Гибридный метод (трехфазная сцинтиграфия – ОФЭКТ/КТ-ангиография) в оценке состояния магистрального кровотока и микроциркуляторного русла у больных с острой ишемией нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Лещинская Ольга Валериевна

• Лещинская Ольга Валериевна
• кандидат наук
• 2024

Оглавление диссертации кандидат наук Лещинская Ольга Валериевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СПОСОБЫ ЕЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

1.1. Этиология и факторы риска

1.2. Патофизиологические механизмы острой ишемии конечностей

1.2.1. Тканевые, клеточные и биохимические аспекты ишемии скелетных мышц

1.2.2. Синдром «ишемия-реперфузия»

1.3. Особенности нарушения магистрального кровотока в различных сегментах сосудистого русла

1.4. Клинические проявления острой ишемии нижних конечностей, степени её тяжести и используемые виды лечения

1.5. Инструментальные методы оценки магистрального кровотока при острой ишемии нижних конечностей

1.5.1. Компьютерно-томографическая ангиография

1.5.2. Ультразвуковая диагностика

1.5.3. Магнитно-резонансная ангиография

1.6. Методы оценки микроциркуляции и тканевого кровотока

1.6.1. Компьютерно-томографическая перфузия

1.6.2. Оценка тканевого кровотока радионуклидным методом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Анализ исследуемой группы

2.1.1. Общая характеристика группы больных с острой ишемией нижних конечностей

2.1.2. Группа нормы

2.2. Методика проведения гибридного исследования (трехфазной сцинтиграфии/КТ--ангиографии)

2.3. Методы анализа изображений

2.4. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Клинические признаки

3.2. Признаки, определяемые инструментальными методами

3.2.1. Данные сцинтиграфии-однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при использовании остеотропного радиофармпрепарата

3.2.2. Исследование тканевого кровотока с перфузируемым препаратом

3.2.3. Тканевой кровоток в группе нормы

3.2.4. Данные компьютерно-томографической ангиографии

3.3. Лучевая семиотика острой ишемии нижних конечностей

3.3.1. Сцинтиграфические симптомы острой ишемии нижних конечностей при использовании остеотропного препарата

3.3.2. Сцинтиграфические симптомы острой ишемии нижних конечностей при использовании перфузируемого препарата

3.3.3. Компьютерно-томографические признаки острой ишемии нижних

конечностей

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИБРИДНОГО МЕТОДА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С

ОСТРОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гибридный метод (трехфазная сцинтиграфия – ОФЭКТ/КТ-ангиография) в оценке состояния магистрального кровотока и микроциркуляторного русла у больных с острой ишемией нижних конечностей»

Актуальность темы исследования

На сегодняшний день актуальность диагностики и лечения больных с острой ишемией нижних конечностей (ОИНК) не вызывает сомнений. Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) в целом являются третьей ведущей причиной атеросклеротической сердечно-сосудистой заболеваемости после ишемической болезни сердца и инсульта [89]. По данным на 2010 год более 200 миллионов людей на планете страдают ЗАНК [136]. В литературных источниках распространенность ишемии нижних конечностей (НК) варьирует от 1,3% среди мужчин и 1,7% среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет до 29,5% среди мужчин и 24,7% среди женщин в возрасте свыше 80 лет [71, 102]. Авторы объясняют этот факт увеличением продолжительности жизни и ростом численности пожилого населения. Эта группа заболеваний занимает лидирующие позиции среди причин инвалидизации и смертности взрослого населения. Несмотря на развитие диагностических методов и разработку новых хирургических подходов, ежегодная смертность в данной группе составляет 4-6%, у пациентов после ампутации, выполненных по поводу ишемии нижних конечностей - до 30% [102].

Количество пациентов с острой ишемией нижних конечностей достигает 14 на 100 000 населения в год [101]. По другим данным встречается 167 случаев ОИНК на миллион населения ежегодно [41]. Пациенты с ОИНК имеют высокий риск неблагоприятного прогноза: частота ампутаций в данной группе достигает 10-15% [102], уровень летальности среди пациентов с ОИНК - 15-20% [68]. Davies B. и соавт. приводят данные уровня смертности при ОИНК от 15 до 60%, а частоты ампутаций - от 15 до 50% [41].

ОИНК называют любое внезапное снижение перфузии конечности в результате полной или частичной окклюзии артерий, создающее потенциальную угрозу ее жизнеспособности, продолжающееся менее двух недель. Свыше двух

недель, при сохранении симптомов, ишемию считают хронической критической. При сохранении ОИНК более 2 недель и до 1 месяца ряд авторов используют понятие подострая ишемия.

Проблема правильной диагностики и лечения больных с ОИНК (в результате атеросклеротического поражения и тромбоза магистральных артерий конечностей, либо вследствие других причин нарушения сосудистой проходимости) остается весьма сложной и требует применения различных диагностических методов, в числе которых ведущее место занимает лучевая диагностика. Основными факторами, определяющими исход хирургических реваскуляризирующих вмешательств, являются уровень артериальной окклюзии, состояние дистального русла и степень ишемии с различной тяжестью микроциркуляторных расстройств.

Традиционно для первоначальной диагностики ЗАНК используются минимально инвазивные методы визуализации, такие как компьютерно-томографическая ангиография (КТА), ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная ангиография (МРА). А у пациентов с ОИНК, согласно российским рекомендациям сосудистых хирургов, золотым стандартом диагностики долгое время считалась цифровая ангиография [41]. Данные методы визуализации в большинстве случаев, используют для определения анатомо-морфологической характеристики крупных сосудов и определения наличия, локализации и распространенности артериальной обструкции, но не для оценки состояния микроциркуляторного русла.

Однако, у пациентов со схожим типом поражения артериального русла при ОИНК компенсаторные возможности, фоновые состояния и выраженность ишемического повреждения тканей вариабельны, поэтому существует необходимость в использовании дополнительных методов, с высокой степенью информативности оценивающих функцию микроциркуляторного русла и состояние мягких тканей.

Трехфазная сцинтиграфия/однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием соединений, меченных изотопами, на клеточном уровне оценивает состояние тканевого кровотока и позволяет судить о

сохранности кровоснабжения тканей в условиях дефицита кровотока. Комбинация методов визуализации артериального русла и тканевого кровотока может повысить точность диагностики ОИНК, оказать существенное влияние на выбор метода лечения пациента, и предотвратить неблагоприятные исходы.

Диагностический подход, предполагающий последовательное выполнение КТА и трехфазной сцинтиграфии/ОФЭКТ на одном диагностическом столе гибридной сканирующей системы, в нашей работе назван гибридным методом (ГМ), или гибридной технологией (ГТ).

Использование трехфазной сцинтиграфии/ОФЭКТ - КТ-ангиографии позволяет сочетать возможности радионуклидного и рентгеновского методов в рамках одного исследования и предоставляет исчерпывающую информацию о магистральном и тканевом кровотоке без дополнительной транспортировки пациентов между отделениями стационара с возможностью точного сопоставления зон интереса у пациентов в случае затруднений с анатомической локализацией патологических очагов.

Степень разработанности темы исследования

Применению и оптимизации лучевых инструментальных методов, позволяющих оценить магистральный кровоток пораженной конечности (КТА, МРА, УЗИ, цифровой ангиографии) посвящено большое количество отечественных и зарубежных исследований и публикаций. Однако, данные методы не характеризуют выраженность ишемического повреждения тканей, а именно восстановление микроциркуляции является основной конечной целью лечебных мероприятий при ОИНК. Научные работы по исследованию тканевого кровотока нижних конечностей, главным образом, сосредоточены на изучении изменений микроциркуляции при хронической ишемии. Число публикаций, посвященных использованию радионуклидного при ОИНК невелико. Важный вклад в разработку темы диагностики тканевых нарушений при ОИНК радионуклидным методом

внесли работы отечественных ученых - И.И. Затевахина, В.С. Савельева, Т.Е. Вагнер, В.Б. Свирщевского и др.

Основанием для диссертационного исследования явилось отсутствие систематизированных данных об особенностях сцинтиграфической картины при различных клинических степенях ОИНК и небольшое количество исследований по использованию гибридной методики (радионуклидной и рентгеновской) в диагностике ОИНК.

Цели и задачи

Цель исследования - разработка лучевой семиотики острой ишемии нижних конечностей с помощью гибридного метода диагностики (трехфазная сцинтиграфия - ОФЭКТ/КТ-ангиография) для определения степени тяжести ишемии и выбора оптимальной тактики лечения. Научные задачи:

1. Провести сравнительную оценку возможностей методики трехфазной сцинтиграфии с использованием 99тТс-пирфотеха и 99тТс-технетрила для диагностики выраженности ишемического повреждения тканей нижних конечностей и оценки их жизнеспособности.

2. Выявить возможности гибридного метода в оценке магистрального и тканевого кровотока, систематизировать полученные данные трехфазной сцинтиграфии и КТА и разработать лучевую семиотику острой ишемии нижних конечностей.

3. Сопоставить лучевые признаки, полученные гибридным методом, с клиническими данными для уточнения степени острой ишемии нижних конечностей и обосновать необходимость изменения тактики лечения пациентов при корректировке степени ишемии по данным сцинтиграфии

4. Определить информативность гибридного метода диагностики для объективной оценки эффективности хирургического лечения при острой ишемии нижних конечностей.

Научная новизна

Впервые изучены диагностические возможности гибридной технологии, сочетающей в себе радионуклидный и рентгеновский методы у больных с острой ишемией 1-3А степени в результате острой окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, доказана целесообразность совмещения данных КТА и сцинтиграфии/ОФЭКТ в одном исследовании.

Впервые проведен сравнительный анализ и сделаны выводы о возможностях, преимуществах и недостатках радионуклидного исследования с использованием 99тТс-пирфотеха и с 99тТс-технетрила.

Впервые разработана лучевая семиотика острой ишемии нижних конечностей при проведении КТА и трехфазной сцинтиграфии для определения возможности, объема и типа хирургического лечения.

Впервые сопоставлены данные гибридного метода диагностики с клинической картиной у пациентов с острой ишемией нижних конечностей, что позволило изменить лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании проведённого анализа результатов ГМ разработана лучевая семиотика степеней ОИНК, позволяющая объективно оценить состояние магистральных артерий, микроциркуляторного русла и ишемизированных тканей, включая выявление зон асептического некроза с определением распространенности. Доказано преимущество использования ГМ, по сравнению с изолированными методиками, определена его значимость и целесообразность для клинического применения с целью повышения качества лечения пациентов с ОИНК, а именно: оптимизации лечебной тактики и оценки результатов лечения.

Методология и методы исследования

В диссертационной работе проведен комплексный анализ гибридных исследований нижних конечностей у 163 пациентов с ОИНК и 10 человек группы нормы. Радионуклидные исследования проводили с радиофармпрепаратами (РФП) 99тТс-пирфотех и 99тТс-технетрил. КТА выполняли по методике двухфазного сканирования с в/в введением йодсодержащего контрастного вещества. Полученные результаты обоих методов (радионуклидного и рентгеновской КТА) были проанализированы для разработки лучевой семиотики ОИНК. При оценке значимости гибридного метода для выбора лечебной тактики (хирургической, либо консервативной) клиническую степень ОИНК сопоставляли с данными сцинтиграфии и КТА, результаты обсуждались совместно с сосудистыми хирургами. Для оценки эффективности хирургического лечения исходные данные при поступлении были сопоставлены с данными повторных исследований в сроки 2-5 дней после операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Гибридный метод лучевой диагностики (трехфазная сцинтиграфия и ОФЭКТ/КТ-ангиография) предоставляет объективную информацию о состоянии магистральных артерий, микроциркуляторного русла и ишемизированных тканей и позволяет определить степень острой ишемии нижних конечностей.

2. Использование остеотропного препарата 99тТс-пирфотеха для диагностики выраженности ишемического повреждения и выявления нежизнеспособных тканей при острой ишемии нижних конечностей является предпочтительным по сравнению с применением перфузируемого радиофармпрепарата 99тТс-технетрила.

3. Гибридный метод лучевой диагностики позволяет выбрать (изменить) оптимальную тактику лечения пациентов с острой ишемией нижних конечностей в связи с возможностью объективной корректировки степени ишемии и дает возможность оценить эффективность проведенного лечения.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

По теме, методам научного исследования (трехфазная сцинтиграфия, КТ-ангиография), а также предложенным научным положениям представленная научно-исследовательская работа соответствует паспорту научных специальностей 3.1.25. Лучевая диагностика, 3.1.15. Сердечно-сосудистая хирургия.

Степень достоверности и апробация результатов

Репрезентативность исследуемой выборки пациентов, статистические методы обработки результатов подтверждают достоверность выполненной работы. Сформулированные выводы соответствуют поставленным целям и задачам, логически вытекают из статистического анализа полученных данных. Научные положения, представленные в диссертации, не противоречат принципам доказательной медицины.

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно внедрены в клинико-диагностический процесс ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Использованная в диссертационной работе методика внедрена в работу лаборатории радиоизотопной диагностики НИИ КиЭР ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:

1. Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов 2019 (Москва);

2. «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия» 2020 (Москва);

3. Итоговая конференция МРО РОРР - 2020 (Москва);

4. European Congress Radiology 2020 (Vienna, Austria);

5. Конгресс Российского общества рентгенологов и радиологов 2020 (Москва);

6. European Congress Radiology 2021 (Vienna, Austria);

7. Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2021» (Москва);

8. XXXVI Международная конференция «Горизонты современной ангиологии, сосудистой хирургии и флебологии», 2021 (Казань);

9. Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2022» (Москва);

10. «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия» 2022 (Москва);

11. «Онкорадиология, лучевая диагностика и терапия» 2023 (Москва). Результаты работы были изложены в 17 тезисах в сборниках материалов

Международных и Всероссийских научных конференций.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемно-плановой комиссии №5 - Сердечно-Сосудистые заболевания ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В, Склифосовского ДЗМ» (протокол №3 от 4 марта 2024 года).

Личный вклад

Дизайн, методический подход к выполнению задач исследования разработаны лично автором. Автор самостоятельно анализировала результаты компьютерно-томографической ангиографии и трехфазной сцинтиграфии у пациентов, включенных в диссертационную работу, формировала базы данных, проводила статистическую обработку, обобщение результатов исследования. Автор участвовала в обсуждении клинических случаев в отделении неотложной сосудистой хирургии и присутствовала на операциях.

Публикации по теме диссертации

По результатам исследования автором опубликовано 9 работ: 2 научные статьи - в журналах, включенных в Перечень рецензируемых научных изданий Сеченовского Университета/Перечень ВАК при Минобрнауки России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук; 6 научных статьей - в изданиях, индексируемых в международной базе Scopus; 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению с заключением, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 71 рисунками и 3 клиническими примерами, содержит 18 таблиц. Список литературы включает 157 источников, из них 73 отечественных и 84 зарубежных.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И СПОСОБЫ ЕЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

Пациенты с ОИНК - когорта высокого риска, нуждающаяся в сложных процедурах реваскуляризации (методом открытого хирургического, либо эндоваскулярного вмешательства), и связанная со значительной частотой периоперационных осложнений. Последствия ОИНК, такие как длительная госпитализация, ампутация конечности или смерть, имеют глубокое социально-экономическое значение [13,17]. Своевременная и исчерпывающая по информативности диагностика ОИНК способна помочь избежать этих осложнений на этапе выбора лечебной тактики, исходя из степени ишемии, состояния артериального русла и жизнеспособности тканей. Для успешного анализа данных визуализации и определения тяжести ОИНК необходимо знание этиопатофизиологических звеньев процесса ишемии на организменном, тканевом, клеточном и биохимическом уровнях, понимание морфофункциональных особенностей артериальной окклюзии, нюансов строения артериального русла и мягких тканей конечностей, а также процессов, происходящих в тканях после восстановления проходимости артериального русла [53].

1.1. Этиология и факторы риска

Основными причинами ОИНК являются острые тромбозы (40%), эмболии (37%), тромбозы зон эндоваскулярных вмешательств и реконструктивных операций (до 15%), аневризм периферических артерий и травмы артерий. В большинстве случаев ОИНК является результатом эмболии или острого тромбоза в результате различных патологических состояний. [46]

Эмболия

Пик случаев эмболии приходится на возраст 50-70 лет. Преобладающими этиологическими факторами эмболий являются перенесенный недавний острый инфаркт миокарда с формированием пристеночных тромботических масс и фибрилляция предсердий. Сердце описывается, как источник эмболов, с частотой 78-96% [53, 66].

В более чем 70% случаев сердечные эмболы блокируют артерии НК и бифуркацию аорты [111]. Большинство эмболов возникает в результате фрагментации тромбов из левых отделов сердца, аорты и подвздошных сосудов [108]. Помимо перенесенного инфаркта миокарда, причины эмболии -фибрилляция предсердий, аневризмы левого желудочка, пенетрирующие язвы или аневризмы аорты и общих подвздошных артерий. Описываются редкие случаи парадоксальных венозных эмболов, проходящих через внутрисердечные шунты, или открытое овальное окно. Внесердечные эмболы встречаются в 5-10% случаев эмболии при ОИНК [100]. Эмболы нередко застревают в точках ветвления сосудистого дерева, перекрывая оба магистральных сосуда.

Клиническая манифестация и прогноз эмболии в периферические артерии зависит от многих факторов - уровня окклюзии, степени перекрытия просвета, распространенности вторичного продолженного тромбоза, компенсаторных возможностей коллатерального кровотока, определяющих возможности спонтанного восстановления кровоснабжения НК. Устойчивость тканей к аноксии зависит от многих факторов, включая метаболические потребности и эффективность коллатерального кровообращения. В первую очередь поражается периферическая нервная система, поэтому потеря чувствительности является одним из самых ранних признаков ОИНК; скелетная мускулатура поражается вскоре после нервных окончаний, создавая «терапевтическое окно» до 6 часов кожа, подкожная клетчатка, костные ткани и хрящи обладают большей устойчивостью [151]. Продолженный тромбоз серьезно осложняет течение эмболии, поскольку формируется уже не короткий, а длинный сегмент окклюзии,

который угрожает жизнеспособности НК в большей степени, чем исходный малый окклюзированный сегмент. Течение эмболии может быть осложнено множественным, либо повторяющимся характером эмболий при сохранении их источника.

Фрагменты тромба - наиболее частый субстрат эмболии. Синдром холестериновой эмболизации проявляется эмболизацией кристаллами холестерина, либо более крупными микроэмболами (атероэмболия) из смеси кристаллов холестерина с другими элементами бляшки (фрагментирующимися при ее изъязвлении), или макроэмболами из смеси фрагментов бляшки с тромботическими массами [145]. Атероэмболия возникает спонтанно, после травм, эндоваскулярных процедур, открытых сосудистых операций, тромболизиса и приводит к мультифокальным поражениям [122].

Острый артериальный тромбоз

Наиболее частой причиной острых тромбозов является атеросклероз. При формировании атеросклеротического поражения артерий основные изменения происходят в эндотелии и гладких мышечных клетках субэндотелиального слоя интимы. Различают 4 вида атеросклеротических изменений сосудов: 1) жировые пятна, не вызывающие стеноза, 2) фиброзные (стабильные) бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы и суживающие просвет сосуда -характеризуются медленным ростом в течение многих лет, 3) нестабильные бляшки - с тонкой фиброзной капсулой и крупным липидным ядром, микрокальцинатами, имеющие признаки активного воспаления, осложненные изъязвлением, кровоизлиянием, наложением тромботических масс (наиболее опасные в плане развития тромбоза, эмболии и острой окклюзии), 4) кальциноз (финальная стадия созревания бляшки) [64]. Наиболее значительные атеросклеротические изменения чаще локализуются в местах наибольшего гемодинамического или механического воздействия на стенку сосуда: зонах ветвления, либо в извитых участках артерии [47].

Артериальный тромбоз может быть первичным, либо вторичным. Первичные острые тромбозы (до 40% случаев острых тромбозов) возникают на фоне асимптомной ульцерированной бляшки с тромбообразованием на ее поверхности и острой окклюзией артерии, и клинически могут напоминать течение острой эмболии, поскольку тоже сопровождаются внезапным началом и быстрым прогрессированием симптоматики [46]. Вторичные острые тромбозы (60%) возникают на фоне длительно существующего стено-окклюзирующего процесса и проявляются более постепенным нарастанием клинических проявлений за счет адаптации сосудистого русла конечности к сниженному магистральному кровотоку и предварительной тренировки и включения коллатералей. Кроме атеросклероза, причиной тромбозов могут быть аневризмы, травмы, стаз крови и гиперкоагуляционные состояния [1, 10].

1.2. Патофизиологические механизмы острой ишемии конечностей

1.2.1. Тканевые, клеточные и биохимические аспекты ишемии скелетных

мышц

В основе ишемии лежит снижение парциального давления кислорода в крови и переключение энергетически-выгодного аэробного гликолиза на анаэробный, с выработкой меньшего количества АТФ [42, 86]. Основной энергетический субстрат АТФ (аденозинтрифосфат) синтезируется из АДФ (аденозиндифосфата) посредством окислительного фосфорилирования, а в условиях ишемии - за счет энергии креатинфосфата и анаэробного гликолиза.

После исчерпания запасов креатинфосфата (который способен поддерживать уровень АТФ до 3 часов), организм переходит к анаэробному гликолизу за счет расщепления мышечного гликогена (при этом образуется всего 2 молекулы АТФ

(по сравнению с аэробным процессом, где при окислении 1 молекулы глюкозы образуется до 36 молекул АТФ). Уровень АТФ прогрессивно падает, вызывая энергетический голод клеток, что приводит к нарушению работы АТФ-зависимых ионных каналов мембраны клетки (№+/К+-АТФазы). В результате внутри клетки накапливаются ионы №+ и Н+ и вымываются ионы К+. В работу включается №+/Н+-антипортер, который, выводя избыток Н+ из клетки, усугубляет внутриклеточную концентрацию ионов №+ и блокирует работу №+/Са2+-антипортера, заставляя его работать в обратном направлении: выводя №+ из клетки, и повышая концентрацию ионов Са2+ внутри клетки. [18]. Ионы Са2+ активируют фосфолипазу А2, с разрушением липидов мембраны и образованием активных соединений: фактора активации тромбоцитов, тромбоксана А2, простагландинов и лейкотриенов, а также активацией нуклеаз и протеаз, а также вызывают нарушение барьерной функции мембран, экспрессию молекул клеточной адгезии, увеличение образования провоспалительных факторов с привлечением нейтрофилов в очаг ишемии.

Нарушенная барьерная функция мембраны клетки, в сочетании с высокой концентрацией ионов №+, приводят к набуханию клетки и ее органелл, усугубляя их повреждение. Истощение запасов АТФ замедляет АТФ-зависимые процессы репарации поврежденных структур клетки [53]. Таким образом, в результате нарушений на уровне микроциркуляторного русла и клеточных структур, после 46 ч ишемии возникают необратимые изменения в скелетных мышцах.

1.2.2. Синдром «ишемия-реперфузия»

В зонах необратимых изменений, запущенных на микроциркулярном уровне, восстановление проходимости магистральных сосудов не избавляет от тканевых повреждений, а способно усугубить их. В этом случае реперфузия индуцирует дальнейшую альтерацию в результате свободно-радикального повреждения

тканей. В конце 1960-х г. - начале 1970 г. в медицинской литературе появился ряд работ (Haimovichi H. (1970), Shen A.C. (1972), Hearse D. (1973), Ganote C.E. (1976), Ku D.D. (1982), Murry C.E. (1986), Griffiths E.J. (1995), Yellon D.M. (1999) и др. [42], в которых постепенно раскрывались механизмы развития синдрома ишемии-реперфузии. В 1970 г Haimovichi H. опубликовал наблюдение, где феномен реперфузии был описан, как мионефропатический-метаболический синдром, связанный с вымыванием миоглобина из ишемически поврежденных тканей и осаждением его в почечных канальцах [110]. В иностранной литературе использовались различные названия данного синдрома: «reperfusion damage», «reperfusion injury» (реперфузионное повреждение), «postischemic injury» (постишемическое повреждение). Ближе к середине 1980-х г. начал появляться термин «ischemia-reperfusion injury» («синдром ишемии-реперфузии»), объединяющий процессы, происходящие в фазу ишемии и реперфузии, в два патофизиологически взаимосвязанных процесса. В 1990 г Савельевым с соавторами была предложена классификация этапов реперфузионного синдрома: 1- окклюзионный (острая артериальная непроходимость), 2 - этап реперфузии, или рециркуляции (включение сосуда в кровоток), 3 - постреперфузионный ранний (до 2 недель) и поздний. Основные патологические процессы происходят в период рециркуляции [34], Рисунок 1.

Рисунок 1 - Механизм образования активных форм кислорода при синдроме «ишемии-реперфузии»

Механизм альтерации в рециркуляторной фазе основывается на том, что при реперфузии клетки не способны метаболизировать кислород как раньше, в связи с предшествующим на стадии ишемии развитием дисфункции митохондрий. Возникающий избыток кислорода метаболизируется клеткой с образованием активных форм кислорода (супероксид-аниона О-, гидроксил-радикала ОН-, перекиси водорода Н2О2, пероксинитрита ONOO- и OCl-HOCl гипохлорид-гипохлоридной кислоты) [59,109]. Образованные активные формы кислорода и азота, вызывают окислительный и нитрозилирующий стресс в клетке; продукты фрагментации структур клетки и окисления распознаются Toll-like рецепторами эндотелиоцитов и клеток иммунной системы, как молекулярные фрагменты опасности с выделением в ответ провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии, что вызывает асептическое воспаление и активное привлечение лейкоцитов и макрофагов в очаг реперфузии. Как итог - запускаются пути апоптоза и некроптоза с токсическим повреждением микроциркуляторного русла и альтерацией эндотелиоцитов. Повреждение эндотелиоцитов проявляется нарушениями барьерной функции (с ослаблением контактов между клетками, усугублением интерстициального отека, и сдавлением капилляров) [3,14], выделением вазоконстрикторных веществ, повышением адгезии и транссосудистой миграции лейкоцитов (они выделяют ферменты, повышающие сосудистую проницаемость, отек, тромбоз микрососудов), адгезией и активацией тромбоцитов (которые выделяют провоспалительные, протромбогенные факторы). Таким образом, прямое повреждение клеток свободными радикалами и дисфункция эндотелия являются ключевыми звеньями феномена «ишемии-реперфузии» [60].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лещинская Ольга Валериевна, 2024 год

О -

о ^ о

Рисунок 34 - Распределение значений плотности мышц бедра здоровой и пораженной конечности в зависимости от степени ОИНК

Плотность мышц голени здоровой и пораженной конечности

100 90

■ 1 - 2 А степень, пораженная

■ 1 - 2А степень, здоровая

□ 2Б степень, пораженная

□ 2Б степень, здоровая

■ 2В степень, пораженная

□ 2В степень,здоровая

□ ЗА степень, пораженная С] ЗА степень, здоровая

10

■

о

1

Рисунок 35 - Распределение значений плотности мышц голени здоровой и пораженной конечности в зависимости от степени ОИНК

Таблица 8 - Среднее значение плотности мышечной ткани на уровне голени

Степень ОИНК 1-2А 2Б 2В ЗА

Плотность мышц голени пораженной конечности (Hu), M±a 55,6±11,1 49,7±7,9 45,4±8,9 48,3±9,2

Плотность мышц голени здоровой конечности (Hu), M±a 60,5±9,7 55,0±8,1 53,2±8,0 57,7±8,2

p-value 0,0091 0,0005 0,0002 0,0005

Таблица 9 - Среднее значение плотности мышечной ткани на уровне бедра

Степень ОИНК 1-2А 2Б 2В ЗА

Плотность мышц бедра пораженной конечности (Hu), M±a 58,8±9,8 54,0±8,0 51,4±9,1 54,8±10,7

Плотность мышц бедра здоровой конечности (Hu), M±a 61,0±8,1 57,2±7,9 52,7±9,2 58,3±6,8

p-value 0,0020 0,1373 0,5023 0,3865

■ I T JL

i _L

j L ° ÉP T

T

Для оценки возможной корреляции между значениями рентгеновской плотности мышечной ткани и расчетных значений индексов по данным сцинтиграфии были построены графики рассеивания (Рисунки 36, 37) - в первом случае соотносили параметры плотности мышц и ИВ, во втором - плотности и значений ИС. Поскольку для расчета ИВ и ИС использовали средний счет импульсов в мышцах голени, для выявления корреляции также использовали значения плотности мышц голени.

2А

100 30 60 40 20 О

к. :,

•1 «1 * г* ** . •

*

•

О 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 2В

ЗА

• Ф

70 60 50 40 30 20 10 О

1,5

Рисунок 36 - Корреляция значений ИВ и плотности мышц голени

Рисунок 37 - Корреляция значений ИС и плотности мышц голени

На представленных диаграммах не выявлено значимой корреляции между значениями рентгеновской плотности мышц голени и ИВ (коэффициенты корреляции составили: в группе 1-2А степени г=0,2, 2Б г=0,1, 2В г=0,2) и отмечена слабая положительная корреляция для степени 3А (г=0,4). Для ИС значения коэффициентов корреляции составили в группе 1-2А степени г=-0,01, 2Б г=-0,05, 2В г=-0,08 (не выявлено значимой корреляции), 3А г=-0,5 (слабая отрицательная корреляция).

Выявляемые при КТ признаки заместительной жировой инфильтрации мышц (утрата типичной мягкотканной плотности и волокнистого строения мышц конечностей и замещение их жировой тканью) отражали в целом наличие хронической ишемии мышечной ткани. Было выявлено, что признаки жировой инфильтрации присутствовали у 34% пациентов со степенью ОИНК 1-2А, у 50% пациентов 2Б степени, у 42% - при 2В степени и у 40% при 3А степени. Полученные данные не показывают статистически значимых различий по данному признаку в группах с различными степенями ОИНК.

Инфильтративные изменения мягких тканей нижних конечностей

Инфильтративные изменения мягких тканей нижних конечностей при ОИНК вызваны явлениями ишемии и асептического воспаления, это - проявления отека клеток и межклеточных пространств и лейкоцитарной воспалительной инфильтрации. При КТА данные изменения визуализировались в виде признаков отека подкожной жировой и межмышечной клетчатки нижних конечностей с неоднородным повышением плотности, появлением тяжистого рисунка, увеличением объема мягких тканей, «сглаженностью» границ межмышечных прослоек жировой ткани. Кроме того, к признакам отека и инфильтративных изменений мышц относили утрату их волокнистой структуры и появление однородности с «подчеркнутыми» сухожильными элементами. При измерении плотности мышечной ткани в этих случаях, как правило, получали сниженные (по сравнению со здоровой конечностью, значения. В обследованных группах

отмечалось нарастание количества пациентов с инфильтративными изменениями мягких тканей при более тяжелых степенях ишемии (2Б, 2В, 3А), Таблица 10.

Таблица 10 - Количество пациентов с признаками инфильтративных изменений мягких тканей по данным КТ

Степень ишемии Количество случаев Доля в группе, %

1-2А (п=90) 29 32%

2Б (п=34) 16 47%

2В (п=24) 11 46%

3А (п=15) 11 73%

Причем, в группах с более тяжелыми степенями ОИНК (2В, 3А) увеличивалось количество пациентов с признаками инфильтративных изменений мышечной ткани, преимущественно на уровне мышц голени (в то время, как при степени 1 -2А и 2Б преобладали такие признаки, как отек клетчатки и общее увеличение объема мягких тканей на фоне отека). Однако, данный признак также не дает возможность выделить степени ОИНК, отражая лишь ее тяжелое течение.

Плотность тромботических масс

Плотность тромботических масс в просвете сосуда при окклюзирующем поражении, измеряемая при КТА, не имела значимых различий в группах, различающихся по степени ОИНК. Кроме того, значения плотности тромбов у одного и того же пациента существенно отличались при измерении на различных уровнях зоны окклюзии. В целом диапазон плотностных показателей находился между 27Ни и 77Ни. Сложно достоверно оценить вклад контрастного усиления на значения данных показателей, поскольку в ряде случаев структура тромботические массы имеют рыхлую структуру, что повышает их плотность при контрастировании. Дополнительное нативное КТ-исследование для более точного измерения плотности тромботических масс, не проводилось из-за добавочной лучевой нагрузки.

3.3. Лучевая семиотика острой ишемии нижних конечностей

3.3.1. Сцинтиграфические симптомы острой ишемии нижних конечностей при использовании остеотропного препарата

При использовании остеотропного (фосфатного) РФП был выделен ряд сцинтиграфических симптомов, сочетание и комбинация между собой которых позволила дифференцировать различные степени ОИНК.

Было выявлено, что у пациентов с ОИНК 1 степени отсутствовало визуальное снижение тканевого и костного кровотока (либо данные изменения были минимально выраженными), отсутствовали аперфузия и признаки некротических изменений мягких тканей нижней конечности, Рисунок 38.

Рисунок 38 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и костную фазы при ОИНК 1 степени при использовании остеотропного РФП: на сцинтиграммах в передней и задней проекциях (представлены попарно в тканевую и костную фазы) отмечается сохраненный тканевой кровоток без зон гипо-, либо аперфузии

У пациентов с 2А степенью ОИНК имелись признаки сниженного кровотока в мягких тканях в тканевую фазу и последующее восстановление накопления РФП

в мягких тканях и кости в костную фазу при отсутствии аперфузии и некротических изменений. Визуальная сцинтиграфическая картина, характерная для степени 2А степени ОИНК представлена на Рисунке 39.

Рисунок 39 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и костную фазы при ОИНК 2А степени при использовании остеотропного РФП: снижение накопления РФП (в нижней трети голени и стопе слева) - гипоперфузия, с восстановлением накопления РФП в костную фазу

В группе пациентов со степенью 2Б отмечалось выраженное снижение тканевого кровотока с наличием зон аперфузии в тканевой фазе (чаще -диффузного, либо очагового характера), имелись признаки восстановления накопления РФП в костной фазе в ишемизированных зонах (частичного, либо полного), отсутствовали признаки некротических изменений. Характерная сцинтиграфическая картина для 2Б степени ОИНК представлена на Рисунке 40.

Для пациентов со степенью 2В характерными признаками были: выраженное снижение тканевого кровотока, как правило, с наличием зон аперфузии в тканевой фазе (чаще диффузного, либо очагового характера), нарастание накопления РФП в костной фазе, и патогномонично - некротические изменения с зонами гиперфиксации РФП, чаще - очагового, либо диффузного характера, Рисунок 41.

Рисунок 40 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и костную фазы при ОИНК 2Б степени при использовании остеотропного РФП: снижение микроциркуляции от уровня средней трети левой голени и в стопе с участком аперфузии в области голеностопного сустава с восстановлением накопления РФП в костную фазу

Рисунок 41 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и костную фазы при ОИНК 2В степени при использовании остеотропного РФП: снижение микроциркуляции (в дистальной трети правой голени и в стопе) с участком аперфузии (в области голеностопного сустава) с восстановлением накопления РФП в костную фазу, а также участок некротических изменений (в мышцах правой голени) с нарастанием накопления в костную фазу

При степени 3А отмечалась аперфузия диффузного характера в тканевой и костной фазах (отражает наличие нежизнеспособных тканей в условиях полного отсутствия микроциркуляции), а также формирующийся некроз в демаркационной зоне в виде очаговой гиперфиксации РФП, Рисунок 42.

Рисунок 42 - Сцинтиграфическая картина, характерная для ОИНК 3А степени при использовании остеотропного РФП: аперфузия (в тканях левой конечности от уровня середины бедра) с отсутствием восстановления накопления РФП в костную фазу - некротические изменения без поступления РФП, а также демаркационная зона в виде формирующегося некроза с гиперфиксацией РФП (в средней трети бедра)

Полученные обобщенные данные по визуальной сцинтиграфической семиотике и количественным показателям (ИВ, ИС) различных степеней ОИНК представлены в Таблицах 11 и 12.

Таблица 11 - Визуальные сцинтиграфические признаки при ОИНК

Степень ОИНК Снижение кровотока Аперфузия Гиперфиксация РФП Некроз в зоне аперфузии

ТФ КФ ТФ КФ Инфильтрация Некроз

1 -/+ - - - -/+ - -

2А + - - - -/+ - -

2Б + + + - -/+ - -

2В + + + - -/+ + -

3А + + + + -/+ в жизнеспособных тканях -/+ в демаркационной зоне +

Примечание: «+» признак присутствует, «-» отсутствие признака.

Из Таблицы 11 следует, что для 1 степени острой ишемии характерен сохранный тканевой кровоток в обе фазы радионуклидного исследования (либо минимально сниженный - в тканевую фазу) с возможными инфильтративными изменениями; для ишемии 2А степени характерно снижение тканевого кровотока в тканевой фазе с возможными инфильтративными изменениями; для ишемии 2Б -снижение либо отсутствие тканевого кровотока (вплоть до признаков аперфузии) в тканевую фазу, но восстановление его в костную фазу (с возможными инфильтративными изменениями, без зон асептического некроза); для ишемии 2В характерны те же изменения (как в группе 2Б), но с появлением зон асептического некроза в виде участков гиперфиксации РФП; для 3А - отсутствие тканевого кровотока с определенного уровня как в тканевой, так и в костной фазах и участки гиперфиксации РФП выше уровня полного отсутствия кровоснабжения в демаркационной зоне (зоны некроза).

Таблица 12 - Средние значения расчетных индексов (ИВ, ИС) у пациентов с различной степенью ОИНК

Степень ОИНК ИВ ИС

1-2А 1,44±0,53 0,59±0,17

2Б 1,05±0,49 0,8±0,13

2В 0,62±0,43 1,08±0,04

3А 0,85±0,67 0,89±0,36

Из Таблицы 12 следует, что ИВ (отношение среднего счета импульсов в мышце в тканевой фазе к среднему счету импульсов в мышце в костной фазе) уменьшается при усугублении степени ишемии (в группах 1-2А-2В), а ИС (отношение среднего счета импульсов в мышце к среднему счету импульсов в кости в костной фазе) - наоборот, в пределах указанных групп увеличивается. При сравнении со значениями индексов группы нормы, где ИВ составил 3,139±0,78, а

ИС 0,495±0,11 - отмечалась статистически значимая разница (р<0,05) для всех групп пациентов с ОИНК.

3.3.2. Сцинтиграфические симптомы острой ишемии нижних конечностей при использовании перфузируемого препарата

Перфузируемый РФП (99тТс-Технетрил), как уже упоминалось выше, не обладает способностью перераспределяться в тканях и не обладает свойством накапливаться в очагах некроза, что ограничивает возможность использования данного РФП для четкой дифференцировки ОИНК тяжелых степеней (2Б, 2В, 3А) между собой. В связи с отсутствием возможности подсчета ИВ, и отсутствием достоверности ИС, семиотика степеней ОИНК основывалась на оценке визуальных признаков:

- наличие зон снижения тканевого кровотока;

- наличие зон отсутствия микроциркуляции (аперфузия).

Было установлено, что при степени 1 -2А имеется незначительное снижение накопления РФП в зонах ишемического повреждения тканей, Рисунок 43.

Рисунок 43 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и отсроченную фазы при ОИНК 1-2А степени при

использовании перфузируемого РФП: визуальное минимально выраженное снижение накопления РФП (в мышцах правой голени).

Ниже представлены сцинтиграммы пациентов со ОИНК 2Б и 2В-3А степени, выставленными на основании клинических данных. Очевидно, что визуальная сцинтиграфиченская картина значительно не отличается между представленными изображениями, Рисунки 44, 45.

Рисунок 44 - Сцинтиграфическая картина при ОИНК 2Б степени с использованием перфузируемого РФП: выраженное снижение перфузии (от уровня дистальной трети голени и на уровне стопы слева) - аперфузия в тканевую фазу, без перераспределения препарата в отсроченную фазу, отсутствует возможность определять появление участков мионекроза

Рисунок 45 - Сцинтиграфическая картина распределения РФП в тканях нижних конечностей в тканевую и отсроченную фазы при ОИНК 2В-3А степени (по

клиническим данным) при использовании перфузируемого РФП: выраженное снижение перфузии правой нижней конечности (от уровня проксимальной трети голени и на уровне стопы) без аккумуляции препарата в отсроченную фазу, отсутствует возможность определять появление необратимых изменений в тканях нижних конечностей

Помимо отсутствия возможности выявлять погранично жизнеспособные ткани и четко дифференцировать визуальные сцинтиграфические отличия между ОИНК тяжелой степени, исследования с перфузируемым препаратом сопряжены с большей лучевой нагрузкой, что связано с выведением РФП с желчью посредством желудочно-кишечного тракта и большей лучевой экспозицией, обусловленной временем пассажа по кишечнику, в отличие от фосфатных (остеотропных) РФП, элиминирующихся с мочой за более короткий срок.

3.3.3. Компьютерно-томографические признаки острой ишемии нижних

конечностей

При систематизации признаков КТ-визуализации были получены данные, представленные в Таблице 13. КТ-картина не позволила выявить четких критериев для разграничения степени ишемии. Очевидно, что субстратом острой ишемии явилась остро возникшая непроходимость сосуда (окклюзия) - что было выявлено у всех пациентов, включенных в исследование. Имелась тенденция в отличиях между группами по таким параметрам, как восстановление контрастирования, наличие коллатеральной сети, протяженность окклюзии, наличие инфильтративных изменений в мягких тканях, которые можно использовать в качестве косвенных (общих) признаков для оценки тяжести ОИНК, однако значения р по этим показателям между смежными группами пациентов значимо отличались лишь между отдельными группами (приведены в Таблице 14).

Прочие проанализированные признаки не продемонстрировали тенденции изменяться при различной степени ОИНК.

Таблица 13 - КТ-признаки, выявляемые при ОИНК различной степени

Признаки 1-2А (П=90) 2Б (п=34) 2В (п=24) ЗА (п=15)

Ангио-графические состояние магистрального русла окклюзия окклюзия окклюзия окклюзия

восстановление контрастирования 56 (62%) 14 (41%) 7 (29%) 0

наличие коллатеральной сети 72 (80%) 23 (68%) 8 (33%) 2 (13%)

количество протяженных окклюзий (более30см) 43 (48%) 24 (70%) 18 (75%) 14 (93%)

проксимальный уровень окклюзии ПБА и дистальнее 67 (74%) 20 (59%) 13 (54%) 11 (73%)

ОБА-ГБА 9 (10%) 6 (18%) 34 (17%) 3 (20%)

аорта-ОПА-НПА 14 (16%) 8 (24%) 8 (29%) 1 (7%)

Тканевые плотность мышц голени пораженной конечности 55,6±11,1 49,7±7,9 45,4±9,0 48,3±9,2

инфильтративные изменения 29 (32%) 16 (47%) 11 (46%) 11 (73%)

Таблица 14 - Уровень значимости (р) в группах пациентов с ОИНК

Признаки Уровень значимости (р)

1-2А-2Б 2Б-2В 2В-3А

Восстановление контрастирования 0,470 0,509 0,060

Наличие коллатеральной сети 0,003 0,021 0,310

Протяженные окклюзии (более 30см) 0,038 0,943 0,306

Инфильтративные изменения 0,186 0,861 0,176

Метод КТ-ангиографии детально характеризует магистральное сосудистое русло, предоставляет целостную картину о нарушении магистрального кровотока в конечности, что помогает хирургам определить возможность и способ реваскуляризации. КТ-симптомы, свидетельствующие об ишемическом поражении мягких тканей, являются косвенными (наличие структурных изменений мягких тканей, изменение плотности мышц, жировой клетчатки) и не обладают высокой специфичностью.

Сопоставление проксимального уровня окклюзии по данным КТА и проксимального уровня зон аперфузии показало совпадение данных уровней в пределах 1 анатомического сегмента в 1 случае в группе пациентов из группы 2Б (окклюзия артерий голени от уровня тибиоперонеального ствола и зона аперфузии в средней и нижней/3 голени и стопе), в 1 случае - в группе 2В (окклюзирующее поражение артерий голени и стопы и зона аперфузии на уровне голени и стопы) и 2 случаях - в группе 3А (окклюзия подколенной артерии и артерий голени и аперфузия с уровня коленного сустава и дистальнее, а также окклюзия артерий стопы и отсутствие микроциркуляции на уровне стопы). В остальных случаях совпадения зон тяжелого нарушения микроциркуляции и проксимального уровня окклюзии отмечено не было, что обусловлено различной выраженностью компенсаторных возможностей и развитием коллатеральной сосудистой сети, перераспределяющей кровь из бассейнов других артерий в зону окклюзии магистрального сосуда.

Резюмируя проведенный анализ, следует отметить, что данные, полученные при КТА, не дают возможности точно различать между собой степени ОИНК и достоверно выявлять нежизнеспособные ткани; для этого требуется дополнительный метод диагностики, направленный на оценку тканевого кровотока. Задачи, связанные с оценкой состояния мягких тканей решает радионуклидный метод, позволяющий на основании совокупности визуальных и расчетных признаков различать степени ОИНК и обнаруживать зоны мионекроза. Кроме того, данный вид лучевого исследования демонстрирует возможности раннего выявления зон формирующихся некротических изменений

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ГИБРИДНОГО МЕТОДА И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изучение тяжести ишемического повреждения тканей нижних конечностей и точное определение степени ОИНК позволило выбирать наиболее подходящий метод лечения. Так, при ОИНК 1-2А степени, при стабильной клинике, возникшей за несколько дней до обращения, наличием фоновой хронической недостаточности кровообращения нижних конечностей, методом выбора было медикаментозное лечение. Проводился пробный курс лечения в течение 5-7 дней и, при положительной реакции на него, пациенты в дальнейшем переводились на амбулаторный этап консервативного лечения.

При более тяжелой степени ишемического повреждения, по данным сцинтиграфии, применялось более активное медикаментозное лечение, и проводилось более раннее оперативное лечение, при наличии возможности выполнения реваскуляризации конечности.

Сложной в интерпретации клинической картины является степень ОИНК 2В (стадия выраженных ишемических нарушений на фоне отека и сдавления тканей в фасциальных футлярах голени с начальными некротическими изменениями), уловить наступление которой весьма непросто. Данные сцинтиграфии помогают обнаружить в этой стадии появление небольших участков тканей сомнительной жизнеспособности (с возможной их инволюцией в соединительную ткань в дальнейшем). Этим пациентам целесообразно хирургическое восстановление магистрального кровотока в сочетании с фасциотомией, применением методов активной детоксикации в послеоперационном периоде, с учетом вероятного развития реперфузионного синдрома.

Прогрессирование ОИНК приводит к появлению участков распространенного некроза и необратимых изменений в тканях с формированием гангрены (степень 3А). На этой стадии выполнение хирургических вмешательств,

направленных на восстановления магистрального кровотока для спасения конечности нецелесообразно и чревато развитием тяжелого реперфузионного синдрома с присоединением полиорганной недостаточности, коагуляционных нарушений. Этим пациентам с целью снижения уровня ампутации одномоментно выполняли проксимальную артериальную реконструкцию.

Следовательно, очевидна важность комплексной оценки тканевого и магистрального кровотока, особенно при тяжелом течении ОИНК.

Реваскуляризирующие операции были проведены 45(27%) пациентам из 163 (Таблица 15).

Таблица 15 - Виды и количество реваскуляризирующих вмешательств

Название операции Количество

Аорто-бедренное бифуркационное протезирование 10

Восстановление кровотока по бедренно-подколенному сегменту: - бедренно-подколенное протезирование, - резекция аневризмы/протезирование подколенной артерии - петлевая эндартерэктомия, - локальная тромбэндартерэктомия, - тромбэктомия из шунтов 15

Профундопластика 2

Эндоваскулярная реваскуляризация 9

Гибридные операции 9

Всего 45

При изучении данных сцинтиграфического исследования с использованием остеотропного препарата было выявлено, что степень ОИНК отличалась в ту или иную сторону от клинической у 41 пациента из 145: у 31 пациента - в сторону более тяжелой степени ишемии и 10 пациентов - в сторону ишемии меньшей тяжести; у пациентов с клинической степенью 3А клиническая картина совпадала

со сцинтиграфической степенью ОИНК (Таблица 16). При этом по сцинтиграфической картине в каждой группе имелась статистически значимая разница между количеством пациентов, имеющих специфические для указанной степени ОИНК признаки и количеством пациентов, имеющих признаки других степеней ОИНК (р <0,05). Это позволяет сделать вывод о достоверности комбинации этих признаков для определения степени ОИНК.

Таблица 16 - Количество случаев отличия степени ОИНК по клиническим и сцинтиграфическим данным

Клиническая степень ОИНК Степень ОИНК по данным сцинтиграфии с остеотропным препаратом

1-2А 2Б 2В 3А

1-2А (П=82) 59 15 8 -

2Б (П=28) 6 15 7 -

2В (П=22) - 4 17 1

3А (П=13) - - - 13

С учетом сцинтиграфической картины нарушений тканевого кровотока, у 25 пациентов (15%) изначальная консервативная лечебная тактика была изменена на хирургическую:

- у 9 пациентов (6%) из клинической группы 1-2А (с учетом более тяжелой степени ОИНК по данным сцинтиграфии - 2Б или 2В);

- у 15 (9%) пациентов с нечеткими клиническими критериями при определении степени ишемии (2Б-2В и 2В-3А) или подозрениями на некрозы (по данным сцинтиграфии, конечность была признана жизнеспособной и было принято решение о выполнении реваскуляризирующих вмешательств).

При этом выбор «технической» возможности реваскуляризации и ее способа (эндоваскулярное или/и открытое хирургическое вмешательство с сосудистой реконструкцией) оценивалась по результатам КТА (с учетом

клинических рекомендаций и специально разработанных классификаций для определения предпочтительных методик хирургического вмешательства - TASC II): этой группе пациентов было выполнено 5 эндоваскулярных, 18 открытых хирургических вмешательств, 2 гибридных операции.

У 32 (26%) пациентов выявление очаговых некротических изменений по данным сцинтиграфии при сохраненной жизнеспособности конечности (степень 2В) способствовало раннему назначению методов активной детоксикации (в послеоперационном периоде, в связи с прогнозируемым развитием синдрома включения, либо как дополнение к консервативному лечению при отсутствии условий для реваскуляризации); а у 13 (8%) из них, при отсутствии условий для выполнения реваскуляризации за счет протяженного диффузного стено-окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий голени и стопы, нарастания проявлений острой ишемии и с учетом выявленного распространенного характера некрозов - были определены показания к первичной ампутации.

У пациентов с признаками формирования ишемической гангрены (3А) сцинтиграфию в обязательном порядке выполняли для объективного подтверждения нежизнеспособности тканей, определения границ жизнеспособных тканей и оптимального выбора уровня ампутации

В ряде случаев клиническая картина и данные КТА предполагали сделать вывод о бесперспективности хирургического лечения, но после получения данных о жизнеспособности конечности предпринималось оперативное лечение. Так, у пациента с тромбозом брюшной аорты, выраженным атеросклерозом артерий нижних конечностей с клинической картиной ОИНК 2В степени (с подозранием на переход в 3А) слева и развитием трофических нарушений, после получения данных сцинтиграфии о жизнеспособности конечности (степень ОИНК 2Б по данным сцинтиграфии) выполнено бифуркационное аорто-бедренное протезирование синтетическим протезом с выраженным положительным эффектом (Рисунки 46, 47, 48).

Рисунок 46 - Аорто-бедренное бифуркационное протезирование синтетическим протезом

Рисунок 47 - До лечения: КТА (слева) - окклюзия терминального отдела аорты, подвздошных артерий, минимальное восстановление контрастирования в общих и глубоких бедренных артериях, сцинтиграфия с 99тТс-пирфотехом (в центре) -визуальные признаки ОИНК 2Б степени с участками выраженного снижения тканевого кровотока обеих нижних конечностей, до аперфузии слева в тканевую фазу и частичным восстановлением накопления РФП в костную фазу, отсутствие мионекроза, на фото (справа) - язвенно-некротические дефекты ишемизированной левой конечности.

Рисунок 48 - Контрольные исследования через 6 месяцев: КТА (слева) -контрастированный бифуркационный аорто-бедренный протез, на сцинтиграфических изображениях (в центре) гиперфиксация РФП в зонах ранее определявшихся зон гипо/аперфузии (ПОН в тканевую фазу 2,5, без нарастания в

костную фазу) - инфильтративные изменения, на фото (справа) - заживление язвенно-некротических дефектов

Пример демонстрирует эффективность изменения тактики лечения пациентов при получении дополнительных объективных данных о состоянии тканевого кровотока в нижних конечностях в виде отсутствия некрозов мышц.

Проблемными являются пациенты с тромбозом аневризм подколенных артерий и дистального русла. Они в большинстве случаев являются кандидатами на ампутацию из-за быстрого развития гангрены за счет распространенной окклюзии, и, как правило, отсутствия компроментированности артериального русла и коллатерального кровоснабжения). После внедрения ГМ и получения полной картины о кровоснабжении конечности этим пациентам стали выполнять реконструктивные вмешательства с положительным эффектом, дополняя интраоперационным тромболизисом, Рисунки 49,50.

Рисунок 49 - Данные гибридного исследования: по КТА (слева) - тромбоз аневризмы подколенной артерии справа (вид сзади), отсутствие контрастирования дистального русла, сцинтиграфических изображениях (справа) - признаки острой ишемии 2Б степени, отсутствуют некротические изменения

Рисунок 50 - Этапы операции: А - аневризма подколенной артерии, Б - вскрыта полость аневризмы с троомботическими массами, В - резекция аневризмы и

протезирование подколенной артерии, Г - удаленные тромботические массы, извлеченные из артерий голени.

Для полноценного восстановления кровотока в нижней конечности применяли и гибридные операции при распространенном атеросклеротическом поражении магистральных артерий конечностей.

Использование гибридного метода, сочетающего возможности КТА и сцинтиграфии, для обследования пациентов с ОИНК предоставляет исчерпывающую информацию о нарушении магистрального и тканевого кровотока, что помогает выбирать оптимальную тактику лечения.

Для оценки эффективности проведенного хирургического реваскуляризирующего вмешательства, в случаях неявного клинического эффекта от проведенного хирургического реваскуляризирующего вмешательства 25 пациентам из 45 (15% от всей группы обследованных) были выполнены контрольные гибридные исследования в послеоперационном периоде (на 2-5 сутки после операции) с остеотропным препаратом.

Пациенты, обследованные, в послеоперационном периоде, на основании сцинтиграфической картины были условно разделены на 2 группы:

- 1 группа - пациенты с положительным эффектом от реваскуляризации,

- 2 группа - пациенты с сомнительным или отрицательным результатом лечения ОИНК.

Результаты оценки эффективности лечения и виды проведенных реваскуляризирующих операций представлены в Таблице 17. Из таблицы следует, что из группы динамического наблюдения (25 пациентов) в 19 случаях (76%) был достигнут положительный эффект от лечения ОИНК (уменьшение выраженности/распространенности зон гипо/аперфузии, регресс инфильтративно-некротических изменений), у 6 пациентов (24%) улучшения достигнуто не было:

- у 4 пациентов отмечалось прогрессирование признаков ишемии (увеличение выраженности/распространенности зон гипо/аперфузии, формирование некротических изменений, появление зон нежизнеспособных тканей)

- в 2 случаях отсутствовали явные признаки прогрессирования ишемии, но не наблюдалось улучшения показателей тканевого кровотока (отсутствие достоверных признаков восстановления тканевого кровотока по визуальным сцинтиграфическим признакам и расчетным показателям).

Таблица 17 - Результаты хирургического лечения

Вид реваскуляризирующего Положительный Сомнительный/

вмешательства результат отрицательный результат

Эндоваскулярное 5 1

Шунтирование/протезирование 9 2

Тромбэндартерэктомия 3 2

Про фундопластика 1 1

Гибридные операции 1 -

Всего 19 (76%) 6 (24%)

Данные, полученные при расчете индексов до и после реваскуляризации для двух групп пациентов представлены в Таблице 18.

Таблица 18 - Расчетные индексы, полученные при обработке сцинтиграфических данных у пациентов на дооперационном (ИВ1, ИС1) и послеоперационном (ИВ2, ИС2) этапах

Показатель Положительный результат (М±5) Сомнительный/ отрицательный результат (М± 5)

ИВ1 1,23±0,41 1,04±0,20

ИВ2 1,24±0,35 0,80±0,24

ИС1 0,68±0,25 0,72±0,21

ИС2 0,54±0,15 0,77±0,19

При этом статистически значимой разницы между показателями в до- и послеоперационном периоде не было обнаружено, р>0,05 (значения р составили при положительном исходе между ИВ1 и ИВ2 0,97, между ИС1 и ИС2 - 0,06, при сомнительном и отрицательном результате - 0,22 и 0,68 соответственно). В послеоперационном периоде отмечалась тенденция к нормализации значений индексов (увеличение ИВ и снижение ИС) при наличии визуальных сцинтиграфических признаков улучшения тканевого кровотока и обратной динамике индексов (снижение ИВ и увеличение ИС) при визуальных признаках прогрессирования. Массив данных индексов (ИВ, ИС) представлены на диаграммах, Рисунки 51, 52, 53, 54.

2,5 2

1,5 1

0,5 0

Рисунок 51 - Значения ИВ у пациентов на дооперационном и послеоперационном этапах при положительном исходе лечения

1,4 Отсутствие эффекта/отрицательный результат Индексы выведения до и после операции

1,2 1 _ 1 _

1

0,8 ■ ИВ1

0,6 ■ ИВ2

0,4

0,2

0

Рисунок 52 - Значения ИВ у пациентов на дооперационном и послеоперационном этапах при отрицательном исходе лечения

Рисунок 53 - Значения ИС у пациентов на дооперационном и послеоперационном этапах при положительном исходе лечения

Отсутствие эффекта/отрицательный результат. Индексы соотношения до и после операции

1,2

0,2 0

Рисунок 54 - Значения ИС у пациентов на дооперационном и послеоперационном этапах при отрицательном исходе лечения

Отсутствие значимой разницы между индексами, вероятнее, связано с послеоперационными инфильтративными изменениями, искажающими расчетные данные за счет явлений гиперфиксации препарата в тканевую фазу на фоне послеоперационного отека, асептических воспалительных изменений в травматизированных и реперфузируемых тканях. В связи с этим, для суждения о динамике состояния тканевого кровотока у пациентов в послеоперационном периоде наибольшее значение приобретают визуальные сцинтиграфические признаки.

Приведенные ниже клинические примеры демонстрируют возможности сцинтиграфического метода в оценке эффективности лечения пациентов с ОИНК.

Клинический пример №1

Пациент К., 72-х лет, поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с клинической картиной ОИНК 2Б степени.

Жалобы при поступлении на выраженную боль в икроножных мышцах справа в покое, на чувство онемения в правой нижней конечности, отсутствие активных движений в стопе справа. Срок ишемии на момент поступления составил 3 дня.

Локально при осмотре: правые стопа и голень бледные, холодные, активные движения отсутствуют. Гибридное исследование (сцинтиграфия и КТА) было выполнено в день поступления, Рисунок 55.

Рисунок 55 - Исследование при поступлении: на КТА, У^Г-реконструкции отмечается извитой ход правой подколенной артерии с наличием перегиба и аневризматического расширения подколенной артерии, отсутствие контрастирования ПББА, на сцинтиграммах с 99тТс-пирфотехом визуализируется зона очаговой гиперфиксации РФП в мышцах правой голени и большеберцовой кости, расцененные как проявления ОИНК 2В степени с формированием некротических изменений

При КТА артерий нижних конечностей выявлено: справа частично тромбированная аневризма подколенной артерии с выраженным сужением

функционирующего просвета, окклюзия передней большеберцовой артерии справа. Диаметр аневризмы в поперечном измерении составил 45-50мм, протяженность 90мм. Слева, также выявлена частично тромбированная аневризма подколенной артерии с выраженным замедлением кровотока (анамнестически -хроническая ишемия левой нижней конечности).

По данным сцинтиграфии справа отмечены признаки формирования некротических изменений в мышцах переднего и латерального компартментов правой голени с повышенными значениями ПОН и нарастанием ПОН (с 3.0 до 5.3) в костную фазу. ИВ пораженной конечности составил 1,44, ИС - 0,55, контралатеральной конечности - ИВ - 2,25, ИС - 0,65, что соответствовало 2В степени острой ишемии.

Учитывая 2В степень ишемии правой голени, вследствие тромбоза гигантской аневризмы подколенной артерии и ПББА, сдавление паравазальных нервов с развитием компрессионно-ишемической нейропатии правых большеберцового и малоберцовых нервов, высокий риск развития ишемической гангрены правой нижней конечности, бесперспективность консервативного лечения, пациенту после предоперационного дообследования и получения сцинтиграфических данных о жизнеспособности конечности в резекция тромбированной аневризмы правой подколенной артерии, тромбэктомия из передней большеберцовой артерии, локальное протезирование правой подколенной артерии синтетическим армированным протезом.

В раннем послеоперационном периоде, на 2-е сутки, выполнено контрольное гибридное исследование, преследующее целью оценить адекватность реваскуляризации ввиду нечеткой клинической динамики в состоянии конечности на уровне магистрального сосудистого русла и отследить динамику ранее выявленных некротических изменений в мягких тканях.

По данным лучевого обследования при КТА отмечается восстановление магистрального кровотока в правой подколенной артерии и ПББА, признаки инфильтративных изменений и отека мягких тканей правой нижней конечности; на сцинтиграммах отмечается стабилизация размеров зоны гиперфиксации РФП,

ранее расцененной, как участок формирующихся некротических изменений со снижением значений ПОН в тканевой и костной фазах, отсутствием нарастания ПОН в костную фазу (1,7 и 1,7). ИВ оперированной конечности 0,82, ИС - 0,44, на контралатеральной конечности - ИВ - 1,89 ИС - 0,37. Данные визуализации представлены на Рисунке 56.

Рисунок 56 - Исследование после реваскуляризации, КТА, М1Р-реконструкция: справа отмечается восстановление диаметра и нормализация хода подколенной артерии, прослеживается контрастирование артерий голени, на сцинтиграммах визуализируется зона гиперфиксации РФП в мышцах правой голени и большеберцовой кости, без нарастания ПОН в костную фазу, отсутствие прогрессирования проявлений ОИНК

Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции с положительной клинической динамикой в виде восстановления нормальной окраски кожных покровов правой нижней конечности, восстановления активных движений в правой стопе, регрессии болевого синдрома. Таким образом, острая ишемия была полностью купирована.

Контрольное гибридное исследование было выполнено через 6 месяцев после операции при следующей плановой госпитализации после проведения реконструктивного вмешательства на аневризматически измененной левой подколенной артерии, Рисунок 57. По данным КТА сохранена проходимость подколенных артерий и артерий голени. По данным сцинтиграфического исследования отмечается почти полная регрессия зоны ранее определяемых потенциально нежизнеспособных тканей на уровне мышц переднего и

латерального фасциальных футляров голени без визуализации гиперфиксации РФП в костную фазу (соответствуют инфильтративно-воспалительным изменениям). При оценке расчетных показателей ИВ оперированной конечности составил 1,51, ИС - 0,42, ИВ контралатеральной конечности - 1,68, ИС - 0,42.

Рисунок 57 - Гибридное исследование через 6 месяцев: по данным КТА сохранен магистральный кровоток в зоне реваскуляризации и протезирования правой подколенной артерии, на планарных сцинтиграфических изображениях -уменьшение выраженности гиперфиксации РФП в мышцах правой голени в тканевую фазу, без четкой визуализации этих зон в костную фазу, что отражает инволюцию зон мионекроза

В данном случае гибридный метод позволил выявить ранние признаки формирования мионекроза. С одной стороны, это позволило заранее планировать проведение активных методов детоксикации для предупреждения развития реперфузионного синдрома, с другой стороны - очаговый и потенциально обратимый характер изменений, по данным сцинтиграфии, давал возможность принять решение о проведении именно реваскуляризирующей, а не органуносящей, операции. Исследование в послеоперационном периоде подтвердило отсутствие прогрессирования ишемического повреждения тканей, а в дальнейшем - регрессию нарушения микроциркуляции в мягких тканях с замещением зоны формирования мионекроза соединительной тканью.

Клинический пример №2

Пациент Д., 61 года, поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с клинической картиной острой ишемии нижней конечности слева ОИНК 2А степени, левой верхней конечности -2А степени.

Жалобы при поступлении: на интенсивные боли в левой нижней конечности в покое, отсутствие чувствительности в левой верхней конечности. Срок ишемии левой нижней конечности на момент поступления составил 4 суток, левой верхней конечности - 10 часов.

Локально при осмотре: левая кисть бледная, прохладная, движения сохранены, чувствительность в пальцах кисти полностью отсутствовали, пульсация не определялась на всех уровнях. Левые голень и стопа бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся, движения сохранены с умеренным ограничением в пальцах стопы, чувствительность резко снижена, пульсация определялась до уровня подколенной артерии, дистальнее - отсутствовала.

По данным УЗИ при поступлении выявлена эмболия подмышечной артерии слева, признаки эмболии подколенной артерии, окклюзии артерий голени, глубокой артерии бедра слева. Мультифокальный характер изменений и острое начало симптомов свидетельствовало об эмболическом характере заболевания.

При лучевом обследовании по данным КТА, вероятным источником эмболии являлась атерома дуги аорты с признаками тромбообразования, Рисунок 58.

Рисунок 58 - КТ-ангиография, атерома дуги аорты

Пациенту в экстренном порядке проведена тромбэмболэктомия из подмышечной артерии, вторым этапом в экстренном порядке выполнена тромбэмболэктомия из подколенной артерии, артерий голени, глубокой артерии бедра слева, Рисунок 59.

Рисунок 59 - Этап операции, извлеченные интралюминальные тромботические массы из подколенной артерии

Кровообращение в верхней конечности было восстановлено - клинические симптомы острой ишемии верхней конечности регрессировали, но сохранялись клинические проявления ОИНК слева (Рисунок 60), которая постепенно прогрессировала.

Рисунок 60 - Асимметрия окраски кожных покровов за счет побледнения слева

На 2 сутки после операции ввиду сохраняющейся клинической картины ОИНК левой нижней конечности было выполнено гибридное исследование. При КТА выявлена тромботическая окклюзия дистального отдела левой ПБА (перед выходом из канала приводящих мышц), подколенной артерии, артерий голени и стопы. Сцинтиграфия с использованием 99тТс-пирфотеха позволила выявить зону выраженного снижения накопления РФП в дистальной трети левой голени и в стопе (вплоть до отсутствия микроциркуляции - аперфузии в области голеностопного сустава в тканевую фазу), с частичным восстановлением накопления РФП в костную фазу, без признаков формирования некроза, что соответствовало ОИНК 2Б степени, Рисунок 61.

Рисунок 61 - КТА (слева) и сцинтиграммы с 99тТс-пирфотехом (справа) после реваскуляризации левой нижней конечности: имеются признаки ОИНК 2Б степени по сцинтиграфическим данным, по данным КТА - отсутствие контрастирования подколенной артерии, артерий голени слева

В связи с ретромбозом артерий левой нижней конечности и прогрессированием ишемии до 2Б степени, угрозой ампутации левой нижней конечности, в экстренном порядке выполнена повторная операция в объёме тромбэктомии из левых ПБА, подколенной артерии, артерий голени с аутовенозной пластикой подколенной артерии. Интраоперационно из артерий голени ретроградный кровоток не был получен.

Поскольку эффект при повторной реваскуляризации не был достигнут, через сутки была выполнена контрольная сцинтиграфия (КТА не выполнялась из-за повышения уровня креатинина и креатинфосфокиназы). Данные визуализации представлены на Рисунке 62.

Рисунок 62 - Сцинтиграфия с 99тТс-пирфотехом после повторной реваскуляризации демонстрирует признаки прогрессирования ишемии до ОИНК ЗА степени за счет появления зоны нежизнеспособных тканей в проекции мышц переднего компартмента левой голени

При УЗИ выявлена окклюзия левой ПБА без восстановления кровотока в дистальных отделах. По данным сцинтиграфического исследования с 99тТс-пирфотехом отмечалось прогрессирование ОИНК до ЗА степени за счет расширения зоны гипоперфузии с распространением на среднюю и верхнюю трети голени и появления протяженного участка аперфузируемых тканей в обе фазы (тканевую и костную) по передней поверхности голени (мышцы переднего фасциального футляра) и стопы.

Клинически в день исследования сохранялась картина ОИНК тяжелой степени - с затруднениями в дифференцировке 2В-3А с подозрениями на формирование гангрены, демаркационная линия зоны некротических изменений стала отчетливо дифференцироваться по данным осмотра через сутки после проведенного сциниграфического исследования (что подтверждает способность метода выявлять зоны некроза на доклиническом этапе), Рисунок 63. Пациент был переведён в отделение гнойной хирургии для ампутации левой нижней конечности на уровне коленного сустава.

В данном клиническом примере радионуклидный метод позволил выявить признаки нежизнеспособных тканей до явных клинических проявлений, что дало

возможность в более ранние сроки применить методы активной детоксикации и точно определить границы ампутации в пределах перфузируемых тканей.

Рисунок 63 - Прогрессирование ишемии - формирование ишемической гангрены левой нижней конечности

Пациент Р., 71 года, поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с клинической картиной ОИНК справа 2А степени. Срок ишемии составил 5 дней.

Жалобы при поступлении: на боли в правой нижней конечности в покое, ее онемение и похолодание. В анамнезе бедренно-подколенное протезирование ниже щели коленного сустава армированным протезом (БПП) справа в 2017 году, бедренно-подколенное протезирование ниже щели коленного сустава армированным протезом слева в 2018 г (с последующим его тромбозом и формированием хронической ишемии).

Локально при осмотре: правые голень и стопа бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся, мышцы голени болезненные при сдавлении, не напряжены, Рисунок 64. Активные движения сохранены, чувствительность в правой стопе отсутствует. Послеоперационные рубцы в скарповских треугольниках и на медиальных поверхностях голеней.

Клинический пример №3

Рисунок 64 - Отмечается бледность кожных покровов, спадение подкожных вен правой нижней конечности

По данным КТА верифицирована окклюзия БПП с обеих сторон. На уровне правой голени и стопы за счет коллатералей из коленных ветвей отчетливо прослеживается контрастирование ПББА; ЗББА и МБА - окклюзированы, Рисунок 65. Кроме того, на изображениях КТ, была заметна зона снижения плотности икроножных мышц справа, которая при радиоизотопном исследовании (сцинтиграфии/ОФЭКТ) по локализации соответствовала очаговой гиперфиксации РФП (зонам очаговых некротических изменений).

По результатам сцинтиграфического исследования в тканевую и костную фазы отмечалось снижение тканевого кровотока в дистальной трети правой голени и стопе и визуализировался участок гиперфиксации РФП в тканевой и костной фазах в мышцах верхней трети правой голени, Рисунок 66.

В ROI с мягких тканей переднелатерального отдела голени справа отмечается снижение ИВ (1,39 - справа и 2,0 - слева). В зоне гиперфиксации РФП мягких тканях на уровне верхней и средней третей правой голени (проекционно в зоне икроножной мышцы) отмечалось нарастание ПОН в костной фазе (с 1,3 до 3,2), что соответствует зонам формирующихся некротических изменений.

Была выполнена ОФЭКТ более для точной локализации изменений и сопоставлении их с данными КТА: зоны гиперфиксации соответствуют мышцам задних (глубокого и поверхностного) компартментов голени, Рисунок 67.

Рисунок 65 - КТ-ангиография, У^Т-реконструкции: двусторонняя окклюзия ПБА и БПШ, фрагментарное контрастирование дистального отдела ПБА начального отдела подколенной артерии справа (желтая стрелка), контрастированная ПББА справа (красная стрелка), заполняющаяся посредством коллатералей из ветвей ГБА (голубая стрелка)

Рисунок 66 - Планарные сцинтиграфические изображения в передней и задней проекциях в тканевой и костной фазах: снижение накопления РФП в дистальной трети правой голени в тканевую фазу, участок гиперфиксации РФП в мышцах верхней и средней третей правой голени в обе фазы исследования

Рисунок 67 - Гибридные изображения после сопоставления данных КТ и ОФЭКТ: верхний ряд - КТ-изображения во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, средний ряд - данные ОФЭКТ в аналогичных плоскостях, нижний -совмещенные (гибридные) изображения; в структуре икроножных мышц правой нижней конечности участку снижения рентгеновской плотности по данным КТ на сцинтиграфических изображениях соответствует очаговая гиперфиксация РФП (формирующиеся некротические изменения на фоне ишемии) - указаны красными стрелками

Таким образом, по данным сцинтиграфического исследования, степень ОИНК у данного пациента соответствовала более тяжелой - 2В (за счет с признаков формирования некротических изменений), по сравнению с клинической степенью (2А), что демонстрирует высокую информативность методики и ее пользу для более точного стадирования ОИНК и выявления некротических изменений на ранних стадиях.

Учитывая степень ишемии, в экстренном отсроченном порядке была предпринята попытка эндоваскулярной реканализации БПШ: отмечен интраоперационный ретромбоз протеза и артерий голени, что подтверждено контрольными ангиограммами. На уровне голени была контрастирована единственная ПББА, артерии стопы окклюзированы.

В послеоперационном периоде появились отграничение движений в голеностопном суставе, сохранялись выраженными бледность и снижение чувствительности в стопе. В лабораторных показателях нарастали значения креатинфосфокиназы (до 1956 Ед/л, при норме 39 - 308 Ед/л), что также свидетельствовало о мионекрозе. Пациенту проводилось консервативное лечение, но возникла необходимость в определении дальнейшей тактики ведения -продолжение консервативного лечения или ампутация.

Контрольные сцинтиграммы были выполнены в послеоперационном периоде на 4 сутки после операции - по их данным уменьшилась выраженность гиперфиксации РФП и распространенность инфильтративно-некротических изменений в икроножной мышце справа (ПОН 0.96-2.0), хотя сохранялось значительное снижение тканевого кровотока в дистальных отделах голени и в стопе, Рисунок 68. Конечность оставалась жизнеспособной.

Рисунок 68 - Контрольные сцинтиграммы, выполненные на 3 сутки после операции: отмечается уменьшение интенсивности и размеров зоны гиперфиксации РФП в икроножной мышце справа

Пациенту был продолжен курс вазотропной, метаболической терапии, сеансы гипербарической оксигенации. На фоне проводимого лечения клинически кровообращение в правой голени улучшилось, признаки ишемии правой стопы сохранялись, но уменьшилась их выраженность, острая ишемия трансформировалась в хроническую, Рисунок 66.

Рисунок 69 - Правая стопа после проведенного лечения - частичное восстановление нормальной окраски кожных покровов, прослеживаются подкожные вены.

Пациент был выписан домой с рекомендациями по лечению, с указанием необходимости дальнейшего наблюдения за состоянием конечности.

Данный клинический пример показывает высокую чувствительность радионуклидного метода в раннем выявлении как начинающихся некротических изменений (до клинический проявлений), так и определении жизнеспособности конечности в целом, а также признаков частичного восстановления тканевого кровотока, что определило тактику лечения и позволило избежать ампутации при данной госпитализации.

Вышеописанные клинические примеры показывают, что проведение гибридного исследования в послеоперационном периоде, в случаях с сомнительным эффектом от лечения ОИНК, позволяет адекватно оценить статус тканевого и магистрального кровотока и принять решение о необходимости продолжать хирургическое вмешательство (повторная реваскуляризация, либо ампутация), либо о возможности выписки пациента домой с рекомендациями по продолжению сосудистой и метаболической терапии. При выявлении нежизнеспособных тканей сцинтиграфический метод позволяет четко определить границу некротизированных мышц с жизнеспособными, что дает возможности

оптимально выбирать уровень ампутации для формирования функционирующей культи и сохранения качества жизни пациента.

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная и точная диагностика нарушения магистрального и тканевого кровотока вносит существенный вклад в успех лечебных мероприятий, направленных на улучшение кровоснабжения нижних конечностей при ОИНК. В рекомендациях Европейского общества сосудистых хирургов указывается на то, что статистические параметры истинной заболеваемости ОИНК несколько «смазаны» из-за гетерогенных форм проявления и лечения. Кроме того, зачастую эпидемиологические исследования включают как ОИНК, так и хроническую ишемию конечностей, без четкого их разделения. По данным исследования, проведенного в Швеции и Великобритании, описывается заболеваемость от 3 до 14 на 100 000 человек ежегодно, при этом подавляющее большинство людей старше 80 лет. По данным исследования в США было выявлено снижение частоты ОИНК с 42,4 на 100 000 (8,3%) человек ежегодно в период 1988-1997 годы до 23,3 на 100 000 (6,3%) человек ежегодно в 1998-2007 годах [66, 98].

Наиболее частыми причинами ОИНК являются эмболии и тромбозы на фоне атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. За последнее столетие произошел общий сдвиг в этиологии в сторону эмболий вследствие сердечной аритмии; а также выросло количество случаев тромбозов in situ у пожилых пациентов. Также выросло количество случаев ОИНК, вызванных тромбозом или эмболизацией в атеросклеротическое сосудистое русло, что ставит атеросклероз на 1-е место в ряду причин развития ОИНК. [66, 98].

В необходимый перечень методов визуализации пациентов с ОИНК, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, включены цифровая ангиография, КТА, МРТ, УЗИ магистральных артерий нижних конечностей. Но, в этом перечне отсутствуют методы диагностики, оценивающие состояние микроциркуляторного русла, а именно тяжесть повреждения тканевого кровотока определяет степень ОИНК, влияющую на выбор лечебной тактики.

Диссертационная работа посвящена исследованию возможностей радионуклидного метода, в сочетании с КТА в определении степени ОИНК на основании тяжести ишемического повреждения тканей и выраженности нарушения магистрального кровотока для последующего выбора оптимальной тактики лечения пациентов.

Исследование носило проспективный характер и включило 163 пациентов с ОИНК - 131 (80%) мужчину и 32 (20%) женщины, средний возраст составил 67,8 ±11.99 лет, а также 10 человек контрольной группы (группа нормы).

Гибридный метод диагностики острой ишемии включал в себя последовательное проведение КТА и трехфазной сцинтиграфии на гибридной системе Discovery 670 NM/CT. Радионуклидные исследования проводили с остеотропным РФП 99тТс-пирфотехом (в/в 500 МБк, лучевая нагрузка 2,85 мЗв) и перфузируемым РФП 99тТс-технетрилом (в/в 500 МБк, лучевая нагрузка 5,3 мЗв). КТА выполняли c в/в введением по стандартной методике йодсодержащего контрастного вещества (лучевая нагрузка 9-11 мЗв). Обследованных ГМ пациентов разделили на группы в соответствии с классификацией И.И. Затевахина и соавт. (от 2002 года). Полученные при обработке данных обоих методов (радионуклидного и рентгеновской КТ) результаты сгруппированы, для выявления наиболее типичных для каждой группы лучевых признаков.

При анализе КТА исследовали наличие окклюзии, либо стенозов магистральных артерий, состояние стенки сосуда, а также прилежащие мягкие ткани, описывали изменения хода и диаметра артерий.

Для оценки результатов радионуклидного метода исследовали планарные изображения, сравнивая интенсивность и характер включения РФП в костную и мышечную ткань в соответствующих друг другу анатомических зонах в тканевой и костной фазах в передних и задних проекциях, исследования дополняли объемным вариантом сканирования ОФЭКТ для более точной локализации очаговых патологических изменений.

За зоны патологического накопления РФП принимали участки снижения/отсутствия включения РФП, либо гиперфиксации РФП (по сравнению с

контралатеральной конечностью) оценивали их характер (очаговый или диффузный).

Метод КТ-ангиографии детально характеризовал выраженность поражения магистрального сосудистого русла, давал возможность характеризовать артериальное русло нижней конечности в целом, с учетом потенциального принимающего русла для реконструктивных вмешательств, что помогает хирургам определить возможность и способ реваскуляризации.

В отличие от сцинтиграфического исследования, метод КТ не выявил четких критериев для дифференциальной диагностики степеней ОИНК межу собой. У всех пациентов отмечалась окклюзия магистрального артериального сосуда, как причина ишемии. Отмечалась взаимосвязь тяжести ишемии с наличием таких признаков, как восстановления контрастирования в артериальном русле дистальнее зоны окклюзии - при более тяжелых степенях ОИНК отмечалось скудная выраженность или отсутствие коллатеральной сети, большая протяженность окклюзии и большее количество вовлеченных сосудистых сегментов, из тканевых признаков - меньшая плотность мышечной ткани по сравнению со здоровой конечностью, большая выраженность инфильтративных изменений и отека в мягких тканях конечности. Данные КТ-признаки мы отнесли к общим признакам ОИНК; они свидетельствуют о наличии нарушения магистрального кровотока, но не позволяют идентифицировать степень ОИНК, хотя могут быть использованы в качестве дополнительных для оценки наличия и тяжести острой ишемии.

Исследуя совокупность данных, удалось выявить ряд признаков по данным сцинтиграфии, наиболее часто встречающихся у пациентов с одинаковой клинической степенью ОИНК, которые соответствовали патофизиологическим процессам, характеризующим каждую степень ОИНК.

Было установлено, что наиболее точно характеризуют степень ОИНК визуальные признаки. Использованные расчетные индексы (ИВ, ИС) носят вспомогательный характер, но также могут быть использованы как косвенные характеристики состояния тканевого и костного кровотока. Получаемые расчетным методом значения КОН (как соотношение счета импульсов

интересующих зон больной и условно здоровой конечности) важны для дифференциальной диагностики инфильтративных и некротических изменений при соотношении их в тканевую и костную фазы.

При этом исследования, выполненные с остеотропным препаратом, являлись более информативными, благодаря способности препарата избирательно накапливаться в очагах формирующегося некроза, что позволило выявить пациентов с начальными некротическими изменениями (2В степень ОИНК) на ранних стадиях для своевременного решения вопроса о возможности реваскуляризации до наступления необратимых изменений в тканях.

В результате проведенного анализа было установлено, что при ОИНК 1 -2А степени сцинтиграфическим проявлением ишемии является незначительно выраженное снижение накопления РФП по сравнению со здоровой конечностью в тканевую фазу с восстановлением микроциркуляции к костной фазе. Чувствительность сцинтиграфии в визуальном выявлении снижения тканевого кровотока для степени ОИНК 1-2А составила 85%, для 2Б, 2В, ЗА степени достигала 100%.

Для степени 2Б было характерно выраженное снижение накопления РФП, (аперфузия), в тканевую фазу с восстановлением накопления в костную фазу.

При 2В степени ОИНК сцинтиграфическая картина складывалась из симптомов 2Б степени с присоединением признаков формирующихся некротических изменений в виде очаговой или диффузной гиперфиксации РФП с приростом ПОН в костную фазу относительно тканевой (начальные признаки некротических изменений с поступлением радиофармпрепарата в ткани).

Степень 3А характеризовалась сочетанием зон аперфузии в тканевой и костной фазах (некротические изменения с отсутствием включения РФП -признаки нежизнеспособных тканей) и участков гиперфиксации РФП по демаркационной линии (начальные некротические изменения - аналогично степени 2В, условно нежизнеспособные ткани).

Расчетные индексы имели меньшую значимость для определения степени ОИНК (статистически достоверная разница была выявлена не меду всеми

группами), однако отмечалась тенденция к увеличению значений ИВ и снижению значений ИС при усугублении тяжести ишемии (в группах 1-2А, 2Б, 2В).

Таким образом визуальная сцинтиграфическая картина, характеризующая 1-2А, 2Б, 2В и ЗА степени ОИНК при использовании остеотропного препарата складывалась из комбинации таких признаков, как снижение тканевого кровотока, аперфузия и признаки некротических изменений (начальных, либо как проявление нежизнеспособности тканей). В этой группе пациентов снижение тканевого кровотока было выявлено у 92% пациентов, аперфузия - у 55%, некротические изменения (в виде гиперфиксации, в виде аперфузии в обе фазы исследования) - у 32%.

Для перфузируемого препарата визуальная картина складывалась из таких признаков, как снижение тканевого кровотока и аперфузия; причем выявление последней у пациентов с тяжелыми степенями ОИНК (2Б-3А) не позволяло достоверно судить о наличии жизнеспособности тканей и, как следствие, дифференцировать эти степени между собой.

Данные, полученные с использованием гибридной технологии, имели значимость для выбора лечебной тактики. При выборе метода лечения хирурги опирались на клинические данные (клиническая картина ОИНК определенной степени, наличие или отсутствие прогрессирования по данным анамнеза или наблюдения в первые несколько суток после обращения), коморбидный фон и на данные КТА и сцинтиграфии.

При анализе данных радионуклидного метода обращали внимание на степень ОИНК по результатам сцинтиграфии и соответствие ее клинической картине: у 41 пациента из 145, обследованных с помощью 99тТс-пирфотеха, степень ОИНК по результатам сцинтиграфии отличалась в ту, либо иную сторону от клинической степени ОИНК, что повлияло на выбор лечебной тактики (у 25% пациентов). Важное значение имели распространенность зон нарушения тканевого кровотока (очаговое, либо диффузное - с определенного уровня и дистальнее), а также выявление погранично жизнеспособных тканей (участки очагового асептического некроза в виде гиперфиксации РФП с нарастанием накопления в костную фазу,

которые при компенсации кровотока в конечности могут в дальнейшем подвергаться инволюции с замещением функциональной мышечной ткани соединительной тканью) и нежизнеспособных тканей (с полным отсутствием поступления в них РФП в обе фазы исследования тканевого кровотока -формирующаяся гангрена). В первом случае, при очаговом характере изменений, считали возможным выполнение реваскуляризации (методом открытого хирургического, либо эндоваскулярного вмешательства) в сочетании с использованием методов активной детоксикации, во втором случае проведение реваскуляризации было чревато развитием тяжелого реперфузионного синдрома, присоединением полиорганной недостаточности, коагуляционных нарушений и возможной гибелью пациентов - эти пациенты направлялись на ампутацию (части из них проводилась проксимальная реваскуляризация для снижения уровня апмпутации и улучшения условий для заживления культи).

Параллельно, по результатам КТ оценивалась «техническая» возможность реваскуляризаци и ее способ. При планировании хирургического лечения важным моментом является проходимость дистального артериального русла. При локализации повреждений в проксимальном сосудистом русле (аорто-подвздошный сегмент) возможно выполнение различных реконструктивных операций (бифуркационное аорто-бибедренное, линейное аорто-бедренное или подвздошно-бедренное, перекрестное протезирование). При поражении бедренно-подколенного сегмента различные варианты бедренно-подколенного или бедренно-тибиального протезирования. Наиболее перспективным является выполнение гибридных операций, когда на одном сегменте выполняется открытое хирургическое вмешательство, а на другом сегменте рентгеноэндоваскулярная операция. При этом чаще всего выполняется открытая операция на аорто-подвздошном сегменте, а в дистальных сегментах (бедренно-подколенный, тибиопереонеальный сегменты) - рентгеноэндоваскулярная операция. В этих случаях важным моментом является отсутствие обширных зон некроза на уровне голени и стопы, поскольку эндоваскулярное открытие магистральных сосудов

голени и стопы дает сразу значительный приток крови по ним с повышенным риском реперфузионного синдрома.

При проведении изолированного открытого хирургического вмешательства на проксимальном уровне при наличии окклюзирующего поражения в артериях голени и стопы, результат зависит от выраженности коллатеральной сети - в этом случае при восстановлении просвета магистральных сосудов проксимальнее, эффекта реваскуляризации можно ожидать лишь за счет повышения объемного кровотока по коллатералям голени и стопы, при этом изменения кровотока происходят менее резко, что несколько замедляет вымывание продуктов деградации тканей при формировании некрозов.

При планировании хирургического лечения оценивали наличие атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей для диагностики причины нарушения проходимости сосуда - при интактном артериальном русле и наличии внутрипросветных тромбов, имеющих свободный край, омываемый контрастом по периферии, наличии атеротромботических наслоений по ходу стенки аорты можно предположить эмболический характер повреждения, что, при соответствующей клинической картине, требовало экстренного вмешательства в кратчайшие сроки, поскольку развитие ОИНК в условиях некомпрометированного артериального русла протекает более злокачественно - с быстрым с неуклонным прогрессированием ишемического повреждения тканей, вплоть до гангрены. Наличие же распространенных артеросклеротических изменений в артериях нижних конечностей с многоуровневыми стенозами различной выраженности, позволяли предположить тромбоз за счет постепенного сужения просвета артерий до окклюзии, либо тромбоз в зоне замедления кровотока перед участком выраженного стеноза.

Таким образом, оба метода лучевой диагностики внесли существенный вклад в оценку возможности успешных реваскуляризирующих вмешательств. В большинстве случаев, пациенты обращались спустя 6 часов и более после возникновения симптомов ОИНК с подозрением на тромбоз на фоне атеросклеротических изменений. В такой ситуации, при отсутствии данных о

неуклонном прогрессировании тяжести ОИНК, как правило, есть время для выполнения гибридного исследования в полном объеме, что занимает около 3 часов. В случае поступления пациентов с клинической картиной эмболического повреждения в первые 6 часов после манифестации симптомов и при прогрессировании тяжести ишемии обследование ограничивали проведением КТА для уточнения уровня поражения и для возможности экстренной подачи пациентов в операционную без дополнительных задержек на исследование тканевого кровотока.

Для оценки эффективности хирургического лечения исходные данные при поступлении были сопоставлены с повторными гибридными исследованиями на 25 сутки после операции. Оценивали состояние магистрального кровотока в зоне реваскуляризации и динамику тканевого кровотока.

Наличие ретромбоза зоны реваскуляризации по данным КТ не всегда являлось показателем отрицательного исхода лечения, поскольку в пораженной конечности в разной степени выражена коллатеральная сеть, что создает различные компенсаторные возможности. Наиболее важным диагностическим критерием в данном случае была динамика состояния тканевого кровотока (в первую очередь -визуальной картины, а также - расчетных показателей). Анализ динамики расчетных показателей (ИВ и ИС) показал тенденцию к увеличению ИВ и снижению ИС при улучшении тканевого кровотока и обратную зависимость при его ухудшении, хотя статистически значимой разницы между индексами в дооперационном и послеоперационном периодах выявлено не было (р>0,05). Из 25 пациентов, которым проводились контрольные гибридные исследования с 99тТс-пирфотехом в послеоперационном периоде в 76% случаев был выявлен положительный эффект от лечения ОИНК, у пациентов 24% - улучшения достигнуто не было (у 2 из 6 пациентов отмечалась стабильная картина - острая ишемия перешла в хроническую критическую и эти пациенты были выписаны с рекомендациями по продолжению медикаментозного лечения; 4 пациентам были выставлены показания к ампутации в связи с усугублением ишемии).

В«-» «-»

отделении неотложной сосудистои хирургии, совместно с отделением лучевой диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», была выработана следующая тактика обследования пациентов с ОИНК, Рисунки 70, 71.

с ранним обращением и прогрессирующей ОИНК

КТА, УЗИ

при типичнои клиническои картине эмболии

ГМ

• в послеоперационном периоде

(при сохранении симптомов ОИНК и отсутствии восстановления пульсации на всех уровнях)

Эмболии

с поздним обращением (более 6 часов)

ГМ

^ уточнение степени ишемии ^ определение тактики и объема оперативного лечения,

^ планирование методов детоксикации в п/операционном периоде

Рисунок 70 - Применение гибридного метода при ОИНК при подозрении на эмболическую окклюзию

ОИНК 2А степени

Тромбозы

у пациентов с подозрением на атеросклероз

ОИНК2Б ст. и более

первично ГМ

ГМ после ре-васкуляризации

первично ГМ

ГМ после ре-васкуляризации

оценка условий для реваскуляризации, уточнение степени ишемии

оценка эффективности хирургического лечения (при неявном клиническом улучшении или усугублении ишемии)

• определение лечебной тактики

^ реваскуляризация,

^ фасциотомия,

^ некрэктомия,

V ампутация,

* применение методов детоксикации

оценка эффективности хирургического лечения,

динамика некротических изменений

Рисунок 71 - Применение гибридного метода при ОИНК при подозрении на тромбоз

Таким образом, у пациентов с ОИНК применение гибридного метода как на этапе планирования лечения, так и в послеоперационном периоде помогало более точно определять степень ОИНК, отбирать пациентов для реваскуляризации,

оценивать результат лечения в сомнительных случаях, а также отслеживать динамику имевшихся на дооперационном этапе некротических изменений. Резюмируя проведенный анализ:

1. При исследовании тканевого кровотока у пациентов с ОИНК наибольшей информативностью для оценки степени тяжести ишемии обладают исследования с применением 99тТс-пирфотеха, поскольку, с силу своей фармакокинетики и химических свойств, данный препарат способен отражать не только снижение тканевого кровотока, но и выявлять некротические изменения - с аккумуляцией РФП (на начальном этапе формирования некротических изменений), либо с полным отсутствием проникновения РФП (в зонах нежизнеспособных тканях). Использование 99тТс-технетрила допустимо для диагностики ОИНК, но исследования с ним уступают в информативности из-за отсутствия способности данного РФП перераспределяться в тканях и избирательно накапливаться в очагах некроза.

2. Применение гибридного исследования, включающего сцинтиграфию и КТА, предоставляет исчерпывающую информацию о состоянии магистральных артериальных сосудов и микроциркуляторного русла. Последовательное использование этих лучевых диагностических методов на одном диагностическом столе упрощает логистику и уменьшает временные затраты на перемещение малоподвижных пациентов, и, что наиболее важно, позволяет получать связанные изображения при сьемке в томографическом режиме, что необходимо для точного сопоставления областей интереса и уточнения характера выявляемых изменений.

3. Анализ результатов исследования в группах пациентов, разделенных на группы в соответствии с клинической степенью ОИНК (по И.И. Затевахину, 2002) позволило обнаружить характерные для 1-2А, 2Б, 2В, 3А степени острой ишемии лучевые признаки (по данным сцинтиграфии) и общие признаки, встречающиеся у пациентов с острой ишемией (по данным КТА); на основании комплекса этих данных была разработана лучевая семиотика для пациентов с ОИНК.

4. У части пациентов, на основании данных сцинтиграфического исследования, степень нарушения тканевого кровотока отличалась от выставленной клинической

степени ОИНК в большую или меньшую стороны, что позволило рекомендовать повысить, либо понизить степень ОИНК в клиническом диагнозе и влияло на принятие решения о лечебной тактике у данных пациентов.

5. С учетом возможностей гибридного метода для определения степени тяжести ОИНК, полученные с его помощью данные могут быть использованы для решения вопроса о возможности и целесообразности реваскуляризации (исходя из тяжести повреждения мягких тканей и их жизнеспособности, протяженности и локализации зоны окклюзии и состояния дистального русла), а в случае выявления некротических изменений - для планирования методов детоксикации, либо для отбора пациентов на проведение ампутации.

6. В послеоперационном периоде, при сомнительном клиническом эффекте от реваскуляризации, применение гибридного метода (либо изолированной сцинтиграфии в случае реперфузионного синдрома) позволяет оценить изменения тканевого кровотока (в т.ч. отследить динамику некротических изменений) а также проходимость оперированного артериального русла для возможной корректировки лечения (повторная реваскуляризация, ампутация, медикаментозная терапия).

135 ВЫВОДЫ

1. Использование трехфазной сцинтиграфии с 99тТс-пирфотехом для оценки тяжести ишемического повреждения тканей нижних конечностей при острой ишемии является предпочтительным за счет его способности перераспределяться в тканях и аккумулироваться в зонах формирующегося некроза, в отличие от 99тТс-технетрила.

2. Лучевая семиотика острой ишемии нижних конечностей состоит из общих КТ-признаков (окклюзия - выявлена у 100% пациентов, а также симптомов, имеющих тенденцию изменяться в зависимости от степени ишемии, но без статистически достоверной разницы: протяженность окклюзии, восстановление дистального контрастирования, наличие коллатеральной сети, рентгеновская плотность мышц голени, инфильтративные изменения мягких тканей) и сцинтиграфической картины, характеризующей 1-2А, 2Б, 2В, 3А степени ишемии при использовании 99тТс-пирфотеха (снижение тканевого кровотока выявлено у 92%, аперфузия - у 55%, некрозы - у 32% пациентов).

3. Гибридный метод диагностики острой ишемии дает возможность объективного суждения о жизнеспособности мышц, что позволяет существенно изменить тактику лечения пациентов с нечеткими клиническими критериями при оценке степени ишемии; клиническая степень ишемии была изменена у 25% пациентов, что повлияло на лечебную тактику: у 15% консервативное лечение заменено на хирургическое (с учетом данных КТА и сцинтиграфии), у пациентов с мионекрозом были применены методы активной детоксикации на ранних сроках после операции или выполнена первичная ампутация (8%); метод эффективен для определения границ жизнеспособных тканей перед ампутацией для формирования функциональной культи.

4. Гибридный метод диагностики острой ишемии обладает высокой информативностью при оценке результатов хирургического лечения в случаях с сомнительным клиническим эффектом (в группе, обследованной в

послеоперационном периоде в 76% случаев выявлен положительный результат лечения, а в 24% - прогрессирование ишемии или отсутствие динамики).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гибридный метод лучевого обследования по предложенной схеме целесообразно применять у пациентов с острой ишемией нижних конечностей для оценки состояния магистрального артериального русла, уточнения степени ишемии и выявления зон формирования некротических изменений в мышцах с определением распространенности.

2. Гибридный метод диагностики острой ишемии нижних конечностей рекомендуется использовать в отделениях сосудистой хирургии для выбора оптимальной лечебной тактики, своевременного принятия решения об ампутации и/или активной детоксикации при тяжелой степени ишемии в послеоперационном периоде.

3. Разработанный диагностический алгоритм целесообразно использовать для оценки проведенного лечения в случаях с сомнительным клиническим эффектом, а также при прогрессировании ишемии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активные формы кислорода

АПС - аорто-подвздошный сегмент

БПС - бедренно-подколенный сегмент

БПП - бедренно-подколенное протезирование

БПШ - бедренно-подколенное шунтирование

ВПА - внутренняя подвздошная артерия

ГБА - глубокая бедренная артерия

ГМ - гибридный метод

ГТ - гибридная технология

ДС - дуплексное сканирование

ДЭ-КТ - двухэнергетическая компьютерная томография

ЗАНК - заболевания артерий нижних конечностей

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс выведения радиофармпрепарата

ИМТ - индекс массы тела

ИС - индекс соотношения распределения радиофармпрепарата КИ - кальциевый индекс

КОН - коэффициент относительного накопления радиофармпрепарата