценки пищеводно-желудочного перехода после антирефлюксных операций / М. С. Разумахина, В. Г. Куликов, В. В. Анищенко [и др.] // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 6. - С. 47. - Текст : непосредственный.

21. Вострякова, Т. В. Частота выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Т. В. Вострякова, Е. Н. Шлейкова, С. А. Пышкин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - №. 11 (111). - С. 94. - Текст : непосредственный.

22. Галански, М. Лучевая диагностика. Грудная клетка. Диафрагмальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / М. Галански, З. Деттмер. -Москва : МЕДпресс-информ. - 2013. - 284 с. - Текст : непосредственный.

23. Галлямов, Э. А. Повторные лапароскопические операции при рецидиве гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного

отверстия диафрагмы / Э. А. Галлямов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2019. - №. 2. - С. 26-31. - Текст : непосредственный.

24. ГОСТ Р 52770-2007. Изделия медицинские. Требования безопасности. Mетоды санитарно-химических и токсикологических испытаний = Medical products. Safety requirements. Methods of sanitation-chemical and toxicological tests : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 26 октября 2007 г. № 281-ст : дата введения 2008-07-01. - Mосква : Стандаринформ, 2016. - 21 с. - Текст : непосредственный.

25. ГОСТ Р ИСО 10993-1-2011. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть.1. Оценка и исследования = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 1. Evaluation and testing within a risk management process : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. № 1315-ст : дата введения 2013-01-01. - Mосква : Стандаринформ, 2014. - 14 с. - Текст : непосредственный.

26. ГОСТ Р ИСО 10993-12-2011. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Ч.12. Приготовление проб и стандартные образцы = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 12. Sample preparation and control materials : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. № 1299-ст : дата введения 2013-01-01. - Mосква : Стандаринформ, 2014. - 16 с. - Текст : непосредственный.

27. ГОСТ Р 50855-96. Контейнеры для крови и ее компонентов. Требования химической и биологической безопасности и методы испытаний = Containers for blood and its components. Requirements for chemical and biological safety and methods of testin : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта России от 1 февраля 1996 г. N 45. - Дата введения 1997-01-01. -Москва : Госстандарт России, 1996. - 45 с. - Текст : непосредственный.

28. ГОСТ Р ИСО 10993-13-2009. Оценка биологического действия медицинских изделий. Ч.13. Идентификация и количественное определение продуктов деструкции полимерных медицинских изделий = Biological evaluation of medical devices. Part 13. Identification and quantification of degradation products from polymeric medical devices : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 3 сентября 2009 г. № 316-ст. -Дата введения 2010-07-01. - Москва : Стандаринформ, 2009. - 11 с. - Текст : непосредственный.

29. ГОСТ Р ИСО 14971.1- 99. Медицинские изделия. Управление риском. Часть 1. Применение анализа риска к медицинским изделиям = Medical devices. Application of risk management to medical devices : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта России от 29 декабря 1999 г. № 806-ст. - Дата введения 2001-01-01. - Москва : Госстандарт России, 2000. - 12 с. - Текст : непосредственный.

30. ГОСТ Р ИСО 10993.4-99. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть.4. Исследование изделий, взаимодействующих с кровью = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 4. Selection of tests for interactions with blood : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие

Постановлением Госстандарта России от 29 декабря 1999 г. № 862-ст. - Дата введения 2002-01-01. - Москва : Госстандарт России, 2000. - 24 с. - Текст : непосредственный.

31. ГОСТ Р ИСО 10993.5-99. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 5. Исследование на цитотоксичность : методы in vitro = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 5. Tests for cytotoxicity : in vitro methods : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта России от 29 декабря 1999 г. № 862-ст. -Дата введения 2002-01-01. - Москва : Госстандарт России, 2000. - 11 с. - Текст : непосредственный.

32. ГОСТ Р ИСО 10993.11-99. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 11. Исследование общетоксического действия = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 11. Tests for systemic toxicity : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта России от 29 декабря 1999 г. № 862-ст. - Дата введения 2002-01-01. - Москва : Госстандарт России, 2000. - 12 с. - Текст : непосредственный.

33. ГОСТ Р ИСО 10993.10-99. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 10. Исследование раздражающего и сенсибилизирующего действия = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 10. Tests for irritation and sensitization : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Постановлением Госстандарта России от 29 декабря 1999 г. № 862-ст. - Дата введения 2002-01-01. - Москва : Госстандарт России, 2000. - 33 с. - Текст : непосредственный.

34. ГОСТ ИСО 10993-10-2011. Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 10. Исследование

раздражающего и сенсибилизирующего действия = Medical devices. Biological evaluation of medical devices. Part 10. Tests for irritation and delayed-type hypersensitivity : национальный стандарт Российской Федерации : издание официальное : утвержден и введен в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 декабря 2011 г. № 1347-ст. -Дата введения 2013-01-01. - Москва : Стандаринформ, 2014. - 41 с. - Текст : непосредственный.

35. Гостевич, И. С. Оперативное лечение пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / И. С. Гостевич, Н. С. Галинская // Смоленский медицинский альманах. - 2017. - № 1. - С. 91-94. - Текст : непосредственный.

36. Гуртовая, М. Н. Физиологическое понятие «качество жизни» и критерии его оценки / М. Н. Грутовая, Н. Я. Прокопьева // Апробация. - 2013. -Т.4. - №7. - С. 77-82. - Текст : непосредственный.

37. Давление нижнего пищеводного сфинктера как прогностический критерий результата антирефлюксной операции / М. В. Тимербулатов, Е. И. Сендерович, Е. Е. Гришина [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - №21. -С. 21 -29. - Текст : непосредственный.