Значение маркеров ранних нарушений функции почек в обосновании хирургической и консервативной тактики при гидронефрозе у детей грудного и раннего возраста тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Матюшина Катерина Марковна

• Матюшина Катерина Марковна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Матюшина Катерина Марковна

Содержание

Стр.

Список сокращений, используемый в тексте

Введение

Глава 1. Современные подходы к оценке функции почек у детей с пре- и

постнатально выявленным гидронефрозом при планировании тактики

лечения (обзор литературы).

1.1. Противоречия постнатального ведения детей с гидронефрозом:

современные аспекты.

1.2. Визуализационные методы диагностики повреждения почечной

паренхимы у детей с гидронефрозом.

1.3. Статическая нефросцинтиграфия с 99mTc-ДМСА в исследовании

тубулярной функции почек.

1.3.1. Особенности фармакокинетики 99mTc-димеркамптоянтарной

кислоты (99mTc-ДМСА).

1.3.2. Способы диагностики функционального состояния почечной

паренхимы методом статической нефросцинтиграфии.

1.4. Сравнительная эффективность визуализирующих методов исследования

в оценке функции почечной паренхимы при гидронефрозе.

1.5. Морфологические изменения почечной паренхимы при гидронефрозе

1.6. Сопоставление данных морфологических и визуализирующих методов

в диагностике функционального состояния почечной паренхимы у

детей с гидронефрозом.

1.7. Диагностическое значение биомаркеров мочи в оценке повреждения

почечной паренхимы при гидронефрозе.

Глава 2. Клиническая характеристика детей и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика детей

2.2. Методы исследования

2.2.1. Стандартные методы урологического обследования

2.2.2. Специальные методы урологического обследования

2.2.2.1. Ультразвуковые методы исследования состояния

почечного кровотока и уродинамики

гидронефротических почек.

2.2.2.2. Статическая нефросцинтиграфия с 99mTcДМСА

2.2.2.3. Специальные методы лабораторной диагностики

тубулярной функции почек.

2.2.3. Статистические методы обработки материала

Глава 3. Биохимические проявления нарушений тубулярной функции почки при

гидронефрозе у детей первых лет жизни

3.1. Характеристика белкового состава мочи у детей с гидронефрозом

Характеристика ферментного состава мочи у детей с разным типом

3

протеинурии

Глава 4. Усовершенствованный способ радионуклидной диагностики

функционального состояния паренхимы почки у детей с

гидронефрозом.

4.1. Обоснование к применению трехэтапной статической

нефросцинтиграфии и использованию зонального способа оценки

сцинтиграфического изображения почек.

2

4.2. Описание способа зональной оценки сцинтиграфического изображения

почек.

4.3. Расчет показателей, характеризующих тубулярную активность

почечной паренхимы.

4.4. Общие закономерности накопления и пространственного распределения

активности радиофармпрепарата в паренхиме нормально

функционирующих почек.

4.5. Количественная оценка функциональных и структурных изменений

тубулярной системы почек у детей с гидронефротической

трансформацией.

4.5.1. Сцинтиграфические критерии диагностики структурно-

функциональной полноценности тубулярной системы

исследуемых почек у детей с гидронефрозом.

4.5.2. Результаты радионуклидного исследования состояния

тубулярной функции почек у детей с гидронефрозом.

4.5.3. Основные отличительные характеристики накопления и

пространственного распределения активности

радиофармпрепарата в паренхиме гидронефротических почек.

Глава 5. Клинико-функциональные сопоставления у детей первых лет жизни с

гидронефротической трансформацией.

5.1. Сопоставление уровня мочевых маркеров тубулярной дисфункции с

выраженностью нарушений уродинамики лоханки и внутрипочечной

гемодинамики.

5.2. Сравнительный анализ результатов радионуклидных и биохимических

исследований нарушений функции почек у детей с гидронефрозом.

5.3. Сопоставление результатов СНСГ с выраженностью нарушений

уродинамики лоханки и внутрипочечной гемодинамики.

5.4. Критерии диагностики нарушения функции паренхимы почки для

выбора хирургической или консервативной тактики ведения детей с

гидронефрозом.

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

3

Список сокращений, используемых в тексте

ГГТ – гаммаглутамилтрансфераза

ГНТ – гидронефротическая трансформация

ДУПГ – диуретическая ультразвуковая пиелография

ЗН – показатель зонального накопления РФП

ИБФ – индекс белковых фракций

ИИЗ – индекс интегрального захвата

И∑ЗН – показатель интенсивности суммарного зонального накопления

РФП почкой

И∑ЗНр/И∑ЗНо – соотношение раннего/отсроченного включения РФП

кДа – кило Дальтон

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

м.м. – молекулярная масса

ОИ∑ЗН – показатель относительной интенсивности суммарного зонального

накопления РФП

ПУС – пиелоуретеральный сегмент

ПФА – показатель ферментативной активности

РФП радиофармпрепарат

СНСГ – статическая нефросцинтиграфия

ТПСС – толщина паренхимы в среднем сегменте почки

ТУС – трансуретральная уретеропластика

УЗИ – ультразвуковая диагностика

УПГ – уропротеинограмма

ХЭ – холинэстераза

ЧЛС – чашечно-лоханочная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

IR – индекс резистентности

Кo – коэффициент эффективности опорожнения

Ка – коэффициент адаптации

Кpus – транзиторный коэффициент пиелоуретерального сегмента

ROC-анализ – Receiver Operator Characteristic analysis

SFU – ультразвуковая градация гидронефротической трансформации

Society of Fetal Urology

∑lpf – суммарная величина лидирующих белковых фракций (leading

protein fractions), показатель дисфункции структурных

компонентов измененных нефронов

∑ЗН – показатель суммарного зонального накопления РФП

∑lgf – суммарная величина лидирующих постальбуминовых

"гломерулярных" (альбумин + высокомолекулярные фракции)

белков

∑ltf – суммарная величина лидирующих преальбуминовых тубулярных

белков

∑рgf – суммарная величина гломерулярных (альбумин +

высокомолекулярные фракции) белков

∑рtf – суммарная величина преальбуминовых тубулярных белков

∑НМП – суммарные низкомолекулярные протеиновые фракции (∑ltf)

∑С+ВМП – суммарные среднемолекулярные и высокомолекулярные

протеиновые фракции (∑lgf)

σ – величина стандартного отклонения

σср. – средние величины снижения (–σср.) или увеличения (+σср.)

стандартного отклонения

4

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Значение маркеров ранних нарушений функции почек в обосновании хирургической и консервативной тактики при гидронефрозе у детей грудного и раннего возраста»

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем современной педиатрической урологии

является постнатальное ведение детей с гидронефротической

трансформацией, выявленной в пренатальном и неонатальном периодах

(Дерюгина Л.А., 2006; Адаменко О.Б., 2008; Юшко Е.И., 2009; Ахмедов Ю.М., 2011; Onen

A., 2007; Becker A.M., 2009; Hodges S., 2010; Alberti C., 2012).

До настоящего времени не разработаны диагностические критерии для

выбора лечебных мероприятий с учетом их целесообразности и безопасности

(Ахмедов Ю.М., 2005; Гельдт В.Г., 2005: Казанская И.В., Дерюгина Л.А., 2008;

Врублевский С.Г., 2008; Koff S.A., 2008; Nguyen H.T., 2010). Обсуждаются

продолжительность периода консервативного наблюдения и сроки

проведения хирургического вмешательства (Левитская М.В., 2001; Голоденко

Н.В., 2003; Лямзин С. И., 2007; Karnak I., 2009; Hashim H., 2012; Jain V., 2012).

В отличие от детей старших возрастных групп, проблемы диагностики

в первые месяцы жизни ребёнка возникают из-за неспособности методов

визуальной оценки (таких как ультрасонография, изотопная ренография,

экскреторная урография) точно установить наличие обструкции мочеточника

и степень повреждения паренхимы почки, дать прогноз развитию

патологического состояния и определить риск потери почечной функции в

постнатальном периоде (Krzemień G., 2008; Herndon C.D., 2009; Masson P., 2009;

Uluocak N., 2009; Passerotti C.C., 2011; Siddalingeshwar I.N., 2011).

Сложность прогнозирования развития гидронефроза в этой возрастной

группе обусловлена отсутствием связи функции почки со степенью

гидронефротической трансформации (Красовская Т.В., 2002; Голоденко Н.В., 2003;

Koff S.A., 2008; Lee H., 2009; Madsen M.G., 2011) и возможностью спонтанного

разрешения гидронефроза с восстановлением или стабилизацией функции

почки в течение первых 1,5-3 лет жизни, что делает раннее хирургическое

вмешательство не всегда оправданным (Гельдт В.Г., Донгак А.А., 2000; Дерюгина

5

Л.А., 2007; Панина О.С., 2008; Takla N.V., 1998; Decramer S., 2007; Matsui F., 2008; Karnak

I., 2009; Mamì C., 2010).

Остается спорной и не доказанной высокая эффективность

направленности на раннее хирургическое вмешательство с целью

профилактики потери функции развивающейся почки (Gugliota A., 2008; Heinlen

J.E., 2009; Yang Y., 2010). Разногласия в рациональности их выполнения отчасти

связаны с сохранением нарушений уродинамики и функции почек (Коган М.И.,

2001; Ростовская В.В., Вишневский Е.Л., 2003; Савченков А.Л., 2005; Бабанин И.Л.,

Казанская И.В., 2010; Lee H., 2009; Hodges S.J., 2010), а также с противоречивыми

данными гистологических исследований ПУС и ткани почки (Zhang P.L., 2000;

Huang W.Y., 2006; Kiratli P.O., 2008; Rosen S., 2008).

Первоначально консервативное ведение детей с гидронефрозом с

отсрочкой операции до регистрации признаков прогрессирования

заболевания (Onen A., 2007; Koff S.A., 2008; Mallik M., 2008; Herndon C.D., 2009; Karnak

I., 2009; Malki M., 2012) может завершиться необратимыми осложнениями у 25%

детей (Левитская М.В., 2001; Ческис А.Л., 2002; Красовская Т.В., 2002; Thorup J., 2003;

Shokeir A.A., 2005; Chertin B., 2006; Heinlen J.E., 2009; Jain V., 2012).

До настоящего времени диагноз обструкции ПУС основывается на

появлении признаков ухудшения функции почки при проведении повторных

рентгенорадиологических исследований (Пыков М.И., 2002; Кузовлева Г.И., 2005;

Гуревич А.И., 2006; Яцык С.П., 2005; Фомин Д.К., 2008; Koff S.A., 2008; Shokeir AA.

2008; Masson P., 2010).

Проведение рентгенологических исследований связано с

инвазивностью, лучевой нагрузкой, высоким риском осложнений

(аллергические реакции, развитие контраст-индуцированной нефропатии),

что ограничивает выполнение рентгеноконтрастных исследований у детей

первых месяцев жизни (Liss P., 2009; Захаркина E.B., 2008; Цыгина Е.Н., 2010).

Большое значение в прогнозировании развития гидронефроза у детей с

сохранной функцией заинтересованных почек и не имеющих клинических

проявлений заболевания приобретают неинвазивные исследования маркеров

6

клеточного повреждения почечной ткани в ответ на обструкцию мочеточника

(Manucha W., 2007; Peters C.A., 2008; Alberti C., 2012; Madsen M.G., 2013).

По данным ряда исследований наибольшей информативностью в

подтверждении диагноза обструкции ПУС обладают мочевые маркеры

повреждения тубулоинтерстициальной ткани почек, к которым относятся

ферменты эпителия проксимальных канальцев (γ-глютамилтрансфераза,

щелочная фосфатаза, N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза), трансформирующий

фактор роста β1 (TGFβ1), эпидермальный фактор роста (EGF), эндотелин-1

(ЕТ-1), низкомолекулярный ß2-микроглобулин (Хворостов И.Н., 2005; Севергина

Э.С., Леонова Л.В., 2006, 2007; Меновщикова Л.Б., 2007; Сизонов В.В., 2012; Yang Y.,

2006; Taha M.A., 2007; Sager C., 2009; Almodhen F., 2009; Shokeir A.A., 2009; Lee R.S.,

2009; Chevalier R.L., 2010; Bartoli F., 2011; Madsen M.G., 2012).

Несмотря на неспецифичность маркеров тубулярной дисфункции,

появление их в моче предшествует фактическому ухудшению почечной

функции у детей раннего возраста с обструктивными уропатиями (Goebell P.J.,

2010; Truong L.D., 2011; Rathod K.J., 2012).

Однако практически отсутствуют работы по изучению клинико-

диагностического значения изменений ферментного и белкового профиля

мочи при гидронефрозе у детей в оценке уровня и степени повреждения

основных структурно-функциональных элементов нефрона. Остается

недостаточно изученной информативность статической нефросцинтиграфии

(СНСГ) для раннего выявления повреждения проксимальных канальцев при

данной патологии.

Неоднозначность тактических подходов, отсутствие критериев четкого

разграничения обструктивного и необструктивного гидронефроза ставит

вопрос о необходимости совершенствования существующих и разработки

новых подходов к ранней диагностике структурно-функциональных

изменений почечной паренхимы для составления индивидуального прогноза

функционирования почек в раннем постнатальном периоде и выбора

обоснованной персонифицированной (консервативной или хирургической)

7

тактики ведения ребенка с гидронефрозом, имеющая своей целью

предотвращение прогрессирования заболевания и развития вторичных

осложнений.

Цель исследования

Разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования развития

структурно-функциональных изменений почечной паренхимы при

гидронефрозе для обоснования тактики дифференцированного лечения детей

грудного и раннего возраста.

Задачи исследования

1. Установить характер изменений ферментного и белкового спектра

мочи и их клиническое значение в оценке выраженности повреждения

функционально значимых элементов почечной ткани у пациентов грудного и

раннего возраста с гидронефрозом.

2. Разработать способ оценки радионуклидного исследования

функционального состояния паренхимы почек у детей первых лет жизни с

гидронефрозом и оценить его эффективность в выявлении ранних признаков

тубулярной дисфункции.

3. Определить взаимосвязь выраженности изменений мочевых

маркеров и сцинтиграфических признаков тубулярной дисфункции со

степенью нарушения уродинамики лоханки и ренального кровотока.

4. Выявить объективные критерии диагностики и прогнозирования

нарушений функции почки и разработать алгоритм обоснования лечебной

тактики у детей грудного и раннего возраста с гидронефрозом.

Научная новизна

На основании изучения особенностей белкового и ферментного состава

мочи получены новые данные о направленности формирования нарушений

структуры и функции гломерулярного и тубулярного аппарата почки при

гидронефрозе, характеризующихся гетерохронностью и неравномерностью

возникновения в условиях нарушения уродинамики.

8

 Установлено, что последовательность вовлечения в патологический

процесс разных отделов нефрона и его распространенность на раннем этапе

постнатального течения гидронефроза не всегда подчиняется известным

закономерностям развития патологического процесса – чаще выявляются

локальные нарушения, а выраженность диффузных изменений не связана с

тяжестью нарушений уродинамики.

Впервые определены особенности распределения радиофармпрепарата

и интенсивности его зонального накопления в паренхиме почек в норме и

при гидронефрозе у детей грудного и раннего возраста, что позволило

расширить существующие представления о радионуклидной диагностике

начальных функциональных нарушений. На основании разработанных

сцинтиграфических критериев впервые доказана возможность

дифференцированного характера имеющихся паренхиматозных изменений.

Показано, что ограничение адаптивных функциональных

возможностей лоханки к нарушению уродинамики является фактором, во

многом определяющим специфику формирования и прогноз повреждения

почечной паренхимы у ребенка с гидронефрозом. Наиболее неблагоприятное

течение отмечается у пациентов с обструктивно-гипертензионным вариантом

нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Установлены новые объективные критерии, которые могут быть

использованы в качестве маркеров ранней диагностики разной степени

повреждения нефронов почки у детей первых лет жизни с гидронефрозом.

Предложена регрессионная математическая модель оценки тяжести

нарушения почечной паренхимы для индивидуального прогнозирования

вероятности хирургического вмешательства.

Практическая значимость

Предложен комплекс доступных для практического здравоохранения

неинвазивных диагностических тестов оценки функционального состояния

паренхимы почек, который может быть использован на этапах

9

амбулаторного наблюдения и стационарного обследования детей грудного и

раннего возраста с гидронефротической трансформацией.

Радионуклидное исследование тубулярной функции в комплексе с

определением белкового и ферментного состава мочи существенного

расширяет возможности ранней диагностики скрытых нарушений функции

паренхимы почек у детей первых лет жизни с гидронефрозом, повышая

точность прогностической оценки течения данного заболевания.

Введение новых количественных характеристик при оценке

уропротеинограмм и ферментного профиля мочи позволяет у ребенка с

гидронефрозом обнаружить минимальные проявления дисфункции

нефроэпителия, установить преимущественную локализацию и глубину

повреждения составляющих элементов нефрона при физиологической

протеинурии и энзимурии.

Разработан и научно обоснован способ проведения и оценки

статической нефросцинтиграфии (СНСГ), позволяющий выявить

недифференцируемые при экскреторной урографии и традиционной СНСГ

начальные признаки функциональных нарушений тубулярной системы

почки. Определены сцинтиграфические характеристики, позволяющие

проводить раннюю дифференциацию функциональных и структурных

изменений почек.

Определены наиболее информативные показатели СНСГ, белкового и

ферментного состава мочи и создана математическая модель

индивидуальной оценки тяжести повреждения почечной паренхимы у детей

грудного и раннего возраста с гидронефрозом, позволяющая прогнозировать

с достоверностью 97% вероятность выполнения хирургического

вмешательства.

На основе разработанной регрессионной модели риска хирургического

вмешательства с учетом результатов исследования уродинамики почечной

лоханки создан диагностический алгоритм выбора консервативной или

оперативной тактики ведения ребенка с гидронефрозом, который позволяет

10

объективно оценивать функциональной состояние почки, эффективно

проводить наблюдение, снизить объем инвазивных методов исследования, и

определяет сроки и объем оперативного пособия.

Основные положения, выносимые на защиту

У детей грудного возраста и раннего детства вне зависимости от

возраста и степени гидронефротической трансформации имеют место

нарушения функциональной активности почечной паренхимы, рано

проявляющиеся увеличением экскреции с мочой ферментов различной

клеточной локализации и патологическим профилем белкового состава мочи

при отсутствии клинико-лабораторных проявлений заболевания.

Разработанный способ радионуклидной оценки функционального

состояния почек, основанный на зональном анализе ранних и отсроченных

нефросцинтиграмм, позволяет осуществить диагностику начальных

проявлений дисфункции канальцев и оценить выраженность развившихся

структурных изменений паренхимы при гидронефрозе по характеру и

динамике накопления радиофармпрепарата.

Большая вариабельность значений показателей маркеров дисфункции и

повреждения нефрона у детей одного возраста с однотипной степенью

гидронефротической трансформации в значительной мере определяется

индивидуальными адаптационными возможностями лоханки при разных

вариантах нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Использование метода прогнозирования вероятности хирургического

вмешательства, разработанного на основе регрессионного логистического

моделирования, дает возможность выделить группу риска по

прогрессированию функциональных изменений почечной паренхимы для

проведения корригирующих операций.

Апробация работы

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте хирургии

детского возраста Государственного бюджетного образовательного

учреждения высшего профессионального образования «Российский

11

национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе

ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского

Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – докт. мед. наук,

профессор А.А. Корсунский).

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии

по детской хирургии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Основные положения диссертационного исследования доложены и

обсуждены на Российской конференции с международным участием

«Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009), VIII

Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии» (Москва, 2009), V Междисциплинарной конференции по

акушерству, перинатологии и неопатологии «Здоровая женщина здоровый

новорожденный» (Санкт-Петербург, 2010), Х Российском конгрессе

«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии (Москва,

2011), II съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2011), XII съезде

Российского общества урологов (Москва, 2012), научно-практическом

симпозиуме «Современные рентгенорадиологические методы диагностики и

лечения в детской урологии-андрологии» в рамках XI Российского Конгресса

«Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва,

2012), III съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2013), VI

Московской областной конференции детских урологов-андрологов (Видное,

2013), III научно-практической конференции «Фундаментальная и

практическая урология (Москва, 2014), II научно-практическом симпозиуме

«Современные рентгенорадиологические методы диагностики и лечения в

детской урологии и андрологии» (Москва, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практическую

работу отделения урологии (зав. отд. – канд. мед. наук О.В. Староверов)

12

ГБУЗ «Детская клиническая городская больница №9 им. Г.Н. Сперанского»

Департамента здравоохранения города Москвы, клиники ядерной медицины

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

(руководитель отдела ядерной и радиационной медицины – доктор мед. наук

Д.К. Фомин).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на

тематических циклах усовершенствования врачей по специальности «детская

урология-андрология» ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава

России.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том

числе 3 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки Российской

Федерации. Получен патент РФ на изобретение (№ 2487666 от 20.07.2013.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста.

Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, в

которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и

лечебных мероприятий у детей с гидронефрозом, заключения, выводов,

практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 37

рисунками. Список литературы включает 250 источников (100

отечественных и 150 иностранных).

13

 Глава 1

Современные подходы к оценке функции почек у детей с пре– и

постнатально выявленным гидронефрозом при планировании тактики

лечения (обзор литературы)

1.1. Противоречия постнатального ведения детей с гидронефрозом:

современные аспекты

В результате проведения пренатального и неонатального

ультразвукового скрининга увеличилось число детей с патологией органов

мочевой системы [1, 81, 82, 95, 97, 128, 166].

По данным популяционных исследований их доля в общей структуре

перинатально диагностируемых пороков составляет 28-35% [2, 31, 95, 106, 212].

Постнатальным исходом пренатально выявленной пиелоэктазии в 50%

случаев является гидронефроз [1, 3, 30, 52, 80, 106, 190, 203].

Выбор тактики ведения младенцев с гидронефрозом и обструкцией

пиелоуретерального сегмента (ПУС) одна из наиболее обсуждаемых,

дискуссионных тем в современной педиатрической урологии, что во многом

обусловлено рядом особенностей его постнатального течения [28, 61, 65, 101,

155, 176, 209].

В частности, это отсутствие связи функции почки со степенью

гидронефротической трансформации (ГНТ), наличие которой не является

однозначным подтверждением обструкции ПУС и нарушенного оттока мочи

[16, 20, 24, 42, 72, 134, 182, 204]. Многие дети (65-75%) имеют нормальную

функцию паренхимы почки без тенденции к ухудшению в течение

длительного времени [114, 202, 224, 236].

Кроме того, по данным литературных источников, почти в 70%

наблюдений пренатально диагностированный гидронефроз может спонтанно

разрешаться без хирургического вмешательства в течение первых 1,5-3 лет

жизни, с улучшением или восстановлением функции почечной паренхимы

[17, 20, 51, 61, 163, 168, 191, 202, 234]. В этих случаях расширение чашечно-

лоханочной системы связывают со структурно-функциональной незрелостью

ПУС и/или лоханки [19, 34, 172]. Известно, что лабильный в функциональном

14

отношении ПУС новорожденного начинает нормально функционировать

между 3-6 месяцами жизни [20].

При исследовании динамики ГНТ в постнатальном периоде Ι. Karnak et

al. (2009) [163] отмечает спонтанное разрешение гидронефроза с улучшением

или стабилизацией функции почки у 87% пациентов с Ι-ΙΙ степенью ГНТ и у

51% больных с ΙΙΙ степенью (SFU [140]).

В настоящее время асимптоматичный гидронефроз у детей грудного и

раннего возраста считается заболеванием с непрогнозируемым исходом, что

делает принятие правильного решения в отношении его лечения проблемным

[7, 17, 29, 52, 61, 101, 170, 176, 191, 209, 234].

Недостаточная эффективность ранних реконструктивно-пластических

операций в отношении восстановления уродинамики и функции почки [ 32, 71,

73, 155, 164, 168] является еще одной важной причиной, определяющей

изменение стратегии постнатального ведения детей с ГНТ – переход от

активной хирургической тактики к консервативно-выжидательной [96, 128,

153, 166, 186, 201].

По итогам многолетних наблюдений и результатам оперативного

лечения гидронефроза отмечено, что резекция прилоханочного отдела

мочеточника у 30% пациентов не приводит к устранению нарушений

уродинамики [8, 41, 60, 72, 74, 164, 168, 176, 204], у 20% детей операционные

находки не соответствуют дооперационному диагнозу – формирование ГНТ

связано не с обструкцией ПУС, а с первичными изменениями гистоструктуры

почечной лоханки, определяющих ее эвакуаторную несостоятельность и

ограничение функциональных возможностей в обеспечении транспорта мочи

[71, 192, 215].

Учитывая все вышеперечисленные факты, большинство экспертов

рекомендуют первым этапом консервативное ведение детей независимо от

степени выраженности ГНТ и состояния почечной функции с отсрочкой

операции до регистрации признаков прогрессирования заболевания [113, 153,

159, 163, 202, 236]. Ulman I., Koff S.A. (2000) указывали на возможное

15

восстановление функции почечной паренхимы в течение периода

наблюдения в случаях с относительной ее потерей не ниже 25% [238].

Многие отечественные урологи, также придерживающиеся

выжидательной тактики в отношении детей грудного и раннего возраста с

ГНТ, советуют проведение консервативных коррекционных мероприятий,

направленных на устранение признаков морфологической незрелости

детского организма в целом [6, 16, 19, 20, 72, 92].

В многочисленных работах подчеркивается, что динамическое

наблюдение является вполне обоснованным в ситуациях, когда нет

свидетельства в ухудшении почечной функции, отсутствует инфекция и

нефролитиаз мочевых путей [143, 163, 186, 236].

По наблюдениям зарубежных коллег подход «наблюдать и выжидать»

для гидронефроза с нормальной функцией паренхимы почки является

совершенно безопасным, с очень низким риском необратимых последствий

[122, 124, 125, 158, 201].

В литературе есть указания на безопасность определенного периода

наблюдения (1-2 года) для младенцев с односторонним гидронефрозом III

степени и дифференциальной (раздельной) функцией почки (DRF,%) при

изотопном исследовании более 40% [147, 158, 224, 236, 238].

По данным C. Mamì (2010) [187] и М. Longpre с соавт. (2012) [181]

передне-задний диаметр (APD) почечной лоханки менее 20 мм при

ультразвуковом исследовании имеет положительную прогнозирующую

ценность 83% для непосредственного разрешения ГНТ, больший APD и ΙV

степень SFU гидронефроза связаны со значительно более низкой

вероятностью его регрессии. Для пациентов с APD лоханки более 20 мм и

раздельной функцией почки менее 40% ранняя операция наиболее разумный

подход, который ограничивает ненужные исследования и защищает

почечную функцию [114, 147, 151, 181, 234, 239].

По некоторым данным интервалы между диагностическими

исследованиями не должны превышать 3 месяца в течение первых двух лет

16

жизни ребенка – тогда риск пропустить начавшееся ухудшение функции

почки и опоздать с проведением операции будет незначительным [147, 153,

185, 238].

Другие отечественные и зарубежные урологи, напротив, решительно

отрицают выжидательную тактику и доказывают целесообразность раннего

(даже внутриутробного [155, 230, 248]) хирургического лечения гидронефроза,

поскольку дети, находящиеся под наблюдением имеют существенный риск

потери функции развивающейся почки, без возвращения к исходным данным

после операции [52, 65, 85, 91, 150, 156, 167, 219]. С помощью

экспериментальных и клинических исследований авторы показывают, что

продолжительная обструкция мочеточника в период раннего нефроногенеза,

в конечном счете, предопределит развитие обструктивной нефропатии,

поэтому лечение больных с гидронефрозом должно быть хирургическим без

возрастных ограничений.

По сводным данным многих авторов, расширение показаний к

консервативному наблюдению с отсрочкой оперативного вмешательства

может завершиться необратимыми осложнениями у 25% детей [47, 66, 90, 91,

114, 134, 152, 159, 220, 236], также есть риск ухудшения функции почки с

возрастом в случаях с улучшением или разрешением гидронефроза в раннем

постнатальном периоде [159, 191].

На основании клинических наблюдений В. Chertin et al. (2006) пришли

к заключению, что более 50% детей с пренатально диагностированным

гидронефрозом будут, в конечном счете, нуждаться в операции [114].

Тем не менее, почти все публикации, сравнивающие первично

консервативное ведение детей с подозрением на обструкцию мочеточника и

раннее хирургическое вмешательство, демонстрируют сопоставимые

функциональные результаты [122].

Следует отметить и отсутствие консенсуса по продолжительности

периода наблюдения, показаний к хирургическому вмешательству и выбору

оптимального времени его проведения [16, 47, 51, 96, 113, 151, 163, 170].

17

 В настоящее время основной проблемой ведения пациентов раннего

возраста с ГНТ является выбор именно тех 25% детей, которым показана

ранняя оперативная коррекция, при этом активно наблюдая тех, у кого

процесс может разрешиться самостоятельно без потери функции почек [147,

182, 238].

Для этого помимо медицинского наблюдения детей с данной

патологией требуется выполнение различных диагностических процедур и

соотнесение результатов обследования с оптимальным для данного ребенка

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Матюшина Катерина Марковна, 2016 год

Нормативные

значения Степень гидронефротической трансформации Достовер-

Ферменты

ферментов ность

мочи I II III IV

(МЕ/ммоль различий

креатинина) (n=7) (n=16) (n=9) (n=7)

2,52±1,25 2,50 4,04±3,99 2,80±1,87

χ2=0,535

ЩФ до 1,38 (0,77–3,67) (0,96; 3,13) (0–10,80) (0–5,63) Р=0,911

р=0,075 р=0,007 р=0,217 р=0,986

7,25±4,63 8,06±4,44 11,73±7,32 10,78±2,62

χ2=2,928

ГГТ до 2,14 (2,26–13,10) (1,77–19,10) (2,94–24,00) (6,87–14,60) Р=0,402

р=0,187 р=0,487 р=0,122 р=0,979

3,61±3,21 3,35±2,97 4,76±2,32 0,12

χ2=1,035

ЛДГ до 2,44 (0,30–8,79) (0–10,70) (0–14,30) (0; 6,05) Р=0,792

р=0,352 р=0,111 р=0,072 р=0,011

0,20 4,93 1,86 7,89

χ2=1,678

ХЭ до 0,90 (0; 14,60) (0,20; 15,50) (0,10; 5,72) (0; 24,30) Р=0,641

р=0,001 р<0,05 р<0,05 р=0,001

19,76±17,64 19,70 32,88±20,79 28,13

χ2=3,321

ПФА до 6,86 (5,23–51,08) (13,13; 32,62) (6,12–66,37) (15,96; 35,20) Р=0,344

р=0,055 р=0,002 р=0,545 р=0,001

Примечание: р – показатель нормальности распределения значений отдельных ферментов

мочи среди детей с одинаковой степенью ГНТ, Р – достоверность различий в значениях

ферментов мочи при разной степени ГНТ, χ2 – Хи-квадрат.

80

 При сопоставлении показателей ферментурии у пациентов разного

возраста также не отмечено достоверного различия в средней величине

активности всех исследуемых уроэнзимов (табл. 16).

Таблица 16.

Показатели активности ферментов в моче у детей разного возраста с гидронефрозом

Нормативные

Возраст детей (мес)

значения

Ферменты Достоверность

ферментов

мочи 0-6 6-12 12-36 различий

(МЕ/ммоль

(n=18) (n=7) (n=14)

креатинина)

2,67 2,26±1,70 2,42±1,89

χ2=0,424

ЩФ до 1,38 (1,42; 5,63) (0,66–3,09) (0–5,27) Р=0,808

р=0,040 р=0,402 р=0,148

11,18±5,78 9,27±4,92 6,67±3,28

χ2=4,282

ГГТ до 2,14 (2,56–24,00) (3,70–19,10) (1,77–11,80) Р=0,117

р=0,083 р=0,369 р=0,587

3,92 1,31 2,81

χ2=0,424

ЛДГ до 2,44 (0,20; 6,72) (0,67; 6,84) (0,20; 4,40) Р=0,808

р=0,047 р=0,034 р=0,002

1,66 10,21 0,54

χ2=0,424

ХЭ до 0,90 (0,20; 24,30) (0; 19,35) (0,20; 5,72) Р=0,808

р<0,05 р=0,029 р<0,05

30,08 20,48 13,52

χ2=1,818

ПФА до 6,86 (19,59; 43,80) (14,02; 35,17) (6,99; 28,13) Р=0,402

р=0,001 р=0,024 р=0,001

Примечание: р – достоверность различий в значениях ферментов мочи внутри группы

детей; Р – достоверность различий в значениях ферментов мочи у детей разных

возрастных групп.

Таким образом, по результатам лабораторного исследования белкового

и ферментного состава мочи можно сделать заключение, что у всех

наблюдаемых нами детей вне зависимости от возраста и степени

гидронефротической трансформации имелись биохимические проявления

нарушения функционального состояния почки (увеличение экскреции с мочой

ферментов различной клеточной локализации и патологический профиль

уропротеинов) при отсутствии клинико-лабораторных признаков заболевания.

Установленные изменения (наличие в моче низкомолекулярных

протеинов, ферментов щеточной каймы почечных канальцев) являются

свидетельством начальных функциональных изменений нефроэпителия у

детей с I и II степенью гидронефроза.

81

 Наиболее выраженные признаки клеточной дисфункции всех отделов

нефрона в виде увеличения экскреции с мочой ферментов различной

локализации и патологического профиля протеинурии в результате

изменения избирательной проницаемости гломерулярного фильтра и

нарушения канальцевой реабсорбции белков, отмечались преимущественно

у больных с III и IV степенью ГНТ, в том числе и в случаях с сохранной

функцией почки по данным визуализирующих методов исследования.

Вариабельность значений количественных характеристик белкового и

ферментного состава мочи среди детей с различными и однотипными

степенями ГНТ возможно связана с устойчивостью почечной ткани к

воздействию повреждающего фактора (нарушению уродинамики верхних

мочевых путей), которая имеет индивидуальный характер и определяет

выраженность различий в изменении структуры и функции клеточных

мембран отдельных частей нефронов (особенно канальцевого аппарата

почек) при отсутствии инфекции мочевых путей.

82

 Глава 4

Усовершенствованный способ радионуклидной диагностики

функционального состояния паренхимы почки у детей с гидронефрозом

Принципиально важным моментом в определении тактики ведения и

прогноза развития гидронефроза у детей первых месяцев жизни является

оценка «здоровья» почечной паренхимы, что особенно важно в случаях без

четких проявлений снижения функции почечной паренхимы по данным

визуализирующих методов исследования (экскреторная урография, УЗИ).

4.1. Обоснование к применению трехэтапной статической

нефросцинтиграфии и использованию зонального способа оценки

сцинтиграфического изображения почек

Статическая нефросцинтиграфия (СНСГ), основанная на свойстве

канальцевого эпителия почек избирательно извлекать меченные 99mТс

тубулотропные соединения из кровотока, является одной из основных

методик выявления изменений функционального состояния почечной

паренхимы, нередко при отсутствии клинической и лабораторной

симптоматики [208].

Существующие методы анализа двухчасовых нефросцинтиграмм

предусматривают оценку количества очагов снижения накопления

радиофармпрепарата, а, в случае генерализованного поражения почечной

паренхимы абсолютного распределения радиоактивной метки [83, 100].

Нередко имеющиеся нарушения функционального состояния

паренхимы почек по данным визуализирующих исследований не всегда

отражаются изменениями в их сцинтиграфической картине.

Подобная ситуация такого рода несоответствия, возможно, может быть

связана с тем, что постепенное накопление радиофармпрепарата (РФП) в

эпителии функционально измененных канальцев с повышением его

активности до нормального уровня к двум часам исследования может

нивелировать участки снижения тубулярного захвата РФП, являющиеся

показателями скрытых проявлений патологического процесса.

83

 Интенсивность включения препарата Технемек (99mTc-ДМСА) в

эпителиоциты канальцев и его накопление в почечной паренхиме,

происходит преимущественно путем активного транспорта и зависит от

внутриорганного кровотока, количества функционирующих клеток и их

функциональной полноценности.

Это дает основание полагать, что диагностически значимым является

не только факт включения радиоактивной метки в почечную ткань, но и

интенсивность ее накопления в ренальной паренхиме, которая может быть

установлена путем выполнения нескольких сцинтиграмм в различные сроки.

Для повышения диагностической информативности способа

радионуклидной диагностики функционального состояния паренхимы почек

у детей с гидронефротической трансформацией и снижения погрешностей в

оценке результатов исследования мы дополнили стандартный протокол

99m

проведения СНСГ с определением индекса интегрального захвата Tc-

ДМСА позонным анализом сцинтиграфического изображения почек на

разных временных этапах исследования (на 15, 30 минутах и двух часах).

С учетом предполагаемых различий в накоплении РФП почечной

тканью в различные сроки после инъекции радиоактивной метки мы

предусмотрели выделение в пределах почки 12 зон интереса.

4.2. Описание способа зональной оценки сцинтиграфического

изображения почек

Схема разделения сцинтиграфического изображения почек на 12 зон

исследования функциональной активности их тубулярных систем

(проксимальных отделов мочевых канальцев нефронов) представлена на

рисунке 10.

84

Рис. 10. Сцинтиграфическое и схематическое изображение 12-ти зонной модели

почек.

Сцинтиграфическое изображение почки в рамках прямоугольного ее

очертания разделено на 12 частей: тремя горизонтальными линиями через

равные промежутки и двумя вертикальными линиями через равные

промежутки. В результате в пределах паренхимы исследуемых почек

выделяются непосредственно зоны исследования: 4 – латеральные (Л1-Л2-Л3-

Л4), 4 – средние (С1-С2-С3-С4) и 4 – медиальные (М1-М2-М3-М4).

По сцинтиграфическим изображениям, полученным на протяжении

всех трех этапов исследования (tl5, t30, t120), производилась оценка изменения

уровня накопления РФП в паренхиме указанных зон и почки в целом.

Анализ серии сцинтиграмм, полученных через 15, 30 и 120 минут после

введения РФП, начинался с регистрации над каждой выделенной зоной

почки интенсивности сцинтилляционного счета (в тысячах импульсов).

Данные по среднему набору импульсов, получаемые после второго (на

30 минуте), третьего (на 120 минуте) сканирования сравнивали с

результатами первого сканирования (на 15 минуте), что позволяло

количественно оценивать динамику процесса накопления РФП в разных

зонах исследуемой почки.

Для объективной оценки функционального состояния проксимальных

отделов тубулярной системы почек у пациентов с гидронефрозом мы

первоначально изучили общие закономерности динамики накопления и

99m

распределения Tc-ДМСА в паренхиме неизмененных почек у 20 детей в

85

возрасте до трех лет без мочевого синдрома и нарушений уродинамики

верхних мочевых путей.

При количественном анализе сцинтиграмм использовали абсолютные и

относительные показатели, характеризующие процесс накопления РФП в

каждой зоне и почке в целом на конкретный момент времени (tl5, t30, tl20) и за

отдельные временные периоды исследования (Δt): t0-15, t15-30 (Δt15), t30-120 (Δt90).

4.3. Расчет показателей, характеризующих тубулярную активность

почечной паренхимы

Величина счета импульсов по выделенным зонам и почке в целом,

скорректированные с учетом индекса интегрального захвата (ИИЗ) РФП,

являются базовыми показателями поэтапной оценки процесса накопления

активности РФП по 12 зонам почки на определенный момент времени после

его введения (tl5, t30, tl20):

 показатель зонального накопления РФП (ЗН) – среднее число

импульсов радионуклида зарегистрированных над каждой зоной почки на 15,

30 и 120 минуте исследования (ЗН15, ЗН30, ЗН120);

 показатель суммарного зонального накопления РФП (ΣЗН) –

суммарное число импульсов полученных со всех зон почки (∑ЗН15, ∑ЗН30,

∑ЗН120), определяет общий уровень захвата РФП клетками проксимальных

канальцев почки через 15, 30 и 120 минут после его инъекции.

99м

Схема расчетов показателей зонального накопления Тс-ДМСА на

трех этапах исследования представлена

Схема расчета показателейна

показателей, рисунке 11.

, характеризующих тубулярную

активность почки

Рис. 11. Схема расчета показателей зонального накопления РФП в паренхиме почек

в зависимости от времени исследования

86

 По числовым значениям показателей суммарного зонального

накопления (∑ЗН) РФП паренхимой почки на 15, 30 минутах и 2 часах

производится расчет абсолютных и относительных величин интенсивности

захвата РФП почкой (И∑ЗН, ОИ∑ЗН) за отдельные временные периоды

исследования [0-15 (t15), 15-30 (Δt15), 30-120 мин (Δt90)]:

 показатель интенсивности суммарного зонального накопления

РФП почкой (ИΣЗН) за каждый период исследования (t15, Δt15, Δt90) –

вычисляют по разнице в уровне суммарного зонального накопления РФП

(∑ЗН) в почке между ранними (t15 и t30), ранним (t30) и отсроченным (t120)

сканами:

И∑ЗН15 = ∑ЗН15

И∑ЗНΔ15 = ∑ЗН30-∑ЗН15

И∑ЗНΔ90 = ∑ЗН120-∑ЗН30

 относительный показатель интенсивности суммарного зонального

накопления РФП (ОИΣЗН) – процент аккумуляции РФП за отдельные

временные интервалы (t15, Δt15, Δt90) исследования по отношению к

максимально накопленной активности РФП в паренхиме почки на двух часах

(t120), принятой за 100%, определяет различия в интенсивности захвата РФП

во времени и вычисляется по формулам:

ОИ∑ЗН15= И∑ЗН15 × 100% / И∑ЗН120

ОИ∑ЗНΔ15= И∑ЗН Δ15 × 100% / И∑ЗН120

ОИ∑ЗНΔ90= И∑ЗНΔ90 × 100% / И∑ЗН120.

Для наглядного представления динамики процесса позонного захвата

РФП абсолютные значения показателей зонального накопления (ЗН) РФП,

полученные на этапах исследования (на 15, 30 минутах и двух часах),

приводили в табличной форме (в виде трех таблиц), которая представляет

собой собственно «структурно-функциональную карту-схему» изображения

почки - карту функциональной активности тубулярной системы паренхимы

исследуемой почки.

87

 На рис. 12 приведен пример функциональных карт, построенных на

этапах исследования, которые отражают динамику нормального

физиологического процесса тубулярного захвата РФП разными участками

паренхимы неизмененных почек в ходе исследования.

Рис. 12. Функциональные карты, построенные с области неизмененной почки на 15,

30 мин и 2 часах радионуклидного исследования - отражают физиологический тип

фиксации РФП во времени. В сравнении - наглядно демонстрируют изменения захвата

РФП и пространственного распределения общего уровня накопленной активности РФП

(∑ЗН) по 12 зонам почки (Л1→4, С1→4 и М1→4) на этапах исследования.

Для анализа и сравнения числовых табличных данных строили

профильные кривые накопления/распределения РФП по 12 зонам почки (Л1→4,

С1→4 и М1→4), что позволяло визуально оценить различия в накоплении РФП

по латеральным (Л1→4), средним (С1→4) и медиальным (М1→4) зонам

паренхимы почки во времени.

Характер нормального распределения во времени (на ранних и

отсроченном этапах исследования) активности накопления РФП по 12 зонам

почки показан графически на рисунке 13 в виде профильных кривых

накопления/ распределения препарата по латеральным (Л1→4), средним (С1→4)

и медиальным (М1→4) зонам почки.

88

Рис. 13. Кривые накопления/распределения РФП по латеральным (Л1→4), средним

(С1→4) и медиальным (М1→4) зонам паренхимы нормальной почки на ранних (tl5, t30) и

отсроченном (t120) этапах исследования.

Подобный способ представления результатов СНСГ в виде

«структурно-функциональных карт» и «профильных кривых» зонального

накопления/распределения РФП на раннем и отсроченном этапах

исследования дает возможность составить представление о функциональной

активности тубулярной системы почечной паренхимы.

4.4. Общие закономерности накопления и пространственного

распределения активности радиофармпрепарата в паренхиме нормально

функционирующих почек

Проанализированы результаты радионуклидного обследования 20

детей первых трех лет жизни с отсутствием нарушений функции и

уродинамики почек. В возрасте от 6 до 12 месяцев было 7 пациентов (35%) и

старше 12 месяцев – 13 (65%).

При оценке средних значений показателей зонального накопления (ЗН)

99m

Tc-ДМСА по 12 зонам почечной паренхимы, полученных на трех этапах

исследования (tl5, t30, tl20) и представленных в табл. 17, были установлены

общие закономерности распределения РФП и интенсивности его накопления

по зонам «здоровых» почек:

 в норме накопление РФП по 12 выделенным зонам почки носит

равномерно уменьшающийся от центра к периферии характер, что наглядно

показано на рисунке 14.

89

 Таблица 17.

99m

Сцинтиграфические показатели зонального накопления Tc-ДМСА в паренхиме нормальных почек

Величина зонального накопления 99mTc-ДМСА

Зоны почки Время после введения радиофармпрепарата

15 минута 30 минута 2 часа

1 19,58±5,04 28,11±5,02 40,59±2,49

р=0,093 р=0,777 р=0,033

(14,54–24,63) (23,08–33,13) (38,10–43,09)

2 29,94±6,27 40,50±6,77 59,33±8,58

р=0,222 р=0,939 р=0,280

(23,67–36,21) (33,73–47,28) (50,75–67,90)

Латеральные

3 29,75±6,73 40,26±5,83 57,52±3,61

р=0,221 р=0,469 р=0,051

(23,02–36,49) (34,43–46,09) (53,91–61,13)

4 20,14±4,31 26,52±5,47 41,34±5,46

р=0,973 р=0,241 р=0,316

(15,83–24,46) (21,05–31,99) (35,87–46,80)

1 26,46±7,18 36,32±4,60 50,99±8,35

р=0,715 р=0,843 р=0,363

(19,28–33,64) (31,72–40,92) (42,65–59,34)

2 44,39±4,56 59,53±10,04 77,62±14,08

р=0,073 р=0,061 р=0,311

(39,83–48,96) (49,49–69,57) (63,54–91,70)

Средние

3 45,77±10,97 58,80±9,90 76,90±13,50

р=0,103 р=0,190 р=0,462

(34,80–56,74) (48,90–68,70) (63,40–90,40)

4 24,44±2,33 36,34±6,12 50,38±6,74

р=0,061 р=0,184 р=0,948

(22,11–26,78) (30,22–42,46) (43,64–57,11)

1 22,18±5,40 29,84±4,20 39,51±6,32

р=0,957 р=0,493 р=0,534

(16,78–27,58) (25,64–34,03) (33,19–45,83)

2 29,55±6,42 37,80±5,81 49,49±7,92

р=0,320 р=0,808 р=0,305

(23,13–35,96) (31,99–43,61) (41,57–57,40)

Медиальные

3 27,45±5,52 37,23±2,90 46,98±7,24

р=0,606 р=0,014 р=0,057

(21,93–32,97) (34,33–40,13) (39,74–54,22)

4 18,69±1,64 26,58±2,37 40,52±6,52

р=0,064 р=0,072 р=0,644

(17,05–20,33) (24,21–28,95) (34,01–47,04)

Примечание: р – показатель нормальности распределения

90

 14,00

12,00

11,54 11,54

10,00

9,23 9,23

8,00 7,82 8,21 8,21 7,82 Латеральный

6,79

6,41 6,79

6,41 Средний

6,00

Медиальный

4,00

2,00

0,00

1 2 3 4

М2-С2-Л2 и М3-С3-Л3 > М1-С1-Л1 и М4-С4-Л4

1≈4 (Л, С, М)

2≈3 (Л, С, М)

С1-С2-С3-С4 > Л1-Л2-Л3-Л4 > М1-М2-М3-М4

Рис. 14. Оптимальные межзональные соотношения физиологического накопления

Tc99mДМСА в паренхиме нормально функционирующих почек.