Дифференцированная психотерапия психических нарушений у больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, доктор медицинских наук Набиуллина, Римма Рафаэльевна

• Набиуллина, Римма Рафаэльевна
• доктор медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Набиуллина, Римма Рафаэльевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 7.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Артериальная гипертензия как классическое психосоматическое заболевание.

1.2. Роль психогенных факторов, депрессии и личностных особенностей в механизмах возникновения и формирования клинического течения артериальной гипертонии.

1.3. Концепции патогенеза артериальной гипертензии.

Генетическая детерминированность артериальной гипертонии.

1.4. Психические нарушения у больных артериальной гипертензией.

1.5. Место психотерапии в лечении артериальной гипертензии

1.6.Генетика и психика

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ И

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА НАБЛЮДЕНИЙ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материал исследования.

2.2. Дизайн исследования

2.3.Критерии oijeHKu эффективности психотерапии пограничных психических расстройств у больных артериальной гипертензией

2.4. Характеристика методов.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

3.1. Клинико-психопатологическое и экспериментальнопсихологическое исследование больных артериальной гипертензией.

3.1.1. Преморбидные особенности характера больных артериальной гипертензией без ППР.

3.1.2. Преморбидные особенности характера больных АГс

3.1.3. Преморбидные особенности характера больных АГ с субклиническими расстройствами.

3.1.4.Результаты психологического личностного тестирования больных артериальной гипертонией опросникам СМОЛ.

3.1.5. Сравнительная оценка в частоте распределения HLA антигенов у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия у них пограничных психических расстройств.

3.2. Факторный анализ результатов теста СМОЛ

3.3. Структура пограничных психических расстройств у больных, в зависимости от тяжести артериальной гипертензией.

3.3.1. Пограничные психические расстройства у больных с более легким течением

3.3.2. Пограничные психические расстройства у больных с более тяжелым течением.

3.3.3. Сравнительный анализ психических расстройств у больных первой и второй групп.

ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

4.1. Опросник «Индекс жизненного стиля». Психологические защиты у больных артериальной гипертензией и нормальным артериальным давлением.

4.2. Психологические защиты у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия у них пограничных психических расстройств.

4.3. Факторный анализ стурктуры психологических защит у больных АГ в зависимости от наличия у них ППР.

ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ

ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

5.1. Исследование скорости натрий-литиевого противотраспорта у женщин.

5.1.1. Скорость натрий-литиевого противотраспорта у женщин по результатам скринингового исследования.

5.1.2. Распределение величин скорости натрий-литиевого ПТ у лсенщин с повышенным и нормальным артериальным давлением.

5.1.3. Выявление наследственной отягощенности по артериальной гипертензии у женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.

5.1.4. Распределение величин скорости натрий-литиевого противотраспорта у женщин с артериальной гипертензией и нормальным АД в зависимости от возраста.

5.2. Исследование HLA.

5.2.1. Исследование HLA у больных артериальной гипертензией и у лиц с нормальным артериальным давлением en masse.

5.2.2. Исследование HLA у больных артериальной гипертензией и у лиц с нормальным артериальным давлением женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.

5.2.3. Сравнительная оценка в частоте распределения HLA у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия пограничных психических расстройств.

5.2.4. Сравнительная оъ^енка в частоте распределения HLA в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии.

5.3. Показатели опросника невротизации у больных артериальной гипертензией женщин, в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.

5.4. Особенности психологических защит у больных артериальной гипертензией женщин в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.

5.5. Исследование личности больных АГ с ППР по данным

СМИЛ в зависимости от величин натрий-литиевого противотраспорта.

5.6. Факторный анализ данных СМОЛ, опросника невротизации, LSI в зависимости от величин натрийлитиевого противотранспорта.

ГЛАВА 6. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

6.1. Обоснование использования выбранных методов психотерапии.

6.1.1. Рациональная психотерапия.

6.1.2. Эриксоновская гипнотерапия.

6.1.3. Нейролингвистическое программирование.

6.1.4. Психотерапевтическая работа, направленная на коррекцию негативных эмоций. 6.1.5. Краткосрочная позитивная терапия. 6.1.6. Психотерапевтическая работа с дезадаптивными психологическими защитами. 6.2. Характеристики выделенных психотерапевтических групп и психотерапевтической программы 6.3. Результаты психотерапевтического лечения в динамике. 6.4. Факторный анализ показателей теста СМОЛ, опросника невротизации, опросника LSI, артериального давления в динамике психотерапии пограничных психических расстройств в зависимости от степени улучшения состояния.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Дифференцированная психотерапия психических нарушений у больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью»

Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний современного человека. АГ выявляется более чем у 40% населения (Ощепкова Е.В., 2002). Повышение артериального давления (АД) долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития поражения сердца, мозга и почек. Ни один из факторов так не влияет на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, как повышение АД. Так, увеличение диастолического АД (ДАД) на каждые 5-10 мм рт.ст. сопровождается удвоением показателей смертности от мозговых инсультов (Mancia G., Sega R., Milesi., 1997). Снижение АД на 5-6% приводит, в свою очередь, к уменьшению числа инсультов на 35-40%, инфарктов миокарда на 20% (Гогин Е.Е., Арабидзе Г.Г., 1997). Результаты выборочных исследований показали, что из 37% мужчин, осведомленных о наличии у них АГ, лечатся лишь 22% и только 6% -эффективно (Оганов Р.Г., 1999). Полученные данные определяют актуальность поиска новых, более совершенных подходов к терапии АГ. Развитие АГ возможно вследствие нарушений как собственно сердечно-сосудистой системы, различных видов метаболизма, так и центрального генеза, в том числе нервно-психических расстройств (Тайцлин В.И.,1991; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Abrams W.B. et al., 1995; Смулевич А.Б., 1998).

По современным представлениям, АГ - это мультифакториальное заболевание, как правило, с полигенным типом наследования, которое определяется сочетанием аллелей нескольких генов. На протяжении нескольких лет были проведены многочисленные исследования с целью выявления генетических аномалий с нарушением деятельности систем, детерминирующих развитие АГ. Эпидемиологические и экспериментальные исследования неоднократно подтверждали важную роль электролитных транспортных систем как промежуточных фенотипов АГ. Нарушения метаболизма электролитов могут служить косвенными генетическими маркерами АГ (Ольбинская Л.И., 1998). Большой интерес в этом аспекте вызывают изменения (особенности) скорости натрий-литиевого противотранспорта (Na+-Li+-nT) в мембране клетки (M.Canessa, 1980). В последнее время появились данные, доказывающие высокую значимость генетически детерминированных нарушений структуры и функции клеточных мембран (Постнов Ю.В. и соавт., 1975-2004), позволившие выявить материальный субстрат наследственной предрасположенности к АГ. Разнообразные промежуточные фенотипы могут быть детерминированы как одним мутантным геном, так и сложным взаимодействием различных генетических факторов со средой. В связи с этим выявление конкретного промежуточного фенотипа АГ и определение его генетической детерминированности становятся важной частью в определении тактики лечения и профилактики АГ.

Особый интерес представляет изучение факторов, наследуемых сцеплено или в ассоциации с антигенами системы HLA - главного комплекса гистосовестимости тканей, которые прямо или косвенно способны принимать участие в патогенезе АГ (Ольбинская Л.И., 1998).

Признание многофакторности развития АГ, позволяет выделить участие психических расстройств в ее патогенезе. АГ является одним из наиболее ярких представителей психосоматических заболеваний и, как отмечают Г.Ф. Ланг (1950), А.Л.Мясников (1954), О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский (1968), нередко возникает в результате длительного эмоционального напряжения. АГ можно рассматривать как своеобразную «плату» организма за своеобразную адаптацию к условиям окружающей среды (Бубнов Ю.И. и соавт., 1982; Либензон Р.Т. и соавт., 1988). В современных условиях больших городов с напряженным образом жизни стресс принимает хроническое течение, нередко проявляясь впоследствии хроническими заболеваниями, и в первую очередь АГ (Шкарин В.В., Поморцева И.В., 1999).

В последние годы выполнен ряд исследований, целью которых было изучение патогенеза, клиники, особенностей личности и пограничных психических расстройств (ППР) у больных АГ (Александровский Ю.А.,1997). Более выраженная и длительная гипертензивная реакция в условиях психологического стресса была выявлена у пациентов с различными психопатологическими изменениями (Моисеева Н.И., 1991). Ведущее место среди этих состояний занимают ППР, представленные тревожными, депрессивными, обсессивно-фобическими, неврастеническими, ипохондрическими и истерическими нарушениями. Данные проявления невротического уровня могут превалировать как на начальных этапах соматического заболевания, так и в периоде наибольшего развития болезненного процесса и длительное время определять его состояние после редукции основных расстройств (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д.,1996).

В настоящее время проведено значительное количество клинических исследований по изучению взаимосвязи АГ и тревожных расстройств, АГ и депрессии (Coelho R. et al., 1997; Davies S., Ghahramani P., Jacson P.R. et al., 1999; Чазов Е.И., 2000; Задионченко B.C., Цыганков Б.Д., Петухов О.И., 2002). Результаты исследований свидетельствуют о том, что депрессия и тревога утяжеляют течение заболевания и повышают уровень смертности у таких больных. В связи с этим пути коррекции ППР у больных АГ нуждаются в дальнейшей разработке. Оценивая психические нарушения, связанные с АГ, Н.О. Белова (1999) в 70% случаев обнаружила психоэмоциональную дезадаптацию, а по наблюдению Г.В. Погосовой (1992) социально-психологическая дезадаптация была выявлена у 80% больных АГ.

Одним из факторов, определяющих формы эмоционального реагирования и особенности реагирования личности на стресс, являются психологические защитные механизмы (ПЗМ). ПЗМ можно рассматривать в качестве процессов интрапсихической адаптации личности за счет подсознательной переработки поступающей информации. В психотравмирующей ситуации защитные механизмы выступают в роли своеобразных барьеров на пути продвижения информации. В результате взаимодействия с ними тревожная информация игнорируется, либо искажается, либо фальсифицируется. ПЗМ снижают напряженность, улучшают самочувствие и тем самым приспосабливают человека к ситуации, уменьшая тревогу и страх. Однако, по мере накопления экспериментальных данных стала выявляться определенная неоднозначность роли защиты. Во-первых, ПЗМ создают для личности множество ограничений и приводят человека к замкнутости и изоляции. Во-вторых, значительные затраты энергии, которые необходимы для поддержания работы ПЗМ на оптимальном уровне, приводят к ощущению хронической усталости или повышению общего уровня тревожности. В-третьих, избыточное включение ПЗМ не позволяет личности осознавать объективную, истинную ситуацию, адекватно и творчески взаимодействовать с окружающей средой. Кроме того, при проведении психотерапевтической работы ПЗМ создают определенные препятствия, негативно влияющие на переработку психотравмирующего содержания переживаний. Изучение особенностей ПЗМ у больных АГ и их использование в психотерапевтическом процессе могут повысить эффективность коррекции психических нарушений при АГ и снизить АД.

Однако, в настоящее время существуют лишь единичные работы о взаимосвязи особенностей психических расстройств, личностных и психосоциальных факторов влияния на течение АГ в совокупности с наличием каких-либо маркеров генетического полиморфизма и выполнены они на больных АГ мужчинах (Менделевич В.Д., Ослопов В.Н., Аминова З.М., 2002). Определенный научный и практический интерес представляет разработка вопросов психотерапевтического лечения больных АГ в различных генетически детерминированных группах в контексте современных представлений об этиологии и патогенезе. Отсутствуют научно обоснованные рекомендации для комплексной коррекции имеющихся психических расстройств на различных этапах течения АГ.

Исследования последних лет, посвященные генетической обусловленности психосоматических заболеваний, подтверждают предположение о необходимости разработки дифференцированного подхода к психотерапии с учетом комплекса психопатологических, личностных и феногенотипических факторов, что лежит в основе биопсихосоциальной модели болезни.

Цель работы

Разработать систему дифференцированной психотерапии ППР у женщин, больных АГ с различной генетической детерминированностью на различных этапах течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и провести клинический анализ структуры пограничных психических расстройств у женщин, больных

АГ и выявить особенности психических нарушений у больных АГ различной тяжести с разной генетической детерминированностью.

2. Изучить особенности психологических защитных механизмов у больных АГ и взаимосвязь их выраженности с пограничными психическими расстройствами.

3. Провести сравнительную оценку скорости Na+-Li+-nT у женщин, больных АГ, и у женщин с нормальным артериальным давлением по результатам популяционного скринингового исследования.

4. Изучить распределение HLA антигенов у женщин, больных АГ, и у женщин с нормальным артериальным давлением по результатам популяционного скринингового исследования.

5. Выявить факторы риска возникновения пограничных психических расстройств с учетом социально-психологических и мембранно-генетических характеристик.

6. Разработать дифференцированную психотерапию психических нарушений у больных АГ в различных генетически детерминированных группах со свойственным им комплексом психопатологических и личностных особенностей.

Научная новизна

Впервые на междисциплинарном уровне (психиатрия и кардиология) были изучены новые стороны этиологии и патогенеза АГ и психических нарушений при АГ. Впервые определены личностные и психосоциальные факторы, влияющие на течение АГ у больных с различными фено-генотипическими детерминантами, особенности психических нарушений в динамике в различных генетически детерминированных группах больных АГ и в отношении их разработана дифференцированная психотерапия психических нарушений с учетом течения и этапа болезни, психопатологических нарушений, личностных особенностей и вариантов психологических защитных механизмов. Выявлены генетические маркеры, способствующие защите от возникновения психических расстройств. Установлены предикторы эффективности психотерапии больных АГ.

Практическая значимость работы

В результате исследования определена взаимосвязь генетической детерминированности АГ и развития психических нарушений. Изучены структура и динамика психической патологии у больных АГ, личностные особенности и типы ПЗМ в различных генетически детерминированных группах и на этой основе разработан комплекс лечебных психотерапевтических воздействий при АГ.

Привлечение генетических методов дает новые возможности для прогнозирования развития АГ. Полученные факты можно использовать профилактически, еще до заболевания АГ, с целью предотвращения развития АГ. Кроме того, полученные факты могут стать основой для создания Программ по профилактике АГ и психических расстройств при этом заболевании.

По результатам проведенного исследования разработаны научно обоснованные рекомендации для адекватного патогенетического лечения психических нарушений: создана комплексная психотерапевтическая программа для коррекции психических нарушений у больных АГ с учетом различной генетической детерминированности на разных этапах болезни, что дает возможность смягчения форм течения АГ и снижения трудопотерь.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенности личности с характерными ПЗМ, лежащие в основе формирования конкретных психических нарушений, в определенной мере генетически детерминированы.

2. Различные типы реагирования на психотерапию и ее эффективность можно оценивать по комплексу предикторов эффективности, в том числе включающих в себя определенную фено-генотипическую детерминированность.

3. Структурное и функциональное состояние клеточных мембран, характеризуемое диапазонным уровнем скорости Na+Li+~nT в мембране эритроцита как таковое и в ассоциации с антигенами главного комплекса гистосовместимости, взаимосвязано с особенностями течения АГ и опосредовано с типом психических нарушений.

4. Повышение эффективности лечения АГ достигается с помощью комплексной терапии, включающей дифференцированные психотерапевтические мероприятия с учетом психологических и мембранно-генетических характеристик больных АГ, страдающих психическими нарушениями невротического регистра.

Апробация работы и внедрение результатов

Результаты работы представлены на XII Международном конгрессе Европейской ассоциации психиатров в г. Женеве (12th АЕР Congress, Switzerland), научно-практической конференции молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (1999 г., 2000 г., 2001 г, 2003 г, 2004 г., 2005 г.), на заседании научного общества кардиологов Республики Татарстан (2005), Международном конгрессе «Артериальная гипертензия от Н.С. Короткова до наших дней» (СПб, 2005 г).

Основные положения диссертации были доложены на межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии психотерапии МГМСУ и кафедры клинической функциональной диагностики МГМСУ.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность психотерапевтического отделения №17 на базе Республиканской клинической психиатрической больницы Министерства здравоохранения и социального развития РТ, психотерапевтического отделения Казанской городской психоневрологической больницы, Казанской психиатрической больницы с интенсивным типом наблюдения Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии, кафедры психиатрии и наркологии и кафедры медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Московского государственного медико-стоматологического университета.

По теме диссертации опубликованы 43 научные работы, из них 6 статей в центральной печати и 4 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (383 наименования, из них 237 отечественных и 165 зарубежных источников), а также приложений. Работа проиллюстрирована 50 таблицами и 19 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Набиуллина, Римма Рафаэльевна

268 ВЫВОДЫ:

1. Распространенность пограничных психических расстройств у женщин в возрасте 40-55 лет, больных артериальной гипертензией (АГ) и работающих в условиях крупного промышленного предприятия, составляет 70%. Из них у 49,2% больных АГ имеются синдромально оформленные пограничные психические расстройства. Для 20,8% больных АГ характерны субклинические нарушения. Пограничные психические расстройства выявляются во всех группах больных АГ независимо от тяжести АГ и патогенетически представляют собой сложное сочетание расстройств невротического (психогенного) и неврозоподобного (соматогенного) происхождения.

2.Сравнительный клинический анализ пограничных психических расстройств у женщин, больных АГ, показал их различную структуру в зависимости от тяжести АГ. В группе больных АГ с «более легким течением» астения носила характер гиперстенических нарушений, в группе больных с «более тяжелым течением» - гипостенических, с переходом в церебрастенические расстройства.

3. Самыми частыми после астенических проявлений были депрессивные нарушения - 68,75% и 56,25% (р>0,05) в группах соответственно с более легким и более тяжелым течением. Различий по частоте депрессивных нарушений в выделенных группах не было, но клиническая структура этих расстройств была различной: у больных АГ с более легким течением преобладала астеническая депрессия, с более тяжелым - тревожная депрессия и депрессия в сочетании с обсессивно-фобическими нарушениями. У больных с более тяжелым течением АГ достоверно чаще встречались ипохондрические и обсессивно-фобические нарушения.

4. Исследование психологических механизмов защит больных АГ в сравнении с таковыми у лиц с нормальным артериальным давлением обнаружило, что у больных АГ имеет место общее повышение уровня фрустрационной напряженности по сравнению с этим показателем у лиц с нормальным артериальным давлением за счет большей выраженности таких психологических защитных механизмов как подавление, регрессия, проекция, замещение, реактивное образование. У больных АГ с психическими расстройствами по сравнению с больными АГ без таковых выявляется большая выраженность отдельных психологических защитных механизмов: реактивного образования, замещения, подавления и компенсации.

5. Величины скорости Na+-Li+-I1T в мембране эритроцита у женщин находятся в широком диапазоне - от 78 до 730 мкмолей Li/1 л кл. в ч., среднее значение скорости Na+-Li+-nT в женской популяции 279,0±7,0 (мкмолей Li/1 л кл. в ч). При АГ у женщин имеется сдвиг скорости Na+-Li+-nT в сторону более высоких скоростей. Высокая скорость Na+-Li+-nT (IV квартиль -343-730 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) для женщин наиболее опасна в плане риска более раннего развития АГ.

6. Исследование HLA антигенов у женщин, больных АГ и женщин с нормальным артериальным по результатам популяционного скринингового исследования выявило различную частоту встречаемости HLA антигенов и подтвердило генетическую разнородность больных АГ женщин в зависимости от скорости Na+-Li-ПТ в мембране эритроцита.

7. Основными факторами риска возникновения пограничных психических расстройств у больных АГ являются: особенности личности в виде тревожно-мнительных и истероидных черт характера; склонность к достоверно большему использованию психологических механизмов защиты; принадлежность ко II (194-265 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) и IV квартилям скорости Na+-Li+- ПТ (343-730 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) в мембране эритроцита; особый HLA фенотип: у больных АГ с пограничными расстройствами по сравнению с больными АГ без таковых имеется достоверное снижение антигена All.

8. Разработанная система комплексной патогенетической дифференцированной психотерапии должна быть многоэтапной и различаться по объему решаемых задач и длительности в зависимости от личностных особенностей, включая характер актуализированных психологических защит, структуру психопатологического синдрома и генетическую детерминированность АГ.

9. При проведении психотерапии больным АГ, у которых психические нарушения носят характер преимущественно невротических нарушений, обусловленных предрасположенностью к невротическому реагированию, в результате актуализации дезадаптивных психологических защитных механизмов, с наибольшим удельным весом в клинической структуре депрессии, конверсионных и обсессивно-фобических нарушений, феногенотипически чаще являющихся носителями II (194-265 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) квартиля скорости Na+-Li+-nT наиболее оптимальным оказался личностный уровень коррекции с проработкой неадаптивных ПЗМ в условиях групповой динамической психотерапии. Для достижения устойчивого терапевтического эффекта интенсивная и поддерживающая психотерапия должна проводиться не менее 6 мес.

10. При проведении психотерапии больным АГ, у которых психические нарушения носят характер преимущественно неврозоподобных нарушений, с наибольшим удельным весом в клинической структуре астении, тревоги и вегетативных расстройств, актуализированными дезадаптивными психологическими защитами, феногенотипически чаще являющихся носителями IV (343-730 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) квартиля скорости Na+-Li+-nT, наиболее оптимальным оказался личностный уровень коррекции с проработкой неадаптивных психологических защит в условиях сочетания групповой динамической психотерапии с трансовыми методиками в контексте каждого занятия. Для достижения устойчивого терапевтического эффекта интенсивная и поддерживающая психотерапия должна проводиться не менее 6 мес.

11 .Для больных АГ с менее выраженными психопатологическими проявлениями болезни и относительно адаптивными психологическими защитами, феногенотипически чаще являющихся носителями I (78-193 мкмолей Li/1 л кл. в ч.) и III (266-342 мкмолей Li/1 л кл. в ч) квартилей скорости Na+-Li+-I1T наиболее эффективным и достаточным оказался симптоматический уровень психотерапии с минимумом работы с личностью. Для достижения устойчивого терапевтического эффекта длительность психотерапии должна составлять не менее 3 мес.

12. Дифференцированная психотерапия исходя из биопсихосоциальной модели формирования болезни, в сочетании с использованием гипотензивных средств, позволяет добиться «значительного улучшения» психического и соматического состояния с устойчивой нормализацией АД на минимальных дозах гипотензивных средств у 44,08 % и «улучшения состояния» - у 48,22% больных АГ.

272

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность темы исследования определяется социальной значимостью и распространенностью артериальной гипертензии (АГ), частым развитием осложнений, приводящих к высокой инвалидизации и смертности больных. Актуальность также определяется тем, что психические нарушения, которые по данным разных авторов встречаются у 70-80% больных АГ, являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. По последним данным, относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди больных депрессией в два раза выше, чем без депрессии, а уровень смертности у больных, перенесших острые коронарные синдромы и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у пациентов, не имеющих признаков депрессии.

В последние годы появились данные, доказывающие высокую значимость генетически детерминированных нарушений структуры и функции клеточных мембран, позволившие выявить материальный субстрат наследственной предрасположенности к АГ. Мембранные характеристики проявляются в уровне скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта. Одним из маркеров состояния трансмембранного ионотранспорта принято считать скорость Na+-Li+-nT в мембране эритроцита. Наряду с этим существуют и другие системы генетических маркеров, среди которых наиболее информативной считается система антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-система). Наличие определенной сцепленности этих двух генетических систем с синдромами дезадаптации определяет интерес их комплексного изучения.

Наиболее эффективным подходом в борьбе с АГ остается использование методов активного терапевтического вмешательства. К весьма перспективным следует отнести также комплекс психотерапевтических методов.

В связи с вышесказанным, поставленная в работе цель состояла в разработке системы дифференцированной психотерапии пограничных психических расстройств у больных артериальной гипертензией на различных этапах течения с учетом их генетической детерминированности. Исследование включало в себя формирование принципиально новых методических подходов к определению показаний к психотерапии ППР у больных АГ.

В постановке задач присутствовали принципиально новые подходы к изучению ППР и психотерапии ППР с учетом их генетической детерминированности. Таким образом, исследуемые явления и связи между ними находились в расширенном, по сравнению с традиционным для психиатрии, психотерапии и кардиологии, полем. В результате проведенного исследования показана возможность прогнозирования возникновения ППР у больных АГ и их профилактической коррекции. Кроме того, определены дифференцированные показания к проведению психотерапии у больных АГ с учетом их генетической разнородности.

Особенностью настоящей работы явилось также то, что исследование по дизайну имело популяционный характер и наблюдался контингент женщин трудоспособного возраста, как здоровых, так и больных АГ, которые работали на крупном промышленном предприятии. Впервые был проведен анализ распространенности состояний психической дезадаптации женщин, больных АГ, с учетом социально-психологических и мембранно-генетических характеристик и выявлены факторы риска возникновения ППР.

Исследование проведено на организованной популяции женщин численностью 649 человек в возрасте 40-55 лет на крупном промышленном предприятии по производству медицинского оборудования г. Казани (КМИЗ). Было выявлено 260 женщин, больных эссенциальной артериальной гипертензией без тяжелых сопутствующих заболеваний и 99 здоровых женщин без хронических заболеваний с нормальным артериальным давлением.

Распределение по возрастным группам для лиц с нормальным АД было следующим: от 41 до 45 лет - 57 человек (57,6%); от 46 до 50

- 28 человек (28,3%); от 51 до 55 лет - 14 человек (14,1 %). Средний возраст - 46±0,4 лет, средние значения САД - 116,0+1,0 мм рт. ст., ДАД

- 77,0±0,6 мм рт.ст. Для больных АГ: от 41 до 45 лет - 122 человека (46,9%); от 46 до 50 - 95 человек (36,5%); от 51 до 55 лет - 43 человека (16,6 %). Средний возраст их составил 50,0±0,4 лет. Средний уровень систолического АД (САД) у больных АГ был 161,0+1,8 мм рт. ст., диастолического (ДАД) - 97,6±0,8 мм рт. ст. Длительность заболевания составила от 6 мес. до 20 лет. Кризовое течение заболевания, то есть возникновение гипертонических кризов (ГК) 1 раз в месяц и чаще, отмечалось у 73 (28,07%) больных.

Все больные были обследованы с использованием клинико-психопатологического и экспериментально-психологического метода. Кроме того, был использован клинико-биологический метод для выделения и изучения различных генетически детерминированных групп. С этой целью использовалось определение скорости Na+-Li+-IIT в мембране эритроцита по методу M.Canessa (1980) в качестве показателя генетически детерминированного состояния мембран клеток и фенотипирование HLA антигенов методом двухступенчатой микролимфоцитарной цитотоксичности (Terasaki P.I. J., McClelland J., 1963).

Были обследованы личностные особенности больных АГ в зависимости от наличия у них психических нарушений. Преморбидные особенности характера больных АГ без ППР были неоднородными. Было выделено три основных варианта. Для первого варианта (43%) характерно наличие таких черт характера как прямолинейность, категоричность, отсутствие гибкости в поведении и суждениях. Наблюдаемые характерологические особенности способствуют возникновению и длительному удержанию отрицательных и эмоциональных реакций, которые по взглядам Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова способствуют возникновению и развитию гипертонической болезни. Прямолинейность и бескомпромиссность, естественно, не способствовали быстрому подавлению отрицательных эмоций. У части больных этой группы характерологические особенности были настолько выражены, что соответствовали акцентуации по эпилептоидному типу.

Вторую группу больных (37%) можно охарактеризовать как относительно социально-адаптированных, гармоничных личностей и у 15% из них можно было отметить невыраженные черты аффективной неустойчивости или истероидные черты.

Больные, составляющие третью группу (20%), по своим преморбидными особенностям наиболее соответствовали тревожно-мнительному или психастеническому преморбиду.

Несмотря на то, что в группе больных АГ представлены самые разные типы личностей, общим для всех больных АГ свойством была их неспособность свободно выражать свои агрессивные импульсы. Хронически подавляемый гнев может способствовать к хроническому повышению артериального давления.

Преморбидные черты больных АГ с психическими расстройствами схожи с чертами больных АГ без ППР, именно неспособностью выражать агрессивные импульсы. Однако были обнаружены и различия. Так, личностные особенности больных АГ с ППР отличались:

1) Достоверно большей представленностью истероидных черт личности, которые по мере развития других психических расстройств тревоги, депрессии и т.д.) выражались развитием конверсионной симптоматики. Для этих больных характерна повышенная обидчивость, «чувство одиночества, когда никто не стремится понять и посочувствовать». Характерно ощущение комка в горле при волнении, после расстройства возникали неприятные ощущения в области желудка или сердца. Больные отмечали, что окружающие их недостаточно ценят. Следует отметить, что истероидные черты были поверхностным наслоением на характерологическую основу вышеописанных типов и при развитии ППР, придавали своеобразное звучание симптоматике.

2) Достоверно большей представленностью тревожно-мнительных черт характера. Таким образом, тревожно-мнительные черты характера типичны для больных АГ с ППР, а не для больных АГ в целом.

Результаты, полученные при обследовании больных АГ при помощи опросника CMOJI в зависимости от выраженности у них ППР, подтвердили полученные клинические данные:

Все три профиля СМОЛ характеризуются относительным подъемом по 1, 2 и 3 шкалам - шкалам «невротической триады». Кроме того, характерны высокая 6 и низкая 4 шкалы.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод о выявлении глубокой дисгармонии личности при АГ, независимо от наличия ППР. Но у больных АГ с ППР психологический профиль , расположен достоверно выше практически по всем шкалам, что усиливает дисгармоничные черты у этих больных.

Описанные характеристики больных АГ были учтены при проведении дифференцированнойпсихотерапии.

Интересно то, что и феногенотипически больные АГ с ППР отличались от больных АГ без ППР: анализ распределения HLA-антигенов у больных АГ в зависимости от наличия ППР выявил, что у больных АГ без ППР по сравнению с больными АГ с ППР имеется тенденция к преобладанию В25(5) (р=0,03) и имеется достоверное преобладание All (р=0,0006, рсогг=0,007) (антиген-протектор риска ППР при АГ), а у больных АГ без ППР по сравнению с больными АГ с субклиническими расстройствами имеется выраженная тенденция к преобладанию CW3 (р=0,008, рсогг=0,09).

Результаты анализа структуры пограничных психических расстройств у больных АГ в зависимости от тяжести АГ.

Изученные пограничные психические расстройства у больных АГ, представляющие собой взаимосвязь невротических и неврозоподобных расстройств, были представлены депрессивными, тревожными, ипохондрическими, астеническими, истерическими и обсессивно-фобическими расстройствами различной степени выраженности в обеих группах. Выделенные расстройства представляли собой взаимосвязь психогенных или невротических расстройств, которые связаны с реакцией на болезнь или на другие стрессоры, и неврозоподобных расстройств сосудистого генеза, находящихся в тесной зависимости от течения АГ. Часто эти расстройства были переплетены и взаимосвязаны.

Были проанализированы ППР у больных АГ, которые возникали у них, по данным анамнеза, после воздействия стрессовых факторов. Отмечалась реактивная окрашенность переживаний, непосредственная связь их с психотравмирующей ситуацией. Для психических нарушений больных АГ с более легким течением была более характерна связь со стрессом: у 62,5% больных в анамнезе была длительная психотравмирующая ситуация, в группе больных с более тяжелым течением - у 30% больных (различия между группами достоверны, р<0,05). Таким образом, можно предположить что, у больных с более легким течением прослеживается невротический механизм возникновения ППР, как следствие реакции на психотравму.

У больных АГ с более тяжелым течением для ППР более характерен неврозоподобный (сосудистый) характер психических нарушений.

При сравнении ППР у больных АГ с более легким и более тяжелым течением было обнаружено:

- Астенические нарушения у больных АГ с более легким течением носили характер гиперстенических нарушений, в группе больных АГ с более тяжелым течением - гипостенических. Кроме того, во второй группе в 34% наблюдался переход к церебростеническим расстройствам.

- Самыми частыми были депрессивные нарушения в обеих группах (68,75% и 56,25% соответственно). Различий по частоте депрессивных нарушений в выделенных группах не было, но была различной структура этих расстройств: у больных АГ с более легким течением преобладала астеническая депрессия, а у больных АГ с более тяжелым течением - тревожная депрессия и депрессия в сочетании с обсессивно-фобическими нарушениями (р<0,05).

- У больных с более тяжелым течением АГ достоверно чаще встречались ипохондрические и обсессивно-фобические нарушения.

Различия получены и при сравнении частоты распределения HLA в зависимости от стадии артериальной гипертензии: у больных I стадии было выявлено достоверное преобладание В58(17) и В73 (р=0,003; Рсогг=0,03).

Таким образом, можно предположить, что антигены В58(17) и В73 могут играть превентивную роль в развитии АГ.

Исследование скорости Na+-Li+-nT у женщин позволило получить следующие результаты.

Средняя скорость Na+-Li+~nT у женщин по результатам популяционного скринингового исследования больных АГ (группа I) -309±11,0 мкмольГл на 1л кл. в час; у лиц с нормальным АД (группа II) -240±9,0. Таким образом, средняя скорость Na+-Li+-nT в эритроцитах у

261 ■ ; женщин- больных АГ достоверно выше, чем у женщин с нормальным АГ р<0,0001). ,

При исследовании квантильного- (квартального) распределения' величин скорости Nat-Lr-ПФ были определены следующие границы 4-х квартилей-скорости Na+-bi+-nT в исследуемой популяции: женщин в целом (en masse): I квартиль - 78-193 (89 человек); II квартиль - 194265 (89 человек); III квартиль- 266-342" (90 человек); IV квартиль -343-730 (91 человек) мкмоль bi/Г л- кл. в ч. Квартили Na+-Li+-nT являлись, для нас основой, разграничения различных генетически; детерминированных групп людей; правомерность этого впоследствии была в известной . мере подтверждена; в нашем исследовании неодинаковостью распределения HLA антигенов у лиц разных квартилей скорости Na1-П+-ПТ.

Изучение характера распределения женщин по установленным квартилям' скорости Na*-Li+-1TT в зависимости! от наличия5 или отсутствия у них артериальной гипертензии показало следующее: по мере увеличения скорости- Na+-Li+-ITr практически последовательно уменьшается число лиц с нормальным АД (II группа) и увеличивается количество женщин больных АГ (I группа).

Неожиданно; средние значения: скорости Na+-Li 1'-ПТ в мужской и; женской популяциях практически- одинаковы - 282,0±5,3 ( Ослопов В.Н., 1995) и 279,0±7,0 (наши данные)(мкмоль Li/1 л Эр. в ч) соответственно. Границы квартилей, определённые1 по- величине скорости, Na^-Li^-HT в мембране эритроцита у женщин, хотя и близки с таковыми у мужчин, но не идентичны, с небольшим сдвигом влево (в сторону меньших значений №^1+-ГТГ); При. АГ у женщин совершенно четко имеется сдвиг скорости Na-1л+-ПТ. - в сторону более, высоких скоростей,, что значительно менее выражено у мужчин. АГ при высоких скоростях Na+-Li+-nT,, что подтверждает теорию Ю.В.Постнова. Однако, несмотря на-то, что большая часть женщин, больных АГ имеет высокие скорости Na+-Li+-ITr, относительное «меньшинство» больных АГ - больные АГ П квартиля скорости Na+-Li+-nT - отличается интересными закономерностями психики. Кроме того, как было выявлено в нашем исследовании больные АГ П квартиля скорости Na+-Li+-m отличаются и реакцией на психотерапию. По нашему мнению, это самые «невротичные» лица, а АГ во П квартиле имеет наибольшую представленность психосоматических звеньев в патогенетической цепи заболевания.

При анализе наследственной отягощенности по артериальной гипертензии у женщин у 228 (63,44%) лиц констатирована отягощенная наследственность (НО по АГ), причем в группе женщин с артериальной гипертензией НО по АГ выявлена в 77,34% случаев, во II группе - у 45,45% обследованных (различия достоверны, р< 0,05).

При анализе взаимосвязи величин Na+-Li+-nT и НО по АГ не удалось обнаружить статистически достоверные различия в группе больных АГ. Однако во II группе (лица с N АД) обследованных обращает на себя внимание преобладание лиц с НО по АГ в III квартиле скорости Na+-Li+-nT.

Интересно, что наследственная отягощенность по АГ примерно равномерно представлена во всех квартилях скорости Na+-Li+-nT, что говорит о том, что в каждом квартиле у женщин с АГ имеется «своя» наследственная отягощенность, сцепленная со своим генофенотипом (которая определяется функциональным состоянием клеточных мембран). Дальнейшее наблюдение за женщинами с нормальным АД и наследственной отягощенностью по АГ, а это 45,9% женщин с ' нормальным АД, находящимися в разных квартилях скорости Na+-Li+-ПТ в мембране эритроцита, определит значимость этого фенотипа для развития АГ.

Рассмотрение «заполнения» квартилей скорости Na+-Li+-ITr «гипертониками» по возрастам показывает любопытную деталь -сначала (наиболее рано!) начинают «заполняться» IV и III квартили - в

41-45 лет. С возрастом заполнение IV и III квартилей продолжается, но их начинают «догонять» II и I квартили. Причем, темпы прироста в последних несколько выше, чем темпы прироста в IV квартиле. Таким образом, высокая скорость скорости Na+-Li+-ITr (IV квартиль) для женщин наиболее опасна в плане риска развития АГ у них в отличие от мужчин.

Интересные данные были получены при исследовании HLA в различных группах сравнения.

Статистическая оценка различий в распределении HLA у больных АГ и лиц с нормальным АД выявила у больных АГ достоверное снижение А23(9) (р=0,003, рсогг=0,03) и В60 (р=0,002, Рсогг-0,02), достоверное преобладание В40 (р=0,0009, рСОгг=0,01). Кроме того, была выявлена тенденция к преобладанию А66(10) (р=0,03), Cw7 (р=0,05). Следует подчеркнуть, что при сравнении мужчин - больных АГ и здоровых, при подобном исследовании en masse (В.Н. Ослопов, 1995, г. Казань), достоверных различий выявлено не было, наблюдалась лишь тенденция к увеличению у больных АГ антигенов A3, В12, Сб.

Как и ожидалось, наиболее интересные результаты были получены при исследовании различий частоты встречаемости антигенов HLA у женщин больных АГ и женщин с нормальны АД не en masse, а в зависимости от принадлежности этих женщин к различным квартилям Na+-Li+-nT

Проводилось попарное сравнение больных АГ и лиц с нормальным давлением поквартально. Было обнаружено, что у больных АГ I квартиля достоверно преобладает (Cwx р=0,002, Рсогг=0,02) (антиген риска), II квартиля скорости Na+-Li+-nT -достоверно снижаются В41 р=0,006, р^О^ и В51(5) р=0,006, Рсогг<0,05 (антигены протекторы), в III квартиле скорости Na+-Li+TIT достоверных различий нет, а в IV квартиле скорости Na+-Li+~nT достоверно снижены А29(34) (р=0,002, рсогт=0,02); В45(12) (р=0,002, pcorr=0,02); В48 (р=0,002, pCoir=0,02) (антигены протекторы).

Это также может подтверждать генетическую разнородность больных АГ женщин и предполагает целесообразность изучения различных подходов к терапии таких больных.

Исследование особенностей личности больных АГ с присущими им психологическими защитами, характерными ППР в зависимости от величин скорости Na+-Li+-nT через мембрану эритроцита и распространенности антигенов HLA-системы.

В работе В.Н. Ослопова (1995) говорилось о том, что весьма актуальным может быть направление по раскрытию личностных особенностей больных артериальной гипертензией, имеющих различные скорости Na+-Li+-nT., которые могли бы объяснить полученные психологические и поведенческие характеристики выделенных групп больных АГ. Эти характеристики можно было бы рассматривать как своеобразные мессенжеры (важный промежуточный фенотип) между нервно-психическими воздействиями (психоэмоциональным стрессом), генетическими детерминантами и конечным фенотипом - АГ. Раскрытие личностных особенностей различных групп больных АГ способствовало бы лучшему пониманию воздействия психоэмоционального стресса на человека как личность. Этот важный фактор инициации гипертонической болезни остается трудно материализуемым и стандартизируемым, особенно в свете тезиса о том, что «в происхождении гипертонической болезни имеет значение как общая наклонность к прессорным реакциям, так и избирательность этих реакций».

Одной из посылок данной работы было предположение не только о наличии различных генетических разновидностях АГ как таковой, определяемых скоростью Na+-Li+-nT и HLA-антигенами, но и существование генетической детерминированности психологических особенностей, приводящих к развитию психических нарушений. Интересен факт обнаружения отличий психологических характеристик у больных АГ по данным СМОЛ, в зависимости от квартальной принадлежности скорости Na+-Li+-IIT, о которых уже упоминалось при анализе работ В.Н.Ослопова ' (1995), Д.Р.Хасановой (1999), З.М.Аминовой (2004)(исследования проводились на мужчинах). Проведенное более глубокое изучение психологических особенностей с изучением психологических защит, присущих данной личности, обнаружило факт детерминированности психологических особенностей и на этом уровне. Действительно, те косвенные доказательства генетической определенности психики, которые выявили Алейникова Т. В. (2001); Захаров И.С., Балабан П.Н., Беспалов М.М., Белявский А.В.(2001); Иванова Е.А., Попова Н.К. (2001); Полетаева И.И (2001) нашли свое подтверждение в нашем исследовании. Проведенный факторный анализ и полученные при этом данные дают возможность доказать предположение о различной внутренней структуре психологических особенностей, психических нарушений и типах психологических защит в зависимости от величин скорости Na+-Li+-nT у женщин, у больных АГ с ППР.

Более того, те психические нарушения, которые развиваются у больных АГ, также имеют очень тесные связи с генетическими маркерами. В частности, было обнаружено, что у больных АГ II квартиля скорости Na+-Li+-nT достоверно выше показатели депрессии, конверсии, обсессивно-фобических расстройств. У больных АГ IV квартиля Na+-Li+-nT достоверно выше тревога, астения и вегетативные нарушения. Это подтверждено данными опросника невротизации.

Еще одним важным фактом является разный ответ на психотерапию. Одним категориям больных, для получения значительного улучшения состояния, необходим гораздо меньший объем психотерапии, чем другим категория больных АГ. Интересен факт получения «значительного улучшения состояния» при психотерапии без глубинной личностной проработки психологических защит у больных I и III квартилей скорости Na+-Li+-nT, в то время как больные II и IV квартилей скорости Na+-Li+-nT достигают «значительного улучшения» своего состояния только в случае более массивной психотерапии. Все случаи «незначительного улучшения состояния» - это опять, преимущественно, больные II и IV квартилей скорости Na+-Li+-riT.

Таким образом, эффективность психотерапевтического вмешательства в значительной степени определяется генетически детерминированными особенностями течения АГ и психических нарушений, взаимосвязанных с личностными особенностями и функционированием психологических защитных механизмов.

Дифференцированная психотерапия в сочетании с использованием гипотензивных средств, позволяет добиться «значительного улучшения» психического и соматического состояния с устойчивой нормализацией АД на минимальных дозах гипотензивных средств у 44,08 % и «улучшения состояния» - у 48,22% больных АГ. Очень важной является возможность воздействия на соматическое состояние через влияние на психопатологическую симптоматику больных артериальной гипертензией. Коррекция психических нарушений приводит к регрессу заболевания и тем самым улучшает прогноз.

В работе сформулированы принципиально новые подходы к проблеме лечения артериальной гипертензии, позволяющие существенно повысить эффективность терапии больных артериальной гипертензией. Кроме того, как уже было сказано в литературном обзоре, традиционные формы специализированной психиатрической помощи, основанные на сугубо медицинской модели, уступают место новым - биопсихосоциальным подходам. А разработанная в исследовании система дифференцированной комплексной патогенетической дифференцированной психотерапии является ярким представителем этой модели.